(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
心臓弁を修復するためのシステムであって、
患者の遠位の血管系から心臓弁に隣接した心臓内の位置へと通過するように構成されたガイドカテーテルであって、心臓内の組織構造を係合して、該ガイドカテーテルと該心臓との間の相対的な動きを減らすための安定化機構を備えるように構成されたガイドカテーテルと
該ガイドカテーテルを通過して心臓弁または弁索を係合するように構成された介入カテーテルと、そして
心臓収縮の間の弁リーフレットの閉じ方を改変して逆流を減らすように適合された該介入カテーテルの介入ツールと
を備え、
前記安定化機構が、前記ガイドカテーテルの中央シャフトから径方向に拡張する少なくとも第１および第２の拡張可能なワイヤを備え、各ワイヤが、前記ガイドカテーテルの中央シャフトの遠位チップに取り付けられ、前記ガイドカテーテルの中央シャフトの周りで１２０度と１８０度の間で離間した遠位端を有する、
ことを特徴とするシステム。
【請求項２】
安定化機構が、心房中隔、心房壁、弁環および弁交連の少なくとも１つを係合するように適合される、請求項１に記載のシステム。
【請求項３】
前記安定化機構が、前記ガイドカテーテルの前記中央シャフトから外側の径方向への複数の拡張可能なワイヤの拡張で、心房を占める膨張可能なケージを形成する前記複数の拡張可能なワイヤを備える、請求項１に記載のシステム。
【請求項４】
前記介入ツールが、改変の前に弁リーフレットを一時的に保持するための弁リーフレット捕捉デバイスを備える、請求項１に記載のシステム。
【請求項５】
前記弁リーフレット捕捉デバイスが、前記弁リーフレットを把持するように配置された少なくとも２つの対向するピンを備える、請求項４に記載のシステム。
【請求項６】
前記介入ツールの周りに変形可能な把持シースをさらに備え、
前記対向するピンが、把持シースの収縮によって近位方向に開放され、そして該ピンの少なくとも一部の上に遠位方向に該把持シースが進むことによって閉じられる、請求項５に記載のシステム。
【請求項７】
前記弁リーフレット捕捉デバイスが、弁リーフレットを捕捉する真空または吸引アプリケーターを備える、請求項４に記載のシステム。
【請求項８】
前記介入ツールが、縫合デバイス、ステープリングデバイス、クリップ適用デバイス、無線周波電極および弁形成リング適用デバイスからなる群より選択される、請求項１に記載のシステム。
【請求項９】
前記第１および第２の拡張可能なワイヤはそれぞれガイドカテーテルの遠位チップに近接した位置で中央シャフトに取り付けられた近位端を有する、請求項１に記載のシステム。
【請求項１０】
前記第１および第２の拡張可能なワイヤの遠位端はそれぞれエキステンダに取り付けられ、前記ワイヤは前記エキステンダを拡張することによりまたは拡張された第１の位置から前記ガイドカテーテルを引き込めることにより折りたたみ可能であり、前記第１および第２の拡張可能なワイヤは前記中央シャフトから径方向に折りたたまれた第２の位置へ外側の径方向に拡張する、請求項９に記載のシステム。
【請求項１１】
前記第１および第２の拡張可能なワイヤは遠位チップに近い位置で前記ガイドカテーテルの前記中央シャフトに取り付けられた近位端を備え、前記第１および第２の拡張可能なワイヤは展開可能であり、前記第１および第２の拡張可能なワイヤが前方に突出しそして前記ガイドカテーテルの前記中央シャフトから外側の径方向に拡張する、請求項１に記載のシステム。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
（関連出願の引用）
本出願は、１９９９年４月９日に、米国特許施行規則１．７８（ａ）条の下で出願された以前の仮出願番号６０／１２８，６９０の利益を主張する。この以前の仮出願の全開示は、本明細書中で参考として本明細書によって援用される。
【０００２】
（発明の背景）
（１．発明の分野）
本発明は、一般的に、医療用方法、医療用デバイスおよび医療用システムに関する。特に、本発明は、心臓の房室弁（特に、僧帽弁）の血管内または最小限の侵略的な外科的修復のための、方法、デバイスおよびシステムに関する。
【０００３】
僧帽弁逆流は、心臓の左心房への機能不全な僧帽弁を介したその心臓の左心室からの逆行する流れによって特徴付けられる。心臓収縮の正常な周期（収縮期）の間、僧帽弁は、酸素化血液の流れが、左心房へ戻されるのを妨げるための逆支弁（ｃｈｅｃｋ  ｖａｌｖｅ）として作用する。このようにして、酸素化血液は、大動脈弁を介して大動脈へ汲み出される。弁の逆流は、心臓の汲み出し効率を有意に減少し得、患者を重症の進行性の心不全の危険にさらす。
【０００４】
僧帽弁逆流は、僧帽弁における多くの異なる機械的欠陥から生じ得る。弁リーフレット（ｖａｌｖｅ  ｌｅａｆｌｅｔ）、弁リーフレットを乳頭筋に接続する弁索、または乳頭筋自身が、損傷を受け得るか、そうでなければ機能不全に陥り得る。一般に、弁輪（ｖａｌｖｅ  ａｎｎｕｌｕｓ）が、損傷を受け得るか、膨張し得るか、または弱められ得、僧帽弁が左心室の高い圧力に対して十分に閉じる能力が制限される。
【０００５】
僧帽弁逆流のための最も一般的な処置は、弁の置換、または機械的支持リングまたは他の構造を移植することによる弁輪の強化に依存する。後者は、一般的に、弁輪状形成術といわれる。向かい合った弁リーフレットの隣接したセグメントの互いの縫合に依存する僧帽弁修復のための最近の技術は、「蝶ネクタイ」または「切縁」技術といわれる。あらゆるこれらの技術が、非常に有効であり得るが、この技術は、通常開心術に依存し、ここで、代表的には、胸骨切開術を介して患者の胸が開かれ、そして患者は、心肺バイパスに置かれる。開胸および患者のバイパスへの配置の両方の必要性は、外傷性であり、そして関連する病的状態を有する。
【０００６】
これらの理由のために、僧帽弁および他の心臓弁、特に、他の房室弁である三尖弁の修復を行うための代替の、ならびにさらなる、方法、デバイスおよびシステムを提供することが望ましい。このような方法、デバイスおよびシステムは、好ましくは、開胸アクセスを必要としないべきであり、そして血管内（すなわち、心臓から離れた患者の脈管構造の地点から心臓に進むデバイスを使用して）で行われ得るべきである。なおより好ましくは、これらの方法、デバイスおよびシステムは、心臓のバイパス形成を必要とするべきではないが、これらの方法、デバイスおよびシステムは、バイパス形成された患者および／または心臓が、薬物もしくは他の技術によって一時的に停止し得る患者に有用であるはずである。少なくともこれらの目標のうちのいくつかが、本明細書の以下に記載される発明によって満たされる。
【０００７】
（２．背景技術の説明）
僧帽弁逆流を処置するための弁リーフレットの接合および改良のための、最小限の侵略的な技術および経皮技術は、ＷＯ  ９８／３５６３８；ＷＯ  ９９／０００５９；ＷＯ９９／０１３７７；およびＷＯ  ００／０３７５９に記載される。
【０００８】
ＤｅｃおよびＦｕｓｔｅｒ（１９９４）Ｎ．Ｅｎｇｌ．Ｊ．Ｍｅｄ．３３１：１５６４−１５７５ならびにＡｌｖａｒｅｚら（１９９６）Ｊ．Ｔｈｏｒａｃ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ．Ｓｕｒｇ．１１２：２３８−２４７は、拡張型心筋症の性質および処置を議論する総説論文である。
【０００９】
Ｍａｉｓａｎｏら（１９９８）Ｅｕｒ．Ｊ．Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃ．Ｓｕｒｇ．１３：２４０−２４６；Ｆｕｃｃｉら（１９９５）Ｅｕｒ．Ｊ．Ｃａｒｄｉｏｎｔｈｏｒａｃ．Ｓｕｒｇ．９：６２１−６２７；およびＵｍａｎａら（１９９８）Ａｎｎ．Ｔｈｏｒａｃ．Ｓｕｒｇ．６６：１６４０−１６４６は、「切縁」または「蝶ネクタイ」僧帽弁修復を行うための開放性外科手術手順を記載し、ここで、向かい合った弁リーフレットの縁が互いに縫合されて、逆流を減少する。
【００１０】
僧帽弁輪状形成術は、以下の刊行物に記載される。ＢａｃｈおよびＢｏｌｌｉｎｇ（１９９６）Ａｍ．Ｊ．Ｃａｒｄｉｏｌ．７８：９６６−９６９；Ｋａｍｅｄａら（１９９６）Ａｎｎ．Ｔｈｏｒａｃ．Ｓｕｒｇ．６１：１８２９−１８３２；ＢａｃｈおよびＢｏｌｌｉｎｇ（１９９５）Ａｍ．Ｈｅａｒｔ  Ｊ．１２９：１１６５−１１７０；およびＢｏｌｌｉｎｇら（１９９５）１０９：６７６−６８３。僧帽弁のための線状分節（ｌｉｎｅａｒ  ｓｅｇｍｅｎｔａｌ）輪状形成術は、Ｒｉｃｃｈｉら（１９９７）Ａｎｎ．Ｔｈｏｒａｃ．Ｓｕｒｇ．６３：１８０５−１８０６に記載される。三尖弁輪状形成術は、ＭｃＣａｒｔｈｙおよびＣｏｓｇｒｏｖｅ（１９９７）Ａｎｎ．Ｔｈｏｒａｃ．Ｓｕｒｇ．６４：２６７−２６８；Ｔａｇｅｒら（１９９８）Ａｍ．Ｊ．Ｃａｒｄｉｏｌ．８１：１０１３−１０１６；およびＡｂｅら（１９８９）Ａｎｎ．Ｔｈｏｒａｃ．Ｓｕｒｇ．４８：６７０−６７６に記載される。
【００１１】
経皮経管心臓修復手順は、Ｐａｒｋら（１９７８）Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  ５８：６００−６０８；Ｕｃｈｉｄａら（１９９１）Ａｍ．Ｈｅａｒｔ  Ｊ．１２１：１２２１−１２２４；およびＡｌｉ  Ｋｈａｎら（１９９１）Ｃａｔｈｅｔ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ．Ｄｉａｇｎ．２３：２５７−２６２に記載される。
【００１２】
血管内心臓弁置換は、米国特許第５，８４０，０８１号；同第５，４１１，５５２号；同第５，５５４，１８５号；同第５，３３２，４０２号；同第４，９９４０７７号；および同第４，０５６，８５４号に記載される。人工心臓弁の一時的配置のためのカテーテルを記載する米国特許第３，６７１，９７９号もまた参照のこと。
【００１３】
他の経皮心臓修復手順および血管内心臓修復手順は、米国特許第４，９１７，０８９号；同第４，４８４，５７９号；および同第３，８７４，３３８号；ならびにＷＯ  ９１／０１６８９に記載される。
【００１４】
胸腔鏡下（ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ）心臓弁修復および置換手順、ならびに最小限の侵略的な心臓弁修復および置換手順は、米国特許第５，８５５，６１４号；同第５，８２９，４４７号；同第５，８２３，９５６号；同第５，７９７，９６０号；同第５，７６９，８１２号；および同第５，７１８，７２５号に記載される。
【００１５】
（発明の要旨）
本発明は、心臓弁（特に、収縮（心収縮期）の間に心室からの血液の逆流を阻止する房室弁、最も特定すると、左心房と左心室との間の僧帽弁）の血管内修復のための方法、デバイス、およびシステムを提供する。「血管内」により、本発明の手順が、患者の心臓から離れた動脈血管系または静脈血管系から心臓チャンバへと導入される、介入性のツールおよび支持カテーテル、ならびに他の機器を用いて実施されることを意味する。介入ツールおよび他の機器は、経皮的に、すなわち、アクセスシースを通して導入され得るか、または外科的切開を通して導入され得、次いで、離れたアクセス部位から、これらが心臓に達するまで、血管系を通して進められ得る。従って、本発明の手順は、一般に、心臓の筋肉（すなわち、心筋層）の外側を直接通して作製される穿孔を必要としないが、穿孔が、例えば心房中隔を通して心臓の内部へと作製され、所望のアクセス経路を提供する、いくつかの例が存在し得る。本発明の手順は、通常、経皮的かつ脈管間であるが、ツールの多くは、最小侵襲性手順およびオープン外科手順において、同様に用途を見出す。特に、取付けの前に弁リーフレットを捕捉するためのツールは、心臓弁機能を改変するための事実上あらゆる種類の手順において、用途を見出し得る。
【００１６】
房室弁は、動脈とそのそれぞれの心室との連結部に位置する。右心房と右心室との間の房室弁は、３つの弁リーフレット（尖頭）を有し、そして三尖弁または右房室弁と呼ばれる。左心房と左心室との間の房室弁は、二尖弁であり、２つのみのリーフレット（尖頭）を有し、そして一般に、僧帽弁と呼ばれる。両方の場合において、弁リーフレットは、弁環と呼ばれる領域の心房チャンバの基部に接続され、そしてこれらの弁リーフレットは、この環からほぼ下向きに、関連する心室内へと延びる。この様式で、心房が血液で満たされている場合に、拡張期の間にこれらの弁リーフレットが開き、血液が心室内へと通過することを可能にする。しかし、心収縮期の間には、弁リーフレットは一緒に押されて閉じ、血液の心房への逆流を防止する。弁リーフレットの下端部は、腱様の組織構造（索と呼ばれ、これが次に、これらの下端部において、乳頭筋に接続される）を通して接続される。本発明による介入は、リーフレット、索、環、または乳頭筋、あるいはこれらの組み合わせのいずれか１つに指向され得る。心収縮期の間に弁リーフレットが接合するかまたは閉じる様式を改変し、これによって逆流（ｂａｃｋ  ｆｌｏｗ  ｏｒ  ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ）を最小化または防止することは、このような介入の一般的な目的である。本発明の手順は、房室弁において最も有用であるが、本明細書中以下に記載されるツールの少なくともいくつかは、他の心臓弁（特に、大動脈弁）の修復において有用であり得る。
【００１７】
本発明の方法は、通常、患者の血管系に、心臓から離れた位置においてアクセスする工程、介入ツールをこの血管系を通して心室および／または心房へと進める工程、ならびにこのツールを組織構造に係合させ、これが房室弁を形成または支持する、工程を包含する。ツールを組織構造に係合させることによって、この組織構造は、血管系の心収縮期の間の弁の漏出または逆流を減少させる様式で、改変される。この組織構造は、弁リーフレット、索、および弁環、および乳頭筋からなる群のうちのいずれか１つ以上であり得る。必要に応じて、介入ツールは、房室弁および／または組織構造に対して配向され、その後、このツールがこの組織構造に係合される。この介入ツールは、自己配向型（例えば、予備形成された）であり得るか、あるいはこのツールを操作、調節、または他の様式で位置決めするための能動機構を備え得る。あるいは、この介入ツールの配向は、別個のガイドカテーテルを使用して、全体的にかまたは部分的に達成され得、ここで、このガイドカテーテルは、予備形成され得、そして／または能動的な操作手段もしくは他の位置決め手段を備え得る。全ての場合において、弁リーフレットまたは他の組織構造を係合させる前に、位置を確定することが、通常所望される。このような配向工程は、房室弁の接合の線に対してツールを位置決めする工程（例えば、位置決めエレメントを弁交連において係合する工程）を包含し得る。
【００１８】
本発明の方法の第一の局面において、組織構造は、弁リーフレットを含み、そして係合させる工程は、１つ以上の対向する点を、弁リーフレット上かまたはそれに沿って一緒に取り付ける工程を包含する。二尖の僧帽弁の場合には、取付け点は、各リーフレットの中心またはその近くに位置し得、２つの開口部（すなわち、取り付け点と２つの交連の各々との間）を有するほぼ対称的な構造を作製する。あるいは、取付け点は、交連の各々に近接し得る。両方が、弁が開き得る面積を効果的に減少させる。三尖弁の場合には、３つのリーフレットのうちの任意の２つが、部分的にまたは完全に一緒に閉じ得るか、あるいは３つ全てが、部分的に一緒に閉じ得る。
【００１９】
両方の場合において、弁リーフレットの取付けは、縫合、クリッピング、ステープリング、リベット締め、接着、融合などが挙げられる、種々の方法で実施され得る。これらのアプローチの各々は、これらを実施するために使用されるプロトコルおよびデバイスにおいて有意に異なり得るが、最終結果は同じである。すなわち、房室弁が、心収縮期の間に心室内で上昇する圧力に抵抗して閉じる能力が改善される。弁リーフレットの付着を改善するために、リーフレットの自由縁部から内向きに離れた点で、リーフレットを取り付けることが、好ましくあり得る。通常は、弁リーフレット内の取付け点は、自由縁部から１ｍｍ〜４ｍｍ内側に位置する。
【００２０】
介入ツールを、弁リーフレットおよび他の心臓組織構造に対して、少なくともいくつかの点において、介入手順の間に安定化させることが、頻繁に所望される。広範な意味においては、このような安定化は、主として、介入ツールの動きを心臓の動きとカップリングし、その結果、このツールが次いで弁リーフレットまたは他の標的組織構造と、最小の差動運動で係合し得ることが意図される。この安定化は、介入ツールによるか、または介入ツールを送達するために使用されるガイドカテーテルもしくは他のプラットフォームによるかのいずれかで、達成され得る。両方の場合において、安定化は、通常、心臓の組織構造（例えば、心房中隔、動脈壁、弁環、弁索、乳頭筋など）を係合することにより、達成される。順行性の接近については、ガイドカテーテル、介入ツール、または両方のいずれかの、弁環または弁交連に対する固定化は、特に効果的である。逆行性の接近については、乳頭筋、索、または弁リーフレット自体への固定化が、特に効果的であり得る。安定化は、弁の捕捉から区別されるべきである。弁の捕捉は、通常、介入ツールおよび／またはガイドカテーテルが、心臓内で安定化された後になされる。従って、本発明の方法は、弁の固定化の前に、４つの別個の工程またはフェーズを構築し得る。第一に、介入ツールおよび／またはガイドカテーテルは、能動的かまたは受動的にかのいずれかで、位置決めされ得る。第二に、介入ツールおよび／またはガイドカテーテルは、心臓内で安定化され得る。次に、介入ツールを使用して、弁リーフレットを捕捉し得る。次いで、固定化の前に、弁リーフレットが位置決めされ得、そして必要であれば、特定の接合および固定化が弁の逆流を阻止し得ることを決定するために、再配置され得る。最後に、一旦、適切な逆流阻止が確認されると、弁リーフレットは、以下に記載する様式のいずれかにおいて、固定化され得る。
【００２１】
特定のアプローチにおいて、介入ツールは、このツールが房室弁の近位に進められた後に、このツールの形状を機械的に固定することにより、安定化され得る。例えば、介入ツールは、適所にロックされ得る複数の連結されたエレメントを備え得る（例えば、「グースネック（ｇｏｏｓｅ−ｎｅｃｋ）」デバイス）。このような機械的にロック可能なデバイスは、単独でかまたは本明細書中に記載される他の安定化デバイスのいずれかと組み合わせて、使用され得る。
【００２２】
弁リーフレットの部分を一緒に取り付ける場合に、最終取付け工程を実施する前に、弁リーフレットを一時的に捕捉することが頻繁に所望される。例えば、リーフレットは、介入ツールの一部としてかまたはこのツールとは別に導入される、鉗子または他の把持具を使用して、捕捉され得る。弁リーフレットを捕捉した後に、この弁を通る流れが、従来の心臓画像化技術（例えば、経食道心エコー検査（ＴＥＥ）、心臓内心エコー検査（ＩＣＥ）、または他の超音波画像化技術、Ｘ線透視検査、血管顕微鏡検査法、カテーテルに基づく磁気共鳴画像化（ＭＲＩ）、コンピュータ連動断層撮影（ＣＴ）など）により観察され得る。弁を通る流れをこのように観察すること、およびより重要なことには、逆流が続いているか否か、十分に阻止されたか否かを観察することにより、リーフレットの所望の取り付け構成が決定され得る。連続的な逆流が観察される場合には、弁リーフレットは再配置され得、そして逆流の存在または非存在が再度決定され得る。このような再配置工程は、逆流が十分に阻止される位置が確認されるまで、続けられ得る。さらに、他の考慮（例えば、リーフレット内の取付けの位置、リーフレットに及ぼされる応力、および他の因子）が、最終取付け点を決定する前に、想定され得る。好ましい実施例において、弁リーフレットは、把持具（これもまた、上記のようなステープリング、縫合、クリッピング、またはリベット締めのような固定機構を有する）により、捕捉され得、その結果、一旦、所望の取り付け構成が一時的に達成されると、最終取付けが、同じ器具を使用してなされ得る。弁リーフレットの把持は、関節をなす把持具、減圧により補助される把持具、把持ピン、または以下にさらに詳細に記載されるような他の一次的な取付け様式を使用して、達成され得る。リーフレットが所望の構成となった後に、これらを、上記の技術のいずれかにより、永続的に一緒に固定し得る。
【００２３】
本発明の方法の第二の局面において、組織構造は、索を含み、そして係合する工程は、対向する索（すなわち、異なる弁リーフレットに付着する索）を一緒に連結する工程を包含する。通常、索は、縫合または他のループ構造を使用して、部分的に集められるかまたは一緒に結合される。いくつかの例において、１つ以上の位置において、索を一緒に閉じて結ぶことが、所望され得る。
【００２４】
本発明の方法の第三の局面において、組織構造は、索を含み、そして係合する工程は、エネルギーを付与してこの索を短縮化する工程を包含する。熱エネルギー（最も特定すると、無線周波エネルギー）の特定の形態は、支持する索が締まり得るように、コラーゲンを改変および収縮し得ることが見出されている。エネルギーを付与して、弁リーフレットのいずれかまたは両方（あるいは三尖弁の場合には３つ全て）に付着する、１つ以上の索を短縮化することにより、房室弁を通る流れが改変され得、そして逆流が最小化され得る。本発明の好ましい局面において、索は、最初に把持または捕捉され、そして操作されて、弁リーフレットに一時的に張力を付与する。次いで、このように一時的に短縮化することの効果が、視覚的に評価され得、そして所望の弁性能の改善が観察される場合には、エネルギーが付与されて、索を短縮化し得る。しかし、多くの場合において、クリップ、リング、縫合ループ、または他の機械的エレメントを適用して、本明細書中の他の箇所に記載されるように、索を永続的にねじるか、ひだを付けるか、または他の様式で短縮化することが、好ましくあり得る。
【００２５】
本発明の方法の第四の局面において、組織構造は弁環を含み、そして係合する工程は、この環を環状に締めるかまたは短縮化する工程を包含する。好ましい技術において、環は、弁形成リングのオープン外科的配置とおおよそ類似の様式で、この環の上に支持構造体を配置および取り付けることにより、強化される。あるいは、環は、外科的にひだを付ける技術、またはいくつかの例においては、索を短縮化することに関して一般的に上記されるように、無線周波エネルギーを付与することにより環の組織を収縮させることによって、締められ得る。
【００２６】
