(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
カニューレドライバと協働して使用されるフレキシブルポータルカニューレであって、
前記カニューレドライバが、遠位端部と近位端部と遠位端部から延びる少なくとも一つの遠位方向に延びる突出部とを有する軸部を備え、
前記フレキシブルポータルカニューレが、
フレキシブル管を備え、
前記フレキシブル管が、近位端部と遠位端部と前記フレキシブル管の近位端部から遠位端部まで延びる内孔とを有し、前記フレキシブル管の前記遠位端部が、手術ポータルを介して手術部位内に挿入し易いように形成され、前記フレキシブル管が、前記フレキシブル管の遠位端部近傍で前記フレキシブル管の内表面上に設けられて近位方向を向いた溝部を有し、前記近位方向を向いた溝部が、カニューレドライバの遠位方向に延びる突出部を収容するように寸法決めされており、
前記近位方向を向いた溝部が、フレキシブル管の内表面から近位方向に延びるリングとの間の空間により画定される環状の溝部である、フレキシブルポータルカニューレ。
【請求項２】
カニューレドライバと協働して使用されるフレキシブルポータルカニューレであって、
前記カニューレドライバが、遠位端部と近位端部と遠位端部から延びる少なくとも一つの遠位方向に延びる突出部とを有する軸部を備え、
前記フレキシブルポータルカニューレが、
フレキシブル管を備え、
前記フレキシブル管が、近位端部と遠位端部と前記フレキシブル管の近位端部から遠位端部まで延びる内孔とを有し、前記フレキシブル管の前記遠位端部が、手術ポータルを介して手術部位内に挿入し易いように形成され、前記フレキシブル管が、前記フレキシブル管の遠位端部近傍で前記フレキシブル管の内表面上に設けられて近位方向を向いた溝部を有し、前記近位方向を向いた溝部が、カニューレドライバの遠位方向に延びる突出部を収容するように寸法決めされており、
前記近位方向を向いた溝部が、ポータルカニューレの内壁から内側に延びるフランジから近位方向に延びるリングとの間の空間により画定される環状の溝部である、フレキシブルポータルカニューレ。
【発明の詳細な説明】
【関連出願の説明】
【０００１】
本願は、２０１３年３月８日提出の米国仮出願第６１／７７５、４６４号に基づく優先権を主張するものである。
【技術分野】
【０００２】
以下に記載する各本発明は、関節鏡視下手術の分野に関し、特に、関節鏡視下手術中のポータルアクセスに関する。
【背景技術】
【０００３】
関節鏡視法は、関節異常を治療するための低侵襲処置であり、関節切開を行うための優れた選択肢である。関節鏡視法は、関節組織の破壊を少なくして、治癒を早め得るという利点を有する。関節鏡視法を用いて治療し得る関節及び異常の範囲は、大きく拡大してきており、現在では、従来の膝関節及び肩甲関節の処置に加えて、股関節や脊椎、小関節の処置を含む。しかしながら、関節鏡視法は依然として技術的に要求が厳しい処置であり、新しい方法や処置が絶えず開発されている。到達困難な関節各部へのアクセスは、依然として重要な課題である。これらの到達困難な関節領域へのアクセスには、湾曲したフレキシブル器具が利用可能であるが、器具の進歩にポータルアクセス装置が追いついていない。フレキシブルポータル装置を開発する試みがなされているが、これらは、可撓性がほとんどなく使用が極めて難しい、或いは、標準的なポータル配置手法及び手段と適合しない、といった重大な欠点を有している。例えば、アースレックス（登録商標）・パスポート・ボタン・カニューレ（商標）（Ａｒｔｈｒｅｘ(R) ＰａｓｓＰｏｒｔ  Ｂｕｔｔｏｎ  ＣａｎｎｕｌａＴＭ）は、肩甲関節手術において器具移動性を与えるゴム状カニューレである。しかしながら、装置の送給は非標準であり、外科医は挿入に先だって装置を止血鉗子で二つ折りにしなければならない。
【発明の概要】
【０００４】
必要とされているものは、スティックとガイドワイヤとの切り換えを含む標準的なカニューレ配置手法との適合性を維持しつつ、高い可撓性と高い器具移動性と高い使用の容易さとを実現する器具システムである。
【０００５】
