(57)【要約】【課題】複雑・高度で多岐にわたる医療内容についてもレセプトを正確にかつ容易に作成できる。また、電子化したレセプトの自動審査ができ、審査機関員の負担を大幅に軽減して厳密な審査ができる。【解決手段】医療機関Ｂが作成した紙のレセプトＢ２を電子化処理部１で電子化し、この電子レセプトの正当性を自動審査処理部３で自動審査し、この自動審査において電子レセプトに請求上の不備があるときに、マン・マシン・インタフェースを使用した目視審査処理部４て専門の審査担当者による目視審査をし、自動審査処理さらには目視審査処理した電子レセプトの承認を保険者Ｄから得て請求・自動支払い処理部５で金融機関Ｅに自動送致して保険者から医療機関に支払いが得られるようにする。【選択図】      図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
医療機関が作成する保険者に請求する診療報酬の明細書の審査機関による診療報酬明細書の審査と支払い請求を支援する電子レセプトの作成・審査・支払い請求の支援システムであって、
前記審査機関は、
前記医療機関から送致された紙の診療報酬明細書をコンピュータ処理で電子化した電子レセプトを作成して電子レセプトのデータベースに格納する電子化処理手段と、
前記データベースに格納した各電子レセプトを使用して診療報酬明細書の正当性を審査する審査手段とを設けたことを特徴とするレセプトの作成・審査・支払い請求の支援システム。
【請求項２】
前記電子化処理手段は、
前記紙の診療報酬明細書が所定の様式、書式で記載されている場合は自動給紙機構をもつリーダで画像として読み取り、この画像に含まれる文字情報は自動パターン認識処理により文字コード化を行い、画像情報は自動形状認識によりあらかじめ決められた記号、図形の画像コード化を行う読取手段と、
前記紙の診療報酬明細書が規定のフォーマットとは異なる属紙または病状詳細、医師の説明などのレター付きの場合、または前記読取手段による読取りと自動認識不能な診療報酬明細書の場合に手動により診療報酬明細書部分のみを電子化する手動読取手段とを備えたことを特徴とする請求項１に記載のレセプトの作成・審査・支払い請求の支援システム。
【請求項３】
前記電子化処理手段は、前記電子レセプトや属紙、レターを取り込み、それらに不適正な医療用語が含まれる場合や文字や記号が不適性な箇所に存在する場合に、同意語辞書、意味連想辞書および電子レセプト形式のマスタを使用して正規の電子レセプト形式に変換および属紙、レターを正規の医療用語、文章に変換するレセプト電子コード変換手段を備えたことを特徴とする請求項１または２に記載のレセプトの作成・審査・支払い請求の支援システム。
【請求項４】
前記審査機関は、
前記電子レセプトの正当性をコンピュータ処理で自動審査する自動審査処理手段と、
前記自動審査において電子レセプトに請求上の不備があるときに、該不備の箇所について専門の審査担当者による目視審査とその訂正をするためのマン・マシン・インタフェース手段とを備えたことを特徴とする請求項１に記載のレセプトの作成・審査・支払い請求の支援システム。
【請求項５】
前記審査機関は、前記自動審査処理さらには目視審査処理した電子レセプトについて前記保険者への請求をし、該保険者からの承認を得て前記医療機関に対する診療報酬の支払い請求を作成する請求・自動支払い処理手段を備えたことを特徴とする請求項１または４に記載のレセプトの作成・審査・支払い請求の支援システム。
【請求項６】
医療機関が作成する保険者に請求する診療報酬の明細書の審査機関による診療報酬明細書の審査と支払い請求を支援する電子レセプトの作成・審査・支払い請求の支援システムであって、
前記審査機関は、
前記医療機関から送致された紙の診療報酬明細書をコンピュータ処理で電子化した電子レセプトを作成して電子レセプトのデータベースに格納する電子化処理手順と、
前記データベースに格納した各電子レセプトを使用して診療報酬明細書の正当性を審査する審査手順とを設けたことを特徴とするレセプトの作成・審査・支払い請求の支援方法。
【請求項７】
前記電子化処理手順は、
