(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
患者に対する候補ペーシングベクトルをランキングするための心臓デバイスであって、
心臓と電気的に結合される複数の心臓電極であって、１つ又は複数の植込み型リード上に配置される、複数の電極と、
心腔の複数のカソード電極についての１つ又は複数のパラメータ値を計測し、前記計測されたパラメータ値に基づき、以降の検証用に前記心腔についての実行可能なカソード電極のセットを特定し、且つ１つ又は複数の実行不可能なカソード電極を前記以降の検証から除外するように構成される、カソード実行可能モジュールと、
前記実行可能なカソード電極の少なくとも一部についての血行動態的機能を示すパラメータ値を計測するように構成された血行動態的機能モジュールと、
前記心腔の候補ペーシングベクトルについての心臓捕捉閾値及び横隔神経活性化閾値の双方を計測するように構成された閾値検証モジュールであって、各候補ペーシングベクトルが実行可能なカソード電極とアノード電極との間に規定される、閾値検証モジュールと、
前記候補ペーシングベクトルの少なくとも一部を、前記血行動態的機能パラメータの値並びに前記計測された捕捉閾値及び前記横隔神経活性化閾値に基づきランキングするランキングモジュールと、を備えており、
前記ランキングモジュールは、少なくとも１つの階層において、前記心臓捕捉閾値と前記横隔神経活性化閾値との差に基づき候補左心室（ＬＶ）ペーシングベクトルをランキングするように構成され、
前記ランキングモジュールは、前記ランキングに基づき出力を提供するようにさらに構成される、心臓デバイス。
【請求項２】
前記ランキングモジュールが、梗塞領域内にある１つ又は複数の電極を、前記特定された電極の信号振幅及び前記捕捉閾値に基づき特定し、前記梗塞領域の近傍にある前記１つ又は複数の電極を使用する候補ペーシングベクトルを前記ランキングから除外するように構成される、請求項１に記載の心臓デバイス。
【請求項３】
前記カソード実行可能モジュール、前記血行動態的機能モジュール、前記閾値検証モジュール及び前記ランキングモジュールが、患者の身体の外側で、前記植込み型心臓リード
に結合される患者体外ペーシングシステム分析器に配置される、請求項１又は２に記載の心臓デバイス。
【請求項４】
前記心臓デバイスが、
前記患者の身体の外面部に取り付けられ、且つ横隔神経活性化を示す動きを検知するように構成された加速度計と、
心臓律動管理デバイスの缶電極をシミュレートする、リード上に配置された皮下電極と、
のうちの一方又は双方を備える、請求項３に記載の心臓デバイス。
【請求項５】
前記カソード実行可能モジュール、前記血行動態的機能モジュール、前記閾値検証モジュール及び前記ランキングモジュールが、植込み型心臓デバイスのハウジング内に配置される、請求項１乃至４のいずれか１項に記載の心臓デバイス。
【請求項６】
請求項１乃至５の何れか１項に記載の心臓デバイスが、ユーザインタフェースをさらに備え、
同ユーザインタフェースが、
前記候補ペーシングベクトルを前記ランキングに基づく順位で特定するテキスト及び画像の一方又は双方を表示し、且つ前記候補ペーシングベクトルのランキングに使用されるパラメータの優先度を示すユーザからの入力を受け取るように構成され、
前記ランキングモジュールが、前記ランキング優先度に基づき前記候補ペーシングベクトルをランキングし直すように構成される。
【請求項７】
前記ランキングモジュールは、前記少なくとも１つの階層及びその階層とは別の階層において、前記候補ＬＶペーシングベクトルをランキングするように構成され、
前記別の階層では、前記血行動態的機能パラメータの前記計測値に基づき実行可能なＬＶカソード電極がランキングされる、請求項１乃至６の何れか１項に記載の心臓デバイス。
【請求項８】
前記実行可能なカソード電極が、左心室についての実行可能なカソード電極を含み、
前記血行動態的機能モジュールが、右腔イベントと前記実行可能な左心室カソード電極における前記右腔イベントに応答した左心室脱分極の検出との間の伝搬遅延を計測するようにさらに構成される、請求項１乃至７の何れか１項に記載の心臓デバイス。
【請求項９】
前記カソード実行可能モジュールが、前記候補ペーシングベクトルの各々について信号振幅及びペーシングインピーダンスの一方又は双方を計測するようにさらに構成され、
前記ランキングモジュールが、前記信号振幅及び前記ペーシングインピーダンスの一方又は双方に基づき前記候補ペーシングベクトルをランキングするようにさらに構成される、請求項１乃至８の何れか１項に記載の心臓デバイス。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、概して心臓デバイス及び方法に関し、より詳細には、心臓のペーシングに使用されるペーシング電極ベクトル候補のランキングに関する。
【背景技術】
【０００２】
正常に機能しているときの心臓は律動収縮を生じ、全身に血液をポンピングすることができる。心臓は心房及び心室の双方に特殊伝導経路を有し、これにより洞房（ＳＡ）結節から惹起される励起インパルス（すなわち脱分極）が心筋全体に速やかに伝導することが可能となる。この特殊伝導経路は脱分極をＳＡ結節から心房筋、房室結節、及び心室筋に伝導し、双方の心房及び双方の心室の協調した収縮を生じさせる。
【０００３】
伝導経路は、各心腔の筋線維の収縮並びに各心房又は心室の逆側の心房又は心室との収縮を同期させる。正常に機能する特殊伝導経路によってもたらされる同期がないと、心臓のポンピング効率は極めて低くなる。こうした伝導経路の病変を呈する患者は心拍出量の低下を被る。
【０００４】
心房収縮及び／又は心室収縮の調律及び協調の改善を目的として１つ又は複数の心腔にペーシング刺激を提供する心臓律動管理（ＣＲＭ）デバイスが開発されている。ＣＲＭデバイスは、典型的には、心臓からの信号を検知する回路と、心臓に電気刺激を提供するためのパルス発生器とを含む。患者の心腔内及び／又は心臓の静脈内まで延在するリードが電極と結合され、電極が心臓の電気信号を検知して、心不整脈及びディスシンクロニーを処置する様々な治療に従い心臓に刺激を送り込む。
【０００５】
ペースメーカーはＣＲＭデバイスであり、心臓が心臓のポンピング効率を維持する収縮リズムを発生させる際の補助となるようにタイミングが調節された一連の低エネルギーペースパルスを送り込む。ペースパルスは患者の必要性に応じて間欠的又は連続的であり得る。ペースメーカーデバイスの種類は数多く存在し、１つ又は複数の心腔を検知及びペーシングする方法は様々である。
【０００６】
ペースパルスは、心臓組織を「捕捉」して、心腔の収縮をもたらす伝搬脱分極波を生成する誘発反応を生じさせるため、エネルギー最小値、すなわち捕捉閾値を上回らなければならない。ペースパルスは、捕捉閾値を大幅に超えるエネルギーを消費することなく、心腔の捕捉を刺激するのに十分なエネルギーを有することが望ましい。捕捉閾値を超えるペーシングは過剰なエネルギー消費を引き起こし、早い時期にバッテリ交換が必要となり、及び意図せず神経又は筋肉を刺激し得る。しかしながら、ペースパルスエネルギーが低過ぎれば、ペースパルスは心腔に確実に収縮反応を生じさせることができず、心機能又は心拍出量を改善しない無効なペーシングとなり得る。
【０００７】