以下に記載のシステムによれば、フレキシブルポータルカニューレを手術ポータルへ容易に挿入することができる。システムは、専用のドライバと対になったフレキシブルポータルカニューレを含み、遠位先端近傍で内側からカニューレと係合して、カニューレを手術ポータル内に押し込み、実質的に、専用のドライバでカニューレを近位端部から押しながら、遠位先端からカニューレの近位部を引っ張る。これにより、「ロープを押す」ことなく或いは止血鉗子でカニューレを折り畳んで切開部に挿通することなく、フレキシブルカニューレを所定の位置に容易に配置することができる。
【０００６】
システムは、ポータルカニューレの遠位先端近傍で単一係合構造を使用するか、ポータルカニューレの長手方向に沿って分散させた多数の係合構造を使用してもよい。ポータルカニューレの各係合構造は、例えば、カニューレの内側に配設された近位方向を向く肩部又は環状フランジであってもよく、これにより、ドライバの外表面上の遠位方向を向いた各肩部又は各突出部と対になる環状溝部を形成している。遠位方向を向いた各肩部又は各突出部は、近位方向を向いた各肩部と当接するように且つ／或いは各環状溝部と係合するように、寸法決めされる。
【０００７】
システムは、縦割れドライバと、対応する多重内孔カニューレと、を使用してもよい。このシステムは、一手術ポータルを通して縫合糸を挿入し縫合するため、単一ポータル腹腔鏡視下処置、単一ポータル切開部を介して多数の器具を挿通するために用いられ得る単一ポータル関節鏡視法（ＳＰＡ）に供される。
【０００８】
システムは、スティックとガイドワイヤとの切り換えを含む標準的なカニューレ配置手法との適合性を維持しつつ、高い可撓性と高い器具移動性と高い使用の容易さとを実現する。カニューレは、また、関節内の澄明性を維持するための流体管理機能を提供する。記載の各装置は、膝関節、肩甲関節、股関節、小関節、脊椎の処置を含む全ての種類の関節鏡視法に対して使用可能である。
【図面の簡単な説明】
【０００９】
【図１】対になった係合構造を有する弾性ポータルカニューレ／ドライバシステムを示す図である。
【図２】弾性ポータルカニューレ内にドライバを配置した状態の、図１のシステムを示す図である。
【図３】挿管ドライバの内孔内に切り換えスティックを配置した状態の、図１及び図２のシステムを示した図である。
【図４】挿管ドライバを示す図である。
【図５】切り換えスティックを示す図である。
【図６】弾性ポータルカニューレを示す図である。
【図７】ドライバの遠位端部と弾性ポータルカニューレとの間の歯合係合の詳細図である。
【図８】凹部付き先端を備えたドライバを示す図である。
【図９】弾性ポータルカニューレの内壁の構造と係合するように形成された遠位方向に延びる突出部を備えたドライバを示す図である。
【図１０】尖ったトロカール尖端部を有するドライバを備えたシステムを示す図である。
【図１１】閉塞具／拡張器を有するシステムを示す図である。
【図１２】図９のドライバ遠位端部とカニューレとの間の歯合係合部の詳細図である。
【図１３】カニューレを示す図である。
【図１４】図１１乃至図１３の閉塞具遠位端部とカニューレとの間の歯合係合部を示す図である。
【図１５】閉塞具／拡張器における別の歯合係合構造を示す図である。
【図１６】複数の把持構造を有するポータルカニューレ及びドライバシステムの分解図である。
【図１７】複数の円錐形の把持構造を有するドライバを示す図である。
【図１８】複数の円筒形の把持構造を有するドライバを用いたシステムの分解図である。
【図１９】複数の円筒形の把持構造を用いたシステムを示す図である。
【図２０】複数の円筒形の把持構造を利用した図１９のシステムを示す図である。
【図２１】図２０のカニューレを示す図である。
【図２２】図２０の複数の円筒形把持構造とカニューレとの間の歯合係合部を示す図である。
【図２３】多重内孔システムの分解図である。
【図２４】図２３の多重内孔システムを示す図である。
【図２５】多重係合構造を用いた多重内孔システムの分解図である。
【図２６】図２５の多重内孔システムの詳細図である。
【図２７】使用時の多重内孔システムを示す図である。
【図２８】多重内孔カニューレ用の封止構成の分解図である。
【図２９】多重内孔カニューレを示す図である。
【図３０】ばね付勢ドライバを用いたシステムを示す図である。
【図３１】ばね付勢ドライバを示す図である。
【図３２】ばね付勢ドライバを用いたシステムを示す図である。
【図３３】ばね付勢ドライバの遠位端部とカニューレとの間の歯合係合の詳細図である。
【図３４】取り外し可能なＯリング及び封止部を使用したシステムを示す図である。
