(57)【要約】本発明は、概して、ヘルニア用メッシュを締結するためのデバイスに関する。本発明は、少なくとも部分的に、シャフト内に配置される締結具担体を伴うシャフトを含む、外科手術締結デバイスを提供し、担体は、複数の異なるサイズの締結具を受け入れるように構成される。異なるサイズの締結具は、取替可能担体内に事前に装填される、またはさらに締結デバイス内の担体の中で入れ替えられることができる。デバイスは、締結具を患者の組織内の異なる深度まで送達することができる。
2015518753.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
締結具適用デバイスであって、
シャフトと、
前記シャフトに動作可能に接続される、締結具担体であって、複数の締結具をそれぞれ異なる深度まで送達するように構成される、担体と、
を備える、デバイス
【請求項２】
前記複数の締結具は、事前に形成された複数の異なるサイズの締結具を備える、請求項１に記載のデバイス。
【請求項３】
ハンドルおよびトリガをさらに備え、さらに、前記担体を組織に位置付け、前記トリガを圧搾することによって、１つの締結具を前記組織内に送達させる、請求項１に記載のデバイス。
【請求項４】
前記担体は、短い螺旋タックを備える締結具および長い螺旋タックを備える締結具を受け入れるように構成される、請求項３に記載のデバイス。
【請求項５】
前記トリガの１回の圧搾は、前記シャフトの軸に沿った固定距離だけ、螺旋タックを変位させる、請求項４に記載のデバイス。
【請求項６】
前記締結具担体は、交換可能カートリッジを備える、請求項１に記載のデバイス。
【請求項７】
前記担体の内側表面は、ねじ山付きである、請求項１に記載のデバイス。
【請求項８】
ハンドルおよびトリガをさらに備え、さらに、前記トリガの動作は、前記担体内のハンマ部材に、締結具を前記デバイスから組織内に前進させる、請求項１に記載のデバイス。
【請求項９】
前記担体は、異なる長さの締結具を受け入れるように構成され、前記トリガの１回の動作は、固定距離だけ、前記ハンマ部材を前進させる、請求項８に記載のデバイス。
【請求項１０】
前記ハンマ部材は、１つの締結具を把持するように成形される、請求項８に記載のデバイス。
【請求項１１】
前記担体は、返し付き支柱を備える締結具を受け入れるように構成される、請求項１に記載のデバイス。
【請求項１２】
さらに、一対の挿入針の協調された側方平行移動を通して、クリップ式締結具を送達するように構成される、請求項１に記載のデバイス。
【請求項１３】
さらに、
前記挿入針の第１のものは、直線に、前記シャフトに沿って平行移動し、かつそこから抜出し、ある距離の間、直線に、前記シャフトから延在し、組織を通してクリップ式締結具の第１の端部を押動させるように構成され、
前記挿入針の第２のものは、直線に、前記シャフトに沿って平行移動し、かつそこから抜出し、ある距離の間、直線に、前記シャフトから延在し、前記シャフトの末端からある距離だけ離れると、湾曲構造をとり、組織を通して前記クリップ式締結具の第２の端部を押動させ、前記組織の真下のある深度で、前記第２の端部を前記第１の端部と接触させ、前記組織の真下で、前記クリップ式締結具を閉ループに形成し、前記組織の真下のその場で、前記閉鎖された締結具を解放するように構成される、
請求項１２に記載のデバイス。
【請求項１４】
さらに、前記挿入針の第２のものは、
前記距離と異なる第２の距離の間、直線に、前記シャフトから延在し、前記クリップ式締結具と異なるサイズを有する第２のクリップ式締結具を送達し、
前記組織の真下のある深度と異なる前記組織の真下の第２の深度で、前記第２のクリップ式締結具の第２の端部を前記第２のクリップ式締結具の第１の端部と接触させ、
前記組織の真下の前記第２の深度で、前記第２のクリップ式締結具を閉ループに形成し、前記組織の真下のその場で、前記閉鎖された締結具を解放する、
ように構成される、請求項１３に記載のデバイス。
【請求項１５】
前記担体は、伸展可能タックを受け入れるように構成される、請求項１に記載のデバイス。
【請求項１６】
穿刺深度は、前記伸展可能タックのうちの１つの送達毎に、前記デバイスのハンドルで調節されることができる、請求項１５に記載のデバイス。
【請求項１７】
締結具適用デバイスであって、
近位部分および遠位部分を備える、シャフトと、
前記シャフトの近位部分に搭載される、ハンドルと、
前記ハンドルに配置される、トリガと、
少なくとも部分的に、前記シャフトの遠位部分内に配置される、締結具担体であって、事前に形成された複数の異なるサイズの締結具を受け入れるように構成される、担体と、
を備える、デバイス。
【請求項１８】
前記担体は、短い螺旋タックを備える締結具および長い螺旋タックを備える締結具を受け入れるように構成される、請求項１７に記載のデバイス。
【請求項１９】
前記トリガの１回の圧搾は、前記シャフトの軸に沿った固定距離だけ、締結具を変位させる、請求項１７に記載のデバイス。
【請求項２０】
前記締結具担体は、交換可能カートリッジを備える、請求項１７に記載のデバイス。
【請求項２１】
前記担体の内側表面は、ねじ山付きである、請求項１７に記載のデバイス。
【請求項２２】
ヘルニア用メッシュを締結する方法であって、
ハンドルに動作可能に連結されたシャフトを備える、締結デバイスを使用して、前記シャフトに動作可能に接続された担体から、第１の締結具を組織に送達するステップと、
前記デバイスを使用して、第２の締結具を送達するステップであって、前記第２の締結具は、前記第１の締結具と異なるサイズを有する、ステップと、
を含む、方法。
【請求項２３】
各締結具は、事前に形成される、請求項２１に記載の方法。
【請求項２４】
前記ハンドル上のトリガを動作させ、前記第１の締結具を送達するステップをさらに含み、さらに、前記トリガの各動作は、１つの締結具を送達し、次の締結具が、前記トリガの後続単一動作によって送達されることに備える、請求項２１に記載の方法。
【請求項２５】
各締結具は、事前に形成されたクリップであり、前記トリガの各動作は、前記組織の近位側から、１つのクリップを前記組織に送達し、前記クリップを前記組織の遠位部分内に締結し、前記締結されたクリップを前記組織の前記遠位部分内で解放し、次のクリップを送達のために装填する、請求項２３に記載の方法。
【請求項２６】
１度に１つ、複数のクリップを患者の組織内に送達するためのデバイスであって、
トリガを含む、ハンドルと、
縦軸に沿って前記ハンドルから延在する、シャフトと、
前記複数のクリップがその中に配置されたアプリケータ区画であって、前記複数のクリップはそれぞれ、２つの終端を伴う単一部品として形成され、前記クリップのそれぞれの前記２つの終端の一方は、フックを含み、前記クリップのそれぞれの前記２つの終端の他方は、ループを含む、アプリケータ区画と、
前記アプリケータ区画の内外に移動可能であることにより、前記デバイスのオペレータによる前記トリガの起動に応じて、１度に１つ、異なる穿刺深度まで、前記クリップのそれぞれの少なくとも一部を前記アプリケータ区画から前記患者の組織内に送達する、第１および第２の部材であって、
前記第１の部材は、前記第１の部材が、前記アプリケータ区画内から前記アプリケータ区画外に移動されると、前記クリップのうちの１つのフックに係合し、前記患者の組織を穿刺し、前記フックを前記患者の組織を通して送出するように構成され、
前記第２の部材は、前記第２の部材が、前記アプリケータ区画内から前記アプリケータ区画外に移動されると、前記クリップのうちの１つのループに係合し、前記患者の組織を穿刺し、前記ループを前記患者の組織を通して送出するように構成され、
前記第１および第２の部材は、前記第１および第２の部材が、前記アプリケータ区画から完全に延在されると、前記フックを前記患者の組織内のループに締結するように構成され、前記複数のクリップは、異なる深度で締結され、
前記第１および第２の部材はまた、前記第１および第２の部材が、前記アプリケータ区画内に後退されると、前記締結されたクリップを前記患者の組織内に残し、前記クリップのうちの別の１つのフックおよびループに係合するように構成される、
第１および第２の部材と、
を備える、デバイス。
【請求項２７】
前記第１および第２の部材は、人工メッシュおよび前記患者の組織を穿刺するように構成される、請求項２６に記載のデバイス。
【請求項２８】
前記第１の部材を第１のプッシュロッドの遠位端に備える、第１のプッシュロッドと、前記第２の部材を第２のプッシュロッドの遠位端に備える、第２のプッシュロッドとをさらに備える、請求項２７に記載のデバイス。
【請求項２９】
前記第１および第２の部材のうちの少なくとも１つは、湾曲経路に沿って移動する、可撓性の事前に成形された部分を備える、請求項２８に記載のデバイス。
【請求項３０】
前記第１および第２の部材のうちの少なくとも１つは、直線経路および前記湾曲経路に沿って移動する、請求項２９に記載のデバイス。
【請求項３１】
前記デバイスはさらに、前記シャフトと前記アプリケータ区画との間に配置される、関節運動継手を備え、前記関節運動継手は、前記縦軸からの前記アプリケータ区画の移動を可能にする、請求項２６に記載のデバイス。
【請求項３２】
前記アプリケータ区画は、前記複数のクリップが装填されたカートリッジを受容するように構成される、請求項２６に記載のデバイス。
【請求項３３】
前記カートリッジは、一式のカートリッジからのものであり、前記一式内のカートリッジのうちの少なくとも２つは、異なるサイズのクリップを送出する、請求項３２に記載のデバイス。
【請求項３４】
前記デバイスは、異なるサイズのクリップを前記患者の組織内の異なる穿刺深度まで送達するように構成される、請求項２６に記載のデバイス。
【請求項３５】
前記フックはそれぞれ、先細である、請求項２６に記載のデバイス。
【請求項３６】
前記ループはそれぞれ、幅広区画および幅狭区画を備える、開口を備え、前記幅狭区画は、前記幅広区画の遠位にあり、前記幅狭区画が、そのクリップのフックを備える終端を保定するような幅を有する、請求項３５に記載のデバイス。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
（関連出願の引用）
本願は、米国特許出願第１３／５２３，５００号（出願日２０１２年６月１４日）の一部継続出願であり、米国仮出願６１／６５３，７９２号（出願日２０１２年５月３１日）に対する優先権を主張するものであり、これらの各々の全内容は、参照により本明細書中に援用される。
【０００２】
本発明は、概して、クリップ、外科手術タック、縫合糸、および締結具、送達デバイス、ならびに、特に、ヘルニア用メッシュ固定に関する、その使用方法に関する。
【背景技術】
【０００３】
