(57)【要約】【課題】本発明は、留置スネアによって結紮された生体組織の結紮部の上側部分を切除用処置具で切除する際に確実にマージンをもって切除することができ、その作業を容易に行なうことができる医療用結紮装置を提供することを最も主要な特徴とする。【解決手段】スネアワイヤ５による結紮対象の生体組織Ｈの結紮時にスネアワイヤ５のループ部４の前後の両端に配置された先端チップ２３および後端リング２４を設け、この先端チップ２３および後端リング２４の大きい接触面を結紮対象の生体組織Ｈに接触させることにより結紮対象の生体組織Ｈの食い込みを防止し、かつこの先端チップ２３および後端リング２４によって切除用スネア２５の位置決めを行なうものである。【選択図】      図１
2005110860.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
先端側がループ状に拡開可能な結紮用のループ部が形成されるスネアワイヤと、このスネアワイヤの基端部側に設けられた連結リングと、前記スネアワイヤの基端部側が圧入状態で挿入されるリング状の絞り部材とを備えた留置スネアと、
体内に挿入される細長い挿入部の先端部に前記連結リングが係脱可能に連結されるスネア連結部が設けられたスネア操作具とを具備し、
前記スネア連結部に前記留置スネアが連結され、かつ前記スネアワイヤのループ部内に結紮対象の生体組織が挿入された状態で、前記絞り部材を前記スネアワイヤの先端側に押出操作することにより、前記スネアワイヤのループ部を絞る方向に絞り操作して前記スネアワイヤのループ部内の結紮対象を結紮する医療用結紮装置において、
前記スネアワイヤによる結紮対象の生体組織の結紮時に前記スネアワイヤと前記生体組織との接触面積よりも前記生体組織との接触面積が大きい接触面を備えた生体組織食い込み防止手段を前記スネアワイヤのループ部の先端側および後端側の少なくとも一方に設けたことを特徴とする医療用結紮装置。
【請求項２】
前記生体組織食い込み防止手段は、前記接触面に結紮対象の生体組織との滑り止め手段を有することを特徴とする請求項１に記載の医療用結紮装置。
【請求項３】
前記生体組織食い込み防止手段は、前記スネアワイヤのループ部の前後にそれぞれ設けられていることを特徴とする請求項１または２に記載の医療用結紮装置。
【請求項４】
前記生体組織食い込み防止手段は、前記留置スネアによって結紮された結紮対象の生体組織の根元側の結紮部位の上側を切除する際に、前記結紮部位の上側の切除面と前記結紮部位との間に所定の切り取り代を設定する切り取り代設定部を有することを特徴とする請求項１に記載の医療用結紮装置。
【請求項５】
前記切り取り代設定部は、前記ループ部を前記絞り部材によって絞って生体組織を結紮したのち、前記生体組織の結紮部に装着されるクリップ部材によって形成されていることを特徴とする請求項４に記載の医療用結紮装置。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、体内に挿入され、体内の結紮対象を留置スネアで結紮した状態で留置する医療用結紮装置に関する。
【背景技術】
【０００２】
一般に、内視鏡のチャンネル内を通して体内に処置具を挿入し、体内の生体組織の病変部などを処置することが広く行なわれている。この種の内視鏡を使用した外科的な処置の１つとして体内に形成されたポリープ状の生体組織の根元部分を留置スネアや、Ｔ−ＢＡＲなどで絞扼してからその上部を切除用スネアなどの切除用処置具で切除することにより不用意な出血や、穿孔を起こさずに生体組織の切除を行うシステムが開発されている。
【０００３】
特許文献１や２には、生体組織の根元部分を結紮する結紮具として使用される留置スネアの一例が示されている。この留置スネアには、先端側がループ状に拡開可能な結紮用のループ部が形成されるスネアワイヤが設けられている。このスネアワイヤの基端部側には連結リングが設けられている。さらに、ループ部の基端部側には２本のスネアワイヤが束ねた状態で圧入される管状の絞り部材が設けられている。
【０００４】
また、留置スネアは、スネア操作具によって操作される。このスネア操作具には、体内に挿入される細長い挿入部の基端部に手元側の操作部が設けられている。挿入部には外シースと、この外シース内に軸方向に移動可能に挿通される操作管と、この操作管内に軸方向に移動可能に挿通される操作ワイヤとが設けられている。操作ワイヤの先端部には連結リングが係脱可能に連結されるスネア連結部が設けられている。手元側の操作部には、操作管を軸方向に移動操作する操作管スライダと、操作ワイヤを軸方向に移動操作する操作ワイヤスライダとが設けられている。
【０００５】
そして、留置スネアの使用時には、予め操作ワイヤのスネア連結部に留置スネアの連結リングが連結された状態で、操作ワイヤが手元側に引張り操作され、外シース内に留置スネア全体が収容された状態にセットされる。この状態で、スネア操作具の挿入部が内視鏡のチャンネル内を通して体内に挿入される。さらに、処置対象の生体組織の近傍位置で、留置スネアが外シースの外に延出される。このとき、留置スネアのループ部がスネアワイヤ自体の弾力でループ状に拡開される。このスネアワイヤのループ部内に結紮対象が挿入された状態で、スネア操作具の操作管が前方に押出操作される。そして、この操作管によって絞り部材をスネアワイヤの先端側に押出操作することにより、スネアワイヤのループ部を絞る方向に絞り操作してスネアワイヤのループ部内の結紮対象を結紮するようになっている。
【０００６】
また、結紮対象を留置スネアによって結紮したのち、操作ワイヤの先端のスネア連結部から留置スネアの連結リングが引き抜かれ、留置スネアがスネア操作具から分離される。さらに、ポリープ状の生体組織の根元部分が留置スネアによって結紮された後、必要に応じてその結紮部の上側部分が切除用スネアなどの切除用処置具で切除される。
【特許文献１】特開平１０−２７７０４６号公報
【特許文献２】特開平１１−２４４２９４号公報
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００７】
上記従来構成の留置スネアのように細いスネアワイヤによってポリープ状の生体組織の根元部分を結紮する場合には絞り量を大きくした際に細いスネアワイヤが生体組織に食い込み、例えば結紮部分の内部の血流を阻害するなどの問題がある。
【０００８】
また、留置スネアの細いスネアワイヤによって結紮された結紮部の上側部分を切除用スネアで切除する従来の生体組織の切除システムでは、留置スネアによる絞扼に伴って切除用スネアが生体組織の結紮部の上側部分を根元側に滑り落ちる可能性がある。このような場合には、切除用スネアによる生体組織の切除面位置が留置スネアの直上近傍まで移動することになるので、留置スネアの細いスネアワイヤによる絞扼位置と、切除用スネアによる生体組織の切除面との間に十分なマージンを持たせることが出来ないことがある。
【０００９】
本発明は上記事情に着目してなされたもので、その目的は、留置スネアによって生体組織を結紮する際にスネアワイヤが生体組織に食い込むことを防止できるとともに、留置スネアによって結紮された生体組織の結紮部の上側部分を切除用処置具で切除する際に確実にマージンをもって切除することができ、その作業を容易に行なうことができる医療用結紮装置を提供することにある。
【課題を解決するための手段】
【００１０】
請求項１の発明は、先端側がループ状に拡開可能な結紮用のループ部が形成されるスネアワイヤと、このスネアワイヤの基端部側に設けられた連結リングと、前記スネアワイヤの基端部側が圧入状態で挿入されるリング状の絞り部材とを備えた留置スネアと、体内に挿入される細長い挿入部の先端部に前記連結リングが係脱可能に連結されるスネア連結部が設けられたスネア操作具とを具備し、前記スネア連結部に前記留置スネアが連結され、かつ前記スネアワイヤのループ部内に結紮対象の生体組織が挿入された状態で、前記絞り部材を前記スネアワイヤの先端側に押出操作することにより、前記スネアワイヤのループ部を絞る方向に絞り操作して前記スネアワイヤのループ部内の結紮対象の生体組織を結紮する医療用結紮装置において、前記スネアワイヤによる結紮対象の生体組織の結紮時に前記スネアワイヤと前記生体組織との接触面積よりも前記生体組織との接触面積が大きい接触面を備えた生体組織食い込み防止手段を前記スネアワイヤのループ部の先端側および後端側の少なくとも一方に設けたことを特徴とする医療用結紮装置である。  
そして、本請求項１の発明では、スネアワイヤによる結紮対象の生体組織の結紮時にスネアワイヤのループ部の先端側および後端側の少なくとも一方の結紮対象の生体組織食い込み防止手段によって大きい接触面で結紮対象の生体組織と接触させることにより、ループ部の先端側および後端側の少なくとも一方の接触面に結紮対象の生体組織が食い込むことを防止する。さらに、留置スネアによって結紮された生体組織の結紮部の上側部分に食い込み防止手段によって切除用スネアなどの切除用処置具の位置を位置決めすることにより、切除用スネアなどの切除用処置具による生体組織の切除面とスネアワイヤのループ部との間に十分なマージンを持たせることができるようにしたものである。
