(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
先端開口と基端開口とを有する中空の部材からなり、基端部が内視鏡の先端部に装着可能なキャップ本体と、
前記キャップ本体に形成され、組織を引き込み可能なスリットであって、前記先端開口から第１の方向に延設される第１のスリットと、
前記キャップ本体に形成され、組織を引き込み可能なスリットであって、前記第１のスリットに連なり、第１の方向とは異なる第２の方向に延設される第２のスリットと、
前記第２のスリットと前記先端開口との間の前記キャップ本体に形成され、前記第２のスリットに引き込まれた組織が前記先端開口側に移動することを規制する移動規制部と、を有するキャップと、
前記第２のスリットに引き込まれた組織を、前記キャップ本体の前記基端開口側から前記先端開口側に向けて穿刺する縫合針と、
を備えることを特徴とする縫合システム。
【請求項２】
請求項１に記載の縫合システムであって、
チャンネルが形成され、前記チャンネルに連通する開口部を囲うように前記キャップ本体の基端部が装着可能な内視鏡と、
前記チャンネルに挿通可能な把持鉗子と、
前記チャンネルに挿通可能であって、先端部に前記縫合針が設けられた針鉗子と、
を備え、
前記キャップの前記第１のスリットに近い方から、前記針鉗子、前記把持鉗子が順番に配置されている。
【請求項３】
請求項１に記載の縫合システムであって、
前記キャップは、前記移動規制部における前記第１のスリットに臨む端部の前記第２のスリット側に突部が設けられている。
【請求項４】
請求項１に記載の縫合システムであって、
前記キャップ本体に形成され、組織を前記第１のスリットから前記第２のスリットに誘導するガイド部を含む。
【請求項５】
請求項１に記載の縫合システムであって、
前記第１の方向は、前記キャップ本体の前記先端開口から前記基端開口に至る長さ方向であり、前記第２の方向は、前記キャップ本体の長さ方向に直交する周方向である。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、縫合システムに関する。
【背景技術】
【０００２】
近年、内視鏡を用いて体腔内で種々の医療行為が実施されている。医療行為の一例として体腔内の組織を縫合する際には、縫合用の内視鏡用処置具を内視鏡に通す。縫合用の内視鏡用処置具としては、筒状に延びるシースに進退可能に支持された縫合針を有するものが知られている。縫合針は、筒状に形成されており、孔に縫合糸に連結された細長のアンカーが挿入されている。
薄膜状の組織の一部を把持鉗子で把持した状態で、縫合針を前進させると、組織を縫合針が穿通する。縫合針が組織を穿通した状態で、Ｔバーを縫合針先端から送り出すとアンカーがＴバーが組織の奥側に留置される。縫合針を引き抜くと、縫合糸が組織を貫通するので、縫合糸を引き絞るとアンカーで抜け止めされた縫合糸で組織が縫合される。
【０００３】
ここで、先端の側部に開口が形成されたオーバーチューブに内視鏡及び縫合用内視鏡用処置具を通して縫合を行うことがある（例えば、特許文献１参照）。この際には、オーバーチューブの側部の開口を通して把持鉗子をオーバーチューブ外に出して組織を把持する。組織を把持した状態で把持鉗子を引き戻すと、組織が開口からオーバーチューブ内に引き込まれる。把持鉗子で組織を把持したままで縫合糸を前進させて縫合針で組織を穿通する。
【特許文献１】特開２００４−６０１号公報
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００４】
しかしながら、従来では、縫合針が組織を穿通する力が、組織が逃げるように作用するので、穿通が容易でなかった。オーバーチューブを用いた場合、オーバーチューブの開口は、鉗子を出し入れするために大きい開口面積を有するので、組織を穿通するときに組織の移動を防止することができなかった。
また、穿通する組織の遠位側の見通しが悪いときや、他の組織に近接しているときは、他の組織に触れないように注意を払う必要があった。
本発明の目的は、内視鏡を用いた組織穿通作業を容易にする装置を提供することである。
