(57)【要約】  陰圧と流体洗浄を用いた創傷処置用の創傷治療装置は、陰圧包帯、陰圧包帯内に存在する陰圧を測定する目的で圧力測定値を発生させることの出来る圧力センサ手段、液体を回収するための排液容器、および陰圧包帯から排液容器へと液体を導くことの出来る排液ラインを備える。当該装置は更に、排液ラインを介して創傷空間から液体を吸引するための第１ポンプユニットを備え、その際、第１ポンプユニットは排液容器と導液接続している。更に当該装置は、注入流体を供給するための注入容器、注入容器から創傷空間に注入流体を供給することの出来る注入ライン、注入容器から創傷空間への注入流体の供給手段、および制御手段を備え、その際、圧力センサ手段が圧力測定値を当該制御手段に転送する。本発明に従って当該装置は、創傷空間において予め調節された陰圧上限閾値に達すると、第１ポンプユニットのスイッチを切るための信号が制御手段から送信され得ること、および創傷空間において予め調節された陰圧下限閾値に達すると、注入流体の供給を中断するための信号が制御手段から送信され得ることを特徴とする。
2015511150.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
以下の、
ｉ．液密性のカバーを装備することでカバーと創底の間に創傷空間を形成することの出来る陰圧包帯
ｉｉ．圧力測定値を発生させることの出来る圧力センサ手段（その際、前記圧力センサ手段は創傷空間と流体連通している）
ｉｉｉ．液体を回収するための排液容器
ｉｖ．創傷空間から前記排液容器へと液体を導くことの出来る排液ライン
ｖ．前記排液ラインを介して創傷空間から液体を吸引するための第１ポンプユニット（その際、前記第１ポンプユニットは前記排液容器と導液接続している）
ｖｉ．注入流体を供給するための注入容器
ｖｉｉ．前記注入容器から創傷空間へと注入流体を供給することの出来る注入ライン
ｖｉｉｉ．前記注入容器から創傷空間への注入流体の供給手段
ｉｘ．制御手段（その際、前記制御手段は前記圧力センサ手段から圧力測定値を受信することが出来る）
を有する装置であって、以下の、
ｘ．創傷空間において予め調節された陰圧上限閾値に達すると、前記第１ポンプユニットのスイッチを切るための信号が前記制御手段から送信され得ること、および
ｘｉ．創傷空間において予め調節された陰圧下限閾値に達すると、注入流体の供給を中断するための信号が前記制御手段から送信され得ること
を特徴とする、
陰圧および流体洗浄を用いた、創傷処置用の創傷治療装置。
【請求項２】
更に、創傷空間に送入される注入流体の体積の測定手段を有する、請求項１に記載の創傷治療装置。
【請求項３】
前記注入容器から創傷空間への注入流体の供給手段が、前記注入容器と導液接続している第２ポンプユニットである、請求項１または２に記載の創傷治療装置。
【請求項４】
更に、前記注入容器と創傷空間の間の導液接続を閉鎖することの出来る弁を有し、その際、前記制御手段から送信された、注入流体の供給を中断するための信号によって前記弁が閉鎖される、請求項１〜３のいずれか一項に記載の創傷治療装置。
【請求項５】
前記圧力センサ手段が創傷空間に配置されている、請求項１〜４のいずれか一項に記載の創傷治療装置。
【請求項６】
前記圧力センサ手段が前記排液ラインおよび／または前記排液容器と流体連通している、請求項１〜５のいずれか一項に記載の創傷治療装置。
【請求項７】
前記排液容器が前記第１ポンプユニットと前記排液ラインの間の流路に配置されている、請求項１〜６のいずれか一項に記載の創傷治療装置。
【請求項８】
前記圧力センサ手段が前記第１ポンプユニットと前記排液容器の間の流路に配置されている、請求項１〜７のいずれか一項に記載の創傷治療装置。
【請求項９】
創傷治療装置が独立した圧力測定ラインを有しており、前記圧力測定ラインが前記陰圧包帯および前記圧力センサ手段と流体連通している、請求項１〜８のいずれか一項に記載の創傷治療装置。
【請求項１０】
創傷治療装置が換気ラインまたは洗浄ラインを有しており、前記換気ラインまたは洗浄ラインが前記圧力センサ手段と流体連通している、請求項１〜９のいずれか一項に記載の創傷治療装置。
【請求項１１】
創傷空間における陰圧下限閾値が０ｍｍＨｇから３０ｍｍＨｇの間、好ましくは５ｍｍＨｇから２５ｍｍＨｇの間、更により好ましくは１０ｍｍＨｇから２０ｍｍＨｇの間にある、請求項１〜１０のいずれか一項に記載の創傷治療装置。
【請求項１２】
創傷空間における陰圧上限閾値が１００ｍｍＨｇから１３０ｍｍＨｇの間、特に１２０ｍｍＨｇから１３０ｍｍＨｇの間にある、請求項１〜１１のいずれか一項に記載の創傷治療装置。
【請求項１３】
創傷治療装置が設置型または持ち運び可能である、請求項１〜１２のいずれか一項に記載の創傷治療装置。
【請求項１４】
創傷治療装置が注入流体の温度を調節するための温度調節素子を有する、請求項１〜１３のいずれか一項に記載の創傷治療装置。
【請求項１５】
前記温度調節素子に貫流加熱素子が含まれる、請求項１４に記載の創傷治療装置。
【請求項１６】
注入流体に液体が含まれる、請求項１〜１５のいずれか一項に記載の創傷治療装置。
【請求項１７】
前記液体が水、電解質溶液またはリンガー溶液から選択される、請求項１６に記載の創傷治療装置。
【請求項１８】
注入流体に気体が含まれる、請求項１〜１７のいずれか一項に記載の創傷治療装置。
【請求項１９】
前記気体が空気、酸素富化空気または窒素である気体から選択される、請求項１８に記載の創傷治療装置。
【請求項２０】
以下の、
ａ．請求項１〜１９のいずれか一項に記載の創傷治療装置の用意
ｂ．創傷への陰圧包帯の取り付け（その際、創傷空間が形成される）
ｃ．創傷空間において陰圧を生成するために前記第１ポンプユニットのスイッチを入れること
ｄ．前記圧力センサ手段を用いた創傷空間における陰圧の監視
ｅ．創傷空間において陰圧上限閾値に達した場合に、前記第１ポンプユニットのスイッチを切ること
ｆ．陰圧下限閾値に達するまで、前記注入容器から前記注入ラインを介して、注入流体を創傷空間に供給すること
を含む、
創傷の注入療法のための注入流体の適切な体積の分配方法。
