(57)【要約】患者に急性期後ケアサービスを勧告するためのシステムおよび方法を提供する。このシステムおよび方法は、患者に関連した複数の質問を提供する段階であって、各質問が少なくとも2つの選択可能な回答を有し、各選択可能な回答が、対応するスコアと関連付けられている、段階と、複数の質問の各々について選択可能な回答のうちの1つを受け取る段階と、選択された回答の各々の総スコアに対応する合計スコアを計算する段階と、合計スコアが所定の閾値を満たす場合に急性期後ケアの委託先紹介を生成する段階とを含む。【特許請求の範囲】
【請求項１】
患者に関連した複数の質問を提供する段階であって、各質問が少なくとも2つの選択可能な回答を有し、各選択可能な回答が、対応するスコアと関連付けられている、段階;
該複数の質問の各々について該選択可能な回答のうちの1つを受け取る段階;
選択された該回答の各々の総スコアに対応する合計スコアを計算する段階;および
該合計スコアが閾値に達するかどうかに基づいて急性期後ケアの委託先紹介の必要性を判定する段階であって、該閾値を上回る合計スコアが急性期後ケアの委託先紹介を必要としていることを示し、該閾値以下の合計スコアが急性期後ケアの委託先紹介を必要としないことを示する、段階
を含む、患者への急性期後ケアサービス委託先紹介の必要性を判定する方法。
【請求項２】
患者に関連した複数の質問が、該患者の、歩行能力、自己評価の健康アセスメント、在院期間、年齢、共存病態数およびうつ病評価からなる群より選択される、請求項1記載の方法。
【請求項３】
患者に関連した複数の質問が、該患者の、歩行能力、自己評価の健康アセスメント、在院期間、年齢、共存病態数およびうつ病評価の各々を含む、請求項2記載の方法。
【請求項４】
患者に認知障害がないか、または軽度の認知障害があるがまだ言葉を話す、請求項2記載の方法。
【請求項５】
患者に認知障害がないか、または軽度の認知障害があるがまだ言葉を話す、請求項3記載の方法。
【請求項６】
患者に関連した複数の質問が、どのくらいの頻度で介護者を患者の介護に利用できるか、歩行能力、自己評価の健康アセスメント、在院期間、共存病態数および患者の収入からなる群より選択される、請求項1記載の方法。
【請求項７】
患者に関連した複数の質問が、どのくらいの頻度で介護者を患者の介護に利用できるか、歩行能力、自己評価の健康アセスメント、在院期間、共存病態数および患者の収入の各々を含む、請求項6記載の方法。
【請求項８】
患者に重度の認知障害があるか、または話すことができない、請求項7記載の方法。
【請求項９】
患者に重度の認知障害があるか、または話すことができない、請求項8記載の方法。
【請求項１０】
コンピューティング機器上で実行可能である、請求項1記載の方法。
【請求項１１】
医療施設への患者入院時に実行される、請求項1記載の方法。
【請求項１２】
急性期後ケアの委託先紹介の必要性についての判定が行われた後で、少なくとも1つのフォローアップに関する質問を提供する段階をさらに含む、請求項1記載の方法。
【請求項１３】
患者に関連した複数の質問を提供する段階であって、各質問が少なくとも2つの選択可能な回答を有し、各選択可能な回答が、対応するスコアと関連付けられている、段階;
該複数の質問の各々について該選択可能な回答のうちの1つを受け取る段階;
選択された該回答の各々の総スコアに対応する合計スコアを計算する段階;および
該合計スコアが所定の閾値を満たす場合に急性期後ケアの委託先紹介を生成する段階
を含む、患者に急性期後ケアサービスを勧告するためのシステム。
【請求項１４】
コンピューティング機器上で実行可能である、請求項13記載のシステム。
【請求項１５】
患者に関連した複数の質問が、該患者の、歩行能力、自己評価の健康アセスメント、在院期間、年齢、共存病態数およびうつ病評価からなる群より選択される、請求項13記載のシステム。
【請求項１６】
患者に関連した複数の質問が、該患者の、歩行能力、自己評価の健康アセスメント、在院期間、年齢、共存病態数およびうつ病評価の各々を含む、請求項15記載のシステム。
【請求項１７】
患者に認知障害がないか、または軽度の認知障害があるがまだ言葉を話す、請求項15記載のシステム。
【請求項１８】
患者に認知障害がないか、または軽度の認知障害があるがまだ言葉を話す、請求項16記載のシステム。
【請求項１９】
患者に関連した複数の質問が、どのくらいの頻度で介護者を患者の介護に利用できるか、歩行能力、自己評価の健康アセスメント、在院期間、共存病態数および患者の収入からなる群より選択される、請求項13記載のシステム。
【請求項２０】
患者に関連した複数の質問が、どのくらいの頻度で介護者を患者の介護に利用できるか、歩行能力、自己評価の健康アセスメント、在院期間、共存病態数および患者の収入の各々を含む、請求項19記載のシステム。
【請求項２１】
患者に重度の認知障害があるか、または話すことができない、請求項19記載のシステム。
【請求項２２】
患者に重度の認知障害があるか、または話すことができない、請求項20記載のシステム。
【請求項２３】
医療施設への患者入院時に実行される、請求項13記載のシステム。
【請求項２４】
急性期後ケアの委託先紹介の生成が必要であるかどうか判定した後で、少なくとも1つのフォローアップに関する質問を提供する段階をさらに含む、請求項13記載のシステム。
【請求項２５】
コンピュータ実行可能勧告エンジンがその中に常駐するコンピューティング機器を含む、患者に急性期後ケアサービスを勧告するための自動化システムであって、
該勧告エンジンが、該コンピューティング機器のユーザに、患者に関連した複数の質問を提示し、
各質問が少なくとも2つの選択可能な回答を有し、
各選択可能な回答が、対応するスコアと関連付けられており、そのため、該複数の質問の各々について回答が選択されるときに、該回答の各々の総スコアに対応する合計スコアが計算され、該合計スコアが所定の閾値を満たす場合に、該患者に対して急性期後ケアの委託先紹介が勧告される、自動化システム。
【請求項２６】
医療施設に入院する患者に関連した複数の質問を提供する段階であって、各質問が少なくとも2つの選択可能な回答を有し、各選択可能な回答が、対応するスコアと関連付けられている、段階;
該複数の質問の各々について該選択可能な回答のうちの1つを受け取る段階;
選択された該回答の各々の総スコアに対応する合計スコアを計算する段階;および
該合計スコアが閾値に達するかどうかに基づいて急性期後ケアの委託先紹介の必要性を判定する段階であって、該閾値を上回る合計スコアが急性期後ケアの委託先紹介を必要としていることを示し、該閾値以下の合計スコアが急性期後ケアの委託先紹介を必要としないことを示する、段階
を含み、
急性期後ケアの委託先紹介の必要性の該判定が、医療施設への該患者の再入院率を低減させる、医療施設への患者の再入院率を低減させる方法。
【請求項２７】
患者に関連した複数の質問が、該患者の、歩行能力、自己評価の健康アセスメント、在院期間、年齢、共存病態数およびうつ病評価からなる群より選択される、請求項26記載の方法。
【請求項２８】
患者に関連した複数の質問が、該患者の、歩行能力、自己評価の健康アセスメント、在院期間、年齢、共存病態数およびうつ病評価の各々を含む、請求項27記載の方法。
【請求項２９】
患者に認知障害がないか、または軽度の認知障害があるがまだ言葉を話す、請求項27記載の方法。
【請求項３０】
患者に認知障害がないか、または軽度の認知障害があるがまだ言葉を話す、請求項28記載の方法。
【請求項３１】
患者に関連した複数の質問が、どのくらいの頻度で介護者を患者の介護に利用できるか、歩行能力、自己評価の健康アセスメント、在院期間、共存病態数および患者の収入からなる群より選択される、請求項26記載の方法。
【請求項３２】
患者に関連した複数の質問が、どのくらいの頻度で介護者を患者の介護に利用できるか、歩行能力、自己評価の健康アセスメント、在院期間、共存病態数および患者の収入の各々を含む、請求項31記載の方法。
【請求項３３】
患者に重度の認知障害があるか、または話すことができない、請求項32記載の方法。
【請求項３４】
患者に重度の認知障害があるか、または話すことができない、請求項33記載の方法。
【請求項３５】
コンピューティング機器上で実行可能である、請求項26記載の方法。
【請求項３６】
医療施設への患者入院時に実行される、請求項26記載の方法。
【請求項３７】
急性期後ケアの委託先紹介の必要性についての判定が行われた後で、少なくとも1つのフォローアップに関する質問を提供する段階をさらに含む、請求項26記載の方法。
【請求項３８】
医療施設への患者の相対再入院率が少なくとも10％低減される、請求項26記載の方法。
【請求項３９】
医療施設への患者の相対再入院率が少なくとも15％低減される、請求項26記載の方法。
【請求項４０】
医療施設への患者の相対再入院率が少なくとも20％低減される、請求項26記載の方法。
【請求項４１】
医療施設への患者の相対再入院率が少なくとも25％低減される、請求項26記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
関連出願の相互参照
本出願は、2011年10月14日に出願された、米国仮出願第61/547,521号の優先権の恩典を主張するものであり、同出願の全開示は参照によりその全体が本明細書に組み入れられる。
【背景技術】
【０００２】
発明の背景
病院退院計画は、1300万人を超えるメディケア受給者について毎年行われる、頻繁に行われ、費用のかかる病院医療過程である（Department of Health and Human Services. （2006）. A profile of older Americans: 2006 Health and health care（非特許文献1））。この過程は、患者の現在の必要性を適切に判定するための慎重な包括的アセスメントを必要とし、将来の必要性を予想し、適切な委託先の決定を下し、フォローアップサービスを調整する、という複数の段階を有する。これらの要因は、フォローアップケアが行われなければ費用のかさむ不良な健康転帰を得ることになりうる脆弱な高齢者の退院をもたらす結果になる。
【０００３】
病院退院時に、臨床家は、患者が自宅において安全で、順調なままであることを可能にするはずの、急性期後ケアサービスに患者を委託すべきか否かの決定を下すよう強いられる。短期の在院、一貫性を欠くアセスメント基準、および意思決定における様々なレベルの専門知識およびリスク許容度が、しばしば、退院計画の妨げとなる。その結果、高齢の患者は必要性を満たされずに病院を出ることになり（Mamon, et al, 1992, Health Serv Res 27:155-175（非特許文献2））、在宅介護を必要とする患者の26％もが在宅介護なしで帰宅することになる（Prescott et al, 1995, Res Nurs Health 18:85-95（非特許文献3））。加えて、いくつかの研究の示すところでは、病院臨床家も、どの患者が在宅介護に適するか理解していない（Arenth et al,1985, Nurs Manage 16:20-24（非特許文献4）; Castro et al, 1998, J Emerg Nurs 24:127-132（非特許文献5）;Clemens et al, 1997, Home Health Care Serv Q 16:3-20（非特許文献6）; Magilvy et al, 1991, Home Health Care Serv Quart 12:59-70（非特許文献7）; Reilly et al, 1996, J Nurs Scholarsh. 28:143-159（非特許文献8）; Thomas et al, 1998, Home Health Care Serv Q 17:1-20（非特許文献9））。高齢の患者の能力および必要性、特に、居住形態、家庭環境、セルフケア能力、ならびに介護者の利用可能性および技能については、しばしば見落とされる（Arenth et al, 1985, Nurs Manage 16:20-24（非特許文献10））。看護師らはいつでも、患者の機能的障害を過小評価し、治療計画に関する患者の理解を過大評価しがちである（Reilly et al, 1996, J Nurs Scholarsh. 28:143-159（非特許文献11））。また、委託先紹介の見落としが発生するのは、患者の機能的制限を中心とし、外出困難な状況を必要とし、患者および患者家族のより広範囲にわたる状況を考慮することのできない、メディケアによって定義される医療モデルを手引きとする過程が原因でもある（Pohl et al, 1995, Home Health Care Serv Q 15:33-47（非特許文献12））。
【０００４】
いくつかの研究は、委託先紹介の意思決定における差異を記述し、この重要な機能についての標準化および決定支援の重要性を示している。配偶者と共に生活している患者は、非配偶者の介護者と共に生活している患者と比べて、熟練した在宅介護を受けるよう委託先を紹介される可能性が半分に満たなかった（Diwan et al, 1997, Gerontologist, 37:169-181（非特許文献13））。独居の場合は患者の94％が退院プランナによる訪問を約束されたが、同居者のいる患者のうちで訪問を受けたのは40％にすぎなかった（Furstenberg, et al, 1987, Comprehensive Gerontology, B 1（2）:80-85（非特許文献14））。人種、および性別による差異も存在する。アフリカ系アメリカ人は、白人と比べて、著しく少ない時間数の在宅介護サービス（Chadiha et al, 1995, Gerontologist, 35, 233-239（非特許文献15））、少ない養護施設入所数（Morrow-Howell, et al, 1996, Health and Social Work, 21:131-139（非特許文献16））、および心臓リハビリテーションへの委託先紹介（Gregory, et al, 2006, Am J Phys Med Rehabil, 85:705-710（非特許文献17））を受けた。男性と同じ機能的制限を有する女性が在宅介護を受けるよう委託先を紹介される可能性は、男性の1/4に過ぎなかった（Pohl ＆ Given, 1995, Home Health Care Services Quarterly 15（4）:33-47（非特許文献18））。高リスク患者および必要性が満たされていない患者は、期待される在宅介護を受けるための委託先を紹介されなかった（Bowles, et al., 2002, Journal of the American Geriatrics Society 50:336-342（非特許文献19）; Bowles, et al, 2008, Medical Care, 46:158-166（非特許文献20））。退院計画、移行、および医療連携は重要な医療の質の主題であり（National Quality Forum. （2006）. Safe practices for better healthcare 2006（非特許文献21））、したがって、改善のための問題点および試験介入を解明する研究が非常に必要とされている。
【０００５】
入院した成人についてのそうした決定が多大な量であるにもかかわらず、全国的に認められた要因もなく、退院プランナその他がそれらの重要な決定を下す際の補助となる経験的に導出された決定支援ツールもない。例えば、「Discharge Planning for the Older Adult」（Z wicker D, Picariello G. （2003）. Discharge planning for the older adult. In: M. Mezey, T. Fulmer Abraham, D.A. Zwicker （Eds）. Geriatric nursing protocols for best practice. 2nd ed. （pp. 292-316）. New York （NY）: Springer Publishing Company, Inc.）（非特許文献22）」という題名の文献は、評価すべき項目のリストを提供している。しかし、この文献は、長文であり、総合性またはユーザへの明確な助言を欠くために、決定支援ツールとして有用ではない。看護における決定支援は、研究が不十分な、新しく発展しつつある学問分野である。このために、高い割合で退院にばらつきが生じ、その結果、急性期後ケアによる恩恵を受けられた可能性のある患者に対する委託先紹介を逸する結果になる。
【０００６】
従って、急性期後ケアの委託先紹介を勧告すべきか否か判定するための機構を含む、入院患者を退院させるためのシステムおよび方法の必要性が存在する。本発明はこの必要性を満たすものである。
【先行技術文献】
【非特許文献】
【０００７】
【非特許文献１】Department of Health and Human Services. （2006）. A profile of older Americans: 2006 Health and health care
