(57)【要約】    【課題】  効率的な処理を可能にしたレセプト点検システム及びレセプト点検プログラムを提供することである。    【解決手段】  レセプト電算システムにおける標準マスタデータに最終参照月を付加した電算マスタデータが格納されている第１電算マスタデータベースと、レセプト情報において各患者の診療報酬請求の内容の妥当性を点検するための第１点検マスタデータが格納されている点検マスタデータベースとを備えたレセプト点検システムであって、第１点検マスタデータベースから、磁気レセプトデータの点検時に点検結果が過去一定期間妥当でないと判断されなかった点検マスタデータを除外して第２点検マスタデータベースを作成する手段と、第１電算マスタデータベース及び第２点検マスタデータベースに基づいて、磁気レセプトデータを点検する手段とを備えていることを特徴とする。【選択図】  図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
レセプト電算システムにおける標準マスタデータに最終参照月を付加した電算マスタデータが格納されている第１電算マスタデータベースと、レセプト情報において各患者の診療報酬請求の内容の妥当性を点検するための第１点検マスタデータが格納されている点検マスタデータベースとを備えたレセプト点検システムであって、
前記第１点検マスタデータベースから、磁気レセプトデータの点検時に点検結果が過去一定期間妥当でないと判断されなかった点検マスタデータを除外して第２点検マスタデータベースを作成する手段を備え、
前記第１電算マスタデータベース及び前記第２点検マスタデータベースに基づいて、磁気レセプトデータが点検されることを特徴とするレセプト点検システム。
【請求項２】
前記第１電算マスタデータベースから、過去一定期間未使用の電算マスタデータを除外して第２電算マスタデータベースを作成してメモリ上に展開する手段を更に備え、
前記第２電算マスタデータベース及び前記第２点検マスタデータベースに基づいて、磁気レセプトデータが点検されることを特徴とする請求項１に記載のレセプト点検システム。
【請求項３】
レセプト電算システムにおける標準マスタデータに最終参照月を付加した電算マスタデータが格納されている第１電算マスタデータベースと、レセプト情報において各患者の診療報酬請求の内容の妥当性を点検するための第１点検マスタデータが格納されている点検マスタデータベースとを備えたレセプト点検プログラムであって、
前記第１点検マスタデータベースから、磁気レセプトデータの点検時に点検結果が過去一定期間妥当でないと判断されなかった点検マスタデータを除外して第２点検マスタデータベースを作成するステップを含み、
前記第１電算マスタデータベース及び前記第２点検マスタデータベースに基づき、磁気レセプトデータの点検をコンピュータに実行させるためのレセプト点検プログラム。
【請求項４】
前記第１電算マスタデータベースから、過去一定期間未使用の電算マスタデータを除外して第２電算マスタデータベースを作成してメモリ上に展開するステップを更に含み、
前記第２電算マスタデータベース及び前記第２点検マスタデータベースに基づき、磁気レセプトデータの点検をコンピュータに実行させるための請求項３に記載のレセプト点検プログラム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は一般に、レセプト点検システム及びレセプト点検プログラムに関する。より詳細には、本発明は、効率的な処理を可能にしたレセプト点検システム及びレセプト点検プログラムに関する。ここで、レセプトとは、病院等の医療機関で診療報酬を請求するために毎月作成される診療報酬請求明細書のことである。
【背景技術】
【０００２】
病院等の医療機関においては毎月レセプトが作成されているが、作成されたレセプトは、社会保険支払基金や国保連合会に提出する前に、レセプト作成機関において点検に供される。このようなレセプトの点検は、一般的には、コンピュータ・システムを用いて行われている。
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００３】
しかしながら、従来のコンピュータ・システムを用いた点検では、以下の不都合がある。第１に、使用しなくなった薬剤や医療器材も点検の対象となるため、点検に多大な時間を要している。第２に、点検が医事シテスムの登録者のスキルに依存する部分があるため、最初から十分な点検を行おうとすると、点検項目が過大になり、多大な処理時間が必要となる。したがって、依然として、コンピュータ・システムを用いずに人為的な点検に依存している例も数多く見受けられるのが実情である。
【０００４】
本発明は、このような現状に鑑みて案出されたものであり、効率的な処理を可能にしたレセプト点検システム及びレセプト点検プログラムを提供することを目的としている。
【課題を解決するための手段】
【０００５】
