(57)【要約】  本願は、患者における症状の重症度を判定する方法であって、（ｉ）前記患者に対して早期警告スコア（ＥＷＳ）、改変型早期警告スコア（ＭＥＷＳ）、小児早期警告スコア（ＰＥＷＳ）、ＮＨＳ早期警告スコア（ＮＥＷＳ）、簡易臨床スコア（ＳＣＳ）、迅速救急スコア（ＲＥＭＳ）、または救急診療部敗血症スコアにおける死亡率などのトリアージスコアをつけること、（ｉｉ）前記患者由来の試料中の遊離軽鎖（ＦＬＣ）、好ましくは遊離軽鎖混合物（ｃＦＬＣ）の量を測定すること、および（ｉｉｉ）前記患者における症状の重症度を評価するために前記トリアージスコアおよび前記の測定されたＦＬＣの量を使用することを含む前記方法を開示する。本法によってトリアージを受ける患者により好適な治療を提供することも可能になる。【特許請求の範囲】
【請求項１】
患者における症状の重症度を判定する方法であって、（ｉ）前記患者に対して早期警告スコア（ＥＷＳ）、改変型早期警告スコア（ＭＥＷＳ）、小児早期警告スコア（ＰＥＷＳ）、ＮＨＳ早期警告スコア（ＮＥＷＳ）、簡易臨床スコア（ＳＣＳ）、迅速救急スコア（ＲＥＭＳ）、または救急診療部敗血症スコアにおける死亡率などのトリアージスコアをつけること、（ｉｉ）前記患者由来の試料中の遊離軽鎖（ＦＬＣ）の量を測定すること、および（ｉｉｉ）前記患者における症状の重症度を評価するために前記トリアージスコアと前記の測定されたＦＬＣの量を使用することを含む、前記方法。
【請求項２】
前記のＦＬＣの量が遊離軽鎖混合物（ｃＦＬＣ）である、請求項１に記載の方法。
【請求項３】
前記トリアージスコアが前記患者の収縮期血圧、心拍数、呼吸速度および体温のうちの１つ以上を測定すること、および前記測定値または各測定値を所定の値と比較して前記測定値のスコアをつけることを含む、請求項１に記載の方法。
【請求項４】
前記トリアージスコアが前記患者における意識、血中酸素レベル、尿量および／または疼痛のうちの１つ以上のレベルのスコアをつけることを含む、請求項１から３の何れか一項に記載の方法。
【請求項５】
前記患者が紹介診療室（ｍｅｄｉｃａｌ  ａｄｍｉｓｓｉｏｎｓ  ｕｎｉｔ）に入室している、請求項１から４の何れか一項に記載の方法。
【請求項６】
４５ｍｇ／Ｌまたは５０ｍｇ／Ｌを超える、典型的には６５ｍｇ／Ｌまたは７０ｍｇ／Ｌを超えるｃＦＬＣのレベルが、追加の治療が無いときに前記患者が１００日以内に死亡する可能性の増加を表す、請求項１から５の何れか一項に記載の方法。
【請求項７】
前記患者における血清アルブミンレベルを測定することを追加として含む、請求項１から６の何れか一項に記載の方法。
【請求項８】
３３ｇ／Ｌ未満の血清アルブミンレベルが、追加の治療が無いときの１００日以内の死亡リスクの上昇を表す、請求項７に記載の方法。
【請求項９】
前記のＦＬＣの量と所望により前記のアルブミンの量が抗遊離軽鎖抗体を使用する免疫アッセイにより決定される、請求項１から８の何れか一項に記載の方法。
【請求項１０】
請求項１から９の何れか一項に記載の方法における抗ＦＬＣ抗体またはそれらの断片を含むアッセイキットの使用。
【請求項１１】
請求項１から９の何れか一項に記載の方法において使用される、抗アルブミン抗体またはそれらの断片と組み合わせて抗ＦＬＣ抗体またはそれらの断片を含むアッセイキット。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、患者に対して早期警告スコア（ＥＷＳ）または改変型早期警告スコア（ＭＥＷＳ）などのトリアージスコアをつけ、且つ、患者由来の試料における遊離軽鎖（ＦＬＣ）、例えば、遊離軽鎖混合物（ｃＦＬＣ）の量を測定することによりその患者における症状の重症度を判定する方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
抗体は重鎖と軽鎖を含む。抗体は通常は二重対称性を有し、それぞれ可変領域ドメインと定常領域ドメインを含有する２つの同一の重鎖と２つの同一の軽鎖から構成される。各軽鎖／重鎖対の可変ドメインが組み合わさって抗原結合部位を形成し、そうして両鎖が抗体分子の抗原結合特異性に寄与する。軽鎖にはκとλの２種類があり、あらゆる所与の抗体分子はどちらかの軽鎖から作られるが、両方から作られることは決してない。ヒトにおいて作られるλ分子の約２倍の数のκ分子が存在するが、これは幾つかの哺乳類動物において異なる。通常、軽鎖は重鎖に結合している。しかしながら、結合していない「遊離軽鎖」が幾らか個体の血清または尿の中に検出されることがある。ＦＬＣは、軽鎖の重鎖への結合によって通常は隠れされている遊離軽鎖の表面に対する抗体を産生させることによって特異的に同定され得る。ＦＬＣではこの表面が露出されており、免疫学的にＦＬＣが検出されることを可能にしている。κＦＬＣまたはλＦＬＣ検出用の市販のキットには、例えば、英国バーミンガムのＢｉｎｄｉｎｇ  Ｓｉｔｅ  Ｇｒｏｕｐ  Ｌｉｍｉｔｅｄ社製の「Ｆｒｅｅｌｉｔｅ（商標）」が含まれる。出願人らは遊離κの量、遊離λの量、および／または遊離κ／遊離λ率の測定によって患者におけるモノクローン性ガンマグロブリン血症の検出が可能になることを以前に明らかにした。その測定は、例えば、完全型免疫グロブリン多発性骨髄腫（ＭＭ）、軽鎖ＭＭ、非分泌性ＭＭ、ＡＬアミロイド症、軽鎖沈着症、くすぶり型ＭＭ、形質細胞腫、およびＭＧＵＳ（意義不明モノクローン性ガンマグロブリン血症）の診断において役立つものとして用いられている。ＦＬＣの検出は、例えば、他のＢ細胞悪液質の診断において役立つものとしても用いられており、実際にはモノクローン性ガンマグロブリン血症の診断のための尿由来ベンス・ジョーンズタンパク質分析の代替法として一般的に用いられている。
【０００３】
従来的にはλ軽鎖またはκ軽鎖のうちの１つの増加が調査される。例えば、多発性骨髄腫は悪性形質細胞のモノクローン性増幅から生じ、一種類の免疫グロブリンを産生する一種類の細胞の増加を引き起こす。これにより、λかκのどちらかのＦＬＣの量の増加が個体内で観察されることになる。この濃度の上昇を測定することができ、通常は遊離λに対する遊離κの比率を決定し、正常範囲と比較する。これはモノクローン性疾患の診断に役立つ。また、患者における疾患の治療の後にＦＬＣアッセイを用いることもできる。例えば、ＡＬアミロイド症の治療後の患者の予後診断を実施することができる。
【０００４】
Ｋａｔｚｍａｎｎら（非特許文献１）はモノクローン性ガンマグロブリン血症の診断における遊離κ免疫グロブリンと遊離λ免疫グロブリンの血清基準範囲と診断範囲について考察している。２１〜９０歳の年齢の個体を免疫アッセイにより調査し、免疫固定により得られた結果と比較してＢ細胞悪液質を有する個体におけるモノクローン性ＦＬＣの検出のための免疫アッセイを最適化した。
