(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
吻合リング装置用のアプライヤーであって、
前記吻合リング装置が、基端側ヒンジアーム及び先端側ヒンジアームによってそれぞれ接続された基端側リング、中心リング、及び先端側リングを備え、作動していない時には円筒状の形状、作動した時にはリベット形状を有し、
前記アプライヤーが、
細長い実施部分と、
前記実施部分に連結されたハンドルと、
前記先端側リングの内部に係合するように構成された第１の作動部材と、
前記中心リングの内部に係合するように構成された拘束部材と、
前記第１の作動部材、従って前記先端側リングを前記拘束部材に向かって、従って前記中心リングに向かって移動させることによって、前記リング装置の互いに離間した前記ヒンジアームが作動するように機能的に構成された前記ハンドルに結合された第１の制御部と、
前記基端側リングに係合した第２の作動部材と、
前記基端側リングを前記中心リングに向かって先端側に移動させることができるように機能的に構成された前記ハンドルに結合された第２の制御部と、
を含むことを特徴とするアプライヤー。
【請求項２】
前記ハンドルに結合された第３の制御部を更に含み、前記第３の制御部が、前記拘束部材を前記第１の作動部材に向かって先端側に移動させることができるように機能的に構成されていることを特徴とする請求項１記載のアプライヤー。
【請求項３】
吻合リング装置用のアプライヤーであって、
前記吻合リング装置が、基端側ヒンジアーム及び先端側ヒンジアームによってそれぞれ接続された基端側リング、中心リング、及び先端側リングを備え、作動していない時には円筒状の形状、作動した時にはリベット形状を有し、
前記アプライヤーが、
シャフトを含む細長い実施部分であって、前記シャフトの先端側が前記基端側リングに接触している実施部分と、
前記実施部分及び前記シャフトに連結されたハンドルと、
前記中心リングの内部に係合するように構成された第１の作動部材と、
前記先端側リングの内部に係合するように構成された第２の作動部材と、
前記基端側リングの内部に係合するように構成された拘束部材と、
前記第１の作動部材、従って前記中心リングを前記拘束部材に向かって、従って前記基端側リングに向かって移動させることによって、前記リング装置の互いに離間した前記ヒンジアームが作動するように機能的に構成された前記ハンドルに結合された制御部と、
を含むことを特徴とするアプライヤー。
【請求項４】
前記第１の作動部材の先端側がキャッチで終わっていることを特徴とする請求項１記載のアプライヤー。
【請求項５】
前記第１の作動部材が、前記先端側リングから外れるように前記リング装置の作動した状態に応答する解放面を有することを特徴とする請求項４記載のアプライヤー。
【請求項６】
更に、前記実施部分に連結された先端部照明装置を含むことを特徴とする請求項５記載のアプライヤー。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
関連出願
本願は、言及することを以ってその内容の全てを本明細書の一部とする以下に示す４件の係属中の自己の出願に関連する。
（１）ドン・タナカ（Don Tanaka）、マーク・オルティス（Mark Ortiz）、及びダレル・パウエル（Darrel Powell）による米国特許出願第１０／６７４，３７１号、名称「吻合用ワイヤリング装置（Anastomosis Wire Ring Device）」
（２）ジーン・ボープレ（Jean Beaupre）による米国特許出願第１０／６７５，０９１号、名称「アンフォールディング吻合用リング装置（Unfolding Anastomosis Ring Device）」
（３）マーク・オルティス（Mark Ortiz）による米国特許出願第１０／６７５，７０５号、名称「内腔間吻合のための単一内腔配置用リング（Single Lumen Access Deployable Ring for Intralumenal Anastomosis）」
（４）マーク・オルティス（Mark Ortiz）、ロバート・マッケンナ（Robert McKenna）、ビル・クレイマー（Bill Kraimer）、マイク・ストークス（Mike Stokes）、及びフォスター・シュトゥーレン（Foster Stulen）による米国特許出願第１０／６７５，４９７号、名称「単一内腔吻合用ファスナーアプライヤー（Single Lumen Anastomosis Applier for Fastener）」