【００１１】
請求項２の発明は、前記生体組織食い込み防止手段は、前記接触面に結紮対象の生体組織との滑り止め手段を有することを特徴とする請求項１に記載の医療用結紮装置である。  
そして、本請求項２の発明では、生体組織食い込み防止手段の滑り止め手段によって結紮対象の生体組織が食い込み防止手段との接触面から滑ることを防止するようにしたものである。
【００１２】
請求項３の発明は、前記生体組織食い込み防止手段は、前記スネアワイヤのループ部の前後にそれぞれ設けられていることを特徴とする請求項１または２に記載の医療用結紮装置である。  
そして、本請求項３の発明では、スネアワイヤによる結紮対象の生体組織の結紮時にスネアワイヤのループ部の前後の生体組織食い込み防止手段によって大きい接触面で結紮対象の生体組織と接触させることにより、ループ部の前後の接触面に結紮対象の生体組織が食い込むことを防止する。さらに、留置スネアによって結紮された生体組織の結紮部の上側部分に食い込み防止手段によって切除用スネアなどの切除用処置具の位置を位置決めすることにより、切除用スネアなどの切除用処置具による生体組織の切除面とスネアワイヤのループ部との間に十分なマージンを持たせることができるようにしたものである。
【００１３】
請求項４の発明は、前記生体組織食い込み防止手段は、前記留置スネアによって結紮された結紮対象の生体組織の根元側の結紮部位の上側を切除する際に、前記結紮部位の上側の切除面と前記結紮部位との間に所定の切り取り代を設定する切り取り代設定部を有することを特徴とする請求項１に記載の医療用結紮装置である。  
そして、本請求項４の発明では、留置スネアによって結紮された結紮対象の生体組織の根元側の結紮部位の上側を切除する際に、生体組織食い込み防止手段の切り取り代設定部によって結紮部位の上側の切除面と結紮部位との間に所定の切り取り代を設定するようにしたものである。
【００１４】
請求項５の発明は、前記生体組織食い込み防止手段は、前記ループ部を前記絞り部材によって絞って生体組織を結紮したのち、前記生体組織の結紮部に装着されるクリップ部材によって形成されていることを特徴とする請求項４に記載の医療用結紮装置である。  
そして、本請求項５の発明では、スネアワイヤによる結紮対象の生体組織の結紮時にスネアワイヤのループ部を絞り部材によって絞って生体組織を結紮したのち、絞り部材とは別体のクリップ部材を生体組織の結紮部に装着することにより、留置スネアによって結紮された生体組織の結紮部の上側部分に食い込み防止手段のクリップ部材によって切除用スネアなどの切除用処置具の位置を位置決めすることにより、切除用スネアなどの切除用処置具による生体組織の切除面とスネアワイヤのループ部との間に十分なマージンを持たせることができるようにしたものである。
【発明の効果】
【００１５】
留置スネアによって生体組織を結紮する際にスネアワイヤが生体組織に食い込むことを防止でき、かつ結紮された生体組織の結紮部の上側部分を切除用処置具で切除する際に確実にマージンをもって切除することができ、その作業を容易に行なうことができる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１６】
以下、本発明の第１の実施の形態を図１乃至図８を参照して説明する。図１は本実施の形態の医療用結紮装置１全体の外観を示すものである。この医療用結紮装置１は、結紮具である留置スネア２と、この留置スネア２を操作するスネア操作具３とを有する。
【００１７】
図２（Ａ）は、本実施の形態の留置スネア２を示す。この留置スネア２は、先端側がループ状に拡開可能な結紮用のループ部４が形成されるスネアワイヤ５と、このスネアワイヤ５の基端部側に設けられた連結リング６と、スネアワイヤ５の基端部側が圧入状態で挿入されるリング状の絞り部材７とを有する。スネアワイヤ５は、例えば生体適合性のよい合成樹脂材料で形成されている。
【００１８】
また、図３に示すように留置スネア２は、例えばスネアワイヤ５がループ状に折り曲げられてループ部４が形成されている。そして、ループ部４の先端側にスネアワイヤ５の折り曲げ部５ａが配置され、スネアワイヤ５を折り曲げて形成された２本のワイヤ線材５ｂ，５ｃがループ部４の基端側に延出されている。ループ部４の基端部側に延出される２本のワイヤ線材５ｂ，５ｃは、束ねた状態で絞り部材７の内部に圧入されている。さらに、絞り部材７の後方に延出された２本のワイヤ線材５ｂ，５ｃの延出端の部分に連結リング６が配置されている。
【００１９】
また、スネア操作具３は、図４に示すように内視鏡８のチャンネル９内を通して体内に挿入される細長い挿入部１０と、この挿入部１０の基端部に連結された手元側の操作部１１とを有する。図２（Ｂ）に示すように挿入部１０は、外シース１２と、その内側に軸方向に移動可能に挿通された操作管１３と、更にその内側に軸方向に移動可能に挿通された操作ワイヤ１４とを有する。
【００２０】
操作ワイヤ１４の先端部にはフック部材（スネア連結部）１５の基端部が接続固定されている。このフック部材１５の先端部には、鉤状のフック１５ａが操作ワイヤ１４の軸方向と略直交する方向に向けて突設されている。このフック１５ａには、留置スネア２の連結リング６が係脱可能に係合されるようになっている。
【００２１】
また、図２（Ｃ）に示すように操作部１１は、挿入部１０の軸方向に向けて延設された操作部本体１６と、この操作部本体１６に沿って挿入部１０の軸方向にスライド可能なスライダ部１７とを有する。操作部本体１６には平行な一対のガイドレール１８ａ，１８ｂが設けられている。そして、この操作部本体１６の先端部は操作管１３の基端部に接続固定されている。さらに、操作部本体１６の基端部には指掛けリング１９が軸回り方向に回転自在に組み付けられている。
【００２２】
また、スライダ部１７には操作部本体１６の一対のガイドレール１８ａ，１８ｂをそれぞれ挿通する一対の穴部２０ａ，２０ｂが形成されている。そして、スライダ部１７は操作部本体１６のガイドレール１８ａ，１８ｂにガイドされる状態で挿入部１０の軸方向にスライド可能に支持されている。
【００２３】
さらに、スライダ部１７には操作ワイヤ１４の後端部が接続固定されている。そして、このスライダ部１７のスライド動作にともない操作ワイヤ１４が押し引き操作されるようになっている。
【００２４】
また、外シース１２の基端部には外シース把持部２１が連結されている。この外シース把持部２１は、操作部本体１６の先端部に挿入部１０の軸方向に進退自在に組み付けられている。外シース把持部２１の外周面にはコック部２２が突設されている。
【００２５】
そして、スネア操作具３は、フック部材１５のフック１５ａが留置スネア２の連結リング６に挿入されて係脱可能に係合された状態にセットされて留置スネア２の操作に使用されるようになっている。
【００２６】
また、図３に示すように留置スネア２には、スネアワイヤ５のループ部４の先端部に先端チップ（生体組織食い込み防止手段）２３が固定されている。この先端チップ２３は、結紮対象の生体組織Ｈとの接触面積がスネアワイヤ５の接触面積よりも大きい接触面２３ａを備えている。さらに、絞り部材７は先端チップ２３と同様に結紮対象の生体組織Ｈとの接触面積がスネアワイヤ５の接触面積よりも大きい接触面２４ａを備えている後端リング（生体組織食い込み防止手段）２４によって形成されている。なお、先端チップ２３および後端リング２４は例えばゴムなどの弾性材料、或いはプラスチックなどの合成樹脂材料によって形成されている。
【００２７】
次に、上記構成の作用について説明する。本実施の形態の医療用結紮装置１の使用時には予めスネア操作具３に留置スネア２が連結された状態にセットされる。この連結作業時には図２（Ｂ）に示すようにスネア操作具３の外シース１２の先端から操作管１３の先端が前方に突出されるとともに、操作管１３の先端から操作ワイヤ１４のフック部材１５が前方に突出される。この状態で、留置スネア２の連結リング６にフック部材１５のフック１５ａが挿入されて係脱可能に係合される。
【００２８】
その後、操作ワイヤ１４が手元側に引張り操作されて留置スネア２の絞り部材７の後端が操作管１３の先端に軽く圧接する位置まで移動される。この状態で、留置スネア２全体が外シース１２の内部に収容される位置まで移動される。内視鏡８のチャンネル９内へのスネア操作具３の挿入時など、留置スネア２を使用していない時には、主にこの状態で保持される。
【００２９】
また、内視鏡８のチャンネル９内を通して体内に挿入されたスネア操作具３の挿入部１０の先端部が目的の生体組織Ｈの近傍位置に達した時点で、図１に示すように留置スネア２が操作管１３とともに外シース１２の先端から前方に突出される。このとき、留置スネア２のループ部４はスネアワイヤ５自体の弾力によって図２（Ａ）に示すようにループ形状に拡開される。
