(57)【要約】【課題】嚥下障害者に取り込みから嚥下までの一連の嚥下行動に際し、安全な摂食方法を提供でき、嚥下反射を誘発することができ、自力摂取や介助摂取の際の負担を低減することができ、さらに、嚥下障害者の嚥下機能を回復させるための基礎訓練を行うための器具として利用することができ、かつ製造が容易で安価な供給が可能な嚥下障害対策手段の提供を課題とする。【構成】１０は本発明のスプーンであり、１１はスプーン１０の嚥下反射部位刺激手段であり、１２は食物載置部であり、１２’はスプーン１０の嚥下反射部位刺激手段であり、１３はスプーン１０の柄でありまた把持部でもあり、Ｈは介護者または患者の手であり、Ｍ１は患者の口角であり、ＫはＫ−ｐｏｉｎｔであり、Ｍ２は患者の歯列であり、Ｍ３は患者の奥舌であり、Ｆは食塊である。嚥下反射部位刺激手段１１や食物載置部１２は口腔内の皮膚や粘膜に損傷を負わせないよう、断面が略半円形状とされ、柄または把持部１３は口腔内を傷付け得るような角や縁等がないことで、口腔内の使用における安全性が確保される。【選択図】        図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
口腔内の嚥下反射を誘発させる部位を刺激し、嚥下機能を改善する手段であり、柄が所定の長さを有し、柄の所定の部位に把持部を設け、柄の一端または両端に前記嚥下反射部位刺激手段を設けたスプーンを活用することを特徴とし、前記把持部を介護者又は本人が把手して動かすことにより、前記スプーンの運動を介して前記嚥下反射部位に刺激を与えるようにして嚥下反射を誘発させることを特徴とする嚥下障害対策手段。
【請求項２】
前記スプーンの一端が食物載置部であるとき、他端に前記嚥下反射部位刺激手段を設けたことを特徴とする、請求項１に記載の嚥下障害対策手段。
【請求項３】
前記スプーンの一端が食物載置部であるとき、前記食物載置部の反対側に前記嚥下反射部位刺激手段を備えたことを特徴とする、請求項１または請求項２に記載の嚥下障害対策手段。
【請求項４】
前記嚥下反射部位刺激手段としては、口腔内の嚥下反射を誘発させる部位に接触するための嚥下反射部位接触部を設け、嚥下反射部位接触部の口腔内の皮膚や粘膜に接触する部分が略平面になるよう形成させたことを特徴とする、請求項１から請求項３のいずれかに記載の嚥下障害対策手段。
【請求項５】
前記嚥下反射部位がＫ−ｐｏｉｎｔであることを特徴とする、請求項１から請求項４のいずれかに記載の嚥下障害対策手段。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】  本発明は、口腔内の嚥下反射を誘発させる部位を刺激し、嚥下機能を改善する手段であり、前記嚥下反射部位刺激手段を設けたスプーンを活用することを特徴とし、前記スプーンの運動を介して前記嚥下反射部位に刺激を与えるようにして嚥下反射を誘発させることを特徴とする嚥下障害対策手段に関するものである。
【背景技術】
【０００２】  嚥下とは、外部から水分や食物を口に取り込み咽頭と食道を経て胃へ送り込む運動であり、事故や病気や加齢により、この運動の一部に異常が起こることを嚥下障害といわれている。
嚥下障害は嚥下に関係する組織や器官の構造には問題はないが、動きが悪いために起こる機能的障害（動的障害）と構造そのものに異常がある器質的障害（静的障害）とがある。
機能的障害は、中枢神経系の障害である仮性球麻痺と球麻痺および末梢神経障害（糖尿病性神経症、反回神経麻痺など）筋肉の障害（筋炎など）で起こる。
器質的障害は、先天奇形、腫瘍、外傷、術後などで起こる。
嚥下障害になると食物を摂取できなくなったり、食物が気道へ入ることで身体に重大な影響を引き起こしたり、食べる楽しみの消失という人生のＱＯＬ（Ｑｕａｌｉｔｙ  ｏｆ  Ｌｉｆｅ：生活の質）を大きく低下させることで、生命の維持に重大な影響を引き起こしたりすることが一般的に知られている。
