(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
事象の発生に至る経緯を時系列的に示した要素である時系列情報を入力する時系列情報入力手段と、
前記事象の種別を選択する事象種別選択手段と、
前記事象の要因や対策を分析するための支援情報となる情報であって、前記事象の種別に特有の要因又は対策を示す情報を記憶する事象支援情報記憶手段と、
前記事象種別選択手段で選択された事象の種別に応じて、前記事象支援情報記憶手段で記憶された前記情報を表示する事象支援情報表示手段と、
前記時系列情報を分類するエラータイプを選択する時系列情報種別選択手段と、
前記エラータイプの示すエラーが発生した場合の要因や対策の分析において考慮すべき情報を分析支援情報として記憶する分析支援情報記憶手段と、
前記時系列情報種別選択手段で選択されたエラータイプに応じて、前記分析支援情報記憶手段で記憶された分析支援情報を表示する分析支援情報表示手段と、
前記時系列情報のそれぞれに対して、その要因を入力し表示する要因入力手段と、
前記要因入力手段における入力時に人、物、環境、管理の四つの観点を表示し、少なくとも何れか一つを選択する要因観点選択手段と、
前記要因入力手段で入力された要因に対する対策を入力し表示する対策入力手段と、
前記対策入力手段における入力時に人、物、環境、管理の四つの観点を表示し、少なくとも何れか一つを選択する対策観点選択手段と
を具備することを特徴とする時系列分析支援システム。
【請求項２】
文字列と、該文字列に対応する要因の原因となる要因または該文字列に対応する要因の対策または該文字列に対応する対策に対するさらに具体的な対策を分析するための支援情報とを記憶する文字列支援情報記憶手段と、
前記要因入力手段又は前記対策入力手段で入力された文字列に、前記文字列支援情報記憶手段で記憶された文字列が含まれているかを検索する文字列検索手段と、
前記文字列検索手段で検索され、含まれていると判定された文字列が存在する場合に、前記文字列支援情報記憶手段で記憶された該文字列に対応する支援情報を表示する文字列支援情報表示手段と
をさらに具備することを特徴とする請求項１に記載の時系列支援分析システム。
【請求項３】
前記時系列情報入力手段は、時系列情報が記された文書を入力し、分析の対象とする時系列情報を示す書式として予め定められた書式を前記時系列情報が記された文書にて認識することで、前記要因入力手段における前記要因の入力および表示の対象とする前記時系列情報を抽出することを特徴とする請求項１又は請求項２に記載の時系列支援分析システム。
【請求項４】
前記時系列情報種別選択手段は、前記エラータイプを区別する質問形式の選択肢を複数回表示して回答を入力し、複数の回答入力の結果に基づいて前記エラータイプを判定することを特徴とする請求項１から請求項３の何れか１項に記載の時系列分析支援システム。
【請求項５】
前記要因入力手段又は前記対策入力手段での入力内容の表示位置を変更する表示位置変更手段をさらに具備することを特徴とする請求項１から請求項４の何れか１項に記載の時系列分析支援システム。
【請求項６】
前記要因入力手段で入力された要因の前記時系列情報に対する影響度を設定する影響度設定手段をさらに具備することを特徴とする請求項１から請求項５の何れか１項に記載の時系列分析支援システム。
【請求項７】
前記対策入力手段で入力された対策の優先順位を設定する優先順位設定手段をさらに具備することを特徴とする請求項１から請求項６の何れか１項に記載の時系列分析支援システム。
【請求項８】
事象の発生に至る経緯を時系列的に示した時系列情報を入力する時系列情報入力手順と、
前記事象の種別を選択する事象種別選択手順と、
前記事象の種別に特有の要因又は対策を記憶する事象支援情報記憶手順と、
前記事象種別選択手順で選択された事象の種別に応じて、前記事象支援情報記憶手順で記憶された情報を表示する事象支援情報表示手順と、
前記時系列情報を分類するエラータイプを選択する時系列情報種別選択手順と、
前記エラータイプに対して、考慮すべき情報を分析支援情報として記憶する分析支援情報記憶手順と、
前記時系列情報種別選択手順で選択されたエラータイプに応じて、前記分析支援情報記憶手順で記憶された分析支援情報を表示する分析支援情報表示手順と、