本発明の方法の第五の局面において、組織構造は乳頭筋を含み、そして係合する工程は、この乳頭筋の対向する点または部分を一緒に捕捉し、そして引く工程を包含する。このアプローチは、多くの局面において、索の捕捉に類似し、そして一般に、縫合する工程、または他の様式により乳頭筋の対向する部分間に連結を形成する工程を包含する。索の場合と同様に、乳頭筋を完全に一緒に閉じることは一般に所望されないが、いくつかの例においては、このようなアプローチもまた用途を見出し得る。
【００２７】
上記方法の全ての局面において、介入ツールが組織構造に係合する間、心臓は、通常、鼓動したままである。しかし、心臓が鼓動している場合には、この手順の少なくとも一部の間は、特にこのような技術が実施されている場合に弁リーフレットの把持を容易にするために、弁の動作を一時的に停止させることが所望され得る。弁の動作は、エスモロールのようなβ遮断薬の静脈内注入により心拍数を減少させることによって、一時的に遅くされ得るか、またはアデノシンのような薬物の注入により、短時間（例えば、５〜１０秒間）完全に停止され得る。あるいは、弁の動作は、関連する心室内の圧力を、拡張期の間の心房内の圧力より高い圧力に一時的に上昇させることにより、停止され得る。心臓が鼓動し続ける一方で、弁リーフレットが開閉する動きが停止されて、把持を容易にする。さらなる代替として、以下にさらに詳細に記載されるように、直接かまたは索を捕捉することにより、リーフレットを機械的に拘束することが、可能である。このようなアプローチは、いくつかの目的のためには効果的であり得るが、最初に弁リーフレットを捕捉することの困難が、依然として存在し得る。
【００２８】
本発明の方法は、心臓を停止させることなく介入を起こし得るので特に望ましいが、これらはまた、心肺バイパスを行っている患者において使用され得る。このような心肺バイパスは、現在利用可能な任意の技術（従来のシステムと最近開発された血管内バイパスシステムとの両方を含み、例えば、Ｈｅａｒｔｐｏｒｔ，Ｉｎｃ．、Ｒｅｄｗｏｏｄ  Ｃｉｔｙ、Ｃａｌｉｆｏｒｎｉａから入手可能なもの）により達成され得る。
【００２９】
心臓の鼓動中に実施される手順の間に、介入ツールによりリーフレットを把持する前に、この介入ツールを、１つ以上の心臓構造に対して安定化させることが、頻繁に所望される。このような安定化は、このツールと構造との間の相対的な動きを減少させる。安定化機構は、システムまたはデバイス（ガイドワイヤ、ガイドカテーテルおよび介入ツールが挙げられるがこれらに限定されない）と別個であっても、その任意の部分と一体的であってもよい。同様に、安定化機構は、組織改変手順に１つ以上のさらなる機能（例えば、操作、配向評価、把持、接合、調節および固定）を提供し得る。従って、このシステムの多くの構成要素は、二重の目的を有し得る。
【００３０】
接合は、多数の方法（例えば、リーフレットを捕捉すること、または各リーフレットに付着する索を解放可能に捕捉すること）により実施され得る。例示的な捕捉デバイスは、１つの係蹄、または１対の係蹄を備え、これが索を通して進められて、個々の索を捕捉または係合する。次いで、この係蹄は締められて、索を部分的に一緒に引き得、そして弁の動きを、少なくとも部分的に制限し得る。このような接合が達成された後に、弁リーフレット、索、乳頭筋、または環は、次いで、係合および改変され得る。例えば、上記および本明細書中の他の箇所に記載されるような別個の介入ツールを使用して、リーフレットが取り付けられ得る。あるいは、一時的な接合が弁機能を修復するに十分であるようである場合には、永続的な索の連結、架橋、または捕捉を形成することが可能である。いくつかの例においては、係蹄または他の捕捉機構を単に取り外し、そしてこれを適所に永続的に残すことで十分であり得る。他の例において、係蹄をより永続的な取付け構造体（例えば、縫合ループまたは金属コイル）と交換することが、可能である。例えば、一旦、係蹄が適所にくると、弁機能が認容可能に修復される場合に、この係蹄は配置カテーテルを通して索から牽引され得、ここでこの係蹄は、組織を通過する針の様式で、ある長さの縫合糸を引く。次いで、この縫合糸は結ばれるかまたは他の様式で留められて、索のための永続的な捕捉ループを形成し得る。あるいは、別個の取付け構造体（例えば、金属コイル、鉤（ｂａｒｂ）、マルコー（ｍａｌｅｃｏｔ）など）が、係蹄締めされた索の周囲に進められて、永続的な捕捉を果たし得、ここで、構造体が取り外されて適所に残される。
【００３１】
上記の方法は、順行性または逆行性のいずれかの、血管系を通る血管内アクセスを使用して、実施され得る。以下の記載は、僧帽弁へのアクセスを得るための、順行性と逆行性の両方のアクセス接近を記載する。僧帽弁アクセスは、一般に、三尖弁アクセスより困難である。逆行性接近においては、介入ツール、任意のガイドカテーテル、および他の任意の支持デバイスが、遠位の動脈血管系を通し、大動脈弓を越え、そして大動脈弁を通って左心室内に導入される。代表的に、大動脈弓接近または上腕を介する接近は、従来の大腿動脈アクセス経路を通して接近されるが、上腕動脈、腋窩動脈、または頚動脈を通してもまた、接近され得る。左心室に入る場合には、介入ツールは、一般に、下向きに、僧帽弁構造から離れるように指向される。従って、介入ツールは、通常、湾曲しているかまたは曲がっており、その結果、このツールは下から、通常は索を通って弁環へと僧帽弁に接近する。例えば、介入ツールは、大動脈弁を通って左心室に入り得、次いで逸脱されるかまたは他の様式で操作されて９０°曲げられて、僧帽弁および索に直接接近し得る。このツールの操作は、プルワイヤ、予備形成された湾曲カテーテルなどを使用して、支持カテーテルを逸脱させることにより、達成され得る。いくつかの例において、乳頭筋は、より直接的にアクセスされ得る。なぜなら、乳頭筋は一般に、大動脈弁の下にあり、そしてツールが左心室に入るにつれてこのツールと同一線上となるからである。
【００３２】
しばしば、介入ツールを、予備形成されそして／または操作可能なガイドカテーテルを使用して、標的組織構造に向けて位置決めすることが、所望される。逆行性接近においては、ガイドカテーテルは、アクセスポイント（例えば、患者の鼡径部の大腿動脈）から位置決めされ得、その結果、このガイドカテーテルは、大動脈弓を越え、大動脈弁を通り、そして左心室内へと通過し、ここにこのカテーテルは、標的組織構造へのアクセス経路を形成する。組織構造が索または弁リーフレットである場合には、ガイドカテーテルは、通常、周囲の介入ツールを曲げ得るように、湾曲しているかまたは外転するかもしくは後方に曲がらなければならない。さらに、ガイドカテーテルの遠位端の安定化を提供することが、所望され得る。安定化は、弁環、索または心室壁部に係合する、伸長可能なエレメント、ワイヤ、ケージ、バルーン、または他の構造体により、提供され得る。あるいは、２つ以上の安定化伸長物が提供されて、ガイドカテーテルから前方に突出し、そして弁交連に載り、ガイドカテーテルを適所に位置決めおよび保持し得る。このような伸長可能エレメントはまた、ガイドワイヤ、介入ツールまたは他の種類のカテーテルシステムを安定化するために、使用され得る。特定の安定化構造体は、以下にさらに詳細に記載される。
【００３３】
順行性の血管内接近のためのアクセスは、下大静脈または上大静脈を通って右心房へと入る。このような順行性アクセスは、それ自体で、手順を三尖弁に対してこの弁の頂部から実施するに十分であり得る。しかし、このような手順は、本明細書中に詳細には記載しない。僧帽弁にアクセスするためには、右心房から左心房内へと、代表的にはツールを心房中隔に通すことにより、通過することが必要である。心房中核は、従来の技術により、代表的にはブロッケンブラッフニードル（Ｂｒｏｃｋｅｎｂｒｏｕｇｈ  ｎｅｅｄｌｅ）を使用して、弁形成の文献に記載されるように、血管内的に貫通され得る。一旦、心房中核が貫通されると、介入ツールは左心房内に通され得、その結果、このツールは僧帽弁に頂部から接近する。このような接近は、アクセス経路が、下向きに、代表的には０°〜１２０°の範囲の角度で曲がることを必要とする。
【００３４】
上大静脈は、種々の従来の末梢アクセス部位（例えば、内頸静脈）を通してアクセスされ得、一方で下大静脈は、大腿静脈を通してアクセスされ得る。このようなアクセスは、経皮的にか、または外科的切開技術により、実施され得る。
【００３５】
逆行性の動脈接近の場合と同様に、順行性の静脈接近は、ガイドカテーテルの位置決めを利用し得る。ガイドワイヤを使用して、ガイドカテーテルは、最初のアクセス位置から、上大静脈または下大静脈のいずれかを通って、右心房内へと通過するよう構成される。次いで、このガイドカテーテルは、心房間の穿孔を通って左心房内へと通るよう適合され、ここで、このカテーテルは、予め形成されるかまたは逸脱されて、僧帽弁に頂部から接近する。介入ツールを有する、ガイドワイヤ、ガイドカテーテル、および／または介入カテーテルは、操作可能であり得、そして必要に応じて、安定化エレメントを有し得る。例えば、この特定の実施形態において、ガイドカテーテルは、２つ以上の横方向に延びる操作ワイヤおよび／または複数の安定化アームを有し得、これが前方に突出し、そして弁環または交連の周囲に載り、ガイドカテーテルを適所に保持する。次いで、介入ツールは、ガイドカテーテルを通って配置されて、所望の弁修復技術を実施し得る。
【００３６】
本発明によるシステムは、ガイドカテーテルを備え、このカテーテルは、患者の標的の房室弁または他の心臓弁から離れた血管系から、心臓内のその弁に隣接した位置へと通るよう構成される。このシステムは、介入カテーテル、およびこの介入カテーテル上の介入ツールをさらに備え、このカテーテルは、ガイドカテーテルを通過して、房室弁もしくは他の心臓弁および／または関連する心臓構造と係合するよう構成され、そしてこのツールは、房室弁または他の心臓弁の弁リーフレット、弁環、弁索または乳頭筋を、逆流を減少させるように改変するよう適合される。特に、ガイドカテーテルは、上記のように、僧帽弁への順行性または逆行性のいずれかの接近のために、構成され得る。ガイドカテーテルは、安定化エレメントをさらに備え得、このエレメントは、心臓内の組織と係合してガイドカテーテルと組織との間の相対的な動きを減少させ、一方で心臓が鼓動したままにするためのものである。この構造体は、方法と関連して先に記載した、ケージ、ワイヤなどのいずれかであり得る。さらに、介入カテーテルはまた、心臓内の組織構造と係合して介入カテーテルと組織との間の相対的な動きを減少させるための、安定化エレメントを備え得る。この安定化エレメントはまた、拡張可能なケージ、操作ワイヤなどであり得、そして結合を増強するための減圧および／または表面仕上げを備え得る。特定の介入ツールとしては、縫合デバイス、ステープリングデバイス、クリップ適用デバイス、無線周波電極、外科用接着剤アプリケータ、弁形成リングなどが挙げられる。
【００３７】
介入ツールとガイドカテーテルの両方が、心臓内の組織構造と係合して介入ツールおよび／またはガイドカテーテルの心臓に対する（特に房室弁に対する）相対的な動きを減少させるよう意図された、安定化機構を使用し得る。この安定化機構は、両方の場合において、同じであり得る。代表的に、安定化機構は、心房中隔、動脈壁、弁環、弁交連、弁索、および乳頭筋からなる群から選択される、少なくとも１つの組織構造と係合するよう適合される。例えば、安定化機構は、１つ以上の伸長可能なワイヤを備え得、このワイヤは、半径方向外向きに展開されて、弁交連のような組織構造と係合する。あるいは、安定化機構は、拡張可能なケージを備え得、このケージは、房室弁の上の心房の全てまたは少なくとも大部分を占めるよう展開され得る。なおさらなる代替として、安定化機構は、一対の膨張可能なバルーンであり得、このバルーンは、間隔を空けられ、そして介入ツールおよび／またはガイドカテーテルが通過する際に、心房中隔を係合するよう適合される。
【００３８】
本発明のシステムのさらに特定の局面において、介入ツールは、改変の前に弁リーフレットを一時的に保持（例えば、固定化）するよう意図される、弁リーフレット捕捉デバイスを備え得る。例えば、弁リーフレット捕捉デバイスは、一対の伸長可能エレメントを備え得、このエレメントは、介入ツールの遠位端から進められて、僧帽弁の２つの弁リーフレットまたは大動脈弁の３つの弁リーフレットと係合し、そして捕捉し得る。特定の捕捉ツールは、そのリーフレットをつまむこと、部分的にかもしくは完全に穿孔もしくは穿刺すること、および／または吸引することにより、リーフレットを把持し得る。これらのツールは、リーフレットを把持および保持するための、顎状（ｊａｗｅｄ）デバイス、ループ状デバイス、コイル状デバイス、またはピン（ｐｒｏｎｇｅｄ）デバイス、あるいは減圧デバイスを備え得る。
【００３９】
本発明は、引き続く介入を容易にするため、または他の目的で、房室弁または他の心臓弁、特に、僧帽弁を把持するための方法を、さらに提供する。この把持する方法は、心臓の鼓動中に、弁の少なくとも１つのリーフレットに付着した索を捕捉する工程を包含する。弁の下からの索の捕捉は、リーフレットの動きを改変し得、そして弁機能を改善させ得、必要に応じて、対向する弁リーフレットの部分を互いに対して閉じ得る。通常、弁リーフレット（または三尖弁の場合には恐らく３つの弁リーフレット）に付着した索は、同時に捕捉される。例えば、１つ以上の係蹄（例えば、螺旋状コイル）が、索内に進められて、この索の部分を捕捉し、そして固定し得る。あるいは、ループエレメントが弁索を通して進められ得、そして弁機能を改変するために締められ得る。いくつかの例において、索の捕捉は永続的になされ得、そして基礎となる逆流を処置するために十分である。他の場合においては、索の捕捉はリーフレットの接合のために永続的であり、そしてこれらのリーフレットは、引き続く介入工程により固定化される。好ましくは、引き続く介入工程は、索が捕捉されたままで実施される。次いで、これらの索は、リーフレットまたは他の組織構造が改変された後に、解放され得る。
【００４０】
本発明は、なおさらに、近位端および遠位端を有するカテーテル本体を備える、索捕捉カテーテルを提供する。このカテーテル本体の遠位端またはその近くに、索を捕捉するための手段が提供される。第一の例示的な手段は、１つ以上のコイルを備え、これは、このカテーテルの遠位端から伸長可能であり、そしてこれらが索内に進められる場合に、この索に係合し、そして絡まる。第二の例示的な捕捉手段は、ループエレメントを備え、これらは、このカテーテルの遠位端から伸長可能であり、そして索を一緒に引いて弁機能を改変するために、１つまたは両方（好ましくは両方）の弁リーフレットの索を通過するよう予備形成される。
【００４１】
房室弁または他の心臓弁のリーフレットを把持するための、本発明によるさらなる方法は、２つの弁リーフレットを別個に、そして好ましくは連続的に、捕捉する工程を包含する。このような捕捉は、少なくとも３つの把持用の顎部またはピンを有するリーフレット捕捉カテーテルにより、なされる。第一の弁リーフレットは、第一対のピン間に捕捉され、そして第二の弁リーフレットは、第二対のピン間に捕捉される。必要に応じて、２つのピン対は、共通の中心ピンを有し得、代表的には、ここで、この中心ピンは固定され（不動であり）、そして２つの外側のピンは、隣接する一対の顎形の把持具を提供するために、旋回する。２つのリーフレットを別個にかつ連続的に把持することにより、これらのリーフレットは好ましい並置に保持され得、そして弁機能の改善が観察され得る。あるいは、リーフレットは、同時に把持され得る。改善が適切である場合には、これらの弁は別の工程において永続的に固定され得る。必要に応じて、リーフレット捕捉カテーテルは、弁を固定するためのデバイスを備え得る。例えば、このデバイスは、この捕捉カテーテルが引き込まれるにつれて弁に適用され得るクリップを備え得る。
【００４２】
本発明は、なおさらに、記載したばかりの方法を実施するために適したリーフレット捕捉カテーテルを提供する。このカテーテルは、近位端および遠位端を有するカテーテル本体を備える。リーフレット把持具が、このカテーテル本体の遠位端またはその近くに提供され、そして少なくとも３つのピンを備え、ここで、これら３つのピンのうちの２つは、旋回可能であり、その結果、これらが別個に作動されて個々のリーフレットを別個に捕捉し得るか、または同時に作動されてリーフレットを一緒に捕捉し得る。必要に応じて、このカテーテルは、弁リーフレットが捕捉された後にこれらの弁リーフレットを固定化するための手段（好ましくは、クリップアプライアを備える）を、さらに備える。
【００４３】
本発明は、弁リーフレットを把持し、そして後方リーフレットを所望の並置に操作するための減圧を利用する、リーフレット捕捉カテーテルおよびツールを、さらに備える。通常は、このカテーテルは、少なくとも２つの減圧チャネルを遠位端に有し、ここで、これらのチャネルは、好ましくは、別個に位置決め可能であり、そして独立して作動可能である。この様式で、少なくとも２つの弁リーフレットが別個に捕捉および位置決めされ得、一方で基部カテーテルは、静止したままである。このカテーテルは、弁リーフレット間、そして必要に応じて索間に入るツールを用いて、順行性または逆行性の様式で、位置決めされ得る。ツールおよび／またはカテーテルは、必要に応じて、改変デバイス（例えば、縫合アプライア、クリップアプライア、ステープル、リベットアプライア、接着剤アプリケータ、索を短縮化するための加熱エレメント、および本明細書中で以下に記載する特定の介入ツールの他のもの）をさらに備え得る。同様に、本発明は、心臓のチャンバ内の圧力をモニタリングするため、および／または放射線不透過性の対比溶液の注入のための管腔を備える、カテーテルおよびツールをさらに備える。
【００４４】
（特定の実施形態の説明）
（Ｉ．心臓生理学）
収縮期における正常な心臓Ｈの左心室ＬＶが、図１に図示される。左心室ＬＶは収縮しつつあり、そして血液は、矢印の方向で三尖弁（大動脈弁）ＡＶを通って外向きに流れる。僧帽弁ＭＬを通る血液の逆の流れ、すなわち「逆流」は阻止される。なぜなら、僧帽弁が、左心室における圧力が左心房ＬＡにおける圧力より高い場合に逆流を防ぐ「逆支弁」として設定されるからである。この僧帽弁ＭＬは、図１に図示されるように、平坦に接して閉じる自由縁ＦＥを有する一対のリーフレットを含む。リーフレットＬＥの反対側の末端は、輪ＡＮといわれる輪領域に沿って周囲の心臓構造に付着される。リーフレットＬＦの自由縁ＦＥは、弁リーフレットＬＥの各々の表面の低い方にわたって固定される複数の分岐腱を含む腱索ＣＴ（本明細書中以下、索といわれる）を介して左心室ＬＶの下部分に固定される。次に、索ＣＴは、左心室および心室中隔ＩＶＳの低部分から上向きに伸長する乳頭筋ＰＭに付着される。
【００４５】
ここで、図２〜図４を参照して、心臓における多くの構造的な欠陥は、僧帽弁逆流を引き起し得る。図２に示されるように、破壊された索（ＲＣＴ）は、弁リーフレットＬＦ２に逸脱を引き起こし得る。なぜなら、不適切な張力が索を介してこのリーフレットに伝達されるからである。他のリーフレットＬＦ１は、正常なプロフィールを維持するが、２つの弁リーフレットは適切に接さず、そして矢印により示されるような左心室ＬＶから左心房ＬＡへの漏出が生じる。
【００４６】
逆流はまた、図３に示されるように、心臓が膨張し、そして増加したサイズが弁リーフレットＬＦが適切に接するのを妨害する心筋症に罹患している患者において生じる。心臓の拡大は、僧帽弁輪の拡大を引き起こし、収縮期の間に自由縁ＦＥが接することを不可能にする。前側および後側のリーフレットの自由縁は、通常、図３Ａに示されるように、接合Ｃのラインに沿って接するが、顕著なギャップＧは、図３Ｂに示されるように心筋症に罹患している患者に残され得る。
【００４７】
僧帽弁逆流はまた、図４に図示されるように、乳頭筋ＰＭの機能が障害を受ける虚血性心臓疾患に罹患した患者において生じ得る。収縮期の間、左心室ＬＶが収縮することから、乳頭筋ＰＭは、適切な閉鎖を成し遂げるほど十分には接しない。次いで、リーフレットＬＦ１およびＬＦ２は、図示されるように脱出する。漏出が、再び、矢印により示されるように左心房ＬＶから左心室ＬＡへ生じる。
【００４８】
（ＩＩ．介入性アプローチ）
本発明は、２つの位置のいずれかでの介入により、心臓弁逆流、特に僧帽弁逆流を処置する。第１に、図５に示されるように、弁リーフレットＬＦは、直接付着されるか、または構造物Ｓもしくは他の手段により互いに結合され得る。典型的な構造物としては、縫合糸、ステープル、クリップ、ピンまたは対向する組織表面を付着させる際に通常使用されるタイプの他の閉鎖デバイスが挙げられる。あるいは、弁リーフレットに対向する表面は、接着、融合エネルギー（無線周波数電流を含む）、レーザーエネルギー、マイクロ波、超音波エネルギーなどを使用して付着され得る。弁リーフレットの付着のための種々の特定の技術が、本明細書以下に記載される。
【００４９】
図６に示されるように、第２の、そして多くの場合好ましい介入性ポイントが索に存在する。ここで、付着構造物Ｓが、２つのリーフレットＬＦの各々に付着される個々の索すなわち索に結合することが示される。種々の特定の構造物（例えば、スネア、ステープル、縫合、コイル、クリップ、留め金、リベット、接着剤など）が使用され得る。対向する索はまた、上記に列挙される同じ構造物のいずれかを必要に応じて使用して直接付着される。あるいは、対向する索は、構造物の動きに連結されるか、または結合される構造物により一緒に間接的に縛られるかまたは結合され得るが、これは、直接的に一緒に、各々の弁リーフレットからの索を物理的に付着しない。索を付着することに加えて、索の介入は、例えば、そこにコラーゲンを収縮させるためにエネルギーを適用することによりこの索を短くすることを含み得るか、または機械的褶曲形成デバイス（例えば、クリップ）を使用して索を物理的に短くし得る。
【００５０】
（ＩＩＩ．僧帽弁へのアクセス）
僧帽弁または他の房室弁へのアクセスは、好ましくは、「経皮的」な様式で患者の血管を介して達成される。「経皮的」は、典型的には外科的切断手順または最小限に侵襲的である手順（例えば、針のアクセス（例えば、セルディンガー法）を使用する）を使用して、心臓から遠位の血管系の位置が皮膚を介してアクセスされることを意味する。この遠位血管に経皮的にアクセスする能力は周知であり、そして特許および医学的文献に記載される。血管アクセスのポイントに依存して、僧房弁へのアプローチは、「順行性」であり得、そして心房中隔を横切ることによりる左心房への侵入を必要とする。あるいは、僧房弁へのアプローチは、「逆行性」であり得、この場合左心室が大動脈を通って侵入される。一旦経皮的なアクセスが達成されると、介入性のツールおよび支持カテーテルは、本明細書中の他の箇所に記載されるように、これらが種々の様式で標的心臓弁に近接して位置される場合、血管内で心臓へ進行され得る。これらの方法は、好ましくは経皮的および血管内的であるが、当然のことながら、本明細書中に記載される多くのツールはまた、心臓が停止しそして心臓弁が心筋組織を介してアクセスされる場合、外科的技術を行うために有用である。これらのツールの多くはまた、アクセスが胸腔鏡検査的に（ｔｈｏｒａｓｃｏｐｉｃａｌｌｙ）達成される最小限に非侵襲的な手順、および心臓が通常停止するが、ある場合に鼓動し続け得る最小限に非侵襲的な手順において用途を見出す。