また、嚥下は古典的には、口腔期、咽頭期、食道期の３期に分けられて議論されてきた。嚥下障害も狭義にこの古典的な３期の障害と定義されてきたが、最近は認知や咀嚼など先行期、嚥下の準備期を含めて広く摂取・嚥下障害として扱われるようになった。その理由として、狭義の嚥下も先行期や準備期から一連の流れとして行なわれてはじめて本来の機能を発揮するからである。先行期や準備期が悪いと、その後の嚥下にも障害がでると考えられる。なお、口腔期と咽頭期は連続した運動であり、どこからどこまでが口腔期で、どこからが咽頭期というようにはっきり分けられるものではないため口腔咽頭期と呼ばれることもある。【０００３】  次に、嚥下各期とその障害についての概略を述べる。
認知期に関しては、実際に食物が口に入るまでをいい、食品を認知する過程で先行期とも呼ばれる。この病的状態に関しては、意識障害、痴呆、拒食などで食物の認知障害がみられる。無理やり食べさせることは誤嚥などの危険があり、また摂食を苦痛に感じさせてしまう。
捕食に関しては、口唇と前歯で食物を口に取り込む段階である。口腔準備期に含めて分類されることもあるが、患者を管理するうえでは捕食能力を区別しておく必要がある。この病的状態に関しては、仮性球麻痺、顔面神経麻痺（口唇閉鎖不全）、三叉神経麻痺（前歯での咬みきり不全）などで起こる。口から食物や唾液がこぼれるために必要な栄養が摂取できない。
準備期（口腔準備期）に関しては、食物を、砕き、唾液と混合して嚥下しやすい形態に整える重要な過程である。この病的状態に関しては、仮性球麻痺や舌癌術後などで典型的な障害がみられる。重度障害では、咀嚼や食塊形成が全くできないためゼリーやプリンなどを丸飲みするか、ピューレ食や液体を咽頭に流し込む以外に嚥下は不可能となる。
口腔期（口腔嚥下期）に関しては、舌が口蓋（前歯の裏）にしっかり押し付けられて、食塊を後方の咽頭に送り込む段階である。この病的状態に関しては、舌の運動障害を起こす病態でみられ、最も頻度が高いのは仮性球麻痺である。口の中に食物を溜め込む、嚥下後にも口腔残留がみられる、食塊が咽頭に流れ込むために嚥下前の誤嚥が起こるなどの症状がみられる。
咽頭期（嚥下反射）に関しては、嚥下反射そのものであり、以下に詳述する。
▲１▼軟口蓋が後方へ動き鼻咽腔を閉鎖する（鼻腔への逆流を防止）。▲２▼舌骨が前上方に動く。▲３▼舌骨に引かれて甲状軟骨（喉仏）と輪状軟骨（輪状咽頭筋がついている）も前上方へ動く。▲４▼同時に輪状咽頭筋が弛緩するために食道入口部が開く。▲５▼舌根部が後下方へ動き、咽頭後壁に押しつけられることにより、食塊を咽頭から食道へ押し出す力が生じる。▲６▼喉頭蓋が倒れて咽頭（気道）を閉鎖する。これは誤嚥防止に重要である。この病的状態に関しては、誤嚥と咽頭残留、通過障害が問題となる。
食道期（蠕動期）に関しては、食道入口部（食道の第１狭窄部と呼ばれる）を通過して食塊が食道へ入ると蠕動運動が起こり胃へ運ばれる。この病的状態に関しては、脳血管障害、神経筋疾患、食道疾患、加齢などで食道の蠕動障害が起こり、胃食道逆流、食道内逆流、食道残留がみられる。しばしば見過ごされているが誤嚥につながる大切な病態である。【０００４】  上述した嚥下障害により、従来の公知のスプーンによる食物摂取は、形態が深すぎたり大きすぎたりすることにより、補食しにくく、口唇が閉じにくく、一口量が多くなりすぎ、舌背の食塊形成部分に食べ物が置かれにくく、また舌圧をかけて咽頭に送り込む等が困難でありかつ自力摂取や介護者による補助も柄が短いために困難を伴った。
そこで、これらの嚥下障害に対しては嚥下機能訓練が行われている。
