(57)【要約】【課題】  効率的に医療機関で作成されたレセプトに関する点検情報を蓄積する。【解決手段】  審査支払機関端末３０から再審査結果を受信したレセプト点検支援システム２０の管理コンピュータ２１は、内容点検データを蓄積する処理を行なう。まず管理コンピュータ２１は、前例の有無を、内容点検データ記憶部２４を用いて検索する。前例がない場合、新規確定事例として登録する。前例がある場合、審査結果の一致を確認する。前例と審査結果が一致しない場合、管理コンピュータ２１は、不確定事例として登録する。前例と審査結果が一致し、今回の数値条件が前例の数値条件の範囲内にある場合、管理コンピュータ２１は請求事例のカウント更新を行なう。今回の数値条件が前例の数値条件の範囲外である場合、管理コンピュータ２１は基準事例の変更の更新を行なう。【選択図】      図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
診療条件、許容数値条件及び再審査請求に関する審査結果データを含む審査結果データを記録する点検データ記憶手段と、管理コンピュータとを備えるレセプト点検支援システムを用いてレセプトの点検を支援する方法であって、
前記管理コンピュータが、
新規再審査結果データを受信した場合、前記点検データ記憶手段を用いて、この再審査請求に関する診療条件に合致する審査結果データを検索する第１の段階と、
前記診療条件及び審査結果に合致する審査結果データを抽出できない場合は、この新規再審査結果データの数値条件を許容数値条件とする新たな審査結果データを前記点検データ記憶手段に記録する第２の段階と、
前記診療条件及び審査結果に合致する審査結果データを抽出できた場合は、この新規再審査結果データの数値条件と許容数値条件とを比較し、
前記数値条件が前記許容数値条件に含まれない場合には、前記新規再審査結果データの前記数値条件に基づいて前記許容数値条件を更新して記録する第３の段階と
を含むことを特徴とするレセプト点検支援方法。
【請求項２】
前記点検データ記憶手段には、審査結果データに対してカウント数に関するデータが関連付けられて記録され、
前記第３の段階は、前記数値条件が前記許容数値条件に含まれる場合には、前記審査結果データに対してカウント数を加算する段階を更に含むことを特徴とする請求項１に記載のレセプト点検支援方法。
【請求項３】
前記第２の段階は、審査結果データに関連付けて確定フラグに関するデータを更に記録し、
前記管理コンピュータが、
前記診療条件が合致し、審査結果が異なる審査結果データを抽出できた場合は、この審査結果データに関連付けられた確定フラグを削除する不確定処理段階を更に含むことを特徴とする請求項１又は２に記載のレセプト点検支援方法。
【請求項４】
前記管理コンピュータが、
前記確定フラグが削除された審査結果データに対するカウント数が、予め定められた数以上になった場合に、承認処理を促すためのアラームを出力する段階を含むことを特徴とする請求項３に記載のレセプト点検支援方法。
【請求項５】
診療条件、許容数値条件及び再審査請求に関する審査結果データを含む審査結果データを記録する点検データ記憶手段と、管理コンピュータとを備えるレセプト点検支援システムを用いてレセプトの点検を支援するプログラムであって、
前記管理コンピュータを、
新規再審査結果データを受信した場合、前記点検データ記憶手段を用いて、この再審査請求に関する診療条件に合致する審査結果データを検索する第１の手段、
前記診療条件及び審査結果に合致する審査結果データを抽出できない場合は、この新規再審査結果データの数値条件を許容数値条件とする新たな審査結果データを前記点検データ記憶手段に記録する第２の手段、及び
前記診療条件及び審査結果に合致する審査結果データを抽出できた場合は、この新規再審査結果データの数値条件と許容数値条件とを比較し、
前記数値条件が前記許容数値条件に含まれない場合には、前記新規再審査結果データの前記数値条件に基づいて前記許容数値条件を更新して記録する第３の手段
として機能させることを特徴とするレセプト点検支援プログラム。
【請求項６】
前記点検データ記憶手段には、審査結果データに対してカウント数に関するデータが関連付けられ記録され、
前記第３の手段を、前記数値条件が前記許容数値条件に含まれる場合には、前記審査結果データに対してカウント数を加算する手段として更に機能させることを特徴とする請求項５に記載のレセプト点検支援プログラム。
【請求項７】
前記第２の手段を、審査結果データに関連付けて確定フラグに関するデータを更に記録する手段として機能させ、
前記管理コンピュータを、
前記診療条件が合致し、審査結果が異なる審査結果データを抽出できた場合は、この審査結果データに関連付けられた確定フラグを削除する不確定処理手段として機能させることを特徴とする請求項５又は６に記載のレセプト点検支援プログラム。
【請求項８】
前記管理コンピュータを、
