(57)【要約】【課題】会員の疾病に応じた公的保険及び民間保険の適用状況を出力する保険情報システムの提供。【解決手段】医療機関端末１０は、会員ＩＤ及び疾病の種類を保険情報サーバ５０に送信する。保険情報サーバ５０は、医療機関端末１０から受信した会員ＩＤ及び疾病の種類に基づき、民保有責診療及び保険診療を、それぞれ民保サーバ２０及び健保サーバ３０から取得する。そして、当該会員に関して、保険診療に含まれない民保有責診療を民保有責自由診療として区分し、当該民保有責自由診療と保険診療の区分を当該会員の被保険ステータスとして、医療機関端末１０に送信する。医療機関端末１０は、保険情報サーバ５０から受信する会員の被保険ステータスを、当該会員別に表示する。【選択図】図４
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
会員が加入している公的保険及び民間保険の情報を医療機関に提供する保険情報サービスを実現するための保険情報システムであって、
前記会員が加入している前記民間保険が支払い責任を有する、疾病の種類に応じた民保有責診療と、当該民間保険の契約が有効であるか否かを示す契約ステータスとを、前記会員を識別する会員ＩＤに対応付けて管理する民保サーバと、
前記会員が加入している前記公的保険の被保険者資格が有効であるか否かを示す被保険者資格ステータスを、前記会員ＩＤに対応付けて格納している健保被保険者データベースと、前記公的保険が適用される保険診療を、前記疾病の種類に対応付けて格納している保険診療データベースとを有する健保サーバと、
前記民保サーバ及び前記健保サーバにネットワークを介して接続されている保険情報サーバと、
前記保険情報サーバにネットワークを介して接続され、前記疾病の種類及び前記会員ＩＤの入力を受け付けて前記保険情報サーバに送信する医療機関端末と
を備え、
前記保険情報サーバは、
前記会員の情報を前記会員ＩＤに対応付けて格納する会員データベースと、
前記保険情報サーバを使用することに関する前記会員の会費が入金された旨の通知を受信したことを条件に、当該会員の会員資格が有効である旨を示す会員資格ステータスを前記会員データベースに記録し、さらに、当該会員が加入している健康保険組合及び民間保険会社を取得し、取得した健康保険組合及び民間保険会社を前記会員の情報として前記会員ＩＤに対応付けて前記会員データベースに登録する会員登録部と、
前記医療機関端末から受信する前記会員ＩＤを検索キーとして前記会員データベースから前記会員資格ステータスを読み出し、前記会員資格が有効である旨が記録されていることを条件に、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類を検索キーとして、前記会員ＩＤに対応付けて前記会員データベースに登録されている前記民間保険会社の前記民保サーバに、前記民保有責診療の読み出しを要求すると共に、前記会員ＩＤに対応付けて前記会員データベースに登録されている前記健康保険組合の前記健保サーバに、前記保険診療の読み出しを要求する読み出し部と
を有し、
前記民保サーバは、前記保険情報サーバから、前記会員に関する前記民保有責診療の読み出しを要求された場合に、前記会員の前記契約が有効である旨を記録していることを条件に、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類に対応した前記民保有責診療を読み出し、前記会員ＩＤに対応付けて前記保険情報サーバに送信し、
前記健保サーバは、前記保険情報サーバから、前記会員に関する前記保険診療の読み出しを要求された場合に、前記会員の前記被保険者資格が有効である旨が前記健保被保険者データベースに記録されていることを条件に、前記疾病の種類に対応した前記保険診療を前記保健診療データベースから読み出し、前記会員ＩＤに対応付けて前記保険情報サーバに送信し、
前記保険情報サーバはさらに、
前記読み出し部が前記疾病の種類に対応して前記民保サーバから受信した前記民保有責診療及び前記疾病の種類に対応して前記健保サーバから受信した前記保険診療を、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類に対応付けて格納する診療区分格納部と、
前記医療機関端末から、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類に対応付けて、診療の実績を受信した場合に、当該実績に含まれる前記診療のそれぞれが、前記診療区分格納部に格納されている前記保険診療及び前記民保有責診療のいずれに該当するかを検索し、いずれにも該当する前記診療を第１の分類、前記保険診療に含まれ、前記民保有責診療に含まれない前記診療を第２の分類、前記保険診療に含まれず、前記民保有責診療に該当する前記診療を第３の分類、前記保険診療及び前記民保有責診療のいずれにも含まれない前記診療を第４の分類として分類するサービス分類部と、
前記診療毎に予め定められている報酬額を格納している報酬データベースと、
前記第１の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額に前記公的保険の負担割合を乗じた金額を前記健康保険組合への請求分として計上し、当該合計額から前記健康保険組合への前記請求分を除いた残金を前記民間保険会社への請求分として計上し、前記第２の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額に前記公的保険の負担割合を乗じた金額を前記健康保険組合への請求分として計上し、当該合計額から前記健康保険組合への前記請求分を除いた残金を前記会員への請求分として計上し、前記第３の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額を前記民間保険会社への請求分として計上し、前記第４の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額を前記会員への請求分として計上する請求振り分け部と、
前記民間保険会社への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを前記民保サーバに送信し、前記健康保険組合への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを前記健保サーバに送信し、前記会員への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを、前記会員が事前に登録した会員端末に対して送信するレセプト発行部と
を有する保険情報システム。
【請求項２】
前記民保サーバは、前記民間保険が支払い責任を有する医療周辺サービスである民保有責周辺サービスを、前記会員ＩＤに対応付けて更に管理し、
前記報酬データベースは、前記医療周辺サービス毎に予め定められている報酬額を、前記医療周辺サービスの種類に対応付けて更に格納しており、
前記読み出し部は、前記会員ＩＤをキーとした前記民保有責周辺サービスの読み出しを前記民保サーバに更に要求し、
前記診療区分格納部は、前記読み出し部が取得した前記民保有責周辺サービスを、前記会員ＩＤに対応付けてさらに格納し、
前記サービス分類部は、前記医療機関端末から、前記医療周辺サービスの実績を前記会員ＩＤに対応付けて更に受信した場合、受信した前記実績に含まれる前記医療周辺サービスのそれぞれが、前記診療区分格納部に格納されている前記民保有責周辺サービスに含まれているか否かを判断し、含まれている場合、当該医療周辺サービスを前記第３分類として分類し、含まれていない場合、当該医療周辺サービスを前記第４分類として分類する、請求項１に記載の保険情報システム。
【請求項３】
前記レセプト発行部は、前記電子レセプトに基づく決済が予め定められた割引条件を満足した場合に、当該電子レセプトの請求額を割り引いて処理する、請求項１に記載の保険情報システム。
【請求項４】
前記民保サーバは、前記民間保険が支払う前記報酬額の上限を前記会員ＩＤに対応付けて更に格納しており、
前記読み出し部は、前記上限を前記会員ＩＤに基づいて更に読み出し、
前記請求振り分け部は、同一の前記会員ＩＤについての前記民間保険会社への請求分が、前記上限を超過した場合に、当該超過分を前記会員への請求分として振り替える、請求項１に記載の保険情報システム。
【請求項５】
前記サービス分類部は、前記第４の分類に分類された前記診療が発生した場合に、前記医療機関端末および前記会員端末の少なくともいずれかに対して、前記診療が自己負担となる旨の警告メッセージを出力する請求項１に記載の保険情報システム。
【請求項６】
会員が加入している公的保険及び民間保険の情報を医療機関に提供する保険情報サービスを実現するための保険情報サーバであって、
前記会員が加入している前記民間保険が支払い責任を有する、疾病の種類に応じた民保有責診療と、当該民間保険の契約が有効であるか否かを示す契約ステータスとを、前記会員を識別する会員ＩＤに対応付けて管理する民保サーバと、
