(57)【要約】【課題】バイオフィルム除去内視鏡を使って標的部位から細菌性バイオフィルムを除去するシステムと方法とを提供する。【解決手段】内視鏡は、視認窓部で終わる撮像通路と、ノズルで終わる洗浄剤通路とを含む挿入部分を有する。撮像通路と洗浄剤通路とは、互いに対して恒久的に貼り付けられる。挿入部分は、作業端部を標的部位に近接して配設されて、患者の中に挿入される。標的部位は撮像され、流体の流れはノズルを介して分注されて、細菌性バイオフィルムを標的部位から機械的に除去する。【選択図】図１
2010519962.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
患者の標的部位から細菌性バイオフィルムを除去する方法であって、
作業端部にて終わる挿入部分を有するバイオフィルム除去内視鏡であって、当該挿入部分が当該作業端部に配設された視認窓部で終わる撮像通路を形成する、バイオフィルム除去内視鏡と、
前記作業端部に運ばれたノズルで終わる洗浄剤通路であって、前記撮像通路及び当該洗浄剤通路が互いに対して恒久的に貼り付けられた、洗浄剤通路と
を有する細菌性バイオフィルム除去システムを提供する工程と、
前記挿入部分を患者内に挿入する工程と、
前記作業端部を前記標的部位に近接して配設する工程であって、当該標的部位が表面に付着した細菌性バイオフィルム層を含む、工程と、
前記標的部位を前記視認窓部を介して前記バイオフィルム除去内視鏡で撮像する工程と、
前記表面から前記細菌性バイオフィルム層の実質的に一部分を機械的に除去するために、前記バイオフィルム除去内視鏡で前記ノズルを介して前記標的部位に向けた流体の流れを分注する工程と
を有する方法。
【請求項２】
請求項１に記載の方法において、
前記挿入部分は可撓性を有する遠位セグメントを含み、更に、
前記作業端部を前記標的部位に近接して配設する工程は、前記ノズルの攻撃角度を改めるために、前記内視鏡のハンドルに対して前記遠位セグメントを空間的に関節動作させる工程を含む、方法。
【請求項３】
請求項２に記載の方法において、
前記遠位セグメントを空間的に関節動作させる工程は、
前記作業端部を前記標的部位に対する第１の配置へ放出する工程と、
取得した像に基づいてバイオフィルム除去の処置を続けて実行するに際して、前記ノズルの前記第１の配置の妥当性を評価する工程と、
前記遠位セグメントにおける曲げを遂行して前記標的部位に対する前記ノズルの攻撃角度を第１の攻撃角度から第２の攻撃角度へと改めるために、患者の外部のアクチュエータを動作させる工程と
を含む、方法。
【請求項４】
請求項１に記載の方法において、
前記標的部位から前記除去された細菌性バイオフィルムを吸引する工程を更に有する、方法。
【請求項５】
請求項４に記載の方法において、
流体の流れを分注する工程と、前記除去された細菌性バイオフィルムを吸引する工程とは、同時に起こる、方法。
【請求項６】
請求項４に記載の方法において、
前記内視鏡の前記挿入部分は、前記吸引口で終わる吸引通路であって、前記撮像通路及び前記洗浄剤通路に対して恒久的に貼り付けられる吸引通路を前記作業端部に更に形成し、更に、
前記除去されたバイオフィルムの吸引は、前記吸引口を介して前記バイオフィルム除去内視鏡によって容易にされる、方法。
【請求項７】
請求項１に記載の方法において、
前記細菌性バイオフィルム層の実質的にすべてが、前記分注された流体で前記標的部位から除去される、方法。
【請求項８】
請求項１に記載の方法において、
細菌性バイオフィルムの再生を妨げるのに適した薬剤を、前記洗浄剤通路を通して前記標的部位に適用する工程を更に有する、方法。
【請求項９】
請求項８に記載の方法において、
前記薬剤は、界面活性剤、ゲル、抗菌薬、ステロイド、成長ホルモン、それの結合剤からなるグループから選択される、方法。
【請求項１０】
請求項１に記載の方法において、
前記流体の流れは、約２ミリリットル毎秒から約１２ミリリットル毎秒までの流速で、前記ノズルを通して振り向けられる、方法。
【請求項１１】
請求項１に記載の方法において、
前記標的部位は、洞腔内にある、方法。
【請求項１２】
請求項１に記載の方法において、
前記標的部位は、繊毛上皮を含む、方法。
【請求項１３】
請求項１に記載の方法において、
前記方法は、慢性副鼻腔炎の治療において実行される、方法。
【請求項１４】
患者の標的部位から細菌性バイオフィルムを除去するためのシステムであって、
前記システムは、バイオフィルム除去内視鏡を有し、
前記バイオフィルム除去内視鏡は、
ハンドルと、
身体への挿入に適した挿入部分であって、
前記標的部位の撮像を容易にする視認窓部で終わる撮像通路と、
前記視認窓部を越えて遠位方向に突き出たノズルで終わる洗浄剤通路と
を形成する挿入部分と
を含み、
前記内視鏡は、前記洗浄剤通路を通って放出される加圧流体が前記ノズルによって前記視認窓部から離れて振り向けられて、前記標的部位で細菌性バイオフィルム層上に衝撃を与えるように構成されている、システム。
【請求項１５】
請求項１４に記載のシステムにおいて、
前記洗浄剤通路及び前記撮像通路は、互いに対して恒久的に貼り付けられる、システム。
【請求項１６】
請求項１４に記載のシステムにおいて、
前記挿入部分は、可撓性を有する遠位セグメントを含む、システム。
【請求項１７】
請求項１４に記載のシステムにおいて、
前記挿入部分の少なくともセグメントは、当該挿入部分が前記ハンドルに対して選択的に曲げ可能なように実質的に可鍛であり、更に、
前記ノズルは、当該ノズルが前記挿入部分の曲げで所望の方向に狙いを定められるように前記作業端部に取り付けられる、システム。
【請求項１８】
請求項１４に記載のシステムにおいて、
前記挿入部分は、前記視認窓部に近接して形成される吸引口で終わる吸引通路を更に形成する、システム。
【請求項１９】
請求項１８に記載のシステムにおいて、
前記洗浄剤通路に流体接続された加圧流体源と、
前記吸引通路に流体接続された真空源と
を更に有する、システム。
【発明の詳細な説明】
【背景技術】
【０００１】
細菌性バイオフィルムは、例えば、中耳等の耳腔や、前頭洞（frontal sinus）や上顎洞（maxillary sinus）等の鼻腔を含む多様な人体の空洞（bodily cavities）内に発生する。いったん細菌の成長が定着すると、細菌はしばしば集合し、分裂を停止し、多糖類マトリックス（polysaccharide matrices）で構成される細菌性保護バイオフィルム層、即ち、「粘膜層（slime layers）」を形成し始める。
