(57)【要約】  本発明は、経皮的弁置換および修復手順中の塞栓フィルタ用装置のいくつかの実施様態を提供する。ある様態によると、装置（１００）はシース（１１０）及びフィルタ（１２０）を含む。シースは近位端（１１１）及び遠位端（１１２）とその間の内腔（１１３）とを含む。遠位端は末梢動脈及び上行大動脈を介して大動脈弓に導入することができ、近位端は身体の外に配設することができる。内腔により、それを通じて経皮的大動脈弁置換または修復術が可能になる。フィルタは、入口および出口を持つフレーム（１２１）と、フレームに取り付けた塞栓ろ過メッシュ（１２２）とを有する。入口は大動脈弁と大動脈との間の領域の大動脈弓に実質的に及ぶ。出口は、それを通じて塞栓が通過できるような隙間を残さず、かつシースの遠位端において内腔を妨害することなく、シースの遠位端に連結される。
2015510820.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
経皮的大動脈弁置換または修復術中に塞栓をフィルタする装置であって、
近位端および遠位端とその間の内腔を有するシースであって、該遠位端は、末梢動脈および上行大動脈を介して大動脈弓に導入されるよう構成され、該近位端は、身体の外側に配設されるよう構成され、該内腔はその中を通じて経皮的大動脈弁置換または修復術を可能にする大きさである、前記シース、及び
フレームと、該フレームに取り付けた塞栓ろ過メッシュとを有するフィルタであって、該フレームは入口と出口を有し、該入口は、大動脈弁と大動脈との間の領域の大動脈弓に実質的に及ぶよう構成され、該出口は、その間から塞栓が通過できるような隙間を残さず、かつ該シースの遠位端において該内腔を妨害することなく、該シースの遠位端に連結される、前記フレーム
を含む、前記装置。
【請求項２】
前記フィルタのフレームに連結され、前記内腔を通じて身体から外に通過するリリースラインをさらに含み、該リリースラインは身体の外側から退避可能で、前記シースの遠位端から前記フィルタの出口を取り外すものである、請求項１記載の装置。
【請求項３】
前記シースの内腔に溝が規定され、リリースラインを受けるように構成されている、請求項２記載の装置。
【請求項４】
前記フィルタのフレームに連結され、前記内腔を通じて身体から外に通過する係蹄をさらに含み、該係蹄はフィルタを内腔内に引き入れるため身体の外から退避可能である、請求項２記載の装置。
【請求項５】
前記シースの内腔に溝が規定され、前記係蹄を受けるよう構成されている、請求項４記載の装置。
【請求項６】
前記フィルタのフレームに連結され、前記内腔を通じて身体から外に通過する係蹄をさらに含み、該係蹄はシースの遠位端からフィルタの出口を取外し、かつフィルタを内腔内に引き入れるため身体の外から退避可能である、請求項１記載の装置。
【請求項７】
前記フレームは入口を規定する全体として円筒形のリングを含む、請求項１記載の装置。
【請求項８】
前記フレームは出口を規定する全体として円筒形のリングをさらに含む、請求項７記載の装置。
【請求項９】
前記フレームは入口と出口を規定するリングの間の複数の支柱をさらに含む、請求項８記載の装置。
【請求項１０】
前記シースは、18フレンチ以下の内径を有する、請求項１記載の装置。
【請求項１１】
前記フィルタの出口は、シースの内径より大きい外径を有する、請求項１０記載の装置。
【請求項１２】
前記フィルタの出口は、シースの内径より大きい内径を有する、請求項１０記載の装置。
【請求項１３】
前記フィルタは圧縮状態と展開状態とを有し、前記装置は、フィルタとシースの遠位端とを経皮的に大動脈弓内へ導入するために用いるガイドワイヤと導入器とをさらに含み、前記導入器は、
先細の遠位ノーズと、
近位端と、
ガイドワイヤを受けるよう構成されたガイドワイヤ内腔と、
該遠位ノーズと該近位端との間の凹部であって、該凹部は圧縮状態で該フィルタを受けるよう構成されるものを含み、
該導入器はシース遠位端で内腔内に挿入され、該フィルタを凹部内で圧縮状態に保持するよう構成され、
該導入器と、該フィルタと、該シースの遠位端とは、該シースを介して導入器をガイドワイヤに押し上げることによって大動脈弓内へ経皮的に導入可能である、請求項１記載の装置。
【請求項１４】
前記導入器に連結される制御ワイヤをさらに含み、該制御ワイヤはシースをその場に保持する間、該導入器を前進させるよう構成され、かかる導入器の前進により、フィルタが圧縮状態から展開状態に拡大できるようになっている、請求項１３記載の装置。
【請求項１５】
前記導入器は、制御ワイヤを退避させることでフィルタが展開状態に拡大した後、フィルタの出口とシースの内腔を介して取り出し可能である、請求項１４記載の装置。
【請求項１６】
前記シースの一部は大動脈弓に合わせてあらかじめ湾曲しており、前記導入器はその中に挿入されるとシースのあらかじめ湾曲した一部をまっすぐにするものである、請求項１３記載の装置。
【請求項１７】
経皮的大動脈弁置換または修復術中に塞栓をフィルタする方法であって、
近位端および遠位端とその間の内腔を有するシースを設けることと、
圧縮状態と展開状態とを有するフィルタを設けることであって、該フィルタはフレームと、フレームに取り付けた塞栓フィルタメッシュとを有し、該フレームは入口と出口を有し、該入口は、展開状態で大動脈弁と大動脈との間の領域の大動脈弓に実質的に及ぶよう構成され、該出口は、その間から塞栓が通過できるような隙間を残さず、シースの遠位端において内腔を妨害することなく、シースの遠位端に連結されることと、
該シースの遠位端を経皮的に大動脈弓内へ導入することと、
該フィルタを大動脈弓内で圧縮状態から展開状態へと拡大することを含む、前記方法。
【請求項１８】
フィルタのフレームに連結され、内腔を通じて身体から外に通過するリリースラインを退避させることによって、シースの遠位端からフィルタの出口を取り外すことをさらに含む、請求項１７記載の方法。
【請求項１９】
フィルタのフレームに連結され、内腔を通じて身体から外に通過する係蹄と共に内腔にフィルタを退避させることをさらに含む、請求項１８記載の方法。
【請求項２０】
ガイドワイヤと、該ガイドワイヤを受けるよう構成されたガイドワイヤ内腔を有する導入器とを設けることであって、該導入器は圧縮状態のフィルタを受けるよう構成される凹部を有することと、
