(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
第１の血管と第２の血管との吻合のための外科用器具であって、
遠方側端部及び手元側端部を備えたハウジングと、ハンドルと、前記ハウジングの遠方側端部に着脱自在に取り付けられた使い捨ての装填ユニットとを有し、
前記装填ユニットは、
第２の血管の端を受け入れるような寸法になっている通路を有し、かつ、複数の外科用留め具を解除自在に支持するような形状になっている上側留め具支持部材及び下側留め具支持部材を有しており、前記外科用留め具の各々は、血管および管腔状構造体を穿通するための端部を含むベース脚部と、内方に延びる端片を有しかつ上方に延びる支持脚部とを有しており、
前記装填ユニットは、さらに、前記装填ユニットの遠方側端部に設けられた引込み可能なアンビルを有しており、前記アンビルは、前記ハンドルの操作に応答して、前記上側留め具支持部材及び前記下側留め具支持部材に対して動き、それと同時に、前記外科用留め具を変形させることができるようになっており、
前記装填ユニットは、前記ハンドルの操作に応答して前記アンビルを動かす第１の引込みスリーブを含んでおり、
前記第１の引込みスリーブは、管状のベースと、前記外科用留め具を支持するための複数の細長いチャネルとを含んでおり、
前記チャネルの各々は、遠方側端部と、手元側端部とを有しており、
前記外科用留め具の血管および管腔状構造体を穿通するための端部と、前記内方に延びる端片とが、半径方向に互いにずれた関係で支持されるように、前記チャネルの遠方側端部の各々は、前記チャネルの手元側端部から半径方向にずれている、
ことを特徴とする外科用器具。
【請求項２】
前記アンビルは、前記ハンドルの操作時に、前記外科用留め具の遠方側端部を手元側に変形させるための傾斜面を有していることを特徴とする請求項１に記載の外科用器具。
【請求項３】
管状形態を有する第２の引込みスリーブを更に備え、前記第２の引込みスリーブは、前記第１の引込みスリーブの頂部に摺動自在に取付けられており、前記第２の引込みスリーブは、複数のフィンガを有しており、前記複数のフィンガは、前記第１の引込みスリーブの細長いチャネル内に外科用留め具を解除自在に保持するようになっており、前記ハンドルを引き続き動かすと、前記第２の引込みスリーブは前記第１の引込みスリーブに対して動いて、それによって、前記複数のフィンガを引っ込めて、外科用留め具を放出するようになっていることを特徴とする請求項１に記載の外科用器具。
【請求項４】
前記ハンドルの運動に応答して、前記第１の引込みスリーブ及び前記第２の引込みスリーブを動かすアクチュエータを更に有していることを特徴とする請求項３に記載の外科用器具。
【請求項５】
前記アクチュエータはカムを含むことを特徴とする請求項４に記載の外科用器具。
【請求項６】
第１の血管と第２の血管との吻合のための外科用器具であって、
遠方側端部及び手元側端部を備えたハウジングと、
装填ユニットとを有し、
前記装填ユニットは、
複数の外科用留め具を支持するための留め具支持部材を有しており、前記外科用留め具の各々は、血管および管腔状構造体を穿通するための端部を含むベース脚部と、内方に延びる端片を有しかつ上方に延びる支持脚部とを有しており、
前記装填ユニットは、さらに、
第１の引込みスリーブと、第２の引込みスリーブとを有しており、
前記第１の引込みスリーブ及び前記第２の引込みスリーブは、前記第１の引込みスリーブ及び前記第２の引込みスリーブのそれぞれの遠方側端部が前記留め具支持部材に対して遠方側に配置される第１の位置から、前記第１の引込みスリーブ及び前記第２の引込みスリーブのそれぞれの遠方側端部が前記留め具支持部材に密接して配置される第２の位置まで、前記留め具支持部材の中に摺動自在に受け入れることができるようになっており、
前記第１の引込みスリーブは、前記第１の引込みスリーブの遠方側端部のところに、外科用留め具を変形させるアンビルを有しており、前記第２の引込みスリーブは、外科用留め具が変形された後に外科用留め具を解除する保持フィンガを有しており、
前記外科用器具は、前記第１の引込みスリーブ及び前記第２の引込みスリーブを前記留め具支持部材に対して動かすアクチュエータを更に有している、
ことを特徴とする外科用器具。
【請求項７】
前記装填ユニットは、上側支持体及び下側支持体を含んでおり、前記上側支持体と前記下側支持体の相互間の回動運動を可能にするように、前記上側支持体と前記下側支持体は、互いにヒンジで連結されていることを特徴とする請求項６に記載の外科用器具。
【請求項８】
前記装填ユニットの前記上側支持体及び前記下側支持体は、閉じられると、第２の血管を挿通状態で受け入れる細長い孔を形成することを特徴とする請求項７に記載の外科用器具。
【請求項９】
前記外科用器具を動かした後に、前記アクチュエータを前記ハウジングに係止する係止機構を更に有していることを特徴とする請求項６に記載の外科用器具。
【請求項１０】
前記装填ユニットは、使い捨てのものであって、前記ハウジングに解除自在に取り付けられていることを特徴とする請求項６に記載の外科用器具。
【請求項１１】
第１の血管と第２の血管との吻合のための外科用器具であって、
アクチュエータを備えたハウジングと、
前記ハウジングに着脱自在に取り付けられた使い捨ての装填ユニットとを有し、
前記装填ユニットは、
複数の実質的にＬ字形の外科用留め具を解除自在に支持するよう形作られた留め具支持部材を有しており、前記外科用留め具の各々は、血管および管腔状構造体を穿通するための端部を有するベース脚部と、外科用留め具を固定するための内方に延びる端片を有しかつ上方に延びる支持脚部とを有しており、
前記装填ユニットは、さらに、前記アクチュエータに応答して前記留め具支持部材に対して動き、それと同時に、外科用留め具を変形させることができる引込み可能なアンビルと、前記ハンドルの操作に応答して前記アンビルを動かす第１の引込みスリーブとを含んでおり、前記第１の引込みスリーブは、管状のベースと、前記外科用留め具を支持するための複数の細長いチャネルとを有しており、前記チャネルの各々は、遠方側端部と、手元側端部とを含んでおり、
前記外科用留め具の血管および管腔状構造体を穿通するための端部と、前記内方に延びる端片とが、半径方向に互いにずれた関係で支持されるように、前記チャネルの遠方側端部の各々は、前記チャネルの手元側端部から半径方向にずれている、
ことを特徴とする外科用器具。
【請求項１２】
前記装填ユニットは、互いに対して回動できる２つの半部で構成されていることを特徴とする請求項１１に記載の外科用器具。
【請求項１３】
前記装填ユニットの２つの半部は、閉じられると、第２の血管を挿通状態で受け入れる細長い孔を形成することを特徴とする請求項１２に記載の外科用器具。
【請求項１４】
前記装填ユニットは、外科用留め具を支持するための複数の細長いチャネルを有していることを特徴とする請求項１１に記載の外科用器具。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
【関連出願の説明】
本願は、コララス氏等により１９９９年２月２３日に出願された米国特許出願第０９／２５６，２６０号（発明の英文名称：ANASTOMOSIS INSTRUMENT AND METHOD ）の一部継続出願であり、この米国特許出願は、マンゾー氏により１９９７年６月１７日に出願の米国特許第０８／８７７，７０１号（発明の英文名称：SINGLESHOT ANASTOMOSIS INSTRUMENT WITH DETACHABLE LOADING UNIT AND METHOD）の一部継続出願であり、この米国特許出願は、ヒンクリフ氏等により１９９６年７月２３日に出願された米国特許出願第０８／６８５，３８５号（発明の英文名称：ANASTOMOSIS INSTRUMENT AND METHOD ）の一部継続出願であり、これら米国特許出願の開示内容を本明細書の一部を形成するものとしてここに引用する。なお、米国特許出願第０８／６８５，３８５号は、米国特許第５，７０７，３８０号となっている。
【０００２】
【発明の属する技術分野】
本発明は、管状構造体の吻合を行うための外科用器具及び方法に関し、特に、例えば大動脈冠状動脈バイパス術の実施中、脈管又は血管組織を接合する器具に関する。