【請求項２１】
以下の、
ａ．請求項１〜１９のいずれか一項に記載の創傷治療装置の用意
ｂ．創傷への陰圧包帯の取り付け（その際、創傷空間が形成される）
ｃ．創傷空間において陰圧を生成するために前記第１ポンプユニットのスイッチを入れること
ｄ．前記圧力センサ手段を用いた創傷空間における陰圧の監視
ｅ．創傷空間において陰圧上限閾値に達した場合に、前記第１ポンプユニットのスイッチを切ること
ｆ．陰圧下限閾値に達するまで、前記注入容器から前記注入ラインを介して、注入流体を創傷空間に供給すること
ｇ．ステップｆ）において供給された注入流体の体積の測定および算出された体積の保存
を含む、
創傷の注入療法のための注入流体の適切な体積の測定方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、陰圧閉鎖創傷療法において使用するための装置、特に陰圧と流体洗浄を用いた創傷処置用の装置に関する。更に本発明は、注入療法のための注入流体の適切な体積への分配方法、および創傷の注入療法のための注入流体の適切な体積の測定方法に関する。
【０００２】
陰圧閉鎖療法という概念はこの場合、創傷空間において陰圧を適用し、創傷から液体を吸引するという、創傷の処置方法と解釈される。創傷空間とは、液密性被覆シートと創底（創傷領域における体組織）の間に形成された間隙と解釈される。
【０００３】
「陰圧」という表現はこの場合、創傷空間において周囲気圧（大気圧）に対して低くされた気圧を示す。「陰圧」はしばしば「負圧」とも呼ばれる。創傷包帯内部の気圧と周囲気圧との圧力差が本発明に関してｍｍＨｇ（水銀柱ミリメートル）単位で示されるのは、これが陰圧閉鎖療法の分野において慣例であるからである。１ｍｍＨｇは１トルまたは１３３．３２２Ｐａ（パスカル）に相当する。本発明に関して、陰圧すなわち創傷空間における気圧と周囲気圧との圧力差は、ｍｍＨｇ単位の正の数値で示される。したがって陰圧の上昇は、創傷空間における気圧と周囲気圧との圧力差の拡大を意味する。陰圧の低下は、したがって、創傷空間における気圧と周囲気圧との圧力差の縮小を意味する。
【背景技術】
【０００４】
陰圧閉鎖創傷療法用の装置およびこのような装置の構成要素としての創傷被覆材は、従来技術として知られている。したがって、例えば国際公開第１９９３／００９７２７号では、創傷を有する皮膚領域と創傷周囲の皮膚領域における陰圧の適用によって創傷治癒を促進するための装置が記載される。国際公開第１９９３／００９７２７号に記載の装置は、陰圧を生成する減圧装置、減圧装置と機能的に接続している、密封装置と呼ばれる気密性の創傷カバー、および密封装置内部で創傷上に配置するための、保護装置と呼ばれる創傷被覆材を有する。保護装置は、多孔質ポリマー発泡体、例えばポリエステルフォームである。国際公開第１９９３／００９７２７号の記述に基づき、陰圧閉鎖療法を用いることによって例えば熱傷創や褥瘡といった様々な種類の創傷の治癒が促進され得る。
【０００５】
流体（注入流体）を用いて同時または交互に創洗浄を行う陰圧閉鎖創傷療法は、注入療法とも呼ばれる。本特許出願の枠内において、注入流体という概念は注入液体および注入気体の上位概念として用いられる。
【０００６】
従来技術において、注入流体を用いた創洗浄が可能な創傷処置用の陰圧閉鎖療法システムが知られている。このような装置は注入療法用装置とも呼ばれる。この例として、陰圧と流体洗浄を用いた創傷処置用の注入療法用装置を記載する国際公開第２００１／０３７９２２号が参照される。
【０００７】
注入液体としては水、食塩水、特に等張食塩水、またはリンガー溶液といった医療用溶液がしばしば用いられる。注入液体には例えば消毒薬、抗生物質、成長因子および血液凝固因子または鎮痛剤といった作用物質が含まれ得る。
【０００８】
注入気体としては空気、酸素富化空気または窒素がしばしば使用される。
【０００９】
従来の陰圧閉鎖療法に対する注入療法の基本的利点は、包帯の交換がなく、および陰圧閉鎖療法のより長い中断がなく、注入流体を用いた創洗浄を行うことが出来ることである。注入流体は必要に応じて一定時間創傷に留まることが出来、その後陰圧を用いて吸引される。典型的時間は数分から数時間である。注入流体が創傷に留まっている間に、注入流体は例えば壊死組織および細胞破片を剥離することが出来る。このようにして注入療法は創傷の創面清掃に役立ち得る。更に注入流体は、例えば創傷のｐＨ値に影響を与えることにより、または酸素供給の改善によって、創傷治癒を促進する創傷環境を向上させることが出来る。特に、酸性のｐＨ範囲の創傷環境が創傷治癒に有効であり得る。選択肢として、注入流体には創傷治癒を補助する作用物質も含有され得る。
【００１０】
創傷の注入療法においては、注入流体の分配問題が常に発生する。供給される注入流体の体積が小さ過ぎると、流体洗浄に関して望ましい作用が得られない可能性がある。更に、注入流体の体積が小さ過ぎることによって、注入流体に含まれる、例えば抗生物質や成長因子といった作用物質が、創傷において非常に僅かな量しか存在しないという結果になり得る。その場合、望み通りの創傷治癒促進効果が得られないか、または得られても不十分でしかない可能性がある。供給される注入流体の体積が大き過ぎると、創傷包帯内部が超過圧力状態になり得る。このようにして創傷空間において生成された超過圧力は創傷を傷付け、創傷周囲の無傷の皮膚の浸軟を引き起こし得る。その上、超過圧力によって包帯が引き伸ばされたり膨張したりする可能性があり、創傷上の包帯の位置がずれることになる。創傷空間における超過圧力は更に、包帯に漏れを発生させる可能性があり、結果的に陰圧包帯の予定より早い交換が必要になる。創傷被覆材の追加の交換は治癒途上の創傷を傷付け、患者にとっては痛みの原因となり得る。その上、重度の創傷では包帯交換をしばしば手術室で行う必要があり、これは医療関係者にとって相当の時間的負担となり、費用の追加にもつながっている。
【００１１】