【０００２】
細菌性保護バイオフィルムは、伝統的な治療方法を妨げるのと同様に、人体の自然の免疫反応を妨げる。特に、細菌は、人体の免疫系を刺激して白血球で反応させる外毒素（exotoxins）を出す。しかしながら、細菌性バイオフィルムは、細菌を攻撃するという白血球の能力の効力を妨げる。バイオフィルムはまた、抗生物質や他の薬剤の局所的な（topical）投与に対抗する障壁として作用することもある。バイオフィルムを形成する細菌はまた、分裂しつつある細菌を殺すように作用する伝統的な抗生物質による治療に障害を与える。特に、バイオフィルムを形成する状態にある細菌は、既に細胞分裂を停止し、そのような抗生物質をほとんど効力のないものにする。
【０００３】
例えば、慢性副鼻腔炎（chronic rhinosmusitis）や他の類似の病気に関して、鼻の中の細菌は、連続体（continuum）として診ることができる。細菌の中には、丈夫なバイオフィルムを形成するもの（例えば、シュードモナス菌（pseudomonas）や黄色ブドウ球菌（staph aureus）のある品種）がある。比較的緩いバイオフィルムを形成する細菌（例えばインフルエンザ菌（h. flu））もある。バイオフィルムは、真菌（fungi）を含んでいる場合もあるし、含んでいない場合もある。これらの微生物（microbes）の各々は、幾分違っていたり、或いは、補足的な炎症経路（inflammatory pathway）を有し、宿主の免疫系と様々に影響し合う。例えば、黄色ブドウ球菌は、抗原として作用し、宿主の反応を引き起こすリポ多糖類マトリックス（lipopolysaccharide matrix）を生成し、また、抗原性であり、抗原性を超えた（hyperantigenic）（炎症性を超えた（hyperinflammatory））とも言える反応をひき起こすことがある毒素（例えば、ブドウ状球菌の毒素ＡとＢ、毒素性ショック症候群毒素（toxic shock syndrome toxin）１型と２型）を生成する。他の微生物の中には、炎症を引き起こす毒素を生成するものもある。
【０００４】
機能的な内視鏡洞手術（functional endoscopic sinus surgery）（ＦＥＳＳ）は、洞（sinuses）の感染症（an infection）である慢性副鼻腔炎の治療に使われる侵襲が最小の外科手術である。ＦＥＳＳは、洞の空気を入れる房室（air cell）と洞の孔（ostia）（開口部）とを内視鏡によって補助された器具で開ける。洞の外科的方法としてのＦＥＳＳの使用は、今や幅広く受け入れられている。
【０００５】
ＦＥＳＳの目的は、一般に洞の通常の排液を回復することであり、それは、孔を通る通気を必要とする。特に、粘液繊毛輸送過程（muco-cihary transport process）は、粘液（mucus）の流れを孔に向かわせるように作用する繊毛上皮層（ciliated epithelium layer）の毛髪類似の繊毛で、洞から粘液の一定の流れを維持する。通気が不充分なところや粘液が移動するところは、慢性副鼻腔炎として既知の条件を満たし、感染症や炎症（inflammation）が起こり得る。慢性副鼻腔炎はしばしば、上顎洞と前頭洞とが鼻の近くで集まる部位での感染症、或いは、時として、歯の感染症から発現する。何れにせよ、慢性副鼻腔炎のせいで、繊毛は更に非効率的に働き、洞の粘膜（mucous membranes）が充血して孔が閉塞するという結果となる。通気と排液ができないことが続くと、バイオフィルムを形成する細菌を含む細菌性感染症のせいで化膿する（ripe）条件を生み出す。上記したように、そのような細菌性バイオフィルムはしばしば、慢性副鼻腔炎のような細菌性感染症の効率的治療を妨げる。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００６】
以上の背景により、慢性副鼻腔炎のような再発性で慢性の炎症性疾患の効率的治療は、細菌性感染症や細菌性バイオフィルムに関連して詳述される治療を必要とすると仮定されてきた。この結果、これらの治療を成し遂げるために使用される内視鏡と関連する方法の必要性が存在する。
【課題を解決するための手段】
【０００７】
いくつかの実施形態は、患者の標的部位から細菌性バイオフィルムを除去する方法に関する。バイオフィルム除去内視鏡を含む細菌性バイオフィルム除去システムが提供される。内視鏡は、作業端部で終わる挿入部分を有する。挿入部分は、他の方法で作業端部に配設された視認窓部で終わる撮像通路（imaging channel）を更に形成する。更に、挿入部分は、他の方法で作業端部に運ばれたノズルで終わる洗浄剤通路（irrigation channel）を形成する。これに関して、撮像通路と洗浄剤通路とは、互いに対して恒久的に貼り付けられる。挿入部分は患者の中に挿入され、作業端部は標的部位に近接して配設される。これに関して、標的部位は、表面に付着した細菌性バイオフィルム層を含む。標的部位は、視認窓部を介して内視鏡を使って撮像される。流体の流れが内視鏡ノズルを介して標的部位に向けて分注され、表面から細菌性バイオフィルム層の実質的に一部分を機械的に除去する。いくつかの実施形態では、挿入部分は、可撓性を有する遠位セグメントを含み、方法は、遠位セグメントにおいて曲げを遂行することで標的部位に対してノズルの攻撃角度を調節する工程を更に含む。他の実施形態は、内視鏡に備えられた吸引通路（aspiration channel）を介して、除去された細菌性バイオフィルムを吸引する工程を含む。
【０００８】
他の実施形態は、患者の標的部位から細菌性バイオフィルムを除去する細菌性バイオフィルム除去システムに関する。システムは、ハンドルと挿入部分とを有するバイオフィルム除去内視鏡を含む。挿入部分は身体への挿入に適し、撮像通路と洗浄剤通路とを形成する。撮像通路は、他の方法で標的部位の撮像を容易にする視認窓部で終わる。洗浄剤通路は、視認窓部を越えて遠位方向に突き出たノズルで終わる。この構成で、内視鏡は、洗浄剤通路を通って放出される加圧流体がノズルによって振り向けられ、標的部位で細菌性バイオフィルム層に衝撃を与えるように構成される。いくつかの実施形態では、挿入部分は、除去された細菌性バイオフィルムを吸引するための遠位口で終わる吸引通路を更に形成する。