【０００３】
【従来の技術及び発明が解決しようとする課題】
冠状動脈疾患は、結果的に心筋層への血液の流れを不適当にする場合のある冠状動脈の病変又は閉塞、又は代表的には狭心症、心筋組織の壊死（心筋梗塞）及び突然死のような合併症の原因となる心筋虚血を特徴とする場合が多い。場合によっては、冠状動脈疾患を薬物及び（又は）挙動変化やダイエットによって治療する場合があれば、冠状動脈の拡大を例えば血管形成術、レーザ焼灼法、アテレクトミー、カテーテル法及び脈管内ステント術のような処置によって達成する場合もある。
【０００４】
患者によっては、大動脈冠状動脈バイパス（ＣＡＢＧ）術が症状を和らげる上で好ましい治療形態であり、かかる手法は延命をもたらす場合が多い。ＣＡＢＧ術では、血管の分節又はセグメントと冠状動脈のうち１又は２本以上とを直に吻合させる。たとえば、伏在静脈の外転セグメントの一端を動脈血源として上行大動脈に移植し、他端を動脈閉塞部を越えた箇所で冠状動脈に移植するのがよい。
変形例として、胸骨に隣接して胸腔内にある内胸動脈（伏在静脈）も同様に、冠状動脈、例えば左前室間動脈（ＬＡＤ）への移植に適している。
【０００５】
ＣＡＢＧ術をうまく行うためには一般に心臓、血管及び関連組織への接近が必要である。患者の胸腔への接近は、胸部に大きな縦の切開部を作ることにより開放（直視下）術で達成できる。「胸骨正中切開術」と呼ばれるこの手法では、胸骨を切断して肋骨郭の両側の２つの半部を互いに広げて胸腔の内器官を露出させるために鋸又は他の切断器具が必要である。
【０００６】
バッジ氏に付与された米国特許第５，０２５，７７９号は、両側の胸骨半部を把持して胸腔を互いに広げるよう設計されたレトラクタを開示している。この手法により作られた大きな開口部により外科医は手術部位を直接見て問題のある器官に対して処置を行うことができる。しかしながら、大きな切開部及び肋骨郭の相当な変位を伴うかかる手法は、患者に対して外傷をもたらし、相当な危険性を伴う場合が多い。回復期間が長く、しかも苦痛を伴う場合が多い。さらに、冠状動静脈手術の必要性があることを告げられた患者は、心臓に接近する場合に危険性を伴うのでかかる手術を敬遠する必要のある場合がある。
【０００７】
ジョーコ氏に付与された米国特許第５，５０３，６１７号は、外科医が持てるように形作られていて、手術「窓」を介して心臓又は肺に接近できるよう肋骨を牽引してこれを互いに離した状態に保持するために血管又は心臓手術で用いられるレトラクタを開示している。レトラクタは、剛性フレーム及びこの剛性フレームに摺動自在に連結された並進フレームを有している。下側及び上側ブレードがそれぞれ剛性フレーム及び並進フレームに回転自在に取り付けられている。「窓」を利用する手法により、外科医は小さな切開部を介して肋骨の変位を最小限に抑えて接近できるので患者に対する外傷の度合いは低い。
【０００８】
胸腔にいったん達すると、心臓に対する手術を行うことができる。かかる手法では典型的には、心拍動を停止させ、他方、身体の残りの部分全体について体内循環を維持する必要がある。心停止用流体、例えば塩化カリウム（ＫＣｌ）  ａ心臓の血管に送って心筋層を麻痺させる。例えば、スターマン氏等の国際公開パンフレットＷＯ９５／１５７１５に開示されているように、心停止流体を上行大動脈中に挿入されたカテーテルによって冠状動脈を介して心筋層に注入する。
【０００９】
変形例として、患者の頸部に接近した状態で内頸静脈内に配置したカテーテルにより心停止流体を逆行方式で冠状静脈中へ注入する。かかる手法では、多数本のカテーテルを心臓に隣接して血管に導入することが必要であり、これは手の込んだ処置であり、所望の血管のありかを正しく突き止めてこれに接近することを必要とする。ガイドワイヤ及びカテーテルの進み具合を厳密にモニターして正しい配置場所を決定しなければならない。さらに、カテーテルを導入するには穿刺部を血管に作るが、後でこれを閉じなければならず、カテーテルを挿通させる必要のある血管の内壁に対する外傷の恐れが増す。
【００１０】
変形例として、ＣＡＢＧ術は、心臓を拍動させた状態で実施できる。かかる手法は現在、開胸術（胸骨切開術により行う場合、この手法は、通常、開放式冠状動脈バイパス（ＯＰ−ＣＡＢ）と呼ばれている）により行う場合、最小侵襲直接冠状動脈バイパス（ＭＩＤＣＡＢ）と通称されている。移植手術中、心臓を安定化すると共に冠状動脈中を通る血液の流れを制限するための外科用器具が用いられる。拍動中の心臓に対して行われる処置、例えば心拍間で心周期中の或る特定の段階に生じる同期化処置に対して特別な配慮を与える必要がある。
【００１１】
ＣＡＢＧ術を行うために、摘出した血管セグメント、例えば伏在静脈を、端と側の吻合方式により冠状動脈に移植する。典型的には、縫合糸を用いて血管セグメントを移植する。しかしながら、従来の縫合法は最小侵襲法、例えば窓利用方式を用いることにより手が込んでおり、手術部位に対して接近に制約があること及び手術部位が見えにくいことにより、外科医は、縫合糸を移植片に手作業では付けにくい場合がある。さらに、心臓が拍動しているときにＣＡＢＧ術が行われる場合、手作業で縫合を行うのは困難であって時間がかかる。というのは、縫合作業を心臓の拍動に同期させなければならないからである。
【００１２】
理解できるように、摘出した血管セグメントを冠状動脈に手作業で縫合するやり方は時間がかかり、しかも外科医の側では熟練が必要になる。その結果得られる縫合後の吻合部は、外科医の技術によっても出来が左右される。最小侵襲法、例えばＭＩＤＣＡＢでは、操作性が制限され、しかも見えにくいために縫合を行うのは一層面倒である。ヒンクリフ氏とうに付与された米国特許第５，７０７，３８０号は、従来法と最小侵襲法の何れを行っているときでも血管を穿刺しないで遠くの場所での吻合を可能にする装置及び方法を開示しており、かかる米国特許の内容を本明細書の一部を形成するものとしてここに引用する。しかしながら、従来法と最小侵襲法の何れを行っているときでも遠くの場所での吻合を行う改良型の外科用器具及び方法がずっと要望されている。
【００１３】
【発明の概要】
本発明は、遠方側端部及び手元側端部を備えたハウジングと、ハンドルと、ハウジングの遠方側端部に着脱自在に取り付けられる使い捨て装填ユニットとを有する第１の血管と第２の血管との吻合のための外科用器具に関する。装填ユニットは、第２の血管の端を受け入れる通路が形成されていて、複数の外科用留め具を解除自在に支持するような形状になっている上側及び下側留め具支持部材を有する。装填ユニットは、装填ユニットの遠方側端部に設けられた引込み可能なアンビルを更に有し、このアンビルは、ハンドル操作に応答して外科用留め具支持部材に対して動くことができ、それと同時に外科用留め具を変形させる。
【００１４】
一実施形態では、装填ユニットは、外科用器具の発射後、第２の血管を離すよう互いに対して回動できる２つの半部で構成されている。好ましくは、留め具支持部材は、留め具を列状に支持する上側及び下側留め具支持部材から成る。
【００１５】
別の実施形態では、装填ユニットは、アンビルをハンドルの操作に応答して動かす第１の引込みスリーブを有している。好ましくは、装填ユニットは、第１及び第２の引込みスリーブを有し、これら引込みスリーブは、引込みスリーブの遠方側端部が留め具支持部材に対して配置される第１の位置から引込みスリーブの遠方側端部が留め具支持部材に密接して位置する第２の位置まで留め具支持部材に対して動くことができる。
【００１６】
別の実施形態では、アクチュエータは、第１及び第２のスリーブを留め具支持部材に対して動かすようになっている。好ましくは、ハンドルを引き続き動かすと、第２のスリーブは第１のスリーブに対して動く。
【００１７】
別の実施形態では、第１のスリーブの遠方側端部は、外科用留め具を支持するための複数の細長いチャネルを有している。好ましくは、チャネルは各々、遠方側端部及び手元側端部を有し、各遠方側端部は、外科用留め具の手元側端部及び遠方側端部が半径方向に互いにずれた関係で支持されるよう手元側端部から半径方向にずれている。第２の引込みスリーブは、外科用留め具を細長いチャネル内に解除自在に保持し、アンビルは、外科用留め具の遠方側端部をハンドルの操作時に手元側に変形させる傾斜面を有することが計画される。
【００１８】