注入流体の量は例えば注入流体の送入および創傷被覆材の膨張の目視管理によって調節され得る。このような場合、注入療法用装置の使用者は、創傷被覆材が膨張を開始すると注入流体が十分送入されたと認識する。その場合、更なる注入流体の供給を中断する必要がある。必要量の注入流体を分配するための前記方法の欠点は、更なる注入流体供給の中断に適した時点の判断が使用者によって主観的に行われ、したがってその都度異なり得ることである。
【００１２】
国際公開第２０１０／０３３２７２号では、洗浄液を用いた創洗浄に適した装置が記載される。国際公開第２０１０／０３３２７２号に記載された処置方法に従い、洗浄液は創傷を通り抜けて流れ、創液（創傷滲出液）と共に容器に導かれる。洗浄液は好ましくは高張性液であり、浸透によって体液の創傷への流入が引き起こされる。創傷から引き出された液体の体積は、治療を監視する目的で、容器の測定器によって確認され得る。創傷に送入された洗浄液の体積と測定された体積の相違から、引き出された創液の量が明らかになる。
【００１３】
国際公開第２００９／０７１９２４号で開示される創傷体積の測定方法においては、一定の陰圧を生成するために創傷から吸引されるべき空気量が測定される。空気量の測定によって創傷体積の算出または見積もりが可能になる。このようにして算出された創傷体積は注入流体の適切な体積への分配に用いられる。前記方法の欠点は、創傷体積が創傷から取り出された空気量を介して間接的にしか測定出来ないことである。空気が圧縮性気体であることから、測定された空気量は創傷体積が同じでも陰圧によって変動し得る。更に創傷体積の算出は、空気組成、空気湿度および空気温度といった可変パラメータに依存する。
【先行技術文献】
【特許文献】
【００１４】
【特許文献１】国際公開第１９９３／００９７２７号
【特許文献２】国際公開第２００１／０３７９２２号
【特許文献３】国際公開第２０１０／０３３２７２号
【特許文献４】国際公開第２００９／０７１９２４号
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【００１５】
したがって本発明の根底には、上述の従来技術の欠点を克服するよう改善された、創傷の注入療法のための方法を提供するという課題がある。特に注入流体の適切な体積の分配と該体積の測定が改善されなければならない。その上、この注入流体の適切な体積の分配と該体積の測定は簡易化され、自動化されなければならない。
【課題を解決するための手段】
【００１６】
前記課題の解決策として、本発明は請求項１に記載の陰圧と流体洗浄を用いた創傷処置用の創傷治療装置を提案する。本発明に従った装置は前記請求項に記載の通り、液密性のカバーを装備することでカバーと創底の間に創傷空間を形成することの出来る陰圧包帯、創傷空間と流体連通した状態で圧力測定値を発生させることの出来る圧力センサ手段、液体を回収するための排液容器、および創傷空間から排液容器へと液体を導くことの出来る排液ラインを有する。該装置には更に、排液ラインを介して創傷空間から液体を吸引するための第１ポンプユニットが含まれ、その際、第１ポンプユニットは排液容器と導液接続している。更に該装置には、注入流体を供給するための注入容器、注入容器から創傷空間に注入流体を供給することの出来る注入ライン、注入容器から創傷空間への注入流体の供給手段、および制御手段が含まれ、制御手段は圧力センサ手段から圧力測定値を受信することが出来る。本発明に従って該装置は、創傷空間において予め調節された陰圧上限閾値に達すると、第１ポンプユニットのスイッチを切るための信号が制御手段から送信され得ること、および、創傷空間において予め調節された陰圧下限閾値に達すると、注入流体の供給を中断するための信号が制御手段から送信され得ることを特徴とする。この場合「陰圧上限閾値」とは、陰圧閉鎖療法に通常使用される、例えば１００ｍｍＨｇまたは１２５ｍｍＨｇの陰圧範囲にある閾値と解釈される。これに対して「陰圧下限閾値」とは、「陰圧上限閾値」に比べて周囲気圧により近い閾値、例えば０ｍｍＨｇまたは２５ｍｍＨｇと解釈される。
【００１７】
本発明の意味における陰圧包帯は、創傷空間を気密に閉鎖することが出来、陰圧源および注入流体源との流体連通を可能にする、陰圧閉鎖創傷療法に適した包帯である。陰圧包帯は液密性カバーを有する。排液ラインおよび／または注入ラインは最も簡単な場合は液密性カバーの縁部内側で、あるいは該カバーを貫いて創傷空間に導かれ得る。主として、排液ラインおよび／または注入ラインの接続手段が少なくとも１つ用意されている。排液ラインおよび／または注入ラインの少なくとも１つの接続手段は、特に、陰圧接続部品（ポート）である。適切な陰圧接続部品は、例えば、パウル・ハルトマン株式会社を出願人とする国際公開第２０１１／０７６３４０号、国際公開第２０１１／０９１９５２号、または未公開の独国特許出願第１０２０１１１０８７２６．９号に記載されている。排液ラインと注入ラインの接続を同時に可能にする陰圧接続部品は、パウル・ハルトマン株式会社を出願人とする未公開の独国特許出願第１０２０１１０８２３４１．７号に開示されている。
【００１８】
液密性カバーは、通常接着性の被覆シートである。本発明に関しては、適切な被覆シートとして例えば既成品のハイドロフィルム（登録商標）（パウル・ハルトマン株式会社、ハイデンハイム）を使用することが出来る。
【００１９】
更に陰圧包帯には通常、創傷被覆材、例えば織物製創傷被覆材、または発泡体、特に連続気泡ポリマー発泡体が含まれる。創傷被覆材は一層または多層で形成しておくことが出来る。したがって例えば市販品のパウル・ハルトマン株式会社（ハイデンハイム）製のヴィヴァノメッドフォーム（商標登録）、テンダーウェット（登録商標）またはＥＳ−圧迫ガーゼを、単独でまたは組み合わせて創傷被覆材として使用することが出来る。創傷被覆材は追加としての創傷接触層、例えば軟膏含有創傷被覆材、特に抗菌処理された軟膏含有創傷被覆材を有し得る。軟膏含有創傷被覆材は、主として銀被覆ポリアミド織物であり得る。銀被覆ポリアミド織物はパウル・ハルトマン株式会社（ハイデンハイム）の製品名アトラウマンＡｇ（登録商標）で市販されている。追加としての創傷接触層に適したその他の市販品は、パウル・ハルトマン株式会社製の創傷被覆材ブラノリント（登録商標）、グラソリント（登録商標）またはヒュドロテュル（登録商標）である。