前記時系列情報のそれぞれに対して、その要因を入力し表示する要因入力手順と、
前記要因入力手順における入力時に人、物、環境、管理の四つの観点を表示し、少なくとも何れか一つを選択する４Ｍ選択手順と、
前記要因入力手順で入力された要因に対する対策を入力し表示する対策入力手順と、
前記対策入力手順における入力時に人、物、環境、管理の四つの観点を表示し、少なくとも何れか一つを選択する４Ｅ選択手順と
を具備することを特徴とする時系列分析支援方法。
【請求項９】
コンピュータに、
事象の発生に至る時系列情報を入力する時系列情報入力ステップと、
前記事象の種別を選択する事象種別選択ステップと、
前記事象の種別に特有の要因又は対策を記憶する事象支援情報記憶ステップと、
前記事象種別選択ステップで選択された事象の種別に応じて、前記事象支援情報記憶ステップで記憶された情報を表示する事象支援情報表示ステップと、
前記時系列情報を分類するエラータイプを選択する時系列情報種別選択ステップと、
前記エラータイプに対して、考慮すべき情報を分析支援情報として記憶する分析支援情報記憶ステップと、
前記時系列情報種別選択ステップで選択されたエラータイプに応じて、前記分析支援情報記憶ステップで記憶された分析支援情報を表示する分析支援情報表示ステップと、
前記時系列情報のそれぞれに対して、その要因を入力し表示する要因入力ステップと、
前記要因入力ステップにおける入力時に人、物、環境、管理の四つの観点を表示し、少なくとも何れか一つを選択する４Ｍ選択ステップと、
前記要因入力ステップで入力された要因に対する対策を入力し表示する対策入力ステップと、
前記対策入力ステップにおける入力時に人、物、環境、管理の四つの観点を表示し、少なくとも何れか一つを選択する４Ｅ選択ステップと
を実行させるための時系列分析支援プログラム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、ヒューマンエラーが関与する時系列情報の分析を行う時系列分析支援システム、時系列分析支援方法及び時系列分析支援プログラムに関する。
【背景技術】
【０００２】
従来、ヒューマンエラーが関与する事象の分析及び対策に用いられる手法として、４Ｍ４Ｅ分析や、バリエーションツリー分析、ＳＨＥＬＬ分析等が知られており、これらの分析手法を用いることでヒューマンエラーが関与する事象の原因を多角的に検討することができる。
【０００３】
ここで、４Ｍ４Ｅ分析とは、ヒューマンエラーをＭａｎ（人間）、Ｍａｃｈｉｎｅ（物・機械）、Ｍｅｄｉａ（環境）、Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ（管理）の４つの観点（４Ｍ）で要因分析を行い、その後、Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ（教育・訓練）、Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ（技術・工学）、Ｅｎｆｏｒｃｅｍｅｎｔ（強化・徹底）、Ｅｘａｍｐｌｅ（模範・事例）の４つの観点（４Ｅ）で対策策定を行うものである。
【０００４】
４Ｍ４Ｅ分析の具体的な手法としては、例えば図１０に示す４Ｍ４Ｅマトリクスを用いて行う方法が主流である。図１０において、各事象に対して４Ｍの観点から要因分析を行い（２行目）、その要因のそれぞれに対して４Ｅの観点で対策策定を行う（３行目〜６行目）。４Ｍ４Ｅマトリクスを用いて４Ｍ４Ｅの分析を的確に行うには、要因解析及び対策策定の両段階において人間工学等の専門知識を必要とする。
【０００５】
これに対して、本来あるべき事象の流れと事故時に発生した事象の流れと異なる事象（逸脱現象）により事故が発生するという考えに基づいて分析を行うバリエーションツリー分析においては、逸脱現象が発生した根本の原因を特定する際に、過去に起きた事象から作成されたヒューマンエラー樹形図を参照する事故分析システムが知られている（例えば、特許文献１参照）。
【０００６】
上記事故分析システムでは、ヒューマン樹形図の参照することで逸脱事象の発生原因の分析を支援する支援情報を取得し、分析者に呈示するように構成することで、分析者が人間工学等の専門知識を有しない場合においても高度な原因分析を行うことができる。
【０００７】