前記紙の診療報酬明細書が所定の様式、書式で記載されている場合は自動給紙機構をもつリーダで画像として読み取り、この画像に含まれる文字情報は自動パターン認識処理により文字コード化を行い、画像情報は自動形状認識によりあらかじめ決められた記号、図形の画像コード化を行う読取手順と、
前記紙の診療報酬明細書が規定のフォーマットとは異なる属紙または病状詳細、医師の説明などのレター付きの場合、または前記読取手順による読取りと自動認識不能な診療報酬明細書の場合に手動により診療報酬明細書部分のみを電子化する手動読取手順とを備えたことを特徴とする請求項６に記載のレセプトの作成・審査・支払い請求の支援方法。
【請求項８】
前記電子化処理手順は、前記電子レセプトや属紙、レターを取り込み、それらに不適正な医療用語が含まれる場合や文字や記号が不適性な箇所に存在する場合に、同意語辞書、意味連想辞書および電子レセプト形式のマスタを使用して正規の電子レセプト形式に変換および属紙、レターを正規の医療用語、文章に変換するレセプト電子コード変換手順を備えたことを特徴とする請求項６または７に記載のレセプトの作成・審査・支払い請求の支援方法。
【請求項９】
前記審査機関は、
前記電子レセプトの正当性をコンピュータ処理で自動審査する自動審査処理手順と、
前記自動審査において電子レセプトに請求上の不備があるときに、該不備の箇所について専門の審査担当者による目視審査とその訂正をするためのマン・マシン・インタフェース手順とを備えたことを特徴とする請求項６に記載のレセプトの作成・審査・支払い請求の支援方法。
【請求項１０】
前記審査機関は、前記自動審査処理さらには目視審査処理した電子レセプトについて前記保険者への請求をし、該保険者からの承認を得て前記医療機関に対する診療報酬の支払い請求を作成する請求・自動支払い処理手順を備えたことを特徴とする請求項６または９に記載のレセプトの作成・審査・支払い請求の支援方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、医療機関等から保険者に診療費の支払いを請求するための診療報酬明細書（レセプト）の作成を支援、および審査機関によるレセプトの審査と支払い請求を支援するレセプトの作成・審査・支払い請求の支援システム及び方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
健康保険制度や国民健康保険制度の下では、患者に対する医療手術、投薬、検査などの医療行為ごとに診療報酬が決められており、これら医療行為を患者に施した医療機関は診療報酬のルールに則り、作成したレセプトを使って患者が所属する保険者に診療費の支払いを求める（例えば、非特許文献１参照）。
【０００３】
図６は、レセプトを使用した診療報酬の請求と審査および支払いの概略を示す。患者Ａは医療機関（病院、診療所、薬局、歯科）Ｂで受診した場合に自己負担分を支払い、医療機関Ｂは医療行為に対するレセプトを作成し、各都道府県の支払い基金国保連Ｃに送致し、国保連Ｃは審査担当者（指定医師など）によりレセプトの正当性を審査し、それが正当であれば保険者（市町村国民保健組合、共済組合、健保組合）Ｄに支払請求をし、保険者Ｄは患者等の被保険者からの保険料と国庫負担等を財源にして国保連Ｃに支払い承認をし、国保連Ｃは金融機関Ｅを介して医療機関Ｂに診療報酬の支払いをする。
【０００４】
医療機関が作成するレセプトには、患者の所属保険、患者の名前、病名、手術の種類、使用した薬の名前と量など１カ月分の診療内容が紙に記載される。レセプトの審査は、医師や歯科医師などで構成される審査委員会で審査され、レセプトの内容が診療報酬のルールに則しているかどうかを１枚ずつチェックし、不正請求やルールから外れた不当請求であれば指定解除や減額等を保険者および医療機関に通知する。
【非特許文献１】診療報酬請求書（昭和５９年９月２８日厚生省告示第１７２号）
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００５】