【００２０】
圧力センサ手段は創傷空間と流体連通しており、圧力測定値を発生させることが出来る。その際、圧力センサ手段には１つ以上の圧力センサ、特に電子式小型圧力センサが含まれ得る。２つ以上の圧力センサが存在する場合は、必要に応じて複数のセンサを創傷治療装置の異なる位置に装備しておくことが出来る。流体の圧力測定に適したものであれば基本的にあらゆるセンサを圧力センサとして使用することが出来る。圧力センサ手段は、通信接続を介した圧力測定値の発生および転送が出来るように設計しておく必要がある。
【００２１】
この場合、本発明の意味における通信接続とは、あらゆる種類の適切な電気式信号伝送装置、例えば電気ケーブル、ＵＳＢケーブル、直列データ伝送ケーブル、または並列データ伝送ケーブルであり得る。通信接続は無線接続、例えば無線ＬＡＮ接続またはブルートゥース接続でもあり得る。更に通信接続は光学信号、例えばグラスファイバケーブルで伝送される光信号にも基づき得る。通信接続には、情報伝達用の赤外線インターフェイス、またはマシン・ツー・マシン接続も同様に含まれ得る。
【００２２】
当該装置は、陰圧によって創傷または創傷空間から引き出される液体を回収するための排液容器を有する。排液容器に回収された液体は、創液、および創傷空間に存在する注入液体であり得る。該容器は主として、陰圧閉鎖療法および注入療法において広く用いられている圧力条件において基本的に変形しない液密性かつ気密性の容器、例えばプラスチックタンクである。排液容器は主として使用後に処分される単回使用製品である。
【００２３】
当該装置は創傷空間から排液容器へと液体を導くことの出来る排液ラインを有する。ライン、例えば排液ライン、注入ライン、または洗浄ラインとは、本発明の枠内においてはあらゆる種類の導液接続と解釈される。主として、ラインは液密性かつ気密性の管である。このような管は好ましくはプラスチック製、特にシリコーン製である。平らで柔軟に形成された管は、患者がその上に横たわっている場合に、このような平らなラインでは痛みがより少なくなることから、本療法において特に適することが実証されている。
【００２４】
創傷空間における陰圧は第１ポンプユニットによって生成される。ポンプユニットには、通常の、医学的利用に適したポンプが含まれる。主としてポンプユニットには膜ポンプ、例えばＫＮＦ社（フライブルク、ドイツ）またはトーマス社（プッフハイム、ドイツ）製の膜ポンプが含まれる。特にトーマス社のポンプ型式１４２０ＶＰ−６ＶＤＬが適している。膜ポンプの基本的利点は、この構造形態によってポンプ部品が全く流体と接触しないことにある。これによってポンプユニットの微生物汚染が著しく低減し、ポンプユニットの洗浄が容易になり、寿命が伸びる。蠕動ポンプの使用も可能であり、有利であろう。創傷空間に存在する陰圧によって、流体（創傷滲出液および場合によっては注入流体）が創傷から吸引される。該流体は排液ラインを介して排液容器に達する。このために第１ポンプユニットは排液容器と導液接続している。主として排液容器は第１ポンプユニットと排液ラインの間の流路に配置されている。このような場合、第１ポンプユニットは排液容器の下流に位置し、したがって陰圧はポンプユニットによって排液容器を通り抜け、排液ラインを介して創傷包帯における使用が可能になる。この場合、創液によるポンプの汚染を確実に防ぐ目的で、容器が一杯になると自動的に閉鎖する保護フィルタまたは保護弁を、可能な限り排液容器とポンプユニットの間に取り付けておく必要がある。排液ラインの創傷側は主として陰圧接続部品（ポート）を用いて陰圧包帯に固定されている。ポートはラインの固定の他に、排液ラインと創傷空間の間の流体連通の確立を可能にする。
【００２５】
制御手段は第１ポンプユニットの操作を制御することが出来る、すなわち、第１ポンプユニットのスイッチの入切を行い、ポンプのストローク頻度を制御することが出来る。制御手段による第１ポンプユニットの操作は、特に制御信号によって行われる。更に制御手段は圧力センサ手段による圧力測定値を受信し、圧力測定値に基づいて創傷空間における陰圧を算出することが出来る。これによって制御手段による創傷空間の陰圧の常時監視が可能になる。これに応じて、陰圧閉鎖療法の経過が制御手段によって正確に制御され得る。特に制御手段は、創傷空間において予め調節された陰圧上限閾値に達すると、創傷において生成される陰圧が高くなり過ぎることを防ぐために、第１ポンプユニットのスイッチを切るための信号を送信することが出来る。陰圧が高過ぎると創傷が傷付けられ、創傷治癒が妨げられ得る。主として創傷治療装置の使用者は適切な表示手段によって、加えられた陰圧および／または陰圧閉鎖療法の時間的経過に関する情報を得る。例えば押しボタン、キーボード、タッチスクリーン、またはコンピュータインターフェイスといった適切な入力手段を用いて、時間制御された陰圧閉鎖療法のための複合プログラムを入力することが出来る。創傷治癒に特に有利であるのは、陰圧閉鎖療法の間欠的実施である。間欠的陰圧閉鎖療法では、適用される陰圧の高さが定期的に変更される。したがって、陰圧は例えば予め定められた時間の経過後に下げられる。予め定められた更なる時間の経過後に、陰圧は再び高められる。
【００２６】
本発明に従った創傷治療装置は注入流体を供給するための注入容器を有する。注入容器は、例えばタンクまたは液不透過性バッグであり得る。この場合は、基本的に再利用可能容器または単回使用容器を使用することが出来る。主として注入容器は単回使用容器、特に製造業者側で無菌の注入流体が充填された単回使用容器である。注入容器は注入ラインを介して創傷空間と導液接続され得る。更に、本発明に従った前記装置には、注入流体を注入容器から創傷空間に供給するための手段が含まれる。主として該手段は、液体の送出に適した第２ポンプユニット（送液ポンプ）である。送液ポンプには主として膜ポンプまたは蠕動ポンプが含まれる。
【００２７】