【非特許文献２】Mamon, et al, 1992, Health Serv Res 27:155-175
【非特許文献３】Prescott et al, 1995, Res Nurs Health 18:85-95
【非特許文献４】Arenth et al,1985, Nurs Manage 16:20-24
【非特許文献５】Castro et al, 1998, J Emerg Nurs 24:127-132
【非特許文献６】Clemens et al, 1997, Home Health Care Serv Q 16:3-20
【非特許文献７】Magilvy et al, 1991, Home Health Care Serv Quart 12:59-70
【非特許文献８】Reilly et al, 1996, J Nurs Scholarsh. 28:143-159
【非特許文献９】Thomas et al, 1998, Home Health Care Serv Q 17:1-20
【非特許文献１０】Arenth et al, 1985, Nurs Manage 16:20-24
【非特許文献１１】Reilly et al, 1996, J Nurs Scholarsh. 28:143-159
【非特許文献１２】Pohl et al, 1995, Home Health Care Serv Q 15:33-47
【非特許文献１３】Diwan et al, 1997, Gerontologist, 37:169-181
【非特許文献１４】Furstenberg, et al, 1987, Comprehensive Gerontology, B 1（2）:80-85
【非特許文献１５】Chadiha et al, 1995, Gerontologist, 35, 233-239
【非特許文献１６】Morrow-Howell, et al, 1996, Health and Social Work, 21:131-139
【非特許文献１７】Gregory, et al, 2006, Am J Phys Med Rehabil, 85:705-710
【非特許文献１８】Pohl ＆ Given, 1995, Home Health Care Services Quarterly 15（4）:33-47
【非特許文献１９】Bowles, et al., 2002, Journal of the American Geriatrics Society 50:336-342
【非特許文献２０】Bowles, et al, 2008, Medical Care, 46:158-166
【非特許文献２１】National Quality Forum. （2006）. Safe practices for better healthcare 2006
【非特許文献２２】Discharge Planning for the Older Adult」（Z wicker D, Picariello G. （2003）. Discharge planning for the older adult. In: M. Mezey, T. Fulmer Abraham, D.A. Zwicker （Eds）. Geriatric nursing protocols for best practice. 2nd ed. （pp. 292-316）. New York （NY）: Springer Publishing Company, Inc.）
【発明の概要】
【０００８】
患者への急性期後ケアサービス委託先紹介の必要性を判定する方法を記述する。本方法は、患者に関連した複数の質問を提供する段階であって、各質問が少なくとも2つの選択可能な回答を有し、各選択可能な回答が、対応するスコアと関連付けられている、段階と、複数の質問の各々について選択可能な回答のうちの1つを受け取る段階と、選択された回答の各々の総スコアに対応する合計スコアを計算する段階と、合計スコアが閾値に達するかどうかに基づいて急性期後ケアの委託先紹介の必要性を判定する段階であって、閾値を上回る合計スコアが急性期後ケアの委託先紹介を必要としていることを示し、閾値以下の合計スコアが急性期後ケアの委託先紹介を必要としないことを示す、段階とを含む。
【０００９】
一態様では、患者に関連した複数の質問は、患者の歩行能力、自己評価の健康アセスメント、在院期間、年齢、共存病態数およびうつ病評価からなる群より選択される。別の態様では、患者に関連した複数の質問は、患者の歩行能力、自己評価の健康アセスメント、在院期間、年齢、共存病態数およびうつ病評価の各々を含む。別の態様では、患者に認知障害がないか、または軽度の認知障害があるがまだ言葉を話す。別の態様では、患者に関連した複数の質問は、どのくらいの頻度で介護者を患者の介護に利用できるか、歩行能力、自己評価の健康アセスメント、在院期間、共存病態数および患者の収入からなる群より選択される。別の態様では、患者に関連した複数の質問は、どのくらいの頻度で介護者を患者の介護に利用できるか、歩行能力、自己評価の健康アセスメント、在院期間、共存病態数および患者の収入の各々を含む。別の態様では、患者は、重度の認知障害があり、または話すことができない。別の態様では、方法は、コンピューティング機器上で実行可能である。
【００１０】
また、患者に急性期後ケアサービスを勧告するためのシステムも記述される。システムは、患者に関連した複数の質問を提供する段階であって、各質問が少なくとも2つの選択可能な回答を有し、各選択可能な回答が、対応するスコアと関連付けられている、段階と、複数の質問の各々について選択可能な回答のうちの1つを受け取る段階と、選択された回答の各々の総スコアに対応する合計スコアを計算する段階と、合計スコアが所定の閾値を満たす場合に急性期後ケアの委託先紹介を生成する段階とを含む。
【００１１】
また、患者に急性期後ケアサービスを勧告するための自動化システムも記述される。自動化システムは、コンピュータ実行可能勧告エンジンが常駐しているコンピューティング機器を含み、勧告エンジンは、コンピューティング機器のユーザに、患者に関連した複数の質問を提示し、各質問は少なくとも2つの選択可能な回答を有し、各選択可能な回答は、対応するスコアと関連付けられており、そのため、複数の質問の各々について回答が選択されるときに、回答の各々の総スコアに対応する合計スコアが計算され、合計スコアが所定の閾値を満たす場合に、患者に対して急性期後ケアの委託先紹介が勧告される。
【００１２】
また、医療施設への患者の再入院率を低減させる方法も記述される。方法は、医療施設に入院する患者に関連した複数の質問を提供する段階であって、各質問が少なくとも2つの選択可能な回答を有し、各選択可能な回答が、対応するスコアと関連付けられている、段階と、複数の質問の各々について選択可能な回答のうちの1つを受け取る段階と、選択された回答の各々の総スコアに対応する合計スコアを計算する段階と、合計スコアが閾値に達するかどうかに基づいて急性期後ケアの委託先紹介の必要性を判定する段階であって、閾値を上回る合計スコアが急性期後ケアの委託先紹介を必要としていることを示し、閾値以下の合計スコアが急性期後ケアの委託先紹介を必要としないことを示す、段階とを含み、急性期後ケアの委託先紹介の必要性の判定は、高リスク患者の退院チームに、より適切な退院計画を誘発し、場合によっては、その後の医療施設への患者の再入院率を低減させるよう注意喚起する。
【図面の簡単な説明】
【００１３】
本発明を例示する目的で、本発明のいくつかの態様が図面に描かれている。しかし、本発明は、図面に描かれたとおりの各態様の配置および方法手段だけに限定されるものではない。
【００１４】
【図１】本発明の例示的な方法の流れ図であり、質問セットの判定は、代理人の補助ありまたはなしで患者が質問に回答する能力に基づくものである。
【図２】例示的な方法の流れ図であり、患者は、認知障害がなく、または軽度の認知障害があり、各質問への選択可能な回答は例示的なスコア値を有し、閾値はスコア値に応じて設定されている。
【図３】例示的な方法の流れ図であり、患者は、重度の認知障害があるか、または話すことができず、各質問への選択可能な回答は例示的なスコア値を有し、閾値はスコア値に応じて設定されている。
【図４】実施例3に記載されるD2S2委託先紹介状況による通常ケア相における再入院までの時間を示すグラフである。
【図５】実施例3に記載されるD2S2委託先紹介状況による実験相における再入院までの時間を示すグラフである。
【発明を実施するための形態】
【００１５】
詳細な説明
本発明の図および説明は、本発明の明瞭な理解にとって関連性のある要素を例示するように簡略化されていると同時に、明確にするために、病院退院決定のシステムおよび方法で見られる多くの他の要素を排除していることを理解すべきである。本発明の実装においては他の要素および/または段階が求められ、かつ/または必要とされることを当業者は理解するであろう。しかし、そうした要素および段階は、当技術分野において周知であり、かつ本発明のより十分な理解を促すものでもないため、本明細書においてはそうした要素および段階の考察は提供されない。本明細書における開示は、当業者に公知のそうした要素および方法へのあらゆるそうした変形および改変を対象とするものである。
【００１６】
特に定義しない限り、本明細書において使用されるすべての科学技術用語は、本発明が属する技術分野の当業者によって一般に理解されるのと同じ意味を有するものである。本発明の実施または試験に際しては、本明細書に記載される方法および材料と同様の、または均等の任意の方法および材料が使用されうるが、好ましい方法および材料が記載される。
【００１７】
本明細書で使用される場合、以下の用語の各々は、本項で各用語と関連付けられた意味を有する。
【００１８】
冠詞の「a（1つ）」および「an（1つ）」は、本明細書では、冠詞の目的語の1つまたは複数（すなわち、少なくとも1つ）を指す。例えば、「an element」は1つの要素または複数の要素を意味する。
【００１９】
本明細書で、量、持続時間などといった測定可能な値を指すときに使用される「約」は、開示の方法を実行するのに適するような、指定の値からの±20％または±10％の、より好ましくは±5％の、よりいっそう好ましくは±1％の、さらによりいっそう好ましくは±0.1％のばらつきを包含することを意味する。
【００２０】
「急性期後サービス」とは、本明細書で使用される場合、熟練した在宅介護、外来患者リハビリテーション、養護施設またはリハビリテーション/熟練看護施設への入所といった患者サービスを意味する。
【００２１】
本明細書で使用される「急性期後委託先紹介」とは、急性期後サービスに関して患者に委託先を紹介する、臨床家または他の医療従事者の勧告である。
【００２２】
「在院期間」とは、本明細書で使用される場合、患者が病院または医療施設に入院する時間量を意味する。
【００２３】
「共存病態」とは、本明細書で使用される場合、原発病態と併発する1つまたは複数の疾病または病態を意味する。
【００２４】
「患者」とは、本明細書で使用される場合、病院または他の医療施設で医療を受けたことのある人である。
【００２５】
「患者代理人」とは、本明細書で使用される場合、患者のために、もしくは患者に代わって話し、もしくは回答することのできる、代行者、家族、代理権者または患者以外の人である。
【００２６】
「対象」とは、本明細書で使用される場合、患者または患者代理人である。
【００２７】
「認知障害がない」とは、本明細書で使用される場合、患者が目覚めており、意識清明であり、人、場所および時間に対して見当識があることを意味する。Mini-Cogや精神状態検査といった認知症スクリーニング検査で合格点を獲得することができる。
【００２８】
「軽度の認知障害がある」とは、本明細書で使用される場合、患者が認知症スクリーニング検査で若干の記憶欠損または軽度の障害を有する可能性があるが、会話し、質問に適切に回答することができることを意味する。
【００２９】
「重度の認知障害がある」とは、本明細書で使用される場合、患者が言葉を話さないこと、または障害が重すぎて会話を理解し、もしくは質問に適切に回答することができないことを意味する。
【００３０】
本開示全体を通じて、本発明の様々な局面が範囲形式で提示されうる。範囲形式の記述は単に便宜上および簡潔にするためのものにすぎず、本発明の範囲に対する確固たる限定と解釈すべきでないことを理解すべきである。したがって、範囲の記述は、当該範囲内の個々の数値のみならず、すべての可能な部分範囲も明確に開示しているものとみなすべきである。例えば、1から6までといった範囲の記述は、当該範囲内の個々の数、例えば、1、2、2.7、3、4、5、5.3、6ならびにそれらの間の全増分および部分増分のみならず、1から3まで、1から4まで、1から5まで、2から4まで、2から6まで、3から6までなどといった部分範囲も明確に開示しているものとみなすべきである。これは範囲の広さにかかわらず適用される。
【００３１】
本発明は、急性期後ケアの委託先紹介を勧告すべきか否か判定するための機構に関するものである。本発明は、証拠に基づく決定支援ツールを利用して、退院のばらつきを低減させ、高齢成人を急性期後サービスについて特定する。本発明は、患者から収集された情報項目に基づいて退院委託先紹介の勧告を策定する多段階データ収集機構を含む。本発明はこの情報を、急性期後ケアサービスに関して当該患者に委託先を紹介すべきか否かの勧告をもたらすスコアリングアルゴリズムへ入力する。一態様では、本発明は、任意の据え置き式の、携帯式の、ネットワーク接続された、または独立型のコンピューティング機器によって実行されうる完全に自動化されたソフトウェアプラットフォームとして動作する、急性期後ケア勧告エンジンを含む。別の態様では、本発明の一部をソフトウェアプラットフォーム内で具体化することができ、選択された手順段階が手動で実行される。また本発明は、他の病院システムデータベースへ統合することもでき、そのため、病院システム内の選択された患者記録または他の情報項目を収集し、判定において使用することもでき、病院システム内の選択された患者記録または他の情報項目を使用して、すべてHIPAA規則に準拠したやり方で、システムデータベースに読み込み、報告することもできる。
【００３２】
前述のように、本発明は、患者、患者代理人もしくは代理権者、病院もしくは医療施設から、または既存のデータもしくは他の記録のデータベースから収集された情報項目に基づいて、臨床家が退院計画を策定するために、または臨床家が、急性期後サービスに関して患者に委託先を紹介すべきか否か判定するための決定支援を提供する多段階データ収集システムを含む。例えば、それだけに限定されることなく、情報項目は、患者の年齢、歩行能力、在院期間、共存病態数、うつ病評価、自己評価の健康アセスメント、どのくらいの頻度で患者に対して介護者を利用できるか、および患者の収入にさえも対応していてよい。本発明の趣旨を逸脱することなく、当業者によって理解されるはずの他の要因が収集される情報項目に組み入れられてもよいことを理解すべきである。また、本発明は、退院計画および/または急性期後ケアサービスについての勧告を決定するに際して、要因のいかなる特定の組み合わせにも、要因の重み付けにも限定されないことも理解すべきである。
【００３３】
例えば、情報項目は、患者の歩行能力に関連していてよい。ある態様では、この情報項目は、患者の歩行能力の記述カテゴリへ分類されていてよい。そうしたカテゴリは以下を含み得るが、それだけに限定されるわけではない:制約なし;軽い制約または変化;器具の助けを借りた歩行;重い制約;他者からの日常的な介助;または歩かない、もしくは歩くことができない。
【００３４】
別の例では、情報項目は、患者の年齢に関連していてよい。ある態様では、この情報項目は、患者の年齢（年数）の記述カテゴリへ分類されていてよい。そうしたカテゴリは以下を含んでいてよいが、それだけに限定されるわけではない:＜90;＜85;＜80;＜70;＜65;＜60;＜55;＜50;50＋;55＋;60＋;65＋;70＋;80＋;85＋;および90＋。
【００３５】
別の例では、情報項目は、患者の在院期間に関連していてよい。ある態様では、この情報項目は、患者の在院期間（日数）の記述カテゴリへ分類されていてよい。そうしたカテゴリは以下を含んでいてよいが、それだけに限定されるわけではない:0〜1;0〜2;0〜3;0〜4;0〜5;0〜6;0〜7;0〜8;0〜9;0〜10;2〜4;3〜5;4〜7;0;1;2＋;3＋;4＋;5＋;6＋;7＋;8＋;9＋;10＋;および11＋。
【００３６】
別の例では、情報項目は、患者の共存病態数に関連していてよい。ある態様では、この情報項目は、患者の共存病態数の記述カテゴリへ分類されていてよい。そうしたカテゴリは以下を含んでいてよいが、それだけに限定されるわけではない:0;0〜1;2〜3;3〜5;1＋;2＋;3＋;4＋;および5＋。
【００３７】
別の例では、情報項目は、患者のうつ病評価に関連していてよい。ある態様では、この情報項目は、患者のうつ病評価（質問へのはい/いいえの回答）の記述カテゴリへ分類されていてよい。そうしたカテゴリは以下を含んでいてよいが、それだけに限定されるわけではない:「この1ヵ月間に、落ち込み、憂鬱、または絶望感に悩まされることがよくありましたか？」（はい/いいえ）;および「この1ヵ月間に、何かをする際にほとんど興味や喜びを覚えないことに悩まされることがよくありましたか？」（はい/いいえ）。