嚥下機能訓練とは、老化や未成熟、外傷や疾病による神経障害や形態的損傷、心理的要因などにより、嚥下反射が減弱・消失し、食事や唾液を誤嚥する嚥下障害患者に対し、その嚥下機能を改善することで、安全に食事を取ることができるようにし、嚥下性疾患を予防することで、食事を楽しむことができるようにする、あるいは嚥下障害を持ちながらも全体として生活の質（ＱＯＬ）を向上することを目的とするものである。嚥下機能訓練のうち、一般的に知られている手段として、口腔内寒冷刺激法（Ｔｈｅｒｍａｌ  ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ）があり、口腔内の嚥下反射誘発ポイントに氷や冷水などの寒冷刺激を与えてから嚥下運動を行うと、嚥下反射が誘発されやすく、また生じた嚥下反射が改善されることを利用した訓練法である。口腔内の嚥下反射誘発ポイントとして、軟口蓋・舌根部・咽頭後壁などは、Ｗａｓｓｉｌｉｅｆの嚥下反射誘発ポイントとして知られているが、Ｋ−ｐｏｉｎｔも嚥下反射誘発ポイントとして発見された。
また、口腔内寒冷刺激訓練を実施するための専用の訓練器具はなく、その代用として、割り箸に脱脂綿を巻いて水に浸しそれを冷凍したものを利用したり、凍った綿棒に少量の水をつけたものや、喉頭鏡を氷水で冷やしたものを利用する方法がとられている。【０００５】  そこで、近年になって、下記のような開発案件が増加してきた。
主として嚥下障害者等の嚥下反応を促すことができ、また、介護の負担を低減することができる嚥下障害補助具の提供を課題とし、解決手段として、患者の下唇下方面と下歯茎との間に挿入・支持させる補助具本体と、口腔外へと突出させる操作部とからなり、操作部を介護者が把手して適宜動かすことにより、この動きに連動する補助具本体を介して患者の口の開閉、頬の拡縮、口腔内所要部位のマッサージ、唾液線の刺激等を与えることができ、本体下方縁には下唇下方面側へ隆起する隆起部を設けて、補助具本体をセット状態から容易に外れないようにし、補助具本体の上方縁がセット状態で下前歯の上端より若干高くなるようにして、食物や唾液の口腔外への漏出を防ぐ、嚥下障害補助具の開発案件が知られている。（特開平１０−２１１２６０号公報を参照する）【０００６】  柄と可撓性の材料から成る口部分とを備えた粥状又は流動状食物の摂取のための食用スプーンであり顔面神経麻痺を有する人の食物摂取を容易にすることを課題とし、そのための手段として、口部分が槽状、凹状に形成されておりかつ一平面内に位置する上部境界縁を有し、その際口部分の材料厚さが前方領域及び側方領域で、その凹状形態が、嚥下過程で舌の押し込みによって凸状形態に反転可能であり、かつ口部分は矢状方向及び横断方向において硬い口蓋の湾曲形態に適合可能であることを特徴とする前記食用スプーンが知られている。（特表２００１−５１０６９４号公報を参照する）【０００７】  電気刺激による嚥下障害の治療及び人工的嚥下促進のための単純且つ非観血的方法及び装置の提供を目的として、解決手段として、複数の電極が患者の咽頭領域の組織に配置され、電気パルスが発生装置により発振され、発生装置は８０ヘルツの周波数の電気パルスを発生させるパルス周波数変調器と、３００マイクロ秒に固定されたパルス幅の電気パルスを発生させるパルス幅変調器と、電流が４．４ミリアンペアを超えないか電力が９．６ＭＷを超えないようにした電気パルスを調節するためのガバナを含み、該電極が電気パルスを伝達して、配置された電極の近くに位置する筋肉を刺激して嚥下を開始させる案件が知られている。（特表平１１−５００３３９号公報を参照する）【０００８】  患者に関して安全かつ効果的に、訓練施行者に関して簡便で操作性の高い、信頼性の高い専用の嚥下訓練器具の提供を課題とし、解決手段として、近位末端および遠位末端を備えたスティックからなり、口腔内の嚥下反射誘発ポイントに接触し嚥下反射を誘発及び強化するためのヘッドが備えられた訓練器具であることを特徴とする開発案件が知られている。（特開平１１−３０９１８６号公報を参照する）
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００９】  ところが、上述した嚥下機能訓練には、下記のような問題が指摘されていた。
例えば、介護者にとっては、咬反射の強い患者の口を開ける動作一つ取ってみても容易ではなく、嚥下障害者の介護は、介護者に大変な労力を強いて甚大な心労・疲労をもたらしていた。