前記確定フラグが削除された審査結果データに対するカウント数が、予め定められた数以上になった場合に、承認処理を促すためのアラームを出力する手段として更に機能させることを特徴とする請求項７に記載のレセプト点検支援プログラム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、医療保険制度において医療機関から送られてきたレセプトを効率的に審査を行なうためのレセプト点検支援方法及びレセプト点検支援プログラムに関する。
【背景技術】
【０００２】
医療保険制度においては、医療機関から送られてきたレセプトの審査が行なわれている。ここで、医療保険制度では、患者に対して医療機関が医療行為を提供した場合、実施した医療行為の内容とその請求額に関する診療報酬点数が記載されたレセプトを健康保険組合や国等の医療費負担機関に請求する。これにより患者の自己負担分を除いた医療費の支払いが行われる。この場合、まず医療機関がレセプトを審査支払機関へ送る。そして、審査機関でレセプトの審査を行なう。すなわち、審査支払機関では医療機関から提出されたレセプトについて、点数算定の誤り等の事務的な審査や、診療内容等の妥当性の審査を行なう。
【０００３】
このように審査支払機関ではレセプトに関する処理を行なうが、取り扱うレセプトの件数は膨大である。また、保険料支払のため審査支払機関では、迅速にレセプト処理を行なわなければならない。審査支払機関と保険者の考え方、捉え方、解釈の相違により、保険者から審査支払機関に対して再審査請求が行なわれることもあり、手続が煩雑になることがある。
【０００４】
そこで、医療機関等のレセプト処理事務の軽減を図ることができ、診療報酬の改訂時の対応作業も軽減でき、かつ意図的な不正請求を確実に防止できる診療報酬請求事務代行・情報サービス業の処理方法が提案されている（例えば、特許文献１参照。）。診療報酬請求事務代行・情報サービス業の処理方法では、診療報酬請求事務代行・情報サービス装置を用いる。そして、診療報酬請求事務代行・情報サービス装置は、病院等の医療機関・調剤薬局の装置からインターネット等を介して送られてきた、患者が医療機関で診療を受ける際に提出される患者対応のＩＤカード番号と、患者が診療を受けた診療情報とを受信すると、患者が加入している保険を計算する。そして、請求書を作成して、請求書を含む情報を医療機関の装置に返送する。そして、診療報酬請求事務代行・情報サービス装置では、医療機関の装置から受信した情報および上記請求書の情報を患者診療行為情報として、患者基本情報とともに蓄積する。さらに、レセプト請求可否確認処理の際に、上記患者診療情報を参照することにより、該当する患者が病院で受診したか否かを確認し、確認の結果により、請求可否の判定を行なう。
【特許文献１】特開２００２−２８８３３６号公報（図１）
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００５】
しかし、医療保険制度においては、レセプト審査の均質化を図る必要がある。すなわち、医療機関の装置から受信した情報および請求書の情報を患者診療行為情報として、患者基本情報とともに蓄積したとしても、何らかの分類で整理されていないと使い難くなる。そのため、具体的な判断が困難になることもある。一方で、多量の審査対象を扱うレセプト審査では、効率的に処理を行なう必要もある。
【０００６】
本発明は、上記課題を解決するためになされたものであり、その目的は、効率的に医療機関で作成されたレセプトに関する点検情報を蓄積することができるレセプト点検支援方法及びレセプト点検支援プログラムを提供することにある。
【課題を解決するための手段】
【０００７】
上記問題点を解決するために、請求項１に記載の発明は、診療条件、許容数値条件及び再審査請求に関する審査結果データを含む審査結果データを記録する点検データ記憶手段と、管理コンピュータとを備えるレセプト点検支援システムを用いてレセプトの点検を支援する方法であって、前記管理コンピュータが、新規再審査結果データを受信した場合、前記点検データ記憶手段を用いて、この再審査請求に関する診療条件に合致する審査結果データを検索する第１の段階と、前記診療条件及び審査結果に合致する審査結果データを抽出できない場合は、この新規再審査結果データの数値条件を許容数値条件とする新たな審査結果データを前記点検データ記憶手段に記録する第２の段階と、前記診療条件及び審査結果に合致する審査結果データを抽出できた場合は、この新規再審査結果データの数値条件と許容数値条件とを比較し、前記数値条件が前記許容数値条件に含まれない場合には、前記新規再審査結果データの前記数値条件に基づいて前記許容数値条件を更新して記録する第３の段階とを含むことを要旨とする。
【０００８】
請求項２に記載の発明は、請求項１に記載のレセプト点検支援方法において、前記点検データ記憶手段には、審査結果データに対してカウント数に関するデータが関連付けられて記録され、前記第３の段階は、前記数値条件が前記許容数値条件に含まれる場合には、前記審査結果データに対してカウント数を加算する段階を更に含むことを要旨とする。
