(57)【要約】  本発明は、患者における失神の診断および／または予後診断および／または評価および／または治療の層別化のための方法であって、前記患者の体液試料中の、プロＥＴ−１、プロＡＤＭ、プロＡＮＰ、プロＢＮＰ、プロＡＶＰ、およびＰＣＴからなる群から選択される少なくとも１つのバイオマーカーまたは少なくとも１２アミノ酸のその断片のレベルを決定するステップと、少なくとも１つのバイオマーカーまたはその断片の前記レベルを、失神の診断および／または予後診断および／または評価および／または治療の層別化と相関させるステップとを含む方法に関する。
2015519550.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
患者における失神の診断および／または予後診断および／または評価および／または治療の層別化のための方法であって、
前記患者の体液試料中の、プロＥＴ−１、プロＡＤＭ、プロＡＮＰ、プロＢＮＰ、プロＡＶＰ、およびＰＣＴからなる群から選択される、少なくとも１つのバイオマーカーまたは少なくとも１２アミノ酸のその断片のレベルを決定するステップと、
少なくとも１つのバイオマーカーまたはその断片の前記レベルを、失神の前記診断および／または予後診断および／または評価および／または治療の層別化と相関させるステップと
を含む方法。
【請求項２】
前記試料が、起立耐性試験、好ましくはＨＵＴ試験または能動起立試験の開始前のベースラインにおいて採取される、請求項１に記載の方法。
【請求項３】
前記患者の少なくとも１つの体液試料が、起立耐性試験、好ましくはＨＵＴ試験または能動起立試験の期間中またはその後に採取される、請求項１および２に記載の方法。
【請求項４】
少なくとも１つのバイオマーカーまたはその断片の前記レベルが、起立耐性試験、好ましくはＨＵＴ試験または能動起立試験の開始前のベースラインと、その期間中またはその後とに採取された、前記患者の少なくとも２つの体液試料中で決定される、請求項１〜３に記載の方法。
【請求項５】
前記少なくとも１つのバイオマーカーまたはその断片の前記レベルが、数学的アルゴリズムにより組み合わされる、請求項１〜４に記載の方法。
【請求項６】
少なくとも１つのバイオマーカーの前記少なくとも１つのレベルが、年齢、性別、体格指数（ＢＭＩ）、収縮期血圧、拡張期血圧、心拍数、糸球体濾過率（ＧＦＲ）、総コレステロール、ＨＤＬ−コレステロール、年齢、性別、失神発作の回数、および失神発作の最初の発症からの時間からなる群から選択される少なくとも１つの臨床パラメータと組み合わされる、請求項１〜５のいずれか１項に記載の方法。
【請求項７】
鑑別診断が、神経調節性失神（ＮＭＳ）、起立性低血圧症、および心原性失神からなる群から選択される疾患の少なくとも２つについて実行される、請求項１〜６のいずれか１項に記載の方法。
【請求項８】
前記ＮＭＳが、ＶＶＳ、ＣＳＨ、血管抑制型反射、心臓抑制型反射、および混合型反射からなる群から選択される、請求項７に記載の方法。
【請求項９】
前記起立性低血圧症が、初期ＯＨ、古典的ＯＨ、遅延性（進行性）ＯＨ、およびＰＯＴＳからなる群から選択される、請求項７または８に記載の方法。
【請求項１０】
前記心原性失神が、不整脈に起因する心原性失神および構造的疾患に起因する心原性失神から選択される、請求項７〜９のいずれか１項に記載の方法。
【請求項１１】
前記試料が、血液試料、血清試料、血漿試料、脳脊髄液試料、唾液試料、および尿試料、または前述の試料のうちのいずれかの抽出物を含む群から選択される、請求項１〜１０のいずれか１項に記載の方法。
【請求項１２】
ＭＲ−プロＡＤＭ、ＮＴ−プロＢＮＰ、ＢＮＰ、ＭＲ−プロＡＮＰ、コペプチン、ＣＴ−プロＥＴ−１、ＰＣＴ１−１１６、ＰＣＴ２−１１６、またはＰＣＴ３−１１６からなる群から選択される前駆体断片のレベルが決定される、請求項１〜１１のいずれか１項に記載の方法。
【請求項１３】
前記ベースラインにおいて決定されるＣＴ−プロＥＴ−１レベルが、所定の閾値レベルより低い場合、前記患者が、起立性低血圧症を有しないと診断される、請求項１〜１２のいずれか１項に記載の方法。
【請求項１４】
前記ベースラインにおいて決定されるＭＲ−プロＡＮＰレベルが、所定の閾値レベルより高い場合、前記患者が、ＣＳＨを有しないと診断される、請求項１〜１３のいずれか１項に記載の方法。
【請求項１５】
前記ベースラインにおいて決定されるＣＴ−プロＥＴ−１レベルが、所定の閾値レベルより高い場合、前記患者が、心臓抑制型反射を有しないと診断される、請求項１〜１４のいずれか１項に記載の方法。
【請求項１６】
前記ベースラインにおいて決定されるＣＴ−プロＡＶＰレベルが、所定の閾値レベルより高い場合、前記患者が、初期ＯＨを有しないと診断される、請求項１〜１５のいずれか１項に記載の方法。
【請求項１７】
前記ベースラインにおいて決定されるＭＲ−プロＡＮＰレベルが、所定の閾値レベルより高い場合、前記患者が、血管迷走神経性失神を有しないと診断される、請求項１〜１６のいずれか１項に記載の方法。
【請求項１８】
ＭＲ−プロＡＤＭが、ヒトプレプロＡＤＭ配列（配列番号５）のアミノ酸６８〜８６を含むペプチドに対する第１の抗体と、前記ヒトプレプロＡＤＭ配列（配列番号５）のアミノ酸８３〜９４を含むペプチドに対する第２の抗体とを用いるサンドイッチイムノアッセイにより検出される、請求項１〜１７のいずれか１項に記載の方法。
【請求項１９】
ＣＴ−プロＥＴ−１が、ヒトプロＥＴ−１配列（配列番号１８）のアミノ酸１６７〜１８３を含むペプチドに対する第１の抗体、および前記ヒトプロＥＴ−１配列（配列番号１８）のアミノ酸１８３〜１９５を含むペプチドに対する第２の抗体を用いるサンドイッチイムノアッセイにより検出される、請求項１〜１８のいずれか１項に記載の方法。
【請求項２０】
患者が、治療的処置、好ましくは身体的抵抗圧力法（ＰＣＭ）、とりわけ好ましくは脚部を交叉させること、または手掌部を握って腕部を引っ張り合うことなど、脚部または腕部の等尺性ＰＣＭ、およびティルトトレーニング、ならびに薬理学的治療、好ましくはミドドリンなどのα−アンタゴニストの投与、および心臓ペーシングのために層別化される、請求項１〜１９のいずれか１項に記載の方法。
【請求項２１】
前記患者が、ＣＴ−プロＥＴ−１の前記レベルを決定することにより、患者の心臓ペースメーカーに対する必要性に従い層別化され、所定の閾値レベルを下回るレベルにより、心臓ペースメーカーを必要としない起立性低血圧症を患う患者が示され、所定の閾値レベルを上回るレベルにより、心臓ペースメーカーを必要とする心臓抑制型反射を患う患者が示される、請求項２０に記載の方法。
【請求項２２】
失神の前記診断および／または予後診断および／または評価および／または治療の層別化のための、プロＡＤＭ、プロＡＮＰ、プロＢＮＰ、プロＡＶＰ、プロＥＴ−１、およびＰＣＴからなる群から選択される、１つまたは複数のバイオマーカーまたは少なくとも１２アミノ酸のその断片の使用。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、臨床診断法の分野に関する。特に、本発明は、失神の診断および／または予後診断および／または評価および／または治療の層別化に関する。
【背景技術】
【０００２】
明白かつ明確な病因が存在しない状況下で一過性意識障害（ＴＬＯＣ）を判断することは、複雑な課題である。ＴＬＯＣは、外傷性形態および非外傷性形態に分けられ、非外傷性ＴＬＯＣは、てんかん発作、心因性偽性失神、稀なその他の原因、および失神に分類される。診断が確定されない大半の症例の基礎をなす原因は、脳潅流低下をもたらす一時的な循環機能障害であり、従来は失神エピソードとして分類されている（Ｂｌａｎｃら、２００２年、Ｅｕｒ  Ｈｅａｒｔ  Ｊ、２３巻：８１５〜８２０頁；Ｂａｒｔｏｌｅｔｔｉら、２００６年、Ｅｕｒ  Ｈｅａｒｔ  Ｊ、２７巻：８３〜８８頁）。
【０００３】
失神とは、急速な発症、短い持続、および、前兆を伴わずに生じることが多い、自発的で完全な回復を特徴とするＴＬＯＣである。特に、失神は、神経調節反射性失神（ＮＭＳ）、起立性低血圧症（ＯＨ）、および心原性失神（不整脈性または構造的）に分けることができるが、それほど頻回には生じない状態も発生しうる（Ｍｏｙａら、２００９年、Ｈｅａｒｔ  Ｊ、３０巻：２６３１〜２６７１頁）。
【０００４】
ＮＭＳは通例、最も関与する遠心経路、すなわち、交換神経遠心経路または副交感神経遠心経路に基づき分類される、すなわち、直立状態における血管収縮性緊張の喪失に起因する低血圧が優勢である場合は、血管抑制型失神という用語が用いられ、徐脈または収縮不全が優勢である場合は、心臓抑制型失神という用語が用いられ、両方の機構が存在する場合は、混合型と診断される。さらに、ＮＭＳはまた、その誘因（すなわち、求心経路）に基づいて、血管迷走神経性失神（ＶＶＳ）、状況失神（ある特殊な状況と関連するＮＭＳ）、頸動脈洞反射過敏（ＣＳＨ）、および不定型（ＮＭＳが不確定の誘因で生じるか、または、むしろ見かけ上誘因なしで生じる）に分類される。
【０００５】
ＮＭＳとは対照的に、起立性低血圧症では、交換神経の遠心性の活動が慢性的に損なわれることから、血管収縮が不完全となる。起立すると、血圧（ＢＰ）が降下し、失神または失神性のめまいを生じる。ＯＨは、起立時におけるＢＰの異常な低下と定義される。病態生理的観点から厳密に述べれば、ＮＭＳとＯＨとの間には重複は存在しないが、２つの状態の臨床徴候は高頻度で重複し、場合により、鑑別診断を困難とする（Ｍｏｙａら、２００９年、Ｈｅａｒｔ  Ｊ、３０巻：２６３１〜２６７１頁）。ＯＨは、古典的ＯＨ（起立後３分以内の収縮期ＢＰの低下≧２０ｍｍＨｇおよび拡張期ＢＰの低下≧１０ｍｍＨｇと定義される（Ｊ  Ｎｅｕｒｏｌ  Ｓｃｉ、１９９６年、１４４巻：２１８〜２１９頁））、初期ＯＨ（短時間の低血圧および症状を結果としてもたらす、起立直後におけるＢＰの低下＞４０ｍｍＨｇおよびＢＰの自発的かつ急速な正常状態への回復を特徴とする（Ｗｉｅｌｉｎｇら、２００７年、Ｃｌｉｎ  Ｓｃｉ（Ｌｏｎｄ）、１１２巻：１５７〜１６５頁））、遅延性（進行性）ＯＨ（直立姿勢を取るときの収縮期ＢＰが、緩徐かつ進行性で低下することを特徴とする（ＧｉｂｂｏｎｓおよびＦｒｅｅｍａｎ、２００６年、Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ、６７巻：２８〜３２頁））、および体位性起立性頻脈症候群（ＰＯＴＳ）（毎分＞３０拍の増大または毎分＞１２０拍への増大という極めて著しい心拍数およびＢＰの不安定性を特徴とする（Ｇｒｕｂｂら、１９９７年、Ｐａｃｉｎｇ  Ｃｌｉｎ  Ｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌ、２０巻：２２０５〜２２１２貢））に分けることができる。
【０００６】
心原性失神は、不整脈（徐脈、頻脈）または構造的疾患（例えば、心弁疾患、急性心筋梗塞／虚血、冠動脈の先天性異常、肺高血圧症など）により引き起こされうる。
