(57)【要約】【課題】レセプトチェックにおける地域特性、専門科目特性およびレセプトチェック機能の持続的更新を加味したレセプトチェックシステムを提供する。【解決手段】都道府県単位の各医療機関を会員とし、コンピュータ通信網を利用したオンラインによる地域会員からのレセプトチェックの返戻情報や薬剤情報などの各種情報をデータベース化し、地域ごとおよび専門科目ごとに整備されたデータベースを元にしてオンライン接続された会員のレセプトをチェックするオンライン型のレセプトチェックシステム、または返戻情報や薬剤情報など各種情報をデータベース化し、それを元にして作成されたレセプトチェック用成長型ソフトウエアを用いて各医療機関に設置されたレセプト作成端末でレセプトチェックを行うスタンドアローン型のレセプトチェックシステムとする会員参加型のレセプトチェックシステムでレセプト作成ミスを防ぐという課題を解決した。【選択図】  図１
2005149450.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
病院、診療所などの各医療機関が月毎に各都道府県単位の社会保険診療支払基金などの医療報酬支払機関に提出する医療報酬明細書（レセプト）をチェックするシステムであって、各都道府県単位の医療機関を会員とし、該会員のレセプトチェックには会員が入手した返戻情報などの各種情報をレセプトチェックに利用すると同時に会員相互の情報交換に利用し、地域特性、専門科目特性およびレセプトチェック機能の持続的更新を特徴とする会員参加型のレセプトチェックおよびシステム。
【請求項２】
レセプトチェックと情報交換は、各医療機関に設置されているレセプト作成端末をインターネット回線または専用回線などでオンライン接続して各医療機関からの返戻情報などの各種情報をデータベース化し、それを元にレセプトチェック・情報提供センターのホストコンピュタであるサーバーでレセプトチェックを行い、該サーバーからチェックされたレセプトと共に集められた各種情報を各医療機関のレセプト作成端末にフィードバックするオンライン型のチェックシステムであることを特徴とする請求項１に記載の会員参加型のレセプトチェックおよびシステム。
【請求項３】
レセプトチェックと情報交換は、各医療機関からの返戻情報などの各種情報をデータベース化し、それを元に各医療機関のレセプト作成端末が持っているレセプトチェックソフトウエアを定期的に更新し、該ソフトウエアを利用して各医療機関に設置されたレセプト作成端末でレセプトチェックを行うスタンドアローン型のレセプトチェックシステムであることを特徴とする請求項１に記載の会員参加型のレセプトチェックおよびシステム。
【請求項４】
オンラインまたは記録媒体で提供される各種情報がレセプトチェックでの返戻情報や診断方法、治療方法、保険薬剤の変更・追加、新薬情報など、医療機関の日常の医療業務や保険業務に必要不可欠な情報であることを特徴とする請求項１〜３の何れか一項に記載の会員参加型のレセプトチェックおよびシステム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】  本発明は、医療報酬明細書（レセプト）のチェック方法に関し、特に地域に密着した会員参加型のレセプトチェック機能を向上させたレセプトチェックおよびシステムに関する。
【背景技術】
【０００２】  病院、診療所等の医療機関では毎月の所定日までに各種保険で診療した患者の医療報酬をレセプトの形で各都道府県単位の社会保険診療報酬支払基金および国民健康保険連合会に提出し、３ヶ月後に保険負担の医療報酬を受け取る仕組みとなっている。他方、社会保険診療報酬支払基金は医療機関から送付されたレセプトを取りまとめ、政府管掌や組合管掌、および共済会等の保険者に医療費の請求を行っている。【０００３】  医療機関でのレセプト作成は、医師が記入したカルテに基づいて診療行為や病名、薬剤などを手書き、またはレセプトコンピュータと呼ばれる医療報酬事務処理機器を使用してレセプトを作成し、必要に応じて作成したレセプトをレセプトチェック専門会社に委託してチェックを受けた後、社会保険診療報酬支払基金などに提出している。最近ではレセプトチェックを行う職員を医療機関に派遣する人材派遣会社やネットワーク機能を有してオンラインで薬剤と病名、処置と病名、検査項目と病名など、レセプトチェックが可能なレセプトコンピュータが登場している。