(57)【要約】【課題】  複数の数量データを持つ対象物に対して、その母集団から審査対象を効率的に特定することができる審査管理方法及び審査管理プログラムを提供する。【解決手段】  レセプト評価システム２０の管理コンピュータ２１は、医療機関端末１０から受信したレセプトデータをレセプト受付データ記憶部２２に記録する。そして、管理コンピュータ２１は、複数の項目に対して項目毎に数量データ分布の算出し、所定統計量以上の項目を抽出する。次に、管理コンピュータ２１は、加重関数データ記憶部２３に記録された加重関数を用いてポイントを算出し、レセプト毎の合計ポイントを算出する。そして、管理コンピュータ２１は、予め定められた所定件数の、合計ポイントが高いレセプトを抽出する。そして、特定したレセプトを審査委員に審査させる。【選択図】      図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
複数の項目について数量データを含む審査依頼データを記録する審査依頼データ記憶手段と管理コンピュータを備えた審査管理システムを用いて、審査を管理する方法であって、
前記管理コンピュータが、
各審査依頼データについて、複数の項目に対して項目毎に数量データの偏差を算出する第１の段階と、
前記偏差に基づいて、前記項目についてのポイントを算出する第２の段階と、
前記ポイントを審査依頼毎に合計した合計ポイントを算出し、前記合計ポイントに基づいて審査対象を特定する第３の段階と
を含むことを特徴とする審査管理方法。
【請求項２】
前記第３の段階は、前記合計ポイントの順番に所定件数以下の審査対象を特定することを特徴とする請求項１に記載の審査管理方法。
【請求項３】
前記審査依頼データには、その審査依頼についての属性に関するデータを更に含み、
前記第１の段階は、前記属性で分類し、この分類に基づいて、複数の項目に対して項目毎に数量データの偏差を算出することを特徴とする請求項１又は２に記載の審査管理方法。
【請求項４】
前記審査管理システムは、項目に対応させた加重関数に関するデータを記録した加重関数データ記憶手段を更に備え、
前記第２の段階は、前記加重関数データ記憶手段から前記項目についての前記加重関数を用いて、前記項目についてポイントを算出することを特徴とする請求項１〜３のいずれか一つに記載の審査管理方法。
【請求項５】
前記審査管理システムは、前記審査対象に関する審査結果データを記録する審査結果データ記憶手段を更に備え、
前記管理コンピュータが、
前記審査結果データに基づいて、前記加重関数データ記憶手段に記録した加重関数を変更するフィードバック段階を更に含むことを特徴とする請求項４に記載の審査管理方法。
【請求項６】
前記審査依頼データは、医療機関から送られてきたレセプトデータであることを特徴とする請求項１〜５のいずれか一つに記載の審査管理方法。
【請求項７】
複数の項目について数量データを含む審査依頼データを記録する審査依頼データ記憶手段と管理コンピュータを備えた審査管理システムを用いて、審査を管理するプログラムであって、
前記管理コンピュータを、
各審査依頼データについて、複数の項目に対して項目毎に数量データの偏差を算出する第１の手段、
前記偏差に基づいて、前記項目についてのポイントを算出する第２の手段、及び
前記ポイントを審査依頼毎に合計した合計ポイントを算出し、前記合計ポイントに基づいて審査対象を特定する第３の手段
として機能させることを特徴とする審査管理プログラム。
【請求項８】
前記第３の手段を、前記合計ポイントの順番に所定件数以下の審査対象を特定する手段として機能させることを特徴とする請求項７に記載の審査管理プログラム。
【請求項９】
前記審査依頼データには、その審査依頼についての属性に関するデータを更に含み、
前記第１の手段を、前記属性で分類し、この分類に基づいて、複数の項目に対して項目毎に数量データの偏差を算出する手段として機能させることを特徴とする請求項７又は８に記載の審査管理プログラム。
【請求項１０】
前記審査管理システムは、項目に対応させた加重関数に関するデータを記録した加重関数データ記憶手段を更に備え、
前記第２の手段を、前記加重関数データ記憶手段から前記項目についての前記加重関数を用いて、前記項目についてポイントを算出する手段として機能させることを特徴とする請求項７〜９のいずれか一つに記載の審査管理プログラム。
【請求項１１】
前記審査管理システムは、前記審査対象に関する審査結果データを記録する審査結果データ記憶手段を更に備え、