【０００７】
失神の分類についての概観を、図１に示す。
【０００８】
現行の失神ガイドラインによれば、２つの主要な調査ラインである、長期にわたるＥＣＧモニタリングに基づく先端的な心臓評価と、ヘッドアップティルト試験（ＨＵＴＴ）が中心的な役割を果たす自律神経検査とが推奨される（Ｍｏｙａら、２００９年、Ｈｅａｒｔ  Ｊ、３０巻：２６３１〜２６７１頁）。調査ラインの選び出しは、患者の病歴および失神情況に依存することが多い。
【０００９】
ＥＣＧモニタリングは、間欠性の徐脈性不整脈および頻脈性不整脈を診断するための手順である。失神を診断するためのゴールドスタンダードは、症状と報告された不整脈との間の相関が記録される場合である。一般原則として、ＥＣＧモニタリングは、検査前に失神と関連する不整脈を同定する可能性が高い場合に限り要される。
【００１０】
自律神経検査では、起立負荷（背臥位から直立位への変化）により、静脈還流および心拍出量の低下をもたらす、胸部から下肢への血液の移動がひき起こされる。補償的機構が存在しない状況下でＢＰが降下することにより、失神がもたらされうる。現在のところ、背臥から直立への姿勢の変化に対する応答を評価するための２つの異なる方法が存在しており、すなわち、患者が背臥から直立へと能動的に起立する能動起立試験と、他の方法は、６０または７０°のヘッドアップティルトである。能動起立試験は、血圧計を用いて、異なる種類の起立不耐症を診断するのに用いられる。ティルト試験は、実験室環境における神経調節性反射の再現を可能とする。起立性ストレスおよび不動に起因する血液の滞留および静脈還流の低下は、反射を誘発する。しかし、診断プロセスは、時間がかかり、常に成功するとは限らない（Ｃｒｏｃｉら、２００２年、Ｅｕｒｏｐａｃｅ、４巻：３５１〜３５５頁）。
【００１１】
結果が不均一な異なる種類の失神を伴う患者において、血管作用性ホルモンの循環レベルが研究されている。ＶＶＳを伴う患者では、アルギニンバソプレッシン（ＡＶＰ）について、ベースライン（ＨＵＴ試験の前）における差違は見出されなかった（Ｋａｕｆｍａｎｎら、１９９１年、Ｌａｎｃｅｔ、３３８巻：８７８２〜８７８３頁；Ｋａｕｆｍａｎｎら、１９９２年、Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ、４２巻：５９０〜５９３頁；Ｊａｒｄｉｎｅら、１９９７年、Ａｍ  Ｊ  Ｃａｒｄｉｏｌ、７９巻：１３０２〜１３０６頁；Ｒｏｕｌら、１９９９年、Ｐａｃｉｎｇ  Ｃｌｉｎ  Ｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌ、２２巻：１０２０〜１０３０頁；Ｔｈｅｏｐｉｓｔｏｕら、２００１年、Ａｍ  Ｊ  Ｃａｒｄｉｏｌ、８８巻：３７６〜３８１頁）。ＨＵＴ試験の結果が陽性の群（ＶＶＳを伴う患者として分類される）では、陰性のＨＵＴ試験群と比較して、成熟ＡＶＰの増大がより顕著なことが示された（Ｊａｒｄｉｎｅら、１９９７年、Ａｍ  Ｊ  Ｃａｒｄｉｏｌ、７９巻：１３０２〜１３０６頁；Ｒｏｕｌら、１９９９年、Ｐａｃｉｎｇ  Ｃｌｉｎ  Ｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌ、２２巻：１０２０〜１０３０頁；Ｋａｕｆｍａｎｎら、１９９１年、Ｌａｎｃｅｔ、３３８巻：８７８２〜８７８３頁；Ｋａｕｆｍａｎｎら、１９９２年、Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ、４２巻：５９０〜５９３頁；Ｔｈｅｏｐｉｓｔｏｕら、２００１年、Ａｍ  Ｊ  Ｃａｒｄｉｏｌ、８８巻：３７６〜３８１頁）。さらに、心臓抑制型反射性失神を伴う患者と血管抑制型反射性失神を伴う患者との間では、Ｃ末端プロＡＶＰ（ＣＴ−プロＡＶＰ）としてもまた公知のプロＡＶＰ前駆体の安定的断片である、コペプチンのレベルは異なっていなかった（Ｈｏｌｍｅｇａｒｄら、２０１２年、Ｓｃａｎｄ  Ｊ  Ｃｌｉｎ  Ｌａｂ  Ｉｎｖｅｓｔ、印刷中）。同様に、ＶＶＳを伴う患者でも、心房性ナトリウム利尿ペプチドまたは脳性ナトリウム利尿ペプチド（ＡＮＰまたはＢＮＰ）についての差違は見出されなかった（Ｊａｒｄｉｎｅら、１９９７年、Ａｍ  Ｊ  Ｃａｒｄｉｏｌ、７９巻：１３０２〜１３０６頁；Ｒｏｕｌら、１９９９年、Ｐａｃｉｎｇ  Ｃｌｉｎ  Ｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌ、２２巻：１０２０〜１０３０頁；Ｍａｇｅｒｋｕｒｔｈら、２００５年、Ｃｌｉｎ  Ａｕｔｏｎｏｍ  Ｒｅｓ、１５巻：２９９〜３０１頁）。これに対し、Ｈｏｌｍｅｇａｒｄらは、心臓抑制型失神を伴う患者では、血管抑制型反射性失神を伴う患者と比較して、プロＡＮＰ前駆体の安定的な断片である、中間領域プロ心房性ナトリウム利尿ペプチド（ＭＲ−プロＡＮＰ）のレベルは高いが、ＢＮＰのレベルは群間で異ならないことについて報告した（Ｈｏｌｍｅｇａｒｄら、２０１２年、Ｓｃａｎｄ  Ｊ  Ｃｌｉｎ  Ｌａｂ  Ｉｎｖｅｓｔ、印刷中）。同様に、Ｊａｒｄｉｎｅらは、正常対象およびＶＶＳのティルトの間にＡＮＰが低下し、これは正常集団においてより顕著であることを実証した（Ｊａｒｄｉｎｅら、１９９７年、Ａｍ  Ｊ  Ｃａｒｄｉｏｌ、７９巻：１３０２〜１３０６頁）。これらの結果とは対照的に、Ｆｒｅｉｔａｓらは、神経調節性失神を伴う患者の間では、神経原性ＯＨを伴う患者と比較して、ＢＮＰの背臥レベルが際立って低いが、ＡＮＰのレベルは変���しないことについて報告した（Ｆｒｅｉｔａｓら、２００７年、Ｉｎｔ  Ｊ  Ｃａｒｄｉｏｌ、１１６巻：２４２〜２４８頁）。さらに、神経調節性失神を伴う患者の間では、神経原性ＯＨを伴う患者と比較して、ＡＮＰおよびＢＮＰの両方の（Δティルト／基礎）の差は、異なっていなかった。Ｇａｊｅｋらは、心臓抑制型反射を伴う患者におけるベースラインのアドレノメジュリン濃度には、自然発症性の失神を伴うそれらの患者と、薬物誘導性失神を伴う患者との間で差違が見られないことについて報告した（Ｇａｊｅｋら、２００４年、Ｐｏｌ  Ｍｅｒｋｕｒ  Ｌｅｋａｒｓｋｉ、１７巻：２６７〜２７０頁）。
【００１２】
ＣＳＨを伴う患者では、健常対照または性状不明の失神を伴う患者と比較して、ベースラインのＡＶＰレベルに差違が見出されなかったが、ＣＳＨを伴う患者および性状不明の失神を伴う患者におけるＡＶＰは、ティルトの間に著明な増大を示し、これは、健常対象では明らかでなかった（Ｋｅｎｎｙら、１９８７年、Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ  Ｒｅｓ、２１巻：５４５〜５５０頁）。
【００１３】
ＶＶＳの病歴を有していないが、多少の起立不耐症は有する健常ボランティアにおいて、ＨＵＴＴの間に失神を経た対象では、失神を伴わなかった対象と比較して、ベースラインにおける血清エンドセリンレベルが著明に高かった（Ｍａｇｅｒｋｕｒｔｈら、２００５年、Ｃｌｉｎ  Ａｕｔｏｎｏｍ  Ｒｅｓ、１５巻：２９９〜３０１頁）。なおさらに、その著者らは、これらの結果が、血管迷走神経性失神への傾向を伴う対象におけるエンドセリン放出の恒常的な増進を指し示すこと、並びに、今後の研究では、血清エンドセリンレベルが、血管迷走神経性失神を診断するための特異度および感度を増大させうるのかどうかについて調査しなければならないことを言明した。ＶＶＳを伴う患者および正常対象のいずれにおいても、ＨＵＴ試験の間にＥＴ−１が増大したが、この増大は、ＶＶＳを伴う患者においてより顕著であった（Ｋａｕｆｍａｎｎら、１９９１年、Ｌａｎｃｅｔ、３３８巻：８７８２〜８７８３頁）。これに対し、Ｍｅｈｔａらは、失神の病歴および陰性のＨＵＴＴ結果を伴う患者では、陽性のＨＵＴＴ結果を伴う患者と比較して、ベースラインのエンドセリンレベルが著明に高いことについて報告した（Ｍｅｈｔａら、１９９５年、Ａｍ  Ｊ  Ｃａｒｄｉｏｌ、７６巻：８６〜８８頁）。しかし、心臓抑制型、血管抑制型、および混合型の失神亜型の間では差違が見られず、時間を適合させた試料の間でも差違が見られなかった。
【００１４】
アドレノメジュリン（ＡＤＭ）が、健常ボランティアにおいて研究され、対象は、下半身陰圧試験（ＬＢＮＰ）に従い、起立負荷に対する耐性が高い（失神を伴わない）対象と、低い（失神性症状）対象へと分けられた（Ｇａｓｉｏｒｏｗｓｋａら、２００５年、Ｊ  Ｐｈｙｓｉｏｌ  Ｐｈａｒｍａｃｏｌ、５６巻：１７９〜１９３頁）。起立負荷に対する耐性が低い対象では、耐性が高い対象と比較して、ＡＤＭのベースライン値が著明に高かったが、試験の間、ＡＤＭは、いずれの群でも同様に増大した。
【００１５】
しかし、これらの研究にもかかわらず、ＥＳＣガイドラインが２００９年に公開される（Ｍｏｙａら、２００９年、Ｈｅａｒｔ  Ｊ、３０巻：２６３１〜２６７１頁）前には、失神を伴う患者のための診断のゴールドスタンダードは存在せず、結果として、異なる形態の起立性の不安定性およびそれらの失神発作との関係に関する合意は得られなかったことに注意することが重要である。さらに、上記で記載したバイオマーカー研究は、選択された小さな患者系列に対して、大半は健常な個体と比較して実施されたものであり、根本的機構の全スペクトルを包摂したわけではなかった。したがって、失神の具体的な種類の診断は難題であり、それほど信頼できるものではなかった。
【００１６】
さらに、信頼できる診断は、適切な治療を選択するのに重要な前提条件である。治療の目標は主に、再発および関連する傷害の防止ならびに生活の質の改善である。神経調節性失神のための治療の選択肢は、例えば、身体的抵抗圧力法（ｐｈｙｓｉｃａｌ  ｃｏｕｎｔｅｒｐｒｅｓｓｕｒｅ  ｍａｎｏｅｕｖｒｅｓ：ＰＣＭ）（例えば、脚部を交叉させること、または手掌部を握って腕部を引っ張り合うことなど、脚部または腕部の等尺性ＰＣＭ）およびティルトトレーニング、ならびに薬理学的治療（例えば、α−アンタゴニストであるミドドリン）および心臓ペーシングである。Ｂｒｉｇｎｏｌｅにより、とりわけ、心臓抑制を伴うＣＳＨにおける重度の神経調節性失神を伴う患者では、能動的なペースメーカー治療により、失神再発が著明に低減されることが報告されている（口頭発表、Ａｍｅｒｉｃａｎ  Ｃｏｌｌｅｇｅ  ｏｆ  Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ、Ｃｈｉｃａｇｏ  ＵＳＡ、２０１２年３月２４〜２７日）。実のところ、重度の心臓抑制の非存在下では、ペーシングは、禁忌である。したがって、失神の重症度についての正確な診断および評価が必須である。
【００１７】
失神と関連する予後診断（すなわち、危険性の層別化）に関しては、２つの重要な要素である（ｉ）死亡および致死性事象の危険性ならびに（ｉｉ）失神の再発および身体傷害の危険性について考慮すべきである。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【００１８】