【００５１】
僧帽弁への典型的な順行性手順が、図７および図８に示される。僧帽弁ＭＶは、下大静脈ＩＶＣまたは上大上脈ＳＶＣから右心房ＲＡを通って、心房中隔ＩＡＳを横切り、そして僧帽弁ＭＬの上の左心房ＬＡへアクセスされ得る。図７に示されるように、針１２を有するカテーテル１０は、下大静脈ＩＶＣから右心房ＲＡへ進入させられ得る。一旦、カテーテル１０が心房中隔ＩＡＳの前側に達すると、針１２は進入させられ得、その結果、針１２は、左心房ＬＡへ卵円窩ＦＯまたは卵円孔における中隔を介して貫通する。このポイントで、ガイドワイヤは、針１２に交換され得、そしてカテーテル１０は回収され得る。
【００５２】
図８に示されるように、心房中隔ＩＡＳを通るアクセスは、典型的に上記のように配置されたガイドワイヤ１６を覆うガイドカテーテル１４の配置により通常維持される。このガイドワイヤ１４は、以下にさらに詳細に記載されるように、弁または組織の改変を行うために使用される介入性ツールの導入を可能にするために引く続くアクセスを可能にする。
【００５３】
まさに記載されるように、僧帽弁への順行性アプローチは、多くの点において有利である。例えば、順行性アプローチの使用は、通常、ガイドカテーテルおよび／または介入性ツールの正確かつ有効なセンタリングおよび固定化を可能にする。当然のことながら、正確な位置付けは、組織改変（特に弁リーフレットまたは索の付加）における精度を促進する。この順行性アプローチはまた、カテーテルおよび介入性ツールの導入および操作の間に弁下の器具にダメージを与える危険性を減少する。さらに順行性アプローチは、大動脈弁を横切ることに関連する危険性を除去する。このことは特に、横切られ得ない人工大動脈弁と有する患者に関連する。索の固定化を使用する場合、ツールは、リーフレットの自由縁に非常に近くに配置され得る。なせなら、これらのツールは、固定されている索から遠ざかる方向で取り除かれるからである。さらに、順行性アプローチは、索の存在によって妨げられない弁リーフレットに、より直接的なアクセスを可能にする。
【００５４】
僧帽弁への典型的な逆行性アプローチが、図９に示される。ここで、僧帽弁ＭＶは、大動脈弁ＡＶを横切る大動脈弓ＡＡからのアプローチによってアクセスされ、そして僧帽弁ＭＶの下の左心室へアクセスされ得る。この大動脈弓ＡＡは、従来の大腿動脈アクセスルートを通って、ならびに上腕動脈、腋窩動脈または橈骨動脈もしくは頸動脈を介する、より直接的なアプローチを介してアクセスされ得る。このようなアクセスは、ガイドワイヤ４２の使用で達成され得る。一旦配置されると、ガイドカテーテル４０は、ガイドワイヤ４２上をなぞらせられ得る。このガイドカテーテル４０は、以下により詳細に記載されるように、弁または組織の改変を可能にするために使用される介入性ツールの導入を可能にするための引き続くアクセスを可能にする。
【００５５】
いくつかの例では、僧帽弁への逆行性動脈アプローチは、その利点に起因して行われる。この逆行性アプローチの使用は、脊椎横断（ｔｒａｎｓ−ｓｅｐｔａｌ）穿刺の必要性を取り除く。この逆行性アプローチはまた、心臓病専門医によりより一般に使用され、従って精通の利点を有する。さらに、この逆行性アプローチは、索へのより直接的なアクセスを提供する。
【００５６】
弁または組織の改変を行うために使用される介入性ツールは、アプローチのために特別に設計され得るか、またはそれらのツールは可換であり得る。例えば、ツールは、順行性アプローチもしくは逆行性アプローチのために特別に設計され得るか、またはそれらは、どちらかのアプローチと共に使用されるように設計され得る。いずれの場合でも、ツールは、所望の結果を達成するために任意の適切な様式で使用され得る。しかし、明確のために命名法がこのようなツールの共通の用法を記載するように開発された。主に心房中に存在するツールに対して、改変アプローチを行うツールは、「心房」ツールといわれる。これらは、順行性アプローチを使用する。血管内に主に存在するツールに対して、改変アプローチを行うツールは、「心室」ツールといわれ、そして同様に逆行性アプローチを使用する。弁を横切って改変アプローチを行い、心房および心室の両方に存在するツールは、「心房−心室」ツールといわれ、順行性アプローチおよび逆行性アプローチの両方を使用する。
【００５７】
（ＩＶ．配向の操縦）
上記のように、効果的な処置のために所望の弁または組織の構造にアプローチすることは、手順を通して使用されるカテーテル、ツールまたはデバイスの適切な配向を必要とする。このような配向は、所望の結果を得るために所望の位置へのデバイスを全体的に操縦し、次いで、デバイス構成要素の操縦を洗練することにより達成され得る。
【００５８】
全体的な操縦は、多くの方法により達成され得る。第１に、操縦可能なガイドワイヤが使用され、適切な位置へガイドカテーテル、介入性ツールおよび／または処置デバイスを導入し得る。ガイドカテーテルは、例えば、外科的切除または患者の鼡径部における大腿動脈へのセルディンガーアクセスを使用して導入され得る。ガイドワイヤの配置後、このガイドカテーテルは、所望の位置へガイドワイヤを覆って導入され得る。あるいは、より短くかつ成形されたガイドワイヤが、上記の他のルートを介して導入され得る。
【００５９】
第２に、ガイドカテーテルは、僧帽弁に関する所望の配向を提供するように予め成形され得る。例えば、図９および図１０に示されるように、ガイドカテーテル４０は、作成された予め形成されたＪチップを有し得る。その結果、Ｊチップが大動脈弓ＡＡを超えてそして大動脈弁ＡＶを通って配置された後、これは、僧帽弁ＭＶの方へ向く。図９に示されるように、ガイドカテーテル４０は、左心室ＬＶ中へ伸長するようにそしてとってかえすように作製され得、その結果、介入性ツールおよびカテーテルの配向は、増房弁ＭＶの軸により近く角度付けられる。図１０のガイドカテーテル４０は、僧帽弁ＭＶのアクセスに関して横方向で血管内カテーテル（示さず）に向く。図９および図１０に示される各々のガイドカテーテル４０は、異なる環境下での用途を見出し得る。例えば、図１０のガイドカテーテル４０は、索ＣＴを改変するツールを導入することに対して適切であり得、一方、図９のカテーテル４０は、弁リーフレットに対してツールを係合することに対して、より有用であり得る。図９に示されるように、ガイドワイヤ４２は、僧帽弁ＭＶの開口を直接通ってガイドカテーテル４０のチップから位置付けられ得る。次いで介入性ツールは、本明細書以下に記載される特定の手順から、ガイドワイヤ４２を超えて方向付けされ得る。同様に、介入性ツール自体は、所望の配向を提供するように予め成形され得る。
【００６０】
第３に、ガイドワイヤ、ガイドカテーテルまたは介入性ツールは、例えば、押込みワイヤの数に依存して１、２、３または４つの方向での遠位端の選択的な曲がりを可能にする押込み／引上げワイヤを有するか、形状記憶ニチノールを有するか、またはいくつかについて名称を挙げると、心臓構造から離れて、これにより所望の位置へデバイスを方向付けるようにバルーン、ワイヤ、ワイヤのケージまたは類似のメッシュ構造物を有して、能動的に下向きに湾曲し得る。
【００６１】
図９または図１０に示されるように、いずれかのガイドカテーテル４０は、操縦能力を提供され得る。例えば、２つ以上の調節ワイヤ４６は、図１１に示されるように、ガイドカテーテル４０の遠位チップにて提供され得る。これらの調節ワイヤは、能動的であるかまたは受動的であり得、そして僧帽弁ＮＶでガイドカテーテルの配置を増強するように弁交連内に位置付けされ得る。図１２Ａおよび図１２Ｂに示されるように、調節ワイヤ４６は、僧帽弁交連ＭＶＣおよび側方交連ＬＶＣに位置付けされ得、従って、ガイカテーテル４０は、中央に位置（図１２Ａに示される）からより内側（図１２Ｂに示される）へ移動され得る。当然のことながら、このカテーテルはまた、側方向へ移動され得る（示さず）。ガイドカテーテルを位置付ける能力は、本明細書以下に記載される特定の介入および改変を行う際に非常に有利である。同様の操縦機械がガイドワイヤを通して導入される介入性カテーテルに提供され得ることは明らかであり、いくつかの場合、ガイドワイヤ、ガイドカテーテルおよび介入性カテーテルに操縦能力および位置付け能力を供給することが最も望ましくあり得る。
【００６２】
図１３に示されるように、ガイドカテーテル４０上の操縦ワイヤ５０もまた提供され、左心室ＬＶ内の対向する表面を束縛し得る。このような操縦能力を提供することにより、ガイドカテーテル４０の遠位チップは、僧帽弁からさらに下方に移動され得る。図１３のカテーテル４０は、挿入カテーテルとの組み合わせで特に有用であり、このカテーテル自体は、操縦能力を有し、これは、僧帽弁の位置（例えば、上記のような弁連交）を束縛する。
【００６３】
図１４に示されるように、ガイドワイヤ５２は、操縦エレメント５４を有し、操縦エレメント５４は、例えば、前に記載されるように、弁連交に位置し得る。このように、このガイドワイヤ５２は、僧帽弁ＭＶの内側および側面に向けて位置付けされ得、そして介入カテーテル５６は、僧帽弁ＭＶ内かまたはその周囲の所望の標的構造物へガイドワイヤを覆って導入され得る。僧帽弁の開口のちょうど下の領域に介入性カテーテル５６のチップを位置付けすることが望ましい場合は、このような操縦可能かつ位置付け可能なガイドワイヤを提供することは、特に有利である。すなわち、ガイドカテーテルまたは介入性カテーテルのいずれも、僧帽弁を開くために、他の場所に位置付けされるようにこれらを自由に解放して完全に進行されなければならない。
【００６４】
いくつかの場合において、順行性方向および逆行性方向の両方から、連続的にかまたは同時に、介入ツールを導入することが望ましい。上記のアプローチによって、ガイドカテーテルおよびガイドワイヤを別々に導入することが可能であるが、少なくともいくつかの場合において、以前に記載されたように、大静脈と右心房との間を、心房中隔を横切って、単一のガイドワイヤを通すことが好ましくあり得る。次いで、このガイドワイヤは、順行性方向で、大動脈弁を通り、上行大動脈および下行大動脈を通り、次いで、心臓から離れた位置の血管系（例えば、大腿動脈）から経皮的に外へと通り得る。
【００６５】
この様式での単一のガイドワイヤの位置は、心臓を通る連続的「レール」を提供し、これにより順行性方向および逆行性方向の両方での別個のデバイスの配置が可能になる。さらに、これらデバイス間の任意の相互作用または協調が容易にされる。なぜなら、これらデバイスは、そのガイドワイヤにより制御されそして確実にされる、配列にて、必ず互いに向かって進行するからであり、例えば、完全に進められた場合、いかなる２つのデバイスも必ず出合うからである。従って、１つのデバイスは、心臓の静脈側から内に前方順行性方向で僧帽弁へと伸長し、そして第２のデバイスは、心臓の動脈側を通って逆行性方向で侵入する。次いで、この２つのデバイスは、この２つのデバイスが、僧帽弁にか僧帽弁付近に接近しそして必要に応じてそこに到達するように、互いに対して正確に位置する。特定の例において、上記に一般的に記載されるように、安定化カテーテルが、逆行性方向で導入されて、僧帽弁リーフレットの索および下側に接近して、一時的安定化および／またはリーフレットの接合（ｃｏａｄｐｔａｔｉｏｎ）が提供され得る。次いで、固定デバイスを保有するカテーテルが、上からその弁リーフレットに接近するように、順行性方向で進行させられ得る。次いで、その第２のデバイスは、一旦適切な一時的安定化が第１のデバイスにより達成されたならば、その弁リーフレットを取り付けるように別個に作動され得る。
【００６６】
第４に、そのガイドワイヤ、ガイドカテーテルまたは介入ツールは、浮遊バルーンの使用によって、位置付けされ得る。これは、順行性アプローチを用いる使用に最も有用であり得る。バルーン先端ガイドワイヤまたはバルーンガイド可撓性カテーテルの遠位バルーンが、僧帽弁を通じて膨張され得そして順行性に浮遊され得る。心臓がゆっくり拍動する場合は、血液は、左心房から、僧帽弁を通り、左心室へと流れる。浮遊バルーンは、この流れの軌道に沿って運ばれ得、その浮遊バルーンを備えたガイドワイヤまたはカテーテルを運び得る。次いで、このバルーンは、収縮され得、そして新たに配置されたガイドワイヤまたはカテーテルが、所望されるように利用され得る。
【００６７】
第５に、中空ガイドワイヤ、ガイドカテーテル、または介入ツールもしくは他のツールが、強固で、予め成形されたマンドレルまたは挿入可能な部材の使用によって、位置決めされ得る。図１５Ａ〜Ｄに示されるように、マンドレル６００は、ワイヤ、金属、プラスチックまたは所望の形状６０１（例えば、ベンドまたはバンプ）を保持するように形成され得る任意の適切な材料から構成され得る。次いで、このマンドレル６００は、位置付けされる可撓性構造物６０２中の管腔へと挿入され得る。このような構造物は、中空ガイドワイヤ、ガイドカテーテル、介入ツール、または他の任意のツールもしくは構造物の構成要素であり得る。その形状６０１が進行されると、この可撓性構造物６０２は、形状６０１が通るにつれて、その形状６０１に一致する。これは、この手順のより後の工程のために所望の位置にて構造物または構造物の構成要素を位置付けするために利用され得る。
【００６８】
大まかな操縦に使用される任意のデバイス、システムおよび方法はまた、所望の結果を達成するために、そのデバイスまたはデバイス構成要素の微細な操縦に適用され得ることが、理解され得る。特に、この手順全体を通して、介入ツールの構成要素を独立して操作することかまたは従属的に操作することが、所望され得る。このような操縦は、リーフレット、環、心臓壁または他の特定の心臓構造に対して構成要素を推進することを可能にし得る。これは、上記のデバイスまたは方法のいずれかを用いて達成され得る。
【００６９】
（Ｖ．方向付けの評価）
このシステムおよびデバイスの適切な方向付けが、弁または組織の改変を実施するために必要である。デバイスの方向付けおよびデバイスの構成要素の方向付けの両方が、心臓の構造および互いに関連して、重要である。方向付けが所望される心臓の構造としては、いくつか挙げると、心臓壁、心房中隔、弁環、弁リーフレット、弁交連、弁索、乳頭筋、および心室壁が挙げられ得る。構成要素およびデバイスの方向付けの評価は、多数の機構および方法論によって達成され得る。
【００７０】
第１に、方向付けは、触覚的フィードバックにより評価され得る。デバイスおよび構成要素の導入および操作により、そのデバイスおよび構成要素が心臓構造または他のデバイスと接触することが可能になり得る。このような接触は、そのデバイスを適切な位置および適切な方向へと導き得る。例えば、いくつか挙げると、リーフレット、交連、環、索、乳頭筋、心室壁、および／または心房壁に対するガイドワイヤ、カテーテルまたは介入ツールの遠位端の力を、触覚的に感じ取ることが、可能であり得る。その力は、その長さに沿ってその近位端へと運ばれ得て、医師または操作者へのフィードバックが提供され得る。同様に、センサーが、類似の結果を達成するために使用され得る。さらに、そのカテーテルまたはツールは、圧力モニタリングを可能にするための、管腔を有し得る。これは、僧帽弁逆流の存在およびレベルを示し得る、この手順全体にわたるフィードバックを提供し得る。
【００７１】
第２に、方向付けは、そのデバイスおよび構成要素自体の可視化によって、評価され得る。その構成要素またはシステム全体は、エコー発生および／または蛍光透視の可視性の増強のために、改変され得る。血液媒質中の物質のエコー発生性は、その物質と血液との間の音響インピーダンス（音の速度と、音波が移動する媒質の密度の積）の差異に依存する。従って、その構成要素またはシステム全体上の薄いポリマーコーティングは、その構成要素と血液の界面での音響インピーダンスの変調を提供し得、それによりエコー可視性を改善し得る。同様に、その表面上に捕捉されているかまたはそのコーティング中に埋められている微視的気泡もまた、エコー可視性を改善し得る。同様に、蛍光透視可視性は、ラジオパクコーティング、ラジオパクマーカーバンドなどにより改善され得る。さらに、そのカテーテルまたはツール中の管腔が、ラジオパクコントラスト溶液を注入して、蛍光透視可視性または周囲組織を改善するために、提供され得る。いずれの場合においても、そのようなコーティング、マーキングおよび流体は、そのデバイスおよび構成要素自体またはその処置手順を通じて使用される任意の構造物もしくはエレメントの可視化を提供し得る。同様に、血管顕微鏡の視野が、この手順を通じてその方向付けにアクセスするために使用され得る。
【００７２】
第３に、１つ以上の方向付けエレメントが、心臓構造、特に標的弁に関連して、その構成要素および／システムの方向付けを評価するために使用され得る。従って、方向付けエレメントは、本発明の構成要素、デバイスまたはシステムの方向付けに関する情報を提供する、任意の構造または特徴であり得る。そのエレメントは、そのシステムまたはデバイスのどの部分とも離れていてもよいし、または一体化していてもよい。そのエレメントは、ガイドワイヤ、ガイドカテーテル、介入ツールおよび／または他のデバイス上に、取り外し可能にかまたは固定されて、取り付けられ得る。同様に、そのエレメントは、この組織改変手順において１つ以上のさらなる機能（例えば、安定化、把時、接合、調整または固定）を提供し得るデバイスの、構成要素または構成要素の部分であり得る。さらに、そのエレメントは、それらが方向付け評価プロセスにおいて弁を横切り得るようにかまたは横切らないかもしれないように、心臓デバイス、心室デバイスまたは心房−心室デバイスであり得る。さらに、そのようなエレメントは、評価の前または評価と同時に、その構成要素およびシステムを操縦および／または方向付けするために使用され得る。
【００７３】
方向付けエレメントは、プロペラ、羽、ペタル（ｐｅｔａｌ）、アーム、ループなどの形態であり得る。これらのエレメントのうちの１つ以上は、代表的には、中心シャフトから半径方向に伸長して存在し得る。２つのエレメントが存在する場合、その２つのエレメントは、一般的には、中心シャフトの周囲に１２０〜１８０°離して配置され；２つより多くのエレメントは、代表的には、中心シャフトの周囲に半径方向パターンで配置される。好ましい実施形態において、その方向付けエレメントは、代表的には、接合の線に対して垂直にかまたは接合の線の従ってのいずれかで、配置される。これは、最も有用な例を提供し得るが、しかし、多くの他の配置方向付けが使用され得る。
【００７４】
接合の線に対して垂直に配置された方向付けエレメントの例が、図１６および１７に示される。図１６は、僧帽弁ＭＶの短軸方向図であり、示される方向付けエレメント６１２が、中心シャフト６１４の周囲で１８０°離れて配置された、一対の方向付け構造物６１３を有する。この方向付けエレメント６１２は、接合の線Ｃに対して垂直に示される。このエレメント６１２のこのような位置取りは、そのデバイスがその所望される方向付けにあるか、特定の構成要素が所望の方向付けにあるか、またはデバイスもしくは構成要素が、そのデバイスの他の部分より可視的であり得る位置付けされたエレメントに関連して方向付けられ得ることを、示し得る。
【００７５】
図１７は、僧帽弁ＭＶの長軸方向図である。ここで、一対の方向付けプロペラ６１６を備えるガイドワイヤ６１５が、逆行性アプローチを介して僧帽弁ＭＶを通って挿入されているのが、示される。このプロペラ６１６の可視化により、このプロペラが接合の線Ｃに対して垂直になるまで、このガイドワイヤ６１５の再位置付けが可能になり得る。この点で、ガイドカテーテル、介入ツールまたは他のツールが、所望の方向付けのカテーテルを越えて追跡され得る。このような追跡は、案内用の閉じられた（ｋｅｙｅｄ）、刻みのある（ｎｏｔｃｈｅｄ）か、卵型かまたは類似の管腔の使用により、容易にされ得る。同様に、このような方向付けプロペラ６１６は、介入ツールの導かれた挿入のための、閉じられた管腔と備えるガイドカテーテル上に取り付けられ得る。
【００７６】
接合の線に沿って配置された方向付けエレメントの例は、図１８および１９に示される。図１８は、接合の線Ｃに沿う弁開口部に挿入された、方向付けエレメント６２０の長軸方向図である。図１９に示される端部図は、弁開口部を通るエレメント６２０の貫通ならびにそのエレメント６２０に対して閉じている弁リーフレットＬＦを示す。さらに、この方向付けエレメント６２０の部分が、支持および／または参照のために弁開口部の各端部で交連ＣＭと接触し得る。この方向付けエレメント６２０の位置を参照として使用して、種々の心臓構造（特に、弁リーフレットＬＦ）の位置が、分かる。さらに、このデバイスの特定の構成要素の位置が、この方向付けエレメント６２０に関連して分かる場合、このような関連は、心臓構造に対するそれら構成要素の関連を推論するために使用され得る。例えば、この方向付けエレメントが本発明の把持具に対して垂直であることが既知である場合、上記の様式での方向付けエレメントの位置取りは、その把持具が接合の線Ｃに対して垂直に配置されるかまたは弁リーフレットＬＦを把持するような所望の位置で配置されるのを、確実にする。
【００７７】
この例において、方向付けエレメント６２０は、遠位中心シャフト６２１に同軸状に取り付けられた、膨張可能なブラダーとして示される。このようなブラダーは、準拠した材料または準拠していない材料（例えば、ＰＥＴ、ＰＵＲ、Ｓｉｌｉｃｏｎｅ、Ｃｈｒｏｎｏｐｒｅｎｅなど）から構成され得る。このブラダー材料自体は、エコー発生性または蛍光透過性であり得るか、あるいはこれは、エコー発生性もしくは蛍光透過性の液体または適切な媒質（例えば、二酸化炭素または攪拌した生理食塩水）を充填され得る。その膨張した状態において、このブラダーは、図１９に示されるように、このブラダーの端部の眺めが僧帽弁の短軸方向図にて目に見えるのに十分な広さまたは厚さであり、そしてこのブラダーが、その前方リーフレットおよび後方リーフレットが心収縮期にこのブラダーに対してかたく閉じ得るのに十分な長さまたは高さであることが、好ましい。
【００７８】