【００３８】
別の例では、情報項目は、患者の自己評価の健康アセスメントに関連していてよい。ある態様では、この情報項目は、患者の自己評価の健康アセスメントの記述カテゴリへ分類されていてよい。そうしたカテゴリは以下を含んでいてよいが、それだけに限定されるわけではない:非常に良い;良い;普通;まあまあ;および悪い。
【００３９】
別の例では、情報項目は、どのくらいの頻度で介護者を患者の介護に利用できるかに関連していてよい。ある態様では、この情報項目は、介護者の利用可能性の記述カテゴリへ分類されていてよい。そうしたカテゴリは以下を含んでいてよいが、それだけに限定されるわけではない:全く利用できない;めったに利用できない;時折利用できる;たびたび利用できる;必要なときにいつでも利用できる;2時間/日;4時間/日;6時間/日;8時間/日;終日;1日/週; 2日/週;3日/週;4日/週;5日/週;6日/週;および7日/週。
【００４０】
別の例では、情報項目は、患者の収入に関連していてよい。ある態様では、この情報項目は、患者の収入（年収）の記述カテゴリへ分類されていてよい。そうしたカテゴリは以下を含んでいてよいが、それだけに限定されるわけではない:＜15,000ドル;＜20,000ドル;＜25,000ドル;＜30,000ドル;＜35,000ドル;＜40,000ドル;＜45,000ドル;＜50,000ドル;15,000ドル＋;20,000ドル＋;25,000ドル＋;30,000ドル＋;35,000ドル＋;40,000ドル＋;45,000ドル＋;50,000ドル＋。
【００４１】
ある態様では、システムは、認知障害がない患者、またはまだ言葉を話せる状態にとどまる軽度の認知障害がある患者に向けて設計されている。そうした態様では、システムは、患者からの口頭での、もしくは書面による応答によってなど、患者から直接に、または患者の代理人からなど、間接的に情報項目を収集してよい。いくつかの要因については、情報項目を、既存のデータベースから、または病院もしくは医療施設から収集することができる。他の態様では、システムは、重度の認知障害がある患者に向けて、または事実上話すことも意思を通じ合うこともできない患者に向けて設計されている。これらの態様では、システムは、患者の代理人からの口頭での、もしくは書面による応答によって、既存のデータベースから、または病院もしくは医療施設からなど、間接的にのみ情報項目を収集してよい。
【００４２】
本発明のシステムは、システム内の各情報項目カテゴリに重み付けし、急性期後ケアサービスについての勧告を決定する値を計算するためのスコアリングメトリック、すなわちアルゴリズムも含んでいてよい。情報項目カテゴリごとに指定される値は、そのための急性期後ケアサービスが勧告されるべき目標患者群によって異なりうることを理解すべきである。さらに、情報項目カテゴリの数または組み合わせも指定される値に影響することになる。さらに、システムの最終スコアは閾値として設定されてよく、指定される値以上のスコアは、当該患者について急性期後ケアサービスが勧告されるべきであることを示す。あるいは、最終スコア範囲を、急性期後ケアが勧告されない、専門家または臨床家による2次審査を行う、および急性期後ケアが勧告されるといったカテゴリを指定するのに使用することもできる。本発明のシステムは、いかなる所定の値、数、または他の分類法にも限定されないことを理解すべきである。
【００４３】
例えば、一態様では、情報項目は患者の歩行能力に関連していてよく、患者の歩行能力の記述カテゴリは以下のカテゴリであり、対応する粗点を有する。
2015501027.tif 000002
【００４４】
別の例では、情報項目は患者の年齢に関連していてよく、患者の年齢の記述カテゴリは以下のカテゴリであり、対応する粗点を有する。
2015501027.tif 000003
【００４５】
別の例では、情報項目は患者の在院期間に関連していてよく、患者の在院期間の記述カテゴリは以下のカテゴリであり、対応する粗点を有する。
2015501027.tif 000004
【００４６】
別の例では、情報項目は患者の共存病態数に関連していてよく、患者の共存病態数の記述カテゴリは以下のカテゴリであり、対応する粗点を有する。
2015501027.tif 000005
【００４７】
別の例では、情報項目は患者のうつ病評価に関連していてよく、患者のうつ病評価の記述カテゴリは以下のカテゴリであり、対応する粗点を有する。
2015501027.tif 000006
【００４８】
別の例では、情報項目は患者の自己評価の健康アセスメントに関連していてよく、患者の自己評価の健康アセスメントの記述カテゴリは以下のカテゴリであり、対応する粗点を有する。
2015501027.tif 000007
【００４９】
前述のように、指定される合計スコア値を、急性期後ケアサービスを勧告するかどうかの閾値として使用することができる。例えば、認知障害がない患者または軽度の認知障害がある（まだ言葉を話す）患者のためのシステムにおいて、前述の粗点値は、歩行能力、自己評価の健康アセスメント、在院期間、年齢、共存病態数、およびうつ病スクリーニングについての情報項目内の前述のカテゴリに対応し、3より大きい合計スコアは、急性期後ケアサービスを勧告するべきであることの決定要因である。
【００５０】
さらに別の例では、重度の認知障害がある患者または話すことができない患者のためのシステムにおいて、以下の情報項目カテゴリおよび対応する粗点を使用することができる。
2015501027.tif 000008
【００５１】
この場合には、指定される合計スコア値を、急性期後ケアサービスを勧告するかどうかについての閾値として使用することができ、前述の粗点値は、どのくらいの頻度で介護者を患者の介護に利用できるか、患者の収入、歩行能力、自己評価の健康アセスメント、在院期間、および共存病態数についての情報項目内の前述のカテゴリに対応し、3以上の合計スコアは、急性期後ケアサービスを勧告すべきであることの決定要因である。
【００５２】
次に図1を参照すると、本発明の例示的な方法の流れ図100が示されている。段階105でまず、患者に認知障害がないか、または少なくとも軽度の認知障害がありかつ言葉を話すか否かが判定される。患者に認知障害がない、または少なくとも軽度の認知障害がありかつ言葉を話す場合には、ボックス110、115、120、125、130および135に概ね図示されている質問セットに対する回答が選択される（選択可能な回答および関連付けられたスコア値は図示されていない）。患者が、認知障害がない患者でも、少なくとも軽度の認知障害がありかつ言葉を話す患者でもない場合には、患者代理人が、回答140の選択を補助してよく、ボックス145、150、155、160、165および170に概ね図示されている質問セットに対する回答が選択される（選択可能な回答および関連付けられたスコア値は図示されていない）。どちらの場合も、質問セットから選択された回答の合計スコアが計算され(175)、質問セットの所定の閾値と比較される(180)。合計スコアが閾値を満たす場合、患者に対して急性期後ケアの委託先紹介を勧告する(185)。合計スコアが閾値を満たさない場合、患者に対して急性期後ケアの委託先紹介が勧告されない(190)。
【００５３】
次に図2を参照すると、患者に認知障害がなく、または軽度の認知障害がある場合の例示的な質問セットおよびスコアリング機構の流れ図200が示されている。210で、患者の歩行能力が評価され、5つの選択可能な回答が提供され、各回答はそれと関連付けられたスコア値を有する。220で、患者の全般的健康状態が評価され、3つの選択可能な回答が提供され、各回答はそれと関連付けられたスコア値を有する。230で、医療施設での患者の在院期間が判定され、2つの選択可能な回答が提供され、各回答はそれと関連付けられたスコア値を有する。240で、患者の年齢が判定され、2つの選択可能な回答が提供され、各回答はそれと関連付けられたスコア値を有する。250で、患者の共存病態数が判定され、3つの選択可能な回答が提供され、各回答はそれと関連付けられたスコア値を有する。260で、患者のうつ病のレベルが評価され、「はい」または「いいえ」の回答を要求する2つの質問が尋ねられ、それら2つの質問に提供された回答のスコア値が決定される。270で、ブロック210、220、230、240、250および260の各々の合計スコアが合計され、280で、この合計スコアが所定の閾値と比較される（この場合には、所定の値は3である）。合計スコアが3以下である場合、患者に対して急性期後ケアの委託先紹介は勧告されない。合計スコアが3より大きい場合、患者に対して急性期後ケアの委託先紹介の勧告がなされる。
【００５４】
次に図3を参照すると、患者が、認知障害がない患者でも、軽度の認知障害がある患者でもない場合の例示的な質問セットおよびスコアリング機構の流れ図300が示されている。この例では、患者は、実際には、重度の認知障害があるか、または話すことができない可能性があり、したがって、質問セット内の各質問への回答の選択を補助するために代理人が使用されてよい。310で、患者のための介護者の利用可能性が評価され、5つの選択可能な回答が提供され、各回答はそれと関連付けられたスコア値を有する。320で、患者の歩行能力が評価され、5つの選択可能な回答が提供され、各回答はそれと関連付けられたスコア値を有する。330で、患者の全般的健康状態が評価され、3つの選択可能な回答が提供され、各回答はそれと関連付けられたスコア値を有する。340で、医療施設での患者の在院期間が判定され、2つの選択可能な回答が提供され、各回答はそれと関連付けられたスコア値を有する。350で、患者の共存病態数が判定され、3つの選択可能な回答が提供され、各回答はそれと関連付けられたスコア値を有する。360で、患者の年収が判定され、2つの選択可能な回答が提供され、各回答はそれと関連付けられたスコア値を有する。370で、ブロック310、320、330、340、350および360の各々の合計スコアが合計され、380で、この合計スコアが所定の閾値と比較される（この場合には、所定の値は3である）。合計スコアが3未満である場合、患者に対して急性期後ケアの委託先紹介は勧告されない。合計スコアが3以上である場合、患者に対して急性期後ケアの委託先紹介の勧告がなされる。
【００５５】
ある態様では、追加的な質問または質問セットがツールの適用後に利用されてよい。例えば、「あなたはツールに同意しますか、それとも同意しませんか？」といった質問が、患者、患者代理人または医療提供者のうちの1人または複数に尋ねられてよい。そうした適用後の質問はツールの有効性の判定を補助し、後で、同じ患者または別の患者で次に使用する際にツールを変更し、または適応させるのに使用されうるフィードバックを提供することができる。
【００５６】
本発明で企図するところでは、本発明のシステムおよび方法は、その全部または一部を、患者の医療施設での在院中の任意の時点で実施され、またはそれ以外に利用されてよい。例えば、システムは、患者の入院時に、または医療施設の入院手順の一部を形成するものとして使用されてもよい。ある態様では、ツールのすべての質問セットが入院時に扱われてよく、別の態様では、ツールの選択された質問セットだけが入院時に扱われてよい。別の態様では、システムは、患者の入院後の在院の過程の任意の時点で使用されてよい。別の態様では、システムは、患者の退院時、または患者退院手順の一部を形成するものとして使用されてよい。医療施設での患者在院の過程におけるツールの全部または任意の部分の実施のタイミングには制限がないことを理解すべきである。
【００５７】
また、本発明のシステムおよび方法は、急性期後ケアサービスの委託先紹介の必要性を判定するのみならず、さらに、医療施設への患者再入院のタイミングを延長することによって、再入院事象の回数を低減させることも理解すべきである。例えば、本発明は、少なくとも10％、より好ましくは少なくとも15％、少なくとも20％、または少なくとも25％でさえも、相対的再入院率を低下させることによって高リスク患者を含む患者の再入院までの時間を延長することができる。そうした再入院率の低下は、究極的には、患者1人あたりの合計の総再入院回数の低減をもたらす。
【００５８】
本発明の一局面によれば、本発明のシステムは、ローカルもしくはリモートで実行可能なソフトウェアプラットフォームや、ホストのインターネットもしくはネットワークプログラムもしくはポータルといったコンピュータプラットフォーム上で動作してよい。ある態様では、システムの部分だけがコンピュータで動作してよく、別の態様では、全システムがコンピュータで動作してよい。本発明で企図するところでは、任意の「コンピュータプラットフォーム」は、デスクトップ機器もしくはモバイル機器、ラップトップ、デスクトップ、タブレット、スマートフォンもしくは他の無線ディジタル/セルラ電話機、テレビもしくは他のシンクライアント機器を含む、当業者によって理解されるはずの動作可能な形態の任意のコンピューティング機器とすることができる。
【００５９】
例えば、システムのコンピュータで動作する（1つまたは複数の）構成要素は、全部が単一のコンピューティング機器上にあってもよく、中央サーバ上にあり、通信ネットワークを介して任意の台数のエンドユーザ機器上で実行されてもよい。コンピューティング機器は、少なくとも1つのプロセッサ、標準入出力装置と共に、データを記憶し、プログラムを実行するためと、必要な場合に、ネットワーク上でデータを送受信するための、コンピューティング機器上で通常見られるあらゆるハードウェアおよびソフトウェアを含んでいてよい。中央サーバが使用される場合、当該サーバは、すべてが、システムの管理者またはオペレータによって維持され、管理される、ネットワーク・メインフレーム・サーバ、ウェブサーバ、メールサーバおよび中央データベースサーバとしての機能性を提供する、1台のサーバ、より好ましくは、スケーラブルなサービスの組み合わせとすることができる。また（1台または複数の）コンピューティング機器は、追加的な記憶バックアップなどのためのリモートデータベースに、また、2台以上のコンピューティング機器間でのファイル、電子メール、ソフトウェア、および任意の他のデータ形式の通信を可能にするように、直接、またはネットワークを介して接続されていてもよい。通信ネットワークは広域ネットワークとすることができ、当業者によって理解される任意の適切なネットワークで接続されたシステム、例えば、開放型広域ネットワーク（インターネットなど）、電子ネットワーク、光ネットワーク、無線ネットワーク、物理的に安全なネットワークまたは仮想私設網、およびそれらの任意の組み合わせなどであってよい。また通信ネットワークは、通信ネットワークがシステム全体にわたる情報項目および他のデータの伝送に適するように、ゲートウェイ、ルータ、ブリッジ、インターネット・サービス・プロバイダ・ネットワーク、公衆交換電話網、プロキシサーバ、ファイアウォールなどといった任意の中間ノードも含んでいてよい。
【００６０】
さらに、通信ネットワークは、例えば、標準的な伝送制御プロトコル/インターネットプロトコル（「TPC/IP:transmission control protocol/Internet protocol」）に従って情報およびパケットを送信するためのパケット交換網といった、当業者によって理解される標準的なアーキテクチャおよびプロトコルも使用してよい。コンピューティング機器のいずれも、例えば、従来のモデムを使用した旧来の電話サービス接続、統合サービス・ディジタル・ネットワーク（「ISDN:integrated services digital network」）、データ・オーバ・ケーブル・システム・インターフェイス仕様（「DOCSIS:data over cable system interface specification」）ケーブルモデムを含むケーブル接続、ディジタル加入者線（「DSL:digital subscriber line」）、T1ライン、または当業者によって理解される任意の他の機構を介して通信ネットワークへ通信可能に接続されてよい。加えて、システムは、任意の従来の動作プラットフォームまたはプラットフォーム（Windows（登録商標）、Mac OS、Unix（登録商標）、Linux（登録商標）、Androidなど）の組み合わせを利用してもよく、当業者によって理解されるはずの任意の従来のネットワーキングおよび通信ソフトウェアを利用してもよい。
【００６１】
データを保護し、HIPAA規則への準拠を補助するために、暗号化規格を使用して、ネットワーク上での無許可の傍受からファイルが保護されてもよい。当業者によって理解されうる任意の暗号化規格または認証方法が本発明のシステムの任意の点において使用されてよい。例えば、暗号化は、セキュア・ソケット・レイヤ（SSL:Secure Socket Layer）を2重鍵暗号化と共に使用することによる出力ファイルの暗号化によって達成されてもよい。加えて、システムは、データ操作、または情報アクセスを制限してもよい。例えば、システム管理者が、個別ユーザ（患者）レベル、医療従事者レベル、システムレベルといった1つまたは複数のレベルでの管理を許容してもよい。また、システム管理者が、任意のレベルのユーザについてアクセスを実行し、または制約を使用してもよい。そうした制約は、例えば、本発明の使用を許可するユーザ名およびパスワードの割り当てや、制約に従うユーザが閲覧し、または操作することを許可される1つまたは複数のデータの種類の選択を含んでいてもよい。
