(57)【要約】  近位端（２０２）、遠位端（２０３）、中を通って形成された穴（２１０）、および中を通って画成された中心軸（２５０）を有する本体（２０１）と、本体の遠位端に連結された突出部材（２０５）と、を含むガイド装置（２００）。本体の外径は、突出部材の外径よりも大きい。さらに、突出部材は、穴によって画成される経路を妨げない。
2015502183.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
近位端、遠位端、中を通って形成された穴、および中を通って画成された中心軸を有する本体と、
前記本体の前記遠位端に連結された突出部材と、
を備え、前記本体の外径が、前記突出部材の外径よりも大きく、
前記突出部材が、前記穴によって画成される経路を妨げないガイド装置。
【請求項２】
前記本体の前記近位端に連結されたハンドルをさらに備える請求項１に記載のガイド装置。
【請求項３】
前記ハンドルが、前記本体の前記中心軸から１〜９０°の角度で前記本体に連結された請求項２に記載のガイド装置。
【請求項４】
前記穴が、ドリルの少なくとも一部分を受け入れるように構成された請求項１に記載のガイド装置。
【請求項５】
前記穴が、前記本体の前記中心軸に実質的に平行な方向に前記本体を通って形成された請求項１に記載のガイド装置。
【請求項６】
前記穴の中心軸が、前記本体の前記中心軸からずらされている、請求項５に記載のガイド装置。
【請求項７】
ドリルによって骨内部に卵形骨孔を穿孔することができるように構成されたガイドを設けるステップと、
少なくとも２つの別個に形成された縫合糸ループを有する固定デバイスを設けるステップであって、第１移植片および第２移植片が少なくとも２つの縫合糸ループに連結されるステップと、
前記ガイドを使用して前記ドリルによって卵形骨孔を骨に穿孔するステップと、
前記固定デバイスを前記卵形骨孔に引き込むステップと、
前記第１移植片および前記第２移植片を前記卵形骨孔内で配向するステップと、
前記固定デバイスを前記骨の外表面に固定するステップと、
を含む靭帯再建方法。
【請求項８】
前記ガイドが、
近位端、遠位端、中を通って形成された穴、および中を通って画成された中心軸を有する本体と、
前記本体の前記遠位端に連結された突出部材と、
を備える請求項７に記載の靭帯再建方法。
【請求項９】
前記ガイドを使用して前記ドリルによって卵形骨孔を骨に穿孔するステップが、
中央の骨孔を前記骨に穿孔するステップと、
前記ガイドの少なくとも一部分を前記骨に形成された前記中央の骨孔に配置するステップと、
前記ガイドを通って形成された前記穴内に前記ドリルを配置するステップと、
第１骨孔を前記骨に穿孔するステップと、
第２骨孔を前記骨に穿孔するステップと、
を含み、前記第１骨孔が、前記第２骨孔に重なり合う請求項８に記載の靭帯再建方法。
【請求項１０】
前記ガイドの少なくとも一部分を前記骨に形成された前記中央の骨孔に配置するステップが、前記ガイドの前記突出部材の少なくとも一部分を、前記骨に形成された前記中央の骨孔に配置するステップを含む請求項９に記載の靭帯再建方法。
【請求項１１】
前記ガイドを、第１位置と第２位置との間で前記突出部材の周りを枢動させるステップをさらに含む請求項９に記載の靭帯再建方法。
【請求項１２】
リード縫合糸が、前記固定デバイスに連結される請求項７に記載の靭帯再建方法。
【請求項１３】
前記固定デバイスを前記卵形骨孔に引き込むステップが、前記リード縫合糸を用いて前記固定デバイスを前記卵形骨孔に引き込むステップを含む請求項１２に記載の靭帯再建方法。
【請求項１４】
フリップ縫合糸が、前記固定デバイスに連結された請求項１２に記載の靭帯再建方法。
【請求項１５】
前記固定デバイスを前記卵形骨孔内で配向するステップをさらに含み、
前記固定デバイスを前記卵形骨孔内で配向するステップが、前記固定デバイスの長手方向軸線を前記卵形骨孔の長手方向軸線と実質的に位置合わせするステップを含む請求項７に記載の靭帯再建方法。
【請求項１６】
前記固定デバイスを前記骨の外表面に固定するステップが、
前記固定デバイスの長手方向軸線が前記卵形骨孔の長手方向軸線に対して実質的に垂直となるように、前記固定デバイスを再配向するステップを含む請求項７に記載の靭帯再建方法。
【請求項１７】
前記固定デバイスの長手方向軸線が前記卵形骨孔の長手方向軸線に対して実質的に垂直となるように、前記固定デバイスを再配向するステップが、
フリップ縫合糸を操作して、前記固定デバイスを前記骨の表面で再配向するステップを含む請求項１６に記載の靭帯再建方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
前十字靭帯（ＡＣＬ）再建技術が再建手術に適用される数は増大している。脛骨および大腿骨におけるＡＣＬとの生来の付着範囲が卵形の形態であることから、ＡＣＬは、膝の屈曲に伴って長さおよび張力が様々に変化する線維の連続体をとる。
【背景技術】
【０００２】
前内側（ＡＭ）線維束は、完全伸展から９０°屈曲までで長さの変化は小さいことが示されているが、後外側（ＰＬ）線維束は、完全伸展から９０°屈曲までで長さが大きく変化することが明らかになっている。前内側および後外側線維束は、膝の屈曲範囲全体にわたって前方動揺性（anterior laxity）を再訓練するように相乗的に作用する。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００３】
しかし、多くの外科医は二重束再建術を採用することに消極的であって、複数の骨孔の精密な配置、ならびに複数の骨孔が引き起こす脆弱性による大腿顆の骨折への懸念に言及してきた。
【課題を解決するための手段】
【０００４】
本発明の一態様によれば、近位端、遠位端、中を通って形成された穴、および中を通って画成された中心軸を有する本体と、本体の遠位端に連結された突出部材と、を含み、本体の外径が突出部材の外径よりも大きく、突出部材が穴によって画成される経路を妨げない、ガイド装置が提供される。
【０００５】
