(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
女性の不妊の治療における多発卵胞成長の刺激のための医薬の製造のためのFSHの使用であって、該医薬は、刺激期の最初の６日の３日目毎に300〜600IUの範囲で投与されるものである、前記の使用。
【請求項２】
前記投与量が、400〜500IUの範囲にある、請求項１に記載の使用。
【請求項３】
前記投与量が、430〜470IUの範囲内にある、請求項２に記載の使用。
【請求項４】
前記投与量が、450IUである、請求項３に記載の使用。
【請求項５】
前記医薬が、刺激期の１日と4日、２日と５日、又は３日と６日に投与するためのものである、請求項１〜４の何れか１項に記載に使用。
【請求項６】
前記FSHが組換えFSH（r-FSH）である、請求項１〜５の何れか１項に記載の使用。
【請求項７】
前記FSHがヒトFSH（h-FSH）である、請求項１〜５の何れか１項に記載の使用。
【請求項８】
FSHを含んでなる、女性の不妊の治療における多発卵胞成長の刺激のための医薬であって、該医薬は、刺激期の最初の６日の３日目毎に300〜600IUの範囲で投与されるものである、前記の医薬組成物。
【請求項９】
前記投与量が、400〜500IUの範囲にある、請求項８に記載の医薬組成物。
【請求項１０】
前記投与量が、430〜470IUの範囲内にある、請求項８に記載の医薬組成物。
【請求項１１】
前記投与量が、450IUである、請求項10に記載の医薬組成物。
【請求項１２】
前記医薬組成物が、刺激期の１日と4日、２日と５日、又は３日と６日に投与するためのものである、請求項８〜11の何れか１項に記載に医薬組成物。
【請求項１３】
前記FSHが組換えFSH（r-FSH）である、請求項８〜12の何れか１項に記載の医薬組成物。
【請求項１４】
前記FSHがヒトFSH（h-FSH）である、請求項８〜12の何れか１項に記載の医薬組成物。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
本発明は、やや不妊の（subfertile)及び不妊の（infertile)女性の処理へのゴナドトロピンの使用に関する。
排卵障害は、不妊症評価を受ける夫婦の約15〜25％で存在する（Hull, Gynecol. Endocrinol. 1: 235-245 (1987); Speroffなど., Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 5th Edition, Baltimore, Williams and Wilkins (1994)）。
【０００２】
ほとんどの不妊症無排卵患者は、WHOグループII（WHO Scien tific Group Report (B Lunenfeld Chairman), WHO Techn. Rep. Ser. 514: 1-28 (1973)）カテゴリーに分類され、そしてそれらの女性の大部分は、多嚢性卵巣症候群（PCOS）を有するものとして診断されている（Hillなど., In Gynecologic Endocrinology and Infertility, AC Wenta, CM Herbert III, GA Hill (eds.) Baltimore, Williams and Wilkins, pp147-160 (1988); Speroffなど., Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 5th Edition, Baltimore, Williams and Wilkins (1994)）。
【０００３】
それらの患者においては、抗−エストロゲン、例えばクエン酸クロミフェンは、排卵誘発のための処理の最初の系統であるが、しかし排卵しないか（約20％がクロミフェン耐性である）、又はクエン酸クロミフェンの反復された投与に応答して妊娠しない、PCOSを有するそれらの女性においては、他の処理方法は通常、ゴナドトロピン療法である（Frank and Gilling-Smith, Curr. Opin. Obstet, Gynecol. 6: 136-140 (1996); The ESHRE Capri Wonkshop, Hum. Reprod. 11: 1775-1807 (1996)）。
【０００４】
尿ゴナドトロピンは、PCOS患者における排卵誘発のために有用であることが分かっているが（Balaschなど., J. Assist Reprod. Genet. 13: 551-556 (1996); Hamilton-Fairleyなど., Hum. Reprod. 6: 1095-1099 (1991); Whiteなど., J. Clin. Endocrinol. Metab. 81: 3821-3824 (1996)）、今日、r−FSHは、その高い効能から、そのような女性の排卵を誘発するのに、さらに有用な手段になって来ている（Balaschなど., (1998) 前記；Coelingh−Benninkなど., Fertil. Steril. 69: 19-25 (1998)）。
【０００５】
排卵誘発における最も重要な原理は、周期的な卵巣機能の生理学的修復をできるだけ精密に提供することであり；特に、この目的は、単一卵胞の排卵を達成することである。多発卵胞成長は、特に、ゴナドトロピン刺激に対して非常に敏感である、PCOSを有する女性において、外因性ゴナドトロピンによる排卵誘発の特徴である合併症である（Frank and Gilling-Smith, (1996) 前記）。実際、医原性複胎性妊娠の約75％は排卵誘発のためであり、そして残りの25％は、助力された生殖技法の製品である（Leveneなど., Br. J. Obstet. Gynaecol. 99: 607-613 (1992); Hecht, Assist. Reprod. Rev. 3: 75-87 (1993); Evans など., Am. J. Obstet. Gynecol. 172: 1750-1755 (1995); Gorchia など., Am. J. Public. Health 86: 851-854 (1996); Corchiaなど., Am. J. Public. Health 86: 851-854 (1996)）。また、PCOSは、卵巣過刺激症候群についての主要危険性因子である（Schenker, Hum. Reprod. 8: 653-659 (1993)）。
【０００６】
補助生殖技法（assisted reproduction technology；ART）、例えばIVF及び胚移植（ET）によるやや不妊症（subfertility)及び不妊症（inferlility)の処理は、女性の配偶子の数、及び成功した処理結果の機会を高めるために卵巣刺激を必要とする（Healyなど., Lancet. 1994, 343: 1539-1544）。現在、卵巣刺激の刺激の標準のレジメは、内因性黄体形成ホルモン（LH）がGnRH（ゴナドトロピン放出ホルモン）アゴニストの投与により抑制されるダウンーレギュレーション相、多発卵胞成長（卵胞形成）が外因性黄体刺激ホルモン（FSH）の毎日の投与により誘発される続く刺激相を包含する。もう1つの方法は、自発的又は誘発された月経の後、刺激を開始し、そしてGnRH−アンタゴニストの投与により、時を得ないLHサージの発生を妨げることである。適切な卵胞成長が達成される場合、１回の用量の尿ヒト絨毛性ゴナドトロピン（u−hCG）が、内因性LHサージを模倣し、そして卵母細胞成熟を刺激するために投与され得る（Loumayeなど., Human Reproduction Update, 1995; 1: 188-199）。
