(57)【要約】【課題】少ない費用で心臓病的な切除を可能にしかつ全体としてより高い成功率をもたらす心臓病のアブレーション装置を提供する。【解決手段】組込式光学カメラ（６）および器具通路（１０）を有する内視鏡（７）と、内視鏡制御および処理装置（２３）と、内視鏡可視化装置とを備えた心臓病病のアブレーション装置において、磁気式ナビゲーションシステム（２４，２５，２７）により能動的にナビゲート可能である高周波アブレーションワイヤ（８）が器具通路（１０）内で案内可能である。【選択図】図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
組込式光学カメラ（６）および器具通路（１０）を有する内視鏡（７）と、内視鏡制御および処理装置（２３）と、内視鏡可視化装置（２６）とを備えた心臓病のアブレーション装置において、磁気式ナビゲーションシステム（２４，２５，２７）により能動的にナビゲート可能である高周波アブレーションワイヤ（８）が内視鏡（７）の器具通路（１０）内で案内可能であることを特徴とする心臓病のアブレーション装置。
【請求項２】
組込式光学カメラ（６）および器具通路（１０）を有する内視鏡（７）と、内視鏡制御および処理装置（２３）と、内視鏡可視化装置（２６）とを備えた心臓病のアブレーション装置において、形状記憶合金から作られ内視鏡制御および処理装置（２３）を介して加熱可能である高周波アブレーションワイヤ（８）が内視鏡（７）の器具通路（１０）内で案内可能であり、この高周波アブレーションワイヤ（８）は臨界温度到達時に、切除すべき血管（４）の直径に相当する少なくとも１つの巻付き部（９）に変形することを特徴とする心臓病のアブレーション装置。
【請求項３】
高周波アブレーションワイヤ（８）を介して電気生理的に、切除される血管（４）への高周波アブレーションワイヤ（８）の壁接触が測定可能であることを特徴とする請求項１又は２記載の装置。
【請求項４】
切除すべき血管（４）は肺静脈であることを特徴とする請求項２又は３記載の装置。
【請求項５】
医師が、最小侵襲で挿入された内視鏡（７）の視覚監視の下に、内視鏡（７）の器具通路（１０）を介して挿入された高周波アブレーションワイヤ（８）を、切除すべき血管（４）に配置することを特徴とする心臓病のアブレーションのための医学的処置方法。
【請求項６】
配置は、ジョイスティック（２５）またはコンピュータマウスで患者を包囲する磁場（Ｂｘ，Ｂｙ）を変化させることにより、能動的な磁気式ナビゲーションによって行なわれることを特徴とする請求項５記載の医学的処置方法。
【請求項７】
配置は、形状記憶合金から作られた高周波アブレーションワイヤ（８）が臨界温度到達時に切除すべき血管（４）の直径に相当する少なくとも１つの巻付き部（９）に変形するまで、内視鏡制御および処理装置（２３）を介して加熱されることにより、記憶効果によって行われることを特徴とする請求項５記載の医学的処置方法。
【請求項８】
高周波アブレーションワイヤ（８）を介して電気生理的に、切除される血管（４）への高周波アブレーションワイヤ（８）の壁接触が測定されることを特徴とする請求項５乃至７の１つに記載の医学的処置方法。
【請求項９】
血管（４）は肺静脈であることを特徴とする請求項５乃至８の１つに記載の医学的処置方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、一般的には心臓病のアブレーション（ａｂｌａｔｉｏｎ；切除）技術に関する。本発明は、特に肺静脈分離の枠内における改善されたアブレーションシステムに関する。
【背景技術】
【０００２】
人間の心臓がどのくらい速く拍動するかは、特に、洞房結節つまり心臓の右心房の神経叢が送り出す神経パルスに依存する。１分間に６０〜８０の心拍動が通常であるとみなされている。この通常のリズムは乱れることがあり、この心臓リズムの乱れの原因は個々に大きく異なっている。その有り得る原因は例えば心臓の電気生理的な刺激伝導系の病理学的障害である。
【０００３】
