(57)【要約】【課題】柔道整復師への受療内容の検証、審査の質的向上を図ること、支給申請される療養費の審査から支払までの手続の処理効率の向上を図ること【解決手段】柔道整復師からの療養費の支給申請を受けた保険者Ｈより依頼がある場合、代行業者Ｔが支給申請書のデータをコンピュータ１に入力するステップと、当該被保険者に資格が有るとき予め設定された疑義項目について疑義審査をするステップと、上記疑義審査において疑義無の場合保険者Ｈに支払可の報告をし又は疑義有の場合被保険者に疑義ある旨を告知するステップと、該告知に対する被保険者からの回答が有る場合受療内容の妥当性の有無を検証するステップと、上記妥当性の有るときは保険者Ｈに支払可の報告をするステップと、上記妥当性の無いときは保険者Ｈに妥当性ない旨の報告をするステップとを有する。【選択図】図３
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
柔道整復師からの療養費の支給申請を受けた保険者より依頼がある場合、代行業者が支給申請書のデータをコンピュータに入力するステップと、当該被保険者に資格が有るとき予め設定された疑義項目について疑義審査をするステップと、上記疑義審査において疑義無の場合保険者に支払可の報告をし又は疑義有の場合被保険者に疑義ある旨を告知するステップと、該告知に対する被保険者からの回答が有る場合受療内容の妥当性の有無を検証するステップと、上記妥当性の有るときは保険者に支払可の報告をするステップと、上記妥当性の無いときは保険者に妥当性ない旨の報告をするステップとを有する柔道整復師の療養費支給申請検証システム。
【請求項２】
請求項１記載の柔道整復師の療養費支給申請検証システムにおいて、上記疑義審査において予め設定された疑義項目該当が複数あるとき疑義「有」とすることを特徴とする柔道整復師の療養費支給申請検証システム。
【請求項３】
請求項２記載の柔道整復師の療養費支給申請検証システムにおいて、上記該当疑義項目が３以上のとき疑義「有」とすることを特徴とする柔道整復師の療養費支給申請検証システム。
【請求項４】
請求項１記載の柔道整復師の療養費支給申請検証システムにおいて、上記妥当性が無いとき妥当性「無」の報告に加え代行業者による被保険者の啓蒙又は指導をするステップを経ることを特徴とする柔道整復師の療養費支給申請検証システム。
【請求項５】
請求項４記載の柔道整復師の療養費支給申請検証システムにおいて、啓蒙又は指導の内容並びに結果の取りまとめ及びデータの分析・評価をするステップを経ることを特徴とする柔道整復師の療養費支給申請検証システム。
【請求項６】
請求項１記載の柔道整復師の療養費支給申請検証システムにおいて、支払可の報告をする場合送金明細の作成をするステップを経ることを特徴とする柔道整復師の療養費支給申請検証システム。
【請求項７】
請求項１記載の柔道整復師の療養費支給申請検証システムにおいて、上記疑義審査の前に被保険者の資格の有無を審査するステップを経ることを特徴とする柔道整復師の療養費支給申請検証システム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本願発明は、柔道整復師の療養費支給申請検証システムに関する。
【背景技術】
【０００２】
医科、歯科、調剤のような一般の医療機関（例えば、健康保険の保険医療機関、保険薬剤師）が扱う一般の疾病を対象としたレセプト（診療報酬明細書）については、法定の「社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」と略称する）」という審査機関があるが、柔道整復師の療養費支給申請の世界にはそのような法定の審査機関が存在しない。
【０００３】
これは、柔道整復師が健康保険の指定施術機関でないことが最大の理由であるが、それに加え、医療・施術機関から遠隔に居住する患者の利便を考慮した歴史的な経緯、患者の経済的負担に対する考慮等による。かくして骨折、脱臼、打撲、捻挫の如き受傷については、健康保険の例外として療養費の支給が行われることになっており、その結果としてその費用負担が健康保険の範疇に入ってくるというやや複雑な位置付けになっている。
【０００４】