したがって、本発明の目的は、失神の診断および／または予後診断および／または評価および／または治療の層別化を可能とする方法を提供することである。
【課題を解決するための手段】
【００１９】
本発明の主題は、患者における失神の診断および／または予後診断および／または評価および／または治療の層別化のための方法であって、
・  前記患者の体液試料中の、プロＡＤＭ、プロＡＮＰ、プロＢＮＰ、プロＡＶＰ、プロＥＴ−１、およびＰＣＴからなる群から選択される、少なくとも１つのバイオマーカー、または少なくとも１２アミノ酸のその断片のレベルを決定するステップと、
・  少なくとも１つのバイオマーカーの前記レベルを、失神の診断および／または予後診断および／または評価および／または治療の層別化と相関させるステップと
を含む方法である。
【００２０】
好ましい方法の変化形は、従属請求項において記載される。
【図面の簡単な説明】
【００２１】
【図１】失神亜型の分類を示す図である。
【図２】失神を診断するための、ＭＲ−プロＡＮＰ値についての箱ひげ図である。
【図３】失神を診断するための、ＭＲ−プロＡＤＭ値についての箱ひげ図である。
【図４】失神を診断するための、ＣＴ−プロＥＴ−１値についての箱ひげ図である。
【図５】失神を診断するための、ＣＴ−プロＡＶＰ値についての箱ひげ図である。
【図６】失神を診断するための、ＰＣＴ値についての箱ひげ図である。
【図７】ＭＲ−プロＡＮＰとＶＶＳとの間の直線関係を示す図である。
【図８】ＣＴ−プロＥＴ−１とＶＶＳとの間の直線関係を示す図である。
【図９】ＣＴ−プロＥＴ−１とＯＨとの間の直線関係を示す図である。
【図１０】ＭＲ−プロＡＮＰとＣＳＨとの間の直線関係および閾値様効果を示す図である。
【図１１】ＣＴ−プロＥＴ−１と心臓抑制型反射との間の直線関係を示す図である。
【図１２】ＣＴ−プロＡＶＰと初期ＯＨとの間の閾値効果を示す図である。
【発明を実施するための形態】
【００２２】
本発明の主題は、患者における失神の診断および／または予後診断および／または評価および／または治療の層別化のための方法であって、
前記患者の体液試料中の、プロＡＤＭ、プロＡＮＰ、プロＢＮＰ、プロＡＶＰ、プロＥＴ−１、およびＰＣＴからなる群から選択される、少なくとも１つのバイオマーカーまたは少なくとも１２アミノ酸のその断片のレベルを決定するステップと、
少なくとも１つのバイオマーカーの前記レベルを、失神の診断および／または予後診断および／または評価および／または治療の層別化と相関させるステップと
を含む方法である。
【００２３】
失神は、急速な発症、短い持続、および自発的で完全な回復を特徴とする、一過性の全脳潅流低下に起因する一過性意識障害と定義される（Ｍｏｙａら、２００９年、Ｈｅａｒｔ  Ｊ、３０巻：２６３１〜２６７１頁）。
【００２４】
ＶＶＳは、顕著な低血圧および／または徐脈／収縮不全の特徴的パターンと関連する失神の再現と定義される。
【００２５】
ＣＳＨは、≧５０ｍｍＨｇのＳＢＰの降下および／または＞３秒間の収縮不全と定義される。
【００２６】
ＯＨは、持続的な収縮期ＢＰ（ＳＢＰ）の低下が≧２０ｍｍＨｇおよび／もしくは拡張期ＢＰ（ＤＢＰ）の低下が≧１０ｍｍＨｇ、または収縮期ＢＰが＜９０ｍｍＨｇ（ティルト相から３分間以内を古典的ＯＨ；および３〜２０分間の間を遅延性ＯＨ）と定義されるが、ＰＯＴＳは、起立位において、＞３０／分の心拍数の増大または＞１２０／分の頻脈を伴う、起立不耐症の特徴的症状を有する。初期ＯＨは、起立後１５秒以内に、ＳＢＰでは＞４０ｍｍＨｇかつ／またはＤＢＰでは＞２０ｍｍＨｇの脳潅流低下の症状を伴う一過性のＢＰの低下が生じる場合に出現し、そして典型的な失神情況は患者によって報告される（Ｗｉｅｌｉｎｇら、２００７年、Ｃｌｉｎ  Ｓｃｉ（Ｌｏｎｄ）、１１２巻：１５７〜１６５頁）。
【００２７】
心臓抑制型失神は、１０秒間超にわたる、４０ｂｐｍ未満の心室レートまでの心拍数の降下、または＞３秒間の収縮不全と定義されるが、血管抑制型反射は、失神時におけるそのピークからの心拍数の≦１０％の下降と定義される（Ｂｒｉｇｎｏｌｅら、２０００年、Ｅｕｒｏｐａｃｅ、２巻：６６〜７６頁）。
【００２８】
本明細書で言及される「アッセイ」または「診断アッセイ」は、診断法の分野において適用される任意の種類でありうる。このようなアッセイは、検出される分析物の、１つまたは複数の捕捉プローブへの、一定のアフィニティーでの結合に基づきうる。捕捉分子と標的分子または目的の分子との間の相互作用に関して、アフィニティー定数は、好ましくは、１０８Ｍ−１を超える。
【００２９】
本発明の文脈では、「捕捉分子」は、試料に由来する標的分子または目的の分子、すなわち、分析物（すなわち、本発明の文脈では、（１つまたは複数の）ペプチド）に結合させるのに用いうる分子である。したがって、捕捉分子は、空間的に、かつ、表面電荷、疎水性、親水性、ルイス供与体および／またはルイス受容体の存在または非存在などの表面特徴の点で、標的分子または目的の分子に特異的に結合するのに適正な形状でなければならない。本明細書では、結合は、例えば、イオン性相互作用、ファンデルワールス相互作用、パイ−パイ相互作用、シグマ−パイ相互作用、疎水性相互作用、もしくは水素結合による相互作用、または捕捉分子と標的分子または目的の分子との間の前述の相互作用のうちの２つ以上の組合せを媒介しうる。本発明の文脈では、捕捉分子は、例えば、核酸分子、炭水化物分子、ＰＮＡ分子、タンパク質、抗体、ペプチド、または糖タンパク質を含む群から選択することができる。好ましくは、捕捉分子は、標的または目的の分子に対する十分なアフィニティーを伴うその断片を含めた抗体であり、組換え抗体または組換え抗体断片のほか、長さが少なくとも１２アミノ酸のその変異体鎖に由来する前記抗体または断片の、化学的および／または生化学的に修飾された誘導体を含めた抗体である。
【００３０】
好ましい検出法は、例えば、ラジオイムノアッセイ（ＲＩＡ）、化学発光イムノアッセイおよび蛍光イムノアッセイ、酵素免疫測定アッセイ（ＥＬＩＳＡ）、Ｌｕｍｉｎｅｘベースのビーズアレイ、タンパク質マイクロアレイアッセイなどの多様なフォーマットにおけるイムノアッセイを含み、例えば、免疫クロマトグラフィーストリップ検査などの迅速検査フォーマットを含む。
【００３１】
アッセイは、均一系アッセイの場合もあり、不均一系アッセイの場合もあり、競合的アッセイおよび非競合的アッセイの場合もある。特に好ましい実施形態では、アッセイは、非競合的イムノアッセイであるサンドイッチアッセイの形態であり、検出および／または定量化される分子を第１の抗体および第２の抗体へと結合させる。第１の抗体は、固相、例えば、ビーズ、ウェルまたは他の容器の表面、チップまたはストリップへと結合させることができ、第２の抗体は、例えば、色素、放射性同位元素、または反応性部分もしくは触媒性の活性部分で標識された抗体である。次いで、分析物と結合した標識抗体の量を適切な方法で測定する。当業者には、「サンドイッチアッセイ」に関与する一般的な組成物および手順が十分に確立されており、公知である（参照により本明細書に組み込まれる、Ｔｈｅ  Ｉｍｍｕｎｏａｓｓａｙ  Ｈａｎｄｂｏｏｋ、Ｄａｖｉｄ  Ｗｉｌｄ編、Ｅｌｓｅｖｉｅｒ  ＬＴＤ、Ｏｘｆｏｒｄ；３版（２００５年５月）、ＩＳＢＮ−１３：９７８−００８０４４５２６７；Ｈｕｌｔｓｃｈｉｇ  Ｃら、Ｃｕｒｒ  Ｏｐｉｎ  Ｃｈｅｍ  Ｂｉｏｌ．、２００６年２月、１０巻（１号）：４〜１０頁；ＰＭＩＤ：１６３７６１３４）。
【００３２】
特に好ましい実施形態では、アッセイは、いずれも液体の反応混合物中の懸濁物として存在する２つの捕捉分子、好ましくは抗体を含むアッセイであり、第１の標識成分が、第１の捕捉分子へと付着され、前記第１の標識成分が、蛍光発光−消光もしくは蛍光増幅または化学発光−消光もしくは化学発光増幅に基づく標識系の部分であり、前記マーキング系の第２の標識成分が、両方の捕捉分子が分析物へと結合すると、測定可能なシグナルを発生させ、これにより、試料を含む溶液中で形成されたサンドイッチ複合体の検出を可能とするように、第２の捕捉分子へと付着される。
【００３３】
なおより好ましくは、前記標識系は、蛍光色素または化学発光色素、特に、シアニン型の色素と組み合わせた、希土類クリプテートまたは希土類キレートを含む。
【００３４】
なおより好ましくは、前記標識系は、蛍光色素または化学発光色素、特に、シアニン型の色素と組み合わせた、希土類クリプテートまたは希土類キレートを含む。本発明の文脈では、蛍光ベースのアッセイは、例えば、ＦＡＭ（５−カルボキシフルオレセインまたは６−カルボキシフルオレセイン）、ＶＩＣ、ＮＥＤ、フルオレセイン、イソチオシアン酸フルオレセイン（ＦＩＴＣ）、ＩＲＤ−７００／８００、ＣＹ３、ＣＹ５、ＣＹ３．５、ＣＹ５．５、ＣＹ７などのシアニン色素、キサンテン、６−カルボキシ−２’，４’，７’，４，７−ヘキサクロロフルオレセイン（ＨＥＸ）、ＴＥＴ、６−カルボキシ−４’，５’−ジクロロ−２’，７’−ジメトキシフルオレセイン（ＪＯＥ）、Ｎ，Ｎ，Ｎ’，Ｎ’−テトラメチル−６−カルボキシローダミン（ＴＡＭＲＡ）、６−カルボキシ−Ｘ−ローダミン（ＲＯＸ）、５−カルボキシローダミン−６Ｇ（Ｒ６Ｇ５）、６−カルボキシローダミン−６Ｇ（ＲＧ６）、ローダミン、ローダミングリーン、ローダミンレッド、ローダミン１１０、ＢＯＤＩＰＹ  ＴＭＲなどのＢＯＤＩＰＹ色素、Ｏｒｅｇｏｎ  Ｇｒｅｅｎ、Ｕｍｂｅｌｌｉｆｅｒｏｎｅなどのクマリン、Ｈｏｅｃｈｓｔ  ３３２５８などのベンズイミド；Ｔｅｘａｓ  Ｒｅｄなどのフェナントリジン、Ｙａｋｉｍａ  Ｙｅｌｌｏｗ、Ａｌｅｘａ  Ｆｌｕｏｒ、ＰＥＴ、臭化エチジウム、アクリジニウム色素、カルバゾール色素、フェノキサジン色素、ポルフィリン色素、ポリメチン色素などを含む群から選択しうる、色素の使用を含む。
【００３５】
本発明の文脈では、化学発光ベースのアッセイは、５５１〜５６２頁における引用文献を含め、参照により本明細書に組み込まれる、Ｋｉｒｋ−Ｏｔｈｍｅｒ、Ｅｎｃｙｃｌｏｐｅｄｉａ  ｏｆ  ｃｈｅｍｉｃａｌ  ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ、４版、Ｊ．Ｉ．Ｋｒｏｓｃｈｗｉｔｚ責任編集；Ｍ．Ｈｏｗｅ−Ｇｒａｎｔ編、Ｊｏｈｎ  Ｗｉｌｅｙ  ＆  Ｓｏｎｓ、１９９３年、１５巻、５１８〜５６２頁において、化学発光材料について記載される、物理的原理に基づく色素の使用を含む。好ましい化学発光色素は、アクリジニウムエステルである。
【００３６】
本発明の文脈では、「診断」は、対象における疾患または臨床状態の認識および（早期の）検出に関し、また、鑑別診断も含みうる。
【００３７】
「評価」という用語は、患者における疾患の重症度の査定に関する。
【００３８】