【課題を解決するための手段】
【０００５】
上記課題を解決するために、この発明は以下の手段を提案している。
本発明の縫合システムは、先端開口と基端開口とを有する中空の部材からなり、基端部が内視鏡の先端部に装着可能なキャップ本体と、前記キャップ本体に形成され、組織を引き込み可能なスリットであって、前記先端開口から第１の方向に延設される第１のスリットと、前記キャップ本体に形成され、組織を引き込み可能なスリットであって、前記第１のスリットに連なり、第１の方向とは異なる第２の方向に延設される第２のスリットと、前記第２のスリットと前記先端開口との間の前記キャップ本体に形成され、前記第２のスリットに引き込まれた組織が前記先端開口側に移動することを規制する移動規制部と、を有するキャップと、前記第２のスリットに引き込まれた組織を、前記キャップ本体の前記基端開口側から前記先端開口側に向けて穿刺する縫合針と、を備えることを特徴としている。
【０００６】
また、上記の縫合システムにおいて、チャンネルが形成され、前記チャンネルに連通する開口部を囲うように前記キャップ本体の基端部が装着可能な内視鏡と、前記チャンネルに挿通可能な把持鉗子と、前記チャンネルに挿通可能であって、先端部に前記縫合針が設けられた針鉗子と、を備え、前記キャップの前記第１のスリットに近い方から、前記針鉗子、前記把持鉗子が順番に配置されていることがより好ましい。
【０００７】
また、上記の縫合システムにおいて、前記キャップは、前記移動規制部における前記第１のスリットに臨む端部の前記第２のスリット側に突部が設けられていることがより好ましい。
【０００８】
また、上記の縫合システムにおいて、前記キャップ本体に形成され、組織を前記第１のスリットから前記第２のスリットに誘導するガイド部を含むことがより好ましい。
【０００９】
また、上記の縫合システムにおいて、前記第１の方向は、前記キャップ本体の前記先端開口から前記基端開口に至る長さ方向であり、前記第２の方向は、前記キャップ本体の長さ方向に直交する周方向であることがより好ましい。
【発明の効果】
【００１０】
本発明によれば、組織をスリット内に引き込むと、組織が穿刺方向に移動しないようになるので、組織を確実に穿通できるようになる。組織を引き込む第１のスリットと、組織の移動を防止する第２のスリットの方向を別にしたので、挿入方向に縫合針を前進させる際に、組織を確実に穿通できる。
また、穿通しようとする組織と遠位側の他の組織との間に空間が確保されるので、穿通しようとする組織のみを確実に穿通できる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１１】
図１にキャップ１を装着した内視鏡２を示す。内視鏡２は、術者が持って操作する操作部３を有し、操作部３の先端からは連結部４を介して体腔内に挿入される可撓性の挿入部５が延びている。
挿入部５は、先端に湾曲操作な湾曲部１１を有する。挿入部５内には、作業用チャンネル１２が設けられている。挿入部５の先端面９には、作業用チャンネル１２の先端開口部１３が形成されている。先端開口部１３の近傍には、生体内の観察画像を取得する際に使用する観察装置１４と、照明装置１５とが配設されている。また、送気送水チャンネル１６の先端開口部と、吸引チャンネル１７の先端開口部も配設されている。
【００１２】
操作部３には、操作ノブ１８が設けられている。操作ノブ１８には、不図示のワイヤを介して挿入部５の湾曲部１１が連結されており、操作ノブ１８を操作することにより、湾曲部１１を上下左右方向に湾曲させて、先端部９を所望の方向に向けられるようになっている。
また、連結部４の側部には、挿入口１９が設けられており、挿入口１９は、作業用チャンネル１２を介して、先端開口部１３に連通している。
【００１３】
挿入部５の先端に取り付けられたキャップ１は、基端開口２１と先端開口２２を有する略円筒状のキャップ本体２３を有する。キャップ本体２３の基端開口２１から先端開口２２に至るまでの間の内周には、リブ２４が環状に形成されている。リブ２４よりも基端開口２１側が挿入部５の先端外周に嵌合可能な連結部２５（基端部）になり、リブ２４よりも先端開口２２側の先端部２６が内視鏡２先端から突出する。