【０００９】
請求項３に記載の発明は、請求項１又は２に記載のレセプト点検支援方法において、前記第２の段階は、審査結果データに関連付けて確定フラグに関するデータを更に記録し、前記管理コンピュータが、前記診療条件が合致し、審査結果が異なる審査結果データを抽出できた場合は、この審査結果データに関連付けられた確定フラグを削除する不確定処理段階を更に含むことを要旨とする。
【００１０】
請求項４に記載の発明は、請求項３に記載のレセプト点検支援方法において、前記管理コンピュータが、前記確定フラグが削除された審査結果データに対するカウント数が、予め定められた数以上になった場合に、承認処理を促すためのアラームを出力する段階を含むことを要旨とする。
【００１１】
請求項５に記載の発明は、診療条件、許容数値条件及び再審査請求に関する審査結果データを含む審査結果データを記録する点検データ記憶手段と、管理コンピュータとを備えるレセプト点検支援システムを用いてレセプトの点検を支援するプログラムであって、前記管理コンピュータを、新規再審査結果データを受信した場合、前記点検データ記憶手段を用いて、この再審査請求に関する診療条件に合致する審査結果データを検索する第１の手段、前記診療条件及び審査結果に合致する審査結果データを抽出できない場合は、この新規再審査結果データの数値条件を許容数値条件とする新たな審査結果データを前記点検データ記憶手段に記録する第２の手段、及び前記診療条件及び審査結果に合致する審査結果データを抽出できた場合は、この新規再審査結果データの数値条件と許容数値条件とを比較し、前記数値条件が前記許容数値条件に含まれない場合には、前記新規再審査結果データの前記数値条件に基づいて前記許容数値条件を更新して記録する第３の手段として機能させることを要旨とする。
【００１２】
請求項６に記載の発明は、請求項５に記載のレセプト点検支援プログラムにおいて、前記点検データ記憶手段には、審査結果データに対してカウント数に関するデータが関連付けられ記録され、前記第３の手段を、前記数値条件が前記許容数値条件に含まれる場合には、前記審査結果データに対してカウント数を加算する手段として更に機能させることを要旨とする。
【００１３】
請求項７に記載の発明は、請求項５又は６に記載のレセプト点検支援プログラムにおい
て、前記第２の手段を、審査結果データに関連付けて確定フラグに関するデータを更に記録する手段として機能させ、前記管理コンピュータを、前記診療条件が合致し、審査結果が異なる審査結果データを抽出できた場合は、この審査結果データに関連付けられた確定フラグを削除する不確定処理手段として機能させることを要旨とする。
【００１４】
請求項８に記載の発明は、請求項７に記載のレセプト点検支援プログラムにおいて、前記管理コンピュータを、前記確定フラグが削除された審査結果データに対するカウント数が、予め定められた数以上になった場合に、承認処理を促すためのアラームを出力する手段として更に機能させることを要旨とする。
【００１５】
（作用）
請求項１又は５に記載の発明によれば、診療条件、許容数値条件及び再審査請求に関する審査結果データを含む審査結果データを記録する点検データ記憶手段と、管理コンピュータとを備えるレセプト点検支援システムを用いてレセプトの点検を支援する。前記管理コンピュータが新規再審査結果データを受信した場合、前記点検データ記憶手段を用いて、この再審査請求に関する診療条件に合致する審査結果データを検索する。前記診療条件及び審査結果に合致する審査結果データを抽出できない場合は、前記管理コンピュータが、この新規再審査結果データの数値条件を許容数値条件とする新たな審査結果データを前記点検データ記憶手段に記録する。一方、前記診療条件及び審査結果に合致する審査結果データを抽出できた場合は、前記管理コンピュータが、この新規再審査結果データの数値条件と許容数値条件とを比較し、前記数値条件が前記許容数値条件に含まれない場合には、前記新規再審査結果データの前記数値条件に基づいて前記許容数値条件を更新して記録する。このため、再審査の結果に基づいて、許容数値条件を蓄積することができる。そして、この許容数値条件を用いることによって、レセプト審査を効率的に行なうことができる。
【００１６】
請求項２又は６に記載の発明によれば、前記点検データ記憶手段には、審査結果データに対してカウント数に関するデータが関連付けられて記録される。そして、前記数値条件が前記許容数値条件に含まれる場合には、管理コンピュータが、前記審査結果データに対してカウント数を加算する。このため、カウント数に基づいて審査結果の適正性を判断することができる。
【００１７】