フィルタを導入器の凹部内で圧縮状態に圧縮することと、
導入器をシースの遠位端で内腔内に挿入し、フィルタを凹部内で導入器とシースとの間に圧縮状態で保持し、かつ
導入器と、フィルタと、シースとを、シースを介してガイドワイヤに導入器を押し上げることによって大動脈弓内に経皮的に導入することをさらに含む、請求項１７記載の方法。
【請求項２１】
前記拡大は、シースをその場で維持しながら導入器を前進させ、フィルタを露出させ、かつフィルタが圧縮状態から展開状態に拡大できるようにすることを含む、請求項２０記載の方法。
【請求項２２】
フィルタが展開状態に拡大した後、該フィルタの出口とシースの内腔とを介して導入器を取り出すことをさらに含む、請求項２１記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
（クロスリファレンス）
本出願は、2012年3月21日に出願された米国特許仮出願番号61/613,896号の優先権の利益を主張するものである。
【０００２】
（技術分野）
本出願は全体として介入性手順中の塞栓のフィルタに関し、特に経皮的大動脈弁置換および修復手順に関する。
【背景技術】
【０００３】
開胸なしにカテーテルを通じて心臓内に設置可能な人工弁の最近の開発は、心臓血管医学分野における重大な進歩を表す。初期の結果は非常に有望であり、医薬療法と比較すると、高度な外科的リスクのある患者への経カテーテル大動脈弁移植（TAVI）によって死亡率が全体的に減少している。この技術の幅広い受入を制限するものの１つが、弁アクセス、拡張、および移植中の塞栓性合併症の固有のリスクである。例えば、末梢動脈及び上行大動脈を介して心臓内に導入される各ガイドワイヤ、導入器、バルーン、カッター、または人工弁は、大動脈弓、大動脈弁を囲む領域、または心室から、１以上の塞栓、すなわち、不安定プラークの破片、不規則なアテローム硬化性石灰化病変、壁性血栓を不用意に移動させてしまうことがある。大動脈弓の大きい方の曲線から分岐する大血管がこのような塞栓を目や脳等の脆弱な場所に運び、脳卒中や失明の原因となることがある。さらに、塞栓性物質は弓を過ぎて流れることが可能で、例えば、脊髄への血管を詰まらせ麻痺を生じさせたり、腸への血管を詰まらせ命に関わる腸間膜虚血／梗塞を生じさせたり、腎血管への血管を詰まらせ腎不全を起こしたりすることがある。
【０００４】
塞栓が大血管、特に頸動脈に進入するのを防ぐ目的で多数のフィルタが開発されてきた。例えば、Shimonらによる米国特許第8,062,324号は、水平面を有するスケルトンに支持され、１以上の弓によって大動脈弓の上部に対して押し付けられ、大血管に入る血液をフィルタするフィルタを記載する。Shimonは、このフィルタをカテーテルを用いて挿入してよいと記載する。しかしながらShimonは、フィルタした塞栓が再び血流に進入しないよう、また除去中にスケルトンまたはボウの縁によってさらなる塞栓が移動することのないような方法でこのフィルタを除去する方法については開示しない。さらに、上行大動脈を介してさらなる装置が経皮的に導入される場合、このような装置がフィルタを擦り、大動脈壁に損傷を与えたりフィルタから塞栓を移動させたりする可能性がある。弓の大きい方の曲線に載置されることにより粒子を偏向させるよう設計された装置では、典型的な弁は高さの高い硬いカテーテルで、弓をまたがって進行する間、大きい方の曲線に沿って大きく外向きの偏りを有することになるため、装置の相互作用と絡み合いの問題もある。この種の相互作用は装置を密接に結合させ、壊滅的結果を招き、カテーテル交換中に折り畳まれた場合、製品が使用不能になることがある。
【０００５】
Khosravi他による米国特許第8,052,713号は、ガイドワイヤに取り付けた支持フープによって規定される口を有する薄く柔軟で血液透過性のサックと、先細の近位ノーズと四角形の遠位端とを持つ比較的短いデリバリーシースとを含む、上行大動脈から塞栓をフィルタするための装置を記載する。Khosraviは、サックと支持フープはデリバリーシース中に配設してよく、これをガイドワイヤを介して上行大動脈中に導入してよいと記載する。Khosraviは、支持フープをデリバリーシースに対して近位に（先細ノーズから離れる方向に）退避させることで上行大動脈に展開し、これによりフープをシースから引き、腕頭動脈に対して近位に大動脈をまたがってサックを開くことができると記載する。Khosraviは、支持フープをデリバリーシースに戻し入れてサックを折り畳んでから、デリバリーシースを退避させ上行大動脈に戻すことでサックを回収してよいと記載する。しかしながら、デリバリーシースの四角形の遠位端は、回収する際に大動脈弓を擦り、大動脈弓から塞栓等のさらなる閉塞性物質を緩める可能性がある。さらに、サックは展開時に大動脈全体に及ぶため、医師が大動脈に経皮的にその他装置を導入する際、このような装置がサックに捕われることがあるため導入を不可能にしたり、サックの縁と大動脈壁との間に隙間を作り、塞栓その他閉塞物がサックを迂回する通路となることがある。
【０００６】
そのため、上行大動脈に展開でき、フィルタされた塞栓や血栓等の閉塞物を安全に隔離し、取り出す際、追加物が移動するのを回避する形状で、手順の全段階を通じて保護を行い、既に大腿血管耐性の限度にあるデリバリーシースの高さを増やさず、経皮的弁置換または修復術を末梢動脈および上行大動脈を介して実行可能にする塞栓フィルタの技術が望まれる。
【発明の概要】
【０００７】
本発明の実施様態は、経皮的弁置換および修復手順中において塞栓や血栓等の閉塞性物質をフィルタするための装置および方法を提供する。このような装置および方法は、フィルタされたあらゆる塞栓を安全に隔離することができ、取り出した時にさらなる塞栓を移動させないような形状であり、末梢動脈および上行大動脈を介して実施される経皮的弁置換または修復手順と完全に適合し、このような経皮的手順について既に採用されているものより大きいデリバリーシース（例えば、18フレンチ）の使用を必要としない。
【０００８】