さらに、図２０に示されるように、このブラダー６２５は、フレーム６２６により支持され得る。このフレーム６２６は、任意の一貫した可撓性または変化する可撓性ならびに任意の断面の形状（例えば、丸いワイヤ、中空の管または平らなひも）の適切な任意の材料（例えば、ニチノール、ステンレス鋼、プラスチックまたはそれらの任意の組み合わせ）から構成され得る。この材料は、エコー発生性または蛍光透過性であり得るし、あるいはこのような効果のために処理され得る。さらに、フレーム６２６の形状は、対称的または非対称的な任意の適切な外形（三角形、矩形、環状、長方形、楕円形、および１つのこぶまたは複数のこぶが、挙げられるが、これらに限定されない）であり得る。矩形の外形が、図２０に示される。さらに、フレーム６２６は、図２１Ａ〜Ｃに示されるように、拡張可能である。収縮した状態（図２１Ａ）で、ブラダー６２５および閉じ込められたフレーム６２６が、ガイドカテーテルまたは介入ツール中の管腔を通って挿入され得る。適切に位置付けされた場合、このフレーム６２６は、徐々に拡大され得（図２１Ｂ）、所望の外形（図２１Ｃ）にされ得る。その方向付けエレメントは、ブラダー６２５の膨張を伴わずにか、またはフレーム６２５だけ伴いかつブラダーを伴わずに、機能し得ることが、理解され得る。
【００７９】
第４に、方向付けは、心臓構造に対するシステムまたは構成要素の位置から生じるフローパターンの可視化によって、評価され得る。述べられたように、心臓は、この組織改変手順全体を通して、ゆっくりと拍動し得る。心臓が拍動するにつれ、血液が、左心房から、僧帽弁を通って、左心室へと流れ得る。Ｃｏｌｏｒ  Ｄｏｐｐｌｅｒ  Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙを使用するこれらのフローパターンの可視化は、システムまたは構成要素が位置付けされる方法に関する推論を可能にし得る。例えば、図２２Ａに示されるように、薄い平面構造物６５０が、弁開口部に挿入されその長軸が接合の線Ｃに対して垂直である場合、比較的高レベルの逆流が、閉じられていない部分６５１を通る血流に起因して生じ得る。この構造物６５０が、弁開口部に挿入されその長軸が接合の線Ｃに沿っている場合（図２２Ｂに示されるように）、比較的低レベルの逆流が、この構造物６５０に対する弁リーフレットＬＦのより十分な密封に起因して生じ得る。従って、このような構造物６５０または類似して設計されたデバイスが、方向付けエレメントとして使用され得る。
【００８０】
（ＶＩ  安定化）
弁または組織の改変または処置が行われる前に、心臓の構造に関して一時的に介入ツールを安定化することが通常望ましい。「安定化」によって、介入ツールと心臓構造との間に存在する任意の関連動作が減少するように、この介入ツールがどうにかして心臓構造に結合することが意味される。結合のために用いられ得る心臓構造としては、少し例を挙げると、心房壁、心房中隔、弁環、弁リーフレット、弁交連、弁索、乳頭筋および心室壁が挙げられる。このような安定化は、続く介入を容易にするために実施される。例えば、アクセスカテーテルは、弁またはこの弁の周囲の組織（例えば、環または索）に機械的に結合され、そして介入ツールがこのカテーテルから展開され、所望の介入（例えば、縫合、ステープリング、係蹄締め、輪状形成、ＲＦ組織改変など）を実施する。この安定化は、通常特定の弁の改変が完了した後に終了するが、いくつかの場合において、この安定化は、この手順の全体にわたる種々の点で、複数回終了および再展開され得る。
【００８１】
この安定化機構はこのシステムまたはデバイスの任意の部分と別個であるか、または一体化されてい得る。これらは、ガイドワイヤ、ガイドカテーテル、介入ツールおよび／または他のデバイスに、移動可能に、または固定して取付けられ得る。同様に、このエレメントは、組織改変手順において１つ以上の付加的な機能（例えば、操縦、配向評価、把持、接合、固定の調節）を提供するデバイスの、構成要素または構成要素の部分であり得る。さらに、この機構は、安定化プロセスにおいて弁を通過してもよく、または通過しなくてもよいような、心房、心室、または心房−心室デバイスであり得る。特に、このような機構は、この構成要素およびシステムを、安定化の前または安定化と同時に、操縦および／または配向するために使用され得る。
【００８２】
好ましい実施形態において、安定化機構の３つの一般的なカテゴリーが、説明の目的のために形成され得る：１）心房中隔、心房壁または心室壁に対する安定化、２）弁に対する安定化、および３）索または乳頭筋に対する安定化。心房中隔に対する安定化は、心房または心房−心室デバイスで順行性到達する場合に有用であり得る。以前に記載したように、順行性アプローチは、心房中隔ＩＡＳへの侵入による、右心房ＲＡから左心房ＬＡへの通過を伴う。これは、針保有カテーテルで達成され、次いで、このカテーテルは、導入器、ガイドカテーテルまたは同様のカテーテルに交換され得る。介入ツールは、組織改変処置のためにこのカテーテルを通って導入され得る。軸方向におけるカテーテルの運動を防止するために、安定化機構が、カテーテルを心房中隔に係合および固定するために使用され得る。好ましい実施形態は図２３に示され、これは、遠位バルーン６６１および心房中隔ＩＡＳの対向する側で膨張する近位バルーン６６２を有するカテーテルシャフト６６０を示す。中隔に対するバルーン６６１および６６２の膨張は、シャフト６６０を中隔に結合させ、そしてこのシステムを安定化する。多くの構成要素（例えば、ディスク、ケージ、球、網、または他の構造物）が、同様の結果を達成するために、１つ以上のバルーンの代わりに使用され得ることが理解され得る。
【００８３】
心房中隔に対する安定化はまた、導入器、または心房中隔および左心房を通って強固であるガイドカテーテルを形成することによって達成され得る。代表的に、このような導入器またはガイドカテーテルは、その長さに沿って可撓性であり、脈管系の蛇行経路を通る導入を容易にする。記載されるような順行性アプローチにおいて、カテーテルは、心房中隔を通って挿入され得、その遠位末端は左心房中に懸下される。可撓性カテーテルの場合、中隔における運動は、カテーテル先端部には直線的に移動されなくてもよい。従って、遠位末端とこの中隔を通過する部分との間の相対的運動が存在し得る。これは、この遠位末端を、中隔を通過する部分に結合させることによって低減され得る。好ましい実施形態において、遠位末端と中隔を通過する部分との間にあり、これらを含むカテーテルシャフトは、強固にされ得る。図２４を参照すると、このカテーテルシャフト６７０は、積み重ねられたエレメント６７１からなり得る。このエレメント６７１は、半球形ディスクまたは構造６７２によって機械的に結合される半球形末端を有するカラーセグメントであり得る。この構造６７２は、シャフト６７０が組織改変処置における使用に適切な任意の所望の形状に形作られ得るように、示されるように可撓性様式でエレメント６７１の中心に連結される。一旦、所望の形が形成されると、構造６７２は、この形を保持するために強固化され得る。このような強固性は、カテーテルシャフトの遠位末端に移動される心房中隔の任意の運動を可能にし得、従ってこのカテーテルを心臓の運動と結合する。これは、この組織改変処置において使用されるデバイスおよびシステムの安定化を改善する。記載されるような変化しやすく強固なシャフトが、任意の心臓の特徴との結合に利用され得、そしてこの手順における任意のデバイスの構成要素またはデバイスと共に、またはこれらの一部として使用され得ることが理解され得る。従って、この特徴は、一旦任意のデバイスの構成要素、カテーテルまたはツールが所望の形に操作されると、これらを所定の位置に固定するのに利用され得る。これは、上記で述べた状況に加えて、種々の状況において有用であり得る。
【００８４】
弁に対する安定化は、心房または心房−心室デバイスでの順行性アプローチの場合に最も有用であり得るが、これはまた、心室または心房−心室デバイスでの逆行性アプローチの場合も有用であり得る。順行性アプローチの場合、安定化はデバイスの１つ以上の構成要素を心房壁、弁環、弁リーフレット、および／または弁交連に結合することによって、最も容易に達成され得る。
【００８５】
心房壁への結合は、多くの安定化機構によって達成され得る。各々の実施形態において、ワイヤ、リボン、網、ケージまたはバルーンのような構造は、デバイスから外向きに伸長し、心房壁に接触し、そして心房壁に半径方向の力を適用する。このような接触は、安定化のために、心房の運動とこのデバイスを結合させ得る。好ましい実施形態は、図２５に示される。ここで、可撓性ワイヤ６８０は、心房壁ＡＷに接触する湾曲部分を伴って、カテーテルシャフト６８１から放射状に曲出する。上記に述べられるように、多くのワイヤパターンまたはシャフトから伸長する手段が利用され得ることが理解され得る。
【００８６】
弁環との結合はまた、多くの安定化機構によって達成され得、この機構の多くは、他の弁の特徴（例えば、リーフレットおよび／または交連）との同時の結合を含む。好ましい実施形態において、このような安定化機構は、ループ、リング、翼、ペタル、アームなどからなり得る。結合は、吸引での変化する表面摩擦および／または重ね合わせ構造によって増大され得る。１つ以上のこれらの機構は、代表的に、中心のシャフトから放射状に伸長して存在し得る。２つのエレメントが存在する場合、これらは一般に９０〜１８０°、好ましくは１２０〜１８０°だけ中心シャフトの周りに離れて配置される。代表的には、２つより多くのエレメントが、この中心シャフトの周りに放射状パターンで配置される。構造、大きさ、角度および配置が、個々の患者の解剖学に合うように調節可能であり得る。
【００８７】
このような実施形態の例は、図２６〜２９に示される。図２６を参照すると、ガイドカテーテル１４は、安定化機構として役立つための展開可能な調節ワイヤ２０を有し得る。このワイヤ２０は、代表的にはガイドカテーテル１４の遠位先端の１方の末端に連結され、そして僧帽弁ＭＶを係合するためにこのガイドカテーテルから選択的に展開されるように、その他方の末端で進行され得る。調節ワイヤ２０は、弁環、リーフレットまたは交連に結合することで、僧帽弁ＭＶに対してガイドカテーテルを安定または係留させるように作用し得る。
【００８８】
同様に、ガイドカテーテル１４は、図２７〜２９に例示されるような任意数の安定化エレメントを有し得る。図２７に示されるように、この安定化エレメントは、カテーテル１４の遠位先端の周りに配置される多くの花弁２２からなり得る。同様に、この安定化エレメントは、図２８に示されるような多２つの大きなループ２５であり得る。あるいは、この介入カテーテル３０は、弁環に対して介入カテーテル３０の遠位先端の位置合わせおよび係留をする複数の安定化アーム３４を有し得る（図２９）。一般に、少なくとも３つの安定化アームが利用され、４つのアームが図示されているが、任意の数が使用され得る。この安定化アーム３４は、弁環を係合するために、介入カテーテル３０の先端から選択的に伸展され得る、予め形作られた弾力性の金属ロッド（例えば、ニチノールあるいは他の形状記憶合金または超弾性合金）、リボン、管、ポリマーまたはこれらの複合体であり得る。図２９の介入カテーテル３０は、以下により詳細に記載されるように、所望の弁または組織の改変を実施する、別々に伸展可能な介入ツール３６と共に示される。このような安定化エレメントは、好ましくは、僧帽弁ＭＶのあたりに位置される間を係合し得、そして接触の維持および軸方向の安定化を提供するために、環に対して前方への圧力を適用する。
【００８９】
安定化はまた、交連への放射状圧力の適用によって達成され得る。図３０に示されるように、安定化エレメント３０の対は、交連に接触するためにガイドカテーテル１４または介入ツール３０から放射状に伸展する。このエレメント３２の間の距離は、交連に対する放射状の力を適用するために、交連間の距離と等しいか、またはわずかに大きい。この安定化エレメント３２は、任意の一貫したかまたは変化可能な可撓性および任意の断面形状（例えば、円形ワイヤ、平坦なリボン、または中空管）を有するニチノール、ステンレス鋼、プラスチックまたはこれらの任意の組合わせのような任意の適切な材料からなり得る。図３１Ａ〜３１Ｄに示されるように、この安定化エレメントの形状は、任意の適切な対照的または非対称的な形状（以下が挙げられるがこれらに限定されない：三角（図３１Ａ）、長方形（図３１Ｂ）、円形、長楕円形、二重こぶ（図３１Ｃ）または単一こぶ（図３１Ｄ））であり得る。このような安定化機構はまた、配向評価（特に、以前に記載したフレーム６２６（図２０）として）において役立ち得ることが理解され得る。従って、これらは、エコーまたは蛍光原性であるか、あるいはこのような効果について処置され得る。さらに、このような安定化エレメントが、受動的（すなわち、調整することなく弁環を係合するように患者の解剖学に合わせるために、予めサイズ決めおよび形決めされる）、または以前に記載したようにガイドカテーテルを操縦するために使用され得るように能動的であり得ることが理解され得る。
【００９０】
多くの安定化機構は、安定化のために、弁に放射状および軸方向の両方の圧力を適用する。例えば、図３１Ｃに示される二重こぶエレメントは、左心房に突出し得る上方こぶ７００（これは、環の上方側面およびおそらく左心房壁に接触する）、および左心室に突出し得る下方こぶ７０１（これは、環の下方側面およびおそらく左心室壁または索組織に接触する）を有する。この上方こぶ７００は、この環に軸方向下向きの力を適用し得、そして下方こぶ７０１は、軸方向上向きの力を適用し得る。こぶの間のウエスト７０２は、交連の間に合わせるためおよびこの交連に放射状の力を適用するために、寸法決めされるかまたは調節可能にサイズ決めされ得る。同様に、図３１Ｄに示される単一こぶエレメントは、突出した下方こぶからの付加補助なしで、同様の安定化を提供し得る。さらに、この設計は、僧帽弁における位置付けがより容易であり得る。
【００９１】
説明の目的のための安定化機構の、最後の一般的カテゴリーは、索に対する安定化である。索に対する安定化は、心室または心房−心室デバイスでの逆行性アプローチの場合に最も有用であり得る。索との結合は、弁、索、環またはこれらの組合わせの組織改変のための安定化において有用であり得る。弁の改変の場合、弁構造（代表的には弁リーフレットの把持）との接触は、依然として必要であり得る。しかし、索の改変の場合、さらなる接触（例えば索の把持）は、必要とされなくてもよい。なぜなら、この安定化方法は、この工程を含み得るためである。従って、索に対する安定化は、ＶＩＩＩ節の把持に議論される。
【００９２】
（ＶＩＩ．固定化）
固定化とは、心臓構造の運動の実質的な遅延または減少、あるいは断続的または一時的な心臓サイクルの停止をいう。これは、種々の方法論で達成され得る。第一に、薬物が、心臓サイクルを一時的に遅延または停止するために注射され得る。このような薬物としては、エスモロール、アデノシン、イソフルオラン、および透過停止（ｔｒａｎｓａｒｒｅｓｔ）混合物が挙げられるがこれらに限定されず、電気的ペーシングを伴うか、または伴わない。同様に、誘導心房細動は、心臓サイクルを中断し得る。
【００９３】
弁の機械的固定化は、種々の方法でもたらされ得る。最も簡単には、弁の活動は、拡張期の間に、関連した心室における圧力を、心房における圧力を超える圧力まで上昇させることによって、減少または停止され得る。例えば、適切な液体が、心室圧を上昇させるために心室に注入され得るか、または大動脈弁が、大動脈の逆流を可能とし、そして心室拡張期の圧力を上昇する能力を一時的に奪われ得る。あるいは、介入ツールおよび／またはこのようなツールを保有するカテーテルは、一般に上記に記載されるような弁、弁環、弁交連、心室壁、心房壁に対して、簡単に機械的安定化され得る。
【００９４】
機械的弁固定化は、通常、弁について、単純な安定化よりも大きな相互作用を伴う。固定化は、通常、弁リーフレット（もしくは、三尖弁の場合は３つ全ての弁リーフレット）のいずれかまたは両方の補足および固定化、あるいは索の捕捉および固定化のいずれかを伴い得る。例えば、バルーンまたは網ケージが使用され得、そして部分的に閉じられたリーフレットを保持するために、１つまたは両方のリーフレットの下に配置され得る。一時的な固定化または弁活動の調整（例えば、接合点の変化）によって、特定の改変が逆流の処置に十分か否かを理解し得る。例えば、特定の点での弁リーフレットの一時的な把持およびリーフレットを一緒に保持することによって、その点での永続的な縫合、ステープリング、または他の張り付け（ａｆｆｉｘａｔｉｏｎ）が逆流における十分な減少を達成するか否かが決定され得る。心臓が鼓動する場合、弁逆流は、ＴＥＥのような従来の画像化技術を介してリアルタイムで試験され得る。一時的な弁の改変が十分であると思われる場合、その後に種々の介入技術のいずれか１つを使用して、永続的になされ得る。
【００９５】
（ＶＩＩ．把持）
弁または組織の改変または介入は、最も一般的には改変されるべき弁または組織の一部を把持することを必要とする。このような把持は、組織を適切な改変のために調節する（例えば、弁リーフレットを接合する）際、改善された生物学的機能のために組織の位置付けをチェックする際、および改変手順のために組織を安定化または固定化する際に有用であり得る。上記で記載したように、このような把持はまた、弁の改変のために弁を安定化するための索の把持のような手順において改変される、別の組織を安定化するために有用であり得る。最も一般的な手順は弁の改変または索の改変を含むので、これらの心臓構造の把持が考察される。しかし、記載される把持デバイス、システムおよび方法は、任意の心臓構造または他の構造に適用され得ることが理解され得る。
【００９６】
（Ａ．索の把持）
索の把持は、図３２〜４０に示されるように、索の捕捉および係留を含み得る。特に図３２Ａおよび３２Ｂに示されるように、ガイドカテーテル４０は、第１の捕捉コイル６０および第２の捕捉コイル６２を、１対の展開カテーテル６４および６６により、それぞれ展開し得る。これらのコイルは、第１のコイル６０が第１の弁リーフレットＬＦに付着した索を捕捉し、そしてコイル６２が第２の弁リーフレットＬＦに付着した索を捕捉するように、視覚化しながら位置付けられる。これらの捕捉コイルは、代表的には弾性ワイヤであり、好ましくは超弾性材料（例えば、ニチノール）からなり、直線的な形状の展開カテーテルを通して送達される。これらが展開カテーテルから前進される場合、捕捉コイルは、索まで前進され得、そして索を絡ませ得る、らせんまたは他の形状をとる。
【００９７】
次いで、コイル６０および６２は、図３２Ｂにおいて図示されるように、展開ワイヤ７０の遠位端において固定される保持リング６８を前進させることにより、横方向でひとまとめにされ得、好ましくはリーフレットＬＦを接着し得る。従って、これらのリーフレットは、ひとまとめにされ、そしてその後の介入のために固定化される。あるいは、コイル６０および６２を介した固定化が、それ自体で十分である場合、展開を永久的にすることが可能である。弁の動作が、逆流が適切な方向に向けられたか否かを見るための実時間画像化技術を介して試験され得るということは、一次的な固定化の特別な利点である。逆流が適切な方向に向けられていない場合、コイルは再展開されるか、または２つのコイル６０および６２の相対位置が、適切な対を達成するまで変化され得る。
【００９８】
その後の介入工程が必要とされる場合、順行性または逆行性いずれかのアプローチでなされ得るということが理解される。種々の特異的な介入技術は、本明細書中の以下で詳細に記載される。
【００９９】
単一の索係蹄７４を展開するため、および必要に応じて捕捉された索のまわりに縫合ループを固定するための順行性アプローチは、図３３Ａおよび３３Ｂに図示される。僧帽弁ＭＶのリーフレットＬＦ上に展開されたガイドカテーテル１４は、上記に記載したように展開され得る。１対の展開カテーテル７６および７８は、ガイドカテーテル１４の遠位端から前進され、そして上記に記載した任意の画像化技術のいずれかを介して実時間で観察される。図３３Ａに示されるように、予め成形された係蹄７４は、第１の展開カテーテル７６から前進され、そして両方の索ＣＴを通って前進される。捕捉ループ８０は、第２の展開カテーテル７８から前進され、そして索ＣＴを通って前進されるときに予め成形された係蹄７４の通路にあるように位置付けされる。捕捉先端８２が捕捉ループ８０を通過した後、このループは、補足先端８２を固定するために締められ得、そしてこの先端を第２の展開カテーテル７８内に引きこみ得る。捕捉先端８２は、係蹄７４における管腔を通って後ろに延びる縫合糸８４（図３３Ｂ）の長さの末端に付着される。このようにして、係蹄７４が第１の展開カテーテル７６に引き戻される一方で、縫合糸は第２の展開カテーテル７８内に引き戻され得、両方の索を把持する場所に縫合糸のみを残す。次いで縫合糸を、索を通して常置ループに一緒に結ぶか、そうでなければ固定することにより、弁リーフレットＬＦの接合は、所望の方法で改変され得る。上記の実施形態のように、このアプローチの特別な利点は、弁接合が、索捕捉を永久的にする前に、弁逆流が適切な方向に向けられていることを確認し得る実時間画像化を用いて、最初に表示され得るということである。
【０１００】
縫合糸を展開して索ＣＴを捕捉するための代替の技術は、図３４に図示される。第１の展開カテーテル９０（示されていないガイドカテーテルにより位置付けされる）は、弁リーフレットＬＦの間の開口部を通って位置付けされる。索係蹄９２の遠位端のバルーン９３は、上記の記載したように、索を通って延びる。バルーン９３は、逆流の間に膨張し、そして僧帽弁を通って浮動する。このバルーンは、以前に展開された捕捉係蹄９５を通過する。あるいは、索係蹄９２は、索を取り囲み、次いで弁開口部を通って外側に通過し、そして以前に展開された捕捉係蹄９５内ヘ至るように成形され得る。
【０１０１】
逆行性アプローチに特に適した索安定化カテーテル１００は、図３５に示される。このカテーテル１００は、近位端（示されない）から遠位端（図３５Ａに示される）に延びる１対の管腔１０４および１０６を有するカテーテル本体１０２を含む。主管腔１０４は、カテーテル本体１０２の遠位端まで完全に延び、そして索係蹄１０８は、管腔に滑動可能に受容される。係蹄１０８は、その遠位端上に予め形成されたループを有し、その結果カテーテル１００から延びる場合、図３５に示される形状を確実にする。このループは、一般的に３ｍｍ〜２０ｍｍの範囲の直径を有し、そして捕捉係蹄１１２により形成される第２のループに後ろ向きに外転するように成形される。この捕捉係蹄１１２は、第２の管腔１０６に配置され、そしてカテーテル１００の遠位端から近位方向に間隔を空けた開口部１１４から現れる。捕捉係蹄１１２の遠位先端は、カテーテル本体１０２の遠位先端における係留点１１６で固定される。従って、捕捉係蹄１１２を延ばしてそして引き込むことにより、補足ループは、実線および破線で示される位置の間を移動され得る。
【０１０２】