電気的心臓治療は他にも複雑さを伴う。例えば、アノードとカソードとの対の間のインピーダンスが低いと過剰なエネルギー送達が必要となり、そのためエネルギー消費が高まり、バッテリリソースの消耗が早まる。別の例では、アノードとカソードとの対の間の過剰に高いインピーダンスは刺激回路に問題があることを示し（すなわちリードの損傷）、治療が不十分となる。
【０００８】
電気的心臓治療の送達は、その電気的心臓治療が送達される電極の組み合わせの選択を伴い得る。心臓のペーシング及び検知用デバイスは、１つ又は複数のペーシング部位で心臓に電気的に結合された多数の電極であって、心腔を検知及び／又はペーシングするよう
に構成された電極を利用し得る。間にエネルギーが送り込まれ得る電極の異なる組み合わせの各々が、ベクトルを構成する。複数の腔内電極対によるペーシングは、例えば心腔の収縮機能を改善する協調的な手順で心臓組織を刺激するのに効果的であり得る。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００９】
本発明は、電極の組み合わせを選択するための方法及びシステムを提供し、及び先行技術と比べて様々な利点を提供する。
【課題を解決するための手段】
【００１０】
本発明の実施形態は、１つ又は複数のペーシングベクトルのランキング及び／又は選択手法を含む。一実施形態は、候補ペーシングベクトルをランキングする自動化された心臓デバイス動作方法に関する。複数のカソード電極について、ペーシングの実行可能性を示す１つ又は複数のパラメータ値が計測される。計測されたパラメータ値に基づきあるカソード電極のセットが実行可能なカソード電極として特定される。計測されたパラメータ値に基づきカソード電極の少なくとも一部が以降の検証から除外される。以降の検証用に実行可能なカソード電極が特定された後、実行可能なカソード電極の少なくとも一部について、血行動態的機能を示すパラメータが計測される。
【００１１】
実行可能なカソード電極及びアノード電極を含む候補ＬＶペーシングベクトルについて、心臓捕捉閾値及び／又は横隔神経活性化閾値が計測される。候補ペーシングベクトルは、血行動態的機能パラメータの値、心臓捕捉閾値及び横隔神経活性化閾値の１つ又は複数に基づきランキングされる。ランキングに基づき心臓デバイスによって出力が生成される。
【００１２】
一実施態様によれば、候補ペーシングベクトルのランキングは、マルチティア（ｔｉｅｒ）での候補ペーシングベクトルのランキングを含む。あるティアが血行動態的機能パラメータ値に基づき実行可能なカソード電極をランキングしてもよく、及び別のティアが捕捉閾値及び横隔神経活性化閾値の１つ又は複数に基づき候補ペーシングベクトルをランキングしてもよい。候補ペーシングベクトルはまた、ペーシングインピーダンス、信号振幅値、及び／又はアノード刺激閾値に基づきランキングされてもよい。
【００１３】
ペーシングの実行可能性を示すパラメータ値の計測は、信号振幅又はペーシングインピーダンスなどの固有の値の計測を含み得る。それに加えて又は代えて、心臓捕捉又は横隔神経活性化などのペーシング特性が検証及び／又は計測されてもよい。
【００１４】
いくつかの実施態様によれば、血行動態的機能に関連するパラメータは、実行可能な左心室（ＬＶ）カソード電極に関連する心臓電気信号伝搬遅延である。例えば、伝搬遅延は、右腔イベントと実行可能なＬＶカソード電極における右腔イベントに反応したＬＶ脱分極の検出との間で計測されてもよい。
【００１５】
特定のカソードについて、伝搬遅延及び／又は他のパラメータは隣接するカソードの計測値に基づき外挿又は補間されてもよい。或いは、隣接するカソードが実行不可能なカソードであると判断される場合、カソードは検証されなくてもよい。
【００１６】
一実施態様によれば、計測された血行動態的機能値に基づき血行動態的に好ましいＬＶカソード電極セットが決定される。横隔神経活性化に関連するＬＶカソード電極は、血行動態的に好ましいＬＶカソード電極セットの中に含まれない場合には除外される。
【００１７】
全ての候補カソード電極又はペーシングベクトルが検証されるとは限らないこともある
。例えば、何らかの理由で望ましくない、又は一般的に使用されるカソード又はベクトルに含まれない候補カソード又はベクトルが、検証から除外されてもよい。使用に望ましくない、及び／又は一般的に使用されないカソード及び／又はペーシングベクトルは、患者の医師によりユーザ入力を介して特定されても、又は医師の調査情報及び／又は高度患者管理（ＡＰＭ）サーバで利用可能なデータマイニングに基づき心臓デバイスによって自動的に特定されてもよい。
【００１８】
本発明のいくつかの態様によれば、１つ又は複数の候補ＬＶペーシングベクトル、例えば拡張バイポーラベクトルが、アノード刺激についてモニタされてもよい。アノード刺激の存在及び／又はアノード刺激閾値を含むアノード刺激情報は、ランキングに使用されてもよく、及び／又はそのＬＶペーシングベクトルについてのランキングと共に保存され、及び／又は医師に提示されてもよい。
【００１９】
いくつかの実施態様において、ペーシングベクトルが梗塞部位に十分に近いと判断される場合、そのベクトルは以降の検証から除外されてもよい。
本発明の別の実施形態は、候補ペーシングベクトルをランキングするように構成された心臓デバイスに関する。このデバイスは、心臓に電気的に結合された複数の植込み型電極を含む。心臓デバイスは、心臓電極に結合された完全植込み型回路、又は植込み型心臓電極に結合された患者体外ペーシングシステム分析器を含み得る。いくつかの実施形態では、心臓デバイスの機能が植込み型回路と患者体外回路との間で分担されてもよい。
【００２０】
心臓デバイス内には、複数のカソード電極についての１つ又は複数のパラメータ値を計測し、且つ計測されたパラメータ値に基づき以降の検証用にあるカソード電極セットを実行可能なカソード電極として特定するように構成された回路が配置される。１つ又は複数の実行不可能なカソード電極は以降の検証から除外される。また、実行可能なカソード電極の少なくとも一部を使用するペーシングの血行動態的機能を検証するように構成された血行動態的機能モジュールも含まれる。閾値検証モジュールが、候補ペーシングベクトルについての心臓捕捉閾値及び横隔神経活性化閾値の１つ又は複数を計測し、ここで各候補ペーシングベクトルは、実行可能なカソード電極とアノード電極との間に規定される。ランキングモジュールが、カソード電極の血行動態的効果、候補ＬＶペーシングベクトルの計測された捕捉閾値、及びＬＶペーシングベクトルの計測された横隔神経活性化閾値の１つ又は複数に基づき候補ペーシングベクトルをランキングする。ランキングに基づき出力が生成される。
【００２１】
患者体外回路の実施態様について、心臓デバイスは、横隔神経活性化を検知するように構成された、例えば横隔膜の近傍で患者に取り付けられる患者体外加速度計を含んでもよい。心臓デバイスは、リード上に配置された皮下電極を含んでもよく、これは心臓律動管理デバイスの缶電極をシミュレートすることができる。
【００２２】
心臓デバイスはまた、ユーザから入力を受け取るように構成されたユーザインタフェースを含んでもよい。候補ペーシングベクトルのランキングは、少なくとも一部においてユーザ入力に基づくことができる。ユーザインタフェースはテキスト又は画像を生成して候補ＬＶペーシングベクトルのランキングを表示してもよい。医師又は他の分析者はユーザインタフェースを介して心臓デバイスに情報を入力し、ペーシングベクトルのランキング又は再ランキングを制御することができる。