本発明の一様態によると、経皮的大動脈弁置換または修復手順中に塞栓をフィルタする装置はシースとフィルタとを含む。シースは近位端および遠位端とその間の内腔を有する。遠位端は、末梢動脈および上行大動脈を介して大動脈弓に導入されるよう構成され、近位端は身体の外側に配設されるよう構成される。内腔はその中を通じて経皮的大動脈弁置換または修復術を可能にする大きさである。フィルタは、フレームとフレームに取り付けた塞栓ろ過メッシュとを有する。フレームは入口と出口とを有する。入口は、大動脈弁と大動脈との間の領域の大動脈弓に実質的に及ぶよう構成される。出口は、その間から塞栓が通過できるような隙間を残さず、シースの遠位端において内腔を妨害することなく、シースの遠位端に連結される。
【０００９】
ある実施様態では、リリースラインがフィルタのフレームに連結され、内腔を通じて身体から外に通過し、身体の外から退避可能でフィルタの出口をシースの遠位端から取り外す。シースの内腔に溝を規定しリリースラインを受けるよう構成することができる。係蹄をフィルタのフレームに連結し、内腔を通じて身体から外に通過することができ、フィルタを内腔内に引き入れるために身体の外から退避可能である。溝をシースの内腔に規定し、係蹄を受けるよう構成することができる。
【００１０】
ある別の実施様態では、係蹄をフィルタのフレームに連結し、内腔を通じて身体から外に通過し、フィルタの出口をシースの遠位端から取外すと共に、フィルタを内腔に引き入れるため、身体の外から退避可能とすることができる。
【００１１】
ある実施様態では、フレームは入口を規定する、遠位の全体として円筒形のリングおよび/または出口を規定する、近位の全体として円筒形のリングとからなる。フレームは、入口と出口とを規定するリングの間の複数の支柱をさらに含むことができる。
【００１２】
ある実施様態では、シースは18フレンチ以下の内径を有する。フィルタの出口は、シースの内径より大きい外径を有することができる。あるいは、フィルタの出口は、シースの内径より大きい内径を有することができる。
【００１３】
ある実施様態では、フィルタは圧縮状態と展開状態とを有する。この装置は、フィルタとシースの遠位端とを経皮的に大動脈弓に導入するために用いるガイドワイヤと導入器とをさらに含むことができる。導入器は、先細の遠位ノーズと、近位端と、ガイドワイヤを受けるよう構成されたガイドワイヤ内腔と、遠位ノーズと近位端との間の凹部とを含むことができる。凹部は、圧縮状態のフィルタを受けるよう構成することができる。導入器は、フィルタが拡大し遠位に連結された時、シース遠位端において内腔内に挿入されるよう構成することができる。フィルタは製造工程中に凹部に圧着することができ、フィルタを凹部内で圧縮状態に保持する。導入器、フィルタ、およびシースの遠位端は、ガイドワイヤ上を導入器とシースを結合位置（または連結）に押し込むことによって大動脈弓内へ経皮的に導入可能とすることができる。制御ワイヤを導入器に連結することができ、制御ワイヤは、シースをその場に維持しながら導入器を前進させるよう構成し、フィルタを慎重にゆっくり拡大できるようにして、シース端部からの外傷を伴う急激な拡大や前進を回避することができる。導入器は、制御ワイヤを退避させることによりフィルタが展開状態に拡大した後、フィルタの出口とシースの内腔とを通じて取り出し可能である。シースの一部を大動脈弓に合わせて予め湾曲させることができ、その中に挿入されると導入器はシースの予め湾曲した部分を真直ぐにすることができる。
【００１４】
本発明の別の様態によると、経皮的大動脈弁置換または修復手順中に塞栓をフィルタする方法は、近位端および遠位端とその間の内腔を有するシースを設けることと、シースの遠位端に連結したフィルタを設けることを含むことができる。フィルタは圧縮状態および展開状態と、フレームと、フレームに取り付けた塞栓ろ過メッシュとを有することができる。フレームは入口と出口とを有し、入口は、展開状態で大動脈弁と大動脈との間の領域の大動脈弓に実質的に及ぶよう構成される。フィルタの出口を、その間から塞栓が通過できるような隙間を残さず、シースの遠位端において内腔を妨害することなく大動脈弓内でシースの遠位端に連結する。フィルタは、凹部を持つ導入器を介して事前に位置決めしたシースを通じて前進させることが可能で、凹部はフィルタを収容し、導入器に連結された制御ワイヤ機構はフィルタの展開中に拡大を制御するために用いることができる。
【図面の簡単な説明】
【００１５】
図１Ａは、本発明のある実施例によると、拡大構成の塞栓フィルタおよびシースアセンブリを含む経皮的大動脈弁置換または修復術に用いるカテーテルの斜視図を示す。
【００１６】
図１Ｂは、図１Ａの塞栓フィルタおよびシースアセンブリの詳細な斜視図を示す。
【００１７】
図２Ａは、図１Ａから図１Ｂの塞栓フィルタおよびシースアセンブリと共に用いることができる例示的連結／リリース機構の斜視図を示す。
【００１８】
図２Ｂは、図１Ａから図１Ｂの塞栓フィルタおよびシースアセンブリと共に用いることができる例示的シースの遠位端の斜視図を示す。
【００１９】
図２Ｃは、図１Ａから図１Ｂの塞栓フィルタおよびシースアセンブリと共に任意で用いることのできる予め湾曲したシースの平面図を示す。
【００２０】
図３Ａから３Ｆは、図１Ａから図１Ｂの塞栓フィルタおよびシースアセンブリと共に用いることのできる導入器の断面図を示す。
【００２１】
図４は経皮的手順中の大動脈弓における図１Ａから図１Ｂの塞栓フィルタおよびシースアセンブリと図３Ａから図３Ｆの導入器を用いる方法の工程を示す。
【００２２】
図５Ａから図５Ｃは、図４の方法の各種工程中の、大動脈弓における図１Ａから図１Ｂの塞栓フィルタおよびシースアセンブリと図３Ａから図３Ｆの導入器の断面図を示す。
【００２３】
図６Ａから図６Ｃは、図１Ａから図１Ｂの塞栓フィルタおよびシースアセンブリの取外しに用いることのできる例示的リリース機構の斜視図を示す。
【００２４】
図７Ａから図７Ｉは、図１Ａから図１Ｂの塞栓フィルタおよびシースアセンブリの取外しに用いることのできる別の例示的リリース機構の斜視図を示す。
【００２５】
図８Ａから図８Ｃは、図１Ａから１Ｂの塞栓フィルタおよびシースアセンブリの取外しに用いることのできるさらに別の例示的リリース機構の斜視図を示す。
【００２６】
図９Ａから図９Ｄは、図１Ａから図１Ｂの塞栓フィルタおよびシースアセンブリの取外しに用いることのできる例示的リリース機構の動作の斜視図である。
【発明を実施するための形態】
【００２７】