本発明の創傷治療装置は更に、創傷空間において予め調節された陰圧下限閾値に達すると、注入流体の供給を中断するための信号を制御手段が発信出来る点で優れている。注入流体の供給中断は、更なる注入流体の送入によって、基本的に周囲圧力を超える圧力が創傷において生成されることを防ぐ。周囲圧力より高い圧力は創傷を傷付け、創傷治癒を遅らせ得る。本発明に従って提案された方法による注入流体の供給中断は同時に、注入療法において適切な体積の注入流体が創傷に送入されることを保証する。
【００２８】
適切な体積の注入流体の送入後、創傷空間における圧力は概ね周囲圧力に相当する。創傷に送入された注入流体の体積が被覆シートによって閉鎖された創傷空間の体積の３分の２（２／３）になる場合には、連続気泡ポリウレタンフォーム（例えばパウル・ハルトマン株式会社のフォーム、ヴィヴァノメッド（登録商標）フォーム）製の創傷被覆材を使用により大抵、創傷包帯内の陰圧が概ね周囲圧力に近づいた。
【００２９】
本発明には更に、創傷の注入療法における注入流体の適切な体積への分配方法が含まれる。注入流体の適切な体積への分配方法は、まず本発明に従った創傷治療装置が用意されることによって実行される。創傷への陰圧包帯の取り付け、および排液ラインと注入ラインの接続後、第１ポンプユニットのスイッチを入れることによって、創傷空間において陰圧が生成される。その際、必要に応じて創傷空間に存在する液体が排液ラインを介して排液容器に吸収される。創傷空間における圧力は、圧力センサ手段を用いて監視される。陰圧上限閾値、例えば１００ｍｍＨｇまたは１２５ｍｍＨｇに達すると、第１ポンプユニットのスイッチが切られる。第１ポンプユニットのスイッチが切られた後、陰圧下限閾値、例えば１０ｍｍＨｇまたは２０ｍｍＨｇに達するまで、注入流体が注入容器から注入ラインを介して創傷空間に供給される。陰圧下限閾値に達すると、創傷への注入流体の更なる供給が、特に、注入流体の供給手段の動作停止、および／または注入容器と創傷包帯の間に配置された弁による注入流体の更なる供給の中断によって終了する。
【００３０】
主として本発明に従った前記方法には、創傷の注入療法のための注入流体の適切な体積の測定、および算出された体積の保存が含まれる。すなわち、注入療法の開始時（第１洗浄サイクル）に適切な体積の注入流体が適用された場合に、その後の洗浄サイクルにおいて、例えばこれと同じ体積、または原体積の所定の割合の注入流体が創傷に適用されると有利である。このために、第１洗浄サイクルにおいて本発明に従って分配された注入流体の体積が算出され、その後の洗浄サイクルの分配のために少なくとも一時的に保存されることが提案される。注入流体の適切な体積の測定は、例えば注入流体の初回の供給継続時間が、つまり下限閾値に達するまでの時間が算出されることによって行われ得る。注入流体の供給手段の流量が既知の場合、注入流体の供給中断までに適用された注入流体の体積は容易に算出され得る。
【００３１】
このような場合、注入流体の適切な体積の測定が改めて必要となるのは、包帯の交換後である。
【００３２】
本発明には、特に好ましい実施形態に従って、前述の、創傷の注入療法において注入流体を適切な体積に分配するための方法の実行に適した創傷治療装置が含まれる。特に本発明には、前述の、注入療法および算出された体積の保存を目的として注入流体の適切な体積を測定するための方法の実行に適した創傷治療装置が含まれる。
【００３３】
圧力センサ手段は創傷空間に、すなわち被覆シートと創底の間に形成された間隙における配置が可能である。圧力センサ手段、例えば１つ以上の圧力センサは、この場合、創傷被覆材、例えば連続気泡ポリウレタンフォーム製の創傷被覆材の中に統合しておくことが出来る。
【００３４】
驚くべきことに、創傷空間に存在する陰圧の測定は、圧力センサ手段が創傷空間と流体連通している限りは、圧力センサ手段が当該装置のどの位置に装備されていても、非常に正確に行われ得ることが明らかになった。創傷空間における陰圧の測定は、圧力センサ手段から制御手段へと転送される圧力測定値に基づいて行われる。創傷空間における陰圧の測定精度を向上させるために、必要に応じて、例えば補正アルゴリズムを用いた圧力測定値の追加処理が行われ得る。
【００３５】
圧力センサ手段と創傷空間の流体連通は例えば排液ラインを介して実現され得る。したがって、例えば、排液ライン内または排液ラインから分かれる分岐ライン部分内に、１つ以上の圧力センサを配置しておくことが可能である。同様に、排液容器内または排液容器から分かれる分岐ライン部分内に、圧力センサを少なくとも１つ配置しておくことが可能である。第１ポンプユニットが排液容器の下流に配置されている場合は、これによって特に、排液容器と第１ポンプの間に配置されたライン部分内または該ラインから分かれる分岐ライン部分内に、圧力センサ手段を配置しておくことが可能である。
【００３６】
更なる好ましい実施形態に従って、創傷治療装置は独立した圧力測定ラインを有しており、その際、圧力測定ラインは創傷空間および圧力センサ手段と流体連通している。
【００３７】
更なる特に好ましい実施形態に従って、創傷治療装置は換気ラインまたは洗浄ラインを有しており、その際、換気ラインまたは洗浄ラインは創傷空間および圧力センサ手段と流体連通している。
【００３８】
この場合換気ラインとは、陰圧包帯および創傷空間内へと通じ、流体システムの圧力調節または洗浄のために周囲空気を創傷空間に取り入れることが出来る補助的ラインと解釈される。その際、供給された周囲空気は創傷空間の細菌汚染を排除するために、細菌濾過器を通して導かれなければならない。細菌濾過器は例えば、換気ラインまたは洗浄ラインの創傷とは反対側の先端における設置が可能である。換気ラインまたは洗浄ラインの創傷側先端は創傷空間と流体連通している。換気ラインまたは洗浄ラインの創傷とは反対側の先端は、調節可能な換気弁または洗浄弁を介して周囲環境と流体連通しており、したがって該弁が開放命令を受信すると、創傷空間および排液ラインの換気または洗浄が可能になる。換気弁または洗浄弁は通常、電動弁、主として制御手段と連通する磁気弁である。ポンプユニットの運転中に、磁気式洗浄弁は例えば所定の間隔で制御手段によって一時的に、例えば１００ミリ秒間開放され得る。換気ラインまたは洗浄ラインが創傷空間を介して排液ラインと流体連通していることから、短い弁開放の後、排液ライン内に空気噴流が生成される。このような排液ラインにおける空気噴流は、場合によっては存在する癒着を剥離し、この方法で、陰圧運転中に排液ラインが創液と組織残渣によって閉鎖され得るリスクを回避することが出来る。換気弁または洗浄弁が周囲環境に対して閉じられている間は、換気ラインまたは洗浄ラインの内部において基本的に創傷空間に相当する陰圧が測定され得る。したがって、圧力センサ手段をそのような換気ラインまたは洗浄ラインの内部に、あるいは前記ラインから分かれる分岐ライン部分内に取り付けることが可能である。圧力センサ手段のこのような配置は、換気ラインまたは洗浄ラインが常に空気のみで洗浄され、したがって詰まる可能性がないことから、特に有利である。これによって創傷空間において加えられた陰圧の圧力センサ手段による正確な算出が常に保証される。