【００１４】
図１及び図２に示すように先端部２６には、外周面から内周面に貫通する略Ｌ字形のスリット３０が形成されている。スリット３０は、先端開口２２からキャップ本体２３の略軸線方向（第１の方向）に沿って延びる第１のスリット３１（中間開口部）と、第１のスリット３１の基端側から周方向（第２の方向）に延びる第２のスリット３２（側部開口部）とからなる。スリット３０によって、キャップ本体２３の先端開口２２の周縁部には、周方向に延びる舌状の組織移動規制部３３が形成される。組織移動規制部３３は、第１のスリット３１に向かう端部３３Ａの隅部が曲面形状にカットされている。さらに、第１のスリット３１には、第２のスリット３２に向かう曲面形状を有するガイド部３４が設けられている。ガイド部３４は、先端開口２２側が第１のスリット３１の周方向の幅を組織移動規制部３３から離れる方向に増加させるように大きく傾斜する曲面部３４Ａを有し、基端側が第２のスリット３２に向けて第１のスリット３１の周方向の幅を第２のスリット３２に向けて滑らかに減少させる曲面部３４Ｂを有する。なお、キャップ１は、内視鏡２の観察装置１４の視野を妨げないように、先端部２６又は全体が無色透明な材料から製造されている。さらに、内視鏡２への着脱を容易にするために弾性変形可能な樹脂から製造することが好ましい。
【００１５】
ここで、図１に示すように、内視鏡２の作業用チャンネル１２に通して使用される内視鏡用処置具である縫合器４０について説明する。縫合器４０は、術者が操作をする操作部４１を有し、操作部４１から延びる長尺で可撓性を有する支持シース４２が作業用チャンネル１２に進退自在に通される。
【００１６】
図３に示すように、支持シース４２は、長さ方向に直交する断面が円形になっており、把持鉗子挿通チャンネル４５と針挿通チャンネル４６とが長さ方向に平行に形成されている。把持鉗子挿通チャンネル４５には、把持鉗子５０が通されている。把持鉗子５０は、可撓性を有する長尺の進退操作部材５１を有し、進退操作部材５１の先端に一対の把持片５２，５３の基端部が固定されている。一対の把持片５２，５３の基端部は、把持片５２，５３を閉じたときに互いに突き当てられる当接部５２ａ，５３ａになっている。一方、把持片５２，５３の先端部は、鉤状に形成されている。把持鉗子挿通チャンネル４５の先端部内に把持片５２，５３が引き込まれると、把持片５２，５３は先端部５２ｂ，５３ｂが交差するように閉じる。ここで、把持鉗子挿通チャンネル４５の先端部近傍には、ピン５４が把持鉗子５０の進退方向に直交して設けられている。ピン５４は、把持片５２，５３の交差する先端部５２ｂ，５３ｂと、当接部５２ａ，５３ａの間に配置されている。したがって、進退操作部材５１を支持シース４２に対して前進させて一対の把持片５２，５３を支持シース４２先端から突出させると、当接部５２ａ，５３ａの間にピン５４が入り込み、把持片５２，５３が互いに拡開する。
【００１７】
針鉗子６０は、可撓性を有する長尺のチューブ６１の先端に中空の縫合針６２が固定されている。縫合針６２の先端は、鋭角に傾斜された鋭利な尖部になっている。チューブ６１内及び縫合針６２内には、プッシャー６３が進退自在に挿通されている。
【００１８】
ここで、縫合針６２内で、プッシャー６３よりも先端側には、留置具６５のアンカー６６が収容されている。図３及び図４に示すように、留置具６５は、縫合糸６７に取り付けられたアンカー６６とロック部材６８とを備える。アンカー６６は、円柱形状の部材からなり、その長手方向の中央付近に生体組織を挿通する縫合糸６７の基端が係止されている。ロック部材６８は、縫合後の縫合糸６７の抜け止めとして機能する。ロック部材６８は、板状に延びる基部７１と、この基部７１の長さ方向の両端から所定の角度を持って対向するように立ち上げられた２つの折り曲げ片７２とを備えており、これら基部７１と折り曲げ片７２とが、弾性部材により一体的に連結されて構成されている。基部７１の中央には、開口部７３が形成されている。折り曲げ片７２の先端には、突出片７２ａが設けられており、これら両突出片７２ａが互い違いに係合されている。そして、縫合糸６７は、基部７１の開口部７３と、両突出片７２ａが形成する係合部７０とを順番に通されており、縫合糸６７の先端は結び目又は溶融処理による抜け止めが形成されている。