このため、保険者が柔道整復師の療養費支給申請を審査したいと考えた場合には、自らの責任と費用で一義的に行うしかない。
【０００５】
このように、一般の疾病を対象とするレセプトの世界では、第一次審査を支払基金（法定で必須）、第二次審査を保険者という二本立ての審査体制をとるのに対して、柔道整復師の療養費支給申請については保険者自身の審査のみにて行われており、審査（チェック）をどのように行うかは保険者の任意となっている。
【０００６】
従来、柔道整復師の療養費支給申請については、国民医療費全体に占める割合が軽微（１％弱）であるため、現実には一般の保険者の審査意欲を刺激することが稀であった。
【０００７】
しかし、数年ほど前から、この柔道整復師の療養費支給申請について業界の水増し請求的体質が再三にわたって指摘され、保険者としても審査により現状の改善を図りたいと考えるところが多くなってきた。
【０００８】
しかしながら、保険者には支給申請される療養費について審査する能力が十分でないことが多い。このように保険者に療養費支給申請の審査を行う人的技術的リソースがない場合は、専門の業者に委託し審査能力を補完することが考えられる。従来こうした検証代行として後掲の特許文献１がある。
【０００９】
しかし、このシステムは一般の疾病を対象とするものであり、または請求される医療費の金額のみに着目したものでしかなく、受療内容に立ち入った検証がなされないという欠点がある。
【００１０】
【特許文献１】特許第３３５５１７７号
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【００１１】
本願発明は上記背景に鑑み、柔道整復師への受療内容の検証、審査の質的向上を図ることを目的とする。
【００１２】
また、支給申請される療養費の審査から支払までの手続の処理効率の向上を図ることをも目的とする。
【課題を解決するための手段】
【００１３】
上記目的達成のため、本願発明による柔道整復師の療養費支給申請検証システムは、柔道整復師からの療養費の支給申請を受けた保険者より依頼がある場合、代行業者が支給申請書のデータをコンピュータに入力するステップと、当該被保険者に資格が有るとき予め設定された疑義項目について疑義審査をするステップと、上記疑義審査において疑義無の場合保険者に支払可の報告をし又は疑義有の場合被保険者に疑義ある旨を告知するステップと、該告知に対する被保険者からの回答が有る場合受療内容の妥当性の有無を検証するステップと、上記妥当性の有るときは保険者に支払可の報告をするステップと、上記妥当性の無いときは保険者に妥当性ない旨の報告をするステップとを有する。
また、請求項１記載の柔道整復師の療養費支給申請検証システムにおいて、上記疑義審査において予め設定された疑義項目該当が複数あるとき疑義「有」とすることを特徴とする。
また、請求項２記載の柔道整復師の療養費支給申請検証システムにおいて、上記該当疑義項目が３以上のとき疑義「有」とすることを特徴とする。
また、請求項１記載の柔道整復師の療養費支給申請検証システムにおいて、上記妥当性が無いとき妥当性「無」の報告に加え代行業者による被保険者の啓蒙又は指導をするステップを経ることを特徴とする。
また、請求項４記載の柔道整復師の療養費支給申請検証システムにおいて、啓蒙又は指導の内容並びに結果の取りまとめ及びデータの分析・評価をするステップを経ることを特徴とする。
また、請求項１記載の柔道整復師の療養費支給申請検証システムにおいて、支払可の報告をする場合送金明細の作成をするステップを経ることを特徴とする。
また、請求項１記載の柔道整復師の療養費支給申請検証システムにおいて、上記疑義審査の前に被保険者の資格の有無を審査するステップを経ることを特徴とする。
【発明の効果】
【００１４】
本願発明による柔道整復師の療養費支給申請検証システムによれば、保険者の依頼を受けた代行業者が予め設定された疑義項目について疑義審査をし、疑義「有」の場合実際に診療を受けた被保険者にその旨を告知し、被保険者の回答を経て受療内容の妥当性を検証する。この告知と回答という双方向の交信において、受療内容の妥当性につきより正確に把握・判断することができ、受療内容の審査の質的向上を図ることができる。またこの双方向交信の過程において被保険者の健康上の問題につき啓蒙・指導することができ、結果として柔道整復師の療養費の逓減が期待できる。