【００６２】
前述のように、システムはアプリケーションソフトウェアとして動作してよく、ソフトウェアは、ローカルまたはリモートのコンピューティング機器によって管理されてよい。ソフトウェアは、少なくとも1つの既存のソフトウェアプラットフォームの使い勝手を最適化し、少なくとも1つの既存のソフトウェアプラットフォームの機能を拡張しうるソフトウェアフレームワークまたはアーキテクチャを含んでいてよい。アプリケーションアーキテクチャは、ユーザが電子ファイルを編成し、管理する実際のやり方を近似してよく、よって、使用アクティビティを自然で整合のとれたやり方で編成すると同時に、使用アクティビティを、各アプリケーション内および各アプリケーションにまたがって、簡単で、一貫性のある、直観的なインターフェースを介して提供してよい。またアーキテクチャは、再利用可能であり、広範囲にわたる再プログラミングなしで、任意の数のアプリケーションにプラグイン機能を提供してもよく、このことは、システムの外部の当事者がアーキテクチャへプラグインするコンポーネントを作成することを可能にしうる。よって、アーキテクチャ内のソフトウェアまたはポータルは拡張可能であってよく、新しいソフトウェアまたはポータルが任意の当事者によってアーキテクチャのために作成されてよい。
【００６３】
システムソフトウェアは、例えば、1つまたは複数の機能を果たすために1人または複数のユーザからアクセスできる、前述の退院決定支援や急性期後ケアサービスの委託先紹介の勧告といったアプリケーションを提供してよい。そうしたアプリケーションは、ユーザと同じ場所で提供されても、ユーザから離れた場所で提供されてもよい。各アプリケーションは、システムにある情報とのユーザによる対話を容易にするためのグラフィカル・ユーザ・インターフェース（GUI:graphical user interface）を提供してよい。GUIは、あるユーザ、ユーザの集合、またはユーザの種類に特有のものであってもよく、全ユーザまたは選択されたユーザの部分集合について同じであってもよい。またシステムソフトウェアは、ユーザが1つもしくは複数の他のアプリケーションのGUIを選択し、もしくはこれと対話することを可能にし、またはユーザが、通常はシステムの任意の部分を介して利用可能な様々な情報に同時にアクセスすることを可能にするマスタGUIも提供してよい。
【００６４】
またシステムソフトウェアは、GUIを介して、本発明のシステムとの間のリモートアクセスを提供するポータルであってもよい。ソフトウェアは、例えば、ネットワークブラウザや、他の標準的なアプリケーションを含んでいてよい。またソフトウェアは、別のアプリケーションでのユーザ要求に基づいて自動的に、またはユーザ要求によって、インターネット上などの1つまたは複数のリモートポイントから特定のデータをサーチし、またはそれ以外に取得することができる機能も含んでいてよい。ソフトウェアは、システムの要求に応じて、ユーザの種類によって異なっていてもよく、ある特定のユーザの種類のみから利用できてもよい。ユーザは、ローカルコンピューティング機器上にアプリケーションソフトウェアのある部分、または全部を常駐させていてもよく、単に、例えば通信ネットワークを介して中央サーバ上で走っているソフトウェアにコンピューティング機器をリンクさせる、当業者によって理解されるリンク機構を有しているだけであってもよい。したがって、ソフトウェアを有し、またはソフトウェアへのアクセスを有する任意の機器が、任意の情報項目もしくはデータ収集項目、またはそうしたファイルと関連付けられるべき情報ファイルをアップロードし、またはダウンロードすることができてよい。
【００６５】
ソフトウェアを介したデータの提示は、任意の種類および数の選択可能な形式であってよい。例えば、多層形式が使用されてもよく、多層形式では、提示される情報に連続する下位層を見ることによって追加情報が利用できる。そうした各層は、ドロップダウンリンクメニュー、タブ付き擬似マニラ・フォルダ・ファイル、または当業者によって理解される他の階層化技術によって供与されてよい。また形式はオートフィル機能も含んでいてよく、この機能では、ユーザによる特定のフィールドへの部分的なデータの入力に応答してデータが入力されうる。すべての形式は、XMLといった標準的な可読形式であってよい。ソフトウェアは、さらに、例えば、ユーザに、情報項目収集フィールドの使用または編成のための様々な選択可能なオプションを提示するフロントまたは「メイン」ページといった、アプリケーションで通常見られる標準的な特徴を組み込んでいてよい。
【００６６】
またシステムソフトウェアは、印刷可能な結果報告、または、電子メールメッセージの生成やファイル添付といった、任意の通信可能に接続されたコンピューティング機器へ送信されうる電子的な結果報告を生成するなどの、標準的な報告機構も含んでいてよい。同様に、前述の退院決定および急性期後委託先紹介の特定の結果が、専門家、臨床家、または他の医療従事者に特定の結果を通知するための、注意喚起電子メール、テキストまたは電話呼び出しの生成といった注意喚起信号を誘発することも可能である。
【実施例】
【００６７】
実験的実施例
次に本発明を、以下の実施例を参照して説明する。これらの実施例は例示のために提供するにすぎず、本発明は、いかなる点においても、これらの実施例だけに限定されるものと解釈すべきではなく、むしろ、本明細書で提供される教示の結果として明らかになるありとあらゆる変形を包含するものと解釈すべきである。
【００６８】
これ以上の説明なしで、当業者は、前述の説明および以下の例示的実施例を使用して、本発明を作成、利用し、特許請求される方法を実施することができると考えられる。したがって以下の実施例は、本発明の好ましい態様を具体的に指し示すものであり、いかなる点においても、本開示の残りの部分を限定するものと解釈すべきではない。
【００６９】
実施例1:不良な退院転帰のリスクにさらされている患者の特定
退院後委託先紹介を必要とする患者を効果的に特定することによって質およびコストの転帰を改善する機会を例示するために、入院した高齢成人の委託先紹介の決定および12週の転帰を調べた。専門家パネルの退院委託先紹介の決定を、同じ高齢患者群についての病院臨床家の委託先紹介の決定と比較した。さらに、専門家は委託先を紹介するよう特定したが、病院の臨床家は委託先を紹介しなかった患者についての12週の転帰を、専門家および臨床家が委託先紹介するか否かで一致した患者と比較した。
【００７０】
実施例1の方法
355人の入院患者に関する既存の、前向きに収集されたデータを使用して、比較質問調査を行った。病院記録および研究記録から生成された症例研究が、8人の専門家からなるパネルによって、退院後委託先紹介の必要性に関する専門家らの決定を引き出すために判定された。専門家らの決定を、これらの同じ患者についての病院臨床家の委託先紹介の決定と比較した。退院後12週の転帰を、専門家は委託先紹介するようにいったが病院臨床家は委託先紹介しなかった（「はい/いいえ」）高齢患者の間で、専門家の決定と臨床家の決定とが一致した（「はい/はい」または「いいえ/いいえ」）患者と比較した。
【００７１】
この研究では、退院後ケアについての委託先紹介が評価する専門家または病院臨床家（例えば、看護師、理学療法士、ソーシャルワーカ、医師）によってなされる、患者が、熟練した在宅介護、外来患者もしくは入院患者のリハビリテーション、または養護施設への入所について委託先紹介される勧告、として定義した。
【００７２】
専門家
全国的見地および地域的見地を得るために、4人の全国的に認知された学者と、看護、ソーシャルワーク、理学療法、および医学の学問分野を代表する退院計画の経験を有する4人の評価の高い病院臨床家が専門家としてこの調査に参加した。全国的に認知された学者の選択は、学者らの退院計画および転帰の研究における学術的成果の公表された記録に基づくものであった。臨床家は、管理者または同僚からの推薦および当該分野での少なくとも5年の経験に基づいて選択された。決定分析グループは、通常、6〜12人のメンバからなる（Golden BL, Wasil EA, Harker PT. The Analytic Hierarchy Process. New York: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 1989）。
【００７３】
データソース
データは、以前に完了済みの3つの研究における対照群（N＝208）およびこの調査のために登録された対象（N＝147）から採った。先の研究を使用したのは、それらの研究が、入院患者の特性、患者らの在院の過程、患者らの転帰を記述する一貫性のある情報の豊富なデータベースを提供し、また通常のケアを代表するものであったからである。
【００７４】
対照群の対象のリストは、以下の、都市、郊外、および農村の各環境を代表する6病院のうちの1つで行われた3つの完了済みの研究（N＝443）から作成した:研究1-「高齢者のための包括的退院計画、＃1 RO1-NR02095」、研究2-「高齢者のための包括的退院計画、＃1 RO1-NR02095、研究3-「心不全の高齢患者の在宅フォローアップ調査、＃1 RO1-NR04315」。ベースラインおよび12週のフォローアップデータを含む書面の医療記録および研究記録を対象ごとに用意した。
【００７５】
245件の記録に達するまで、乱数表を使用して記録を選択した。この分析に必要とされる最小症例数は、曲線下面積（AUC:area under the curve）統計と関連付けられる標準誤差を使用して100と算出した。0.80の予想される一致を仮定すると、合計症例数は、0.045の標準誤差では100（50件の委託先紹介＋50件の委託先非紹介）になるはずである（Hanley et al, 1982, Radiology 143:29-36）。しかし、患者の過半数が専門家によって委託先紹介された以前の研究（Bowles et al, 2002, J Am Geriatr Soc 50:336-342）に基づいて、委託先非紹介の十分な種類を確保するために、予測したものよりも多くの標本を抜き出した。37件の記録を以下の理由で除去した:術後の経過もしくは12週のフォローアップに関するデータの欠損（N＝21）;対象が辞退（N＝5）または移動（N＝1）した;データが判読不能であった（N＝3）;症例が何も新しい情報を追加しなかった（N＝5）、または医療記録抽出者を訓練するのに使用された（N＝5）。主任研究員および看護大学院生の研究助手がランダムに選択された各記録を通読した。含められた記録には、病院事象の過程、退院計画、入退院時の投薬、および12週のフォローアップ情報の記述が含まれていた。
【００７６】
研究標本
研究対象は65歳以上で、英語を話し、「短縮携帯型精神状態質問表」でのスコアが6以上であった（Purser et al, 2006, J Am Geriatr Soc 54:335-338）。研究1の対象は、心不全、アンギナ、心筋梗塞、弁置換、または冠状動脈バイパス手術を経験していた。研究2の対象は、アンギナ、心筋梗塞、うっ血性心不全、呼吸器感染症、冠状動脈バイパス移植、心臓弁置換術、重大な小腸もしくは大腸の外科的処置、または下肢の整形外科的処置を経験していた。加えて、研究2で登録された患者は、不良な退院転帰と関連付けられると認められる以下の基準のうちの少なくとも1つを満たしていた:年齢80歳以上;不適切な社会的支援システム;複数の進行性の慢性の健康問題;うつ病の病歴;中程度から重度の機能的制限;先の6ヵ月間での複数回の入院;過去における任意の入院;健康状態の「まあまあ」もしくは「悪い」の自己評価;または治療レジメンを遵守しなかった履歴（Naylor et al, 1999, JAMA 281 :613-620）。研究3の対象は、研究2の対象と同じ基準を満たし、全員が心不全で入院していた。
【００７７】
どちらも以前に治験で使用された施設である、農村部の病院（N＝97）および都市部のAMC三次医療機関（N＝50）から目的とする便宜的標本として、別の147人の患者を登録し、12週にわたってフォローアップ調査した。これらの対象は、診断を除く同じ組み入れ基準を満たしており、不良な退院転帰と関連付けられる基準を満たす必要はなかった。これらの追加の症例は、診断および明瞭度におけるより一層の多様性を求める専門家の提唱に基づいて入手しようとしたものである。前向き症例は、癌、糖尿病、感染症、尿生殖器病態、および外傷性損傷を含む診断を有していた。心不全およびアンギナは、これらの診断カテゴリが既存のデータセットで十分に代表されているため除外した。新しい症例は、専門家に提示する前にその他の症例と混ぜ合わせた。
【００７８】
データ収集手順
以下のベースラインデータを、先の研究のすべてにわたって、および病院入院中の対象候補者から、一貫して収集した:社会人口統計学的要因（年齢、人種、性別、収入、学歴、居住形態、医療保険）;医療診断;共存病態;入院中の有害事象;入退院時の投薬;以前の在宅介護利用または最近6ヵ月間もしくは30日間における入院;補助器具の使用;および患者による退院後の補助器具もしくはサービスの必要性の認識。自己評価の健康状態および機能状態を、ベースラインおよび退院後12週で収集した。病院臨床家および専門家の勧告および委託先紹介の場所を含む退院委託先紹介データ、ならびに病院再入院、救急部（ED:emergency department）受診、および急性期治療のために医師の受診を含むリソース利用データを、患者記録および退院後12週までの電話面接によって収集した。これらのデータは、患者の担当医、ならびに病院および在宅医療機関の記録によって確認した。RAがすべてのデータを収集した。12週データ点を選択したのは、この点が3つの研究すべてにわたって共通のデータ収集点であり、退院計画の失敗が顕在化する期間内に含まれるからである（Potthoff SJ, Kane RL, Franco SJ. Hospital Discharge Planning for elderly patients: Improving Decisions, aligning incentives. 1985 （Master Contract 500-92-0048））。
【００７９】
転帰測定
病院臨床家および専門家の委託先紹介または委託先非紹介の勧告および委託先紹介の場所を含む委託先紹介の決定を患者記録によって収集した。これらのデータは、患者の担当医、ならびに病院および在宅医療機関の記録によって確認した。
【００８０】
自己評価の健康状態は患者の全般的健康状態についての患者の認識である。これは、「あなたの現在の全般的健康状態はいかがですか？それは非常に良い、良い、まあまあ、または悪いのうちのどれですか？」と尋ねることによって測定する（Maddox et al, 1973, J Health Soc Behav 14:87-93）。
【００８１】
機能状態は、「強制された社会的依存性スケール（ESDS:Enforced Social Dependency Scale）」（Benoliel et al, 1980, Res Nurs Health 3:3-10）によって測定した。強制された社会的依存性とは、成人が通例単独で行うことのできる活動または役割を遂行するときに他者からの援助または介助を必要とすることを意味する。この計測手段は、1）各々6点スケールで評価される、患者の摂食、更衣、歩行、移動、沐浴、および排泄に関する機能を含む個人的能力;2）各々4点スケールで評価される、自宅内活動、作業活動、およびレクリエーション活動を含む社会的能力;ならびに3）3点スケールで評価される意思疎通を測定する。スコアは10〜51の範囲に及び、より高いスコアはより高い依存性を示す。合計スコアの信頼度係数は心臓病患者では0.8であり、1ヵ月試験-再試験信頼度は0.62であった（McCorkle R, Benoliel J. Cancer patient responses to psychosocial variables. Final report of project supported by grant ＃NU00730, Department of Health and Human Services. University of Washington; 1981）。クロンバックのα係数0.92が、ESDSと「疾病影響プロファイル」（Fink A. Social dependence and self-care agency: A descriptive-correlation study of ALS patients. Thesis. University of Washington; 1985）との間の高い相関と共に報告された。
【００８２】
リソース利用は、予定していなかった再入院、急性期治療のための医院または診療所の受診、および指標となる病院退院時の受診後のED使用の回数を含む。
【００８３】
症例研究のデータ収集