ある人がヘルニアを有する場合、疼痛、臓器機能不全、腸閉塞、または他の合併症に悩まされ得る。これは、臓器が、通常、それを含有する壁を通して脱出するときに生じる。ヘルニアは、いくつかの身体部位において生じ、一般には、腹部に生じる可能性がある。例えば、腹部内にある腹膜は、腹壁の脆弱面積を通して突き出て、小さいバルーン状の嚢を形成し得る。これは、腸管または腹部組織を嚢内に入り込ませる可能性がある。
【０００４】
ヘルニア修復の方法の１つは、腹腔鏡検査として知られる外科手術手技を使用して、ヘルニアを人工メッシュで被覆し、締結具でそれを定位置に固定することを伴う。締結具は、典型的には、切開を通して腹腔内に到達するように構成される締結デバイスによって送達される、縫合糸または特殊タックのいずれかである。
【０００５】
外科医は、小切開を皮膚に開け、外科手術器具ならびに腹腔鏡（カメラが取り付けられた小型の望遠鏡）を挿入する。外科医は、腹腔鏡を使用して、ヘルニアおよび腹壁の周囲組織を検査する。当然ながら、腹壁の層の厚さは、人によってばらつきがあり、さらに、患者内の場所によってもばらつきがある。例えば、脂肪の層は、その人の身体の健康に応じて、厚くなったり、または薄くなったりし得る。残念ながら、外科医が、腹壁の厚さのばらつきに対応する異なる穿刺深度またはサイズを有する締結具で、ヘルニア用メッシュを固定することを可能にする、確立された方法またはデバイスは、存在しない。
【０００６】
特に問題となるのは、現在の方法の欠点が、合併症および患者疼痛のリスクと関連付けられることである。腹筋壁が、肥満のためあまりに厚い場合、締結具は、十分に深く穿刺せず、ヘルニア用メッシュは、定位置に上手く固定されないであろう。壁が薄過ぎる場合、締結具の長さは、疼痛および合併症の有意なリスクをもたらす。患者の組織内に深く突出するヘルニア用メッシュのための締結具は、患者の術後疼痛を悪化させる。
【発明の概要】
【課題を解決するための手段】
【０００７】
本発明は、可変サイズの締結具またはクリップが装填され、外科医が、異なる締結デバイスに切り替える必要なく、正しい締結具を選択することを可能にし得る、締結デバイスを提供する。異なるサイズの締結具は、取替可能担体内に事前に装填される、またはさらに締結デバイス内の担体の中で入れ替えられることができる。例えば、締結デバイスの担体に、４つの長い締結具、４つの中間締結具、および４つの短い締結具が装填され、外科医が、メッシュ固定部位を確認し、中間サイズの締結具が必要とされると判定する場合、外科医は、患者外で４つの締結具を射出し、次いで、締結デバイスを挿入し、メッシュ固定を行うことができる。同様に、任意の数の事前に装填されたカートリッジが、すぐ使える状態で配備されることができ、標的部位の確認に応じて、外科医は、締結具内に装填されるべき適切なカートリッジを選択することができる。締結デバイスは、したがって、外科手術設定のコストおよび複雑性を最小限にし、また、患者内に挿入されなければならない異なる器具の数を最小限にすることによって、感染症等の合併症のリスクを低減させる。本発明のツールは、外科医が、特定の部位に対して、最良の長さで締結具を使用することを可能にするため、締結具は、メッシュをしっかりと締結するために十分に長いが、過剰な術後疼痛を生じさせるほど長くはないように使用されることができる。メッシュは、しっかりと締結されるため、治癒は良好に進み、ヘルニアの再発が回避される。
【０００８】
ある側面では、本発明は、少なくとも部分的に、シャフト内に配置される締結具担体を伴うシャフトを含む、締結デバイスを提供し、担体は、複数の異なるサイズの締結具またはクリップを受け入れるように構成される。締結具またはクリップ担体は、交換可能または取替可能カートリッジであってもよく、異なるサイズの混合の締結具またはクリップが事前に装填されてもよく、または両方であってもよい。本デバイスの近位部分は、ハンドルおよびトリガを含んでもよい。本デバイスは、担体を組織に位置付け、トリガを動作させることによって、１つの締結具またはクリップを組織内に送達させるように構成されてもよい。好ましくは、次の締結具またはクリップが、１つの締結具またはクリップを送達するプロセスの一部として、送達機構内に装填される。本締結デバイスは、縫合糸またはタック等の異なるタイプのヘルニア用メッシュ締結具またはクリップを送達するように構成されてもよい。本明細書で使用されるように、締結具は、図示または議論されるクリップ、タック、またはクリップのいずれかを含むものと見なされてもよい。いくつかの実施形態では、担体は、短い螺旋タックを備える締結具および長い螺旋タックを備える締結具を受け入れるように構成される。トリガの１回の動作（例えば、圧搾）は、シャフトの軸に沿った固定距離だけ、螺旋タックを変位させる。担体の内側表面は、ねじ山付きであって、回転によって、タックを前方に押動させてもよい。トリガの動作は、タックをデバイスから組織内に前進させてもよい。
【０００９】
ある実施形態では、例えば、アンカ式締結具が使用される場合、担体は、異なる長さの締結具を受け入れるように構成され、トリガの１回の動作は、固定距離だけ、ハンマを前進させる。アンカ式締結具は、１つ以上の返し付き支柱を呈し、ヘルニア用メッシュに穿刺してもよい。ハンマは、１つの締結具を把持するように成形される。
【００１０】
いくつかの実施形態では、担体は、一対の挿入針の協調された側方平行移動を通して、クリップ式締結具を送達するように構成される。ある実施形態では、担体は、伸展可能タックを受け入れるように構成される。
【００１１】
本明細書に開示される実施形態では、外科医は、異なるサイズの締結具間で切り替えるために、動作の間、いかなる調節も行う必要がない。締結デバイスの機構は、異なる長さまたはサイズのものの間でオペレータ介入を要求せずに、異なる長さまたはサイズの締結具を適切に送達するように動作する。
【００１２】
加えて、本発明は、メッシュの近位側から、事前に形成されたクリップ（すなわち、締結具）をヘルニア用メッシュに送達する、締結デバイスを提供する。本締結デバイスは、本明細書に開示される実施形態のいずれかによって表されるように、複数の事前に形成されたクリップが事前に装填されてもよい。送達されると、事前に形成されたクリップは、ヘルニア用メッシュを通して、組織内のある深度まで延在する。事前に形成されたクリップは、トリガの単一動作で、デバイスシャフトの直径によって制限されない（すなわち、伸長シャフトは、ハンドルから延在し、標準的腹腔鏡下機器を通して通過するように定寸される）深度まで、完全に送達される。ある実施形態では、各事前に形成されたクリップの送達深度は、クリップまたは締結具の物理的寸法によって表される。すなわち、各事前に形成されたクリップは、シャフトのアプリケータ区画に配置され、実質的に送達深度を表す長さを呈してもよく、その長さは、シャフト直径によって制約されず、任意に、それより大きくてもよい。事前に形成されたクリップの送達は、事前に形成されたクリップをその深度まで挿入することによって、トリガの単一動作を行い、ヘルニア用メッシュを締結する一方、また、トリガの同一の動作において、トリガの次の単一動作によって送達するために、次の事前に形成されたクリップをアプリケータ区画の定位置に装填することを含む。好ましくは、クリップの寸法および送達深度は、事前に形成されたクリップ毎に異なり、オペレータによる介入調節を要求しないことができる。
【００１３】
ある側面では、本発明は、ハンドルに動作可能に連結されたシャフトを伴う締結デバイスを使用して、シャフトに動作可能に接続された担体から、第１の締結具を組織に送達するステップと、本デバイスを使用して、第２の締結具を送達するステップであって、第２の締結具は、第１の締結具と異なるサイズを有する、ステップとによって、ヘルニア用メッシュを締結する方法を提供する。
【図面の簡単な説明】
【００１４】
【図１】図１Ａおよび１Ｂは、クリップアプリケータの一実施形態を図示する。
【図２】図２Ａおよび２Ｂは、クリップアプリケータによって適用されるクリップを図示する。
【図３−１】図３Ａ−３Ｇは、クリップの適用の際の種々の段階を図示する。
【図３−２】図３Ａ−３Ｇは、クリップの適用の際の種々の段階を図示する。
【図３−３】図３Ａ−３Ｇは、クリップの適用の際の種々の段階を図示する。
【図４−１】図４Ａ−４Ｄは、ヘルニア用メッシュを腹壁に固定するステップを図示する。
【図４−２】図４Ａ−４Ｄは、ヘルニア用メッシュを腹壁に固定するステップを図示する。
【図５】図５Ａ−５Ｂは、創傷閉鎖用途のためのクリップアプリケータの使用を図示する。
【図６−１】図６Ａ−６Ｈは、創傷閉鎖動作の際のクリップの適用を図示する。
【図６−２】図６Ａ−６Ｈは、創傷閉鎖動作の際のクリップの適用を図示する。
【図６−３】図６Ａ−６Ｈは、創傷閉鎖動作の際のクリップの適用を図示する。
【図６−４】図６Ａ−６Ｈは、創傷閉鎖動作の際のクリップの適用を図示する。
【図７】図７Ａ−７Ｃは、ある実施形態による、クリップを示す。
【図８】図８Ａおよび８Ｂは、締結デバイスの送達先端の動作を図示する。
【図９】図９Ａおよび９Ｂは、関節運動継手を示す。
【図１０】図１０は、クリップカートリッジを示す。
【図１１】図１１−１３は、異なるように定寸されたクリップと併用するためのクリップカートリッジを示す。
【図１２】図１１−１３は、異なるように定寸されたクリップと併用するためのクリップカートリッジを示す。
【図１３】図１１−１３は、異なるように定寸されたクリップと併用するためのクリップカートリッジを示す。
【図１４】図１４は、締結デバイスのハンドルの構成要素の図を与える。
【図１５】図１５は、異なるサイズの締結具を送達するための締結デバイスを描写する。
【図１６】図１６は、長いタック式締結具が装填された担体を示す。
【図１７】図１７は、短いタック式締結具が装填された挿入体を示す。
【図１８】図１８Ａおよび１８Ｂは、長い螺旋締結具が装填された担体を示す。
【図１９】図１９Ａおよび１９Ｂは、短い螺旋締結具が装填された担体を示す。
【図２０】図２０Ａおよび２０Ｂは、長いアンカ式締結具が装填された担体を示す。
【図２１】図２１Ａおよび２１Ｂは、短いアンカ式締結具が装填された担体を示す。
【図２２】図２２Ａおよび２２Ｂは、長いクリップ式締結具が装填された担体を示す。
【図２３】図２３Ａおよび２３Ｂは、短いクリップ式締結具が装填された担体を示す。
【図２４】図２４は、複数のサイズのタック式締結具が装填された担体を示す。
【図２５】図２５は、伸展可能締結具の浅い穿刺を示す。
【図２６】図２６は、伸展可能締結具６２１の深い穿刺を示す。
【図２７】図２７Ａ−２７Ｃは、ある実施形態による、事前に形成されたクリップを描写する。
【図２８】図２８および２９は、アプリケータ区画を描写する。
【図２９】図２８および２９は、アプリケータ区画を描写する。
