(57)【要約】【課題】  医療保険加入者にとって手間がかかり、わかりにくい保険金請求の手続きを自動化する。【解決手段】  保険事業者サーバ１０３は医療保険加入者の情報を予めデータベースに登録しておく。健康保険組合サーバ１０７は、医療機関１０９から送付された組合員の診療記録を保険事業者サーバ１０３に提供する。保険事業者サーバ１０３は、診療記録と保険加入情報より、医療保険加入者と契約している保障内容に相当するか確認し、確認した場合、保険事業者側から書類提出の請求を行い、書類が揃い次第保険金を支払う。【選択図】  図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
健康保険組合のサーバから受診者情報、医療機関情報、診療・治療内容の情報を含む診療記録情報を受信するステップと、
受信した診療記録情報が当該受診者を対象とする医療保険の契約内容と適合するか否かを判定するステップと、
前記判定において適合すると判定されたとき、医療保険契約に基づく医療給付金支払いのための手続きに移行することを特徴とする医療給付金支払サービス方法。
【請求項２】
請求項１記載の医療給付金支払サービス方法において、前記診療記録情報には受診科目、入院に関する情報、死亡に関する情報を更に含むことを特徴とする医療給付金支払サービス方法。
【請求項３】
請求項１又は２記載の医療給付金支払サービス方法において、前記医療給付金支払いのための手続きは、前記医療機関への診断書の要求手続きを含むことを特徴とする医療給付金支払サービス方法。
【請求項４】
請求項１又は２記載の医療給付金支払サービス方法において、前記医療給付金支払いのための手続きは、前記医療保険の契約者に医療給付金支払いに必要な請求書の提出を促す手続きを含むことを特徴とする医療給付金支払サービス方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、医療保険加入者へ医療給付金を支払うための手続きを簡素化するためのサービス方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
従来、満期保険金などを除き、死亡や事故、病気等の医療保険金の請求事由が生じた時は、保険金の受取人自らが保険事業者に保険金請求事由の発生を通知し、所定の請求手続きを取らなければ保険金は支払われない。また、特許文献１に記載されている医療給付金手続きサービス方法では、医療保険加入者が入院や通院等の治療結果をＷＥＢ上のホームページを介して登録し、その治療実態が肯定されたとき、所定の手数料等を差し引いた医療給付金を請求し、受け取るものである。
【特許文献１】特開２００２−１０９０４２号公報
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００３】
従来の保険金（医療給付金）の請求には、保険契約者または保険金受取人にとって大変手間のかかる作業が要求される。まず、保険金の請求書類は保険事業者毎に異なり、保険契約者または保険金受取人が所定の書式で請求書を作成しなければならない。近年ではＷＥＢ上のホームページから保険金請求に必要な書式をダウンロード出来る保険事業者もあるが、大抵は郵送または直接保険会社に出向く等、手間がかかる。また、保険金請求する場合には、入院証明書や治療証明書など、診療結果を証明する各種の証明書が必要とされるが、これらの書類は、医療機関に直接出向いて証明書の発行請求をしなければならないため、交通費や時間を費やすこととなる。上述のように必要書類を作成して提出しても、実際の契約内容では保障出来ない治療内容であったり、保険金より必要書類を取得するのに要した費用の方が多かったりする場合もある。また、保険加入後、時間が経過すると保険契約者が保障内容を忘れる可能性もある。
【０００４】
特許文献１に記載の方法は、上述の医療保険加入者の手間をＷＥＢを使用することにより低減している。また、以降の保険金支払までの業務も自動化するものである。しかし、特許文献１では、診療記録情報の提供元を医療機関としているが、現実には医療機関は大小さまざまであり、多数の情報提供元を考慮したシステム作りは困難である。また、診療記録は当事者（医師、患者双方）の合意がなければ第三者に開示できない。特に病名を特定できる情報は、治療に支障をきたす恐れがあるため、医師の同意がなければ患者本人にさえ開示できないにも関わらず、治療証明情報を医師・患者双方の同意なくサーバ間で送受信している。このような点から、医療機関は情報提供元としては得策ではないと考えられる。さらに特許文献１では、保険金請求の対象・対象外をシステムの中で判断しようとしているが、医療機関から提供される情報内容・レベルと保険の多様性を加味すると、保険金請求の対象・対象外を確実に判断することは不可能である。
【０００５】
本発明の目的は、医療保険加入者にとってわかりにくく手間のかかる保険金請求の手続きを自動化し、保険金受取りまでの間の手間を少なくするサービスを提供することにある。
【課題を解決するための手段】
【０００６】