前記会員が加入している前記公的保険の被保険者資格が有効であるか否かを示す被保険者資格ステータスを、前記会員ＩＤに対応付けて格納している健保被保険者データベースと、前記公的保険が適用される保険診療を、前記疾病の種類に対応付けて格納している保険診療データベースとを有する健保サーバと、
前記医療機関に設置され、前記疾病の種類及び前記会員ＩＤの入力を受け付けて前記保険情報サーバに送信する医療機関端末と
にネットワーク経由で接続され、
前記会員の情報を前記会員ＩＤに対応付けて格納する会員データベースと、
前記保険情報サーバを使用することに関する前記会員の会費が入金された旨の通知を受信したことを条件に、当該会員の会員資格が有効である旨を示す会員資格ステータスを前記会員データベースに記録し、さらに、当該会員が加入している健康保険組合及び民間保険会社を取得し、取得した健康保険組合及び民間保険会社を前記会員の情報として前記会員ＩＤに対応付けて前記会員データベースに登録する会員登録部と、
前記医療機関端末から受信する前記会員ＩＤを検索キーとして前記会員データベースから前記会員資格ステータスを読み出し、前記会員資格が有効である旨が記録されていることを条件に、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類を検索キーとして、前記会員ＩＤに対応付けて前記会員データベースに登録されている前記民間保険会社の前記民保サーバから前記民保有責診療を読み出すと共に、前記会員ＩＤに対応付けて前記会員データベースに登録されている前記健康保険組合の前記健保サーバから前記保険診療を読み出す読み出し部と、
前記読み出し部が前記疾病の種類に対応して前記民保サーバから受信した前記民保有責診療及び前記疾病の種類に対応して前記健保サーバから受信した前記保険診療を、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類に対応付けて格納する診療区分格納部と、
前記医療機関端末から、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類に対応付けて、診療の実績を受信した場合に、当該実績に含まれる前記診療のそれぞれが、前記診療区分格納部に格納されている前記保険診療及び前記民保有責診療のいずれに該当するかを検索し、いずれにも該当する前記診療を第１の分類、前記保険診療に含まれ、前記民保有責診療に含まれない前記診療を第２の分類、前記保険診療に含まれず、前記民保有責診療に該当する前記診療を第３の分類、前記保険診療及び前記民保有責診療のいずれにも含まれない前記診療を第４の分類として分類するサービス分類部と、
前記診療毎に予め定められている報酬額を格納している報酬データベースと、
前記第１の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額に前記公的保険の負担割合を乗じた金額を前記健康保険組合への請求分として計上し、当該合計額から前記健康保険組合への前記請求分を除いた残金を前記民間保険会社への請求分として計上し、前記第２の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額に前記公的保険の負担割合を乗じた金額を前記健康保険組合への請求分として計上し、当該合計額から前記健康保険組合への前記請求分を除いた残金を前記会員への請求分として計上し、前記第３の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額を前記民間保険会社への請求分として計上し、前記第４の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額を前記会員への請求分として計上する請求振り分け部と、
前記民間保険会社への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを前記民保サーバに送信し、前記健康保険組合への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを前記健保サーバに送信し、前記会員への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを、前記会員が事前に登録した会員端末に対して送信するレセプト発行部と
を備える保険情報サーバ。
【請求項７】
会員が加入している民間保険が支払い責任を有する、疾病の種類に応じた民保有責診療と、当該民間保険の契約が有効であるか否かを示す契約ステータスとを、前記会員を識別する会員ＩＤに対応付けて管理する民保サーバと、
前記会員が加入している前記公的保険の被保険者資格が有効であるか否かを示す被保険者資格ステータスを、前記会員ＩＤに対応付けて格納している健保被保険者データベースと、前記公的保険が適用される保険診療を、前記疾病の種類に対応付けて格納している保険診療データベースとを有する健保サーバと、
前記民保サーバ及び前記健保サーバにネットワークを介して接続されている保険情報サーバと、
前記保険情報サーバにネットワークを介して接続され、前記疾病の種類及び前記会員ＩＤの入力を受け付けて前記保険情報サーバに送信する医療機関端末と
を利用して、会員が加入している前記公的保険及び前記民間保険の情報を前記医療機関に提供する保険情報サービスを実現する保険情報提供方法であって、
前記保険情報サーバにおいて、
会員登録部が、
前記保険情報サーバを使用することに関する前記会員の会費が入金された旨の通知を受信したことを条件に、当該会員の会員資格が有効である旨を示す会員資格ステータスを記録し、さらに、当該会員が加入している健康保険組合及び民間保険会社を取得し、取得した健康保険組合及び民間保険会社を前記会員の情報として前記会員ＩＤに対応付けて登録するステップと、
読み出し部が、
前記医療機関端末から前記会員ＩＤ及び疾病の種類を受信するステップと、
前記会員ＩＤを検索キーとして前記会員資格ステータスを読み出し、前記会員資格が有効である旨が記録されていることを条件に、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類を検索キーとして、前記会員ＩＤに対応付けて前記会員登録部に登録されている前記民間保険会社の前記民保サーバに、前記民保有責診療の読み出しを要求すると共に、前記会員ＩＤに対応付けて前記会員登録部に登録されている前記健康保険組合の前記健保サーバに、前記保険診療の読み出しを要求するステップと、
前記民保サーバが、
前記保険情報サーバから、前記会員に関する前記民保有責診療の読み出しを要求された場合に、前記会員の前記契約が有効である旨を記録していることを条件に、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類に対応した前記民保有責診療を読み出し、前記会員ＩＤに対応付けて前記保険情報サーバに送信するステップと、
前記健保サーバが、
前記保険情報サーバから、前記会員に関する前記保険診療の読み出しを要求された場合に、前記会員の前記被保険者資格が有効である旨が前記健保被保険者データベースに記録されていることを条件に、前記疾病の種類に対応した前記保険診療を前記保健診療データベースから読み出し、前記会員ＩＤに対応付けて前記保険情報サーバに送信するステップと、
前記保険情報サーバにおいて、
診療区分格納部が、
前記読み出し部が前記疾病の種類に対応して前記民保サーバから受信した前記民保有責診療及び前記疾病の種類に対応して前記健保サーバから受信した前記保険診療を、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類に対応付けて格納するステップと、
サービス分類部が、
前記医療機関端末から、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類に対応付けて、診療の実績を受信した場合に、当該実績に含まれる前記診療のそれぞれが、前記診療区分格納部に格納されている前記保険診療及び前記民保有責診療のいずれに該当するかを検索し、いずれにも該当する前記診療を第１の分類、前記保険診療に含まれ、前記民保有責診療に含まれない前記診療を第２の分類、前記保険診療に含まれず、前記民保有責診療に該当する前記診療を第３の分類、前記保険診療及び前記民保有責診療のいずれにも含まれない前記診療を第４の分類として分類するステップと、
報酬管理部が、
前記診療毎に予め定められている報酬額を管理するステップと、
請求振り分け部が、