請求項３又は７に記載の発明によれば、審査結果データに関連付けて確定フラグに関するデータを更に記録する。そして、前記管理コンピュータが、前記診療条件が合致し、審査結果が異なる審査結果データを抽出できた場合は、この審査結果データに関連付けられた確定フラグを削除する。このため、相反する審査結果がある場合、確定フラグの有無に基づいて、審査の適正化を図ることができる。
【００１８】
請求項４又は８に記載の発明によれば、管理コンピュータが、確定フラグが削除された審査結果データに対するカウント数が、予め定められた数以上になった場合に、承認処理を促すためのアラームを出力する。このため、状況に応じて適正化を図ることができる。
【発明の効果】
【００１９】
本発明によれば、効率的に医療機関で作成されたレセプトに関する点検情報を蓄積し、レセプト審査の基準を提供することができる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００２０】
以下、本発明を具体化した一実施形態を、図１〜図７に従って説明する。本実施形態では、レセプトの審査や点検を行なう場合に用いるレセプト点検支援方法及びレセプト点検支援プログラムとして説明する。ここでは、医療機関は、インターネットＩを介してレセ
プトデータを審査支払機関に提供する。審査支払機関では、レセプトの内容を審査する。そして、本実施形態では、その後、審査支払機関はレセプトデータをレセプト点検支援システムに送信する。このレセプト点検支援システムでは、後述するように審査を支援するための各種処理を実行する。この各種処理を実行するため、以下の端末やシステムを用いる。
【００２１】
本実施形態では、図１に示すように、医療機関は、医療機関端末１０を用いて審査支払機関にレセプトを提供する。この医療機関端末１０は、ネットワークとしてのインターネットＩを介して審査支払機関端末３０に接続可能なコンピュータ端末である。各医療機関は、この医療機関端末１０を用いて、レセプトデータを入力し、審査支払機関端末３０に送信する。
【００２２】
一方、審査支払機関は、審査支払機関端末３０で受信したレセプトデータの審査を行なう。この審査支払機関端末３０は、インターネットＩを介してレセプト点検支援システム２０に接続可能なコンピュータ端末である。ここでの審査は、審査支払機関の審査委員が行なう。そして、審査委員は、審査支払機関端末３０を用いて審査結果データをレセプト点検支援システム２０に送信する。
【００２３】
レセプト点検支援システム２０は、図１に示すように管理コンピュータ２１を備えている。管理コンピュータ２１は、保険者やレセプトに関するデータを蓄積し、保険者を支援するための各種処理を実行する。レセプト点検支援システム２０の管理コンピュータ２１は、インターネットＩを介して審査支払機関端末３０や保険者端末４０に接続可能であり、これらの端末との間でデータの送受信を行なう。
【００２４】
管理コンピュータ２１は、図示しないＣＰＵ、ＲＡＭ及びＲＯＭ等を有し、後述する処理（第１の段階、第２の段階、第３の段階、カウント数を加算する段階、不確定処理段階、アラームを出力する段階等を含む処理）を行なう。このためのレセプト点検支援プログラムを実行することにより、管理コンピュータ２１は、第１の手段、第２の手段、第３の手段、カウント数を加算する手段及び不確定処理手段、アラームを出力する手段等として機能する。
【００２５】
また、管理コンピュータ２１は、図１に示すように、レセプト受付データ記憶部２２、資格者データ記憶部２３及び点検データ記憶手段としての内容点検データ記憶部２４に接続されている。
【００２６】
図２に示すように、レセプト受付データ記憶部２２には、医療機関端末１０が作成したレセプトに関するレセプト受付データ２２０が記録されている。このレセプト受付データ２２０は、レセプト点検支援システム２０が、医療機関端末１０から審査支払機関端末３０を介してレセプトデータを受信した場合に記録される。レセプト受付データ２２０は、レセプト毎に、レセプト識別子、請求年月、患者識別子、医療機関識別子、傷病名識別子に関するデータを含んで構成されている。さらに、レセプト受付データ２２０は、ｎ個の診療内容識別子毎の請求点数に関するデータ（１）〜（ｎ）を含んで構成されている。
【００２７】
レセプト識別子データ領域には、受け付けたレセプトを特定するための識別子に関するデータが記録される。
請求年月データ領域には、このレセプトに関する診療が行われた年月を特定するためのデータが記録される。
【００２８】
患者識別子データ領域には、このレセプトに関する患者を特定するための識別子に関するデータが記録される。この患者識別子には、診療を受けた患者の資格者識別子を用いる
。
【００２９】
医療機関識別子データ領域には、この患者に対して治療を行ない、レセプトを作成した医療機関を特定するための識別子に関するデータが記録される。
傷病名識別子データ領域には、この患者の傷病を特定するための識別子に関するデータが記録される。例えば、傷病名には「胃潰瘍」等がある。
【００３０】