上記目的を達成するために、本発明では、情報提供元を健康保険組合とし、健康保険組合から保険事業者に組合員の診療記録を提供するルートを確立する。ターゲットを健康保険組合とすることにより、健康保険組合（法人）ごとのシステム作りが可能である。また、健康保険組合を情報提供元とすることにより、扶養家族も特に指定することなく、対象とすることが出来る。また現在、健康保険組合から加入者に送付されている医療費通知書は医師・患者双方とも開示について合意している診療記録である。医療保険加入者の診療記録の開示可否指示により、開示を可とする場合は、この情報を健康保険組合より保険事業者に提供することで、保険金請求人から保険事業者への通知の手間が省ける。開示不可とする医療保険加入者の場合は、従来通りの本人による保険事業者への通知によって支払い手続きを開始すればよい。
【０００７】
更に本発明は、医療機関から提供される情報内容・レベルでは、今後の変化も含め、保険の多様性に対応できないと思われるため、保険金請求の対象となる可能性があることを保険事業者に通知することのみ行い、保険金請求の対象・対象外の判断は保険事業者に委ねることとする。保険事業者は、医療機関からの診療記録を元に保険金支払の対象・対象外の判断を行い、対象であった場合、医師・保険金受取人双方に必要書類の提出を求める。保険事業者が必要書類の請求手続きを行うことにより、無駄な手間や書類の誤りを防ぐことが出来る。
【０００８】
すなわち、本発明による医療給付金支払サービス方法は、健康保険組合のサーバから受診者情報、医療機関情報、診療・治療内容の情報を含む診療記録情報を受信するステップと、受信した診療記録情報が当該受診者を対象とする医療保険の契約内容と適合するか否かを判定するステップと、前記判定において適合すると判定されたとき、医療保険契約に基づく医療給付金支払いのための手続きに移行することを特徴とする。診療記録情報には受診科目、入院に関する情報、死亡に関する情報を更に含ませてもよい。この医療給付金支払サービスは、医療保険契約者の便宜のために保険事業者が行うサービスである。
【０００９】
医療給付金支払いのための手続きには、医療機関への診断書の要求手続きや医療保険の契約者に医療給付金支払いに必要な請求書の提出を促す手続きが含まれる。
【発明の効果】
【００１０】
本発明によれば、従来、医療保険契約者にとって手間がかかり、わかりにくかった保険金請求事由発生の連絡から保険金支払までの手続きが簡易に半自動的に行え、請求漏れも防ぐことが出来る。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１１】
以下、本発明を実施する場合の一形態を、図面を参照して具体的に説明する。
図１及び図２は、本発明の実施の一形態である医療給付金請求手続きサービスの構成を示すブロック図である。まず図１により、診療記録の開示可否指示で、開示を可とした場合のサービスシステムについて説明する。医療保険加入者１０１は自身の会社等の属する健康保険組合に属する。ここで、健康保険組合及び保険事業者は、それぞれデータベースを備える健康保険組合サーバ１０７及び保険事業者サーバ１０３を有し、データの送受信及びデータの処理は各サーバ内で自動的に行われる。医療保険加入者１０１が医療機関１０９で治療を受けた場合、診療記録１１０から診療記録情報が健康保険組合の診療記録情報１０８に送られ、保険金請求に必要な情報に加工して保険事業者サーバ１０３に送信される。ここで、医療機関１０９にも医療機関サーバを設け、医療機関サーバから健康保険組合サーバ１０７に対して診療記録１１０を送信する構成としてもよい。保険事業者サーバ１０３では、個人情報データベースと受信した診療記録（診療記録情報データベース）の保険証ＮＯ．を用いて保険契約（証券番号）を特定し、特定した保険契約の保障内容を加入保険情報データベースから取得し、取得した保障内容と診療記録情報データベースの診療・治療内容を比較することにより保険金支払の対象有無判定を行い、保険金支払の対象有の場合は医療保険加入者１０１、医師１１１双方へ必要書類の提出依頼を行い、書類が揃い次第、保険金を医療保険加入者１０１（または保険金受取人）へ支払うものである。
【００１２】
図２は診療記録の開示可否指示で、開示を不可とした場合である。このシステムは、従来のサービスシステムに相当する。医療保険加入者１０１は保険事業者１０３の提供する医療保険に加入する。医療保険加入者１０１が医療機関１０９で治療を受けた場合、医療保険加入者１０１（または保険金受取人）は自身で保険事業者１０３へ保険金請求事由発生の通知を行う。保険事業者１０３は、通知された内容を元に保険金支払の対象有無判定を行い、医療保険加入者１０１へ必要書類の提出依頼を行う。医療保険加入者１０１は自身で医師１１１より診断書を取得し、その他必要書類を集め保険事業者１０３へ提出する。保険事業者１０３は書類が揃い次第、保険金を医療保険加入者１０１（または保険金受取人）へ支払うものである。
【００１３】
図３は、本発明で医療保険加入者自身または、保険事業者が加入保険の情報を保険事業者サーバ１０３に登録する加入者保険情報登録画面３０１の画面レイアウトイメージである。当画面は保険契約時または、その後の契約内容変更（訂正）時に使用する。入力者（医療保険加入者または保険事業者）は、契約者氏名（漢字）（カナ）、契約者が属する健康保険組合の保険証の番号、加入する保険会社名と支店名、その証券番号を登録する。また、診療記録情報の第三者（保険事業者）への開示の可否を指定する。
