(57)【要約】【課題】  被保険者による確定医療費差額の確認やその請求申請と差額回収のための負担（手間と時間、煩わしさ）を大幅に軽減する。【解決手段】  コンピュータを中枢部とする支援システム本体１は、被保険者が医療機関２で医療を受けたときの受診実績情報を取得し、この受診実績情報について差額発生の判定に必要な期間後に確定医療費問い合わせ書を作成して保険者機関３側に送付し、この問い合わせに対して保険者側の審査・支払機関４で審査された確定医療費差額回答書が得、この回答書で確定医療費に差額が発生しているときは確定医療費差額請求明細書を作成して当該医療機関２に送付し、この請求書の送付で当該医療機関から所定の振込口座に振り込みがあったことの確認で当該被保険者機関に差額を振り込むという一連の処理を行う。【選択図】  図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
医療保険制度の下で、被保険者が医療機関で医療を受け、被保険者が医療機関に支払った保険医療費と、医療機関が保険者機関側に請求した保険医療費とに差額が発生したときに、被保険者による医療機関への差額請求を支援する確定医療費の差額請求支援システムであって、
コンピュータを中枢部とし、該コンピュータは、
被保険者とは確定医療費差額の決済内容請求代行契約とその支払代行契約をしてデータベースに会員登録しておく処理手段と、
被保険者が医療機関で受診したときの受診実績情報を当該被保険者から取得する処理手段と、
前記受診実績情報について差額発生の判定に必要な期間後に確定医療費問い合わせ書を作成して保険者機関側から確定医療費の差額を確認する処理手段と、
前記確定医療費の差額発生が確認されたときに該差額を当該医療機関に請求する処理手段と、
前記請求に対して当該医療機関から確定医療費の差額の支払があったときに差額の確認と当該被保険者への支払う処理手段とを備えたことを特徴とする確定医療費の差額請求支援システム。
【請求項２】
前記コンピュータは、被保険者からの前記受診実績情報の取得、前記確定医療費問い合わせ書の送信、保険者機関側による審査判定結果の取得、前記確定医療費の差額請求書の送付、前記医療機関からの差額支払い確認の少なくとも１つの処理を、書類送付または通信ネットワークを介して行う手段を備えたことを特徴とする請求項１に記載の確定医療費の差額請求支援システム。
【請求項３】
医療保険制度の下で、被保険者が医療機関で医療を受け、被保険者が医療機関に支払った保険医療費と、医療機関が保険者機関側に請求した保険医療費とに差額が発生したときに、被保険者による医療機関への差額請求を支援する確定医療費の差額請求支援方法であって、
コンピュータを中枢部とし、該コンピュータは、
被保険者とは確定医療費差額の決済内容請求代行契約とその支払代行契約をしてデータベースに会員登録しておく処理過程と、
被保険者が医療機関で受診したときの受診実績情報を当該被保険者から取得する処理過程と、
前記受診実績情報について差額発生の判定に必要な期間後に確定医療費問い合わせ書を作成して保険者機関側から確定医療費の差額を確認する処理過程と、
前記確定医療費の差額発生が確認されたときに該差額を当該医療機関に請求する処理過程と、
前記請求に対して当該医療機関から確定医療費の差額の支払があったときに差額の確認と当該被保険者への支払う処理過程とを備えたことを特徴とする確定医療費の差額請求支援方法。
【請求項４】
前記コンピュータは、被保険者からの前記受診実績情報の取得、前記確定医療費問い合わせ書の送信、保険者機関側による審査判定結果の取得、前記確定医療費の差額請求書の送付、前記医療機関からの差額支払い確認の少なくとも１つの処理を、書類送付または通信ネットワークを介して行う過程を備えたことを特徴とする請求項３に記載の確定医療費の差額請求支援方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、医療機関に患者（被保険者）が支払った保険医療費と、医療機関が保険者機関側に請求した保険医療費とに差額が発生したときに被保険者による差額請求を支援する確定医療費の差額請求支援システムおよび方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
患者（被保険者）が医療機関に医療費を支払う場合、医療保険制度の下では、例えば費用の３割分を支払い、残りは保険者機関（市町村国民保健組合、共済組合、健保組合）が負担している。
医療機関は、被保険者に施した医療内容を基に、保険者機関が負担する医療費を診療報酬明細書（レセプト）を作成して保険者機関側の審査・支払い機関に請求し、その正当性が認定されたときに保険者機関側から医療費の支払いを受ける。
