(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
吸引手段によって吸引した生体組織を縫合部材にて結紮、若しくは、縫合する医療用結紮縫合装置であって、
内視鏡が挿通可能なルーメンと、少なくとも一つの側口が設けられ前記ルーメンと連通された先端部とを有する挿入部と、
尖端が前記側口よりも基端側の第一位置と前記側口よりも先端側の第二位置との間を移動可能に前記挿入部内に配されて前記縫合部材を内部で支持可能な少なくとも一つの中空の針体と、
前記針体を移動操作する操作部と、
前記側口の先端近傍に前記先端部と着脱自在に配され、前記針体が貫通可能な少なくとも一つのプレジェットと、
前記側口と前記第二位置との間の前記先端部の側面に開口して配され前記プレジェットを圧入可能なスリットと、
を備えていることを特徴とする医療用結紮縫合装置。
【請求項２】
前記スリットの側面に、スリットの終端側に向かって漸次突出する顎部が配されていることを特徴とする請求項１に記載の医療用結紮縫合装置。
【請求項３】
前記スリットの幅の少なくとも一部を変更する可変部材が配されていることを特徴とする請求項１に記載の医療用結紮縫合装置。
【請求項４】
前記可変部材が、前記スリットの前記側口側側面に配されて前記プレジェットと接触可能な弾性部材を備えていることを特徴とする請求項３に記載の医療用結紮縫合装置。
【請求項５】
吸引手段によって吸引した生体組織を縫合部材にて結紮、若しくは、縫合する医療用結紮縫合装置であって、
内視鏡が挿通可能なルーメンと、少なくとも一つの側口が設けられ前記ルーメンと連通された先端部とを有する挿入部と、
尖端が前記側口よりも基端側の第一位置と前記側口よりも先端側の第二位置との間を移動可能に前記挿入部内に配されて前記縫合部材を内部で支持可能な少なくとも一つの中空の針体と、
前記針体を移動操作する操作部と、
前記側口の先端近傍に前記先端部と着脱自在に配され、前記針体が貫通可能な少なくとも一つのプレジェットと、
前記プレジェットを支持して前記プレジェットを前記針体に沿う方向から前記針体が穿刺可能な方向に変更可能とされて前記先端部と一体に設けられたプレジェット支持部と、
該プレジェット支持部に変形力を供給する変形手段と、
を備えていることを特徴とする医療用結紮縫合装置。
【請求項６】
前記プレジェット支持部が前記先端部と一体に設けられ、前記変形手段が、前記先端部内を引圧可能な前記吸引手段とされていることを特徴とする請求項５に記載の医療用結紮縫合装置。
【請求項７】
前記プレジェット支持部が前記先端部と一体に設けられ、前記変形手段が、可撓性を有する線部材とされて前記プレジェット支持部に接続されていることを特徴とする請求項５に記載の医療用結紮縫合装置。
【請求項８】
前記プレジェットが、前記側口の先端と前記第二位置との間の前記針体の移動経路上に配されていることを特徴とする請求項１または５に記載の医療用結紮縫合装置。
【請求項９】
前記ルーメンに挿入された前記内視鏡の操作時に前記プレジェットの配設状態を保護する保護部材を備えていることを特徴とする請求項１または５に記載の医療用結紮縫合装置。
【請求項１０】
前記保護部材が、前記先端部に配されていることを特徴とする請求項９に記載の医療用結紮縫合装置。
【請求項１１】
前記保護部材が、前記ルーメンに挿入された前記内視鏡と前記プレジェットとの接触を規制する規制部材であることを特徴とする請求項１０に記載の医療用結紮縫合装置。
【請求項１２】
前記保護部材が、前記プレジェットに配設されていることを特徴とする請求項９に記載の医療用結紮縫合装置。
【請求項１３】
前記プレジェットよりも前記先端部の基端側に配されて、前記針体の先端を前記プレジェットに案内する先端側針ガイド部を備えていることを特徴とする請求項１または５に記載の医療用結紮縫合装置。
【請求項１４】
前記先端部の剛性を高める補強部が、少なくとも前記第一位置と前記第二位置との間で前記先端部に配されていることを特徴とする請求項１または５に記載の医療用結紮縫合装置。
【請求項１５】
前記先端部の剛性を高める補強部が、少なくとも前記第一位置と前記先端側針ガイド部との間で前記先端部に配されていることを特徴とする請求項１３に記載の医療用結紮縫合装置。
【請求項１６】
前記挿入部が、前記プレジェットを係脱自在に係止するプレジェット係止部を備え、