また、例えば、単に患者の首を動かしても、唾液の分泌等を含む嚥下反応を促すことはできず、結局食物を咽喉から通すことができないような場合もあった。
また、上述した方法は、通常は嚥下障害の治療に有効であるが、患者に数週間または数ヶ月の治療に耐えることを要求することが多い、という指摘もあった。
さらに、従来では、嚥下障害者のための基礎訓練を行うための器具等は、一般的にはまだ市販されていないので、入手しにくい、という声もあった。【００１０】  また、例えば、特開平１０−２１１２６０号の嚥下障害補助具の開発案件に関しては、患者の下唇下方面と下歯茎との間に挿入・支持させる補助具本体と口腔外へと突出させる操作部とからなる特徴を有する嚥下障害対策専用の補助具であることで、形状が複雑になり、その分、成形したり製品化したり量産するための初期投資が必要になり、小企業が取組むには困難さが伴うと、指摘されている。
また、例えば、特表２００１−５１０６９４号の食用スプーンの開発案件に関しては、嚥下障害を有する患者の食事用には有効であると考えられるが、スプーンとしての機能しか備えられていない。
また、例えば、特表平１１−５００３３９号の開発案件に関しては、専用の設備や装置や担当者が必要になり、小規模の医療施設やリハビリ施設や介護施設などでは導入しづらいという問題点を指摘されている。
また、例えば、特開平１１−３０９１８６号の嚥下訓練器具の開発案件に関しては、近位末端および遠位末端を備えたスティックからなり、口腔内の嚥下反射誘発ポイントに接触し嚥下反射を誘発及び強化するためのヘッドが備えられたことを特徴とするが、この嚥下訓練器具を成形したり量産しようとすると、金型代などの費用が必要になり、小企業が取組むには困難さが伴うと、指摘されている。【００１１】  本発明は以上のような問題点に着目してなされたものであり、その目的は、主として嚥下障害者に取り込みから嚥下までの一連の嚥下行動に際し、安全な摂食方法を提供でき、嚥下反射を誘発することができ、自力摂取や介助摂取の際の負担を低減することができる嚥下障害対策手段を提供することにある。
また、本発明の目的は、嚥下障害者の嚥下機能を回復させるための基礎訓練を行うための器具として利用することができ、かつ製造が容易で安価な供給が可能な嚥下障害対策手段を提供することにある。
【課題を解決するための手段】
【００１２】  課題を解決するための第一の手段として、口腔内の嚥下反射を誘発させる部位を刺激し、嚥下機能を改善する手段であり、柄が所定の長さを有し、柄の所定の部位に把持部を設け、柄の一端または両端に前記嚥下反射部位刺激手段を設けたスプーンを活用することを特徴とし、前記把持部を介護者又は本人が把手して動かすことにより、前記スプーンの運動を介して前記嚥下反射部位に刺激を与えるようにして嚥下反射を誘発させることを特徴とする嚥下障害対策手段を提供する。【００１３】  本発明の「介護者又は本人」に関しては、介護者のみならず嚥下障害者が自ら前記把持部をつかんで前記スプーンを使用する場合もあり得る。
本発明において前記スプーンの製造には多様な硬質素材が適していて、例えば、金属、木材、プラステックス材料が使用でき、成型しやすい熱可塑性樹脂を用いることもできる。また、免疫活性の低下した患者の口腔粘膜に直接接触するものであるから、前記スプーンは衛生的であることが望ましく、前記スプーン本体やその一部を消毒可能な金属で作製したり、前記スプーン本体やその一部をディスポーザブルにすることが好ましい。また、前記スプーンが衛生的であるよう、パッケージに入れて供給することが望ましい。【００１４】  課題を解決するための第二の手段として、前記スプーンの一端が食物載置部であるとき、他端に前記嚥下反射部位刺激手段を設けたことを特徴とする、課題を解決するための第一の手段に記載の嚥下障害対策手段を提供する。