前記管理コンピュータを、
前記審査結果データに基づいて、前記加重関数データ記憶手段に記録した加重関数を変更するフィードバック手段として更に機能させることを特徴とする請求項１０に記載の審査管理プログラム。
【請求項１２】
前記審査依頼データは、医療機関から送られてきたレセプトデータであることを特徴とする請求項７〜１１のいずれか一つに記載の審査管理プログラム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、複数の数量データを持つ対象物から構成された母集団に対して、その母集団から審査対象を抽出するための審査管理方法及び審査管理プログラムに関する。特に医療保険制度において医療機関から送られてきたレセプトを効率的に審査を行なうための審査管理方法及び審査管理プログラムに関する。
【背景技術】
【０００２】
通常、複数の数量データを持つ対象物から構成された母集団に対して、その母集団から一部を抜き出して審査を実施することがある。例えば、医療保険制度において医療機関から送られてきたレセプトの審査を行なう。ここで、医療保険制度では、患者に対して医療機関が医療行為を提供した場合、実施した医療行為の内容とその請求額に関する診療報酬点数が記載されたレセプトを健康保険組合や国等の医療費負担機関に請求する。これにより患者の自己負担分を除いた医療費の支払いが行われる。この場合、医療機関がレセプトを審査支払機関へ送る。そして、審査機関でレセプトの審査を行なう。すなわち、審査支払機関では医療機関から提出されたレセプトについて、点数算定の誤り等の事務的な審査や、診療内容等の妥当性の審査を行なう。
【０００３】
このように審査支払機関ではレセプトに関する処理を行なうが、取り扱うレセプトの件数は膨大である。また、保険料支払のため審査支払機関では、迅速にレセプト処理を行なわなければならない。一方、審査は容易でないため、審査支払機関で審査を行なう担当者（審査委員）のスキルにより審査内容にばらつきが発生することがある。この場合、保険者から審査支払機関に対して再審査請求が行なわれることもあり、手続が煩雑になることがある。
【０００４】
そこで、レセプトの算定基準などが改訂されても容易に対処することができ、しかも、旧来のレセプト審査と同様の手法でレセプト審査を実施でき、最大限に機械化したレセプト処理装置が提案されている（例えば、特許文献１参照。）。このレセプト処理装置は、データベース関連の処理をソフトウエアで実施する処理システムであり、処理システムに備えるソフトウエアにて実現される基本機能に処理機能追加を可能にするためのデータベース管理システムを備える。さらに、目的の処理を実行させるためのパラメータを保持する保持手段と、処理の一覧から目的の動作を実現する事項を選択することにより前記パラメータを生成するパラメータ生成手段とを備える。これにより、処理内容の変化に柔軟に対応することができる。
【特許文献１】特開２０００−２９３５７３号公報（図１６、図１７）
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００５】
しかし、患者の発生状況は季節等によって変動することがある。従って、固定的なパラメータを用いて審査を行なっていたのでは、状況に応じた審査を行なうことができない。
また、審査内容は、その項目の重要性によって異なる。従って、項目に応じて審査内容を変更するロジックを作ることもできる。しかし、複雑なロジックを用いて審査を行なっていたのでは、状況に応じて柔軟に対応することができない。
【０００６】
本発明は、上記課題を解決するためになされたものであり、その目的は、複数の数量データを持つ対象物から構成された母集団に対して、その母集団から問題を有する可能性がある対象物を抽出することができる審査管理方法及び審査管理プログラムを提供することにある。特に、医療保険制度において医療機関から送られてきたレセプトを効率的に審査
を行なうための審査管理方法及び審査管理プログラムを提供することにある。
【課題を解決するための手段】
【０００７】
上記問題点を解決するために、請求項１に記載の発明は、複数の項目について数量データを含む審査依頼データを記録する審査依頼データ記憶手段と管理コンピュータを備えた審査管理システムを用いて、審査を管理する方法であって、前記管理コンピュータが、各審査依頼データについて、複数の項目に対して項目毎に数量データの偏差を算出する第１の段階と、前記偏差に基づいて、前記項目についてのポイントを算出する第２の段階と、前記ポイントを審査依頼毎に合計した合計ポイントを算出し、前記合計ポイントに基づいて審査対象を特定する第３の段階とを含むことを要旨とする。