【図３５】取り外し可能なＯリング及び封止部を使用したシステムを示す図である。
【図３６】取り外し可能なＯリング及び封止部を使用したシステムを示す図である。
【図３７】遠位隔膜封止部を使用したシステムを示す図である。
【図３８】組織圧縮及び引き戻し構造を備えるカニューレを示す図である。
【発明を実施するための形態】
【００１０】
図１は、カニューレを手術部位内に駆動するためのシステムの分解図を示す。システムは、硬質ドライバ１と、カニューレ２と、切り換えスティック３と、を含む。カニューレは、硬質管４により特定部位に送られ、硬質管４は、遠位先端に、カニューレの遠位先端内の歯合係止構造と係合する連結構造を有する（図７に更に詳しく図示）。このように、カニューレの近位部は、遠位先端が押されるにつれて手術ポータル即ち切開部内にその遠位先端から「引き込まれる」。システムは、一般的に、カニューレを手術ポータル内に配置するためのガイドワイヤとして使用される直径約４ｍｍのロッドである「切り換えスティック」又は「ウィセンジャロッド（Ｗｉｓｓｅｎｇｅｒ  Ｒｏｄ）」３の使用を見込んでいる。なお、ドライバ挿管及び切り換えスティックが任意選択構造であることは理解されるべきである。
【００１１】
図２は、カニューレを硬質管上に配置して組み立てた時の、図１のシステムを示す。図示したカニューレは、関節からの流体の流入・流出を可能とする側孔５を有し、これにより、関節鏡視下の外科的処置の間、関節内の澄明性を維持するための流体管理を行っている。カニューレは、関節内にカニューレを保持するためのフレキシブル遠位フランジ６を有し、これにより、カニューレが手術部位から後退しないようにしている。関節内に流体を保持して流体漏れを防ぐために、膨張可能な遠位ワイパ封止部７を設けてもよい。カニューレの外面上には、外側保持凸条部８が設けられている。
【００１２】
図３及び図４に示すように、ドライバは、硬質管４に取り付けられた取っ手９を備える。ドライバには、（図示したように）その中心部を通って内孔が形成され、切り換えスティック（図５）の挿入を可能としている。
【００１３】
図６及び図７は、カニューレとドライバとの間の駆動係合部１０を詳細に示している。図４及び図７に示すように、ドライバの硬質管の遠位先端１１は、硬質管の一部として遠位方向に延びる突出部１２を有しており、突出部の内径は、硬質管の残りの部分よりも大きくなっている。これにより、カニューレの近位方向に延びるリング部１４と係合する遠位方向を向いた肩部１３と、カニューレの環状溝部１６内に嵌合する硬質管上の遠位方向に延びるリング部１５と、を形成している。これらの各部は互いに係合するように寸法決めされているので、リング部１５が環状溝部１６内に嵌合するなどして各部が連結されるまで、硬質管をカニューレ内に遠位方向に押し込むことができる。その後、硬質管とカニューレとは互いに係止され、硬質管をカニューレから遠位方向に押し出すことができないようにしている。図6に示したように、カニューレは、近位方向に延びる唇状部１７又は硬質管の遠位方向に延びる突出部１２を収容するように寸法決めされた溝部１６を画定するリング部１４を有する。
【００１４】
使用時には、ドライバは、硬質ドライバの遠位先端に位置する遠位方向に延びる突出部１２がカニューレ内の歯合係止構造となる溝部１６と係合するまで、カニューレの近位端部１８内に挿入される。ドライバが係合すると、カニューレは、硬質管により支持される。切り換えスティック３は、ドライバの近位端部１９を経てドライバを通り、ドライバの遠位端部の外に駆動される。切り換えスティックと硬質ドライバとカニューレとを備える組立体全体が、手術ポータル即ち切開部内に挿入される。カニューレが手術部位内の所望の位置に来ると、切り換えスティックが引き抜かれ、次いで、硬質ドライバが引き抜かれる。
【００１５】
他の遠位駆動構造を利用することもできる。図8は、その遠位先端に凹部２０即ちスロットを備えたドライバを示している。凹部２０付き先端を備えたドライバは、カニューレの内側遠位端部内の突出部（図示せず）と係合する。ドライバを回転させると、カニューレの遠位先端内の突出部と係合する。
【００１６】