【０００５】
κＦＬＣとλＦＬＣの量およびκ／λ率が記録されてＢ細胞悪液質の検出用に基準範囲が決定されることが可能になった。
【０００６】
出願人らはＦＬＣのアッセイ、特に全ＦＬＣのアッセイを用いて、個体が一見したとこ
ろ健常対象であるときでもその個体の多年にわたる長期生存を予測することができることを明らかにした。出願人らはＦＬＣ濃度が長期生存と統計的に有意に関連することを見出した。また、この関連は、コレステロール、クレアチニン、シスタチンＣおよびＣ反応性タンパク質などの既存の長期生存予後診断マーカーの関連と同様、またはより好適であるように見える。
【０００７】
近年、ｃＦＬＣが慢性腎臓病をはじめとする多くの臨床シナリオの予後兆候となることが示されている（非特許文献２）。血液学検査室（hematology unit）に差し向けられた患者の血清試料中のｃＦＬＣの増加が１００日後の患者の死亡頻度の上昇と相関することが示されている（非特許文献３）。
【０００８】
ＥＷＳおよびＭＥＷＳなどのトリアージスコアリングシステムは病院の看護従事者および医療従事者ならびに救急隊員によって使用される、患者の病気の程度を判定するための簡便な指針である。通常、所望により観察された意識レベルと共に収縮期血圧（ＢＰ）、心拍数（分当たり心拍数−ＢＰＭ）、呼吸速度（分当たり呼吸数）および体温（℃）についてスコアがつけられる。数値スコアをつけるためにこれらを所定の正常レベルと比較する。
【０００９】
下の表は典型的なＭＥＷＳスコアリングシステムを示す。
【００１０】
【表１】
2015522822.tif 000002
*意識レベル
Ａ＝覚醒、Ｖ＝呼びかけに反応あり、Ｐ＝痛みに反応あり、Ｕ＝意識不明
【００１１】
上記のシステムにおける４以上のスコアは死亡リスクの上昇または手厚い医療介入のための集中治療室への入院リスクの上昇を表す。例えば、非特許文献４を参照のこと。
【００１２】
出願人はこれらのスコアリングシステムに問題があることに気付いた。低いＭＥＷＳスコアを有する患者が入院を必要とすること、または追加の治療のために病院に留め置かれることが時折示されてきた（非特許文献５）。
【００１３】
患者が適切に採点されていない場合、それらの患者は正確に治療されない可能性がある。
【００１４】
また、イングランドなどの幾つかの国では患者が退院し、そして再入院しなくてはならない場合に病院は罰金を科される。したがって、追加の治療を必要とする患者を特定するため、および再入院率を低下させるために正確なＥＷＳシステムまたはＭＥＷＳシステムを使用することが必要である。
【先行技術文献】
【非特許文献】
【００１５】
【非特許文献１】Katzmann, Clin. Chem. (2002); 48(9): 1437-1944
【非特許文献２】Stringer S. Haematology Reports (2010) 2(S2) page 6
【非特許文献３】Basu S et al Haematologica (2011) 96 (S2):0805a
【非特許文献４】Subbe C P et al (QJM (2001) 94, 521-526
【非特許文献５】Birch V C et al Emerg. Med. J. (2008) 25 (10) 674-8
【発明の概要】
【００１６】
出願人は、ＦＬＣレベルと共にＥＷＳシステムまたはＭＥＷＳシステムを使用することが患者における病気の重症度を評価する能力の改善のために使用され得ることに気付いた。
【００１７】
本発明は、患者における症状の重症度を判定する方法であって、（ｉ）トリアージスコアをつけること、（ｉｉ）前記患者由来の試料中のＦＬＣ、好ましくは遊離軽鎖混合物（ｃＦＬＣ）の量を測定すること、および（ＩＩＩ）前記患者における症状の重症度を評価するために前記のＥＷＳスコアまたはＭＥＷＳスコアおよび前記の測定されたＦＬＣの量を使用することを含む前記方法を提供する。
【図面の簡単な説明】
【００１８】
次に、本発明は単に例示を目的として後続の図面を参照して説明される。
【図１】試験集団について記録された悪性腫瘍を詳述する図である。
【図２】全フォローアップ期間における全ての患者のカプラン・マイヤー生存曲線を示す図である。最初の１００日間以内の多数の死亡例が明らかである。縦線は１００日の時点を表す。
【図３】死亡リスク（全フォローアップ期間以内）がｃＦＬＣ濃度（直線）によってどれ位変化するかを示す図である。破線は９５％信頼区間を表す。
【図４】Ａ）ｃＦＬＣとＣＲＰとの間の相関分析（ｒ＝０．４４、ｐ＜０．００１）。  Ｂ）ｃＦＬＣとアルブミンとの間の相関分析（ｒ＝−０．４８、ｐ＜０．００１）。 Ｃ）ｃＦＬＣとｅＧＦＲとの間の相関分析（ｒ＝−０．３８、ｐ＜０．００１）。  Ｄ）ｃＦＬＣと年齢との間の相関分析（ｒ＝０．３２、ｐ＜０．００１）。
【図５】低アルブミン濃度（３３ｇ／Ｌ未満）と高ｃＦＬＣ濃度（６５ｍｇ／Ｌ超）をリスク因子として用いる簡易リスク階層化モデル（コンビライト（Ｃｏｍｂｙｌｉｔｅ）リスクスコア）を示す図である。フォローアップ期間を通した生存の可能性が０リスク因子（点線）、１リスク因子（灰色の線）または２リスク因子（黒色の線）を有する患者について比較されている。
【図６】死亡例の比較的大きな割合が比較的に高いｃＦＬＣ濃度（５０ｍｇ／Ｌ超または６５ｍｇ／Ｌ超）を有する患者の中で記録されたことを示すヒストグラムである。このことは感染症／呼吸器系、循環器系および消化器系のＩＣＤ１０死亡証書分類について有意になった。
【図７】血液におけるｃＦＬＣの濃度を制御する主要過程、すなわち、形質細胞および早期Ｂ細胞による産生と腎臓および細網内皮系を介したクリアランスを例示する模式図である。これらの過程のうちの１つ以上に影響する病理がｃＦＬＣ濃度を変化させることができた。
【発明を実施するための形態】
【００１９】
トリアージスコアは例えば早期警告スコア（ＥＷＳ）、改変型早期警告スコア（ＭＥＷＳ）、小児早期警告スコア（ＰＥＷＳ）、ＮＨＳ早期警告スコア（ＮＥＷＳ）、簡易臨床スコア（ＳＣＳ）、迅速救急スコア（ＲＥＭＳ）、または救急診療部敗血症スコアにおける死亡率であり得、それらの全てが当技術分野において一般的に知られている。
【００２０】
ＰＥＷＳでは例えば呼吸器系、心血管系および行動（遊んでいる、寝ている、または怒りっぽい）がスコア用のマーカーとして用いられる。ＳＣＳシステムは年齢、酸素飽和、血圧、発熱、ＥＣＧ異常を含む因子、ならびに精神状態、卒中（stroke）、および自立能力（ability to stand）などの他の因子を検査する。
【００２１】