一般に、紙で作成されるレセプトは、多数の患者が受診し、多種多様の医療行為がなされる病院などではその正確な作成に多くの手間と時間を必要としている。このレセプトの作成に、一部ではコンピュータ処理しているが、コンピュータ処理できる部分が患者の名前など、あらかじめ決められた部分にとどまり、複雑・高度で多岐にわたる医療内容については担当医等の専門の担当者による判断を必要とし、効率よいレセプトの作成が難しく、医療機関側の負担を大幅に軽減するものでなかった。
【０００６】
同様に、レセプトの厳密な審査は、医療内容については医療科目別や薬剤別で専門の審査機関員による１レセプト当たり複数人の目視審査が要求され、審査機関員の大きな負担となっている。
【０００７】
本発明の目的は、上記の課題を解決したレセプトの作成・審査・支払い請求の支援システムおよび方法を提供することにある。
【課題を解決するための手段】
【０００８】
本発明は、前記の課題を解決するため、紙のレセプト（診療報酬明細書）をコンピュータ処理で電子化し、この電子レセプトの正当性をコンピュータ処理で自動審査し、この自動審査において電子レセプトに請求上の不備があるときに、マン・マシン・インタフェースを使用して専門の審査担当者による目視審査を可能とその訂正を施し、自動審査処理さらには目視審査処理した電子レセプトを自動送致して保険者から支払いが得られるようにしたもので、以下のシステム及び方法を特徴とする。
【０００９】
（１）医療機関が保険者に請求する診療報酬の明細書の作成を支援、および審査機関による診療報酬明細書の審査と支払い請求を支援する診療報酬明細書の作成・審査・支払い請求の支援システムであって、
前記審査機関は、
前記医療機関から送致された紙の診療報酬明細書をコンピュータ処理で電子化した電子レセプトを作成して電子レセプトのデータベースに格納する電子化処理手段と、
前記審査機関は前記データベースに格納した各電子レセプトを使用して診療報酬明細書の正当性を審査する審査手段とを設けたことを特徴とする。
【００１０】
（２）前記電子化処理手段は、
前記紙の診療報酬明細書が所定の様式、書式で記載されている場合は自動給紙機構をもつリーダで画像として読み取り、この画像に含まれる文字情報は自動パターン認識処理により文字コード化を行い、画像情報は自動形状認識によりあらかじめ決められた記号、図形の画像コード化を行う読取手段と、
前記紙の診療報酬明細書が規定のフォーマットとは異なる属紙または病状詳細、医師の説明などのレター付きの場合、または前記読取手段による読取りと自動認識不能な診療報酬明細書の場合に手動により診療報酬明細書部分のみを電子化する手動読取手段とを備えたことを特徴とする。
【００１１】
（３）前記電子化処理手段は、前記電子レセプトや属紙、レターを取り込み、それらに不適正な医療用語が含まれる場合や文字や記号が不適性な箇所に存在する場合に、同意語辞書、意味連想辞書および電子レセプト形式のマスタを使用して正規の電子レセプト形式に変換および属紙、レターを正規の医療用語、文章に変換するレセプト電子コード変換手段を備えたことを特徴とする。
【００１２】
（４）前記審査機関は、
前記電子レセプトの正当性をコンピュータ処理で自動審査する自動審査処理手段と、
前記自動審査において電子レセプトに請求上の不備があるときに、該不備の箇所について専門の審査担当者による目視審査とその訂正をするためのマン・マシン・インタフェース手段とを備えたことを特徴とする。
【００１３】
（５）前記審査機関は、前記自動審査処理さらには目視審査処理した電子レセプトについて前記保険者への請求をし、該保険者からの承認を得て前記医療機関に対する診療報酬の支払い請求を作成する請求・自動支払い処理手段を備えたことを特徴とする。
【００１４】
（６）医療機関が保険者に請求する診療報酬の明細書の作成を支援、および審査機関による診療報酬明細書の審査と支払い請求を支援する診療報酬明細書の作成・審査・支払い請求の支援方法であって、
前記審査機関は、
前記医療機関から送致された紙の診療報酬明細書をコンピュータ処理で電子化した電子レセプトを作成して電子レセプトのデータベースに格納する電子化処理手順を設け、