図９乃至図１４は、カニューレの遠位端部からドライバが突出する各実施形態を示す。ここで、ドライバ上の係合構造１０は、図1乃至図7に示したような遠位方向に延びる突出部ではなく、硬質管の外面上に設けられるものである。遠位方向を向いた肩部１３は、カニューレの近位方向に延びるリング部１４と係合し、硬質管上の遠位方向に延びるリング部１５は、カニューレの環状溝部１６内に嵌合する。係合部は、図１４その他に示したようにじょうご形に開いた形状であってもよいし、図１５に示したように矩形又は垂直の形状であってもよい。駆動係合部１０は、ドライバの遠位先端２１のすぐ近位側に設けられ、ドライバの遠位先端２１がカニューレの遠位先端２２から突き出し得るようにしている。      
【００１７】
閉塞具は、非中空の拡張器であってもよく（図９に示した）、これにより、装置が股関節のような堅い関節嚢を貫通し拡張し得るようにしている。遠位端部から突出する拡張器構造は、図１０に示したように、尖ったトロカール尖端２３であってもよい。閉塞具の突出部は、また、股関節嚢等の堅い関節嚢の貫通を支援するためにねじ切りをしてもよい。ドライバは、脊椎手術に使用されるK-ワイヤ等のガイドワイヤ或いは股関節鏡視法で使用されるニチノールガイドワイヤである切り換えスティックを収容するようにカニューレ挿入部を寸法決めした、カニューレ挿入閉塞具であってもよい。
【００１８】
ドライバ及びカニューレは、図１６乃至図２２に示すように、複数の係合構造を有してもよい。ドライバの把持構造２４のそれぞれは、カニューレの内壁上に設けられた各爪部２５と対応して歯合する。遠位先端に一つの係合箇所ではなく、カニューレの長手方向に沿って各係合構造が分散される。複数の係合構造により、ドライバは、より長くより低硬度のフレキシブルカニューレを手術ポータル内に押しやることができる。ドライバは、均一な直径を有してもよいし（図１６）、先端に向けてしだいに細くなるように段差のついた円錐形であってもよいし（図１７）、先端に向けてしだいに細くなるように段差のついた円筒形であってもよいし（図１８）、その他の多数の係合構造であってもよい。ドライバの遠位端部は、平坦であってもよいし（図１６又は図１７）、円錐形であってもよい（図１８）。図２０乃至図２２は、駆動係合部の詳細を示す。ドライバの遠位方向を向いた肩部２４は、カニューレの近位方向を向いた肩部２５と係合する。
【００１９】
図２３は、縦割れドライバ２６と多重内孔カニューレ２７とを含む多重内孔システムの分解図である。縦割れドライバ２６は、多重内孔ポータルカニューレ２７と係合し、それに応じてカニューレを駆動するように構成されている。システムは、関節鏡視下処置部において一ポータルを介して縫合糸を通して縫合するため、単一ポータル腹腔鏡視下（ＳＰＬ）処置のため、及び単一のポータル切開部を介して多数の機器を挿通するため（図２７参照）、に使用することができる。図２４に示すように、ドライバは、カニューレを通って挿入される。カニューレは、二つの内孔を有してもよいし（図２３）、三つの内孔又はそれ以上の数の内孔を有してもよい（図２５及び図２６）。ドライバは、それに応じた態様で（二つなら二つ割、三つなら三つ割等）、縦割りされる。図２３は、遠位先端に一つの係合構造を示すが、図２５は、ドライバの長さに沿って多数の肩部２４による係合構造を示す。アライメントマークは、使用者が、ドライバをポータルカニューレの内孔と芯合わせする際に支援する。
【００２０】
図２８及び図２９は、単一ポータル関節鏡視システムで使用する多重内孔カニューレに用いられる封止構成を示す。各円形孔部３０は、標準的なカニューレ上に見られる従来のワイパ封止部のように機能し、逆さＶ字形の各切り込み３１は、ワイパ封止部の後方で静水圧により円形孔部を塞ぐもう一つの封止部を形成する。また、ワイパ封止部の後方に、隔膜封止スリットを設けてもよい。
【００２１】
図３０乃至図３３は、拡張可能な係合機構を備えたドライバを示す。管３３内には、ばね鋼内側ドライバ３２が設けられ、ばね鋼内側ドライバ３２は、管３３の端部を過ぎて遠位方向に押し出されると、拡張する。ドライバの遠位端部に設けられた拡張リング３４は、フレキシブルカニューレ内の切り欠き構造３５と係合することにより、フレキシブルカニューレを手術ポータル内に押し込めるようにしている。ドライバは、取り外しを容易にするために、解放されると折りたたまれる。ドライバには、任意に、切り換えスティックを収容するための挿入孔を形成してもよい。
【００２２】