【００１５】  また、前記嚥下反射部位刺激手段に関しては、使用することで口腔内の皮膚や粘膜に損傷を負わせないよう、先端部分が半円形状または丸みが付けられるように形成されることが好ましい。また、前記スプーン全体の角や縁部分にも丸みが付けられるように形成されることで、全体的に口腔内を傷付け得るような角や縁等がないことで口腔内の使用における安全性が確保される。また、前記把持部が曲線状であることが好ましいが、これは本発明の必要条件ではない。さらに、前記嚥下反射部位刺激手段の口腔内の皮膚や粘膜に接触する面に関しては、口腔粘膜を傷つけないように平らであることが望ましい。【００１６】  課題を解決するための第三の手段として、前記スプーンの一端が食物載置部であるとき、前記食物載置部の反対側に前記嚥下反射部位刺激手段を備えたことを特徴とする、課題を解決するための第一の手段または課題を解決するための第二の手段に記載の嚥下障害対策手段を提供する。【００１７】  前記食物載置部に関しては、使用することで口腔内の皮膚や粘膜に損傷を負わせないよう、先端部分が半円形状または丸みが付けられるように形成されることが好ましい。また、前記嚥下反射部位刺激手段は口腔内の皮膚や粘膜に接触する部分になることで、口腔粘膜を傷つけないように平らであることが望ましい。また、前記食物載置部の形状は食物を運搬する目的で、多種多様な形をとることができる。【００１８】  課題を解決するための第四の手段として、前記嚥下反射部位刺激手段としては、口腔内の嚥下反射を誘発させる部位に接触するための嚥下反射部位接触部を設け、嚥下反射部位接触部の口腔内の皮膚や粘膜に接触する部分が略平面になるよう形成させたことを特徴とする、課題を解決するための第一の手段から課題を解決するための第三の手段のいずれかに記載の嚥下障害対策手段を提供する。【００１９】  前記略平面になるよう形成する手段に関しては、金型を用いたプレス加工や鍛造加工や研磨加工や射出成形や、使用する材料に応じて選択すればよい。【００２０】  課題を解決するための第五の手段として、前記嚥下反射部位がＫ−ｐｏｉｎｔであることを特徴とする、課題を解決するための第一の手段から課題を解決するための第四の手段のいずれかに記載の嚥下障害対策手段を提供する。【００２１】  前記Ｋ−ｐｏｉｎｔに関しては、本発明の発明者が中心になって、発見されたものであり、図��と図２に位置が示されている。
【発明の効果】
【００２２】
【００２３】  本発明による嚥下障害対策手段によって、本発明の嚥下障害対策スプーンを嚥下障害者の口腔内の嚥下反射部位であるＫ−ｐｏｉｎｔに速やかにかつ容易に到達でき、前記把持部を介護者がつかんで、適宜動かすことによりＫ−ｐｏｉｎｔを刺激し、この刺激によって、例えば嚥下障害者の嚥下反応または嚥下反射を引き起こしたり、口を開口させたり、頬を拡縮させたり、唾液線を刺激したり、口腔内所要部位をマッサージすることが容易になり、介護者の負担を大幅に低減することができる。
また、本発明の嚥下障害対策手段は、Ｋ−ｐｏｉｎｔを刺激するのに至適な手段であることで、例えば嚥下障害者に顎の上下運動や舌の上下前後運動を伴う咀嚼様運動を引き起こし、嚥下反射を誘発することで咽頭嚥下を引き起こすなど嚥下機能訓練の基礎訓練としても使用することができる。【００２４】  本発明の嚥下障害対策スプーンは、口腔内の嚥下反射部位であるＫ−ｐｏｉｎｔを刺激するのに至適な手段であり、また嚥下反射を誘発および強化することを目的とした嚥下訓練においても安価に提供でき、多くの訓練施行者を生出すことが可能になり、結果的に、本発明を導入した前記施設の患者への嚥下障害対策に寄与することが可能になる。
また、本発明の嚥下障害対策スプーンは、嚥下障害患者への食事用スプーンとしても機能的に優れており、さらに、食事の動作の最中に嚥下訓練も同時に行なうことが可能になる。【００２５】  本発明の嚥下障害対策スプーンは、例えば、ステンレスまたは各種合金で成形することで、滅菌処理や殺菌処理が容易になり、安全性の高い嚥下障害対策手段が提供でき、かつ耐久性がよく、量産性に富むので、コスト的にも優れた嚥下障害対策手段を提供できる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００２６】  以下、本発明の実施の形態について、図１〜図３に基づいて説明する。