【００３０】
その後、図４に示すように留置スネア２のループ部４内に目的の生体組織Ｈを挿入させる状態に、スネア操作具３が移動される。この状態で、スネア操作具３のスライダ部１７を操作部本体１６に対して後方側に引っ張り操作する。このとき、操作ワイヤ１４が手元側に引張り操作される動作にともない相対的に絞り部材７が操作管１３によって前方（ループ部４の先端側）に向けて押し出される。これにより、スネアワイヤ５のループ部４が絞られる。その結果、図５に示すようにループ部４内に挿入された目的の生体組織Ｈの根元部分がスネアワイヤ５のループ部４によって絞扼される。
【００３１】
このスネアワイヤ５のループ部４の絞り操作時（スネアワイヤ５による結紮対象の生体組織Ｈの結紮時）には図６（Ａ）に示すようにスネアワイヤ５のループ部４の前後の先端チップ２３および後端リング２４が結紮対象の生体組織Ｈと面接触状態で当接する。このとき、前後の先端チップ２３と、後端リング２４との間の領域では図６（Ｂ）に示すようにループ部４のスネアワイヤ５が直接、結紮対象の生体組織Ｈと接触する。そのため、スネアワイヤ５の絞り操作時に、結紮対象の生体組織Ｈに大きな力が作用するループ部４の前後における当接部で、接触面積が広い先端チップ２３の接触面２３ａと、後端リング２４の接触面２４ａとがそれぞれ結紮対象の生体組織Ｈと接触する。これにより、ループ部４の絞り操作時に大きな力が作用するループ部４の前後の当接部で、結紮対象の生体組織Ｈへ作用する大きな力を接触面積が広い接触面２３ａ，２４ａ全体に分散させることができるので、ループ部４の前後の当接部で結紮対象の生体組織Ｈにループ部４が必要以上に食い込むことを防止することができる。更に、図６（Ｂ）に示すように先端チップ２３と後端チップ２４の間にあるループ部４はそのまま側方から生体組織Ｈに当接する。先述したループ部４の前後の当接部に比べて側方から作用する力は小さいので、先端チップ２３と後端チップ２４の間でスネアワイヤ５は必要十分なだけ生体組織Ｈへ食い込み、留置スネア２を固定する。
【００３２】
その後、留置スネア２の連結リング６からフック部材１５のフック１５ａが引き抜かれる。これにより、図５に示すように留置スネア２のみが目的の生体組織Ｈの根元部分を結紮したままの状態で体内に留置される。
【００３３】
また、留置スネア２の留置後、結紮された生体組織Ｈの結紮部の上側部分を切除する場合には内視鏡８のチャンネル９内を通して体内に図７に示すように切除用処置具としての切除用スネア２５が挿入される。この切除用スネア２５は、切除用スネア導入チューブ２６と、このチューブ２６内に軸方向に移動可能に挿通された細長い操作ワイヤ２７と、この操作ワイヤ２７の先端部に配設された切除用のループ部２８とを有する。ループ部２８はループ状に拡開する習性を持つ。
【００３４】
そして、図７に示すように切除用スネア２５のループ部２８内に目的の生体組織Ｈを挿入させた状態で、切除用スネア導入チューブ２６が前方に押出操作される。このとき、切除用スネア導入チューブ２６内に切除用スネア２５のループ部２８が引き込まれる。これにより、留置スネア２によって結紮された生体組織Ｈの結紮部の上側部分が切除用スネア２５のループ部２８によって切除される。このとき、図８に示すように留置スネア２によって結紮された生体組織Ｈの結紮部の上側部分に切除用スネア２５によって切断された切除面Ｈ１が形成される。さらに、このとき切除された生体組織Ｈの結紮部の上側部分の切断片は、例えば内視鏡８のチャンネル９内を通して体内に挿入される把持鉗子によって把持された状態で、把持鉗子とともに体外に取り出されて採取される。或いは、内視鏡８のチャンネル９内を通して切断片が体外に吸引されて採取される。
【００３５】
そこで、上記構成のものにあっては次の効果を奏する。すなわち、本実施の形態では留置スネア２による生体組織Ｈの絞扼時には図６（Ａ）に示すようにスネアワイヤ５のループ部４の前後の先端チップ２３および後端リング２４を結紮対象の生体組織Ｈと面接触状態で当接させることができる。そのため、スネアワイヤ５のループ部４の絞り操作時（スネアワイヤ５による結紮対象の生体組織Ｈの結紮時）に結紮対象の生体組織Ｈに大きな力が作用するループ部４の前後の当接部で、結紮対象の生体組織Ｈに作用する力を接触面積が広い接触面２３ａ，２４ａ全体に分散させることができるので、ループ部４の前後の当接部で、結紮対象の生体組織Ｈにループ部４が食い込むことを防止することができる。
【００３６】
また、先端チップ２３と、後端リング２４との間の領域では図６（Ｂ）に示すようにループ部４のスネアワイヤ５を直接、結紮対象の生体組織Ｈと接触させているので、このスネアワイヤ５を生体組織Ｈに比較的軽い力で食い込ませることができる。そのため、結紮対象の生体組織Ｈから留置スネア２が抜け落ちることを防止することができる。
【００３７】
さらに、留置スネア２の留置後、結紮された生体組織Ｈの結紮部の上側部分を切除用スネア２５によって切除する場合には留置スネア２の先端チップ２３および後端リング２４の上端部に切除用スネア２５のループ部２８を当接させることにより、切除用スネア２５による生体組織Ｈの切断位置を位置決めすることができる。そのため、留置スネア２によって結紮された生体組織Ｈの結紮部の上側部分を切除用スネア２５のループ部２８によって切除する際に、切除用スネア２５による生体組織Ｈの切除面Ｈ１と留置スネア２のスネアワイヤ５のループ部４との間に十分なマージン（例えば１〜５ｍｍ程度）を持たせることができる。その結果、切除用スネア２５が生体組織Ｈの結紮部の上側部分を根元側に滑り落ちることを確実に防止することができる。
【００３８】
さらに、留置スネア２の先端チップ２３の前端面および後端リング２４の後端面に丸みを持たせる構成にしてもよい。この場合には、留置スネア２によって結紮された生体組織Ｈの結紮部の上側部分を切除用スネア２５によって切除する際に、先端チップ２３の前端面および後端リング２４の後端面の丸み部分によって円滑に切除用スネア２５を生体組織Ｈの切除面Ｈ１に案内することができる。そのため、切除用スネア２５によって生体組織Ｈの切除面Ｈ１を切除する作業を容易に行なうことができる。
【００３９】
また、図９は本発明の第２の実施の形態を示すものである。本実施の形態は第１の実施の形態（図１乃至図８参照）の医療用結紮装置１の留置スネア２の構成を次の通り変更したものである。
【００４０】
すなわち、本実施の形態の留置スネア２では先端チップ２３の後端面とスネアワイヤ５のループ部４との連結部にスネアワイヤ５のループ部４の前端部の２本のワイヤ線材５ｂ，５ｃ間を離間させた状態で保持させるワイヤ間隔保持部３１を設けたものである。
【００４１】
そして、本実施の形態の留置スネア２ではスネアワイヤ５のループ部４の絞り操作時には、先端チップ２３の後端面のワイヤ間隔保持部３１の部分が結紮対象の生体組織Ｈに当接するようになっている。
【００４２】
そこで、本実施の形態では、先端チップ２３の後端面のワイヤ間隔保持部３１によってスネアワイヤ５のループ部４の前端部の２本のワイヤ線材５ｂ，５ｃ間を離間させた状態で保持させているので、スネアワイヤ５のループ部４の絞り操作時（スネアワイヤ５による結紮対象の生体組織Ｈの結紮時）にこのワイヤ間隔保持部３１の部分によって確実に結紮対象の生体組織Ｈに広い面積で当接させることができる。そのため、スネアワイヤ５のループ部４の前端部の当接部で、結紮対象の生体組織Ｈにループ部４が食い込むことを確実に防止することができる。
【００４３】
また、図１０は本発明の第３の実施の形態を示すものである。本実施の形態は第１の実施の形態（図１乃至図８参照）の医療用結紮装置１の留置スネア２の構成を次の通り変更したものである。
【００４４】
すなわち、本実施の形態の留置スネア２では、先端チップ２３の後端面に後ろ向きに針状の係止爪３２を突設させている。さらに、後端リング２４の前端面には、前向きに針状の係止爪３３を突設させている。
【００４５】
そこで、本実施の形態の留置スネア２では、スネアワイヤ５のループ部４の絞り操作時に、先端チップ２３の後端面の係止爪３２および後端リング２４の前端面の係止爪３３をそれぞれ結紮対象の生体組織Ｈに刺入させる状態で先端チップ２３および後端リング２４を結紮対象の生体組織Ｈに係止させることができる。そのため、結紮対象の生体組織Ｈから留置スネア２が抜け落ちて脱落することを防止することができる。
【００４６】
また、図１１は本発明の第４の実施の形態を示すものである。本実施の形態は第２の実施の形態（図９参照）の医療用結紮装置１の留置スネア２の構成を次の通り変更したものである。
【００４７】
すなわち、本実施の形態では、先端チップ２３の後端面のワイヤ間隔保持部３１に後ろ向きに針状の係止爪３４を突設させている。さらに、後端リング２４の前端面には、前向きに複数の針状の係止爪３５を突設させている。