前記第１の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額に前記公的保険の負担割合を乗じた金額を前記健康保険組合への請求分として計上し、当該合計額から前記健康保険組合への前記請求分を除いた残金を前記民間保険会社への請求分として計上し、前記第２の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額に前記公的保険の負担割合を乗じた金額を前記健康保険組合への請求分として計上し、当該合計額から前記健康保険組合への前記請求分を除いた残金を前記会員への請求分として計上し、前記第３の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額を前記民間保険会社への請求分として計上し、前記第４の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額を前記会員への請求分として計上するステップと、
レセプト発行部が、
前記民間保険会社への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを前記民保サーバに送信し、前記健康保険組合への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを前記健保サーバに送信し、前記会員への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを、前記会員が事前に登録した会員端末に対して送信するステップと
を備える保険情報提供方法。
【請求項８】
会員が加入している公的保険及び民間保険の情報を医療機関に提供する保険情報サービスを実現するためのプログラムであって、
前記会員が加入している前記民間保険が支払い責任を有する、疾病の種類に応じた民保有責診療と、当該民間保険の契約が有効であるか否かを示す契約ステータスとを、前記会員を識別する会員ＩＤに対応付けて管理する機能を、民保サーバに実現させ、
前記会員が加入している公的保険の被保険者資格が有効であるか否かを示す被保険者資格ステータスを、前記会員ＩＤに対応付けて管理する健保被保険者管理機能と、前記公的保険が適用される保険診療を、前記疾病の種類に対応付けて管理する保険診療管理機能とを、健保サーバに実現させ、
保険情報サーバに、
前記会員の情報を前記会員ＩＤに対応付けて管理する会員管理機能と、
前記保険情報サーバを使用することに関する前記会員の会費が入金された旨の通知を受信したことを条件に、当該会員の会員資格が有効である旨を示す会員資格ステータスを前記会員管理機能に管理させ、さらに、当該会員が加入している健康保険組合及び民間保険会社を取得し、取得した健康保険組合及び民間保険会社を前記会員の情報として前記会員ＩＤに対応付けて前記会員管理機能に管理させる会員登録機能と、
医療機関端末から前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類を受信し、前記会員ＩＤを検索キーとして前記会員資格ステータスを読み出し、前記会員資格が有効である旨が記録されていることを条件に、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類を検索キーとして、前記会員ＩＤに対応付けて前記会員管理機能に登録されている前記民間保険会社の前記民保サーバに、前記民保有責診療の読み出しを要求すると共に、前記会員ＩＤに対応付けて前記会員管理機能に登録されている前記健康保険組合の前記健保サーバに、前記保険診療の読み出しを要求する読み出し機能と
を実現させ、
前記民保サーバにさらに、
前記保険情報サーバから、前記会員に関する前記民保有責診療の読み出しを要求された場合に、前記会員の前記契約が有効である旨を記録していることを条件に、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類に対応した前記民保有責診療を前記保健診療管理機能から読み出し、前記会員ＩＤに対応付けて前記保険情報サーバに送信する機能を実現させ、
前記健保サーバにさらに、
前記保険情報サーバから、前記会員に関する前記保険診療の読み出しを要求された場合に、前記会員の前記被保険者資格が有効である旨が記録されていることを条件に、前記疾病の種類に対応した前記保険診療を読み出し、前記会員ＩＤに対応付けて前記保険情報サーバに送信する機能を実現させ、
前記保険情報サーバにさらに、
前記読み出し機能が前記疾病の種類に対応して前記民保サーバから受信した前記民保有責診療及び前記疾病の種類に対応して前記健保サーバから受信した前記保険診療を、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類に対応付けて格納する診療区分格納機能と、
前記医療機関端末から、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類に対応付けて、診療の実績を受信した場合に、当該実績に含まれる前記診療のそれぞれが、前記診療区分格納機能に格納されている前記保険診療及び前記民保有責診療のいずれに該当するかを検索し、いずれにも該当する前記診療を第１の分類、前記保険診療に含まれ、前記民保有責診療に含まれない前記診療を第２の分類、前記保険診療に含まれず、前記民保有責診療に該当する前記診療を第３の分類、前記保険診療及び前記民保有責診療のいずれにも含まれない前記診療を第４の分類として分類するサービス分類機能と、
前記診療毎に予め定められている報酬額を格納している報酬格納機能と、
前記第１の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬格納機能から読み出して合計し、当該合計額に前記公的保険の負担割合を乗じた金額を前記健康保険組合への請求分として計上し、当該合計額から前記健康保険組合への前記請求分を除いた残金を前記民間保険会社への請求分として計上し、前記第２の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額に前記公的保険の負担割合を乗じた金額を前記健康保険組合への請求分として計上し、当該合計額から前記健康保険組合への前記請求分を除いた残金を前記会員への請求分として計上し、前記第３の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額を前記民間保険会社への請求分として計上し、前記第４の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額を前記会員への請求分として計上する請求振り分け機能と、
前記民間保険会社への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを前記民保サーバに送信し、前記健康保険組合への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを前記健保サーバに送信し、前記会員への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを、前記会員が事前に登録した会員端末に対して送信するレセプト発行機能とを実現させるプログラム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、会員が加入している公的保険及び民間保険の情報を医療機関に提供する保険情報サービスを実現するための保険情報システム、保険情報サーバ、保険情報提供方法、及びプログラムに関する。
【背景技術】
【０００２】
従来、医療機関は、公的保険が適用される保険診療を患者に提供する。この場合、全ての診療に公的保険が適用されるので、医療機関及び患者の双方は、医療費の自己負担を心配すること無く迅速に診療を受けることができる。このような公的保険の仕組みに関する技術文献は、特に見あたらなかった。
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００３】
しかしながら、今後、混合診療が解禁されると想定した場合、患者の状態に応じて医者が最適だと判断する診療が自由診療であれば、当該診療が民間保険の支払対象であるか否かによって、患者の自己負担額が大きく異なる。従って、意識のない患者に対する緊急の診療を要する場合や、患者が民間保険の支払い要件を把握していない場合には、診療の保険適用状況が即座に判明せず、医療機関は、最適な診療を即座に実施することができないという課題が想定される。
【課題を解決するための手段】
【０００４】
上記課題を解決するために、本発明の第１の形態によれば、会員が加入している公的保険及び民間保険の情報を医療機関に提供する保険情報サービスを実現するための保険情報システムであって、前記会員が加入している前記民間保険が支払い責任を有する、疾病の種類に応じた民保有責診療と、当該民間保険の契約が有効であるか否かを示す契約ステータスとを、前記会員を識別する会員ＩＤに対応付けて管理する民保サーバと、前記会員が加入している前記公的保険の被保険者資格が有効であるか否かを示す被保険者資格ステータスを、前記会員ＩＤに対応付けて格納している健保被保険者データベースと、前記公的保険が適用される保険診療を、前記疾病の種類に対応付けて格納している保険診療データベースとを有する健保サーバと、前記民保サーバ及び前記健保サーバにネットワークを介して接続されている保険情報サーバと、前記保険情報サーバにネットワークを介して接続され、前記疾病の種類及び前記会員ＩＤの入力を受け付けて前記保険情報サーバに送信する医療機関端末とを備える。