４Ｍ４Ｅ分析においても、人間工学等の専門知識を必要とせずに高度な要因解析及び対策策定を行える分析支援システムが望まれおり、マトリクスの項目を細分化することで分析者によらず体系的な要因解析・対策策定を行えるようにしたものが知られている（例えば、特許文献２参照）。
【特許文献１】特開２００４−２８７６４９号公報
【特許文献２】特開平１１−３５３３０１号公報
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００８】
しかし、マトリクスの項目を細分化する方法では様々な事象に対して適切な解析を行うためには項目数を増やす必要があるが、項目数を増やすとマトリクスが複雑になり解析が困難になる。また、マトリクスを用いた解析では時系列的な事象を扱うことが困難である。
本発明は上記事情を考慮してなされたもので、その目的は、特定の専門知識を必要とせず、事象に対して複数の観点で要因解析を行い、複数の観点で対策策定を行うことが可能な時系列分析支援システムを提供することにある。
【課題を解決するための手段】
【０００９】
本発明は上記の課題を解決するためになされたもので、請求項1に記載の発明は、事象の発生に至る経緯を時系列的に示した要素である時系列情報を入力する時系列情報入力手段と、前記事象の種別を選択する事象種別選択手段と、前記事象の要因や対策を分析するための支援情報となる情報であって、前記事象の種別に特有の要因又は対策を示す情報を記憶する事象支援情報記憶手段と、前記事象種別選択手段で選択された事象の種別に応じて、前記事象支援情報記憶手段で記憶された前記情報を表示する事象支援情報表示手段と、前記時系列情報を分類するエラータイプを選択する時系列情報種別選択手段と、前記エラータイプの示すエラーが発生した場合の要因や対策の分析において考慮すべき情報を分析支援情報として記憶する分析支援情報記憶手段と、前記時系列情報種別選択手段で選択されたエラータイプに応じて、前記分析支援情報記憶手段で記憶された分析支援情報を表示する分析支援情報表示手段と、前記時系列情報のそれぞれに対して、その要因を入力し表示する要因入力手段と、前記要因入力手段における入力時に人、物、環境、管理の四つの観点を表示し、少なくとも何れか一つを選択する要因観点選択手段と、前記要因入力手段で入力された要因に対する対策を入力し表示する対策入力手段と、前記対策入力手段における入力時に人、物、環境、管理の四つの観点を表示し、少なくとも何れか一つを選択する対策観点選択手段とを具備することを特徴とする時系列分析支援システムである。
【００１０】
また、請求項２に記載の発明は、請求項１に記載の発明において、文字列と、該文字列に対応する要因の原因となる要因または該文字列に対応する要因の対策または該文字列に対応する対策に対するさらに具体的な対策を分析するための支援情報とを記憶する文字列支援情報記憶手段と、前記要因入力手段又は前記対策入力手段で入力された文字列に、前記文字列支援情報記憶手段で記憶された文字列が含まれているかを検索する文字列検索手段と、前記文字列検索手段で検索され、含まれていると判定された文字列が存在する場合に、前記文字列支援情報記憶手段で記憶された該文字列に対応する支援情報を表示する文字列支援情報表示手段とをさらに具備することを特徴とする。
【００１１】
また、請求項３に記載の発明は、請求項１又は請求項２に記載の発明において、前記時系列情報入力手段は、時系列情報が記された文書を入力し、分析の対象とする時系列情報を示す書式として予め定められた書式を前記時系列情報が記された文書にて認識することで、前記要因入力手段における前記要因の入力および表示の対象とする前記時系列情報を抽出することを特徴とする。
【００１２】
また、請求項４に記載の発明は、請求項１から請求項３の何れか１項に記載の発明において、前記時系列情報種別選択手段は、前記エラータイプを区別する質問形式の選択肢を複数回表示して回答を入力し、複数の回答入力の結果に基づいて前記エラータイプを判定することを特徴とする。
【００１３】
また、請求項５に記載の発明は、請求項１から請求項４の何れか１項に記載の発明において、前記要因入力手段又は前記対策入力手段での入力内容の表示位置を変更する表示位置変更手段をさらに具備することを特徴とする。
【００１４】