【００４８】
そこで、本実施の形態の留置スネア２では、スネアワイヤ５のループ部４の絞り操作時に、先端チップ２３の後端面の係止爪３４および後端リング２４の前端面の係止爪３５をそれぞれ結紮対象の生体組織Ｈに刺入させる状態で先端チップ２３および後端リング２４を結紮対象の生体組織Ｈに係止させることができる。そのため、本実施の形態でも第３の実施の形態の留置スネア２と同様に結紮対象の生体組織Ｈから留置スネア２が抜け落ちて脱落することを防止することができる。
【００４９】
また、図１２は本発明の第５の実施の形態を示すものである。本実施の形態は第１の実施の形態（図１乃至図８参照）の医療用結紮装置１の留置スネア２の構成を次の通り変更したものである。
【００５０】
すなわち、本実施の形態の留置スネア２では、先端チップ２３の後端面の中心線位置から外れた位置にスネアワイヤ５のループ部４の先端部を固定した固定部３６を設けている。さらに、後端リング２４には、先端チップ２３の固定部３６と対応する位置にスネアワイヤ５の２本のワイヤ線材５ｂ，５ｃの圧入孔３７を設けている。
【００５１】
そこで、本実施の形態の留置スネア２では、先端チップ２３の後端面の中心線位置から外れた位置にスネアワイヤ５のループ部４の固定部３６を配置し、後端リング２４の圧入孔３７もこの先端チップ２３の固定部３６と対応する位置に配置している。そのため、先端チップ２３の固定部３６や後端リング２４の圧入孔３７から最も離れた位置に切除用スネア２５による生体組織Ｈの切除面Ｈ１を設定することにより、切除用スネア２５による生体組織Ｈの切除面Ｈ１と留置スネア２のスネアワイヤ５のループ部４との間のマージンを大きくすることができる。
【００５２】
また、図１３（Ａ），（Ｂ）は本発明の第６の実施の形態を示すものである。本実施の形態は第１の実施の形態（図１乃至図８参照）の医療用結紮装置１の構成を次の通り変更したものである。
【００５３】
すなわち、本実施の形態では、留置スネア２の先端チップ２３および後端リング２４を弾性変形可能な弾性体３８によって形成したものである。これらの先端チップ２３および後端リング２４の弾性体３８は例えば自然状態では図１３（Ｂ）に示すように外シース１２の径よりも大径な基準形状で保持されるようになっている。さらに、図１３（Ａ）に示すように外シース１２内に留置スネア２が収納された状態ではこれらの先端チップ２３および後端リング２４の弾性体３８は外シース１２と同径に圧縮された圧縮形状に弾性変形された状態で外シース１２内に収納されている。
【００５４】
そこで、本実施の形態の留置スネア２では、図１３（Ｂ）に示すように外シース１２の外に留置スネア２が突出された際に、先端チップ２３および後端リング２４の弾性体３８は外シース１２の径よりも大径な基準形状に復帰する状態に弾性変形する。そのため、スネアワイヤ５のループ部４の絞り操作時（スネアワイヤ５による結紮対象の生体組織Ｈの結紮時）にこの大径な基準形状の先端チップ２３および後端リング２４によって確実に結紮対象の生体組織Ｈに広い面積で当接させることができる。そのため、スネアワイヤ５のループ部４の前端部および後端部の当接部で、結紮対象の生体組織Ｈにループ部４が食い込むことを確実に防止することができる。
【００５５】
さらに、図１３（Ａ）に示すように外シース１２内に留置スネア２が収納された状態ではこれらの先端チップ２３および後端リング２４の弾性体３８は外シース１２と同径に圧縮された圧縮形状に弾性変形された状態で外シース１２内に収納される。そのため、内視鏡のチャンネル内への挿入時などに大径な基準形状の先端チップ２３および後端リング２４が外シース１２の外に突出されることを防止でき、体内に医療用結紮装置１を挿入する作業の作業性を高めることができる。
【００５６】
また、図１４乃至図１５（Ａ）〜（Ｃ）は本発明の第７の実施の形態を示すものである。本実施の形態は第１の実施の形態（図１乃至図８参照）の医療用結紮装置１の構成を次の通り変更したものである。
【００５７】
すなわち、本実施の形態では、図１５（Ｃ）に示すように留置スネア２の留置部に外嵌状態で装着されるクリップ部材４１を設けたものである。図１４に示すようにこのクリップ部材４１は先端側が閉じる方向に付勢されている一対の挟持片４２ａ，４２ｂと、これらの挟持片４２ａ，４２ｂの基端部間を連通する連結部４２ｃとを有する。連結部４２ｃの軸心部には操作管１３が挿入される円孔４３が形成されている。そして、このクリップ部材４１は連結部４２ｃの円孔４３内に操作管１３の先端部が挿入される状態でセットされている。
【００５８】
また、スネア操作具３には、外シース１２と操作管１３との間にクリップ操作管４４が軸方向に移動可能に挿入されている。このクリップ操作管４４が前方に押出操作される操作にともないクリップ部材４１が前方に押出操作されるようになっている。
【００５９】
そして、本実施の形態の医療用結紮装置１の使用時には、第１の実施の形態と同様の手順で内視鏡８のチャンネル９内を通して留置スネア２が体内に挿入される。その後、留置スネア２が操作管１３、クリップ部材４１とともに外シース１２の先端から前方に突出される。このとき、留置スネア２のループ部４はスネアワイヤ５自体の弾力によって図１４に示すようにループ形状に拡開される。
【００６０】
その後、図１５（Ａ）に示すように留置スネア２のループ部４内に目的の生体組織Ｈを挿入させる状態に、スネア操作具３が移動される。この状態で、絞り部材７が操作管１３によって前方（ループ部４の先端側）に向けて押し出される。これにより、スネアワイヤ５のループ部４が絞られる。その結果、図１５（Ｂ）に示すようにループ部４内に挿入された目的の生体組織Ｈの根元部分がスネアワイヤ５のループ部４によって絞扼される。
【００６１】
その後、クリップ操作管４４が前方に押出操作される。このクリップ操作管４４の操作にともないクリップ部材４１が前方に押出操作される。これにより、図１５（Ｃ）に示すように留置スネア２のループ部４を絞り部材７によって絞って結紮された生体組織Ｈの結紮部にクリップ部材４１が外嵌状態で装着される。
【００６２】
そこで、本実施の形態の医療用結紮装置１では、留置スネア２によって結紮された生体組織の結紮部の上に外嵌状態で装着されるクリップ部材４１によって切除用スネア２５の位置を位置決めすることができる。そのため、切除用スネア２５による生体組織Ｈの切除面Ｈ１とスネアワイヤ５のループ部４との間に十分なマージンを持たせることができる。
【００６３】
また、図１６乃至図１８は本発明の第８の実施の形態を示すものである。図１６は本実施の形態の医療用結紮装置５１全体の概略構成を示す。この医療用結紮装置５１には、生体組織Ｈの結紮用の結紮装置５２と、切除具５３とが設けられている。結紮装置５２は、留置スネア５４と、この留置スネア５４を操作するスネア操作具５５とを有する。
【００６４】
図１７は、本実施の形態の留置スネア５４を示す。この留置スネア５４は、先端側がループ状に拡開可能な結紮用のループ部５６が形成されるスネアワイヤ５７と、このスネアワイヤ５７の基端部側に設けられた連結リング５８と、スネアワイヤ５７の基端部側が圧入状態で挿入されるリング状の絞り部材５９とを有する。スネアワイヤ５７は、例えば生体適合性のよい合成樹脂材料で形成されている。
【００６５】
また、留置スネア５４は、例えばスネアワイヤ５７がループ状に折り曲げられてループ部５６が形成されている。そして、ループ部５６の先端側にスネアワイヤ５７の折り曲げ部５７ａが配置され、スネアワイヤ５７を折り曲げて形成された２本のワイヤ線材５７ｂ，５７ｃがループ部５６の基端側に延出されている。ループ部５６の基端部側に延出される２本のワイヤ線材５７ｂ，５７ｃは、束ねた状態で絞り部材５９の内部に圧入されている。さらに、絞り部材５９の後方に延出された２本のワイヤ線材５７ｂ，５７ｃの延出端の部分に連結リング５８が配置されている。
【００６６】
また、スネア操作具５５は、図１６に示すように細長い挿入部６０と、この挿入部６０の基端部に連結された手元側の操作部６１とを有する。図１７に示すように挿入部６０は、外シース６２と、その内側に軸方向に移動可能に挿通された操作管６３と、更にその内側に軸方向に移動可能に挿通された操作ワイヤ６４とを有する。
【００６７】
操作ワイヤ６４の先端部にはフック部材（スネア連結部）６５の基端部が接続固定されている。このフック部材６５の先端部には、鉤状のフック６５ａが操作ワイヤ６４の軸方向と略直交する方向に向けて突設されている。このフック６５ａには、留置スネア５４の連結リング５８が係脱可能に係合されるようになっている。
【００６８】
また、図１６に示すように操作部６１は、第１の実施の形態と同様に挿入部６０の軸方向に向けて延設された操作部本体６６と、この操作部本体６６に沿って挿入部６０の軸方向にスライド可能なスライダ部６７とを有する。そして、操作部本体６６の先端部は操作管６３の基端部に接続固定されている。さらに、操作部本体６６の基端部には指掛けリング６９が軸回り方向に回転自在に組み付けられている。そして、スライダ部６７のスライド動作にともない操作ワイヤ６４が押し引き操作されるようになっている。