【０００７】
従来の治療に関しては、毎日の用量のFSHが、適切の卵巣応答が得られるまで投与される。このアプローチは、高いレベルのFSHへの長期の暴露を包含し、これは、優性の成熟卵胞の選択を妨げ、そして刺激を通して一次及び二次小胞の多小胞成長をもたらすことができる（Salat−Barouxなど., Submitted 1998 to Human Reproduction）。
過去数年間、治療法が開発して来たように、IVF処理のためのFSHの初期出発用量は低下して来た（例えば、最初に225IUが最初の５日間、投与され、続いて用量調節を伴ない、次に150IUが最初の６日間、投与され、続いて、用量調節を伴なう）。
【０００８】
長期にわたる低用量ゴナドトロピンは、セット−アップレジメにおいて過去10年間にわたって広く使用されており、ここでFSHの出発容量は、75IU（毎日）であり、これが、卵胞レクルートメントのための個々のFSH限界をゆっくり且つ注意して制御するために、1つの試みにおいて１〜２週間隔として徐々に（１日当たり1/2アンプル）、高められた（Balaschなど., J. Assist Reprod. Genet. 13: 551-556 (1996); Hamilton-Fairleyなど., (1991) 前記；Whiteなど., (1996) 前記；Buvatなど., Fertil. Steril. 52: 553-559 (1989); Sagleなど., Fertil. Steril. 55: 56-60 (1991); Shohamなど., Fertil. Steril. 55: 1051-1056 (1991); Homburgなど., Fertil. Steril. 63: 729-733 (1995)）。
【０００９】
しかしながら、低用量セット−アップゴナドトロピン療法は、PCOS患者において多発卵胞成長を伴なう過剰刺激されたサイクルを導く（Hermanなど., Hum. Reprod. 8: 30-34 (1993)）。従って、顕著な医学チーム（Hamilton−Fairleyなど., (1991)前記；Whiteなど., (1996) 前記）によりこれまで公開され、そして934の処理サイクルに基づいての最大の出版物は、それらの20％が、ほとんどの場合、３個以上の大きな卵胞が成長せしめるので、完結の前、捨てられたことを示す。77％が単一排卵であった、77％の排卵サイクルが存在した。全体的にそれらのデータは、単一の優性卵胞の排卵が、開始されたゴナドトロピン処理サイクルのわずか約50％で達成されることを示す（Hamilton−Fairleyなど., (1991) 前記；Whiteなど., (1996) 前記）。
【００１０】
他方では、多量のゴナドトロピン（150〜225IU）が、内因性FSH放出の生理学的分泌を模倣するために始めの２又は３日間、与えられる低用量ステップ−ダウンスケジュールが報告されている（Mizunumaなど., Fertil. Steril. 55: 1195-1196 (1991); van Santbrinkなど., Hum. Reprod. 10: 1048-1053 (1995)）。これに続いて、先導する卵胞の増殖のみを維持するよう企画された限界値以下の用量を得るために、ステップ−アップ・プロトコールに類似するアプローチ（Mizunumaなど., (1991) 前記）、毎日のFSH用量の最少75IU/日への連続的な低下（３日ごと）（van Santbrinkなど., (1995) 前記）が存在する。
【００１１】
第１の選択は、低い割合（35％）の単一の優性卵胞成長に関連し（Mizunumaなど., (1991) 前記）、そして続く選択は、234の処理サイクルのうち62％で単一卵胞増殖を誘導するが（van Santbrikなど., (1995) 前記）、しかしそれはより強いモニターリングを要し（Franks & Hamilton−Fairley, Ovulation Induction: Gonadotropins. In Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks Z (eds.), Reproductive Endocrinology, Surgery, and Technology, Lippincott−Raven, Philadelphia, pp 1207-1223 (1996)）、そして生殖性は、FSH調製物の長い半減期のために、主として達成するには困難である（Baird, Use of gonadotropins to induce ovulation in palycysic ovary syndrome. In Filicori M. and Flomigni C. (eds.) The Ovary: Regulation, Dysfunction and Treatment. Elsevier science B.V., Amsterdam, pp391-401 (1996)）。
【００１２】
他のFSH投与レジメが試みられて来た。Sharmaなど. (Hum. Reprod., 1987; 2: 553-556) は、GnRH前処理された患者における、毎日及び１日おきの150IU FSHの対応−対−１日おきの300IU FSHの対応を比較した。しかしながら、この研究は、比較的少数の患者において行われ、そして従ってその結果は決定的としては評価され得ない。さらに、それは、尿由来のFSH調製物のみが利用できた1987年において行われた。
【００１３】
つい最近、Reddyなど. (1996, Abstracts of the 12th Annual Meeting of the EMSRE) は、UK発生源多数研究において、“使用しやすい”１日おきのステップ−ダウンレジメの安全性及び効率を試験した。SC Gonal-F（商標）(組換えヒトFSH) による刺激は、１及び３日目、450IU/日の開始用量で、５日目、300IU/日の用量でステップ−ダウン的に開始した。300IUの１日おきのレジメは、hCG基準が適合されるまで、継続した。Gonal−F（商標）処理の平均期間は、10日であり、そしてメジアン用量は1800IU（75IUの24アンプルに相当する）であり、そして患者の83.7％が12日目までにhCG投与に達した。
【００１４】
この処理は、hCG日での投与下で、直径14mm以上の平均8.6個の卵胞をもたらした。ゴナドトロピンの高い患者受容能力及び低められた消費と、従来のレジメの妊娠割合に比較できる妊娠割合とを組合した、単純化された１日おきのステップダウンレジメが推薦され得ることが結論づけられた。しかしながら、この研究は、データの評価のための基準を提供するための従来のIVF治療を受ける比較グループを包含しなかった。
【００１５】