本発明の別の態様によれば、ドリルによって骨内部に卵形骨孔を穿孔できるように構成されたガイドを設けるステップと、第１移植片および第２移植片が連結される、少なくとも２つの別個に形成された縫合糸ループを有する固定デバイスを設けるステップと、ガイドを使用してドリルによって卵形骨孔を骨に穿孔するステップと、固定デバイスを卵形骨孔に引き込むステップと、第１移植片および第２移植片を卵形骨孔内で配向するステップと、固定デバイスを骨の外表面に固定するステップと、を含む、靭帯再建方法が提供される。
【図面の簡単な説明】
【０００６】
【図１】本明細書に開示される実施形態に係る移植片取付け装置を示す斜視図である。
【図２Ａ】本明細書に開示される実施形態に係るガイドを示す図である。
【図２Ｂ】本明細書に開示される実施形態に係るガイドを示す図である。
【図３Ａ】本明細書に開示される実施形態に係る、骨と係合された第１位置にあるガイドを示す平面図である。
【図３Ｂ】本明細書に開示される実施形態に係る、骨と係合された第２位置にあるガイドを示す平面図である。
【図４Ａ】本明細書に開示される実施形態に係る、骨と係合されたガイドを示す概略図である。
【図４Ｂ】本明細書に開示される実施形態に係る、骨と係合されたガイドを示す概略図である。
【図４Ｃ】本明細書に開示される実施形態に係る、骨と係合されたガイドを示す概略図である。
【図５Ａ】本明細書に開示される実施形態に係る、ガイドを使用して形成された卵形骨孔を示す概略図である。
【図５Ｂ】本明細書に開示される実施形態に係る、ガイドを使用して形成された卵形骨孔を示す概略図である。
【図６】本明細書に開示される実施形態に係る、第１移植片および第２移植片を骨に形成された骨孔内で吊り下げている、骨の表面と係合された移植片取付け装置を示す概略断面図である。
【発明を実施するための形態】
【０００７】
以下、本開示の様々な例示的実施形態を対象とする。これらの実施形態の１つまたは複数が好ましいことがあるが、開示される実施形態は、特許請求の範囲を含む本開示の範囲を限定するものとして解釈するべきでなく、または別の形で使用するべきでない。それに加えて、当業者であれば、以下の記載が広範な用途を有し、任意の実施形態についての説明がその実施形態の単なる例示であることを意図し、特許請求の範囲を含む本開示の範囲がその実施形態に限定されることを提案しようとするものではないことを理解するであろう。
【０００８】
以下の記載および特許請求の範囲全体を通して用いられる特定の用語は、特定の特徴または構成要素をいう。当業者には理解されるように、人によって異なる名称で同じ特徴または構成要素に言及することがある。本文書は、名称は異なるが機能は異ならない構成要素または特徴同士を区別しようとするものではない。図面は必ずしも縮尺通りではない。特定の特徴および構成要素は、本明細書では、縮尺が誇張されるか、またはある程度概略的な形態で示されることがあり、明瞭かつ簡潔にするために、従来の要素の一部の詳細は図示されないことがある。
【０００９】
以下の説明および特許請求の範囲において、「含む」および「備える」という用語は制約がない形で使用され、したがって、「〜を含むがそれに限定されない」ことを意味するものと解釈すべきである。また、「連結する」という用語は、間接的または直接的な接続のどちらかを意味するものとする。したがって、第１構成要素が第２構成要素に連結されている場合、その接続は、直接接続によるものであるか、または他の構成要素、デバイス、および接続部を介した間接的な接続によるものであってもよい。さらに、「軸線方向の」および「軸線方向に」という用語は、一般に、中心軸もしくは長手方向軸線に沿う、またはそれに実質的に平行であることを意味し、「半径方向の」および「半径方向に」という用語は、一般に、中心の長手方向軸線に対して垂直であることを意味する。
【００１０】
多くの外科医が二重束再建術を採用することに消極的であって、複数の骨孔の精密な配置、および複数の骨孔が引き起こす脆弱性による大腿顆の骨折への懸念に言及してきたが、本明細書に開示される実施形態は、１つまたは複数の別個の移植片を用いた靭帯再建を行う助けとなる固定デバイスとともに使用しても、単一の骨孔で利用してもよいガイドおよび方法に関する。
【００１１】
図１を参照すると、本明細書に開示される実施形態に係る移植片取付け装置１６０が示されている。１つまたは複数の実施形態において、移植片取付け装置１６０は、少なくとも２つの細糸ループ（filament loop）１６１、１６２と、固定部材１６５と、を含んでもよい。１つまたは複数の実施形態において、少なくとも２つの細糸ループ１６１、１６２は、第１細糸ループ１６１および第２細糸ループ１６２であってもよい。
【００１２】
１つまたは複数の実施形態において、少なくとも２つの細糸ループ１６１、１６２は別個に形成されてもよい。図示されるように、第１細糸ループ１６１および第２細糸ループ１６２はそれぞれ、別個に形成されたループである。換言すれば、第１細糸ループ１６１は、第２細糸ループ１６２に接続されず、かつその一部でもない。
【００１３】
さらに、１つまたは複数の実施形態において、少なくとも２つの細糸ループ１６１、１６２は連続的なループであってもよい。換言すれば、１つまたは複数の実施形態において、第１細糸ループ１６１および第２細糸ループ１６２はそれぞれ、連続的なループであってもよい。図１に示されるように、第１細糸ループ１６１および第２細糸ループ１６２はそれぞれ、連続的なループである。換言すれば、第１細糸ループ１６１および第２細糸ループ１６２はそれぞれ、結束または結び目のあるループではない、閉ループである。例えば、図示されるように、第１細糸ループ１６１および第２細糸ループ１６２のどちらも、結び目のあるループではない。その代わりに、第１細糸ループ１６１および第２細糸ループ１６２はそれぞれ、連続的なループであって、結び目を使用せずに閉じられた閉ループである。
【００１４】
１つまたは複数の実施形態において、少なくとも２つの細糸ループ１６１、１６２は、少なくとも２つの別個に形成された縫合糸ループであってもよい。換言すれば、１つまたは複数の実施形態において、第１細糸ループ１６１および第２細糸ループ１６２はそれぞれ、別個に形成された縫合糸ループであってもよい。しかしながら、当業者であれば、少なくとも２つの細糸ループ１６１、１６２は、当該分野において知られている任意の材料から形成されてもよいことを理解するであろう。例えば、１つまたは複数の実施形態において、第１細糸ループ１６１および第２細糸ループ１６２はそれぞれ、ポリエステル製縫合糸またはポリエステル製閉鎖テープから成る連続ループから形成されてもよい。