図１は本発明の実施の形態例を示す概略説明図である。図２は本発明の実施の形態例を示す概略説明図である。図３は本発明の実施の形態例を示す概略説明図である。【００２７】  図１と図２より、１０は本発明のスプーンであり、１１はスプーン１０の嚥下反射部位刺激手段であり、１２は食物載置部であり、１２’はスプーン１０の嚥下反射部位刺激手段であり、１３はスプーン１０の柄でありまた把持部でもあり、Ｈは介護者または患者の手であり、Ｍ１は患者の口角であり、ＫはＫ−ｐｏｉｎｔであり、Ｍ２は患者の歯列であり、Ｍ３は患者の奥舌であり、Ｆは食塊である。
嚥下反射部位刺激手段１１や食物載置部１２は口腔内の皮膚や粘膜に損傷を負わせないよう、断面が略半円形状とされ、柄または把持部１３は口腔内を傷付け得るような角や縁等がないことで、口腔内の使用における安全性が確保される。
また、柄または把持部１３や嚥下反射部位刺激手段１１は、形態が曲線状であることが好ましいが、これは本発明の必要条件ではない。
【実施例１】
【００２８】  図１の実施の形態例より、咬反射が強く開口障害のある患者ＡにＫ−ｐｏｉｎｔ刺激で開口を促す方法を説明する。
図１のように介護者または患者の手Ｈでスプーン１０を持ち、スプーン１０の柄を口角Ｍ１より挿入し、頬の内側と歯の間を歯列Ｍ２にスプーン１０の嚥下反射部位刺激手段１１カーブを沿わせるようにして奥へ進め、歯列Ｍ２の最後にある臼歯の奥から、嚥下反射部位刺激手段１１の先端の細い部分をさらに口腔内の奥舌Ｍ３側に進めると、嚥下反射部位刺激手段１１の先端がＫ−ｐｏｉｎｔＫにあたり、患者Ａの開口が促される。
【実施例２】
【００２９】  図２の実施の形態例より、食塊形成や咽頭への送り込みが悪く、嚥下反射の遅れがある仮性球麻痺の患者Ｂに、食塊Ｆを奥舌Ｍ３に入れて、Ｋ−ｐｏｉｎｔ刺激で嚥下反射を誘発する方法を説明する。
図２のように柄または把持部１３の所望して形成させたカーブが介護者または患者の手Ｈに乗るようにしてスプーン１０を持ち、食物載置部１２で食塊Ｆをすくったスプーン１０を患者Ｂの口腔内に挿入し、食物載置部１２をひっくり返して食塊Ｆを奥舌Ｍ３に置き、嚥下反射部位刺激手段１２’の先端でＫ−ｐｏｉｎｔＫを刺激して素早くスプーン１０を抜くと、患者Ｂの嚥下反射が誘発される。
【実施例３】
【００３０】  図３より、上図は、介護者の手Ｈによってスプーン１０を持ち、本発明を使用して、患者に食物を提供している実施の形態例であり、下図は、患者の手Ｈによってスプーン１０を持ち、本発明を使用して、自分の手で自分の口に食物を提供している実施の形態例である。
【産業上の利用可能性】
【００３１】  本発明の嚥下障害対策スプーンは、嚥下障害の患者だけでなく、嚥下力が弱った高齢者や病中の人や病後の人が自宅で食事をする場合においても有効な製品になる可能性がある。
【図面の簡単な説明】
【００３２】
【図１】本発明の実施の形態例を示す概略説明図である。
【図２】本発明の実施の形態例を示す概略説明図である。
【図３】本発明の実施の形態例を示す概略説明図である。
【符号の説明】
【００３３】１０      スプーン
１１      嚥下反射部位刺激手段
１２      食物載置部
１２’    嚥下反射部位刺激手段
１３      柄または把持部
Ｍ１      口角
Ｍ２      歯列
Ｍ３      奥舌
Ｈ        介護者または患者の手
Ｋ        Ｋ−ｐｏｉｎｔ
Ｆ        食塊
Ａ        患者
Ｂ        患者
【図１】
2005211639.tif 000003
【図２】
2005211639.tif 000004
【図３】
2005211639.tif 000005