また、請求項６に記載の発明は、請求項１から請求項５の何れか１項に記載の発明において、前記要因入力手段で入力された要因の前記時系列情報に対する影響度を設定する影響度設定手段をさらに具備することを特徴とする。
【００１５】
また、請求項７に記載の発明は、請求項１から請求項６の何れか１項に記載の発明において、前記対策入力手段で入力された対策の優先順位を設定する優先順位設定手段をさらに具備することを特徴とする。
【００１６】
また、請求項８に記載の発明は、事象の発生に至る経緯を時系列的に示した時系列情報を入力する時系列情報入力手順と、前記事象の種別を選択する事象種別選択手順と、前記事象の種別に特有の要因又は対策を記憶する事象支援情報記憶手順と、前記事象種別選択手順で選択された事象の種別に応じて、前記事象支援情報記憶手順で記憶された情報を表示する事象支援情報表示手順と、前記時系列情報を分類するエラータイプを選択する時系列情報種別選択手順と、前記エラータイプに対して、考慮すべき情報を分析支援情報として記憶する分析支援情報記憶手順と、前記時系列情報種別選択手順で選択されたエラータイプに応じて、前記分析支援情報記憶手順で記憶された分析支援情報を表示する分析支援情報表示手順と、前記時系列情報のそれぞれに対して、その要因を入力し表示する要因入力手順と、前記要因入力手順における入力時に人、物、環境、管理の四つの観点を表示し、少なくとも何れか一つを選択する４Ｍ選択手順と、前記要因入力手順で入力された要因に対する対策を入力し表示する対策入力手順と、前記対策入力手順における入力時に人、物、環境、管理の四つの観点を表示し、少なくとも何れか一つを選択する４Ｅ選択手順と
を具備することを特徴とする時系列分析支援方法である。
【００１７】
また、請求項９に記載の発明は、コンピュータに、事象の発生に至る時系列情報を入力する時系列情報入力ステップと、前記事象の種別を選択する事象種別選択ステップと、前記事象の種別に特有の要因又は対策を記憶する事象支援情報記憶ステップと、前記事象種別選択ステップで選択された事象の種別に応じて、前記事象支援情報記憶ステップで記憶された情報を表示する事象支援情報表示ステップと、前記時系列情報を分類するエラータイプを選択する時系列情報種別選択ステップと、前記エラータイプに対して、考慮すべき情報を分析支援情報として記憶する分析支援情報記憶ステップと、前記時系列情報種別選択ステップで選択されたエラータイプに応じて、前記分析支援情報記憶ステップで記憶された分析支援情報を表示する分析支援情報表示ステップと、前記時系列情報のそれぞれに対して、その要因を入力し表示する要因入力ステップと、前記要因入力ステップにおける入力時に人、物、環境、管理の四つの観点を表示し、少なくとも何れか一つを選択する４Ｍ選択ステップと、前記要因入力ステップで入力された要因に対する対策を入力し表示する対策入力ステップと、前記対策入力ステップにおける入力時に人、物、環境、管理の四つの観点を表示し、少なくとも何れか一つを選択する４Ｅ選択ステップとを実行させるための時系列分析支援プログラムである。
【発明の効果】
【００１８】
本発明によれば、事象の発生に至る経緯を示した時系列情報を分析し、該事象の発生した要因を解析し対策を策定する際に、事象支援情報表示手段、分析支援情報表示手段で支援情報が表示されため、これらの支援情報を参照することで分析者は、特定の専門知識を必要とせずに効果的な分析を行うことができる。
【００１９】
さらに、要因解析及び対策策定の段階で人、物、環境、管理の４つの観点から選択させる構成とすることで、分析者に対して常に４つの観点で要因解析及び対策策定を行うよう促すこととなり、容易に新たな要因や対策を導き出すことができる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００２０】
以下、図面を参照して本発明の一実施形態について説明する。
図１は本発明の一実施形態にかかる時系列分析支援システムの構成を示す構成図である。本実施形態の時系列分析支援システムは、図１に示した構成のコンピュータ上で、記憶部１２に記憶された時系列支援プログラムをＣＰＵ１１が実行することで実現する。
【００２１】