Lolisなど. (Fertil. Steril., 1995: 63; 1273-1277) は、正常な女性の初期卵胞相における高用量FSHボーラスの１回のIM注射が血清FSH濃度の３日目の上昇を誘発し、そしてこれが、多発卵胞成長を刺激するのに適切であったことを示した。しかしながら、優性卵胞とは異なって、それらの卵胞は、エストロゲン生成を維持し、そして生理学的濃度のFSHの存在下で一定サイズ以上に進行することはできなかった。より強いFSH刺激が、特別な用量のFSHの投与により、中間及び後期卵胞相の間、血清FSH濃度の上昇を通して適用される場合、血清エストラジオール（E2）値の一定の上昇、及び前排卵性小胞の数の比例した上昇が見られた。
それらの研究はより長い時間の間隔で投与される高用量のFSHの使用を提案しているが、300IUを越える毎日の用量は価値がないことが示されている（Lashenなど., J. Assist. Teprod. And Genet. 1998, 15(7): 438-443）。
【００１６】
排卵刺激プロトコールの改良のための必要性がある。
本発明の第１の観点によれば、女性の不妊症の処理のための薬剤の生成へのFSH及び/又はその生物学的活性類似体の使用が提供され、ここで前記薬剤は、100〜600IUの範囲の初期用量、続いて、刺激相において少なくとも３日後、第２用量での投与のためである。
【００１７】
便利さのために、この後、FSHは、その生物学的活性類似体を包含する。
本明細書において使用される場合、“刺激相”とは、卵胞形成が誘発されると、医者が考える、補助生殖サイクル（通常、やや不妊症又は不妊症の女性の妊娠を助けるための）における点の定義を意味する。これは、内因性LHが十分に抑制された後（通常、GnRHアゴニストの投与による）、例えばエストラジオールのレベルが200pモルであり、そして/又は卵胞増殖が超音波を用いて明視化され得ず、そして/又は子宮内膜が薄い場合であり得る。他方では、これは、時を得ないLHサージを妨げるために、GnRH−アンタゴニストの投与により、自発的又は誘発された月経に従うことができる。
【００１８】
本発明においては、“不妊症”女性とは、排卵することができない女性、例えば多嚢性卵巣症候群（PCOS）を有する女性、並びに妊娠できない、正常な排卵を有する女性を包含する。
本発明に従ってのFSHの投与は、単一卵胞成長を促進し、そして多発卵胞生成を低め、すなわち多重妊娠の機会を低める。さらに、そのような投与は、高い妊娠割合をもたらすことができる。しかしながら、患者のために有意な利点である少ない回数の注射が必要とされる。注射は自己投与され得、そしてその結果、必要とされる少ない回数の注射が、失敗された注射のために中断されるべき処理の機会を低める。注射が自己投与されない場合でさえ、本発明は、それらのトリップが、患者によるクリニックまでであるか、又は医者又は看護婦による患者までであるかにかかわらず、より少数回のトリップが必要とされる利点を提供する。
【００１９】
１つの態様においては、FSHは、刺激相の最初の６日の３日ごとに、300〜600IUの範囲の用量での投与のためである。その用量は好ましくは、400〜500IU、より好ましくは430〜470IU、及び最も好ましくは約450IUである。この態様は、150IU/日の従来の投与と、卵胞成長において少なくとも同じである結果を提供することができ、そして実際、より高い妊娠割合をもたらすことができる。しかしながら、上記で論じられたように、より少ない回数の注射が必要とされる（従来のレジメに関して、６回に比較して、２回）。本発明のこの態様によれば、FSHは、刺激相の３日ごとに投与される。投与が１日及び４日目である場合、それは好ましいが、但し、FSHが２及び５日目、又は３及び６日目に投与されることも好ましい。
【００２０】
最初の６日の刺激相の後、FSHは、達成されるべき適切な卵胞成長について、医者により決定されるレベルで投与され得る。例えば、FSHは、卵巣応答が適切である場合、150IUの毎日の用量で、又はそれが不適切である場合、225IUの用量で投与され得る。必要なら、それらの用量は、例えば75IU FSH/日、増量的に高められ得る。
もう１つの態様によれば、初期用量は100〜500IUの範囲であり、そして第２用量は好ましくは、３〜６日後、及び好ましくは４日後に投与される。初期用量は好ましくは、200〜400IU、より好ましくは250〜350IU及び最も好ましくは、約300IUである。
【００２１】
この態様においては、第２用量は、50〜200IUの範囲、好ましくは70〜100IU、及び最も好ましくは約75IUであり得る。この態様は、単一卵胞成長の促進及び多発卵胞成長の低下において特に効果的である。第２用量は好ましくは、１〜４日間、好ましくは２日間、毎日、反復され、これに続いて、FSHは、達成されるべき適切な卵胞成長について医者により決定されるレベルで投与され得る。例えば、FSHは、卵巣応答が適切である場合、75IUの毎日の用量で投与され得る。必要なら、この用量は、例えば37.5IU FSH/日、増量的に高められ得る。
本発明のこの態様においては、初期用量が３日目に投与される場合、好ましいが、但しそれは、１，２又は４日目で投与されることも可能である。
【００２２】
適切な卵胞成長の後、u−hCG、r−hCG又はr−hLHの１回の用量が、卵母細胞の成熟を促進するために投与され得る。これは、例えば最大の卵胞が少なくとも18mmの平均直径に達した場合であり；16mm以上の平均直径を有する少なくとも２個の他の卵胞が存在し；そしてE2レベルは、存在する小胞について許容できる範囲内である。
本発明は、好ましくはインビボ受精（IVF）又は細胞質内精子注入（ICSI）の前、多発卵胞成長の刺激に使用され得るが、但しそれは、天然の受精の前であり得る。
【００２３】
LH, FSH及びhCGは、天然源から得られ、例えば尿、下垂体又は胎盤から単離され得、又は組換えDNA技法を用いて得られる（WO85/01959号及びLoumayeなど., Human Reprod., 11: 95-107, 1996）。その生物学的活性類似体は、ムテイン、ペプチド類似体、非ペプチド類似体及びキメラを包含する。適切なFSHキメラの例は、WO−A−90/09800号、WO−A−93/06844号、WO−A−91/16922号及びWO−A−92/22568に記載される。好ましくはヒトFSHが、本発明において使用される。
【００２４】
薬剤は、単位−用量容器、例えばバイアルにおいて、必要とされる用量のFSHのみを供給するためにパッケージされ得る。しかしながら、FSHは１日の間、複数回、投与され得ることが可能であり（但し、もちろん、その日の間に投与される合計FSHは必要とされる用量に等しい）、そし薬剤は、多用量容器においてパッケージされる。そのような決定は、薬剤を投与する医者により取られ、そしてパラメーター、例えば患者の体質量指数（BMI）、病歴、処理に対する応答、薬剤の半減期、等に依存するであろう。
本発明において有用な化合物は、医薬的に及び/又は獣医学的に許容されるキャリヤーと共に、従来のいずれかの経路による投与のために配合され得る。好ましくは、化合物は、非経口投与のために配合される。
好ましくは、FSHは、皮下、好ましくは腹部前壁中に投与される。
【００２５】