【図面の簡単な説明】
【０００９】
【図１】本開示の特徴に従った外科的なバイオフィルム除去システムの概略図である。
【図２】図１のシステムで有益なバイオフィルム除去内視鏡の側面図である。
【図３Ａ】図２のバイオフィルム除去内視鏡の遠位端部分の拡大透視図である。
【図３Ｂ】図３Ａの先端部の断面図である。
【図４】本開示の原理に従ったヒトの解剖に対する細菌性バイオフィルム除去の方法を図示する。
【図５Ａ】本開示の原理に従った他のバイオフィルム除去内視鏡の簡略化した平面図である。
【図５Ｂ】図５Ａのバイオフィルム除去内視鏡の挿入部分の端部の図である。
【図６Ａ】２つの異なる状態の本開示の原理に従った他のバイオフィルム除去内視鏡の簡略化した平面図である。
【図６Ｂ】２つの異なる状態の本開示の原理に従った他のバイオフィルム除去内視鏡の簡略化した平面図である。
【図６Ｃ】図６Ａのバイオフィルム除去内視鏡の挿入部分の端部の図である。
【発明を実施するための形態】
【００１０】
本開示の原理に従った外科用の細菌性バイオフィルム除去システム２０が図１に示される。システム２０は、バイオフィルム除去内視鏡２２と光源２４と撮像装置２６と流体源２８と（一般に参照される）真空源３０とコントローラ３２とを含む。一般用語では、バイオフィルム除去内視鏡２２は、従来型の内視鏡と同様に、光源２４及び撮像装置２６と共に動作し、外科的領域の視認性を容易にする。加えて、流体源２８は、流体、即ち、洗浄剤をバイオフィルム除去内視鏡２２に、例えば流体コネクタ３４（配管等）を介して提供する。これとは逆に、真空源２８は、真空の流れ、即ち、吸引の流れを内視鏡２２に、例えば真空コネクタ３６（配管等）を介して提供する。コントローラ３２は細菌性バイオフィルム除去処置を実行してシステム２０の操作の局面を制御し、一般にバイオフィルム除去内視鏡２２及び流体源２８に関連して示される。
【００１１】
バイオフィルム除去内視鏡２２（即ち、「内視鏡」）は図２に更に詳細に示されるが、内部の身体的構造を撮像するのに他の方法で有用な様々な従来型の構成要素を含む。例えば、一般用語では、内視鏡２２は、ハンドル４０と撮像組立部４２と挿入部分４４とを含む。撮像組立体４２はハンドル４０に維持されてハンドル４０から近位方向に延伸し、これに対して、挿入部分４４はハンドル４０から遠位方向に延伸する。これに関して、挿入部分４４は身体への挿入に適した大きさにされ、１又は２以上の通路、即ち、（図２では隠れている）内腔（lumens）を形成して、標的部位の撮像、並びに、以下に記述するバイオフィルムの除去を容易にする。
【００１２】
ハンドル４０は、バイオフィルム除去処置を実行する際に、ユーザによる内視鏡２２の便利な取り扱いを促進するのに適し、その結果、様々な形状と大きさとを取ることがある。ハンドル４０は、以下に記述するように、他の内部の構成要素と同様に、撮像組立体４２及び挿入部分４４を維持する。例えば、ハンドル４０は、バイオフィルム除去内視鏡２２への洗浄剤の流体流れのユーザ制御の活性化及び不活性化を許容するのに適した（一般に参照される）トリガー組立体４６を維持する。
【００１３】
トリガー組立体４６は様々な形状を取ることがあり、一般に、移動可能なトリガー４８とセンサ（不図示）とコネクタ４９とを含む。センサは、（例えばユーザに押し下げられるときの）トリガー４８の動きを検知し、センサに検知された情報を順番に信号化するコントローラ３２（図１）にコネクタ４９で電気的に接続している。その結果、コネクタ４９は、洗浄剤の放出を促進する（或いは、洗浄剤の放出における減衰を促進する）。コネクタ４９は、例えば配管、ワイヤ、ワイヤレスコネクタ等、様々な形状を取ることがある。
【００１４】
撮像組立体４２は従来型の構成を有し、一般に、アイピース５０及び焦点リング５２と、（一般に参照される）接続組立体５４とを含む。アイピース５０は（以下に記述するように）標的部位で生成される画像情報を提供する。「撮像（Imaging）」、「撮像に適した（adapted to image）」や類似の用語は、例えば撮像装置２６（図１）や他の電気機器を使用した、電気的な撮像を介した電気的視認性、及び／又は、データ解析と同様、内視鏡２２の光学的構成要素を通して直接的な視認性のすべてを含むように理解されるべきである。これに留意して、焦点リング５２はアイピース５０の周りに配され、画像や画像データを焦点に合わせるように作用可能である。接続組立体５４は、本技術分野で公知のように、撮像組立体４２と撮像装置２６との間の電気接続を確立するのに適する。代替的には、撮像組立体４２は、他の様々な形状を取ることがあり、アイピース５０、及び／又は、焦点リング５２を省くことが可能である。
【００１５】
挿入部分４４は、侵襲を最小限にして身体に挿入するために大きさが定められた細長の形状を有する。これに関して、挿入部分４４は、互いに貼り付けられた１又は２以上の構造で構成され、或いは、単一で均質な本体で構成されることがある。それにも関わらず、挿入部分４４は、一般的に近位セグメント６０と遠位セグメント６２とによって画定される。近位セグメント６０はハンドル４０から延伸するが、遠位セグメント６２は近位セグメント６０から延伸し、作業端部即ち遠位端部６６を形成する先端部６４で終わる。他の方法で作業端部６６で容易にされた内視鏡２２の様々な特徴が以下に記述される。いくつかの実施形態では、近位セグメント６０は、剛体、或いは、実質的に剛体であり、一方、遠位セグメント６２は、可撓性を有し、或いは、関節動作可能（articulatable）であり、ハンドル４０に対して先端部６４のユーザ制御の動きを可能にする。例えば、遠位セグメント６２は、各々が可撓性を有する材料、一連のリンク、椎骨（vertebrae）で形成された１又は２以上の本体を含むことがあり、或いは、遠位セグメント６２は他の方法で遠位セグメント６２を選択して曲げることを容易にするのに好適である。これに関して、内視鏡２２は遠位セグメント６２を関節動作させる（articulate）ため、（引きワイヤ等）当業者に公知のものを含む構成要素を含み、ハンドル４０に維持されユーザが操作可能な（一般に参照される）制御組立体７０を含んで、遠位セグメント６２を曲げ、その結果、先端部６４／作業端部６６を所望の方向に「狙いを定める」ことを遂行する。この構成を備えて、それから、遠位セグメント６２は、図２の透視図に示されるように、様々な方向に関節動作可能であり、或いは、曲げ可能である。代替的には、以下に更に詳細に記載されるように、挿入部分４４は、遠位セグメント６２を含むが、更に剛体の構造を有することがあり、及び／又は、可鍛な材料（malleable material）で形成されて、ユーザが遠位セグメント６２を所望の曲げ角度に操作し、それから、使用中この形状を固定して維持することを可能にする。