【０００５】
前記保険情報サーバは、前記会員の情報を前記会員ＩＤに対応付けて格納する会員データベースと、前記保険情報サーバを使用することに関する前記会員の会費が入金された旨の通知を受信したことを条件に、当該会員の会員資格が有効である旨を示す会員資格ステータスを前記会員データベースに記録し、さらに、当該会員が加入している健康保険組合及び民間保険会社を取得し、取得した健康保険組合及び民間保険会社を前記会員の情報として前記会員ＩＤに対応付けて前記会員データベースに登録する会員登録部と、前記医療機関端末から受信する前記会員ＩＤを検索キーとして前記会員データベースから前記会員資格ステータスを読み出し、前記会員資格が有効である旨が記録されていることを条件に、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類を検索キーとして、前記会員ＩＤに対応付けて前記会員データベースに登録されている前記民間保険会社の前記民保サーバに、前記民保有責診療の読み出しを要求すると共に、前記会員ＩＤに対応付けて前記会員データベースに登録されている前記健康保険組合の前記健保サーバに、前記保険診療の読み出しを要求する読み出し部とを有する。
【０００６】
前記民保サーバは、前記保険情報サーバから、前記会員に関する前記民保有責診療の読み出しを要求された場合に、前記会員の前記契約が有効である旨を記録していることを条件に、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類に対応した前記民保有責診療を読み出し、前記会員ＩＤに対応付けて前記保険情報サーバに送信する。
【０００７】
前記健保サーバは、前記保険情報サーバから、前記会員に関する前記保険診療の読み出しを要求された場合に、前記会員の前記被保険者資格が有効である旨が前記健保被保険者データベースに記録されていることを条件に、前記疾病の種類に対応した前記保険診療を前記保健診療データベースから読み出し、前記会員ＩＤに対応付けて前記保険情報サーバに送信する。
【０００８】
前記保険情報サーバはさらに、前記読み出し部が前記疾病の種類に対応して前記民保サーバから受信した前記民保有責診療及び前記疾病の種類に対応して前記健保サーバから受信した前記保険診療を、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類に対応付けて格納する診療区分格納部と、前記医療機関端末から、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類に対応付けて、診療の実績を受信した場合に、当該実績に含まれる前記診療のそれぞれが、前記診療区分格納部に格納されている前記保険診療及び前記民保有責診療のいずれに該当するかを検索し、いずれにも該当する前記診療を第１の分類、前記保険診療に含まれ、前記民保有責診療に含まれない前記診療を第２の分類、前記保険診療に含まれず、前記民保有責診療に該当する前記診療を第３の分類、前記保険診療及び前記民保有責診療のいずれにも含まれない前記診療を第４の分類として分類するサービス分類部と、前記診療毎に予め定められている報酬額を格納している報酬データベースと、前記第１の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額に前記公的保険の負担割合を乗じた金額を前記健康保険組合への請求分として計上し、当該合計額から前記健康保険組合への前記請求分を除いた残金を前記民間保険会社への請求分として計上し、前記第２の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額に前記公的保険の負担割合を乗じた金額を前記健康保険組合への請求分として計上し、当該合計額から前記健康保険組合への前記請求分を除いた残金を前記会員への請求分として計上し、前記第３の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額を前記民間保険会社への請求分として計上し、前記第４の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額を前記会員への請求分として計上する請求振り分け部と、前記民間保険会社への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを前記民保サーバに送信し、前記健康保険組合への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを前記健保サーバに送信し、前記会員への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを、前記会員が事前に登録した会員端末に対して送信するレセプト発行部とを有する。
【０００９】
民保サーバは、民間保険が支払い責任を有する医療周辺サービスである民保有責周辺サービスを、会員ＩＤに対応付けて更に管理し、報酬データベースは、医療周辺サービス毎に予め定められている報酬額を、医療周辺サービスの種類に対応付けて更に格納しており、読み出し部は、会員ＩＤをキーとした民保有責周辺サービスの読み出しを民保サーバに更に要求し、診療区分格納部は、読み出し部が取得した民保有責周辺サービスを、会員ＩＤに対応付けてさらに格納し、サービス分類部は、医療機関端末から、医療周辺サービスの実績を会員ＩＤに対応付けて更に受信した場合、受信した実績に含まれる医療周辺サービスのそれぞれが、診療区分格納部に格納されている民保有責周辺サービスに含まれているか否かを判断し、含まれている場合、当該医療周辺サービスを第３分類として分類し、含まれていない場合、当該医療周辺サービスを第４分類として分類してもよい。
【００１０】
レセプト発行部は、電子レセプトに基づく決済が予め定められた割引条件を満足した場合に、当該電子レセプトの請求額を割り引いて処理してもよい。また、民保サーバは、民間保険が支払う報酬額の上限を会員ＩＤに対応付けて更に格納しており、読み出し部は、上限を会員ＩＤに基づいて更に読み出し、請求振り分け部は、同一の会員ＩＤについての民間保険会社への請求分が、上限を超過した場合に、当該超過分を会員への請求分として振り替えてもよい。
【００１１】
本発明の第２の形態によれば、会員が加入している公的保険及び民間保険の情報を医療機関に提供する保険情報サービスを実現するための保険情報サーバは、会員が加入している民間保険が支払い責任を有する、疾病の種類に応じた民保有責診療と、当該民間保険の契約が有効であるか否かを示す契約ステータスとを、会員を識別する会員ＩＤに対応付けて管理する民保サーバと、会員が加入している公的保険の被保険者資格が有効であるか否かを示す被保険者資格ステータスを、会員ＩＤに対応付けて格納している健保被保険者データベースと、公的保険が適用される保険診療を、疾病の種類に対応付けて格納している保険診療データベースとを有する健保サーバと、医療機関に設置され、疾病の種類及び会員ＩＤの入力を受け付けて保険情報サーバに送信する医療機関端末とに、ネットワーク経由で接続される。
【００１２】
そして、前記保険情報サーバを使用することに関する前記会員の会費が入金された旨の通知を受信したことを条件に、当該会員の会員資格が有効である旨を示す会員資格ステータスを前記会員データベースに記録し、さらに、当該会員が加入している健康保険組合及び民間保険会社を取得し、取得した健康保険組合及び民間保険会社を前記会員の情報として前記会員ＩＤに対応付けて前記会員データベースに登録する会員登録部と、前記医療機関端末から受信する前記会員ＩＤを検索キーとして前記会員データベースから前記会員資格ステータスを読み出し、前記会員資格が有効である旨が記録されていることを条件に、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類を検索キーとして、前記会員ＩＤに対応付けて前記会員データベースに登録されている前記民間保険会社の前記民保サーバから前記民保有責診療を読み出すと共に、前記会員ＩＤに対応付けて前記会員データベースに登録されている前記健康保険組合の前記健保サーバから前記保険診療を読み出す読み出し部と、前記読み出し部が前記疾病の種類に対応して前記民保サーバから受信した前記民保有責診療及び前記疾病の種類に対応して前記健保サーバから受信した前記保険診療を、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類に対応付けて格納する診療区分格納部と、前記医療機関端末から、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類に対応付けて、診療の実績を受信した場合に、当該実績に含まれる前記診療のそれぞれが、前記診療区分格納部に格納されている前記保険診療及び前記民保有責診療のいずれに該当するかを検索し、いずれにも該当する前記診療を第１の分類、前記保険診療に含まれ、前記民保有責診療に含まれない前記診療を第２の分類、前記保険診療に含まれず、前記民保有責診療に該当する前記診療を第３の分類、前記保険診療及び前記民保有責診療のいずれにも含まれない前記診療を第４の分類として分類するサービス分類部と、前記診療毎に予め定められている報酬額を格納している報酬データベースと、  