図１において、コンピュータ１内のＣＰＵ１１は、コンピュータ１内の各部を制御し、記憶部１２で記憶される各種プログラムを実行するＣＰＵ（Central Processing Unit）である。記憶部１２は、ＣＰＵ１１で実行するプログラム等を記憶するハードディスクである。操作部１３は、分析者による操作を入力するものであり、例えば、キーボードやマウス等のポインティングデバイスである。表示部１４は、ＣＰＵ１１からの指示に基づき分析者に示すべき情報を表示するディスプレイである。
【００２２】
記憶部１２は、ＣＰＵ１１で実行する時系列支援プログラムのほか、事象の分類及び該分類に対応して表示させる支援情報が記憶する（事象支援情報記憶手段）。また、記憶部１２は、エラータイプ及び該エラータイプに対応して表示させる支援情報を記憶する（分析支援情報記憶手段）。さらにまた、記憶部１２は、キーワード及び該キーワードに対応して表示させる支援情報を記憶する（文字列支援情報記憶手段）。これらの詳細については後述する。
【００２３】
続いて、ＣＰＵ１１が記憶部１２に記憶された時系列支援プログラムを実行する際の処理の詳細を説明する。図２は、時系列支援プログラムにおけるＣＰＵ１１の処理の手順を示すフローチャートである。
【００２４】
図２において、時系列支援プログラムを実行すると、まずＣＰＵ１１は時系列分析シートを記憶部１２から読み取り、事象フローの作成を行う（ステップＳ２０１）。続いて操作部１３から分析者による操作を入力して要因フローを作成し（ステップＳ２０２）、最後に操作部１３から分析者による操作を入力して対策フローを作成する（ステップＳ２０３）。
【００２５】
以下、ステップＳ２０１〜Ｓ２０３の詳細な処理について図３から図１０を参照して説明する。
図３は、図２のステップＳ２０１における処理を示すフローチャートである。図３において、事象フローの作成が開始されると、ＣＰＵ１１は時系列分析シートを読み込む（ステップＳ３０１、時系列情報入力手段）。
【００２６】
時系列分析シートは、例えば図６に示した内容が記された文書であり、図１の記憶部１２で記憶される。なお、時系列分析シートの作成はコンピュータ１で行ってもよいし、外部のコンピュータ等で作成した文書をメディアに記録し、ＣＰＵ１１が読み込む形態としてもよい。
【００２７】
図６において、時系列分析シートには、事象の分類、事象が発生した事項、関係者といった事象の概況を示す情報やその事象に至る過程を時系列的に示した時系列情報が記載される。時系列情報において、分析を要する事項に関しては書式設定で太字とし下線を引く。
【００２８】
さらに、下線を引いた各要因を標準的な手続等に反したヒューマンエラーと、標準的な手続や取り扱いが規定されてはいないが配慮が欠けていた判断・行動に分類し、前者に対しては時系列分析シートで「＜エラー＞」と記載し、後者に対しては時系列分析シートで「＜配慮不足＞」と記載する。
【００２９】
ＣＰＵ１１は、時系列分析シートを読み込み、事象の概況に関する情報と、時系列情報の書式で下線が引かれてある箇所を検索して取り込む。ＣＰＵ１１は時系列分析シートから取り込んだ時系列情報を、表示部１４に表示させる。
【００３０】
ヒューマンエラーだけでなく配慮不足に関しても表示部１４に表示し分析者による分析を促すため、本実施形態の時系列支援プログラムを用いることで、事象の起きた原因を様々な着眼点から多角的に分析することができる。
【００３１】
また、ＣＰＵ１１が時系列分析シートの特定の書式（下線）を認識し、分析の対象とする時系列情報を抽出することで、予め作成された文書から自動的に時系列情報を抽出することが可能となる。
【００３２】
図７が表示部１４で表示される画面の一例であり、時系列情報は符号４１の「事象のフロー」の欄に時系列順に表示される。なお、事象の関係者が複数存在する場合には、時系列分析シートから取り込んだ時系列情報を、関係者毎の時系列に並び替えるようにしてもよい。
【００３３】
図３に戻って、時系列分析シートの読み込みが終了すると、ＣＰＵ１１は時系列分析シートから読み込んだ情報に基づいて事象の分類を選択する（ステップＳ３０２、事象種別選択手段）。例えば、図６の時系列分析シートでは事象の種別は「信号冒進」であり、この時系列分析シートを取り込むことで、ＣＰＵ１１は事象の分類として「信号冒進」を選択する。ステップＳ３０２における事象分類の選択は、ＣＰＵ１１が表示部１４に分類を選択肢として表示し、分析者による選択入力を取り込むことで行ってもよい。