【００１５】
さらに、１つまたは複数の実施形態において、少なくとも２つの別個に形成された細糸ループ１６１、１６２は、長さが異なっていてもよい。換言すれば、第１細糸ループ１６１の長さは第２細糸ループ１６２の長さとは異なっていてもよい。１つまたは複数の実施形態において、第１細糸ループ１６１は１５ｍｍの長さを有してもよく、かつ第２細糸ループ１６２は２０ｍｍの長さを有してもよい。しかし、当業者であれば、第１細糸ループ１６１および第２細糸ループ１６２はそれぞれ任意の長さのものであってもよいことを理解するであろう。例えば、１つまたは複数の実施形態において、第１細糸ループ１６１は２０ｍｍの長さを有してもよく、かつ第２細糸ループ１６２は１５ｍｍの長さを有してもよい。さらに、１つまたは複数の実施形態において、第１細糸ループ１６１および第２細糸ループ１６２は両方とも等しい長さを有してもよい。さらに、１つまたは複数の実施形態において、第１細糸ループ１６１および第２細糸ループ１６２はそれぞれ、１５ｍｍもしくは２０ｍｍよりも短いまたは長い任意の長さのものであってもよい。１つまたは複数の実施形態において、第１細糸ループ１６１および第２細糸ループ１６２の長さは、第１細糸ループ１６１および第２細糸ループ１６２それぞれに連結されてもよい移植片の寸法またはタイプに応じて決められてもよい。
【００１６】
１つまたは複数の実施形態において、少なくとも２つの別個に形成された細糸ループ１６１、１６２は、別個の移植片または靭帯、例えば前内側および後外側線維束に、連結あるいは取り付けられるように構成されてもよい。しかし、当業者であれば、第１細糸ループ１６１および第２細糸ループ１６２はそれぞれ、当該分野において知られている他の任意の移植片に、連結または取り付けられるように構成されてもよいことを理解するであろう。
【００１７】
上述したように、１つまたは複数の実施形態において、移植片取付け装置１６０は固定部材１６５を含んでもよく、固定部材１６５は、中を通って画成される長手方向軸線１７０を有する。１つまたは複数の実施形態において、固定部材１６５は、少なくとも２つの別個に形成された縫合糸ループ１６１、１６２を受け入れるように構成された少なくとも１つの開口部を含んでもよい。換言すれば、１つまたは複数の実施形態において、固定部材１６５は、第１細糸ループ１６１および第２細糸ループ１６２それぞれを受け入れるように構成された少なくとも１つの開口部を含んでもよい。１つまたは複数の実施形態において、固定部材１６５は、第１細糸ループ１６１および第２細糸ループ１６２両方を受け入れるように構成された単一の開口部を含んでもよい。あるいは、１つまたは複数の実施形態において、固定部材１６５は、第１細糸ループ１６１を受け入れるように構成された第１開口部１６６と、第２細糸ループ１６２を受け入れるように構成された第２開口部１６７と、を含んでもよい。さらに、図１に示されるように、１つまたは複数の実施形態において、固定部材１６５は、第１開口部１６６および第２開口部１６７が両方とも第１細糸ループ１６１および第２細糸ループ１６２両方を受け入れるように構成された、第１開口部１６６および第２開口部１６７を含んでもよい。
【００１８】
当業者であれば、上述したよりも多数の開口部が、固定部材１６５に、即ち固定部材１６５を通って形成されてもよいことを理解するであろう。例えば、１つまたは複数の実施形態において、固定部材１６５は、リード細糸（lead filament）（図示なし）を受け入れるように構成された第３開口部１６８と、後続細糸（trailing filament）、即ちフリップ縫合糸（flip suture）（図示なし）を受け入れるように構成された第４開口部１６９と、を含んでもよい。１つまたは複数の実施形態において、第３開口部１６８および第４開口部１６９は、固定部材１６５の両側に、第１開口部１６６および第２開口部１６７が第３開口部１６８と第４開口部１６９との間に形成された状態で、形成されてもよい。あるいは、第３開口部１６８および第４開口部１６９は、第３開口部１６８と第４開口部１６９との間に、上述したように、第１の細糸ループ１６１および第２の細糸ループ１６２両方を受け入れるように構成された単一の開口部が形成された、固定部材１６５の両側に形成されてもよい。
【００１９】
１つまたは複数の実施形態において、固定部材１６５は生体適合性材料から形成されてもよい。例えば、１つまたは複数の実施形態において、固定部材１６５は、チタンまたはアセタールなどの生体適合性材料から形成されてもよい。あるいは、１つまたは複数の実施形態において、固定部材１６５は、ポリ乳酸またはポリグリコール酸などの生体吸収性材料から、またはそれを用いて、形成されてもよい。
【００２０】
さらに、１つまたは複数の実施形態において、固定部材１６５は、細長い（elongate）または長円形（oblong）の形状であってもよい。換言すれば、１つまたは複数の実施形態において、固定部材１６５の長さは固定部材１６５の幅よりも長くてもよい。図１に示されるように、固定部材１６５は、細長いまたは長円形の形状である。そのため、固定部材は、骨孔（図示なし）内に受け入れられてもよく、その際、骨孔の直径は、固定部材１６５の幅よりも大きいが、固定部材１６５の長さよりは小さい。したがって、１つまたは複数の実施形態において、固定部材１６５は、固定部材１６５の長手方向軸線１７０に実質的に沿って骨孔内に配置されてもよい。一旦、固定部材１６５が骨孔を出ると、固定部材１６５は骨孔の反対側でしっかり固定されてもよく、例えば、固定部材１６５は、固定部材１６５の長手方向軸線１７０が骨孔に対して実質的に垂直となるように再配向することによって、固定部材自体が骨孔の中に逆戻りするのを防いでもよい。換言すれば、固定部材１６５の長さは、骨孔の直径よりも長いため、固定部材１６５は、固定部材１６５の長さが骨孔の直径を横切って配置されるように固定部材を再配向することによって、固定部材１６５自体が骨孔の中に逆戻りするのを、防いでもよい。