別の実施形態では、アクチュエータは、２以上のカムフォロアを備えたカムを有している。また、カムは、ハンドルの操作時に互いに異なっていて独立していると共に（或いは）様々な動きをカムフォロアに与える多数の段階部又は作用部を有するのがよい。
【００１９】
本発明の別の目的及び特徴は、添付の図面と関連して以下の詳細な説明を読むと明らかになろう。しかしながら、図面は例示の目的にのみ作成され、本発明を限定するものではない。
【００２０】
【好ましい実施形態の詳細な説明】
本明細書において開示する外科用器具及び方法の好ましい実施形態を、冠状動脈バイパス手術と関連して説明するが、かかる冠状動脈バイパス手術では、冠状動脈、例えば左前室間動脈（ＬＡＤ）及び（又は）大動脈内の閉塞部をバイパスするために、摘出した血管、例えば伏在静脈の一部を接合することにより血管吻合を行う。変形例として、本明細書において開示する外科用器具は、他の管腔状構造体の吻合を行う際にも使用できる。
【００２１】
図面及び以下の説明において、「手元側」という用語は、慣例通りであり、ユーザに近い方の装置の端を意味し、これに対し「遠方側」という用語は、ユーザから遠い方の端を意味している。
【００２２】
今、各図（なお、図中、同一の符号は類似又は同一の要素を示している）を詳細に参照すると、本発明の一実施形態の全体が図１に示され、ここでは外科用器具１０として示されている。外科用器具１０は、２つの主要な構成部品、即ちアクチュエータ組立体２０及び使い捨て装填ユニット（ＤＬＵ）又は一回使用装填ユニット（ＳＵＬＵ）１００を有し、これらは、これらの内部動作部品と共に互いに機械的に協働して外科用留め具２６０を変形させ、それにより２つの血管、例えば伏在静脈３２０とＬＡＤ及び（又は）大動脈３１０（図２１Ｂ）相互間の吻合部を形成する。
【００２３】
種々の図に示す特定の外科用器具１０は、図３に示す留め具２６０と類似した列状に配置された外科用留め具を変形させるよう設計されており、この外科用留め具２６０は全体がＬ字形であり、ベース脚部２６４及び上方に延びる支持脚部２６２を有している。好ましくは、ベース脚部２６４は、外科用留め具２６０の変形の際に、伏在静脈３２０及びＬＡＤ及び（又は）大動脈３１０を穿通するような形状になった遠方側端部２６９を有している。上方に延びる支持脚部２６２は、ピボット点２６５のところでベース脚部２６４に取り付けられ、この支持脚部２６２は、その自由端部のところに設けられていて、ＬＡＤ及び（又は）大動脈３１０を穿通し、外科用留め具２６０を吻合後定位置に固定するよう設計された内方に延びる端片２６７を有している。凸部２６３が、ベース脚部２６４と支持脚部２６２との間で内方に突出し、好ましくは、ベース脚部２６４と協働して伏在静脈３２０を図２１Ｂ及び図２４を参照して以下に詳細に説明するように吻合後、ＬＡＤ及び（又は）大動脈３１０に押し当てた状態で流体連通状態に保持するような寸法形状になっている。外科用留め具２６０を特定の目的に応じて種々のパターン／配列状態でＳＵＬＵ上に配置できることが考えられる。
【００２４】
図１、図４、図１０及び図１１で最もよく分かるように、アクチュエータ組立体２０は、手元側端部２４、遠方側端部２２及びこれらの間に形成されていて、アクチュエータ組立体２０の内部動作部品を収納するハウジング２６を有している。好ましくは、プレート９０が、組立て時にアクチュエータ組立体２０の内部構成部品を覆う。より詳細に説明すると、ハウジング２６は、少なくとも１つの機械的インターフェース２３ａを有し、この機械的インターフェースは、カバープレート９０に設けられたこれと対応関係にある機械的インターフェース２３ｂ（図１０）と一緒に往復動して２つの構成部品２６，９０を互いに嵌合させる。
【００２５】
アクチュエータ組立体２０は、外科用器具１０の発射又は作動を開始させるハンドル１２と、ＳＵＬＵ１００をアクチュエータ組立体２０に装填するばね押し式指押しタブ又はサムタブ３０とを更に有し、これらについては以下により詳細に説明する。好ましくは、ハンドル１２は、器具の使用中、ユーザの手で快適に掴めるような輪郭及び形状になった人間工学的表面を備えている。
【００２６】
次に、アクチュエータ組立体２０の内部動作部品を詳細に示す図１１を参照すると、これら内部動作部品は好ましくはハウジング２６内で組み立てられ収納されている。より詳細に説明すると、アクチュエータ組立体２０は、ハウジング２６から突出したポスト２１の周りに取り付けられたトーションばね７０を有している。ばね７０は、ハウジングの下方部分に押し付けられた下側アーム７４及び回転２段階カム６０に押し付けられた上側アーム７２を有している。
【００２７】
ハンドル１２はブッシュ１９を有し、このブッシュは、ハンドル１２の手元側端部から横方向に突出しており、ハウジング２６に対してハンドル１２の回動運動を可能にするようハウジング２６の手元側端部２４内に設けられた対応関係にある凹部２９に回動自在に係合する。ハンドル１２は、その手元側端部２４に設けられた垂直方向に延びるスロット２７を更に有し、このスロットは、ハンドル１２と関連して動くレバー１６の手元側端部を受け入れている。一対のフランジ１４ａ，１４ｂが、ハンドル１２から下方に延びていて、これらの間にレバー１６を受け入れている。ハンドル１２に設けられた機械的インターフェース１１ａは、レバー１６をハンドル１２に固定するために、レバー１６に設けられた対応関係にある機械的インターフェース１１ｂに係合する。好ましくは、レバー１６は、ハンドル１２の下方運動中、カム６０に係合してこの運動を制御するように形作られた第１の凹部１７を有しているが、その目的については図２１Ａを参照して以下に詳細に説明する。レバー１６は、ハウジング２６内のばね７０の横方向運動を制限するのに役立つ第２の凹部１５を更に有している。
【００２８】
上述したように、アクチュエータ組立体２０は、その遠方側端部２２の近くに設けられた長手方向に延びるスロット２８内でハウジング２６の頂部に載っているばね押し式サムタブ３０を更に有している。図１０で最もよく分かるように、スロット２８は、ハウジング２６の切欠き１８ａ及びカバープレート９０の切欠き１８ｂで形成されている。タブ３０は、ＳＵＬＵを装填するためにタブ３０の手元側方向への運動を容易にするよう摺動スリーブ３２と協働する指ガイド又はサムガイド３５を有している。タブ３０に設けられた下方に垂下したフランジ３４が、摺動スリーブ３２の頂部に設けられたマウント３１に設けられた対応関係にあるスロット３３に嵌まる。好ましくは、摺動スリーブ３２は、引張りばね３８を受けるような寸法形状のポスト３６を有している。ハウジング２６内に設けられたブロック４７と摺動スリーブ３２の手元側縁部３７との間に圧縮状態で設けられていて、ばね３８が摺動スリーブ３２を遠方側端部２２の近くの最も遠方側の位置に付勢するようになっている。好ましくは、スリーブ３２の遠方側端部３９は、弧状又は半円形であり、以下に詳細に説明するようにＳＵＬＵ１００を装填した後、ＳＵＬＵ１００をアクチュエータ組立体２０内に係止する第１のレトラクタ８０の対応関係にある端部８２に摺動自在に係合するよう寸法決めされている。
【００２９】
アクチュエータ組立体２０は、第１のレトラクタ８０及び第２のレトラクタ５０を更に有し、これらレトラクタはそれぞれ、ハンドル１２の動作により動き、それによりこの動きが２段階カム６０に与えられる。第１のレトラクタ８０は、遠方側端部８２及び手元側端部８４を有しており、スリーブ３２を摺動自在に支持するために遠方側端部８２から手元側方向に延びる細長い溝８３が設けられていることを除き、寸法形状が全体として管状である。レトラクタ８０は、このレトラクタ８０をカム６０に取り付けるためのピン５４を受け入れるスロット８５と、手元側端部８４の近くに設けられていて、２つのカムフォロア５１ａ，５１ｂをそれぞれ受け入れる別の対をなすスロット８７，８９とを更に有している。好ましくは、手元側端部８４は、第２のレトラクタ５０をこれに挿入させやすいよう二股になっている。
【００３０】