病的な刺激中心または刺激伝導路の発生によって心臓の心房または心室に別のパルス発生要素が存在する場合、本来の心臓ペースメーカ（洞房結節）が遮断され、正規の刺激伝導が誤って不整パルスに置き換えられることがある。刺激発生が曖昧で、異なる場所で行なわれると、最悪の場合もはや「正規の」心拍動パルスは全く受け入れられない。この場合、制御された心筋運動が激しく乱され、もはや心室は「粗動」又は「細動」するしかない。これは生命の危険な状況であり、この状況は緊急に電気ショック療法または薬による措置によって抑制されなければならない。なぜならば、さもなければ心臓停止が起こるからである。
【０００４】
電気ショック療法および／または薬による治療が十分でないか、もしくは治療の持続性が生じない場合、新式の心臓カテーテル技術により（稀なケースでは古典的な手術により）、病的なパルス伝導またはパルス発生の原因をなす伝導路が遮断される。心臓における病的な刺激中心または刺激伝導路の除去つまり切除は、今日では主としてＨＦアブレーション（高周波アブレーション）によって行なわれる。このために、通常は、カテーテルが大きな体静脈または動脈を介して体内に挿入され、該当心室へ案内される。最後に、カテーテル先端にある電極を介して高周波電磁ビーム（無線周波数、ＨＦ周波数）が当てられて、該当組織が切除され、それにより病的な刺激中心または刺激伝導路が遮断される。
【０００５】
特に心房粗動または心房細動の場合、上述のアブレーション処置は特殊になる。
【０００６】
心房粗動の原因は、全部で４つの肺静脈から左心房へ心筋興奮の形で生じる病的な刺激である。肺静脈を介して酸素の豊富な肺血液が心臓に再び供給される。このような刺激伝導路の発生原因はまだ解明されていない。この種の刺激伝導路によって、心房収縮が誤って（部分的に１分当り２００収縮サイクルを上回る周波数で）開始させられる。
【０００７】
持続性のある治療の枠内における切除治療つまりアブレーションは、従来技術によれば、４つの肺静脈が左心房から電気生理的に分離されるいわゆる肺静脈分離である。これは、肺静脈口（合流部）における円状もしくはリング状の高周波アブレーションによって行なわれる（リング状の病巣を想定するのと同等である）。
【０００８】
患者特有に、心房粗動の特定のケースにおいては、カテーテルによる高周波アブレーションに基づいて付加的な直線状の損傷が発生させられる。この損傷は４つの肺静脈と僧帽弁（心室と左心房との間の心臓弁）との仮想接続線に沿って延びる。
【０００９】
図３には、経中隔の検査もしくはアブレーション（切除）時の心臓カテーテル１１の案内が概略的に示されている。心臓と、供給もしくは排出する血管とが非常に単純化され、横断面で示されている。心臓の上半部は右心房１５と左心房１４とからなるのに対して、下部は右心室１７と左心室１６とから構成されている。心房１４，１５および心室１６，１７は隔壁（中隔）２２によって隔てられている。酸素の乏しい血液が上大動脈２０および下大動脈２１を介して右心房１５に供給され、右心室１７から肺動脈１８を介して肺へ送り出される。このポンプ作用のために必要な圧力は、制御された（洞房結節により制御された）周期的な心筋収縮によって発生させられる。肺において酸素を豊富化された血液が肺静脈１３（図３には４つのうち２つのみが示されている。）を介して左心房１４に達する。左心房１４に達した血液は左心室１６へ案内され、左心室１６から大動脈１９を介して全身へ向けて押し出される（矢印は血流方向を象徴的に示す）。
【００１０】
カテーテルを基礎にした肺静脈分離を行なうために、カテーテルが鼠径部において上大動脈２１へ挿入され、右心房１５へ押し込まれる。
【００１１】
次に、肺静脈１３の開口部へ達するために、中隔２２に突き通してカテーテルを肺静脈の合流部へ挿入することが必要である。カテーテル先端１２における電極を介して高周波エネルギーを加えることによって肺静脈１３の開口部において円形もしくはリング状の病巣が想定され、これらの病巣を肺静脈１３の心筋フェイザーが心臓組織から電気生理的に分離する。アブレーションの可能な付加的な変形例では、４つの全ての肺静脈を左心房周辺組織によっていわば矩形状に電気生理的に局限する直線状の病巣が想定される。
【００１２】
この応用例もしくはカテーテルを基礎としているアブレーションシステムにつながる問題は次のとおりである。
【００１３】