【０００８】
請求項２に記載の発明は、請求項１に記載の審査管理方法において、前記第３の段階は、前記合計ポイントの順番に所定件数以下の審査対象を特定することを要旨とする。
請求項３に記載の発明は、請求項１又は２に記載の審査管理方法において、前記審査依頼データには、その審査依頼についての属性に関するデータを更に含み、前記第１の段階は、前記属性で分類し、この分類に基づいて、複数の項目に対して項目毎に数量データの偏差を算出することを要旨とする。
【０００９】
請求項４に記載の発明は、請求項１〜３のいずれか一つに記載の審査管理方法において、前記審査管理システムは、項目に対応させた加重関数に関するデータを記録した加重関数データ記憶手段を更に備え、前記第２の段階は、前記加重関数データ記憶手段から前記項目についての前記加重関数を用いて、前記項目についてポイントを算出することを要旨とする。
【００１０】
請求項５に記載の発明は、請求項４に記載の審査管理方法において、前記審査管理システムは、前記審査対象に関する審査結果データを記録する審査結果データ記憶手段を更に備え、前記管理コンピュータが、前記審査結果データに基づいて、前記加重関数データ記憶手段に記録した加重関数を変更するフィードバック段階を更に含むことを要旨とする。
【００１１】
請求項６に記載の発明は、請求項１〜５のいずれか一つに記載の審査管理方法において、前記審査依頼データは、医療機関から送られてきたレセプトデータであることを要旨とする。
【００１２】
請求項７に記載の発明は、複数の項目について数量データを含む審査依頼データを記録する審査依頼データ記憶手段と管理コンピュータを備えた審査管理システムを用いて、審査を管理するプログラムであって、前記管理コンピュータを、各審査依頼データについて、複数の項目に対して項目毎に数量データの偏差を算出する第１の手段、前記偏差に基づいて、前記項目についてのポイントを算出する第２の手段、及び前記ポイントを審査依頼毎に合計した合計ポイントを算出し、前記合計ポイントに基づいて審査対象を特定する第３の手段として機能させることを要旨とする。
【００１３】
請求項８に記載の発明は、請求項７に記載の審査管理プログラムにおいて、前記第３の手段を、前記合計ポイントの順番に所定件数以下の審査対象を特定する手段として機能させることを要旨とする。
【００１４】
請求項９に記載の発明は、請求項７又は８に記載の審査管理プログラムにおいて、前記審査依頼データには、その審査依頼についての属性に関するデータを更に含み、前記第１の手段を、前記属性で分類し、この分類に基づいて、複数の項目に対して項目毎に数量データの偏差を算出する手段として機能させることを要旨とする。
【００１５】
請求項１０に記載の発明は、請求項７〜９のいずれか一つに記載の審査管理プログラムにおいて、前記審査管理システムは、項目に対応させた加重関数に関するデータを記録した加重関数データ記憶手段を更に備え、前記第２の手段を、前記加重関数データ記憶手段から前記項目についての前記加重関数を用いて、前記項目についてポイントを算出する手段として機能させることを要旨とする。
【００１６】
請求項１１に記載の発明は、請求項１０に記載の審査管理プログラムにおいて、前記審査管理システムは、前記審査対象に関する審査結果データを記録する審査結果データ記憶手段を更に備え、前記管理コンピュータを、前記審査結果データに基づいて、前記加重関数データ記憶手段に記録した加重関数を変更するフィードバック手段として更に機能させることを要旨とする。
【００１７】
請求項１２に記載の発明は、請求項７〜１１のいずれか一つに記載の審査管理プログラムにおいて、前記審査依頼データは、医療機関から送られてきたレセプトデータであることを要旨とする。
【００１８】
（作用）
請求項１又は７に記載の発明によれば、複数の項目について数量データを含む審査依頼データを記録する審査依頼データ記憶手段と管理コンピュータを備えた審査管理システムを用いて、審査を管理する。前記管理コンピュータが、各審査依頼データについて、複数の項目に対して項目毎に数量データの偏差を算出する。次に、前記偏差に基づいて、前記項目についてのポイントを算出する。そして、前記ポイントを審査依頼毎に合計した合計ポイントを算出し、前記合計ポイントに基づいて審査対象を特定する。特性は、状況に応じて変動することがある。このため、偏差に基づく合計ポイントを用いて審査対象を特定することができる。