前記データベースに格納した各電子レセプトを使用して診療報酬明細書の正当性を審査する審査手順とを設けたことを特徴とする。
【００１５】
（７）前記電子化処理手順は、
前記紙の診療報酬明細書が所定の様式、書式で記載されている場合は自動給紙機構をもつリーダで画像として読み取り、この画像に含まれる文字情報は自動パターン認識処理により文字コード化を行い、画像情報は自動形状認識によりあらかじめ決められた記号、図形の画像コード化を行う読取手順と、
前記紙の診療報酬明細書が規定のフォーマットとは異なる属紙または病状詳細、医師の説明などのレター付きの場合、または前記読取手順による読取りと自動認識不能な診療報酬明細書の場合に手動により診療報酬明細書部分のみを電子化する手動読取手順とを備えたことを特徴とする。
【００１６】
（８）前記電子化処理手順は、前記電子レセプトや属紙、レターを取り込み、それらに不適正な医療用語が含まれる場合や文字や記号が不適性な箇所に存在する場合に、同意語辞書、意味連想辞書および電子レセプト形式のマスタを使用して正規の電子レセプト形式に変換および属紙、レターを正規の医療用語、文章に変換するレセプト電子コード変換手順を備えたことを特徴とする。
【００１７】
（９）前記審査機関は、
前記電子レセプトの正当性をコンピュータ処理で自動審査する自動審査処理手順と、
前記自動審査において電子レセプトに請求上の不備があるときに、該不備の箇所について専門の審査担当者による目視審査とその訂正をするためのマン・マシン・インタフェース手順とを備えたことを特徴とする。
【００１８】
（１０）前記審査機関は、前記自動審査処理さらには目視審査処理した電子レセプトについて前記保険者への請求をし、該保険者からの承認を得て前記医療機関に対する診療報酬の支払い請求を作成する請求・自動支払い処理手順を備えたことを特徴とする。
なお、紙の診療報酬明細書をコンピュータ処理で電子化した電子レセプトを作成する手段または手順を、一部または全部の各医療機関にも設け、各医療機関が電子レセプトを審査機関に送致するシステムまたは方法とすることもできる。
【発明の効果】
【００１９】
以上のとおり、本発明によれば、紙のレセプトをコンピュータ処理で電子化し、この電子レセプトの正当性をコンピュータ処理で自動審査し、この自動審査において電子レセプトに請求上の不備があるときに、マン・マシン・インタフェースを使用して専門の審査担当者による目視審査を可能とその訂正を施し、自動審査処理さらには目視審査処理した電子レセプトを自動送致して保険者から支払いが得られるようにしたため、複雑・高度で多岐にわたる医療内容についてもレセプトを正確にかつ容易に作成できる。
【００２０】
また、電子化したレセプトの自動審査ができ、審査機関員の負担を大幅に軽減して厳密な審査ができる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００２１】
図１は、本発明の実施形態を示すレセプトの作成・審査・支払い請求支援システムの全体構成図であり、このシステムの基本構成と詳細構成を以下に説明する。
【００２２】
（１）基本構成
医療機関Ｂは、レセプトをコンピュータ処理で電子化した電子レセプトＢ１または従前の紙レセプトＢ２を支払い基金国保連Ｃに送致する。国保連Ｃは、コンピュータ処理になる以下の１〜５によってレセプト自動審査・支払システムを構築しておく。
レセプト電子化処理部１は紙レセプトＢ２を電子化し、電子レセプトＢ１と同様の書式に等価する。この電子化は有料とし、医療機関Ｂ自身がレセプト電子化処理部１と同様の設備を有して作成した電子レセプトＢ１を無料で受け付ける場合との調整を図る。
【００２３】
データベース２は電子化処理部１からの電子レセプトおよび医療機関Ｂからの電子レセプトＢ１を収集・格納する。電子レセプト自動審査処理部３は、データベース２から個別に読み出した電子レセプトの正当性を審査する。電子レセプト目視審査処理部４は、自動審査処理部３の審査において請求上の不備または保険者Ｄによる再審査請求（未承認）があるときに、専門の審査担当者による目視審査の場（マン・マシン・インタフェース）を提供する。
【００２４】