診療内容識別子データ領域には、このレセプトに関する傷病に対して行われた診療内容を特定する識別子に関するデータが記録される。本実施形態では、一つのレセプトに対してｎ個の診療内容識別子（１）〜（ｎ）を設定することができる場合を想定する。例えば、診療内容識別子としては、傷病に対して処方された医薬品を特定する識別子等を用いる。
請求点数データ領域には、各診療内容に関する請求点数に関するデータが記録される。この請求点数は、医薬品の投与量等に関する数量が用いる。
【００３１】
図３に示すように、資格者データ記憶部２３には、保険の対象者（被保険者）を特定するための資格者データ２３０が記録されている。この資格者データ２３０は、保険者から被保険者としての資格取得に関する情報の提供を受けた場合に記録される。資格者データ２３０は、保険者識別子、資格者識別子、氏名、性別、生年月日、被保険期間に関するデータを含んで構成される。
【００３２】
保険者識別子データ領域には、保険者を特定するための識別子に関するデータが記録される。
資格者識別子データ領域には、被保険者としての資格者に関するデータが記録される。
【００３３】
氏名データ領域、性別データ領域、生年月日データ領域には、それぞれ被保険者の氏名、性別、生年月日に関するデータが記録される。
被保険期間データ領域には、この保険者の下での被保険期間の始期と終期に関するデータが記録される。
なお、現在、被保険者としての資格を有する者の資格者データ２３０には、始期に関するデータのみが記録されている。
【００３４】
図４に示すように、内容点検データ記憶部２４には、再審査を行なったレセプトに関する審査結果データとしての内容点検データ２４０が記録される。この内容点検データ２４０は、レセプトの再審査の結果を受信した場合に記録される。そして、同一の傷病に対して同一の診療に関するレセプトの場合、内容点検データ２４０が更新される。内容点検データ２４０は、傷病名識別子、診療内容識別子、許容数値条件としての請求点数、審査結果、カウント及び確定フラグに関するデータを含んで構成される。本実施形態では、傷病名識別子、診療内容識別子が診療条件として機能する。
【００３５】
傷病名識別子データ領域には、再審査の行なわれたレセプトについての傷病名を特定するための識別子に関するデータが記録される。
診療内容識別子データ領域には、このレセプトの傷病に対して行なった診療内容に関するデータが記録される。
【００３６】
請求点数データ領域には、このレセプトの傷病に対して行なった診療に関しての許容できる請求点数のデータが記録される。
審査結果データ領域には、このレセプト対して行なわれた再審査の結果に関するデータが記録される。ここでは、「請求容認」又は「請求却下」に関するデータが記録される。
【００３７】
カウントデータ領域には、この事例の数に関するデータが記録される。
確定フラグデータ領域には、この事例について確定処理の結果を示すフラグに関するデータが記録される。内容点検データ２４０が生成されたときには、確定フラグが記録される。確定事例と審査結果が反する事例が発生した場合には、確定フラグを削除する。そして、審査機関において承認処理が行なわれた場合には、再び確定フラグが記録される。
【００３８】
上記のように構成されたシステムにおいて、レセプト審査処理を行なう場合の処理手順を説明する。この処理を図５に従って説明する。
まず、医療機関端末１０は、レセプトデータを、インターネットＩを介して審査支払機関端末３０に送信する（ステップＳ１−１）。ここでは、まず、診療等を行なった医療機関は医療機関端末１０にその診療内容を入力し、レセプトデータを生成する。そして、医療機関端末１０は、入力されたレセプトデータを、インターネットＩを介して審査支払機関端末３０に送信する。このレセプトデータには、請求年月、患者識別子、医療機関識別子、傷病名識別子に関するデータを含んで構成されている。さらに、レセプトデータは、診療内容に応じて、その個数（ここではｉ個）の請求点数に関するデータを含む。この場合、診療内容識別子（１）〜（ｉ）毎に対応付けられた請求点数（１）〜（ｉ）に関するデータを含む。
【００３９】
審査支払機関では、審査支払機関端末３０を用いて、医療機関端末１０から受信したレセプトデータに基づいて審査を行なう。そして、審査支払機関端末３０を用いて、レセプトデータをレセプト点検支援システム２０に転送する（ステップＳ１−２）。
【００４０】
レセプトデータを受信したレセプト点検支援システム２０の管理コンピュータ２１は、事前点検処理を実行する（ステップＳ１−３）。この場合、まず、管理コンピュータ２１は、受信したレセプトデータに対してレセプト識別子を付与する。そして、管理コンピュータ２１は、このレセプト識別子と共にレセプトデータをレセプト受付データ記憶部２２に記録する。
【００４１】
そして、この事前点検処理を図６に従って説明する。
管理コンピュータ２１は、事務的点検処理を実行する（ステップＳ２−１）。ここでは、レセプトの記載漏れを確認する。具体的には、請求年月〜傷病名識別子データ領域に記載漏れがないかどうかを確認する。記載漏れがある場合には、記載漏れのアラームを点検結果として一時記録する。