収縮期血圧、心拍数、呼吸速度、および／または体温のうちの１つ、２つ、３つ、または４つ全てを測定してスコアをつけることができる。観察結果、例えば、患者の意識レベルを評価して採点することができる。
【００２２】
血中酸素飽和スコア、ＥＣＧスコア、尿量スコアおよび／または疼痛スコアのうちの１つ以上を使用してトリアージスコアをつけることもできる。
【００２３】
典型的なスコアリングシステムが上記の表に示されている。血圧、心拍数、呼吸速度および体温および検査される他の特徴は当技術分野においてよく知られている方法を用いて測定され得る。通常、それらの方法は非侵襲的である。
【００２４】
患者は病院等の紹介診療室（ｍｅｄｉｃａｌ  ａｄｍｉｓｓｉｏｎｓ  ｕｎｉｔ）に入室、例えば、緊急入室することがあり得る。
【００２５】
患者は病院において治療後に退院を待っている患者でもあり得る。この事例では、例えば患者を退院させるよりもむしろ診断未確定の体調について追加の治療が行われるべきかどうかの評価として本発明が用いられる。
【００２６】
症状の重症度の判定は好ましくは、患者の症状が短期の間に、例えば、評価日から１５０日、１００日、７５日、５０日、２５日、またはそれより少ない日数の内に病気、特に重症の病気、または死を引き起こす可能性の指標を得ることを意味する。
【００２７】
よって、本方法は、患者をさらにしばらく医学的観察下に留めることが求められる場合、または患者を医師による管理から解放することが求められる場合に患者に治療を実施する、または患者に追加の診断法を実施する追加のステップを提供する。
【００２８】
ＦＬＣの量をＦＬＣの所定の正常範囲と比較してそのＦＬＣの量が正常範囲よりも多いのか少ないのか示すことができる。これをＥＷＳまたはＭＥＷＳなどのトリアージスコアと同様の方法で採点してその濃度についての数値スコアをつけることができる。
【００２９】
そのＦＬＣはκＦＬＣまたはλＦＬＣであり得る。しかしながら、κＦＬＣまたはλＦＬＣのみの検出は、例えば、患者において例えばモノクローン的に産生された異常に高レベルの一方のＦＬＣまたは他方のＦＬＣを見落とす可能性があるので、好ましくは全ＦＬＣ濃度が測定される。
【００３０】
ＦＬＣ混合物は試料中の遊離κ軽鎖と遊離λ軽鎖の全量を意味する。
【００３１】
「全遊離軽鎖」という用語は対象由来の試料中のκ遊離軽鎖とλ遊離軽鎖の量を意味する。
【００３２】
その試料は通常は対象に由来する血清試料である。しかしながら、全血、血漿、尿または他の組織試料または体液試料も潜在的に利用され得る。
【００３３】
通常、ＦＬＣ、例えば、全ＦＬＣはＥＬＩＳＡアッセイなどの免疫アッセイによって、
またはＬｕｍｉｎｅｘ（商標）ビーズなどの蛍光標識ビーズを利用して測定される。あるいは、それは当技術分野において一般的に知られているラテラルフロー・ポイント・オブ・ケア検査キットの形状で用いられ得る。
【００３４】
ＥＬＩＳＡは例えば特異的抗原を検出する抗体を使用する。そのアッセイに用いられる抗体のうちの１つ以上が、基質を検出可能分析物に変換することができる酵素で標識され得る。そのような酵素にはホースラディッシュペルオキシダーゼ、アルカリホスファターゼ、および当技術分野において知られている他の酵素が含まれる。あるいは、他の検出可能タグまたはラベルをそれらの酵素の代わりに、またはそれらの酵素と共に使用することができる。これらには放射性同位体；フルオレセイン、アレクサフルオロ、オレゴングリーン、ＢＯＤＩＰＹ、ローダミンレッド、カスケードブルー、マリーナブルー、パシフィックブルー、カスケードイエロー、金を含む、当技術分野において知られている広範囲の着色標識および蛍光標識；およびビオチンなどのコンジュゲート（例えば、英国のインビトロジェン社より入手可能）が含まれる。染料ゾル、金属ゾル、化学発光標識または着色ラテックスを使用することもできる。これらの標識のうちの１つ以上を本明細書に記載される様々な発明に従ってＥＬＩＳＡアッセイにおいて使用することができ、または代わりに本明細書に記載される標識抗体またはキットを他のアッセイにおいて使用することができる。
【００３５】
ＥＬＩＳＡ型アッセイの構築自体は当技術分野においてよく知られている。例えば、ＦＬＣに特異的な「結合抗体」を基材上に固定化する。その「結合抗体」を当技術分野においてよく知られている方法によってその基材に固定化することができる。試料中のＦＬＣはＦＬＣに結合する「結合抗体」によってその「結合抗体」を介して基材に結合される。
【００３６】
未結合の免疫グロブリンを洗い流すことができる。
【００３７】
ＥＬＩＳＡアッセイでは結合した免疫グロブリンの存在は、結合抗体の結合部位とは異なる目的のＦＬＣの部位に特異的な標識「検出抗体」を使用して判定され得る。
【００３８】
フローサイトメトリーを用いて目的のＦＬＣの結合を検出することができる。この技法は例えば細胞選別の技術分野においてよく知られている。しかしながら、標識したビーズなどの粒子を検出するため、およびそれらのサイズを測定するためにフローサイトメトリーを用いることもできる。Ｐｒａｃｔｉｃａｌ  Ｆｌｏｗ  Ｃｙｔｏｍｅｔｒｙ、第３版、（１９９４年）Ｈ．Ｓｈａｐｉｒｏ著、Ａｌａｎ  Ｒ．Ｌｉｓｓ社、ニューヨーク、およびＦｌｏｗ  Ｃｙｔｏｍｅｔｒｙ，Ｆｉｒｓｔ  Ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ（第２版）２００１年、Ａ．Ｌ．Ｇｉｖｅｎ著、ＷｉｌｅｙＬｉｓｓ社、などの多数の教科書がフローサイトメトリーについて説明している。
【００３９】
結合抗体のうちの１つ、例えば、ＦＬＣ特異的抗体がポリスチレンビーズまたはラテックスビーズのようなビーズに結合している。それらのビーズを試料および２つ目の検出抗体と混合する。その検出抗体は好ましくは検出可能標識で標識されており、試料中の検出されるＦＬＣにその検出抗体が結合する。これによって、アッセイされるＦＬＣが存在すると標識ビーズが生じる。
【００４０】
本明細書に記載される他の分析物に特異的な他の抗体を使用してそれらの分析物の検出を可能にすることもできる。
【００４１】
標識ビーズは次にフローサイトメトリーにより検出され得る。異なる標識、例えば、異なる蛍光標識を例えば抗遊離λ抗体と抗遊離κ抗体に使用することができる。本明細書に記載される他の分析物に特異的な他の抗体を、それらの分析物の検出を可能になるように
このアッセイまたは本明細書に記載される他のアッセイに使用することができる。これによって、結合した各種のＦＬＣの量が同時に決定されること、または他の分析物の存在が決定されることが可能になる。
【００４２】