【図３０−１】図３０Ａ−３０Ｆは、ある実施形態の締結デバイスの動作を描写する。
【図３０−２】図３０Ａ−３０Ｆは、ある実施形態の締結デバイスの動作を描写する。
【図３１】図３１は、クリップフィーダの構造を図示する。
【図３２】図３２は、クリップフィーダの機能を図示する。
【図３３】図３３は、クリップフィーダ内への事前に形成されたクリップの位置付けを示す。
【図３４−１】図３４Ａ−３４Ｅは、クリップフィーダを通した事前に形成されたクリップの前進を示す。
【図３４−２】図３４Ａ−３４Ｅは、クリップフィーダを通した事前に形成されたクリップの前進を示す。
【図３５−１】図３５Ａ−３５Ｅは、クリップフィーダのコームドライバ機構の動作を描写する。
【図３５−２】図３５Ａ−３５Ｅは、クリップフィーダのコームドライバ機構の動作を描写する。
【発明を実施するための形態】
【００１５】
本発明は、クリップ、送達デバイス、およびクリップを組織に締結するための方法を提供する。本発明は、１つのトリガ動作を通して、組織の近位側からクリップの２つの端部を組織に押通させ、２つの端部を組織の遠位側でともに締結することによって、縫合するための方法およびデバイスを提供する。本発明のクリップおよびデバイスは、人工デバイスを組織に固着させるため、あるいはクリップの使用を要求する、創傷閉鎖または任意の他の医療上の必要性のために有用である。
【００１６】
図１Ａおよび１Ｂは、ある実施形態による、締結デバイス１００を描写する。締結デバイス１００は、低侵襲的外科手術の際、少なくとも１本のクリップを組織の内側に留置および固着するように適合される。締結デバイス１００は、シャフト１０３を介して接続される、アプリケータ区画１０１およびハンドル区画１０２を有する。アプリケータ区画１０１は、切開または標準的トロカールを通過し、組織と接触し、クリップを組織内に挿入するように適合される。アプリケータ区画１０１は、シャフト１０３に動作可能に接続されることによって（例えば、いずれか一方が、部分的に、他方内に配置されることができる、それらは、製造され、ともに組み立てられることができる等）、締結具担体として動作する。
【００１７】
ハンドル区画１０２は、施術者が、クリップ適用を制御することを可能にする。ハンドル区画１０２は、概して、レバー機構を含み得る、トリガ１０５を含む。トリガ１０５の動作は、以下に説明されるように、クリップを送達および締結する。
【００１８】
ある実施形態では、シャフト１０３は、組織表面に対して正しい角度で組織の内側にクリップを留置するために、関節運動継手１０４の周囲において関節運動される（図１Ｂ）。ハンドル１０２は、関節運動を制御するように適合される、関節運動ノブ１０６を含む。
【００１９】
図２Ａおよび２Ｂは、ある実施形態による、クリップ２００を図示する。クリップ２００は、ワイヤ２０１を含む。フック２０２が、ワイヤ２０１の一端に接続され、ループ２０２が、他端に接続される。クリップ２００は、モノフィラメント、マルチフィラメント、または金属材料を含むことができ、加えて、生体分解性材料から作製されることができる。
【００２０】
クリップ２００は、少なくとも２つの構成、すなわち、フック２０２およびループ２０３が、相互に接続されておらず、したがって、組織内へのクリップ２００の挿入を可能にする、開放構成（図２Ａ）と、フック２０２が、ループ２０３を通して挿入され、したがって、閉鎖ループを形成し、クリップ２００を組織に固着させる、閉鎖構成（図２Ｂ）とによって特徴付けられる。
【００２１】
ある実施形態では、ループ２０３は、ループ２０３が緊締され（例えば、フック２０２がループ２０３を通して挿入されると）、したがって、ループ２０３からのフック２０２の意図されない係脱を防止するように減少され得る、直径を有する。緊締は、ループホルダ２０４によって達成される。ループホルダ２０４は、２つの孔２０５および２０６を含む。ワイヤ２０１は、孔２０５および孔２０６を通して延在する。ワイヤ２０１は、孔２０６において、該ループホルダ２０４に接続される一方（溶接糊着または任意の他の取着手段によって）孔２０５では、ループホルダ２０４に関連するワイヤ２０１の自由移動は、可能にされる。したがって、張力がワイヤ２０１に印加されると、ループ２０３は、緊締される。
【００２２】
加えて、または代替として、フック２０２は、ループ２０３を通して挿入されると、拡張されることができる（例えば、一方、ループ２０３は、静的なままである）。拡張は、変形および圧縮し、ループ２０３を通過し、次いで、その元の形状に膨張して戻る、矢印頭のようにフック２０２を成形することによって、提供されることができる。
【００２３】
図３Ａ−３Ｇは、クリップ２００を組織３００（図示せず）内に送達し、緊締する方法を図示する。第１の段階（図３Ａ）では、締結デバイス１００の遠位先端３０１が、組織表面に持って来られる。次に、クリップ２００は、フック挿入針３０２およびループ挿入針３０３によって、組織内に挿入される（図３Ｂ）。
【００２４】
フック挿入針３０２は、クリップ２００のフック２０２を組織３００内に挿入するように適合される。いくつかの実施形態では、フック挿入針３０２は、クリップが閉鎖されると、フック挿入針３０２がクリップ２００から除去され得るような開放断面（例えば、「Ｃ」形状）によって特徴付けられる。フック挿入針３０２は、組織３００を穿刺するように適合される、鋭利遠位先端３０４によって特徴付けられる。フック挿入針３０２の遠位先端３０４は、該挿入の際、フック２０２を保持するための２つの側方溝３０５を含む。
【００２５】
ループ挿入針３０３は、ループ２０３が、直接、フック２０２の上方に位置付けられるように、湾曲経路において、ループ２０３を組織３００内に挿入するように適合される。ループ挿入針３０３は、挿入管３０７の内側に格納される、可撓性針３０６を有する。可撓性針３０６は、ループ２０３を保持しながら、組織を穿刺するように適合される、鋭利かつ幅狭先端によって特徴付けられる。可撓性針３０６の遠位区画は、事前に湾曲される（図３Ｃ参照）。初期挿入の際、可撓性針３０６は、該挿入管３０７の内側に直線に保持される。ある実施形態では、可撓性針３０６は、例えば、Ｎｉｔｉｎｏｌ  Ｄｅｖｉｃｅｓ  ＆  Ｃｏｍｐｏｎｅｎｔ，  Ｉｎｃ．（Ｆｒｅｍｏｎｔ，  ＣＡ）によってＮｉｔｉｎｏｌとして販売されるようなニッケル−チタン合金等の超弾性材料を含む。
【００２６】
図３Ｃに示されるように、可撓性針３０６は、該挿入管３０７から延在され、ループ２０３を引張し、フック挿入針３０２のフック２０２および遠位先端３０４の上方に位置付けながら、湾曲経路において、組織３００を穿刺する。可撓性針３０６は、次いで、該挿入管３０７内に後退され（図３Ｄ）、フック２０２の上方の組織の内側にループ２０３を残すことができる。
【００２７】
次の段階（図３Ｅ）では、フック挿入針３０２が、ループ２０３を通してフック２０２を挿入させながら、組織内にさらに前進させる。本段階では、張力が、クリップ２００に印加され、ループ２０２を該針３０２の周囲に緊締させる。
【００２８】
次の段階（図３Ｆ）では、フック挿入針３０２が、後退され、フック２０２を該ループ２０３の内側に位置させて残す。
【００２９】
最終段階（図３Ｇ）では、フック挿入針３０２およびループ挿入針３０３は両方とも、組織から除去される。付加的張力が、クリップ２００に印加され、ループ２０３のさらなる緊締を生じさせ、クリップ２００を組織の内側に固着させて残すことができる。
【００３０】
ある実施形態では、締結デバイス１００の遠位端の関節運動は、遠位先端が、その縦軸の周囲において回転されることを可能にする。これは、締結デバイス１００に対して、種々の配向において、クリップの適用を可能にすることができる。
【００３１】
ここで、腹腔鏡下ヘルニア修復外科手術の間、ヘルニア用メッシュ４００を腹壁４０１の最内層に固着するための締結デバイス１００の使用を図示する、図４Ａ−４Ｄを参照する。一般に、腹壁の最外層は、線維性結合組織の２つの層（カンペル筋膜、次いで、スカルパ筋膜）、筋肉の３つの層（外腹斜筋、内腹斜筋、および腹横筋）、脂肪の層（腹膜前脂肪）、次いで、腹膜（腹腔を囲む膜）が続く、皮膚である。
【００３２】
ある側面では、本発明は、メッシュ４００を組織に固着させるためのデバイスおよび方法を提供する。本方法は、トロカール４０２または切開を通して、縫合糸アプリケータ１００の遠位部分を患者の腹腔内に挿入するステップを含む（図４Ａ）。アプリケータ区画１０１は、関節運動ノブ１０６を介して、関節運動されることができる（図４Ｂ）。遠位先端３０１は、ヘルニア用メッシュ４００に対して圧接され（図４Ｃ）、単一クリップが、組織およびヘルニア用メッシュ４００を通して送達され、ハンドル１０２上のレバー１０７を押下することによって、定位置に固着される。先端３０１は、次いで、図４Ｄに示されるように、除去される。
【００３３】
次に、創傷５００の閉鎖のための縫合糸アプリケータ１００の使用を示す、図５Ａ−５Ｂを参照する。アプリケータ１００は、本体５０１と、ユーザによるクリップ適用を開始するように適合される、起動レバー５０２とを備える。本実施形態によると、創傷は、締結デバイス１００の遠位先端５０３を創傷５００に圧接し（図５Ａ）、少なくとも１本のクリップ２００を該創傷５００の両側を通して適用することによって、閉鎖される（図５Ｂ）。
【００３４】
図６Ａ−６Ｈは、創傷閉鎖のための作用の機構を図示する。プロセスは、図３Ａ−３Ｇに示されるものと類似するが、しかしながら、クリップ２００を組織に固着させる前に、創傷の２つの側を結び付けるためのステップを含む。例証目的のために、組織および創傷は、これらの図面では、示されない。
【００３５】
第１の段階（図６Ａ）では、締結デバイス１００の遠位先端５０３が、該遠位先端５０３のほぼ中心に位置する、創傷５００を伴う組織に対して圧接される。次に、フック挿入針３０２およびループ挿入針３０３が、クリップ２００とともに、組織に挿入され（図６Ｂ）、次いで、２つの針３０２および３０３が、ともに合わせられ、創傷の両側を結び付ける（図６Ｃ）。次いで、図６Ｄ−６Ｈに示されるように、クリップは、図３Ｃ−３Ｇを参照して前述のような同様の方法において、適用および固着され、クリップ２００を創傷５００の両側に通過させ、したがって、創傷を閉鎖する。
【００３６】
ある実施形態では、締結デバイス１００は、少なくとも１つ、好ましくは、２つ以上のクリップ２００を保持することができる。１本の縫合糸が、組織に適用されると、別のクリップ２００が、次のクリップ適用に備え、フック挿入針３０２およびループ挿入針３０３上に装填される。
【００３７】