【００１６】
内視鏡２２、特に挿入部分４４の更なる特徴が、その特徴以外に先端部６４を更に詳細に図示する図３Ａに示されている。作業端部６６は、挿入部分４４の半径方向の、即ち、横方向の面として一般に画定される。これに留意して、挿入部分４４は、視認窓部８２と照明ポート８４とノズル８６と吸引口８８とを含む。視認窓部８２は作業端部６６内に形成され、本技術分野で公知の種類のものである。特に、視認窓部８２は画像データや情報の取得を容易にし、その結果、以下に記載されるように、撮像組立体４２（図２）に光学的に接続される。照明ポート８４は、同様に、作業端部６６内に形成され、内視鏡２２から光が出射される地点として機能する（serve）。これに関して、照明ポート８４は、以下に記載されるように、光源２４（図１）に光学接続される。ノズル８６は作業端部６６から遠位方向に突き出ており、標的部位に向けて加圧流体や洗浄剤を分注するのに適している。最後に、吸引口８８は作業端部６６に形成され、使用中に標的部位から流体と他の物質の吸引（aspiration）や排出（evacuation）を促進する。構成要素８２−８８の各々は、挿入部分４４によって形成される１又は２以上の通路を介して、システム２０（図１）の対応する他の構成要素に接続される。例えば、図３Ｂを参照すれば、挿入部分４４は、撮像通路１００と照明通路１０２と流体通路１０４と吸引通路１０６とを含む。いくつかの実施形態では、通路１００−１０６は、一体化された均質体１０８内に形成された内腔として備わっている。代替的には、１又は２以上の通路１００−１０６は、チューブや、他の方法でそのまま残る通路１００−１０６を画定する１又は２以上の他の本体に似せられた類似の構造によって画定されることが可能である。それにもかかわらず、通路１００−１０６は互いに対して恒久的に貼り付けられて、その結果、バイオフィルム除去内視鏡２２の一部として各々提供される。
【００１７】
図２乃至図３Ｂを一体として参照すれば、撮像通路１００は、視認窓部８２を撮像組立体４２に光学接続する。それから、従来から知られているように、撮像組立体４２は視認窓部８２と撮像通路１００とを介して作業端部６６にて画像情報を取得することが可能である。これに関して、挿入部分４４は（図３Ｂに概略的に示された）ファイバ光学ストランド（fiber optical strands）即ち束１１０を含み、これは、知られるように、視認窓部８２と撮像組立体４２との間の光学接続を確立するために、撮像通路１００内に配設されてハンドル４０を通って延伸する。
【００１８】
照明通路１０２は、照明ポート８４を光源２４（図１）に光学接続する。これに関して、（図３Ｂに概略的に示された）光ファイバの束１１２は照明通路１０２内に配設されて、挿入部分４４を通ってハンドル４０へ延伸する。この構造で、内視鏡２２は、囲われた光ファイバ１１２を光源２４に接続する光ポスト１１４（図２）や類似の構造を更に含む。代替的には、照明を作業端部６６／照明ポート８４へ放出するのに適した他の任意の構造もまた許容される。更に、２以上の照明ポート８４と照明通路１０２とが提供されることもある。
【００１９】
流体通路１０４はノズル８６に流体的に接続され、挿入部分４４を通って延伸する。以下に述べるように、流体通路１０４は、いくつかの実施形態における挿入部分本体１０８によって画定された内腔である。このアプローチで、ハンドル４０は、内腔に流体接続した配管（不図示）を内部に維持する。代替的には、流体通路１０４は、挿入部分４４に沿ってハンドル４０内へ延伸する、可撓性を有して曲げ可能な配管とすることも可能である。それにもかかわらず、ハンドル４０は、洗浄剤配管３４（図１）に流体接続するのに適した洗浄剤ポート１２０（図３Ａ）を含むか、形成する。
【００２０】
図３Ａを特に参照すれば、ノズル８６は、ノズル８６へ放出される流体の洗浄剤がそこを通って分注される開口部１２２を形成する。ノズル８６は様々な形態を取ることが可能であるが、いくつかの実施形態では、ノズル８６は、扇型類似の噴射パターン（fan-like spray pattern）を生成するように構成され、作業端部６６によって回転可能に維持されるか、或いは、作業端部６６に組み立てられる。参照点として、本開示のいくつかの特徴に従えば、バイオフィルム除去内視鏡２２はノズル８６を通過して製造されるとき、流体の流れでバイオフィルムを機械的に破壊する（disrupt）ように提供される。これに関して、ノズル８６はシンプルなオリフィス型ノズルであることもあるが、扇型の噴射タイプのノズル構造はバイオフィルムの除去に関連して予期しない利点を提供することもあるということを、驚くべきことに発見した。オリフィス型ノズルはオリフィス径に概ね等しい合焦された流れを生成する。このことは、替わって、使用中に組織の比較的小さな領域に機械的破壊を生成する。より広い領域でバイオフィルムの除去を遂行するには、それから、オリフィス型ノズルは他の領域を処置するために空間の中で同様に関節動作させなければならない。しかしながら、図３Ａの１つの構造では、ノズル８６は、組織の「線」上に機械的破壊を生成する扇型の噴射タイプのノズルである。ノズル８６が（以下に述べるように）その軸周りに回転するとき、この線は、そのとき、組織のかなり大きな領域を吹き飛ばす（sweep out）ことができる。
【００２１】
上記のことに留意すれば、ノズル８６は管状タイプの本体で、作業端部６６に組み立てられた（一般に参照される）本体端部１２４と、開口部１２２がＶ字カットの形態をなしている反対側の主要な半球状の端部１２６とを画定する。いくつかの実施形態では、Ｖ字カットの開口部１２２は、ノズル８６の側面１２８に沿って延伸するように形成されて、側方監視の噴射パターン（a side-lookmg spray pattern）を生成する（そしてその結果、以下に記載されるように、ノズル８６の回転で更に多くの領域を覆う）。代替的には、Ｖ字カットの開口部１２２はノズル８６の軸に対して中央に形成されることもある。それにも関わらず、ノズル８６は作業端部６６に組み立てられ、その結果、ノズル８６の主要端部１２６は作業端部６６を越えて遠位方向に突き出ており、その結果、開口部１２２によって、又は、開口部１２２を通過して生成される噴射パターンは、作業端部６６によって衝撃を受けない。