【００２３】
本発明の他の実施形態は、梗塞部位に近接している、例えばその近傍又は上方にある電極の特定に関する。梗塞部位に近接した電極の特定情報は、候補ペーシングベクトルのランキングにおいて用いられ得る。この手法は、あるペーシング電極グループの固有信号振幅及び心臓捕捉閾値の計測を含む。回路は、その固有信号振幅及び固有信号振幅に対する
心臓捕捉閾値並びにそのグループの他の電極の心臓捕捉閾値に基づき、１つ又は複数の電極を梗塞領域に近接していると特定する。例えば、１つ又は複数の電極が、そのグループの他の電極と比較したときより高い心臓捕捉閾値及び同様の信号振幅を有する場合に、梗塞部位近傍の１つ又は複数の電極が特定されてもよい。
【００２４】
上記の概要は、本発明の各実施形態又は全実施態様を記載することを意図したものではない。以下の詳細な説明及び特許請求の範囲を、添付の図面を併せて考慮して参照することにより、利点及び達成が本発明のより完全な理解と共に明らかとなり、及び理解されるであろう。
【図面の簡単な説明】
【００２５】
【図１】本発明の実施形態におけるペーシングベクトル検証及びランキングプロセスを示すフロー図である。
【図２】本発明の実施形態に係るペーシングベクトル検証／ランキングプロセスを実装することが可能な回路を用いる医療装置の図である。
【図３】本発明の様々な実施形態における様々な検証及びランキングされ得るＬＶペーシングベクトルの拡大図を示す。
【図４Ａ】本発明の実施形態におけるペーシングベクトルの検証、ランキング、選択及び／又はモニタリングの実行に使用され得る医療装置のブロック図である。
【図４Ｂ】本発明の実施形態におけるペーシングベクトルについての例示的ランキング階層構造を示す。
【発明を実施するための形態】
【００２６】
本発明は様々な変形形態及び代替形態が可能であるが、その具体例を例として図面に示しており、以下に詳細に記載する。しかしながら、その意図は本発明を記載される特定の実施形態に限定することではない点は理解されるべきである。むしろ逆に、本発明は、添付の特許請求の範囲により定義されるとおりの本発明の範囲内に含まれるあらゆる変形例、均等物、及び代替例を包含することが意図される。
【００２７】
例示される実施形態の以下の記載では、本明細書の一部をなす添付の図面を参照し、図面では、本発明を実施し得る様々な実施形態が例示として示される。他の実施形態が利用されてもよく、本発明の範囲から逸脱することなく構造及び機能の変更が行われ得ることが理解されるべきである。
【００２８】
本明細書に提供される考察及び説明は例示的形式で提示され、そこでは本発明の様々な態様を提示するため選択された実施形態が記載及び説明される。本発明に係るシステム、デバイス、又は方法は、本明細書に記載される特徴、構造、方法、又はそれらの組み合わせの１つ又は複数を含み得る。例えば、デバイス又はシステムは、以下に記載される有利な特徴及び／又はプロセスの１つ又は複数を含むように実現されてもよい。本発明に係るデバイス又はシステムは、別個の例及び／又は図に説明及び／又は考察される複数の特徴及び／又は態様を含むように実現されてもよい。かかるデバイス又はシステムは、本明細書に記載される特徴の全てを含む必要はなく、有用な構造、システム、及び／又は機能性を提供する選択された特徴を含むように実現され得ることが意図される。
【００２９】
多電極ペーシングシステムでは、単一の心腔、複数の心腔、及び／又は患者の体内のその他の場所に複数のペーシング電極が配置され得る。ペーシングパルスの送達に使用される電極は、１つ又は複数のカソード電極と１つ又は複数のアノード電極とを含み得る。ペーシングパルスはカソード／アノード電極の組み合わせにより送り込まれ、ここで用語「ペーシングベクトル」は、少なくとも１つのカソード電極と少なくとも１つのアノード電極とが使用されることを意味する。電気的に結合された複数の電極がアノードとして使用
される場合、及び／又は電気的に結合された複数の電極がカソードとして使用される場合など、ペーシングベクトルには２つ以上の電極が関与し得る。典型的には、ペーシングエネルギーは１つ又は複数のペーシング部位にある１つ又は複数のカソード電極によって心臓組織に送達され、１つ又は複数のアノード電極によって戻り経路が提供される。捕捉が起こる場合、カソード電極部位に注入されるエネルギーにより脱分極の伝搬波面が生じ、これが他の脱分極波面と組み合わさって心筋の収縮を引き起こす。ペーシングエネルギーを送達するカソード電極とアノード電極との組み合わせが、ペーシングに使用されるペーシングベクトルを規定する。心臓組織に対するカソードの位置を用いてペーシングベクトル及び／又はペーシング部位を規定することができる。
【００３０】
ペーシングパルスは、収縮性が向上し、且つ心腔のポンピング動作が増進されるように心周期の間のタイミングが調節された手順でペーシングベクトルを介して心腔に印加されてもよい。概して、各ペーシングパルスがカソード電極に近接した心臓組織を捕捉することが望ましい。心臓の捕捉に要求されるペーシングエネルギーは、ペーシングに使用されるベクトルに依存する。異なるペーシングベクトルは、捕捉のためのエネルギー要求量が異なり得る。特に左心室では、捕捉閾値を意味する、捕捉に要求される最小エネルギーが、使用される特定の電極の組み合わせに大きく依存し得る。加えて、異なるペーシングベクトルは、血行動態的利益、他の身体構造の望ましくない活性化、検知振幅、ペーシングインピーダンス等の他のパラメータが異なり得る。
【００３１】
複数の可能なペーシングベクトルの各ペーシングベクトルを使用した治療送達のペーシング特性は、いくつかある要因の中でも特に、ベクトル電極間の距離、標的組織に対する近接性、非標的組織に対する近接性、電極に接触する、及び電極間にある組織のタイプ、電極間のインピーダンス、電極間の抵抗、並びに電極タイプを含む多くの要因に依存する。かかる要因は、いくつかあるパラメータの中でも特に、ペーシングベクトルを使用して検知される固有心臓信号の振幅、心臓捕捉閾値、追加の心臓刺激閾値、アノード刺激閾値、ペーシングインピーダンス、及びペーシングベクトルを使用して実現される血行動態的効果を含めた、心臓のペーシング又は検知に関連する様々なパラメータに影響を及ぼし得る。ペーシング及び／又は検知特性は、中でも特に、生理学的変化、電極マイグレーション、身体活動レベル、体液化学、水和作用、及び疾患状態に伴い変化し得る。従って、各ペーシングベクトルについてペーシング／検知特性は特有であり、特定の治療の送達に、あるペーシングベクトルが他より良好に機能し得る。ペーシングベクトルの選択は候補ペーシングベクトルの様々なペーシング特性を考慮しなければならない。
【００３２】
本発明の実施形態は、心腔のペーシング用ペーシング電極の組み合わせ（ペーシングベクトル）のより効率的な選択手法に関する。本発明の詳細は、左心室（ＬＶ）ペーシングについてのペーシングベクトルのランキング及び選択に基づく実施形態を用いて説明されるが、本発明の原理は他の心腔、すなわち、左心房、右心室、右心房にも適用可能である。記載される手法は、ベクトル選択プロセスを、選択プロセスの諸側面を能率化することにより促進する。多電極リードの使用により、ペーシングの送達に使用できる可能性のある多数の異なるペーシングベクトルが提供されることは理解されるであろう。各可能な組み合わせの綿密な検証は、植込み時点で、又は医師を伴う経過観察来院の間に実行する場合には時間がかかり過ぎて実際的でない可能性がある。着装携行作動中の綿密な検証もまた、例えば検証が治療送達を妨げる状況において、望ましくない可能性がある。従って、選択される可能性がより高いペーシングベクトルに絞り込む方法でペーシングベクトルを検証することが有利である。