締結デバイス１００は、使い捨てまたは再使用可能であることができる。第１の場合には、締結デバイス１００は、縫合糸２００のうちの１本以上とともに送達され、使用後、廃棄される。締結デバイス１００が、再使用可能である場合、再滅菌のために適合され、クリップは、動作の前またはその間に装填され得る、カートリッジ内に別個に提供されることができる。カートリッジは、クリップ適用機構（例えば、アプリケータ区画１０１、挿入針３０２、３０３）の一部を提供することができる。
【００３８】
クリップ２００は、組織の全厚を通して通過することができる、または組織の内側に埋入されることができる。さらに、クリップ２００は、締結デバイス１００を使用せずに、手動で適用されることができる。クリップ２００を手動で適用するために、縫合針が、クリップ２００の端部の一方または両方に取着され、クリップ２００を組織内に挿入するために使用される。
【００３９】
図２Ａおよび２Ｂを参照して、ループ２０３が、ループホルダ２０４を通した締着作用によって、より小さくされ得る、略ワイヤ状構造を有するように前述されたが、本発明によるクリップは、他の構造および形態を有することができる。
【００４０】
図７Ａ−７Ｃは、ある実施形態による、クリップ２５０を示す。ある実施形態では、クリップは、一体的に形成される。クリップ２５０は、概して、第１の部材２５３を一端に、および第２の部材２５２を他端に有する、本体部材２５１を含む。図７Ａ−Ｃに示されるように、第１の部材２５３は、フックを含み、第２の部材２５２は、ループを含む。
【００４１】
クリップ２５０はさらに、針接合フック２６１をループ端に、およびフック側針接合フック２７１をフック端に含む。ループ端は、縫合糸２５０の端部に向かって幅狭になる、開口２６５によって特徴付けられる、すなわち、開口は、幅広区画および幅狭区画を有し、幅狭区画は、幅広区画の遠位にある。ループ端はさらに、例えば、斜端先端であり得る、挿入傾斜２７７およびフック側挿入傾斜２７３を有し、組織を通したクリップ２５０の挿入を支援する。
【００４２】
クリップ２５０は、概して、少なくとも１つの返し２６９をフック端に含む。フック端が、図７Ｂに示されるように、開口２６５を通して挿入されると、返し２６９のうちの１つ以上（２つが示される）が、ループ端から外れ、そこから離れるようなフック端の後退を防止する傾向にある。図７Ａ−７Ｃに示されるように、返し２６９はそれぞれ、フィン状構造を有し、挿入の際、屈曲するように適合される。さらに、ある実施形態では、第１の部材２５３の開口２６５は、実質的に、第２の部材２５２より大きくならないように定寸される。例えば、返し２６９のうちの１つ以上によって画定される幅は、その最幅広点において、開口２６５によって画定される幅を上回ることができる。開口２６５を通した第２の部材２５２の挿入は、概して、第２の部材２５２または第１の部材２５３のいずれかが、若干、挿入のために変形することを伴う。返し２６９のフィン状構造は、本体２５１に向かって屈曲することができ、第１の部材２５３は、伸展することができ、第１の部材２５３および第２の部材２５２は、相互に対して捻転することができ、またはそれらの組み合わせであることができる。変形は、弾性（元の形態に戻る）または塑性またはそれらの組み合わせであることができる。
【００４３】
図７Ｂに示されるように、クリップ２５０にかかる張力は、第２の部材２５２を開口２６５の幅狭部分に向かって摺動させる傾向となるであろう。これは、第２の部材２５２の茎部（例えば、本体部材２５１のものに断面が実質的に類似する部分）が、開口２６５の最幅狭部分内に摺動し、そこを占有する、図７Ｃに図示される係止形態をもたらす。これは、クリップ２５０を閉鎖形態に係止する役割を果たす。
【００４４】
図７Ａに示されるように、第２の部材２５２は、針接合フック２７１を含むことができる一方、ループ端は、ループ接合フック２６１を含む。針接合フック２７１およびループ接合フック２６１は、概して、より小さくなるように先細になり、クリップ２５０の端部に向かって延在する、突出として図示される。図７Ａに示されるように、これらの接合フックは、クリップ２５０の主要本体部分に向かって押動可能な表面を呈する、後部を含む。ある実施形態では、これらの押動可能表面の一方または両方は、くぼみによって、クリップ２５０または他の構造内に与えられる。針接合フック２７１およびループ接合フック２６１の機能は、図８Ａおよび８Ｂに図示される。
【００４５】
図８Ａおよび８Ｂに示されるように、締結デバイス１００のアプリケータ区画１０１の送達先端は、クリップ２５０を組織に送達し、それをそこに締結するための機構を提供する。フック挿入針３５２は、アプリケータ区画１０１内に摺動可能に配置され、針接合フック２７１を介して、第２の部材２５２と接合するように構成される。ループ挿入針３５７は、挿入管３５６から延在し、同様に、ループ接合フック２６１を介して、第１の部材２５３と相互作用する。図８Ａに示されるように、アプリケータ区画１０１は、随意に、スペーサ８０７を含み、クリップ２５０の精密な位置付けを支援する。アプリケータ区画１０１およびスペーサ８０７は、少なくとも部分的に、シャフト１０３内に配置され、複数のクリップ２５０を送出する、締結具担体の一部である。
【００４６】
図８Ｂは、図８Ａと組み合わせて、アプリケータ区画１０１の挿入針の連携された機能を図示する。図８Ａおよび８Ｂに示されるように、フック挿入針３５２は、組織内へのクリップ２５０のフック端の駆出を支援するように、実質的に、直線形態を有し、それを維持する。ループ挿入針３５７は、針がアプリケータ区画１０１内に含有されると、針が、アプリケータ区画１０１の形状に実質的に類似する、またはそれによって支配される、形状を呈するような形状記憶材料を有する。ループ挿入針３５７が、アプリケータ区画１０１から延在されると、ループ挿入針は、湾曲形状を呈する（図８Ｂ）。
【００４７】
アプリケータ区画１０１は、その端部のそれぞれを組織内に押動させることによって、クリップ２５０を送達するように構成される。送達は、フック挿入針２５２およびループ挿入針３５７に動作可能に結合される、プッシュロッドの独立平行移動によって連携される（図８Ａおよび８Ｂには図示せず）。送達の連携は、クリップ２５０のフック端をアプリケータ区画１０１から延在させる一方、また、クリップ２５０のループ端を延在させ、クリップの２つの端部を結び付けることを伴う（例えば、ループ挿入針３５７内の形状記憶材料の動作を通して）。
【００４８】
ある実施形態では、挿入針の一方または両方の前縁は、少なくとも部分的に、組織の穿刺を支援するように鋭利である。針接合フック２７１およびループ接合フック２６１はそれぞれ、対応する挿入針によって押動される背面を有することができる。代替として、または加えて、いずれかの針接合フックは、スロットを含むことができ、対応する挿入針の部分は、スロットによって係合するように定寸されることができる。これらの手段によって、針は、クリップ２５０を組織内に駆出させることができ、挿入針が後退されると、これらは、クリップ２５０から係脱し、それを定位置に、閉鎖ループに締結させて残す。
【００４９】
図１Ｂを参照すると、アプリケータ区画１０１およびシャフト１０３は、関節運動継手１０４を含むことができる。図９Ａおよび９Ｂは、関節運動継手１０４が、シャフト１０３が屈曲することを可能にする一方、依然として、本明細書に説明される実施形態に従って動作することができる、構造を示す。図９Ａに示されるように、関節運動継手１０４は、複数の一体型ヒンジ９１３を含む。一体型ヒンジ９０３は、概して、可撓性部分およびフランジ９０１を含む。プッシュロッド９０９のうちの１つ以上は、概して、複数のプッシュロッドが存在する場合、ヒンジ１０４が屈曲すると、各プッシュロッドの軸が、他と同一の半径を呈するように配置される、継手１０４を通して延在する。フランジ９０１は、ヒンジ１０４の曲率半径を制限し、例えば、プッシュロッドがあまり屈曲しないように防止することによって、アプリケータ区画１０１の機能性を最適化するように提供されることができる。
【００５０】
ヒンジ１０４はさらに、ハンドル１０２（図示せず）からヒンジ１０４の遠位側に配置される、関節運動ワイヤ端９１７を伴う、関節運動ケーブル９０５を含む。関節運動ワイヤ９１７が、ハンドル１０２内の機構によって引張されると（以下により詳細に論じられる）、関節運動ワイヤ端９１７が、圧縮力をヒンジ１０４に呈し、片側を圧縮させる一方、他方を拡張させ、したがって、図９Ｂに示されるように、シャフト１０３に屈曲を形成する。
【００５１】
関節運動継手１０４は、例えば、弾性的に変形可能材料等、当技術分野において公知の任意の好適な材料で作製されることができる。ある実施形態では、材料は、ＰＴＦＥ等の低摩擦材料であって、継手１０４とプッシュロッド９０９との間の摩擦を最小限にする。
【００５２】
締結デバイスは、腹腔鏡下または内視鏡下外科手術における使用のために設計および定寸される。シャフト１０３は、内視鏡用管および装置と併用するために定寸される。デバイスはまた、切開またはトロカールを通して挿入され、身体内で使用されることができる。ある実施形態では、締結デバイス１００は、締結デバイス１００のアプリケータ区画１０１内に取替可能に装填され得る、カートリッジ８０１内にクリップ２５０のうちの少なくとも１つを保持することができる。
【００５３】
図１０は、挿入端８０３と、アプリケータ区画１０１内への挿入のために配向されたスペーサ８０７とを有する、カートリッジ式担体８０１を示す。アプリケータ区画１０１の端部に、図１０は、ループ挿入針３５７がその中に配置されて見える、受容パッド８０９を示す。カートリッジ１０１の遠位端の描写から分かるように、第２の部材２５２（具体的には、針接合フック２７１の一部）は、アプリケータ区画１０１内のフック挿入針３５２（図１０では不可視）と接合するように配向される、スロット内に保持される。受容パッド８０９は、挿入端８０３を受容するように定寸される、内部形状を含むことができる。
【００５４】
カートリッジ式担体８０１は、デバイスが、クリップを患者の身体内に送達し、締結することができるように、締結デバイス１００の機械的構造と協働する構造を有する。カートリッジ式担体８０１は、異なるサイズのクリップを収容する。
【００５５】
いくつかの実施形態では、カートリッジ８０１は、取替可能スペーサを使用し、異なるサイズのスペーサは、異なるクリップを収容する。ある実施形態では、各カートリッジは、同一のサイズのいくつかのクリップを保持する。スペーサは、デバイスの先端と組織（または、プロテーゼ）表面との間の距離を制御するために提供される。例えば、より小さいクリップに対して、より大きなスペーサが、クリップが組織内にあまり深く穿刺しないように防止するために提供される。同様に、より大きなクリップに対して、より小さいスペーサは、クリップの良好な穿刺深度を可能にする。
【００５６】