【００３４】
事象分類の選択が終了すると、ＣＰＵ１１は選択された事象分類において特有の要因又や対策に関する情報を記憶部１２から読み出し、表示部１４に表示させる（ステップＳ３０３、事象支援情報表示手段）。図７に示した画面の例では、符号４４の枠内に事象別のガイドとして表示する。
【００３５】
このように、事象の分類に応じてその分類に特有の要因や対策を事象支援情報として表示することで、分析者はその支援情報を参照して事象の要因や対策を分析することが可能となり、分析者は容易に的確な分析を行うことができる。
【００３６】
続いて、ＣＰＵ１１は時系列分析シートから読み込んだ各時系列情報（＜エラー＞及び＜配慮不足＞）に対して、エラータイプを選択する画面を表示させる（ステップＳ３０４、時系列情報種別選択手段）。本実施形態の時系列支援プログラムでは、エラータイプを選択する手段として、図８に示したエラータイプを直接選択肢として表示して選択させる手段と、質問形式の選択肢を複数回表示して分析者による回答を入力し、その回答入力に基づいてエラータイプを判定する手段との２種類を備える。
【００３７】
エラータイプの選択が終了すると、ＣＰＵ１１は選択されたエラータイプ毎に考慮すべき情報を表示部１４に表示させる（ステップＳ３０５、分析支援情報表示手段）。図７に示した画面の例では、符号４５の枠内に情報を表示させる。
【００３８】
具体的には、エラータイプとして例えば図８の「割り込み型失念」が選択された場合には、４Ｍの「人」の観点から、「本人が、割り込みの怖さを十分に自覚していたか。」や「他のメンバーのフォローや後チェックは十分だったか。」を表示し、４Ｍの「もの／環境」の観点から「当該作業を思い出すきっかけが設けられていたか。」を表示し、さらに４Ｍの「管理」の観点から「重要な作業中に割り込みが頻繁に生じる作業形態になっていたか。」を表示する。
【００３９】
このように、ＣＰＵ１１がエラータイプ毎にそのエラーが発生した場合の要因・対策の分析において考慮すべき情報を表示部１４に表示させることで、分析者は該エラータイプに分類された要因の分析を効果的に行うことができる。さらに、質問形式の選択肢を表示することで、分析者は図８に示したエラータイプから、専門的な知識を必要とせずに各時系列情報に対して的確なエラータイプを選択することができる。
【００４０】
以上で事象フローの作成が終了し、続いて図２のステップＳ２０２における要因フロー作成の処理に関して図４のフローチャートを参照して説明する。図４のフローチャートではステップＳ２０１で時系列分析シートから取り込んだ各時系列情報に対して、その根本の要因となる本質要因の分析を行う。
【００４１】
図４において、各時系列情報に対して要因の作成を開始すると（ステップＳ４０１）、ＣＰＵ１１はまず人（Ｍａｎ）、物（Ｍａｃｈｉｎｅ）、環境（Ｍｅｄｉａ）、管理（Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ）の４つの観点（４Ｍ）を選択肢として表示部１４に表示する（ステップＳ４０２、要因観点選択手段）。図９が４Ｍの選択肢として表示される画面の一例である。ここで、要因によっては２つの観点（人と環境、人と管理など）と密接に関係がある場合もあり、本実施形態では４Ｍから２つまで選択可能とする。
【００４２】
分析者が４Ｍから１つ又は２つを選択すると、ＣＰＵ１１はその選択指示を入力し、図７の表示画面における符号４２の欄に要因の入力枠を設け、その枠内に選択された観点を表示する。具体的には、図７に示した画面において、分析者が＜エラー１＞の時系取列情報に対して要因を作成する場合、要因の観点として「人」が選択されると、ＣＰＵ１１は要因１−１の枠を作成し、当該枠内に＜人＞と表示させる。その後、事象欄４１内の＜エラー１＞の枠と要因欄４２内の要因１−１の枠とを矢印で結ぶ。
【００４３】
このように、要因作成の際に人、物、環境、管理の４つの観点から選択する手段を設けることで、分析者に対して常に４つの観点からの分析を促すこととなり、分析者が新たな要因を見つけ出すことが容易になる。
【００４４】
続いて、ＣＰＵ１１が分析者による要因入力を取り込むと、ステップＳ４０２で設けられた入力枠内に表示する（ステップＳ４０３、要因入力手段）。このとき、ＣＰＵ１１は分析者による入力を監視し、入力された文字列に特定のキーワードと一致する文字列があるか否かを判定する（ステップＳ４０４、文字列検索手段）。