【００３３】
最適な治療送達に選択されるペーシングベクトルは、患者の病態に応じて異なり得る。例えば、ある患者は最適な血行動態性ポンピングを必要とし得るとともに、より高い横隔神経活性化の発生率又はより高いペーシングインピーダンスを耐容し得る。他の患者は最
適以下の血行動態性ポンピングを耐容し得るが、例えば横隔神経活性化に対する耐容性はより低い。従って、ペーシングベクトル検証については個々の患者の必要性を考慮して、候補ペーシングベクトルを検証し、検証結果を提供し、及び／又はペーシングベクトル選択を提案することが有利である。
【００３４】
本発明の実施形態はＬＶペーシングベクトルを検証及び選択する改良された手法について記載するが、記載されるデバイス及び技法は他の心腔のペーシングベクトル選択にも適用可能である。これらの手法は、心臓デバイスの植込み中、医師のもとへの患者経過観察来院中などの様々な時点で、及び／又は着装携行手順として実施され得る。例えば、植込み中に実行される場合、患者体外ペーシングシステム分析器（ＰＳＡ）が、植込み型リードに取り付けられている間にベクトル選択アルゴリズムを実行し得る；着装携行プロセスとして植え込まれる場合、ベクトル選択アルゴリズムは、植え込まれたペースメーカー又は心臓再同期療法（ＣＲＴ）デバイスにより実行され得る；移植患者が経過観察のため医師の診療所に来院している間に実施される場合、検証はプログラマ又は他の患者体外デバイスの制御下に行われ得る。
【００３５】
図１は、本発明の実施形態における自動ペーシングベクトル検証及びランキング（ＡＶＴ）サブプロセスを示すフロー図である。候補ＬＶペーシングベクトルの後続の検証及びランキングを能率化する初期除外サブプロセス１０５において、ＬＶペーシングベクトルカソードとしての使用が実現可能でないＬＶカソードが、ベクトル選択プロセスから除外される。初期除外サブプロセス１０５のこの部分は、存在する場合に、ペーシングの実行可能性がより低いＬＶカソードはどれかを判断する１つ又は複数の単純なテストを実行することにより達成されてもよい。カソードは個々の電極であってもよく、又は電極の組み合わせ、すなわち、互いに短絡されて多電極カソードを形成する電極であってもよい。ＡＶＴプロセスでは、個々の電極又は多電極のＬＶカソードのあらゆる可能性が検討されるとは限らないこともある。例えば、初期除外サブプロセス１０５では、被検証カソードは、医師、患者体外ペーシングシステム分析器、植込みデバイスプログラマ又は高度患者管理サーバ、及び／又は植込みデバイスにより、最も可能性が高い候補カソード／電極の先験的情報に基づき事前に選択されてもよい。
【００３６】
例えば、最も可能性が高い実行可能なカソードの選択は、移植患者の医師により、特定の移植患者の病態についての医師の知識及び分析を用いて行われてもよく；医療装置により、同様の患者集団に関して多数の医師から得られる調査情報、及び／又は高度患者管理（ＡＰＭ）サーバ（遠隔患者モニタリング（ＲＰＭ）サーバとしても知られる）のデータベースのマイニング（ｍｉｎｉｎｇ）など、バイオ・インフォマティクス解析により得られる情報に基づき自動的に行われてもよい。初期除外検証サブプロセス１０５の結果は、以降の検証に供されることになる実行可能なＬＶカソードセットの特定及び実行不可能なＬＶカソードの以降の検証からの除外である。実行不可能なＬＶカソードを初期に除外することで、次の検証フェーズが実行可能と特定されたＬＶカソードを使用するＬＶペーシングベクトルに絞り込まれ、残りのＡＶＴプロセスが高速化及び単純化する。
【００３７】
初期除外検証１０５は、ペーシングの実行可能性を示す１つ又は複数のパラメータの値の計測１１０を含む。いくつかのシナリオでは、初期検証は、カソード電極を使用して実現される信号振幅、例えばＲ波振幅若しくはＰ波振幅、又はペーシングインピーダンスを計測するなど、１つ又は複数の固有因子計測に基づき得る。固有パラメータの検証は単独で用いられても、又は他の検証手順に加えて用いられてもよい。特定のＬＶカソードについてのＲ波振幅が小さい、及び／又はペーシングインピーダンスが過度に高い場合、それはその特定のＬＶカソードを使用するＬＶペーシングベクトルが選択される可能性が低いことを示す。
【００３８】
検証１１０の後、実行可能なＬＶカソード電極の初期セットの特定１２０が行われる。このステップでは、固有因子及び／又は他の計測の結果が予想範囲と比較される。特定のＬＶカソードについての計測結果が予想範囲から外れる場合、そのＬＶカソードは除外され、以降の検証では使用されない。
【００３９】
いくつかのシナリオでは、ペーシングの実行可能性の検証１１０は、固有因子計測に加え、又はそれに代えて、ペーシングされる特性を用いて達成されてもよい。例えば、極めて限定的な検証電圧サブセットを使用する心臓捕捉検証が、初期除外サブプロセス１０５の初期検証１１０において用いられてもよい。検証されるカソードと共に使用されるアノードは、初期の実行可能性スクリーニング用の全てのカソードについて固定的であってもよい。例えば、缶（電極）、右心室リード電極、及び／又は、又はコイルをアノードとして使用することができる。捕捉検証は単独で用いられても、又は他の検証手順に加えて用いられてもよい。特定のＬＶカソードが限定的な１つ又は複数の検証電圧サブセット、例えば５Ｖでの捕捉検証で捕捉を生じさせることができない場合、及び／又はそのＬＶカソードを使用したペーシングの捕捉閾値が予想範囲を超える場合、そのＬＶカソードは以降の検証から除外され得る。捕捉検証に使用される電圧サブセット及び／又は許容される捕捉閾値の最大値は、ユーザにより定義されてもよい。
【００４０】
それに代えて又は加えて、初期除外サブプロセス１０５の初期検証１１０では血行動態的機能検証が用いられてもよい。いくつかの構成において、血行動態的機能に関してスクリーニングされたＬＶカソードの近傍に位置するＬＶカソードは、検証されなくてもよい。例えば、１つ又は複数の隣接するＬＶカソードを有する心臓領域に位置する１つ又は複数のＬＶカソードについて血行動態的機能テストが行われる場合、それらの隣接するＬＶカソードは血行動態的機能について検証する必要がなくてもよい。あるシナリオでは、検証済みのＬＶカソードの計測値を使用して、当該領域内のもう一つの未検証ＬＶカソードについての１つ又は複数の計測値が外挿又は補間され得る。このプロセスにより、外挿又は補間が十分である場合に各ＬＶカソードについて血行動態的機能の計測を行う必要がなくなる。
【００４１】
いくつかの構成では、ＬＶカソードが初期テスト、例えば、ペーシングインピーダンステスト又は初期捕捉閾値テストに不合格であった場合、１つ又は複数の隣接するカソードもまた、隣接するＬＶカソードの不合格に基づき以降の検証から除外及び排除され得る。隣接するＬＶカソードの計測値を使用した、値の外挿又は補間に必要な、又は近接性に基づくＬＶカソードの除外に必要な隣接するＬＶカソード間の距離を含め、隣接するＬＶカソードの値の決定又はそれらの除外は、デバイスにプログラムされてもよく、及び／又は医師により選択可能であってもよい。
【００４２】