【０００２】
本発明は、器官及び脈管を外科的に修正するための装置及び方法に関する。詳細には、本発明は、例えば、長さの異なる２つの小腸の接合、小腸の一部と胃の接合、または総胆管と十二指腸の接合などの２つの器官の接合のための吻合装置に関する。吻合装置は、脈管吻合術にも用いることができる。
【背景技術】
【０００３】
病的肥満に悩む世界の人口割合は着実に増加している。重度の肥満者は、心臓病、脳卒中、糖尿病、肺疾患、及び事故のリスクが高い。病的肥満が患者の生命に影響を及ぼすことから、病的肥満を治療する方法が研究されている。
【０００４】
病的肥満に対する手術以外の様々な治療が試されてきたが、永久的に成功している治療法はほとんどない。食事のカウンセリング、行動の改善、患者の顎をワイヤで閉じる、及び薬物療法は全て試されたが、一時的に効果があっても症状の改善には至らない。更に、症状を改善するために食道胃バルーンなどの物体を胃に導入して胃を充填する治療が行われたが、このような治療は胃に不快感があり、長期的には効果的でない。
【０００５】
病的肥満の外科的治療が次第に増え、大きな成功を収めている。このような治療法は、胃の有効サイズを小さくする、摂取できる食物を制限する、摂取した食物の吸収不良を起こさせるなど一般化されてきている。例えば、胃の上部に食物を満たして満足感を与えることができる所望の大きさの口を形成するように腹腔鏡で胃の周りに調節可能な胃バンド（ＡＧＢ）を移植して効果のある患者もいる。移植後に口の大きさを調節できるようにするために、ＡＧＢの内側の流体タンクと患者の皮下の胸骨の前部に配置された流体入口ポートとをつなぐ流路が形成されている。注射器の針で流体を注入または吸引してＡＧＢを調節することができる。
【０００６】
ある患者にとっては効果的な治療法でも、患者の中には摂取する食物の量を制限しなければならない生活様式の変更を好まない者もいる。加えて、患者の症状によっては、永久的な解決法が必要な場合もある。そのために、外科的処置で食物を消化する胃や小腸の一部が切除される。吻合術すなわち通常は異なる２つの脈管間に通路を外科的に形成することは、多くの外科処置のうちで重要な処置である。これは特に、小腸の２つの部分が接合され、小腸の別の部分が胃に接合される胃バイパス術で真実である。これはまた、膵臓癌の外科手術中に胆管から胆汁を小腸に排出させて総胆管の閉塞を軽減する外科処置でも真実である。
【０００７】
特に胃バイパス術について述べると、胃バイパスのために腹腔鏡吻合を行う現在の方法では、それぞれに課題があるステープル止め、縫合、生体分解性リングの配置が行われる。例えば、縫合には時間がかかり、技術と手先の器用さに左右される。ステープル止めでは、トロカールポートからは導入できない大きさの装置であるアンビルを配置しなければならない。開腹術によってポートを導入すると、開腹術進入部位に対して引きずられる内腔の内容物によって切開部位の感染が起こりやすい。
【０００８】
後者の方法の例が、特許文献１に開示されている。この文献に開示されている胃バイパス法では、把持鉗子で経口的に基端側吻合部材及び先端側吻合部材（例えば、アンビル）を挿入する。胃及び小腸を外科切断／ステープル止め器具で内視鏡的に切除し、小胃、排出ループ（drainage loop）、及びルー肢（Roux limb）を形成する。内視鏡的に挿入された円形のステープラを先端側吻合部材に取り付けて排出ループを小腸の先端側部分につなげ、次いでステープラを基端側吻合部材に取り付けてルー肢を小胃につなげる。次いで、吻合部材を取り外して、胃と小腸の接合部間にオリフィスを形成する。この方法では、腹腔鏡ポートの数が減り、拡大外科ポート内への吻合器具（例えば、円形ステープラ）の腹腔鏡的装入を避けることができ、腸切開及び腸閉止の必要がない。
【０００９】
多くの吻合術では、外科医が円形ステープラや線形ステープラを用いたり、手による縫合が行われる。しかしながら、切開部を小さくするため及び外科処置により技術的な損傷を与えず時間を浪費しないようにするために、装置が拘束されたエンクロージャから排出された時に変形して組織部分を互いに保持する吻合装置が開示されている。このような方法は特許文献２に開示されており、言及することを以って本明細書の一部とするパーク（Park）らによる特許文献３にこのような装置が開示されている。この開示では、胃腸または腸（胆管を含む）の吻合は、シースを挿入して胃と小腸などの２つの管組織の壁部を穿孔することで達成される。熱形状記憶効果（ＳＭＥ）を有するワイヤからなる立体編みチューブ（従来のニチノールリング装置）が、カニューレのシースによって開口部の両側に配置される。編みチューブを配置すると、チューブの外側ループすなわち端部が折れ曲がる或いはループが戻って、吻合部位の内腔の境界面が並置される。従って、デリバリーシステムの機械的な圧縮部品が殆ど或いは全く必要なくなり、デリバリー装置が小さくなり、それほど複雑でなくなる。