【００６９】
また、外シース６２の基端部には外シース把持部７１が連結されている。この外シース把持部７１は、操作部本体６６の先端部に挿入部６０の軸方向に進退自在に組み付けられている。そして、スネア操作具５５は、フック部材６５のフック６５ａが留置スネア５４の連結リング５８に挿入されて係脱可能に係合された状態にセットされて留置スネア５４の操作に使用されるようになっている。
【００７０】
また、切除具５３は、切除用スネア７２を有する。この切除用スネア７２は、切除用スネア導入チューブ７３と、このチューブ７３内に軸方向に移動可能に挿通された細長い操作ワイヤ７４と、この操作ワイヤ７４の先端部に配設された切除用のループ部７５とを有する。ループ部７５はループ状に拡開する習性を持つ。
【００７１】
また、切除用スネア７２の切除用のループ部７５と、留置スネア５４のループ部５６との間には複数、本実施の形態では２つの連結板７６が配設されている。図１８に示すように各連結板７６の上端部には、略Ｃ字状の上端係合部７６ａ、下端部には、略Ｃ字状の下端係合部７６ｂがそれぞれ形成されている。そして、各連結板７６の上端係合部７６ａは、切除用スネア７２の切除用のループ部７５に係脱可能に係合され、かつ各連結板７６の下端係合部７６ｂは、留置スネア５４のループ部５６に係脱可能に係合されている。
【００７２】
そして、本実施の形態の医療用結紮装置５１の使用時には、結紮装置５２の留置スネア５４のループ部５６によって生体組織Ｈを結紮したのち、この留置スネア５４のループ部５６による結紮部の上側部分が切除具５３の切除用スネア７２のループ部７５によって切除される。この作業時に、留置スネア５４のループ部５６による生体組織Ｈの結紮部と、切除用スネア７２のループ部７５による切除面との間の間隔は連結板７６によって確保することができる。
【００７３】
そこで、本実施の形態では、切除用スネア７２の切除用のループ部７５と、留置スネア５４のループ部５６との間に２つの連結板７６を配設している。そのため、この連結板７６によって留置スネア５４のループ部５６による生体組織Ｈの結紮部と、切除用スネア７２のループ部７５による切除面との間に十分なマージンを持たせることができる。その結果、切除用スネア７２が生体組織Ｈの結紮部の上側部分を根元側に滑り落ちることを確実に防止することができる。
【００７４】
図１９乃至図２４は本発明の第９の実施形態を示す。本実施の形態では大腸全層切除用の医療器具システム８１が設けられている。図１９に示すようにこの医療器具システム８１は、処置用挿入補助具８２と、内視鏡８５と、複数の処置具（把持鉗子８６、切除用スネア９０および結紮用スネア９１）とを有する。
【００７５】
処置用挿入補助具８２は、大腸内へ挿入される細長いチューブ状の挿入部８３と、手元側把持部８４とを有する。挿入部８３は、可撓性を有した熱可塑性エラストマーからなる樹脂製の材料で形成されている。挿入部８３の先端側外側面には挿入部８３の長軸方向に長い長方形の処置用側孔８８が設けられている。同じく挿入部８３の先端側には処置用側孔８８と相対する挿入部８３の外側上を一部切り欠くことで構成した作業用空間８７が設けられている。
【００７６】
さらに、挿入部８３の先端部には処置用側孔８８および作業用空間８７の前方に内視鏡ガイド部８９が設けられている。この内視鏡ガイド部８９には処置用挿入補助具８２を大腸深部へ挿入する際のガイドとして用いる図示しない大腸内視鏡の挿入部を挿通する内視鏡挿通口８９ａが形成されている。そして、大腸内視鏡の挿入部に処置用挿入補助具８２を外挿した状態で、処置用挿入補助具８２を大腸深部へ挿入するようになっている。
【００７７】
また、図２０（Ｂ）に示すように処置用挿入補助具８２の挿入部８３には、内視鏡挿通管路９２と、切除用スネア挿通管路９３と、結紮用スネア挿通管路９４とがそれぞれ挿入部８３の軸方向に沿って延設されている。内視鏡挿通管路９２は手元側把持部８４から作業用空間８７へ連通する状態で形成されている。切除用スネア挿通管路９３と、結紮用スネア挿通管路９４とは手元側把持部８４から処置用側孔８８の後端位置近傍まで連通する状態で形成されている。
【００７８】
内視鏡８５は、体内に挿入される細長い挿入部８５ａと、この挿入部８５ａの基端に連結された手元側の操作部８５ｂとを有する。挿入部８５ａは、可撓性を備えた細長い可撓管部８５ｃと、最先端位置に配置された硬質な先端部８５ｄと、湾曲変形可能な湾曲部８５ｅとを有する。挿入部８５ａの内部には、複数の操作ワイヤ、制御信号用ケーブル、ライトガイドケーブル、送水吸水または送気吸気用チューブ、及び各種プローブ用チャンネル等が設けられている。
【００７９】
本実施の形態の内視鏡８５は、先端部８５ｄの観察光学系の視野方向が、挿入部８５ａの軸方向から直交する方向もしくは略後方に向いている側視内視鏡である。先端部８５ｄの側面には、照明窓と、観察窓と、送気送水用のチャンネル開口部と、吸引口を兼ねる鉗子チャンネル用開口部等が設けられている。照明窓の内面にはライトガイドケーブルの出射端部が対向配置されている。観察窓の内面には観察光学系の対物レンズや、この対物レンズによって観察される被写体を撮像する電子撮像素子（ＣＣＤ）などが配設されている。そして、ライトガイドケーブルの先端の出射端部から照明窓を経て照明光投射し、その投射された照明光で照明された被写体を電子撮像素子で撮像するようになっている。
【００８０】
なお、内視鏡８５の先端部８５ｄには、鉗子チャンネル用開口部内に図示しない鉗子起上台が設けられている。この鉗子起上台は、操作部８５ｂに設けられた図示しない鉗子起上ノブにより操作される。そして、鉗子チャンネルに挿通した後述する把持鉗子８６の先端把持部８６ａの突出方向をこの鉗子起上台の起上動作によって偏向させるようになっている。
【００８１】
また、操作部８５ｂには、ユニバーサルコード８５ｆの基端部が連結されている。このユニバーサルコード８５ｆの他端部は図示しないコネクタを介して光源装置に接続されている。そして、光源装置からの照明光がユニバーサルコード８５ｆ内のライトガイドケーブルに供給されるようになっている。コネクタには電気ケーブルがさらに接続されている。この電気ケーブルは電気コネクタを介してビデオプロセッサに接続されている。そして、観察光学系で撮影された被写体の内視鏡像が電子撮像素子で電気信号に変換されたのち、この電気信号が制御信号用ケーブルを介してビデオプロセッサに伝送され、図示しない表示モニタに表示されるようになっている。
【００８２】
さらに、操作部８５ｂには、湾曲操作用の操作ノブ８５ｇと、鉗子チャンネル挿通口８５ｈと、図示しない鉗子起上ノブ等が設けられている。そして、操作ノブ８５ｇの操作によって挿入部８５ａ内の操作ワイヤが牽引操作され、湾曲部８５ｅが例えば上下左右に湾曲操作されて先端部８５ｄの向きを変えるようになっている。
【００８３】
また、鉗子チャンネル挿通口８５ｈには、把持鉗子８６が挿通される。この把持鉗子８６は、細長い挿入部８６ｂと、この挿入部８６ｂの基端部に連結された手元側の操作部８６ｃと、挿入部８６ｂの先端部に配置された先端把持部８６ａとを有する。そして、この把持鉗子８６は、内視鏡８５の鉗子チャンネル挿通口８５ｈから処置具挿通用チャンネルに挿入され、内視鏡８５の先端側へ挿通される。さらに、その把持鉗子８６の先端把持部８６ａは、挿入部８５ａの先端部８５ｄから体腔内へと突出されるようになっている。このとき、操作部８５ｂの図示しない鉗子起上ノブの操作により、先端部８５ｄの鉗子チャンネル用開口部の鉗子起上台が起上操作され、鉗子チャンネルに挿通した先端把持部８６ａの突出方向を偏向させるようになっている。
【００８４】
また、切除用スネア９０は、チューブ状の挿入部９０ａを有する。この挿入部９０ａの手元側には手元操作部９０ｂを有する。この手元操作部９０ｂは図示しない高周波電源装置に接続されている。挿入部９０ａの先端側には金属製のループワイヤ９０ｅからなるループ部９０ｃが配設されている。挿入部９０ａには金属製の操作ワイヤ９０ｄが軸方向に進退自在に挿通されている。この操作ワイヤ９０ｄの先端部にはループ部９０ｃが連結されている。そして、手元操作部９０ｂにより操作ワイヤ９０ｄが軸方向に進退駆動され、この操作ワイヤ９０ｄを介して先端ループ部９０ｃは挿入部９０ａ内から突没操作される。
【００８５】
結紮用スネア９１は第１の実施の形態（図１乃至図８参照）の医療用結紮装置１と同等の構成である。この結紮用スネア９１は、結紮具である図２０（Ａ）に示す留置スネア９１ａと、この留置スネア９１ａを操作するスネア操作具９１ｂとを有する。
【００８６】