【００１９】
なお、ロック部材６８を固定した状態で、縫合糸６７を後端から先端に向けて引っ張ると、両折り曲げ片７２が拡開する方向に弾性変形することにより、係合部７０が拡大し、これにより縫合糸６７が先端側に向けて移動するようになっている。一方、縫合糸６７を先端から後端に向けて引っ張ると、両折り曲げ片７２が互いに閉じられる方向に弾性変形することにより、係合部７０が縮小し、これにより縫合糸６７の移動を規制するようになっている。すなわち、先端に向けて縫合糸６７を引っ張ると、ロック部材６８がアンカー６６に近接する方向に移動するが、ロック部材６８はアンカー６６と離隔する方向へ移動するのは規制されているため、両者の近接した状態が維持されるようになっている。
【００２０】
なお、図１に示すように、縫合器４０の操作部４１は、支持シース４２の基端部が固定される操作本体７５を有する。操作本体７５からは把持鉗子５０の進退操作部材５１が引き出され、進退操作可能になっている。さらに、操作本体７５からは針鉗子６０のチューブ６１が引き出されており、進退操作できるようになっている。チューブ６１の基端部には、針鉗子操作部７６が設けられている。針鉗子操作部７６は、スライダ７７を有し、プッシャー６３を進退操作できるようになっている。
【００２１】
次に、この実施態様の作用について説明する。以下においては、体腔内に形成された組織開口部を縫合によって閉塞させる場合を例に挙げて説明する。
最初に、内視鏡２の先端にキャップ１を装着し、縫合器４０を内視鏡２の作業用チャンネル１２に通す。このとき、把持鉗子５０は把持鉗子挿通チャンネル４５内に収容し、針鉗子６０は針挿通チャンネル４６内に収容しておく。留置具６５は、縫合針６２内及び針挿通チャンネル４６内に収容する。内視鏡２に対する縫合器４０の向きは、キャップ１の第１のスリット３１に近い方から縫合針６２、把持鉗子５０が順番に配置されるように調整する。
【００２２】
術者は、観察装置１４及び照明装置１５で撮影した体内に観察画像を不図示のモニタで観察しながら体内に内視鏡２を導入する。図５に示すように、内視鏡２先端を組織開口部ＳＯの近傍に内視鏡２を導いたら、観察装置１４の観察画像で、組織開口部ＳＯの周縁部で、対向した位置にある組織片Ｓ１，Ｓ２を確認し、挿入部５の軸線が組織開口部ＳＯの長さ方向と略直交するように内視鏡２の位置及び向きを調整する。
【００２３】
術者は、縫合器４０を前進させて、支持シース４２の先端をキャップ１の先端開口２２から突出させる。さらに、支持シース４２を停止した状態で進退操作部材５１を前進させ、一対の把持片５２，５３をキャップ１よりも突出した位置で開かせる。内視鏡２の湾曲部１１を湾曲させ、一方の把持片５２の先端部５２ｂに組織片Ｓ１を押し当て、他方の把持片５３の先端部５３ｂに組織片Ｓ２を押し当てる。支持シース４２を停止させた状態で進退操作部材５１を後退させると、一対の把持片５２，５３が閉じて、組織片Ｓ１，Ｓ２が把持片５２，５３の間に挟み込まれるように把持される。
【００２４】
把持片５２，５３で組織片Ｓ１，Ｓ２を把持したままで縫合器４０全体を引き戻して、キャップ１内に後退させる。これによって、組織片Ｓ１，Ｓ２（及び組織開口部ＳＯ）が引っ張られ、この際に形成される組織壁ＳＷは、キャップ１の第１のスリット３１内に引き込まれる。なお、縫合器４０を引き戻す代わりに、縫合器４０の位置を固定した状態で内視鏡２を相対的に前進させても良い。
【００２５】
次に、内視鏡２を軸線回りに回転させる。図７に示すように、組織壁ＳＷが第２のスリット３２に挿入される。このとき、ガイド部３４によって組織壁ＳＷが第１のスリット３１から第２のスリット３２にスムーズに導かれる。
第２のスリット３２に組織壁ＳＷが進入したら、この状態で縫合針６２を支持シース４２に対して前進させる。ロック部材６８が押し出されてキャップ１内で組織壁ＳＷの手前側に落下する。支持シース４２から突出した縫合針６２は、組織壁ＳＷの手前側に突き刺さる。このとき、組織壁ＳＷの奥側が組織移動規制部３３に当接して組織壁ＳＷの移動を防止するので、縫合針６２をさらに前進させると縫合針６２が組織片Ｓ２、組織開口部ＳＯ、組織片Ｓ１を順番に穿通して組織壁ＳＷの奥側に突き抜ける。