【００１９】
請求項２又は８に記載の発明によれば、管理コンピュータが、前記合計ポイントの順番に所定件数以下の審査対象を特定する。このため、審査対象件数を絞り込んで審査を行なうことができる。
【００２０】
請求項３又は９に記載の発明によれば、審査依頼データには、その審査依頼についての属性に関するデータを更に含む。管理コンピュータが、前記属性で分類し、この分類に基づいて、複数の項目に対して項目毎に数量データの偏差を算出する。このため、共通した分類の中で特異性を有する審査対象を特定することができる。
【００２１】
請求項４又は１０に記載の発明によれば、前記審査管理システムは、項目に対応させた加重関数に関するデータを記録した加重関数データ記憶手段を更に備える。そして、管理コンピュータが、前記加重関数データ記憶手段から前記項目についての前記加重関数を用いて、前記項目についてポイントを算出する。項目によって、重要度が異なることがある。このため、加重関数を用いて、項目毎の重み付けを行ない、審査対象を特定することができる。
【００２２】
請求項５又は１１に記載の発明によれば、前記審査管理システムは、前記審査対象に関する審査結果データを記録する審査結果データ記憶手段を更に備える。そして、前記管理コンピュータが、前記審査結果データに基づいて、加重関数データ記憶手段に記録した加重関数を変更する。このため、審査結果を反映させて、加重関数を生成することができる。
【００２３】
請求項６又は１２に記載の発明によれば、審査依頼データは、医療機関から送られてきたレセプトデータである。レセプトの審査は膨大な数を一定期間に審査しなければならな
い。また、季節によって患者数も発生する病症も変化する。このため、状況に応じて、審査対象を効率的に特定することができる。
【発明の効果】
【００２４】
本発明によれば、複数の数量データを持つ対象物に対して、効率的にその母集団から審査対象を特定することができる。特に医療保険制度において医療機関から送られてきたレセプトの審査に用いた場合、効率的に審査対象を特定することができる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００２５】
以下、本発明を具体化した一実施形態を、図１〜図５に従って説明する。本実施形態では、レセプトの判定を行なう場合に用いる審査管理方法及び審査管理プログラムとして説明する。ここでは、レセプト審査支払機関が医療機関から受け取ったレセプトの中から、不適正の可能性があるレセプトを抽出する。そして、レセプト審査支払機関は、抽出したレセプトを審査委員に提供し、レセプトの内容の審査を依頼する。このため、本実施形態では、レセプト審査支払機関が、審査管理システムとしてのレセプト評価システム２０を用いる。
【００２６】
本実施形態では、図１に示すように、医療機関は、医療機関端末１０を用いてレセプト審査支払機関にレセプトを提供する。この医療機関端末１０には、ネットワークとしてのインターネットＩを介してレセプト評価システム２０に接続可能なコンピュータ端末である。各医療機関は、この医療機関端末１０を用いて、レセプトデータを入力し、レセプト評価システム２０に送信する。
【００２７】
一方、審査委員は審査機関端末３０を用いてレセプトの審査を行なう。この審査機関端末３０は、インターネットＩを介してレセプト評価システム２０に接続可能なコンピュータ端末である。審査委員は、審査機関端末３０を用いて、レセプト評価システム２０から審査対象のレセプトに関する通知を受ける。そして、審査委員は、審査機関端末３０を用いて審査結果データをレセプト評価システム２０に送信する。
【００２８】
レセプト評価システム２０は、図１に示すように管理コンピュータ２１を備えている。管理コンピュータ２１は、医療機関端末１０から受信したレセプトデータを評価し、審査委員に審査を依頼するレセプトを抽出する。このため、レセプト評価システム２０の管理コンピュータ２１は、インターネットＩを介して医療機関端末１０や審査機関端末３０に接続され、これらの端末との間でデータの送受信を行なう。
【００２９】
管理コンピュータ２１は、図示しないＣＰＵ、ＲＡＭ及びＲＯＭ等を有し、後述する処理（第１の段階、第２の段階、第３の段階、フィードバック段階等を含む処理）を行なう。このための審査管理プログラムを実行することにより、管理コンピュータ２１は、第１の手段、第２の手段、第３の手段、及びフィードバック手段等として機能する。