ペーシングの実行可能性を示す１つ又は複数のパラメータの値の計測１１０を含む初期検証の後、ＬＶカソード電極の一部が以降の検証から除外され、以降の検証用にＬＶカソード電極のサブセットの特定１２０が行われる。初期サブプロセス１０５はまた、初期実行可能性検証１１０による特定１２０が行われたＬＶカソードのサブセットの血行動態検証１３０を含む初期除外検証の第２フェーズも含み得る。ＬＶカソードのサブセットは、ＬＶカソードのサブセットを使用するペーシングにおける血行動態の違いを決定するために検証される。いくつかの実施形態において、血行動態の違いは、例えば、ＱＲＳ幅の計測値、計測されたＬＶ遅延時間、及び／又はＬＶ  ｄｐ／ｄｔ計測値に基づき特定され得る。血行動態的機能テストは、限定はされないが、任意の心腔内、肺動脈内の圧力カテーテル、動脈圧非侵襲センサ、例えば心音ベースの計測、心エコー計測、蛍光透視計測、指プレチスモグラフィーを含め、外界センサからの情報、及び／又は血行動態の違いの確定に使用することのできる他のパラメータに基づき得る。特定済みのサブセットのＬＶカソードの一部は、このサブプロセスでは検証されなくともよい。例えば、初期除外検証の第
１フェーズ１１０、１２０の手順と同様に、心臓領域又は予め指定されたゾーンの範囲内にあるＬＶカソード電極の１個のみ又は数個が検証されてもよい。そのゾーンの範囲内にあるＬＶカソードは互いに十分に近いため、血行動態的に等価であると見なすことができる。ゾーンの範囲は、例えば医師からの入力により定義され、又は修正され得る。ある領域内の１個又は数個の可能なＬＶカソードを検証することにより得られる１つ又は複数の値を使用して、当該領域内の未検証のカソードについての値を外挿又は補間してもよい。ある場合には、互いに所定の距離の範囲内にあるＬＶカソードについて、血行動態の違いは隣接するカソードの計測値から確定することができる、又は間隔が狭いカソード間の差は重要でないと仮定されてもよい。サブセットの一部のＬＶカソードの検証は、検証時間の効率化のため省略され得る。
【００４３】
検知ＬＶ遅延時間は、可能なＬＶカソード間の血行動態の違いを定量化するために使用される一つの計測値である。検知ＬＶ遅延時間は、基準イベントと被検証カソードで検出されるＬＶ脱分極との間の時間間隔として計測され得る。検知ＬＶ遅延時間は、例えば、Ｑ波の開始から検知ＬＶ脱分極（Ｑ−ＬＶ）までの間の時間間隔、右腔ペーシングパルスの送出から検知ＬＶ脱分極までの間の時間間隔、右腔誘発脱分極の検出から検知ＬＶ脱分極までの間の時間間隔、固有右腔脱分極から検知ＬＶ脱分極までの間の時間間隔を、例えば含み得る。右腔は、右心房又は右心室であり得る。例えば、計測は、基準イベントとして右心房ペーシングパルスのタイミング、誘発右心房脱分極のタイミング、又は検知固有右心房脱分極のタイミングを用いて行われてもよい。ＡＶブロックを有する患者については、右心室（ＲＶ）ペーシングパルスのタイミング、誘発ＲＶ脱分極のタイミング、又は固有ＲＶ脱分極のタイミングが基準イベントとして用いられ得る。このステップで１つ又は複数の血行動態的に好ましいＬＶカソードが特定される場合、低い横隔神経活性化（ＰＮＡ）閾値及び／又は高い心臓捕捉閾値が存在しても、その血行動態的に好ましいカソード電極は以降の検討から除外されなくてもよい。
【００４４】
初期除外サブプロセス１０５はまた、既に実行可能と特定されたＬＶカソード電極のサブセットについての比較的高いペーシング電圧、例えば約５〜約７．５ボルトにおけるＰＮＡの存在の検証１３５も含み得る。ＬＶペーシングベクトルのさらなる検証に進む前に、血行動態的に好ましくないＰＮＡに関連するＬＶカソード電極が、実行可能なＬＶカソードのグループから除外され得る。例えば、ＰＮＡに関連するＬＶカソードは、優れた血行動態的パフォーマンスを示す必要があり得る。ＬＶカソードの優れた血行動態的パフォーマンスは、血行動態的パフォーマンスを示す計測値を閾値と比較することにより決定されてもよい。例えば、ＰＮＡに関連するＬＶカソード電極を使用して実現されるＬＶ遅延時間は所定のＬＶ遅延時間閾値を下回る必要があってもよく、及び／又はＱＲＳ幅が所定の範囲内に含まれる必要があってもよく、他の場合にはそれらのＬＶカソードは以降の検証から除外される。全ての又は所定数のＬＶカソードのペーシング中にＰＮＡが存在する場合、植込み手技中に検証が行われているならば、リードを位置決めし直すことができる。
【００４５】
初期除外サブプロセス１０５は、他のＬＶカソードより望ましいペーシング特性を有するＬＶカソードを特定する。初期除外サブプロセス１０５により特定されるＬＶカソードは、本明細書では「実行可能なＬＶカソード」と称され、これは、それらの「実行可能な」ＬＶカソードを使用するＬＶペーシングベクトルが後続のＡＶＴプロセスにおいてペーシング治療に選択される可能性がより高いものと理解される。サブプロセス１０５により実行可能でないＬＶカソード（実行不可能なＬＶカソードと称することができる）が、それらの実行不可能なＬＶカソードを使用するＬＶペーシングベクトルはＬＶペーシング治療に選択される可能性が低いため、以降の検証から除外される。特定のＬＶカソードを除外し、他のＬＶカソードを以降の検証用に特定するかかる初期除外プロセスは、より広範なＬＶベクトル検証を含む後続のフェーズが行われる前に、実行不可能なＬＶカソードを
使用するＬＶペーシングベクトルを全て判断から除外するため、ＡＶＴプロセスの後続のステップにおける時間の節約となる。
【００４６】
初期サブプロセス１０５が完了した後、検証１４５の最終ステージ及びペーシングベクトルランキング１５５が行われる。初期除外サブプロセス１０５により特定される実行可能なＬＶカソードセットについて、各ＬＶカソードについて利用可能なＬＶペーシングベクトル構成（バイポーラ、ユニポーラ、及び拡張バイポーラ等）に対するＬＶ捕捉閾値、ペーシングインピーダンス、及び／又はＰＮＡ閾値（存在する場合）の計測１４０が行われる。これらのＬＶペーシングベクトルについて、ＬＶカソードは前に特定された実行可能なＬＶカソードである。これらのＬＶペーシングベクトルのアノード電極は個別の電極であってもよく、又は合わせて使用される複数のアノード電極であってもよい。
【００４７】
実行可能なＬＶカソードの各々についてあらゆる可能なベクトルの完全探索があまりに厄介であるか、又は望ましくない場合、サブセットのＬＶペーシングベクトルのみ、例えば最も一般的に使用されるベクトル構成のみを検証することができる。このＬＶペーシングベクトルサブセットを使用してＰＮＡを回避できないと判断される場合、又は心臓捕捉閾値が過剰に高い場合、続いてＬＶペーシングベクトルのより完全な探索を行ってもよい。
【００４８】
拡張バイポーラＬＶペーシングベクトル（右腔アノードを使用するペーシングベクトル）の心臓捕捉／ＰＮＡ検証中、検証プロセスはアノード刺激のモニタリングを含み得る。特定のＬＶペーシングベクトルと関連してアノード刺激が検出される場合、アノード刺激のインジケーションが、アノード刺激が起こるペーシング電圧と共に保存される。アノード刺激は、特定の患者の病態に鑑みて望ましいことも、又は望ましくないこともある。
【００４９】