カテーテルの運動自由度が制限されているために、カテーテルを心房内へ導き、その後肺静脈内へ導き、次にそこで正確にアブレーションを行なうことは、とりわけ右心房から経中隔の突き破り（心房隔壁の穿刺）を経て左心房への導入が行なわれることから、非常にむずかしく、とりわけ時間がかかる。更に、アブレーション中、肺静脈の開口部における正確なカテーテルの案内が非常に困難である。通常の術中のＸ線透視画像（例えばＣアームを用いた現在最も使用されている可視化法）において肺静脈の開口部が十分に明瞭に表示されず、しかも２次元でしか表示されないのでなおさらそうである。
【００１４】
しかしながら、高周波アブレーションが肺静脈の開口部で正確に行なわれるのではなく、例えば肺静脈における他の抹消で行なわれる場合には、狭窄化（狭窄もしくは閉塞）の危険が存在し、これは静脈におけるステント植込みのような付加的な手術を必要とする。一般的に高周波アブレーションでは組織過熱の危険が存在し、このことは、とりわけ血管内部において血液凝固（血栓生成）をもたらし、従って卒中発作を招くことがある。
【００１５】
既述の僧帽弁に対する直線状病巣想定も現在のところ費用がかかる（処置が９時間かかる）。結果は発生させられた病巣線の連続性に依存し、病巣線は点状にしか走査されず、連続性はＸ線透視だけでは十分に検査できない。結局は、カテーテルにより行なわれる肺静脈分離は総合的に６０〜７０％の成功率を有し、これは治療費用および患者の危険とを結び合わせて考えると、あまりにも低すぎる。
【００１６】
成功率を高めるために、現在、高周波アブレーションに対する代替のアブレーション技術、例えば低温アブレーション（冷却による切除）またはＨＩＦＵアブレーション（英語名：ＨＩｇｈ  Ｆｏｃｕｓｅｄ  Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，高集束超音波による切除）を使用することが試されている。これに関連して、できるだけ多くの情報をアブレーションに利用するために、例えば心臓内超音波、術前ＣＴ画像形成、術前ＭＲＴ画像形成の如き付加的な画像形成システムを使用することも試されている。
【００１７】
想定された病巣の質が連続性の度合いによって与えられ、処置中に既に検証される。検査は電気生理的なマッピングシステム（例えば、米国におけるＤｉａｍｏｎｄｂａｒの「Ｂｉｏｓｅｎｓｅ  Ｗｅｂｓｔｅｒ  Ｌｔｄ」社の「Ｃａｒｔｏ−ｓｙｓｔｅｍ」）により、関心器官範囲がＥＣＧ（心電図）を基に走査される。これは６０〜７０％の枠内という肺静脈分離成功率の上記結果をもたらし、これは既に強調したように手術費用に比べて遥かに低すぎる。
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【００１８】
従って、本発明の課題は、少ない費用で心臓病的な切除を可能にしかつ全体としてより高い成功率をもたらす心臓病のアブレーション装置および心臓病のアブレーションのための医学的処置方法を提供することにある。
【課題を解決するための手段】
【００１９】
この課題は本発明によれば独立請求項によって解決される。従属請求項は本発明の中心思想を有利に展開する。
【００２０】
本発明によれば、心臓病のアブレーション装置は、組込式光学カメラおよび器具通路を有する内視鏡と、内視鏡制御および処理装置と、内視鏡可視化装置とを備え、磁気式ナビゲーションシステムにより能動的にナビゲート可能である高周波アブレーションワイヤが内視鏡の器具通路内で案内可能である。
【００２１】
更に、本発明によれば、心臓病のアブレーション装置は、組込式光学カメラおよび器具通路を有する内視鏡と、内視鏡制御および処理装置と、内視鏡可視化装置とを備え、形状記憶合金から作られ内視鏡制御および処理装置を介して加熱可能である高周波アブレーションワイヤが内視鏡の器具通路内で案内可能であり、この高周波アブレーションワイヤは臨界温度到達時に切除すべき血管の直径に相当する少なくとも１つの巻付き部に変形する。
【００２２】
本発明の他の構成によれば、高周波アブレーションワイヤを介して電気生理的に、切除される血管への高周波アブレーションワイヤの壁接触が測定可能であると好ましい。
【００２３】
本発明は切除すべき血管が肺静脈である場合に特に有利である。
【００２４】