該プレジェット係止部が、前記プレジェットを移動して前記側口の先端に到達させるまでに、前記プレジェットの少なくとも一部を脱離可能とされて、前記側口の先端から所定の間隔をあけて配されていることを特徴とする請求項１に記載の医療用結紮縫合装置。
【請求項１７】
前記プレジェット係止部が、前記挿入部に配されたスリットとされ、
前記プレジェットを前記スリットに係止させたときに前記針体が穿通する点を針体穿通点とし、前記プレジェットの縁部から前記針体穿通点までの最短距離をＤ、前記スリットから前記針体穿通点までの最短距離をｄとするとき、前記所定の間隔Ｌが、
Ｌ≧√（Ｄ２−ｄ２）
とされていることを特徴とする請求項１６に記載の医療用結紮縫合装置。
【請求項１８】
請求項１から請求項１７の何れか一つに記載の医療用結紮縫合装置と、
前記ルーメンに挿入可能な前記吸引手段を有する内視鏡とを備えていることを特徴とする医療用結紮縫合システム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、医療用結紮縫合装置及び医療用結紮縫合システムに関する。
【背景技術】
【０００２】
従来、経口内視鏡的に体内の組織を縫合する器具として様々なものが提案されている。例えば、胃食道逆流症の治療の際、生体組織を結紮して膨隆させることによって人工的な弁を形成して胃酸の逆流を防止するために使用する医療用結紮縫合装置が知られている。（例えば、特許文献１、２参照。）。
特許文献１に記載のものは、縫合部材として先端にＴバーが装着された縫合糸を内部に装着した中空状の針本体を一方向から生体組織に貫通し、針本体を引き込むことによって生体組織に縫合糸を挿通し、Ｔバーを生体組織に係止させて縫合するものとされている。
【０００３】
この医療用結紮縫合装置によれば、結紮処置を行う先端部分と手元側の操作部とは細長いシースで連結されているので、組織を膨隆させるために手元側操作部にて縫合糸をある程度締め込む際、組織に加わる力量を手元側で感知する代わりに、術者は内視鏡画像で組織の膨隆状態を確認しながら結紮を行うものとされている。
また、特許文献２に記載のものは、プレジェットを貫通させた針体を二方向から互いに接近させて生体組織を挟み込むことによって、縫合糸を生体組織に挿通させるものとされている。
【０００４】
さらに、結紮時に縫合糸が組織に食い込むのを防ぐため、Ｔバーの手元側の縫合糸に貫通させたストッパとＴバーとの間に受け板部材を設けた縫合部材や、平板状のＴバーを使用する縫合部材が提案されている（例えば、特許文献３参照。）。
【特許文献１】特開２００３−１５９２５４号公報
【特許文献２】米国特許出願公開第２００２／００４０２２６Ａ１号明細書
【特許文献３】米国特許出願公開第２００３／０２３６５３５Ａ１号明細書
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００５】
しかしながら、特許文献１に記載の技術では、結紮の際にＴバーが組織に埋没してしまった場合、結紮力量に応じた膨隆を得ることが困難となる。その結果、内視鏡画像からでも適正な締め付け力量を把握することができず、十分な膨隆を得られない場合がある。
また、特許文献２に記載の技術では、結紮の際に縫合糸の締め込み力量を手元側で制御することができないため、患者の状態に適した組織の膨隆を形成することができない。
さらに、特許文献３に記載の技術では、受け板部材が装着されていても、結紮の際に未だ縫合糸が組織に埋没してしまう可能性がある。また、板状のＴバーとしても、予め縫合部材として装着するため、Ｔバーの大きさが針体内腔の大きさに制約されてしまい、Ｔバーの埋没を十分に抑えることができない。
本発明は上記事情に鑑みて成されたものであり、手元側で縫合糸を締め付けて組織を膨隆させる場合に、針体内腔の大きさによらずＴバーが組織に埋没することを抑えることができる医療用結紮縫合装置及び医療用結紮縫合システムを提供することを目的としている。
【課題を解決するための手段】
【０００６】
本発明は、上記課題を解決するため、以下の手段を採用する。