【００３０】
また、管理コンピュータ２１は、図１に示すように、審査依頼データ記憶手段としてのレセプト受付データ記憶部２２、加重関数データ記憶手段としての加重関数データ記憶部２３及び審査結果データ記憶手段としてのレセプト評価データ記憶部２４に接続されている。
【００３１】
図２に示すように、レセプト受付データ記憶部２２には、医療機関端末１０から受信したレセプトに関するレセプト受付データ２２０が記録されている。このレセプト受付データ２２０は、レセプト評価システム２０が医療機関端末１０からレセプトデータを受信した場合に記録される。レセプト受付データ２２０は、レセプト毎に、レセプト識別子、患者識別子、医療機関識別子、属性識別子（１）〜（ｍ）、数量（１）〜（ｎ）に関するデ
ータを含んで構成されている。
【００３２】
レセプト識別子データ領域には、受け付けたレセプトを特定するための識別子に関するデータが記録される。
患者識別子データ領域には、このレセプトに関する患者を特定するための識別子に関するデータが記録される。この患者識別子を用いることにより、患者情報記憶部（図示せず）から、患者の氏名等の患者に関するデータを取得することができる。
【００３３】
医療機関識別子データ領域には、この患者に対して治療を行ない、レセプトを作成した医療機関を特定するための識別子に関するデータが記録される。この医療機関識別子を用いることにより、医療機関情報記憶部（図示せず）から、医療機関の名称等の医療機関に関するデータを取得することができる。
【００３４】
属性識別子データ領域には、このレセプトに関する属性に関するデータ（定性的データ）が記録される。この属性は、後述するようにレセプトを共通する属性でグループ化する場合に用いられる。本実施形態では、一つのレセプトに対してｍ個の属性識別子（１）〜（ｍ）を設定可能な場合を想定する。例えば、属性識別子（１）〜（ｍ）には、入院に関する属性（入院フラグ、入院外フラグ）、性別に関する識別子（男性フラグ、女性フラグ）、老人に関する識別子（一般老人フラグ）、年齢階級に関する識別子等が用いられる。
【００３５】
数量データ領域には、このレセプトに含まれる項目（レセプト項目）に関する数量に関するデータ（定量的データ）が記録される。この数量は、後述するようにレセプトの統計的評価を行なう場合に用いられる。本実施形態では、一つのレセプトに対してｎ個の数量（１）〜（ｎ）を設定可能な場合を想定する。例えば、数量（１）〜（ｎ）には、それぞれ点数計、日数計、傷病名件数、投薬点数、投薬回数数量、投薬割合、検査点数、検査回数、検査割合、画像診断点数、画像診断回数、画像診断割合、手術点数、手術回数、手術割合等に関する数量が用いられる。
【００３６】
図３に示すように、加重関数データ記憶部２３には、レセプト項目毎にポイントを計算するための加重関数データ２３０が記録されている。この加重関数データ２３０は、レセプト項目に対する加重関数が決定された場合に記録される。加重関数データ２３０は、項目識別子に関連づけて加重関数に関するデータを含んで構成される。
【００３７】
項目識別子データ領域には、レセプト項目を特定するための識別子に関するデータが記録される。このレセプト項目には、数量データに対応して、点数計、日数計、傷病名件数、投薬点数、投薬回数数量、投薬割合、検査点数、検査回数、検査割合、画像診断点数、画像診断回数、画像診断割合、手術点数、手術回数、手術割合等がある。
【００３８】
加重関数データ領域には、各レセプト項目の数量についての統計量に対してポイントを算出するための加重関数に関するデータが記録される。例えば、特定のレセプトに関して、所定のレセプト項目の数量が「平均値＋標準偏差＊３」以上になった場合、例えば「１０ポイント」を算出する関数等が用いられる。
【００３９】
図４に示すように、レセプト評価データ記憶部２４には、レセプト毎に評価した結果に関するレセプト評価データ２４０が記録されている。このレセプト評価データ２４０は、レセプトの判定処理を行なった場合に生成される。そして、審査委員による審査終了後等に更新される。レセプト評価データ２４０は、レセプト識別子、合計ポイント、注意フラグ及び審査結果に関するデータを含んで構成される。
【００４０】
レセプト識別子データ領域には、審査の要否について評価を行なったレセプトを識別す