更に、本発明によれば、改善された心臓病のアブレーションのための医学的処置方法において、医師が、最小侵襲で挿入された内視鏡の視覚監視の下に、内視鏡の器具通路を介して挿入された高周波アブレーションワイヤを、切除すべき血管に配置する。
【００２５】
本発明による医学的処置方法の第１の有利な構成では、配置は、ジョイスティックまたはコンピュータマウスで患者を包囲する磁場を変化させることにより、能動的な磁気式ナビゲーションによって行なわれる。
【００２６】
本発明による医学的処置方法の第２の有利な構成では、配置は、形状記憶合金から作られた高周波アブレーションワイヤが臨界温度到達時に切除すべき血管の直径に相当する少なくとも１つの巻付き部に変形するまで、内視鏡制御および処理装置を介して加熱されることにより、記憶効果によって行われる。
【００２７】
本発明による医学的処置方法の他の有利な構成では、高周波アブレーションワイヤを介して電気生理的に、切除される血管への高周波アブレーションワイヤの壁接触が測定される。
【００２８】
本発明によれば、血管は医学的処置方法の枠内における肺静脈である。
【発明を実施するための最良の形態】
【００２９】
以下において、添付図面を参照しながら実施例に基づいて本発明の他の利点、特徴および特性を更に説明する。
図１は、磁気式ナビゲーションシステムとの本発明による組合せにて肺静脈口まで最小侵襲で案内された内視鏡を有する人間の心臓の斜視図を概略的に示す。
図２は、形状記憶合金から作られた高周波アブレーションワイヤとの本発明による組合せにて肺静脈口まで最小侵襲で案内された内視鏡を有する人間の心臓の斜視図を概略的に示す。
図３は、経中隔の検査またはアブレーションにおいて心臓にカテーテルを挿入した状態で心臓横断面を概略的に示す。
【００３０】
図１は、磁気式ナビゲーションシステムと共に外部から内鏡鏡検査をされる心臓の斜視図を基に本発明による装置を示す。下方範囲に左心室２が示され、これの上部に左心房３が隣接している。左心房３はここでも４つの存在する肺静脈４の１つを見せており、肺静脈４は左心房３の開口部５に注いでおり、ちょうどこの範囲において本発明による装置により効率的に分離される。図１による本発明による装置は、可変磁場と内視鏡７との組合せと、器具通路１０を介して内視鏡ヘッド６を通り抜けて押し込まれる磁性の高周波アブレーションワイヤ８とを有する。高周波アブレーションワイヤ８によって、高周波ビームを凝結させるべき（切除すべき）組織に当てるか、または高周波アブレーションワイヤ８の先端で組織を加熱することにより切除が行なわれるように高周波アブレーションワイヤ８の端部もしくは先端を加熱することができる。高周波アブレーションワイヤ８つまりこの磁性端部９は空間的に可変の磁石もしくは磁場により能動的にナビゲート可能である。この種のナビゲーションシステムは、例えば米国セントルイスのステレオタクシス（Ｓｔｅｒｅｏｔａｘｉｓ）社によって「ニオベ（Ｎｉｏｂｅ）」の型名のもとに製造販売されている。ナビゲーションは先端に通常のように組込式光学系６（照明、カメラ）を有する内視鏡の視覚制御のもとで行なわれる。画像形成のために、例えば心臓内への超音波および／または（Ｃアーム）Ｘ線透視のような他の技術を付加的に使用することができる。磁場（Ｂｘ，Ｂｙ，など）は、患者の周りに配置されているコイル磁石２７または永久磁石によって発生させられる。磁場の変化は磁性の高周波アブレーションワイヤ８の方向変化つまり相応の向きを生じさせるが、この磁場変化は磁気式ナビゲーションシステム２４の制御装置の一部である例えばジョイスティック２５（もしくはコンピュータマウス）により行なわれる。内視鏡７自体は、特に端部範囲（内視鏡先端６、つまり組込式光学系を有する範囲）において内視鏡制御および処理装置２３を介してナビゲートされる。内視鏡画像は内視鏡可視化ユニット２６の画面に表示される。
【００３１】
高周波アブレーションワイヤの端部９の正確な位置決めの他の可能性は、この端９を形状記憶合金（メモリメタル）から作り、端部９が臨界温度到達時に切除すべき肺静脈の周りに螺旋状に巻付くようにすることにある。高周波アブレーションワイヤつまりその端部の加熱は内視鏡制御および処理装置２３を介して行なわれる。図２には高周波アブレーションワイヤ８の端部９の例えば２回の巻付けが示されている。最終的に、高周波アブレーションワイヤ８の端部９における他の加熱もしくは高周波ビームの印加は巻付き個所における巻付かれた血管の凝結を生じさせる。