前記第１の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額に前記公的保険の負担割合を乗じた金額を前記健康保険組合への請求分として計上し、当該合計額から前記健康保険組合への前記請求分を除いた残金を前記民間保険会社への請求分として計上し、前記第２の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額に前記公的保険の負担割合を乗じた金額を前記健康保険組合への請求分として計上し、当該合計額から前記健康保険組合への前記請求分を除いた残金を前記会員への請求分として計上し、前記第３の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額を前記民間保険会社への請求分として計上し、前記第４の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額を前記会員への請求分として計上する請求振り分け部と、前記民間保険会社への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを前記民保サーバに送信し、���記健康保険組合への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを前記健保サーバに送信し、前記会員への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを、前記会員が事前に登録した会員端末に対して送信するレセプト発行部とを備える。
【００１３】
本発明の第３の形態によれば、会員が加入している民間保険が支払い責任を有する、疾病の種類に応じた民保有責診療と、当該民間保険の契約が有効であるか否かを示す契約ステータスとを、会員を識別する会員ＩＤに対応付けて管理する民保サーバと、会員が加入している公的保険の被保険者資格が有効であるか否かを示す被保険者資格ステータスを、会員ＩＤに対応付けて格納している健保被保険者データベースと、公的保険が適用される保険診療を、疾病の種類に対応付けて格納している保険診療データベースとを有する健保サーバと、民保サーバ及び健保サーバにネットワークを介して接続されている保険情報サーバと、保険情報サーバにネットワークを介して接続され、疾病の種類及び会員ＩＤの入力を受け付けて保険情報サーバに送信する医療機関端末とを利用して、会員が加入している公的保険及び民間保険の情報を医療機関に提供する保険情報サービスを実現する保険情報提供方法が提供される。
【００１４】
当該保険情報提供方法は、保険情報サーバにおいて、会員登録部が、前記保険情報サーバを使用することに関する前記会員の会費が入金された旨の通知を受信したことを条件に、当該会員の会員資格が有効である旨を示す会員資格ステータスを記録し、さらに、当該会員が加入している健康保険組合及び民間保険会社を取得し、取得した健康保険組合及び民間保険会社を前記会員の情報として前記会員ＩＤに対応付けて登録するステップと、  読み出し部が、前記医療機関端末から前記会員ＩＤ及び疾病の種類を受信するステップと、前記会員ＩＤを検索キーとして前記会員資格ステータスを読み出し、前記会員資格が有効である旨が記録されていることを条件に、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類を検索キーとして、前記会員ＩＤに対応付けて前記会員登録部に登録されている前記民間保険会社の前記民保サーバに、前記民保有責診療の読み出しを要求すると共に、前記会員ＩＤに対応付けて前記会員登録部に登録されている前記健康保険組合の前記健保サーバに、前記保険診療の読み出しを要求するステップと、前記民保サーバが、前記保険情報サーバから、前記会員に関する前記民保有責診療の読み出しを要求された場合に、前記会員の前記契約が有効である旨を記録していることを条件に、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類に対応した前記民保有責診療を読み出し、前記会員ＩＤに対応付けて前記保険情報サーバに送信するステップと、前記健保サーバが、前記保険情報サーバから、前記会員に関する前記保険診療の読み出しを要求された場合に、前記会員の前記被保険者資格が有効である旨が前記健保被保険者データベースに記録されていることを条件に、前記疾病の種類に対応した前記保険診療を前記保健診療データベースから読み出し、前記会員ＩＤに対応付けて前記保険情報サーバに送信するステップと、前記保険情報サーバにおいて、診療区分格納部が、前記読み出し部が前記疾病の種類に対応して前記民保サーバから受信した前記民保有責診療及び前記疾病の種類に対応して前記健保サーバから受信した前記保険診療を、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類に対応付けて格納するステップと、サービス分類部が、前記医療機関端末から、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類に対応付けて、診療の実績を受信した場合に、当該実績に含まれる前記診療のそれぞれが、前記診療区分格納部に格納されている前記保険診療及び前記民保有責診療のいずれに該当するかを検索し、いずれにも該当する前記診療を第１の分類、前記保険診療に含まれ、前記民保有責診療に含まれない前記診療を第２の分類、前記保険診療に含まれず、前記民保有責診療に該当する前記診療を第３の分類、前記保険診療及び前記民保有責診療のいずれにも含まれない前記診療を第４の分類として分類するステップと、報酬管理部が、前記診療毎に予め定められている報酬額を管理するステップと、請求振り分け部が、前記第１の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額に前記公的保険の負担割合を乗じた金額を前記健康保険組合への請求分として計上し、当該合計額から前記健康保険組合への前記請求分を除いた残金を前記民間保険会社への請求分として計���し、前記第２の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額に前記公的保険の負担割合を乗じた金額を前記健康保険組合への請求分として計上し、当該合計額から前記健康保険組合への前記請求分を除いた残金を前記会員への請求分として計上し、前記第３の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額を前記民間保険会社への請求分として計上し、前記第４の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額を前記会員への請求分として計上するステップと、レセプト発行部が、前記民間保険会社への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを前記民保サーバに送信し、前記健康保険組合への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを前記健保サーバに送信し、前記会員への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを、前記会員が事前に登録した会員端末に対して送信するステップとを備える。
【００１５】
本発明の第４の形態によれば、会員が加入している公的保険及び民間保険の情報を医療機関に提供する保険情報サービスを実現するためのプログラムは、会員が加入している民間保険が支払い責任を有する、疾病の種類に応じた民保有責診療と、当該民間保険の契約が有効であるか否かを示す契約ステータスとを、会員を識別する会員ＩＤに対応付けて管理する機能を、民保サーバに実現させ、会員が加入している公的保険の被保険者資格が有効であるか否かを示す被保険者資格ステータスを、会員ＩＤに対応付けて管理する健保被保険者管理機能と、公的保険が適用される保険診療を、疾病の種類に対応付けて管理する保険診療管理機能とを、健保サーバに実現させる。
【００１６】
