(57)【要約】      （修正有）【課題】本発明は，急性冠状症候群を患う患者の予後を評価する物質および方法に関する。【解決手段】患者試料中のＢＮＰ，またはＢＮＰ関連マーカーのレベルは，単独でまたは１またはそれ以上の他の予後マーカーとの組み合わせで，全範囲の急性冠状症候群，例えば不安定狭心症，非ＳＴ上昇非Ｑ波心筋梗塞，ＳＴ上昇非Ｑ波ＭＩ，および壁内（Ｑ波）ＭＩについて，短期間後の罹患率および／または死亡率を予測するのに有用な予後情報を提供する。                                                              【選択図】なし【特許請求の範囲】
【請求項１】
患者における将来の事象の可能性を予測する方法であって、
前記患者からの試料の全部または一部を、心臓トロポニンＩに結合する第１の抗体と接触させること；
前記試料の全部または一部を、ＢＮＰおよび／またはＢＮＰ関連マーカーに結合する第２の抗体と接触させること；
前記心臓トロポニンＩおよび前記ＢＮＰおよび／またはＢＮＰ関連マーカーの前記第１および第２の抗体への結合を測定すること；
前記結合を前記将来の事象の可能性と関連づけること；
を含む方法。
【請求項２】
患者における将来の事象の可能性を予測する方法であって、
前記患者からの試料の全部または一部を、心臓トロポニンＩまたはＴに結合する第１の抗体と接触させること；
前記試料の全部または一部を、ＮＴ−ｐｒｏＢＮＰに結合する第２の抗体と接触させること；
前記心臓トロポニンＩまたはＴおよび前記ＮＴ−ｐｒｏＢＮＰの前記第１および第２の抗体への結合を測定すること；
前記結合を前記将来の事象の可能性と関連づけること；
を含む方法。
【請求項３】
前記第１の抗体が心臓トロポニンＩおよび心臓トロポニンＩ複合体に結合する、請求項１に記載の方法。
【請求項４】
前記第２の抗体がＢＮＰに結合する、請求項１に記載の方法。
【請求項５】
前記第２の抗体がＮＴ−ｐｒｏＢＮＰに結合する、請求項１に記載の方法。
【請求項６】
前記第２の抗体がｐｒｏＢＮＰに結合する、請求項１に記載の方法。
【請求項７】
前記関連づけの工程が、前記試料で測定された心臓トロポニンＩのレベルを閾値レベルと比較することを含む、請求項１に記載の方法。
【請求項８】
前記関連づけの工程が、前記試料で測定されたＢＮＰおよび／またはＢＮＰ関連マーカーのレベルを閾値レベルと比較することを含む、請求項１に記載の方法。
【請求項９】
前記第１の抗体が心臓トロポニンＴおよび心臓トロポニンＴ複合体に結合する、請求項２に記載の方法。
【請求項１０】
前記第１の抗体が心臓トロポニンＩおよび心臓トロポニンＩ複合体に結合する、請求項２に記載の方法。
【請求項１１】
前記関連づけの工程が、前記試料で測定された心臓トロポニンＩまたはＴのレベルを閾値レベルと比較することを含む、請求項２に記載の方法。
【請求項１２】
前記関連づけの工程が、前記試料で測定されたＮＴ−ｐｒｏＢＮＰのレベルを閾値レベルと比較することを含む、請求項１に記載の方法。
【請求項１３】
前記測定する工程が、サンドイッチイムノアッセイからのシグナルを発生させることを含む、請求項１または２に記載の方法。
【請求項１４】
前記試料が、血液、血清、または血漿である、請求項１または２に記載の方法。
【請求項１５】
前記将来の事象が死亡である、請求項１または２に記載の方法。
【請求項１６】
前記将来の事象がうっ血性心不全である、請求項１または２に記載の方法。
【請求項１７】
前記将来の事象が心筋梗塞である、請求項１または２に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
序
本発明は，部分的には，ＢＮＰの測定のための方法，組成物および装置に関し，また，急性冠状症候群の患者の診断，予知および処置における同測定の利用に関する。
【背景技術】
【０００２】
発明の背景
下記の本発明の背景に関する論議は，単に読み手の本発明の理解を助けるためのものであり，本発明に対する従来技術を記述または構成するものと理解してはならない。
【０００３】
「急性冠状症候群」（「Ａｃｕｔｅ  Ｃｏｒｏｎａｒｙ  Ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ：ＡＣＳ」）との用語は，心臓に対する虚血性発作から生じる一群の冠状疾病に対して適用されてきた。ＡＣＳ患者は，病理生理学，臨床表現および有害作用に対するリスクにおいて異なる不均一群を構成する。このような患者は，不安定狭心症，非ＳＴ上昇非Ｑ波心筋梗塞（"ＮＳＴ"−"ＭＩ"），ＳＴ上昇非Ｑ波ＭＩおよび全層性（Ｑ波）ＭＩを包含する，連続的にひろがる条件を医師に提示する。ＡＣＳは，１またはそれ以上の冠動脈内における血栓の沈着および成長が原因となる場合が多く，その結果，部分的または全面的な動脈の閉塞をもたらし，また，しばしば，プラークの破壊を含み，その結果虚血性障害をもたらすと考えられている。ＡＣＳは，冠収縮または心筋の要求の増加によっても促進される。参考文献として，Ｄａｖｉｅｓ，Ｃｌｉｎ．Ｃａｒｄｉｏｌ．２０（Ｓｕｐｐ．Ｉ）：Ｉ２−Ｉ７（１９９７）参照。
【０００４】
ＡＣＳの深刻度は，虚血性発作の後の罹患率および死亡率によって裏付けられる。例えば，労働者では，ＡＣＳの提示の４−６週間以内に死亡または続くＭＩが発生するリスクは８−１４％であり，死亡，ＭＩまたは難治性の虚血症の確率は１５−２５％であると見積もられている（Ｔｈｅｒｅｏｕｘ  ａｎｄ  Ｆｕｓｔｅｒ，Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  ９７：１１９５−１２０５（１９９８））。急性ＭＩによる米国での死亡総数は約６００，０００であるため，ＡＣＳの診断，予知および管理に関係する情報についての当該技術分野の調査は広範囲にわたる。いくつかの潜在的マーカーは，ある患者集団における上記情報を提供するが，これには，循環心臓トロポニンレベル（例えば，Ａｎｔｍａｎ  et  ａｌ.,  Ｎ．Ｅｎｇ．Ｊ． Ｍｅｄ．３３５：１３４２−９（１９９６）参照；また，本明細書の一部として引用される米国特許６１４７６８８号公報，同６１５６５２１号公報および同５７９５７２５号公報参照），ＳＴ部分低下（例えば，Ｓａｖｏｎｉｔｔｏ  ｅｔ  ａｌ.,  ＪＡＭＡ  ２８１：７０７−１３（１９９９）），循環クレアチンキナーゼレベル（例えば，Ａｌｅｘａｎｄｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（Ｓｕｐｐｌ．）１６２９（１９９８）参照），および循環Ｃ−反応性蛋白質レベル（例えば，Ｍｏｒｒｏｗ  ｅｔ  ａｌ.,  Ｊ．Ａｍ．Ｃｏｌｌ．Ｃａｒｄｉｏｌ．３１：１４６０−５（１９９８）参照）が含まれる。  
【０００５】
Ｂ型ナトリウム排泄促進ペプチド（「ＢＮＰ」または「ＢＮＰ−３２」）は，心室心筋において合成され，心室拡張および過剰圧力に応答して循環中に放出される３２アミノ酸の神経ホルモンである。ＢＮＰの機能は，心房性ナトリウム排泄促進ペプチド（ＡＮＰ）と同様に，ナトリウム利尿，血管拡張，レニン−アンギオテンシン−アルドステロン軸の抑制，交感神経機能の抑制などを含む。ＢＮＰの血漿濃度は，うっ血性心不全（ＣＨＦ）を有する患者の間で上昇しており，左心室機能不全およびＣＨＦの激しさの程度に比例して増加する。参考のため，Ｗｉｅｓｅ  ｅｔ  ａｌ．，Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  １０２：３０７４−９（２０００），Ｙａｓｕｅ  ｅｔ  ａｌ．，Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  ９０：１９５−２０３（１９９４）；Ｙｏｓｈｉｍｕｒａ  ｅｔ  ａｌ．，Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  ８７：４６４−９（１９９３）；Ｓｔｅｉｎ  ａｎｄ  Ｌｅｖｉｎ，Ａｍ．Ｈｅａｒｔ  Ｊ．１３５：９１４−２３（１９９８）；およびＯｍｌａｎｄ  ｅｔ  ａｌ．，Ｈｅａｒｔ  ７６：２３２−７（１９９６）参照。