【００１０】
特許文献３に開示されている吻合装置は、引き戻し可能なシースによって小径の管状に拘束される。外科医は、吻合が必要な組織部分内にシースを通して操作し、シースを引き戻して吻合装置を配置する。シースを引き戻すと装置に対する拘束が解除され、装置が概ね砂時計の形になる。この砂時計の大きな端部が２つの組織部分を互いに保持し、効果的な吻合が得られる。
【００１１】
ニチノールなどの形状記憶材料から形成することができる拘束された吻合装置は、シースの内側に対して力を及ぼし、概ね砂時計形の配置された構造になるように曲がろうとする。シースが基端側に引き戻されると、管状から砂時計形へ移行する時に装置に生じる力で、吻合装置が先端側に押される。この装置の移動により、吻合が必要な２つの組織部分の切開部内に装置を配置する際の外科的な制御が困難になる。
【００１２】
一般に知られている従来のニチノールリング装置により病的肥満の治療が大幅に改善されたが、更なる改善が望ましいと思われる。例えば、ワイヤストランドを編み、端部を互いに固定し、その編みチューブを熱処理してＳＭＥ装置にするのには相当な費用がかかる。加えて、従来のニチノールリング装置を２つの内腔の両側に取り付けるべく、それらの吻合する内腔を保持するのが困難である。吻合リングアプライヤーと共に１または複数の把持器具を挿入しようとすると、複数のアクセスポートが必要になり、単一内腔吻合の利点が少なくなってしまう。更に、内腔を近接して配置できたとしても、従来のニチノールリング装置はＳＭＥ作動が制限されても動作が遅い。
【特許文献１】米国特許第６，５４３，４５６号明細書
【特許文献２】米国特許出願公開第２００３/００３２９６７号明細書
【特許文献３】国際公開第０３/０００１４２号パンフレット
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【００１３】
従って、既存のトロカールポート（例えば、１２ｍｍの大きさ）に用いることができ、内腔間の吻合結合を高い信頼性で効果的に形成でき、吻合を形成するために外科用ステープラや縫合糸を必要としない単一内腔アクセス吻合のための装置が要望されている。
【課題を解決するための手段】
【００１４】
本発明は、単一内腔アクセス吻合術に用いる吸収性リングのアプライヤーを提供することで、従来技術の上記した欠点及び他の欠点を解消する。吸収性リングとアプライヤーの組み合わせは、内腔の調節や並置及び腸切開を実施するのに適切かつ十分である。アプライヤーをトロカールを介して挿入し、アンビルなどの追加の部品を用いずに吻合を行うことができる。アプライヤーは、先端側アームセグメント及び基端側アームセグメントを有する吸収性リングを保持して、これらのリングを個別に作動させ、高い制御性を得ている。例えば、先端側アームセグメントを先端側の内腔内で拡張させ、次いで先端側アームセグメントを基端側に引き戻して基端側内腔に近接させて、基端側アームセグメントを作動させる。別法では、基端側アームセグメントを初めに拡張させ、第１の内腔を第２の内腔に対して配置する。従って、吻合する２つの内腔の並置を単純にできる。
【００１５】
本発明の一態様では、アプライヤーは、一端に基端側リングを備え他端に先端側リングを備えた作動していない円筒状の吻合リング装置を受容する実施部分を有する。リング装置は更に、基端側リングに取り付けられた基端側アーム及び先端側リングに取り付けられた先端側アームを有する。先端側アームの内側の端部が中心リングで基端側アームの内側の端部に結合され、作動の際にリングが互いに近づくとアームが外向きに作動する。リング装置は、作動したリベットの形状にリングを固定するラッチ機構を有する。アプライヤーがリングに係合し、これにより中心リングに対する先端側リングの空間及び中心リングに対する基端側リングの空間が減少し、リング装置が作動しラッチが働く。次いで、実施部分がリング装置から取り除かれる。従って、リング装置を作動させるために別のアンビル装置を用いずに単一内腔処置を達成できる。更に、アプライヤーが確実にリング装置を作動させるため、ワイヤステント様リングの従来の形状記憶効果（ＳＭＥ）による作動の制限を回避できる。