【００３９】
前記弁は通常、制御手段との通信接続を介して開放命令を受け取る。換気弁における自律動作型の開放メカニズムの装備も考慮可能である。
【００４０】
本発明に従った全ての実施形態に対して基本となるのは、陰圧測定時に圧力センサ手段が創傷空間と流体連通していることである。創傷空間との流体連通は例えば排液ラインまたは排液容器を介して間接的に確立することも可能である。
【００４１】
本発明に従って、創傷治療装置は注入容器から創傷空間への注入流体の供給手段を有する。注入容器から創傷空間への注入流体の供給手段は、本発明の単純な構成の実施形態においては例えば点滴スタンドであり得る。前記実施形態において、注入容器は注入流体が重力によって創傷に流れることが出来るように取り付けられる。
【００４２】
更に、注入流体が創傷において加えられた陰圧の吸収力によってのみ、創傷空間に吸収されることも可能である。
【００４３】
本発明の好ましい実施形態に従って、注入容器から創傷空間への注入流体の供給手段はポンプユニットであり、その際、ポンプユニットは注入容器と導液接続している。ポンプユニットは、創傷空間において予め調節された陰圧下限閾値に達するとスイッチを切ることが出来、これによって注入流体の更なる供給が中断される。スイッチは特に、創傷空間において予め調節された陰圧下限閾値に達した場合に制御手段が送信する信号によって切られる。
【００４４】
主として注入容器から創傷空間への注入流体の供給手段は、第１ポンプユニットに加えて用意されている第２ポンプユニット（送液ポンプ）である。送液ポンプは制御手段との通信接続を有する。創傷空間において予め調節された陰圧下限閾値に達した場合に、該制御手段は通信接続を介して、第２ポンプユニットのスイッチを切るための信号を発信し、これによって注入流体の更なる供給が中断される。
【００４５】
本発明の代替実施形態に従って、注入療法用装置は、弁、または注入容器と陰圧包帯の間の導液接続を閉鎖することの出来る遮断弁を有する。該弁と制御手段の間に通信接続が存在し、これによって陰圧下限閾値に達すると弁が制御手段によって閉鎖され得る。弁の閉鎖によって、注入流体の更なる供給が中断される。
【００４６】
前記装置に弁と第２ポンプユニットが同時に装備されていることを考慮しておくことも出来る。このような場合は、弁の閉鎖と同時に第２ポンプユニットのスイッチを切ることによって、創傷空間において予め調節された陰圧下限閾値に達した場合に、更なる注入流体が創傷に送入されないことが、より確実に保証され得る。
【００４７】
陰圧が３０ｍｍＨｇ（周囲圧力との圧力差）を下回ると既に、創傷における陰圧は周囲圧力に近づく。これによって、最適な量の注入流体が創傷に送入されたことが保証されている。本発明の好ましい実施形態に従って、陰圧に対する下限閾値は０ｍｍＨｇから３０ｍｍＨｇの間、好ましくは５ｍｍＨｇから２５ｍｍＨｇの間、更により好ましくは１０ｍｍＨｇから２０ｍｍＨｇの間である。
【００４８】
本発明の好ましい実施形態に従って、注入療法用装置は持ち運び可能である。持ち運び可能とは、注入療法用装置がその形状および重量に基づき患者が携帯し得ることを意味する。更に、持ち運び可能な注入療法用装置には、適切な自律型電力供給、例えば再充電可能電池が用意されていなければならない。持ち運び可能な注入療法用装置は患者の可動性を促す。
【００４９】
更に、創傷治療装置が注入流体の温度を調節するための温度調節素子を有すると有利であることが明らかになる。温度調節素子には温度センサが含まれる。温度調節素子は好ましくは注入容器内部または該容器の外側に配置されている。この代替として、温度調節素子は注入ラインに配置しておくことも出来、創傷に送入される注入流体の温度のみを変更することが出来る。これは例えば、感熱性の薬剤を含有する注入溶液を適用する際に有利であり得る。例えば３０℃から３７℃までの注入流体の温度調節は、創傷治癒に有効であり得る。特に、本発明に従って正確に創傷空間の体積に合わせて調整された量の、温度調節された注入流体が供与されることによって、従来技術に対して明らかに改善された注入療法を行うことが出来る。
【００５０】
主として注入流体には液体が含まれる。液体は壊死組織の剥離、創洗浄、および創液の希釈に特に適している。このようにして液体は創傷の効果的創面清掃に役立つ。更なる好ましい実施形態に従って、注入流体は緩衝剤を少なくとも１種含有する。緩衝剤を含有する液体の適用によって、創傷のｐＨ値に影響を与えることができ、これによって創傷治癒に特に有利な創傷環境が確立され得る。１種以上の緩衝剤を含有する注入液体を適用する場合は、供給される液体の体積の適切な分配が特に重要である。さもなければおそらく、望ましい、創傷のｐＨ値に影響を与える作用が、達成されないからである。
【００５１】
選択肢として前記液体は作用物質を溶解された形態で、またはコロイドとして含有することが出来る。その際作用物質は担体物質に結合され得る。創傷治癒促進特性を持つ適切な作用物質は例えば消毒薬、抗生物質、成長因子、血液凝固因子または組織修復を補助する栄養剤である。
【００５２】