図１１は、より大きなクリップと併用するための薄型スペーサ８０６を示す。いくつかの実施形態では、スペーサは、取替可能ではなく、代わりに、使い捨てカートリッジ８０１の一部として形成される。図１２は、中間クリップと併用するためのスペーサ８０７を示す。図１３は、小さいクリップと併用するための長さのあるスペーサ８０８を示す。図１０−１３に示されるように、スペーサは、カートリッジの本体の端部に配置される、クリップ解放スロットを含んでもよい。ある実施形態では、カートリッジ８０１は、挿入端を介して、シャフト１０３の端部内に挿入されることができる。スペーサ８０６、８０７、および８０９はそれぞれ、シャフト１０３に動作可能に接続され、少なくとも部分的に、その中に配置され、複数のクリップ２５０を送出する、締結具担体の一部を提供する。
【００５７】
図１０から分かるように、カートリッジ式担体８０１が、シャフト１０３内に挿入されると、第２の部材２５２は、針接合フック２７１を介して、フック挿入針３５２と接触し、第１の部材２５３は、ループ挿入針３５７と接触する。クリップ２５０は、挿入針を駆出する、プッシュロッドの作用によって、組織に送達される。各プッシュロッド、したがって、各針は、相互にならびに部材１０３に対して、シャフト１０３の軸と平行に平行移動する。いくつかの実施形態では、クリップは、カートリッジ８０１の内側において、一方が他方の上に積層される。すなわち、各クリップ適用サイクルの間、単一クリップが、該挿入針に接続され、次いで、組織内に挿入される。適用サイクルの終了時、クリップが、次の適用サイクルに備え、カートリッジの上部まで前進される。別の実施形態では、カートリッジ式担体８０１は、外科医に、カートリッジ内に残っているクリップの数量を視覚的に示す、インジケータを含む。プッシュロッドの運動は、アプリケータ１００の機械的構造によって支配される。
【００５８】
図１４は、締結デバイスのハンドルの構成要素の図を与える。図１４から分かるように、プッシュロッド１３５のうちの１つ以上は、平行移動バー１３１のうちの１つ以上に連結される。平行移動バー１３１は、スロットホイール１１５のスロット１２３内に固定されたピン１２７を有する。図１４に示されるように、アプリケータ１００は、第２のスロットホイール１１９を含む。付加的スロットホイールが、含まれてもよい。スロットホイールの回転は、トリガ１０５の歯車付き面１０７によって、歯車機構１１１を通して駆動される。
【００５９】
これらの部品の関係によって、トリガ１０５が圧搾されると、スロットホイールのそれぞれが、回転する。各スロット（例えば、スロット１２３）は、不規則に成形される（例えば、スロットホイール１１５と同心の円形ではない）ため、対応する平行移動バーは、独立して、ハンドル１０２に対して、かつスロットの配置によって画定される加速を伴って、平行移動する。平行移動バー１３１の独立平行移動は、プッシュロッド１３５の独立平行移動を生じさせ、（図８Ａおよび８Ｂに戻って参照）前述のように、フック挿入針３５２およびループ挿入針３５７の独立作用を生じさせる。
【００６０】
ある実施形態では、一連の挿入針の連携された運動およびクリップの送達は、電子的に動作および連結される。例えば、アプリケータデバイス１００は、支配回路および／またはチップに動作可能に接続される、サーボモータを含むことができる。モータは、スロットホイールを駆動させることができる。または、モータは、例えば、フィールドプログラマブルゲートアレイまたはディスク駆動等、例えば、有形の非一過性コンピュータメモリによって提供される命令を実行するチップによって支配されるように、各プッシュロッドを駆動させることができる。
【００６１】
シャフト１０３が、関節運動継手１０４を含む場合、関節運動ノブ１０６は、継手１０４の撓曲を制御する。ノブ１０６は、ユーザによって（例えば、親指を用いて）回転される。回転の際、関節運動ケーブル９０５（図９Ａおよび９Ｂに示される）は、ノブの軸の周囲に巻着され、それをハンドルに向かって引張し、継手１０４を関節運動させる。ノブ１０６は、所望関節運動の度が得られると、ボールプランジャを定位置に嵌合するように適合される、ソケット１３９のうちの１つ以上を含むことができる。
【００６２】
本発明はさらに、締結デバイス１００を展開し、クリップを創傷に送達するステップを伴う、創傷を閉鎖するための方法を提供する。本発明の方法による、創傷閉鎖は、送達先端を創傷に近接して位置付けるステップを伴う。創傷が、身体の内側にある場合、シャフト１０３は、切開、トロカール、または内視鏡下チャネルを通して挿入される。クリップは、デバイス１００によって送達され、閉鎖構成に形成される。
【００６３】
施術者が、トリガ１０５を押下すると、ループ挿入針３５７が、挿入管３５６から延在し、ループ接合フック２６１を介して、第１の部材２５３と相互作用する。フック挿入針３５２は、組織内へのクリップ２５０のフック端の駆出を支援するように、実質的に、直線形態を有し、それを維持する。ループ挿入針３５７は、アプリケータ区画１０１から延在されると、クリップの締結を誘導するように湾曲する。
【００６４】
クリップ２５０は、その端部のそれぞれを組織内に押動させることによって、送達される。送達は、トリガ１０５の使用を通してトリガされる、フック挿入針２５２およびループ挿入針３５７に動作可能に結合されるプッシュロッドの独立平行移動によって連結される。送達の連携は、クリップ２５０のフック端をアプリケータ区画１０１から延在させる一方、また、クリップ２５０のループ端を延在させ、クリップの２つの端部を結び付けるステップ（例えば、ループ挿入針３５７内の形状記憶材料の動作を通して）を伴う。本方法は、針を使用して、クリップ２５０を組織内に駆出させるステップと、それらがクリップ２５０から係脱し、それを定位置に、閉鎖ループに締結させて残し、創傷を閉鎖するように、針を後退させるステップとを含む。
【００６５】
本発明はまた、医療プロテーゼを組織に固着させるための方法を提供する。プロテーゼの固着は、アプリケータ１００を使用して、そこに適用されるプロテーゼを有する標的組織に、クリップを送達するステップを通して達成される。本方法は、トロカールまたは切開を通して、締結デバイス１００の遠位部分を患者の腹腔内に挿入するステップを含む。遠位端が、ヘルニア用メッシュに圧接され、クリップが、組織およびヘルニア用メッシュを通して送達され、ハンドル１０２上のトリガ１０５を押下することによって、定位置に固着される。シャフト１０３は、次いで、除去される。
【００６６】
本発明の方法による送達は、本体の第１の端部を本体の第２の端部と噛合させ、かつそれによって保定させ、それによって、クリップを閉鎖構成に形成し、プロテーゼを組織に固着させる。プロテーゼは、第１および第２の部材によって提供される締結構造を採用することによって、固着されることができる。
【００６７】
送達の際、フック挿入針３５２は、針接合フック２７１を介して、第２の部材２５２と接合する。ループ挿入針３５７は、挿入管３５６から延在し、同様に、ループ接合フック２６１を経由して、第１の部材２５３と相互作用する。
【００６８】
ループ挿入針３５７は、アプリケータ区画１０１から延在し、プロテーゼを通してクリップを誘導するように湾曲する。送達は、フック挿入針２５２およびループ挿入針３５７に動作可能に結合される、プッシュロッドの独立平行移動によって連携される（前述のように）。送達の連携は、クリップ２５０のフック端をアプリケータ区画１０１から延在させる一方、また、クリップ２５０のループ端を延在させ、クリップの２つの端部をともに結び付けるステップを伴う（例えば、ループ挿入針３５７内の形状記憶材料の動作を通して）。本方法は、対応する挿入針を伴う、針接合フック２７１およびループ接合フック２６１の裏面を通して、クリップを押動させるステップを含むことができる。針は、クリップ２５０をプロテーゼ（例えば、ヘルニア用メッシュ）内に駆出させることができる。針は、次いで、後退され、定位置に、閉鎖ループに締結させてクリップ２５０を残し、プロテーゼを組織に固着させる。
【００６９】
本発明の洞察の１つは、ヘルニア用メッシュ４００固定において、タックまたはクリップ等の締結具が筋膜層に係留されることが重要であるということである。筋膜は、ぎっしり詰まった膠原線維束を含有する線維組織の層である。筋膜は、筋肉、筋肉群、血管、および神経を囲む結合組織を提供する。これは、外科医がヘルニア用メッシュを添着し、締結具設計がその層に対して強力なアンカを形成すべきである層である。
【００７０】
患者毎に、腹膜前脂肪層の厚さは、異なる。例えば、肥満患者における第１の筋膜層は、痩身患者より有意に深い。いくつかの既存の固定長ヘルニア用タックは、痩身患者では、腹壁全体を通して皮膚まで穿刺しないように、より短い長さに有利に働く。しかしながら、短過ぎる締結具は、いくつかの部位または腹膜前脂肪層が実質的に厚い肥満患者では、筋膜内に係留しないであろう。本発明の洞察の１つは、単一デバイスによって送達され、異なる患者の腹壁のばらつきおよび任意の治療部位における腹壁の面積のばらつきに対応し得る、可変深度締結具の必要性があるということである。本発明の締結デバイスは、制御された量（例えば、約３ミリメートル〜１５ミリメートル）だけ、ヘルニア用メッシュを越えて通過する締結具を用いて、組織内のばらつきにかかわらず、ヘルニア用メッシュを固定することができるように提供される。締結具が、約数ミリメートルのみ、ヘルニア用メッシュを越えて延在されることによって、本発明の締結デバイスは、良好な固定を提供し、ヘルニアの再発を防止する。長過ぎる締結具の使用を回避することによって、術後疼痛は、最小限にされる。締結具動作における考慮点は、Ａｂｈｉｓｈｅｋ，  ｅｔ  ａｌ．，  ２０１２，  Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ  Ｕｍｂｉｌｉｃａｌ  Ｈｅｒｎｉａ  Ｒｅｐａｉｒ：Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ  Ｐａｐｅｒ，  ＩＳＲＮ  Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ  Ｉｎｖａｓｉｖｅ  Ｓｕｒｇｅｒｙ，  ｐｐ．１−４，Ａｒｔｉｃｌｅ  ＩＤ  ９０６４０５およびＮｇｕｙｅｎ，  ｅｔ  ａｌ．，  ２００８，  Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ  Ｐａｉｎ  Ａｆｔｅｒ  Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ  Ｖｅｎｔｒａｌ  Ｈｅｒｎｉａ  Ｒｅｐａｉｒ：ａ  Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ  Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ  ｏｆ  Ｃｌｉｐｓ  Ｖｅｒｓｕｓ  Ｔａｃｋｓ，  ＪＳＬＳ  １２：１１３−１１６において論じられており、それぞれの内容は、参照することによって組み込まれる。