【０００３】
近年、医療保険制度が変更されている（例えば、非特許文献１参照）。この制度では、被保険者が医療機関の窓口で支払う負担割合が３歳未満や７０歳以上などで異なり、さらには被保険者の所得等によって自己負担限度額が細かに定められており、これら諸条件に応じて被保険者が負担する医療費が決定される。
【０００４】
このように、被保険者と保険者機関と間の医療費の負担が複雑になっており、医療機関側が診療報酬明細書の作成を誤って保険者機関側に請求した場合、医療費請求額と実際の医療費との差額は医療機関には支払われないし、被保険者は差額に対応する医療費を過分に支払ってしまう。つまり、患者が医療機関の窓口で医療費を支払った時点では、医療費は未だ確定していない状態であり、保険者機関側の審査・判定で初めて確定する。
【非特許文献１】医療保険制度（平成１４年１０月１日改正）
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００５】
前記のように、医療機関窓口で被保険者が医療費を支払った時点では、医療費は未だ確定しておらず、医療機関が請求する医療費と患者の負担医療費とに差額が発生したときは、被保険者には払い戻し分が発生し、被保険者は審査・支払機関（支払基金、国保連合会）に差額の支払請求ができるし、この請求によって差額の返還を受けることができる。
【０００６】
しかしながら、被保険者は、医療内容に対する正当な医療費がどのような額になるのか簡単に判断できるものでないし、医療保険制度での自己負担限度額等も複雑で細かなものとなって、益々判断を難しくしている。さらに、被保険者にとっては確定医療費差額の確認やその請求申請に当該機関に出向かなければならないという多くの手間と時間がかかるし、煩わしさを伴うため、実際に発生した確定医療費差額（年間１２００億程度）に対する請求申請の割合は極めて少ないのが現状である。
【０００７】
本発明の目的は、被保険者による確定医療費差額の確認やその請求申請と差額回収のための負担（手間と時間、煩わしさ）を大幅に軽減できる確定医療費の差額請求支援システムおよび方法を提供することにある。
【課題を解決するための手段】
【０００８】
本発明は、前記の課題を解決するため、被保険者が医療機関で医療を受けたときの受診実績情報を取得し、この受診実績情報について差額発生の判定に必要な期間後に確定医療費問い合わせ書を作成して保険者機関側に送付し、この問い合わせに対して保険者機関側で審査された確定医療費差額回答書が得、この回答書で確定医療費に差額が発生しているときは確定医療費差額請求明細書を作成して当該医療機関に送付し、この請求書の送付で当該医療機関から所定の振込口座に振り込みがあったことの確認で当該被保険者に差額を振り込むという一連の処理システムおよび方法としたもので、以下を特徴とする。
【０００９】
（１）医療保険制度の下で、被保険者が医療機関で医療を受け、被保険者が医療機関に支払った保険医療費と、医療機関が保険者機関側に請求した保険医療費とに差額が発生したときに、被保険者による医療機関への差額請求を支援する確定医療費の差額請求支援システムであって、
コンピュータを中枢部とし、該コンピュータは、
被保険者とは確定医療費差額の決済内容請求代行契約とその支払代行契約をしてデータベースに会員登録しておく処理手段と、
被保険者が医療機関で受診したときの受診実績情報を当該被保険者から取得する処理手段と、
前記受診実績情報について差額発生の判定に必要な期間後に確定医療費問い合わせ書を作成して保険者機関側から確定医療費の差額を確認する処理手段と、
前記確定医療費の差額発生が確認されたときに該差額を当該医療機関に請求する処理手段と、
前記請求に対して当該医療機関から確定医療費の差額の支払があったときに差額の確認と当該被保険者への支払う処理手段とを備えたことを特徴とする。
【００１０】
（２）前記コンピュータは、被保険者からの前記受診実績情報の取得、前記確定医療費問い合わせ書の送信、保険者機関側による審査判定結果の取得、前記確定医療費の差額請求書の送付、前記医療機関からの差額支払い確認の少なくとも１つの処理を、書類送付または通信ネットワークを介して行う手段を備えたことを特徴とする。
【００１１】
（３）医療保険制度の下で、被保険者が医療機関で医療を受け、被保険者が医療機関に支払った保険医療費と、医療機関が保険者機関側に請求した保険医療費とに差額が発生したときに、被保険者による医療機関への差額請求を支援する確定医療費の差額請求支援方法であって、
コンピュータを中枢部とし、該コンピュータは、