【００２２】
上に示すように、いくつかの実施形態では、ノズル８６は作業端部６６に対して可動となるように組み立てられる。これに関して、ノズル８６は、ノズル８６のユーザ制御の回転を遂行するための構成要素を更に含む内視鏡２２と共に、作業端部６６に支承可能に取り付けられることがある。例えば、流体通路１０４は、ノズル８６に貼り付けられた堅いが曲げ可能な管（例えば、肉薄の金属管）である場合があり（或いは、その中に配されることがあり）、挿入部分４４の残りの部分に対して回転可能に組み立てられ、ハンドル４０（図２）の中へ延伸する。この構成で、流体通路／管１０４（例えば、ハンドル４０に維持されたユーザ操作のノズルコントローラ１３０に備えられたギア付きインターフェイス（不図示））が回転するとき、ノズル８６は回転する。ノズル８６のユーザ制御の回転を遂行可能な他の様々な構成も許容される。代替的には、ノズル８６は作業端部６６に対して恒久的に貼り付けられることが可能であり、その結果、ノズル８６は挿入部分４４の残りの部分に対して回転可能ではない。
【００２３】
図２乃至図３Ｂに戻って、吸引通路１０６は吸引口８８に流体接続され、挿入部分４４を通って延伸する。上に述べた流体通路１０４に関して、吸引通路１０６は挿入部分４４を通ってハンドル４０内へ延伸する管によって画定されることがあり、或いは、内腔に流体接続された別の管（不図示）を順番に維持するハンドル４０と共に、挿入部分本体１０８によって形成される内腔であることがある。図２に示されるように、ハンドル４０は、吸引通路１０６に流体接続された吸引ポート１３２を更に含むか、形成する。吸引ポート１３２は、以前に記載したように、例えば、真空配管３６（図１）を介した真空源３０（図１）への流体接続に適する。それにもかかわらず、吸引通路１０６は吸引口８８を介した真空源３０への流体の吸引や除去を容易にする。
【００２４】
上記の説明に留意すれば、最終的に組み立てられたとき、バイオフィルム除去内視鏡２２は、合焦され加圧された噴射や流体の流れを挿入部分４４からノズル８６を介して放出することと同様に、従来の内視鏡を使った撮像を実行するように構成されている。これに関して、洗浄流体の供給は流体通路１０４を介して提供される。先端部６４の空間的で角度を有した方向付け（spatial, angular orientation）、そしてその結果として、ノズル８６の空間的で角度を有した方向付けは、ユーザによって制御組立体７０を介して選択され、改められることが可能である。その結果、バイオフィルムの標的部位に対するノズル８６の「攻撃角度（angle of attack）」は、ユーザによって所望なように調節されることが可能である。更に、内視鏡２２は吸引口８８／吸引通路１０６を介して標的部位から除去されたバイオフィルムの（同様に他の液体や物質も）排出を容易にする。
【００２５】
図１に戻って、システム２０の他の構成要素は様々な形態を取ることが可能である。例えば、光源２４は照射光を照明ポート８４へ順番に振り向けさせる内視鏡２２に提供され、内部の身体的構造や撮像されている他の標的部位を照明し、関連する像や画像データと共に、作業端部６６から（特に視認窓部８２から）内視鏡２２を介して撮像装置２６へ戻って透過する。これに留意して、撮像装置は選択的にはイメージセンサであり、例えば、ビデオカメラ、ディスプレイ、及び／又は、内視鏡を使った処置に関連して一般に使用されるものを含む他の撮像電子機器である。撮像装置２６は独立型の構成要素の場合もあり、或いは、コントローラ３２に連結されることもある。それにもかかわらず、従来から知られるように、撮像装置２６と内視鏡２２とは、内視鏡２２を使用するバイオフィルム除去処置の前、処置の最中、及び／又は、処置の後に、撮像に使用される。
【００２６】
流体源２８は、リザーバ１４２に接続されたポンプ１４０を含むことがある。いくつかの実施形態では、ポンプ１４０は、例えば、外科処置に関連して一般に使用されるような蠕動ポンプ（peristaltic pump）であり、以下に記載されるように、ポンプ１４０はリザーバ１４２から内視鏡２２への流体の流れを加圧するように作用する。リザーバ１４２は、例えば、２００６年５月１０日出願の「バイオフィルム細胞外多糖類溶媒化（ＥＰＳ）システム（Biofilm Extracellular Polysaccharide Solvating (EPS) System）」という表題の米国特許出願番号１１／４３１，４９５号に記載された洗浄流体を含む、洗浄剤で満たされた、１又は２以上のＩＶバッグを含むことがある。この出願の内容は、参照されて本出願に組み込まれる。いくつかの実施形態では、洗浄剤は、薬剤、細菌性バイオフィルムの再生を妨げるのに適した薬剤、界面活性剤（surfactants）、ゲル、抗菌薬、ステロイド、成長ホルモン、バイオフィルムの癒着力（biofilm adhesion force）を減らす化学薬品、その他を含む。
【００２７】
流体源２８は、いくつかの実施形態では配管セットである流体コネクタ３４を介して内視鏡２２に接続される。例えば、流体コネクタ３４は例えば洗浄剤ポート１２０（図２）を介して流体通路１０４（図３Ｂ）に流体的に連通した状態にある（或いは、流体通路１０４の一部分として形成されることがある）。更に、流体コネクタ３４は、例えば上述した薬剤など、流体源２８から洗浄剤（不図示）へ薬剤を導入する予備的な口又はポート（不図示）を含むことがある。
【００２８】
（一般に参照される）真空源３０は真空コネクタ３６を介して内視鏡２２への吸引又は真空の流れを提供するのに適している。真空源３０は負圧源（不図示）を真空コネクタ３６へ流体接続するキャニスタ１５０を含むことがある。真空コネクタ３６は吸引通路１０６（図３Ｂ）及び負圧源３０に流体的に連通するように配置されるか、あるとすればその一部として形成される。端部では、吸引ポート１３０は真空コネクタ３６を吸引通路１０６に流体接続するように機能する（serve）ことがある。この方法では、吸引口８８（図３Ａ）は真空源３０と流体的な連通状態となり、その結果、吸引の流れは吸引通路１０６を通って「引かれる」ことがある。付加的には、そして、いくつかの実施形態では、キャニスタ１５０は、外科処置中に一般に使用されるそれらを含むバイオフィルム除去内視鏡２２の使用中に吸引される残骸（debris）や他の物体を収集するための廃棄処理手段、例えば、廃棄処理タンクとして機能する。