【００４２】
管理コンピュータ２１は、被保険者の履歴データを抽出する（ステップＳ２−２）。ここでは、管理コンピュータ２１は、患者識別子を用いて、この患者に関する過去のレセプト受付データ２２０を履歴データとして検索する。
【００４３】
さらに、管理コンピュータ２１は、患者識別子を用いて資格者データ２３０を抽出し、この患者の氏名、性別、生年月日を特定する。そして、管理コンピュータ２１は、特定した氏名、性別、生年月日を用いて、他の資格者データ２３０がないかどうかを検索する。例えば、転職者の場合、他の保険者の下での資格者データ２３０を特定することができる。他の資格者データ２３０を検出した場合には、この資格者識別子を患者識別子として含むレセプト受付データ２２０を履歴データとして検索する。
【００４４】
次に、管理コンピュータ２１は、縦覧点検処理を実行する（ステップＳ２−３）。ここでは、レセプト受付データ記憶部２２から、履歴データとしてのレセプト受付データ２２０を抽出できた場合、管理コンピュータ２１は、今回のレセプトデータと、抽出したレセプトデータとの内容の比較照合を行なう。両者が一致する場合には、二重請求に関するアラームを点検結果として一時記録する。
【００４５】
次に、管理コンピュータ２１は、被保険者資格確認処理を実行する（ステップＳ２−４）。ここでは、管理コンピュータ２１は、患者識別子を用いて、この患者に関する資格者データ２３０を検索する。この患者に関する資格者識別子を確認できない場合や、抽出した資格者データ２３０に、終期が記録されている場合には、資格誤りに関するアラームを点検結果として一時記録する。
【００４６】
さらに、管理コンピュータ２１は、内容点検処理を実行する（ステップＳ２−５）。ここでは、レセプト受付データ２２０に含まれる傷病名識別子と診療内容識別子に基づいて、同じ傷病名識別子と診療内容識別子とを含み、確定フラグの記録された内容点検データ２４０を検索する。ここで、内容点検データ２４０を抽出することができた場合、レセプト受付データ２２０の請求点数が、内容点検データ２４０の請求点数以下かどうかを確認する。レセプト受付データ２２０の請求点数が、内容点検データ２４０請求点数（許容範囲）を超えている場合には、アラームを点検結果として一時記録する。
【００４７】
以上の事前点検処理を完了した２１は、図６に示す処理に戻る。
ここでは、レセプト点検支援システム２０の管理コンピュータ２１は、点検結果を保険者端末４０に送信する（ステップＳ１−４）。
【００４８】
そして、保険者は保険者端末４０を用いて、保険者点検処理を行なう（ステップＳ１−５）。ここでは、保険者自身が請求内容に過誤がないかどうかを確認する。ここで、請求内容に問題がある場合、保険者は再審査を請求することができる（ステップＳ１−６）。
【００４９】
再審査請求を行なわない場合（ステップＳ１−６において「ＮＯ」の場合）、処理を終了する。
一方、再審査請求を行なう場合（ステップＳ１−６において「ＹＥＳ」の場合）、保険者は、保険者端末４０を用いて、再審査請求をレセプト点検支援システム２０に送信する（ステップＳ１−７）。レセプト点検支援システム２０の管理コンピュータ２１は、再審査点検処理を実行する（ステップＳ１−８）。ここで、再審査の要件に適合する場合、管理コンピュータ２１はレセプト再審査請求を審査支払機関端末３０に送信する。そして、審査支払機関では、審査支払機関端末３０を用いてレセプトの再審査を行なう（ステップＳ１−９）。
【００５０】
そして、審査支払機関では、審査支払機関端末３０を用いて医療機関端末１０、レセプト点検支援システム２０及び保険者端末４０に対して、再審査結果（新規再審査結果データ）を通知する（ステップＳ１−１０）。
【００５１】
新規再審査結果データを受信したレセプト点検支援システム２０の管理コンピュータ２１は、内容点検データを蓄積する（ステップＳ１−１１）。
この場合の管理コンピュータ２１の蓄積処理を、図７を用いて説明する。
【００５２】
この処理は、前例があるかどうかにより処理が異なる（ステップＳ３−１）。まず、管理コンピュータ２１は、前例の有無を、内容点検データ記憶部２４を用いて検索する。ここでは、再審査の対象となっているレセプト受付データ２２０に含まれる傷病名識別子、診療内容識別子に基づいて、同じ識別子を含む内容点検データ２４０を検索する。
【００５３】
内容点検データ記憶部２４から内容点検データ２４０を抽出できず、前例がない場合（ステップＳ３−１において「ＮＯ」の場合）、管理コンピュータ２１は新規確定事例として内容点検データ２４０を登録する（ステップＳ３−２）。この場合、内容点検データ２４０には確定フラグを記録し、カウント数として「１」を記録する。
【００５４】