さらに、保険情報サーバに、前記会員の情報を前記会員ＩＤに対応付けて管理する会員管理機能と、前記保険情報サーバを使用することに関する前記会員の会費が入金された旨の通知を受信したことを条件に、当該会員の会員資格が有効である旨を示す会員資格ステータスを前記会員管理機能に管理させ、さらに、当該会員が加入している健康保険組合及び民間保険会社を取得し、取得した健康保険組合及び民間保険会社を前記会員の情報として前記会員ＩＤに対応付けて前記会員管理機能に管理させる会員登録機能と、医療機関端末から前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類を受信し、前記会員ＩＤを検索キーとして前記会員資格ステータスを読み出し、前記会員資格が有効である旨が記録されていることを条件に、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類を検索キーとして、前記会員ＩＤに対応付けて前記会員管理機能に登録されている前記民間保険会社の前記民保サーバに、前記民保有責診療の読み出しを要求すると共に、前記会員ＩＤに対応付けて前記会員管理機能に登録されている前記健康保険組合の前記健保サーバに、前記保険診療の読み出しを要求する読み出し機能とを実現させ、前記民保サーバにさらに、前記保険情報サーバから、前記会員に関する前記民保有責診療の読み出しを要求された場合に、前記会員の前記契約が有効である旨を記録していることを条件に、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類に対応した前記民保有責診療を前記保健診療管理機能から読み出し、前記会員ＩＤに対応付けて前記保険情報サーバに送信する機能を実現させ、前記健保サーバにさらに、前記保険情報サーバから、前記会員に関する前記保険診療の読み出しを要求された場合に、前記会員の前記被保険者資格が有効である旨が記録されていることを条件に、前記疾病の種類に対応した前記保険診療を読み出し、前記会員ＩＤに対応付けて前記保険情報サーバに送信する機能を実現させ、前記保険情報サーバにさらに、前記読み出し機能が前記疾病の種類に対応して前記民保サーバから受信した前記民保有責診療及び前記疾病の種類に対応して前記健保サーバから受信した前記保険診療を、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類に対応付けて格納する診療区分格納機能と、前記医療機関端末から、前記会員ＩＤ及び前記疾病の種類に対応付けて、診療の実績を受信した場合に、当該実績に含まれる前記診療のそれぞれが、前記診療区分格納機能に格納されている前記保険診療及び前記民保有責診療のいずれに該当するかを検索し、いずれにも該当する前記診療を第１の分類、前記保険診療に含まれ、前記民保有責診療に含まれない前記診療を第２の分類、前記保険診療に含まれず、前記民保有責診療に該当する前記診療を第３の分類、前記保険診療及び前記民保有責診療のいずれにも含まれない前記診療を第４の分類として分類するサービス分類機能と、前記診療毎に予め定められている報酬額を格納している報酬格納機能と、前記第１の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬格納機能から読み出して合計し、当該合計額に前記公的保険の負担割合を乗じた金額を前記健康保険組合への請求分として計上し、当該合計額から前記健康保険組合への前記請求分を除いた残金を前記民間保険会社への請求分として計上し、前記第２の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額に前記公的保険の負担割合を乗じた金額を前記健康保険組合への請求分として計上し、当該合計額から前記健康保険組合への前記請求分を除いた残金を前記会員への請求分として計上し、前記第３の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額を前記民間保険会社への請求分として計上し、前記第４の分類に分類された前記診療のそれぞれに対応付けられている前記報酬額を前記報酬データベースから読み出して合計し、当該合計額を前記会員への請求分として計上する請求振り分け機能と、前記民間保険会社への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを前記民保サーバに送信し、前記健康保険組合への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを前記健保サーバに送信し、前記会員への請求分として計上された前記報酬額を請求する電子レセプトを、前記会員が事前に登録した会員端末に対して送信するレセプト発行機能とを実現させる。
【００１７】
なお、上記の発明の概要は、本発明の必要な特徴の全てを列挙したものではなく、これらの特徴群のサブコンビネーションもまた、発明となりうる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１８】
以下、発明の実施の形態を通じて本発明を説明するが、以下の実施形態は特許請求の範囲にかかる発明を限定するものではなく、また実施形態の中で説明されている特徴の組み合わせの全てが発明の解決手段に必須であるとは限らない。
【００１９】
図１は、本発明の一実施形態にかかる保険情報システム１００のシステム構成の一例を示す。保険情報システム１００は、会員が加入している公的保険及び民間保険の情報を医療機関に提供する保険情報サービスを実現するためのコンピュータシステムである。システム構成として、会員が加入している民間保険の支払い対象である民保有責診療を管理する民保サーバ２０と、会員が加入している公的保険が適用される保険診療を管理する健保サーバ３０と、民保サーバ２０及び健保サーバ３０にネットワーク２００を介して接続されている保険情報サーバ５０と、保険情報サーバ５０にネットワーク２００を介して接続された医療機関端末１０と、ネットワーク２００に接続された会員端末４０とを備える。
【００２０】
保険情報サーバ５０は、保険情報サービスを提供するサービス提供会社によって運用・管理される。民保サーバ２０ａ及び２０ｂは、それぞれ民間保険会社A及びBによって運用される。健保サーバ３０ａ及び３０ｂは、それぞれ健康保険組合A及びBによって運用される。保険情報サーバ５０は、民間保険会社又は健康保険組合によって運用・管理されてもよい。
【００２１】
本サービスの会員が医療機関を受診した場合、医療機関は、会員を識別する会員ＩＤと疾病の種類を医療機関端末１０に入力する。医療機関端末１０は、入力された情報をネットワーク２００を介して保険情報サーバ５０に送信する。保険情報サーバ５０は、医療機関端末１０から受信した会員ＩＤ及び疾病の種類に基づいて、民間保険が適用される診療（以下、民保有責診療）と、公的保険が適用される保険診療とを、それぞれ民保サーバ２０及び健保サーバ３０から取得する。保険情報サーバ５０は、当該会員に関して、保険診療に含まれない民保有責診療を民保有責自由診療として区分し、当該民保有責自由診療と保険診療の区分を当該会員の被保険ステータスとして、医療機関端末１０に送信する。医療機関端末１０は、保険情報サーバ５０から受信する会員の被保険ステータスを、当該会員に関するウィンドウに表示する。医療機関は、医療機関端末１０に表示される会員の被保険ステータスに基づいて、迅速な混合診療を実施することができる。
【００２２】
さらに、医療機関端末１０は、会員に対して行われた診療及び医療周辺サービスの実績を保険情報サーバ５０に送信する。保険情報サーバ５０は、実績に含まれる診療及び医療周辺サービスのそれぞれを当該会員の被保険ステータスと比較することにより、会員への診療及び医療周辺サービスに対する報酬の請求を、民間保険会社宛、健康保険組合宛、及び会員宛に振り分け、それぞれに対して電子レセプトを送信する。このようにして、保険情報システム１００は、混合診療における医療機関の費用精算を効率的に実施することができる。
【００２３】
図２は、健保サーバ３０の機能構成を示す。健保サーバ３０は、会員が加入している公的保険の被保険者資格が有効であるか否かを示す被保険者資格ステータスを、会員ＩＤに対応付けて格納している健保被保険者データベース３２と、公的保険が適用される保険診療を、疾病の種類に対応付けて格納している保険診療データベース３４と、保険情報サーバ５０の要求に応じて、健保被保険者データベース３２及び保険診療データベース３４の記録内容を読み出す保険診療出力部３６とを有する。保険診療出力部３６は、会員の保険料が適切に納付されている場合に、被保険者資格ステータスを「有効」にし、納付期限を一定期間以上過ぎても保険料が納付されなかった場合に、当該被保険者資格ステータスを「無効」にする。記録媒体３００ａは、健保被保険者データベース３２、保険診療データベース３４、及び保険診療出力部３６の動作を健保サーバ３０に実現させるプログラムを格納している。記録媒体３００ａは、そのようなプログラムをネットワーク２００経由で取得してもよい。
【００２４】