【００１６】
本発明のこれら及び他の目的及び利点は、添付の図面及び後述する説明から明らかになるであろう。
【発明の効果】
【００１７】
既存のトロカールポート（例えば、１２ｍｍの大きさ）に用いることができ、内腔間の吻合結合を高い信頼性で効果的に形成でき、吻合を形成するために外科用ステープラや縫合糸を必要としない単一内腔アクセス吻合のための装置が提供される。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１８】
本明細書の一部をなす添付の図面は、本発明の実施形態、上記した発明の一般的な解説、後述する実施形態の詳細な説明を描写し、本発明の概念の説明の助けとなる。
【００１９】
全ての図面において、同一の参照符号は同一の構成要素を示すものとする。図１を参照すると、２つの内腔を吻合するためにトロカールカニューレまたは腹腔鏡ポートを介して組織壁１４、１６まで挿入できる寸法を有する細長い実施部分１２を含むアプライヤー１０が示されている。単一内腔吻合用のリング装置３０を保持する作動部分２４を配置するために、アプライヤー１０の先端側の導入先端部１８を吻合部位２２の開口２０内に刺入する。
【００２０】
リング装置３０は、互いに円柱状に整合した基端側リング３２、中心リング３４、及び先端側リング３６の３つの主リングを有する。基端側リング３２は、基端側アーム３８によって中心リング３４に長手方向に取り付けられ、中心リング３４は先端側アーム４０によって先端側リング３６に長手方向に取り付けられている。基端側アーム３８及び先端側アーム４０はそれぞれ、ヒンジ接合部４２、４４によって二分され、内側アームセグメント４６、４８及び外側アームセグメント５０、５２が画定されている。内側アームセグメント４６、４８は、中心リング３４にヒンジ結合され、外側アームセグメント５０、５２はそれぞれ、基端側リング３２及び先端側リング３６にヒンジ結合されている。図１に示されている作動していない状態では、装置３０は円筒状である。外側アームセグメント５０、５２に対する内側アームセグメント４６、４８の長さは、組織壁１４、１６に対して所望の接触角が得られるように選択することができる。例示されている形態では、構造がカンチレバー接触に類似しており、作動すると内側アームセグメント４６、４８が組織壁１４、１６に概ね平行になる。
【００２１】
ハンドル部分５４が、実施部分１２のシャフト５６の基端部に取り付けられている。シャフト５６は、硬質とすることもできるし、食道などを通る腔内挿入に望ましい可撓性とすることもできる。ハンドルは、リング装置３０のリング３２、３４、３６を長手方向に配置するための制御部６０を含む。例示されている形態では、ハンドルは中心リングスライド制御部５８及び先端側リングスライド制御部６０を含む。明確にするために手動で配置及び作動されるアプライヤー１０が図示されているが、画像診断に支障をきたさないようにするため、または他の理由からより厳密な制御で配置できるように、本発明の態様に従って遠隔操作により配置及び作動されるアプライヤーを用いることができることを理解されたい。ハンドル５４は更に、先端側内腔での先端側アーム４０の作動を基端側から内視鏡で見れるように先端部を照明するための制御部を含むことができる。ここで用いる用語「基端側」及び「先端側」は、医師によるアプライヤー１０のハンドル部分５４の把持に対してのもであることを理解されたい。
【００２２】
図２では、２つのスライド制御部５８、６０が基端側に移動して、中心リング３４及び先端側リング３６がそれぞれ、シャフト５６に接触して所定の位置に保持された基端側リング３２の近傍に固定されている。これにより、基端側アーム３８及び先端側アーム４０が装置３０の長軸から外向きにヒンジ動作し、組織壁１４、１６を並置するための中空リベットすなわち砂時計の形状になる。中心リング３４は、内腔間の組織接合部に位置し、先端側リング３６及び基端側リング３２が対応する内腔に配置される。作動するとリング３２、３４、３６が互いにラッチして、リング装置３０が作動位置に保持され、曲がったアーム３８、４０が組織に並置される。図示されているように、基端側アーム３８は先端側アーム４０と食違うようにし、圧迫された組織に対する蛇行経路を形成することができる。別法では、アーム３８、４０は、互いに一致するように整合させることもできる。
【００２３】