本願請求項１に記載の、レセプト電算システムにおける標準マスタデータに最終参照月を付加した電算マスタデータが格納されている第１電算マスタデータベースと、レセプト情報において各患者の診療報酬請求の内容の妥当性を点検するための第１点検マスタデータが格納されている点検マスタデータベースとを備えたレセプト点検システムは、前記第１点検マスタデータベースから、磁気レセプトデータの点検時に点検結果が過去一定期間妥当でないと判断されなかった点検マスタデータを除外して第２点検マスタデータベースを作成する手段を備え、前記第１電算マスタデータベース及び前記第２点検マスタデータベースに基づいて、磁気レセプトデータが点検されることを特徴とするものである。
【０００６】
本願請求項２に記載のレセプト点検システムは、前記請求項１のシステムにおいて、前記第１電算マスタデータベースから、過去一定期間未使用の電算マスタデータを除外して第２電算マスタデータベースを作成してメモリ上に展開する手段を更に備え、前記第２電算マスタデータベース及び前記第２点検マスタデータベースに基づいて、磁気レセプトデータが点検されることを特徴とするものである。
【０００７】
本願請求項３に記載の、レセプト電算システムにおける標準マスタデータに最終参照月を付加した電算マスタデータが格納されている第１電算マスタデータベースと、レセプト情報において各患者の診療報酬請求の内容の妥当性を点検するための第１点検マスタデータが格納されている点検マスタデータベースとを備えたレセプト点検プログラムは、前記第１点検マスタデータベースから、磁気レセプトデータの点検時に点検結果が過去一定期間妥当でないと判断されなかった点検マスタデータを除外して第２点検マスタデータベースを作成するステップを含み、前記第１電算マスタデータベース及び前記第２点検マスタデータベースに基づき、磁気レセプトデータの点検をコンピュータに実行させることを特徴とするものである。
【０００８】
本願請求項４に記載のレセプト点検プログラムは、前記請求項１のプログラムにおいて、前記第１電算マスタデータベースから、過去一定期間未使用の電算マスタデータを除外して第２電算マスタデータベースを作成してメモリ上に展開するステップを更に含み、前記第２電算マスタデータベース及び前記第２点検マスタデータベースに基づき、磁気レセプトデータの点検をコンピュータに実行させるためことを特徴とするものである。
【発明の効果】
【０００９】
本発明のレセプト点検システム及びレセプト点検プログラムによれば、一定期間使用されなかった点検対象項目を除外して点検作業を行うので、処理時間の短縮化を図ることができ、効率的な点検作業が可能になった。また、本発明のレセプト点検システム及びレセプト点検プログラムによれば、点検作業者の技量に応じた点検作業（換言すると、熟練した点検作業者の場合には、過去の点検作業において使用する点検対象項目が少ないと考えられるので、未熟な点検作業者と比較して点検対象項目を少なくすることができるものと予測される）が可能になった。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１０】
次に図面を参照して、本発明の好ましい実施の形態に係るレセプト点検システムについて詳細に説明する。図１は、本発明の好ましい実施の形態に係るレセプト点検システムのハードウェア構成の一例を示した図である。本発明のレセプト点検システムでは、システム全体を統括的に制御する、プログラムされた主制御部（以下「ＣＰＵ」という）に記憶装置及びメモリが接続されている。また、ＣＰＵには、入力制御部を介して、キーボードやマウス等のポインティングデバイスからなる入力装置、データのモニタ等に用いる表示装置、及び、各種結果等を出力する出力装置がそれぞれ接続されている。
【００１１】
記憶装置は、ハードディスクや光ディスク等のストレージ手段であり、記憶装置には、磁気レセプトＣＳＶデータベース、磁気レセプトデータベース、第１電算マスタデータベース、第２電算マスタデータベース、第１点検マスタデータベース、第２点検マスタデータベース、及び点検結果データベースがそれぞれ格納されている（なお、図面では、簡単化のため、データベースをＤＢと略記している）。
【００１２】
磁気レセプトＣＳＶデータベースには、医療機関より社会保険支払基金や国保連合会に提出する診療報酬請求を行うための磁気レセプトＣＳＶデータが格納されている。磁気レセプトＣＳＶデータのレイアウトは、厚生労働省から指示されたものが用いられており、その内容としては、例えば、医療機関レコード、保険者レコード、老人レコード、公費レコード、傷病名レコード等があげられる。磁気レセプトＣＳＶデータベースに格納される磁気レセプトＣＳＶデータは、各患者のレセプト情報を示すものであり、医療機関の事務担当者により、キーボード等の入力装置を介して入力される。
【００１３】