【０００６】
ＢＮＰの前駆体は，「ｐｒｅ−ｐｒｏＢＮＰ」と称される１０８アミノ酸の分子として合成され，これは蛋白質分解的にプロセシングされて，「ＮＴ−ｐｒｏＢＮＰ」と称される７６−アミノ酸Ｎ末端ペプチド（アミノ酸１−７６）に，そしてＢＮＰまたはＢＮＰ３２（アミノ酸７７−１０８）と称される３２アミノ酸成熟ホルモンとなる。これらのＮＴ−ｐｒｏＢＮＰ，ＢＮＰ−３２およびｐｒｅ−ｐｒｏＢＮＰの各種は人体血漿中を循環し得ることが示唆されている。例えば，Ｔａｔｅｙａｍａ  ｅｔ  ａｌ．Ｂｉｏｃｈｅｍ．Ｒｅｓ．Ｃｏｍｍｕｎ．１８５：７６０−７（１９９２）；Ｈｕｎｔ  ｅｔ  ａｌ.,  Ｂｉｏｃｈｅｍ．Ｂｉｏｐｈｙｓ．Ｒｅｓ．Ｃｏｍｍｕｎ．２１４：１１７５−８３（１９９５）参照。ｐｒｅ−ｐｒｏＢＮＰおよびＮＴ−ｐｒｏＢＮＰ，ならびにＢＮＰ，ＮＴ−ｐｒｏＢＮＰおよびｐｒｅ−ｐｒｏＢＮＰの蛋白質分解の結果として血液中に存在する，ＢＮＰ，ｐｒｅ−ｐｒｏＢＮＰおよびＮＴ−ｐｒｏＢＮＰ，ｐｒｅ−ｐｒｏＢＮＰおよびＮＴ−ｐｒｏＢＮＰから誘導されるペプチドは，本明細書において総称して「ＢＮＰに関連または関係するマーカー」として記述される。
【０００７】
急性ＭＩの開始に続いて，ＢＮＰの血漿濃度は最初の２４時間で急速に上昇し，その後安定化する。大きな梗塞を有する患者は数日後にＢＮＰ濃度の第２次ピークを経験するかもしれない。ＢＮＰの濃度は，経壁梗塞の後１−４日の間に測定したとき，左心室駆出率（ＬＶＥＦ）および他の重要な基本変数から独立した予後情報を提供する。例えば，Ｔａｌｗａｒ  ｅｔ  ａｌ．，Ｅｕｒ．Ｈｅａｒｔ  Ｊ．２１：１５１４−２１（２０００）；Ｄａｒｂａｒ  ｅｔ  ａｌ．，Ｊ．  Ｃａｒｄｉｏｌ．７８：２８４−７（１９９６）；Ｒｉｃｈａｒｄｓ  ｅｔ  ａｌ．，  Ｈｅａｒｔ  ８１：１１４−２０（１９９９）；Ｏｍｌａｎｄ  ｅｔ  ａｌ．，Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  ９３：１９６３−９（１９９６）；Ａｒａｋａｗａ  ｅｔ  ａｌ．，Ｊ．Ａｍ．Ｃｏｌｌ．Ｃａｒｄｉｏｌ．２７：１６５６−６１（１９９６）；およびＲｉｃｈａｒｄｓ  ｅｔ  ａｌ．，Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  ９７：１９２１−９（１９９８）参照。
【０００８】
しかしながら，現在まで，増加するＢＮＰ濃度の予後の予測を評価する研究は，ＳＴ上昇ＭＩの患者に限られており，不安定狭心症およびＮＳＴ−ＭＩを含む非ＳＴ上昇急性冠状症候群の後のＢＮＰの予後の予測に関しては，利用しうるデータはほとんどない。したがって，当該技術分野においては，短期間後の罹患率および死亡のリスクを有する患者を識別し治療しうるように，急性冠状症候群の全範囲にわたって患者の予後を評価するために有益なマーカーを同定することが必要とされている。
【発明の開示】
【課題を解決するための手段】
【０００９】
発明の要旨
本発明は，急性冠状症候群を煩う患者の予後を評価するための材料および方法に関する。特に，患者の試料中のＢＮＰのレベルは，単独あるいは１またはそれ以上の追加の予後マーカーとの組み合わせにおいて，急性冠状症候群の全範囲にわたる短期間後の罹患率および／または死亡率の予測に有益となる予後情報を提供することができる。
【００１０】
様々な側面において，本発明は，患者において有害転帰（ａｄｖｅｒｓｅ  ｏｕｔｃｏｍｅ）の素因の増加と関連するＢＮＰのレベルおよびＢＮＰに関連する１またはそれ以上のマーカーのレベルを同定するための材料および方法に関する。すなわち，そのような有害転帰についてのＢＮＰレベルの予側価値を増大させる１またはそれ以上の追加の予後マーカーを特定するための；患者においてＢＮＰレベル，ＢＮＰ関連マーカーのレベルを単独でまたは１またはそれ以上の予後マーカーとの組み合わせにおいて用いて，患者の予後を判定するための；および患者においてＢＮＰレベルまたはＢＮＰ関連マーカーのレベルを単独または１またはそれ以上の追加の予後マーカーとの組み合わせで用いて，患者の予後を改善するための治療計画を決定するための，材料および方法に関する。
【００１１】
このように，本明細書に記載される材料および方法を用いて，急性冠状症候群による死亡のリスクを含む１またはそれ以上の深刻な併発症の急激なリスクを有する患者を特定し，そのような患者の治療を行う臨床医に指針を与えることができる。
【００１２】
第１の態様において，本発明は急性冠状症候群と診断された患者の予後を判定するための方法に関する。この方法は，急性冠状症候群により生じる有害転帰の素因の増大に関連するＢＮＰレベルまたはＢＮＰ関連マーカーのレベルを同定することを含む。一度そのような予後のレベルが決定されると，患者試料においてＢＮＰまたは関連のマーカーのレベルを測定し，次に有害転帰の素因の増大に関連する予後レベルと比較する。患者のレベルを予後レベルと関連づけることにより，患者の予後を判定することができる。
【００１３】
本明細書で用いられる「ＢＮＰ」という用語は，成熟３２アミノ酸のＢＮＰ分子それ自体を意味する。本明細書で述べるように，患者の試料におけるＢＮＰのレベルは，ＡＣＳを示している患者の将来の罹患率および死亡率についての重要な予後指標を提供することができる。しかし，当業者が認識するように，ＢＮＰに関連する他のマーカーもまたそのような患者の予後指標として働くことができる。例えば，ＢＮＰは，１０８アミノ酸のｐｒｅ−ｐｒｏＢＮＰ分子として合成され，蛋白質分解的にプロセシングされて，７６アミノ酸の「ＮＴ−ｐｒｏＢＮＰ」および３２アミノ酸のＢＮＰ分子となる。そのＢＮＰとの関係のため，ＮＴ−ｐｒｏＢＮＰ分子の濃度もまた，患者における予後情報を提供し得る。例えば，Ｆｉｓｃｈｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，Ｃｌｉｎ．Ｃｈｅｍ．４７：５９１−５９４（２００１）；Ｂｅｒｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，Ｊ．Ｈｅａｒｔ  Ｌｕｎｇ  Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ．２０：２５１−（２００１）参照。
【００１４】
「ＢＮＰ関連マーカー」という語句は，ｐｒｅ−ｐｒｏＢＮＰ分子から生じる３２アミノ酸のＢＮＰ分子それ自体以外のすべてのポリペプトド分子を意味する。すなわち，ＢＮＰに関連または関係するマーカーは，ＮＴ−ｐｒｏＢＮＰ分子，ｐｒｏドメイン，全３２アミノ酸配列の全長より短いＢＮＰ断片，ＢＮＰ以外のｐｒｅ−ｐｒｏＢＮＰの断片，およびｐｒｏドメインの断片を包含する。当業者は，また，循環中にはＢＮＰおよびＢＮＰ関連分子を分解することができるプロテアーゼが含まれ，これらの分解された分子（ペプチド）もまた「ＢＮＰ関連」としてみなされ，本発明の追加の主題であることを認識するであろう。  
【００１５】