図２３に示すように留置スネア９１ａは、先端側がループ状に拡開可能な結紮用のループ部９１ａ１が形成されるスネアワイヤ９１ａ２と、このスネアワイヤ９１ａ２の基端部側に設けられた連結リング９１ａ３と、スネアワイヤ９１ａ２の基端部側が圧入状態で挿入されるリング状の絞り部材９１ａ４とを有する。
【００８７】
スネア操作具９１ｂは、チューブ状の挿入部９１ｂ１と、この挿入部９１ｂ１の手元側に配設された手元操作部９１ｂ２とを有する。挿入部９１ｂ１は、外シース９１ｂ３と、その内側に軸方向に移動可能に挿通された図示しない操作管と、更にその内側に軸方向に移動可能に挿通された図示しない操作ワイヤとを有する。
【００８８】
操作ワイヤの先端部には図示しないフック部材の基端部が接続固定されている。このフック部材の先端部には、留置スネア９１ａの連結リング９１ａ３が係脱可能に係合されるようになっている。
【００８９】
そして、医療器具システム８１の使用時には内視鏡８５の挿入部８５ａは、処置用挿入補助具８２の手元側把持部８４から内視鏡挿通管路９２に挿入され、作業用空間８７へ導入される。切除用スネア９０は、同じく手元側把持部８４から切除用スネア挿通管路９３に挿入され、作業用空間８７へ導入される。同様に、結紮用スネア９１も手元側把持部８４から結紮用スネア挿通管路９４に挿入され、作業用空間８７へ導入される。
【００９０】
また、図２０（Ｂ）に示すように処置用挿入補助具８２の内視鏡ガイド部８９内には処置用側孔８８の先端側に略板状の切除用スネア押さえ９５および結紮用スネア押さえ９６がそれぞれ処置用側孔８８と略並行に形成されている。これらの切除用スネア押さえ９５および結紮用スネア押さえ９６は切除用スネアチャンネル９３および結紮用スネア挿通管路９４と相対する位置に各チャンネル径と略同等の間隔で配設されている。
【００９１】
そして、図２０（Ａ）に示すように切除用スネア９０のループ部９０ｃおよび留置スネア９１ａのループ部９１ａ１は、処置用挿入補助具８２の処置用側孔８８の周りを囲む状態に配置される。このとき、切除用スネア９０のループ部９０ｃの先端部は内視鏡ガイド部８９の切除用スネア押さえ９５の下面側に当接する状態、留置スネア９１ａのループ部９１ａ１の先端部は結紮用スネア押さえ９６の下面側に当接する状態にそれぞれセットされる。これにより、処置用側孔８８から引上げた生体組織Ｈが切除用スネア９０のループ部９０ｃおよび留置スネア９１ａのループ部９１ａ１に当接することで、該ループ部９０ｃ、９１ａ１が不用意に持ち上げられることを防止するようになっている。
【００９２】
次に、上記構成の本実施の形態の作用について説明する。本実施の形態の医療器具システム８１の使用時には、最初に、直視型の大腸内視鏡に処置用挿入補助具８２を外挿した後、大腸内視鏡をまず大腸の処置目的部位まで挿入する。続いて、この大腸内視鏡に沿わせて処置用挿入補助具８２が処置目的部位まで挿入される。その後、大腸内視鏡を処置用挿入補助具８２から抜去させる。
【００９３】
大腸内視鏡の抜去後、処置用挿入補助具８２に内視鏡８５を挿入する。内視鏡８５の挿入部８５ａの先端部８５ｄは大腸の処置目的の患部まで挿入される。このように処置用挿入補助具８２に内視鏡８５を挿入した状態で、内視鏡８５の視野下で処置用挿入補助具８２の処置用側孔８８を処置目的部位へ位置合わせする。この状態で、図２０（Ａ）に示すように切除用スネア９０のループ部９０ｃおよび留置スネア９１ａのループ部９１ａ１が、処置用挿入補助具８２の処置用側孔８８の周りを囲む状態に配置される。このとき、切除用スネア９０のループ部９０ｃの先端部は内視鏡ガイド部８９の切除用スネア押さえ９５の下面側に当接する状態、留置スネア９１ａのループ部９１ａ１の先端部は結紮用スネア押さえ９６の下面側に当接する状態にそれぞれセットされる。
【００９４】
その後、内視鏡８５の鉗子チャンネル挿通口８５ｈに把持鉗子８６が挿入される。内視鏡８５の鉗子チャンネルに挿通された把持鉗子８６の先端把持部８６ａは内視鏡８５の先端部８５ｄの鉗子チャンネル用開口部から外部に突出される。この状態で、把持鉗子８６の先端把持部８６ａを処置用側孔８８に向けて移動させる。
【００９５】
続いて、大腸の処置目的部位を把持鉗子８６の先端把持部８６ａで把持させる。この状態で、内視鏡８５の湾曲部８５ｅを湾曲させることにより、図２１に示すように挿入部８５ａの先端部８５ｄを起上操作させて、大腸の処置目的部位を処置用側孔８８を通して作業用空間部８７に引き上げ操作させる。このとき、把持鉗子８６の先端把持部８６ａで引き上げ操作される大腸の処置目的部位の生体組織Ｈは、予めセットされたループ部９１ａ１とループ部９０ｃとを通して作業用空間８７へ引上げられる。
【００９６】
この生体組織Ｈの引上げ時には、ループ部９１ａ１の先端部は結紮用スネア押さえ９６、ループ部９０ｃの先端部は切除用スネア押さえ９５にそれぞれ当接されている。そのため、処置用側孔８８から引上げた生体組織Ｈが切除用スネア９０のループ部９０ｃおよび留置スネア９１ａのループ部９１ａ１に当接することで、該ループ部９０ｃ、９１ａ１が不用意に持ち上げられることが防止される。これにより、切除用スネア９０のループ部９０ｃと、留置スネア９１ａのループ部９１ａ１との間の間隔は適正な長さで保持されている。
【００９７】
続いて、切除用スネア９０の手元操作部９０ｂおよび結紮用スネア９１のスネア操作具９１ｂを操作して切除用スネア９０のループ部９０ｃと留置スネア９１ａのループ部９１ａ１を引き絞ることで、生体組織Ｈの適切な位置をそれぞれ絞扼することができる。この状態で、切除用スネア９０の手元操作部９０ｂを介してループ部９０ｃのループワイヤ９０ｅへ高周波を通電することで生体組織Ｈを切断する。続いて、結紮用スネア９１のスネア操作具９１ｂを操作することで留置スネア９１ａのループ部９１ａ１が生体組織Ｈへ食い込み固定した状態で、留置スネア９１ａをスネア操作具９１ｂから脱離し、生体組織Ｈを結紮する。
【００９８】
このとき、本実施の形態では処置用側孔８８の形状が挿入部８３の軸方向に長い縦長の長方形状の開口部によって形成されているので、処置用側孔８８から引上げられる処置対象の生体組織Ｈの断面形状も図２４（Ａ）に示すようにこの処置用側孔８８の開口部の形状と近い縦長の直方形状の開口部に成形することができる。そのため、大腸Ｈ２の全層切除時に形成される切除穴Ｈ３の形状は大腸Ｈ２の軸方向の長さに比べて軸方向と直交する方向の長さを短くすることができる。
【００９９】
そこで、上記構成のものにあっては次の効果を奏する。すなわち、本実施の形態の処置用挿入補助具８２では、処置用挿入補助具８２の挿入部８３の切除用スネア挿通管路９３は図２０（Ｂ）中で、結紮用スネア挿通管路９４の上側位置に配置されているので、留置スネア９１のループ部９１ａ１による生体組織Ｈの結紮部と、切除用スネア９０のループ部９０ｃによる切除面との間に十分なマージンを持たせることができる。その結果、切除用スネア９０が生体組織Ｈの結紮部の上側部分を絞扼・切除する際に根元側へ滑り落ちることを確実に防止することができる。
【０１００】
また、本実施の形態では、処置用側孔８８の形状を挿入部８３の軸方向に長い縦長の直方形状の開口部にしている。そのため、大腸全層切除時には処置対象の生体組織を処置用側孔８８の開口部内を通して作業用空間８７に引上げ操作し、引上げられた処置対象の生体組織の根元部分を１つの結紮具、すなわち留置スネア９１で効率よく折畳む状態に結紮して縫合できる。
【０１０１】
なお、本実施の形態で示した切除用スネア９０と結紮用スネア９１の構成は本実施の形態のものに限らず、本発明における第１〜８の各実施の形態に示した構成であっても良い。
【０１０２】
また、図２５（Ａ），（Ｂ）は本発明の第１０の実施の形態を示す。本実施の形態は第１の実施の形態（図１乃至図８参照）の留置スネア２の構成を次の通り変更したものである。
【０１０３】
すなわち、本実施の形態の留置スネア２では、図２５（Ａ）に示すように先端チップ２３の後端面１０１におけるスネアワイヤ５の挿通部の下側に斜め前向きに拡開するテーパー部１０２を設けている。同様に、後端リング２４の先端接触面２４ａにもスネアワイヤ５の挿通部の下側に斜め後ろ向きに拡開するテーパー部１０３を設けている。そして、留置スネア２による生体組織Ｈの絞扼時には図２５（Ｂ）に示すように先端チップ２３の後端面１０１と後端リング２４の先端接触面２４ａとの間で挟まれる生体組織Ｈの根元部分に先端チップ２３のテーパー部１０２および後端リング２４のテーパー部１０３を配置させている。
【０１０４】
そこで、上記構成のものにあっては次の効果を奏する。すなわち、本実施の形態の留置スネア２のように先端チップ２３の後端面１０１にテーパー部１０２、後端リング２４の先端接触面２４ａにも同様にテーパー部１０３を設けることで、図２５（Ｂ）に示したように留置スネア２の先端チップ２３の後端面１０１と、後端リング２４の先端接触面２４ａとの間に挟まれる生体組織Ｈの一部（根元側）の引き絞りを緩くすることができる。
【０１０５】