あるいは、または加えて、異なるサイズのビーズを異なる抗体、例えば、異なるマーカー特異的抗体に使用することができる。フローサイトメトリーは異なるサイズのビーズを識別することができ、したがって、試料中の各ＦＬＣまたは他の分析物の量を迅速に決定することができる。
【００４３】
代替的方法は例えば市販のＬｕｍｉｎｅｘ（商標）ビーズなどの蛍光標識ビーズに結合した抗体を使用する。異なるビーズが異なる抗体と共に使用される。異なるビーズが異なるフルオロホア混合物で標識され、そうして異なる分析物が蛍光波長によって測定されることを可能にする。Ｌｕｍｉｎｅｘビーズは米国テキサス州オースティンのＬｕｍｉｎｅｘ社から入手可能である。
【００４４】
使用されるアッセイは好ましくは比ろう法（nephelometric method）または比濁法（turbidimetric method）である。λＦＬＣまたはκＦＬＣの検出のための比ろうアッセイ（nephelometric assay）および比濁アッセイ（turbidimetric assay）は当技術分野において一般的に知られている。それらのアッセイは最良レベルのアッセイ感度を有する。λＦＬＣとκＦＬＣの濃度が別々に決定されても、全ＦＬＣ用の一度のアッセイでそれらの濃度に到達してもよい。そのようなアッセイは抗κＦＬＣ抗体と抗λＦＬＣ抗体を典型的には５０：５０の比率で含む。
【００４５】
遊離λ軽鎖と遊離κ軽鎖の混合物に対して抗体を産生させることもできる。
【００４６】
全ＦＬＣの量を標準値である所定の値と比較してその全量が正常値よりも高いか低いか決定することができる。
【００４７】
本方法は好ましくは、免疫アッセイを活用して、例えば、抗遊離κ軽鎖抗体と抗遊離λ軽鎖抗体またはそれらの断片の混合物を利用して試料中の全ＦＬＣの量を検出することを含む。そのような抗体は抗κ：抗λ抗体が５０：５０の比率のものであり得る。ＦＬＣに結合した抗体または断片は標識抗体または標識抗体断片を使用して直接的に、または抗遊離λ抗体もしくは抗遊離κ抗体に対する標識抗体を使用して間接的に検出され得る。
【００４８】
それらの抗体はポリクローン性またはモノクローン性であり得る。ポリクローン性抗体は同じ鎖の異なる部分に対して産生されるので、同じ種類の軽鎖の間の幾らかの変化が検出されることを可能にするため、それらのポリクローン性抗体を使用することができる。ポリクローン性抗体の産生は例えば国際公開第９７／１７３７２号パンフレットに記載されている。
【００４９】
５０ｍｇ／Ｌを超えるレベル、特に６５ｍｇ／ｍｌを超えるレベルが、対象が全面的に死亡する増加した可能性を有することを表すと考えられている。
【００５０】
試料中において１つ以上の追加のマーカーを検査してもよい。これらにはアルブミンが含まれる。そのようなアッセイの使用は概して当技術分野において公知である。追加のマーカーの使用が追加のデータを提供し、且つ、予後診断の正確性を改善し、または基礎疾患／医学的問題の診断を支援すると予期されている。４０ｇ／Ｌ未満、特に３３ｍｇ／Ｌ未満のアルブミンの濃度は追加の治療が無いときの１００日以内の死亡リスクの上昇を表す。他のマーカーにはＣ反応性タンパク質（ＣＲＰ）、推算糸球体濾過量（ｅＧＦＲ）、および赤血球沈降速度（ＥＳＲ）が含まれる。
【００５１】
ＦＬＣに結合することができる（Ｆａｂ）２またはＦａｂ抗体などの抗体断片を使用することもできる。
【００５２】
抗体または断片を例えば上記の標識で標識することができる。標識抗免疫グロブリン結合抗体またはそれらの断片が、ＦＬＣに結合した抗遊離λまたは抗遊離κを検出するために提供され得る。
【００５３】
（複数の）キットが、上に記載されたアルブミンなどのような他のマーカーを検査するための構成要素を含む、より大きな検査アッセイキットの一部を形成することができる。そのようなマーカー用の抗体を提供することができる。
【００５４】
前記のキットは表示された範囲でアッセイが校正されることを可能にする校正液を含むことができる。それらの校正液は好ましくは所定の濃度のＦＬＣ、例えば、６．２５〜２００ｍｇ／Ｌの濃度のＦＬＣを含む。抗体とラテックス粒子に被覆される「ブロッキング」タンパク質の量を最適化し、且つ、例えば、ポリエチレングリコール（ＰＥＧ）の濃度などの補助試薬の濃度を最適化することによってそのキットを適合させることもできる。
【００５５】
前記のキットは例えばＦＬＣまたは実際には、アッセイすることができるアルブミンなどの他の化合物に対する複数の標準対照を含むことができる。それらの標準対照は、ＦＬＣまたは他の構成要素の濃度についての作製される検量線を検証するために使用され得る。そのような標準対照は、以前に校正された検量線が使用されている試薬および条件について有効であることを確認する。それらの標準対照は通常は対象由来の試料のアッセイと実質的に同時に使用される。
【００５６】
前記のアッセイキットは比ろうキット（nephelometric kit）または比濁キット（turbidimetric kit）であり得る。そのキットはＥＬＩＳＡ、フローサイトメトリー、蛍光、化学発光またはビーズタイプアッセイまたはディップスティックであり得る。そのようなアッセイは当技術分野において一般的に知られている。
【実施例】
【００５７】
血清中のＦＬＣ濃度は死亡率の上昇と関連する
材料と方法
本研究は地域研究倫理委員会と英国ＮＨＳトラストの王立ウルヴァーハンプトン病院の研究開発部により認可された。
【００５８】
試験集団
２００５年１１月８日と２００６年１月１０日の間に検査室は、ＳＰＥに必要な７２３人分の血清を受領した。小児患者からの試料、免疫グロブリン補充療法を受けている患者からの試料、同一の患者からの二番目以降の試料を分析から除外した。異常なＦＬＣ比率（０．２６未満または１．６５超；[Katzmann, JA, Clark, RJ, Abraham, RS et al. Serum reference intervals and diagnostic ranges for free kappa and free lambda immunoglobulin light chains: relative sensitivity for detection of monoclonal light chains. Clin Chem 2002;48;1437-1444.]）によって示される、または、免疫固定電気泳動（ＩＦＥ）によって確認される、ＳＰＥによるモノクローン性タンパク質の検出によって示されるモノクローン性ガンマグロブリン血症の証拠を有する患者も除外した。したがって、本試験は５２７人の選択された患者を含んだ。
【００５９】
検査室分析
血清タンパク質異常について血清をＳＰＥ（Ｓｅｂｉａ社、英国）により分析した。異