ランキングサブプロセス１５５は、候補ＬＶペーシングベクトルについての２ティア構成ランキングテーブルなどの、マルチティア構成手法を含み得る。一実施態様において、第１ティアで血行動態的機能の効果に従いＬＶカソードのランキング１５０が行われる。第２ティアで、ＰＮＡ閾値と心臓捕捉閾値との間のマージンに基づき、当該のＬＶカソードを使用するＬＶペーシングベクトルの各々のランキング１６０が行われる。例えば、ＰＮＡ閾値と心臓捕捉閾値との間の最大のマージンをもたらすＬＶペーシングベクトルが第２ティアで最高位にランキングされてもよく、ＰＮＡ閾値と心臓捕捉閾値との間のより小さいマージンを呈するベクトルは、より低位にランキングされる。アノード刺激の検出結果はランキングプロセスに使用されてもよく、又は単に任意の拡張バイポーラベクトルのランキングテーブルに報告されるだけであってもよい。
【００５０】
図２に示される医療装置２００は、本明細書に記載される自動ＬＶペーシングベクトル検証／ランキング（ＡＶＴ）及び／又はＬＶペーシングベクトル選択技法を実装することが可能な回路を用いる。医療装置２００はＡＶＴ回路２０１及び／又はＬＶペーシングベクトル選択回路２１２の一方又は双方を含む。ＡＶＴ回路２０１は、図１に示されるものなどのＬＶペーシングベクトル検証／ランキング（ＡＶＴ）プロセスを実装するように構成される。ＬＶペーシングベクトル選択回路２１２は、本明細書に記載されるとおりのＬＶペーシングベクトル選択プロセスを実装するように構成される。一実施態様において、医療装置は、植込み手技中に心内リードシステム２１０に取り付けることのできる患者体外ペーシングシステム分析器（ＰＳＡ）である。別の実施態様において、医療装置２００は、ペースメーカー、除細動器、及び／又は心臓リシンクロナイザーなどの植込み型心臓律動管理（ＣＲＭ）デバイスであり、ＡＶＴ回路２０１及び／又はＬＶペーシングベクトル選択回路２１２がＣＲＭデバイスのハウジング内に実装される。さらに別の実施態様において、医療装置２００は、ＣＲＭデバイス、ＣＲＭデバイスプログラマ及び高度患者管理（ＡＰＭ）システムのうちの２つ以上の組み合わせを含む。
【００５１】
医療装置２００には、患者の心臓内まで延在するリードシステム２１０が取り付けられる。心内リードシステム２１０は、左心室、右心室、左心房及び／又は右心房の内部、上又は周囲に配置された１つ又は複数のリード２０５〜２０７を含み得る。各リード２０５〜２０７は、心臓電気信号を検知し、及び／又は心臓にペーシングエネルギーを送達するように構成された電極に結合される。加えて、医療装置２００は、１つ又は複数の皮下非心内電極、例えば缶電極２０２に結合され得る。植込み型ＣＲＭデバイスが使用される場合、缶電極２０２は、典型的には植込み型ハウジング上に位置決めされる。患者体外デバイスが使用される場合、ＣＲＭデバイスの缶電極２０２は、ＣＲＭデバイスが植え込まれてリードにより医療装置２００に取り付けられるであろう胸部領域に位置決めされる電極の配置によりシミュレートされ得る。
【００５２】
図２に示されるとおり、リードシステム２１０は、患者の心臓から電気信号を検知するための、及び／又は心臓にペーシングパルスを送達するための、１つ又は複数の心腔の内部、上、又は周囲に位置決めされた心臓ペース／センス電極２５１〜２５６を含む。心内センス／ペース電極２５１〜２５６は、左心室、右心室、左心房及び／又は右心房を含む１つ又は複数の心腔の検知及び／又はペーシングに使用され得る。医療装置２００は、ペース／センス電極２５１〜２５６を介したペーシングパルスの心臓への送達を制御するペースメーカー回路２１１を組み込み得る。
【００５３】
リードシステム２１０は、心臓にデフィブリレーション／カルジオバージョンパルスを送達するための除細動電極２４１、２４２を含み得る。除細動電極２４１、２４２は、ペーシング及び／又は検知用電極として使用されてもよく、及び／又は心臓捕捉を検出するための誘発反応チャンネル（この図には図示せず）に結合されてもよい。
【００５４】
図２に示されるとおり、左心室リード２０５は、左心室に近接する冠静脈系内の様々な位置に位置決めされた複数の電極２５４ａ〜２５４ｄ及び２５５を組み込む。左心室における１つ又は複数の選択された位置で心室を刺激すると、例えばうっ血性心不全（ＣＨＦ）を患う患者において心拍出量の増加をもたらすことができ、及び／又はその他の効果をもたらすことができる。電気刺激パルスは、心機能を増進するタイミング系列及び出力構成に従い選択された電極を介して送達され得る。図２の左心室に示される構成と同様に、複数の電極が右心房、左心房、左心室及び右心室の１つ又は複数に展開されてもよい。
【００５５】
医療装置２００はまた、横隔神経活性化（ＰＮＡ）を検出するように構成されたセンサ２０３を含め、ＡＶＴプロセスにおいて用いられる様々なセンサとも結合される。例えば、加速度計及び／又は呼吸センサがＰＮＡの検出に用いられ得る。患者体外ＰＮＡ検知については、ＰＮＡセンサ、例えば加速度計又は他のモーションセンサが、患者に対し、ＰＮＡが生じるときに起こる「しゃっくり」型の横隔膜の動きを検出するのに好適な位置で、体の外側に装着されてもよい。植込み型の実施態様については、ＰＮＡセンサは、ＣＲＭデバイスの植込み型ハウジング内に配置された加速度計を含んでもよく、及び／又は呼吸センサと、呼吸信号におけるしゃっくり反応を検出するように構成された適切な回路とを含んでもよい。
【００５６】
医療装置２００はまた、血行動態パラメータを検知するための１つ又は複数のセンサ２０４とも結合され得る。ある構成では、上記に記載される血行動態検証ステップは、心電図を検知し、及び検知される心電図からのタイミング間隔、例えばＬＶタイミング遅延及び／又はＱＲＳ幅を計測することにより実行される。血行動態的機能検証は、ＬＶ  ｄｐ／ｄｔを計測する圧力センサ、及び／又は心室のディスシンクロニーを検出するように構成された心壁モーションセンサを使用して実行されてもよい。血行動態的機能検証に有用な他のタイプのセンサとしては、例えば、任意の心腔（ａｎｙ  ｃｈａｍｂｅｒ  ｏｒ  
ｔｈｅ  ｈｅａｒｔ）内、肺動脈内の圧力カテーテル、動脈圧非侵襲センサ、例えば心音ベースの計測、心エコー技法、蛍光透視計測、指プレチスモグラフィーなど、及び／又は他のタイプのセンサが挙げられる。
【００５７】
医療装置２００はプログラマ２３０及び自動患者管理システム２４０の一方又は双方に結合され得る。いくつかの構成において、ＡＶＴ回路２０１及び／又はＬＶペーシングベクトル選択回路２１２は、デバイスプログラマ２３０及び／又はＡＰＭシステム２４０のプログラム制御下で動作し得る。他の構成において、ＡＶＴ回路２０１及び／又はＬＶペーシングベクトル選択回路２１２は、プログラマ２３０又はＡＰＭシステム２４０のいずれとも独立して動作し得る。
【００５８】
図３は、図２で破線の円により規定される範囲の拡大図を示す。図３は、カソードとアノードとの間の様々なＬＶペーシングベクトルを示し、ここでベクトル方向は、カソードからアノードに至るものとして定義される。図３は、バイポーラＬＶペーシングベクトル３５４ａ、３５４ｂ、３５４ｃ、３５４ｄ、３５４ｃｄ；拡張バイポーラＬＶペーシングベクトル３５６ａ及び３５６ｂ；及びユニポーラＬＶペーシングベクトル３０２ａ、３０２ｂ、３０２ｃ、３０２ｄ、及び３０２ｅを表す。可能な組み合わせの数が多いため、可能なＬＶペーシングベクトル構成の全てが図３に示されるわけではない。ＬＶ電極２４５ａ〜ｄ及び２５５の任意の１つ又は複数がＬＶカソードとして使用され、残りの電極２４５ａ〜ｄ、２５５、２５３、２５６、２４２の任意の１つ又は複数がアノードとして使用され得る。従って、図３に示されるＬＶペーシングベクトル３５４ａ、３５４ｂ、３５４ｃ、３５４ｄ、３５４ｃｄ、３５６ａ、３５６ｂ、３０２ａ、３０２ｂ、３０２ｃ、３０２ｄ、及び３０２ｅは可能なＬＶペーシングベクトルの網羅的な図示ではなく、むしろ例示的な図示を提供している。