患者の記録から症例研究を策定し、それを使用して委託先紹介の必要性に関する専門家の意見を引き出した。医療記録は、経過記録、退院計画、および退院概要を含んでいた。研究記録は、面接および前述の計測手段から得られた以前に記録されたデータを含んでいた。専門家に送られた症例は、病院臨床家よって下された委託先紹介の決定を含まなかった。
【００８４】
「オレムのセルフケア理論」（Orem, D.E. Nursing: Concepts of practice, 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 1985:36）によって概要が記述される10個の条件付け要因を使用して、データ抽象化形式を策定し、整理した。これらは、年齢、性別、発達状態（精神状態、機能）、健康状態（診断、うつ病、投薬、自己評価の健康状態）、社会文化的要因（話される言語、患者の価値観および好み）、医療制度要因（先の入院または在宅介護利用）、家族制度要因（介護者の利用可能性、能力、および意欲）、生活のパターン（薬物使用、習慣、こだわり）、環境要因（住居内の階段、移動手段）、ならびに社会経済的要因（収入、保険）を含んでいた。
【００８５】
抽出者は、退院プランナ、看護職員、医師、ソーシャルワーカ、または理学療法士によって記録されたアセスメントおよび介入の医療記録を審査し、そうした情報を症例研究に含めた。PIは、RAの抽出の週次評価を行った。症例研究の一例を表1に示す。
【００８６】
（表1）症例研究サンプル
2015501027.tif 000009
【００８７】
委託先紹介の意思決定
症例研究を50個のバッチ単位で安全なウェブサイト上に書き込んだ。8人の専門家は各症例を匿名で、独立に評価し、委託先紹介に関する要否の勧告を提供した。専門家らには、その決定の根拠を臨床上の必要性に置き、潜在的障壁（外出困難な状況や保険の種類など）を無視するよう指示した。委託先紹介が勧告された場合、専門家らは、その理由および望まれるフォローアップサービス、すなわち、在宅介護、入院患者もしくは外来患者のリハビリテーション、または養護施設を特定した。予期されうるように、専門家らは、委託先紹介の勧告および/または場所に関して一致しなかった。第2のウェブページを使用して一致しない決定を有する症例についての合意を促した。修正デルファイ法を使用して、専門家らは、症例、各専門家が到達した決定、および委託先紹介の賛否についての理由を検討した。専門家らは互いの身元を伏せられたが、各自の勧告を他者と比較することができ、他者の推論を考慮し、合意に達するよう再度投票するよう要請された。しかし、専門家らは各自の考えを変えるよう強いられなかった。過半数の合意が得られるまで投票-フィードバック-投票の過程を3回まで繰り返した（Burns N, Grove SK. The Practice of Nursing Research: Conduct, critique, and utilization, 5th edition. St Louis, MO: Elsevier Saunders; 2005）。3ラウンド後に合意を得られない症例が12例あった。直接議論したあとでそのすべてについて合意に達した。
【００８８】
データ分析
頻度およびクロス集計で専門家対病院臨床家の退院委託先紹介率を比較した。分析の初期段階として、病院臨床家と専門家の評価間の一致を集計した。2症例は意図せずに、審査のために専門家に送付されなかった。他の3症例は病院臨床家からの決定を欠いていた。したがって、病院臨床家と専門家双方の決定を有する最終データセットは355から350へ減少した。マクネマー検定（Munro, BH Statistical Methods for Health Care Research, 5th edition, Philadelphia: Lippincott William's ＆ Wilkins; 2005:122-123）で、専門家対病院臨床家の委託先紹介率を比較した。群間の差を比較するための新しい変数（refergp）を作成した（refergrp＝いいえ/いいえ、はい/いいえ、およびはい/はい）。次に、一元配置分散分析（変数が正規分散した場合）、クラスカル・ウォリス検定（非正規連続分布）、カイ二乗検定（カテゴリ変数）およびオッズ比を適宜使用してrefergpとの2変数比較を行った（Hosmer DW, Lemeshow S. Applied Logistic Regression. New York, NY: John Wiley ＆ Sons, Inc.; 1989）。加えて、3群が著しく異なった場合、複数の比較のための適切な調整を使用した対検定を行って著しく異なる群を特定した。委託先紹介の決定が患者のベースライン特性に基づくものであったと仮定して、12週の転帰分析におけるこれらの差については、専門家と病院臨床家の決定の根拠をなくすことになるため、調整を行わなかった。代わりに、決定群を患者のベースライン特性から導出された患者のクラスタとみなした。
【００８９】
実施例1の結果
専門家らは、症例のうちの282例（81％）について委託先紹介を勧告し、68例（19％）について委託先紹介を勧告しなかった。病院臨床家は、101例（29％）の委託先紹介を勧告し、残り249症例（71％）について委託先紹介を勧告しなかった。特性サンプルを表2に示す。
【００９０】
（表2）専門家および病院臨床家による委託先紹介すべきか否かの決定
2015501027.tif 000010
＊標本は、2症例が図らずも専門家に送られず、他3例については病院臨床家の決定が欠けていたため、355例から350例へ減少した。
【００９１】
専門家と病院臨床家との間の決定の一致は165症例について生じた（47％、委託先紹介しない66例＋委託先紹介する99例）。専門家は病院臨床家と比べて、退院後サービスのために患者を委託先紹介する可能性が18倍高かった（OR＝17.8、95％CI＝4.3〜74.4、p＜0.001）。委託先紹介の決定においては大きな差異が生じたが、専門家と病院臨床家の双方によって委託先を紹介された患者（はい/はい）は、専門家のみによって委託先を紹介された患者（はい/いいえ）と、ごく少数の特性について異なるにすぎなかった。病院臨床家は、専門家のみによって委託先を紹介された患者と比べて、高齢の患者（平均年齢76.2歳対74歳、p＜0.001）、手術を受けた患者（OR＝1.9、95％CI＝1.1〜3.2、p＝0.025）、より長い在院期間（平均9.3日間対6.8日間、p＜0.001）、または必要なときにいつでも援助を利用できる比率が低い患者（56.6％対81.6％、p＜0.001）に委託先を紹介する可能性が高かった（表3参照）。また病院臨床家は、専門家のみの委託先紹介群と比べて、「まあまあ」または「悪い」健康状態、在宅介護を含むより多くのリソースを必要としかつ使用する患者、および沐浴および作業役割機能が悪化している患者を報告する可能性も、より高かった。
【００９２】
（表3）専門家/病院の決定による標本の社会人口統計学および健康状態特性、全般
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13つの決定群間の差異の検定。
2アジア系または太平洋諸島系として記載された2人の対象は統計的分析から除外された。
a「いいえ/いいえ」群と著しく異なる。
b「はい/いいえ」群と著しく異なる。
c「はい/はい」群と著しく異なる。
【００９３】
理想的には、専門家の委託先紹介および委託先非紹介の転帰は、実際の委託先紹介を受けた患者および受けなかった患者について別個に比較されるはずであった。しかし、実際に委託先を紹介された101人のうち、専門家のみのパネルから委託先非紹介の評価を受けたのは2人にすぎなかった（表2の第2列）。よって、分析は、専門家のみの委託先紹介群（はい/いいえ）の12週の転帰を、専門家と臨床家が一致した群（「はい/はい」および「いいえ/いいえ」）の12週の転帰と比較した。
【００９４】
表4に、専門家のみの委託先紹介群およびその他の委託先紹介群についての12週におけるリソース利用転帰間の差を要約する。
【００９５】
（表4）全般的な、専門家/病院の決定による、12週のリソース利用、健康状態評価、および機能転帰
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13つの決定群間の差異の検定。
2アジア系または太平洋諸島系として記載された2人の対象は統計的分析から除外された。
a「いいえ/いいえ」群と著しく異なる。
b「はい/いいえ」群と著しく異なる。
c「はい/はい」群と著しく異なる。
【００９６】
専門家のみの委託先紹介群内の対象（はい/いいえ）は、委託先非紹介群（いいえ/いいえ）と比べて、12週のフォローアップの間にすぐに続いて再入院する、ほぼ5倍のリスクを示した（OR＝4.7、95％CI＝1.6〜13.6、p＜0.009）。委託先非紹介群の6.2％と比べて、専門家のみの委託先紹介群（はい/いいえ）のほぼ24％が再入院を経験し、そのうち退院後サービスを受けたのは20.2％であった。またサービスを受けた群（はい/はい）は、専門家と臨床家が委託先を紹介しないことで一致した患者と比べて再入院する可能性が著しく高かった（OR＝3.9、95％CI＝1.3〜11.9、p＝0.009）が、統計的には、退院後サービスを受けなかった「はい/いいえ」群と比べて再入院する可能性は高くも低くもなかった（23.5％対20.2％）。
【００９７】
専門家のみの委託先紹介群内の患者は、委託先非紹介群と比べて、12週の期間中にMD緊急受診回数がより多かったが、これは統計的に有意ではなかった（0.9対0.5、p＝0.083）。委託先紹介を受けた患者と比較した場合にも同様の結果が見られた（0.9対1.1、p＝0.83）。加えて、それぞれ、「はい/はい」群の12.2％または「いいえ/いいえ」群の7.7％と比べて、「はい/いいえ」群の患者の14.2％が同じ期間中にEDを使用したが、これらの差は統計的に有意ではなかった（p＝0.392）
【００９８】
表4は、自己評価の健康状態および機能状態転帰も要約している。自己評価の健康状態については、「はい/はい群」および「はい/いいえ」群は自分の健康状態を、「いいえ/いいえ」群より悪く評価した（p＝0.001）。合計の機能スコアについては、全3群が相互に著しく異なることが判明した。「はい/はい」群（平均値＝21.5、SD＝3.0）の機能状態は「はい/いいえ」群（平均値＝18.2、SD＝7.3）（p＝0.011）および「いいえ/いいえ」群（平均値＝12.3、SD＝3.0）（p＜0.001）よりも悪かった。
【００９９】
この研究で明らかになのるは、退院意思決定に関して大きな質的ギャップがあり、それらのギャップが費用のかさむ結果をもたらすことである。退院した病院患者の症例研究を審査した専門家らは、実際には、病院臨床家から委託先を紹介されなかった183人の患者について退院後ケアを勧告した。専門家らは、より多くのEDおよび医院の使用、著しく高い再入院率、ならびに低い自己評価の健康状態および機能を含む、12週後のより悪い転帰を有した患者を特定することに成功した。専門家によって委託先紹介を勧告されたが、委託先を紹介されなかった患者は、委託先紹介が不要であると断定された患者と比べて再入院する可能性が5倍高く、サービスを必要とする患者の特定を改善する必要性を示唆している。
【０１００】
退院後サービスを受けるよう委託先を紹介されなかった患者よりも著しく悪いベースライン時の健康特性を有していたが、やはり委託先を紹介されなかった患者のコホートを、専門家らは特定した。それらの患者は、機能全般について高いスコア（悪い）を有していた。それらの患者は、より多くのリソースを必要とし、「まあまあ/悪い」と評価される健康状態および先の病院利用の出現頻度が高く、生活の質のスコアが低く、学歴が低く、共存病態が多く、うつ病スコアが高く（悪く）、在院期間が長く、精神状態スコアが低いことが報告された。
【０１０１】
病院臨床家により委託先紹介された患者は、専門家のみの委託先紹介群と著しく異なるいくつかの特性を有していた。しかし、これらの特性は一目瞭然の特性になりがちである。例えば、高齢で、手術を受け、長い在院期間を有し、援助を利用できないと報告され、過去により多くのリソースおよび退院後サービスを利用し、沐浴機能に欠損を有し、ほとんどが雇用されていない患者に、病院臨床家は委託先を紹介した。研究知見は、症例研究におけるより高品質の情報の利用の可否が、リスクのある患者を特定するに際の専門家と臨床家との差の一員となったことを裏付けている。例えば、専門家は、うつ病、精神状態、および生活の質を含む、入院中には日常的に評価されず、記録されない情報に基づいて、患者に委託先紹介を勧告した可能性もある。病院臨床家の場合は、情報は、記録されたとしても、医療記録全体に散在していた。専門家の場合は、情報は、まとまった症例研究形式で提示された。また専門家は、決定を下す間に時間的制約を受けず、その決定の根拠を、保険規則ではなく患者の必要性に置くよういわれた。したがって、研究知見は、より高品質の情報および判断を下す自由があれば、臨床家は、退院時に必要が満たされていない高齢者の必要性をより適切に認識できることを示唆している。
【０１０２】
専門家によって勧告され、委託先を紹介されなかった患者は、12週において、臨床家と専門家が委託先を紹介しないことで一致した患者よりも低い自己評価の健康状態および悪い機能を有していた。12週までは委託先を紹介された患者ほどの機能障害はなかったが、委託先を紹介されなかった患者の平均機能状態スコアは障害のある状態のままであり、よって、再入院のリスクが高くなった。Wilber、Blanda、およびGerson（Wilber et al, 2006, Acad Emerg Med 13 :680-682）は、患者の65％および75％が、それぞれ、手段的日常生活動作および身体的日常生活動作の低下により、EDを利用したことを示した。この後者のグループのうち88％は、更衣、移動、および歩行能力の低下がEDを利用する結果をもたらし、低下を防ぐために退院後サービスを提供することの重要性を示している。
【０１０３】
これらの知見は、退院後委託先を紹介された患者よりもさらに多くの患者が退院後委託先紹介を必要とすること、または退院後委託先紹介の恩恵を受けた可能性があることを示唆している。しかし、高齢成人が必要とするケアを受けることを妨げるいくつかの障壁がある。これらには、正確な退院委託先紹介の意思決定を支援する時間、技能、手順、および患者アセスメント情報の欠如が含まれる（Bowles et al, 2002, J Am Geriatr Soc 50: 336-342; Potthoff SJ, Kane RL, Franco SJ. Hospital Discharge Planning for elderly patients: Improving Decisions, aligning incentives. 1985 （Master Contract 500-92-0048）; Bowles et al, 2003, Appl Nurs Res. 16:134-43）。BakerおよびWellman（Baker et al, 2005, J Amer Diet Assoc 105:603-607）は、11ヵ所の病院において、退院計画に責任を負う症例マネージャの98％が、過剰な患者分担量および責任を業務の障壁として報告していることを確認した。専門家らは、病院臨床家に与えられた時間および環境と比べて、決定を下すためのより多くの時間と、よりストレスの少ない環境を有していた（Prescott et al, 1995, Res Nurs Health 18:85-95; Potthoff SJ, Kane RL, Franco SJ. Hospital Discharge Planning for elderly patients: Improving Decisions, aligning incentives. 1985 （Master Contract 500-92-0048））。さらに、専門家らは、払い戻し、または外出困難といったメディケアの資格基準を考慮せずに、必要性に基づいてその委託先紹介の決定を下すよう指示された。
【０１０４】
これらの知見は、多領域にわたる専門家チームの使用によっても影響をうけた。複数の研究が、高齢成人の複合的な必要性の学際的な管理が、医療過程および患者転帰の改善をもたらすことを示している（Geriatrics Interdisciplinary Advisory Group. 2006, J Amer Geriatr Soc. 54:849-852）。あるチームは、患者を不良転帰のリスクにさらす要因をより正確に特定している。病院臨床家によって使用される退院計画のモデルは、必ずしも学際的なチームを含んでいたとは限らず、むしろ、様々なレベルのリスク許容度、アセスメントおよび意思決定技能を有する個々の看護師、ソーシャルワーカ、または医師の入力、ならびに退院後ケアの利益の知識に依拠したものであった。
【０１０５】
実施例2:6要因モデルの策定
実施例2は、委託先紹介の意思決定にとって重要な要因に関する専門家知識を引き出すこと、および急性期後委託先紹介を必要とする入院患者の特性を特定すること、という2つの具体的な目標に対処した。