発明の実施様態は、経皮的大動脈弁置換および修復手順中に容易に用いることができ、従来のシステムの上記欠点を克服する塞栓フィルタを提供する。発明のフィルタは、例えば18Fシース等、大動脈中に経皮的に送り込むことに適したシースの遠位端に連結されてから圧縮され、先細のノーズを有する導入器に取り付けて、シースの遠位端に配設される。そしてシース、導入器、圧縮したフィルタを、末梢動脈系（例えば、大腿動脈）と上行大動脈とを介して大動脈弓内へ導入する。そして、フィルタが大動脈の上流位置で展開構成に拡大するよう、シースに対して導入器を前進させることで、フィルタをシースの遠位端から展開し、その後、シースの内腔を介して導入器を取り外す。フィルタは、シースの内腔全体をさらなる経皮的手順に用いることができるよう、例えば、ガイドワイヤ、導入器、バルーン、カッターおよび/または人工弁をシースを介して経皮的に心臓に導入するため、シースの遠位端に確実に連結する。そして、経皮的手順が完了し、他の装置がシース内腔から取り除かれると、身体の外からリリースラインを退避させ、フィルタをシースの端部から取り外し、フィルタ上の係蹄を用いてフィルタを閉じ、フィルタと、シースの通気後にシースの内腔に捕捉された塞栓があればこれを退避させることができる。そしてシースを上行大動脈および末梢動脈系から退避させることでこれを取り外すことができる。このようにすることで、発明のフィルタは他の経皮的導入装置と干渉せず、18フレンチのシースと適合し、取り外した時フィルタされた塞栓を安全に隔離し、取り外した時、さらなる塞栓の移動を回避する形状をしている。
【００２８】
まず、発明の塞栓フィルタおよびシースアセンブリを含むカテーテルシステムの概観を説明する。そして、シースおよび塞栓フィルタそれぞれの構造についてさらなる詳細を述べる。最後に、代替実施様態について述べる。
【００２９】
図１Ａは、シース１１０と、フィルタ１２０と、ハンドル１３０とを含む経皮的カテーテル１００を示す。シース１１０は、近位端１１１および遠位端１１２と、その間の内腔１１３を有する全体として細長い管の形状である。好ましくは、シース１１０は経皮的使用に適した直径、例えば18フレンチ以下の内径を有する。ある実施様態では、シース１１０は、大動脈弓周囲に湾曲した時、シースの崩壊を抑止する金属またはポリマーの強化リングを含む。
【００３０】
フィルタ１２０は、フレームと、フレームに取り付けた塞栓ろ過メッシュとを含む。フレームはフィルタ１２０の入口と出口とを規定する。好ましくは、入口は、フィルタを展開することになる大動脈弁と大動脈との間の大動脈弓とほぼ等しい横方向寸法を有し、塞栓ろ過メッシュが大動脈を通過する血液のほぼすべてをフィルタし、そこから塞栓を取り除くことができるようにする。フィルタ１２０の出口はシース１１０の遠位端１１２に取り外し可能に連結され、その間から塞栓が通過できるような隙間がないことが好ましい。フィルタ１２０の出口は、好ましくは、フィルタ１２０がシースの遠位端で内腔を妨害せず、医師がフィルタ１１０と干渉せずにシースを介して経皮的手順を実施できるよう、シース１１０の内径と少なくとも同じ大きさの直径の内腔を有する。
【００３１】
ハンドル１３０はシース１１０の近位端１１１に連結され、シース１１０が展開されている間その遠位端１１２からこれを介してフィルタ１２０を取り外すことができるリリースライン１３１と、シース１１０の遠位端１１２で内腔内にフィルタを退避させることでフィルタ１２０を取り出すことができる係蹄コントロール１３２と、医師がさらなる経皮的装置を導入することができる全体として１３９で指定する各種追加的ポートおよび通路とを含む。ハンドル１３０は、図３Ａから図３Ｃを参照しながら以下に述べるように、フィルタを展開するのに用いることができる導入器を制御するためのコントローラライン（図示せず）を含むこともできる。
【００３２】
本書において、身体内に挿入される要素の言及に用いられる場合、「遠位」という用語は身体内に最初に挿入される端部、例えば、身体内へ前進するシース１１０またはフィルタ１２０の先端を意味し、「近位」という用語はその反対側の端部を意味することに注意する。
【００３３】
図１Ｂは、フィルタ１２０とシース１１０の遠位端１１２とを含むアセンブリの斜視図を示す。フィルタ１２０は、フレーム１２１と、例えば、溶融または接着する支柱の各側の縫合糸、接着剤、ディップ成形、レーザ接合、サンドイッチ層、熱硬化その他によってそれに取り付けたメッシュ１２２とを含む。図示の例では、フレーム１２１は全体として円筒形の第１および第２リング１２３および１２４を含む。第１リング１２３はフィルタ１２０の入口を規定し、上述のように、大動脈弁と大動脈との間等のフィルタを展開する領域で上行大動脈に類似の寸法とし、大動脈壁に対して確実に着座し、塞栓がフィルタを過ぎて滑り出ないようにすることが好ましい。第２リング１２４は、シース１１０の遠位端１１２と類似の寸法であるフィルタ１２０の出口を規定する。具体的には、第２リング１２４は、医師がフィルタ１２０と干渉せず内腔１１３を介して経皮的手順を実行できるよう、遠位端１１２においてシース１１０の内腔１１３を妨害しない大きさである。例えば、第２リング１２４は、内腔１１３の内径と等しいか、これより大きい内径を有することができ、および／または、内腔１１３の内径より大きい外径を有することができる。
【００３４】
第１および第２リング１２３、１２４は、形状記憶材料、例えば、Ｎｉｔｉｎｏｌのような金属合金、ステンレススチール、ＭＰ３５Ｎ、エルジロイまたはポリウレタンやそのブロック共重合体、ポリエチレンテレフタレートまたはそのブロック共重合体、ポリエチレンオキシドまたはそのブロック共重合体等の形状記憶ポリマー等から形成するのが好ましい。第１および第２リング１２３、１２４は、リング１２３、１２４がデリバリー用圧縮状態に半径方向に圧縮されたり、大動脈弓内で拡大された時に展開状態に戻れるようにするため、正弦曲線、ジグザグその他好適な形状でよい支柱１２５、１２６をそれぞれ含む。随意に、フレーム１２１は、第１および第２リング１２３、１２４の間で延びる支柱１２７を含む。支柱１２７は、直線、正弦曲線、または曲線を含むあらゆる好適な形状を有することができ、メッシュ１２２の内面内に延びたり、および/またはメッシュ１２２の外面の外に延びることができる。他の実施様態では、メッシュ１２２のみが第１および第２リング１２３、１２４の間に延びて、リングが互いに対して自由に動けるようにすることで、フィルタ１２０をシース１１０に対して傾き、塞栓がその間を通過できるような隙間を形成することになる血流誘導トルクの効果を減少させることができる。