被保険者とは確定医療費差額の決済内容請求代行契約とその支払代行契約をしてデータベースに会員登録しておく処理過程と、
被保険者が医療機関で受診したときの受診実績情報を当該被保険者から取得する処理過程と、
前記受診実績情報について差額発生の判定に必要な期間後に確定医療費問い合わせ書を作成して保険者機関側から確定医療費の差額を確認する処理過程と、
前記確定医療費の差額発生が確認されたときに該差額を当該医療機関に請求する処理過程と、
前記請求に対して当該医療機関から確定医療費の差額の支払があったときに差額の確認と当該被保険者への支払う処理過程とを備えたことを特徴とする。
【００１２】
（４）前記コンピュータは、被保険者からの前記受診実績情報の取得、前記確定医療費問い合わせ書の送信、保険者機関側による審査判定結果の取得、前記確定医療費の差額請求書の送付、前記医療機関からの差額支払い確認の少なくとも１つの処理を、書類送付または通信ネットワークを介して行う過程を備えたことを特徴とする。
【発明の効果】
【００１３】
以上のとおり、本発明によれば、被保険者が医療機関で医療を受けたときの確定医療費差額の発生に伴う一連を処理をコンピュータ側で自動的に処理するようにしたため、被保険者による確定医療費差額の確認やその請求申請と差額回収のための負担（手間と時間、煩わしさ）を大幅に軽減できる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１４】
図１は、本発明の実施形態を示す確定医療費の差額請求支援システムの構成図である。支援システム本体１は、コンピュータを中枢部とした情報入出力機能と情報処理機能および情報管理機能をもち、確定医療費差額請求代理人になる弁護士の事務所等に設置される。
このような機能をもつ支援システム本体１は、被保険者とは予め確定医療費差額の決済内容請求代行契約とその支払代行契約を含む会員登録をデータベース化しておく。
【００１５】
支援システム本体１は、会員登録した被保険者が医療機関２で医療を受けたときの受診実績情報（使用した保険者名、診療実施日、支払額など）を通信手段（ＦＡＸ、郵便等による封書送付、インターネットによる電子メールなど）を介して被保険者から取得する。
【００１６】
支援システム本体１は、被保険者から取得した受診実績情報を基にした決済内容（被保険者番号、決済確認期間等）の請求書を作成し、これを通信手段（郵便や広域ネットワーク等）を介して保険者機関３に送付する。
【００１７】
保険者機関の審査・支払機関４は、保険者機関３に送付された決済内容について、医療機関２からの診療報酬明細書（レセプト）との間の照合審査によって当該月確定医療費の確認と医療機関請求額との差異の有無判定を行い、この審査判定結果を保険者機関３および医療機関２に通達する。
【００１８】
支援システム本体１は、決済内容の請求に対する審査判定結果を保険者機関３から取得し、確定医療費に差額が発生していた場合には、郵便または広域ネットワークを介して医療機関２に差額請求を行い、医療機関２から直接にまたは金融機関を介して差額の支払いを受ける。この差額支払いで、システム本体１は差額回収分として被保険者にその金融機関の指定口座等に振り込む。
【００１９】
以上のように、支援システム本体１は、会員登録した被保険者が医療機関で医療を受けたときに、被保険者に代わってその受診実績情報を基に保険者機関３側に確定医療費の差額発生の有無と差額を問い合わせ、確定医療費差額が発生した場合には被保険者に代わって医療機関２に差額請求をし、回収した差額を被保険者に受け渡すことで、被保険者が過払いをしたときの確定医療費差額の確認やその請求申請と差額回収のための負担（手間と時間、煩わしさ）を軽減することができる。
【００２０】
以下、支援システム本体１によるコンピュータ処理機能の詳細を説明する。
（１）受診実績情報の取得
受診実績情報の取得処理態様を図２に例示する。医療機関で受診した被保険者（会員登録者）からは、受診した医療機関の名称、住所、最終的に支払った金額と受診日時（入院の場合は請求書に記載された入院日、退院日）を受診実績情報として取得する。この情報取得は、被保険者が所定の書面に記載し、ＦＡＸや封書で支援システム本体１に送付するか、専用Ｗｅｂサイトにより端末画面上で直接に入力／送信操作することで実現される。
【００２１】
支援システム本体側は、ＦＡＸや封書で受けた受診実績情報については専用オペレータ端末１１による電子化情報への変換を行って専用Ｗｅｂサイト１２へ転送し、Ｗｅｂサイト系で入力された受診実績情報については専用Ｗｅｂサイト１２でそのまま取り込む。専用Ｗｅｂサイト１２に収集された受診実績情報は、コンピュータ化した管理装置１３によってデータベース化のための情報処理と管理を行い、処理結果を確定医療費差額判定のための「待機状態」の受診実績情報として受診実績データベース（ＤＢ）１４に保管する。