るための識別子に関するデータが記録される。
合計ポイントデータ領域には、このレセプトに関して計算した合計ポイントに関するデータが記録される。
【００４１】
注意フラグデータ領域には、審査委員に審査を実施させる対象を特定するレセプトを特定するためのフラグに関するデータが記録される。この注意フラグデータ領域には、審査委員に審査を実施させるレセプトについては注意フラグが記録される。
【００４２】
審査結果データ領域には、審査委員が実施した審査の結果に関するデータが記録される。この審査結果データ領域には、審査が実施される前にはＮｕｌｌデータが記録され、審査の実施後に評価結果に関するデータが記録される。
【００４３】
上記のように構成されたシステムにおいて、レセプト審査処理を行なう場合の処理手順を説明する。この処理を、図５に従って説明する。
まず、診療等を行なった医療機関は医療機関端末１０にその内容を入力し、レセプトデータを生成する。そして、医療機関端末１０は、入力されたレセプトデータを、インターネットＩを介してレセプト評価システム２０に送信する。このレセプトデータには、患者識別子、医療機関識別子、属性識別子（１）〜（ｍ）、数量（１）〜（ｎ）に関するデータを含んで構成されている。
【００４４】
レセプト評価システム２０の管理コンピュータ２１は、医療機関端末１０から受信したレセプトデータを蓄積する。この場合、管理コンピュータ２１は、受信したレセプトデータにレセプト識別子を付与し、このレセプト識別子と共にレセプトデータをレセプト受付データ記憶部２２に記録する。
【００４５】
そして、管理コンピュータ２１は審査対象のレセプトを決定するための判定処理を実行する。この処理は、所定期間（本実施形態では１ヶ月）毎に実行する。
ここでは、まず管理コンピュータ２１は、複数の項目に対して項目毎に数量データ分布の算出する（ステップＳ１−１）。具体的には、まず、管理コンピュータ２１は判定処理を行なうレセプト受付データ２２０を特定し、さらにその中から共通する属性識別子（ｉ）（ｉ＝１〜ｍ）を含むレセプト受付データ２２０から抽出する。そして、項目毎に数量をパラメータとする分布を算出する。例えば、数量（ｉ）を横軸として数量データの分布を生成する。
【００４６】
次に、管理コンピュータ２１は所定統計量以上の項目を抽出する（ステップＳ１−２）。ここでは、管理コンピュータ２１は、抽出したレセプト受付データ２２０に含む数量毎に統計指数を算出する。例えば、抽出したレセプト受付データ２２０の数量（ｉ）の平均値と標準偏差を算出する。本実施形態では、数量（ｉ）の基準値を「平均値」とし、この基準値と各レセプト受付データ２２０の数量（ｉ）とを比較し、差を算出する。そして、その差が所定統計量（例えば、標準偏差＊３）を超えるものを抽出する。すなわち、数量（ｉ）が「平均値−標準偏差＊３」〜「平均値＋標準偏差＊３」の範囲から逸脱するレセプト受付データ２２０が特定される。
【００４７】
次に、管理コンピュータ２１は、加重関数を用いてポイントを付与する（ステップＳ１−３）。具体的には、管理コンピュータ２１は、ステップＳ１−２で特定されたレセプト受付データ２２０に関して、所定統計量を超えた項目の項目識別子を用いて、加重関数データ記憶部２３から加重関数を抽出する。そして、管理コンピュータ２１は、この項目の数量（ｉ）を加重関数に代入してポイントを算出する。
【００４８】
次に、管理コンピュータ２１はレセプト毎に合計ポイントを算出する（ステップＳ１−
４）。具体的には、管理コンピュータ２１は、ステップＳ１−３で算出したポイントを、レセプト毎にレセプト評価データ２４０の合計ポイントに加算する。
【００４９】
以上のように、管理コンピュータ２１は、ステップＳ１−１〜ステップＳ１−４を、すべての属性識別子（ｉ）、数量（ｉ）に対して行ない、レセプト毎に合計ポイントを算出する。そして、管理コンピュータ２１は、算出した合計ポイントをレセプト評価データ記憶部２４に記録する。
【００５０】
次に、管理コンピュータ２１は、合計ポイントの降順にレセプトの累積件数を算出する（ステップＳ１−５）。具体的には、まず、管理コンピュータ２１は、レセプト評価データ２４０の中で最高の合計ポイントを特定し、これを基準ポイント（初期値）に設定する。そして、その基準ポイント以上のレセプト評価データ２４０の件数を算出する。この初期状態では、最高の合計ポイントが付与されたレセプトの件数が算出される。
【００５１】