【００７１】
図１５は、異なるサイズの締結具を送達するための締結デバイス１００を描写する。デバイス１００は、概して、シャフト１０３を通してアプリケータ区画１０１に接続されたハンドル１０２を含む。ハンドル１０２は、概して、トリガ１０５を含むであろう。トリガ１０５を圧搾することによって、１つの締結具を組織内に送達する。デバイス１００は、複数の締結具６０１を保持するための担体１５１を含む。締結具担体１５１は、任意の好適な取付機構によって、シャフト１０３に動作可能に接続される。例えば、シャフト１０３の一部は、担体１５１内に延在することができる、または担体１５１の一部は、シャフト１０３内に延在することができる。加えて、シャフト１０３と担体１５１との間の継手は、ねじ山付き、締まり嵌め、接着剤の使用、またはそれらの組み合わせであることができる。シャフト１０３および担体１５１は、単一部品として、共成形または製造されることができる。シャフト１０３と担体１５１との間の接続は、トリガ１０５の動作が締結具を担体１５１から送達するという点において動作可能である。締結デバイス１００は、カートリッジ１５１の切替を可能にすることによって、可変深度締結を提供することができ、各カートリッジ１５１は、異なる長さの締結具６０１を含有する。デバイス１００に可変深度締結が提供され得る別の方法は、単一デバイスへの異なるサイズの締結具６０１の装填を可能にすることである。好ましくは、ある深度から別の深度への切替は、動作ハンドルにおけるいかなる調節も要求しない。例えば、締結具６０１の最初の４つは、長く、残りは、短くてもよい（または、複数のサイズの混合）。いくつかの実施形態では、デバイス１００は、伸展可能締結具６０１を使用し、締結具６０１穿刺深度は、締結具６０１の伸展を通して調節される。
【００７２】
図１５では、各締結具６０１は、螺旋ヘルニア用メッシュ固定タックとして描写されるが、本明細書で論じられる他の実施形態も、本発明の範囲内である。いくつかの実施形態では、カートリッジ１５１は、交換可能カートリッジである。交換可能カートリッジは、一連の締結具６０１が事前に装填されて提供されることができる。デバイス１００と併用するために適合され得る螺旋締結具は、米国特許第８，２８２，６７０号、米国特許第８，２１６，２７２号、および米国特許第８，１１４，０９９号において論じられており、その内容は、参照することによって組み込まれる。いくつかの実施形態では、締結具は、米国特許公開第２００４／００９８０４５号に示されるもの等のシャフトの先細部分を有してもよい。
【００７３】
図１５−１９は、螺旋締結具６０１およびカートリッジ１５１に基づく実施形態を描写する。深度は、動作の間またはそれに先立って、カートリッジ１５１を交換することによって、あるいはカートリッジ１５１に締結具６０１の混合を装填することによって、調節されてもよい。いくつかの実施形態では、締結具６０１は、締結具を回転させる中心旋回軸の周囲に配列される。管の内部表面は、各締結具６０１が回転されるにつれて、前方に前進され、第１のものが、メッシュ４００および組織内に螺入されるように、ねじ山付きである。ハンドル１０２は、起動レバーの各ストロークあたり同一の数の回転を発生させる。
【００７４】
図１６は、長いタック長（ＬＴＬ）を提供するサイズのタック式締結具６０１が装填されたカートリッジ１５１を伴う、アプリケータ区画１０１を示す。カートリッジ１５１は、アプリケータ区画１０１の交換可能カートリッジ部分として提供されることができる。好ましくは、カートリッジ１５１は、各締結具６０１が、動作トリガの完全ストローク毎に、組織内に完全に送達されるように配列される、複数の締結具６０１を含む。中心旋回軸が回転されると、最前部の締結具６０１が、組織に係合する前に、ある量および「余剰深度」分だけ前進するであろう。この長締結具の余剰深度（ＬＩＤ）は、部分的に、１つの締結具の基部と隣接する締結具の先端との間の距離によって画定される。概して、ＬＴＬは、締結具のねじ山付きシャフトに対応し、ＬＩＤは、締結具間の間隔に対応する。ともに、これらは、各締結具６０１に固有のカートリッジ１５１の長さを示す、基部間長（ＢＴＢＬ）に寄与する。
【００７５】
図１７は、短いタック長（ＳＴＬ）を提供するサイズのタック式締結具６０１が装填されたカートリッジ１５１を伴う、アプリケータ区画１０１を示す。図１６および１７は、カートリッジ１５１のタイプ別に、締結具６０１が、相互から同一の距離または基部間長（ＢＴＢＬ）に配列され得ることを示す。各締結具６０１は、組織の内側で過剰回転されないように、余剰距離の間、デバイスの内側で回転される。短いタック長（ＳＴＬ）の締結具６０１の場合、短締結具の短余剰距離（ＳＩＤ）は、より長締結具６０１の場合の長締結具の長余剰距離（ＬＩＤ）より長い。ここで、図１８Ａ−１９Ｂを参照すると、ヘルニア用メッシュ４００および腹膜４０５を通して、腹壁４０１まで締結具６０１を送達するための締結デバイス１００の使用が、図示される。
【００７６】
図１８Ａおよび１８Ｂは、それぞれ長さが長い複数の螺旋締結具６０１を伴う、カートリッジ１５１を示す。トリガ１０５の動作は、ヘルニア用メッシュ４００および腹膜４０５を通して、腹壁４０１まで締結具６０１を駆動させる。図１８Ａに示されるように、挿入体１５１は、複数の締結具６０１ａ、６０１ｂ、６０１ｃ等を含む。ここでは、例えば、締結具６０１ａは、図１８Ｂに示されるように、長い穿刺深度（ＬＰＤ）をもたらす。
【００７７】
図１９Ａおよび１９Ｂは、それぞれ長さが短い複数の螺旋締結具６０１を伴う、カートリッジ１５１を示す。ここで、締結具６０１ａ、６０１ｂ、６０１ｃ等はそれぞれ、短い穿刺深度（ＰＤＳ）をもたらす。
【００７８】
ある実施形態では、本発明は、カートリッジ１５１が、異なるサイズのアンカ式締結具６１１を受け入れるように構成される、締結デバイス１００を提供する。アンカ式締結具６１１は、概して、少なくとも１つの返し付き支柱を含むであろう。いくつかの実施形態では、各アンカ式締結具６１１は、略Ｕ形状構成において、２つの返し付き支柱を含む（例えば、Ｖ形状、Ｊ形状、またはその他が、提供されてもよい）。返し付き固定デバイスは、米国特許第７，９５９，６４０号、米国特許第６，４４７，５２４号、米国特許公開第２０１２／００１６３８９号、および米国特許公開第２００４／０２０４７２３号に論じられており、その内容は、参照することによって組み込まれる。いくつかの実施形態では、メッシュ締結具は、例えば、米国特許第８，０３４，０７６号に説明されるもの等の螺旋返し等、ハイブリッド特性を有してもよい。
【００７９】
図２０Ａ−２１Ｂは、アンカ式を有する複数の締結具６０１を送達するためのカートリッジ１５１を有する、締結デバイス１００のアプリケータ区画１０１を示す。図２０Ａおよび２０Ｂは、その中に配置される長いサイズのアンカ式締結具６１１を伴う、カートリッジ１５１を示す。トリガ１０５の各動作は、ハンマ６１９を長締結具ハンマ進行距離（ＬＨＴＤ）にわたって進行させる。長いサイズのアンカ式締結具６１１を送達すると、ハンマ６１９は、長締結具内部進行距離（ＬＩＴＤ）にわたって進行するであろう。
【００８０】
アンカ式締結具６０１は、往復移動ハンマ６１９を使用して、それらを前方に押動させることによって、組織内に挿入される。ハンマ６１９は、第１の締結具６０１のみを掬いとる。ばね等の付加的機構が、各新しい締結具６０１をハンマ６１９の正面に位置付ける。カートリッジ１５１の任意のバージョンに対して、ハンマ６１９は、同一の距離を前後に移動する。螺旋締結具６０１カートリッジ１５１と同様に、バージョン間の差異は、締結具６０１がデバイスの内外を移動する長さである。
【００８１】
図２１Ａおよび２１Ｂは、アンカ式締結具６１１のための短いバージョンのカートリッジ１５１を示す。図２１Ａは、短いサイズのアンカ式締結具６０１のためのカートリッジ１５１を送出するアプリケータ区画１０１を示す。トリガ１０５の各動作は、ハンマ６１９に、短締結具ハンマ進行距離（ＳＨＴＤ）を進行させる。短いサイズのアンカ式締結具６１１を送達すると、ハンマ６１９は、短締結具内部進行距離（ＳＩＴＤ）にわたって進行するであろう。より短いアンカ式締結具６１１では、ハンマ６１９は、デバイス内側のより長い距離にわたって進行するであろう（すなわち、ＳＩＴＤ＞ＬＩＴＤ）。しかしながら、ハンマ６１９は、アンカ式締結具６１１毎に同一の距離を移動する（すなわち、ＬＨＴＤ＝ＳＨＴＤ）。ある実施形態では、本発明は、異なるサイズのクリップ式締結具２５０を送達するための締結デバイス１００を提供する。デバイス１００は、概して、シャフト１０３を通してアプリケータ区画１０１に接続されたハンドル１０２を含む。ハンドル１０２は、概して、トリガ１０５を含むであろう。デバイス１００は、複数のクリップ式締結具２５０を保持するために、実質的に、図８Ａ、８Ｂ、および１０−１３に示されるように、カートリッジ式挿入体８０１を含む。
【００８２】
図２２Ａ−２３Ｂは、複数のクリップ式締結具２５０を送達するためのカートリッジ式挿入体８０１を示す。複数の長さを有するクリップ式締結具２５０の概念は、アンカ式締結具６１１に類似する。締結具６０１のように、クリップの２つの端部に挿入および係合する、２つの挿入針が存在する。ハンドル１０２は、図１−１４に関して前述のように、これらの針を展開するように構成される。短い長さのクリップ式締結具２５０の場合、針３５２および３５７は、シャフト１０３の内側のより大きい距離にわたって進行し、クリップ式締結具２５０のより短い長さを補償する。
【００８３】
図２２Ａおよび２２Ｂは、長いサイズを有する複数のクリップ式締結具２５０を送達する締結デバイス１００を示す。
【００８４】
図２３Ａおよび２３Ｂは、短いサイズを有する複数のクリップ式締結具２５０を送達する締結デバイス１００を示す。クリップ式締結具２５０を送達するためのデバイス１００の動作は、前述で詳細に論じられている。図１０−１３は、異なるサイズのクリップ（例えば、締結具またはクリップ）に対応するためのスペーサの使用を描写し、図３１−３５は、送達機構の詳細を示す。
【００８５】