本発明では、「予後診断」という用語は、対象の（例えば、患者の）医学的状態が、どのようにして進行するのかについての予測を表す。これは、前記対象について、回復の見込みまたは有害な転帰（例えば、失神発作の再発または死亡）の見込みについての推定を包含しうる。
【００３９】
本明細書で用いられる「患者」という用語は、疾患のために医療ケアを施されているか、または医療ケアを施されるべき生存しているヒトまたは非ヒト生物を指す。これは、規定された疾病は伴わないが、病態の徴候について調査されつつある者を包含する。したがって、本明細書で記載される方法およびアッセイは、ヒト疾患および獣医学的疾患のいずれにも適用可能である。
【００４０】
本明細書で用いられる「試料」という用語は、患者など、目的の対象の診断、予後診断、または査定を目的として得られる体液試料を指す。好ましい被験試料には、血液、血清、血漿、脳脊髄液、尿、唾液、痰、および胸水が含まれる。加えて、当業者であれば、被験試料によっては、画分化手順または精製手順、例えば、全血液の、血清成分または血漿成分への分離に従い、より容易に解析されることについて認識するであろう。
【００４１】
したがって、本発明の好ましい実施形態では、試料は、血液試料、血清試料、血漿試料、脳脊髄液試料、唾液試料、および尿試料、または前述の試料のうちのいずれかの抽出物を含む群から選択される。好ましくは、試料は、血液試料、最も好ましくは、血清試料または血漿試料である。
【００４２】
（１つまたは複数の）診断的マーカーおよび予後診断的マーカーの使用に言及して本明細書で用いられる「〜を相関させること」という用語は、患者における（１つまたは複数の）マーカーの存在またはレベルを、所与の状態を患うことが知られているか、または所与の状態の危険性があることが知られている患者におけるその存在または量と比較することを指す。患者試料中のマーカーレベルは、具体的な診断と関連することが公知のレベルと比較することができる。試料のマーカーレベルは、診断と相関していたという、すなわち、当業者は、マーカーレベルを用いて、患者が疾患の具体的な種類を患い、これに応じて応答するのかどうかを決定することができる。代替的に、試料のマーカーレベルは、良好な転帰（例えば、疾患の非存在など）と関連することが公知のマーカーレベルと比較することもできる。好ましい実施形態では、マーカーレベルのパネルは、全般的可能性または特定の転帰と相関する。
【００４３】
診断的検査および／または予後診断的検査の感度および特異度は、検査の解析的「品質」だけを超えたものに依存し、また、何が異常な結果を構成するのかについての規定にも依存する。実際、ＲＯＣ（Ｒｅｃｅｉｖｅｒ  Ｏｐｅｒａｔｉｎｇ  Ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ）曲線は、典型的には、変数の値を、「正常」（すなわち、見かけ上健常な）集団および「疾患」集団（すなわち、糖尿病、インスリン抵抗性、および／またはメタボリック症候群を患う患者）におけるその相対度数と対比してプロットすることにより計算する。任意の特定のマーカーについて、疾患を伴う対象のマーカーレベルの分布と、疾患を伴わない対象のマーカーレベルの分布とは、重複する可能性が高い。このような条件下では、検査は、正常を疾患から、１００％の精度で絶対的に識別するとは限らず、重複領域は、検査が正常を疾患から識別できないのはどこかを指し示す。それを上回れば（または、疾患によりマーカーがどのように変化するのかに応じて、それを下回れば）検査は異常であると考えられ、それを下回れば検査は正常であると考えられる閾値が選択される。ＲＯＣ曲線下面積は、認知された測定値が、状態の適正な同定を可能とする可能性の尺度である。ＲＯＣ曲線は、検査結果が、必ずしも正確な数を示さない場合もなお用いることができる。結果をランク付けしうる限りにおいて、ＲＯＣ曲線を作成することができる。例えば、「疾患」試料についての検査結果であれば、程度（例えば、１＝低度、２＝正常、および３＝高度）に従いランク付けしうるであろう。このランク付けは、「正常」集団における結果と相関する場合もあり、ＲＯＣ曲線を作成することができる。当技術分野では、これらの方法が周知である（例えば、Ｈａｎｌｅｙら、１９８２年、Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ、１４３巻：２９〜３６頁を参照されたい）。好ましくは、ＲＯＣ曲線は、約０．５を超える、より好ましくは約０．７を超える、さらにより好ましくは約０．８を超える、なおより好ましくは約０．８５を超える、および最も好ましくは約０．９を超えるＡＵＣを結果としてもたらす。この文脈における「約」という用語は、所与の測定値の±５％を指す。
【００４４】
ＲＯＣ曲線の水平方向の軸は、（１−特異度）を表し、これは、偽陽性率と共に増大する。曲線の垂直方向の軸は、感度を表し、真陽性率と共に増大する。したがって、選択された特定のカットオフについて、（１−特異度）の値を決定することができ、対応する感度を得ることができる。ＲＯＣ曲線下面積は、測定されたマーカーレベルが、疾患または状態の適正な同定を可能とする可能性の尺度である。したがって、ＲＯＣ曲線下面積を用いて、検査の有効性を決定することができる。
【００４５】
ある種の実施形態では、マーカーおよび／またはマーカーパネルを、少なくとも約７０％の特異度、より好ましくは少なくとも約８０％の特異度、なおより好ましくは少なくとも約８５％の特異度、さらにより好ましくは少なくとも約９０％の特異度、最も好ましくは少なくとも約９５％の特異度と組み合せた、少なくとも約７０％の感度、より好ましくは少なくとも約８０％の感度、なおより好ましくは少なくとも約８５％の感度、さらにより好ましくは少なくとも約９０％の感度、最も好ましくは少なくとも約９５％の感度を呈示するように選択する。特に好ましい実施形態では、感度および特異度のいずれもが、少なくとも約７５％、より好ましくは少なくとも約８０％、なおより好ましくは少なくとも約８５％、さらにより好ましくは少なくとも約９０％、最も好ましくは少なくとも約９５％である。この文脈における「約」という用語は、所与の測定値の±５％を指す。
【００４６】
疾患の発生が、集団内の心血管マーカーの四分位数と相関している場合、閾値レベルは、例えば、カプラン−マイヤー解析から得ることができる。本発明によれば、この解析に従い、第３四分位数を上回る心血管マーカーレベルを伴う対象は、疾患に罹患する危険性が著明に大きい。この結果は、古典的危険性因子についての完全な補正を伴うコックス回帰分析によりさらに裏付けられる。本発明によれば、他の全ての対象と対比して最高の四分位数は、疾患に罹患する危険性の増大と極めて著明に関連する。
【００４７】
他の好ましいカットオフ値は、例えば、正常集団の第９０、第９５、または第９９百分位数である。第３四分位数より上位の百分位数を用いることにより、同定される偽陽性対象の数は低減されるが、中程度ではあってもやはり危険性が大きな対象を同定し損ないうるであろう。したがって、「偽陽性」もまた同定することを代償に、対象の大半を危険性があると同定することがより適切であると考えられるのか、または中程度の危険性がある複数の対象を見落とす代償に、主に危険性が大きな対象を同定することがより適切であると考えられるかに応じて、カットオフ値を採用しうるであろう。
【００４８】
個体の心血管マーカーレベル値および他の予後診断のための検査および臨床パラメータを用いることにより個体の危険性を計算する他の数学的可能性は、例えば、ＮＲＩ（純再分類指標）またはＩＤＩ（統合識別指標）である。指標は、Ｐｅｎｃｉｎａ（Ｐｅｎｃｉｎａ  ＭＪら、Ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ  ｔｈｅ  ａｄｄｅｄ  ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ  ａｂｉｌｉｔｙ  ｏｆ  ａ  ｎｅｗ  ｍａｒｋｅｒ：ｆｒｏｍ  ａｒｅａ  ｕｎｄｅｒ  ｔｈｅ  ＲＯＣ  ｃｕｒｖｅ  ｔｏ  ｒｅｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ  ａｎｄ  ｂｅｙｏｎｄ、Ｓｔａｔ  Ｍｅｄ．、２００８年、２７巻：１５７〜１７２頁）に従い計算することができる。
【００４９】
本発明の文脈における「レベル」という用語は、患者試料から採取されるマーカーペプチドの濃度（好ましくは重量／容量（ｗ／ｖ）として表される）に関する。
【００５０】
タンパク質および他のペプチドの文脈において本明細書で言及される「断片」という用語は、より大きなタンパク質またはより大きなペプチドから誘導可能であり、よって、より大きなタンパク質またはより大きなペプチドの部分配列を含む、より小さなタンパク質またはより小さなペプチドを指す。前記断片は、そのペプチド結合のうちの１つまたは複数を鹸化させることにより、より大きなタンパク質またはより大きなペプチドから誘導可能である。マーカーであるＰＣＴ、プロＡＮＰ、プロＢＮＰ、プロＥＴ−１、プロＡＤＭ、およびプロＡＶＰの「断片」は、好ましくは、少なくとも６アミノ酸の長さ、最も好ましくは少なくとも１２アミノ酸残基の長さの断片に関する。このような断片は、好ましくは、本明細書で記載される免疫学的アッセイにより検出可能である。
【００５１】
プロナトリウム利尿ペプチドは、プロ心房性ナトリウム利尿ペプチド（プロＡＮＰ）およびプロ脳性ナトリウム利尿ペプチド（プロＢＮＰ）または少なくとも１２アミノ酸の長さのその断片からなる群から選択される。
【００５２】
１５３アミノ酸のプレプロＡＮＰの配列を、配列番号１に示す。Ｎ末端のシグナルペプチド（２５アミノ酸）および２つのＣ末端アミノ酸が切断されると、プロＡＮＰ（配列番号２）が放出される。このプロホルモンは、ＡＮＰ（１〜２８）またはα−ＡＮＰとしてもまた公知の、２８アミノ酸の成熟ペプチドであるＡＮＰ、およびアミノ末端プロＡＮＰ断片（１〜９８）（ＮＴ−プロＡＮＰ、配列番号３）へと切断される。中間領域プロＡＮＰ（ＭＲ−プロＡＮＰ）は、プロＡＮＰのうちの少なくともアミノ酸残基５３〜９０（配列番号４）を含むＮＴ−プロＡＮＰまたはその任意の断片と定義される。
【００５３】
本発明による方法の好ましい実施形態では、プロＡＮＰの前駆体断片であるＭＲ−プロＡＮＰのレベルが決定される。
【００５４】
アドレノメジュリンの前駆体ペプチド（プレプロアドレノメジュリン）のアミノ酸配列を、配列番号５に示す。プロアドレノメジュリンは、プレプロアドレノメジュリンのアミノ酸残基２２〜１８５の配列に関する。プロアドレノメジュリン（プロＡＤＭ）のアミノ酸配列を、配列番号６に示す。ＭＲ−プロアドレノメジュリン（ＭＲ−プロＡＤＭ）は、プレプロＡＤＭのアミノ酸残基４５〜９２に関する。ＭＲ−プロＡＤＭのアミノ酸配列を、配列番号７に提示する。
【００５５】
本発明による方法の別の好ましい実施形態では、プロＡＤＭの前駆体断片であるＭＲ−プロＡＤＭのレベルが決定される。
【００５６】