【００３５】
メッシュ１２２は、好ましくは、大動脈中の血液を略すべてが隙間のないフィルタ１２０を流れるよう、第１および第２リング１２３、１２４を含むフィルタ１２０の全外面を覆う。メッシュ１２２は、充分な量の血液が通過して、患者の血圧を正常範囲に維持すると共に、メッシュ１２２を破裂させるような圧力増加を回避するのに好適な表面積および孔サイズを有する。メッシュ１２２は、例えば、20μm以上、50μm以上、100μm以上、150μm以上、または200μm以上の直径を有する塞栓をフィルタするのに適切な大きさの孔を有する生地、ポリマー、または柔軟な金属を含む従来周知のあらゆる好適な材料を含むことができる。ある図示の実施様態では、メッシュ１２２は厚さ0.0003インチから約0.0030インチで、その中に、実質的に全大動脈血流が有害量の抵抗なしに中を通過するのに好適な大きさおよび密度の円形、四角形または三角形等の孔を規定する孔を有するポリウレタンフィルムである。
【００３６】
図２Ａは、シース１１０の遠位端１１２にフィルタ１２０を連結した後に取り外し、フィルタをシースの内腔１１３に引き入れるために用いることのできる例示的連結／リリース機構を示す。フィルタ１２０の第２リング１２４は、内腔１３５を介してシース１１０を通じて患者の身体から通過し、図１Ａに示すようにハンドル１３０に入るリリースライン１３１に連結される。リリースライン１３１は、第２リング１２４の正弦曲線１２６を通じ、及びシース１１０の遠位端１１２に埋め込まれるシース要素１３４を通じてループするワイヤまたは縫合糸１３３に連結されるか、またはこれを含む。ワイヤ／縫合糸１３３の張力によって第２リング１２４を遠位端１１２に対して確実に着座させる。図６Ａから図６Ｃを参照して以下に詳細に述べるように、リリースライン１３１を身体の外から退避させることでワイヤ／縫合糸１３３を破壊し、このような張力を解放して、遠位端１１２からリング１２４を取り外すことができる。ある実施様態では、ワイヤ／縫合糸１３３および／またはリリースライン１３１は、ステンレススチールや形状記憶合金等の比較的硬い材料によって形成し、遠位端１１２に対して第２リング１２４を保持するための比較的大きな張力量を維持する。他の実施様態では、ワイヤ／縫合糸１３３および／またはリリースライン１３１は、繊維やポリマー等の比較的柔軟な材料によって形成し、ワイヤ／縫合糸１３３が容易に破壊され、リング１２４を遠位端１１２から取り外せるようにすることができる。シース要素１３４は、ステンレススチールや形状記憶合金等の比較的硬い材料によって形成することができる。シース要素１３４の他に可能な構成については、図７Ｂから７Ｃを参照して以下にさらに述べる。図２Ａを参照して述べたように正弦曲線１２６を通じてワイヤ／縫合糸１３３をループさせる代わりに、図７Ａから７Ｉを参照して以下にさらに述べるように、生地のリングを第２リング１２４とそれに織り込んだワイヤ／縫合糸１３３に連結できることにも注意する。
【００３７】
図２Ａに示すように、第２リング１２４は係蹄１３２にも連結され、係蹄は、第２リング１２４周囲をループし、溝１３６を通じて患者の身体から外に通過し、図１Ａに示すようにハンドル１３０に入るワイヤ１３５に連結されるか、これを含む。まず、ハンドル１３０を介して係蹄１３２を退避させることでワイヤ１３５に第２リング１２４を半径方向に収縮させてから、シース１１０の内腔１１３内へフィルタ１２０を引いて身体から取り外す。このような工程は図６Ａから図６Ｃを参照して以下にさらに述べる。ある実施様態では、ワイヤ１３５および／または係蹄１３２をステンレススチールや形状記憶合金等の比較的硬い材料によって形成し、第２リング１２４に比較的大きな圧縮力を課せられるようにする。
【００３８】
図２Ｂは、シース１１０の遠位端１１２をより詳細に示す。リリースライン１３１（図２Ｂには図示せず）は、内腔１３５内に配設することができ、係蹄１３２（図２Ｂには図示せず）は、シース１１０の内面１１８に規定する溝１３６内に配設することができる。このような配置によって、リリースライン１３１または係蹄１３２とシース１１０を介して患者に経皮的に導入されることのできるあらゆる装置との間の干渉を抑制することができる。特に、溝１３６は、係蹄１３２によって内腔１１３の有効内径が減少せず、これにより医師が、経皮的手順中に妨害なく内腔１１３を完全に利用できるようにする深さとすることができる。図８Ａから図９Ｄを参照して以下に述べる別の実施様態は溝を１つのみ利用する係蹄／リリース組み合わせ機構を用い、これを通じてフィルタ１２０をシース１１０の遠位端１１２から取り外し、内腔１１３内に引き入れることにより、シース１１０の構造をさらに単純化し、経皮的手順中の機器との干渉との可能性を軽減する。
【００３９】
任意で、シース１１０は、図２Ｃに示すように患者の大動脈弓の曲線に沿って予め湾曲させ、屈曲部１１９を遠位端１１２の近位に配設する。このように予め湾曲させたシース１１０は、中で展開する際、シース１１０および／またはフィルタ１２０上に大動脈弓が付加したであろう張力を減少させるのに役立つことができる。好ましくは、シース１１０への導入器３００の挿入（図３Ａから図３Ｆを参照して以下にさらに述べる）は一時的に屈曲部１１９を真直ぐにした後、導入器３００をシース１１０から取り外す際、屈曲部１１９が元に戻り、患者の大動脈弓の曲線に全体として沿う。
【００４０】
図３Ａは、フィルタ１２０を患者の大動脈弓内へ導入し展開するために用いることのできる導入器３００を示す。導入器３００は、先細の遠位ノーズ３０１と、近位端３０２と、ガイドワイヤ（図３Ａに図示せず）を受けるよう構成されたガイドワイヤ内腔３０３と、遠位ノーズとその上に配設されたカバー３０５を有する近位端との間の凹部３０４とを含む。凹部３０４は、圧縮状態のフィルタ１２０を受けるよう構成される。例えば、図３Ｂに示すように、圧縮状態のフィルタ１２０´は、半径方向に圧縮された第１リング１２３´と、半径方向に圧縮された第２リング１２４´と、折り畳まれたメッシュ１２２´と、圧縮された支柱１２７´とを含むことができる。導入器３００の部分３０２は図示のように先細とされ、圧縮された第２リング１２４´をシース１１０の遠位端１１２に連結することによるリングの傾きを収容するようにできる。導入器３００の凹部３０４は、圧縮状態のフィルタ１２０´の長さに略等しい長さと、経皮的挿入に好適な外径（カバー３０５の外面によって規定される）とを有するよう構成してよい。カバー３０５は、フィルタ１２０´の近位または横方向への摺動を保持することができる。Ｘ線不透過マーカー（図示せず）を導入器３００および／またはフィルタ１２０／１２０´に設けることにより、医師が導入器３００およびフィルタ１２０／１２０´を大動脈弓内に正しく位置決めするのを支援することができる。