【００３２】
これらの両方の有利な組み合わされたワイヤもしくはワイヤ先端の特性により、高周波アブレーションワイヤが本発明によれば正確に切除すべき個所（特に肺静脈口５）に位置させられる。
【００３３】
更に、本発明の他の観点は、設定病巣の質を評価することができるようにするために、高周波アブレーションワイヤの先端もしくは端部範囲を介して適切な技術によって電気的に既述のマッピングシステムと同様に高周波アブレーションワイヤの壁接触をアブレーション時点の前およびアブレーション中に観察もしくは測定することができることである。
【００３４】
上述の特性を有する高周波アブレーションワイヤは、使用者にとって肺静脈分離を著しく容易にする内視鏡と組み合わされて本発明による装置を構成する。心臓内に案内されたカテーテルの代わりに、内視鏡は患者の胸部または背中を通して最小侵襲で挿入され、内視鏡光学系による視覚監視のもとで切除すべき解剖学上の位置へ案内される。
【００３５】
高周波アブレーションワイヤは、内視鏡の器具通路を通して肺静脈もしくは肺静脈口に、光学的な視覚監視および／または電気測定される壁接触のもとで案内され、それにより切除すべき個所に正確に位置決めすることができる。従って、アブレーションは肺静脈の外壁で行なわれるか、もしくは直線状の病巣の場合には左心房の外壁で行なわれる。
【００３６】
本発明による装置もしくは本発明による方法は数多くの利点を有する。
【００３７】
内視鏡は自由に体内において分離すべき肺静脈へ案内することができる。経中隔を突き破って心臓を通る複雑なナビゲーションはもはや必要でない。アブレーションはもはや腔（すなわち、肺静脈の血液の流れる範囲）においては行なわれない。卒中発作を招くことがある血液凝固（血栓生成）の危険はもはやもたらされない。視覚監視および高周波アブレーションワイヤの壁接触の電気的検証のもとで、病巣、特に直線状病巣がより正確に且つより効率的に行なわれる。内視鏡を基礎とする視覚監視は、付加的な解剖学上の情報を提供し、肺静脈口の範囲における高周波アブレーションワイヤの位置決めを改善する。これは肺静脈分離の成功率の顕著な向上をもたらす。静脈の外壁での切除によって静脈狭窄の危険が明白に減少すると推測される。
【図面の簡単な説明】
【００３８】
【図１】磁気ナビゲーションシステムとの本発明による組合せにて肺静脈口まで最小侵襲で案内された内視鏡を有する人間の心臓を概略的に示す斜視図
【図２】形状記憶合金から作られた高周波アブレーションワイヤとの本発明による組合せにて肺静脈口まで最小侵襲で案内された内視鏡を有する人間の心臓を概略的に示す斜視図
【図３】経中隔検査またはアブレーションにおいて心臓にカテーテルを挿入した状態で心臓を概略的に示す心臓横断面図。
【符号の説明】
【００３９】
１        心臓
２        心室
３        心臓の左心房
４        肺静脈
５        肺静脈口
６        組込式光学系およびナビゲーションセンサを有する内視鏡先端
７        内視鏡（最小侵襲で挿入される）
８        高周波アブレーションワイヤ
９        高周波アブレーションワイヤの巻付き部
１０        器具通路
１１        心臓カテーテル
１２        カテーテル先端
１３        肺静脈
１４        左心房
１５        右心房
１６        左心室
１７        右心室
１８        肺動脈
１９        大動脈
２０        上大動脈
２１        下大動脈
２２        隔壁（中隔）
２３        内視鏡制御および処理装置
２４        磁気式ナビゲーションシステムの制御部
２５        ナビゲーションシステムの制御レバー（ジョイスティック）
２６        内視鏡可視化ユニット
２７        磁気式ナビゲーションシステムのコイル磁石または永久磁石
【図１】
2005137906.tif 000003
【図２】
2005137906.tif 000004
【図３】
2005137906.tif 000005