バソプレッシンの前駆体ペプチド（プレプロバソプレッシン）の１６４アミノ酸の配列を、配列番号８に示す。プロバソプレッシンは、プレプロバソプレッシンのアミノ酸残基１９〜１６４の配列に関する。プロバソプレッシンのアミノ酸配列を、配列番号９に示す。プロバソプレッシンは、成熟バソプレッシン、ニューロフィシンＩＩ、およびＣ末端プロバソプレッシン（ＣＴ−プロＡＶＰまたはコペプチン）へと切断される。コペプチンは、プレプロバソプレッシンのアミノ酸残基１２６〜１６４に関する。コペプチンのアミノ酸配列を、配列番号１０に提示する。ニューロフィシンＩＩは、プレプロバソプレッシンのアミノ酸残基３２〜１２４を含み、その配列を、配列番号１１に示す。
【００５７】
本発明による方法の別の好ましい実施形態では、プロＡＶＰの前駆体断片であるコペプチンのレベルが決定される。
【００５８】
プロカルシトニンとは、カルシトニンおよびカタカルシンの前駆体である。ＰＣＴの１〜１１６のアミノ酸配列を、配列番号１２に示す。
【００５９】
脳性ナトリウム利尿ペプチドの前駆体ペプチド（プレプロＢＮＰ）の１３４アミノ酸の配列を、配列番号１３に示す。プロＢＮＰは、プレプロＢＮＰのアミノ酸残基２７〜１３４に関する。プロＢＮＰの配列を、配列番号１４に示す。プロＢＮＰは、Ｎ末端プロＢＮＰ（ＮＴ−プロＢＮＰ）および成熟ＢＮＰへと切断される。ＮＴ−プロＢＮＰは、アミノ酸残基２７〜１０２を含み、その配列を、配列番号１５に示す。配列番号１６は、プレプロＢＮＰペプチドのアミノ酸残基１０３〜１３４を含むＢＮＰの配列を示す。
【００６０】
エンドセリン−１の前駆体ペプチド（プレプロエンドセリン−１）の２１２アミノ酸の配列を、配列番号１７に示す。プロＥＴ−１は、プレプロＥＴ−１の配列のアミノ酸残基１８〜２１２に関する。プロＥＴ−１のアミノ酸配列を、配列番号１８に示す。プロＥＴ−１は、成熟ＥＴ−１、ｂｉｇ−ＥＴ−１、およびＣ末端プロＥＴ−１（ＣＴ−プロＥＴ−１）へと切断される。ＥＴ−１は、プレプロＥＴ−１のアミノ酸残基５３〜７３に関する。ＥＴ−１のアミノ酸配列を、配列番号１９に示す。ＣＴ−プロＥＴ−１は、プレプロＥＴ−１のアミノ酸残基１６８〜２１２に関する。ＣＴ−プロＥＴ−１のアミノ酸配列を、配列番号２０に提示する。ｂｉｇ−ＥＴ−１は、プレプロＥＴ−１のアミノ酸残基５３〜９０を含み、その配列を、配列番号２１に示す。
【００６１】
本発明による方法の好ましい実施形態では、プロＢＮＰの前駆体断片であるＮＴ−プロＢＮＰまたはＢＮＰのレベルが決定される。
【００６２】
本発明による方法の別の好ましい実施形態では、アミノ酸１〜１１６または２〜１１６または３〜１１６からなるＰＣＴのレベルが決定される。
【００６３】
本発明の好ましい実施形態では、前記ベースラインにおいて決定されるＣＴ−プロＥＴ−１レベルが、所定の閾値レベルより高い場合、患者は、起立性低血圧症（全て）を有すると診断される。好ましくは、所定の閾値レベルは、３０〜７０ｐｍｏｌ／Ｌの間、より好ましくは４５〜７０ｐｍｏｌ／Ｌの間、なおより好ましくは５５〜７０ｐｍｏｌ／Ｌの間、最も好ましくは６０〜７０（を上回る）ｐｍｏｌ／Ｌの間である。好ましい実施形態では、前記ベースラインにおいて決定されるＣＴ−プロＥＴ−１レベルが、３０ｐｍｏｌ／Ｌより高い、好ましくは４０ｐｍｏｌ／Ｌより高い、より好ましくは４５ｐｍｏｌ／Ｌより高い、なおより好ましくは５５ｐｍｏｌ／Ｌより高い、なおより好ましくは６０ｐｍｏｌ／Ｌより高い、最も好ましくは７０ｐｍｏｌ／Ｌより高い場合に、患者は、ＯＨを有すると診断される。
【００６４】
前記ベースラインにおいて決定されるＣＴ−プロＥＴ−１レベルが、所定の閾値レベルより低い場合、患者は、起立性低血圧症（全て）を有しないと診断されることがなおより好ましい。好ましくは、所定の閾値レベルは、３０〜７０ｐｍｏｌ／Ｌの間、より好ましくは３０〜６０ｐｍｏｌ／Ｌの間、なおより好ましくは３０〜５５ｐｍｏｌ／Ｌの間、最も好ましくは３０〜４５ｐｍｏｌ／Ｌの間である。好ましい実施形態では、前記ベースラインにおいて決定されるＣＴ−プロＥＴ−１レベルが、７０ｐｍｏｌ／Ｌより低い、好ましくは６０ｐｍｏｌ／Ｌより低い、より好ましくは５５ｐｍｏｌ／Ｌより低い、なおより好ましくは４５ｐｍｏｌ／Ｌより低い、最も好ましくは３０ｐｍｏｌ／Ｌより低い場合、患者は、ＯＨを有しないと診断される。
【００６５】
本発明の別の好ましい実施形態では、前記ベースラインにおいて決定されるＭＲ−プロＡＮＰレベルが、所定の閾値レベルより低い場合、患者は、ＣＳＨを有すると診断される。好ましくは、所定の閾値レベルは、５０〜２００ｐｍｏｌ／Ｌの間、より好ましくは５０〜１５０ｐｍｏｌ／Ｌの間、なおより好ましくは５０〜１００ｐｍｏｌ／Ｌの間、最も好ましくは５０〜８５ｐｍｏｌ／Ｌの間である。好ましい実施形態では、前記ベースラインにおいて決定されるＭＲ−プロＡＮＰレベルが、２００ｐｍｏｌ／Ｌより低い、好ましくは１５０ｐｍｏｌ／Ｌより低い、より好ましくは１００ｐｍｏｌ／Ｌより低い、なおより好ましくは８５ｐｍｏｌ／Ｌより低い、最も好ましくは５０ｐｍｏｌ／Ｌより低い場合、患者は、ＣＳＨを有すると診断される。
【００６６】
前記ベースラインにおいて決定されるＭＲ−プロＡＮＰレベルが、所定の閾値レベルより高い場合、患者は、ＣＳＨを有しないと診断されることがなおより好ましい。好ましくは、所定の閾値レベルは、５０〜２００ｐｍｏｌ／Ｌの間、より好ましくは８５〜２００ｐｍｏｌ／Ｌの間、なおより好ましくは１００〜２００ｐｍｏｌ／Ｌの間、最も好ましくは１５０〜２００ｐｍｏｌ／Ｌの間であることが好ましい。好ましい実施形態では、前記ベースラインにおいて決定されるＭＲ−プロＡＮＰレベルが、５０ｐｍｏｌ／Ｌより高い、好ましくは８５ｐｍｏｌ／Ｌより高い、より好ましくは１００ｐｍｏｌ／Ｌより高い、なおより好ましくは１５０ｐｍｏｌ／Ｌより高い、最も好ましくは２００ｐｍｏｌ／Ｌより高い場合、患者は、ＣＳＨを有しないと診断される。
【００６７】
本発明の別の好ましい実施形態では、前記ベースラインにおいて決定されるＣＴ−プロＥＴ−１レベルが、所定の閾値レベルより低い場合、患者は、心臓抑制型反射を有すると診断される。好ましくは、所定の閾値レベルは、３０〜７０ｐｍｏｌ／Ｌの間、より好ましくは３０〜６０ｐｍｏｌ／Ｌの間、なおより好ましくは３０〜５５ｐｍｏｌ／Ｌの間、最も好ましくは３０〜４５ｐｍｏｌ／Ｌの間である。好ましい実施形態では、前記ベースラインにおいて決定されるＣＴ−プロＥＴ−１レベルが、７０ｐｍｏｌ／Ｌより低い、好ましくは６０ｐｍｏｌ／Ｌより低い、より好ましくは５５ｐｍｏｌ／Ｌより低い、なおより好ましくは４５ｐｍｏｌ／Ｌより低い、最も好ましくは３０ｐｍｏｌ／Ｌより低い場合、患者は、心臓抑制型反射を有すると診断される。
【００６８】
前記ベースラインにおいて決定されるＣＴ−プロＥＴ−１レベルが、所定の閾値レベルより高い場合、患者は、心臓抑制型反射を有しないと診断されることがなおより好ましい。好ましくは、所定の閾値レベルは、３０〜７０ｐｍｏｌ／Ｌの間、より好ましくは４５〜７０ｐｍｏｌ／Ｌの間、なおより好ましくは５５〜７０ｐｍｏｌ／Ｌの間、最も好ましくは６０〜７０ｐｍｏｌ／Ｌの間である。好ましい実施形態では、前記ベースラインにおいて決定されるＣＴ−プロＥＴ−１レベルが、３０ｐｍｏｌ／Ｌより高い、好ましくは４５ｐｍｏｌ／Ｌより高い、より好ましくは５５ｐｍｏｌ／Ｌより高い、なおより好ましくは６０ｐｍｏｌ／Ｌより高い、最も好ましくは７０ｐｍｏｌ／Ｌより高い場合、患者は、心臓抑制型反射を有しないと診断される。
【００６９】
本発明の別の好ましい実施形態では、前記ベースラインにおいて決定されるＣＴ−プロＡＶＰレベルが、所定の閾値レベルより低い場合、患者は、初期ＯＨを有すると診断される。好ましくは、所定の閾値レベルは、２．５〜２０ｐｍｏｌ／Ｌの間、より好ましくは２．５〜１０ｐｍｏｌ／Ｌの間、なおより好ましくは２．５〜８ｐｍｏｌ／Ｌの間、なおより好ましくは２．５〜６ｐｍｏｌ／Ｌの間、最も好ましくは２．５〜４ｐｍｏｌ／Ｌの間である。好ましい実施形態では、前記ベースラインにおいて決定されるＣＴ−プロＡＶＰレベルが、２０ｐｍｏｌ／Ｌより低い、好ましくは１０ｐｍｏｌ／Ｌより低い、より好ましくは８ｐｍｏｌ／Ｌより低い、なおより好ましくは６ｐｍｏｌ／Ｌより低い、より好ましくは４ｐｍｏｌ／Ｌより低い、最も好ましくは２．５ｐｍｏｌ／Ｌより低い場合、患者は、初期ＯＨを有すると診断される。
【００７０】
前記ベースラインにおいて決定されるＣＴ−プロＡＶＰレベルが、所定の閾値レベルより高い場合、患者は、初期ＯＨを有しないと診断されることがなおより好ましい。好ましくは、所定の閾値レベルは、２．５〜２０ｐｍｏｌ／Ｌの間、より好ましくは４〜２０ｐｍｏｌ／Ｌの間、なおより好ましくは６〜２０ｐｍｏｌ／Ｌの間、なおより好ましくは８〜２０ｐｍｏｌ／Ｌの間、最も好ましくは１０〜２０ｐｍｏｌ／Ｌの間である。好ましい実施形態では、前記ベースラインにおいて決定されるＣＴ−プロＡＶＰレベルが、２．５ｐｍｏｌ／Ｌより高い、好ましくは４ｐｍｏｌ／Ｌより高い、より好ましくは６ｐｍｏｌ／Ｌより高い、なおより好ましくは８ｐｍｏｌ／Ｌより高い、より好ましくは１０ｐｍｏｌ／Ｌより高い、最も好ましくは２０ｐｍｏｌ／Ｌより高い場合、患者は、初期ＯＨを有しないと診断される。
【００７１】
本発明の別の好ましい実施形態では、前記ベースラインにおいて決定されるＭＲ−プロＡＮＰレベルが、所定の閾値レベルより低い場合、患者は、血管迷走神経性失神を有すると診断される。好ましくは、所定の閾値レベルは、５０〜２００ｐｍｏｌ／Ｌの間、より好ましくは５０〜１５０ｐｍｏｌ／Ｌの間、なおより好ましくは５０〜１００ｐｍｏｌ／Ｌの間、最も好ましくは５０〜８５ｐｍｏｌ／Ｌの間である。好ましい実施形態では、前記ベースラインにおいて決定されるＭＲ−プロＡＮＰレベルが、２００ｐｍｏｌ／Ｌより低い、好ましくは１５０ｐｍｏｌ／Ｌより低い、より好ましくは１００ｐｍｏｌ／Ｌより低い、なおより好ましくは８５ｐｍｏｌ／Ｌより低い、最も好ましくは５０ｐｍｏｌ／Ｌより低い場合、患者は、血管迷走神経性失神を有すると診断される。
【００７２】
前記ベースラインにおいて決定されるＭＲ−プロＡＮＰレベルが、所定の閾値レベルより高い場合、患者は、血管迷走神経性失神を有しないと診断されることがなおより好ましい。好ましくは、所定の閾値レベルは、５０〜２００ｐｍｏｌ／Ｌの間、より好ましくは８５〜２００ｐｍｏｌ／Ｌの間、なおより好ましくは１００〜２００ｐｍｏｌ／Ｌの間、最も好ましくは１５０〜２００ｐｍｏｌ／Ｌの間である。好ましい実施形態では、前記ベースラインにおいて決定されるＭＲ−プロＡＮＰレベルが、５０ｐｍｏｌ／Ｌより高い、好ましくは８５ｐｍｏｌ／Ｌより高い、より好ましくは１００ｐｍｏｌ／Ｌより高い、なおより好ましくは１５０ｐｍｏｌ／Ｌより高い、最も好ましくは２５０ｐｍｏｌ／Ｌより高い場合、患者は、血管迷走神経性失神を有しないと診断される。
【００７３】