例示されている形態では、基端側リング３６がアプライヤー１０に対して固定されていることを理解されたい。ある適用例では、第３の制御部を設けて、３つのリングを個別に配置できるようにして、先端側アーム３８または先端側アーム４０の一方の作動を容易にすることができる。別の代替として、中心リング３４をアプライヤー１０に対して固定し、制御部により、先端側リング３６及び基端側リング３２を中心リング３４に向かって移動させることができる。
【００２４】
図３に、アプライヤー１０の導入先端部１８と共に作動していないリング装置３０が示されている。リング装置３０は、成形または打抜きされた１つの部品から形成することができる。例えば、リング装置３０は、マンドレルの周りに巻き付けられ円筒状に仮付けされたシート金属を打抜いた１つの部品から形成することができる。カットによりアーム３８、４０を画定し、折り目によりヒンジ部分を画定する。ポリマー材料からリング装置３０を成形しても同様の製造経済性を得ることができる。更に、装置３０を生体分解性または生体吸収性の材料から部分的または完全に製造して、最終的に装置３０が吻合部を通過し、患者の吻合のみが残るようにすることもできる。リング装置３０は、アームに放射線不透過性マーカーを含めて、診断画像により装置１０の配置及び／または通過を確認することができる。上記した製造方法は経済的で治療の面で有利であるが、他の製造技術及び組立技術を用いることもできることを理解されたい。
【００２５】
図３に示されているように、中心リング作動部材６２及び先端側リング作動部材６４が、中心リングスライド制御部５８及び先端側リングスライド制御部６０に応答してシャフト５６内を移動する。例示されている形態では、それぞれの作動部材６２、６４は、硬質ポリマーまたはシート金属から形成され、ばねまたはアプライヤー１０の他の部分によって外向きに付勢された２つの細長いプロング６６、６８を有する。細長いプロング６６、６８の先端部のキャッチ７０は、対応するリングに係合するためにそれらの内面を向くように設けられている。それぞれのキャッチ７０の基端側に解放ランプ７２が設けられている。この解放ランプ７２により、完全またはほぼ完全に作動した時に解放ランプ７２が基端側の次のリングに接触すると、キャッチ７０が内側に移動する。従って、リング装置３０が、アプライヤー１０の作動部分２４から外れ、リング装置３０を留置できる。
【００２６】
図４及び図５では、作動部材６２、６４は中間固定位置まで基端側に移動している。シャフト５６（一点鎖線）が基端側リング３２を拘束し、中心リング作動部材６２により中心リング３４が基端側に移動し、基端側アーム３８が部分的に作動している。同様に、先端側リング作動部材６４により先端側リング３６が基端側に移動し、基端側リング３２と先端側リング３６との距離が先端側アーム４０が部分的に作動するのに十分になっている。基端側に延びた固定フック７４として示されている固定機構が、先端側リング３６に結合されており、この中間作動位置の中心リング３４を超えて延在している。ある適用例では、リング装置３０を部分的に作動した位置に保持するために、作動中の中間点で十分な係合すなわちラッチが得られるようにするのが望ましい場合もある。
【００２７】
図６及び図７において、リング装置３０が完全に作動している。図６では、作動部材６２、６４により固定フック７４が、基端側リング３２に対して先端側リング３６を固定している。この単純なラッチ機構は例示目的であり、明確にするためであることを理解されたい。基端リング３２から先端側に延出したフックは、例えば、基端側アーム３８が部分的に作動すると中間動作として中心リング３４にラッチし、基端側アーム３８が完全に作動すると先端リング３６にラッチすることができる。図７では、アプライヤー１０がリング装置３０から取り除かれている。固定フックが基端側の内腔内にあるため、ラッチの確認の際、作動した後に漏れ（例えば、組織壁１４と１６の間の開口２９から）が検出された場合に閉じた装置３０を解除する際に便利にアクセスできるという利点がある。
【００２８】