以後、この発明では上記の医療報酬事務処理機器やレセプトコンピュータをレセプト作成端末と称する。【０００４】  医療機関の医師がレセプト作成などの業務から開放させて医療に専念できる様に単にレセプトのチェックだけでなく、複数の医療機関のレセプト作成端末とネットワークで接続された経営支援コンピュータを利用して医師が患者に施した処理・処方などのレセプト情報や複数の医療機関から集め、医療機関からの求めに基づいて該医療機関のレセプト情報や退院サマリー、給与データ、損益計算、オーデリングデータ、電子カルテデータなどの医療機関の実績情報をベンチマーク手法でデータ分析して医療機関に提供する、医療機関向けの経営支援システムが開示されている（例えば、特許文献１および特許文献２参照）。【０００５】  また、センターに設置されたサーバー・システムと医院、大学病院、検査センター、病診連携病院などの医療機関や地方センターをオンラインで結び、医療に必要な情報の共同利用および医療機関同士の連携を行うと共にレセプトなどの医療事務を行うシステムが開示されている（例えば、特許文献３および特許文献４参照）。このシステムではセンターの接続する医療機関端末は、レセプト作成端末、電子カルテ、画像読み取り装置、ディスプレイ、通信用モニターなどが備えられたものであり、プライバー情報を含むデータは暗号化されて流出防止策が採られている。【０００６】  近年、医療保険制度の危機的状況を勘案して医薬分業体制への移行や薬価差益の減額・撤廃に対応して調剤レセプトの電子化、また現行の社会保険診療報酬支払基金と国民健康保険連合会の２機関のみの体制から政府の民活の施策により民間の医療保険制度への参入が検討される状況下において、医療報酬支払機関が現在の２機関から２機関以上になった場合にも対応可能なシステムとして各医療機関に設置されたレセプト作成端末からレセプトの送付先を被保険者毎に自動的に選択して適宜な対応を行うレセプト処理方法およびシステムが開示されている（例えば、特許文献５参照）。
【特許文献１】特開２００１−３１９０４１
【特許文献２】特開２００３−１６２５７７
【特許文献３】特開２００２−１４９８３３
【特許文献４】特開２００２−０９２１５１
【特許文献５】特開２００３−２９６４４１
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００７】  医療機関が毎月１０日までに作成するレセプトは数百枚、数千枚になり、レセプト作成やチェックは大変な作業であったが人材派遣業やレセプトチェック専門会社の出現、またオンラインチェックシステムの確立など、レセプト作成とチェックに関しては比較的容易になったが日々医療が高度化し、それに基づき薬価を含め保険内容が次々更新され複雑化するために全国一律で一方向のオンラインシステムのレセプトチェック体制では充分に対応していないことなど、これまでのレセプトチェックシステムには問題が多い。具体的に示すとレセプトの審査は都道府県で若干の違いがあり、例えばＡという薬剤がＢ県ではＣという病名で認められているがＤ県ではＣという病名では対象となっていないことなどがあり、全国一律のチェックシステムでは充分に機能を発揮していない。【０００８】  この発明の目的は地域差のあるレセプトチェックに対応して各医療機関が社会保険診療報酬支払基金や国民健康保険連合会で得たレセプト返戻情報や薬剤情報などの各種情報、期間毎に変更される重点レセプトチェック項目を把握し、それらのデータをデータベース化してレセプトチェックに有効に活かせてオンラインまたはレセプトチェックソフトウエアでレセプトチェックを行う、都道府県単位の医療機関を会員とする地域に密着した会員参加型レセプトチェックシステムを提供することにある。【０００９】  レセプトチェックシステムは上記の参考文献に例示した通り、数多くあるが地域の状況に対応したシステムは皆無である。また、手作業でレセプトチェックを行う場合のチェックミスを未然に防ぎ、レセプトチェック専門会社を利用した場合のコストアップを抑えた比較的低コストで、しかも信頼性の高いレセプトチェックシステムを提供することを他の目的とする。
【課題を解決するための手段】