【００１５】
さらに療養費の支払に関し、実体的な受療内容の審査から個々の柔道整復師への支払までの手続を一貫処理することにより、処理効率の向上を図ることができる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１６】
次に、実施の形態を示す図面に基づき本願発明による柔道整復師の療養費支給申請検証システムを詳しく説明する。なお、便宜上同一の機能を奏する部分には同一の符号を付してその説明を省略する。
【実施例１】
【００１７】
図１は代行業者Ｔのコンピュータシステムの構成を示す。該代行業者Ｔは保険者Ｈ1・・・Ｈn（以下総称するときは「保険者Ｈ」という）より柔道整復施術療養費支給申請の処理を依頼されている。１は代行業者Ｔのサーバコンピュータで、ハブ３を経て入力用ハブ５及び照会用ハブ７に接続される。２は該サーバコンピュータ１のバックアップ装置である。上記入力用ハブ５及び照会用ハブ７は、夫々、保険者Ｈの各コンピュータ（Ｈ1、Ｈ2・・・Ｈn）に、インターネットＩを介して接続される。保険者Ｈとしては、例えば健康保険組合がある。
【００１８】
上記サーバコンピュータ１は、図２に示すように、患者たる被保険者の資格情報、診療内容、疑義者情報等が格納されたデータベース１Ｄを有する。該データベース１Ｄには、保険者Ｈより送付される「柔道整復施術療養費支給申請書」から必要な情報がその都度入力される。上記柔道整復施術療養費支給申請書には（１）保険者の番号、（２）申請書の整理番号、（３）診療年月、（４）被保険者の記号、番号、（５）受診者と被保険者との関係（本人、家族の別）、（６）受診者の性別、（７）受診者の生年月日、（８）療養費用全額、（９）療養費用のうちの保険者負担分、（１０）受傷部位（例えば、「腰部捻挫」は「４４４」の如くコード番号で入力する。受傷部位が複数あるときもすべて入力する）、（１１）初診年月日、（１２）施術期間の実日数、（１３）新規、継続の別、（１４）継続の場合、治癒、中止、転医の別、（１５）柔道整復師の所属する柔道整復師団体のコード、（１６）柔道整復師の名称、氏名、住所、（１７）柔道整復師の免許番号、（１８）被保険者の氏名、（１９）受診者氏名、（２０）被保険者の住所、（２１）被保険者の住所の郵便番号等が記載されている。各保険者ＨのコンピュータＨ1・・・Ｈnは、夫々資格情報を格納したデータベースＨDを有する。
【００１９】
次に、図３に従い本願発明による柔道整復師の療養費支給申請検証システムの基本ステップを説明する。まず、柔道整復師（図示省略）より療養費の支給につき保険者Ｈ宛申請がある。この申請は「柔道整復施術療養費支給申請書」（以下「申請書」と略称する）により行なう（Ｓ１）。
【００２０】
保険者Ｈが上記支給申請を受け付ける（Ｓ２）。ここまでのステップは申請書の送付（ファクシミリ送信を含む）で行ってもよいし、メールで行ってもよい。
【００２１】
保険者Ｈより代行業者Ｔに上記支給申請の妥当性検証について業務委託がある（Ｓ３）。この業務委託は予め両者の間で契約しておく。
【００２２】
該代行業者Ｔは上記業務委託契約に基づき、当該申請書中上記した必要なデータをコンピュータ１に入力する（Ｓ４）。入力されるデータとしては、例えば、段落番号［００１８］に述べた（１）乃至（１７）の情報がある。
【００２３】
該代行業者Ｔは患者たる被保険者（図示省略）が、その療養費支給を受ける資格があるか否かにつき資格審査をする（Ｓ５）。この資格審査において資格「無」の場合は保険者Ｈに申請書を返戻する（Ｓ６）。
【００２４】
該代行業者Ｔは被保険者が資格「有」の場合予め設定された疑義項目について疑義審査をする（Ｓ７）。
【００２５】
上記疑義審査の「予め設定された疑義項目」としては、例えば、（１）初診か、再診か、（２）同一月内の施術期間が一定日数以上（例えば、２０日以上）のケース、（３）受傷個所が３部位以上のケース、（４）施術期間の実日数が長期（例えば、３ヶ月以上）のケース、（５）同一の患者（被保険者）が複数の柔道整復師にかかっているケース（いわゆる、ハシゴ患者）、（６）同一の患者（被保険者の家族）が複数の柔道整復師にかかっているケース（いわゆる、ハシゴ患者）、（７）療養費用が一定額（例えば、月１万円）を超えるケース、（８）健康保険で原則的に認められた４受傷（骨折、脱臼、打撲、捻挫）以外の受傷か否かがある。具体的に、どの項目を疑義項目とするかは、経験上の観点を踏まえ、代行業者Ｔと個々の保険者Ｈとの間で事前に協議して決定する。