【００２１】
図２Ａおよび図２Ｂを参照すると、ガイド２００の複数視点図が示される。１つまたは複数の実施形態において、ガイド２００は、近位端２０２、遠位端２０３、中を通って形成された穴２１０、および中を通って画成された中心軸２５０を有する本体２０１を含んでもよい。１つまたは複数の実施形態において、穴２１０は中心軸２５０に沿って形成されてもよい。あるいは、１つまたは複数の実施形態において、穴２１０は、中心軸２５０に対し実質的に平行な方向に形成されてもよいが、中心軸２５０からずれていてもよい。さらに、１つまたは複数の実施形態において、突出部材２０５は、本体２０１の遠位端２０３に連結されてもよい。
【００２２】
１つまたは複数の実施形態において、ガイド２００の本体２０１の外径は、突出部材２０５の外径よりも大きくてもよい。例えば、図示されるように、本体２０１の外径は、突出部材２０５の外径よりも大きい。換言すれば、１つまたは複数の実施形態において、突出部材２０５の直径は、本体２０１の直径よりも小さく、即ちそれ未満であってもよい。
【００２３】
１つまたは複数の実施形態において、穴２１０は、ドリル、穿孔装置、または穿孔デバイスの少なくとも一部分を受け入れるように構成されてもよい。当業者であれば、本明細書において用いられる場合、ドリル、穿孔装置、または穿孔デバイスは、例えば骨の表面に穴を形成することができる、任意の装置またはデバイスであってもよいことを理解するであろう。
【００２４】
１つまたは複数の実施形態において、穴２１０は、本体２０１の中心軸２５０に対し実質的に平行な方向に、本体２０１を通って形成されてもよい。例えば、１つまたは複数の実施形態において、穴２１０は、本体２０１の中心軸２５０に沿って形成されてもよい。あるいは、１つまたは複数の実施形態において、穴２１０の中心軸は、本体２０１の中心軸２５０からずれている。換言すれば、１つまたは複数の実施形態において、穴２１０は、中心軸２５０に平行な方向に形成されてもよいが、穴２１０が本体２０１の中心軸２５０の周りで心出しされないように、中心軸２５０からずれていてもよい。
【００２５】
さらに、１つまたは複数の実施形態において、突出部材２０５は、穴２１０によって画成された経路を妨げなくてもよい。１つまたは複数の実施形態において、穴２１０によって画成された経路は、穴２１０を越えて延在する穴２１０の直径の拡張部であってもよい。例えば、穴２１０に入れられ、かつ穴２１０から出る物体、例えばドリルは、穴２１０によって画成された経路を使用してもよい。１つまたは複数の実施形態において、穴２１０によって画成された経路は、突出部材２０５が穴２１０の任意の部分または穴２１０の直径によって画成された経路を覆わないように、突出部材２０５に隣接してもよい。換言すれば、１つまたは複数の実施形態において、突出部材２０５の外径は、穴２１０に干渉または重なり合わなくてもよい。そのため、１つまたは複数の実施形態において、物体、例えばドリルは、突出部材２０５による干渉なしに、ガイド２００の穴２１０を通して配置されてもよい。あるいは、１つまたは複数の実施形態において、突出部材２０５の一部分は、穴２１０の直径によって画成された経路と重なり合う、または干渉してもよい。
【００２６】
図２Ａおよび図２Ｂに示されるように、１つまたは複数の実施形態において、ガイド２００は、本体２０１の近位端２０２に連結されたハンドル２０７を含んでもよい。ハンドル２０７は、当該分野において知られている金属、プラスチック、またはポリマーなどの、当該分野において知られている任意の実質的に剛性のある、または実質的に可撓性のある材料から形成されてもよい。１つまたは複数の実施形態において、ハンドル２０７は、本体２０１の中心軸２５０から１〜９０°の角度で、本体２０１に連結されてもよい。例えば、図２Ａおよび図２Ｂに示されるように、ハンドル２０７は、本体２０１の中心軸２５０から実質的に９０°の角度で、本体２０１の近位端２０２に連結されてもよい。
【００２７】
しかし、１つまたは複数の実施形態において、ハンドル２０７は、本体２０１の中心軸２５０から９０°超過、または９０°未満の角度で、本体２０１の近位端２０２に連結されてもよい。例えば、１つまたは複数の実施形態において、ハンドル２０７は、ハンドル２０７が、垂直方向から１°の角度で本体２０１から離れる方向に延在するように、本体２０１の中心軸２５０から１°の角度で本体２０１の近位端２０２に連結されてもよい。あるいは、１つまたは複数の実施形態において、ハンドル２０７は、ハンドル２０７が垂直方向から１°の角度で本体２０１に実質的に対して延在するように、本体２０１の中心軸２５０から１°の角度で本体２０１の近位端２０２に連結されてもよい。換言すれば、１つまたは複数の実施形態において、ハンドル２０７は、本体２０１の中心軸２５０から９０°超過、または９０°未満の角度で、本体２０１の近位端２０２に連結されてもよく、かつ本体２０１の遠位端２０３に向かって、あるいはそこから離れる方向に延在してもよい。
【００２８】
ガイド２００は、当該分野において知られている任意の実質的に剛性のある、または実質的に可撓性のある材料から形成されてもよい。例えば、１つまたは複数の実施形態において、ガイド２００は、鋼もしくは任意の生体適合性ポリマーなどの、当該分野において知られている任意の金属、プラスチック、またはポリマーから形成されてもよい。
【００２９】
別の態様によれば、靭帯形成のための方法が提供される。方法は、ドリルによって骨内部に卵形骨孔を穿孔できるように構成されたガイドを提供するステップと、第１移植片および第２移植片が連結される、少なくとも２つの別個に形成された縫合糸ループを有する固定デバイスを提供するステップと、ガイドを使用してドリルによって卵形骨孔を骨に穿孔するステップと、固定デバイスを卵形骨孔に引き込むステップと、第１移植片および第２移植片を卵形骨孔内で配向するステップと、固定デバイスを骨の外表面にしっかり固定するステップと、を含んでもよい。
【００３０】
上述したように、１つまたは複数の態様によれば、ガイドは、近位端、遠位端、中を通って形成された穴（hole formed therethrugh）、および中を通って画成された中心軸を有する本体と、本体の遠位端に連結された突出部材と、を含んでもよい。