図１１及び図１６で最もよく分かるように、ガイド８１は、ハウジング２６に設けられた細長いリブ２５ａ及びカバープレート９０に設けられた細長いリブ２５ｂに係合し、それによりレトラクタ８０をハウジング２６に摺動自在に取り付けている。ガイド８１は、ハンドル１２の操作時に、ハウジング２６に対する第１のレトラクタ８０の手元側方向への運動を可能にするようリブ２５ａよりも僅かに長い寸法になっている。好ましくは、保護用管９５が、第１のレトラクタ８０の周りに入れ子状に設けられていて、摺動スリーブ３２のマウント８１を収納状態で固定するスロット９６を介して摺動スリーブ３２と連携して動く。保護用管９５は、引込み中、第１のレトラクタ８０の横方向運動を制限するのにも役立つことが予想される。管９５は、細長いチャネル９７を更に有し、このチャネルは、第１のレトラクタ８０に設けられたガイド８１と全体として整列し、これら２つの構成部品をリブ２５ａ，２５ｂに取り付けるようになっている。
【００３１】
タブ３０の手元側方向の運動は、手元側方向往復運動を摺動スリーブ３２に与えて第１のレトラクタ８０内に設けられたキャリジ８６，８８を露出させることが予想され、これらキャリジは、ＳＵＬＵ１００の対をなす第１の引込みスリーブ１１０と第２の引込みスリーブ１２０（図７〜図９）を受け入れるように設計されている。より詳細に説明すると、図５で最もよく分かるように、キャリジ８６は形状が全体として円形であり、ＳＵＬＵ１００の第２の引込みスリーブ１２０の端部１２２ａ，１２２ｂを合わせることにより形成される外側リップ１２２を受け入れるように設計されている。好ましくは、キャリジ８６は、図２２Ａを参照して詳細に説明するように第１の引込みスリーブ１１０に対する第２の引込みスリーブ１２０の手元側方向への運動を可能にするようリップ１２２よりも大きな寸法になっている。キャリジ８８は同様に形状が円形であり、第１の引込みスリーブ１１０の外側リップ１１２を受け入れる。
【００３２】
アクチュエータ組立体２０は、第１のレトラクタ８０の頂部に載っていて、ハウジング２６とカバープレート９０との間に横方向に延びるハンドルロック４０を更に有している。より詳細に説明すると、ハンドルロック４０は、図１０で最もよく分かるようにスロット９３ａ，９３ｂ内に納められている。ハンドルロック４０は、ハンドルロック４０をハウジング２６の棚部４９に押し付けるばね４５を受け入れたポスト４３を有している（図１２）。ハンドルロック４０は、ハンドル１２に設けられたフランジ１４ａ，１４ｂと整列する一対のフランジ４２ａ，４２ｂを更に有している。図２１及び図２２に最もよく示すように、ハンドル１２を下方に動かすことにより、ハンドルロック４０はばね４５に抗して当初遠方側に押され、ついにはフランジ１４ａ，１４ｂがフランジ４２ａ，４２ｂを越えるようになり、その時点においてばね４５はハンドルロック４０を手元側に押してフランジ４２ａ，４２ｂをフランジ１４ａ，１４ｂの頂部に係止すると共にハンドル１２を下方の位置に係止する。好ましくは、フランジ４２ａ，４２ｂは、これらの間にレバー１６を受け入れるスロット４１を構成している。
【００３３】
アクチュエータ組立体２０は、第２のレトラクタ５０を更に有し、この第２のレトラクタは、キー状の遠方側端部５３及びＴ字形ヒール部分５６を備えた細長いアーム５２を有している。好ましくは、Ｔ字形ヒール部分５６は、その手元側に設けられた引張りばね５５に取り付けられている。第２のレトラクタ５０は好ましくは、その手元側端部が二股になっていて、２つの長手方向に延びるフィン５８ａ，５８ｂが形成され、これらフィンは各々、カムフォロア５１，５１ｂをそれぞれを受け入れるスロット５７及び孔５９を有している。ばね５５は、細長いストップ６５に押し付けられていて、このストップはアーム５２の頂部に載っていて、第２のレトラクタ５０を引っ込めるとヒール部分５６を手元側に付勢することが考えられ、これについては外科用器具１０の操作と関連して以下に詳細に説明する。
【００３４】
上述のように、第１のレトラクタ８０は、ピン５４によって２段階カム６０に取り付けられている。より詳細に説明すると、カム６０は、その遠方側端部の近くに設けられていて、カム６０を第１のレトラクタ８０に取り付けるピン５４を受け入れる孔６１を有している。カム６０は、一対の全体として垂直方向の弧状スロット６２，６４を更に有し、これらスロットは各々、動きを対応関係にあるフォロア５１ａ，５１ｂに伝えるための２つの別々の段階部又は作用部、即ち段階部又は作用部６２ａ，６２ｂ及び６４ａ，６４ｂを有している。こぶ状部６６が、カム６０の最も上の部分の近くに設けられていて、図１２に最もよく示されているようにレバー１６に設けられた凹部１７に摺動自在に嵌まるような寸法形状になっている。
【００３５】
ハンドル１２の下方運動中、レバー１６はこぶ状部６６を下方に付勢してこぶ状部６６が凹部１７に沿って手元側に動き、それによりカム６０が図２１ａ及び図２２に最もよく示すようにピン５４の周りに下方に回動するようになることが考えられる。次に、フォロア５１ａ，５１ｂはスロット６４，６２に沿って動き、それにより第１及び第２のレトラクタ８０，５０が以下に詳細に説明するように手元側の方向に動くようになる。好ましくは、凹部１７、こぶ状部６６及びスロット６４，６２を、カムフォロア５１ａ，５１ｂの運動及びタイミングを制御するよう寸法決めするのがよい。例えば、作用部６４ａ，６４ｂ及び作用部６２ａ，６２ｂを、第１及び第２のレトラクタのタイミング及び運動を制御するよう寸法決めし、それにより吻合の効率を向上させることができるということが考えられる。
【００３６】
細長いストップ６５は好ましくは、カム６０の遠方側端部に取り付けられていて、第２のレトラクタ５０の頂部に載っている。細長いストップ６５は、遠方側端部６９及び手元側端部６７を有し、この手元側端部は、各々孔６３ａ，６３ｂが貫通して設けられた２つの延長部分６７ａ，６７ｂを有している。好ましくは、ストップ６５の端部６９は、ＳＵＬＵ１００内に設けられた対応関係にある付勢ポスト１０２に係合するのに十分な寸法になっている。
【００３７】
好ましくは、第２のレトラクタ５０、カム６０及び細長いストップ６５は、第１のレトラクタ８０への挿入に先立って、あらかじめ組み立てられる。より詳細に説明すると、図１０〜図１２に最もよく示されているように、細長いストップ６５をＴ字形ヒール部分５６と端部５３との間で第２のレトラクタ５０のアーム５２の頂部に配置する。ストップ６５の孔６３ａ，６３ｂは、カム６０の孔６１と整列して、いったんカム６０及び細長いストップ６５を第１のレトラクタ８０のスロット９１に挿入すると、ピン５４が２つの構成部品６５，６０をスロット８５を通って一緒に係止するようになる。
【００３８】
カム６０を第２のレトラクタ５０の長手方向に延びるフィン５８ａ，５８ｂの間に配置し、レトラクタ５０及びカム６０を第１のレトラクタのスロット９１内に挿入したときに、フォロア５１ａ，５１ｂが、それぞれスロット８７，８９に挿入され、２つの構成部品５０，６０を第１のレトラクタ８０内で互いに摺動自在に結合するようにする。次に、ハンドルロック４０を上述のように第１のレトラクタ８０の頂部に配置する。次に、第１のレトラクタ８０をハウジング２６のリブ２５ａ及びカバープレート９０のリブ２５に取り付け、タブ３０を摺動スリーブ３２と一緒にこれに係合させる。次に、ハンドル１２とレバー１６を上述したように組み立ててポスト２１の周りに回動自在に取り付ける。次に、それに応じてばね７０を配置してハンドル１２をハウジング２６に押し付ける。
【００３９】
次に、ＳＵＬＵ１００の内部動作部品の分解図である図７〜図９を参照すると、ＳＵＬＵ１００は上述したように、第１の引込みスリーブ１１０及び第２の引込みスリーブ１２０を有し、これらスリーブは互いに協働して留め具２６０を変形させ、伏在静脈３２０を図２４に示すように流体連通状態でＬＡＤ及び（又は）大動脈３１０にしっかりと固定する。
【００４０】
より詳細に説明すると、図７〜図７Ｄで最もよく分かるように、第１の引込みスリーブ１１０は、管状ベース１１０ａ及び弧状スリーブキャップ１１０ｂを有し、これらは一緒になって第１の引込みスリーブ１１０を構成している。ベース１１０ａは、その手元側端部に設けられた円形リップ１１２及びその反対側の端部に設けられた半円形アンビル１１８ａを有している。細長いスリット１８２ａが設けられた係止タブ１１６ａが、リップ１１２とアンビル１１８ａとの間に設けられている。長手方向に延びるスロット１１４ａが、リップ１１２と係止タブ１１６ａとの間に設けられている。少なくとも１つのインターフェース１１７ａが、ベース１１０ａから下方に垂下していて、スリーブキャップ１１０ｂに設けられた対応関係にある機械的インターフェース１１７ｂに機械的に係合している（図７）。フランジ１１３ａが好ましくは、スロット１１４ａの下に設けられていて、このフランジは、スリーブキャップ１１０ｂに設けられた対応関係にあるフランジ１１３ｂ１  ，１１３ｂ２  に係合するのに十分な寸法になっている。スロット１１４ａは、以下に詳細に説明する外科用留め具の上側支持体１３０ａから突出したタブ１３８ａ（図１３）を受け入れるのに十分な寸法になっている。