【００４１】
図３Ｂに示すように、導入器３００をシース１１０の内腔１１３内へ挿入すると、導入器３００をシース１１０を介してガイドワイヤ（図示せず）に押し上げることにより、導入器３００と、圧縮状態のフィルタ１２０´と、シース１１０の遠位端１１２とを経皮的に大動脈弓内へ前進させる時、先細ノーズ３０１とカバー３０５が平滑面を提供する。好ましくは、導入器３００は、近位端３０２に連結され、シース１１０の内腔１１３を介して身体から外に通過する制御ライン３０６と適切なポート（図示せず）も含む。制御ライン３０６は、シース１１０をその場に保持し、圧縮状態のフィルタ１２０´が、例えば図１Ａから図１Ｂに示すフィルタ１２０のような展開状態に拡大できるよう導入器３００を前進させるために用いることができる。
【００４２】
例えば、図３Ｃは、制御ライン３０６をシース１１０に対して前進させることにより導入器３００をシース１１０の内腔１１３から部分的に前進させる時の導入器３００と、フィルタ１２０と、シース１１０の相対的位置決めを示す。導入器３００が遠位に移動すると、支柱がカバー３０５の下に保持されなくなるため、部分的に展開されたフィルタ１２０″の部分的に展開された支柱１２７″が外向きに撓む。展開の図示の段階では、フィルタ１２０″の第１リング１２３′が凹部３０４内かつカバー３０５の下に圧縮状態に保持される。しかしながら、フィルタ１２０″の第２リング１２４は、凹部３０４内やカバー３０５下ではなくなっているいため、圧縮状態ではなくなる。
【００４３】
図３Ｄに示すように、導入器３００を制御ライン３０６を介してシース１１０の内腔１１３からさらに前進させると、第１リング１２３は凹部３０４内でもカバー３０５下でもなくなったため、フィルタ１２０の第１リング１２３は完全展開状態に開き、支柱１２７もそうなる。そして、図３Ｅに示すように、導入器３００を制御ライン３０６を退避させることによって内腔１１３を介して取り外すことができる。フィルタ１２０を展開するための導入器３００の利用法のさらなる詳細は図４および図５Ａから図５Ｃを参照して以下にさらに詳細に述べる。
【００４４】
経皮的手順中、塞栓をフィルタするために、大動脈弓にフィルタ１２０とシース１１２の遠位端とを経皮的に展開する方法を図４及び図５Ａから図５Ｃを参照しながら以下に述べるが、図４は方法４００の工程を示し、図５Ａから図５Ｃは装置１００の部品と患者の心臓の相対位置を示す。
【００４５】
方法４００は、近位および遠位端とその間の内腔とを有するシースで、例えば図１Ａから図２Ｃに示すシース１１０を設けること（ステップ４１０）を含む。
【００４６】
圧縮状態と展開状態とを有し、展開状態で大動脈弓に及ぶ大きさの入口と出口とを有するフレームと、フレームに取り付けた塞栓ろ過メッシュとを有するフィルタ、例えば図１Ａから図１Ｂに示すフィルタ１２０／１２０´を設ける（ステップ４２０）。
【００４７】
そして、例えば、図２Ａに示すようなワイヤ／縫合糸によって、フィルタをシースの遠位端に連結することができる（ステップ４３０）。そしてフィルタを、例えば、図３Ａから図３Ｆを参照して上述したように、導入器の凹部内で圧縮（ステップ４４０）することができる。
【００４８】
そして、導入器、フィルタ、シースの遠位端を大動脈弓に導入することができる（ステップ４５０）。例えば、導入器３００をシース１１０の遠位端１１２において内腔１１３に挿入し、圧縮状態フィルタ１２０´を導入器の凹部３０４内に圧着してカバー３０５で覆うことができる。そして、図５Ａに示すように、アセンブリ３００、１２０´、１１２（図５Ａでフィルタ１２０´は図示せず）を、患者の身体の外側からシース１１０の近位端１１１を押すことによって、導入器３００のガイドワイヤ内腔３０３を通じてガイドワイヤ５１０上を患者の心臓５００の大動脈弓５１０内へ経皮的に前進させることができる。アセンブリ３００、１２０´、１１２（図５Ａでフィルタ１２０´は図示せず）は、大動脈弁５０２と大動脈５０３との間の大動脈弓５０１の位置に押し込むことが好ましい。
【００４９】
図４を再び参照し、その後フィルタを大動脈弓内で圧縮状態から展開状態へ拡大することができる（ステップ４６０）。例えば、図５Ｂに示すように、例えば、図３Ａから図３Ｆを参照して上述した制御ライン３０６を用いて、シース１１０の位置を維持しながら導入器３００を患者の身体の外から前進させることができる。導入器３００のこのような前進によって、圧縮状態のフィルタ１２０´を展開状態フィルタ１２０に拡大することが可能で、図５Ｂに示すように、展開状態フィルタ１２０が大動脈弁５０２と大動脈５０３との間で大動脈弓に実質的に及ぶ。特に、制御ライン３０６が圧縮フィルタ１２０´の圧縮第２（近位）リング１２４´と導入器３００との相対位置決めを維持するため、シース１１０が退避される際、フィルタ１２０をゆっくり慎重に拡大することを容易にし、シース１１０からフィルタ１２０が外傷を伴って急激に拡大することを回避する。そして例えば、制御ライン３０６を身体の外側から退避させることによって、図５Ｃに示すように、妨害無しにシース１１０の内腔を去り、内腔１１３を介して導入器３００を取り外すことができる。
【００５０】
図４を再び参照し、経皮的手順はシースの内腔を通じて大動脈弁に対し実行することができる（４７０）。このような経皮的手順は、例えば、ガイドワイヤ、導入器、バルーン、カッターおよび／または人工弁を、図５Ｃに示すようにシース１１０およびフィルタ１２０を通じて心臓に経皮的に導入することに関連することができる。例えば、医師は、Medtronic製のCOREVALVE（登録商標）装置、またはEdwards Lifesciences製のSAPIEN（登録商標）装置等の18フレンチのシースを介して具体的には経皮的デリバリー用に構成された人工大動脈弁を移植することができる。フィルタ１２０、張力付与ライン１３１、係蹄１３２は、医師がシース１１０の全直径を用いて所望のあらゆる経皮的手順を実行できるよう、シース１１０の内腔１１３を妨害しないことが有利である。フィルタ１２０は、このような手順中に大動脈弁を囲む領域から解放されるあらゆる塞栓を捕捉し、これによって患者の塞栓形成による卒中のリスクを減少させる。