【００３１】
１つまたは複数の態様によれば、ガイドを使用してドリルによって骨を通る卵形骨孔を穿孔するステップは、中央の骨孔を骨に穿孔するステップと、ガイドの少なくとも一部分を骨に形成された中央の骨孔に配置するステップと、ガイドを通って形成された穴内にドリルを配置するステップと、第１骨孔を骨に穿孔するステップと、第２骨孔を骨に穿孔するステップと、を含んでもよく、第１骨孔は第２骨孔に重なり合う。
【００３２】
１つまたは複数の態様によれば、ガイドの少なくとも一部分を骨に形成された中央の骨孔に配置するステップは、ガイドの突出部材の少なくとも一部分を骨に形成された中央の骨孔に配置するステップを含んでもよい。方法はまた、第１位置と第２位置との間で突出部材の周りでガイドを枢動させるステップを含んでもよい。
【００３３】
例えば、図３Ａおよび図３Ｂを参照すると、本明細書に開示される実施形態による、第１位置および第２位置にあるガイド３００の平面図がそれぞれ示される。図３Ａに示されるように、ガイド３００の突出部材（図示なし）は、骨３４０に形成された中心穴（図示なし）内に配置されてもよい。そのため、１つまたは複数の態様によれば、ガイド３００は、骨３４０に形成された中心穴内に配置された突出部材の周りを枢動するように構成されてもよい。図３Ａに示されるように、ガイド３００は第１位置にあり、第１位置において、ガイド３００の本体を通って形成された穴３１０が骨３４０の外表面の上に位置付けられて、骨３４０に骨孔を穿孔または形成するように構成されたドリルを案内する。換言すれば、図３Ａに示されるように、第１位置では、ガイド３００の穴３１０は、穴３１０によって画成された経路に沿って骨３４０に第１骨孔を形成するため、ドリルを案内するように構成される。上述したように、穴３１０によって画成された経路は、穴３１０を越えて、例えば骨３４０内まで延在する穴３１０の直径の拡張部であってもよい。
【００３４】
図３Ｂに示されるように、第１骨孔３１５が骨３４０に形成される。さらに、図示されるように、ガイド３００は第２位置にあり、第２位置において、ガイド３００の本体を通って形成された穴３１０が骨３４０の外表面の上に位置付けられて、骨３４０に第２骨孔を穿孔または形成するように構成されたドリルを案内する。１つまたは複数の態様によれば、ガイド３００の第２位置は、ガイド３００の第１位置ではない任意の位置であってもよい。例えば、一旦、第１骨孔３１５が骨３４０に形成されると、ガイド３００の突出部材の周りを、第２位置に達するまで１°〜３５９°の間で、ガイド３００を枢動または回転させてもよい。１つまたは複数の態様によれば、ガイド３００の第２位置は、ガイド３００を第１位置から実質的に１８０°回転させることを伴ってもよい。あるいは、１つまたは複数の態様によれば、ガイド３００の第２位置は、ガイド３００を第１位置から実質的に６０°回転させることを伴ってもよい。続いて、第２骨孔（図示なし）が、穴３１０によって画成された経路に沿って、ドリルを用いて骨３４０に形成されてもよい。
【００３５】
１つまたは複数の態様によれば、ガイド３００の突出部材が中に入れられてもよい中央の骨孔と、第１骨孔３１５と、第２骨孔（図示なし）とは重なり合う骨孔であってもよい。例えば、１つまたは複数の態様によれば、第１骨孔３１５および第２骨孔はそれぞれ、中央の骨孔の少なくとも一部分と重なり合ってもよい。したがって、このような構成により、卵形骨孔、長円形の骨孔（oblong tunnel）、および／または細長い骨孔（elongate tunnel）がもたらされてもよい。あるいは、１つまたは複数の態様によれば、第１骨孔３１５は、中央の骨孔および第２骨孔の両方と重なり合ってもよい。したがって、このような構成により、三角形の骨孔がもたらされてもよい。当業者であれば、本明細書で用いられる場合、卵形骨孔は、長円形の骨孔、細長い骨孔、楕円形の骨孔、Ｖ字形の骨孔、矢羽根状の骨孔、Ｌ字形の骨孔、および三角形の骨孔をいい、かつそれらを含んでもよいことを理解するであろう。
【００３６】
さらに、１つまたは複数の態様によれば、卵形骨孔は、上述したように、固定デバイスを受け入れるように構成された任意の形状の骨孔であってもよいが、また、固定デバイスが卵形骨孔に入れられるのを防ぐように、固定デバイスを配向することを可能にしてもよい。さらに、当業者であれば、卵形骨孔が骨を、例えば脛骨および／または大腿骨を完全に貫通して形成されてもよいことを理解するであろう。あるいは、１つまたは複数の態様によれば、卵形骨孔は、必ずしも骨３４０を完全に貫通して形成されなくてもよい。
【００３７】
図４Ａ〜図４Ｃを参照すると、本明細書に開示される実施形態による、骨４４０と係合されたガイド４００の複数視点図が示される。１つまたは複数の態様によれば、ガイド４００は、本体４０１および突出部材４０５を含んでもよい。
【００３８】
上述したように、中央の骨孔４１２が骨４４０に形成されてもよい。１つまたは複数の態様によれば、中央の骨孔４１２は、ドリル、穿孔装置、または穿孔デバイスを使用して形成されてもよい。１つまたは複数の態様によれば、中央の骨孔４１２は、ガイド４００の突出部材４０５の少なくとも一部分を受け入れるように構成されてもよい。さらに、１つまたは複数の態様によれば、一旦、突出部材４０５の少なくとも一部分が中央の骨孔４１２内に受け入れられると、ガイド４００は、上述したように、第１位置と第２位置との間で突出部材４０５の周りを回転するように構成されてもよい。
【００３９】
さらに、上述したように、当業者であれば、本明細書で用いられる場合、ドリル、穿孔装置、または穿孔デバイスは、例えば骨４４０の表面に穴を形成することができる、任意の装置またはデバイスであってもよいことを理解するであろう。
【００４０】
図４Ａに示されるように、ガイド４００は、上述したように、第１位置で骨４４０と係合されてもよい。上述したように、第１位置において、ガイド４００は、ガイド４００の本体を通って形成された穴（図示なし）内にドリルを配置できるように位置付けられてもよく、その際、ドリルは、骨４４０に骨孔を、例えば第１骨孔４１５を形成するように構成されてもよい。１つまたは複数の態様によれば、一旦、第１骨孔４１５が骨４４０に形成されると、ガイド４００は、第２位置へと枢動または回転されてもよい。
