(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
生体音を検出する電子聴診装置であって、
生体に直接または間接的に取り付けられて前記生体音を連続的に検出する生体音センサと、
前記生体音センサとの間に隙間を形成するように設けられ、該生体音センサに対する外部からの物理的刺激によって該生体音センサに混入するノイズを低減するカバー部材と、
を備えており、
前記カバー部材には、前記物理的刺激によって前記生体音センサに混入するノイズをさらに低減する開孔部が形成されていることを特徴とする、電子聴診装置。
【請求項２】
前記カバー部材の表面積に占める前記開孔部の開孔面積の割合が少なくとも６％である、請求項１に記載の電子聴診装置。
【請求項３】
前記生体音センサと前記生体との間に介在する柔軟性を備えるシート状部材をさらに備える、請求項１または２に記載の電子聴診装置。
【請求項４】
前記シート状部材は、その表面の少なくとも一部に粘着性を有するものである、請求項３に記載の電子聴診装置。
【請求項５】
前記カバー部材の前記生体に接触する側、あるいは、前記生体音センサと前記生体との間に介在する柔軟性を備えるシート状部材に接触する側である底部がフランジ状とされている、請求項１から４のいずれかに記載の電子聴診装置。
【請求項６】
前記底部によって画定される平面に垂直な方向における前記生体音センサの聴診部と前記カバー部材との距離Ｚと、前記聴診部と前記カバー部材の底部との最短距離Ｘとの関係がＸ＞Ｚであることを特徴とする、請求項１から５のいずれかに記載の電子聴診装置。
【請求項７】
前記カバー部材の前記シート状部材に接触する側である底部が、その内径が大きくなる裾広がり形状となっている、請求項６に記載の電子聴診装置。
【請求項８】
前記カバー部材は、前記底部とは反対側の頂部に近いほど内径が絞られた形状となっている、請求項６または７に記載の電子聴診装置。
【請求項９】
前記カバー部材は、前記底部とは反対側の頂部に近いほど外径が絞られた形状となっている、請求項６または７に記載の電子聴診装置。
【請求項１０】
前記カバー部材に、前記生体の血液回路および／または前記生体音センサのケーブルを当該カバー部材の外部へと導く導通部が形成されている、請求項１から９のいずれか一項に記載の電子聴診装置。
【請求項１１】
前記カバー部材に、前記生体音センサのケーブルを留め付け可能なケーブル留めが形成されている、請求項１から１０のいずれか一項に記載の電子聴診装置。
【請求項１２】
請求項１から１１に記載の電子聴診器装置に用いられるカバー部材。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、バイタルサイン（生体情報）などの生体音をモニタリングする電子聴診装置およびこの装置に用いられるカバー部材に関する、
【背景技術】
【０００２】
腎不全患者の治療方法のひとつである人工血液透析は、現在広く普及している治療方法である。この治療方法では、血液透析患者の腕の皮膚下において動脈と静脈をつなぎ合わせる手術をしてシャントを作製し、このシャントにより静脈に大量の動脈血が流れるようにして、その血液をダイアライザに導くことで血液の浄化と除水を行う。
【０００３】
ところで、血液透析患者の血圧が透析治療後半において低下することはよく知られている。この原因は、間質からのプラズマリフィリングと呼ばれる水の移動が除水速度に対して追いつかず、一時的に血液量が低下するために起こることにあるといわれている。血液透析中の血圧低下は、場合によっては患者の意識がなくなるなどの容態変化を引き起こすため、透析の臨床現場において問題視されている。このため、透析中の血液透析患者の血圧低下などの容態急変をいち早く知るために、バイタルサインを連続的にモニタリングすることに対して関心が高まっている。
【０００４】
このようにバイタルサインをモニタリングする方法の一つとして、聴診器によりシャント音を聴診するという方法が知られており、この方法によれば、シャント音から患者の状態を透析室で簡便に知ることが可能である。例えば聴診したシャント音から、血液透析中の血圧を推定する方法が特許文献１に開示されている。しかし、特許文献１では、電子聴診器の聴診部にノイズを低減させる工夫がなされていないため、連続的モニタリング中に患者が毛布を聴診部にかぶせたり、寝返りをうったりすることを原因とする聴診部への物理的刺激によって生じるノイズによる影響を防止することができない。