図３は、民保サーバ２０の機能構成を示す。民保サーバ２０は、会員が加入している民間保険における、疾病の種類に応じた民保有責診療と、当該民間保険の契約が有効であるか否かを示す契約ステータスと、会員の医療費に対して当該民間保険が支払う上限金額と、当該民間保険による支払いの対象となる医療周辺サービス（以下、民保有責周辺サービス）の種類とを、会員ＩＤに対応付けて管理する民保データベース２２を有する。さらに、保険情報サーバ５０から会員に関する民保有責診療の読み出し要求を受けた場合に、当該会員の契約が有効であることを条件に、会員ＩＤ及び疾病の種類に応じた民保有責診療を読み出して出力する民保有責診療出力部２４とを有する。民保有責診療出力部２４は、会員の保険料が適切に支払われている場合に、契約ステータスを「有効」にし、保険料の支払い期限を一定期間以上過ぎても保険料が支払われなかった場合に、当該契約ステータスを「無効」にする。記録媒体３００ｂは、民保データベース２２及び民保有責診療出力部２４の動作を民保サーバ２０に実現させるプログラムを格納している。記録媒体３００ｂは、そのようなプログラムをネットワーク２００経由で取得してもよい。
【００２５】
図４は、保険情報サーバ５０の機能構成を示す。保険情報サーバ５０は、会員の登録内容を管理する会員ステータス管理部６０と、医療機関端末１０の要求に応じて会員の保険に関する情報を提供する保険情報出力部７０とを有する。会員ステータス管理部６０は、会員の情報を会員ＩＤに対応付けて格納する会員データベース６４と、会員資格の有効性を示す会員資格ステータスと当該会員が加入している健康保険組合及び民間保険会社の情報とを取得し、会員データベース６４に登録する会員登録部６２とを含む。
【００２６】
保険情報出力部７０は、医療機関端末１０から受信する会員ＩＤに対応した前記会員資格ステータスが有効であることを条件に、会員ＩＤ及び疾病の種類に応じた民保有責診療及び民保有責周辺サービス、ならびに保険診療を、それぞれ民保サーバ２０及び健保サーバ３０から取得する読み出し部７２と、同一の会員ＩＤについて、民保有責診療に含まれていて保険診療に含まれない診療を民保有責自由診療として区分し、当該民保有責自由診療及び保険診療の区分を、会員ＩＤに対応付けて医療機関端末１０に送信する診療区分出力部７４とを含む。
【００２７】
以上の構成によれば、保険情報サーバ５０は、医療機関端末１０から受信する会員ＩＤ及び疾病の種類に基づいて、当該会員についての民保有責自由診療及び保険診療の区分を当該会員の被保険ステータスとして、医療機関端末１０に送信することができる。
【００２８】
保険情報出力部７０は更に、読み出し部７２が取得した民保有責診療、民保有責周辺サービス、及び保険診療を、会員に関する被保険ステータスとして格納する診療区分格納部７７と、医療機関端末１０から、会員に対する診療及び医療周辺サービスの実績を受信した場合に、当該診療及び医療周辺サービスのそれぞれを、会員の被保険ステータスと照合することによって４通りに分類するサービス分類部７６と、診療及び医療周辺サービス毎に予め定められている報酬額を格納している報酬データベース７８と、会員に対して行われた診療及び医療周辺サービスの費用請求を、サービス分類部７６による分類に応じて、健康保険組合、民間保険会社、及び会員への請求にそれぞれ振り分ける請求振り分け部８０と、請求振り分け部８０が振り分けた費用請求の電子レセプトを民保サーバ２０、健保サーバ３０、及び会員端末４０のそれぞれに対して送信するレセプト発行部８２とを含む。
【００２９】
記録媒体３００ｃは、上述の会員登録部６２、会員データベース６４、読み出し部７２、診療区分出力部７４、サービス分類部７６、診療区分格納部７７、報酬データベース７８、請求振り分け部８０、及びレセプト発行部８２の動作を保険情報サーバ５０に実現させるプログラムを格納している。記録媒体３００ｃは、そのようなプログラムをネットワーク２００経由で取得してもよい。
【００３０】
以上の構成によれば、保険情報サーバ５０は、会員に対する診療及び医療周辺サービスの実績を医療機関端末１０から受信した場合に、当該診療及び医療周辺サービスに対する費用請求を、会員の被保険ステータスに応じて、健康保険組合、民間保険会社、及び会員への請求に適切に振り分け、振り分けた請求の電子レセプトを発行することができる。
【００３１】
図５は、会員データベース６４のデータフォーマットの一例を示す。会員データベース６４は、会員の会員資格が有効である旨を示す会員資格ステータスと、会員資格の更新期限と、当該会員が加入している健康保険組合及び民間保険会社とを、会員ＩＤに対応付けて格納している。会員登録部６２は、会員データベース６４に格納されている更新期限を基準とした所定の期間内に、会員毎の会員資格ステータスを更新する。
【００３２】
図６は、診療区分格納部７７のデータフォーマットの一例を示す。診療区分格納部７７は、読み出し部７２が取得した保険診療及び民保有責診療を、会員ＩＤ及び疾病の種類に対応付けて格納し、さらに民保有責周辺サービスを会員ＩＤに対応付けて格納する。診療区分格納部７７に格納されている会員の情報は、会員の退院時など、一定期間の診療が終了した時点でクリアされることが望ましい。サービス分類部７６は、会員ＩＤ及び疾病の種類を検索キーとして、当該会員の当該疾病に適応される保険診療、民保有責診療、及び民保有責周辺サービスを即座に読み出すことができる。
【００３３】
図７は、報酬データベース７８のデータフォーマットの一例を示す。報酬データベース７８は、診療及び医療周辺サービス毎に予め定められている報酬額を格納している。請求振り分け部８０は、サービス分類部７６で分類された診療及び医療周辺サービスのそれぞれに対する報酬額を報酬データベース７８から読み出す。
【００３４】
図８は、保険情報サーバ５０が会員ステータスを管理する手順を示す。まず、会員登録部６２は、会員データベース６４に格納されている個々の会員ＩＤについて、更新期限が到来したか否かを判断する（Ｓ１０）。更新期限が到来していないと判断した場合（Ｓ１０：Ｎｏ）、次の会員ＩＤについて同様に、更新期限が到来したか否かを判断する。一方、更新期限が到来したと判断すると（Ｓ１０：Ｙｅｓ）、当該保険情報サービスに関する会費が入金された旨の通知を受信したか否かを判断する（Ｓ１２）。入金通知を受信したと判断すると（Ｓ１２：Ｙｅｓ）、ステップ１８に進む。一方、入金通知を受信していないと判断すると（Ｓ１２：Ｎｏ）、会員資格が「有効」である旨のステータスを消す（Ｓ１４）。その後、会費の入金通知があるか否かを随時判断し（Ｓ１６）、入金通知が有ったと判断した場合（Ｓ１６：Ｙｅｓ）、会員資格が「有効」である旨のステータスを会員データベース６４に記録する（Ｓ１８）。
【００３５】
次に会員登録部６２は、ステップ１８において会員資格が「有効」である旨のステータスが記録された会員の健康保険組合及び民間保険会社を取得し、会員ＩＤに対応付けて会員データベース６４に登録する（Ｓ２０）。そしてステップ１０に戻り、個々の会員ＩＤについての更新期限の到来を判断する。以上で本フローは終了する。以上の手順によれば、保険情報サーバ５０は会員資格の有効性を適切なタイミングで更新し、さらに会員資格の更新時に、会員が加入している健康保険組合及び民間保険会社を併せて更新することができる。
【００３６】
図９は、保険情報サーバ５０が、会員の診療区分情報を医療機関端末に提供する手順を示す。まず、読み出し部７２は、医療機関端末１０から会員ＩＤ及び疾病の種類を受信する（Ｓ１００）。次に、受信した会員ＩＤを検索キーとして、会員資格のステータスを会員データベース６４から読み出し、会員資格が「有効」である旨のステータスが記録されているか否かを判断する（Ｓ１０２）。そして、会員資格が「有効」である旨のステータスが記録されていないと判断した場合（Ｓ１０２：Ｎｏ）、当該会員に関するサービスの提供ができない旨のメッセージを、医療機関端末１０に送信して（Ｓ１１０）、本フローを終了する。
【００３７】
一方、会員資格が「有効」である旨のステータスが記録されていると判断した場合（Ｓ１０２：Ｙｅｓ）、会員ＩＤ及び疾病の種類に対応した民保有責診療及び民保有責周辺サービスの読み出しを民保サーバ２０に要求する。民保サーバ２０において、民保有責診療出力部２４は、読み出し部７２から民保有責診療の読み出し要求を受け、民保データベース２２に当該会員の契約が有効である旨が記録されているか否かを判断する。そして、当該会員の契約が有効である旨が記録されている場合に、会員ＩＤ及び疾病の種類に対応した民保有責診療及び民保有責周辺サービスを読み出して、会員ＩＤに対応付けて保険情報サーバ５０に送信する。読み出し部７２は、会員ＩＤ及び疾病の種類に対応した民保有責診療及び民保有責周辺サービスを民保サーバ２０から取得する（Ｓ１０４）。
【００３８】
さらに、読み出し部７２は、疾病の種類に応じた保険診療の読み出し要求を、会員ＩＤと共に健保サーバ３０に送信する。健保サーバ３０において、保険診療出力部３６は、読み出し部７２から保険診療の読み出し要求を受け、受信した会員ＩＤに関する被保険者資格が有効である旨が健保被保険者データベース３２に記録されているか否かを判断する。そして、当該会員の被保険者資格が有効である旨が記録されている場合に、疾病の種類に応じた保険診療を保険診療データベース３４から読み出し、会員ＩＤに対応付けて保険情報サーバ５０に送信する。読み出し部７２は、会員ＩＤ及び疾病の種類に対応した保険診療を健保サーバ３０から取得する（Ｓ１０６）。読み出し部７２は、当該会員の被保険ステータスとして、ステップ１０４で取得した民保有責診療及び民保有責周辺サービスと、ステップ１０６で取得した保険診療とを、会員ＩＤ及び疾病の種類に対応付けて診療区分格納部７７に格納する。