主として液体には水または電解質溶液、特にリンガー溶液が含まれる。電解質溶液は、特に等張性電解質溶液は体液に似た塩濃度を有しており、したがって浸透圧的に不活性であることから、注入溶液として有利に使用され得る。浸透圧的に不活性な注入液体は特に組織を温存し、創傷治癒を補助する。特に好ましい実施形態に従って、洗浄液にはリンガー溶液が含まれる。創傷の陰圧閉鎖処置におけるリンガー溶液の有利な作用は、いわゆる創傷治癒の洗浄段階において特に顕著である。リンガー溶液とは、塩化ナトリウム、塩化カリウムおよび塩化カルシウムを含有する、血液とほぼ等張の人工溶液と解釈される。リンガー溶液は例えば、８．６ｇの塩化ナトリウム、０．３０ｇの塩化カリウムおよび０．３３ｇの塩化カルシウム（二水和物）を１リットルの蒸留水に溶解することによって製造され得る。
【００５３】
更なる本発明の思想に従って、注入療法において高張性の注入液体を用いると有利であることが証明され得る。高張性の注入液体は体液の塩濃度に比べてより高い塩濃度を有する。高張性の注入液体は浸透活性を有し、組織液の創傷空間への放出を補助する。高張性の注入液体の使用は壊死組織の割合の高い創傷の治療に特に適し得る。
【００５４】
別の本発明の思想に従って、注入流体に気体が含まれると有利であることが証明される。
【００５５】
この場合は更に、該気体が空気、酸素富化空気または窒素である気体から選択されると有利であることが証明される。空気の利点は、空気はどこにでも存在し、適切な殺菌後、直ちに使用出来ることである。酸素富化空気は、創傷空間における組織の成長を促し得るので有利である。この場合、酸素富化空気とは、周囲空気に比べて酸素の割合を高くしたもの、すなわち酸素の割合が２１％より高い空気と解釈される。窒素の使用は、窒素の皮膚適合性および組織適合性が非常に高いことから有利である。更なる本発明の思想に従って、前記の気体が微粒化されたエアロゾル形態の作用物質を１種以上含有することが提案される。該気体が臭気吸収剤を含有することを考慮しておくことも出来る。
【００５６】
本発明に従った装置の使用法
処置されるべき創傷上に、創傷の大きさに合わせて切り整えたポリウレタンフォームを取り付ける。ポリウレタンフォームは創面と直接接触している。ポリウレタンフォームおよび創傷に直接隣接する周囲を粘着性の液密性被覆シートで覆い、これによって、被覆シートと創底の間に創傷空間を形成する。該シートを患者の創傷周囲の無傷の皮膚に貼り付けて、創傷空間を気密に閉鎖する。該シート上には陰圧接続手段（ポート）を取り付けて、これを用いて創傷空間と注入ラインの間、創傷空間と排液ラインの間、および創傷空間と（装備されている場合）洗浄ラインの間に流体接続を確立する。
【００５７】
減圧ポンプ（第１ポンプユニット）の運転開始によって、創傷空間に、すなわち被覆シートと創底によって形成された間隙内に陰圧が生成される。創傷空間に存在する陰圧は、制御手段と連通する圧力センサ手段によって把握され、継続的に監視される。圧力センサ手段が予め調節された上限閾値を超える陰圧を記録すると直ぐに、第１ポンプユニットのスイッチが切られる。上限閾値は必要に応じて創傷治療の前に使用者によって、例えば入力装置を介して手動で予め調節され得る。適切な入力装置は例えばキーボードまたはタッチスクリーンである。上限閾値としては例えば７５ｍｍＨｇから１５０ｍｍＨｇの間の陰圧が用いられ得る。主として、上限閾値は１００ｍｍＨｇから１３０ｍｍＨｇの間の範囲にあり、特に１００ｍｍＨｇ、１２５ｍｍＨｇまたは１３０ｍｍＨｇの値である。
【００５８】
減圧ポンプの運転停止後、注入流体の供給手段が作動され、これによって注入流体が創傷空間に達することが出来る。主として注入流体の供給手段は、制御手段によって操作される第２ポンプユニット（送液ポンプ）である。
【００５９】
注入流体の創傷への供給によって、創傷空間における陰圧が低下する。この場合、気圧の低下とは、陰圧が周囲気圧に接近することと解釈される。陰圧の低下は圧力センサ手段によって記録される。陰圧が下限閾値に達すると直ぐに、制御手段によって第２ポンプユニットのスイッチが切られる。下限閾値は上限閾値と同様に、必要に応じて創傷治療の前に使用者によって、例えば入力装置を介して手動で予め調節され得る。下限閾値としては例えば０ｍｍＨｇから３５ｍｍＨｇの間の陰圧、特に０ｍｍＨｇ、５ｍｍＨｇ、１０ｍｍＨｇ、１５ｍｍＨｇ、２０ｍｍＨｇ、２５ｍｍＨｇまたは３０ｍｍＨｇの陰圧が選択され得る。
【００６０】
その後、注入流体は予め設定された時間、例えば３０秒から１０分までの間、創傷に留まり、その間創底に作用することが出来る。
【００６１】
所定の時間の経過後、第１ポンプユニットのスイッチが再び入れられ、創傷空間における陰圧が改めて上限閾値に達するまで、注入流体が創液と共に排液ラインを介して吸引され得る。このような洗浄サイクルおよび吸収サイクルは注入療法の終了まで繰り返され得る。
【００６２】
図面の部
以下に本発明に従った創傷治療装置の実施形態を、図面に基づいてより詳細に説明する。しかし本発明は図面または図面の説明に示した形態に限定されるものと解釈してはならない。むしろ本発明には代替形態の個々の特徴の組み合わせも含まれる。
【図面の簡単な説明】
【００６３】
【図１】本発明の第１の実施形態による創傷治療装置の図（略図）である。示された創傷治療装置には第１および第２ポンプユニットが含まれる。
【図２】本発明の別の実施形態による注入療法用装置の図（略図）である。示された創傷治療装置には第１ポンプユニットが含まれる。
【図３】本発明の別の実施形態による創傷治療装置の図（略図）であり、該装置においては排液容器と第１ポンプユニットの間の流路に圧力測定器が配置されている。
【図４】本発明の別の実施形態による創傷治療装置の図（略図）であり、該装置は補助的圧力測定ラインを有する。
【発明を実施するための形態】
【００６４】
図面の詳細な説明