【０１０６】
実施例2の方法
混合法、すなわち、入院した高齢成人の特性および急性期後ケアを受けるよう患者に委託先を紹介する専門家の決定の比較的探索的分析を、後向きと前向きを組み合わせた標本に対して実行した。症例研究分析、デルファイ法、フォーカスグループ、およびデータマイニングを含む様々な知識引き出しの方法によって独立変数を導出した。これらの方法の詳細を以下で説明する。従属変数は専門家の「はい/いいえ」による委託先紹介の決定であった。
【０１０７】
「オレムのセルフケア不足理論」を患者が自分自身をケアする能力に影響を及ぼす要因の特定および編成の手引きとした。看護ケアは、人がセルフケアに従事することができないときに必要である（Orem, D.E. （1985）. Nursing: Concepts of practice （3rd ed.）. New York: McGraw-Hill）。オレムによれば、基本的条件付け要因は、個人がセルフケアに従事することができる能力に影響を及ぼし、または必要とされるセルフケアの量に影響する内的要因または外的要因である。これらの基本的条件付け要因は以下の10のカテゴリに該当する:年齢、性別、発達状態、健康状態、社会文化的志向、医療制度要因、家族制度要因、生活のパターン、環境要因、および社会経済的要因（Orem, D.E. （1985）. Nursing: Concepts of practice （3rd ed.）. New York: McGraw-Hill）。オレムの条件付け要因は、患者の記録から抽出された情報を分類し、専門家フォーカスグループ時のオントロジおよび議論を整理するための枠組みを提供した。
【０１０８】
研究標本
標本は、6病院（都市、郊外、および農村）のうちの1つに入院した355人の高齢成人を含んでいた。データは既存の記録と便宜的標本の2つのソースから採った。最初の計画は既存の記録だけを分析するものであったが、専門家らは、代表される診断の種類に多様性を加えるために追加症例を要求した。同じ変数の測定、および双方のデータセットについて同じ目標を達成した分析を含んでいたため、データセットを組み合わせた。データセットの後向きまたは前向きの性質は研究計画に影響を及ぼさなかった。
【０１０９】
既存の記録
既存の記録を、3つの完了済みの無作為治験の間に登録された対照群患者から採った（Naylor, et al, 1994, Annals of Internal Medicine, 120:999-1006; Naylor, et al, 1999, Journal of the American Medical Association, 281:613-620; Naylor, et al, 2004, Journal of the American Geriatric Society, 52:675-84）。これらの記録を使用したのは、在院時および退院後12週の高齢成人の特性を記述する変数の広範囲にわたるデータベースを有していたからである。同じ変数を3つの研究すべてにわたって収集し、RCT介入の影響が12週の転帰に影響しないように対照群を使用した。3つの完了済みの研究の対照群から対象IDのリスト（N＝443）を作成した。検定力分析は、曲線下面積（AUC）統計と関連付けられる0.045の標準誤差を使用し、0.80の予想される一致を想定して、最小症例数を100（50件の委託先紹介＋50件の委託先非紹介）（Hanley ＆ McNeil, 1982, Radiology, 143:29-36）と算出した。しかし、患者の過半数が専門家によって委託先紹介されたパイロット研究に基づいて、委託先非紹介の十分な種類を確保するために、より多くの標本を抜き出した。したがって、245人の対象を、乱数表を使用して無作為に選んだ。これらの記録を審査した後で、37例は、データの欠損（N＝21）、辞退または移動（N＝6）、判読不能（N＝3）、過度に類似した症例（N＝2）または抽出者の訓練に使用された症例（N＝5）を理由として使用しなかった。残り208例の記録をこの研究で使用した。残り147人の高齢成人に関するデータを、どちらも前述の研究で使用された施設である、大学医療センター（N＝50）および農村部の地域病院（N＝97）から登録された便宜的標本から前向きに収集した。
【０１１０】
すべての対象は65歳以上で、英語を話し、認知障害がなく、退院して帰宅することが予期されていた。加えて、研究2および研究3で登録された患者は、不良な退院転帰のリスクと関連付けられる少なくとも1つの基準を満たしていた（Naylor, et al, 1999, Journal of the American Medical Association, 281:613-620; Naylor, et al, 2004, Journal of the American Geriatric Society, 52:675-84）。研究1の対象は、心不全、狭心症、心筋梗塞、弁置換または冠状動脈バイパス手術で入院していた（Naylor, et al, 1994, Annals of Internal Medicine, 120:999-1006）。研究2の患者は、それらの診断、および呼吸器感染症、重大な小腸もしくは大腸の手術、または下肢整形手術を有していた（Naylor, et al, 1999, Journal of the American Medical Association, 281:613-620）。研究3の患者はすべて心不全で入院していた（Naylor, et al, 2004, Journal of the American Geriatric Society, 52:675-84）。
【０１１１】
登録された対象は、診断を除く同じ組み入れ基準および不良な転帰と関連付けられる基準を前向きに満たしていた。これらの対象が求められた理由は、専門家らが診断および重症度により多くの多様性を有する症例を要求したためである。これらの症例は、癌、糖尿病、感染症、尿生殖器病態、および外傷性損傷を代表しており、専門家への提示の前にその他の症例と組み合わせた。すべての患者は、分析に利用できるその特性（すなわち、機能、病態数、介護者の利用可能性）に関する情報について同じデータベースを有していた。
【０１１２】
データ収集
患者の医療記録と、指標となる入院中に行われた面接から症例研究を策定した。年齢、人種、性別、収入、学歴、居住形態、保険、医療診断、共存病態、有害事象、入退院時の投薬、在院期間（LOS）、以前の在宅介護または最近6ヵ月間における入院、補助器具またはサービスの利用、および患者が認める退院後の器具またはサービスの必要性に関するデータを収集した。自己評価の健康状態、認知、機能状態、およびうつ病の測定は、標準化された計測手段を使用して得た。患者が急性期後サービスのための委託先紹介を受けたか否かを知るために退院区分を記録し、その後の再入院および救急部利用は急性期後ケア退院の12週までとした。すべての急性期後サービスをその後の医療記録の審査によって検証した。訓練を受けた看護大学院生の研究助手が、すべてのデータを、入院中に直接、また12週後に電話で収集した。
【０１１３】
計測手段
自己評価の健康状態は、1つの質問「あなたは現時点でのあなたの全般的健康状態をどのように評価しますか？それは非常に良い、良い、まあまあ、または悪い、のうちのどれですか？」を使用して測定される、患者の全般的健康状態についての認識である（Maddox et al, 1973, Journal of Health and Social Behavior 14:87-93）。
【０１１４】
「短縮携帯型精神状態質問表（SPMSQ:Short Portable Mental Status Questionnaire）」を使用して、知的障害の有無および程度を測定した。SPMSQは、高齢者の精神状態の有効で、信頼性の高い尺度である（Roccaforte, Burke, Bayer, ＆ Wengel, 1994）。構成概念妥当性について、SMPSQは、「ミニ精神状態検査」との十分な相関を示し、0.45の試験-再試験信頼度k値が、痴呆の検出について、0.74の感度および0.91の特異度で報告された（Roccaforte, et al, 1994, Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 7:33-38）。
【０１１５】
「強制された社会的依存性スケール」（Moinpour, C, McCorkle, R., ＆ Saunders, J. （1981）. Measuring functional status. In M. Frank-Stromborg （Ed.）, Instruments for clinical nursing research （pp. 385-401）. Boston, MA: Jones and Bartlett）を使用して機能状態を測定した。強制された社会的依存性は、成人が通例単独で行うことのできる活動または役割を遂行するのに介助を必要とすること、として定義される。この計測手段は、摂食、更衣、歩行、移動、沐浴、排泄、住居内活動、作業活動、およびレクリエーション活動、ならびに意思疎通に関する患者の機能を記述する。スコアは10〜51の範囲に及び、より高いスコアはより高い依存性を示す。McCorkleおよびBenoliel（McCorkle, R., ＆ Benoliel, J. （1981）. Cancer patient responses to psychosocial variables. Final report of project supported by grant ＃NU00730, DHHS. University of Washington）は、心臓病患者の合計スケールについて0.8の信頼度係数を報告し、修正されたスケールの試験-再試験信頼度は0.62であった。
【０１１６】
CES-D（Centers for Epidemiologic Studies Depression Scale（「疫学的研究センターのうつ病スケール」））（Radloff, 1977, Applied Psychological Measurement 1:385-401）を使用してうつ病を測定した。うつ病は、研究1では測定されず、研究3の患者では一部測定された。対象らは前週における20項目の発生を評価し、スコア≧16はうつ症状を示す。スケールは高い内的整合性（0.85）および十分な試験-再試験信頼度（高齢者を含む異なる標本について0.53の平均値）を有する（Callahan, et al, 1994, Journal of the American Geriatrics Society, 42（8）:833-838）。続いて、本明細書に記載する2項目のうつ病の質問と共にCES-Dを使用して、100人の患者のうつ病スコアを収集した。十分な相関が得られ、よって、本明細書で記述する短いうつ病の質問の代用が許容された。
【０１１７】
症例研究の策定
主任研究員は、5件の記録を使用して、2人のRAを、各患者の研究および医療記録からの情報の抽出について訓練した。抽出者は、内容および状況に習熟するために全症例を読んだ。2回目の読み取り時に、経過記録、退院計画および概要に記録されたアセスメントおよび介入に関する情報を収集し、表5に示す症例研究へまとめた。10個のオレムの基本的条件付け要因は、症例研究の形式を標準化するための編成枠組みを提供した。PIは、専門家に送る前に、完全性、文法的医学的正確さを期して、全355症例を審査した。
【０１１８】
（表5）専門家に送られた症例研究の例
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【０１１９】
専門家
4人の全国的に認知された学者、および4人の地方の臨床家を専門家として選択した。4人の全国的に認知された学者は、当該学者らの退院計画および高齢者の介護における学術的成果の公表された記録に基づいて選択した。学者らは博士または医学博士の学位を保持していた。4人の臨床専門家は、その退院計画の技能について急性期治療管理者により推薦され、高齢成人についての退院意思決定における少なくとも5年の経験を有していた。臨床専門家らは、少なくとも、修士または医学博士の学位を保持していた。この多領域にわたるグループは、退院計画に関与する主要な学問分野、すなわち、医師、看護師、ソーシャルワーカ、および理学療法士を各々2人ずつ含んでいた。専門家らには、時給55.00ドルを支払い、各症例を審査するのに15〜30分を要した。
【０１２０】
専門家判断およびデータ管理
各症例はオンラインで書き込まれ、そこで専門家らは各症例を匿名で、独立に評価して、「はい」または「いいえ」の委託先紹介の決定を提供し、どの患者特性（要因）がその決定に影響したか、および、委託先紹介が提唱された場合にはどの急性期後サービスへのものかを特定した。（ウェブサイト上で記録された）専門家らの知見は、分析のために関係データベースに自動的に入力された。症例は、専門家のために50個のバッチ単位で書き込んだ。8人全員の専門家がその判断を入力すると、そのラウンドを完了したとみなした。「はい/いいえ」の委託先紹介について決定の一致が見られなかったすべての症例およびその場所をデルファイ法のために書き込んだ。3回のデルファイ法で専門家らが症例を再度審査し、再度判断することができるようにした。目標は合意を求めることであった。専門家らは、互いの決定および理由を見ることはできたが、身元は見ることができなかった。この後続の審査で、専門家らは、同僚の様々な視点を考慮し、考えを変える場合には、自分の新しい決定およびその理由を示した。三巡後に、完全な一致に達しなかった場合には、（少なくとも5人の専門家によって反映される）過半数の決定が受諾された。これは、症例のうちの91例（26％）で発生した。最後の直接セッションで論じられ、解決された同点（4人が「はい」といい、4人が「いいえ」といった）の12例が生じた。専門家らは、学問分野を問わず、その決定において統計的に有意な相関を達成した（r＝0.291〜0.517、p＝0.01）。
【０１２１】
委託先紹介の理由を標準化するために専門家と協同でオントロジを策定した。オントロジとは、各専門領域内の概念セット、およびそれらの概念間の関係の形式的表現である。オントロジは領域を定義するのに使用される。要因の各々を系統的にコード化することによって、各専門家によって使用される用語を、委託先紹介か否かの理由を記述し、よりロバストな分析のための定性的データを作成するように標準化した。例えば、ある専門家は、患者が歩行するのが困難であるために委託先を紹介するといい、別の専門家は、運動障害が理由で委託先を紹介するといった可能性もある。これら2つの用語は、これらを分類し、カウントすることができるように、オントロジ内で同じコードでコード化した。研究員らは、「オレムのセルフケア不足理論」からの領域見出しを使用してオントロジを作成し、それらの見出しの下に、専門家らによって使用される用語を記述するサブカテゴリを作成した。使用した技法は、Castro（Castro, et al, 2006, Bioinformatics, 7:267）によって詳細に記載されている。例えば、「発達状態」のオレムのカテゴリは、オントロジコード1.0の機能状態を含み、オントロジコード1.1の歩行能力、オントロジコード1.2の沐浴能力などのサブカテゴリが当該領域内のサブカテゴリであった。委託先紹介の理由をコード化するに先立ち、研究チームは、承認を得るために専門家らにオントロジカテゴリを提示した。専門家および研究員はいくつかの症例を一緒にコード化し、専門家らは、オントロジ領域およびサブコードが専門家らの意味するところを十分に捉えることに賛同した。PIが主任コーダとなり、専門家によるメンバチェックが50症例ごとに行われ、92％の評価者間信頼度が、コードの10％の無作為標本に対する副主任研究員MDNで達成された。コーダらが一致せず、または不明確であった場合には、それを専門家と議論した。これらのデータを、データマイニング法、再帰的分割法、および決定木アルゴリズム（Witten, I., ＆ Frank, E. （2005）. Data mining: Practical machine learning tools and techniques （2nd ed.）. San Francisco, CA: Morgan Kaufmann）を使用して分析した。これらの探索的分析は、決定に関連した最も共通の要因を特定するのに役立った。結果を、以下に記述するフォーカスグループにおいて議論した。
【０１２２】
フォーカスグループ
研究の過程にわたって7回の直接セッションを地方の専門家と共に開催し、全国的に認知された専門家らは電子メール、電話によって参加し、1回の直接セッションに参加した。これらのセッションにおいて、オントロジが確認され、各症例が審査され、データマイニングによって特定された要因が議論された。8人の専門家は、データマイニングによって生成された規則を審査し、各要因を委託先紹介すべきか否かの決定に関連して系統的に考察した。専門家らによって重要と特定された要因をロジスティック回帰分析に含めた（表6）。
【０１２３】
（表6）ロジスティック回帰で考察された変数