【００３９】
次に、診療区分出力部７４は、同一の会員ＩＤについて、民保有責診療に含まれていて保険診療に含まれない診療を、当該会員に関する民保有責自由診療として区分し、当該民保有責自由診療及び保険診療の区分を、会員ＩＤ及び疾患の種類に対応付けて医療機関端末１０に送信する（Ｓ１０８）。以上で本フローは終了する。
【００４０】
図１０は、保険情報サーバ５０が、医療機関における精算手続きを代行する手順を示す。まず、サービス分類部７６は、医療機関端末１０から、一定の期間内、例えば一ヶ月あたり、もしくは一回の入院あたりで会員に対して行われた診療及び医療周辺サービスの実績を取得する（Ｓ２００）。当該実績には、会員ＩＤ及び疾病の種類が対応付けられている。次に、診療区分格納部７７に格納されている被保険ステータスを、当該会員ＩＤ及び疾病の種類を検索キーとして読み出し、実績に含まれる診療及び医療周辺サービスのそれぞれが、被保険ステータスに含まれる保険診療に該当するか否かを判断する（Ｓ２０２）。
【００４１】
保険診療に該当すると判断した場合（Ｓ２０２：Ｙｅｓ）、次に民保有責診療又は民保有責周辺サービスに該当するか否かを判断する（Ｓ２０４）。民保有責診療又は民保有責周辺サービスのいずれかに該当すると判断した場合（Ｓ２０４：Ｙｅｓ）、当該診療又は医療周辺サービスを第１分類として分類する（Ｓ２０６）。次に、請求振り分け部８０は、第１の分類に分類された診療及び医療周辺サービスのそれぞれに対応付けられている報酬額を報酬データベース７８から読み出して合計する（Ｓ２０８）。そして、ステップ２０８での合計額に公的保険による負担割合を乗じた金額を健康保険組合への請求分として計上し、ステップ２０８での合計額から健康保険組合への請求分を除いた残金を民間保険会社への請求分として計上する（Ｓ２１０）。
【００４２】
一方、ステップ２０４において、民保有責診療及び民保有責周辺サービスのいずれにも含まれないと判断した場合（Ｓ２０４：Ｎｏ）、サービス分類部７６は、診療又は医療周辺サービスを第２分類として分類する（Ｓ２１２）。次に、請求振り分け部８０は、第２の分類に分類された診療及び医療周辺サービスのそれぞれに対応付けられている報酬額を報酬データベース７８から読み出して合計する（Ｓ２１４）。そして、ステップ２１４での合計額に公的保険による負担割合を乗じた金額を健康保険組合への請求分として計上し、ステップ２１４での合計額から健康保険組合への請求分を除いた残金を会員への請求分として計上する（Ｓ２１６）。
【００４３】
一方、ステップ２０２において、診療又は医療周辺サービスが、保険診療に該当しないと判断した場合（Ｓ２０２：Ｎｏ）、サービス分類部７６は、次に民保有責診療又は民保有責周辺サービスに該当するか否かを判断する（Ｓ２１８）。そして、民保有責診療又は民保有責周辺サービスのいずれかに該当すると判断した場合（Ｓ２１８：Ｙｅｓ）、当該診療又は医療周辺サービスを第３分類として分類する（Ｓ２２０）。次に、請求振り分け部８０は、第３の分類に分類された診療及び医療周辺サービスのそれぞれに対応付けられている報酬額を報酬データベース７８から読み出して合計し、当該合計額を民間保険会社への請求分として計上する（Ｓ２２２）。
【００４４】
一方、ステップ２１８において、民保有責診療及び民保有責周辺サービスのいずれにも含まれないと判断した場合（Ｓ２１８：Ｎｏ）、サービス分類部７６は、当該診療又は医療周辺サービスを第４分類として分類する（Ｓ２２４）。次に、請求振り分け部８０は、第４の分類に分類された診療及び医療周辺サービスのそれぞれに対応付けられている報酬額を報酬データベース７８から読み出して合計し、当該合計額を会員への請求分として計上する（Ｓ２２６）。サービス分類部７６は、上記の手順に従って、ステップ２００で受信した実績に含まれる全ての診療又は医療周辺サービスを、上記第１分類から第４分類までに分類する。なお、第４分類に分類される診療又は医療周辺サービスが発生した場合には、保険料収入算出部７６は、医療機関端末１０及び会員端末４０に対して、当該診療又は医療周辺サービスが自己負担となる旨の警告メッセージを出力する。
【００４５】
次に、請求振り分け部８０は、民間保険会社、健康保険組合、及び会員のそれぞれに計上された請求を集計する（Ｓ２２８）。そして、民間保険会社への請求額が民保サーバ２０から取得した、当該会員に関する民間保険会社の支払い上限額を超過しているか否かを判断する（Ｓ２３０）。民間保険会社への請求額が支払い上限額を超過していないと判断した場合（Ｓ２３０：Ｎｏ）、ステップ２３４に進む。一方、民間保険会社への請求額が支払い上限額を超過していると判断した場合（Ｓ２３０：Ｙｅｓ）、超過分を会員への請求に振り替える（Ｓ２３２）。次に、レセプト発行部８２は、請求振り分け部８０が民間保険会社への請求分として振り分けた金額の電子レセプトを発行して民保サーバ２０に送信し、健康保険組合への請求分として振り分けた金額の電子レセプトを発行して健保サーバ３０に送信し、会員への請求分として振り分けた金額の電子レセプトを発行して会員端末４０に送信する（Ｓ２３４）。この場合、医療機関サーバ２０及び会員端末４０には、本サービスの会員登録時に、保険金請求の代行を本サービスに依頼する旨の事前確認がなされたことの証明データを添付して送信する。当該証明データは、会員登録等における意思確認の際に、会員ＩＤに対応付けて会員データベース６４に格納される。
【００４６】
レセプト発行部８２は、ステップ２３４において送信した電子レセプトに基づく決済が、予め定められた割引条件を満足した場合（Ｓ２３６：Ｙｅｓ）、当該電子レセプトの請求額を割り引く（Ｓ２３８）。一方で、電子レセプトに基づく決済が割引条件を満足しない場合、ステップ２４０に進む。最後に、レセプト発行部８２は、電子レセプトに基づく決済を処理する（Ｓ２４０）。以上で本フローは終了する。以上の手順によれば、保険情報サーバ５０は、会員に対して行われた診療及び医療周辺サービスに対する請求を、会員の被保険ステータスに基づいて、民間保険会社、健康保険組合、及び会員のそれぞれに適切に振り分けて請求することができる。
【００４７】
以上の説明から明らかなように、本実施形態よる保険情報システム１００は、会員が医療機関にかかった場合に、疾病に応じた公的保険及び民間保険の適用状況を即座に医療機関端末１０に出力することができる。従って医療機関は、会員毎に最適な診療を即座に提供することができる。さらに、会員に対して行われた診療及び医療周辺サービスに対する請求を、医療機関に代わって、民間保険会社、健康保険組合、及び会員のそれぞれに適切に振り分けて請求することができる。
【００４８】
以上、本発明を実施の形態を用いて説明したが、本発明の技術的範囲は上記実施の形態に記載の範囲には限定されない。上記実施の形態に、多様な変更または改良を加えることが可能であることが当業者に明らかである。その様な変更または改良を加えた形態も本発明の技術的範囲に含まれ得ることが、特許請求の範囲の記載から明らかである。
【図面の簡単な説明】
【００４９】
【図１】保険情報システム１００のシステム構成の一例を示す図である。
【図２】健保サーバ３０の機能構成を示すブロック図である。
【図３】民保サーバ２０の機能構成を示すブロック図である。
【図４】保険情報サーバ５０の機能構成を示すブロック図である。
【図５】会員データベース６４のデータフォーマットの一例を示す。
【図６】診療区分格納部７７のデータフォーマットの一例を示す。
【図７】報酬データベース７８のデータフォーマットの一例を示す。
【図８】保険情報サーバ５０が会員ステータスを管理する手順を示すフローチャートである。
【図９】保険情報サーバ５０が、会員の診療区分情報を医療機関端末１０に提供する手順を示すフローチャートである。
【図１０】保険情報サーバ５０が、医療機関における精算手続きを代行する手順を示すフローチャートである。
【符号の説明】
【００５０】
１０  医療機関端末、２０  民保サーバ、３０  健保サーバ、３２  健保被保険者データベース、３４  保険診療データベース、３６  保険診療出力部、４０  会員端末、５０  保険情報サーバ、６０  会員ステータス管理部、６２  会員登録部、６４  会員データベース、７０  保険情報出力部、７２  読み出し部、７４  診療区分出力部、７６  サービス分類部、７７  診療区分格納部、７８  報酬データベース、８０  請求振り分け部、８２  レセプト発行部、１００  保険情報システム、２００  ネットワーク、３００  記録媒体
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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