【００２６】
疑義審査において「疑義無」の場合保険者Ｈに「支払可」の報告をする（Ｓ８）。この場合は柔道整復師へ療養費の支払をする（Ｓ９）。
【００２７】
疑義審査において「疑義有」の場合被保険者に検証メモとして疑義事実を告知する（Ｓ１０）。
【００２８】
この告知に対する被保険者からの回答が有る場合（Ｓ１１）、受療内容の妥当性の有無を検証し（Ｓ１２）、受療内容の妥当性が有るときはステップ８に移行し健康保険組合に「支払可」の報告をする（Ｓ８）。
【００２９】
受療内容の妥当性が無いときは上記申請書を当該柔道整復師へ返戻する（Ｓ１３）。
【００３０】
上記告知に対する被保険者からの回答が無い場合には、保険者Ｈへ検証結果の報告をする（Ｓ１４）。この報告には代行業者Ｔのコメントを付ける。
【００３１】
上記コメントがあるにもかかわらず、保険者Ｈより支払要請が有るときは（Ｓ１５）、ステップ９に移行し柔道整復師に療養費を支払う（Ｓ９）。
【００３２】
次に図４以下に基づき本願発明による柔道整復師の療養費支給申請検証システムをさらに詳しく説明する。この実施の形態において、ステップ１乃至ステップ８までは図３の場合と同一である。
【００３３】
ステップ８の「支払可」の報告をする場合において、事前の契約で保険者Ｈの支払要請により代行業者Ｔが保険者Ｈに代わり支払代行をするときは（Ｓ９）、代行業者Ｔは送金明細を作成後（Ｓ１０）、柔道整復師の指定送金口座に銀行振込み等により送金する（Ｓ１１）。
【００３４】
上記支払代行をする契約でないときは、送金明細を作成後（Ｓ１０）又は作成しないで保険者Ｈに「支払可」の報告のみをする。後者の場合支払は保険者Ｈ自身が行なう（Ｓ１２）。
【００３５】
疑義審査において「疑義有」の場合被保険者に検証メモとして疑義事実を告知する（Ｓ１３）。この告知は保険者Ｈが被保険者に疑義事実の有無、程度、内容を確認するためのものであり、「検証メモ」により行なう。
【００３６】
この告知に対する被保険者からの回答が有る場合（Ｓ１４）、ステップ１５に移行し受療内容の妥当性の有無を検証する（Ｓ１５）。この場合は次の３ケースに分けて手続する。
【００３７】
第１のケースは、被保険者からの回答により受療内容の妥当性「有」とする場合である。この場合はステップ８に移行し、「支払可」の報告をする。
【００３８】
第２のケースは、上記回答により妥当性「無」とする場合である。この場合は事前の契約に基づき柔道整復師への返戻を保険者Ｈが了承しているときは（Ｓ１６）、当該申請書を当該柔道整復師へ返戻する（Ｓ１７−１）。また代行業者Ｔから保険者Ｈに個別案件ごとに受療内容の「妥当性無」の報告をする（Ｓ１７−２）。
【００３９】
第３のケースは、上記回答により妥当性「無」とする場合において、事前の契約に基づき柔道整復師への返戻を保険者Ｈが了承していないときである。この場合はステップ１８に移行し、代行業者Ｔから被保険者に対して、電話、電子メール等により、健康保険法の見地から啓蒙、指導を行う（Ｓ１８）。次いで啓蒙又は指導の内容並びに結果の取りまとめ及びデータの分析・評価をし（Ｓ１９）、その個別の結果も含めて保険者Ｈへ「妥当性無」の報告を行う（Ｓ２０）。この報告には代行業者Ｔのコメントを付ける。該コメントは個々の事例ごとに作成される。とくに、ステップ１８及びステップ１９は、個別の受診内容を被保険者本人に直接確認した結果であるから非定型の記述体のコメントとし、この連絡する内容と連絡した結果が１件ごとに代行業者Ｔによって作成される。また、ステップ１９には、連絡内容と連絡した結果の他に、データの分析、評価（例えば、審査結果から見た柔道整復師の評価）も含まれる。この場合、代行業者Ｔと保険者Ｈとの間の事前の契約内容によっては、ステップ１８及びステップ１９を経ずに、ステップ２０の報告のみをするケースもある。いずれにしても第３のケースの場合は、当該申請書を柔道整復師へ返戻せず、ステップ２０の報告後ステップ９に移行する。