【００４１】
スリーブキャップ１１０ｂは、半円形アンビル１１８ｂ及びフランジ１１３ｂ１  ，１１３ｂ２  で構成された二股の手元側端部１１３を有し、これらフランジは、一緒になって、以下に詳細に説明する外科用留め具の下側支持体１３０ｂから突出したタブ１３８ｂを受け入れるスロット１１４ｂを構成している。スリーブキャップ１１０ｂは、機械的インターフェース１１７ｂを更に有し、この機械的インターフェースは、ベース１１０ａに設けられた対応関係にある機械的インターフェース１１７ａと結合してスリーブキャップ１１０ｂをベース１１０ａに係合させている。細長いスリット１８２ｂが設けられた係止タブ１１６ｂが、手元側端部１１３とアンビル１１８ｂとの間に設けられている。長手方向に延びる開口部１１１ｂが好ましくは、係止タブ１１６ｂの近くに設けられていて、この開口部は、ベース１１０ａに設けられた対応関係にある開口部１１１ａ（図７Ｃ）と整列して、伏在静脈３２０を図１７及び図１８で最もよく分かるようにこれら開口部を通って受け入れることができるようになっている。  図２Ａ及び図７Ｄは、アンビル１１８ａの拡大図であり、このアンビルは、それぞれが外科用留め具２６０を収納支持するような寸法形状になった半環状の列をなした留め具支持チャネル又はクレードル１１９ａを有している。スリーブキャップ１１０ｂは、留め具支持チャネル１１９ｂを更に有し、この支持チャネルは、ベース１１０ａ及びスリーブキャップ１１０ｂを組み立てると、互いに整列してアンビル１１８ａ，１１８ｂの内面の周りに円形の列を形成する。アンビル１１８ａ，１１８ｂを特定の目的に応じて互いに異なる列をなした外科用留め具２６０を支持するよう設計してもよいことが考えられる。各チャネル１１９ａ，１１９ｂは好ましくは、アンカー１８７ａ，１８７ｂ（図７）によって分離され、このアンカーは、第２の引込みスリーブ１２０の突出フィンガ１２４ａ，１２４ｂを解除自在に保持する（図２Ａ）。支持チャネル１１９ａ，１１９ｂはそれぞれ、手元側端部１８６ａ，１８６ｂ及び遠方側端部１８４ａ，１８４ｂを有し、これら手元側端部及び遠方側端部は、外科用留め具２６０を半径方向にずれた状態でチャネル１１９ａ，１１９ｂ内に収納するよう互いに半径方向にずれており、その目的については外科用器具１０の操作と関連して以下に説明する。各チャネル１１９ａの遠方側端部１８４ａは、図１３Ａで最もよく分かるように外科用留め具２６０の端部の弧状の形に一致するようアーチ形になっている。遠方側端部１８４ａをアーチ形にすることにより、図２１及び図２２を参照して以下に説明するように第１のレトラクタ８０によって第１の引込みスリーブ１１０を引っ込めると、外科用留め具２６０が上方且つ手元側に変形するようになることが予想される。
【００４２】
図７〜図７Ｄは又、第２の引込みスリーブ１２０を示しており、この第２の引込みスリーブは、上側カフ１２０ａ、下側カフ１２０ｂ及び外側キャップ１２８を有し、これらは一緒になって第２の引込みスリーブ１２０を構成する。より詳細に説明すると、上側カフ１２０ａは、一端部に半環状リップ１２２ａ、その反対側の端部に複数の保持フィンガ１２４ａをそれぞれ有している。上側カフ１２０ａは、第１のスロット１０１を更に有し、この第１のスロットは好ましくは、第１の引込みスリーブ１１０ａのスロット１１４ａと整列してこれらの中に留め止め具上側支持体１３０ａのタブ１３８ａを受け入れている（図２０）。カフ１２０ａをベース１１０ａの頂部に摺動自在に取り付けると、第２のスロット１２６ａが係止タブ１１６ａを受け入れる。インターフェース１２９ａは、下側カフ１２０ｂに設けられた対応関係をなすインターフェース１２９ｂに機械的に係合する。  下側カフ１２０ｂは、下側留め具支持体１３０ｂのタブ１３８ｂを挿通状態で受け入れるスロット１０８を構成するフランジ１０７ｂ１  ，１０７ｂ２を備えた二股の手元側端部１０７及びその反対側の端部から延びる複数の保持フィンガ１２４ｂを有している。スロット１２６ｂが、フランジ１０７ｂ１  ，１０７ｂ２  とフランジ１２４ｂとの間に設けられていて、カフ１２０ｂをスリーブキャップ１１０ｂに摺動自在に取り付けると、スリーブキャップ１１０ｂの係止タブ１１６ｂを受け入れるようになっている。長手方向に延びる開口部１２１ｂが、スロット１２６ｂの近くに設けられていて、この開口部は、上側カフ１２０ａに設けられた対応関係をなす開口部１２１ａと整列すると共に第１の引込みスリーブ１１０の開口部１１１ａ，１１１ｂとも整列して伏在静脈３２０を図１７及び図１８で最もよく分かるようにこれらの中に受け入れることができるようになっている。
【００４３】
半円形カフキャップ１２８が下側カフ１２０ｂの頂部に設けられていて、このカフキャップは、半円形リップ１２２ａ，１２２ｂが円形リップ１２２を構成するよう上側カフ１２０ａと機械的にインターフェースする。より詳細に説明すると、カフキャップ１２８は、複数の戻り止め１２３ｂを有し、これら戻り止めは、上側カフ１２０ａに設けられた対応関係をなす複数の切欠き１２３ａと機械的に係合してカフキャップ１２８、上側カフ１２０ａ及び下側カフ１２０ｂが、第２の引込みスリーブ１２０の引込み時に、すべて一斉に動くようになっている。スリーブキャップ１２８は好ましくは、その遠方側端部のところが二股になっていて、スロット１０９が形成され、このスロットはタブ１３８ｂを受け入れるような寸法になっている。
【００４４】
理解できるように、フィンガ１２４ａ，１２４ｂは、第２の引込みスリーブ１２０の引込み時に動いて発射後に外科用留め具２６０を放出する。より詳細に説明すると、図２Ａ及び図７Ａで最もよく分かるように、各フィンガ１２４ａの遠方側端部はフォーク状になっていて、この遠方側端部は、外科用留め具２６０を留め具支持チャネル１１９ａ内に保持する第１の端片１２７ａと、第２のレトラクタ５０によって放出されるまで（これについては外科用器具１０の操作と関連して詳細に説明する）フィンガ１２４ａを第１の引込みスリーブ１１０に解除自在に係止するようアンカー１８７ａと互いに係止する第２の端片１２５ａとを有している（図２２Ａ及び図２２Ｂ）。同様に、下側カフ１２０ｂの各フィンガ１２４ｂは、同じように作用する端片１２７ｂ，１２５ｂを有している。
【００４５】
上述したように、ＳＵＬＵ１００は、上側支持体１３０ａと下側支持体１３０ｂとから成る留め具支持体１３０を更に有しており、上側支持体と下側支持体は組み立てられると、これらの個々の動作部品と一緒に第１の引込みスリーブ１１０及び第２の引込みスリーブ１２０を内部に収納する。上側支持体１３０ａ及び下側支持体１３０ｂはそれぞれ、遠方側端部１３５ａ，１３５ｂを有し、これら遠方側端部１３５ａ，１３５ｂからそれぞれ列状に配置されたブレース１３７ａ，１３７ｂが突出している。図２に最もよく示すように、ブレース１３７ａ，１３７ｂは各々、チャネル１１９ａ，１１９ｂのうち一方の中に設けられた外科用留め具２６０の上方に延びる支持脚部２６２を支持している。複数の半径方向に延びるスロット１３９ａ，１３９ｂが、各支持ブレース１３７ａ，１３７ｂ相互間に設けられていて、これらの中に外科用留め具２６０を保持し、各留め具２６０の望ましくない横方向の動きを制限するようになっている。各外科用留め具２６０は、スロット１３９ａ，１３９ｂ内に設けられていて、凸部２６３がブレース１３７ａ，１３７ｂから外方に突出し、吻合後、ベース脚部２６４と協働して伏在静脈３２０をＬＡＤ及び（又は）大動脈３１０にあてた状態に保持する（図２１Ｂ及び図２４）と予想される。
【００４６】