【００５１】
フィルタ１２０およびフィルタしたあらゆる塞栓を身体から取り外す図示の方法を図６Ａから図６Ｄを参照して以下に述べる。図６Ａに示すように、リリースライン１３１は身体外から退避させることが可能で、これにより縫合糸／ワイヤ１３３´を破壊し、破壊された縫合糸／ワイヤ１３３´の自由端１３３″がシース要素１３４および第２リング１２４の正弦曲線１２６から緩むようにして、シース１１０からフィルタ１２０を外すことができる。そして図６Ｂに示すように、近位方向の係蹄１３２を退避させることによりワイヤ１３５によって第２リング１２４の近位端１２９を半径方向に圧縮し、これにより図６Ｂに示すような全体として瓢箪形を有する部分的に圧縮された第２リング１２４″とし、シース１１０の内腔１１３に部分的に圧縮された第２リング１２４´″を退避させ始めることができる。係蹄１３２を近位方向にさらに退避させることで第２リング１２４´″の近位端１２９を図６Ｃに示すようにシース１１０の内腔１１３に完全に引き入れる。係蹄１３２を近位方向にさらに退避させることで、フィルタ１２０全体をその中にある塞栓を含み退避させ、シース１１０の内腔１１３内に圧縮取外し状態とする。そして、シースを近位方向に引くことにより、シース１１０を身体から引き抜くことができる。シース１１０は、このような取外し中、塞栓を緩める可能性のある鋭角の角部を持たないことが有利である。さらに、フィルタ１２０内に塞栓があれば、取外し工程中内腔１１３内に残り、患者の塞栓形成による卒中の可能性をさらに減少させることが有利である。
【００５２】
図７Ａから図７Ｉは、係蹄１３２を内腔１１３内に退避させる前にシース１１０からフィルタ１２０を解放するのに用いることのできる代替機構を示す。図７Ａを参照すると、フィルタ１２０の第２リング１２４は、縫合糸や接着剤等で、装置または導入器の退避中に生地が折り畳まれるのを回避するに充分短い長さを有する、柔軟で生体適合性生地のリングである生地リング７０１に連結される。ワイヤ／縫合糸７３３は、生地リング７０１やシース要素７３４に縫い込むか織り込むかして、フィルタ１２０をシース１１０の遠位端１１２に緊締する。シース要素７３４は、図７Ａから図７Ｂに示すような、シース１１０の遠位端１１２に両端を埋め込まれた閉じたアーチか、図７Ｃに示すような、遠位端１１２からやや距離を置いた開口のある、針の穴に似た構造を持つことができる。
【００５３】
ワイヤ／縫合糸７３３の２つの端部は、ロック機構７３２に連結され、図示の実施様態のこのロック機構は、内腔７３６内のリリースライン７３１に連結される「Ｊ」形フック７３５を含む。フック７３５は、上述のような形状記憶合金によって形成することができる。図７Ａに見えるように、ワイヤ／縫合糸７３３の第１端部はフック７３５の一側に連結され、これがシース１１０の遠位端１１２内に規定されるポケット７３７内に配設される一方、ワイヤ／縫合糸７３３の第２端部はフック７３５の他側に連結される。このように、フック７３５はワイヤ／縫合糸７３３の両端を確実に保持するため、フック７３５をリリースライン７３１を介して退避させるまで、フィルタ１２０とシース１１０との間の連結を維持する。ワイヤ／縫合糸７３３とフック７３５の連結に関するさらなる詳細は図７Ｄから図７Ｇを参照して以下にさらに述べ、ワイヤ／縫合糸７１１、フック７３５、リリースライン７３１を用いた、シース１１０からのフィルタ１２０の取外しのさらなる詳細は、図７Ｈから図７Ｉを参照して以下にさらに述べる。
【００５４】
次に図７Ｄを参照すると、フック７３５は短端部７３８と長端部７３９とを含む。短端部７３８は、例えば、形状記憶合金を用いてフック７３５に一体的に形成できるリリースライン７３１を押すか退避させるかすることで、シース１１０の遠位端１１２に対して移動することができる。図７Ｅに示すように、ワイヤ／縫合糸７３３の第１端部７４１は、その中にフック７３５の短端部７３８が嵌入するループを含み、ワイヤ／縫合糸７３３の第２端部７４２は、その中をフック７３５の長端部７３９が嵌入するループを含むことができる。図７Ｆは、リリースライン７３１を部分的に退避させた時の、近位方向へのフック７３５の動きを示し、この間、フック７３５の短端部７３８は、シース１１０の遠位端１１２に規定されるポケット７３７に配設されることになる。図７Ｇに示すように、フック７３５のこのような動きによって、ワイヤ／縫合糸７３３の第１および第２端部７４１、７４２を緊締するが、これによって、上述のように、フィルタ１２０がシース１１０に確実に連結される。図７Ｈは、リリースライン７３１をより完全に退避させた時の、近位方向へのフック７３５のさらなる動きを示し、この間、フック７３５の短端部７３８はポケット７３７から引き出され、リリースライン内腔７３６内へ引き込まれる。図７Ｉに示すように、フック７３５のこのような動きによって縫合糸の第１および第２端部７４１、７４２が解放され、上述のようにフィルタ１２０をシース１１０から取り外す。
【００５５】
図８Ａから図８Ｃは、内腔１１３に退避させる前にシース１１０からフィルタ１２０を解放するために用いることのできる別の代替機構を示す。本実施様態では、リリース／退避組み合わせ機構により、１つの機構のみ用いて両機能を実行することができるため、フィルタ１２０の解放と退避の制御に複数の別途溝または内腔を設ける必要をなくすことで、シース１１０の設計を簡易化する。図８Ａを参照すると、フィルタ１２０の第２リング１２４を、装置または導入器の退避中に生地が折り畳まれるのを回避するに充分短い長さを有する柔軟で生体適合性生地のリングである生地リング８０１に、縫合糸、接着剤等で連結する。ワイヤ／縫合糸８３３を生地リング８０１とシース要素８３４とに縫い込むか織り込むかして、フィルタ１２０をシース１１０の遠位端１１２に緊締する。ワイヤ／縫合糸８３３はロック機構８３２を通過し、ロック機構は、本実施様態では、それに電流または電圧を付加することによってワイヤ／縫合糸８３３を破壊するよう構成されたリリースセグメント８３５を含む。