【０００５】
一方で、特許文献２、特許文献３には、ノイズの混入を避けるためにカバーをつけて、マイクロホンと分離したり、筐体とマイクロホンの隙間に素材を充填したりする方法が開示されている。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００６】
【特許文献１】特許第５１３２００３号公報
【特許文献２】特開２００８−１４２１１２号公報
【特許文献３】特開２０１３−７４９１５号公報
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００７】
音には固体振動音と空気振動音とがあり、電子聴診器で音を採集する場合、空気振動音よりも固体振動音のほうがノイズとして大きく出現することがわかっている。このため、電子聴診器の聴診部（マイクロホン）に何らかの物が直接触れられることは避けなければならない。
【０００８】
この点、カバーをつけてマイクロホンと分離する特許文献２の方法では、カバーへの衝撃による固体振動音がマイクロホンには直接伝わらないものの、その衝撃が空気振動音に変換され、隙間の空気を介してマイクロホンに伝わることから、ノイズによる影響を防ぐことはできない。
【０００９】
また、特許文献３に開示される筐体とマイクロホンの隙間に素材を充填する方法では、外部環境雑音と摺動雑音が考慮されている一方で、筐体への衝撃が考慮されていない。ゆえに、筐体に与えられた衝撃がすべて固体振動音としてマイクロホンに伝わるため、連続的なモニタリング時に外部からの衝撃に由来するノイズの発生を防ぐことは難しい。
【００１０】
本発明は上記不具合を解決するためになされたものであり、バイタルサインなどの生体からの音を連続的にモニタリングする際に混入しうるノイズを低減させる電子聴診装置およびこの装置に用いられるカバー部材を提供することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【００１１】
かかる課題を解決するべく想到されるに至った本発明は、生体音を検出する電子聴診装置であって、生体に直接または間接的に取り付けられて前記生体音を連続的に検出する生体音センサと、前記生体音センサとの間に隙間を形成するように設けられ、該生体音センサに対する外部からの物理的刺激によって該生体音センサに混入するノイズを低減するカバー部材と、を備えており、前記カバー部材には、前記物理的刺激によって前記生体音センサに混入するノイズをさらに低減する開孔部が形成されているというものである。
【００１２】
このような構成の電子聴診装置においては、生体音センサとカバー部材との隙間に素材等が充填されておらず、空気が介在している。このため、カバー部材に外部からの物理的刺激が加わったとしても、素材を介して固体振動音が生体音センサに伝わることはない。
【００１３】
また、この電子聴診装置においては、上述のように生体音センサとカバー部材との間の隙間を空気のままとしながらも、カバー部材に開孔部が形成されていることから、カバー部材に物理的刺激が加わったときに生じうる空気振動音を、当該開孔部を通じて外部に逃がすことができる。これによれば、カバー部材等を伝わって固体振動音に変換される空気振動音を低減し、これにより、生体音センサにノイズが混入するのを低減することができる。
【００１４】
この電子聴診装置においては、前記カバー部材の表面積に占める前記開孔部の開孔面積の割合が少なくとも６％であることが好ましい。
【００１５】
また、電子聴診装置は、前記生体音センサと前記生体との間に介在する柔軟性を備えるシート状部材をさらに備えていてもよい。
【００１６】
前記シート状部材は、その表面の少なくとも一部に粘着性を有するものであってもよい。
【００１７】
また、電子聴診装置において、前記カバー部材の前記生体に接触する側、あるいは、前記生体音センサと前記生体との間に介在する柔軟性を備えるシート状部材に接触する側である底部がフランジ状とされていることが好ましい。
【００１８】
また、前記底部によって画定される平面に垂直な方向における前記生体音センサの聴診部と前記カバー部材との距離Ｚと、前記聴診部と前記カバー部材の底部との最短距離Ｘとの関係がＸ＞Ｚであることが好ましい。