ここで用いられる「予後を判定する」という語句は，それによって当業者が患者の状態の経過または転帰を予測することができる方法を意味する。「予後」という用語は，状態の経過または転帰を１００％の正確さで予測する能力を意味するわけではなく，また，与えられた経過または転帰が起こらないよりも起こりやすいということすら意味するわけではない。そうではなく，当業者は「予後」という用語は，ある経過または転帰が起こる可能性が増大していることを意味するものと理解するだろう。すなわち，予後指標の存在またはレベルのような所定の特徴を示す患者において，そのような特徴を示さない患者に比較して，経過または転帰がより生じやすいということを意味する。例えば，後述するように，８０ｐｇ／ｍＬより大きい血漿ＢＮＰレベルを示すＡＣＳ患者は，より低い血漿ＢＮＰレベルを示す患者より有害転帰を生じやすいといえるだろう。例えば，このような条件を示さない個人においては，ある経過または転帰が起こる確率は３％であるかもしれない。そのような場合においては，その経過または転帰が起こる可能性の増加とは，３％を超える任意の数字であり得る。好ましい態様においては，予後は，所定の結果の約５％の確率，約１０％の確率，約１２％の確率，約１５％の確率，約２０％の確率，約２５％の確率，約３０％の確率，約４０％の確率，約５０％の確率，約６０％の確率，約７５％の確率，約９０％の確率および約９５％の確率である。この文脈において「約」とは，±１％を表す。
【００１６】
予後は，しばしば１またはそれ以上の「予後指標（ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ  ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ）」を調べることによって判定される。これらは，患者（または患者から得られた試料）におけるその存在または量が所定の経過または転帰が起こる確率を示すマーカーである。例えば，本発明における好ましい予後指標は，ＢＮＰおよびＢＮＰ関連マーカーである。本明細書に記載されるように，ＢＮＰは様々な急性冠状症候群を患う患者において存在する。そのような患者から得た試料においてＢＮＰが十分に高いレベルに達するとき，ＢＮＰレベルは，その患者がより低いレベルを示す同様の患者に比べて，罹患率または死亡の可能性が増加していることを示す。ＢＮＰまたはＢＮＰ関連マーカーのように罹患率または死亡の可能性の増大を示す予後指標のレベルは，患者において「有害転帰をもたらす素因の増大に関連する」と称される。
【００１７】
当業者は，予後指標と有害転帰への素因を関係付けることは統計的分析であることを理解している。例えば，ＢＮＰまたはＢＮＰ関連マーカーは，統計学的有意性のレベルによって決定して，８０ｐｇ／ｍＬより高いレベルは，その患者が８０ｐｇ／ｍＬ以下の患者より有害転帰を蒙りやすいことを示す。統計学的有意性は，しばしば２以上の集団を比較し，信頼区間および／またはｐ値を決定することにより決定される。例えば，Ｄｏｗｄｙ  ａｎｄ  Ｗｅａｒｄｅｎ，Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ  ｆｏｒ  Ｒｅｓｅａｒｃｈ，Ｊｏｈｎ  Ｗｉｅｌｙ  ＆  Ｓｏｎｓ，ＮｅｗＹｏｒｋ，１９８３参照。本発明の好ましい信頼区間は，９０％，９５％，９７．５％，９８％，９９％，９９．５％，９９．９％および９９．９９％であり，一方，好ましいｐ値は，０．１，０．０５，０．０２５，０．０２，０．０１，０．００５，０．００１および０．０００１である。予後指標と有害転帰への素因についての典型的な統計的検定は後述する。
【００１８】
予後を判定するために予後指標を用いることに関連して用いられる「関連づける」という用語は，患者における予後指標の存在または量を所定の状態を有するかまたはそのリスクを有すると知られている人，あるいは所定の状態を有しないと信じられている人における存在または量と比較することを意味する。例えば，患者におけるＢＮＰレベルは，ＭＩまたは死亡についての素因の増大に関連することが知られているレベルと比較することができる。患者のＢＮＰレベルは予後と関連づけられたと言われる。すなわち，当業者は，患者のＢＮＰレベルを利用して，患者がＭＩまたは死亡のリスクにある可能性を判定し，これに対応することができる。あるいは，患者のＢＮＰレベルは，良好な転帰，例えばＭＩ無し，死亡無し等と関連することが知られているＢＮＰレベルと比較して，患者の予後が良好な転帰の素因を有するか否かを判定することができる。
【００１９】
一つの実施態様においては，予後指標は単にその存在または不存在によって患者の予後と関連づけられる。例えば，心電図におけるＳＴ部分低下の存在または不存在は，ある種の状態に対する素因と関連づけることができる。例えば，Ｓｖｏｎｉｔｔｏ  ｅｔ  ａｌ．，ＪＡＭＡ  ２８１：７０７−１３（１９９９）参照。
【００２０】
他の実施態様においては，予後指標の閾値レベルを確立して，患者試料における指標のレベルを単純に閾値レベルと比較することができる。例えば，患者試料における８０または１００ｐｇ／ｍＬのＢＮＰレベルを，患者が罹患または死亡の素因が増加しているレベルとして確立することができる。本発明のＢＮＰまたはＢＮＰ関連マーカーの好ましい閾値レベルは，約２５ｐｇ／ｍＬ，約５０ｐｇ／ｍＬ，約７５ｐｇ／ｍＬ，約１００ｐｇ／ｍＬ，約１５０ｐｇ／ｍＬ，約２００ｐｇ／ｍＬ，約３００ｐｇ／ｍＬ，約４００ｐｇ／ｍＬ，約５００ｐｇ／ｍＬ，約６００ｐｇ／ｍＬ，約７５０ｐｇ／ｍＬ，約１０００ｐｇ／ｍＬおよび約２５００ｐｇ／ｍＬである。この文脈において「約」は±１０％を意味する。
【００２１】
他の実施態様においては，予後指標のレベルを所定の転帰に対する関連する素因に直接関連づけることができる「計算図表」を確立することができる。当業者はそのような計算図表を用いて２つの数値を関係づけることを熟知している。      
【００２２】
本明細書において用いられる「急性冠状症候群」との語は，心臓に対する虚血性障害から生じる一群の冠状疾患を意味する。ＡＣＳは，不安定狭心症，非ＳＴ上昇非Ｑ波ＭＩ，ＳＴ上昇非Ｑ波ＭＩおよび壁内（Ｑ波）ＭＩを包含する。ＡＣＳは，非ＳＴ上昇ＡＣＳおよびＳＴ上昇ＡＣＳに分けることができ，それぞれ，ここで述べられるように，ある予後指標および予後と関連しうる。「非ＳＴ上昇急性冠状症候群」との語句は，心電図にける上昇ＳＴ成分を伴わないＡＣＳを意味する。非ＳＴ上昇ＡＣＳは不安定狭心症および非ＳＴ上昇非Ｑ波ＭＩを包含する。例えば，それぞれ，本明細書の一部として引用される，Ｎｙｍａｎ  ｅｔ  ａｌ．，Ｖｅｒｙ  ｅａｒｌｙ  ｒｉｓｋ  ｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ  ｂｙ  ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ  ａｔ  ｒｅｓｔ  ｉｎ  ｍｅｎ  ｗｉｔｈ  ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ  ｕｎｓｔａｂｌｅ  ｃｏｒｏｎａｒｙ  ｈｅａｒｔ  ｄｉｓｅａｓｅ．Ｔｈｅ  ＲＩＳＣ  Ｓｔｕｄｙ  Ｇｒｏｕｐ，Ｊ．Ｉｎｔｅｒｎ．Ｍｅｄ．１９９３；２３４：２９３−３０１（１９９３）；Ｐａｔｅｌ  ｅｔ  ａｌ．，Ｅａｒｌｙ  ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ  ＳＴ  ｓｅｇｍｅｎｔ  ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ  ｉｎ  ｕｎｓｔａｂｌｅ  ａｎｇｉｎａ：ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ  ｖａｌｕｅ  ａｄｄｉｔｉｏｎａｌ  ｔｏ  ｔｈｅ  ｃｌｉｎｉｃａｌ  ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ  ａｎｄ  ｔｈｅ  ａｄｍｉｓｓｉｏｎ  ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ．Ｈｅａｒｔ  ７５：２２２−２８（１９９６）；Ｐａｔｅｌ  ｅｔ  ａｌ．，Ｌｏｎｇ−ｔｅｒｍ  ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ  ｉｎ  ｕｎｓｔａｂｌｅ  ａｎｇｉｎａ．Ｔｈｅ  ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ  ｏｆ  ｅａｒｌｙ  ｒｉｓｋ  ｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ  ｕｓｉｎｇ  ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ  ＳＴ  ｓｅｇｍｅｎｔ  ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ，Ｅｕｒ．Ｈｅａｒｔ  Ｊ．１９：２４０−４９（１９９８）；およびＬｌｏｙｄ−Ｊｏｎｅｓ  ｅｔ  ａｌ．，Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏ  ｇｒａｐｈｉｃ  ａｎｄ  ｃｌｉｎｉｃａｌ  ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ  ｏｆ  ａｃｕｔｅ  ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ  ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ  ｉｎ  ｐａｔｉｅｎｔｓ  ｗｉｔｈ  ｕｎｓｔａｂｌｅ  ａｎｇｉｎａ  ｐｅｃｔｏｒｉｓ．Ａｍ．Ｊ．Ｃａｒｄｉｏｌ．８１：１１８２−８６（１９９８）参照。    
【００２３】
一般的に，ＡＣＳ，特に非ＳＴ上昇ＡＣＳの診断は，当業者によく知られている。例えば，Ｂｒａｕｎｗａｌｄ  ｅｔ  ａｌ．，Ｕｎｓｔａｂｌｅ  ａｎｇｉｎａ：ｄｉａｇｎｏｓｉｓ  ａｎｄ  ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ  ｐｒａｃｔｉｃｅ  ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ  ｎｏ．１０（ａｍｅｎｄｅｄ），ＡＨＣＰＲ  ｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎ  ｎｏ．９４  ０６０２．Ｒｏｃｋｖｉｌｌｅ，Ｍｄ．：Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ  ｏｆ  Ｈｅａｌｔｈ  ａｎｄ  Ｈｕｍａｎ  Ｓｅｒｖｉｃｅｓ，（１９９４）；Ｙｕｓｕｆ  ｅｔ  ａｌ．，Ｖａｒｉａｔｉｏｎｓ  ｂｅｔｗｅｅｎ  ｃｏｕｎｔｒｉｅｓ  ｉｎ  ｉｎｖａｓｉｖｅ  ｃａｒｄｉａｃ  ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ  ａｎｄ  ｏｕｔｃｏｍｅｓ  ｉｎ  ｐａｔｉｅｎｔｓ  ｗｉｔｈ  ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ  ｕｎｓｔａｂｌｅ  ａｎｇｉｎａ  ｏｒ  ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ  ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ  ｗｉｔｈｏｕｔ  ＳＴ  ｅｌｅｖａｔｉｏｎ−ＯＡＳＩＳ（Ｏｒｇａｎｉｓａｔｉｏｎ  ｔｏ  Ａｓｓｅｓｓ  Ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ  ｆｏｒ  Ｉｓｃｈａｅｍｉｃ  Ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ）Ｒｅｇｉｓｔｒｙ  Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓ，Ｌａｎｃｅｔ  ３５２：５０７−５１４（１９９８）；Ｓａｖｏｎｉｔｔｏ  ｅｔ  ａｌ．，Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ  ｖａｌｕｅ  ｏｆ  ｔｈｅ  ａｄｍｉｓｓｉｏｎ  ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ  ｉｎ  ａｃｕｔｅ  ｃｏｒｏｎａｒｙ  ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ，ＪＡＭＡ  ２８１：７０７−７１３（１９９９）；Ｋｌｏｏｔｗｉｊｋ  ａｎｄ  Ｈａｍｍ，Ａｃｕｔｅ  ｃｏｒｏｎａｒｙ  ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ：ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，Ｌａｎｃｅｔ  ３５３（ｓｕｐｐｌ  ＩＩ）：１０−１５（１９９９）参照。
【００２４】
ここで用いられる「有害転帰」は，患者のＡＣＳの開始の後の，患者が被る罹患率または死亡率を意味する。例えば，患者は臨床医にＡＣＳを訴えるだろう。有害転帰は次に起きるＭＩ，次に起きる狭心症，次に起きるうっ血性心不全，または次に起きる死亡であり得る。有害転帰は，もしＡＣＳの開始から１０か月以内に起こると，「短期間」内に起こると言われる。
【００２５】
ある態様においては，１またはそれ以上の追加の予後指標を，患者の試料におけるＢＮＰまたは関連マーカーのレベルと組み合わせて，ＢＮＰまたは関連マーカーの予後指標としての予測価値を増加させることができる。「予測価値を増加させる」との語句は，２またはそれ以上組み合わせた予後指標が，いずれかの予後指標単独から得られる予測と比較して，所定の結果を予測する能力を改善する能力を意味する。例えば，Ｘｐｇ／ｍＬのＢＮＰレベルは，患者が次にＭＩを生ずる確率を１０％と予測するだろう。また，Ｙｎｇ／ｍＬの心臓トロポニンＩレベルは，次にＭＩが生ずる確率を５％と予測するだろう。しかし，同じ患者から得られた試料中にＸｐｇ／ｍＬのＢＮＰレベルとＹｎｇ／ｍＬの心臓トロポニンＩレベルが存在することは，その患者が次にＭＩを生ずる確率がはるかに高いことを示すであろう。本発明の好ましい追加の予後指標は，循環心臓特異的トロポニンレベル，ＳＴ成分低下，循環クレアチンキナーゼレベルおよび循環ｃ反応性蛋白質レベルである。
【００２６】
当業者は，また，複数の予後指標は同じ試料で，または同じ時にでさえ決定される必要が無いことを理解する。例えば，１つの予後指標はＡＣＳの開始からある時間経過するまで血清試料に現れない。しかしながら，例えば，１時間で得られる心筋トロポニンＩレベルと４８時間で得られるＢＮＰレベルの組み合わせは，いずれかの単独の測定と比較して増加した予測価値を当業者にもたらす。
【００２７】
さらに，増加した予測価値は有害転帰の可能性の増加である必要はない。例えば，１時間で得られる心臓のトロポニンＩレベルは次にＭＩが生ずる確率が５％であることを示すであろう。しかし，患者の良好な予後を示す後のＢＮＰレベルと組み合わせられた場合，結果は患者が次にＭＩを患う予測確率を減少させるであろう。
【００２８】