【００１４】
図４は、本発明の全体的な処理手順を示すフローチャートである。医療保険加入から医療保険加入者が入院した場合を例に説明する。
【００１５】
ステップ４０１で、ある人物（Ａさんとする）が保険事業者の提供する医療保険に加入する。ステップ４０２では、保険事業者が、Ａさんの個人情報を個人情報データベース１０６、加入保険情報を加入保険情報データベース１０４に登録する。また、Ａさんの個人情報は保険事業者サーバ１０３から健康保険組合サーバ１０７へ送られ、健康保険組合サーバ１０７は個人情報データベース１１２に登録する。データベースへの情報はＡさん本人がＷＥＢから図３の画面を使用して登録・訂正（または変更）も行える。
【００１６】
ステップ４０３で、ある日、Ａさんが医療機関に掛かり入院する（後に退院）。ステップ４０４で、Ａさんの診療情報が医療機関から健康保険組合へ送られる。ステップ４０５で、加入保険情報より、Ａさんの診療記録情報の第三者（保険事業者）への開示可否により、処理を振り分ける。
【００１７】
Ａさんが診療記録情報の第三者（保険事業者）への開示を可としていた場合、ステップ４０６で診療情報が健康保険組合から保険事業者へ送られる。ステップ４０７で、保険事業者は、健康保険組合からの診療情報よりＡさんの診療内容が契約している保険の保障内容であるかの確認を行う。保障対象でない場合はこのまま終了となる。ステップ４０８では、保険事業者から医師へＡさんの診断書の提出を求める。ステップ４０９では、保険事業者からＡさんへ保険金請求に必要な請求書の提出を求める。ステップ４０８，４０９の処理は、通常は保険事業者のサーバが、医療機関にＡさんの診断書提出を求める書類及びＡさんに保険金請求に必要な請求書の提出を促す書類の打ち出す処理までを自動的に行い、打ち出した書類は郵送にて医療機関あるいはＡさんに送付されるが、Ａさんが所持するＰＣ等の機器または医療機関サーバに対してネットワークを介して書類を送信する構成としてもよい。ステップ４１４で、書類が揃い次第、保険金がＡさんに支払われる。
【００１８】
ステップ４０５で、Ａさんが診療記録情報の第三者（保険事業者）への開示を不可としていた場合、ステップ４１０でＡさん自身（または保険金受取人）から保険事業者へ保険金請求事由発生の通知を行う。ステップ４１１で、保険事業者は、Ａさんからの通知によりＡさんの受けた診療内容が契約している保険の保障内容であるかの確認を行う。保障対象でない場合はこのまま終了となる。ステップ４１２で、保険事業者からＡさんへ医師からの診断書および、保険金請求に必要な請求書の提出を求める。ステップ４１３で、Ａさんから医師へ診断書の提出を求める。ステップ４１４で、書類が揃い次第、保険金がＡさんに支払われる。
【００１９】
図５は、本発明でやり取りされる、診療記録の情報内容のレイアウトである。医療機関から健康保険組合へ送信される診療記録情報は、受診者の保険証Ｎｏ、勤務先、保険証の保持者氏名、受診者氏名、受診日時、診療機関名、受診科目、受診内容、入退院の有無および日付、死亡事実、および医療費等、現在の健康保険組合から加入者に送付されている医療費通知書に記載の事実とほぼ同程度の内容である。
【００２０】
健康保険組合から保険事業者へ送信される診療記録情報は、上記の医療機関から健康保険組合へ送信された情報のうち、保険事業者が保険金支払の対象を判断し、保険金支払業務に必要となる情報を抜き出したものである。
【００２１】
以上、説明したように、本発明によれば、保険金請求事由が発生した場合、医療保険加入者が保険契約した際に保険事業者が登録する保険加入情報と、医療機関で診察した診察情報とにより、医療保険加入者が保険金請求の発生事由を通知することなく、保険事業者に自動で保険金請求事由が発生した旨の連絡を行うことが出来る。その情報から保険事業者が保険金支払の対象か否かを判断し、医師、保険契約者へ必要書類を請求することで、医療保険加入者（保険金請求者）自身が様々な書類を用意する手間が省ける。
【図面の簡単な説明】
【００２２】
【図１】本発明による医療給付金請求手続きサービスシステムの構成を示すブロック図（診療記録の開示可）。
【図２】従来の医療給付金請求手続きサービスシステムの構成を示すブロック図（診療記録の開示不可）。
【図３】医療保険加入者の保険情報登録画面のレイアウト図。
【図４】医療給付金請求手続きサービスの処理手順の概要を示すフローチャート。
【図５】診療記録、加入保険情報、個人情報のレイアウト図。
【符号の説明】
【００２３】
１０１…医療保険加入者、１０３…保険事業者サーバ、１０４…加入保険情報データベース、１０５…診療記録情報データベース、１０６…個人情報データベース、１０７…健康保険組合サーバ、１０８…診療記録情報、１０９…医療機関、１１０…診療記録、１１１…医師
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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