【００２６】
縫合器４０の操作部４１のスライダ７７を前進させてプッシャー６３でアンカー６６を縫合針６２から組織壁ＳＷの奥側に押し出す。その後に、縫合針６２を引き戻して組織壁ＳＷから引き抜いて支持シース４２内に収容する。図８に示すように、組織壁ＳＷの奥側に留置されるアンカー６６に係止された縫合糸６７が組織片Ｓ２、組織片Ｓ１を貫通した状態で残る。縫合糸６７を介して、組織壁ＳＷの奥側にアンカー６６が配され、手元側にロック部材６８が配されるので、ロック部材６８を組織片Ｓ２に押し当てるように縫合糸６７を引き絞って組織開口部ＳＯを縫合する。
【００２７】
例えば、図９に示すような締付具９０を縫合器４０の代わりに作業用チャンネル１２に通す。締付具９０は、管状に延びる締付用シース９１と、この締付用シース９１内に挿通された鉗子部９２とを備えている。鉗子部９２は、鉗子シース９３を有し、鉗子シース９３の基端は、締付用シース９１の基端から引き出され、操作部９４に接続されている。鉗子シース９３の先端部には、一対の鉗子片９５，９６が開閉自在に設けられている。一対の鉗子片９５，９６は、操作部９４のスライダ９７で開閉操作できる。
鉗子片９５，９６を開閉させて縫合糸６７の先端を保持したら、締付用シース９１を前進させる。締付用シース９１は、鉗子片９５，９６を越えてロック部材６８に当接する。さらに、締付用シース９１を前進させて、ロック部材６８を組織壁ＳＷの手前側（組織片Ｓ２）に押し付ける。ロック部材６８は、アンカー６６に近接する方向には移動可能であるため、締付用シース９１を前進させることで、組織片Ｓ１，Ｓ２が、ロック部材６８とアンカー６６とによって挟まれて密着し、組織開口部ＳＯが塞がれる。なお、ロック部材６８は、アンカー６６から離れる方向には移動が規制されるので、組織開口部ＳＯが塞がれた状態が維持される。
【００２８】
組織開口部ＳＯの縫合が完了したら、内視鏡２を軸線回りに回転させる。組織壁ＳＷが、第２のスリット３２から第１のスリット３１に移動したら、内視鏡２を後退させる。組織壁ＳＷは、第１のスリット３０を通ってキャップ１内から離脱する。図１０に示すように、留置具６５で縫合された組織開口部ＳＯが残る。内視鏡２を体腔から抜去すると、一連の処置が完了する。
【００２９】
この実施態様では、組織をキャップ１のスリット３０内に引き込み、組織が穿刺方向に移動しないようにした。従来では、縫合針６２が組織を穿通する力が、組織が逃げるように作用するので、穿通が容易でなかったが、この実施態様では、スリット３０に引き込まれた組織は移動できないので、組織を確実に穿通できるようになる。
組織を引き込む開口部（第１のスリット３１）と、組織の移動を防止する開口部（第２のスリット３２）とを別にしたので、挿入方向に縫合針６２を前進させる際に、組織を確実に穿通できる。従来では、オーバーチューブの開口は、鉗子を出し入れするために大きい開口面積を有するので、組織を穿通するときに組織の移動を防止することができなかったが、このキャップ１では組織の移動を確実に防止できる。さらに、第１のスリット３１にガイド部３４を設けたので、第１のスリット３１から第２のスリット３２に組織を導き易い。
【００３０】
キャップ１のスリット３０が略Ｌ字状なので、通常の医療行為で頻繁に使用する進退動作と回転動作とで組織を引き込むことができ、術者にとって操作が容易である。
キャップ１の組織移動規制部３３の挿入方向の長さを、縫合針６２がキャップ１の先端開口２２から突出しない長さに設定すると、組織を穿刺するときに縫合針６２が他の組織に穿刺しないようになり、手技が容易になる。また、縫合器４０にストッパを設けるなどして、縫合針６２の突出量を機械的に制限すると、縫合針６２の突出をさらに確実に防止できる。
組織開口部ＳＯがあることで膨満できずに萎んだ状態の器官内で縫合を実施するときには、キャップ１によって器官が押し広げられるので観察装置１４の視野を確保でき、作業空間も確保できる。
【００３１】