したがって、被保険者は、確定医療費差額の請求には、受診した医療機関の名称、住所、最終的に支払った金額と受診日時等を手書きまたは端末画面で入力することで済み、差額確認と請求の手間と時間および煩わしさから解放される。
【００２２】
（２）確定医療費の確認
確定医療費の確認処理態様を図３に示す。管理装置１３は、上記の「待機状態」でデータベース１４に保管された各被保険者（会員登録者）の受診実績情報のうち、確定医療費差額発生の確認に必要な一定期間（最短で受診日を含めずに２カ月）という時間管理のもとに検索し、これを自動的に「決済額確認状態」のデータとして管理状態を移行し、このデータを基に当該被保険者に対する「確定医療費問い合わせ書」を作成する。
管理装置１３で作成された「確定医療費問い合わせ書」は、プリンタ１５によって印刷して保険者機関３側に回答期限付きで保険者機関３側に送付する。
【００２３】
「確定医療費問い合わせ書」に対して、保険者機関３側で審査された確定医療費差額の回答書が郵送されてきたとき、これを「決済額確認結果」として専用オペレータ端末１１で電子化して管理装置１３に転送し、管理装置１３によりデータベース１４の当該被保険者の決済額確認結果項目に追加書き込みをしておく。
したがって、確定医療費の確認は、必要な期間経過後に自動的に行うことができ、被保険者がこの期間経過を待つた後に確認請求をするという煩わしさから解放される。
なお、保険者機関３側に対する「確定医療費問い合わせ書」の送付、および保険者機関３側からの回答書の取得には、保険者機関との合意の下に、広域ネットワークを介したオンライン化（署名付きメール等）も可能である。
【００２４】
（３）確定医療費の差額請求
確定医療費の差額請求処理態様を図４に示す。前記の確定医療費確認において、医療機関からの請求通りに保険者機関側で決済された場合、管理装置１３は、被保険者の「受診実績情報」を自動的に「確認完了状態」に移行し、当該「受診実績情報」の医療費確認は終了する。
これに対して、医療機関の請求と保険者機関の決済に差額が発生していた場合、管理装置１３は、当該被保険者の受診実績情報を自動的に「差額発生状態」へと移行させ、当該受診実績情報に登録されている医療機関に対して、当該受診実績情報をも記載した「確定医療費差額請求明細書」を作成、および金融機関（システム側）の「差額支払い振込口座」も付加したものを、プリンタ１５で印刷し、当該医療機関２に郵送する。
したがって、被保険者は、確定医療費に差額が発生したときに、その差額を医療機関に請求するという手間と煩わしさから解放される。
【００２５】
（４）差額回収の確認
確定医療費の差額回収処理態様を図５に示す。前記の確定医療費の差額請求により、システム側金融機関の差額支払用口座に入金があった場合、管理装置１３は、当該金融機関１６Ａとの間の通信で振込人（医療機関）とその振込額を確認し、請求通りの差額振り込みがなされている場合に当該被保険者に対して所定の手数料を受領の上、被保険者側で指定する金融機関１６Ｂの差額振込口座に振り込む。これら確認と振り込みは、金融機関とオンラインで処理することで、自動的になされる。また、差額支払が完了したときに、管理装置１３はデータベース１４上の当該被保険者の受診実績情報を自動的に「確認完了状態」に移行させ、１つの受診実績情報に対する差額請求支援を終了する。
したがって、被保険者は、確定医療費の差額回収という手間と煩わしさから解放される。
【図面の簡単な説明】
【００２６】
【図１】本発明の実施形態を示す確定医療費の差額請求支援システムの構成図。
【図２】実施形態における受診実績情報の取得処理の詳細図。
【図３】実施形態における確定医療費の確認処理の詳細図。
【図４】実施形態における確定医療費の差額請求処理の詳細図。
【図５】実施形態における確定医療費の差額回収処理の詳細図。
【符号の説明】
【００２７】
１  確定医療費の差額請求支援システム本体
２  医療機関
３  保険者機関
４  審査・支払機関
１１  専用オペレータ端末
１２  専用Ｗｅｂサイト
１３  管理装置
１４  データベース
１５  プリンタ
１６Ａ、１６Ｂ  金融機関
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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