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【０１２４】
統計的分析
記述統計学により変数の分布が明らかになった。2症例は図らずも専門家に通知されず、よってデータセットは353症例を含んでいた。うつ病は研究1では評価されず、研究3では一部が評価されたため、対象の27.0％にはうつ病スコアがなかった。欠損うつ病スコアは、EM法による多重代入法を使用して補完した（Schafer, J.L. （1997）. Analysis of incomplete multivariate data. In Chapman ＆ Hall, Book No. 72, Chapman ＆ Hall series Monographs on Statistics and Applied Probability. Boca Raton: Chapman and Hall）。補完変数は、年齢、人種、性別、配偶者関係、自己評価の健康状態、共存病態数および機能状態の各変数を含む、ベースライン時の既知の対象の人口統計および機能情報に基づいて生成した。いずれの一つのカテゴリにも十分な数（＞5％）が含まれるようにするために、カテゴリ変数を必要に応じて折りたたんだ。考慮されるべき変数の数により、前進選択を使用して項を追加し、その追加によりモデル適合に有意な変化が生じる要因を追加した。最終モデルで選択された変数を交絡が生じないように審査した。最終モデルは、統計的有意性（P＜0.05）を維持することができる独立変数、またはその除去が別の有意な変数の推定値に10％を超えて影響を及ぼす独立変数をすべて含んでいた（Hosmer, D.W., ＆ Lemeshow, S. （2000）. Applied logistic regression （2nd ed）. New York: John Wiley and Sons）。受信者動作特性（ROC:Receiver operating characteristic）曲線を使用して、回帰モデルによる分類/予測の最適な切点を求めた（Hanley ＆ McNeil, 1982, Radiology, 143:29-36）。最後に、500件の複製およびデータの20％を検証用集合として使用し、モンテ・カルロ・クロス確認法を実行して全般的予測値を得た（Efron, B., ＆ Tibshirani, R.J. （1993）. An introduction to the bootstrap. New York: Chapman and Hall）。
【０１２５】
実施例2の結果
標本の特性は以下のとおりであった。54％が女性であり、74％が白人、26％が黒人、平均年齢74歳（65〜90歳の範囲）、50％が既婚、36％が配偶者を亡くしており、30％が高卒未満の学歴を有し、43％が年収20,000ドル未満であり、52％が前6ヵ月間に少なくとも1回入院していた。
【０１２６】
専門家らは、病院臨床家が実際に委託先を紹介した患者数よりも183人多い患者について委託先紹介を勧告した。専門家の委託先紹介の勧告は主に熟練した在宅介護サービス（88％）についてであったが、少数の患者は、外来患者（8％）および入院患者（4％）のリハビリテーションに対しても委託先が紹介された。この配分は場所による別個の審査を除外したものであるが、誰に委託先が紹介されるべきかの特定は、場所を問わず、依然として臨床的に重要であった。したがって、退院委託先紹介の有無は、場所を問わず、依然として従属変数であった。
【０１２７】
20個の変数のうちの6個が統計的に有意である（P＜0.05）ことが判明し（表7）、患者の年齢は効果修飾因子であった。患者の年齢は自己評価の健康状態の推定値を10％変更した。専門家らは、援助が全く得られない、または断続的に援助が得られる:OR＝3.0、P＝0.018、95％CI＝1.2、7.3;重い歩行制約:OR＝6.5、P＝0.002、95％CI＝2.0、20.9;非常に良い以外の自己評価の健康状態（良い健康状態:OR＝3.1、P＝0.017、95％CI＝1.2、7.7;まあまあ/悪い健康状態:OR＝4.0、P＝0.005、95％CI＝1.5、10.5）;長い在院期間:OR＝1.2/日、P＝0.004、95％CI＝1.0、1.3;高いうつ病スコア:OR＝1.1、P＝0.011、95％CI＝1.0、1.1;またはより多くの共存病態:OR＝1.2、P＝0.010、95％ CI＝1.1、1.5を有する患者に委託先を紹介する可能性が、より高かった。
【０１２８】
（表7）専門家の委託先紹介の決定についての最終ロジスティック回帰モデル
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1標本は欠損うつ病スコアのために255へ減少した
2（ref）＝モデルで使用した参照群
【０１２９】
年齢が統計的有意性を得たことを除いて、補完されたうつ病スコアを有する対象がモデルから除去されたときに同様の結果が得られた（OR＝1.1、P＝0.037, 95％CI＝1.0、1.2）。専門家によって特定された組み合わせ要因（相互作用）を調べた。しかし、それらの要因は、モデルに含めるのに十分な大きさの量では発生せず、または統計的に有意ではなかった。
【０１３０】
ROC曲線を使用して分類に最適な切点を求めた。最適な切点は0.69であった。これは、それぞれ、87.6％および65.2％の感度および特異度に対応した。曲線下面積（AUC）は86.3％であった。概して、80％より大きいAUCは、関心対象の転帰を有しない対象に対して、関心対象の転帰を有する対象を分類するための適切なモデルを示す（Hanley ＆ McNeil, 1982）。モデルの全般的予測値は83.2％であり、クロス確認された予測値は80.1％であった。
【０１３１】
これらの知見は医療連携の重要な構成要素を扱うものであり、それは、医学研究所（Institute of Medicine）および全米医療品質フォーラム（National Quality Forum priority）の優先課題である（Adams, K., ＆ Corrigan, J.M. （2003）. Priority areas for national action: Transforming health care quality. Committee on Identifying Priority Areas for Quality Improvement, Board of Health Care Services, Institute of Medicine of the National Academies. Washington, DC: National Academies Press）。病院退院前後の期間は、多くの場合、協力および慎重審議の時間がほとんどない、複数の学問分野が関与する多忙な期間である（Shepperd, S., Parkes, J., McClaren, J., ＆ Phillips, C. （2004）. Discharge planning from hospital to home. Cochrane Database Systematic Reviews, 1, CD000313）。この研究では、退院計画の専門家らが分類モデルを構築するための知識を提供した。専門家らに、実際の臨床症例からの広範囲に及ぶ高品質の情報、およびその決定を慎重に考慮するための時間を提供したことが、委託先紹介から恩恵を受けた可能性のある追加の患者の特定に寄与した。専門家によって特定されたが、病院臨床家によって委託先を紹介されなかった追加の患者の23％は12週までに再入院したことに留意することは重要である（Bowles, et al, 2008, Medical Care, 46: 158-166）。
【０１３２】
結果として得られた6要因モデルは、専門家の委託先紹介の決定と関連付けられたいくつかの重要な患者特性に関して忙しい臨床家の手引きとなる指針を提供する。例えばモデルは、歩行能力の慎重な評価を提唱している。というのは、重い歩行制約を有する患者は委託先を紹介される可能性が6.5倍高かったからである。複数のソースが、歩行を含む身体的機能が、急性期後ケアの必要性および転帰の重要な予測変数であることで一致している。（Cornette et al, 2006, European Journal of Public Health, 16（2）:203-208; Nsameluh, et al, 2007, Clinical Nurse Specialist. 21（4）:214-219）。
【０１３３】
在院期間（LOS）を委託先紹介の予測変数として特定した。平均LOSは7日間であり、これは、研究データの過半数が収集された当時の平均LOSに対応する（1995年には平均6.8日間）。2005年までに、平均在院期間は5.4日間になった（Medicare Payment Advisory Commission. （2007）. Acute inpatient services: Short-term hospitals, specialty psychiatric facilities. Section 7 June 2007 Databook. Retrieved August 1, 2008 from http://www.medpac.gov/chapters/Jun07DataBookSec7.pdf）。しかし、たとえ、現在のLOSが低くなる可能性が高いことを専門家らが知っていたとしても、専門家らはやはり在院期間を重要な要因として特定した。というのは、在院期間は、多くの場合、疾患の重症度または合併症を伴う入病院過程を代表するものだからである（Fogel, et al, 2000, Journal of the American Medical Directors Association, 1:202-210） or a predictor of poor outcomes （Cornette, et al, 2005, Aging-Clincial ＆ Experimental Research, 17（4）:322-328）。
【０１３４】
高齢（Holland, et al., 2006, Nursing Research, 55（1）:62-71）および共存病態数（Naylor, et al, 1999, Journal of the American Medical Association, 281:613-620; Naylor, et al, 2004, Journal of the American Geriatric Society, 52:675-84）は、一般に、不良な転帰のリスクと関連付けられる。これらの要因は医療記録に通例記録されており、容易に利用できる。しかし、うつ病や自己評価の健康状態といった他の要因は、急性期治療時に決まって測定されてきたというものではない。加えて、通例、患者に介護者がいるか否かが記録される。しかし、これらの知見が示唆するところでは、介護者の利用可能性をさらに精査することが重要である。
【０１３５】
本モデルは、だれが委託先を紹介されるべきか、の予測においてはきわめて有効である（87.6％正しい）ものの、委託先紹介を必要としない患者の分類においては最適とはいえない（65.2％）。専門家は、実際に委託先を紹介された患者数よりも183人多い患者に委託先を紹介した。特に、12週の転帰分析では、これらの患者は23％の比率で再入院した（Bowles, et al, 2008, Medical Care, 46:158-166）。再入院率がそれほど高い場合には、急性期後サービスが将来のコスト低減をもたらすのであれば、より多くの患者に急性期後サービスを提供することが費用効果的となりうる。いくつかの研究が、患者を正しく特定し、適切なフォローアップ管理を保証することの臨床的経済的価値を提唱している。（Naylor, et al, 1994, Annals of Internal Medicine, 120:999-1006; Naylor, et al, 1999, Journal of the American Medical Association, 281:613-620; Naylor, et al, 2004, Journal of the American Geriatric Society, 52:675-84; Bowles, et al, 2008, Medical Care, 46: 158-166; Steeman, et al, 2006, Int J Qual Health Care 18（5）:352-358）。これは、将来の研究にとって依然として重要な領域である。
【０１３６】
実施例3:退院決定支援システムの適用
PACのための委託先紹介を必要とする高リスク患者を特定することによって臨床家の退院時委託先紹介の意思決定を支援する、この研究全体を通して退院決定支援システム（D2S2:Discharge Decision Support System）と呼ぶ、本発明の証拠に基づくスクリーニングツールの効果を検査するために以下の研究を行った（Bowles et al, 2009, Nursing Research. 58（2）: 115-122; Bowles et al, 2008, Medical Care 46（2）:158-166）。研究は、病院臨床家に、高リスク患者に関して注意喚起することによってより適切な退院計画がもたらされることになることが、最初の病院再入院までの時間によって証明されるかどうかを調べた。
【０１３７】
実施例3の方法
計画
準実験的2相研究を、ある都市部の大学医療センターの診療科に対して行った。通常ケア相を8ヵ月にわたって研究した。通常ケアは、診療科ごとの退院プランナによるDPの必要、ならびに医師および看護職員との日常の退院回診についてのアセスメントを含んでいた。臨床家らのアセスメントは独自に作成したアセスメントフォームを手引きとし、委託先紹介の意思決定は構造化されず、個人によって下された。患者のD2S2のスコアがどのようなものであったか示すために研究チームがD2S2を収集したが、結果は臨床家と共有されなかった。この相の後に続いて、ツールに関するスタッフ教育を行い、退院プランナにリスク状況（高い-委託先紹介する、低リスク-委託先紹介しない）を知らせ、再入院までの時間に対する影響を研究するために、D2S2ツールからの助言を退院プランナと共有した場合、1年間の実験相を実施した。前向きの患者レベルの無作為の治験は、退院プランナが各診療科に割り当てられており、同じ診療科の複数の患者を扱うために、不可能であった。
【０１３８】
標本
毎日、年齢55歳以上の入院患者のリストを、訓練を受けた看護学生または登録看護師である研究助手（RA）に供給した。英語を話さず、透析を受けており、ホスピスにおり、または施設から入院した（患者のPACが事前に決定された）患者を、RAは除去した。残りの患者に働きかけ、「動物想起テスト」（Sebaldt et al, 2009, Canadian Journal of Neurological Sciences 36（5）:599-604）を使用して、認知障害（CI:cognitive impairment）についてスクリーニングした。認知障害がない患者からは参加することへの同意を得た。CIの病歴を有する患者または「動物想起テスト」に合格しなかった患者は寄託され、各患者に責任を負う介護者が同意および研究情報を提供した。
【０１３９】
通常ケア相では、319人の患者を登録した。しかし、38人を以下の理由で最終分析において除外した:17人は、決定支援の必要がない合併症を伴わない退院計画を有する短期在院である最終診断を有し、チームはそれらの患者を相2の除外基準に加えた（ステントなしの経皮的処置、カテーテル導入なしの除細動器移植）;17人の患者は、重症度調整に必要な「全患者の厳密な診断関連群（APR-DRG:All Patient Refined Diagnostic Related Group）」スコアを欠いていた;4人は退院前に死亡した。分析のための最終標本数は281人であった。
【０１４０】
実験相では、282人の患者を登録した。30人を最終分析において除外した:10人は最終診断として除外診断を受け、5人は退院前に死亡し、4人はAPR-DRGスコアを欠き、11人はそのスコアが適正に共有されていなかった（すなわち、欠損または退院後の共有が遅すぎた）。分析のための最終標本数は252人であった。
【０１４１】
D2S2
D2S2を使用して介入を行った。ツールは、前述のように、委託先紹介および回帰モデル化および確認を必要とする患者の特性を特定し、それによって、専門家PAC委託先紹介の決定と関連付けられる6要因:年齢、歩行能力、在院期間、共存病態数、うつ病、および自己評価の健康アセスメントの予測モデルを提供する（Bowles et al, 2009, Nursing Research. 58（2）: 115-122; Bowles et al, 2008, Medical Care 46（2）:158-166）。最善の感度および特異度に基づく最適な切点スコア（AUCは0.86であった）で患者に、「委託先を紹介しない」または「委託先を紹介する」の2群へ分割する。やはり前述したように、自分で報告する（認知障害がない）患者のバージョンと、介護者から収集される、自分で報告することができない患者のバージョンとがある。