【００２９】
以前に参照されたように、コントローラ３２は選択的には独立型の装置、又は、システムの他の任意の構成要素と物理的に関連しているが、コントローラ３２はシステム２０の操作を制御し、流体源２８と物理的に関連するように設計される。コントローラ３２は多様な機能を実行可能な様々な形態を取ることが可能であり、マイクロチップ、メモリ、及び／又は、適切なコントローラの電子部品を含むことがある。
【００３０】
コントローラ３２はバイオフィルム除去内視鏡２２及び流体源２８と連通状態に置かれる。コントローラ３２は他の方法でトリガー組立体４６（図２）に関連しているコネクタ４９を介して内視鏡２２に電気接続されることが可能である。コントローラ３２はまた、ワイヤや、例えばワイヤレスの送信機及び受信機を使用した適切な他の手段を介して、流体源２８及び／又は真空源３０に直接又は間接に連通状態に置かれることもある。それにもかかわらず、いくつかの実施形態では、トリガー組立体４６の作用は、順番に流体源２８を作動させて、所望なように内視鏡２２への洗浄剤の流れを提供するコントローラ３２へ信号を送る。いくつかの実施形態では、コントローラ３２は更に直接又は間接のいずれかで真空源３０の動作を操作を制御することが可能である。これらの線に沿って、他の構成では、コントローラ３２は所望の様々な洗浄プロフィール、及び／又は、勾配作動（ramp actuation）、時間遅延、変化された流れパターンその他を含む吸引プロフィールに従って、システム２０を操作するようにプログラムされるか適合することがある。例えば、いくつかの実施形態では、システム２０は更に、足スイッチ（foot switch）１８０、或いは、ユーザ（不図示）によって操作され、内視鏡２２、流体源２８、及び／又は、真空源３０の操作を制御する足スイッチ１８０を備えたコントローラ３２に電気接続された類似の装置を含む。他の実施形態では、足スイッチ１８０はそこで操作を制御するための真空源３０に直接に接続されることがある。
【００３１】
システム２０は、患者の解剖学上の多様な箇所に様々な処置を実行するのに採用されることがある。ほんの１つの例示する目的で、図４は、例えば鼻孔（nares）３１４ａ，３１４ｂを通ってアクセスする上顎洞３１０ａ，３１０ｂ、及び、前頭洞３１２ａ，３１２ｂのような洞腔（sinus cavity）を含む患者の内部の身体的構造を図示する。鼻孔３１４ａ，３１４ｂを含む患者の外部の特徴は破断線で示されていることは記載されるべきである。システム２０が有益ないくつかの処置のために（例えば、慢性副鼻腔炎に罹っている患者）、第１の標的部位３１６は、バイオフィルム層（不図示）を実質的に除去する外科的方法論の記載のために、上顎洞３１０ａの表面と関連付けられて指摘されることがある。しかしながら、類似の原理が、例えば洞腔（例えば上顎前頭の蝶形骨（sphenoid）等）、耳洞（中耳他）等のような様々な内部の身体的構造に関連した様々な標的部位を含んで、実施形態の全体に適用されることは理解されるべきである。このことに留意して、いくつかの実施形態では、第１の標的部位は、関連のある細菌層及び関連のあるバイオフィルム（不図示）を有する上顎洞３１０ａの繊毛上皮である。他の実施形態では、標的部位３１６は、例えば洞塞栓（sinus packing）、又は、細菌性バイオフィルム層に覆われたステント（stent）のような人工的な構造（不図示）である。
【００３２】
図１及び図４を関連付けて参照すれば、標的部位３１６から細菌性バイオフィルムを除去することにシステム２０を使用することは、従来から知られているように、バイオフィルム除去内視鏡２２を光源２４及び撮像装置２６に接続することを含む。流体源２８及び真空源３０も同様に、上述のように、内視鏡２２に接続される。例えば覆いをかけている、或いは、外科的処置、及び／又は、内視鏡を使った処置に共通に使用される他のもののような（図１において概略的に図示された）無菌バリア３２０は、いくつかの実施形態では、内視鏡２２及び患者の周りに配置され、無菌の手術環境を維持することを助ける。
【００３３】
挿入部分４４は、それから、患者の中に挿入される標的部位３１６に振り向ける。これに関して、撮像装置２６は（光源２４も）、挿入部分４４を標的部位３１６に対して適切に配置するために採用される。これらと同じ線に沿って、機能的な内視鏡の洞外科手術（ＦＥＳＳ）はまた、挿入部分４４の放出に先立って、或いは、並行して実行されることがある。
【００３４】
上で参照されるように、バイオフィルム層を除去するために標的部位上に作用するいくつかの実施形態は上顎洞３１０ａ及び標的部位３１６を参照して記述されるが、洞腔や中耳の洞（不図示）を含む他の標的部位、及び／又は、洞でのバイオフィルム除去は実質的に類似の方法で進むことがあるということは理解されるであろう。このことに留意して、バイオフィルム除去内視鏡２２は、初期的には、バイオフィルム除去処置の実行において、システム２０の操作に先立って、操作の最中に、及び／又は、操作に続いて、標的部位３１６（又は他の内部の身体的構造）を撮像するように操作される。
【００３５】
図４に示されるように、内視鏡２２の挿入部分４４は鼻孔３１４ａを介して上顎洞３１０ａの中へ挿入され、先端部６４／作業端部６６を標的部位３１６に向けて、又は、その近くに振り向ける。これに関して、作業端部６６（そしてその結果、ノズル８６）を標的部位３１６に案内し、及び／又は、「狙いを定める」ことに関して開業医（practitioner）を助けるために、撮像装置２６及び内視鏡２２は、挿入部分４４の挿入に先立って、挿入の最中に、又は、挿入の後に、像を取得するように操作される。
【００３６】
遠位セグメント６２はそれから、ユーザによって（制御組立体７０を介して）選択的に曲げられ又は関節動作され、標的部位３１６に対して作業端部６６／ノズル８６を所望の方向に「狙いを定め」、及び／又は、挿入部分４４を上顎洞３１０ａの中へ振り向けることを容易にする。先端部６４が標的部位３１６に近づくとき、遠位セグメント６２は更に、作業端部６６、特にノズル８６によって画定された標的部位３１６に対する攻撃角度に取り組む（address）ために関節動作する。これに関して、開業医は、作業端部６６／ノズル８６が適切に「狙いを定め」ているか、或いは、作業端部６６／ノズル８６がその他の方法で内視鏡２２／撮像装置２６の操作を介して標的部位３１６に対して配設されるかを評価することがある。いくつかの実施形態では、開業医は、バイオフィルム層の存在／配置を観察すること、例えば撮像装置２６上に表示される像を評価することで、標的部位３１６を特定することが可能である。