【００４１】
図４Ｂに示されるように、ガイド４００は、上述したように、第２位置で骨４４０と係合されてもよい。さらに、上述したように、１つまたは複数の態様によれば、ガイド４００の第２位置はガイド４００の第１位置ではない任意の位置であってもよい。例えば、一旦、第１骨孔４１５が骨４４０に形成されると、ガイド４００の突出部材４０５の周りを、第２位置に達するまで１°〜３５９°の間でガイド４００を枢動または回転させてもよい。１つまたは複数の態様によれば、ガイド４００の第２位置は、ガイド４００を第１位置から実質的に１８０°回転させることを伴ってもよい。あるいは、１つまたは複数の態様によれば、ガイド４００の第２位置は、ガイド４００を第１位置から実質的に６０°回転させることを伴ってもよい。続いて、穴（図示なし）によって画成された経路に沿って、ドリルを用いて第２骨孔４１６が骨４４０に形成されてもよい。
【００４２】
１つまたは複数の態様によれば、一旦、ガイド４００が第２位置になると、ガイド４００は、ガイド４００の本体４０１を通って形成された穴（図示なし）内にドリルを配置可能とするのに用いられてもよく、その際、ドリルは、骨４４０に骨孔を、例えば第２骨孔４１６を形成するように構成されてもよい。
【００４３】
図４Ｃを参照すると、ガイド４００は骨と係合して示され、例えば、突出部材４０５の少なくとも一部分が中央の骨孔４１２に配置またはその中に受け入れられる。さらに、図示されるように、第１骨孔４１５および第２骨孔４１６は、中央の骨孔４１２を挟んで反対側に形成される。上述したように、第１骨孔４１５に対する第２骨孔４１６の位置は、第１位置ではない任意の位置に形成されてもよい。換言すれば、ガイド４００の第２位置は、ガイド４００の第１位置ではない任意の位置であってもよい。そのため、ガイド４００の第２位置に基づいて形成される第２骨孔４１６は、ちょうど第１骨孔４１５が形成される骨の任意の位置に形成されてもよい。しかし、上述したように、１つまたは複数の態様によれば、第１骨孔４１５および第２骨孔４１６は、重なり合ってもよい。
【００４４】
上述したように、１つまたは複数の態様によれば、ガイド４００の突出部材４０５が入れられてもよい中央の骨孔４１２、第１骨孔４１５、および第２骨孔４１６は、重なり合った骨孔であってもよい。例えば、１つまたは複数の態様によれば、第１骨孔４１５および第２骨孔４１６はそれぞれ、中央の骨孔４１２の少なくとも一部分に重なり合ってもよい。したがって、このような構成により、卵形骨孔、長円形の骨孔、および／または細長い骨孔がもたらされてもよい。あるいは、１つまたは複数の態様によれば、第１骨孔４１５は、中央の骨孔４１２および第２骨孔４１６の両方と重なり合ってもよい。したがって、このような構成により、三角形の骨孔がもたらされてもよい。当業者であれば、本明細書で用いられる場合、卵形骨孔は、長円形の骨孔、細長い骨孔、楕円形の骨孔、Ｖ字形の骨孔、矢羽根状の骨孔、Ｌ字形の骨孔、および三角形の骨孔をいい、それらを含んでもよいことを理解するであろう。
【００４５】
１つまたは複数の態様によれば、中央の骨孔４１２の深さは、第１骨孔４１５および第２骨孔４１６の深さよりも深くてもよい。しかし、当業者であれば、中央の骨孔４１２の深さは、必ずしも第１骨孔４１５および第２骨孔４１６の深さよりも深くなくてもよいことを理解するであろう。例えば、１つまたは複数の態様によれば、第１骨孔４１５の深さは、中央の骨孔４１２および第２骨孔４１６両方の深さよりも深くてもよい。あるいは、１つまたは複数の態様によれば、第１骨孔４１５の深さは第２骨孔４１６の深さと等しくてもよく、中央の骨孔４１２の深さは、第１骨孔４１５および第２骨孔４１６の深さよりも浅いか、または深くてもよい。さらに、１つまたは複数の態様によれば、中央の骨孔４１２、第１骨孔４１５、および第２骨孔４１６それぞれの深さはすべて等しい深さであってもよい。例えば、１つまたは複数の態様によれば、中央の骨孔４１２、第１骨孔４１５、および第２骨孔４１６はそれぞれ、骨４４０を完全に貫通して形成されてもよい。
【００４６】
図５Ａおよび図５Ｂを参照すると、本明細書に開示される実施形態による、ガイド（図示なし）を、例えば図４Ａ〜図４Ｃに示されたガイド４００を使用して形成された、長手方向軸線５５０を有する骨５４０に形成された卵形骨孔５２０の複数視点図が示されている。図示されるように、中央の骨孔５１２、第１骨孔５１５、および第２骨孔５１６は、重なり合った骨孔であってもよく、卵形骨孔５２０を骨５４０に形成してもよい。後述するように、卵形骨孔５２０は、第１移植片および第２移植片が連結されてもよい、固定デバイスを受け入れるように構成されてもよい。
【００４７】
上述したように、１つまたは複数の態様によれば、第１骨孔５１５は、中央の骨孔５１２および第２骨孔５１６の両方と重なり合ってもよい。したがって、このような構成により、三角形の骨孔がもたらされてもよい。当業者であれば、本明細書で用いられる場合、卵形骨孔は、長円形の骨孔、細長い骨孔、楕円形の骨孔、Ｖ字形の骨孔、矢羽根状の骨孔、Ｌ字形の骨孔、および三角形の骨孔をいい、かつそれらを含んでもよいことを理解するであろう。
【００４８】
１つまたは複数の態様によれば、骨は、脛骨および／または大腿骨であってもよい。しかし、当業者であれば、骨は身体の任意の骨であってもよく、脛骨および／または大腿骨のみに限定されなくてもよいことを理解するであろう。例えば、１つまたは複数の態様によれば、骨は上腕骨であってもよい。
【００４９】
さらに、１つまたは複数の態様によれば、リード縫合糸は固定デバイスに連結されてもよく、リード縫合糸は、固定デバイスを卵形骨孔を通して引き込むのに使用されてもよい。換言すれば、固定デバイスを卵形骨孔を通して引き込むステップは、リード縫合糸を用いて固定デバイスを卵形骨孔を通して引き込むステップを含んでもよい。
【００５０】
例えば、１つまたは複数の態様によれば、一旦、固定デバイスが卵形骨孔内に、例えば図５Ａおよび図５Ｂに示される卵形骨孔５２０内に配置されると、固定デバイスに連結されたリード縫合糸は、固定デバイスを卵形骨孔を通して引き込むまたは引っ張るのに使用されてもよい。