そして、管理コンピュータ２１は、算出した累積件数と、予め定められた所定件数とを比較する（ステップＳ１−６）。累積件数が所定件数より少ない場合（ステップＳ１−６において「Ｎｏ」の場合）、管理コンピュータ２１は、基準ポイントを順次下げて、基準ポイント以上の合計ポイントが記録されたレセプト評価データ２４０の累積件数を算出する（ステップＳ１−５）。
【００５２】
レセプトの累積件数が所定件数より多くなった場合（ステップＳ１−６において「Ｙｅｓ」の場合）、管理コンピュータ２１は、合計ポイントが高いレセプト評価データ２４０を抽出する（ステップＳ１−７）。具体的には、管理コンピュータ２１は、このときの基準ポイントより合計ポイントが付与されたレセプト評価データ２４０を抽出する。
【００５３】
次に、管理コンピュータ２１は、抽出した全レセプトに対して注意フラグを付与する（ステップＳ１−８）。ここでは、ステップＳ１−７において抽出したレセプト評価データ２４０に注意フラグデータを記録する。
【００５４】
以上により、管理コンピュータ２１は判定処理を終わる。そして、管理コンピュータ２１は、審査機関端末３０に対して注意フラグを記録したことを通知する。この通知を受けた審査委員は、注意フラグが記録されたレセプト評価データ２４０のレセプト識別子を用いて、レセプト受付データ記憶部２２からレセプト受付データ２２０を抽出する。そして、審査委員は、審査機関端末３０を用いてレセプト受付データ２２０の内容を確認し、その審査結果をレセプト評価システム２０に通知する。審査結果通知を受信したレセプト評価システム２０の管理コンピュータ２１は、レセプト評価データ記憶部２４に審査結果に関するデータを記録する。
【００５５】
さらに、管理コンピュータ２１は、レセプト評価データ記憶部２４に記録された審査委員による審査結果に基づいて、加重関数データ記憶部２３に記録された加重関数を変更する。具体的には、定期的（本実施形態では、毎月）、審査結果と合計ポイントとの相関を計算する。そして、相関に応じて加重関数を変更する。例えば審査の結果が不正請求のレセプトのポイントに関する加重関数の加重度を大きくする。このように、加重関数データ記憶部２３に記録された加重関数を変更する。
【００５６】
本実施形態によれば、以下のような効果を得ることができる。
・  本実施形態においては、管理コンピュータ２１は複数の項目に対して項目毎に数量データ分布の算出する（ステップＳ１−１）。次に、管理コンピュータ２１は所定統計量以上の項目を抽出する（ステップＳ１−２）。患者の分布は季節や流行性によって変動するものである。例えば、冬季にはインフルエンザが流行することが多い。これによって、
レセプトの特異性の範囲も変化する。管理コンピュータ２１は、複数の項目に対して項目毎に数量データ分布によってレセプト抽出するので、時期的な変動に応じて、統計的に特異性を有するレセプトを抽出することができる。これによって、レセプトの適正性を効率的かつ客観的に判定することができる。
【００５７】
・  本実施形態においては、管理コンピュータ２１は、共通する属性識別子（ｉ）を含むレセプト受付データ２２０から抽出する。そして、複数の項目に対して項目毎に、数量をパラメータとする分布を算出する。このため、属性として共通した条件下で、特異性を有するレセプトを抽出することができる。
【００５８】
・  本実施形態においては、管理コンピュータ２１は、共通する属性識別子（ｉ）を含むレセプト受付データ２２０から抽出する。そして、複数の項目に対して項目毎に、数量をパラメータとする分布を算出する。例えば、数量（ｉ）を横軸として分布を生成する。通常、レセプトに含まれる属性識別子や項目数は多く、複数の要因が関係して数量（例えば点数）が決まる。このため、複数の要因を加味して、その分布を用いて特異性を有するレセプトを抽出することができる。
【００５９】
・  本実施形態においては、管理コンピュータ２１は、加重関数を用いてポイントを付与する（ステップＳ１−３）。そして、管理コンピュータ２１はレセプト毎に合計ポイントを算出する（ステップＳ１−４）。通常、レセプトのように複数の要因が複雑に関係する事象から特異性を判定することは煩雑で困難なことが多い。このため、複数の要因を合計ポイントで表現することにより、特異性を有するレセプトを特定することができる。
また、要因には影響力の大きいものや小さいものがある。加重関数を用いることにより、項目（要因）の重み付けを行なうことができる。
【００６０】