本明細書に記載した各カニューレは、ショア硬度が１０Ａ乃至４０Ｄの範囲のエラストマーから製造されたフレキシブルポータルカニューレである。材料は、成形性ＴＰＥ（熱可塑性エラストマー）或いは成形性シリコーン熱硬化性又は熱可塑性エラストマー（ＧＬＳ  Ｖｅｒｓａｆｌｅｘ  ＨＣ  ２１１０−４３Ｎ、  ＰｏｌｙＯｎｅ、  Ａｖｏｎ  Ｌａｋｅ  ＯＨ等）、ウレタン、Ｋｒａｔｏｎ、Ｓａｎｔｏｐｒｅｎｅ、或いは、液状樹脂射出成形シリコーン又は圧縮成形シリコーン（Ｄｏｗ  Ｃｏｒｎｉｎｇ  Ｃ６−１５０又はＣ６−５４０等）とされ得る。ポータルカニューレは、フレキシブルな成形性材料から製造されているので、従来の円形横断面、或いは、矩形又は正方形の横断面を持つ器具を収容すべく矩形又は正方形の横断面、を有するように内孔を成形することができる。例えば、肩甲関節修復のための種々の装置は、従来の丸い軸（例：Ｔｏｒｎｉｅｒ  ＡｒｔｈｒｏＴｕｎｎｅｌｅｒ(R)）ではなく、横断面が正方形の軸を有する。軸が正方形の器具は、正方形の横断面を持つ適合カニューレと組み合わせることにより、器具をカニューレ内に配置したときの横断面を最小化することができる。
【００２３】
エラストマーは粘着性を有するので、水性の生体適合潤滑剤（ＡＳＴ  Ｐｒｏｄｕｃｔｓ  （マサチューセッツ州、ビレリカ）またはＳｕｒｍｏｄｉｃｓ（ミネソタ州、エデ ン プレイリー）を使用可能）を塗布してもよい。ドライバ／閉塞具も同様に塗布してもよい。潤滑表面処理に加えて、潤滑添加剤をカニューレに添加してもよい。これらの潤滑添加剤としては、バリウム及びシリコーン油を含む、成形低硬度ＴＰＥの乾燥時及び湿潤時の潤滑性を高めるための生体適合添加剤がある。他の添加剤としては、ポリテトラフルオロエチレン（ＰＴＦＥ）粉末とペルフルオロポリエーテル合成潤滑油（Ｆｏｓｔｅｒ  Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ（コネティカット州、パトナム）を使用可能）とがある。
【００２４】
カニューレには、図１８に示した隔膜及びワイパ組立体４１と図２５に示したトリプルフラップ封止部４２とを含む、種々の封止部を使用することができる。カニューレは、近位流体封止部を有してもよい。近位封止部は、静水圧により隔膜封止部を密閉状態に維持し易くするために、半球形であってもよい。熱可塑性ＴＰＥが使用され、或いは、熱硬化が完了する前にシリコーン部品を互いに接合することにより組み立てられ、硬化工程中に各部品が溶接される場合には、近位流体封止部は、高周波（ＲＦ）又は超音波溶接によりカニューレに溶接されてもよい。封止部とカニューレ本体とは、同じ材料から成形してもよく、これにより、コストを節約すると共に、熱可塑性ＴＰＥの各部品を互いに容易に溶接することができる。
【００２５】
カニューレは、図３４乃至図３６に示すように、取り外し可能なＯリング４４を備えた近位端部に、括約筋状封止部４３を有してもよい。Ｏリングを所定の位置に置くと、Ｏリングは、三層隔膜封止部よりも優れた、堅固で、信頼性と耐漏れ性とを有する封止部を形成する。Ｏリングを除去すると、封止部は容易に拡張し、修復構築用のシート移植片のような生体移植組織等のより大きな物体が封止部を通過できるようになる。封止部は、管又はスロット付きカニューレにより拡張したままの状態に維持することもできる。図３７は、遠位隔膜封止部４５を示す。
【００２６】
図３８は、組織圧縮及び引き戻し構造を有するカニューレを示す。特に、関節唇（ＳＬＡＰ）修復の間は、関節内の組織に牽引力をかけることが望ましく、これにより、組織が下降して外科医の視野に入るようにしている。エラストマー保持及び引き戻しフランジ３６は、カニューレを挿入すると、折り返される。遠位フランジ３６は、この組織を引き戻し、側部クリップ３７は、フランジの牽引力を維持することで、組織を引き戻した状態に維持する。カニューレの軸上の凸条部３８は、圧縮力の漸増調整を可能とし、クリップの摺動を防いでいる。クリップは、カニューレを所望の圧縮位置まで挿入後、カニューレ上で容易に摺動させることができる。
【００２７】