【００１０】  この発明に係るレセプトチェックおよびシステムは、病院、診療所などの各医療機関が月毎に各都道府県単位の社会保険診療支払基金および国民健康保険連合会に提出するレセプトを、各都道府県単位の医療機関を会員とし、該会員が入手したレセプトの返戻情報や薬剤情報などの各種情報を地域ごとおよび専門科目ごとにデータベース化し、それを元にしてレセプトチェックを行うことによって地域特性、専門科目特性およびレセプトチェック機能の持続的更新を加味したシステムからなるレセプトチェックとして課題を解決したレセプト作成ミスを未然に防いだ会員参加型のレセプトチェックおよびシステムである。【００１１】  レセプトチェックに関しては、各医療機関に設置されているレセプト作成端末をインターネット回線または専用回線などでオンライン接続して各医療機関からの返戻情報をデータベース化し、それを元にしてレセプトチェック・情報提供センターのホストコンピュタとしてのサーバーでレセプトチェックを行い、該サーバーからチェックされたレセプトを各医療機関のレセプト作成端末にフィードバックするオンライン型のチェックシステムと、返戻情報をデータベース化し、それを元に各医療機関のレセプト作成端末が持っているレセプトチェックソフトウエアを定期的に更新するスタンドアローン型のチェックシステムとがあり、何れの方法もレセプトチェックの地域特性と専門科目特性を有し、更にレセプトチェック機能の継続的更新を可能とするもので所期の目的を達成するものである。
【発明の効果】
【００１２】  この発明の都道府県単位の医療機関を会員とする会員協力型レセプトチェックおよびシステムはレセプト審査において都道府県での差異を各医療機関が得た返戻情報などでレセプト作成に利用できるのでレセプトチェックにきめ細かい対応が可能となり、地域特性と専門科目特性を有し、レセプトチェック機能の持続的更新を可能で比較的低コストで信頼性の高いレセプトチェックが得られる効果がある。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１３】  以下、図面を用いてこの発明の実施の形態を説明する。図１はオンライン型のレセプトチェックシステムの実施形態を示す基本構成図である。レセプトチェック・情報提供センターには都道府県単位のサーバーが設置され、該サーバーはこのシステムの会員である都道府県単位の医療機関に設置されているレセプト作成端末、電子カルテ、画像読み取り装置、通信モニター等通信可能装置などの端末装置とインターネット回線または専用線等でオンライン接続して会員から集められた返戻情報や薬剤情報などの各種情報を地域ごとおよび専門科目ごとにデータベース化し、それを利用してレセプトチェックを行うと同時に会員に各種情報の提供を行う。また、レセプトチェック・情報提供センター内の各サーバー間では情報交換などが日常業務として行われ、都道府県間の情報交換もされる。このシステムでは会員の医療機関から提供された情報が同じ都道府県にある別の医療機関に提供され、更に異なる都道府県からの情報や監督官庁からの情報もレセプトチェック・情報提供センター内の連携で会員の医療機関に提供される。【００１４】  レセプトチェック・情報提供センターのサーバーと医療機関に設置されているレセプト作成端末、電子カルテおよびパーソナルコンピュタなど端末とのオンライン接続が不可能な場合、またはオンライン接続を希望しない場合には各医療機関から得られた返戻情報を元にしてデータベース化されたレセプトチェックに対応した成長型ソフトウエアをレセプトチェック・情報提供センターからフッピーディスクやコンパクトディスクなどの記録媒体の形で提供を受ける地域差のあるレセプトチェックに対応した成長型ソフトウエアを利用して各医療機関に設置されているレセプト作成端末でレセプトチェックを行い、同時に各種情報を各医療機関と共有することが可能となる。
【産業上の利用可能性】
【００１５】  地域医療機関に密着したレセプトチェックおよびシステムとして、レセプトチェックに各医療機関が得た返戻情報などのデータベース化し、それを元にしてレセプトチェックを行うので地域医療機関間との連携を進める役割があると同時にレセプト作成の低コスト化や信頼性の向上に効果的であり利用価値は大きい。
【図面の簡単な説明】
【００１６】
【図１】発明の実施の形態を説明する概略図である。
【図１】
2005149450.tif 000003