ここで、テーパー部１０３およびテーパー部１０４がない場合には、留置スネア１０２による生体組織Ｈの結紮力は、留置スネア１０２の先端チップ２３の後端面１０１と、後端リング２４の先端接触面２４ａとの間の引き絞り力のみによって決まる。そのため、先端チップ２３の後端面１０１と、後端リング２４の先端接触面２４ａとの間の引き絞り力が大きく、生体組織Ｈの結紮部分を締付けすぎる場合（結紮力量が高い場合）は生体組織Ｈの挫滅や、血流不足による壊死が起こる可能性がある。逆に、結紮力量が低い場合は効果的な結紮ができない。これに対し、本実施の形態のように先端チップ２３の後端面１０１にテーパー部１０３、後端リング２４の先端接触面２４ａにテーパー部１０４をそれぞれ設けた場合には、テーパー部１０３，１０４で挟まれた部位は連続的に結紮力量が変わる。そのため、この範囲のいずれかにおいて生体組織Ｈの漿膜面同士を適度な力量で当接させることができるので、生体組織Ｈを締付けすぎること無く、かつ確実に生体組織を結紮することができる。
【０１０６】
また、図２６（Ａ）〜（Ｄ）は本発明の第１１の実施の形態を示す。本実施の形態は第９の実施の形態（図１９乃至図２４参照）で示した大腸全層切除用の医療器具システム８１の変形例である。
【０１０７】
すなわち、第９の実施の形態では生体組織Ｈの結紮具として留置スネア９１ａを使用した場合を示したが、本実施の形態ではこれに代えて図２６（Ａ）に示す結紮具１１９と、その操作具１２０とを設けたものである。なお、これ以外の部分は第９の実施の形態と同一構成になっている。そのため、第９の実施の形態と同一部分には同一の符号を付してその説明を省略する。
【０１０８】
また、結紮具１１９は結紮具本体１２１と、受け板１２２とを有する。結紮具本体１２１は図２６（Ｂ）に示すように硬質な樹脂からなる略三日月状の板状部材１２１ａを有する。この板状部材１２１ａは処置用挿入補助具８２の挿入部８３に内接する形状に設定されている。
【０１０９】
この板状部材１２１ａの前面には穿刺針１２１ｂが複数、本実施の形態では３個突設されている。これら３つの穿刺針１２１ｂは挿入部８３の円弧状の内面に沿って配置されている。各穿刺針１２１ｂの先端部には軸部よりも大径な返し部１２１ｃが形成されている。この返し部１２１ｃの先端面は先細状の円錐形状に形成されている。さらに、各穿刺針１２１ｂの先端面にはその軸方向に沿ってすり割１２１ｄが形成されている。
【０１１０】
また、図２６（Ｄ）に示すように板状部材１２１ａの前面には各穿刺針１２１ｂの下側に斜め後ろ向きに拡開するテーパー部１２１ｅが設けられている。さらに、板状部材１２１ａの後面には各穿刺針１２１ｂと対応する位置に嵌合孔１２１ｆがそれぞれ設けられている。なお、板状部材１２１ａの後面の中央位置に１つの嵌合孔１２１ｆを設けても良い。
【０１１１】
また、結紮具１１９の受け板１２２は、結紮具本体１２１の板状部材１２１ａと略同形状の板状部材によって形成されている。この受け板１２２には板状部材１２１ａの各穿刺針１２１ｂと対応する位置に貫通孔１２２ａが形成されている。さらに、受け板１２２の後面には各貫通孔１２２ａの下側に斜め前向きに拡開するテーパー部１２２ｃが設けられている。
【０１１２】
また、本実施の形態の処置用挿入補助具８２の挿入部８３には、処置用側孔８８の後方に結紮具押出し部材挿通管路１２３が配設されている。この結紮具押出し部材挿通管路１２３は、第９の実施形態の結紮用スネア挿通管路９４と同様に、手元側把持部８４から処置用側孔８８の後端位置近傍まで連通する状態で形成されている。
【０１１３】
結紮具操作具１２０は、略硬質な棒状部材１２０ａと、ワイヤ部材１２０ｂとを有する。棒状部材１２０ａは、結紮具押出し部材挿通管路１２３の先端側から処置用側孔８８の先端側までの長さを有する。そして、この棒状部材１２０ａの先端は結紮具本体１２１の嵌合孔１２１ｆへ係脱可能に嵌合される。
【０１１４】
また、ワイヤ部材１２０ｂは、結紮具押出し部材挿通管路１２３内に軸方向に進退可能に挿通されている。このワイヤ部材１２０ｂの先端は、棒状部材１２０ａの後端に接続されている。さらに、ワイヤ部材１２０ｂの後端は処置用挿入補助具８２の手元側把持部８４まで延設されている。そして、手元側把持部８４の操作により、ワイヤ部材１２０ｂが結紮具押出し部材挿通管路１２３内で軸方向に進退駆動される。このとき、結紮具操作具１２０は、棒状部材１２０ａの先端が処置用側孔８８の後端側から先端側に移動する長さだけ前後に摺動可能になっている。
【０１１５】
そして、本実施の形態の処置用挿入補助具８２の挿入部８３に結紮具１１９を組み付ける場合には図２６（Ａ）に示すように結紮具１１９の結紮具本体１２１は処置用側孔８８の手元側端と結紮具押出し部材挿通管路１２３との間に配置された状態でセットされる。また、結紮具１１９の受け板１２２は、処置用側孔８８の先端側の結紮具本体１２１と対応する位置に配置された状態でセットされる。なお、本実施の形態の処置用挿入補助具８２の挿入部８３には、処置用側孔８８の先端側に受け板１２２が嵌合する嵌合溝１２４が設けられている。
【０１１６】
さらに、切除用スネア９０は、第９の実施の形態と同様に切除用スネア挿通管路９３から突出すると共に、ループ部９０ｃがスネア押さえ９５の下面に当接した状態にセットされる。
【０１１７】
次に、上記構成の本実施の形態の作用について説明する。本実施の形態の医療器具システム８１の使用時には、第９の実施の形態と同様の手順で処置用挿入補助具８２が大腸の処置目的部位まで挿入される。そして、第９の実施の形態と同様の手順で生体組織Ｈが把持鉗子８６の先端把持部８６ａに把持された状態で、処置用側孔８８と切除用スネア９０のループ部９０ｃを挿通して作業用空間８７内へ引上げられる。
【０１１８】
この状態で、結紮具操作具１２０を図示しない手元側での操作により前方に突出させる。この操作時には、結紮具本体１２１の板状部材１２１ａが前方に押出操作される。そのため、図２６（Ｃ）に示すように作業用空間８７内へ引上げられた生体組織Ｈの根元部分に結紮具本体１２１の３つの穿刺針１２１ｂが穿通され、更にすり割１２１ｄにより撓みながら受け板１２２の各貫通孔１２２ａへ嵌合する。このとき、結紮具本体１２１の板状部材１２１ａが生体組織Ｈへ穿通する際に、結紮具操作具１２０の棒状部材１２０ａがガイドとして働き、確実に穿刺針１２１ｂを受け板１２２の各貫通孔１２２ａへ嵌合させることができる。そして、結紮具本体１２１が前方の終端位置まで移動された時点で、返し部１２１ｃが受け板１２２の先端側に当接して固定される。
【０１１９】
この状態で、切除用スネア９０のループ部９０ｃを絞り、高周波を流すことで生体組織Ｈを切断する。図２６（Ｄ）は生体組織Ｈの切除後の患部を示している。ここでは、結紮具本体１２１の板状部材１２１ａと受け板１２２との間でしっかりと生体組織Ｈを結紮している。
【０１２０】
そこで、上記構成のものにあっては次の効果を奏する。すなわち、本実施の形態の処置用挿入補助具８２では、結紮具本体１２１の穿刺針１２１ｂによる穿通点より下方において受け板１２２にテーパー部１２２ｃ、結紮具本体１２１の板状部材１２１ａにテーパー部１２１ｅをそれぞれ設けている。これにより、結紮具本体１２１の板状部材１２１ａと、受け板１２２との間に挟まれる生体組織Ｈの締付けを緩和している。
【０１２１】
ここで、生体組織Ｈを確実に閉じるには生体組織Ｈを強く締め付けることが必要だが、締付けすぎると生体組織Ｈの挫滅や、血流不足で壊死を起こす可能性がある。そこで、本実施の形態で示したように受け板１２２のテーパー部１２２ｃと、結紮具本体１２１の板状部材１２１ａのテーパー部１２１ｅとにより生体組織Ｈの締付けを連続的に緩和することで、この範囲内で確実に適当な締め付け力量で生体組織Ｈの漿膜面同士を圧着することができ、安全かつ確実に組織癒着を実現できる。
【０１２２】
さらに、本発明は上記実施の形態に限定されるものではなく、本発明の要旨を逸脱しない範囲で種々変形実施できることは勿論である。  
次に、本出願の他の特徴的な技術事項を下記の通り付記する。  
記  
（付記項１）  先端側がループ状に拡開可能な結紮用のループ部が形成されるスネアワイヤと、このスネアワイヤの基端部側に設けられた連結リングと、前記スネアワイヤの基端部側が圧入状態で挿入されるリング状の絞り部材とを備えた留置スネアと、
体内に挿入される細長い挿入部の先端部に前記連結リングが係脱可能に連結されるスネア連結部が設けられたスネア操作具とを具備し、
前記スネア連結部に前記留置スネアが連結され、かつ前記スネアワイヤのループ部内に結紮対象が挿入された状態で、前記絞り部材を前記スネアワイヤの先端側に押出操作することにより、前記スネアワイヤのループ部を絞る方向に絞り操作して前記スネアワイヤのループ部内の結紮対象を結紮する医療用結紮装置において、
前記スネアワイヤによる結紮対象の生体組織の結紮時に前記スネアワイヤのループ部の少なくとも後端側に配置され、結紮対象の生体組織との接触面積が前記スネアワイヤの断面積よりも大きい接触面を備えた結紮対象の生体組織食い込み防止手段を設けたことを特徴とする医療用結紮装置。