他のアッセイにおいて、これらが本発明で用いられるアッセイ系と異なる形で較正されていれば、上記で言及したカットオフ値は、異なりうるであろう。したがって、上記で言及したカットオフ値は、このような異なる形で較正されたアッセイにも、較正の差違を考慮に入れれば、これらに応じて当てはまるものとする。較正の差違を定量化する１つの可能性は、両方の方法を用いて、試料中のそれぞれのバイオマーカー（例えば、ＰＣＴ）を測定することによる、問題となるアッセイ（例えば、ＰＣＴアッセイ）についての、本発明で用いられるそれぞれのバイオマーカーアッセイ（例えば、ＢＲＡＨＭＳ  ＫＲＹＰＴＯＲ  ＰＣＴ感受性アッセイ）との比較（相関）解析の方法である。別の可能性は、問題となるアッセイにより、この試験が十分な解析的感度を有すると仮定して、代表的な正常集団の中央値バイオマーカーレベルを決定し、結果を、文献において記載されている（例えば、ＰＣＴについては、ＥＰ０９０１１０７３．５、「プロｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ  ｆｏｒ  ｔｈｅ  プロｇｎｏｓｉｓ  ｏｆ  ａｄｖｅｒｓｅ  ｅｖｅｎｔｓ  ｉｎ  ｔｈｅ  ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ  ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ」において記載されている）中央値バイオマーカーレベルと比較し、この比較により得られる差違に基づき、較正を再計算することである。本発明で用いられる較正により、正常（健常）対象に由来する試料が測定されている。血漿プロカルシトニンの中央値（四分位間の範囲）は、男性において０．０１８（０．０１５〜０．０２２）ｎｇ／ｍｌであり、女性において０．０１４（０．０１２〜０．０１７）ｎｇ／ｍｌであり（Ａｂｂａｓｉら、２０１０年、ＪＣＥＭ、９５巻：Ｅ２６〜Ｅ３１頁）、血漿ＭＲ−プロＡＤＭの中央値（範囲）は、０．４１（０．２３〜０．６４）ｎｍｏｌ／Ｌ（Ｓｍｉｔｈら、２００９年、Ｃｌｉｎ  Ｃｈｅｍ、５５巻：１５９３〜１５９５頁）であり、コペプチン濃度の中央値（四分位間の範囲）は、４．７（２．９〜７．５）ｐｍｏｌ／Ｌであり、男性では、女性（３．６（２．４〜５．５）ｐｍｏｌ／ｌ）（Ｍｅｉｊｅｒら、２０１０年、Ｋｉｄｎｅｙ  Ｉｎｔ、７７巻：２９〜３６頁）におけるより著明に高濃度であり（６．２（４．１〜９．５）ｐｍｏｌ／Ｌ）、ＭＲ−プロＡＮＰ濃度の中央値（四分位間の範囲）は、６６（５１〜８６）ｐｍｏｌ／Ｌであり（Ｍｅｌａｎｄｅｒら、２００９年、ＪＡＭＡ、３０２巻：４９〜５７頁）、血漿ＣＴ−プロＥＴ−１濃度の平均（範囲）は、４４．３（１０．５〜７７．４）ｐｍｏｌ／Ｌであった（Ｐａｐａｓｓｏｔｉｒｉｏｕら、２００６年、Ｃｌｉｎ  Ｃｈｅｍ、５２巻：１１４４〜１１５１頁）。
【００７４】
ＭＲ−プロＡＤＭを検出するための自動式サンドイッチ蛍光アッセイでは、ヒトプレプロＡＤＭ配列（配列番号５）のアミノ酸６８〜８６を含むペプチドに対するヒツジポリクローナル抗体と、ヒトプレプロＡＤＭ配列（配列番号５）のアミノ酸８３〜９４を含むペプチドに対するヒツジポリクローナル抗体とを用いる（Ｃａｒｕｈｅｌら、２００９年、Ｃｌｉｎ  Ｂｉｏｃｈｅｍ、４２巻：７２５〜８頁）。
【００７５】
ＣＴ−プロＥＴ−１を検出するための自動式サンドイッチ蛍光アッセイでは、ヒトプロＥＴ−１配列（配列番号１８）のアミノ酸１６７〜１８３を含むペプチドに対するマウスモノクローナル抗体と、ヒトプロＥＴ−１配列（配列番号１８）のアミノ酸１８３〜１９５を含むペプチドに対するヒツジポリクローナル抗体とを用いる（Ｃａｒｕｈｅｌら、２００８年、Ｃｌｉｎ  Ｃｈｅｍ、５４巻：Ａ１１９頁）。
【００７６】
本発明の好ましい実施形態では、少なくとも２つのバイオマーカーのレベルを組み合せることができる。
【００７７】
本発明の一実施形態では、例えば、ベースライン（起立耐性試験［例えば、ＨＵＴ試験または能動起立試験］の開始前）およびこのような試験の期間中またはその後におけるバイオマーカーの経時的測定を実行する。言い換えれば、少なくとも１つのバイオマーカーのレベルが、起立耐性試験の開始前のベースラインおよびその期間中またはその後において採取される前記患者の少なくとも２つの体液試料中で決定される。
【００７８】
本発明の別の好ましい実施形態では、少なくとも１つのバイオマーカーの少なくとも２つのレベルを、数学的アルゴリズムに組み合せることができる。
【００７９】
さらに好ましい実施形態では、ベースラインから起立までのコペプチンの増大は、心臓抑制型反射と関連する。
【００８０】
さらに別の好ましい実施形態では、ベースラインから起立までのＣＴ−プロＥＴ−１の増大は、起立性低血圧症を除外する。
【００８１】
さらに別の好ましい実施形態では、ベースラインから起立までのＰＣＴの増大は、ＰＯＴＳと関連する。
【００８２】
さらに好ましい実施形態では、少なくとも１つのバイオマーカーの少なくとも１つのレベルが、年齢、性別、体格指数（ＢＭＩ）、収縮期血圧、拡張期血圧、心拍数、糸球体濾過率（ＧＦＲ）、総コレステロール、ＨＤＬ−コレステロール、失神発作の回数、および失神発作の最初の発症からの時間からなる群から選択される、１つまたは複数の臨床パラメータと組み合わされる。
【００８３】
「組合せ」または「〜を組み合わせること」という用語は、一定数のパラメータの可能な選択および、数学的アルゴリズム（例えば、偏差または比）を用いて、これらのパラメータを、指定された群へと編成することと定義される。例えば、比は、起立耐性試験の期間中またはその後において患者から採取される試料中のバイオマーカーのレベルと、ベースライン（起立耐性試験の開始前）において患者から採取される試料中の同じバイオマーカーのレベルとの間で計算することができる。さらに、偏差も、起立耐性試験の期間中またはその後において患者から採取される試料中のバイオマーカーのレベルと、ベースライン（起立耐性試験の開始前）において患者から採取される試料中の同じバイオマーカーのレベルとの間で計算することができる。本明細書にはまた、異なるバイオマーカーの間の比を計算しうることも包摂される。例えば、比は、患者から採取される試料中で同じ時点に測定されたバイオマーカーレベルの間で計算する（例えば、ベースライン［起立耐性試験の開始前］において患者から採取される試料中のＭＲ−プロＡＤＭとＣＴ−プロＥＴ−１との間の比）こともでき、異なる時点に測定されたバイオマーカーレベルの間で計算する（例えば、ベースラインにおいて患者から採取される試料中のＭＲ−プロＡＤＭと、起立耐性試験の期間中またはその後において患者から採取される試料中のＣＴ−プロＥＴ−１との間の比）こともできる。
【００８４】
別の好ましい実施形態では、連続変数またはカテゴリー変数としての少なくとも１つのバイオマーカーのレベルを組み合せることができる。
【００８５】
好ましい実施形態では、バイオマーカーであるＭＲ−プロＡＤＭのレベルとＣＴ−プロＥＴ−１のレベルとが組み合わされる。
【００８６】
別の好ましい実施形態では、バイオマーカーであるＭＲ−プロＡＤＭのレベルとＭＲ−プロＡＮＰのレベルとが組み合わされる。
【００８７】
別の好ましい実施形態では、バイオマーカーであるＭＲ−プロＡＤＭのレベルとコペプチンのレベルとが組み合わされる。
【００８８】
別の好ましい実施形態では、バイオマーカーであるＣＴ−プロＥＴ−１のレベルとＭＲ−プロＡＮＰのレベルとが組み合わされる。
【００８９】
別の好ましい実施形態では、バイオマーカーであるＣＴ−プロＥＴ−１のレベルとコペプチンのレベルとが組み合わされる。
【００９０】
さらに別の好ましい実施形態では、バイオマーカーであるＭＲ−プロＡＤＭのレベルと、ＣＴ−プロＥＴ−１のレベルと、ＭＲ−プロＡＮＰのレベルとが組み合わされる。
【００９１】
さらに別の好ましい実施形態では、バイオマーカーであるＭＲ−プロＡＤＭのレベルと、ＣＴ−プロＥＴ−１のレベルと、コペプチンのレベルとが組み合わされる。
【００９２】
さらに別の好ましい実施形態では、バイオマーカーであるＭＲ−プロＡＤＭのレベルと、ＭＲ−プロＡＮＰのレベルと、コペプチンのレベルとが組み合わされる。
【００９３】
さらに別の好ましい実施形態では、バイオマーカーであるＣＴ−プロＥＴ−１のレベルと、ＭＲ−プロＡＮＰのレベルと、コペプチンのレベルとが組み合わされる。
【００９４】
さらに別の好ましい実施形態では、バイオマーカーであるＭＲ−プロＡＤＭのレベルと、ＣＴ−プロＥＴ−１のレベルと、ＭＲ−プロＡＮＰのレベルと、コペプチンのレベルとが組み合わされる。
【００９５】
本発明の文脈における「スコア」という用語は、具体的な達成または前記患者において特定の質または状態（例えば、バイオマーカーのレベル）が存在する程度に基づき、数字で表された評点を指す。
【００９６】
本発明の文脈における「治療の層別化」という用語は、前記患者に対する治療的処置の選び出しおよび／または補正を指す。本発明の好ましい実施形態では、患者は、治療的処置について層別化される、例えば、患者は、ＰＣＭ（例えば、脚部または腕部の等尺性ＰＣＭ、脚部を交叉させること、または手掌部を握って腕部を引っ張り合うことなど）、ティルトトレーニング、ならびに薬理学的治療（例えば、α−アンタゴニストであるミドドリン）、および心臓ペーシングのために層別化され、層別化のための方法は、前記患者の体液試料中の、プロＡＤＭ、プロＡＮＰ、プロＢＮＰ、プロＡＶＰ、プロＥＴ−１、およびＰＣＴからなる群から選択される、少なくとも１つのバイオマーカー、または少なくとも１２アミノ酸のその断片のレベルを決定するステップと、前記レベルを治療的処置へと相関させるステップとを含む。
【００９７】
とりわけ好ましい実施形態では、患者は、それら患者の心臓ペースメーカーに対する必要性に従い層別化される。患者は、少なくともＣＴ−プロＥＴ−１のレベルを決定することにより、それら患者の心臓ペースメーカーに対する必要性に従い層別化されることが最も好ましく、所定の閾値レベルを下回るレベルにより、心臓ペースメーカーを必要としない起立性低血圧症を患う患者が示され、所定の閾値レベルを上回るレベルにより、心臓ペースメーカーを必要とする心臓抑制型反射を患う患者が示される。
【００９８】
心臓ペーシングは、心筋に接触する電極により送達される電気的インパルスを用いて、心臓の拍動を調節する医療機器である、心臓ペースメーカーにより実行される。ペースメーカーの主要な目的は、心臓の天然のペースメーカーが十分に早くないか、または心臓の電気伝導系にブロックが存在する場合に、適正な心拍数を維持することである。現今のペースメーカーは、外部からプログラム可能で、心臓専門医が個別の患者に最適のペーシングモードを選択することを可能とする。心臓ペーシングは、一時的に実施することもでき、恒久的に実施することもできる。植え込み式ペースメーカーによる恒久的ペーシングは、１つまたは複数の心室への、１つまたは複数のペーシング電極の経静脈設置を伴う。罹患した心室の数およびそれらの基本的な作動機構に従い分類される、３種類の恒久的ペースメーカーである、シングルチャンバーペースメーカー、デュアルチャンバーペースメーカー、および心拍応答型ペースメーカーが存在する。