非経口投与のための配合物は通常、無菌であろう。非経口投与のために適合された医薬配合物は、抗酸化剤、緩衝剤、静菌剤、及び意図される受容体の血液と配合物とを等張性にする溶質を含むことができる、水性及び排水性無菌注射溶液を包含し；沈殿防止剤及び増粘剤を含む水性及び非水性無菌懸濁液もまた、本発明の範囲内である。配合物は、単位用量又は多用量容器、例えば密封されたアンプル及びバイアルにおいて存在することができ、そして使用の直前、無菌液体キャリヤー、例えば注射用水の添加のみを要する、凍結乾燥された条件下で貯蔵され得る。即座の注射溶液及び懸濁液が、無菌粉末、顆粒及び錠剤から調製され得る。配合物は、前もって充填された注射器、自動注射器又は多容量自動注入器を通して投与され得る。
【００２６】
経口及び他の経腸配合物は無菌である必要はなく、そして単位又は多容量形で提供され得る。経口配合物は、固体、例えば粉末、顆粒、錠剤、カプセル（例えば、硬質又は軟質ゼラチンカプセル）又はロゼンジ、又は液体、例えばシロップ又はエリキシルの形で存在することができる。充填剤及び/又はキャリヤーは、適切な場合、存在することができ、そして当業者は、必要な場合、又は所望の場合、そのような追加又は他の賦形剤を供給することができ；風味剤は１つの例である。経口投与のために意図されたいずれかの配合物は、胃、又は小腸の近位部分に存在するような化合物のいずれの消化も回避するか又は弱めることによって、小腸への供給を助けるために、腸内耐性のために配合され得る。錠剤又はカプセルは、例えば従来の方法により、被覆され得る。液体配合物は、適切な剤、例えば中位の鎖のトリグリセリドを包含するか、又はそれと共に同時投与されることによって、効果的に腸内耐性にされ得る。
【００２７】
経口組成物以外の経腸組成物は、坐剤の形で存在することができる直腸用組成物を包含する。坐剤は一般的に、坐剤用基材、例えばココアバターを含むであろう。再び、活性成分を含む特定の配合物は、当業者により通常のようにして調製され得る。
本発明の第２の観点によれば、FSH及び/又は生物学的活性類似体を、100〜600IUの範囲の初期用量で、続いて刺激相において、少なくとも３日後、第２用量で投与することを含んで成る、やや不妊症又は不妊症女性における卵胞形成を誘発するための方法が提供される。
【００２８】
本発明の個々の観点の好ましい特徴は、必要な変更を加えて、個々の他の観点に関する。
本明細書を通して言及されるすべての特徴及び文献は、引用により、本明細書に組み込まれ得る。
本発明は、次の非制限的な例により、さらに記載されるであろう。
【００２９】
実施例
例１．
次の研究は、（ａ）効力エンドポイント、例えば刺激相の間の注射の合計数、累積r−hFSH用量及びr−hFSH処理の持続期間を用いて、１日目の刺激からの毎日の投与に比較して、最初の６日間の刺激の間、３日間隔でのr−hFSHの投与、続いて７日目以後からの毎日の投与後の多小胞成長を評価し、そして（ｂ）他の用量レジメが、効力エンドポイント、例えば７日目及びhCG投与の日での11mm以上及び14mm以上の卵胞の数、及び回収される卵母細胞の数により評価される、少なくとも同等の臨床学的効率をもたらすであろうことを示すことが企画された。
【００３０】
要約すると、前記研究に認められる患者は、少なくとも１年間の保護されていない性交の後、妊娠に失敗し、そしてART（IVF, ICSI）を示すが、但し彼らは下記に、より詳細に記載される一定の適性基準に適合している、妊娠を所望する不妊の女性であった。
【００３１】
下垂体ダウン−レギュレーションを、r−hFSH処理の前、GnRHアゴニスト投与により達成した。刺激相の１〜６日目のr−hFSH用量スケジュールは、上記の通りであった。すべての患者のための固定された合計量の900IUのFSHが１〜６日目（６日目も含む）、投与されたことが注目されるべきである。用量滴定は、７日目からの個々の卵巣応答（最大の毎日の用量450IU）に基づいて可能にされた。７日目以後、FSHは、卵胞発育が適切であると判断されるまで（卵巣超音波及び血清エストラジオール（E2）濃度により評価される）、個々の卵巣応答に調節された用量で毎日、投与された。
【００３２】
卵子採取（OPU）の前、最終卵胞成熟を達成するために、尿ヒト絨毛性ゴナドトロピン（u−hCG）を、5000IUの１回の用量で投与した。効力は、E2, FSH, LH及びP4血清レベルの分析のためにサンプリングされる血清を通してのr−hFSHに対する内分泌応答のモニターリング、及び刺激相の間、卵巣の定期的な超音波試験を包含した。効力エンドポイントは、注射の合計数、合計の累積用量及び処理の持続期間を包含する。効力エンドポイントは、７日目及びhCG投与の日での11mm以上及び14mm以上の卵胞の数、及び回収される卵母細胞の数を包含する。
【００３３】
患者選択：
次の包含基準のすべてに適合する68人の患者を選択した：
・妊娠を所望し、そして少なくとも１年間の保護されていない性交の後、妊娠に失敗した女性として定義される不妊症患者。この不妊性は、下記の少なくとも１つに帰因し、そしてIVF−FT処理を正当化すべきである：
−卵管因子。包含基準。
−軽い子宮内膜症（American Fertility Society分類段階I又はII）。
−軽い不妊症（下記条件を参照のこと）。
−説明できない。
【００３４】
・射精において1m当たり1.0×106個以上の運動精子（運動分類A及びB）、及びこれまでのいずれかのIVF試みの間、20％以上の卵母細胞受精率を有する、過去６ヶ月内に精液分析を受けた雄パートナー。それらの基準を満たす場合、規則的な精子注入又は細胞質内精子注入（ICSI）が使用され得る。それらの基準が満たされない場合、ICSIが使用される場合のみ、患者は処理され得る。
【００３５】
・年齢18〜38。
・経口避妊及び/又はGnRHアゴニスト治療の開始の前、排除された妊娠。
・25〜35日の自発的排卵月経周期。
・下記に定義される範囲内での初期小胞相（２−４日目）血清レベル：
−10IU/l以下のFSH、
−13.5IU/l以下のLH、
−800IU/I以下のPRL。
【００３６】
・両卵巣の存在。
・３回よりも多くないこれまでの助力された生殖技法（ART）サイクル、又は最後の妊娠以来、３回よりも多くないこれまでのARTサイクル。
・刺激の最初の日（S１）の前、最後のART、及び/又はクエン酸クロミフェン又はゴナドトロピン処理の後、少なくとも洗浄サイクルを受けている：
【００３７】
【化１】
0005170928.tif 000002
【００３８】
・前もって補助生殖技法（ART）サイクルは、ゴナドトロピン刺激に対する不良の応答を示さない（２個以下の卵胞の成熟として定義される）。
・中位又は強い卵巣高刺激症候群（OHSS）のこれまでの病歴を有さない。
・刺激サイクルの最初の日の５年以内に行われた、超音波（US）、又は子宮鏡（HSC）又は子宮卵管造影法（HSG）により評価されるような胚移植又は妊娠進行を害しない異常性を有さない子宮腔。
・ヒトゴナドトロピン調製物に対する既知のアレルギー又は過敏症を有さない。
【００３９】
・正常な子宮頸管PAPスミア（スミス試験がこれまで12ヶ月間、行われなかった場合に行われる）、及び次の排除基準のいずれかを満たさない人。
・妊娠しており、そして一定期間、妊娠を担持するいずれかの禁忌。
・過去３ヶ月の子宮外妊娠。
・臨床学に有意な全身性疾病。
・30以上の身体質量指数（体重（kg）/身長（m2）として計算される）。
・FSHの吸収、分布、代謝又は排泄を妨げるいずれかの医学的状態。
・異常婦人科学的出血。
・過去５年以内、薬物、医薬又はアルコール乱用の病歴。
【００４０】