【００５９】
図３に示されるバイポーラＬＶペーシングベクトル３５４ａ、３５４ｂ、３５４ｃ、３５４ｄ、及び３５４ｃｄの各々は、共通のカソード電極２５５を含む。ペーシングベクトル３５４ａはカソード電極２５５とアノード電極２５４ａとの間に規定される；ペーシングベクトル３５４ｂはカソード電極２５５とアノード電極２５４ｂとの間に規定される；ペーシングベクトル３５４ｃはカソード電極２５５とアノード電極２５４ｃとの間に規定される；ペーシング構成３５４ｄはカソード電極２５５とアノード電極２５４ｄとの間に規定される；ペーシング構成３５６はカソード電極２５５とアノード電極６５６との間に規定される。いくつかの構成では、ペーシング構成カソード、又はペーシング構成アノード、又はその双方が、複数の電極を含み得る。例えば、ペーシング構成３５４ｃｄはカソード電極２５５並びにアノード電極２５４ｃ及び２５４ｄを含む。
【００６０】
図３に示されるユニポーラＬＶペーシングベクトル３０２ａ〜ｅの各々はアノードとして缶電極を示す。ペーシングベクトル３０２ａはカソード電極２５４ａと缶２０２との間に規定される；ペーシングベクトル３０２ｂはカソード電極２５４ｂと缶２０２との間に規定される；ペーシングベクトル３０２ｃはカソード電極２５４ｃと缶２０２との間に規定される；ペーシングベクトル３０２ｄはカソード電極２５４ｄと缶２０２との間に規定される；及びペーシングベクトル３０２ｅはカソード電極２５５と缶２０２との間に規定される。
【００６１】
図３は、２つの拡張バイポーラベクトル３５６ａ、３５６ｂを示す。ペーシングベクトル３５６ａはカソード電極２５５とＲＶリング電極２５６との間に規定される；ペーシングベクトル３５６ｂはカソード電極３５４ｄとＲＶリング電極２５６との間に規定される。全ての組み合わせについて示されるわけではないが、バイポーラ、ユニポーラ及び／又は拡張バイポーラ電極は、各々がカソードとして複数の電極を使用しても、及び／又はアノードとして複数の電極を使用してもよい。
【００６２】
図４Ａは、本発明の実施形態における自動ＬＶペーシングベクトル検証及びランキング（ＡＶＴ）並びにＬＶペーシングベクトル選択に関連して使用される回路及びデバイスの機能ブロック図を表す。自動ＬＶペーシングベクトル検証及びランキング（ＡＶＴ）回路４０１は、本明細書に記載されるとおりのベクトル検証及びランキングのプロセスを実行するための様々な回路モジュール４１１〜４１４を含む。ＡＶＴプロセスの機能は、全てがハードウェア構成要素により実装された実施形態、及びメモリに格納されたファームウェア又はソフトウェアプログラム命令を実行するマイクロプロセッサベースの回路により実装された実施形態を含め、ハードウェア又はソフトウェアの任意の組み合わせを使用して実行され得る。ＡＶＴ回路４０１は、先述のとおり、植込み型心臓電極４１０、缶電極４０２、１つ又は複数の血行動態センサ４０４、及び１つ又は複数のＰＮＡセンサ４０３を含めた様々なセンサに結合される。
【００６３】
ＡＶＴ回路４０１は、例えば図１のブロック１１０〜１２０に関連して記載されるとおりの、初期除外ペーシング電極実行可能性プロセスを実行するように構成されるペーシング電極実行可能モジュールを含む。ペーシング実行可能モジュール４１１は、以降の検証に使用されるＬＶカソードを特定する１つ又は複数のテストを実装する。検証後、ペーシング実行可能モジュール４１１は初期除外検証の次のフェーズ用のＬＶカソード電極のサブセットを特定する。例えば、ペーシング実行可能モジュール４１１は、各被検証ＬＶカソードの計測された固有値又はペーシング値の結果を予想範囲と比較してもよい。特定のＬＶカソードについての計測値の結果が予想範囲から外れる場合、そのカソードは以降の検証から除外される。例えば、初期検証モジュール４１１は、限定的な検証電圧サブセットを使用する心臓捕捉検証を実装してもよい。特定のＬＶカソードが限定的な検証電圧サブセットで捕捉を生じない場合、及び／又はそのＬＶカソードを使用したペーシングの捕捉閾値が予想範囲を超える場合、初期検証モジュールカソード４１１は以降の検証からそのＬＶカソードを除外し得る。それに代えて又は加えて、他の計測されたペーシング特性、例えば血行動態、横隔神経活性化に基づく検証が初期検証モジュール４１１により用いられ、ＬＶカソードが検証プロセスから除外され得る。
【００６４】
血行動態的効果モジュール４１２は、例えば、図１のブロック１３０に関連して記載されるプロセスを実行するように構成される。血行動態的効果モジュール４１２はＬＶカソードのサブセットを検証し、それらのＬＶカソード間の血行動態の違いを決定する。いくつかの実施形態において、血行動態の違いは、検知ＬＶ遅延時間の方法を用いて特定されてもよい。先に考察したとおり、いくつかのＬＶカソードは、例えばこのサブプロセスで検証されなくてもよく、互いに所定の距離の範囲内にあるＬＶカソード電極の１個のみ又は数個が検証されてもよい。互いに所定の距離の範囲内にあるＬＶカソード電極について、血行動態の違いは重要でない、又は他のＬＶカソードの結果から値を外挿又は補間することができると仮定されてもよく、検証時間を効率化するためそれらのＬＶカソードの検証は省略されてもよい。
【００６５】
基準イベントと被検証ＬＶカソードで検出される脱分極との間の時間間隔が、検知ＬＶ遅延時間として計測され得る。１つ又は複数の血行動態的に好ましいカソード電極が血行動態的効果モジュール４１２により特定される場合、低い横隔神経活性化（ＰＮＡ）閾値及び／又は高い心臓捕捉閾値の存在によって後続のモジュールによる判断からそれらの血行動態的に好ましいカソード電極が除外されるとは限らない。
【００６６】
閾値検証モジュール４１３は心臓捕捉検証、ＰＮＡ検証、及びアノード刺激閾値検証（図１の１４０）を含む演算を実行する。実行不可能なＬＶカソードの初期除外後に判断が継続されるＬＶペーシングベクトルについて、ＬＶカソードのあらゆる利用可能なベクトル構成（バイポーラ、ユニポーラ、拡張バイポーラ等）に対するＬＶ心臓捕捉閾値、アノ
ード刺激閾値（存在する場合）、及び／又はＰＮＡ閾値（存在する場合）が閾値検証モジュール４１３により計測される。あらゆる可能なＬＶペーシングベクトルの完全探索が望ましくない場合、より少数の、最も一般的に使用されるＬＶペーシングベクトル構成のセットを使用することができる。例えば、より少数のベクトル構成セットの各々について、ＰＮＡ又はアノード刺激を回避することができない場合、又は心臓捕捉閾値が過度に高い場合、より完全な探索が実施されてもよい。
【００６７】
バイポーラペーシングベクトル（ＲＶアノードを使用するペーシングベクトル）の心臓捕捉／ＰＮＡ検証中、閾値検証モジュールはアノード刺激をモニタする。特定のペーシングベクトルに関連してアノード刺激が検出される場合、アノード刺激のインジケーションが、アノード刺激が起こるペーシング電圧と共に保存される。
【００６８】