ここで図３６Ａおよび３６Ｂを参照して、索ＣＴを捕捉して安定化するためのカテーテル１００の使用が記載される。このカテーテル１００は、一般的に上記で記載されるように、代表的にはガイドカテーテル４０を通って、（順行性もまた可能であるが）逆行性方向で導入される。図３６Ａに示されるように、直接的（例えば、透視検査）観測下で、カテーテル１００の遠位端は、ほぼ索ＣＴ内の位置に導かれる。次いで、索係蹄１０８は、遠位端から延びて、その結果、両方のリーフレットＬＦに付着された索ＣＴを通過してそして索ＣＴに絡まる。また図３６Ａに示されるように、索係蹄１０８の遠位先端は、結果として、捕捉係蹄１１２により規定されるループを通過する。次いで捕捉係蹄は締められて索係蹄１０８の遠位先端を保持し、次いで索係蹄は、図３６Ｂに一般的に示されるように、索を通過する係蹄のループが締められるように引き込まれる。一般的にカテーテル１００は、永久的に索ＣＴを固定することを意図されない。その代わりに、弁リーフレットＬＦの固定化は、以後本明細書中で記載されるように、その後の処置工程を容易にすることを意図される。索ＣＴの固定化のための逆行性アプローチの使用は、順行性介入と共に使用される場合に特に有利である。
【０１０３】
しかし、図３５のカテーテルは索が安定化される間に逆行性の介入の作業を容易にするために改変され得る。図３７に示されるように、カテーテル１２０は、図３５においてカテーテル１００について示されたもの（共通の構成要素は、同一の参照番号を与えられる）と、第３の作業管腔１２４が提供されるということを除いてほぼ同じであるカテーテル本体１２２を含む。作業管腔１２４は、本出願の他の箇所に記載される特異的な介入の少なくとも大部分を作動するための広範な種々の介入ツールを、送達および位置付けするために使用され得る。当然ながら、カテーテル１２０は、カテーテルにより提供される型の索ＣＴの逆行性安定化に依存する介入の作業のために特に有用である。例えば、管腔１２４は、以下により詳細に記載されるように、索を加熱して収縮を起こさせるためのＲＦエネルギー送達ツールを位置付けるために使用され得る。あるいは、図３９Ａおよび３９Ｂに一般的に記載されるように、作業管腔１２４は、策安定化コイル１３０を位置付けるために使用され得る。このコイルは代表的には、例えば３つの主要なループを含む二次的らせん状構造を有するらせん状フィラメントである。このコイルは、放射線不透材料（例えば、白金合金）から作製される外部コイル１３２に挿入される、形状記憶材料（例えば、ニチノール）からなる内部要素を備え得る。この形状記憶コイル１３４は、「積層コイル」形状（コイルの隣接する巻線の間に間隔はない）に形成され、次いで体温よりもわずかに高い温度で積層コイル形状をとるようにプログラムされる。図３９Ａに示されるように、コイルアセンブリ１３０は、白金１３２を直径Ｄ１および長さＬ１になるように熱処理により形成される。次いで形状記憶コイル１３４は、ほぼ線状の形状まで伸張され、そして白金コイル１３２に挿入され、そして２つが末端で結合される。加熱の際に、形状記憶コイルは、収縮してそのしっかりと積み重なったコイル形状に戻り、白金コイル１３２を圧縮し、そしてアセンブリ１３０全体に、図３９Ｂに示されるように、より小さい直径Ｄ２および長さＬ２をとらせる。コイル１３０は、作業管腔１２４を通って押圧カテーテルを使用して送達され得、その結果、図４０に示されるように、索ＣＴ内で展開し、索ＣＴを絡める。押圧カテーテル（示されない）は、塞栓コイル送達カテーテル（例えば、米国特許第５，２２６，９１１号；同第５，２３４，４３７号；同第５，２５０，０７１号；５，２６１，９１６号；同第５，３１２，４１５号；同第５，３５０，３９７号；および同第５，６９０，６７１号（これらの全体の開示は、本明細書中に参考として援用される）に記載されるカテーテル）と同様に構成され得る。
【０１０４】
（Ｂ．弁リーフレット把持）
弁リーフレット把持は、多くの方法を使用して達成され得る。最も一般的な方法は、以下の３つである：１）ピンチング（ｐｉｎｃｈｉｎｇ）、２）部分的または完全な貫入または穿孔、および３）吸入または真空の使用。ピンチングは、組織を貫通することなしにリーフレットの表面または縁を把持することを含む。これは、心房デバイス、心室デバイスまたは心房−心室デバイスを使用する順行性または逆行性のアプローチにより達成され得る。以下の実施形態は特定のアプローチ（順行性または逆行性）に関して記載される例であるが、各デバイスまたは構成要素は、全てのアプローチにおいて使用され得るか、または使用されるように適合され得る。
【０１０５】
好ましい実施形態（図４１〜４３に示される）において、弁リーフレットＬＦのピンチングは、例えば、逆行方向で導入された把持カテーテルを使用して弁リーフレットＬＦの自由端を一時的に捕捉することにより達成され得る。カテーテルの遠位端における単純な二重顎部（ｔｗｏ−ｊａｗ）のツールを使用して両方の対向するリーフレットを捕捉することは可能であり得る。このような二重顎部ツール７１０は、開位置で図４１Ａに示される。この位置では、対向する顎部７１１は、弁リーフレットＬＦの自由端の反対側に位置付けられ得る。その閉位置（図４１Ｂに示される）では、リーフレットは、近づけられ得、そして弁を固定化するために挟まれ得る。これは適切であり得るが、図４２〜４３に示されるような三重顎部捕捉ツールを使用することは好ましくあり得る。カテーテル１４０は、一般的に上記に記載されるように、ガイドカテーテルにより送達され得る。このカテーテルは、ツール１４２をその遠位端に備える。ツール１４２（図４２Ｂに最もよく示される）は、固定された中心顎部１４４および１対の旋回可能な外部顎部１４６および１４８を含む。顎部１４６および１４８は、図４２Ｂに破線で示されるような「捕捉」位置に、独立して開かれ得る。顎部１４６および１４８の動作は、種々の従来の様式（プルワイヤ、プッシュワイヤ、膨張可能なバルーン、熱記憶合金モーターなどを含む）で達成され得る。固定された顎部１４４に対して捕捉顎部１４６および１４８を独立して開閉することにより、弁リーフレットＬＦは、独立して捕捉され得る。
【０１０６】
図４２Ａに示されるように、第１のリーフレットＬＦは、最初に捕捉され得る。次いでカテーテル１４０は、代表的には実時間画像化下で操作され得、そして位置付けられ得、図４３に示されるように、第２のリーフレットＬＦを補足する。リーフレットの独立した捕捉が、この手順を良好に促進するということは理解される。単一の対の捕捉顎部の使用は、それらが適切に対向するときに、リーフレットが瞬時に捕捉されることを必要とする。脱した弁の場合、このような例は起こり得ない。図４３に示されるように、一旦捕捉されてそして固定化されると、弁リーフレットは、本出願の他の箇所で記載されるような種々の方法のいずれか１つで改変され得る。
【０１０７】
さらなる実施形態（図４４〜４６に示される）は、順行方向で導入された把持カテーテルを使用して、弁リーフレットＬＦの表面または自由端を一時的に捕捉することによる、弁リーフレットＬＦのピンチングを含む。図４４Ａ〜４４Ｄを参照すると、弁リーフレットＬＦは、上部ループ７２０と下部ループ７２１との間に挟まれ得る。好ましい実施形態では、把持具（ｇｒａｓｐｅｒ）は、二重ループ７２０、７２１の形状にヒートセットされたニチノール平リボンからなる。このリボンは、一連の３つの同軸シャフト（内部シャフト７２５、中央シャフト７２６および外部シャフト７２７）上に取り付けられ得る。このリボンの遠位端は、内部シャフト７２６の遠位端７３１に装着され得、このリボンの中間部分は、中央シャフト７２６の遠位端７３０に装着され得、そしてこのリボンの近位端は、外部シャフト７２７の遠位端７３２に装着され得る。１つ以上のリボンは、同軸上に取り付けられ得；この例において、２つのリボンは、１８０度離れて示される。図４４Ａに示されるように伸長されると、把持具は、ガイドカテーテルまたはツールを通って弁リーフレットＬＦの間の所望の位置への挿入の容易さのために、シャフト７２５、７２６、７２７に対して平らに引かれ得る。中央シャフト７２６が、引き込むか、または外部シャフト７２７が前進する場合、図４４Ｂに示されるように、上部ループ７２０は、シャフトから半径方向に延び得る。上部ループ７２０は、図４４Ｄに示されるように、心房の弁リーフレットＬＦの上部表面上に静止し得る。上部ループは、エコー発生性または蛍光発生性（ｆｌｕｏｒｏｇｅｎｉｃ）であり得、そして心臓構造または他のデバイスもしくは構成要素に関して容易に認識され得るので、この位置で、上部ループ７２０は、方向評価を補助し得る。所望の位置に位置付けされる場合、内部シャフト７２５は、図４４Ｃに示されるように引き込まれ、下部ループ７２１をシャフトから半径方向に延び得る。下部ループ７２１は、心室の弁リーフレットＬＦの下部表面と接触し得る。従って、弁リーフレットＬＦは、下部ループ７２１と上部ループ７２０との間に挟まれ得る。下部ループ７２１が、上部ループ７２０の前に展開され得るということもまた理解され得る。
【０１０８】
図４５Ａ〜４５Ｂを参照すると、弁リーフレットＬＦは、上部ローラー７５０と下部ローラー７５１との間に挟まれ得る。図４５Ａに示されるように、ローラー７５０、７５１は、シャフト７５５上にマウントされ得、そして引っ張り作動ワイヤ７５６によって接続され得る。ローラー７５０、７５１は、弁リーフレットＬＦの把持を容易にするための方向パターンで、鋸歯状にされ得るか、または表面処理され得る。リーフレットＬＦを把持するために、ローラー７５０、７５１は、リーフレットＬＦの表面または遊離の端と反対方向に配置され得る。作動ワイヤ７５６を引くことは、上部ローラー７５０および下部ローラー７５１を互いに向かって回転させ得る。このことは、図４５Ｂに示すように、ローラー７５０、７５１の間のリーフレットＬＦを牽引し得る。従って、これらのリーフレットは、処置のために個々に把持され得る。
【０１０９】
図４６Ａ〜４６Ｂを参照すると、弁リーフレットＬＦは、一対のフラットコイル７７０の間に挟まれ得る。好ましい実施形態において、各コイル７７０は、ヒートセットによりコイルの形状にされたニチノールフラットリボンからなり得る。図４６Ａに示されるように、そのコイル７７０は、クリップ７７２による反対方向の曲がりと一緒に連結され得る。コイル７７０に沿ったクリップ７７２の動きは、直線状の配置にまで、コイル７７０をまっすぐにし得る。図４６Ｂに示されるように、このことはまた、コイル７７０の上に配置されたカテーテルシャフト７７３によっても達成され得る。直線状の位置において、コイル７７０は、心房−心室位置における弁リーフレットＬＦ間に挿入され得、その結果、コイル７７０の遠位末端７７５は心室に存在する。シャフト７７３またはクリップ７７２が引っ込められると、コイル７７０は、弁リーフレットＬＦの下でかつ上方に放射状に湾曲し始め、その結果、コイル７７０の遠位末端７７５は、弁リーフレットＬＦの下部表面と接触し得る。同様に、コイル７７０が湾曲し続ける場合、遠位末端７７５に近接したフラットリボンの一部が弁リーフレットと接触し得る。この様式において、このリーフレットは、処置のために把持され得る。このような把持デバイスはまた、本明細書の後の部分において記載されるように、適当な場所に放置されたコイル７７０の対を有する固定デバイスとして機能し得る。
【０１１０】
弁または組織構造もまた、非外傷性の部分的または完全な穿通（ｐｅｎｅｔｒａｔｉｏｎ）または突き刺し（ｐｉｅｒｃｉｎｇ）によって把持され得る。このことは、種々の把持機構を用いて達成され得る。好ましい実施形態には、特定の構造を把持するための配置において介入ツールから伸長した１以上のピンが含まれる。詳細には、３つの反対方向のピンが、挟むため（部分的には穿通または突き刺しするため）に配置した遠位末端を有する把持シースから伸長し得る。このような末端は、先が尖り得るか、または、円形か、ウレタンコートされたか、もしくははんだコートされた場合には、柔らかくあり得る。図４７Ａを参照して、反対方向のピン８００は、把持シース８０１に引っ込められて、ピン８００を閉鎖配置に保持し得る。このデバイスをこの配置で所望の位置に配向することが好ましくあり得る。標的組織が配置された場合、ピン８００は、図４７Ｂに示すように、伸長されて組織構造を把持し得る。このことは、ピン８００を軸方向に伸長すること、または把持シース８１０を引っ込めることのいずれかによって達成され得る。標的組織は、この配置において、ピン８００を用いて挟まれ得るか、部分的には穿通もしくは突き刺しされ得るか、またはこのような動作は、図４７Ａにすでに示されたように、ピン８００を閉鎖もしくは部分的に閉鎖することによって容易にされ得る。あるいは、ピン８００は、図４７Ｃに示されるように、ピン先端チューブ８０２に結合され得るか、またはそれと一体化され得る。このような設計は、さらなる処置工程（例えば、組織修飾）のためのツールまたは固定デバイスの挿入に対してより助けとなり得る。ツールまたはデバイスは、把持位置またはその近傍での使用のために、矢印８０４で示されるピン先端チューブ８０２中のルーメンを通して挿入され得る。同様に、ツールまたは固定デバイスは、図４７Ｄに示されるように、中空のピン８０６中のルーメンを通して挿入され得る。ここで、１以上のピン８０６が中空であり得る場合、残りのピン８０８は、硬いワイヤまたは適切な材料からなり得る。ツールまたはデバイスは、把持位置での使用またはその近くでの使用のために、矢印８１０によって示される中空ピン８０６中のルーメンを通して挿入され得る。中空または中身の詰まったピンは、ステンレス鋼、ＮｉＴｉ、プラスチックまたは他の適切な材料から作られ得る。さらに、それらは、可視性を増強するためにコートされ得るか、またはコイル化され得る。同様に、ピンのジオメトリーは、所望の量の組織の把持を容易にするために変化され得る。そして、遠位端の鋭さおよび表面仕上げは、突き刺しの量（もしあれば）を確立するために変化され得る。
【０１１１】
安定化および／または固定化をもたらす弁リーフレットを、上記に記載した把持デバイスに直接的に係合することに加えて、本発明はまた、弁リーフレットを一時的に捕捉するための、カテーテル、または真空もしくは吸込みアプリケーターを有する他のツールを利用し得る。図４８に示されるように、カテーテル８１２は、一対の真空アプリケーターロッド８１３および８１４を有するシャフトを備える。通常、真空アプリケーターロッド８１３および８１４は、別々のシャフトを備え、このシャフトは、カテーテルの主軸に対して軸方向に平行移動し得る。さらに、必要に応じて、このシャフトは、連結され得るか、または操作され得、その結果、一度カテーテル８１２がその場所にあれば、このシャフトは、弁リーフレットまたは他の組織構造に対して独立して配置され得る。真空アプリケーターは、そのアプリケーターが外部の真空供給源に装着された場合、組織に対する接触および付着を可能にするための１以上の開口を有する。通常、そのシャフトは、順行性または逆行性のいずれかの様式で弁と交差して配置され、そしてアプリケーターは、弁リーフレットを把持し、そして操作するように配置される。必要に応じて、カテーテル８１２は、以前に記載された型のワイヤをさらに安定化および／または操縦する（ｓｔｅｅｒｉｎｇ）ことを含み得る。例えば、操縦（ｓｔｅｅｒｉｎｇ）ワイヤ８１５（および必要に応じて、反対側の第２のステアリングワイヤ）は、弁の継ぎ目に対して係合するために提供されて、弁リーフレットに関するカテーテルの位置決めを可能にし得る。真空アプリケーターはさらに、所望の様式で弁を係合するために独立して位置付け可能である。このカテーテルを使用して、このリーフレットは把持され得、そして以前に記載された方法を使用して弁の適格性が評価される。次いで、弁の調整は、本明細書中に記載される介入的なアプローチのいずれかを使用してもたらされ得る。さらに、各々の実施形態において、把持することのタイミングは、患者のＥＫＧ、心臓周期の圧力波、聴覚的な心音、把持する人の電子的圧力または接触センサーを用いる通門の使用によって容易にされ得ることが理解され得る。
【０１１２】
（ＶＩＩＩ．接合、調節、および評価）
一旦、弁リーフレット、索、または組織構造が介入ツールによって把持された場合、その組織は、所望の結果（例えば、弁機能の改善）を達成するために操作され得る。そのような操作は把持する工程の間に起こり得るか、またはそれは把持後の分離工程を必要とし得る。リーフレット修飾の場合、弁リーフレットは、接着または接触され得、そして好ましい並列で保持され得る。次いで、弁の機能は、改善された弁の機能（例えば、逆流の減少）の表示について評価され得る。さらなる改善が所望される場合には、弁リーフレットは、さらに操作または調整され得る。調整は、逆流が最小化される最終位置にリーフレットを運ぶための上部／下部（上昇／下降）動作を主として生じるべきである。調整の間、１つまたは両方のリーフレットは、遊離されそして新しい位置で再捕捉され得る。最終的な評価後、弁リーフレットは、適切な固定デバイスによって所望の位置に固定され得る。索の短縮化または他の組織修飾の場合、類似の工程が取られ得る。
【０１１３】
（ＩＸ．組織修飾）
本発明に従う房室性または他の心臓の弁の修復は、心臓サイクルの相の間に弁を通した血流に影響を与えるいくつかの方法において、弁または支持組織構造を修飾することによってもたらされる（例えば、関連する心室が血液で満たされるが、これは、収縮期の間に弁を通って戻る血液の逆流を阻害または妨害する拡張期の間に弁を通しての血流を可能にする）。各弁リーフレットに装着された索を捕捉または把持することによる弁の閉塞を修飾するための多くの技術が、上記に記載されてきた。これらの技術は、しばしば、別々の弁の修飾工程の前の弁の把持および／または接合および調整のためにのみ使用されるが、これらはまた、最終的な弁の修飾を提供するために永続的に作製され得る。リーフレットまたは房室性の弁の他の支持構造をより直接的に修飾するための他の技術は、この節において記載される。これらの技術は、弁の把持および／または接合ならびに調整の上記の技術とともにまたはそれらを伴わずにのいずれかで利用され得る。しかし、単純化の目的のために、固定に関与する方法およびデバイスに主として焦点を当てた以下の方法が一般的に具体的な例示（例えば、把持、接合、および調整のアプローチ）なしで記載される。さらに、以下の実施形態は、特定のアプローチ（順行性または逆行性）に対して記載される例示であるが、各デバイスまたは構成要素は、すべてのアプローチにおいて使用されるために使用または適応され得ることが理解され得る。さらに、特定の組織（例えば、弁リーフレットまたは索）を固定するためのデバイスおよび方法が記載されるが、このようなデバイスおよび方法は、いかなる心臓血管組織などについても使用され得る。
【０１１４】
（Ａ．弁リーフレットの固定）
縫合は、弁リーフレットを通して送達され得、次いで開放外科手術手順と類似の様式で結糸され得る。１つの実施形態において、図４９に示される縫合ツール２００は、介入カテーテルの遠位末端に配置され得る。介入カテーテルは、ガイドカテーテルを通して直接的に、または安定カテーテル中の作業ルーメンを通してのいずれかで、通常、順行方向に進行する（すなわち、上記の僧帽弁から）。ツール２００は、１対の針２０４と、そのいずれかの末端において結合した一定の長さの縫合２０２を有する。この縫合は、従来の縫合材料、またはワイヤ（代表的には、ステンレス鋼、ニチノール、または他の材料）からなり得る。針は、検索シース２０８のルーメン中に配置された往復シャフト２０６上に保持される。ツール２００は、一般的に図４９に記載されるように、僧帽弁リーフレットＬＦの対向する遊離末端を捕捉するように配置され得る。次いで、針は、シース２０８に向かってシャフト２０６を牽引することによって、そのリーフレットＬＦを通して前進され得、その結果、針２０４はリーフレットを貫通し、そしてシース２０８中に形成された針容器２１０中に捕捉される。次いで、シースが取り除かれ得る。結び目が縫合中で結びつけられ得、次いでその結び目は付随するカテーテルを通して、弁リーフレットを超えて密接するように進む。ツール２００は、複数の縫合ループが配置されるのを可能にするために、弁リーフレットに同時にまたは連続的に導入され得る、２、３、４、またはそれより多い長さの縫合を有し得る。得られる結びつけられた縫合ループは、上記の医学文献に記載されるような、開放外科手術に配置された「蝶ネクタイ（ｂｏｗ  ｔｉｅ）」縫合と類似している。
【０１１５】
しかし、弁リーフレットを通しての縫合の長い長さを配置および牽引する必要性は、壊れやすいリーフレットには有害であり得る。従って、比較的短い縫合の長さの機械的ファスナーに頼る、代替的な針および縫合デバイスが好ましくあり得る。１つの実施形態において、図４９Ａに示される中空縫合コイル１３００は、介入カテーテルの遠位端で、または遠位端に近接して配置され得る。縫合コイル１３００は、弁リーフレットＬＦを通して突き刺しおよび貫通するのに十分な硬さの任意の材料（例えば、いくつか名前を挙げれば、ステンレス鋼、種々の形状記憶物質または超弾性物質、金属合金、および種々のポリマー）からなり得る。中空縫合コイル１３００は、従来的な縫合材料またはワイヤ（代表的には、ステンレス鋼、ニチノール、または他の材料）からなる縫合１３０２を含み得る。縫合１３０２は、トグルロッド１３０５とともにコイル１３００の先端１３０４で確保され得る。弁リーフレットＬＦが把持および接合された後に、縫合コイル１３００は、図４９Ａに示されるように、弁リーフレットＬＦを通して、らせん（ｃｏｒｋｓｃｒｅｗ）様式で前進し得る。このような前進は上記から示されるが、弁リーフレット層の任意の数または配置を通して、前進は任意の方向からなされ得る。前進に際して、コイル１３００の鋭利な先端１３０４は、任意の回数、リーフレットＬＦを通して突き刺し得る。このようならせん突き刺しは、リーフレットの中間部分を通してなされ得、その結果、突き刺しは各半回転でなされるか、またはその突き刺しはリーフレットの端に沿ってなされ得、その結果、突き刺しは各全回転でなされる、などであることが理解され得る。
【０１１６】
一旦コイル１３００が所望の位置に進行すると、トグルロッド１３０５は、その場所で縫合１３０２を保持するようにリーフレットＬＦに対して確保され得る。この時点において、コイル１３００は、図４９Ｂに示すように、逆らせん様式でコイル１３００を引っ込めることによって取り除かれ得、縫合１３０２を後ろに残す。コイル１３００は、直径がリーフレットの厚さよりもずっと大きくあり得るので（その配置にあることを補助するために）、縫合１３０２はゆるくあり得、そして弁リーフレットＬＦは不十分に修飾され得る。次いで、縫合１３０２は、図４９Ｃに示されるように密接にされ得、その結果、縫合１３０２は、リーフレットＬＦを、所望の配置において一緒に保持する。これは、柔らかい先端を有するカテーテル１３０６の使用によって補助され得、このカテーテルは、リーフレットＬＦが逸脱するのから妨害するために、密接にした場合に、リーフレットＬＦの表面に接触するために前進し得る。一旦縫合１３０２が十分に密接になったならば、制限カラー１３０８は、縫合１３０２を確保しそして終結させるためにカテーテル１３０６または別のデバイスから分散され得る。このような制限カラー１３０８は、任意の適切な材料（例えば、熱収縮チュービング、ニチノール、形状記憶合金または超弾性コイルなど）からなり得る。従って、この実施形態は、針が通る部分および針を受ける部分の必要性を除外して、弁リーフレット固定の単純化された方法を提供する。