図２４は、複数のサイズのタック式締結具６０１が装填されたカートリッジ１５１を伴う、アプリケータ区画１０１を示す。ここでは、タック式締結具６０１ａ−６０１ｃはそれぞれ、長いサイズであって、タック式締結具６０１ｄおよび６０１ｅはそれぞれ、短いサイズである。図２４に示されるように、少なくとも２つのタイプの締結具６０１が、デバイスの内側に配列され、例えば、締結具６０１の最初の３つは、長い締結具６０１であって、残りは、より短い。これは、外科医が、カートリッジ１５１を交換せずに、異なるサイズの締結具６０１を適用することを可能にする。外科医が、長い締結具６０１のいずれの適用も所望しない場合、長い締結具６０１はそれぞれ、締結具６０１の適用前に、患者の身体外で射出されることができる。前述のように、複数の締結具６０１は、ハンドル１０２機構における調節が要求されないように配列される。各締結具の基部間の基部間長（ＢＴＢＬ）は、タック式締結具６０１のサイズにかかわらず、カートリッジ１５１の長さに沿って一定である。
【００８６】
図２５および２６は、複数の伸展可能締結具６２１を送達するためのデバイス１００を図示する。伸展可能締結具６２１は、概して、弾性材料、例えば、ポリウレタン、シリコン、ポリエステル、ポリアミド（例えば、ナイロン）、ポリオレフィン（例えば、ポリエチレンまたはポリプロピレン）、ポリウレタンカーボネート、ポリジオキサノン、動物の腸、例えば、クロメート処理された腸線、金属、例えば、鋼鉄、タンタル、または形状記憶金属を含む。締結具６２１は、撚り加工されたポリアミド等の被覆されたフィラメントを含んでもよい。これは、外科医が、アプリケータ区画１０１を患者から除去せずに、ハンドル１０２において各個々の伸展可能締結具６２１の穿刺深度を設定することを可能にする。より深い穿刺が設定されると、締結具先端６２９は、組織内により穿通する。伸展可能締結具６２１が伸展され得るため、最終結果は、より深い穿刺およびより長い伸展可能締結具６２１となる。図２６に示されるように、デバイスがより深く穿刺するように構成され、伸展可能締結具６２１が組織に送達されると、伸展可能締結具６２１の中心コア６２５は、展開コア長（ＤＣＬ）まで伸展される。
図２５は、伸展可能締結具６２１の浅い穿刺を示す。展開コア長（ＤＣＬ）（例えば、基部６２７と締結具先端６２９との間の距離）は、図２６に描写される展開コア長ＤＣＬより短い。
【００８７】
図２６は、伸展可能締結具６２１の深い穿刺を示す。
図２７Ａ−２７Ｃは、ある実施形態による、クリップ２５０を描写する。好ましくは、クリップ２５０は、実質的に、図２７Ａ−２７Ｃに示される形状を有するように事前に形成される。図２７Ａは、開放構成における事前に形成されたクリップ１５０を示す一方、図２７Ｂは、閉鎖構成におけるクリップ２５０を示す。図２７Ｃは、係止構成におけるクリップ２５０を示す。クリップ２５０は、挿入傾斜２７７と、図１６および１７に示される実施形態のフック挿入針３５２およびループ挿入針３５７と協働するように定寸される、少なくとも１つの返し２６９とを含む。第１の部材２５３は、フックを含み、第２の部材２５２は、ループを含む。
【００８８】
図２８は、ある実施形態による、クリップ２５０を伴う締結デバイスのアプリケータ区画を示す。図２９は、クリップ２５０を伴わない、図２８のアプリケータ区画を示す。図２８は、ループ挿入針３５７およびフック挿入針３５２を示す。図２８に示されるように、針統合区画９３５は、メッシュおよび組織層を通した穿刺を可能にするために、針先端の連続として成形される。具体的には、クリップ２５０は、挿入傾斜２７７を含み、アプリケータは、実質的に、平滑な連続傾斜を提供するために協働するように定寸される、傾斜針統合区画９３５を含む。膨隆部９３１は、メッシュ繊維および組織が、クリップ２５０とフック挿入針３５２との間に捕捉されないように防止する。図２９に示されるように、スロット９３７は、例えば、返し２６９に係合することによって、穿刺の際、クリップ２５０のフック側を定位置に保持するように動作可能である。
【００８９】
図３０Ａ−３０Ｆは、図２８および２９に描写されるアプリケータ区画のアプリケータ区画１０１の動作を描写する。図２８Ａは、動作の初期段階を示す。フック挿入針３５２およびループ挿入針３５７は、それぞれ、クリップ２５０の第１の部材２５３および第２の部材２５２と完全に係合される。図３０Ｂに見られるように、ループは、完全に展開され、フックは、部分的に、ループを貫通する。図３０Ｃでは、フック挿入針３５２は、ループを定位置に保持する一方、ループ挿入針３５７は、後退される。
【００９０】
図３０Ｄ−３０Ｆは、クリップ２５０の係止および解放を示す。図３０Ｄは、ループを通してフックを押動させる、フック挿入針３５２を示す。図１８Ｅに示されるように、フックは、若干、ループの幅広区画より幅広であるため、第１の部材２５３は、第２の部材２５２内に捕捉され、フック挿入針３５２が後退されると、フック挿入針３５２から除去される。図３０Ｆは、張力がクリップに印加されると、フックが、フックの幅狭区画に摺動することを示す。本段階では、クリップは、係止される。
【００９１】
図３１は、クリップフィーダ９１９の構造を示す。図２９は、フック挿入針３５２が、マーカースロット９４３を含む、フロントフィーダカバー９４１下にあることを示す。フロントカバー９４１は、保持コーム９４５を被覆する。クリップスタック９５５は、マーカーピン９４７も含む、クリップ支持スライド９５３から延在する、複数のクリップ２５０を含む。フロントカバー９４１およびバックカバー９５９は、クリップスタック９５５およびクリップ支持体９５３を被覆および保持し、該フロントおよびバックカバーは、少なくとも部分的に、実質的に、または全体的に、シャフトカバー９４９内に封入され、シャフトキャップ９３９で終端することができる。コームドライバフック９４８を伴う、コームドライバアセンブリ９５１は、以下に説明されるように、駆動コーム９５７を動作させる。クリップフィーダ９１９は、クリップスプレッダ９６１の近傍に配置される、ループ挿入針３５７を含む。シャフトキャップ９３９は、ループ回収スロット９６３およびフック回収スロット９６４を含む。クリップフィーダ９１９は、デバイス１００の動作につき、クリップスタック９５５から１本のクリップ２５０を送達するように機能する。
【００９２】
図３２は、組み立てられたクリップフィーダ９１９を図示する。動作時、コームドライバアセンブリ９５１は、最初に、各適用サイクルの終了時に、後方駆動コームの単回上下ストロークを発生させる。ストロークの応答として、クリップスタック９５５全体が、駆動コーム９５７によって前方に押動される。本プロセスの際、保持コーム９４５（図示せず）は、クリップスタック９５５内の事前に形成されたクリップ２５０の下向き移動を防止する。クリップスタック９５５が、上向きに（例えば、前方に）押動されると、最後のクリップ２５０は、クリップスプレッダ９６１によって拡散され、回収スロット９６３および９６４に位置付けられ、次の適用サイクルの際、挿入針３５２および３５７による回収に備える。各クリップ２５０は、次のクリップ２５０を支持し、駆動コーム９５７によって押動される間、その中央における側方移動を防止する。最後のクリップ２５０は、クリップ支持スライド９５３によって支持される。クリップ支持スライド９５３は、駆動コーム９５７によって、クリップとともに押動される。マーカーピン９４７が、フィーダカバー９４１におけるマーカースロットを通して、シャフトの外側表面に突出し、外科医に、デバイス内に残っているクリップの数を示してもよい。
【００９３】
図３３は、クリップフィーダ９１９内へのクリップ２５０の位置付けを示す。スプレッダ９６１のアームは、可撓性であって、クリップ２５０の端部が、デバイスから出射することを可能にするために、シャフトの中心に向かって撓曲することができる。スプレッダ９６１はまた、針とクリップ２５０との間の統合を可能にし、その適用の前に、最後のクリップ２５０を定位置に保持するために、抵抗を提供する。最後のクリップ２５０は、駆動コーム９５７によって、スプレッダ９６１に対して前方に押動される。その結果、クリップ２５０の端部は、回収スロット９６３および９６４内に拡散され、そこから、挿入プロセスの際、挿入針によって回収される。スプレッダ９６１の底部側は、挿入針によって回収されると、クリップ２５０の抽出を可能にするために、傾斜される。
【００９４】
図３４Ａ−３４Ｅは、クリップフィーダ９１９を通したクリップ２５０の前進を示す。図３４Ａ−３４Ｅは、クリップフィーダ９１９の遠位端の断面であって、クリップ２５０が適用されると、新しいクリップ２５０が収集スロット９６３および９６４内に装填される様子を描写する。図３４Ａは、その中にクリップスプレッダ９６１を伴う、シャフトカバー９４９の端部におけるシャフトキャップ９３９を示す。図示される実施形態では、クリップフィーダ９１９は、シャフト１０３のカバー９４９に動作可能に接続される締結具担体を提供する。関連実施形態（図示せず）では、フロントカバー９４１およびバックカバー９５９は、デバイスの外側表面の少なくとも一部を提供し、接着剤、螺着、締まり嵌め、共成形、熱かしめ等の好適な手段によって、シャフト１０３の一部に動作可能に接続される。また、駆動コーム９５７および保持コーム９４５によって制御される、クリップ２５０も可視である。図３４Ａの初期段階では、第１のクリップ２５０が回収され、組織内に挿入された後、次のクリップ２５０が、回収スロット９６３および９６４の下方に留置される。図３４Ｂに示されるように、駆動コーム９５７は、後方に移動する一方、保持コーム９４５は、クリップスタック９５５を定位置に保持する。駆動コーム９５７の歯は、クリップスタック９５５を乗り越えながら、屈曲される。図３４Ｃは、クリップスタック９５５内の事前に形成されたクリップの底部区画と係合された駆動コーム９５７を示す。
【００９５】
図３４Ｄは、保持コーム９４５の歯（プロセスの際に屈曲される）を乗り越えながら、事前に形成されたクリップ２５０のうちの１本を前方に、スプレッダ９６１に向かって押動させる、駆動コーム９５７を示す。図３４Ｅに見られるように、次のクリップ２５０は、回収スロット９６３および９６４に位置付けられ、挿入針３５２および３５７による回収に備える。
【００９６】
図３５Ａ−３５Ｅは、クリップフィーダ９１９のコームドライバ機構の動作を描写する。図３５Ａに見られるように、コームドライバアセンブリ９５１は、コームドライバフック９４８に加えコームドライバスライド９７５と駆動コーム９５７との間の接続を提供する。解放傾斜部９７７および解放膨隆部９７６は、コームドライバフックをフック挿入針から解放する。コームドライババネ９８１は、フックスロット９８３によって見え得る。コームドライバフック９４８は、可撓性ピンを介して、コームドライバスライド９７５に接続され、その回転を可能にする。図３３Ａは、フック挿入針３５２が、後方に位置付けられる、初期段階を示す。フック係合は、図３３Ｂに描写される。適用サイクルが始動すると、フック挿入針３５２は、前方に移動される。フックスロット９８３が、コームドライバフック９４８の正面に位置付けられると、コームドライバフック９４８は、フックスロット９８３内に跳入する。
【００９７】