このマン・マシン・インタフェースは、例えば、当該電子レセプトをディスプレイ上に画面表示し、自動審査部３で検出された不備の箇所、領域を指し示し、レセプト表示領域外に不備の内容を文字表示で行い、審査担当者によるマウス操作や文字入力で訂正箇所、内容を属性情報として取得する。
【００２５】
診療報酬請求・自動支払処理部５は、電子レセプト自動審査処理部３の審査で不備がないときに電子レセプトの管理番号と請求額の支払処理指令を受け、この管理番号に応じた電子レセプトをデータベース２から検索し、電子レセプトと請求額を保険者Ｄに送致し、保険者Ｄは審査処理部３または４との通信で支払い内容の照合によってその承認が得られたときに、金融機関Ｅに通信で支払いを依頼する。この依頼を受けた金融機関Ｅは当該医療機関Ｂに支払いを行う。
【００２６】
なお、国保連Ｃは、電子レセプトに不備がある場合は医療機関Ｂに差し戻す。このうち、レセプト電子化処理部１は電子レセプトに書式上の不備があるときに差し戻し、目視審査処理部４は審査担当官による確認された請求上に不備があるときに差し戻す。
【００２７】
以上のように、本発明によるレセプトの作成・審査・支払い支援システムは、紙のレセプトをコンピュータ処理で電子化し、この電子レセプトの正当性をコンピュータ処理で自動審査し、この自動審査において電子レセプトに請求上の不備があるときに、マン・マシン・インタフェースを使用して専門の審査担当者による目視審査を可能とその訂正を施し、自動審査処理さらには目視審査処理した電子レセプトを自動送致して保険者から支払いが得られるようにしたため、複雑・高度で多岐にわたる医療内容についてもレセプトを正確にかつ容易に作成できる。また、電子化したレセプトの自動審査ができ、審査機関員の負担を大幅に軽減して厳密な審査ができる。
【００２８】
（２）レセプトの電子化処理（その１）
図２は、レセプトの電子化処理部１の全体構成を示す。
高速ＯＣＲシステム（光学式文字読取装置）１１は、紙レセプトＢ２が患者等を特定する属性情報と医療実施内容が所定の様式、書式で記載されている場合にそれを自動給紙機構をもつリーダで画像として読み取り、この画像に含まれる文字情報は自動パターン認識処理により文字コード化を行い、画像情報は自動形状認識によりあらかじめ決められた記号、図形の画像コード化を行い、これら文字コードと画像コードを一緒にしたレセプトの電子情報を得る。
【００２９】
手動ＯＣＲシステム１２は、紙レセプトＢ２が規定のレセプト紙フォーマットとは異なる属紙（入院時の点滴規格など）の場合や医療担当者のレター（病状詳細、医師の説明など）付きの場合、人手により電子レセプトの付随情報として処理し、レセプト部分のみを電子化する。また、手動ＯＣＲシステム１２は、高速ＯＣＲシステム１１による読取りと自動認識不能なレセプトの場合、手動によりレセプト部分の拡大や位置調整でレセプト領域のみを画像として読み取り、高速ＯＣＲシステム１１と同様にレセプトの電子化をする。
【００３０】
レセプト電子コード変換部１３は、システム１１または１２から電子情報化したレセプトやレターを取り込み、それらに不適正な医療用語が含まれる場合や文字や記号が不適性な箇所に存在する場合に、そのコード変換と編集で正規の電子レセプト形式に変換、および属紙とレターは正規の医療用語、文章に変換する。
【００３１】
これら変換は、文字変換については同意語辞書１４を使用した単語、構文解析処理による正規の医療用語への変換と自然言語文への変換、意味連想辞書１５を使用した意味解析処理による単語の揺れや文章の不自然さを修正した変換を行う。また、電子レセプト形式の適性化にはレセプト電子変換マスタ１６の参照による正規の配置に移す。
電子レセプトデータベース１７は、変換部１３で正規化した電子レセプトを格納する。
【００３２】
以上のように、レセプトの電子化には、紙レセプトをＯＣＲシステム１１、１２で自動的また手動で読み取って電子化し、この電子化データをレセプト電子コード変換部１３で正規の医療用語およびレセプト形式にした電子レセプトに変換し、データベース１７に格納するという自動処理を可能とし、従前の人手によるレセプトの作成に比べて人員・工数の大幅な削減ができ、さらに誤った記載や用語がある場合の修正を確実、迅速にする。さらにまた、電子レセプトの審査に際して、その自動審査部３による審査でレセプトの大部分の自動審査が可能となり、これによって目視審査部４による目視審査量を大幅に削減可能となる。