常なＳＰＥバンドの存在を有する全ての試料、または異常を疑う高度な指標（未解明低ガンマグロブリン血症、幅広いベータ領域、または臨床観察によって支持される少ない免疫グロブリン）を有する全ての試料に対して血清ＩＦＥ（Ｓｅｂｉａ社）を実行した。診断環境におけるＦＬＣ分析の評価の一環としてＳｉｅｍｅｎｓ  Ｄａｄｅ−Ｂｅｈｒｉｎｇ
Ｐｒｏｓｐｅｃ比ろう計を製造業者の取扱説明に従って使用してＦＬＣ測定値（Ｆｒｅｅｌｉｔｅ（商標）、Ｂｉｎｄｉｎｇ  Ｓｉｔｅ  Ｇｒｏｕｐ  Ｌｔｄ社、バーミンガム、英国)を得た。
【００６０】
全免疫グロブリン（ＩｇＧ、ＩｇＡ、ＩｇＭ）は比ろう法（Ｄａｄｅ−Ｂｅｈｒｉｎｇ）により測定された。免疫グロブリン濃度に用いた正常範囲値はＩｇＧでは６〜１６ｇ／Ｌ、ＩｇＡでは０．８〜４．０ｇ／Ｌ、およびＩｇＭでは０．５〜２．０ｇ／Ｌ［Milford Ward, A., Sheldon, J., Rowbottom, A., and Wild, G. D. PRU Handbook of Clinical
Immunochemistry. 第９版、ＰＲＵ  Ｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎｓ社；２００７年］であった。血清クレアチニンは患者の大多数（５２７人中４９７人）について測定された（Ｒｏｃｈｅ社；Ｍｏｄｕｌａｒ）。推算糸球体濾過量（ｅＧＦＲ）はＭＤＲＤ式［Levey, AS,
Bosch, JP, Lewis, JB et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999;130;461-470.］を用いて計算された。Ｃ反応性タンパク質（ＣＲＰ）は５２７人中３４８人の患者において測定された（Ｒｏｃｈｅ社；Ｍｏｄｕｌａｒ）。赤血球沈降速度（ＥＳＲ）は５２７人中３９０人の患者において決定された（Ｓｔａｒｓｔｅｄｔ社；Ｓ−Ｓｅｄｉｖｅｔｔｅ（登録商標））。
【００６１】
患者フォローアップ
最初の試験の終了から４年６か月後である２０１０年７月に患者記録を再吟味した。全ての患者について最後のフォローアップの年月日、または死亡年月日を記録し、死亡証書を得た。
【００６２】
臨床転帰と生存分析
カプラン・マイヤー生存曲線を構築してフォローアップ期間中に死亡率に影響した因子を特定した。
【００６３】
ピアソンの相関分析を実施して異なるバイオマーカー間の相関の程度を決定した。異なるバイオマーカーをカテゴリー変数としてＣｏｘ多変量回帰分析に含めるため、利用可能である場合は確定済みの基準範囲を使用した（表２ａおよび２ｂ）。ｅＧＦＲについて３０ｍＬ／分／１．７３ｍ２未満（ＣＫＤステージ４および５に相当；［２０］）のカットオフ値を使用した。ｃＦＬＣについて刊行されている基準範囲は存在しないので、ＦＬＣκとＦＬＣλの個々の基準範囲の合計（９７．５百分位数［１７］）に近似する、５０ｍｇ／Ｌのカットオフ値を選択した。さらに、受信者操作特性（ＲＯＣ）分析を用いて予後診断的に最適化されたカットオフ値を選択した。年齢について７５歳のカットオフ値を選択して、他のマーカーの基準範囲外の割合に相当する２０％の高リスク群の患者を残した。Ｃｏｘモデルを全ての死亡例と最初の１００日以内の死亡例について構築した。１００日以内に死亡する可能性を予測するために２つの最も有意で独立したリスク因子から構成されるリスク階層化モデルを構築した。
【００６４】
【表２ａ】
2015522822.tif 000003
表２ａ  単変量分析：＊単変量分析により死亡率の有意な（ｐ＜０．０５）予測因子であることを示された因子。
【００６５】
【表２ｂ】
2015522822.tif 000004
表２ｂ  多変量分析を用いて独立した予測因子であることが分かった全ての因子。
【００６６】
この集団において観察された広範囲の死因に与えられるべき分析を簡易化するため、死亡証書に記載されている主要な死因をＷＨＯの疾病および関連保健問題の国際統計分類第１０版（ＩＣＤ−１０）に従ってカテゴリー化した。
【００６７】
ＳＰＳＳ（第１９版；シカゴ、米国）を使用してマン・ホイットニーのＵ検定、ピアソンのカイ二乗検定、カプラン・マイヤー曲線、およびＣｏｘ回帰分析を実施した。ＧｒａｐｈＰａｄ  Ｐｒｉｓｍ（第５版）を使用して相関分析を実施した。罰則付き平滑化スプライン（Ｐ−スプライン）を用いる分析を実施して死亡リスクのｃＦＬＣ濃度との関連を評価した（ＳＡＳ第９．１．３版；ＳＡＳ研究所、ケアリー、米国）。
【００６８】
結果
患者の人口統計
患者の年齢の中央値は６０歳（２６〜８７歳の範囲）であり、男性／女性率は（２１６：３０７）であった（表１）。１２２人が入院患者であり、３６７人が紹介外来患者であり、３８人がプライマリーケア患者であった。この集団において記録されている公知の悪性腫瘍には、ＣＬＬ、癌およびリンパ腫を有する患者が含まれた（図１）。ＣＬＬ、癌お
よび骨髄異形成症候群を含む公知の悪性腫瘍を有する３２人の患者のうちの１１人が死亡した。腎機能障害を有する患者（Ｎ＝１２８、ｅＧＦＲ＜６０ｍｌ／分／１．７３ｍ２、ＣＫＤステージ３以上に相当）がＣＫＤステージ１および２の患者（６４．６ｍｇ／Ｌ対３５．５ｍｇ／Ｌの中央値、ｐ＜０．００１）に対してより高濃度のｃＦＬＣを有した。
【００６９】
早期死亡およびリスク因子分析
４．５年のフォローアップ期間中に９９件の死亡例（＝１８．８％の死亡率）があった。カプラン・マイヤー曲線によって、それらの死亡例のほぼ三分の一（２９％）が最初の１００日以内に生じていることが明らかになった（図２）。この理由のため、以後の分析は（１００日未満の）早期死亡例と（フォローアップ期間を通した）全ての死亡例に分けて実施された。
【００７０】
本研究ではｃＦＬＣは、ＥＳＲ、ＣＲＰ、アルブミン、ｅＧＦＲ、および年齢を含む確定済みのリスク因子以外の潜在的な新しい「死亡率予測因子」バイオマーカーとして評価された。
【００７１】
【表３−１】
2015522822.tif 000005
【表３−２】
2015522822.tif 000006
表３  患者の特徴：連続変数は中央値（９５百分位数範囲）を示す。ｅＧＦＲ＝推算糸球体濾過量（＊１２０ｍｌ／分／１．７３ｍ２を超えるｅＧＦＲ値）。ＡＬＰ＝アルカリホスファターゼ。ＡＬＴ＝アラニンアミノトランスフェラーゼトランスアミナーゼ。ＷＣＣ＝白血球数．ＣＲＰ＝Ｃ反応性タンパク質。ＥＳＲ＝赤血球沈降速度。
【００７２】
早期リスク因子：単変量分析
単変量分析によって３３ｇ／Ｌ未満のアルブミン、１０ｍｇ／Ｌ超のＣＲＰ、１２ｍｍ／時間超のＥＳＲ、３０ｍＬ／分／１．７３ｍ２未満のｅＧＦＲ、７５歳超の年齢、ｃＦＬＣの増加、および性別（男性）が１００日以内の死亡率の有意な（ｐ＜０．０５）予測因子であるとして特定された（表２ａ）。
【００７３】