磁気レセプトデータベースには、診療報酬請求を磁気レセプトで請求するための磁気レセプトデータが格納されている。磁気レセプトデータベースは、磁気レセプトＣＳＶデータベースを所定の様式に従ってデータベース化したものであり、磁気レセプトデータと磁気レセプトＣＳＶデータは基本的には同一のデータであり、両者とも各患者のレセプト情報を示すものである。
【００１４】
電算マスタデータベースには、公的なシステムであるレセプト電算処理システムにおける標準マスタデータに最終参照月を付加した電算マスタデータが格納されている。ここで、標準マスタデータには、例えば、診療行為、薬剤や器材の名称、診療点数等が含まれる。電算マスタデータは、本レセプト点検システムに特有のデータである。図２（ａ）は、電算マスタデータのレイアウト例を示した図である。なお、「最終参照月」とは、点検作業時に電算マスタデータ（即ち、標準マスタデータ）を最後に参照した月を意味する。
【００１５】
点検マスタデータベースには、レセプト情報において各患者の診療報酬請求の内容の妥当性を点検するための点検マスタデータが格納されている。ここで、「診療報酬請求の内容の妥当性を点検する」とは、或る行為が認められていない（具体的には、例えば、診療報酬請求の規定において同一の患者について処方箋料と調剤技術基本料とを同じ月に請求することが認められていない）場合に、診療報酬請求に当該事項が含まれているか否かを点検することを意味する。
【００１６】
点検マスタデータベースは基本的には、２種類のテーブル、即ち、点検対象項目の制御を行うコントロールテーブルと、点検対象項目を指定する点検テーブルとを有している。
【００１７】
図２（ｂ）は、コントロールテーブルのレイアウト例を示した図である。図２（ｂ）において、「電算マスタデータベース・インアクティブ月数」とは、点検作業において電算マスタデータベースの検索を不要とする月数を意味し、「点検マスタデータベース・インアクティブ月数」とは、点検作業において点検マスタデータベースの検索を不要とする月数を意味する。したがって、「電算マスタデータベース・インアクティブ月数」が６ケ月、「点検マスタデータベース・インアクティブ月数」が５ケ月である場合には、点検作業時に電算マスタデータを最後に参照した月が６ケ月以前であれば電算マスタデータベースの検索が不要とされ、同じく点検作業時に点検マスタデータベースを最後に参照した月が５ケ月以前であれば点検マスタデータベースの検索が不要とされる。「電算マスタデータベース・インアクティブ月数」と「点検マスタデータベース・インアクティブ月数」は、点検作業者が任意に指定することができる。
【００１８】
図２（ｃ）は、点検テーブルのレイアウト例を示した図である。点検テーブルには、所定の点検対象項目（図２（ｃ）では、点検対象項目１、２、３、・・・）、最終ヒット月、及びアクティブフラグが含まれている。点検対象項目としては、例えば、電算コード（レセプト電算システムにおいて定められているコード）、数量、回数等があげられる。また、「最終ヒット月」とは、点検作業時において点検結果が妥当でないと判断された最後の月を意味する。さらに「アクティブフラグ」とは、点検作業において検索対象とするか否かを示すフラグである。
【００１９】
なお、点検テーブルは通常、点検内容に応じて、複数のテーブル（例えば、一方の電算コードと他方の電算コードのチェックに関するテーブル、電算コードに対するコメントの記載漏れの有無のチェックに関するテーブル、同月算定回数制限を遵守しているか否かのチェックに関するテーブル、患者の年齢に対して電算コードの算定が不可であるか否かのチェックに関するテーブル、実日数と電算コード算定回数の妥当性のチェックに関するテーブル等）を有している。
【００２０】
図３は、本発明の好ましい実施の形態に係るレセプト点検システムの機能ブロックを示した図である。本発明の好ましい実施の形態に係るレセプト点検システムは、入力装置を介して入力された各患者のレセプト情報から磁気レセプトＣＳＶデータを作成するためのレセプト電算処理部と、磁気レセプトＣＳＶデータを所定の様式に従ってデータベース化するためのデータベース化処理部と、磁気レセプトデータを点検するための点検処理部と、点検結果を印刷するための印刷処理部と、点検作業の結果に基づいて点検マスタデータベースを更新する後処理部とを備えている。これらのうち、本レセプト点検システムに特有のものは、点検処理部及び後処理部であり、レセプト電算処理部、データベース化処理部、及び印刷処理部は、従来のシステムにおいても設けられていたものである。
【００２１】
点検処理部は、インアクティブ月数と最終参照月及び最終ヒット月に基づいて、点検作業において検索対象とするデータのみを選別するマスタデータベースコントロール部と、選別したデータからなる電算及び点検マスタデータベースに基づいて、磁気レセプトデータの点検作業を行う点検実行部とを有している。
【００２２】
後処理部は、マスタデータベース更新部を有している。マスタデータベース更新部では、点検実行部において行われた点検作業の結果に基づいて、新たに点検内容が妥当でないと判断された場合には、点検マスタデータベースの点検テーブルの最終ヒット月を更新する。