【００１９】
さらに、電子聴診装置においては、前記カバー部材の前記シート状部材に接触する側である底部が、その内径が大きくなる裾広がり形状となっていることが好ましい。
【００２０】
前記カバー部材は、前記底部とは反対側の頂部に近いほど内径が絞られた形状となっていてもよい。
【００２１】
あるいは、前記カバー部材は、前記底部とは反対側の頂部に近いほど外径が絞られた形状となっていてもよい。
【００２２】
また、前記カバー部材に、前記生体の血液回路および／または前記生体音センサのケーブルを当該カバー部材の外部へと導く導通部が形成されていてもよい。
【００２３】
前記カバー部材に、前記生体音センサのケーブルを留め付け可能なケーブル留めが形成されていてもよい。
【００２４】
また、本発明に係るカバー部材は、上述した電子聴診器装置に用いられるというものである。
【発明の効果】
【００２５】
本発明によれば、バイタルサインなどの生体からの音を連続的にモニタリングする際に混入しうるノイズを低減させることができる。
【図面の簡単な説明】
【００２６】
【図１】バイタルサインの連続的モニタリングの使用イメージを表した、血液透析患者における電子聴診装置の使用の一例を示す図である。
【図２】電子聴診装置を構成するモニタセンサの構成例を示す斜視図である。
【図３】電子聴診装置の使用例を示す斜視図である。
【図４】ノイズ低減部材の構成例を示す図である。
【図５】ノイズ低減部材の構成例を示す斜視図である。
【図６】カバー固定部材の構成例を示す図である。
【図７】カバー固定部材の構成例を示す斜視図である。
【図８】電子聴診装置の第２の実施形態を示す図である。
【図９】電子聴診装置の内部の構成例を示す図である。
【図１０】電子聴診装置の第２の実施形態における別例を示す図である。
【図１１】ノイズ低減部材の開孔部をふさいでノイズ混入試験をした結果を示すグラフである。
【図１２】各種の防振シートを用いてノイズ混入試験を行い評価した結果を示すグラフである。
【図１３】カバー部材の内径を変化させたノイズ低減部材を使用してノイズ混入試験をして評価した結果を示すグラフである。
【図１４】回路接続治具の構成例を示す図である。
【発明を実施するための形態】
【００２７】
以下、本発明の構成を図面に示す実施の形態の一例に基づいて詳細に説明する。本発明に係る電子聴診装置１は、ノイズ低減用のカバー部材３１を備えたノイズ低減部材３０と、モニタセンサ（生体音センサ）１６と、からなる生体音モニタリング用の装置である。
【００２８】
＜電子聴診装置の第１の形態＞
図１は血液透析患者における電子聴診装置１の使用の一例を示す図である。患者の腕１００の皮膚下では、大量の動脈血が流れてその血液をダイアライザに導くよう、動脈と静脈とがつなぎ合わされてシャントが作製されている。図１に示す電子聴診装置１は、患者のバイタルサインを連続的にモニタリングするべく、静脈側血液回路１３に設置されているが、静脈側に限定するものではなく、動脈側血液回路１２に設置されてもよく、動脈側血液回路１２と静脈側血液回路１３の両方に設置できる。モニタセンサ１６（の聴診部２３）には、モニタリングした生体音の信号を送信するケーブル２４が接続されている。なお、図１中の符号１４は動脈側穿刺部、１５は静脈側穿刺部を表している。
【００２９】
図２、図１４は電子聴診装置１を構成するモニタセンサ１６の構成例を示す図である。聴診部２３は、回路接続治具２６によって血液回路２２に接続されている。回路接続治具２６にはくり抜かれた溝２６ａがあり、その溝２６ａに血液回路２２が嵌め込まれる（図１４参照）。聴診部２３にはケーブル２４が接続されている。聴診部２３は、生体音としてシャント血流音を血液回路２２から採集する。
【００３０】
図３は電子聴診装置１の使用例を示す斜視図である。上述したモニタセンサ１６には、ノイズ低減用のカバー部材３１によって構成されるノイズ低減部材３０が付設されている。カバー部材３１は、聴診部２３をカバーするように取り付けられている。このカバー部材３１の通路口（導通部）３３からは、血液回路２２およびケーブル２４が外部に導かれている。
【００３１】
図４はノイズ低減部材３０の構成例を示す図であり、図５はその斜視図である。また、図６は、カバー固定部材３５の構成例を示す図であり、図７はその斜視図である。