【００３７】
いったん所望の通りに配置されると、それから、開業医は標的部位３１６への洗浄剤の加圧された流れの放出を促進し、トリガー組立体４６と調整（interface）することで標的部位３１６から細菌性バイオフィルムのかなりの量の除去（removal）又は根絶（eradication）を遂行する。この調整又は作動に反応して、流体通路１０４（図３Ｂ）とその結果としてノズル８６を通過する洗浄剤の流れを供給するために、順番に流体源２８の作動を促進するコントローラ３２へ、信号が送られる。洗浄剤の流れは、約２ミリリットル毎秒から約１２ミリリットル毎秒の流速を含む様々な実施形態に従った様々な流速で、ノズル８６を通って振り向けられることが考えられる。いくつかの実施形態では、システム２０はノズル８６を通過するパルス流を引き起こすのに適し、他の実施形態では実質的に継続的な流れを、更に別の実施形態ではパルス流又は実質的に継続的な流れ以外の流れパターンを引き起こすのに適している。
【００３８】
ノズル８６から分注された洗浄剤の流れは、標的部位３１６に直接衝突する（impinge upon）か、その他の方法で直接ぶつかって（strike）、バイオフィルムの実質的に一部分又は実質的に全部を機械的に動かす（agitate）か除去する。言い換えれば、以前に記述したように、ノズル８６が挿入部分４４によって充分にアクセスするとき、ノズル８６は標的部位３１６にて直接に狙いを定めることができ、その結果、機械的な「こすり荒いする（scrubbing）」動きが達成される。洗浄剤の圧力、及び／又は、流速は、例えば繊毛上皮層のような下の組織に実質的に損傷を与えることなく、バイオフィルムの機械的な除去を促進するように選択されることは記載されるべきである。他の圧力もまた許容されることがあるが、例えば約５０ｐｓｉ以下の圧力が選択されることが可能である。
【００３９】
加圧された洗浄剤のノズル８６からの継続的な流れで、以前に記述したように、開業医は定期的及び／又は継続してノズル８６を回転する。このアプローチで、ノズル８６は、掃かれた扇型の噴射パターン（fan spray pattern）を標的部位３１６全体に遂行する。特に、この掃かれた噴射パターンのために、作動端部６６／ノズル８６を標的部位３１６に対して正確に配置する能力は、ノズル８６から放出される加圧洗浄剤によって相対的に大きな表面領域が作動されることが可能であるという点であまり重要ではない。しかしながら、代替的には、ノズル８６は他の非常に多様な構成を取ることが可能であり、及び／又は、作業端部６６に対してノズル８６を回転させる能力が提供される必要はない。
【００４０】
いくつかの実施形態では、除去された細菌性バイオフィルム、細菌、粘液質（mucous）、分泌物（secretions）、死んだ組織（dead tissue）、他の望まない物体の吸引は、例えば標的部位３１６に対する洗浄剤の分注の最中、及び／又は、分注後に吸引口８８（図３Ａ）を使って達成される。バイオフィルム除去内視鏡２２は、例えば洗浄剤と並行して、及び／又は、いくらかの時間差（例えば洗浄の前後）で、トリガー組立体４６及び／又は足スイッチ１８０を操作するユーザに応じて、選択的に又は継続して真空源３０を作動させるように操作される。その望まない物体は標的部位３１６から除去され、その他の方法で真空源３０に関連付けられた生物収集キャニスタ（biological collection canister）１５０に振り向けられることがある。
【００４１】
上述のシステム及び方法は、多様な異なる及び解剖学上の箇所や標的部位に関連した様々な疾病（maladies）の外科的治療に非常に有益である。例えば、洞及び内耳の標的部位に加えて、本開示のシステム及び方法は、患者の肺（例えば、肺の嚢胞性繊維症（cystic fibrosis）及び気道上皮（respiratory epithelium））、泌尿器関連（urological）、及び／又は、婦人科関連の（gynecological）の部位（尿路感染症（urinary tract infections））等を治療するために使用され得る。
【００４２】
本開示のシステム及び方法は、例えば慢性副鼻腔炎等の様々な病気を治療するために使用された以前の技術及び装置に著しい改善を提供する。合焦された加圧流体を使ってバイオフィルムの根絶を遂行させることで、更に完全な治療が、侵襲を最小限にする基礎に基づいて、患者に提供される。更に、洞と他の応用とで排水経路が回復され、治療部位の換気（ventilation）が提供され（その結果、バイオフィルムの再生の機会は最小にされ）、他の機能的で内視鏡を使った洞外科治療が提供され得る（例えば、薬剤や洗浄剤の局所的な適用等）。
【００４３】
上記の見地から、バイオフィルム除去内視鏡２２を使用して、内部の身体的な洞の中の標的部位から細菌性バイオフィルムを根絶する方法が、いくつかの実施形態に従って提供される。これに関して、内視鏡２２は可撓性を有する遠位セグメント６２を有するとして記載してきたが、他の実施形態では、更に剛性を有する構造が提供されることもある。
【００４４】
例えば、図５Ａ及び図５Ｂは、上述されたシステム２０（図１）で有益な、別の実施形態のバイオフィルム除去内視鏡４００を概略的に図示する。内視鏡４００はバイオフィルム除去内視鏡２２（図１）に実質的に類似し、ハンドル４０２及び挿入部分４０４を含む対応する構成要素を備えている。他の構成要素（例えば、撮像組立体）は図５に示されていない。それにもかかわらず、挿入部分４０４は相対的に剛性を有し、第１、第２、第３の配管４０６−４１０で構成される。配管４０６−４１０は互いに恒久的に貼り付けられており、ひとまとめに挿入部分４０４を画定し、１又は２以上の曲げ部４１２を有する。挿入部分４０４の剛性を有する構造は、曲げ部４１２が独立して維持されて、内視鏡４００の通常の使用の間に変わらない程である。その結果、曲げ部４１２の程度及び場所は、特別の処置を実行する点で、バイオフィルム除去内視鏡４００の使用のために予め画定される。
【００４５】