【０１１７】
あるいは、図５０および５１を参照して、縫合２２０の短い長さが、湾曲した針２２２を使用して配置され得、この針は、介入カテーテル２２５の遠位の先端２２４から伸長し得る。この針２２２は、弾性材料（例えば、形状記憶合金）から形成され得、そしてカテーテル２２４中でほぼ直線状の配置に束縛され得る。伸長された場合、図５０に示されるように、これは、湾曲した形状を呈し、その結果、これは、図５１に示されるように、房室弁または他の心臓弁のリーフレットＬＦを通して前進され得る。図５０に示されるように、遠位アンカー２２６は、縫合２２０の遠位末端に確保され、一方、スライド可能なロッキングアンカー２２８は、遠位アンカー２２６に対して近位に位置する縫合部分の上に配置される。カテーテル２２５は、図５１に示されるように、一般的に上記に示されるように、ガイドカテーテル４０を使用して、逆方向性アプローチにおいて弁リーフレットまで進行し得る。カテーテル２２５の遠位端２２４は、弁リーフレットの下面に隣接して配置され、次いで、針２２２は、遠位の先端から外向きに前進し、その結果、それは、両方の弁リーフレットを通して通過する。
【０１１８】
針の前進に先立って、弁リーフレットが正確な配向にあることを確実にするために、弁リーフレットは、以前に記載された技術のいずれかを用いて接合および観察され得る。針がリーフレットＬＦを通して前進した後、分散スリーブ２３０を前進させて、スライド可能アンカーリングカテーテル２２８を針から遊離し、そして弁リーフレットＬＦの下面に向かって前進させる。アンカー２２８が弁リーフレットに接近するにつれて、縫合２２０上の張力は、針から遠位のアンカー２２６を引っ張る。分散スリーブ２３０は、図５２に見られるように、弁リーフレットの対向する側で２つのアンカー２２６および２２８を牽引するのに十分に前進し得る。次いで、この縫合が結紮され得るか、または代替的に、機械的ロック２３２を使用してその場所にロックされる。以前に記載されたように、この縫合が可鍛化ワイヤからなる場合、このワイヤは一緒にねじられ得る。いずれの場合においても、次いで、この縫合は切断され、そしてカテーテル２２５は回収される。
【０１１９】
図５０に示されるアンカー２２６および２２８は、一般に卵形であり、そしてそれらを導入するために使用された針の幅よりも長い長さの寸法を有する。従って、側方に引っ張られる場合、それらは、２つの弁リーフレットの反対側の表面に対してシールし得る。しかし、いくつかの例において、これらのアンカーがリーフレットの比較的壊れやすい組織を通して引っ張らないことを確実にするために、より大きな寸法まで伸長し得るアンカーを有することが所望される。典型的な伸張可能アンカー２４０は、図５３における針２４２中のその崩壊した配置および図５４におけるその伸張した配置において示される。アンカー２４０は、縫合２４の長さに接続され、そして、図５０の伸張可能でないアンカー２２８に類似する、同様の適切なスライド可能な伸張可能なアンカー（示さず）とともに使用され得る。
【０１２０】
さらなる伸張可能アンカーは、図５５Ａおよび５５Ｂにおいて見られ得る。この実施形態において、このアンカーは、伸張しているランダムな方向のワイヤコイルからなる。このコイルは、直線状であって、次いでコイルにされた、焼きなましされた（熱処理された）形状記憶ニチノールワイヤから作られる。図５５Ａに示されるように、コイルの異なる切片８２０、８２１は、その長さに沿ったコイルの直径および張力を変化させることによって、異なる特性を有するように加工され得る。そのコイルが特定のレベル（Ｔ1）まで加熱された場合（例えば、ＲＦエネルギーを用いて）、コイルの指定された部分８２１は、自己ロッキングストラットを有するランダムに配向したワイヤの塊８２４となって、もつれがほどくことを妨害する。コイルが異なる特定のレベル（Ｔ2）まで加熱された場合、コイルの異なる指定された部分８２５は、ランダムに配向する。コイル８２４、８２５の各部分が伸張し、そして形状を変化させるにつれて、コイルの全体のもつれをほどくことが起こることが可能になり、各コイルの２つの半分８２４および８２５をともに有効に圧縮および固定する。このコイルは、形状記憶、超弾性、または熱／電流活性化針導入体８２６の使用により、弁リーフレットＬＦを通して導入され得る。一旦弁リーフレットＬＦが突き刺されると、アンカー８２４は活性化され得、そして遠くに分散され得る。次いで、導入体８２６は、第２のリーフレットＬＦ２の近位側に引っ込められ得、そして第２のアンカー（示さず）は、同じ様式で分散され得る。アンカー８２４、８２５の間の張力の量は、伸張アンカーの形状記憶または超弾性の特性で影響され得る。熱活性化伸張コイルは、代替的に、他の形態（例えば、ワイヤメッシュ）をとり得ることが理解され得る。さらなる伸張可能アンカーは、必要に応じて、部分的または完全に凝固し得る液体で満たされた、膨張可能なチャンバーの形態であり得る。
【０１２１】
ある長さの縫合糸に取り付けられた取り外し可能なアンカーのさらに別の形態を、図５６および５７に図解する。図５６は正面図であり、一方、図５７は同一構造の側面図である。ある長さの縫合糸２６２に取り付けられた自己貫通アンカー２６０を、一対のロッド２６４に保持する。このロッドを、展開カテーテル２６６の開口管腔内に取り付ける。アンカー２６０は、展開ロッド２６４の遠位端の間に形成された戻り止め構造２６８を支点に回転し得る。アンカーは鋭利な遠位先端２７０を備え、この遠位先端２７０は、ロッドがカテーテル２６６から伸長する場合に、アンカーが弁リーフレット組織を直接貫通することを可能にする。
【０１２２】
ここで図５７を参照して、カテーテル２６６は、上で一般的に記載したように、ガイドカテーテル１４を通して前方勾配方向に、僧帽弁ＭＶのリーフレットＬＦを横切って展開し得る。カテーテル２６６は、一対のアンカー２６０を連続的に送達するために使用され得る。図５８に示されるように、第１アンカー２６０ａは、第１リーフレットを通して展開し、そして第２アンカー２６０ｂは、ちょうど第２リーフレットを通して配置される。アンカー２６０ａおよび２６０ｂは、リーフレット組織を通してそれらを押し出すことによって展開されるが、鋭利先端２７０は一般的に、遠位方向または前方方向に維持される。組織を通過した後、アンカー２６０ａ／２６０ｂを、展開ロッド２６４で引き戻すか、または縫合糸２６２で後方に引くかのいずれかによって回転し得る。次いで、縫合糸２６２の２つの末端を、機械的ファスナーを使用して縛るかまたは締めるかのいずれかをして、対向するリーフレットを適切な並置へと引き寄せ得る。
【０１２３】
ここで図５９および６０を参照して、鋭利な遠位先端２８２を備えた針２８０を有する展開カテーテル２９０を使用し、個々の弁リーフレットに縫合糸ループを配置し得る。針２８０を、この針に取り付けられたある長さの縫合糸２８６と共に、一対のアクチュエーターロッド２８４に保持する。針２８０は最初に、カテーテル２９０に関してほぼ軸方向にリーフレットを通過する。図６０に示されるように、ガイドカテーテル１４からリーフレットを通過した後、針を２０°〜３０°の角度に傾け、そして異なる位置でリーフレットを通過させて戻す。針上のロッキング溝２８８を、カテーテル２９０の遠位端のバー２９２で捕らえる。このように、針２８０は、ロッド２８４から取り外され、リーフレットを通してループの縫合糸２８６を引き戻し得る。このように、縫合糸ループは、図６０に示されるように、僧帽弁ＭＶのリーフレットＬＦの両方を通して連続的に配置され得る。次いで、縫合糸ループは、縛られ得るか、ファスナーと接続され得るか、ＲＦ、マイクロ波もしくは超音波エネルギーを使用して共に融合され得るか、さもなくば、所望の並置で共に弁を閉じるために固定され得る。
【０１２４】
ちょうど記載したような縫合糸および縫合糸に基づくデバイスに加えて、弁リーフレットおよび／または索において対向する位置を、種々のステープルおよび組織貫通ファスナーと連結し得る。ステープルおよび他のファスナーを、一般的に上記のようにガイドカテーテルを通して送達し得、そしてまた上記のように、弁の把持、癒合、および調整の間または後に位置付け得る。
【０１２５】
ここで図６１Ａおよび６１Ｂを参照して、ステープル適用カテーテル３００を図解的に例示する。代表的に、僧帽弁および他の房室弁のリーフレットＬＦに、最初に、上記の任意の技術によってアクセスする。次いで、カテーテル３００を、例えば、先に例示したように、逆行様式で導入する。ステープル３０２は、カテーテル３００の遠位先端の開口位置に保持され、そして図６１Ａに示されるように、各リーフレットＬＦを受容するための２つの溝を有するほぼＷ型のプロフィールを備える。適切な位置付けが視覚的に確認された後、図６１Ｂに示されるように、ステープル３０２をリーフレットの上で閉じ得、その結果、アクチュエーターコード３０４で引くことによって、その先端は各リーフレットにおいて対向する点で貫通する。次いで、アクチュエーターコードを取り外し得、そしてカテーテル３００を回収し、共にリーフレットを保持する箇所でステープル３０２を残す。必要に応じて、さらなるクリップを、リーフレットの付着をさらに強化するような様式で配置し得る。記載のように、クリップは可鍛クリップであり、これは据え付けのためにプラスチック変形を受ける。あるいは、クリップは、弾性材料（例えば、形状記憶合金）から形成され得、そして図６１Ａに示されるように、その開口位置で保持される。次いで、このクリップは、図６１Ｂに示されるように、その記憶（閉鎖された）立体配置に戻るようにそれを解放することによって配置され得る。他の作動機構（例えば、熱記憶合金ステープルにおいて形状変化を誘導するための熱の使用）もまた、使用され得る。
【０１２６】
さらに、２部分スナップであるリベットおよびステープルを使用して、共にロックすることによって適所にリーフレットを保持し得る。これは、多くのデバイス設計によって達成され得る。好ましい実施形態は、図６２Ａに示されるように、共に結合するように組織またはリーフレットＬＦの対向する側面に配置された、２つのディスク８５０、外科用綿撒糸などを備える。代表的に、軸８５２、ピンまたは針を、リーフレットＬＦに突き通し得、そして２つのディスク８５０に接続し得る。次いで、ディスク８５０は、軸８５２に１つまたは両方のディスク８５０をインターロックすること、および／または軸８５２の部分を互いにインターロックすることによって、共に絞め得るかまたは接合し得る。このような固定デバイスは、図６２Ｂに示されるような、特殊化カテーテル８５４、導入器または介入ツールの構成要素の管腔を通して導入され得る。ディスク８５０は、組織の各側面での配置を必要とする固体および／または剛性であり得るか、またはディスク８５０は、可撓性、可折り畳み性、および／または可膨張性であり得、その結果、ディスク８５０は、組織の他の側面での配置のために組織を通して挿入され得る。好ましい実施形態はまた、２つのディスク８５５、外科用綿撒糸などを備え、これは、図６２Ｃに示されるように、共に結合されるように組織間またはリーフレットＬＦ間に配置される。ここで、ディスク８５５は、各末端で貫通ピン８５６を備えて、組織を突き通し、そして把持する。ディスク８５５が、図６２Ｄに示されるように、ディスク８５５の１つまたは両方を軸８５８にインターロックすること、および／または互いに軸８５８の部分をインターロックすることによって共に絞められるか、または接合される場合、リーフレットＬＦは互いに結合され得る。
【０１２７】
２部分リベット様ステープル機構のさらなる実施形態を、図６３に例示する。カテーテル３２０の遠位端のステープル機構３２２は、第１顎部３２４（これはファスナー３２６を保有する）および第２顎部（これは、保持リング３３０を保有する）を備える。ファスナーは、その遠位端に折り畳み可能なコーン３３２を備え、その結果、このファスナーは保持リング３３０において開口部３３４に押しつけられ得る。顎部３２４および３２８は、カテーテルの遠位端３４０内に旋回的に取り付けられ、その結果これらは、開放され得るか、またはそれらの間の弁リーフレットの自由端を把持するように閉じられ得る。しかし、顎部３２４および３２８の閉鎖は、ファスナー３２６を保持リング３３０にロックしない。従って、弁リーフレットは一時的に把持され得、そして弁逆流における改善が視覚的に評価され得る。改善が十分である場合、ファスナー３３２は、組織内に押し込まれ得、そして保持リング３３０にロックされ得る。改善が十分ではない場合、顎部は、リーフレットの十分または最適な整復が得られるまで、さらに一回以上、弁リーフレット上に元に戻され得る。ファスナー３３２は、種々の様式で保持リング内に押し込まれ得る。例示した実施形態では、カムデバイス３４２を、ファスナー３２６の背面で斜面３４４の後ろにスライド可能に取り付ける。牽引コード３４８を用いて下向きにカムアクチュエーター３４２を引くことによって、リベットは、図６４に例示されるように、弁リーフレットを通して、そして保持リング３３０に打ち込まれ得る。
【０１２８】
リベット、スナップ、ピンなどに加えて、コイルを類似の様式で使用して、図６５Ａに示されるように、所望され得る配置に弁リーフレットを固定し得る。コイル９００は、超弾性材料から構成され得、そしてリーフレットとの係合のためのコイル立体配置に予め形成され得る。コイル９００は、導入器シース９０２から前進して、圧縮してリーフレットを接近する配向でコイル９００を配置し得る。あるいは、コイル９００は、熱または電流で活性化される形状記憶材料から構成され得る。図６５Ｂに示されるように、コイル９００はリーフレットＬＦを通した貫通および前進の容易さのために、その最初の立体配置で直線化され得る。位置付けられる場合、材料は、図６５Ａと対応する形状記憶コイル立体配置をとるように、熱または電流によって活性化され得る。再度、コイルは、圧縮してリーフレットを接近するように配向付けられ得る。癒合点で最大のリーフレット圧縮を達成するために、超弾性または形状記憶コイル９００を、図６５Ｃに例示されるように、リーフレットを通して逆方向にコイルを配置する様式で送達し得る。これは、特殊化送達システム９０４の使用で達成され得る。送達システム９０４から解放される場合、コイルの遠位端９０５は、圧縮力を生じる。なぜなら、コイルは非逆配向を達成することを試みるからである。
【０１２９】
さらなる代替として、シンチ型ファスナー３６０を、図６６に示されるように、対向する弁リーフレットＬＦを通してループに位置付け得る。ファスナー３６０を、逆方向または順方向のいずれかから前進させ得るが、便宜上、順方向を例示する。位置付けカテーテル３６２を、上記の任意の技術によって予め位置付けられたガイドカテーテル１４を通して導入し得る。シンチ型ファスナー３６０を、例えば、予め形成されたファスナー３６０をリーフレットを通して押し出し、その結果これが、配置カテーテル３６０の遠位先端に戻ることによってリーフレットを通して前進させた後、次いで、ファスナーカラー３６４を、リーフレットが所望される様式で位置付けられるまで、ファスナーループ３６０を締めるために前進させ得る。あるいは、ファスナー３６０を、開ループを狭窄するためにねじり得る。代表的に、ファスナー３６０は、山形または他の一方向表面特徴を有し、その結果、ロッキングカラムが前進され得、そして長時間にわたり緩むことなく、またはねじれの場合には、長時間にわたりねじれが解けることなく、適所に保持される。次いで、ファスナー３６０は解放され、そして所望ならば、さらなるファスナーを同様の様式で位置付ける。あるいは、ファスナーカラー３６４を使用して、先に図４９に示された縫合糸を締め得る。カラー３６４は、縫合糸２０２上にクランプされ得るか、またはカラー３６４および縫合糸２０２上における一方向表面特徴の組合せを使用することによって、適所にロックされ得る。
【０１３０】
さらに、種々の貫通性および非貫通性のクリップ、返し（ｂａｒｂ）、ひっかけ鉤などを使用して、所望される立体配置で弁リーフレットを締め得る。先に記載されたように、つまみ様式で弁リーフレットの自由端を把持するための手段として、一対のフラットコイルを固定デバイスとして使用し得る。図４６Ａと関連して先に示されそして記載されたように、コイル７７０を、クリップ７７２によって対向する弯曲と共に結合し得る。図４６Ｂに示されたように挿入される場合、コイル７７０を、この方向で永続的に接合し得、そして永久インプラントとして残存し得る。あるいは、図６６Ａおよび６６Ｂに示されるように、コイル９１０をリーフレットＬＦを突き通して、それらを適所に保持し得る。配置の間、コイル９１０を直線配置で送達カテーテル９１１を通して挿入し得、そしてこの形態でリーフレットＬＦを突き通し、コイル９１０の自由遠位端９１２が、図６６Ａに示されるようにリーフレットＬＦと貫通した後でカールすることを可能にする。次いで、近位端が送達カテーテル９１１から解放された後、この近位端をカールして、図６６Ｂに示されるようにインプラントとして残存させ得る。
【０１３１】
同様に、種々の返し様構造を類似の様式で使用して、所望される立体配置に弁リーフレットを締め得る。図６７を参照して、１つまたはいくつかの湾曲した返し様遠位端９２２を備えた軸９２０を、固定されるべき各リーフレットＬＦにこの遠位端が部分的または完全に貫通するように位置付け得る。軸９２０は、形状記憶ワイヤーまたは超弾性ワイヤーであり得る。形状記憶材料の場合には、熱または電流で軸９２０を活性化することによって、または超弾性材料の場合には、軸９２０が、その予め形成された形状をとることを可能にすることによって、いくつかの返し９２２が、所望される位置にリーフレットを接着するように近付けられ得る。他方で、いくつかの不連続な返し９２２は、クリンピングシステムまたはカップリングシステム、およびトリミングシステムを使用して、引っ張られ得るか、または接着され得る。同様に、図６８に示されるように、拡張返し様遠位端９２６を備えた軸９２４を、固定されるべき各リーフレットに遠位端９２６が貫通するように位置付け得る。しかし、ここで、遠位端９２６は１以上の支柱９２７から構成され得、この支柱９２７は、軸９２４の後退をさらに妨げるために拡張する。このような拡張は、熱または電流での軸９２４の活性化によってか、デバイスがその予め形成された形状をとることを可能にすることによって達成され得る。端９２６の拡張に加えて、軸９２４は、リーフレットを接着するために近付けられ得るか、またはいくつかの不連続な軸が、クリンピングシステムまたはカップリングシステム、およびトリミングシステムを使用して、引っ張られ得るか、または接着され得る。
【０１３２】
固定に加えて、クリップを使用して、適切な接着立体配置に共にリーフレットを引き寄せ得る。所望される立体配置に２以上のリーフレットを一時的に保持する間（例えば、把持ツールを用いて）、クリップを展開して、所望される位置を維持し得るか、またはさらにリーフレットを操作し得る。例えば、クリップ９４０を、図６９Ａに示されるように、送達カテーテルまたは介入ツール９４２上に取り付け得る。次いで、これは、図６９Ｂに示されるように、リーフレットＬＦを保持するために所望される位置に位置付られ得る。図６９Ｃに示される、展開および活性化状態では、クリップ９４０を内向きにつまむのに役立ち得、矢印９４４によって示されるように、共にリーフレットを引く。これは、超弾性材料または形状記憶材料の活性化によって達成され得る。あるいは、図７０Ａおよび７０Ｂを参照して、クリップ９４５を、突起９４６の手動でのクリンピングまたは突きさし脚９４８のインターロッキングによって、矢印９４４に示されるように内向きにつまみ得る。図７０Ｂに示されるように、弁リーフレットＬＦの間に適切に位置付けられた場合、リーフレットは、取り外し可能なアクチュエーター９５０を使用してクリップ９４５の突起９４６をクリンピングすることによって、共に引き寄せ得る。アクチュエーター９５０が突起９４６上を通過するにつれて、突起９４６は、可塑的に新たな立体配置に変形され得る。または、アクチュエーター９５０が突起９４６上を通過するにつれて、突きさし脚９４８の近位端は、インターロックされるようになり得る。いずれの場合も、クリップ９４５の内向きの移動は、このようなつまみが所望される突起９４６の位置の上においてのみアクチュエーター９５０を通過させることによって、制御され得る。従って、単一クリップは、種々の内向きの力を提供し得る。
【０１３３】
内向きの力はまた、例えば、把持具（ｇｒａｓｐｅｒ）により、介入ツールの構成要素によって適用され得る。先に記載されたような把持具は、適切な変更（例えば、固定）のために組織を把持および保持する（例えば、弁リーフレットを接着する）デバイスである。従って、把持具は、固定デバイスが配置され、そして位置付けされる間に最も適所であるようである。図７１を参照して、配置されたクリップ９６２の対向する側でリーフレットＬＦを保持する、把持具９６０の実施形態を示す。矢印で示されるように、把持具９６０に内向き方向に力を移動または適用することによって、内向きの力を、クリップ９６２に適用し得る。さらなる実施形態では、把持具を、把持デバイスとして、および移植可能な固定デバイスとして供し得る。図７２Ａを参照して、リーフレットＬＦを共に接着しそして保持する把持具９６０の実施形態を示す。次いで、把持具９６０を、図７２Ｂに示されるように、カップリングデバイス９６４によって接合し得、そして移植のために取り外され得る。
【０１３４】
弁リーフレットにおける組織の脆弱性が理由で、完全には組織を突き通しも貫通もしない方法またはデバイスを利用することが、時として好ましい。例えば、リーフレットは、特定の接着点でレーザー、ＲＦ、マイクロ波、または超音波エネルギーを適用することによって、所望される接着位置で共に融合され得る。さらに、またはあるいは、部分的に貫通性か、または非貫通性である外部クリップが使用され得る。種々の変形可能クリップおよび弾性クリップが利用され得、そしてクリップは通常、逆方向様式で配置され、その結果、クリップの開口部が、隣接弁リーフレットの裏面にわたって配置され得る。
【０１３５】