図３５Ｃは、引き戻し段階を描写する。適用サイクルの最終段階時、フック挿入針３５２は、後方に移動する一方、コームドライババネ９８１を押下しながら、コームドライバスライド９７５および駆動コーム９５７を引き戻す。本移動の際、コーム歯は、事前に形成されたクリップ２５０と係合される。図３５Ｄは、解放を示す。解放膨隆部９７６が、解放傾斜部９７７に到達すると、解放膨隆部９７６は、側方に押動させ、フック９４８をフックスロット９８３から除去する。図３５Ｅは、クリップ２５０の前進を示す。圧縮されたバネ９８１は、クリップスタック９５５全体を前進させながら、コームドライバ９５１および駆動コーム９５７を前方に押動させる。
（参照による引用）
【００９８】
特許、特許出願、特許刊行物、雑誌、書籍、論文、ウェブコンテンツ等の他の文書の参照および引用が、本開示全体を通して行なわれる。そのような文書は全て、あらゆる目的のために、参照することによって、全体として本明細書に組み込まれる。
（均等物）
【００９９】
本明細書に示され論じられるものに加え、本発明の種々の修正およびその多くのさらなる実施形態は、本明細書に記載される科学および特許文献の参照を含め、本書の全内容から当業者に明白となるであろう。本明細書の主題は、その種々の実施形態およびその均等物において、本発明の実践に適合され得る重要な情報、例証、および指針を含有する。
【図１Ａ】
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【図１Ｂ】
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【図２Ａ】
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【図２Ｂ】
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【図３Ａ】
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【図３Ｂ】
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【図３Ｃ】
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【図３Ｄ】
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【図３Ｅ】
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【図３Ｆ】
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【図３Ｇ】
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【図４Ａ】
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【図４Ｂ】
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【図４Ｃ】
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【図４Ｄ】
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【図５Ａ】
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【図５Ｂ】
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【図６Ａ】
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【図６Ｂ】
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【図６Ｃ】
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【図６Ｄ】
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【図６Ｅ】
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【図６Ｆ】
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【図６Ｇ】
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【図６Ｈ】
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【図７Ａ】
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【図７Ｂ】
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【図７Ｃ】
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【図８Ａ】
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【図８Ｂ】
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【図９Ａ】
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【図９Ｂ】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８Ａ】
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【図１８Ｂ】
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【図１９Ａ】
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【図１９Ｂ】
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【図２０Ａ】
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【図２０Ｂ】
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【図２１Ａ】
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【図２１Ｂ】
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【図２２Ａ】
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【図２２Ｂ】
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【図２３Ａ】
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【図２３Ｂ】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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【図２７Ａ】
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【図２７Ｂ】
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【図２７Ｃ】
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【図２８】
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【図２９】
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【図３０Ａ】
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【図３０Ｂ】
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【図３０Ｃ】
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【図３０Ｄ】
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【図３０Ｅ】
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【図３０Ｆ】
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【図３１】
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【図３２】
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【図３３】
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【図３４Ａ】
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【図３４Ｂ】
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【図３４Ｃ】
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【図３４Ｄ】
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【図３４Ｅ】
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【図３５Ａ】
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【図３５Ｂ】
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【図３５Ｃ】
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【図３５Ｄ】
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【図３５Ｅ】
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【国際調査報告】
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