【００３３】
（３）レセプトの電子化処理（その２）
図３は、図２におけるレセプト電子コード変換部１３の詳細を示す。
電子化データ読み取り部１８は、紙レセプトＢ２を図２のＯＣＲ１１または１２で電子情報化したレセプトデータを読取データとして順次保存しておく。
レセプト電子コード生成部１３Ａは、読み取り部１８の各レセプトデータを順次取り込み、これを医療用語のシソーラス・システム１３Ｂに渡して、当該レセプトデータについてよる用語、文章変換をさせる。
【００３４】
シソーラス・システム１３Ｂは、前記の同意語辞書１４による単語、構文解析処理と、意味連想辞書１５による意味解析処理を行う。意味解析処理には、医療行為データベース１９を参照した医療用語の意味連想と、調剤データベース２０を参照した調剤用語の意味連想を行う。
【００３５】
手動変換部２１は、シソーラス・システム１３Ｂによる変換不能の部分を手動で変換するマン・マシン・インタフェースを提供し、当該変換不能部分について電子化担当者による手動訂正を行う。
データベース２２は、レセプト電子コード生成部１３Ａにより変換したレセプト電子データを一時保存する。
【００３６】
レセプトチェック処理部１３Ｃは、データベース２２からレセプト電子データを順次読み出し、図２のマスタ１６を参照してレセプト形式の自動チェックを行い、正常であれば電子レセプトデータベース１７に格納する。
電子レセプト最終確認部２３は、レセプトチェック処理部１３Ｃによる自動チェックで異常が発生したときに、レセプトの有資格者によるチェックと確認のためのマン・マシン・インタフェースを提供する。
【００３７】
電子レセプト異常データベース２４は、確認部２３によるチェック不能の場合、または変換部２１による変換不能の場合に、当該電子レセプト情報（レセプト番号など）を格納しておき、この電子レセプト情報に対応する紙レセプトＢ２を医療機関へ返却するための情報を提供する。
【００３８】
以上のように、レセプトの電子コード変換には、単語変換と構文、意味解析処理により多種多様の担当者が多種多様の文章で作成した紙レセプトを正確にかつ適切な文章に自動変換することができる。また、レセプトの自動変換処理で変換不能な部分については手動変換で対応できる。また、これら変換語の最終的なチェック処理により、自動変換または手動変換に不都合な部分が存在する場合にも自在に対応でき、レセプトの内容及び形式のほとんどを正規の電子レセプトに変換できる。
【００３９】
（４）電子レセプトの審査処理
図４は、図１における電子レセプトの自動審査処理部３と目視審査処理部４及び請求自動支払処理部５の部分を示す。
図４において、電子レセプトの自動審査処理部３は、電子レセプトデータベース２に格納される電子レセプトを用いて、書式審査と請求内容審査を行う。
書式審査は、記載漏れ、記載（入力）ミス、日付不整合、年齢不整合、性別不整合等をチェックし、これら書式に問題があった場合に、当該レセプトの問題箇所に「書式／記載ミス」マークを付す。
【００４０】
請求内容審査は、各請求項目（再診、在宅、投薬、注射｛処置、手術、検査、画像審査、その他）に対し、傷病名による適合性、実施・投薬回数の適合性、投薬量等を審査し、保険摘要外の請求項目が在った場合、当該項目に対するコメントコードの有無を確認し、コメントコードが存在する場合、当該項目（請求詳細項目＋摘要項目）に「条件付き」マークを付し、コメントコードが存在しない場合、当該項目に対し「査定対象」マークを付す。
【００４１】
電子審査の審査項目例を以下に示す。なお、これら審査項目は、データベース化され、電子レセプトの当該項目についてデータベースを検索し、電子レセプトに記載される内容との比較処理に供される。
【００４２】
１）書式審査
・保険者番号・公費番号・受給者番号の記載漏れ
・氏名・性別・生年月日の記載漏れ