【実施例】
【００９９】
＜研究環境、検査プロトコール、および診断基準＞
２００８年９月〜２０１１年４月の間に、地域の三次医療施設であるＳｋａｎｅ  Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ  Ｈｏｓｐｉｔａｌ、ＭａｌｍｏｅのＳｙｎｃｏｐｅ  Ｕｎｉｔにおいて、未知の病因による失神エピソードが疑われる患者計２５５例（男性１１９例、平均年齢：６０±２１歳、範囲：１５〜９３歳）を調査した。最初の患者１０１例は、既に記載されている通り、導入相において、Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ  Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔから直接募集された（Ｆｅｄｏｒｏｗｓｋｉら、２０１０年、Ｅｕｒｏｐａｃｅ、１２巻：１３２２〜１３２８頁）。Ｓｙｎｃｏｐｅ  Ｕｎｉｔが正式に設立された際に、患者の募集は、Ｍａｌｍｏｅ地域におけるかかりつけ医、救急科および外来科、または医院からの紹介により確保された。通例、ホルターＥＣＧ、脳の造影、心エコー法、および身体運動ＥＣＧ、または、場合によって、身体運動ＥＥＧなど、一連のさらなる検査を、調査の前に実施した。これらの検査の結果が、陰性であるか、または決定的ではなかったので、患者は、Ｓｙｎｃｏｐｅ  Ｕｎｉｔへとさらに照会された。ＴＬＯＣの心臓性の病因（すなわち、不整脈または構造的心疾患および血管疾患）、神経性の病因、代謝性の病因、毒性学的病因、および他の明確な病因を確認する臨床徴候および試験結果を伴う患者は、進行性の認知障害および身体機能障害を伴う患者と同様にあらかじめ除外した。研究参加者は、規則的な服薬および試験前２時間の絶食（ただし水は自由に飲むことが許可された）を求められた。研究参加者はまた、失神関連症状の持続期間および頻度のほか、現行の薬理学的処置を含めた、患者の治療歴について尋ねる問診票への記入も求められた。実務上の理由で、試験は、午前（午前８〜１０時）および午後（午後１３〜１５時）の両方において実施した。
【０１００】
検査は、末梢静脈挿管、１５分間にわたる背臥休息、血液サンプリング、ニューカッスルプロトコール（Ｐａｒｒｙら、２００９年、Ｈｅａｒｔ、９５巻：４１６〜４２０頁）に従う頸動脈洞マッサージ（ＣＳＭ）、３分後における、血液サンプリングの反復を伴うヘッドアップティルト、およびイタリアプロトコール（Ｂａｒｔｏｌｅｔｔｉら、２０００年、Ｅｕｒｏｐａｃｅ、２巻：３３９〜３４２頁）に従う、任意選択のニトログリセリンによる誘発、Ｇｏｌｄｓｔｅｉｎ（ＧｏｌｄｓｔｅｉｎおよびＳｈａｒａｂｉ、２００９年、Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ、１１９巻：１３９〜１４６頁）により提起されているバルサルバ効果および、最後に、Ｗｉｅｌｉｎｇ（Ｗｉｅｌｉｎｇら、２００７年、Ｃｌｉｎ  Ｓｃｉ（Ｌｏｎｄ）、１１２巻：１５７〜１６５頁）に従う能動起立試験を包含する拡張ヘッドアップティルト試験（ＨＵＴＴ）プロトコールに基づいた。血圧（ＢＰ）および他の血行動態パラメータのほかＥＣＧを、妥当性が確認されているＮｅｘｆｉｎモニター（ＢＭＥＹＥ、Ｔｈｅ  Ｎｅｔｈｅｒｌａｎｄｓ）（Ｅｅｆｔｉｎｃｋら、２００９年、Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ、２２巻：３７８〜３８３頁）を用いて、連続的に追跡した。万一、試験の特定の部分における血行動態応答が診断的である場合でも、本発明者らは、次の部分へと進み、診断間の潜在的な重複を調査した。結果が診断的でないかまたは決定的ではない場合は、治験責任医師が、ＥＣＧモニタリングの延長およびさらなる心臓検査について決定しうる心臓不整脈の専門家と共に、手順についてさらに論じた。
【０１０１】
試験では、ａ）患者が、典型的な前駆症状（めまい、立ちくらみ、失神性めまい）および／または失神の再現を顕示した場合、ならびにｂ）血行動態応答が、血管迷走神経反射性（神経調節性）失神（ＶＶＳ、ＮＭＳ）、頸動脈洞反射過敏（ＣＳＨ）、体位性起立性頻脈症候群（ＰＯＴＳ）、および起立性低血圧症（ＯＨ）の診断基準（Ｍｏｙａら、２００９年、Ｅｕｒ  Ｈｅａｒｔ  Ｊ、３０巻：２６３１〜２６７１頁；Ｐａｒｒｙら、２００９年、Ｈｅａｒｔ、９５巻：４１６〜４２０頁）を満たした場合に、診断を行った。略述すると、ＶＶＳは、顕著な低血圧および／または徐脈／収縮不全の特徴的パターンと関連する失神の再現と定義され、ＣＳＨは、ＳＢＰの降下が≧５０ｍｍＨｇおよび／または収縮不全が＞３秒間と定義され、ＯＨは、持続的な収縮期ＢＰ（ＳＢＰ）の低下が≧２０ｍｍＨｇおよび／もしくは拡張期ＢＰ（ＤＢＰ）の低下が≧１０ｍｍＨｇ、または収縮期ＢＰが＜９０ｍｍＨｇ（ティルト相から３分間以内を古典的ＯＨ；および３〜２０分間の間を遅延性ＯＨ）と定義されたが、ＰＯＴＳは、起立位において、＞３０／分の心拍数の増大または＞１２０／分の頻脈を伴う、起立不耐症の特徴的症状を有する。心臓抑制型失神は、１０秒間超にわたる、４０ｂｐｍ未満の心室レートまでの心拍数の降下、または収縮不全＞３秒間と定義されたが、血管抑制型反射は、失神時におけるそのピークからの心拍数の≦１０％の下降と定義された（Ｂｒｉｇｎｏｌｅら、２０００年、Ｅｕｒｏｐａｃｅ、２巻：６６〜７６頁）。初期ＯＨは、起立後１５秒以内に、ＳＢＰでは＞４０ｍｍＨｇかつ／またはＤＢＰでは＞２０ｍｍＨｇの脳潅流低下の症状を伴う一過性のＢＰの低下が生じる場合に出現し、そして典型的な失神情況は患者によって報告される（Ｗｉｅｌｉｎｇら、２００７年、Ｃｌｉｎ  Ｓｃｉ（Ｌｏｎｄ）、１１２巻：１５７〜１６５頁）。
【０１０２】
ティルト相における起立負荷が従来のＯＨ基準に照らして陽性（持続性のＳＢＰ降下が≧２０ｍｍＨｇ）であるが、患者は症状を再現させないか、または結果が決定的ではない場合も、起立時ＳＢＰが＞９０ｍｍＨｇである場合は、本発明者らは通例、ニトログリセリン投与に進んだ。患者が、特徴的な血行動態血管迷走神経パターンおよび付随症状（Ｍｏｙａら、２００９年、Ｅｕｒ  Ｈｅａｒｔ  Ｊ、３０巻：２６３１〜２６７１頁）を伴わずに、低血圧および頻脈を発症した場合は、ニトログリセリン投与を診断しなかった。診断の精度を確保するために、デジタル式の試験記録を、その後、Ｎｅｘｆｉｎシステムにより提示される試験測定値（ＥＣＧを含めた）を画像化、再生、および再解析するために開発されたソフトウェアツールであるＮｅｘｆｉｎ＠ＰＣ（ＢＭＥＹＥ、Ｔｈｅ  Ｎｅｔｈｅｒｌａｎｄｓ）を用いて、オフラインで精査した。
【０１０３】
＜バイオマーカーの測定＞
血液試料は、試験開始前の背臥位で１５分間にわたる休息後に回収した。血漿バイオマーカーは、回収の後−８０℃で凍結させておいた血液試料（プラスチック製のＴｈｅｒｍｏＴｕｂｅ内に２５０μｌずつ１６のアリコートのＥＤＴＡ血漿）により測定した。製造元の指示書に従い、Ｔｈｅｒｍｏ  Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ  Ｂ・Ｒ・Ａ・Ｈ・Ｍ・Ｓ  ＣＴ−プロＡＶＰ  ＬＩＡ；Ｔｈｅｒｍｏ  Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ  Ｂ・Ｒ・Ａ・Ｈ・Ｍ・Ｓ  ＣＴ−プロＥＴ−１  ＫＲＹＰＴＯＲ；Ｔｈｅｒｍｏ  Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ  Ｂ・Ｒ・Ａ・Ｈ・Ｍ・Ｓ  ＭＲ−プロＡＮＰ  ＫＲＹＰＴＯＲ；Ｔｈｅｒｍｏ  Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ  Ｂ・Ｒ・Ａ・Ｈ・Ｍ・Ｓ  ＭＲ−プロＡＤＭ  ＫＲＹＰＴＯＲ；Ｔｈｅｒｍｏ  Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ  Ｂ・Ｒ・Ａ・Ｈ・Ｍ・Ｓ  ＰＣＴ  ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ  ＬＩＡ（ＢＲＡＨＭＳ  ＧｍｂＨ、Ｈｅｎｎｉｇｓｄｏｒｆ、Ｇｅｒｍａｎｙ）のアッセイを用いて、コペプチン（Ｃ末端プロアルギニンバソプレッシン；ＣＴ−プロＡＶＰ）、アルギニンバソプレッシン前駆体の安定的ペプチド（Ｆｅｎｓｋｅら、２００９年、Ｊ  Ｃｌｉｎ  Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ  Ｍｅｔａｂ、９４巻：１２３〜１２９頁）、Ｃ末端エンドセリン−１前駆体断片（ＣＴ−プロＥＴ−１）（Ｐａｐａｓｓｏｔｉｒｉｏｕら、２００６年、Ｃｌｉｎ  Ｃｈｅｍ、５２巻：１１４４〜１１５１頁）、プロ心房性ナトリウム利尿ペプチドの中間領域断片（ＭＲ−プロＡＮＰ）（Ｍｏｒｇｅｎｔｈａｌｅｒら、２００４年、Ｃｌｉｎ  Ｃｈｅｍ、５０巻：２３４〜２３６頁）、プロアドレノメジュリン（ＭＲ−プロＡＤＭ）（Ｃａｒｕｈｅｌら、２００８年、Ｃｌｉｎ  Ｃｈｅｍ、５４巻：Ａ１１９頁）およびプロカルシトニン（Ｍｏｒｇｅｎｔｈａｌｅｒら、２００２年、Ｃｌｉｎ  Ｃｈｅｍ、４８巻：７８８〜７９０頁）を測定した。
【０１０４】
＜統計学的解析＞
本発明者らは、ロジスティック回帰モデルを適用して、具体的な診断と解析されるバイオマーカーとの間の関係を評価した。本発明者らは、ＶＶＳ、ＣＳＨ、ＯＨ、ＰＯＴＳ、初期ＯＨ、心臓抑制型反射、および血管抑制型反射を従属変数として入力して多変量補正ロジスティック回帰分析を実施し、一方バイオマーカーの各々を、それぞれ、共変量として追加した。モデル１を、年齢、性別、およびＢＭＩについて補正したが、より包括的なモデル２をＳＢＰ、ＤＢＰ、心拍数、および推定ＧＦＲについて追加的に補正した。次の段階で、本発明者らは、具体的な診断と有意に関連するバイオマーカーを、モデル２で同時に入力し、共変量のバックワードエリミネーションを実施して、具体的な失神診断の独立予測因子を同定した。次いで、本発明者らは、有意に関連する対応するバイオマーカーの血漿濃度の四分位数にわたる失神診断の分布を評価した。本発明者らは、具体的な診断の最低頻度を伴う四分位数（第１四分位数または第４四分位数）を基準として入力して、ロジスティック回帰モデル１および２を適用した。ＣＳＨの分布は、若齢の個体ではこの状態は極めて稀なので、年齢が＞６０歳の者に限定された。ＰＯＴＳの診断を伴う個体は１１例だけであったので、ＰＯＴＳの分布は評価しなかった。全ての計算は、ＩＢＭ  ＳＰＳＳ  Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓソフトウェアｖｅｒｓｉｏｎ  １９．０（ＳＰＳＳ  Ｉｎｃ．、Ｃｈｉｃａｇｏ、ＩＬ）を用いて実施した。全ての検定は、両側であり、ｐ＜０．０５を統計学的に有意であると考えた。