当業者は，また，複数の予後指標は，ＢＮＰレベルとＢＮＰに関連した１またはそれ以上のマーカーを含んでいてもよく，あるいは，ＢＮＰに関連した２またはそれ以上の異なったマーカーであってもよいことを理解するだろう。例えば，ＢＮＰおよびＮＴ−ｐｒｏＢＮＰのレベルを組み合わせて，いずれかを単独で用いた測定に比較して増大された予測価値をもって患者の予後を判定することができる。
【００２９】
「心臓特異的トロポニン」は，トロポニンＩおよびＴの心臓特異的アイソフォーム，および／または少なくとも１つの心臓特異的トロポニンアイソフォームを含む複合体を意味する。例えば，本明細書の一部として引用される米国特許Ｎｏ．６，１４７，６８８号，同６，１５６，５２１号，同５，９４７，１２４号および同５，７９５，７２５号参照。特に，好ましいものは，予後マーカーとして，ＢＮＰと１またはそれ以上の心臓特異的トロポニンアイソフォームを組み合わせて，患者の予後を判定する方法である。
【００３０】
「患者試料」という用語は，診断，予知または評価を目的として，生きている人から得られる試料を意味する。ある態様においては，そのような試料は進行しつつある状態または状態に及ぼす治療計画の効果を判定する目的のために得ることができる。好ましい患者の試料は，血液試料，血清試料，血漿試料，脳脊髄液および尿試料である。
【００３１】
他の態様においては，本発明は，急性冠状症候群と診断された患者の予後を判定するために用いることができる複数の予後マーカーを含む予後パネルを決定する方法に関係する。これらの方法は，好ましくは，急性冠状症候群から生じる有害転帰の素因の増大に関連するＢＮＰまたはＢＮＰ関連マーカーのレベルを同定し，そして，予後指標としてＢＮＰまたは関連マーカーを単独で用いて得られる予測価値と比較して予測価値を増加させる１またはそれ以上の追加の予後マーカーを同定することを含む。      
【００３２】
一旦複数のマーカーが決定されると，１またはそれ以上の患者試料において，パネルを構成する種々のマーカーのレベルを測定し，次に，上述のように，それぞれのマーカーについて決定された診断レベルと比較することができる。
【００３３】
さらに他の態様では，本発明は急性冠状症候群と診断された患者において用いるための治療計画を決定する方法に関係する。この方法は，好ましくは，本明細書に記載されるように，１またはそれ以上の予後マーカーのレベルを決定し，そして，予後マーカーを用いて患者の予後を判定することを含む。次に，急性冠状症候群と関連する有害転帰の素因の増大を減少させることにより，患者の予後を改善する１またはそれ以上の治療計画を用いて患者を治療することができる。
【００３４】
さらなる態様において，本発明は，急性冠状症候群と診断された患者の予後を判定するためのキットに関係する。これらのキットは，好ましくは，患者試料においてＢＮＰレベルまたはＢＮＰ関連マーカーのレベルを測定するための装置および試薬，ならびにアッセイを実施する指針を包含する。あるいは，キットはＢＮＰまたは関連マーカーのレベルを予後に変換するための１またはそれ以上の手段を包含する。さらに，キットは，患者の試料においてＢＮＰおよびＢＮＰ関係マーカーのレベルと組み合わせるべき１またはそれ以上の追加の予後マーカーを決定するための装置および試薬を提供してもよい。
【００３５】
図面の簡単な説明
図１は，ＢＮＰ濃度と１０か月死亡率を関連づけるカプランマイヤー（Ｋａｐｌａｎ−Ｍｅｉｅｒ）曲線を示す。患者は登録時のＢＮＰの濃度に基づいて４群に分けられた。
【００３６】
図２は，ＢＮＰ濃度と１０か月死亡率との関連を示す。患者は，登録時のＢＮＰ濃度に基づいて４群に分けられた。各群は，示されるサブグループのそれぞれについて再較正した。ＳＴＥＭＩ＝ＳＴ上昇心筋梗塞，ＮＳＴＥＭＩ＝非ＳＴ上昇心筋梗塞，ＵＡ＝不安定狭心症
【００３７】
図３は，選択されたベースラインの臨床変数と１０か月死亡率の関係を示す段階的ロジスティック回帰モデルを示す。心臓トロポニンＩ（ｃＴｎＩ）およびＢＮＰの４群は最終モデルに強制的に組み込まれた。オッズ比および９５％信頼区間が示されている。図に示された変数に加えて，最終モデルは高脂血症または抹消血管疾病，例えば，利尿薬，ＡＣＥ抑制剤，硝酸塩またはへパリンによる治療歴，心拍，血圧およびクレアチン・クリアランスの経歴を含んでいる。
【００３８】
図４は，ＢＮＰ濃度が予め特定された８０ｐｇ／ｍＬの閾値以上および以下である患者における，３０日および１０か月時の３つの有害転帰のグループ（死亡，うっ血性心不全（ＣＨＦ）および心筋梗塞（ＭＩ））の患者数を示す。
【００３９】
図５は，ＢＮＰ上昇を定義するために８０ｐｇ／ｍＬの閾値を用いて，ＢＮＰ濃度と１０か月死亡率の間の関係を示す。
【００４０】
図６は，ＢＮＰ濃度が１００ｐｇ／ｍＬの閾値以上および以下である患者における，３０日および１０か月時の３つの有害転帰のグループ（死亡，うっ血性心不全（ＣＨＦ）および心筋梗塞（ＭＩ））の患者数を示す。
【００４１】
図７は，ＢＮＰ上昇を定義するために１００ｐｇ／ｍＬの閾値を用いて，ＢＮＰ濃度と１０か月死亡率の間の関係を示す。ＳＴＥＭＩ＝ＳＴ上昇心筋梗塞，ＮＳＴＥＭＩ＝非ＳＴ上昇心筋梗塞，ＵＡ＝不安定狭心症    
【００４２】
好ましい態様の詳細な説明ＡＣＳにおける予後マーカーとしてのＢＮＰの使用
本明細書に記載されるように，ＢＮＰ濃度は，急性冠状症候群の後最初の数日間に測定された場合，急性冠状症候群の全範囲における罹患率と死亡率の危険を予測する。ＢＮＰの予後としての有用性は，心不全の臨床的証拠，ならびに臨床上の特徴，ＥＣＧ変化，心筋トロポニンＩを含む，死亡率の他の重要な予知手段で調整した後にも存続する。
【００４３】
以前のコーホート研究は，後の急性ＭＩ，ＢＮＰおよびそのプロホルモンのＮ末端断片であるＮｔ−ｐｒｏＢＮＰのより高い血漿濃度はより大きい梗塞サイズ（Ａｒａｋａｗａ  ｅｔ  ａｌ．，Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ８５：３３４−４０（１９９４）；Ｈｅｒｉｏ  ｅｔ  ａｌ．，Ａｍ．Ｈｅａｒｔ  Ｊ．１２６：２９３−９（１９９３）），不利な心室のリモデリング（Ｎａｇｏｙａ  ｅｔ  ａｌ．，Ａｍ．Ｈｅａｒｔ  Ｊ．１３５：２１−８（１９９８）），および低いうっ血性心不全の発達および死亡のリスクの増大（Ｔａｌｗａｒ  ｅｔ  ａｌ．，Ｅｕｒ．  Ｈｅａｒｔ  Ｊ．２１：１５１４−２１（２０００）；Ｄａｒｂａｒ  ｅｔ  ａｌ．，Ａｍ．Ｊ．Ｃａｒｄｉｏｌ．７８：２８４−７（１９９６）；Ｒｉｃｈａｒｄｓ  ｅｔ  ａｌ．，Ｈｅａｒｔ  ８１：１１４−２０（１９９９）；Ｏｍｉａｎｄ  ｅｔ  ａｌ．，Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  ９３：１９６３−９（１９９６）；Ａｒａｋａｗａ  ｅｔ  ａｌ．，Ａｍ．Ｃｏｌｌ．Ｃａｒｄｉｏｌ．２７：１６５６−６１（１９９６）；Ｒｉｃｈａｒｄｓ  ｅｔ  ａｌ．，Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  ９７：１９２１−９（１９９８））と関連することを示した。これらの従前の研究は，それぞれ１５０人以下の患者を対象としており，ＳＴ上昇ＭＩ患者を有する比較的同質のグループに焦点を置いたものであった。以下の典型的な態様は，これらの知見を，不安定狭心症を含む非ＳＴ上昇急性冠状症候群の患者に拡張する。    
【００４４】
本明細書において示されるように，虚血性の兆候の開始後４０時間の中央値で行われたＢＮＰの１回測定は，急性冠状症候群の全範囲にわたり強力なリスク層化を提供する。ＢＮＰレベルによる予後の示唆は，心筋懐死の予後の示唆とは区別される。すなわち，不安定狭心症を伴う患者においてすら，ＢＮＰ上昇の程度は予後としての意義がある。
【００４５】