【００２３】
図４は、点検処理部における処理手順を示したフロー図である。まず、マスタデータベースコントロール部において、点検マスタデータベースのコントロールテーブルの電算マスタデータベース・インアクティブ月数及び点検マスタデータベース・インアクティブ月数を読み込む。次いで、電算マスタデータベース・インアクティブ月数と電算マスタデータベースの各データの最終参照月とを比較し、当該データの最終参照月がインアクティブ月数以後であれば（換言すると、点検作業において当該データがインアクティブ月数以内の時期に使用されていれば）、当該データを集積して第２電算マスタデータベースを作成し、第２電算マスタデータベースをメモリ上に展開する。また、点検マスタデータベース・インアクティブ月数と点検マスタデータベースの各データの最終ヒット月とを比較し、当該データの最終ヒット月がインアクティブ月数以後であれば、当該データを集積して第２点検データベースとして記憶装置に格納する。そして、第２電算マスタデータベース及び第２点検データベースに基づいて、磁気レセプトデータを点検する。
【００２４】
なお、点検作業に際して、メモリ上に展開された第２電算マスタデータベースに所要データがなかった場合には、第１電算マスタデータベースにおいて当該所要データを参照し、参照した当該所要データを第２電算マスタデータベースに新たに組み込むように構成されている。
【００２５】
次に、具体例に即して、本発明のレセプト点検システムの使用について説明する。いま、点検の対象となるレセプトの請求年月が２００３年７月分であり、電算マスタインアクティブ月数及び点検マスタインアクティブ月数がそれぞれ６ケ月であると仮定する。
【００２６】
図５（ａ）には、電算マスタデータベースに格納されている電算マスタデータの一部が示されている。図５（ａ）によると、「薬品ア」が最後に参照された月（最終参照月）は２００３年６月であり（データ＜１＞）、「薬品イ」が最後に参照された月は２００２年１０月である（データ＜２＞）ことが分かる。したがって、データ＜１＞については、６ケ月以内に使用されているため、第２電算マスタデータベースに格納する。一方、データ＜２＞については、６ケ月以内に使用されていないため、第２電算マスタデータベースに格納しない。
【００２７】
図５（ｂ）には、点検マスタデータベースに格納されている点検マスタデータの一部が示されている。図５（ｂ）によると、電算コードＡが１２０００２７１０（処方箋料を表す）、電算コードＢが１２０００１８１０（調剤技術基本料を表す）である場合の最終ヒット月が２００３年５月であり（データ＜３＞）、電算コードＡが１１３０００４１０（特定薬剤治療管理料を表す）、電算コードＢが１６００９５７１０（血液採取を表す）である場合の最終ヒット月が２００２年１２月である（データ＜４＞）ことが分かる。したがって、データ＜３＞については、６ケ月以内に使用されているため、第２点検マスタデータベースに格納する。一方、データ＜４＞については、６ケ月以内に使用されているため、第２点検マスタデータベースに格納しない。
【００２８】
以上のように、第２電算マスタデータベース及び第２点検マスタデータベースを準備したうえで、磁気レセプトデータベースから磁気レセプトデータを読み込み、第２電算マスタデータベース及び第２点検マスタデータベースを基準にして点検処理を実行する。そして、点検作業において点検結果が妥当でないと新たに判断された点検対象項目については、点検マスタデータベースの点検テーブルの当該点検対象項目についての最終ヒット月を更新する。
【００２９】
本発明は、以上の発明の実施の形態に限定されることなく、特許請求の範囲に記載された発明の範囲内で、種々の変更が可能であり、それらも本発明の範囲内に包含されるものであることはいうまでもない。
【００３０】
例えば、前記実施の形態におけるシステムでは、第２電算マスタデータベース及び第２点検マスタデータベースに基づいて点検作業を実施しているが、第２点検マスタデータベースのみを用いても、本発明の効果を発揮することができる。
【図面の簡単な説明】
【００３１】
【図１】本発明の好ましい実施の形態に係るレセプト点検システムのハードウェアの一例を示した構成図である。
【図２】電算マスタデータ及び点検マスタデータのレイアウトの一例を示した図である。
【図３】本発明の好ましい実施の形態に係るレセプト点検システムの機能ブロックを示した図である。
【図４】点検処理部における処理手順を示したフロー図である。
【図５】本発明のレセプト点検システムの使用における具体例を説明するための図である。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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