【００５１】
１つまたは複数の態様によれば、フリップ縫合糸は、固定デバイスに連結されてもよい。後述するように、フリップ縫合糸は、骨の表面で固定デバイスを再配向するのを支援するのに使用または操作されてもよい。
【００５２】
１つまたは複数の態様によれば、方法はまた、固定デバイスを卵形骨孔内で配向するステップを含んでもよく、固定デバイスを卵形骨孔内で配向するステップは、固定デバイスの長手方向軸線を、卵形骨孔の長手方向軸線と実質的に位置合わせするステップを含んでもよい。
【００５３】
例えば、１つまたは複数の態様によれば、一旦、固定デバイスが卵形骨孔内に、例えば図５Ａおよび図５Ｂに示される卵形骨孔５２０内に配置されると、固定デバイスは、固定デバイスの長手方向軸線が、卵形骨孔の長手方向軸線、例えば図５Ａおよび５Ｂに示される卵形骨孔５２０の長手方向軸線５５０と実質的に位置合わせ可能となるように、卵形骨孔内で配向されてもよい。このような配向により、最小限の直径の、例えば固定デバイスの幅よりもほんのわずか大きくてもよい直径の、卵形骨孔が可能になってもよい。そのため、卵形骨孔の直径は、固定デバイスを卵形骨孔を通して引き込むまたは引っ張ることをさらに可能としつつ、最小限に抑えられてもよい。固定デバイスの長手方向軸線が卵形骨孔の長手方向軸線と実質的に位置合わせされるように配向された固定デバイスを用いて、固定デバイスを卵形骨孔内に受け入れ、上述したように、例えばリード縫合糸によって、卵形骨孔を通して引き込むまたは引っ張ることを可能にするためには、卵形骨孔の直径は、固定デバイスの幅よりもほんのわずか大きければよい。
【００５４】
１つまたは複数の態様によれば、第１移植片および第２移植片を卵形骨孔内で配向するステップは、固定デバイスの第１縫合糸ループおよび第２縫合糸ループとそれぞれ連結されてもよい第１移植片および第２移植片が、所望通り位置合わせされるように、固定デバイスを卵形骨孔内で旋回させる、捻回させる、または別の方法で再配向するステップを含んでもよい。例えば、上述したように、ＡＭ線維束およびＰＬ線維束は異なる特性を有してもよい。
【００５５】
そのため、回復目的（recovery purposes）のためには、所定の配向でＡＭ線維束およびＰＬ線維束を卵形骨孔内で配向するのが有利なことがある。例えば、１つまたは複数の態様によれば、ＡＭ線維束を、脛骨の前内側領域付近に、かつ大腿骨の「頂部の上方」の位置に近接して配置するのが有利なことがある。換言すれば、１つまたは複数の態様によれば、骨に追加の骨孔を穿孔する必要なしに、固定デバイスを操作して、より似せるように天然のＡＣＬを複製することによって、ＡＭ線維束およびＰＬ線維束を卵形骨孔内に所定の配向で配置することが、解剖学的にも生理学的にも有利なことがある。１つまたは複数の態様によれば、これは、ＡＭ線維束およびＰＬ線維束が所定の配向で位置合わせされるように、固定デバイスを卵形骨孔内で旋回させるか、捻回させるか、または別の方法で再配向することによって達成されてもよい。
【００５６】
１つまたは複数の態様によれば、固定デバイスを骨の外表面にしっかり固定するステップは、固定デバイスの長手方向軸線が卵形骨孔の長手方向軸線に対して実質的に垂直であってもよいようにして、固定デバイスを再配向するステップを含んでもよい。
【００５７】
上述したように、固定デバイスが卵形骨孔内に受け入れられ、卵形骨孔を通して引き込まれるのをさらに可能としつつ、卵形骨孔の直径が最小限に抑えられてもよい。例えば、１つまたは複数の態様によれば、かつ上述したように、固定デバイスが卵形骨孔内に受け入れられ、卵形骨孔に引き込まれる、または卵形骨孔を通して引っ張られることを可能にするために、卵形骨孔の直径は、固定デバイスの幅よりもほんのわずか大きければよい。続いて、一旦、固定デバイスが卵形骨孔に引き込まれ、卵形骨孔を出ると、固定デバイスは、固定デバイスが卵形骨孔内に入れられるのを防ぐように、即ち固定デバイスを骨の表面上で保持するように再配向されてもよい。
【００５８】
例えば、固定デバイスは、卵形骨孔を、例えば図５Ａおよび図５Ｂに示される卵形骨孔５２０を通って配置されてもよく、卵形骨孔を出てもよい。さらに、固定デバイスは、固定デバイスの長手方向軸線が卵形骨孔の長手方向軸線に対し、例えば図５Ａおよび図５Ｂに示される卵形骨孔５２０の長手方向軸線５５０に対し、実質的に垂直となるように、再配向されてもよい。そのため、固定デバイスのこのような配向は、固定デバイスの幅よりも長くてもよい固定デバイスの長さが、骨の表面にある卵形骨孔の入口を横切って配置されるようなものとしてもよい。したがって、固定デバイスの長さが、固定デバイスの幅よりも長くてもよいので、固定デバイスのこのような配向は、固定デバイスが、卵形骨孔に入れられるのを防いでもよく、固定デバイスを、骨の表面上で保持してもよい。
【００５９】
１つまたは複数の態様によれば、固定デバイスの長手方向軸線が卵形骨孔の長手方向軸線に対して実質的に垂直となるように、固定デバイスを再配向するステップは、フリップ縫合糸を操作して、固定デバイスを骨の上で再配向するステップを含む。
【００６０】
図６を参照すると、本明細書に開示される実施形態による、骨６４０に形成された骨孔６２０内で第１移植片６８１および第２移植片６８２を吊り下げる、骨６４０の表面と係合された移植片取付け装置６６５の概略断面図が示される。図示されるように、１つまたは複数の態様によれば、移植片取付け装置６６５、即ち固定デバイスは、移植片取付け装置６６５が骨６４０に形成された骨孔６２０に入れられるのを防ぎ、それによって移植片取付け装置６６５を骨６４０の表面上で保持してもよいように、骨６４０の表面上で配向されてもよい。さらに、図示されるように、第１縫合糸６６１および第２縫合糸６６２が、移植片取付け装置６６５に連結されてもよい。
【００６１】
１つまたは複数の態様によれば、骨６４０は脛骨および／または大腿骨であってもよい。しかし、当業者であれば、骨６４０は身体の任意の骨であってもよく、脛骨および／または大腿骨のみに限定されなくてもよいことを理解するであろう。例えば、１つまたは複数の態様によれば、骨６４０は上腕骨であってもよい。