【０１４２】
APR-DRG
疾患の重症度を4つのAPR-DRGサブクラス（軽い、中程度、重い、非常に重い）を使用して測定した。スコアは、診断および処置コード、年齢、性別、退院日、退院時の状態、ならびに人工呼吸器を使用した日数から生成する（Treo Solutions. Webinar: All patient refined DRGs （APR-DRGs）: An overview Web site. http://www.bcbst.com/providers/webinar/APRDRG.pdf. Accessed 8/2012, 2012）。APR-DRG重症度クラスを制御変数として使用した。
【０１４３】
データ収集
RAは病院入院から24〜48時間以内の研究データを収集した。通常ケア相では、社会人口統計学的臨床情報およびD2S2を収集したが、それを臨床家と共有しなかった。実験相では同じ情報を収集し、D2S2助言を退院プランナと共有した。その後の医療システム（3つの病院）への病院再入院を、指標となる退院後60日まで収集した。
【０１４４】
実験相の手順
研究の実験相に先立ち、D2S2、D2S2がどのように策定されたか、各スコアは何を意味するか、および情報をDP回診に持参することに関して退院プランナおよび看護職員を教育した。決定支援助言（D2S2スコアおよび委託先紹介の賛否）を電子記録によって登録患者ごとに臨床家と共有した。データ分析への組み入れの正確さを期すためにあらゆる情報伝達をチェックした。
【０１４５】
データ分析
各相の対象を、「委託先を紹介しない」（低リスク）のスコアを取得した対象と、「委託先を紹介する」（高リスク）のスコアを取得した対象の2スコア群へ層別化した。相間比較および相内比較を行った。通常ケア相内では、転帰の差はスコア群によって明らかになり、実験相内では、意志決定の改善により差異が減少することになると仮説を立てた。決定ツールの有効性に関連した推測統計学的分析は、多変量Cox比例ハザードモデルから生成された「群×相」相互作用項パラメータ推定値の有意性に依拠することになるはずであった。
【０１４６】
連続変数の平均値および標準偏差と、カテゴリ変数の頻度およびパーセントとを使用して対象特性を記述した。D2S2委託先紹介状況による群内比較、およびD2S2委託先紹介状況についての群間比較制御を、連続測定値およびカテゴリ測定値について、それぞれ、二標本t検定およびフィッシャーの正確確率検定を使用して行った。調整生存曲線およびCox比例ハザード・モデル・パラメータ推定値を使用して、それぞれ、D2S2委託先紹介による最初の病院再入院までの時間を評価した。APR-DRGクラスのための制御、診療科レベルでのクラスタ化、および相ごとの患者差を用い、Cox比例ハザードモデル化を使用して各研究期間内で転帰の多変量分析を行った。D2S2要因（年齢や共存病態数など）およびAPR-DRGスコア（年齢、性別）に組み入れられた変数は、多重共線性のために制御変数として含めなかった。最後に、研究相による病院再入院のパターンの差を検査するために、D2S2委託先紹介の相互作用項による群を用い、APR-DRGのための調整、前述の有意な制御変数、および診療科レベルでのクラスタ化を用いて、包括的Cox回帰モデルを生成した。
【０１４７】
実施例3の結果
通常ケア相内の比較
最もよくある診断は、心不全、心臓カテーテル導入ありの循環障害（合併症ありおよび合併症なし）、ならびに重大な心臓血管（CV）診断を伴う経皮的心臓血管（CV）処置であった。委託先を紹介されるよう特定された患者の平均年齢は、「委託先を紹介しない」のスコアを獲得した患者（平均67.3歳、SD＝7.7）と比べて、平均年齢69.7歳（SD＝10.1）と著しく高齢であり、p＝0.037であった。また委託先を紹介された患者は、委託先を紹介されない患者よりも著しく多くの投薬（平均値10.4対8.4、p＝0.001）、より多くの共存病態数（6.8対5.7、p＝0.003）を有し、より多く担当医を受診し（p＝0.038）、過去6ヵ月間により多く病院に入院（p＜0.001）していた。加えて、APR-DRG重症度レベルも委託先紹介を必要とすると特定された患者の間では著しく高かった（p＜0.001）。D2S2は61％に委託先紹介を勧告し、39％に委託先非紹介を勧告した。
【０１４８】
実験相内の比較
通常ケア相の患者と同様に、最もよくある診断は、心不全、心臓カテーテル導入ありの循環障害（合併症ありおよび合併症なし）、ならびに重大な心臓血管（CV）診断を伴う経皮的心臓血管（CV）処置であった。この場合もやはり、委託先紹介を受けるようD2S2によって特定された患者の平均年齢は、平均年齢70.7歳対65.5歳と著しく高齢であり（p＜0.001）、より多くの共存病態を有し（平均7.6対6.5、p＝0.039）、過去6ヵ月間により多く病院に入院し（p＝0.030）、委託先を紹介されない患者よりも高いAPR-DRG重症度を有していた（p＜0.001）。D2S2は69％に委託先紹介を勧告し、31％に委託先非紹介を勧告した。
【０１４９】
相間比較:委託先非紹介（低リスク患者）
通常ケアでの委託先非紹介患者と実験相での委託先非紹介患者との間には有意な差がなかった（表8）。
【０１５０】
（表8）研究期間別のD2S2委託先非紹介群の特性（通常ケア相 対 実験相）
2015501027.tif 000018
2015501027.tif 000019
略記:SD、標準偏差;APR-DRG、全患者の厳密な診断関連群。
【０１５１】
相間比較:委託先紹介患者（高リスク患者）
D2S2委託先紹介状況を有する研究の実験相の患者は、通常ケア相の患者より著しく多い共存病態（平均値7.6対6.8、p＝0.024）、および高い比率の緊急入院（72％対54％、p＜0.001）を有していた。しかし、通常ケア相の患者は、実験相の患者より高い頻度の医師受診（6回より多いが52％対39％）および以前の病院入院回数（2回以上が36％対28％）を有していた（表9）。
【０１５２】
（表9）研究期間別のD2S2委託先紹介群の特性（通常ケア相 対 実験相）
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略記:SD、標準偏差;APR-DRG、全患者の厳密な診断関連群。
【０１５３】
通常ケア相での再入院までの時間
委託先紹介を勧告された通常ケア群での再入院までの時間は、委託先非紹介患者と比べて再入院数の経時的な増加を示した。これらの患者の再入院率は、30日では23％であり、60日では34％であった。委託先非紹介または低リスク群の30日および60日の再入院数は、それぞれ、18％および27％に達した（図4）。委託先紹介患者と委託先非紹介患者との再入院までの時間の間にある調整された差は有意であり、p＝0.021であった。
【０１５４】
決定支援後の再入院までの時間
委託先紹介を勧告された実験相患者における再入院までの時間は、30日および60日で、それぞれ、17％および25％の再入院率を示した。低リスクまたは委託先非紹介群の30日および60日の再入院数は、それぞれ、16％および24％に達した（図5）。委託先紹介患者と委託先非紹介患者との再入院までの時間の間にある調整された差はもはや有意でなくなった（p＝0.495）。
【０１５５】
相別の再入院転帰
決定支援後に、30日および60日までに再入院した委託先紹介または高リスク患者のパーセンテージは、それぞれ、6％および9％減少し、これはどちらの期間についても26％の相対的低下を表すものであった。加えて、研究相別のD2S2委託先紹介による病院への再入院のパターンにおけるCox比例ハザードモデル評価の差も、APR-DRGクラス、入院の種類、医院の受診、以前の一泊入院、および診療科レベルでのクラスタ化についての調整後に、経時的比率の著しい差を示した（p＜0.0001）。
【０１５６】
上記の実験結果は、D2S2からの決定支援の共有後に、高リスク患者の再入院までの時間が延び、再入院率が、30日と60日の双方で26％減少したことを示している。D2S2は、セルフケアを提供することができないことと、再入院のリスクとを一般に関連付ける特性について患者を評価するための標準化された方法を提供する。可動性（Cornette et al, 2006, Eur J Public Healthl6（2）:203-208; Callen et al, 2004, Medsurg Nurs 13（3）:156-63; Preyde et al, 2011, J Evidence-Based Social Work 8:445-468）、うつ病（Preyde et al, 2011, J Evidence-Based Social Work 8:445-468; Rosati et al, 2003, Journal for Healthcare Quality 25（2）:4-10; Mitchell et al, 2010, Journal of Hospital Medicine 5（7）:378-384; Hasan et al, 2010, Journal of General Internal Medicine 25（3）:211-9; Blaylock et al, 1992, Journal of Gerontological Nursing 18（7）:5-10）、共存病態数（Preyde et al, 2011, J Evidence-Based Social Work 8:445-468; Rosati et al, 2003, Journal for Healthcare Quality 25（2）:4-10; Garcia-Perez et al, 2011, QJM 104（8）:639-651; Shalchi et al, 2009, Clinical Medicine 9（5）:426-430）、年齢（Preyde et al, 2011, J Evidence-Based Social Work 8:445-468; Anderson et al, 2005, Journal of Nursing Scholarship 37（1）:73-79; van Walraven et al, 2010, Canadian Medical Association Journal 182（6）:551-557）、在院期間（Preyde et al, 2011, J Evidence-Based Social Work 8:445-468; Shalchi et al, 2009, Clinical Medicine 9（5）:426-430; Garcia-Perez et al, 2011, QJM 104（8）:639-651）、および自己評価の健康状態（Boult et al., 1993, Journal of the American Geriatrics Society 41（8）:81 1-817; Pacala et al, 1997, J Am Geriatr Soc 45（5）:614-617）といったツールに関する要因が、再入院のリスクとリンクされることがしばしば示される。患者または介護者がD2S2の質問にどのように回答するかに基づいて、要因の組み合わせは、再入院のリスクを軽減するための急性期後支援の必要性と一致する。低リスク患者と高リスク患者との間に見られる社会人口統計学的臨床的特性の有意な差が、患者を区別する際に予期されるようにツールを確実に実行させる。
【０１５７】
証拠に基づくツールが非常に必要とされている理由は、全国的に、委託先紹介の決定に関するリスク許容度および意思決定において大きなばらつきがあることにある。すなわち、委託先紹介を過多に行い、貴重なリソースを浪費している場合もあり、委託先紹介が過少で、患者を必要なサービスを受けられないまま放置している場合もある。さらに、Colemanの介護移行（Coleman et al, 2006, Archives of Internal Medicine 166（17）:1822-1828）、プロジェクトRED（Jack et al, 2009, Ann Intern Medl50（3）:178-187）、BOOSTing介護移行（BOOSTing Care Transitions Resource Room Project Team. The society of hospital medicine care transitions implementation guide: Project BOOST: Better Outcomes for Older adults through SafeTransitions. http://www.hospitalmedicine.org/ResourceRoomRedesign/RR＿CareTransitions/html＿CC/Im plementation.cfm＃. Updated 2008. Accessed August/28, 2012）、といった証拠ベースのチームが、退院計画および移行における弱点に対処するための戦略を試験して出版しているが、いずれも、退院委託先紹介の意思決定の重要性を理解していない。研究者らおよび臨床家らが医療の連携および移行を改善しようと試みる際に、D2S2はその過程での中心的なポイントで寄与する。
【０１５８】
実験相において、DPが決定支援を使用したときに、高リスク患者は低リスク患者と同様の再入院率を達成し、高リスク患者と低リスク患者との間の比率の差はもはや有意ではなかった。ツールは、退院プランナが病院在院中の初期に高リスク患者を特定するのを助け、退院プランナに、より的を絞った教示、症例管理、および適切な委託先紹介によってPACの必要性を満たすよう促した。これが2相研究であったことを考えると、時間の経過と共に、再入院率に影響を及ぼす追加的な介入が実施されたという別の説明も考えられる。しかし、病院規模の移行期医療介入は通常ケア相の前に実施されており、実験相全体を通じて安定した状態のままであった。D2S2は、臨床家がそれらの介入についてしかるべき患者をより適切に対象とするのを助けた。さらに、続いて差異に見合うように統計的モデルを調整し、診療科レベルでのクラスタ化をCoxモデル化に組み入れた。
【０１５９】
BOOSTing介護移行プログラムは、高齢患者の病院からの移行をリスク層別化するための外部で確認されたツールがないことを認めた。BOOSTing介護移行プログラムは、7変数の「使い勝手のよい」リスクツールをまとめた（BOOSTing Care Transitions Resource Room Project Team. The society of hospital medicine care transitions implementation guide: Project BOOST: Better Outcomes for Older adults through SafeTransitions. http://www.hospitalmedicine.org/ResourceRoomRedesign/RR＿CareTransitions/html＿CC/Im plementation.cfm＃. Updated 2008. Accessed August/28, 2012）。BOOSTプロトコルは、これらの変数のいずれか1つが存在する場合、リスク特有の介入が考慮されるべきであることを提唱している。しかし、入院患者の大部分が選別され組み入れられる可能性が高い。本発明の研究に示したように、D2S2は、高リスク患者と低リスク患者を区別する。D2S2は、別のスクリーニングツールである、ESDP（Early Screen for Discharge Planning（退院計画のための早期選別））（Holland and Hemann, 2011, Joint Commission Journal on Quality ＆ Patient Safety 37（1）:29-36）を補完するものである。ESDPは、臨床看護師によって管理される患者に対して退院専門家による包括的アセスメントを必要とする患者を特定する。ESDPの使用は退院専門家の関与を伴い、D2S2は、別の重大事項決定点、誰をPACのために委託先紹介すべきかを補助する。
【０１６０】
本発明のシステムおよび方法による標準化された証拠に基づくDP決定支援は、委託先紹介の意思決定の行われ方を改革するであろう。この研究は、DP過程における共通の重要な段階を標準化しようと試み、D2S2ツールを通じた本発明の適用による再入院までの時間への影響を示した。
【０１６１】
本明細書において引用したありとあらゆる特許、特許出願、および文献の開示は、参照によりその全体が本明細書に組み入れられるものである。
【０１６２】
本発明は具体的な態様を参照して開示されているが、本発明の他の態様および変形も、本発明の本来の趣旨および範囲を逸脱することなく当業者によって考案されうることは明らかである。添付の特許請求の範囲は、すべてのそうした態様および均等な変形を含むものと解釈すべきことが意図されている。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【国際調査報告】
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