相対的死亡リスクがｃＦＬＣ濃度の上昇と比例して上昇した（図３）。低ｃＦＬＣ濃度（５０ｍｇ／Ｌ未満）を有する患者ほど高濃度（５０ｍｇ／Ｌ超）を有する患者と比べて低下した死亡リスクを有した。ＲＯＣ分析によって６５ｍｇ／Ｌがより高い死亡リスクを
有する患者を特定するのに最適なカットオフ値として示された。
【００７４】
早期リスク因子：多変量分析
多変量分析を用いて６５ｍｇ／Ｌ超のｃＦＬＣ、３３ｇ／Ｌ未満のアルブミン濃度、および３０ｍＬ／分／１．７３ｍ２未満のｅＧＦＲだけが独立して１００日以内の死亡率と関連した（表２ｂ）。ｃＦＬＣはこれらの因子と中程度に相関することが示され、その中で最も強力な相関がｃＦＬＣとアルブミンの間で観察された（ｒ＝−０．４８、ｐ＜０．００１）（図４）。
【００７５】
ｃＦＬＣリスク階層化モデル
３３ｇ／Ｌ未満のアルブミンおよび／または６５ｍｇ／Ｌ超のｃＦＬＣをリスク因子として組み合わせて簡易リスク階層化モデルを構築した。これによって患者が０リスク因子（ハザード比（ＨＲ）＝１））を有する患者、１つのリスク因子（ＨＲ＝４．２；ＣＩ＝２．６〜６．７、ｐ＜０．００１）を有する患者、または２つのリスク因子（ＨＲ＝２４；ＣＩ＝１３．２〜４３．８、ｐ＜０．００１）を有する患者に分けられた（コンビライトリスクスコアと呼ばれる；図５）。１００日以内に死んだ患者のうち、８６％が１つか両方のリスク因子を有した。フォローアップ期間中の死亡例について、５６％の患者が１つか２つのリスク因子を有した。独立して分析された同じリスク因子について、１００日以内の関連死亡例とフォローアップ期間中の関連死亡例の割合は３３ｇ／Ｌ未満のアルブミンについては５０％と２４％であり、６５ｍｇ／Ｌ超のｃＦＬＣについては７３％と５０％であった。
【００７６】
後期リスク因子
フォローアップ期間内の全ての死亡例について、単変量分析によって男性の性別を例外として１００日以内の死亡のリスク因子と同じリスク因子が特定された（表２ａ）。多変量分析によって特定された独立したリスク因子はｅＧＦＲ、アルブミン、ｃＦＬＣおよび年齢であった（表２ｂ）。１００日以内の死亡について独立したリスク因子として特定されなかった年齢を別として、それらの変数は早期死亡例の予測についてのリスク因子よりも低いＨＲと有意性レベルを有した。
【００７７】
死因
主要な死因の最も頻度が高い分類は「循環器系」、「呼吸器系」であり、「腫瘍」と「消化器系」は次に一般的であった。循環器系、呼吸器系および消化器系の死亡例について、発生率（％）は６５ｍｇ／Ｌ超のｃＦＬＣを有する患者において有意に高かった（図６）。１００日未満の内に、または１００日を超えて死んだ患者について同じ主要な死因が見られた（データは示さず）。
【００７８】
循環器系の死亡例は大部分に卒中（strokes）と心臓発作／心不全を含んだが、感染症／呼吸器系の死亡例は主に肺炎が原因とされた。消化器系の死亡例は多臓器不全、胃腸出血、および幾つかの形態の肝臓病を含んだ。腫瘍が原因の死亡例は高ｃＦＬＣと有意に関連しなかった。
【００７９】
考察
本明細書において我々は、院内紹介集団内でｃＦＬＣ濃度の上昇が死亡リスクの上昇と関連することを示した。このことは一般的な集団におけるｃＦＬＣ予後診断の予備調査報告［Eisele, L, Durig, J, Huttman, A et al. Polyclonal free light chain elevation
and mortality in the German Heinz Nixdorf Recall Study. Blood 2010;116;3903a-、
Dispenzieri, A, Katzmann, JA, Kyle, RA et al. Use of nonclonal serum immunoglobulin free light chains to predict overall survival in the general population. Mayo Clin Proc 2012;87;517-523］を拡大解釈する。さらに、この予後診断値は他の以前に
定義されたバイオマーカー、特にアルブミンの減少［Corti, MC, Guralnik, JM, Salive,
ME et al. Serum albumin level and physical disability as predictors of mortality in older persons. JAMA 1994;272;1036-1042.］、ＥＳＲの上昇［Danesh, J, Collins, R, Peto, R et al. Haematocrit, viscosity, erythrocyte sedimentation rate: meta-analyses of prospective studies of coronary heart disease. Eur Heart J 2000;21;515-520.］、ｅＧＦＲの減少［Go, AS, Chertow, GM, Fan, D et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl
J Med 2004;351;1296-1305.］およびＣＲＰの増加［Koenig, W, Khuseyinova, N, Baumert, J et al. Prospective study of high-sensitivity C-reactive protein as a determinant of mortality: results from the MONICA/KORA Augsburg Cohort Study, 1984-1998. Clin Chem 2008;54;335-342.］と無関係であった。
【００８０】
本試験は、プライマリーケア群、外来群および入院群からの患者を含む、様々な背景に由来する患者を含んだ。そのようなコホートを選択した目的は選択バイアスを回避するため、およびより大規模な将来の研究のためのパイロット試験指針としてであった。この集団において最初の１００日以内の死亡頻度の上昇が存在し、且つ、ｃＦＬＣがこの期間内の転帰と関連する最大のＨＲ（ＨＲ＝７．１）を有し、死亡した患者の７３％が６５ｍｇ／Ｌ超のｃＦＬＣを有した。心血管疾患（ＣＶＤ）がこれらの死亡例の大きな割合を占めたが（２９人中１２人、４１％）、ＣＲＰは独立した死亡リスク因子ではなかった。血清アルブミンの減少および／またはｃＦＬＣの増加を組み入れた簡易３層リスク階層化モデルによって１００日以内の総死亡率の８６％が明らかにされ、この階層化モデルが、即座のより詳細な追加調査から利益を受ける可能性がある、高早期死亡リスクを有する患者を特定する高感度で非常に有効な方法を構成し得ることが示唆された。このリスク階層化は全員がＳＰＥ要求事項を有する患者集団を用いて示されたが、より適切な適用は緊急診察室（ｍｅｄｉｃａｌ  ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ  ｕｎｉｔ）に紹介された患者を用いて示され得るだろう。