【００５６】
図８Ｂから図８Ｃに示すように、ここでフィルタ１２０とシース１１０は示さないが、電流または電圧を、電流発生器８３６に連結した修正係蹄ライン１３２′に沿ってリリースセグメント８３５に流すことができる。電流発生器８３６は、リリースセグメント８３５への意図しない電流付加に対して保護するため、安全ラッチまたはカバー８３７を含むことができる。リリースセグメント８３５は第１および第２端子８３８、８３９を含み、安全ラッチやカバー８３７の動作を停止し、図８Ｃに示すような電流発生器８３６を起動することによって、これらに電流または電圧を付加することができる。結果としてワイヤ／縫合糸８３３′が破壊され、シース１１０からフィルタ１２０を取外し、修正係蹄ライン１３２′を上記同様の方法で退避させることにより、フィルタ１２０をシース１１０の内腔１１３内に退避させることができる。
【００５７】
ワイヤ／縫合糸８３３に用いるのに適した材料、例えば、ワイヤや縫合糸に形成でき、電流または電圧が付加された時破壊される材料は、関連分野で周知である。
【００５８】
図９Ａから図９Ｄは、内腔１１３内へ退避させる前にシース１１０からフィルタ１２０を解放するために用いることができる別の代替機構を示す。本実施様態では、リリース／退避組み合わせ機構により、１つの機構のみ用いて両機能を実行することができるため、フィルタ１２０の解放と退避の制御に複数の別途溝または内腔を設ける必要をなくすことで、シース１１０の設計を簡易化する。図９Ａを参照すると、フィルタ１２０の第２リング１２４を、装置または導入器の退避中に生地が折り畳まれるのを回避するに充分短い長さを有する柔軟で生体適合性生地のリングである生地リング９０１に、縫合糸、接着剤等で連結する。ワイヤ／縫合糸９３３を生地リング９０１に縫い込むか織り込むかして、ワイヤ／縫合糸９３３の第１および第２端部９４１、９４２をプルピン９３５周囲にループさせる。プルピン９３５は、生地リング９０１に取り付けたパウチ９３６に配設する。要素９０１、９３３、９３５、および９３６の組み合わせによってフィルタ１２０をシース１１０の遠位端に緊締する。
【００５９】
図９Ｂに示すように、修正係蹄ライン１３２″はピン９３５のループ９３７を通過し、ループ９３７の内径より大きい外径を有するセグメント９３８に取り付ける。修正係蹄ライン１３２″は、シース１１０の内億１１３内へフィルタを退避させる前の、シース１１０からのフィルタ１２０の取外しを容易にする緩み部分９３９を含む。具体的には、図９Ｃに示すように、修正係蹄ライン１３２″の初期退避によりセグメント９３８を近位方向に引き、これにより緩み部分９３９をぴんと張りながら、セグメント９３８がピン９３５のループ９３７と係合するようにする。このような動きによって、ピン９３５がパウチ９３６から近位に引かれ、ワイヤ／縫合糸９３３の第１および第２端部９４１、９４２を解放し、シース１１０からフィルタ１２０を取り外す。修正係蹄ライン１３２″をさらに退避させることで、上述し、図９Ｄに示すように、シース１１０の内腔１１３にフィルタ１２０を引き入れる。
【００６０】
発明の各種図示実施様態を上述したが、発明から逸脱することなくその中で各種変更および修正が可能であることは当業者にとって明白である。例えば、上記実施様態では、大動脈弓における利用に好適な構成について主に記述したが、他の血管での経皮的利用や、アテローム硬化性動脈疾患、動脈瘤性疾患および静脈血栓の治療を限定せずに含む他の用途について装置および方法を好適に修正できることが理解される。請求の範囲は、発明の精神と範囲内でこのような全ての変更および修正をカバーすることを意図する。
【図１Ａ】
2015510820.tif 000003
【図１Ｂ】
2015510820.tif 000004
【図２Ａ】
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【図２Ｂ】
2015510820.tif 000006
【図２Ｃ】
2015510820.tif 000007
【図３Ａ】
2015510820.tif 000008
【図３Ｂ】
2015510820.tif 000009
【図３Ｃ】
2015510820.tif 000010
【図３Ｄ】
2015510820.tif 000011
【図３Ｅ】
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【図３Ｆ】
2015510820.tif 000013
【図４】
2015510820.tif 000014
【図５Ａ】
2015510820.tif 000015
【図５Ｂ】
2015510820.tif 000016
【図５Ｃ】
2015510820.tif 000017
【図６Ａ】
2015510820.tif 000018
【図６Ｂ】
2015510820.tif 000019
【図６Ｃ】
2015510820.tif 000020
【図７Ａ】
2015510820.tif 000021
【図７Ｂ】
2015510820.tif 000022
【図７Ｃ】
2015510820.tif 000023
【図７Ｄ】
2015510820.tif 000024
【図７Ｅ】
2015510820.tif 000025
【図７Ｆ】
2015510820.tif 000026
【図７Ｇ】
2015510820.tif 000027
【図７Ｈ】
2015510820.tif 000028
【図７Ｉ】
2015510820.tif 000029
【図８Ａ】
2015510820.tif 000030
【図８Ｂ】
2015510820.tif 000031
【図８Ｃ】
2015510820.tif 000032
【図９Ａ】
2015510820.tif 000033
【図９Ｂ】
2015510820.tif 000034
【図９Ｃ】
2015510820.tif 000035
【図９Ｄ】
2015510820.tif 000036
【国際調査報告】
2015510820.tif 000037
2015510820.tif 000038
2015510820.tif 000039
2015510820.tif 000040
2015510820.tif 000041
2015510820.tif 000042