【００３２】
ノイズ低減部材３０は、開孔部３２を有するカバー部材３１と防振シート３４からなる。
【００３３】
カバー部材３１は、電子聴診装置１に対する外部からの物理的刺激によってモニタセンサ１６に混入しうるノイズを低減するよう、モニタセンサ１６から分離した状態で該モニタセンサ１６を覆うように設けられている。カバー部材３１とモニタセンサ１６の隙間に素材等は充填されておらず、空気が介在した状態となっている。このため、カバー部材３１に外部からの物理的刺激が加わったとしても、素材を介して固体振動音がモニタセンサ１６に伝わることはない。さらにカバー部材３１には、開孔部３２が形成されている。
【００３４】
開孔部３２は、カバー部材３１に物理的刺激が加わったときに生じうる空気振動音を、当該開孔部３２を通じて外部に逃がす。したがって、開孔部３２を備えたカバー部材３１は、物理的刺激によってモニタセンサ１６に混入するノイズをさらに低減することができる。
【００３５】
また、開孔部３２の径を大きくする等、カバー部材３１の表面積に占める開孔率を高くすれば、空気振動音がさらに外部に逃げやすくなるため、ノイズが低減しやすくなる。カバー部材３１の表面積に占める開孔部の開孔面積の割合が少なくとも６％である。
【００３６】
なお、各図に示した開孔部３２の形状や大きさ、個数は好適例にすぎない。孔の構成は例示したものに限られることはなく、要は、空気振動音が外部に逃げることができれば例えばメッシュ形状でも構わない。
【００３７】
カバー部材３１には血液回路２２およびモニタセンサ１６のケーブル２４を導通して外部に導く通路口３３が設けられている。なお、通路口３３の具体的構成は特に限定されず、ケーブル等を導通することができれば、孔状に切り欠かれていても、あるいは図４に示すように底縁から切り欠かれていても構わない。
【００３８】
なお、本明細書では、上述したカバー部材３１のうち、患者の腕１００あるいは防振シート３４に取り付けられる側を底部といい、図４において符号３１ｂで示す。また、該底部３１ｂとは反対側（図４等において上を向く側）を頂部といい、図４において符号３１ａで示す。
【００３９】
モニタセンサ１６は、患者の腕１００に直接取り付けられてもよいし、あるいは、患者の腕１００との間にシート状のもの好ましくは防振シート３４を介在させた状態で間接的に取り付けられてもよい。シート状のものを介在させることで、モニタセンサ１６をより安定した状態で取り付けたり、モニタセンサ１６等を直接取り付けた場合に生じうる皮膚のかぶれ等を抑制したりすることが可能となる。本実施形態で採用する防振シート３４は防振ないしは振動を低減させる柔軟なシート状部材からなり、カバー部材３１から聴診部２３に伝わる固定振動音を減衰させる。防振シート３４の好適な厚さと硬度の範囲の一例を挙げれば、厚さ１〜５ｍｍ、硬度ショアＡ１２以下、である。
【００４０】
また、防振シート３４として、その表面の少なくとも一部あるいは全面に粘着性を有するものを採用することができる。このような粘着性を有する防振シート３４によれば、患者の腕１００等、生体表面への貼り付けがしやすく、また、モニタセンサ１６を当該防振シート３４に貼り付けることによって固定しやすくもある。さらに、粘着性を有することで血液回路の動きが抑制され、患者の動き等により血液回路が動くことで回路接続治具２６との間で発生するノイズや聴音の不安定さを低減させることが可能となる。
【００４１】
このような粘着性の防振シート３４を用いる場合、カバー部材３１のうち防振シート３４の接触する側である底部３１ｂがフランジ状とされていれば、防振シート３４との接触領域が増えてさらに固定しやすくなる。また、このように底部３１ｂがフランジ状とされたカバー部材３１は、患者の腕１００に直接取り付けた場合、接触領域が多いぶん安定しやすいし、腕１００の表面に対する圧力を低減させる。
【００４２】
なお、カバー部材３１は、聴診部２３と血液回路２２を防振シート３４上に設置後、それらを覆う位置に配置され、医療用テープで防振シート３４に貼り付けられて固定される。ただしこれはカバー部材３１の固定方法の一例にすぎない。この他、例えば、カバー部材３１の着脱を可能とするカバー固定部材３５を予め防振シート３４に接着しておき、嵌め込み用切り込み３６（図６にのみ示す）にカバー部材３１を嵌め合わせる等して固定しても構わない（図６参照）。