【００４５】
特定のキーワードと一致する文字列が検索された場合は（ステップＳ４０４：Ｙｅｓ）、ＣＰＵ１１は当該キーワードに対応した支援情報を記憶部１２から読み出し、表示部１４に表示させる（ステップＳ４０５、文字列支援情報表示手段）。図７に示した画面では、符号４６の枠内に支援情報が表示される。
【００４６】
ここで、特定のキーワードとは、要因解析や対策策定時に頻繁に使用される文字列として予め記憶部１２で記憶されるものである。このように、ＣＰＵ１１が特定のキーワードに対応して支援情報を表示させることで、分析者は要因又は対策を入力する際にその支援情報を参照し、より効果的な分析を行うことができる。
【００４７】
１つの要因の作成が終了すると、分析者はその要因の原因となる要因を検討し、ステップＳ４０１〜ステップＳ４０５の処理を繰り返すことで新たな要因を作成していく。分析者により要因の入力が繰り返し行われることで、ＣＰＵ１１は図７に示すようにツリー上に要因を作成する。根本となる本質要因が抽出されると要因作成を終了する（ステップＳ４０６：Ｙｅｓ）。最後にＣＰＵ１１は分析者による操作を入力し、各本質要因が事象に対してどの程度影響を与えるかを設定する（ステップＳ４０７、影響度設定手段）。影響度の設定を行えるようにすることで、どの要因に対して重点的に対策を策定すべきかの判断を分析者に促すこととなる。分析者は影響度を高く設定した要因の対策策定を重点的に行うことができ、本質的な対策の策定が容易になる。
【００４８】
このようにして作成された要因の入力枠の画面上の配置は、ＣＰＵ１１がその作成時に自動的に決定するが、要因の作成後に配置を自由に変更することができる（表示位置変更手段）。配置の変更は、例えば、操作部１３で備えるポインティングデバイスで要因の入力枠を選択し、ドラッグして移動させることで行う。本実施形態では要因の入力枠を自由に変更することが可能であるため、複雑に要因が絡み合うような事象の解析においても、分析者は配置を見やすいように変更することができ、要因の解析が容易になる。
【００４９】
以上で要因フローの作成が終了し、続いて、図２のステップＳ２０３における対策フロー作成の処理に関して図５のフローチャートを参照して説明する。図５のフローチャートではステップＳ２０２で抽出された各本質要因に対して、その対策を策定する。
【００５０】
図５において、各本質要因に対して対策の作成を開始すると（ステップＳ５０１）、ＣＰＵ１１はまず人（Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ）、物（Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ）、環境（Ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ）、管理（Ｅｎｆｏｒｃｅｍｅｎｔ）の４つの観点（４Ｅ）を選択肢として表示部１４に表示する（ステップＳ５０２、対策観点選択手段）。図１０が４Ｅの選択肢として表示される画面の一例である。ここで、対策によっては２つの観点（人と環境、人と管理など）と密接に関係がある場合もあり、本実施形態では４Ｅから２つまで選択可能とする。
【００５１】
分析者が４Ｅから１つ又は２つを選択すると、ＣＰＵ１１はその選択指示を入力し、図７の表示画面における符号４３の欄に要因の入力枠を設け、その枠内に選択された観点を表示する。具体的には、図７に示した画面において、分析者が要因１−２の本質要因に対して対策を作成する場合、対策の観点として「人」が選択されると、ＣＰＵ１１は対策１−１の枠を作成し、当該枠内に＜人＞と表示させる。その後、要因欄４２内の要因１−２の枠と対策欄４３内の対策１−１の枠とを矢印で結ぶ。
【００５２】
このように、対策作成の際に人、物、環境、管理の４つの観点から選択する手段を設けることで、分析者に対して常に４つの観点からの分析を促すこととなり、分析者が新たな対策を見つけ出すことが容易になる。
【００５３】