【０１２３】
（付記項２）  前記生体組織食い込み防止手段は、前記接触面に結紮対象の生体組織との滑り止め手段を有することを特徴とする付記項１に記載の医療用結紮装置。
【０１２４】
（付記項３）  前記生体組織食い込み防止手段は、前記スネアワイヤのループ部の前後にそれぞれ設けられていることを特徴とする付記項１または２に記載の医療用結紮装置。
【０１２５】
（付記項４）  前記生体組織食い込み防止手段は、前記留置スネアによって結紮された結紮対象の生体組織の根元側の結紮部位の上側を切除する際に、前記結紮部位の上側の切除面と前記結紮部位との間に所定の切り取り代を設定する切り取り代設定部を有することを特徴とする付記項１に記載の医療用結紮装置。
【０１２６】
（付記項５）  前記切り取り代設定部は、前記絞り部材とは別体のクリップ部材によって形成されていることを特徴とする付記項４に記載の医療用結紮装置。
【０１２７】
（付記項６）  体内の管腔内に挿入される挿入部に少なくとも内視鏡挿入チャンネルと、生体組織の結紮用の結紮具を挿入する結紮用の処置具が挿入される結紮用チャンネルと、前記結紮具で結紮された生体組織の結紮部分を切除する切除用の処置具が挿入される切除用チャンネルとが形成され、かつ前記挿入部の先端部に配置され、前記挿入部の先端部外周面の一側部に結紮対象の生体組織を挿入する開口部と、前記先端部外周面の他側部に形成され、前記開口部から結紮対象の生体組織を引き上げ操作する作業用空間部とを具備する処置用挿入補助具と、
前記結紮用チャンネルに挿入され、かつ前記開口部の周囲を囲む位置に配置された状態にセットされる前記結紮用処置具と、
前記内視鏡挿入チャンネルを通して前記作業用空間部まで挿入される内視鏡と、
前記内視鏡のチャンネル内を通して前記作業用空間部まで挿入される挿入部の先端部に生体組織を把持する把持部が設けられた把持用処置具と、
前記把持用処置具の把持部によって生体組織を把持させた状態で、前記内視鏡の湾曲操作によって結紮対象の生体組織を前記開口部内を通して引き上げ操作する組織引き上げ手段と、
前記組織引き上げ手段で引き上げられた結紮対象の生体組織を前記結紮用処置具によって結紮する結紮手段と、
前記切除用チャンネル内に挿通され、前記結紮手段で結紮された生体組織の結紮部分を切除する切除用処置具とを具備し、
前記処置用挿入補助具の前記開口部の形状を前記処置用挿入補助具の軸方向の長さに比べて前記軸方向と直交する方向の長さを短くなるように設定したことを特徴とする医療器具。
【０１２８】
（付記項７）  スネア操作具のスネア連結部に留置スネアを係脱可能に連結させた状態で前記留置スネアを体内に挿入する挿入工程と、
前記留置スネアのスネアワイヤのループ部内に結紮対象が挿入された状態で、前記スネアワイヤのループ部を絞る方向に絞り操作して前記スネアワイヤのループ部内の結紮対象を結紮する結紮工程と、
結紮対象の生体組織を結紮した後、前記スネア操作具のスネア連結部から前記留置スネアを取外して留置させる留置工程と、
前記留置スネアによって結紮された結紮対象の生体組織の根元側の結紮部位の上側部分に切除用処置具を配置したのち、前記スネアワイヤのループ部を絞る絞り部材をガイドとして前記切除用処置具を動かして前記結紮部位の上側の切除面と前記結紮部位との間に所定の切り取り代を残した状態で前記結紮部位の上側部分を切除する生体組織切除工程とを具備することを特徴とする生体組織切除方法。
【０１２９】
（付記項５の従来技術）  留置スネアやＴ−ＢＡＲなどで根元側を絞扼してからその上部をスネアで切除することにより不用意な出血や穿孔を起こさずに組織切除を行うシステムがある。
【０１３０】
（付記項５が解決しようとする課題）  従来は切除用スネアで組織切除する際にスネアが絞扼に伴って根元側に滑り落ちることで切除断面が留置スネアやＴ−ＢＡＲ直上近傍になってしまい、絞扼位置と切除面との間に十分なマージンを持たせることが出来ないことがあった。
【０１３１】
（付記項５の目的）  本発明では、確実にマージンをもってスネアによる切除が可能となる、留置スネアやＴ−ＢＡＲのシステムを提供することである。
【産業上の利用可能性】
【０１３２】
本発明は、体内に挿入され、体内の結紮対象を留置スネアで結紮した状態で留置する医療用結紮装置を製造、使用する技術分野で有効である。
【図面の簡単な説明】
【０１３３】
【図１】本発明の第１の実施の形態の医療用結紮装置全体の外観を示す斜視図。
【図２】第１の実施の形態の医療用結紮装置を示すもので、（Ａ）は留置スネアを示す斜視図、（Ｂ）はスネア操作具の先端部を示す斜視図、（Ｃ）はスネア操作具の手元側の操作部を示す斜視図。
【図３】第１の実施の形態の医療用結紮装置のスネア操作具に留置スネアを連結させた状態を示す要部の縦断面図。
【図４】第１の実施の形態の医療用結紮装置の留置スネア内に生体組織を挿通させた状態を示す要部の斜視図。
【図５】第１の実施の形態の医療用結紮装置の留置スネアによって生体組織を結紮させた状態で体内に留置させた状態を示す要部の斜視図。
【図６】（Ａ）は第１の実施の形態の留置スネアによる生体組織の結紮部を示す要部の側面図、（Ｂ）は（Ａ）のＶＩＢ−ＶＩＢ線断面図。
【図７】第１の実施の形態の留置スネアによる生体組織の結紮部の上側部分を切除用スネアで切除する作業を説明するための説明図。
【図８】第１の実施の形態の留置スネアによる生体組織の結紮部の上側部分を切除用スネアで切除した状態を説明するための説明図。
【図９】本発明の第２の実施の形態を示す留置スネアの要部の縦断面図。
【図１０】本発明の第３の実施の形態を示す留置スネアの要部の縦断面図。
【図１１】本発明の第４の実施の形態を示す留置スネアの要部の縦断面図。
【図１２】本発明の第５の実施の形態を示す留置スネアの要部の縦断面図。
【図１３】本発明の第６の実施の形態を示すもので、（Ａ）は留置スネアをスネア操作具の外シース内に収容させた状態を示す要部の縦断面図、（Ｂ）は留置スネアをスネア操作具の外シースの外に突出させた状態を示す要部の縦断面図。
【図１４】本発明の第７の実施の形態の医療用結紮装置を示す要部の縦断面図。
【図１５】第７の実施の形態の医療用結紮装置の操作手順を示すもので、（Ａ）は留置スネア内に生体組織を挿通させた状態を示す要部の斜視図、（Ｂ）は留置スネアによって生体組織を結紮させた状態を示す要部の斜視図、（Ｃ）は留置スネアによる生体組織の結紮部にクリップ部材を装着した状態を示す要部の斜視図。
【図１６】本発明の第８の実施の形態の医療用結紮装置のシステム全体の概略構成を示す斜視図。
【図１７】第８の実施の形態の医療用結紮装置の要部の斜視図。
【図１８】第８の実施の形態の医療用結紮装置の結合部材を示す要部の縦断面図。
【図１９】本発明の第９の実施の形態における大腸全層切除用の医療器具システム全体の概略構成を示す斜視図。
【図２０】（Ａ）は第９の実施の形態の医療器具システムの処置用挿入補助具の先端部分を示す平面図、（Ｂ）は（Ａ）の２０Ｂ−２０Ｂ線断面図。
【図２１】第９の実施の形態の医療器具システムによって生体組織が処置用側孔から作業用空間へ引上げられた状態を示す要部の縦断面図。
【図２２】第９の実施の形態の医療器具システムによって引上げられた生体組織が結紮用スネアおよび切除用スネアによって結紮された状態を示す要部の縦断面図。
【図２３】第９の実施の形態の医療器具システムによって引上げられた生体組織が切除用スネアによって切除された状態を示す要部の縦断面図。
【図２４】第９の実施の形態の医療器具システムによって切除された大腸の縫合作業を説明するもので、（Ａ）は大腸の切除部分を示す図、（Ｂ）は大腸の切除部分を留置スネアで結紮させた状態を示す図。
【図２５】（Ａ）は本発明の第１０の実施の形態の留置スネアを示す斜視図、（Ｂ）は留置スネアによって生体組織を結紮させた状態を示す要部の縦断面図。
【図２６】本発明の第１１の実施の形態を示すもので、（Ａ）は医療器具システムの処置用挿入補助具の先端部分を示す縦断面図、（Ｂ）は（Ａ）の２６Ｂ−２６Ｂ線断面図、（Ｃ）は医療器具システムによって引上げられた生体組織が結紮具によって結紮させた状態を示す要部の縦断面図、（Ｄ）は医療器具システムによって引上げられた生体組織が切除用スネアによって切除された状態を示す要部の縦断面図。
【符号の説明】
【０１３４】
２…留置スネア、３…スネア操作具、４…ループ部、５…スネアワイヤ、６…連結リング、７…絞り部材、８…、Ｈ…生体組織、１０…挿入部、１５…フック部材（スネア連結部）、２３…先端チップ（生体組織食い込み防止手段）、２４…後端リング（生体組織食い込み防止手段）、２５…切除用スネア。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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