図１は本発明に従った創傷治療装置２０を示す。創傷処置用の創傷治療装置２０は、液体を回収するための排液容器１を有する。該容器１はプラスチック製であり、その容積は約８００ｍｌである。更に該創傷治療装置は、第１の容器１を陰圧包帯１５および創傷空間と導液接続する排液ライン３を有する。排液ライン３は例えばシリコーン製の柔軟なプラスチック管を有し、その内側開放の横断面積は例えば１０から２００ｍｍ２である。陰圧包帯１５は創傷被覆材として連続気泡ポリウレタンフォーム（図示せず）および被覆シート１７を有し、該ポリウレタンフォームは被覆シート１７の内側で創底上に取り付けられる。ここに示した実施形態では、排液ライン３、注入ライン８および洗浄ライン２１は唯一のポート１６を用いて被覆シート１７と接続されている。洗浄ライン２１は圧力センサ手段２と流体連通している。圧力センサ手段２は図１に示した実施形態においては、洗浄ライン２１の内部に配置されている。洗浄ライン２１は、創傷とは反対方向の先端領域に圧力センサ手段２、洗浄弁２２および細菌濾過器２３を装備している。圧力センサ手段２において算出された圧力測定データは、通信接続を介して制御手段５に転送される。圧力センサ手段２は洗浄ライン２１の内部、または代替として洗浄ライン２１から分かれる分岐ライン部分（図示せず）の中に取り付けられており、それによって洗浄弁２２が閉じられている間は、創傷空間における陰圧の監視を確実に行う。
【００６５】
第１ポンプユニット（減圧ポンプ）４は第１の容器１と導液接続しており、制御手段５によって操作される。減圧ポンプ４には膜ポンプが含まれ、これは制御手段５を介して直接制御され得る。制御手段５は、電子部品、主としてプログラム可能な電子部品、特にプログラム可能なマイクロプロセッサである。該電子部品には主として、使用者に陰圧閉鎖療法および注入療法のためのプログラムの入力を可能にする適切な入力装置１１、例えばキーボードまたはタッチパッドが接続されている。制御手段５は主としてディスプレイ１０の形態の表示手段を装備している。制御手段５と圧力センサ手段２の間には、例えば直列データ伝送ケーブルの形態の通信接続が存在する。
【００６６】
前記創傷治療装置は、注入流体を供給するための第２の容器（注入容器）７、および注入容器７を創傷空間と導液接続する注入ライン８を有する。注入容器７は第１の容器１と同様に、容積が約８００ｍｌのプラスチック容器である。選択肢として、注入容器７は柔軟な液不透過性バッグとして形成しておくことも出来る。注入流体としては主としてリンガー溶液が用いられる。
【００６７】
図１に示した本発明の好ましい実施形態においては、注入流体を注入容器（７）から創傷空間へと供給するための手段に、制御手段５によって操作される第２ポンプユニット（送液ポンプ）９が含まれる。このために、送液ポンプ９と制御手段５の間に通信接続が装備されている。送液ポンプ９は注入容器７と導液接続されており、注入流体の創傷空間への供給を行う。送液ポンプ９には、第１ポンプユニット（減圧ポンプ）４と同様に膜ポンプが含まれ得る。選択肢として注入容器７には、注入流体の温度を変更出来る温度センサ１３を備えた温度調節素子１２が装備されている。温度センサ１３はケーブル、特に直列データ伝送ケーブルを介して、制御手段５と接続している。
【００６８】
図１に示した実施形態は持ち運び可能であり、携帯して使用することが考慮されている。全ての電気部品または電子部品は再充電可能電池（図示せず）によって給電される。
【００６９】
図２は本発明に従った代替実施形態における創傷治療装置４０を示す。創傷処置用の創傷治療装置４０は、弁４１が注入容器７と注入ライン８の間に装備されているという意味で図１に示した装置２０と異なる。弁４１は、創傷空間において予め調節された陰圧下限閾値（例えば１０ｍｍＨｇ）に達した場合に、第２の容器７と陰圧創傷被覆材１５の間の導液状態の注入ライン８を閉鎖する目的で装備されている。創傷治療装置２０とは異なり、送液ポンプは存在しない。その代わりとして、容器７から注入流体を供給するための代替手段が備わっている。最も単純な場合は、注入流体は創傷において加えられた陰圧の吸収力によって創傷空間に供給される。図２に示した実施形態に従って、弁４１と制御手段５の間に通信接続が存在する。
【００７０】
図３は本発明に従った更なる代替実施形態における創傷治療装置５０を示す。創傷治療装置５０は図１に示した装置２０とは、排液容器１と第１ポンプユニット４の間の流路に圧力センサ手段２が配置されている点で異なる。
【００７１】
図４に示した実施形態において創傷治療装置６０は、創傷包帯１５と圧力センサ手段２の間に補助的圧力測定ライン６１を有する。補助的圧力測定ライン６１は、創傷空間と圧力センサ手段２の間に流体接続を確立する。したがって補助的圧力測定ライン６１の近位端は陰圧包帯１５の位置まで延び、その際、創傷空間との流体接続が例えば陰圧接続部品を用いて行われ得る。圧力測定ライン６１の遠位端には、主として治療器具のケース内部に配置されている圧力センサ手段２がある。したがって圧力センサ手段２は圧力測定ライン６１を介して創傷空間と流体連通していることから、創傷空間における陰圧は治療器具上にまたは治療器具内部に取り付けられた圧力センサ手段によって監視され得る。
【符号の説明】
【００７２】
１  排液容器
２  圧力センサ手段
３  排液ライン
４  第１ポンプユニット（減圧ポンプ）
５  制御手段
７  注入容器
８  注入ライン
９  第２ポンプユニット（送液ポンプ）
１０  ディスプレイ
１１  入力装置
１２  温度調節素子
１３  温度センサ
１５  陰圧包帯
１６  陰圧接続部品（ポート）
１７  被覆シート
２０、４０、５０、６０  創傷治療装置
２１  洗浄ライン
２２  洗浄弁
２３  細菌濾過器
４１  洗浄弁または換気弁
６１  圧力測定ライン
【図１】
2015511150.tif 000003
【図２】
2015511150.tif 000004
【図３】
2015511150.tif 000005
【図４】
2015511150.tif 000006
【国際調査報告】
2015511150.tif 000007
2015511150.tif 000008
2015511150.tif 000009
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2015511150.tif 000013
2015511150.tif 000014
2015511150.tif 000015
2015511150.tif 000016