・傷病名、診療開始日．診療実回数の記載漏れ
・傷病名が保険摘要病名か
・主傷病と副傷病が区別されているか
・傷病名の記載ミス（誤字、脱字）
・治癒病名が記載されていないか
・先月の「疑い病名」が記載されていないか
・診療開始日と初診料の関係
・診療実回数と診察料又は入院料の一致
・被保険者が一般か老人か
・加算点数のみの算定はないか
・逓減規定を正しく算定しているか
・時間外加算等算定時の初診料の乳幼児加算、再診料・外来診療料の乳幼児加算と幼児加算の点数
・入院起算日と請求期問の計算及び外泊日の算定
・再入院時の入院起算日の算定基準
【００４３】
２）請求内容
・乳幼児（６歳未満）の年齢加算ミス、１５歳未満か否かのチェックミス
・診療内容と記載傷病名の適合
・複数回初診料が請求されている場合、病名の転記が記載（治癒病名と治癒月日）されているか
・包括点数の包括項目を算定していないか
・併算定できない項目を算定していないか
・手数料と器材等がセットで算定されるような場合、その回数は一致しているか
・「１日につき」算定する診療項目の回数が診療実回数を上回っていないか
・算定期間に制限のある診療項目の算定期間
・算定回数に制限のある診療項目の算定回数
・摘要欄に必要なコメントが記載されているか
・時間外・休日・深夜の初診、再診に於ける加算対象事由
・時間外・休日・深夜の手術に於ける加算対象事由
・入院に於ける時間外加算の事由
・同一日に複数回の再診が算定されている場合、摘要欄への記載が在るか
・同日再診に於ける外来管理加算の再度算定の算定要件
・電話再診算定要件
・外来管理加算と併算定できない処置、検査等が算定されていないか
【００４４】
・検体検査判断料及び検体検査管理加算、採血料が算定されている場合、実施検査が外来診療料に包括される検査か
・処置に於いて、薬剤料と特定保険医療材料料が算定されている場合、実施処置が外来診療料に包括される処置か
・特定入院料等の包括入院料が算定されている場合、算定されている診療項目に入院料に包括されている項目がないか
・指導管理料が算定されている場合、対象病名や期間、回数などの算定条件との合致
・指導管理料が算定されている場合、他の指導管理料や在宅医療料との併算定の可否
・特定薬剤治療管理料の算定に於いて、薬剤名・初回算定年月が摘要欄に記載されているか
・特定薬剤治療管理料の算定に於ける、４ヶ月目以降の低減算定
・診療情報提供料の算定に於ける、紹介先医療機関の有無
・在宅医療料が算定されている場合、対象病名や期問、回数などの算定条件との合致
・在宅医療料が算定されている場合、他の指導管理料や在宅医療料との併算定の可否
・退院時に在宅療養指導管理料が算定された場合の算定規定（退院日の翌月か）
・検査料が算定されている場合、検査回数が正しいか
・検査料が算定されている場合、検査と傷病名が適合しているか
・検査料が算定されている場合、検査と傷病名が一致していない場合、検査回数が多い場合等の時、症状詳記が添付されているか
・検査料が算定されている場合、傷病名に対して診断根拠となる検査や画像診断が実施されているか
・検査料が算定されている場合、スクリーニング検査から始まり、目的に沿って段階的に検査が実施されているか
・採血料が算定されている場合、静脈血か動脈血かの別
・生化学的検査に於ける多項目包活の項目数の算定
【００４５】
・画像診断料が算定されている場合、Ｘ線撮影・診断回数が正しく算定されているか
・投薬料が算定されている場合、投与回数（回数）、投与量は多くないか
・投与回数（回数）、投与量が規定より多い場合、症状詳記は添付されているか
・特定疾患処方管理加算の算定条件（診療所・２００床未満病院）
・内服薬の多剤投与（逓減）で、種類の数え方、臨時薬の扱いに誤りはないか．
・処方髪の処方薬剤に後発医薬品が含まれるか
・注射料が算定されている場合、注射薬剤の用量、期間等の適正
・抗生剤が長期投与、多剤投与、多量投与されている場合、症状詳記が添付されているか
・抗生剤が長期投与、多剤投与、多量投与されている場合、必要な検査等が実施されているか
・点滴注射の回数が正しく算定されているか
・点滴注射の場合、注射手技料と診療実回数に整合性があるか