上側支持体１３０ａ及び下側支持体１３０ｂはそれぞれ、ヒンジ１３６ａ，１３６ｂを更に有し、これらヒンジは、ＳＵＬＵ１００を組み立てると、互いに嵌合して開放位置（図２３）から閉鎖位置（図２）への支持体１３０ａ，１３０ｂ相互間の回動運動を可能にする。好ましくは、ピン１８０により、２つのヒンジ１３６ａ，１３６ｂが互いに固定される（図６）。上側支持体１３０ａ及び下側支持体１３０ｂはそれぞれ長手方向に延びる開口部１３３ａ（図２３），１３３ｂを有し、かかる開口部は、上述の開口部１２１ａ，１２１ｂ，１１１ａ，１１１ｂと整列して図１７及び図１８に最もよく示されてるようにこれらの中に伏在静脈３２０を受け入れている。長手方向に差し向けられたスロット１３１ａ，１３１ｂが、上側支持部材１３０ａ及び下側支持部材１３０ｂにそれぞれ設けられた開口部１３３ａ，１３３ｂに隣接して設けられていて、第２の引込みスリーブ１２０のスロット１２０ａ，１２０ｂに関連して上述したのと非常によく似た方法で係止タブ１１６ａ，１１６ｂを受け入れるようになっている。
【００４７】
下側支持体１３０ｂは、開口部１３３ｂの互いに反対側の側部に設けられていて、上側係止スリーブ１４０ａと関連した一対のフランジ１４４ａ，１４４ｂを摺動自在に受け入れる対応関係をなした一対の肩１３２ａ，１３２ｂを有している。より詳細に説明すると、各フランジ１４４ａ，１４４ｂはそれぞれ、下側支持体１３０ｂの肩１３２ａ，１３２ｂを受け入れる切欠き１４９ａ，１４９ｂを形成するよう上側係止スリーブ１４０ａから遠方側に延びている。
【００４８】
上側係止スリーブ１４０ａ内にはＣ字形クリップ１４６ａ（図８）が設けられており、このＣ字形クリップは、第１の引込みスリーブ１１０の係止タブ１１６ａのスリット１８２ａにスナップ動作で嵌合する一対の互いに反対側に位置したフック１４７ａを有している。下側係止スリーブ１４０ｂはこれと同様に動作し、第１の引込みスリーブ１１０の係止タブ１１６ｂのスリット１８２ｂにスナップ動作で嵌合する一対の互いに反対側に位置したフック１４７ｂを有している。上側係止スリーブ１４０ａも又、図１７及び図１８で最もよく分かるように伏在静脈３２０を挿通状態で受け入れるよう上述の開口部１３３ａ，１３３ｂ，１２１ａ，１２１ｂ，１１１ａ，１１１ｂと整列する開口部１４１ａを有している。第２の引込みスリーブ１２０の引込み時に、上側係止スリーブ１４０ａは肩１３２ｂ，１３４ｂに対して手元側に動き、肩１３２ａ，１３２ｂから外れ、それにより上側支持体１３０ａ及び下側支持体１３０ｂがピン１８０ｂを中心として回動して伏在静脈３２０を離すことができるようになることが考えられる（図２１Ｅ及び図２３）。これについては、以下に説明する外科用器具の操作と関連して詳細に説明する。
【００４９】
ＳＵＬＵ１００は、上側支持体１３０ａ及び下側支持体１３０ｂを互いに対し一定の関係で機械的に整列させる付勢ポスト１０２を更に有している。より詳細に説明すると、付勢ポスト１０２は、手元側端部１０３及び遠方側端部１０５を有し、この付勢ポストには、上側支持体１３０ａ及び下側支持体１３０ｂのそれぞれのタブ１３８ａ，１３８ｂを受け入れる垂直方向に差し向けられたキャビティ１０６が貫通して設けられている。上述のように、タブ１３８ａ，１３８ｂは、第１の引込みスリーブ１１０のスロット１１４ａ，１１４ｂを貫通すると共に第２の引込みスリーブ１２０のスロット１０１，１０８，１０９を貫通して延びて、図２１Ｂで最もよく分かるようにキャビティ１０６内で互いに機械的に整列する。
【００５０】
付勢ポスト１０２は、その外周部に沿って設けられていて、第１の引込みスリーブ１１０を第１のレトラクタ８０によって引っ込めた後、第１の引込みスリーブ１１０を引込み時に摩擦の作用で係止するテーパしたスペーサ１０４を更に有している。より詳細に説明すると、ＳＵＬＵ１００を組み立てると、外科用器具１０の発射前に付勢ポスト１０２を、スペーサ１０４がリップ１１２に近接するように第１の引込みスリーブ１１０に対して配置する（図１３）。第１の引込みスリーブ１１０の引込み中、リップ１１２をスペーサ１０４上に押し、第１の引込みスリーブ１１０を引込み位置に係止し、後戻りしないようにする。以下に詳細に説明するように、第１の引込みスリーブ１１０を引込み位置に係止すると、第２の引込みスリーブ１２０は第１の引込みスリーブに対して引込み可能にあらかじめ配置される（図２２Ａ）。
【００５１】
次に、図５で最もよく分かるようにアクチュエータ組立体２０内へのＳＵＬＵ１００の装填について説明すると、サムタブ３０をばね３８に抗してサムガイド３５によって手元側に移動させ、それによりスリーブ３２及び保護カバー９５を手元側に移動させてキャリッジ８６，８８を露出させる。次に、リップ１１２をキャリッジ８８内に配置し、リップ１２２をキャリッジ８６内に配置することにより、ＳＵＬＵ１００をアクチュエータ組立体２０内に装填する。図１３に最もよく示すように、リップ１２２をキャリッジ８６の遠方側端部の近くに配置し、それによりリップ１２２及びそれゆえに第２の引込みスリーブ１２０が第２のレトラクタ５０の作動時に、第１の引込みスリーブとは独立して動くことができるようにする。これとは対照的に、キャリッジ８８は、リップ１１２がキャリッジ８８内にぴったりと嵌まるようキャリッジ８６よりも小さな寸法になっている。ＳＵＬＵをいったんキャリッジ８６，８８内に配置すると、サムタブ３０を解除し、ばね３８がスリーブ３２及び保護カバー９５をリップ１１２，１２２上に遠方側に付勢してＳＵＬＵ１００をアクチュエータ組立体２０内に係止する。
【００５２】
使用にあたり、図１７〜図２４に示すように、外科用器具１０は、血管の吻合の実施を容易にし、手作業による血管の縫合の必要性をなくすと共に（或いは）最小限にする。本明細書で説明する方法及び使用法を、拍動中の心臓に対して行われる血管吻合に関して説明する。しかしながら、今開示している外科用器具１０は、本発明の範囲から逸脱しないで他の管状又は管腔状構造体の吻合を行う際にも使用できる。例えば、外科用器具１０は、心臓を停止させることなく胸骨正中切開術又は他の大きな切開法を用いて従来型開放式ＣＡＢＧ手術の際に使用できる。変形例として、胸に設けた「窓」を用いる手法を用いて心臓に接近してもよい。「窓」利用法では、切開は小さく且つ肋骨の展開の度合が小さいので患者に対する外傷の度合が低い。この方法に関し、従来型外科技術を用いて胸腔に接近するための切開部の位置を決定する。
【００５３】
心臓に接近するため、切開部を作った後、外科用レトラクタ組立体を用いると図２５に示すように切開部の位置のところで肋骨を引き離すことができる。より詳細に説明すると、ベース４１０を患者の胸部に配置し、ベースによって構成される中央開口部を手術部位上に配置する。レトラクタ組立体４３０を種々の位置でレース４１０に取り付ける。各レトラクタ組立体４３０は、肋骨又は肋骨を含む胸骨のいずれかに係合するフックを備えたブレードを有する。レトラクタ組立体を肋骨に取り付け、心臓に直接接近できるよう胸腔に十分に大きな開口部が得られるようになるまで肋骨を牽引するのに用いる。例えば、胸骨と第４肋骨及び第５肋骨を離隔させると窓を作ることができる。特定の手法について、他の形態の肋骨離隔法及び（又は）胸骨からの個々の肋骨の選択的切断法を利用してもよい。
【００５４】
心臓への所望の接近がいったん得られると、移植血管、例えば伏在静脈３２０を周囲の軟骨及び筋肉から切開し、血管の自由端部を露出させる。次に、閉塞状態の冠状動脈、例えばＬＡＤ及び（又は）大動脈３１０を伏在静脈３２０移植片を受け入れるための準備をする。心膜を通る牽引縫合糸によるか、手術スタッフによって保持され、或いはベース、例えばレトラクタ組立体のベースに一定の向きでクランプされる心臓取扱い器具を用いる操作によるかの何れかにより、心臓を所望の向きに配置する。ＬＡＤ及び（又は）大動脈３１０を通る血液の流れを、心肺バイパス及び心膜冷却によって制限することができる。変形例として、制動器具を直接ＬＡＤ及び（又は）大動脈３１０に当てて血液を流れを制限し、ＬＡＤ及び（又は）大動脈３１０の近くの心臓の動きを小さくしてもよい。
【００５５】
次に、外科用器具１０の操作、特に図１７〜図２４に詳細に示すようなＳＵＬＵ１００の操作を詳細に説明すると、いったん伏在静脈３２０を摘出すると、ユーザは自由端部３２２をＳＵＬＵの開口部１３３に差し込み、そして外科用フック又は把持具を用いて、自由端部３２２をＳＵＬＵ１００の遠方側端部に向かって引っ張る。次に、ユーザは伏在静脈３２０をＳＵＬＵ１００のアンビル１１８ａ，１１８ｂ上で外転させ、伏在静脈３２０の自由端部３２２を外科用留め具２６０の端部２６９で保持するようにする。伏在静脈３２０の外転は、任意適当な公知の器具及び（又は）例えば把持具を用いるなどの方法によって行うことができる。