【００４３】
防振シート３４としては例えば耐震シートＡを使用することができるが（なお、ここでは具体的な製品名などは示さない）、これに限定されることなく、固体振動音を減衰させるシートなら、ウレタン系、オレフィン系、スチレン系、アミド系、イソブチレン系、塩化ビニル系、およびシリコーン系の素材を用いても構わない（表１参照）。
【表１】
0006376937.tif 000002
【００４４】
＜電子聴診装置の第２の形態＞
図８および図９は、電子聴診装置１の別の形態（第２の形態）を示す図である。図８に示す電子聴診装置のノイズ低減部材３０は、開孔部３２と通路口３３があるカバー部材３１と、防振シート３４とから構成される。このカバー部材３１は、底部３１ｂ付近の外径が頂部３１ａ付近におけるよりも大きい段付き（ステップ状）の末広がり形状であり、内径も同様に底部３１ｂ付近のほうが大きくなるように形成されている。このように、防振シート３４（ないしは生体の表面）に接触するカバー部材３１の内径が大きいと、聴診部２３に固体振動音が伝わりにくくなる。すなわち、固体振動音が面を伝わる際の距離（沿面距離）が長いほど、振動音が減衰するのであるが、本実施形態のごとくカバー部材３１の底部３１ｂの内径が大きいと、聴診部２３とカバー部材３１の内面との間隔（距離）が長くなり、固体振動音が減衰するようになる。
【００４５】
上述したように、カバー部材３１の底部３１ｂの内径が大きければ、聴診部２３とカバー部材３１の内面との間隔（距離）が長くなり固体振動音がより減衰するようになる。また、このような固体振動音の減衰に対してカバー部材３１の外形状や外径の大きさが及ぼす影響はほとんどない。
【００４６】
なお、電子聴診装置１を小型化するという点からすれば、カバー部材３１の底部３１ｂほど内径を広げた形状（すそ野を広くした形状）であって、尚かつ、頂部３１ａに近いほど内径を絞った形状であることが好適である。あるいは、頂部３１ａに近いほど外径が絞られた形状のカバー部材３１も、小型化の点で好適である。
【００４７】
ここで、好適な距離関係の一例を示す。カバー部材３１の底部３１ｂによって画定される平面（例えば、底部３１ｂが面接触する防振シート３４の表面）を想定し、該平面に垂直な方向（平面が水平面なら、鉛直方向）における聴診部２３の頂部を２３ｃとした場合の、該頂部２３ｃとカバー部材３１との、垂直方向に沿った距離をＺとする。また、聴診部２３とカバー部材３１の底部３１ｂとの最短距離をＸとする（図９参照）。こうした場合、聴診部２３に伝わる固体振動音をより減衰させるという観点からは、Ｘ＞Ｚであることが好ましい。Ｘ＞Ｚであれば、Ｘ≦Ｚである場合よりも小型化しやすいという利点がある。
【００４８】
図１０は、電子聴診装置１の第２の実施形態における別の例を示す図である。この電子聴診装置１におけるカバー部材３１は、内径が、底部３１ｂに近付くにつれ徐々に大きくなる末広がり形状となっている。また、このカバー部材３１の外周形状はドーム状であるが、上述したように、固体振動音を減衰させるうえで、カバー部材３１の外形状や外径の大きさの影響は小さく、これらを適宜設定して構わない。
【００４９】
また、本実施形態の電子聴診装置１におけるカバー部材３１には通路口（導通部）３３が形成されており、該通路口３３を利用して、血液回路２２および／またはモニタセンサ１６に接続されたケーブル２４を当該カバー部材３１の外部へと導くことができる。
【００５０】
さらに、カバー部材３１には、ケーブル２４を留め付け可能なケーブル留め３７が形成されており、ここにケーブル２４を留め付けることによってケーブル２４の振動が抑制されてノイズが混入しにくくなるようにすることができる。すなわち、電子聴診装置１の聴診部２３には信号を伝えるケーブル２４がついていて、このケーブル２４に触れたときの衝撃（物理的刺激）は聴診部２３に振動として伝わりノイズとして現れやすいことから、これを防ぐ措置（例えば、ケーブル２４をテープで固定するなどの措置）が必要となる。この点、本実施形態の電子聴診装置１によればケーブル留め３７を利用してケーブル２４を固定し、ケーブル２４からの振動がノイズとして出現しないようにすることができる（図１０参照）。ちなみに、Bluetooth（登録商標）などの無線通信技術を用いれば聴診部２３のケーブル２４を省略することが可能である。