上記の点に留意して、第１の配管４０６は撮像と照明の通路４１４（ひとまとめに参照される）を画定し、その通路の中で、必要な光学的構成要素（不図示）は、以前に記述したように、標的部位の内視鏡を使った撮像を実行するために維持される。その結果、例えば第１の配管４０６は視認窓部（不図示）で終わることがあり、照明ポート（不図示）は挿入部分４０４の遠位の作業端部４１６で終わることがある。
【００４６】
第２の配管４０８は第１の配管４０６に貼り付けられて、洗浄剤を放出するのに適した流体通路４１８を形成する。これに関して、挿入部分４０４は他の方法で第２の配管４０８に流体接続され、作業端部４１６から遠位方向に突き出ていると以前に記述したノズル８６（図３Ａ）に類似のノズル（不図示）を更に含む。第２の配管４０８の反対側の端部は流体源２８（図１）への流体接続に適した洗浄剤ポート４２０に流体接続され、及び／又は、洗浄剤ポート４２０を形成する。
【００４７】
第３の配管４１０は同様に第１の配管４０６に貼り付けられ、作業端部４１６に形成された吸引口４２２と真空源３０（図１）との間の流体接続を確立するのに適した吸引通路４２２を形成する。これに関して、第３の配管４１０は他の方法で真空源３０への流体接続に利用可能な吸引ポート４２４に流体接続され、及び／又は、吸引ポート４２４を形成することがある。
【００４８】
バイオフィルム除去内視鏡４００は、以前に記述したように、バイオフィルム除去システム２０（図１）と接続されて使用されることがある。これに関して、ノズル（不図示）は挿入部分４０４の作業端部４１６に対して回転可能に組み立てられることがあり、或いは、しっかりと貼り付けられることがある。それにもかかわらず、標的部位に対する作業端部４１６、特にノズルの所望の配置は、内視鏡４００の撮像能力を介して開業医によって視覚的に確認されることがある。いったん所望のように配置されると、ノズルから放出される加圧流体がバイオフィルム除去を遂行するために採用され、除去された物質の吸引が後に続く、及び／又は、吸引に並行して行われる。
【００４９】
図６Ａ乃至図６Ｃは、システム２０（図１）と共に、有用な別の実施形態のバイオフィルム除去内視鏡５００を図示する。以前の実施形態と同様に、内視鏡５００はハンドル５０２及び挿入部分５０４を含む。挿入部分５０４は第１、第２、第３の配管５０６−５１０で構成され、各々は剛性を有するが可鍛の材料（例えば、肉薄の金属管）で形成される。この構成で、挿入部分５０４は開業医に操作されることがあり、例えば、図６Ａ及び図６Ｂの比較によって示されるように、いわゆる曲げ部を使用中に独立して維持する挿入部分５０４で、所望の箇所に様々な所望の曲げ部を取ることができる。図５のバイオフィルム除去内視鏡４００に類似して、第１の配管５０６は標的部位の内視鏡を使った撮像を遂行するのに必要な様々な光学的構成要素を維持するのに適した通路５１４を形成する。これに関して、挿入部分５０４は、それの作業端部５１６にて、例えば視認窓部（不図示）及び照明ポート（不図示）を含む第１の配管５０６に光学接続された、必要な光学的構成要素を含むことがある。
【００５０】
第２の配管５０８は作業端部５１６に流体接続され、そこから突き出たノズル（不図示）に洗浄剤を放出するのに適した流体通路５１８を形成する。第３の配管５１０は例えば吸引口５２２を介して作業端部５１６から流体や他の物質を吸引するのに適した吸引通路５２０を形成する。それにもかかわらず、配管５０６−５１０は互いに対して恒久的に貼り付けられる。
【００５１】
使用中、バイオフィルム除去内視鏡５００は、以前の記述と非常に類似の方法で、システム２０に接続して動作する。しかしながら、図６Ａ乃至図６Ｃの実施形態では、使用に先立って、挿入部分５０４は、開業医によって、実行されるべき処置に相応しい所望の形状に曲げられる。作業端部５１６は、それから、内視鏡を使って取得した像に対する参照に基づいて、標的部位へ放出される。
【００５２】
内視鏡２０（図１）、４００（図５Ａ，図５Ｂ）、５００は、各々が洗浄剤通路及び吸引通路を含むように記述してきたが、他の実施形態では、通路の１つが内視鏡から除去されて別個の装置の一部として提供されることがある。その結果、例えば、別の実施形態では、本開示の原理に従ったバイオフィルム除去内視鏡は、内視鏡を使った撮像に必要な構成要素／通路と（例えば、撮像通路／視認窓部、及び、照明通路／照明ポートである。他の実施形態では照明はバイオフィルム除去内視鏡とは別の機器によって提供されることがある）、他の方法で撮像通路に対して恒久的に貼り付けられる更に１つの通路とを含む。更に１つの通路を通して、流体の放出や吸引の一方が実行される。
【００５３】
本開示は、好適な実施形態を参照して記述したが、本技術分野の当業者は本開示の精神及び範囲から逸脱することなく形状及び詳細において変更がなされ得ることを認識するであろう。
【図１】
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【図２】
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【図３Ａ】
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【図３Ｂ】
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【図４】
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【図５Ａ】
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【図５Ｂ】
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【図６Ａ】
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【図６Ｂ】
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【図６Ｃ】
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【国際調査報告】
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2010519962.tif 000014
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