【００５６】
場合によっては、上側支持体１３０ａ及び下側支持体１３０ｂを２つの支持体１３０ａ，１３０ｂの横断平面に対して角度が生じるように僅かに長手方向にずらして差し向けることが好ましい場合がある。その目的は、吻合を最適化すると共に伏在静脈３２０からＬＡＤ及び（又は）大動脈３１０への移植部位を横切る最適な血液の流れを容易することにある。この接合により、血管相互間の鋭角又は鈍角が明確に定められる際立って目に見える「ヒール（heel）効果」又「トー（toe ）効果」が得られることになろう。
【００５７】
伏在静脈３２０の残りの部分を好ましくは、伏在静脈３２０を図１８に示すようにＬＡＤ及び（又は）大動脈３１０内へ挿入しやすくするよう外科用器具１０から遠ざけて配置する。ユーザは次に、ＳＵＬＵ１００の端部をＬＡＤ及び（又は）大動脈に設けた切開部３１２に差し込んで複数の留め具２６０の各々の遠方側端部２６９及び伏在静脈３２０の外転端部３２２が切開部３１２（図１９及び図２０）内へ、そしてこの中を通って十分に挿入されるようにする。図２０の拡大図で最もよく分かるように、各外科用留め具２６０の支持脚部２６２、凸部２６３及び端片２６７は、切開部３１２の外側に位置したままである。次に、外科用器具を発射に備えてあらかじめセットしておく。
【００５８】
図２１及び図２２は、外科用器具１０の発射順序、即ちユーザによるハンドル１２の押し下げ状態を示している。図２１及び図２１Ａに最もよく示すように、ハンドル１２を矢印（Ａ）の方向に下方に押し下げると、レバー１６はそれと同時に動きをハンドルロック４０とカム６０の両方に伝える。より詳細に説明すると、ハンドル１２の下方運動により、レバー１６のフランジ１４ａ，１４ｂはハンドルロック４０のフランジ４２ａ，４２ｂをばね４５に抗して矢印「Ｂ」（図２１）の方向に遠方側に押圧する。それと同時に、ハンドル１２により、レバー１６の凹部１７はこぶ状部分６６を付勢し、それによりカム６０が図２１Ａで最もよく分かるように下方且つ手元側に撓む。好ましくは、レバー１６の凹部１７は、凹部１７内でのこぶ状部分６６の特定の運動を制御するように寸法決めされており、それによりカム６０の全体的な運動を制御する。カム６０の下方且つ手元側への運動により、カムフォロア５１ａ，５１ｂはスロット６４，６２のそれぞれの第１カム作用部６４ａ，６２ａ内で動き、それにより、第１のレトラクタ８０及び保護カバー９５を矢印「Ｂ」の方向に手元側に動かす。
【００５９】
図２１で最もよく分かるように、レトラクタ８０がスロット６４，６２内でのカムフォロア５１ａ，５１ｂの運動の結果として手元側に動くと、スロット８５はピン５４に当接するまで手元側に動く。好ましくは、スロット８５がピン５４に当接すると、カム６０はピン５４の周りに一層下方に押し下げられ、カクフォロア５１ａ，５１ｂがいっそう手元側に動いてカムスロット６４，６２のそれぞれの第２作用部６４ｂ，６２ｂに係合するようになる。
【００６０】
上述したように、第１のレトラクタ８０は第１の引込みスリーブ１１０を引っ込め（図２１）、それにより外科用留め具２６０が図２１Ｂ及び図２１Ｄに示すように変形する。より詳細に説明すると、図２１Ｂに最もよく示すように、第１のレトラクタ８０の手元側への運動により、第１の引込みスリーブ１１０と第２の引込みスリーブ１２０の両方は、付勢ポスト１０２が細長いストップ６５の端部６９に当接するまで付勢ポスト１０２に対して手元側に動く。その結果、アンビル１１８ａ，１１８ｂは、外科用留め具２６０の遠方側端部２６９をブレース１３７ａ，１３７ｂに向かって上方且つ手元側に変形させ、即ち、弓形の遠方側端部１８４ａ，１８４ｂにより、外科用留め具２６０は第１の引込みスリーブ１１０の引込み時に、上方且つ手元側に変形する。それと同時に、ＬＡＤ及び（又は）大動脈３１０は、僅かに手元側に押され、長手方向に延びる端片２６７が図２２Ａで最もよく分かるようにＬＡＤ及び（又は）大動脈３１０を定位置に保持するよう穿通する。
【００６１】
支持チャネル１１９ａ，１１９ｂのそれぞれの互いに反対側の端部１８６ａ，１８６ｂ及び１８４ａ，１８４ｂの向きが半径方向にずれているので、外科用留め具２６０の互いに反対側の端部２６７，２６９は図２１Ｄに最もよく示すように互いに角度αをなして変形することが予想される。これにより、端部２６９はブレース１３７ａ，１３７ｂの近くで変形することができる。好ましくは、ブレース１３７ａ，１３７ｂは、外科用留め具２６０の端部２６９を変形中に端部２６７から半径方向に変形させるテーパした横断面を有している。
【００６２】
図２１Ｃは、第１のレトラクタ８０が第１の引込みスリーブ１１０及び第２の引込みスリーブ１２０を引っ込めた後の結果としての付勢ポスト１０２のスペーサ１０４の位置を示している。より詳細に説明すると、スペーサ１０４は、第１の引込みスリーブ１１０を第２の引込みスリーブ１２０に対して摩擦の作用で係止し、第１の引込みスリーブ１１０が発射後に後戻りしないようにする。
【００６３】
図２１Ｅは、第１の引込みスリーブ１１０の運動の結果としての係止スリーブ１４０ａの手元側への運動状態を示している。より詳細に説明すると、第１の引込みスリーブ１１０は手元側に引っ込められ、係止タブ１１６ａが支持体１３０ａのスロット１３１ａ内で引っ込んで係止スリーブ１４０ａを矢印「Ｃ」で分かるように手元側の方向にも付勢する。支持体１３０ａに対する係止スリーブ１４０ａの手元側への運動により、フランジ１４２ａ，１４４ａが支持体１３０ｂの肩１３２ｂ，１３４ｂからそれぞれ外れ、それにより支持体１３０ａ，１３０ｂを互いに外し、かくして図２１Ｅ及び図２３で最もよく分かるように支持部材１３０ａ，１３０ｂの回動運動を可能にする。
【００６４】
ハンドル１２を引続き下方に動かすと、その結果として、第２のレトラクタ５０の手元側への運動とハンドルロック４０とハンドル１２の係合が生じることになる。より詳細に説明すると、図２２に最もよく示すように、ユーザが引き続きハンドル１２を下方に動かすと、フンラジ１４ａ，１４ｂはこれと対応関係にあるフランジ４２ａ，４２ｂを越え、ばね４５はハンドルロック４０を矢印「Ｄ」の方向に手元側に付勢してハンドル１２を定位置に係止する。それと同時に、カム６０は、カムスロット６４，６２の第２作用部６４ａ，６２ａがカムフォロア５１ａ，５１ｂの運動を生じさせる箇所までピン５４の周りに回転する。より詳細に説明すると、カム６０が下方に押し下げられると、カムスロット６２の第２作用部６２ａがカムフォロア５１ｂを手元側に動かし、それにより第２のレトラクタ５０が手元側に動く。カムスロット６４の第２作用部６４ａは、全体として垂直方向に差し向けられ、その結果４カムフォロア５１ａはハンドル１２の引き続く下方運動の際に垂直方向に動く。レトラクタ５０のスロット５７により、第２のレトラクタ５０はカムフォロア５１ａに対して手元側に摺動することができる。
【００６５】
上述したように、第２のレトラクタ５０は第２の引込みスリーブ１２０のキー状の端部５３を図２２Ａの矢印「Ｅ」で示すようにキャリッジ８６内で第１の引込みスリーブ１１０に対して動かす。第２の引込みスリーブ１２０の手元側への運動により、フィンガ１２４ａ，１２４ｂのそれぞれの端片１２７ａ，１２７ｂが引っ込められ、それにより外科用留め具２６０が図２２Ｂの矢印「Ｅ」で示すように放出される。
【００６６】
上述したように、スリーブ１１０を引っ込めた後、係止スリーブ１４０ａは手元側に動き、それにより２つの支持体１３０ａ，１３０ｂが図２３に示すように互いに遠ざかるよう回動することができ、それにより伏在静脈３２０をＳＵＬＵ内から取り出すことができ、かくして図２４に示すように血管の吻合を完了させる。
【００６７】
図２６Ａは、図１〜図２６を参照して上述した外科用器具の作動時に形成される外科用留め具のステープルパターンの略図である。より詳細に説明すると、外科用留め具は、留め具支持ブレース１３７ａ，１３７ｂによりＳＵＬＵを通る長手方向軸線「Ａ」（図５参照）に対し直角パターンで支持される。血管相互間の止血を達成するために軸線「Ａ」に対する他の外科用留め具のステープルパターン、例えば螺旋パターン、接線方向パターン又は傾斜パターンを利用してもよいことが考えられる（図２６Ｂ）。