使用する場合、リング装置３０を、アプライヤー１０の実施部分１２の作動部分２４に配置する。具体的には、装置３０の基端側リング３２をシャフト５６に取り付け、中心リング作動部材６２を装置３０の中心リング３４に係合させ、先端側リング作動部材６４を装置３０の先端側リング３６に係合させる。医師がハンドル５４を操作して、実施部分１２をトロカールカニューレまたは腹腔鏡ポートに挿入し、食道などの内腔を介して吻合部位２２まで送る。組織壁１４、１６が近接して配置され、実施部分１２の導入先端部１８を組織壁１４、１６に形成された開口２０内に通す。導入先端部は、開口２０の形成を助けるために刺入形状及び／または電磁気または熱を用いた切断構造を有することができる。装置３０の先端側アーム４０が先端側の内腔内に到達したら、先端側リングスライド制御部６０を基端側に移動させて、先端側アームを部分的に作動したリング形状にし、固定フック７４を中心リング３４に係合させる。このように保持された先端側の組織壁１６を必要に応じて基端側に引き、基端側アーム３８が第１の内腔内に位置するようにする。中心リングスライド制御部５８を引き戻し、基端側アーム３８を部分的に作動させる。配置が適切であれば、スライド制御部５８、６０を完全にスライドさせて、固定フック７４を基端側リングにラッチさせ、基端側アーム３８及び先端側アーム４０を完全に作動させ、アプライヤー１０とリング装置３０を連結しているキャッチ７０を外す。次いで、アプライヤーの先端部１８をリング装置３０から引き抜いて、リング装置３０を留置し、吻合結合を形成する。時間が経つと、組織壁１４、１６が永久的に癒着し、特に生体分解性材料の場合、リング装置３０が消化管を通過する。
【００２９】
本発明を複数の実施形態の説明によって例示し、例示的な実施形態を相当詳細に説明したが、出願者は、添付の請求の範囲をこのような詳細に限定することを意図するものではない。当業者であれば、更なる利点及び変更形態に容易に想到するであろう。
【００３０】
例えば、本発明の態様は、腹腔鏡及び内視鏡で実施される外科処置に適用するものであるが、解放手術にも適用できる。ここで用いる用語及び類似の用語は、本発明を外科処置の１つの分野に限定することを意図するものではない。
【００３１】
また、胃腸管の一部をバイパスする肥満症の外科処置について説明してきたが、例えば、胆管や脈管のバイパス術などの他の外科処置も、ここに開示した特徴を有する吻合リング装置によって利益が受けられることを理解できよう。
【００３２】
別の例では、中心リング３４の代わりに基端側リング３８をアコーディオン状に先端側アーム４０に取り付けて、基端側リング３２を先端側リング３６に固定することができる。従って、組織接合部の装置３０の中心部分を拡張させて、吻合する内腔を安定させ、組織が滑るのを防止することができる。この拡張は、基端側リング３２及び先端側リング３６が楔動作で中心部分を拡張させて、または内側アームセグメント４６、４８を外側アームセグメント５０、５２よりも短くして達成できる。
【００３３】
更なる例では、リング３２、３４、３６が、アプライヤーのキャッチ７０が係合できる内側に突き出た形状を有するようにする。作動部材と１または複数のリングとの間の脆い接着などの他の係合構造を設けることもできる。加えて、導入先端部を、基端側に引き戻して装置を軸方向に圧迫できるアンビルとして機能するようにし、リング装置から導入先端部を取り除いてリング装置を留置できるように径方向に収縮できる構造を備える。
【００３４】
更に別の例では、組織に対する圧力プロフィールを制御するために内側アームセグメントにパッドを設けることができる。組織との外傷的接触による弊害を防止するために、角部を柔軟または平滑にすることができる。
【００３５】
本発明の実施態様は以下の通りである。
（Ａ）吻合リング装置用のアプライヤーであって、
前記吻合リング装置が、基端側ヒンジアーム及び先端側ヒンジアームによってそれぞれ接続された基端側リング、中心リング、及び先端側リングを備え、作動していない時には円筒状の形状、作動した時にはリベット形状を有し、
前記アプライヤーが、
細長い実施部分と、
前記実施部分に連結されたハンドルと、
前記先端側リングの内部に係合するように構成された第１の作動部材と、
前記中心リングの内部に係合するように構成された拘束部材と、
前記第１の作動部材、従って前記先端側リングを前記拘束部材に向かって、従って前記中心リングに向かって移動させることによって、前記リング装置の互いに離間した前記ヒンジアームが作動するように機能的に構成された前記ハンドルに結合された第１の制御部と、
前記基端側リングに係合した第２の作動部材と、
前記基端側リングを前記中心リングに向かって先端側に移動させることができるように機能的に構成された前記ハンドルに結合された第２の制御部と、
を含むことを特徴とするアプライヤー。
（１）前記実施部分が内視鏡外科手術に用いることができる寸法を有することを特徴とする実施態様（Ａ）に記載のアプライヤー。