【００５１】
なお、上述の実施形態は本発明の好適な実施の一例ではあるがこれに限定されるものではなく本発明の要旨を逸脱しない範囲において種々変形実施可能である。例えば、上述の実施形態では生体音を検出してバイタルサインをモニタリングする電子聴診装置１を例示して説明したが、本発明の用途はこのようにバイタルサインをモニタリングする場合に限られない。その他の用途としては、例えば、電子聴診装置１を用いてシャント音そのものを観測することで血管の血栓等による閉塞の発生を検知することが可能である。あるいは、在宅患者を見守る「在宅行動モニタリング」用の装置として適用することも可能である。さらには、医療用途に限らず工場や野外で何らかの装置の音のモニタを行うような場合、外部からの刺激（野外だと樹木の枝が触れるなど）を低減可能な装置として適用することも可能である。
【００５２】
また、上述の実施形態では、患者の腕１００で生体音を検出するのに適した構成例として、聴診部２３が底部３１ｂ側を向いたモニタセンサ１６を例示したがこれも好適例にすぎず、このほか、例えば体外循環用チューブを使って生体音の検出をする場合において好適なように聴診部２３が上向きになるように構成することも可能である。
【実施例１】
【００５３】
カバー部材３１の頂部３１ａを約１秒間隔で一定時間（１分、３０秒、２０秒、１０秒、５秒）、約０.４Nの力でたたくことにより、ノイズ混入試験を行った。得られた音波形から音パワーを算出して、評価した。音パワーとは、ここでは電子聴診装置１が出力する音波形の振幅を二乗したものとした。なお、音パワーの算出方法は、特許文献１に記載の方法に従った。
【００５４】
図４および図５に示したノイズ低減部材３０の開孔部３２をふさいでノイズ混入試験をした結果を図１１に示す。開孔部３２をふさぐことによりカバー部材３１内での音パワーが上昇し、ノイズが混入していることがわかる。この結果から、カバー部材３１に開孔部３２が設けられていることがノイズ低減には有効であることがわかった。
【実施例２】
【００５５】
表１に示す各種の防振シート３４を用いてノイズ混入試験を行い評価した。その結果を図１２に示す。防振シート３４の柔らかさが柔らかいほど、ノイズが混入しにくい傾向があった。防振シート３４としては、柔らかく、固体振動音を減衰させやすいシートが好ましいことがわかった。
【実施例３】
【００５６】
カバー部材３１の内径を変化させたノイズ低減部材３０を使用して、ノイズ混入試験をして評価した結果を図１３に示す。カバー部材３１の内径が大きくなるほど、ノイズが混入しにくいことがわかる。
【産業上の利用可能性】
【００５７】
本発明は、バイタルサインなどの生体音を連続的にモニタリングする電子聴診装置に適用して好適である。
【符号の説明】
【００５８】
１  電子聴診装置
１２  動脈側血液回路
１３  静脈側血液回路
１４  動脈側穿刺部
１５  静脈側穿刺部
１６  モニタセンサ（生体音センサ）
２２  血液回路
２３  聴診部
２３ｃ  聴診部の頂部
２４  ケーブル
２６  回路接続治具
２６ａ  血液回路嵌め込み用の溝
３０  ノイズ低減部材
３１  ノイズ低減用のカバー部材（カバー部材）
３１ａ  頂部
３１ｂ  底部
３２  開孔部
３３  通路口（導通部）
３４  防振シート（シート状部材）
３５  カバー固定部材
３６  嵌め込み用切り込み
３７  ケーブル留め
１００  腕
Ｘ  聴診部とカバー部材の底部との最短距離
Ｚ  底部によって画定される平面に垂直な方向における生体音センサの聴診部（の頂部）とカバー部材との距離
【図１】
0006376937.tif 000003
【図２】
0006376937.tif 000004
【図３】
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【図４】
0006376937.tif 000006
【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
0006376937.tif 000010
【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
0006376937.tif 000016