一方、前例がある場合（ステップＳ３−１において「ＹＥＳ」の場合）、管理コンピュータ２１は前例と審査結果が一致するかどうかを確認する（ステップＳ３−３）。ここでは、数値条件として請求点数を用いる。前例と審査結果が一致しない場合（ステップＳ３−３において「ＮＯ」の場合）、管理コンピュータ２１は、不確定事例として登録する（ステップＳ３−５）。例えば、既登録例として、傷病名識別子として「胃潰瘍」に診療内容識別子として「○○錠剤」の請求点数として「５０錠」が、審査結果として「請求容認」の前例が記録されている場合を想定する。ここで、傷病名識別子として「胃潰瘍」に診療内容識別子として「○○錠剤」に請求点数として「４０錠」について「請求却下」の審査結果を受信した場合、今回の数値条件は前例の数値条件の範囲内に含まれるにもかかわらず、審査結果が異なる。そこで、管理コンピュータ２１は、不確定事例として、内容点検データ２４０を作成し、内容点検データ記憶部２４に記録する。この場合の内容点検データ２４０の確定フラグを削除する。
【００５５】
一方、前例と審査結果が一致する場合（ステップＳ３−３において「ＹＥＳ」の場合）、管理コンピュータ２１は、今回の数値条件と前例の数値条件とを比較する（ステップＳ３−４）。今回の数値条件が前例の数値条件の範囲内にある場合（ステップＳ３−４において「ＹＥＳ」の場合）、管理コンピュータ２１は請求事例のカウント更新を行なう。上記の既登録例において、傷病名識別子として「胃潰瘍」に診療内容識別子として「○○錠剤」の請求点数として「４０錠」について「請求容認」の審査結果を受信した場合、今回の数値条件は前例の数値条件の範囲内に含まれる。そこで、管理コンピュータ２１は、内容点検データ記憶部２４に記録された内容点検データ２４０に含まれるカウント数に「１」を追加し、更新記録する。
【００５６】
一方、今回の数値条件が前例の数値条件の範囲外である場合（ステップＳ３−４において「ＮＯ」の場合）、管理コンピュータ２１は基準事例の変更の更新を行なう（ステップＳ３−７）。上記の既登録例において、傷病名識別子として「胃潰瘍」に診療内容識別子として「○○錠剤」の請求点数として「６０錠」が「請求容認」の審査結果を受信した場合、今回の数値条件は前例の数値条件の範囲内に含まれない。そこで、管理コンピュータ２１は、請求点数の許容範囲を拡大するため、内容点検データ記憶部２４に記録された内容点検データ２４０に含まれる請求点数を「５０錠」から「６０錠」に変更し、更新記録する。
【００５７】
以上により、管理コンピュータ２１は蓄積処理を終わる。そして、管理コンピュータ２１は、ステップＳ１−３における事前点検処理の内容点検処理（ステップＳ２−５）において、内容点検データ記憶部２４に蓄積された内容点検データ２４０を用いて、レセプトの予備的な点検を行なう。
【００５８】
さらに、管理コンピュータ２１の確定フラグが削除された内容点検データ２４０に対するカウント数が、予め定められた数以上になった場合に、承認処理を促すためのアラームを出力する。
【００５９】
本実施形態によれば、以下のような効果を得ることができる。
・  本実施形態においては、資格者データ記憶部２３には、保険の対象者（被保険者）を特定するための資格者データ２３０が記録されている。この資格者データ２３０は、保険者識別子、資格者識別子、氏名、性別、生年月日、被保険期間に関するデータを含んで構成される。そして、管理コンピュータ２１は患者識別子を用いて資格者データ２３０を抽出し、この患者の氏名、性別、生年月日を特定する。そして、他の資格者データ２３０がないかどうかを検索する。他の資格者データ２３０を検出した場合には、この資格者識別子を患者識別子として含むレセプト受付データ２２０を履歴データとして検索する。次
に、管理コンピュータ２１は、この履歴データを用いて縦覧点検処理を実行する（ステップＳ２−３）。ここでは、レセプト受付データ記憶部２２から、履歴データとしてのレセプト受付データ２２０を抽出できた場合、管理コンピュータ２１は、今回のレセプトデータと、抽出したレセプトデータとの内容の比較照合を行なう。両者が一致する場合には、二重請求に関するアラームを点検結果として一時記録する。これによって、患者が転職等によって、他の保険者の下で資格者となった場合にも、二重請求に関する確認を行なうことができる。
【００６０】
・  本実施形態においては、前例と審査結果が一致しない場合（ステップＳ３−３において「ＮＯ」の場合）、管理コンピュータ２１は、不確定事例として登録する（ステップＳ３−５）。このため、このように審査結果が相互に異なる事例を蓄積することにより、後で審査結果を再確認することができる。
【００６１】
・  本実施形態においては、前例と審査結果が一致する場合（ステップＳ３−３において「ＹＥＳ」の場合）、管理コンピュータ２１は、今回の数値条件と前例の数値条件とを比較する（ステップＳ３−４）。ここでは、数値条件として請求点数を用いる。今回の数値条件が前例の数値条件の範囲内にある場合（ステップＳ３−４において「ＹＥＳ」の場合）、管理コンピュータ２１は請求事例のカウント更新を行なう。このため、予め決められたカウント数に基づいて、審査結果の適正性を判断することができる。