【００８１】
ｃＦＬＣの予後診断値はフォローアップ期間の最中に減少した（１００日目におけるＨＲ＝７．１、ｐ＝０．０１５から４．５年後のＨＲ＝２．３、ｐ＝０．０４まで）。実際には、そのような長期間にわたって全ての転帰を予測することについて、多くの実際の用途を思いつくことができない。しかしながら、これらの患者の２５％において死亡はＣＶＤ関連の原因によるものであった。したがって、血圧およびリポタンパク質濃度などの他の確定済みの評価項目と共に心血管系リスク因子としてｃＦＬＣを評価することが適切であると主張することができるだろう。
【００８２】
我々は、ＦＬＣ産生および／または異なる経路のＦＬＣクリアランスに対する病理的影響の組合せこそｃＦＬＣの増加を総死亡率の上昇と関連させることになると推量している。血清遊離軽鎖の増加に関する単純化した機構的モデルが図７に示されている。このモデルはＦＬＣ濃度に影響し得る因子について部分的に説明し得るが、そのシステムの複雑性を反映しておらず、いっそうの研究が必要である（図７）。このデータではｃＦＬＣは年齢と腎機能の両方と無関係であることが注目すべきことであるが、ポリクローン性ＦＬＣ産生の上昇が自己免疫疾患、感染症、加齢および慢性腎臓病における疾患活動性／転帰と関連することが既に示されている［Gottenberg, JE, Aucouturier, F, Goetz, J et al. Serum immunoglobulin free light chain assessment in rheumatoid arthritis and primary Sjogren's syndrome. Ann Rheum Dis 2007;66;23-27、Hoffman, U, Opperman, M, Kuchler, S et al. Free immunoglobulin light chains in patients with rheumatic diseases. Z Rheumatol 2003;62;Fr40a-、Aggarwal, R, Sequeira, W, Kokebie, R et al. Serum free light chains as biomarkers for systemic lupus erythematosus disease activity. Arthritis Care Res 2011;63;891-898、Hutchison, CA, Harding, S, Hewins, P
et al. Quantitative assessment of serum and urinary polyclonal free light chain
s in patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3;1684-1690.］。ポリクローン性産生の上昇は、全体的なＢ細胞刺激を示唆しており、幾つかの血液腫瘍とも関連し、且つ、ホジキン病［De Filippi, R, Russo, F, Iaccarino, G et al. Abnormally elevated levels of serum free-immunoglobulin light chains are frequently found in classic Hodgkin Lymphoma (cHL) and predict outcome of patients with early stage disease. Blood 2009;114;267a-］、非ホジキンリンパ腫［Landgren, O, Goedert, JJ, Rabkin, CS et al. Circulating serum free light chains as predictive markers of AIDS-related lymphoma. J Clin Oncol 2010;28;773-779.、Maurer, MJ, Micallef, IN, Cerhan, JR et al. Elevated serum free light chains are associated with
event-free and overall survival in two independent cohorts of patients with diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol 2011;29;1620-1626.］および慢性リンパ球性白血病［Morabito, F, De Filippi, R, Laurenti, L et al. The total amount of kappa plus lambda serum immunoglobulin free light chains (sFLC κ + λ) is a powerful independent predictor of time to first treatment in chronic lymphocytic leukemia (CLL) and allows definition of a novel prognostic scoring system: a study of
449 therapy-naive patients. Blood 2010;116;2437a-、Pratt, G, Harding, S, Fegan,
C et al. Serum FLC levels at presentation have independent prognostic significance in CLL and levels above 50mg/L identify patients with progressive disease. Blood 2009;114;2355a-、Maurer, MJ, Cerhan, JR, Katzmann, JA et al. Monoclonal and
polyclonal serum free light chains and clinical outcome in chronic lymphocytic leukemia. Blood 2011;118;2821-2826.］の予後兆候となることが報告されている。
【００８３】