ベクトルランキングモジュール４１４は、他のモジュール４１１〜４１３、及び場合により、ユーザ入力モジュール４４０を介して入力された医師の入力により取得されるテスト情報を入力し、例えば図１のブロック１５０及び１６０に関連して記載されるとおり候補ＬＶペーシングベクトルをランキングする。ランキングサブプロセス（図１の１５５）は２ティア構成手法を含み得る。一実施態様において、ＬＶカソードはベクトルランキングモジュール４１４により第１ティアで血行動態的機能の効果に従いランキングされる。第２ティアにおいて、ベクトルランキングモジュール４１４は、ＰＮＡ閾値と心臓捕捉閾値との間の最大マージンに基づき、当該のＬＶカソードを使用するベクトルの各々をランキングする。ベクトルランキングモジュール４１４はＬＶペーシングベクトルランキングテーブルを作成し、これは後にアクセスされるメモリに格納される。アノード刺激検出結果もまた、任意の拡張バイポーラベクトルについてランキングテーブルに含まれ得る。ＬＶペーシングベクトルランキングモジュール４１４はＬＶペーシングベクトルランキングに基づき出力信号４２０を生成する。出力信号４２０を用いてディスプレイなどの出力デバイス４３０が制御され、ＬＶペーシングベクトル選択推奨案が医師に提供される。別の実施態様において、出力信号４２０は、ＣＲＭデバイス又は他のデバイスにより実装される自動ベクトル選択モジュール４２５に対する入力として用いられてもよく、それによりＣＲＭデバイスがあるＬＶペーシングベクトルから別のＬＶペーシングベクトルへの切換えを行う。
【００６９】
ユーザ入力モジュール４４０により、医師はＡＶＴ及び／又はＬＶペーシングベクトル選択プロセスに関連する様々なパラメータを入力することが可能である。例えば、入力モジュール４４０により、医師は候補ＬＶペーシングベクトルのランキング又は再ランキングにおいて使用される１つ又は複数の優先要素を入力してもよい。あるシナリオでは、医師は最初に、ランキングで使用すべき第一位要素としてＰＮＡの不在を選択し得る。後に、医師は第一位要素として血行動態的効果を選択してもよく、これはＰＮＡの不在が血行動態的効果と比べて重要度が低いことを示す。候補ＬＶペーシングベクトルが既にランキングされている場合、優先要素を変更すると、候補ＬＶペーシングベクトルは変更された優先要素に基づきランキングし直され得る。
【００７０】
医師は、患者にとっての優先度、例えばＰＮＡの回避に対する血行動態的利益等に従い１つ又は複数の所望のＬＶペーシングベクトル構成を選択してもよい。別の例において、医師は、ベクトルランキングプロセスを制御する変数を入力してもよい。医師は、表示される推奨案を取り消してもよく、及び／又はランキング順位を手動で、或いは優先度の変数を変更することにより並べ替えてもよい。
【００７１】
それに加えて又は代えて、医師は、ＬＶペーシングベクトル選択モジュール４２５がデバイスによる自動ＬＶペーシングベクトル選択を行うことができるように選択してもよい。ＣＲＭデバイスは、ＰＮＡが検出された場合、心臓捕捉が消失した場合、ペーシング閾
値が高くなり過ぎた場合、又はペーシングベクトルの血行動態的利益が低下した場合、又は他の理由から、ＬＶペーシングベクトルを切り換え得る。ＬＶペーシングベクトル選択モジュール４２５はペーシングベクトルランキングモジュール４１４により作成されるランキングテーブルにアクセスし、代替的なＬＶペーシングベクトルが選択され得る順位を決定する。ＣＲＭデバイスは、ＡＰＭシステムを介して、別のＬＶペーシングベクトルが選択されたことを医師に通知し得る。自動ベクトル切り換えが有効である場合、ＬＶペーシングベクトルはテーブルのランキング順位におけるさらなる検証に供され得る。あるＬＶペーシングベクトルがこのさらなる検証において許容される結果をもたらさない場合、それは棄却され、次にランキングされたＬＶペーシングベクトルが選択及び検証される。
【００７２】
いくつかの構成では、医師は着装携行ＬＶペーシングベクトルモニタリングを選択し得る。この機能では、対象となるＬＶペーシングベクトルは、ランキングモジュール４１４により作成されるテーブルのランキング順位に基づき選択される。選択されたＬＶペーシングベクトルは周期的に自動検証される。関わるテストは、心臓捕捉閾値、ＰＮＡ閾値、アノード刺激の存在及び／又は閾値、インピーダンス及びＲ波振幅などの固有計測値の１つ又は複数を含み得る。得られるメトリクスは後に再検討するため保存及びトレンド化され得る。
【００７３】
図４Ｂは、ランキングモジュール４１４により利用され得るランキング階層構造４９０を示す。いくつかの実施態様において、図４Ｂにより示されるランキング階層構造４９０は、医師が閲覧できるようディスプレイ４３０上に何らかの形で生成され得る。ランキング階層構造４９０は、血行動態的機能の計測値に基づきＬＶカソードをランキングする第１ティア４９２を含む。ランキング階層構造４９０はまた、第１ティア４９２でランキングされたＬＶカソードを使用して候補ペーシングベクトルをランキングする第２ティア４９５も含む。例えば、第１ティア４９２がＬＶカソード３を最高のカソードとしてランキングし、第２ティア４９５が以下のペーシングベクトルをランキングする：ＬＶカソード３→アノード８、ＬＶカソード３→アノード６、ＬＶカソード３→アノード１、ＬＶカソード３→アノード５、ＬＶカソード３→アノード４、これらは全て、ペーシングベクトルカソードとしてＬＶカソード３を使用する。アノード刺激情報４９６が、場合によりペーシングベクトルランキング情報と共に保存及び／又は表示されてもよい。
【００７４】
虚血性心筋症患者については、梗塞近傍のペーシングは、特にＬＶでのペーシングについて、高い閾値、低速の伝搬又は心臓信号等に関して問題があり得る。従って、複数の電極リードにより、ペーシング部位の選択を用いてかかる患者における反応を改善してもよい。
【００７５】
ペーシングベクトルランキング及び選択回路は、電極の梗塞部位に対する近接性を考慮するように構成されてもよい。ペーシングベクトル用のカソード電極又はアノード電極として使用される電極が、ＡＶＴアルゴリズムの初期除外サブプロセス又は続くランキングサブプロセスにおいて電極の梗塞部位に対する近接性に基づき除外されてもよい。電極の梗塞部位に対する近接性は、計測信号振幅及び心臓捕捉閾値に基づき決定され得る。同様の計測信号振幅を有する電極グループは、心臓組織と同等の電極接触を有すると仮定される。従って、そのグループのなかでグループ内の他の電極より高い心臓捕捉閾値を有する電極が、梗塞領域の近傍又は上方にあると特定される。これらの電極を使用するペーシングベクトルは、ペーシングベクトルとして使用するためにランキングされたものから、例えばランキングモジュール（４１４、図４Ａ）によって除外されてもよい。
【００７６】
梗塞領域の近傍にあると判断された電極は、報告又は診断目的でフラグが立てられ、又はトラッキングされ得る。かかる電極はまた、Ｑ−ＬＶタイミングを含むＬＶタイミング間隔などの血行動態測定値の作成における使用については排除することもできる。
【００７７】
以上に考察される好ましい実施形態に対し、本発明の範囲から逸脱することなく様々な変更及び追加を行うことができる。従って、本発明の範囲は上記に記載される特定の実施形態に限定されるべきではなく、以下に記載される特許請求の範囲及びその均等物によってのみ定義されるべきである。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４Ａ】
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【図４Ｂ】
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