【００６２】
・  本実施形態においては、今回の数値条件が前例の数値条件の範囲外である場合（ステップＳ３−４において「ＮＯ」の場合）、管理コンピュータ２１は基準事例の変更の更新を行なう（ステップＳ３−７）。これにより、許容可能な数値条件（ここでは、請求点数）に関するデータを蓄積することができる。従って、効率的に評価を行なうことができる。
【００６３】
・  本実施形態においては、管理コンピュータ２１は、事務的点検処理を実行する（ステップＳ２−１）。そして、記載漏れがある場合には、記載漏れのアラームを点検結果として一時記録する。さらに、管理コンピュータ２１は、被保険者の履歴データを抽出する（ステップＳ２−２）。次に、管理コンピュータ２１は、縦覧点検処理を実行する（ステップＳ２−３）。そして二重請求がある場合、アラームを点検結果として一時記録する。
【００６４】
次に、管理コンピュータ２１は、被保険者資格確認処理を実行する（ステップＳ２−４）。資格誤りがある場合にはアラームを点検結果として一時記録する。さらに、管理コンピュータ２１は、内容点検処理を実行する（ステップＳ２−５）。レセプト受付データ２２０の請求点数が、内容点検データ２４０請求点数（許容範囲）を超えている場合には、アラームを点検結果として一時記録する。そして、レセプト点検支援システム２０の管理コンピュータ２１は、点検結果を保険者端末４０に送信する（ステップＳ１−４）。これにより、審査精度を向上することができる。
【００６５】
なお、上記各実施形態は以下のように変更してもよい。
○  上記実施形態では、内容点検データ記憶部２４には、再審査を行なったレセプトに関して、その審査結果に関する内容点検データ２４０が記録される。この内容点検データ２４０は、傷病名識別子、診療内容識別子、請求点数、審査結果、カウント及び確定フラグに関するデータを含んで構成される。これに加えて、年齢等の患者属性に関するデータを記録してもよい。許容量は患者属性により異なるため、より的確な判定を行なうことができる。
【００６６】
○  上記実施形態では、審査支払機関の審査後に、レセプト点検支援システム２０の管理コンピュータ２１が、図６に示す事前点検処理を行なう。これに代えて、審査支払機関
の審査前に事前点検処理を行なってもよい。これにより、審査支払機関は、効率的な審査を行なうことができる。
【００６７】
○  上記実施形態では、レセプト受付データ記憶部２２には、医療機関端末１０が作成したレセプトに関するレセプト受付データ２２０が記録されている。このレセプト受付データ２２０を所定の者に対して開示してもよい。これにより、迅速なレセプト情報の開示を行なうことができる。従って、被保険者は医療費の予測を早期に行なうことができる。この場合、開示レベルをコントロールするための権限管理を行なう。これにより、適切なレセプト開示を行なうことができる。
【００６８】
○  上記実施形態では、内容点検データ記憶部２４には、再審査を行なったレセプトに関して、その審査結果に関する内容点検データ２４０が記録される。この内容点検データ２４０を用いて、管理コンピュータ２１が事前点検処理を行なう。これに加えて、内容点検データ２４０を保険者等の所定の者に対して開示してもよい。これにより、保険者等は、インターネットＩを介してレセプトの適正性を判断するための情報を取得することができ、より的確な判断を促すことができる。
【００６９】
○  上記実施形態では、管理コンピュータ２１は、患者識別子を用いて資格者データ２３０を抽出し、この患者の氏名、性別、生年月日を特定する。そして、管理コンピュータ２１は、特定した氏名、性別、生年月日を用いて、他の資格者データ２３０がないかどうかを検索する。これに代えて、住民基本番号等、個人を特定することができる識別子を利用できる場合、この識別子を用いてもよい。これにより、より効率的に検索を行なうことができる。
【図面の簡単な説明】
【００７０】
【図１】本発明の実施形態のシステム概略図。
【図２】レセプト受付データ記憶部に記録されたデータの説明図。
【図３】資格者データ記憶部に記録されたデータの説明図。
【図４】内容点検データ記憶部に記録されたデータの説明図。
【図５】本実施形態の処理手順の説明図。
【図６】本実施形態の処理手順の説明図。
【図７】本実施形態の処理手順の説明図。
【符号の説明】
【００７１】
１０…医療機関端末、２０…レセプト点検支援システム、２１…管理コンピュータ、２４…審査結果データ記憶手段としてのレセプト評価データ記憶部、３０…審査支払機関端末、４０…保険者端末。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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