さらに，高血圧，心不全の病歴および従来の利尿剤またはＡＣＥ抑制剤の使用のような変数を修正した後においても，ＢＮＰは長期間の死亡率の予測性を維持していた。このように，ＳＴ上昇ＭＩ，非ＳＴ上昇ＡＣＳおよび不安定狭心症を有する患者の間における病理生理学および臨床表現の異質性にもかかわらず，ＢＮＰ濃度の増加はこれらの各サブグループにおける死亡率の予測をもたらし，このことは，心臓神経ホルモン系の活性化が急性冠状症候群の全範囲にわたる死亡の高いリスクを有する患者の間における統一した特徴でありうることを示唆している。
【００４６】
ＢＮＰと長期死亡率の関連性は，うっ血性心不全の臨床的証拠，ならびに冠動脈トロポニンＩ，ＥＣＧ変化，およびＡＣＳにおける死亡率の他の既知の予測因子には依存しなかった。実際，ＢＮＰは，他の測定されるどの変数よりもはるかに強力な長期の死亡率の予測因子であるようである。加えて，より高いＢＮＰレベルは，新規のまたは進行性の心不全および心筋梗塞を含む致命的ではない評価項目の発達のリスクの増大と関連している。さらに，うっ血性心不全の患者の神経ホルモン活性化を示す８０−１００ｐｇ／ｍＬのＢＮＰ閾値は，ＡＣＳを有する患者の間においてもよく機能しているようである。
【００４７】
また，ＡＣＳ，特に非ＳＴ上昇ＡＣＳの患者においてリスクの予測に用いられている伝統的な冠動脈生化学マーカーと異なり，ＢＮＰは虚血性障害に対する逆の制御応答における役割を有すると推定される。このように，これはうっ血性発作の大きさや深刻度の指標として，ならびに，左心室機能における根元的な障害の程度の指標としても働くことができる。例えば，壁内心筋梗塞の動物モデルにおいては，冠動脈結紮の開始から４時間以内にＢＮＰ遺伝子発現が左心室において３倍増加した。また，重要なことには，ＢＮＰの組織濃度は梗塞領域のみならず梗塞のない領域においても増加した（Ｈａｍａ，ｅｔ．ａｌ．，Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  ９２，１５５８−６４（１９９５））。さらに，慢性の安定的狭心症患者の運動試験の後，ＢＮＰは急激にかつ一時的に増加し，ＢＮＰ上昇の程度は核ＳＰＥＣＴイメージングを用いて測定された虚血性領域の大きさと密接に相関していることが示されている（Ｍａｒｕｍｏｔｏ  ｅｔ  ａｌ．，Ｃｌｉｎ．  Ｓｃｉ．（Ｃｏｌｃｈ．）８８：５５１−６（１９９５））。  
【００４８】
さらに，ＢＮＰは毛細管分裂血圧が変化しない場合であっても，複雑でない経皮経管腔的冠動脈形成術の後に一時的に増大する（Ｔａｔｅｉｓｈｉ  ｅｔ  ａｌ．Ｃｌｉｎ．Ｃａｒｄｉｏｌ．２３：７７６−８０（２０００）；Ｋｙｒｉａｋｉｄｅｓ  ｅｔ  ａｌ．，Ｃｌｉｎ．Ｃａｒｄｉｏｌ．２３：２８５−８（２０００））。いくつかの小切片の研究は，ＢＮＰおよびＮｔ−ｐｒｏＢＮＰ濃度は，安定した狭心症患者または健康な対照よりも不安定狭心症患者においてより高いことを示した（Ｔａｌｗａｒ  ｅｔ  ａｌ．，Ｈｅａｒｔ  ８４：４２１−４（２０００）；Ｋｉｋｕｔａ  ｅｔ  ａｌ．，Ｈｅａｒｔ  Ｊ．１３２：１０１−７（１９９６））。このような研究の１つにおいて（Ｋｉｋｕｔａ  ｅｔ  ａｌ．），ＢＮＰ上昇は，局部壁運動異常の心エコー図の所見と相関するが，同時心カテーテル法の時に得られた血行力学データとは相関しない。さらに，医学的安定の後，壁運動異常は改善され，ＢＮＰレベルは顕著に低下した。以上を合わせると，これらの従前の研究は，心筋壊死またはあらかじめ存在する左心室機能障害がない場合においてさえ，心筋虚血はＢＮＰ合成および放出を増大させることを示唆している。可逆的虚血症は左心室壁ストレスの一時的増加をもたらすかもしれず，これはＢＮＰ上昇を起こすのに十分であろう。
【００４９】
治療計画を決定するためのＢＮＰの使用
ＢＮＰのような有益な予後指標は，臨床医が代替的な治療計画を選ぶことを助けることができる。例えば，急性冠状症候群に続く心臓トロポニンＴまたはＩの上昇を有する患者は，強力な抗血小板および抗トロンビン療法および初期の血管再生を含む初期の攻撃的な戦略から特別の恩恵を引き出せるようである（Ｈａｍｍ  ｅｔ  ａｌ．，Ｎ．Ｅｎｇｌ．Ｊ．Ｍｅｄ．３４０：１６２３−９（１９９９）；Ｍｏｒｒｏｗ  ｅｔ  ａｌ．，Ｊ．Ａｍ．Ｃｏｌｌ．Ｃａｒｄｉｏｌ．３６：１８１２−７（２０００）；Ｃａｎｎｏｎ  ｅｔ  ａｌ．，Ａｍ．Ｊ．Ｃａｒｄｉｏｌ．８２：７３１−６（１９８８））。さらに，心筋梗塞に続くＣ反応性蛋白質上昇を伴う患者は，ＨＭＧ−ＣｏＡリダクターセ阻害剤療法から特別の恩恵を引き出せるようである（Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  ９８，８３９−４４（１９９８））。うっ血性心不全の患者においては，予備的研究はＡＣＥ阻害剤がＢＮＰレベルを用量依存的様式で低下させることを示唆している（Ｖａｎ  Ｖｅｌｄｈｕｉｓｅｎ  ｅｔ  ａｌ．，Ｊ．Ａｍ．Ｃｏｌｌ. Ｃａｒｄｉｏｌ.３２：１８１１−８（１９９８））。  
【００５０】
同様に，Ｎｔ−ｐｒｏＢＮＰに基づいた「テイラーメイド」の利尿および血管拡張療法は転帰を改善するだろう（Ｔｒｏｕｇｈｔｏｎ  ｅｔ  ａｌ．，Ｌａｎｃｅｔ  ３５５：１１２６−３０（２０００））。さらに，１６人の患者による１回の予備的研究においては，Ｑ波ＭＩ後におけるプラシーボに対するＡＣＥ阻害剤のランダム化は次の６ヶ月以上のＢＮＰレベルの低下と関連していたことが見いだされた（Ｍｏｔｗａｎｉ  ｅｔ  ａｌ．，Ｌａｎｃｅｔ  ３４１：１１０９−１３（１９９３））。ＢＮＰは有益な心臓および肝臓作用を有する逆制御ホルモンであるため，ＢＮＰ濃度の変化は改良された心室機能と心室壁ストレスの低下を反映するようである。最近の文献は，ＮＴ−ｐｒｏＢＮＰとＢＮＰアッセイとの相関を示す（Ｆｉｓｈｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，Ｃｌｉｎ．Ｃｈｅｍ．４７：５９１−５９４（２００１））。本発明のさらなる目的は，患者の転帰を改善するための利尿および血管拡張療法の指針としてＢＮＰ濃度を用いることができることである。さらに，急性冠状症候群を患う患者の予後指標として用いるためにＢＮＰに関連する１またはそれ以上のマーカー，例えばＮＴ−ｐｒｏＢＮＰを測定することは，本発明の範囲内である。
【００５１】
うっ血性心不全で入院した患者についての最近の研究は，連続的なＢＮＰの測定は単一の測定に比較して増大した予後情報を提供するであろうことを示唆する。すなわち，治療後にＢＮＰが永続的に上昇したままである場合より低下した場合に，アッセイは予後の改善を示すことができる（Ｃｈｅｎｇ  ｅｔ  ａｌ．，Ｊ．Ａｍ．Ｃｏｌｌ．Ｃａｒｄｉｏｌ．３７：３８６−９１（２００１））。このように，連続的な測定は，非ＳＴ上昇ＡＣＳの患者においてマーカーの予後価値を増大させるだろう。
【００５２】
アッセイ方針
本発明の予後指標を測定するための数多くの方法および装置は，当業者によく知られている。患者試料中のポリペプチド，例えばＢＮＰに関しては，イムノアッセイ装置および方法がしばしば用いられる。例えば，表，図および特許請求の範囲を含めて明細書の一部として引用される，米国特許６，１４３，５７６号，同６，１１３，８５５号，同６，０１９，４４４号，同５，９８５，５７９号，同５，９４７，１２４号，同５，９３９，２７２号，同５，９２２，６１５号，同５，８８５，５２７号，同５，８５１，７７６号，同５，８２４，７９９号，同５，６７９，５２６号，同５，５２５，５２４号および同５，４８０，７９２号参照。これらの装置および方法は，種々のサンドイッチ，競合，非競合のアッセイフォーマットにおいて，標識された分子を利用して，目的とする被検物質の存在または量に関連した信号を発生することができる。さらに，ある種の方法および装置，例えば，バイオセンサーおよび光学イムノアッセイを用いて，標識された分子を必要とせずに，被検物質の存在または量を決定することができる。例えば，表，図および特許請求の範囲を含めて明細書の一部として引用される，米国特許５，６３１，１７１および５，９５５，３７７号参照。