ダウンレギュレーション（GnRha治療）を開始する最大６ヶ月前、次のことを評価した：
人工統計学的データ：出産の日、身長、体重及び人種。
医学的な現在の投薬歴及び物理的な試験：血圧、心拍数及び一般的な健康情報。現在の禁煙習慣が示された。
婦人科学及び産科歴史：これまでの有意な婦人科学及び産科歴史、例えばこれまでのARTサイクルからのデータの再考。
婦人科学的試験：婦人科学的試験（例えば、過去３年以内行われていない場合、子宮頸管PAPスミア）。
【００４１】
診断超音波検査：骨盤US試験を、膣内プローブを用いて、初期卵胞相の間、行った。両卵巣の説明は、３平面の長さ、卵巣を通して最大の断面上に存在する10mm以下の卵胞の数、11mm以上のいずれかの小胞のサイズ及びいずれかの卵巣嚢胞のサイズを包含した。子宮のサイズ（長さ、高さ及び幅）及びその外観を記録した。
実験スクリーニング：2mlの血清を集め、そして地方実験室に送り、FSH、PRL及びLHの初期卵胞相（自発的サイクルの２〜４日目）の濃度を決定した。
精液分析：雄パートナーの精液分析を行った。
患者は、コンピューター生成されたランダム化リストに従って、２種のグループにランダム化した。33人の患者がグループ１（150IU/日）に配分され、そして35人がグループ２（450IU/３日ほど）に配分された。
【００４２】
投薬、投与及びモニターリング：
酢酸ロイプロレリン（Uno−Enantone（商標）, Takeda）を、下垂体ゴナドトロピン細胞脱感受性化のためのアゴニストとして使用した。それは、毎日１度、大腿部に１日当たり0.5mgを含む用量0.1mlをSC投与し、ここで月経周期の中間黄体相で開始し、そしてU−hCG注入の日で終結する。下垂体脱感受性化を、処理の開始の最も早い10日後、超音波走査及びE2レベルの測定により確認した。患者がその時点で、ダウンレギュラーとされなければ、ロイプロレリン処理のみを、さらに15日間、続けた。いずれかの場合においても、ダウンレギュレーションは、過排卵処理の開始の前、確かめられた。
【００４３】
ダウンレギュレーションが確認された後、r−hFSH（Gonal−F（商標）, Serono）による処理を開始した。Gonal−F（商標）を、１日1度、又は３日ごとに、腹部へのSC投与として投与した。出発の固定用量（S1での）は、６日間、150IU/日又は450IU FSH/３日ごとであった。S7（ｒ−hFSH処理の開始後、７日目）で、用量は、US及び血清E2レベルにより、モニターされる卵巣応答に従って適合された。この場合、S1, S5, S7及び患者がモニターリングのためにセンターで見られるそれぞれの時点、例えばu−hCG投与の日、血液サンプルを集め、遠心分離し、そして血清を、E2, P4, LH及びFSHの分析のために他方の実験室においてすぐに評価のために使用した。超音波試験を、E2測定と同じ日、膣内プローブにより行った。時折、11mm以上の平均直径を有するすべての小胞を測定した。
【００４４】
Gonal−F（商標） を、150IUのFSH、30mgのスクロースの及びリン酸緩衝液を含むアンプルにおいて、凍結乾燥された形で供給した。毎日の用量のために必要とされるアンプルの数を、注射用水により再構成し、そしてその後すぐにSC注射した。次の表１は、投与のための用量を調製する場合に必要とされる特定の希釈を示す：
【００４５】
【表１】
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【００４６】
FSHの用量を、卵巣応答に従って、処理の７日目に調整した。両グループにおいて、卵巣応答が十分である場合、150IUの用量が使用された。両グループにおいて、卵巣応答が適切でない場合、225IUの用量が使用された。結果的に、用量が高められる場合、その増分は、これまでの用量よりもわずか75IU FSH/日、高かった。従って、毎日の用量は、わずか150, 225, 300, 375及び450IU FSH/日であった。
【００４７】
5000IUのu−hCG(Profasi（商標）, Serono) の一回のSC注射を、最大の卵胞が少なくとも18mmの平均直径に達し；16mm以上の平均直径を有する少なくとも２つの他の卵胞が存在し；そしてE2レベルが存在する卵胞の数について許容できる範囲内である場合、最後のr−hFSH及びGnRHアゴニスト投与の後、注射した。Profasi（商標）は、5000IUのu−hCG及び10mgのラクトースを含むアンプルにおいて、凍結乾燥された粉末形でSC投与のために供給された。U−hCGの１つのアンプルを、注射のための塩溶液（0.9％NaCl）1.0mlにより再構成し、そして1.0mlの体積を、その後すぐにSC注射した。
【００４８】
u−hCG投与の34〜38時間で、卵母細胞を、超音波モニターリング下で、腹部から又は膣から回収した。次に、卵母細胞を、インビトロで受精し、そして胚を、卵母細胞回収の２〜３日後、移植した。３個よりも多くない胚を移植した。次の情報が記録された：
卵母細胞の数：回収された卵母細胞（破損された及び未熟の卵母細胞も包含する）の合計数を記録した。
【００４９】
卵母細胞の核の成熟性：卵母細胞の核成熟性を、可能なあらゆる時点で評価した。卵母細胞を次のように分類した：胚胞（ヒト卵母細胞の胚胞又は核は、多かれ少なかれ、球形状であり、そして通常、単一の外心的に配置された核を含む。胚胞自体は初期不熟卵母細胞において卵細胞内に中心に位置し、そして胚胞破壊の直前、より外心的に位置するように成る）、中期I（中期I卵母細胞は、第１極体又は胚胞のいずれかとの結合を欠くことによって特徴づけられる。光顕微鏡下で、典型的な中期I（中間）卵母細胞は、（ａ）第１極体及び胚胞を示さず；（ｂ）丸形で且つ均等な、通常わずかに着色されているが、しかし時々、わずかに粒状である卵細胞質を示し）、又は中期II（典型的な中期II（成熟；排卵前）卵母細胞は、（ａ）突出した第１極体、（ｂ）丸形で且つ均等な、わずかに着色され、且つ顆粒的に均等である卵細胞質を示す）。
【００５０】
変性又は閉鎖性卵母細胞（非生存性）：変性又は閉鎖性卵母細胞の存在を記録した。変性卵母細胞は、上記核状態のいずれかを示すことができる。変性及び閉鎖性は、初期不熟段階から後成熟段階の卵胞内の成熟過程にそって、いずれかの点で卵母細胞に存在することができる。変性は、暗黒色の且つ空胞化された卵母細胞からもろい支持構造、特に透明帯までの範囲の吸引された卵母細胞内の複数の異常形態学的外観を生成する。たぶん、変性又は閉鎖性卵母細胞は、その著しく異常な外観のために、同定するには最も単純である。光顕微鏡下で、変性又は閉鎖性卵母細胞は、（ａ）いずれかの形の核状態（極体、胚胞、極体でも胚胞のいずれでもない、又は同定することが不可能）、（ｂ）褐色〜黒色で且つ非常に不規則な形状を示す。
【００５１】
受精された卵母細胞の数：受精された卵母細胞の数を記録した。
精子特徴及び受精：受精のタイプ（規則的又はICSI）を記録した。規則的な受精に関しては、受精皿における運動精子の密度を記録した。細胞質内精子注入（ICSI）受精の場合、精子源（射精、精巣上体又は精巣）を記録した。
受精及び胚発育：OPUの１日後、受精を評価し、そして単一、ニ及び多−前核卵の数を記録した。OPUの２日後、分割された胚の数、移植された胚の数、移植の時点での個々の胚の発育及び形態学的評点、及び個々の胚の結果（移植され、凍結されるか又は廃棄される）を記録した。