【００６２】
上述したように、第１縫合糸ループ６６１および第２縫合糸ループ６６２はそれぞれ、別個に形成された縫合糸ループであってもよい。さらに、当業者であれば、少なくとも２つの縫合糸ループ６６１、６６２は、当該分野において知られている任意の材料から形成されてもよいことを理解するであろう。例えば、１つまたは複数の実施形態において、第１縫合糸ループ６６１および第２縫合糸ループ６６２はそれぞれ、ポリエステル製縫合糸またはポリエステル製閉鎖テープから成る連続ループから形成されてもよい。
【００６３】
さらに、１つまたは複数の態様によれば、少なくとも２つの別個に形成された縫合糸ループ６６１、６６２は、長さが異なっていてもよい。換言すれば、第１縫合糸ループ６６１の長さは第２縫合糸ループ６６２の長さとは異なっていてもよい。１つまたは複数の実施形態において、第１縫合糸ループ６６１は１５ｍｍの長さを有してもよく、かつ第２縫合糸ループ６６２は２０ｍｍの長さを有してもよい。しかし、上述したように、当業者であれば、第１縫合糸ループ６６１および第２縫合糸ループ６６２はそれぞれ任意の長さのものであってもよいことを理解するであろう。１つまたは複数の態様によれば、第１縫合糸ループ６６１および第２縫合糸ループ６６２は両方とも等しい長さを有してもよい。
【００６４】
１つまたは複数の態様によれば、２つの別個に形成された縫合糸ループ６６１、６６２はそれぞれ、別個の移植片もしくは靭帯、例えば前内側（ＡＭ）および後外側（ＰＬ）線維束が連結または取り付けられるように、構成されてもよい。しかし、当業者であれば、第１縫合糸ループ６６１および第２縫合糸ループ６６２はそれぞれ、当該分野において知られている他の任意の移植片、ならびに当該分野において知られている任意の数の移植片に連結または取り付けられるように、構成されてもよいことを理解するであろう。
【００６５】
例えば、図示されるように、第１縫合糸ループ６６１は第１移植片６８１に連結され、かつ第２縫合糸ループ６６２は第２移植片６８２に連結される。第１縫合糸ループ６６１および第２縫合糸ループ６６２はそれぞれ、骨６４０の表面と係合されてもよい移植片取付け装置６６５に連結されてもよい。そのため、第１移植片６８１および第２移植片６８２はそれぞれ、移植片取付け装置６６５と第１縫合糸６６１および第２縫合糸６６２とによって、骨６４０に形成された骨孔６２０内で吊り下げてもよい。
【００６６】
上述したように、回復目的のためには、所定の配向で第１移植片６８１および第２移植片６８２を骨孔６２０内で配向するのが有利なことがある。例えば、１つまたは複数の態様によれば、第１移植片６８１を脛骨の前内側領域付近に、かつ大腿骨の「頂部の上方」の位置に近接して配置するのが有利なことがある。換言すれば、１つまたは複数の態様によれば、骨６４０に追加の骨孔を穿孔する必要なしに、移植片取付け装置６６５を天然のＡＣＬにより似せて複製するように操作することによって、第１移植片６８１および第２移植片６８２を骨孔６２０内に所定の配向で配置することが、解剖学的にも生理学的にも有利なことがある。１つまたは複数の態様によれば、これは、第１移植片６８１および第２移８２が所定の配向で位置合わせされるように、移植片取付け装置６６５を骨孔６２０内で旋回させるか、捻回させるか、または別の方法で再配向することによって達成されてもよい。
【００６７】
有利には、本明細書に開示される実施形態は、少なくとも２つの別個の移植片と連結された固定デバイスを単一の骨孔内で利用可能にするのに使用されてもよい、ガイド装置および靭帯再建方法を提供してもよい。そのため、単一の骨孔を、例えば単一の卵形大腿骨および／または脛骨の骨孔を利用する、複数束の、例えば二重束ＡＣＬ再建術が可能であってもよく、別個の前内側および後外側移植片の固定が可能であってもよい。このようなタイプのＡＣＬ再建術により、別個の骨孔の必要なしに、標準の解剖学的な単一線維束ＡＣＬ再建術と比較して、膝の動揺性（laxity）の制御が改善されてもよい。
【００６８】
限定された数の実施形態に関して、実施形態について記載してきたが、本開示の利益を有する当業者であれば、本明細書に開示される実施形態の範囲から逸脱しない他の実施形態を考えることができることを理解するであろう。したがって、本明細書に示される実施形態の範囲は添付の特許請求の範囲によってのみ限定される。
【符号の説明】
【００６９】
１６０  移植片取付け装置
１６１  第１細糸ループ
１６２  第２細糸ループ
１６５  固定部材
１６６  第１開口部
１６７  第２開口部
１６８  第３開口部
１６９  第４開口部
１７０  長手方向軸線
２００  ガイド
２０１  本体
２０２  近位端
２０３  遠位端
２０５  突出部材
２０７  ハンドル
２１０  穴
２５０  中心軸
３１０  穴
３１５  骨孔
３４０  骨
４００  ガイド
４０１  本体
４０５  突出部材
４１２  中央の骨孔
４１５  第１骨孔
４１６  第２骨孔
４４０  骨
５１２  中央の骨孔
５１５  第１骨孔
５１６  第２骨孔
５２０  卵形骨孔
５４０  骨
５５０  長手方向軸線
６２０  骨孔
６４０  骨
６６１  第１縫合糸ループ
６６２  第２縫合糸ループ
６６５  移植片取付け装置
６８１  第１移植片
６８２  第２移植片
【図１】
2015502183.tif 000003
【図２Ａ】
2015502183.tif 000004
【図２Ｂ】
2015502183.tif 000005
【図３Ａ】
2015502183.tif 000006
【図３Ｂ】
2015502183.tif 000007
【図４Ａ】
2015502183.tif 000008
【図４Ｂ】
2015502183.tif 000009
【図４Ｃ】
2015502183.tif 000010
【図５Ａ】
2015502183.tif 000011
【図５Ｂ】
2015502183.tif 000012
【図６】
2015502183.tif 000013
【国際調査報告】
2015502183.tif 000014
2015502183.tif 000015
2015502183.tif 000016
2015502183.tif 000017