【００６８】
本明細書に示した実施形態の種々の設計変更を想到できることは理解されよう。例えば、外科用器具を他の血管又は脈管及び管腔組織の吻合を行うよう寸法決めできる。さらに、外科用器具１０の種々の内部構成部品が特定の機械的インターフェースによって係合状態で示されているが、同一又は類似した目的を達成するために他形式の機械的インターフェース、例えばスナップ嵌め方式、さねはぎ継ぎ方式、圧力嵌め方式等を採用してもよいことが考えられる。したがって、上述の説明は、本発明を限定するものではなく、好ましい実施形態の例示にすぎない。当業者であれば、特許請求の範囲に記載された本発明の範囲及び精神に属する他の設計変更例を想到できよう。
【図面の簡単な説明】
【図１】本発明の好ましい実施形態に従って構成された外科用器具の斜視図である。
【図２】本発明の好ましい実施形態に従って構成された一回使用装填ユニット（以下、「ＳＵＬＵ」という）の拡大部分斜視図である。
【図２Ａ】図２の指示された詳細部の拡大斜視図である。
【図３】２つの管状血管相互間の血管吻合部を形成するためのＳＵＬＵと作動的に係合するよう設計された外科用器具の斜視図である。
【図４】図１の外科用器具の側面図である。
【図４Ａ】図１の外科用器具のハンドル／アクチュエータ組立体の左側面図であり、これに取り付けられたカバープレートは示されていない図である。
【図５】アクチュエータ組立体の遠方側端部をＳＵＬＵと嵌合する予備装填位置で示す拡大斜視図である。
【図６】図２のＳＵＬＵの後方斜視図である。
【図６Ａ】図２のＳＵＬＵの下側半部の後方斜視図である。
【図７】図２のＳＵＬＵの部品を離した状態で示す斜視図である。
【図７Ａ】図７の指示された詳細部の拡大斜視図である。
【図７Ｂ】図７の指示された詳細部の拡大斜視図である。
【図７Ｃ】第１の引込みスリーブのベース部分の拡大斜視図である。
【図７Ｄ】図７Ｃの指示された詳細部の拡大斜視図である。
【図８】図７の指示された詳細部の拡大斜視図である。
【図９】図７の指示された詳細部の拡大斜視図である。
【図１０】カバープレートを分離した状態で示すアクチュエータ組立体の斜視図である。
【図１１】幾つかの部品を分離して示す図１０のアクチュエータ組立体の斜視図である。
【図１２】発射のために装填された状態で示す図１の外科用器具の横断面図である。
【図１３】図１２の指示された詳細部の拡大斜視図である。
【図１３Ａ】図１３の細部を示す領域の拡大横断面図である。
【図１４】図１２の１４−１４線における外科用器具の断面平面図である。
【図１５】図１４の指示された詳細部の拡大断面平面図である。
【図１６】図１２の１６−１６線における外科用器具の断面正面図である。
【図１７】第１の血管が挿入された状態で示すＳＵＬＵの斜視図である。
【図１８】使い捨てユニットの遠方側端部上に外転した第１の血管の端が第２の血管の切開部中に挿入されている状態で示すＳＵＬＵの斜視図である。
【図１９】ＳＵＬＵ及び外転した第１の血管が第２の血管内に挿入された状態で示す第２の血管の内部斜視図である。
【図２０】ＳＵＬＵ及び第２の血管内に予備発射位置で挿入された状態で示す外転状態の第１の血管の断面側面図である。
【図２１】外科用器具の第１の発射段階中におけるカバープレートが設けられていない状態のアクチュエータ組立体の側面図であり、アクチュエータ組立体内の第１のレトラクタの内部運動状態を示す図である。
【図２１Ａ】第１の発射段階後のアクチュエータは組立体の内部動作部品の相対的位置を示す断面側面図である。
【図２１Ｂ】外科用留め具を変形させるための第１の発射段階中におけるＳＵＬＵの運動状態を示す断面側面図である。
【図２１Ｃ】図２１Ｂの指示された詳細部の拡大断面側面図である。
【図２１Ｄ】「ステープル留め」形態で示された外科用留め具の拡大斜視図である。
【図２１Ｅ】第１の発射段階後の係止スリーブの関連運動を示す側面図である。
【図２２】第２の発射段階中におけるアクチュエータ組立体の断面側面図であり、アクチュエータ組立体内の第２のレトラクタの内部運動状態を示す図である。
【図２２Ａ】第２の発射段階中におけるＳＵＬＵの断面側面図で針、外科用留め具を放出するための第２のレトラクタの動作の直接的結果として動く第２の引込みスリーブの運動状態を示す図である。
【図２２Ｂ】第２のレトラクタの運動の直接的結果として動くフィンガ状保持端片の引込み運動を示す拡大断面側面図である。
【図２３】発射後に第１の血管を離すよう開く２つの支持体の回動運動を示すＳＵＬＵの斜視図である。
【図２４】完成した吻合部を示す図である。
【図２５】患者の心臓が露出された状態の手術「窓」を示す図である。
【図２６Ａ】図１〜図２６を参照して説明した外科用器具の外科用留め具ステープルパターンを示す図である。
【図２６Ｂ】考えられる別の１つの外科用留め具ステープルパターンを示す図である。
【図１】
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【図２】
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【図２Ａ】
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【図３】
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【図４】
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【図４Ａ】
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【図５】
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【図６】
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【図６Ａ】
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【図７】
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【図７Ａ】
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【図７Ｂ】
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【図７Ｃ】
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【図７Ｄ】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１３Ａ】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２１Ａ】
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【図２１Ｂ】
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【図２１Ｃ】
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【図２１Ｄ】
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【図２１Ｅ】
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【図２２】
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【図２２Ａ】
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【図２２Ｂ】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６Ａ】
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【図２６Ｂ】
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