・  本実施形態においては、管理コンピュータ２１は、算出した累積件数と、予め定められた所定件数とを比較する（ステップＳ１−６）。レセプトの累積件数が所定件数より多くなった場合、管理コンピュータ２１は、合計ポイントが基準ポイントより高いレセプトを抽出する（ステップＳ１−７）。そして、管理コンピュータ２１は抽出したレセプトに注意フラグ付与する（ステップＳ１−８）。これにより、審査委員は、レセプト評価データ２４０に注意フラグが記録されたレセプト識別子を用いて、レセプト受付データ記憶部２２からレセプト受付データ２２０を抽出し、特異性を有するレセプトを特定することができる。レセプト受付データ２２０の内容を審査する審査委員の審査能力には限界があるため、特異性を有するレセプトを抽出し、審査することができる。すなわち、審査委員の審査能力を有効に活用することができる。
【００６１】
・  本実施形態においては、さらに、管理コンピュータ２１は、レセプト評価データ記憶部２４に記録された審査委員による審査結果に基づいて、加重関数データ記憶部２３に記録された加重関数を変更する。これにより、審査結果を反映させて、より適切な加重関数を設定することができる。
【００６２】
なお、上記各実施形態は以下のように変更してもよい。
○  上記実施形態では、レセプトの判定を行なう場合に、審査管理システムとしてのレセプト評価システム２０を用いる。審査管理方法及び審査管理プログラムは、レセプトの判定の場合に限られるのではない。
【００６３】
○  上記実施形態では、レセプト審査支払機関が、審査管理システムとしてのレセプト評価システム２０を用いる。これに代えて、保険者がレセプト評価システム２０を用いてもよい。
【００６４】
○  上記実施形態では、管理コンピュータ２１は所定統計量以上の項目を抽出する（ステップＳ１−２）。そして、抽出したレセプト受付データ２２０に対して、管理コンピュータ２１は、加重関数を用いてポイントを付与する（ステップＳ１−３）。これに代えて、すべてのレセプト受付データ２２０に対して、数量（ｉ）の偏差に基づいて合計ポイントを算出してもよい。具体的には、偏差を所定の関数に代入してポイントを算出する。そして、算出したポイントを合計し、合計ポイントの高いレセプトを審査する。これによっても、特異性を有するレセプトを抽出することができる。
【００６５】
○  上記実施形態では、加重関数データ記憶部２３には、レセプト項目毎にポイントを計算するための加重関数データ２３０が記録されている。そして、管理コンピュータ２１は、加重関数データ記憶部２３に記録された加重関数を用いてポイントを付与する（ステップＳ１−３）。この場合、さらに、ポイントは属性識別子に基づいて決定してもよい。すなわち、ポイントを算出する場合、さらに属性識別子によって加重を変える。このため、属性識別子をパラメータとする加重関数を加重関数データ記憶部２３に記録しておく。これにより、審査結果を用いた加重関数の変更に有用である。
【００６６】
○  上記実施形態では、医療機関端末１０は、入力されたレセプトデータを、インターネットＩを介してレセプト評価システム２０に送信する。そして、レセプト評価システム２０の管理コンピュータ２１は、医療機関端末１０から受信したレセプトデータを蓄積する。医療機関から介してレセプト評価システム２０へのレセプトデータの提供は、インターネットＩを介して行なわれる提供に限定されるものではない。例えば、各種記録媒体に記録して提供したり、ＬＡＮ等を用いて提供したりしてもよい。
【図面の簡単な説明】
【００６７】
【図１】本発明の実施形態のシステム概略図。
【図２】レセプト受付データ記憶部に記録されたデータの説明図。
【図３】加重関数データ記憶部に記録されたデータの説明図。
【図４】レセプト評価データ記憶部に記録されたデータの説明図。
【図５】本実施形態の処理手順の説明図。
【符号の説明】
【００６８】
１０…医療機関端末、２０…審査管理システムとしてのレセプト評価システム、２１…管理コンピュータ、２２…審査依頼データ記憶手段としてのレセプト受付データ記憶部、２２０…審査依頼データとしてのレセプトデータ、２３…加重関数データ記憶手段としての加重関数データ記憶部、２４…審査結果データ記憶手段としてのレセプト評価データ記憶部、３０…審査機関端末。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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