【０１０５】
＜結果＞
表１で見られる通り、組み入れられた患者は、８年間にわたり平均で７回の失神発作を報告した。さらに、１０例中４例の患者は、高血圧症のために、大半はベータ遮断剤、ＲＡＡＳ阻害剤、およびカルシウムチャネル遮断剤により処置されていることを報告した。評価されたバイオマーカーの休息時血漿濃度を、表２に提示する。拡張ＨＵＴＴの結果に基づき、計１４２例（５６％）の患者をＶＶＳを伴うと診断し、８５例（３３％）をＯＨを伴うと診断し、４７例（１８％）をＣＳＨを伴うと診断し、１１例（４％）をＰＯＴＳを伴うと診断した。起立性低血圧症は、古典的（ｎ＝４２）形態と遅延性形態（ｎ＝４３）との間で同等に分布した。３０例の患者（１２％）は、明確な失神病因を見出されなかったが、これらのうちの２例において、長期にわたるＥＣＧモニタリングは、失神時における徐脈性不整脈を実証し、これらの２例は、その後ペースメーカーで処置された。ＯＨおよびＰＯＴＳは、高頻度でＶＶＳに該当した（それぞれ、３１例および６例の患者）ので、診断間には重複が見られ、ＶＶＳを伴う患者１８例はまた、ＣＳＨ基準も満たしていた。計３５例の患者（１３．７％）は、試験時において、心臓抑制型失神を有し、これらのうちの２９例は、血管迷走神経反射に起因し、６例は、頸動脈洞反射に起因した。これと並行して、３２例の患者（１２．５％）は、失神時における血管抑制パターンを顕示した。初期ＯＨを示唆する病歴を伴う患者１７９例において能動起立試験を実施したところ、これらのうちの４０例（２２．３％）は、初期起立性低血圧症の診断基準を満たした。
【０１０６】
異なる失神診断のための単一のマーカー値の箱ひげ図を、図２〜６に示す。
【０１０７】
単一マーカーについての多変量補正モデルでは、ＶＶＳは、低値のＭＲ−プロＡＮＰ、ＭＲ−プロＡＤＭ、ＣＴ−プロＥＴ−１、ＣＴ−プロＡＶＰ、およびプロカルシトニンと有意に関連したが、ＯＨは、高値のレニンおよびＣＴ−プロＥＴ−１と関連した（表３）。さらに、ＣＳＨは、心臓抑制型反射もまたそうである通り、低値のＭＲ−プロＡＮＰ、ＭＲ−プロＡＤＭ、およびＣＴ−プロＥＴ−１と関連した。血管抑制型反射は、低値のプロカルシトニンおよびＭＲ−プロＡＤＭと弱く相関した（ｐ＜０．１０）。最後に、ＰＯＴＳは、低値のプロカルシトニンと有意に関連し、初期ＯＨは、低値のＣＴ−プロＡＶＰと有意に関連した（表３）。多重マーカー補正モデル２では、共変量のバックワードエリミネーション後に、ＶＶＳは、低値のＭＲ−プロＡＮＰ（１標準偏差［ＳＤ］当たりのオッズ比［ＯＲ］：０．５１、０．３４〜０．７７；ｐ＝０．００１）およびＣＴ−プロＥＴ−１（ＯＲ：０．３８、０．２３〜０．６２；ｐ＜０．００１）、高値の休息時ＳＢＰ（１０ｍｍＨｇ当たりのＯＲ：１．１７、９５％の信頼区間：１．０３〜１．３２、ｐ＝０．０１５）および低値の休息時心拍数（１０ｂｐｍ当たりのＯＲ：０．７６、０．６１〜０．９５、ｐ＝０．０２０）と関連した。これと並行して、高値のＣＴ−プロＥＴ−１およびレニン（１ＳＤ当たりのＯＲ：それぞれ、１．９４、１．２７〜２．９６；ｐ＝０．００２、および１．３４、１．０１〜１．７８；ｐ＝０．０４１）、ならびに高齢（１０歳当たりのＯＲ：１．２３、１．０４〜１．４２、ｐ＝０．０１５）により、ＯＨが予測された。さらに、ＣＳＨは、低値のＭＲ−プロＡＮＰ（１ＳＤ当たりのＯＲ：０．４０、０．２４〜０．６６；ｐ＜０．００１）および高齢（１０歳当たりのＯＲ：２．３８、１．８６〜２．９２；ｐ＜０．００１）と関連したが、ＰＯＴＳは、低値のプロカルシトニン（１ＳＤ当たりのＯＲ：０．２１、０．０６〜０８０；ｐ＝０．０２３）および年齢（１０歳当たりのＯＲ：０．４６、０．４４〜０．６３；ｐ＝０．００１）、女性の性別（ＯＲ：１０．０、１．１〜９０．９；ｐ＝０．０４３）、ならびに高値の休息時心拍数（１０ｂｐｍ当たりのＯＲ：１．９４、１．０〜２．１９；ｐ＝０．０３７）と関連した。初期ＯＨは、低値のＣＴ−プロＡＶＰ（１ＳＤ当たりのＯＲ：０．５７、０．３６〜０．８９、ｐ＝０．０１３）、高値の休息時ＤＢＰ（１０ｍｍＨｇ当たりのＯＲ：１．１１、１．０３〜１．１８、ｐ＝０．００３）と関連し、対照的に、低値の休息時ＳＢＰ（１０ｍｍＨｇ当たりのＯＲ：０．６８、０．５６〜０．８５；ｐ＝０．００２）および推定糸球体濾過率（ｅＧＦＲ）（１０ｍｌ／分当たりのＯＲ：０．８６、０．７８〜０．９６；ｐ＝０．０１２）と関連した。さらに、低値のＣＴ−プロＥＴ−１により、低値の休息時心拍数（１０ｂｐｍの低下当たりのＯＲ：１．４５、１．０４〜１．８９；ｐ＝０．０３７）および男性の性別（ＯＲ：２．７０、１．１７〜６．３２；ｐ＝０．０２１）によってもまたそうである通り、試験時における心臓抑制型失神（１ＳＤ当たりのＯＲ：０．３４、０．２２〜０．５３；ｐ＜０．００１）が予測された。血管抑制型反射は、プロカルシトニンと逆相関した（１ＳＤ当たりのＯＲ：０．５９、０．３５〜１．００；ｐ＝０．０５０）。
【０１０８】
図７〜１２において示される通り、失神診断と同定された予測バイオマーカーの四分位数との間の関係は、直線パターンおよび閾値様パターンの２つの異なるパターンに従った。直線パターンは、ＭＲ−プロＡＮＰとＶＶＳとの間の関係（図７）のほか、ＣＴ−プロＥＴ−１とＶＶＳ（図８）、ＯＨ（図９）、および心臓抑制型反射（図１１）との間の関係を特徴付けたが、閾値効果は、ＣＴ−プロＡＶＰと初期ＯＨとの間で観察された（図１２）。ＭＲ−プロＡＮＰとＣＳＨとの間の関係（図１０）は、直線効果および閾値様効果の両方を組み合わせた。最も大きな陽性予測率は、ＭＲ−プロＡＮＰ（＜５１ｐｍｏｌ／Ｌ）およびＣＴ−プロＥＴ−１（＜４６ｐｍｏｌ／Ｌ）の最低の四分位数について、血管迷走神経反射との関係で観察され、ＣＴ−プロＡＶＰの最低の四分位数（＜３．１ｐｍｏｌ／Ｌ）について、初期ＯＨとの関係で観察された。これと並行して、ＣＴ−プロＥＴ−１の最低の四分位数がＯＨについて陰性予測的であるのに対し、ＣＴ−プロＥＴ−１の最高の四分位数（＞６９ｐｍｏｌ／Ｌ）は一般に、心臓抑制型反射を除外した。失神の診断と対応するバイオマーカーの四分位数との各対についての、完全補正モデル２におけるロジスティック回帰分析についての概要を、表４に提示する。
【０１０９】
単一のマーカーおよび異なる失神診断についてのＲＯＣ（ｒｅｃｅｉｖｅｒ  ｏｐｅｒａｔｉｎｇ  ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ）の曲線下面積（ＡＵＣ）を、表５にまとめた。異なるカットオフ値を用いて、各マーカーの対応する感度および特異度を決定して、失神のそれぞれの形態を診断した（表６〜１２）。
【０１１０】
マーカーの組合せについて、対数変換されたバイオマーカー値のロジスティック回帰を実施した。ＭＲ−プロＡＮＰ、ＭＲ−プロＡＤＭ、ＣＴ−プロＥＴ−１、およびコペプチンの組合せは、初期ＯＨを診断するための効能が、単一のマーカーであるＭＲ−プロＡＮＰ（ＯＲ：０．７０［９５％のＣＩ：０．４８〜１．００］）、ＭＲ−プロＡＤＭ（ＯＲ：０．７２［９５％のＣＩ：０．５０〜１．０２］）、ＣＴ−プロＥＴ−１（ＯＲ：０．７０［９５％のＣＩ：０．５１〜０．９８］）、またはコペプチン（ＯＲ：０．６５［９５％のＣＩ：０．４４〜０．９６］）より良好であった（ＯＲ：０．６２［９５％のＣＩ：０．４１〜０．９１］）。さらに、ＭＲ−プロＡＮＰ、ＭＲ−プロＡＤＭ、ＣＴ−プロＥＴ−１、およびコペプチンの組合せは、血管迷走神経性失神を診断するための効能が、単一のマーカーであるＭＲ−プロＡＮＰ（ＯＲ：０．３８［９５％のＣＩ：０．２８〜０．５２］）、ＭＲ−プロＡＤＭ（ＯＲ：０．３５［９５％のＣＩ：０．２５〜０．４９］）、ＣＴ−プロＥＴ−１（ＯＲ：０．３６［９５％のＣＩ：０．２４〜０．５２］）、またはコペプチン（ＯＲ：０．５１［９５％のＣＩ：０．３８〜０．６８］）より良好であった（ＯＲ：０．２９［９５％のＣＩ：０．２０〜０．４２］）。
【０１１１】
経時的測定のために、デルタ対数変換されたバイオマーカー値を用いて、ロジスティック回帰を適用した。ベースラインから起立までのコペプチンの増大は、心臓抑制型反射との強い関連を示した（ＯＲ：１．４８［９５％のＣＩ：１．１１〜１．９８］）。ベースラインから起立までのＣＴ−プロＥＴ−１の増大は、起立性低血圧症（ＯＲ：０．８４［９５％のＣＩ：０．６５〜１．０８］）を除外したが、ベースラインから起立までのＰＣＴの増大は、ＰＯＴＳ（ＯＲ：２．４２［９５％のＣＩ：１．０４〜５．６２］）と有意に関連する。
【０１１２】
さらに、ベースラインから起立までのコペプチンの増大は、自発的なＶＶＳ（ニトログリセリンの適用により誘発されたのではない）と強く関連した（ＯＲ：２．５４［９５％のＣＩ：１．４７〜４．３９］）が、ベースラインから起立までのＭＲ−プロＡＮＰの増大は、自発的なＶＶＳ（ＯＲ：０．７９［９５％のＣＩ：０．５７〜１．１０］）と関連しなかったことを本発明者らの結果は示す。
【表１】
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【表２】
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【表３】
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【表４】
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【表５】
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【表６】
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【表７】
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【表８】
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【表９】
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【表１０】
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【表１１】
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【表１２】
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【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【国際調査報告】
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