続いて、ＣＰＵ１１が分析者による対策入力を取り込むと、ステップＳ５０２で設けられた入力枠内に表示する（ステップＳ５０３、対策入力手段）。このとき、ＣＰＵ１１は分析者による入力を監視し、入力された文字列に特定のキーワードと一致する文字列があるか否かを判定する（ステップＳ５０４、文字列検索手段）。
【００５４】
特定のキーワードと一致する文字列が検索された場合は（ステップＳ５０４：Ｙｅｓ）、ＣＰＵ１１は当該キーワードに対応した支援情報を記憶部１２から読み出し、表示部１４に表示させる（ステップＳ５０５、文字列支援情報表示手段）。図７に示した画面では、符号４６の枠内に支援情報が表示される。
【００５５】
１つの対策の作成が終了すると、その対策に対してさらに具体的な対策を検討し、ステップＳ５０１〜ステップＳ５０５の処理を繰り返す。具体的に実行すべき対策が決定すると対策作成を終了する（ステップＳ５０６：Ｙｅｓ）。最後に、ＣＰＵ１１は分析者による操作を入力し、各対策に対して優先順位を設定する（ステップＳ５０７、優先順位設定手段）。優先度の設定を行えるようにすることで、策定した対策の中からどの対策を優先的に実施すべきかの判断を分析者に促すことになる。分析者は優先度の設定を行うことで、限られたリソースにおいて最小のコスト・負担で最大の効果を上げるための最も効果的な対策を選定することができる。
【００５６】
このようにして作成された対策の入力枠の画面上の配置は、ＣＰＵ１１がその作成時に自動的に決定するが、対策の作成後に配置を自由に変更することができる（表示位置変更手段）。配置の変更は、例えば、操作部１３で備えるポインティングデバイスで対策の入力枠を選択し、ドラッグして移動させることで行う。本実施形態では対策の入力枠を自由に変更することが可能であるため、複雑に対策が絡み合うような事象の対策策定においても、分析者は配置を見やすいように変更することができ、対策の策定が容易になる。
【００５７】
本実施形態の時系列分析支援プログラムを用いることで、図７の符号４４〜４６の３箇所に支援情報として専門的な情報を表示することが可能であるため、特定の専門知識を必要とせず、時系列的な事象に対して複数の観点で要因解析を行い、複数の観点で対策策定を行うことができる。
【００５８】
以上、本発明の実施形態を詳述してきたが、具体的な構成は本実施形態に限られるものではなく、本発明の要旨を逸脱しない範囲の設計変更等も含まれる。
【産業上の利用可能性】
【００５９】
本発明は、ヒューマンエラーが関与する事象等の分析及び対策に用いるシステムに用いて好適である。
【図面の簡単な説明】
【００６０】
【図１】本発明の一実施形態に係る時系列分析支援システムの構成を示す構成図である。
【図２】図１のコンピュータ１で時系列分析支援プログラムを実行する際のＣＰＵ１１による処理を示すフローチャートである。
【図３】図２のステップＳ２０１における処理を示すフローチャートである。
【図４】図２のステップＳ２０２における処理を示すフローチャートである。
【図５】図２のステップＳ２０３における処理を示すフローチャートである。
【図６】図２のステップＳ２０１で読み込む時系列分析シートの一例を示す図である。
【図７】図１の表示部１４で表示される画面の一例を示す図である。
【図８】図３のステップＳ３０４で選択するエラータイプを示す図である。
【図９】図４のステップＳ４０２で４Ｍ選択時に表示部１４で表示される画面の一例を示す図である。
【図１０】図５のステップＳ５０２で４Ｅ選択時に表示部１４で表示される画面の一例を示す図である。
【図１１】従来の４Ｍ４Ｅ分析で用いられていた４Ｍ４Ｅマトリクスを示す図である。
【符号の説明】
【００６１】
１…コンピュータ、１１…ＣＰＵ、１２…記憶部、１３…操作部、１４…表示部、Ｓ３０１…時系列情報入力手段、Ｓ３０２…事象種別選択手段、Ｓ３０３…事象支援情報表示手段、Ｓ３０４…時系列情報種別選択手段、Ｓ３０５…分析支援情報表示手段、Ｓ４０２…要因観点選択手段、Ｓ４０３…要因入力手段、Ｓ４０４・Ｓ５０４…文字列検索手段、Ｓ４０５・Ｓ５０５…文字列支援情報表示手段、Ｓ４０７…影響度設定手段、Ｓ５０２…対策観点選択手段、Ｓ５０３…対策入力手段、Ｓ５０７…優先順位設定手段。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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