（２）吻合リング装置用のアプライヤーであって、前記吻合リング装置が、複数の基端側アームによって基端側リングに長手方向に連結されると共に複数の先端側アームによって先端側リングに長手方向に連結された中心円形部分を含み、前記各リングが前記中心円形部分に向かって圧迫されることで前記複数のアームが拡張し、前記アプライヤーが更に、前記基端側リング、前記中心円形部分、及び前記先端側リングからなる群から選択される１つの内部に係合して長手方向に移動させる第１の部材と、前記群の別の１つの内部に係合して、前記複数のアームの少なくとも１つを機械的に作動させる第２の部材とを含むことを特徴とするアプライヤー。
（３）前記リング装置の前記中心円形部分が中心リングであり、前記第２の部材が前記中心リングに係合していることを特徴とする実施態様（２）に記載のアプライヤー。
（４）前記第２の部材が更に、前記中心リングを長手方向に移動できるように機能的に構成されていることを特徴とする実施態様（３）に記載のアプライヤー。
（５）前記第１の部材及び前記第２の部材が、前記吻合装置の作動した状態に応答する解放可能な係合機構を含むことを特徴とする実施態様（３）に記載のアプライヤー。
【００３６】
（６）更に、前記第１の部材の位置を合わせるために機能的に構成されたハンドルを含むことを特徴とする実施態様（３）に記載のアプライヤー。
（７）更に、前記吻合装置を先端側に受容できるように機能的に構成され、内視鏡と共に使用できる寸法を有する、前記第１の部材及び前記第２の部材を支持するカニューレを含むことを特徴とする実施態様（６）に記載のアプライヤー。
（８）吻合リング装置用のアプライヤーであって、前記吻合リング装置が、複数の基端側アームによって基端側リングに長手方向に連結されると共に複数の先端側アームによって先端側リングに長手方向に連結された中心リングを含み、前記各リングが前記中心リングに向かって圧迫されることで前記複数のアームが拡張し、前記アプライヤーが、作動していない前記吻合リング装置を吻合外科部位に挿入する手段と、前記基端側リング及び前記先端側リングを内側に圧迫して前記複数の基端側アーム及び前記複数の先端側アームを作動させるための手段とを含むことを特徴とするアプライヤー。
（９）更に、前記基端側リング及び前記先端側リングからなる群の１つを前記中心リングに対して圧迫して、前記１つのリングの互いに離間した複数のアームを作動させるための手段を含むことを特徴とする実施態様（８）に記載のアプライヤー。
（１０）更に、前記複数の基端側アーム及び前記複数の先端側アームを個別に作動させるためのハンドル手段を含むことを特徴とする実施態様（８）に記載のアプライヤー。
【図面の簡単な説明】
【００３７】
【図１】患者の小腸の２つの部分のそれぞれの吻合標的部位にアプライヤーを内視鏡的に挿入する際に装着する内腔間吻合用の単一内腔アクセス配置用リングの斜視図である。
【図２】単一内腔アクセス配置用リングが作動して小腸の２つの部分が並置された図１のアプライヤーの斜視図である。
【図３】作動する前の単一内腔アクセス配置用リング、アプライヤーの先端部、及びキャッチの詳細図である。
【図４】部分的に作動したリング装置、図２のアプライヤーの先端部、及びキャッチの詳細な斜視図である。
【図５】長軸に沿って破断した、部分的に作動したリング装置及び図２のアプライヤー先端部分の詳細な側断面図である。
【図６】完全に作動したリング装置及び図２のアプライヤー先端部分の詳細な斜視図である。
【図７】完全に作動して配置された図６のリング装置の側断面図である。
【符号の説明】
【００３８】
１０    アプライヤー
１２    実施部分
１４、１６    組織壁
１８    導入先端部
２０    開口
２２    吻合部位
２４    作動部分
３０    リング装置
３２    基端側リング
３４    中心リング
３６    先端側リング
３８    基端側アーム
４０    先端側アーム
４２、４４    ヒンジ接合部
４６、４８    内側アームセグメント
５０、５２    外側アームセグメント
５４    ハンドル
５８    中心リングスライド制御部
６０    先端側リングスライド制御部
６２    中心リング作動部材
６４    先端側リング作動部材
６６、６８    プロング
７０    キャッチ
７２    解放ランプ
７４    固定フック
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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