・生物学的製剤注射加算の対象薬剤
・精密持続点滴注射加算の対象薬剤
・処置料が算定されている場合、使用薬剤・材料の適合性
・対称器官の両側に処置を実施した場合の算定回数（特に規定されているもの以外は１回）
・手術当日の手術に関連する処置が算定されていないか
・人工腎臓に関する処置に於けるさまざまな算定要件や各種加算要件
・処置に於いて、酸素を使用した場合の算定規定
・処置に於ける、「通則」と「注」の加算が算定されている場合の序列
【００４６】
・手術料が算定されている場合、手術日が正しく記載されているか
・手術料が算定されている場合、実際に行われた手術内容と手術名称（請求項目）が合致しているか
・手術料が算定されている場合、実際に行われた手術部位が正しく記載され、正しく算定されているか
・手術の際に使用された医旅材料が正しく算定されているか（使用目的、対象疾患名、状態・症状等）
・輸血に使用された輸血用血液フィルターの算定概要（血液量、対象疾患）
・同一日に同一手術野に複数の手術を実施した場合の算定内容
・実施手術に於ける手術野の解釈と算定
・対称器官の両側に手術を実施した場合の算定回数（算定を１回に規定している傷病ではないか）
・輸血量は正しく計算されているか
・血液交叉試験等の加算要件
・手術料算定に於ける「通則」、「注」の複数加算時の序列
・手術に関連して実施された処置（ギプスを除く）の費用と注射の手技料が算定されていないか
・手術に関連して実施された検査が算定されていないか
・手術に使用した保険医療材料、衛生材料、外皮用殺菌剤、患者の衣類、総量価格１５円以下の薬剤費用が算定されていないか
・麻酔料が算定されている場合、麻酔時間が正しく計算されているか
・閉鎖循環式全身麻酔の各種加算、併施麻酔が正しく算定されているか
・麻酔料算定に於ける「通則」と「注」の複数加算時の序列
・麻酔に使用された薬剤、材料の算定内容
【００４７】
次に、図４に戻って、電子レセプトの目視審査処理部４は、電子レセプトデータベース２に格納される電子レセプトと自動審査処理部３の検査結果を用いて、図５に示すマン・マシン・インタフェース画面上より、請求内容の審査と請求点数の修正／（必要により）修正事由の記載を実施する。
【００４８】
図５における審査画面Ｄ１には電子レセプトに記載される保険者、被保険者、保険医療機関等を表示し、審査画面Ｄ２には傷病名、適用保険、診療開始日、実施回数、請求項目等を表示し、画面切り替えによる目視審査を可能とする。このとき、事前に実施する自動審査結果を画面上に反映（審査支援：内容を含む表示色）する内容で表示するのが好ましい。また、表示は、問題項目の部位のみでは無く、レセプトの問題の有無が解るように全体の表示（バックの色等）を変えることで、表示時点で注意を喚起出来るようにするのが好ましい。
【図面の簡単な説明】
【００４９】
【図１】本発明の実施形態を示すレセプトの作成・審査・支払い請求支援システムの全体構成図。
【図２】実施形態におけるレセプトの電子化処理部１の全体構成図。
【図３】図２におけるレセプト電子コード変換部１３の詳細な構成図。
【図４】実施形態における電子レセプトの自動審査処理部３と目視審査処理部４及び請求自動支払処理部５の部分を示す図。
【図５】実施形態における電子レセプトの目視審査処理部４の画面例。
【図６】診療報酬の請求と審査および支払い請求の概略図。
【符号の説明】
【００５０】
１  電子化処理部
２  電子レセプトのデータベース
３  電子レセプトの自動審査処理部
４  電子レセプトの目視審査処理部
５  レセプトの請求・自動支払い処理部
１１  高速ＯＣＲシステム
１２  手動ＯＣＲシステム
１３  レセプト電子コード変換部
１４  同意語辞書
１５  意味連想辞書
１６  レセプト電子変換マスタ
１７  電子レセプトデータベース
１８、１９、２０、２２  データベース
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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