【実施例】
【００５３】
実施例
以下の実施例は，本発明を例示するために用いられる。これらの例は，いかなる意味においても本発明の範囲を限定するものではない。
【００５４】
実施例１：ＡＣＳにおける予後指標としてのＢＮＰの評価研究集団
不安定な冠状症候群（ＯＰＵＳ−ＴＩＭＩ  １６）患者におけるオルボフィバンによる経口糖蛋白質ＩＩｂ／ＩＩＩａ阻害試験は，急性冠状症候群の１０，２８８人の患者において，経口糖蛋白質ＩＩｂ／ＩＩＩａ阻害剤であるオルボフィバンをプラシーボと比較するランダム化多施設臨床試験であった。患者が虚血性不快感の開始から７２時間以内に現れ，以下の１またはそれ以上の基準を満たせば，その患者は研究集団に含められる：動的ＥＣＧ変化（ＳＴ偏差０．５ｍｍ，Ｔ−ｍｍ，Ｔ波反転，３リードにおける３ｍｍまたは左枝束），陽性の心臓マーカー，冠動脈疾患病歴または糖尿病または血管疾病の証拠を有する６５歳以上（Ｃａｎｎｏｎ  ｅｔ  ａｌ．，Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  １０２：１４９−５６（２０００）参照）。
【００５５】
本明細書の実施例に記載される研究集団は，ＯＰＵＳ−ＴＩＭＩ１６研究からの２５２５人の亜集団からなり，そのうち，８２５人はＳＴ上昇ＭＩ指標にしたがって登録し，５６５人は非ＳＴ上昇ＭＩにしたがい，１１３３人は不安定狭心症の診断にしたがって登録した。ＢＮＰ濃度は，０−１４５６ｐｇ／ｍＬの範囲であり，平均値１１４±３ｐｇ／ｍＬ，中央値８１ｐｇ／ｍＬであり，２５％値，７５％値はそれぞれ，４４および１３８ｐｇ／ｍＬであった。虚血性兆候の開始からランダム化まで４０±２０時間であった（中央値４０時間）。
【００５６】
血液サンプリング
血液標本は訓練された研究者によりクエン酸チューブに収集し，１２分間遠心分離した。血漿成分を滅菌凍結バイアルに移し，−２０℃またはそれ以下で凍結した。    
【００５７】
生物化学的分析
トロポニンＩ，ＣＫＭＢ，ＣＲＰおよびＢＮＰは，標準のイムノアッセイ技術を使って測定した。これらの技術は，蛋白質標的に特異的に結合させるために抗体を使うことを含んでいる。ＣＲＰはＮラテックスＣＲＰアッセイ（Ｄａｄｅ  Ｂｅｈｒｉｎｇ）を使って測定し，フィブリノーゲンはＢＮＩＩ分析器でＤａｄｅ  Ｂｅｈｒｉｎｇ  Ａｓｓａｙを用いてアッセイした。ＢＮＰ測定においては，ＢＮＰに対する抗体を，Ｎ−ヒドロキシスクシンイミドビオチン（ＮＨＳビオチン）を用いて１抗体当たり約５ＮＨＳ−ビオチン成分の割合でビオチン化した。次にビオチン化抗体を標準アビジン３８４ウエルマイクロタイタープレートのウエルに加え，プレートに結合していないビオチン化抗体を除去した。これにより，マイクロタイタープレートに抗ＢＮＰ固相が形成された。他の抗ＢＮＰ抗体は，標準的な手法を用いて，ＳＭＣＣおよびＳＰＤＰ（Ｐｉｅｒｃｅ，Ｒｏｃｋｆｏｒｄ，ＩＬ）を用いてアルカリホスファターゼにコンジュゲートした。イムノアッセイは，ＴＥＣＡＮ  Ｇｅｎｅｓｉｓ  ＲＳＰ  ２００／８ワークステーションで実施した。血漿試料（１０μＬ）をピペットでマイクロタイタープレートのウエルに添加し，６０分間インキュベートした。次に試料を除去し，ウエルを１５０ｍＭのＮａＣｌ，０．１％のアジ化ナトリウムおよび０．０２％のＴｗｅｅｎ２０を含有する２０ｍＭホウ酸緩衝液（ｐＨ７．４２）で洗浄した。次にアルカリホスファターゼ抗体コンジュゲートをウエルに加え，さらに６０分間インキュベートし，その後，抗体コンジュゲートを除去し，ウエルを洗浄緩衝液で洗浄した。基質（ＡｔｔｏＰｈｏｓ（登録商標），Ｐｒｏｍｅｇａ，Ｍａｄｉｓｏｎ，ＷＩ）をウエルに加え，蛍光産物の形成速度を患者試料中のＢＮＰの濃度と関連づけた。
【００５８】
臨床評価項目
全原因死亡率および致命的でない心筋梗塞は３０日間，およびフォローアップ期間（１０か月）の最後に評価した。心筋梗塞は，ＣＫＭＢ上昇（Ａｎｔｍａｎ  ｅｔ  ａｌ．，Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  １００：１５９３−６０１（１９９９））に基づくすでに報告されている基準を用いて定義し，心筋梗塞の疑いのすべての事例は臨床事例委員会によって判定した。新規のもしくは悪化しつつあるＣＨＦまたは心臓性ショックの評価項目は事例記録フォームから収集した。
【００５９】
統計学的分析
対象は，臨床試験の登録時におけるＢＮＰ濃度に基づいて４群に分割した。ベースライン変数の平均および比率は，連続的な変数についてはＡＮＯＶＡを用い，カテゴリー別の変数についてはχ２傾向検定を用いて，４群の間で比較した。ＢＮＰと他の連続的なベースライン変数との相関は，ピアソン検定を用いて評価した。ＢＮＰの平均濃度は，研究の評価項目に合致した患者とスチューデントｔ検定を用いなかった者との間で比較した。Ｃｏｘ回帰分析を用いて，３０日および１０か月における，ＢＮＰ濃度の増加と心血管の有害転帰との間の関連性を評価した。ｃＴｎＩレベルが０．１ｎｇ／ｍＬより大きい患者とｃＴｎＩレベルが０．１以下の患者の間，ならびにうっ血性心不全の臨床診断を有する患者と有しない患者の間で，層化分析を行った。次の指標診断によって定義された群についてサブグループ分析を行った：ＳＴ上昇ＭＩ，非ＳＴ上昇ＡＣＳおよび不安定狭心症。これらのサブグループのそれぞれについて各群の範囲を再計算した。追跡の終了（１０か月）までの全原因死亡率の評価項目のためには，前進段階的選択を用いてロジスティック回帰モデルを構築した。集団の７５％以上で評価され，０．１より低い単変量ｐ値を有する臨床的変数をモデルに導入した。０．１より高い多変量ｐ値を有する場合，その変数はモデルから除外した。次に，ｃＴｎＩおよびＢＮＰのベースライン濃度を完成したモデルに加えた。最後に，８０および１００ｐｇ／ｍＬのＢＮＰ閾値を用いて分析を行った（Ｄａｏ  ｅｔ  ａｌ．，Ｊ．Ａｍ．Ｃｏｌｌ．Ｃａｒｄｉｏｌ．３７：３７９−８５（２００１））。
【００６０】
ベースライン臨床変数との関連性
単変量解析において，ＢＮＰのベースライン濃度がより高いことは，より高い年齢，女性，白色人種，および高血圧，うっ血性心不全，末梢血管疾患，および脳血管疾患の病歴と関連していた。ＢＮＰは，高コレステロール血症の病歴および現在の喫煙と逆に関連していた（表１）。予測されたように，ＢＮＰレベルはＳＴ上昇ＭＩを有する患者の間で最も高く，非ＳＴ上昇ＭＩを有する患者の間で中間であり，不安定狭心症を有する患者の間で最も低かった（表１）。より高いＢＮＰ濃度を有する患者は，キリップ（Ｋｉｌｌｉｐ）のクラスＩＩまたはそれ以上に存在する確率がより高く，ＥＣＧ変化，心臓生化学マーカーの上昇，および腎不全を有する確率がより高かった。    
【００６１】
表１．各群のＢＮＰ（ｐｇ／ｍＬ）によるベースライン臨床特性
【表１】
2005049351.tif 000002
【表２】
2005049351.tif 000003
＊ＣＡＤ＝前冠状動脈疾患：前ＭＩ，不安定狭心症の記録，狭心症，血管造影により確認されたＣＡＤ，前ＰＴＣＡまたは指数事象ではないＣＡＢＧＭＩ＝心筋梗塞；ＢＭＩ＝ボディマス指数；ＵＬＮ＝正常の上限      
【００６２】