【００５２】
等級システムは次の通りであった：
グレードA：それらの胚は、中位の屈折性（すなわち、非常に黒ずんではいない）及び損なわれていない帯を有するほぼ球形の外観の、均等なサイズの分割球を示す。分割状態にあるか、又はそれらの同時物、及び3, 5, 6又は７個の細胞胚と非同時的に分割した分割球の出現が許容される。それらは不均等であるが、しかし完全に正常である。
グレードB：それらの胚は、屈折性の軽い変動及びわずか10％の分割球の断片化を有する、より不均等な不規則的な形状の分割球を有する。
【００５３】
グレードC：それらの胚は、分割球の50％以下の断片化を示す。残る分割球は、適切な（グレードB）状態で及び細胞生存性に関連する屈折性を伴なって少なくとも存在すべきであり；透明帯は損なわれていない。
グレートドD：それらの胚は、分割球の50％以上の断片化を示し、それらのいくらかは、屈折的に非常に変異体であり得る。残る分割球のいずれも、生存しているように見える。
【００５４】
天然のプロゲステロン（Utrogestan（商標）；３×200mg/日）を、黄体相支持体として膣経路により投与し、それはOPU（卵子採取）後に開始する。プロゲステロン処理は、月経まで続けられるか、又は患者が妊娠したなら、少なくとも妊娠の少なくとも最初の３週間、続けられた。
妊娠は次の通りにして診断された。患者が月経を有さない場合、血液サンプルを、血清hCG評価のために、u−hCG投与の日の約15日後に集められた。HCG評価は、血清濃度が10IU/l以上である場合、23〜25日目に反復された。超音波走査は、妊娠するすべての患者に対して、u−hCGの投与の35日〜42日目に行われ、但し流産は存在しなかった。胎児嚢及び胎児心臓活性の数を記録した。
【００５５】
【表２】
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【００５６】
血清サンプルを、次の通りに調製し、そして貯蔵した。3.5mlの血清を得るために、最少7mlの静脈血液を、上記表に与えられる時間で、標準の方法に従って採血した。血液サンプルを、室温で１時間、凝固せしめ、回転せしめ、そして血清を、2.5mlの１アリコート（5.0mlの真空容器における）及び1mlの１アリコート中に移した。2.5mlのアリコートを、調製のすぐ後、パラメーター分析のために使用し：1mlの補充サンプルを−20℃で凍結貯蔵した。血清の強い凍結を、遠心分離のすぐ後、できるだけ早く、但し採血の４時間以内に行った。
【００５７】
FSHサンプルを次の通りに採取した。3mlの血液を、上記表に与えられる標的時間で採血し、そして上記のようにして取り扱った。血清を少なくとも500μlの 2アリコート中に移し、その１つは、補充サンプルとして−20℃で凍結保持された。ホルモンの決定のために使用される方法は、次の通りであった：
E2：ACS 180 Chiron化学発光、ELISA。
P4：ACS 180 Chiron化学発光、ELISA。
FSH：ACS 180 Chiron化学発光、ELISA。
LH：ACS 180 Chiron化学発光、ELISA。
PRL: ACS 180 Chiron化学発光、ELISA。
【００５８】
結果：
研究の結果は、下記表に示される。統計学的分析は、SAS統計ソフトウェア（SAS Institute, NC, USA）を用いて、Serono Corporate Biometricsにより行われた。
両処理グループは、比較的人口統計学的データを有した。刺激処理を完結するために必要とされるFSHの合計の累計用量はまた、非常に比較できる。しかしながら、患者が、適切な刺激を達成するために受けた注射の回数は、統計学的に有意に異なる（p−値：0.0001）。コンパレーター処理グループに関しては、注射の平均回数は、10.5（s. d. 2.4）であり、ところが他の用量処理グループに関しては、注射の平均回数は6.9（s. d. 2.2）である。
【００５９】
両処理グループから回収された卵母細胞の数は比較でき、受精された卵母細胞の比較数の影響され；コンパレーターグループにおける平均数は、6.9（s. d. 3.1）の他の用量グループ平均に比較して、7.7（s. d. 5.2）である。低温保存された胚及び生存胚の数は、コンパレーターグループのために、統計学的に有意であった（それぞれ、p−値0.0238及び0.0319）。しかしながら、移植される胚の性質は、よりグレードAの胚の傾向が交互の用量グループにおいて移植されるが、但しこれは、これまで処理された患者の量とは統計学的有意性に達しなかったことを示した。しかしながら、着床率は、交互の用量処理グループのために統計学的有意な差異（p−値：0.0561）に達し、そして平均着床率はこのグループに関し、18％であり、それに対して、コンパレーター処理グループに関しては、平均移着床率は５％である。
【００６０】
さらに及び臨床学的に最も適切なことには（表５−生化学的及び臨床学的妊娠を参照のこと）、生化学的妊娠の数の差異は、交互の用量処理グループのために、非常に統計学的に有意であり（p−値：0.0038）：生化学的妊娠の平均数は39.4％であり、それに対して、コンパレーター処理グループにおいては、わずか8.6％である。これは、交互の用量処理グループのために、再び統計学的に有意である（p−値：0.0105）臨床学的妊娠割合をもたらし、すなわち交互の用量グループに関して、平均臨床学的妊娠割合は30.3％であり、それに対して、コンパレーター処理グループに関して、5.7％であり、それらのデータは、新規レジメにより達成される血清FSHプロフィールが、関係なく、より高い品質のより生存能力のある卵母細胞をもたらすことを強く示唆する。
【００６１】
【表３】
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【００６２】
【表４】
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【００６３】
【表５】
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【００６４】
【表６】
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【００６５】
【表７】
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【００６６】
３日ごとの450IUのFSHの注射が、卵胞育成に関して、少なくとも同じ結果を付与し、そしてより高い妊娠割合をもたらすことができることが、前記結果から見出されるであろう。しかしながら、より少ない回数の注射が必要とされる。
【００６７】
例２．
次の例は、２種の異なった低用量ゴナドトロピンレジメ、従来の長期にわたるステップ−アッピプロトコール及び改良されたステップ−ダウンプロトコールに従って、２回の連続的サイクルで、組換え卵胞−刺激ホルモン（r−FSH）を用いて、多嚢胞卵巣症候群（PCOS）を有する患者における卵巣を刺激した後の卵巣性能及びホルモンレベルを比較する。後者のプロトコールはまた、それらの最初のサイクルの子宮内受精を受ける、正常に排卵する女性にも使用される。
【００６８】
材料及び方法：