ここで、この実施態様の変形例について説明する。
図１１に示すように、２つ以上の作業用チャンネル１０１，１０２を有する所謂マルチチャンネルタイプの内視鏡１０３にキャップ１を装着しても良い。このときの縫合器１０５は、一方の作業用チャンネル１０１に進退自在に通して使用され、保護シース１０６内に縫合針６２が進退自在に通された構成を有する。さらに、縫合針６２内と保護シース１０６の先端部内には、留置具６５が収容される。他方の作業用チャンネル１０２には、把持鉗子１１０が通される。把持鉗子１１０は、シース１１１に一対の把持片１１２，１１３が進退自在に通されて、手元側の操作で一対の把持片１１２，１１３を開閉動作する構成を有する。このような、内視鏡１０３にキャップ１を装着した場合であっても、前記と同様の効果が得られる。
【００３２】
また、図１２に示すキャップ１１５のように、ガイド部３４を有しないＬ字形でも良い。前記した効果の加えてキャップの製造が容易になる。組織移動規制部３３の端部３３Ａは、隅部を曲面状にカットしても良い。
図１３に示すキャップ１２０のように、組織移動規制部３３において第１のスリット３１に臨む端部３３Ａに抜け止め用の突部１２１を設け手も良い。突部１２１は、手元側に向けて延設された曲面形状を有する。このような突部１２１を設けると、第２のスリット３２に引き込んだ組織が第１のスリット３１に逃げ難くなり、組織をさらに確実に穿通使し易くなる。
第１のスリット３１は、軸線方向に交差する方向（第１の方向）に形成しても良い。第２のスリット３２は、周方向に交差する方向（第２の方向）に形成しても良い。
【００３３】
以上、本発明の望ましい実施態様を説明したが、本発明は上記の実施態様に限定されることはない。本発明の趣旨を逸脱しない範囲で構成の付加、省略、置換、及びその他の交換が可能である。本発明は、上記の説明によって限定されることはなく、添付の特許請求の範囲によってのみ限定される。
【図面の簡単な説明】
【００３４】
【図１】内視鏡の先端にキャップを装着した図である。
【図２】キャップを示す図であって、図１のＡ矢視の平面図である。
【図３】縫合器の先端部分の断面図である。
【図４】留置具の構成を示す図である。
【図５】縫合器の把持鉗子で組織開口部の周縁を把持する手技を説明する図である。
【図６】縫合器の把持鉗子で把持した組織を第１のスリットを通してキャップ内に引き込んだ図である。
【図７】内視鏡を回転させて、第２のスリットに組織を導き、縫合針で組織を穿通した図である。
【図８】縫合針を引き抜いて縫合糸を組織に貫通させた図である。
【図９】締付具の構成及び使用方法を説明する図である。
【図１０】留置具で組織開口部を縫合した図である。
【図１１】２つのチャンネルを有する内視鏡にキャップを装着した図である。
【図１２】キャップの他の態様を示す平面図である。
【図１３】キャップの他の態様を示す平面図である。
【符号の説明】
【００３５】
１        キャップ
２      内視鏡
２３      キャップ本体
２４      リブ
２５      連結部
３０      スリット
３１      第一のスリット
３２      第二のスリット
３３      組織移動規制部
３４      ガイド部
３４Ａ      曲面部
３４Ｂ      曲面部
１１５，１２０      キャップ
１２１      突部
【図１】
0005185544.tif 000002
【図２】
0005185544.tif 000003
【図３】
0005185544.tif 000004
【図４】
0005185544.tif 000005
【図５】
0005185544.tif 000006
【図６】
0005185544.tif 000007
【図７】
0005185544.tif 000008
【図８】
0005185544.tif 000009
【図９】
0005185544.tif 000010
【図１０】
0005185544.tif 000011
【図１１】
0005185544.tif 000012
【図１２】
0005185544.tif 000013
【図１３】
0005185544.tif 000014