好ましいクリップ適用カテーテル３８０を、図７３Ａ、７３Ｂおよび７３Ｃに示す。カテーテル３８０は、その遠位端に３つの顎部のクリップ適用デバイス３８２を備える。この３つの顎部の構造は、クリップアプライア（ｃｌｉｐ−ａｐｐｌｉｅｒ）が、クリップの最終配置の前に、３つの顎部の把持デバイスとして使用されることを可能にする。このような把持は、上記に図４２Ａ、４２Ｂ、および４３を参照して先に記載されている。デバイスの中央顎部３８４は、管状構造を有し、そしてカテーテルがガイドワイヤー３８６にわたって導入されることを可能にする。ここで、ガイドワイヤーは、カテーテルの位置付けの前に、房室弁を通して配置され得る。クリップ３８８は、Ｖ型構造を有し、そして通常は閉鎖されており、その結果クリップの遠位端を開くために力が必要とされる。顎部３９０および３９２は、クリップを保持し、いずれかの顎部を選択的に開くことによって（図７３Ａでは、顎部３９２が破線で開いて示される）、クリップを開き得る。従って、顎部３９２は最初に、第１弁リーフレットの自由端を捕捉するために開かれ得る。このようにちょうど第１弁リーフレットに接着されたカテーテル３８０を用いて、カテーテルを、他の顎部３９０が開かれ得、第２弁リーフレットを捕捉するために使用され得るように位置付け得る。適切な方向で弁リーフレットを捕捉しそして保持した後、弁の改善を、視覚的な観察により確認し得る。改善が十分である場合、図７４に示されるように、クリップをカテーテルから取り外し得、そして適所に残存させ得る。
【０１３６】
（Ｂ．索の短縮）
弁リーフレットおよび／または索の部分を一緒に、縫合、固定および他の方法で物理的に付着させることに加えて、弁リーフレット囲いは、２つの弁リーフレットに付着した索のいずれかまたは両方の部分を縮ませることによって改善され得る。エネルギー印加コイル４０２をその遠位末端において有する例示的なカテーテル４００を図７５に示す。そのようなエネルギーは、無線周波数（ＲＦ）、マイクロ波、超音波、レーザ、熱または電流の形態であり得る。カテーテル４００は、順行性または逆行性の方向のいずれかで利用され得る。ここで、逆行性が索へのアクセスを容易にするために一般に好ましい。１つ以上の索ＣＴを、例えば、従来の電源から印加される、コイルおよびＲＦエネルギー内に把持する。ＲＦエネルギーの索（コラーゲンおよび他の正常組織構成要素から構成される）への長さＬを介しての印加は、組織の長さの収縮を生じさせ、もとの長さＬよりも短くさせる。同様に、エネルギーの索へのそのような印加はまた、エネルギー印加索係蹄または同様のデバイスの使用により達成され得る。そのような索の短縮の適用により、脱出弁のような弁状態が有効に処理され得る。
【０１３７】
索を短縮するためのエネルギーの使用に加えて、図７６に示すように索は、機構褶壁形成デバイス４２０を用いて褶壁形成され得る。デバイス４２０の各々は、キャップピース４２２およびレセプタクル４２４を備える。レセプタクルは、チャネル４２６を有し、このチャネルは、ピン４２８をキャップピース４２２上に受ける。ピン４２８とチャネル４２６との間には充分なクリアランスが存在し、そのため索ＣＴの一部は、そのレセプタクル中にそのキャップを配置することによって把持され得、そしてそのなかで折り畳まれ得る。各褶壁形成デバイス４２０は、このようにして所定の量だけ索の一部を短縮する。複数のデバイスを使用して、索の所望の全体の短縮を達成し得る。このデバイスは、顎形デバイスを用いて配置され得、そして短縮は、上記の任意の技術によって視覚的に観察され得る。あるいは、索は、縫合ループの使用によって気候的に褶壁形成され得る。図７７Ａを参照して、縫合９８０は、索ＣＴを第一の位置９８２において貫通し得、次いで、第二の位置９８４において索ＣＴを貫通し得、ループを形成し得る。図７７Ｂに示すように、そのループを閉鎖したまま引き出すことによって、索ＣＴの有効長が減縮される。次いで、縫合ループを固定し得、そして移植のためにトリミングされ得る。これを索に沿って反復して、複数の個々または連続したループを形成し得る。同様に、そのような褶壁形成はまた、形状記憶または超可塑性ワイヤループの使用により達成され得る。これは、索を１つ以上にて貫通し得、そして活性化の際にその組織を一緒に引き出し得る。
【０１３８】
（Ｃ．輪状形成）
本発明の管内アプローチ、特に順行性アプローチはまた、支持リングおよびデバイスを、房室弁輪の周りに配置し得る。そのようなデバイスは、支持体を提供し得る。この支持体は、開放手術手順において移植される輪状形成リングによって提供されるものと類似する。１つのアプローチにおいて、弾性の輪状形成リングが、ガイドカテーテルを通じて破壊される様式で送達され得、これを利用して輪を開放し得、次いで適切なカテーテルを使用する代わりに縫い得またはステープリングすることができる。
【０１３９】
第一の例示の輪状形成リング５００は、図７８において一般的に示されるようにガイドカテーテル１４を通じて配置されるカテーテル５０２を用いて展開され得る。輪状形成リング５００は、スポーク５０４を有する傘として使用される。これは、外側のリングを開放する。そのリングを展開した後、縫合、ステープリング、組織接着剤、または他の従来の技術を用いて定位置に固定され得る。次いで、カテーテル５０２は、展開スポーク５０４とともに除去され得、これは、リングを恒久的に定位置に残す。
【０１４０】
あるいは、輪状形成リング５２０が、図７９および８０に示されるようにバルーンカテーテル５２２の上に送達され得る。リング５２０は、図８０に示されるように、変形可能な材料から形成され得、そしてバルーン５２０は、弁輪状内を膨張してそのリングを拡張および展開し得る。このバルーンカテーテルは、ガイドワイヤ５２４の上に直接配置され得るが、通常は、ガイドカテーテルおよびガイドワイヤの組合せを用いて配置される。一旦リング５２０が展開されると、それは、縫合され得、ステープリングされ得、糊付けされ得、または他の方法で、弁環の周りに固定され得る。
【０１４１】
異なる輪状形成リングの配置の代わりとして、図８１に示されるように、弁環がステープル５４０のような複数のアンカーを僧帽弁の環の周りに配置することによって強化および固着され得る。次いで、縫合糸５４２または他の繊維は、アンカー５４０ヲ通じて配置され得、そして「財布の紐」様式で固着され得る。次いで、縫合繊維は縛られて、弁環の所望の固着および強制を維持することができる。
【０１４２】
なおさらなる代替として、図８２に示されるように、弁環は、複数のステープルをその環の周りに配置することによって褶壁形成され得る。ここで、各ステープル５６０は、その環の小さな周辺セグメントを褶壁形成し、そして短縮させる。ステープル適用カテーテル５６２は、図６１Ａおよび６１Ｂに関して上記した同じ一般構造を有し得る。
【０１４３】
（Ｘ．デバイス実施形態）
以下の３つのデバイス実施形態は、上記の種々の特定の構成要素および／または同様の目的を達成するための新たな構成要素設計を利用する完全デバイス設計を示す。
【０１４４】
（Ａ．心房デバイス）
図８３を参照すると、心房デバイス１０００は、遠位末端１００４と近位末端１００６を有するカテーテルシャフト１００２を備える。カテーテルシャフト１００２は、とりわけコンジット１００８、共軸外側シース１０１０、および中心ガイドワイヤ管腔１０１１を備える。遠位１００４に向け、単一のこぶ形状を有する（一対のスタビライザー１０１２（以前に図３１Ｄにおいて例示した）を、その近位末端１０１４において外側シース１０１０に固定させて装着し、そしてその遠位１０１８においてエキステンダ１０１６に固定して付着または蝶番固定される。安定器１０１２を、外側に向けて曲がった位置に示すが、それらは、エキステンダ１０１６を伸ばすこと、または外側シース１０１０を収縮させることによるかのいずれかによって内向きに折り畳まれる。曲げることは、逆向きのプロセスによって達成され得る。
【０１４５】
図８４を参照すると、心房デバイス１０００が、代表的には、僧帽弁ＭＶに対して逆行アプローチとともに使用され得る図７および８において今までに記載しそして示したように、そのような逆行アプローチは、内部心房隔ＩＡＳを貫通すること、およびガイドカテーテル１４を用いてそのようなアクセスを維持することを包含し得る。ガイドカテーテル１４は、心房デバイス１０００の左心房ＬＡおよび僧帽弁ＭＶへの導入を可能にする。ガイドカテーテル１４ヲ通じたデバイス１０００の通過を可能にするために、安定器１０１２は、しめされるような折り畳み位置に存在しなければならない。さらに、以下に記載するような把持具（ｇｒａｓｐｅｒ）を完全に収縮させて、心臓構造への損傷を回避し得る。従って、把持具は図８４においては見えない。
【０１４６】
図８５に戻ると、心房デバイス１０００を、僧帽弁ＭＶに対して安定され得る。安定器１０１２は、僧帽弁ＭＶを通して挿入され得、そして弁リーフレットＬＦ１、ＬＦ２の間の接合Ｃの線を用いて整列され得る。デバイス１０００の挿入に起因して僧帽弁反流（ＭＶＲ）を最小化するために、安定器１０１２を、ほぼ１２０°離して配置され得る。この角度は、固定され得るか、または調整可能に可変性であり得る。安定器１０１２の単一のこぶ形状は、下位部分１０３０を、弁内部を通過させ、そして交連ＣＭおよび上位部分１０３２（またはこぶ）に半径方向の圧力を印加して交連ＣＭ上に静止し、そして軸方向圧力を印加することを可能にし得る。
【０１４７】
図８３にふたたび戻ると、一対の把持具（これは、把持シース１０２０および３つの対向する突起１０２１を備えて部分的または完全に貫通（ｐｅｎｅｔｒａｔｅ）または貫通（ｐｉｅｒｃｅ）する）は、安定器１０１２の角度を二分する平面にコンジット１００８から伸ばして示される（すなわち、リーフレット（ｌｅａｆｌｅｔ）の中間に近づく）。この角度は、固定であり得るかまたは可変であり得る。しかし、使用されていない場合、把持具は、コンジット１００８内に完全に収縮され得る。側方操縦ワイヤ１０２２からの張力によって、その把持具が互いに変形した離れ、そして把持するために最も好ましい角度に近似するようにさせる。変形量は、操縦ワイヤ１０２２によってそのデバイスの近位末端から制御され得る。その把持具が図８５において示されるような所望の位置に配置されるとき、突起１０２１が利用され得、そして把持シース１０２０の収縮または突起１０２１の把持シース１０２０を超える進行のいずれかによって開けられる。シース１０２０の収縮は、把持具の位置に有意には影響を与えない。したがって、使用者は、シース１０２０に収容された弁リーフレットＬＦ１、ＬＦ２が突起１０２１に接触させ、次いで、把持シース１０２０を収縮することによって接触される位置においてリーフレットを補足することを開始させる。対向する突起１０２１を閉じてそのリーフレット組織を、把持シース１０２０を進行させるか、または突起１０２１をシース１０２０内で収縮させることによって把持（圧迫、部分的に貫通（ｐｅｎｅｔｒａｔｅ）するかまたは穿孔（ｐｉｅｒｃｅ）する）させ得る。
【０１４８】
両方のリーフレットが把持された後、操縦ワイヤ１０２２における張力が放出され、そしてコンジット１００８は把持シース１０２０を超えて進行する。そのような進行は、シース１０２０を引きよせ、そして同時適合のためにともにリーフレットを把持する。同時適合の後、僧帽弁逆流は、把持される位置が固定のために適切であるか否かを決定するために評価される。把持点が適切ではない場合、そのリーフレットが放出され得、そして上記の方法によって個々にまたは同時に再補足され得る。把持点が適切である場合、好ましい実施形態は、固定デバイスについて、ガイドワイヤ管腔１０１１に配置されたガイドワイヤの交換を可能にする。固定デバイスは、例えば、ステープル、縫合糸、クリップ、リベット、コイル、溶融デバイス、ファスナー、係蹄、クランプ、フック、索固定または短縮デバイスを用いて，僧帽弁逆流を修復し得る。具体的には、固定デバイスは、図４９Ａ−ｃに以前に示した中空縫合コイル１３００であり得る。図８４に示すように、縫合糸１３０２（示さず）を含む中空縫合コイル１３００は、ガイドワイヤ管腔１０１１を通じてコイル構成で展開され得る。コイル１３００は、一旦それが管腔１０１１から展開されると、形状を拡大または変更し得、その結果、コイル１３００は適切な形状記憶材料または超弾性材料から構成されることが提供される。同様に、図８４Ｂに示すように、縫合コイル１３００は、ガイドワイヤ管腔１０１１を通じて、直線構成で展開され得、その結果、それは、一旦管腔１０１１から展開するとコイル巻きするおよび／または形状を拡張もしくは変更させる。
【０１４９】
上記の構成要素は、図８３に示すように、カテーテルシャフト１００２の近位末端１００６に接続されたハンドル１０２６によって操作および制御され得る。ハンドル１０２６は、その構成要素の独立した制御を可能にする。これらには、以下が挙げられるがそれらに限定されない：エキステンダ１０１６の収縮および拡張、安定器１０１２の展開、外側シース１０１０の調整およびロッキング、把持シース１０２０の移動および変形、把持シース１０２０の停止およびロッキング、ならびにコンジット１００８の軸スライド。さらに、そのデバイスは、心拍または停止心臓のいずれかでの、最小の侵襲手術（ＭＩＳ）手順のために、僧帽弁に心房を越えて近づくように容易に適合され得る。
【０１５０】
（Ｂ．心房心室デバイス）
図８６を参照すると、心房心室デバイス１１００は、遠位末端１１０４および近位末端１１０６を有するカテーテルシャフト１１０２を備える。カテーテルシャフト１１０２は、とりわけ、コンジット１１０８、同軸外側シース１１１０、中央管腔１１１１（これを通って、二重顎把持具１１１３が挿入され得る）、および中央ガイドワイヤ管腔１１０５が備えられる。遠位末端１１０４に向けて、三角形を有する（以前に図３１Ａに例示した）１対の安定器１１１２その近位末端１１１４において外側シース１１１０において固定して装着し、そしてその遠位末端１１１８においてエキステンダ１１１６に固定して固着させた。安定器１１１２は、外側に向けて曲がった位置に示されるが、それらは、エキステンダ１１１６を延長するか、または外側シース１１１０を収縮するかのいずれかによって、内向きに折り畳まれ得る。折り曲げは、逆のプロセスによって達成され得る。二重顎把持具１１１３は、２つの区切られた（ａｒｔｉｃｕｌａｔｅ）顎腕１１２０を備える。これは、中央シャフト１１２２（矢印によって示される動き）に対して独立または縦列のいずれかで、開放され得るかまたは閉じられ得る。把持具１１１３は、図８６において開放位置で示される。顎腕１１２０および中央シャフト１１２２の表面は、示されるように歯状であり得、または変動する程度の摩擦について異なる表面感触を有し得る。
【０１５１】
図８７Ａ〜Ｃを参照すると、心房心室デバイス１１００は、上記のようにおよび図７および８に示されるように僧帽弁ＭＶに対して、および代表的な逆行アプローチを用いて使用され得る。しかし、二重顎把持具１１１３はその弁を通じて拡張してその結果そのリーフレットＬ１およびＬ２が下から把持される。従って、デバイス１１００は、「心房心室」（ａｔｒｉａｌ−ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ）と呼ばれる。
【０１５２】
図８７Ａを参照すると、心房デバイス１１００が僧帽弁ＭＶに対して安定化されてい得る。安定器１１１２は、共同適合の線に対して９０°で弁リーフレットＬＦ１、ＬＦ２より上の表面に配置され得る。把持具１１１３は、リーフレットＬＦ１、ＬＦ２の間にコンジット１１０８から閉じた位置で進行し得、その後、顎腕１１２０は心室においてリーフレットより完全に下にある。この点で、把持具１１１３が開けられ得そして収縮され得る。その結果、その顎腕１１２０は、リーフレットＬＦ１およびＬＦ２のよりしたの表面と係合する。このようにして、そのリーフレットは、安定器１１１２と顎腕１１２０との間に固定される。この作用により、多くの異なる形状および配向のリーフレットの固定が可能になる。心筋症性弁はしばしば、拡大されそしてゆがんでおり、その結果それらが不規則に接合する。そのような不規則性によって、そのような弁が組織改変について機械的に同時適合させる際に困難が生じる。把持具１１１３の作用は、これらの困難性をかなり克服する。
【０１５３】
図８７Ｂを参照すると、把持具１１１３が徐々に閉まり、リーフレットＬＦ１、ＬＦ２が共に引かれ、他方で顎腕１１２０と安定器１１１２との間のリーフレット上でしっかりと固定されたまま維持される。これは、多数の方法によって達成され得る。例えば、安定器１１１２は、エキステンダ１１１６を拡張することまたは外側シース１１１０を収縮させることのいずれかによって徐々に折り畳まれ得る。安定器１１１２が折り畳まれるにつれ、顎腕１１２０は、ばね負荷に起因して折り畳まれて、徐々に把持具１１１３を閉じ得る。あるいは、顎腕１１２０が起動されて、中央シャフト１１２２に対して接近し得、力を安定器１１１２に印加してそれらの折り畳みをさせる。いずれの場合においても、そのような作用によって、安定器１１１２は、同時に垂直に収縮および引き込みすることを可能にする。このようにして、そのリーフレットは、有効に把持具１１１３へと「移動する」。図８７Ｃを参照すると、一旦折り畳まれた安定器１１１２が完全に引き込まれると、リーフレットＬＦ１およびＬＦ２は、把持具１１１３によって、より自然な同時適合形状において垂直な反対の位置に保持される。この時点で、そのリーフレットが調整および固定され得る。固定は、外部エレメントを用いて達成され得るか、または把持具１１１３は、固定デバイスとして定位置に残され得る。
【０１５４】
上記の構成要素は、ハンドル１１２６によって操作および制御され得る。このハンドルは、図８６に示されるようにカテーテルシャフト１１０２の近位末端に接続されている。ハンドル１１２６によって、上記の構成要素の独立の制御が可能になる。
【０１５５】
（Ｃ．心室デバイス）
図８８を参照すると、心室デバイス１２００は、カテーテルシャフト１２０２を備える。このカテーテルシャフトは遠位末端１２０４および近位末端１２０６を有する。遠位末端１２０４は、接続コイル１２０８、上部顎１２１０、下部顎１２１２、アクチュエータ１２１４および中心管腔１２１６を含む。この中心管腔を通って、ガイドワイヤ１２１８または他のワイヤが挿入され得る。上部顎１２１０は、下部顎１２１２に対して、アクチュエータ１２１４の作用によって、開閉し得る（矢印で示す）。上部顎１２１０は、開放位置にて示される。これらの構成要素は、ハンドル１２２６によって操作および制御され得る。このハンドルは、示されるようにカテーテルシャフト１２０２の近位末端１２０６に接続されている。
【０１５６】
図８９を参照すると、心室デバイス１２００は、以前に記載および図９において示されるように、僧帽弁ＭＶに対して代表的な逆行アプローチを用いて使用され得る。ここで、僧帽弁ＭＶは、大動脈弓ＡＡから大動脈弁ＡＶを横切ってそして僧帽弁ＭＶの下の左心室ＬＶへのアプローチによってアクセスされ得る。そのようなアクセスは、ガイドカテーテル４０を用いて維持され得る。このカテーテルを通じて、心室デバイス１２００が導入され得る。心室デバイス１２００は、上部顎１２１０を閉鎖配置にて有するガイドカテーテル４０を通じて挿入され得る。それが大動脈便ＡＶの直ぐ下のガイドカテーテル４０から出た後、デバイス１２００は、僧帽弁ＭＶに向けて進行し得る。カテーテルシャフト１２０２は前成型されて弁リーフレットＡＬＦ，ＰＬＦの下の遠位末端１２０４を位置付けするに好ましい曲率を提供し得る。さらに、好ましい形状を有する２つのマンドレルは、カテーテルシャフト１２０２における管腔へと進行し得る。互いにおよびカテーテルシャフト１２０２に関してマンドレルの位置を変更することによって、シャフト１２０２の大体の曲率はその場で変更され得る。
【０１５７】
上部顎１２１０を開放構成で配置しながらそのデバイス１２００の遠位末端１２０４を僧帽弁リーフレットＡＬＦ、ＰＬＦの下に配置することが望ましい。図８９に示すように、下部顎１２１２は、前方リーフレットＡＬＦの近位であるべきであり、そして上部顎１２１０は後部リーフレットＰＬＦの遠位であるべきである。その結果、そのリーフレットは、顎１２１０と１２１２との間に固定され得る。この位置付けを達成するために、そのデバイス１２００は、接続コイル１２０８の領域において極端な角度で曲げることを必要とし得る。従って、接続コイル１２０８は、そのような可撓性を提供するように設計される。
【０１５８】
そのデバイス１２００の位置付けを補助するために、バルーンワイヤ１２５０が使用され得る。バルーンワイヤ１２５０は、まず、大動脈弁ＡＶを通って挿入され得、心室の尖へと向けて下向きに進行し、次いで後部リーフレットＰＬＦの後ろの僧帽弁ＭＶに向けて逆に上向きに進行する。一旦位置付けされると、バルーン１２５２は、位置を静止状態に保持することを補助するように膨脹され得る。次いで、カフワイヤ１２６０が大動脈弁ＡＶを通じて挿入され得る。カフワイヤ１２６０は、バルーンワイヤ１２５０に沿ってロッキングリングをによって進み得る。カフワイヤ１２６０は、心室の尖へと下方に進行し得、そして次いで僧帽弁ＭＶへ向けて逆に上向きに進行し得る。一旦カフワイヤ１２６０が所望の位置へと進行したら、ロッキングリング１２６２は、カフワイヤ１２６０をバルーンワイヤ１２５０にロックするように作動し得る。起動の代表的な手段は、ロッキングリング１２６２の膨脹による。次いで、心室デバイス１２００は、図８９に示されるように、カフワイヤ１２６０を超えて進行されて所望の位置へと進行され得る。バルーンまたはバルーンワイヤ１２５０はまた、後部リーフレットを弁の中心へ向けて移動または運動させて把持を容易にするように使用され得る。
【０１５９】
一旦配置されると、上部顎１２１０は、下部顎に対して閉鎖され得る。その結果、そのリーフレットは、それらの間で把持される。しばしば、一旦それらが把持されると、そのリーフレットを調整または操作することが望ましい。操作は、そのリーフレットを逆流が最小化される最終の位置にもたらすために、上部／下部（上／下）の動きにおいてのみ生じるべきである。下部顎１２１２は、顎１２１２を拡張または収縮させるために運動機構に適合され得る。これは、他のリーフレットに関してあるリーフレットを上または下に運動させる。一旦そのリーフレットが充分調整されると、固定は上記に任意の様式で生じ得る。好ましい実施形態において、固定は、図９０Ａおよび９０Ｂに示されるように、下部顎１２１２によって達成され得る。図９０Ａに示されるように、カットアウト１２７０が下部顎１２１２に存在し得る。これにより、管腔１２７２にアクセスする。この管腔１２７２は、カテーテルシャフト１２０２および下部顎１２１２を通じて伸長し；そのような管腔はまた、ガイドワイヤ管腔１２１６としても機能し得る。上部顎１２１０が下部顎１２１２に対して閉鎖されているとき、弁リーフレットＬＦは、それらの顎の間に把持され得る。次いで、側面図図９０Ｂに示されるように、把持されたリーフレット１２７４は、管腔１２７２を通じて挿入され得（矢印の方向）、そしてリーフレットＬＦを共に付着し得る。そのような固定の方法は、多数のデバイスにおいて用いられ得、これには、顎形把持具（例えば、図８６において示される心房心室デバイス１１００）が含まれることが理解され得る。