一般に、カニューレは、カニューレドライバと協働して使用されるフレキシブルポータルカニューレである。カニューレドライバは、遠位端部と、近位端部と、その遠位端部から延びるか若しくはその遠位端部近傍でドライバの外表面から遠位方向に延びる、少なくとも一つの遠位方向に延びる突出部と、を有する軸部を備える。フレキシブルポータルカニューレは、フレキシブル管を備え、フレキシブル管は、近位端部と、遠位端部と、フレキシブル管の近位端部から遠位端部まで延びる内孔と、を有することを特徴とする。フレキシブル管の遠位端部は、手術ポータルを通って手術部位内に挿入し易いように形成されている。フレキシブル管は、その遠位端部近傍で内表面上に設けられて近位方向を向いた溝部を有し、溝部は、カニューレドライバの遠位方向に延びる突出部を収容するように寸法決めされている。近位方向を向いた溝部は、ポータルカニューレの内径を完全に囲む環状溝であってもよいし、内径周りで部分的に延びるだけでもよい。図示したように、溝部は、最も好適には、ポータルカニューレの遠位先端内で近位方向に延在するリングにより形成される。リングは、ポータルカニューレの内壁から内側に突出する内側突出フランジに移動自在に取り付けられるか或いは固定されるが、ポータルカニューレの内壁に直接固定されるか或いは内壁から直接懸下されてもよい。ドライバは、非中空の軸であってもよいが、好ましくは切り換えスティックの挿通に適した内孔を有する中空である。また、ドライバは、長手方向に２又はそれ以上の長尺部分に分割されてもよく、各長尺部分を分割する隙間に嵌合するように寸法決めされた長手方向に延びるウエブにより分割される２以上の内孔を有するポータルカニューレと協働して使用されるようにすることで、多重内孔ポータルカニューレを挿入するシステムを提供してもよい。
【００２８】
以上、各装置及び各方法の各好適な実施形態をそれらが開発された環境に基づき説明してきたが、それらは、各本発明の各原理を説明するものに過ぎない。様々な実施形態の各要素を、他種の概念のそれぞれに取り込んで、かかる種の概念と組み合わせてこれらの要素の各利益を得るようにしてもよく、各利益を享受し得る様々な構造を各実施形態に単独で或いは互いに組み合わせて採用してもよい。各本発明の趣旨及び添付特許請求の範囲から逸脱しない限り、他の実施形態及び構成を考案してもよい。
【図１】
0006298836.tif 000002
【図２】
0006298836.tif 000003
【図３】
0006298836.tif 000004
【図４】
0006298836.tif 000005
【図５】
0006298836.tif 000006
【図６】
0006298836.tif 000007
【図７】
0006298836.tif 000008
【図８】
0006298836.tif 000009
【図９】
0006298836.tif 000010
【図１０】
0006298836.tif 000011
【図１１】
0006298836.tif 000012
【図１２】
0006298836.tif 000013
【図１３】
0006298836.tif 000014
【図１４】
0006298836.tif 000015
【図１５】
0006298836.tif 000016
【図１６】
0006298836.tif 000017
【図１７】
0006298836.tif 000018
【図１８】
0006298836.tif 000019
【図１９】
0006298836.tif 000020
【図２０】
0006298836.tif 000021
【図２１】
0006298836.tif 000022
【図２２】
0006298836.tif 000023
【図２３】
0006298836.tif 000024
【図２４】
0006298836.tif 000025
【図２５】
0006298836.tif 000026
【図２６】
0006298836.tif 000027
【図２７】
0006298836.tif 000028
【図２８】
0006298836.tif 000029
【図２９】
0006298836.tif 000030
【図３０】
0006298836.tif 000031
【図３１】
0006298836.tif 000032
【図３２】
0006298836.tif 000033
【図３３】
0006298836.tif 000034
【図３４】
0006298836.tif 000035
【図３５】
0006298836.tif 000036
【図３６】
0006298836.tif 000037
【図３７】
0006298836.tif 000038
【図３８】
0006298836.tif 000039