【００４０】
上記告知に対する被保険者からの回答が無い場合、保険者Ｈへその旨の報告をする（Ｓ２１）。
【００４１】
図５は図４にＳ４として示すコンピュータ入力画面である。代行業者Ｔは受注した場合、図５に示す入力画面に従がい、当該申請書から必要なデータ（例えば、段落番号［００１８］に述べた（１）乃至（１７）の情報）を入力する。この入力は受注したすべての申請について共通に行なわれる。
【００４２】
図６は図４にＳ１０として示す送金明細作成画面である。「支払可」の場合において、代行業者Ｔが送金明細を作成するときは、図６に示す入力画面に従がい、当該申請書から必要なデータ（例えば、送金先の銀行、口座の種別、番号及び名義人等）を入力する。
【００４３】
図７は図４にＳ１５として示す妥当性検証の入力画面である。疑義審査において疑義があるときは図７の画面に従がい入力する。入力情報としては、照会状の回答又は被照会者（疑義項目の立った被保険者）と代行業者Ｔとの電話交信の内容である。
【００４４】
この入力情報は被保険者の回答とともに入力される。即ち、疑義項目該当事実は電話や電子メール等の直接交信によって代行業者Ｔから被保険者（受診者）に伝えられ、受診者の事情が懇切に聴取される。かかる交信の後に、なお受診者において健康保険上の問題（例えば、日常生活からくる腰痛やスポーツの結果の筋肉痛は、健康保険の対象外）があれば、代行業者Ｔが被保険者（受診者）に具体的に啓蒙、指導を行う。その場合、当人の単月の施術受療データのみならず、必要に応じて、過去の複数月にまたがる施術受療データ等も援用して説明する。こうした双方向の啓蒙、指導により、受診者の次回以降の受診行動の改善が期待される。その結果、柔道整復師の療養費の逓減を期待することができる。
【００４５】
また本願発明における支給申請の審査は個々の受療者の個々の受療内容に立ち入った実体的な審査であり、また、受療の事実を詳細に本人に確認するので、本来的な点検・審査を可能とする。
【００４６】
また代行業者Ｔによる保険者Ｈへの報告には、個々の施術受療者と代行業者Ｔの現実の交信会話を文書化した部分が中心をなす。
【００４７】
よって、本願発明における支給申請の審査は柔道整復師の療養費の実態を踏まえたものとなり、受療内容の審査の質的向上を図ることができる。
【００４８】
また同一の代行業者Ｔが療養費の支払に関し、実体的な受療内容の審査から個々の柔道整復師への支払までの手続を一貫処理するため、処理効率の向上を図ることができる。
【００４９】
本願発明は上記した実施の形態に限定されない。例えば、代行業者Ｔと保険者Ｈとの間の事前契約により資格審査不要のときは、ステップ５を経ずに、ステップ４からステップ７に移行する。
【００５０】
また柔道整復師への送金方法は問わない。
【００５１】
代行業者Ｔのサーバコンピュータ１と保険者Ｈとの接続はインターネットＩ以外の他の通信手段であってもよい。
【産業上の利用可能性】
【００５２】
本願発明は柔道整復師の療養費の支給申請に活用することができる。
【図面の簡単な説明】
【００５３】
【図１】本願発明による柔道整復師の療養費支給申請検証システムの実施の形態を示す構成図である。
【図２】本願発明によるサーバコンピュータのデータベースを示す図である。
【図３】本願発明による柔道整復師の療養費支給申請検証システムの基本フローチャートである。
【図４】本願発明による柔道整復師の療養費支給申請検証システムの他の実施の形態を示すフローチャートである。
【図５】図４のステップ４のコンピュータ入力画面である。
【図６】図４のステップ１０のコンピュータ入力画面である。
【図７】図４のステップ１５のコンピュータ入力画面である。
【符号の説明】
【００５４】
１    サーバコンピュータ
１Ｄ  データベース
２    バックアップ装置
３    ハブ
５    入力用ハブ
７    照会用ハブ
Ｈ    保険者
Ｔ    代行業者
【図１】
2005050111.tif 000003
【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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