【０１６０】
上記本発明は、いくらか詳細に例示および実施例により理解の明確さの目的で記載してきたが、種々の代替物、改変および等価物が使用され得、そして上記説明が本発明の範囲を限定するとは解釈されるべきではないは自明である。本発明の範囲は、上記特許請求の範囲によって限定される。
【図面の簡単な説明】
【図１】  図１は、矢印で、収縮の間の血流を示す、心臓の左心室の概略図である。
【図２】  図２は、僧帽弁に脱出したリーフレットを有する、心臓の左心室の概略図である。
【図３】  図３は、心筋症を患う患者の心臓の概略図であり、ここで、心臓は、拡張され、そしてリーフレットは、接触しない。
【図３Ａ】  図３Ａは、リーフレットの正常な閉鎖を示す。
【図３Ｂ】  図３Ｂは、拡張された心臓の異常な閉鎖を示す。
【図４】  図４は、損傷した乳頭筋を有する心臓の左心室における僧帽弁の逆流を示す。
【図５】  図５は、本発明の方法に従って、弁逆流を減少するための向かい合った弁リーフレットの直接的な連結を示す概略図である。
【図６】  図６は、本発明の方法に従って、弁逆流を処置するための弁索の連結を示す概略図である。
【図７】  図７は、静脈脈管構造から僧帽弁への例示的な順行性接近を示す。
【図８】  図８は、静脈脈管構造から僧帽弁への例示的な順行性接近を示す。
【図９】  図９は、大動脈弁および動脈脈管構造を介した僧帽弁への例示的な逆行性接近を示す。
【図１０】  図１０は、大動脈弁および動脈脈管構造を介した僧帽弁への例示的な逆行性接近を示す。
【図１１】  図１１は、操縦能力のための調節ワイヤの使用を示す。
【図１２】  図１２ＡおよびＢは、操縦能力のための調節ワイヤの使用を示す。
【図１３】  図１３は、操縦能力のための調節ワイヤの使用を示す。
【図１４】  図１４は、操縦能力のための調節ワイヤの使用を示す。
【図１５】  図１５Ａ〜１５Ｄは、構成要素または構造を操縦するためのあらかじめ形成された心棒の使用を示す。
【図１６】  図１６は、種々の方向づけ評価手段を示す。
【図１７】  図１７は、種々の方向づけ評価手段を示す。
【図１８】  図１８は、種々の方向づけ評価手段を示す。
【図１９】  図１９は、種々の方向づけ評価手段を示す。
【図２０】  図２０は、種々の方向づけ評価手段を示す。
【図２１】  図２１Ａ〜２１Ｃは、種々の方向づけ評価手段を示す。
【図２２】  図２２Ａ〜２２Ｂは、種々の方向づけ評価手段を示す。
【図２３】  図２３は、心房中隔の安定化デバイスの概略図である。
【図２４】  図２４は、心房中隔のような構造に対する安定化、または種々の位置での可撓性調節および固定化安定性を提供するように設計されたカテーテル軸の概略図である。
【図２５】  図２５は、心房安定化デバイスの概略図である。
【図２６】  図２６は、弁輪への結合を利用した安定化機構を示す。
【図２７】  図２７は、弁輪への結合を利用した安定化機構を示す。
【図２８】  図２８は、弁輪への結合を利用した安定化機構を示す。
【図２９】  図２９は、弁輪への結合を利用した安定化機構を示す。
【図３０】  図３０は、弁交連および／または弁リーフレットとの結合を利用した安定化機構を示す。
【図３１】  図３１Ａ〜３１Ｄは、弁交連および／または弁リーフレットとの結合を利用した安定化機構を示す。
【図３２Ａ】  図３２Ａは、弁索の捕捉のための係蹄を使用した僧帽弁安定化を示す。
【図３２Ｂ】  図３２Ｂは、弁索の捕捉のための係蹄を使用した僧帽弁安定化を示す。
【図３３Ａ】  図３３Ａは、弁索の係蹄のため、および必要に応じて弁逆流を処置するための索の互いの縫合のための順行性の接近を示す。
【図３３Ｂ】  図３３Ｂは、弁索の係蹄のため、および必要に応じて弁逆流を処置するための索の互いの縫合のための順行性の接近を示す。
【図３４】  図３４は、僧帽弁を安定化するための弁索の係蹄のための順行性の接近を示す。
【図３５】  図３５および３５Ａは、特に逆行性接近からの弁索の捕捉を意図された係蹄カテーテルを示す。
【図３６Ａ】  図３６Ａは、弁索を係蹄するための図３５のカテーテルの使用を示す。
【図３６Ｂ】  図３６Ｂは、弁索を係蹄するための図３５のカテーテルの使用を示す。
【図３７】  図３７は、本発明の方法に従って、僧帽弁または他の房室弁を処置するための介入（ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ）カテーテルおよび手段を導入するための作業チャネルを含む以外は、図３５および３５Ａに示されたカテーテルと類似のカテーテルを示す。
【図３８】  図３８は、本発明の方法に従って、僧帽弁または他の房室弁を処置するための介入（ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ）カテーテルおよび手段を導入するための作業チャネルを含む以外は、図３５および３５Ａに示されたカテーテルと類似のカテーテルを示す。
【図３９】  図３９Ａおよび３９Ｂは、弁索内部に移植されて、僧帽弁を安定化し得るコイルを示す。
【図４０】  図４０は、逆行する接近からの図３９Ａおよび３９Ｂのコイルの配置を示す。
【図４１】  図４１Ａおよび４１Ｂは、圧迫（ｐｉｎｃｈｉｎｇ）方法を利用した弁リーフレット把持（ｇｒａｓｐｉｎｇ）デバイスを示す。
【図４２】  図４２Ａおよび４２Ｂは、圧迫（ｐｉｎｃｈｉｎｇ）方法を利用した弁リーフレット把持（ｇｒａｓｐｉｎｇ）デバイスを示す。
【図４３】  図４３は、圧迫（ｐｉｎｃｈｉｎｇ）方法を利用した弁リーフレット把持（ｇｒａｓｐｉｎｇ）デバイスを示す。
【図４４】  図４４Ａ〜４４Ｄは、圧迫（ｐｉｎｃｈｉｎｇ）方法を利用した心房心室（ａｔｒｉａｌ−ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ）弁リーフレット把持デバイスを示す。
【図４５】  図４５Ａ〜４５Ｂは、圧迫方法においてローラーを利用する把持デバイスの概略図である。
【図４６】  図４６Ａ〜４６Ｂは、圧迫方法において向かい合ったコイルの修復を利用する把持デバイスの概略図である。
【図４７】  図４７Ａ〜４７Ｄは、圧迫方法、部分貫通（ｐｅｎｅｔｒａｔｉｎｇ）方法または部分貫通（ｐｉｅｒｃｉｎｇ）方法を利用した、先の分かれた弁リーフレットを示す。
【図４８】  図４８は、本発明の方法における使用のための減圧補助安定化カテーテルを示す。
【図４９】  図４９は、本発明に従った弁縫合デバイスの実施形態を示す。
【図４９Ａ】  図４９Ａは、本発明に従った弁縫合デバイスのさらなる実施形態を示す。
【図４９Ｂ】  図４９Ｂは、本発明に従った弁縫合デバイスのさらなる実施形態を示す。
【図４９Ｃ】  図４９Ｃは、本発明に従った弁縫合デバイスのさらなる実施形態を示す。
【図５０】  図５０は、本発明に従った弁縫合デバイスのさらなる実施形態を示す。
【図５１】  図５１は、向かい合った僧帽弁リーフレットを捕捉し、そして縫合するためのカテーテルの使用を示す。
【図５２】  図５２は、図５１に示されるように固定された僧帽弁リーフレットを示す。
【図５３】  図５３は、本発明の縫合デバイスとともに使用され得る代替のアンカーを示す。
【図５４】  図５４は、本発明の縫合デバイスとともに使用され得る代替のアンカーを示す。
【図５５Ａ】  図５５Ａは、固定された伸長可能なアンカーの使用を示す。
【図５５Ｂ】  図５５Ｂは、固定された伸長可能なアンカーの使用を示す。
【図５６】  図５６は、本発明に従った、なお別の縫合デバイスを示す。
【図５７】  図５７は、本発明に従った、なお別の縫合デバイスを示す。
【図５８】  図５８は、僧帽弁の弁リーフレットの間に縫合を配置する、図５６および５７の縫合デバイスの使用を示す。
【図５９】  図５９は、本発明に従った縫合デバイスのなお別の実施形態を示す。
【図６０】  図６０は、図５９のデバイスの使用および向かい合った僧帽弁リーフレットの縫合を示す。
【図６１】  図６１Ａおよび６１Ｂは、本発明の方法に従って、房室弁の向かい合ったリーフレットをステープリングするために使用され得るステープリングデバイスを示す。
【図６２Ａ】  図６２Ａは、固定デバイスの概略図である。
【図６２Ｂ】  図６２Ｂは、固定デバイスの概略図である。
【図６２Ｃ】  図６２Ｃは、固定デバイスの概略図である。
【図６２Ｄ】  図６２Ｄは、固定デバイスの概略図である。
【図６３】  図６３は、代替の２部固定ステープリングデバイスを示す。
【図６４】  図６４は、僧帽弁の向かい合った弁リーフレットをステープリングするための、図６３のステープリングデバイスの使用を示す。
【図６５】  図６５Ａ〜６５Ｃは、輪状の固定デバイスの概略図である。
【図６６】  図６６は、僧帽弁のリーフレット上の向かい合った表面の装着のための自己固定アンカーの使用を示す。
【図６６Ａ】  図６６Ａは、貫通固定デバイスの概略図である。
【図６６Ｂ】  図６６Ｂは、貫通固定デバイスの概略図である。
【図６７】  図６７は、逆とげ（ｂａｒｂ）様遠位端を有する貫通固定デバイスの概略図である。
【図６８】  図６８は、逆とげ様遠位端を有する貫通固定デバイスの概略図である。
【図６９】  図６９Ａ〜Ｃは、固定デバイスとして使用されるクリップの概略図である。
【図７０Ａ】  図７０Ａは、固定デバイスとして使用されるクリップの概略図である。
【図７０Ｂ】  図７０Ｂは、固定デバイスとして使用されるクリップの概略図である。
【図７１】  図７１は、固定機構における把持具の使用を含むクリップの概略図である。
【図７２】  図７２Ａ〜７２Ｂは、固定機構における把持具の使用を含むクリップの概略図である。
【図７３】  図７３Ａ〜７３Ｃは、三つ顎クリップの適用を示す。
【図７４】  図７４は、図７３Ａ〜７３Ｃのクリップの適用によって適用されたクリップを示す。
【図７５】  図７５は、弁索を短くするために無線周波数エネルギーを適用するためのデバイスを示す。
【図７６】  図７６は、弁索に褶壁形成術を施し、そして短くするために使用されるデバイスを示す。
【図７７Ａ】  図７７Ａおよび７７Ｂは、弁索に褶壁形成術を施し、そして短くするために使用されるデバイスを示す。
【図７７Ｂ】  図７７Ａおよび７７Ｂは、弁索に褶壁形成術を施し、そして短くするために使用されるデバイスを示す。
【図７８】  図７８は、本発明の方法に従って弁形成リングを配置するための第一の例示的なアプローチを示す。
【図７９】  図７９は、本発明の方法に従って弁形成リングを配置するための第二の例示的なアプローチを示す。
【図８０】  図８０は、本発明の方法に従って弁形成リングを配置するための第二の例示的なアプローチを示す。
【図８１】  図８１は、輪を締めるために使用され得る僧帽弁輪の周囲に、固定されたフィラメントを配置するための方法を示す。
【図８２】  図８２は、僧帽弁輪の周囲に複数の縫合を配置するための方法を示し、ここで、個々の縫合は、輪に褶壁形成術を施され、そして輪を締める。
【図８３】  図８３は、弁組織改変のための心房デバイスの実施形態を示す。
【図８４】  図８４、８４Ａおよび８４Ｂは、弁組織改変のための心房デバイスの実施形態を示す。
【図８５】  図８５は、弁組織改変のための心房デバイスの実施形態を示す。
【図８６】  図８６は、弁組織改変のための心房心室デバイスの実施形態を示す。
【図８７】  図８７Ａ〜８７Ｃは、弁組織改変のための心房心室デバイスの実施形態を示す。
【図８８】  図８８は、弁組織改変のための心室デバイスの実施形態を示す。
【図８９】  図８９は、弁組織改変のための心室デバイスの実施形態を示す。
【図９０】  図９０Ａ〜９０Ｂは、弁組織改変のための心室デバイスの実施形態を示す。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図３Ａ】
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【図３Ｂ】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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【図２９】
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【図３０】
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【図３１】
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【図３２Ａ】
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【図３２Ｂ】
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【図３３Ａ】
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【図３３Ｂ】
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【図３４】
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【図３５】
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【図３６Ａ】
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【図３６Ｂ】
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【図３７】
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【図３８】
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【図３９】
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【図４０】
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【図４１】
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【図４２】
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【図４３】
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【図４４】
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【図４５】
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【図４６】
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【図４７】
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【図４８】
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【図４９】
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【図４９Ａ】
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【図４９Ｂ】
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【図４９Ｃ】
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【図５０】
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【図５１】
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【図５２】
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【図５３】
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【図５４】
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【図５５Ａ】
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【図５５Ｂ】
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【図５６】
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【図５７】
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【図５８】
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【図５９】
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【図６０】
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【図６１】
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【図６２Ａ】
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【図６２Ｂ】
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【図６２Ｃ】
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【図６２Ｄ】
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【図６３】
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【図６４】
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【図６５】
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【図６６】
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【図６６Ａ】
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【図６６Ｂ】
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【図６７】
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【図６８】
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【図６９】
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【図７０Ａ】
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【図７０Ｂ】
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【図７１】
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【図７２】
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【図７３】
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【図７４】
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【図７５】
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【図７６】
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【図７７Ａ】
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【図７７Ｂ】
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【図７８】
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【図７９】
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【図８０】
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【図８１】
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【図８２】
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【図８３】
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【図８４】
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【図８５】
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【図８６】
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【図８７】
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【図８８】
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【図８９】
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【図９０】
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