すべてにおいて、30人の主要不妊性女性が包含された。それらのうち10人（グループ１）はPCOSを有し、そして20回の処理サイクルで研究された。患者の平均（±SE）年齢は31.8±1.2歳であり、そして彼らの不妊症の平均期間は4.1±1.5年であった。かれらは、過少月経又は無月経を示し、平均の基本的LH/FSH比は2.8±0.35であり、そして彼らの基本的アンドロステンジオン及び遊離テストステロンレベルは、それぞれ305±dl（正常値：60−200ng/dl）及び7.76±3.81％（正常値：0.3−3.8％）であった。彼らの平均身体質量指数は26.4±1.6であり、そして彼らすべては多嚢胞性卵巣の超音波検査外観を有した（Adamsなど., Br. Med. J. 293: 355-359 (1985)）。
【００６９】
内因性エストロゲン活性は、93.7±10.1pg/mlの平均基本エストラジオール及びプロゲスチン攻撃試験（毎日10mg、５日間の経口酢酸メドロキシプロゲステロンによる処理の後、通常の放血）に対する正の応答により、それらの患者において明白であった。正常な男性パートナーの精液パラメーター、正常な子宮卵管造影写真又はラパロスコピー、及び骨盤手術及び/又は骨盤炎症性疾患の不在が、それらの患者における排卵誘発に対してこれまで記録された。彼らのすべては、クエン酸クロミフェンによる排卵に失敗し、又は５日間、１日当たり200mg以下の用量でのこの処理に基づいての少なくとも３回の排卵サイクルの後、妊娠しなかった。
【００７０】
PCOS患者を、第１の研究処理サイクルにおいて、これまでに報告される標準の低用量プロトコール（Balaschなど., J. Assist. Reprod. Genet. 13: 551-556 (1996)）に従って、及び次に、第２のゴナドトロピン処理サイクルにおける改良されたステップ−ダウンレジメにより、s.c. r−FSH処理した（Gonal−F, Serno S.A., Madrid, Spain）。個々の女性における処理サイクル間の時間の間隔は１〜３ヶ月であった。r−FSH治療を、自発的サイクル又は誘発された子宮出血の３日目に開始した。卵巣性能及びホルモンレベル（但し、妊娠割合ではない）は、比較されるべき目的であるので、第１の処理されたサイクルにおいて妊娠しなかった10人の連続したPCOS患者が、本研究に包含された。
【００７１】
長期の低用量セット−アップレジメは、75IU r−FSH/日の出発用量の投与、及び必要なら、37.5IUの増量により高められた用量の投与から成った。毎日の用量の最初の増加は、超音波上での卵巣応答の証拠が存在しない場合のみ（すなわち、直径10mm以上の卵胞が存在しない）、治療の14日後に行われた。さらなる用量調節は、必要なら、７日後に行われた。この段階的な上昇は、卵巣活性が超音波上で見られるまで続けられ；次に、同じ用量（すなわち、限界用量）が、卵胞の直径が17mm以上になるまで、続けられた。
【００７２】
改良されたステップ−ダウンプロトコールにおいては、患者は、サイクル日３でr−FSHの４アンプル（300IU）を受け、そして処理は、次の３日（サイクル日４〜６）与えられなかった。r−FSH治療を、卵巣の適切な超音波走査が行われた後、１日当たりr−FSHの１アンプルを投与することによって、サイクル日７で再開始した。この用量は、サイクル日９（すなわち、処理が開始されて1週間）まで持続され、そして次に、そのプロトコールは、低用量ステップ−アップアプローチにおけるプロトコールと正確に同じであった。
【００７３】
従って、個々の女性は、卵巣性能及びホルモンレベル研究に関して、彼ら自身の制御下にあった。Balaschなど., Hum. Reprod. 10: 1678-1683 (1995)；Balaschなど., J. Assist. Reprod. Genet. 15: 552-559 (1998); Couzinetなど., J. Clin. Endocrinol. Metab. 66: 552-556 (1988); Shohamなど., Fertil. Steril. 56: 1048-1053 (1991) によりこれまで行われた同じ患者における異なったゴナドトロピン薬剤に適用される同じ処理プロトコールの使用は、卵巣性能及びホルモンレベル（但し、妊娠割合ではない）が比較されるべき目的である場合、より適切な研究企画であると思われる。
【００７４】
改良されたステップ−ダウンプロトコールがまた、膣超音波検査において正常な卵巣形体を有する20人の正常排卵性不妊症女性（グループ２）に向けられた。彼らは、開存性管が子宮卵管造影又はラパロスコピーにより診断された後、説明できない不妊症又は男性亜不妊症のために、卵巣ゴナドトロピン処理に関する最初の子宮内受精サイクルを受けた。グループ２における患者の平均年齢は32.9±2.0であり、そして不妊症の平均期間は5.3±1.2であった。
【００７５】
両グループの患者における卵巣応答を、膣超音波走査及びエストラジオール測定によりモニターした。さらに、この研究に関して、中間子宮（後−HCG注射の７日目）血清プロゲステロンレベルを、グループ１の患者に関するすべての処理サイクル１つおいて、前記のようにして測定した。これは、１回の操作で試験される、−20℃で貯蔵された凍結血清サンプルを用いて行った。
【００７６】
ホルモンは、これまでに報告されている方法（Balaschなど., Hum. Reprod. 11: 2591-2594 (1996)） に従って、市販のキットを用いて測定された。血清におけるエストラジオール及びプロゲステロン濃度を、直接的なラジオイムノアッセイにより評価した（bioMerieux, Marcy 1’Etoile, France for oestradiol; Immunotech International, Marseille, France for progesterone）。エストラジオールに関しては、変動のアッセイ内及びアッセイ間係数は、それぞれ4.5％以下及び5.5％以下であり、そしてプロゲステロンについての前記係数は6.5％であった。
【００７７】
一連の超音波走査を行い、卵胞増殖及び結果的な卵巣直径の変化を決定した。主要な卵胞が17mm以上に達した場合、10.000IUのhCG (Profasi; Serono S.A.)をi.m投与し、排卵を誘発した。超音波走査を、Alokeセクタースキャナー（モデルSSD−620, Aloka, Tokyo）に結合される５mHzの膣用トランスジューサーにより行った。
データを、Wilcoxon matched-pairs signed-rank rest及びカイ二乗検定を用いて、SPSS統計ソフトウェアにより分析した。結果は、SEを伴なって平均として表される。
【００７８】
結果：
この例に包含されるすべてのゴナドトロピン処理サイクルは、超音波検査データ、基礎体温記録、黄体相の長さ、及びグループ１における患者に関しての10ng/ml以上の中間子宮血清濃度に従っての排卵であった。
【００７９】
PCOS患者（グループ１）間で、改良されたステップ−ダウンアプローチに関して、１つの前進性妊娠及び１人の自発的な最初のトリメスターでの流産が存在した。このグループの女性における２種のr−FSH処理様式の比較結果が、表I及びIIに要約される。PCOS患者において排卵を誘発するのに使用されるFSHの合計量は、処理の平均期間及び限界用量の両者が前記２種のアプローチに類似した事実にもかかわらず、ステップ−ダウン方法に関して、高かった。しかしながら、多発卵胞サイクルの割合（すなわち、17mm以上の先導卵胞及び複数の二次卵胞）は、セット−アッププロトコールに関して、有意に高く、そして単一卵胞サイクル（すなわち、わずか１つの卵胞が生長し、直径17mm以上に達成する）が、ステップ−ダウン方法による80％ほどの処理サイクルにおいて得られた（表１）。