しかしながら、ポリクローン性ＦＬＣの増加の最も一般的な原因はおそらく腎不全に起因するクリアランスの低下であり［Hutchison, CA, Harding, S, Hewins, P et al. Quantitative assessment of serum and urinary polyclonal free light chains in patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3;1684-1690.］、且つ、ＣＫＤは罹患率と死亡率の上昇、特にＣＶＤが原因の罹患率と死亡率の上昇と関連することがよく知られている［Go, AS, Chertow, GM, Fan, D et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med
23-9-2004;351;1296-1305.］。ＦＬＣは細網内皮系の細胞による飲作用を介してクリアされもする。肝臓はこの除去の主要な部位であり、この経路を介したクリアランスの低下が幾人かの肝臓病患者において見られるＦＬＣ濃度の上昇の原因であり得る［Assi, LK, Hughes, RG, Gunson, B et al. Abnormally elevated serum free light chains in patients with liver disease. Journal of Hepatology 2010;51;S440-S441-］。ＦＬＣの腎臓クリアランスは健常対象における最も有力な機構であるが、細網内皮クリアランスの低下は既にｅＧＦＲの減少が存在する場合にｃＦＬＣ濃度に対して有意な影響を有する可能性がある。
【００８４】
モノクローン性ＦＬＣ測定値は研究されたモノクローン性ガンマグロブリン血症の大部分の有害転帰と関連する。ポリクローン性ＦＬＣレベルは他の血液腫瘍の有害転帰と関連し、且つ、悪性転換のマーカーとして関連している。我々の研究は（１００日未満の）悪性転帰の早期検出期間と４．５年のフォローアップ期間の両方での総死亡率におけるこれらの不可解な分子の潜在的な効用を強調するものである。
【００８５】
ＭＥＷＳ評価
研究デザイン
本研究はウルヴァーハンプトンのニュー・クロス病院の紹介診療室（ＭＡＵ）に来た患者からなる群におけるｃＦＬＣの役割を調査するようにデザインされた前向き研究である。ＭＡＵに来た患者がＭＥＷＳ／ＥＷＳ検査（体温及び心拍数の検査、尿検査および意識検査を含む）に適任である。患者の最初の評価の一環として、それらの患者のｃＦＬＣレ
ベルを決定するためにコンビライトも使用される。ＭＡＵにおける患者の日常的評価の一環として、患者はＸ線撮影とスキャンを含む他の検査と共に血液試料を提供する。試料が血液学検査室に一旦送られると、その試料はＢｉｎｄｉｎｇ  Ｓｉｔｅ  Ｇｒｏｕｐ  Ｌｉｍｉｔｅｄ社のｃＦＬＣコンビライト検査を用いてｃＦＬＣ濃度を決定するために使用される。患者が提示している臨床的合併症に応じて必要なあらゆる他の検査と共に、ＭＥＷＳ／ＥＷＳを構成する変数も検査される。これらの評価が一旦完了すると、患者を治療する臨床医または専門医が、家に帰すほど患者が充分に健康であるか決定する。あるいは、患者は追加の治療のために入院することもある。これには緊急病棟（高度看護室または集中治療室など）への入院、一般病棟への入院を含むことがあり、または患者が手術を必要とすることがある。あらゆる異常な結果が、通常行われるように、要請した臨床医によって追跡調査される。検査が一旦完了すると、患者のフォローアップ評価が３か月後、６か月後、および１年後に行われる。本試験において評価される主要転帰は、次の時点、すなわち、３か月、６か月、および１年の時点で患者が死んだか、または生きているかということである。次に、ｃＦＬＣと一緒のＭＥＷＳ／ＥＷＳの評価が、患者がどれ位治療されるべきか決定する上でＭＥＷＳ／ＥＷＳスコアだけの評価と比べて有益であるかどうか判定するために、これらの転帰が患者のＭＥＷＳ／ＥＷＳスコア（診察時に決定される、退院時に決定される、最悪のスコア）とｃＦＬＣの結果と比較される。
【００８６】
ウルヴァーハンプトンのニュー・クロス病院の紹介診療室（ＭＡＵ）に来た全ての患者は本試験に含めるのにふさわしい。最大で３０００人の患者が本試験に動員される。次のことを考慮してこの人数が算出された。
（１）第１に、毎日平均で３０人の患者がＭＡＵで評価され、パイロット試験が３か月間行われ、平均約３０００人の患者になる。これはその期間内に見られる患者の予測数に基づく。
（２）第２に、検出力計算を用い、以前の研究（６）から得られた結果に基づいて必要とされる患者数を決定した。簡単に説明すると、本試験は血液学検査部に差し向けられた院内紹介集団を含んだ。血清タンパク質電気泳動（ＳＰＥ）検査は２００５年１１月８日と２００６年１月１０日の間に要請された（Ｎ＝７２３血清試料）。小児患者からの試料、免疫グロブリン補充療法を受けている患者からの試料、同一の患者からの二番目以降の試料を分析から除外した。異常なＦＬＣ比率（０．２６未満または１．６５超）（９）によって示される、またはＳＰＥの異常な結果（免疫固定によって確認された場合）によって示されるモノクローン性ガンマグロブリン血症の証拠を有する全ての患者も除外した。これによって、最終的なデータ分析に５２８人の患者が残った。しかしながら、これはＳＰＥが要請された場合の患者だけに基づいている。ＭＡＵに来る全ての患者を考慮すると、ＳＰＥはＭＡＵに来る患者の約２０％に要請されるので、本試験に必要な患者の総数は約３０００人になる。
【００８７】
慢性腎臓病を有する患者および全身性紅斑性狼瘡を有する患者を含む、上昇したＦＬＣの発現が知られているある特定の患者群が存在する。しかしながら、生存（すなわち、患者が生きているか、または死んでいるかという状態）が各時点において分析される主要転帰であるので、現在知られているあらゆる診断法に基づいてこれらの患者が除外されることはない。それらの患者のｃＦＬＣの結果がＭＥＷＳまたはＥＷＳスコアと比較されて、コンビライトを含んだことが単にＭＥＷＳスコアまたはＥＷＳスコアだけを用いたことと比べて患者の転帰に影響をいくらかでも有したか判定される。
【００８８】
上記のｃＦＬＣ生存について見出された証拠を考慮すると、ＭＥＷＳとｃＦＬＣの組合せが患者における症状の重症度の判定を改善することが予期される。
【図１】
2015522822.tif 000007
【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【国際調査報告】
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