統計学的には有意であるが，ＢＮＰのベースライン濃度とＣ−反応性蛋白質（Ｒ＝０．２；ｐ＜０．０００１），フィブリノーゲン（Ｒ＝０．１８；ｐ＜０．０００１），ＣＫ−ＭＢのピーク値（Ｒ＝０．０９；ｐ＝０．０００５）およびＬＶＥＦ（Ｒ＝０．２３；ｐ＜０．０００１）との関連性はあまり高くなかった。患者集団のサブセットについて，冠状動脈造影，心エコー検査，および運動ストレス試験からの結果が入手可能であった。より高いＢＮＰ濃度は，より重篤な冠状疾患，より低い収縮期駆出率，および運動ストレス試験陽性と関連していた（それぞれｐ＜０．０１；表２）。
【００６３】
表２−心臓試験の結果とＢＮＰ濃度との間の関連性
【表３】
2005049351.tif 000004
ＬＶ＝左心室；ＳＤ＝標準偏差
【００６４】
臨床的転帰
ＢＮＰの平均濃度は，３０日（ｐ＜０．０００１）または１０か月（ｐ＜０．０００１）までに死亡した患者の間で，それぞれの時点において生存していた患者と比較して有意に高かった（表３）。これらの相違は，ＳＴ上昇ＭＩ，非ＳＴ上昇ＡＣＳ，および不安定狭心症を有する患者のサブグループにおいてなお有意であった（３０日および１０か月の両方において，各サブグループについてｐ＜０．０１；表４）。平均ＢＮＰレベルは，３０日（ｐ＜０．０１）または１０か月（ｐ＝０．０２）までに，心筋梗塞を有する患者の間で，これらの時点においてＭＩを有しない患者と比較して有意に高かった（表３）。最後に，ＢＮＰ濃度は，３０日（ｐ＜０．０００１）または１０か月（ｐ＜０．０００１）までに，ＣＨＦを新規に発症するかまたは悪化している患者の間で，ＣＨＰを発症していない者より高かった。
【００６５】
表３−ベースラインＢＮＰ濃度（ｐｇ／ｍＬ）と転帰との間の関連性
【表４】
2005049351.tif 000005
ＭＩ＝心筋梗塞；ＣＨＦ＝新規または悪化したうっ血性心不全，または心臓性ショック；ＳＤ＝標準偏差；＊ウイルコキソンランクサムテストからのＰ値
【００６６】
調整前死亡率は，ベースラインＢＮＰ濃度の群が高くなるにつれて段階的に増加した（ｐ＜０．０００１：図１）。これらの相違は，ＳＴ上昇ＭＩ，非ＳＴ上昇ＡＣＳ，および不安定狭心症を有する患者のサブグループにおいてもなお有意であった（それぞれｐ＜０．０２；図１）。さらに，ＢＮＰと１０か月の転帰との間の相関は，なお等級化されており，登録時にＣＨＦの病歴または検査証拠を有する患者と有しない患者のいずれの間でも有意であった（表４）。
【００６７】
表４．指標診断に基づくサブグループにおける，ベースラインＢＮＰ濃度（ｐｇ／ｍｌ）と１０か月の転帰との間の関連性
【表５】
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ＭＩ＝心筋梗塞；ＳＤ＝標準偏差；＊ウイルコキソンランクサムテストからのｐ値
【００６８】
登録時におけるｃＴｎＩの濃度に基づいて層化すると，ｃＴｎＩ＜０．１ｎｇ／ｍＬ（ｎ＝８８２；ｐ＝０．０１）を有する者とｃＴｎＩ＞０．１ｎｇ／ｍＬ（ｎ＝１６３０；ｐ＜０．０００１）を有する者のいずれにおいても，やはりＢＮＰ濃度の上昇はより高い１０か月死亡率と関連していた（図２）。長期死亡率の他の独立した予測値，例えばＳＴ偏差およびｃＴｎＩについて調整した後，ＢＮＰの濃度の増加はより高い１０か月以内死亡率と関連していた（図３）。第２，第３，および第４群において，１０か月死亡率と患者のＢＮＰ濃度の調整したオッズ比は，それぞれ３．９（１．１−１３．６），４．３（１．３−１５．０），および６．７（２．０−２２．６）であった（図３）。
【００６９】
８０および１００ｐｇ／ｍＬのＢＮＰ閾値の評価
見込みとして規定された８０および１００ｐｇ／ｍＬのＢＮＰ閾値を用いて分析を行った。８０または１００ｐｇ／ｍＬより高い血漿濃度のＢＮＰを有する患者は，選択された閾値より低いＢＮＰレベルを有する患者より，死亡，心筋梗塞，または新規／進行性ＣＨＦに罹患する可能性が有意に高かった（８０ｐｇ／ｍＬ閾値：３０日および１０か月のそれぞれについてｐ＜０．００５；図４；１００ｐｇ／ｍＬ閾値：３０日および１０か月のそれぞれについてｐ＜０．００５；図６）。ＳＴ上昇ＭＩ，非ＳＴ上昇ＡＣＳ，および不安定狭心症を有する患者のサブグループにおいては，８０または１００ｐｇ／ｍＬのいずれかより高いＢＮＰレベルは，１０か月死亡率のリスクの増加と有意に関連していた（図５および７）。      
【００７０】
当業者が本発明を作成し使用することができるように本発明を十分に詳細に説明し例示してきたが，本発明の精神および範囲を逸脱することなく種々の変更，改変および改良が明らかである。  
【００７１】
当業者は，本発明が，その目的を実施し，記載される結果および利点，ならびに本明細書に固有のものを得るのによく適合していることを容易に理解するであろう。本明細書に記載される例は，好ましい態様の代表的なものであり，例示的なものであって，本発明の範囲を限定することを意図するものではない。当業者は本発明の変更および他の用途をなすであろう。これらの変更は，本発明の精神の範囲内に含まれており，特許請求の範囲により定義されている。
【００７２】
当業者は，本発明の範囲および精神から逸脱することなく，本明細書に開示される本発明に対して種々の置換および変更をなすことが可能であることを容易に理解するであろう。
【００７３】
本明細書において言及されるすべての特許および刊行物は，本発明の属する技術分野の技術者のレベルを示す。すべての特許および刊行物は，個々の刊行物が特定的にかつ個別に本明細書の一部としてここに引用すると示されているのと同じ程度に，本明細書の一部としてここに引用される。
【００７４】
本明細書に例示的に記載されている発明は，本明細書に特定的に開示されていない任意の要素または限定なしでも適切に実施することができる。すなわち，例えば，本明細書における各例において，"・・・を含む"，"・・・から本質的になる"および"・・・からなる"との用語は，他の２つのいずれかと置き換えることができる。本明細書において用いた用語および表現は，説明の用語として用いるものであり，限定ではない。そのような用語および表現の使用においては，示されかつ記載されている特徴またはその一部の等価物を排除することを意図するものではなく，特許請求の範囲に記載される本発明の範囲中で種々の変更が可能であることが理解される。すなわち，本発明を好ましい態様および任意の特徴により特定的に開示してきたが，当業者は本明細書に開示される概念の改変および変更を慣用的に行うことができ，かつその改変および変更は特許請求の範囲に記載される本発明の範囲内であると考えられることが理解されるべきである。
【００７５】
他の態様は，以下の特許請求の範囲の範囲内である。
【図面の簡単な説明】
【００７６】
【図１】図１は，ＢＮＰ濃度と１０か月死亡率を関連づけるカプランマイヤー（Ｋａｐｌａｎ−Ｍｅｉｅｒ）曲線を示す。
【図２】図２は，ＢＮＰ濃度と１０か月死亡率との関連を示す。
【図３】図３は，選択されたベースラインの臨床変数と１０か月死亡率の関係を示す段階的ロジスティック回帰モデルを示す。
【図４】図４は，ＢＮＰ濃度が予め特定された８０ｐｇ／ｍＬの閾値以上および以下である患者における，３０日および１０か月時の３つの有害転帰のグループの患者数を示す。
【図５】図５は，ＢＮＰ上昇を定義するために８０ｐｇ／ｍＬの閾値を用いて，ＢＮＰ濃度と１０か月死亡率の間の関係を示す。
【図６】図６は，ＢＮＰ濃度が１００ｐｇ／ｍＬの閾値以上および以下である患者における，３０日および１０か月時の３つの有害転帰のグループの患者数を示す。
【図７】図７は，ＢＮＰ上昇を定義するために１００ｐｇ／ｍＬの閾値を用いて，ＢＮＰ濃度と１０か月死亡率の間の関係を示す。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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