【００８０】
両研究グループにおけるr−FSH処理の間の卵胞運動学及びエストラジオールレベルに基づくデータが、表IIに提供される。選択的卵母細胞回収を、この後者の処理グループにおけるHCG注射の前、２回の多発卵胞サイクルにおいて行った。それぞれ、４及び３個の卵母細胞（それらの５個の未熟）を、それらの回収において得たが、しかしインビトロ受精は夫婦の選択に従って試みられなかった。従って、最終卵胞発育に関しては、HCG日でのエストラジオール血清レベルは、セット−アッププロトコールに関して、71％高く（差異は、統計学的差異についての傾向を示す、p=0.1）、そして中間子宮血清プロゲステロンは有意に（p＜0.05）高かった（表１）。
【００８１】
子宮内受精においてゴナドトロピン卵巣刺激を受けるグループ２中の患者に関して、ゴナドトロピン処理の日、及び使用されるr−FSHのアンプルの数は、それぞれ6.1±1.2及び9.0±1.4であった。毎日の有効（限界）容量は、個々の処理されたサイクルに関して、75IU（１アンプル）であった。20の処理されたサイクル中、15ものサイクル（75％）が単一卵胞であり、そしてHCG日での先導卵胞に付随する二次卵胞が、残る５の場合において観察されたが（ニ小胞サイクルの25％）、しかし多発卵胞成長は得られなかった。処理日４及びHCG注射の日での平均エストラジオール血清ラベルは、それぞれ89.8±14.7pg/ml及び271±29.7pg/mlであった。20の処理サイクル間で、妊娠を進める３個の単独固体（14週以上の妊娠）が存在し、それらのうち２個は、単一卵胞サイクルの間に生じた。
【００８２】
【表８】
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【００８３】
【表９】
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【００８４】
論議：
本発明の例は、単一卵胞サイクルの著しく高い発生率（80％）、一又は二卵胞サイクルの100％発生率、及び多発卵胞発育の不在を示す。HCGの日での低い血清エストラジオールレベルと共に、この事実は、多重妊娠及び卵巣過刺激についての低められた機会を包含する。
【００８５】
低用量セット−アップ（18人の患者）及びセット−ダウン（17人の患者）用量レジメを比較するランダム化された研究は、それぞれ、最初の及びその後の処理スケジュールにおいて単一卵胞サイクルの56％及び88％を示した（van Sanbrink and Fauser, J. Clin. Endocrinol. Metab. 82: 3597-3602 (1997)）。これは、同じ内分泌異常性をたぶん有する患者がランダムで、２つの処理アプローチの１つを受けた、ランダム化された研究であった。しかしながら、PCOSは、明白な内分泌特徴を有する異種条件である。FSH限界は個々の患者において変化し、従って、種々の異常性を提供する（Fauserなど., Endocr. Rev. 18: 71-106 (1997); Baird, (1996) 前記）。
【００８６】
従って、上記で論じられたように、同じ患者への、異なった処理プロトコールに適用される同じゴナドトロピン薬剤の使用は、卵巣性能及びホルモンレベル（但し、妊娠割合ではない）が比較されるべき目的である場合、より適切な研究企画であるように思われる。本発明の例においては、個々の女性は、卵巣活性及びホルモン変化については、彼ら自身の制御であった。彼ら自身の制御としての個々の女性の使用は、個々のPCOS患者がセット−アップアプローチを有する場合、それらの結果に影響を及ぼすこれまでのサイクルからいずれかの持ち越し効果を排除する。さらに、個々の女性における処理サイクル間の間隔は１〜３ヶ月であった。
【００８７】
van Santbrink and Fauser (van Santbrink and Fauser (1997) 前記) の研究においては、従来の初期用量のゴナドトロピンが与えられた後、その用量の徐々の低下が行われた。しかしながら、本発明の例においては、惰性期間が使用された。惰性は、r−FSHの半減期がほぼ36時間である場合、実行できる（Le Cotonnecなど., (1994) 前記；Le Cotonnecなど. Fertil. Steril. 61: 669-678 (1994)）。惰性は卵巣過刺激を勧める傾向があるサイクルを救援することができることが提案されており、従って、血清FSH濃度の明白な低下が中間サイズの卵胞のさらなる成長を妨げ、そして大きな卵胞が成熟し続けることを示唆する（van Santbrinkなど., (1995) 前記）。
【００８８】
しかしながら、惰性の間、サイクル解除に導く、エストラジオール濃度の突然の低下が生じ得ることがまた知られている（Sherなど., Hum. Reprod. 10: 3107-3109 (1995); Aboulgharなど., Hum. Reprod. 13 (Abstract Book1): 243-244 (1998)）。これは、無排卵女性における排卵誘発において及び制御された卵巣過刺激の間、観察され得る。従って、解除を避けるために、本発明の例においては、高い出発用量が天然のサイクルを模倣するために適用され、従って、卵胞レクルートメントが促進され、続いて、必要なら、卵胞成熟の決定において決定的であり得る小さな段階的インクレメントが追随される（Frank and Hamilton-Fairley, (1996) 前記）。
【００８９】
子宮内受精処理を受ける女性のほとんど大部分は、排卵性であり、そして子宮内受精サイクルにおける過排卵のために使用される卵巣刺激プロトコールの強さが、多妊娠割合に関連していることが強調されている（te velde and Cohlen N. Engl. J. Med. 340: 244- 226 (1999)）。従って、許容できる成功を達成できるが、しかし双児及びそれ以上の妊娠の低い割合で達成できる軽いゴナドトロピン卵巣刺激レジメ（Balaschなど., Hum. Reprod. 9: 1863-1866 (1994); Cohlen など., Hum. Reprod. 13: 1553-1558 (1998)）が、支持される（te Velde and Cohlen, (1999) 前記）。本発明に従って女性の通常の排卵に適用されるステップ−ダウンレジメは、これに関して、新規のアプローチを提供する。グループ２の女性において得られる単一卵胞/二卵胞サイクルの100％の割合が、多発卵胞の成長が排卵誘発において所望されない場合、このアプローチの有用性を好む追加の証拠を付加する。
【００９０】
要約すると、PCOS患者の女性における排卵誘発のための生理学的ステップ−ダウンアプローチは、ステップ−アップアプローチよりも、単一卵胞サイクルを達成するためにより適切であり得る。また、この改良されたアプローチは、子宮内受精サイクルにおいて卵巣刺激を受ける通常の排卵女性において、単一卵胞成長を得るために有用であると思われる。