本発明に係る医療用結紮縫合装置は、吸引手段によって吸引した生体組織を縫合部材にて結紮、若しくは、縫合する医療用結紮縫合装置であって、内視鏡が挿通可能なルーメンと、少なくとも一つの側口が設けられ前記ルーメンと連通された先端部とを有する挿入部と、尖端が前記側口よりも基端側の第一位置と前記側口よりも先端側の第二位置との間を移動可能に前記挿入部内に配されて前記縫合部材を内部で支持可能な少なくとも一つの中空の針体と、前記針体を移動操作する操作部と、前記側口の先端近傍に前記先端部と着脱自在に配され、前記針体が貫通可能な少なくとも一つのプレジェットと、前記側口と前記第二位置との間の前記先端部の側面に開口して配され前記プレジェットを圧入可能なスリットと、を備えていることを特徴とする。
この医療用結紮縫合装置は、先端部の側口内に生体組織を取り込むことができ、取り込んだ生体組織に針体を貫通して縫合部材にて結紮・縫合する際に、縫合部材と生体組織との間にプレジェットを配することができ、縫合部材が生体組織内に埋没するのを抑えることができる。
さらに、この医療用結紮縫合装置は、スリットにプレジェットを圧入することによって針体の移動経路に交差する方向にプレジェットを配設することができ、針体で確実に穿刺することができる。また、径方向内方から引っ張ることによってプレジェットを容易に取り外すことができる。
【０００７】
また、本発明に係る医療用結紮縫合装置は、前記医療用結紮縫合装置であって、前記スリットの側面に、スリットの終端側に向かって漸次突出する顎部が配されていることを特徴とする。
この医療用結紮縫合装置は、プレジェットを開口端から先端部外方に引き抜く際にはプレジェットを顎部に引掛けてスリットから抜けにくくすることができる一方、スリットの先端側から先端部内方に引き抜く際には顎部に沿って容易に引き抜くことができる。
【０００８】
また、本発明に係る医療用結紮縫合装置は、前記医療用結紮縫合装置であって、前記スリットの幅の少なくとも一部を変更する可変部材が配されていることを特徴とする。
この医療用結紮縫合装置は、プレジェットの厚さに合わせてプレジェットを圧入可能にスリット幅を変化させることができ、プレジェットを抜き取るときには、可変部材の位置を調整してスリット幅を広げることができる。
【０００９】
また、本発明に係る医療用結紮縫合装置は、前記医療用結紮縫合装置であって、前記可変部材が、前記スリットの前記側口側側面に配されて前記プレジェットと接触可能な弾性部材を備えていることを特徴とする。
この医療用結紮縫合装置は、針体にてプレジェットを穿刺した後に縫合部材を第一位置側に移動させた際、プレジェットにて弾性部材を圧縮変形してスリット幅を広くすることができ、プレジェットを容易に引き抜くことができる。
【００１０】
本発明に係る医療用結紮縫合装置は、吸引手段によって吸引した生体組織を縫合部材にて結紮、若しくは、縫合する医療用結紮縫合装置であって、内視鏡が挿通可能なルーメンと、少なくとも一つの側口が設けられ前記ルーメンと連通された先端部とを有する挿入部と、尖端が前記側口よりも基端側の第一位置と前記側口よりも先端側の第二位置との間を移動可能に前記挿入部内に配されて前記縫合部材を内部で支持可能な少なくとも一つの中空の針体と、前記針体を移動操作する操作部と、前記側口の先端近傍に前記先端部と着脱自在に配され、前記針体が貫通可能な少なくとも一つのプレジェットと、前記プレジェットを支持して前記プレジェットを前記針体に沿う方向から前記針体が穿刺可能な方向に変更可能とされて前記先端部と一体に設けられたプレジェット支持部と、該プレジェット支持部に変形力を供給する変形手段と、を備えていることを特徴とする。
【００１１】
この医療用結紮縫合装置は、先端部の側口内に生体組織を取り込むことができ、取り込んだ生体組織に針体を貫通して縫合部材にて結紮・縫合する際に、縫合部材と生体組織との間にプレジェットを配することができ、縫合部材が生体組織内に埋没するのを抑えることができる。
さらに、この医療用結紮縫合装置は、内視鏡を先端部内に挿通する際には、内視鏡とプレジェットとの干渉を抑えることができ、プレジェットに針体を挿通させるときのみ変形手段を操作してプレジェット支持部を変形させてプレジェットの向きを変更し、プレジェットに針体を挿通することができる。
【００１２】
また、本発明に係る医療用結紮縫合装置は、前記医療用結紮縫合装置であって、前記プレジェット支持部が前記先端部と一体に設けられ、前記変形手段が、前記先端部内を引圧可能な前記吸引手段とされていることを特徴とする。
この医療用結紮縫合装置は、吸引手段で生体組織を吸引する際にのみ、プレジェット支持部を変形させてプレジェットの向きを変えることができる。
【００１３】
また、本発明に係る医療用結紮縫合装置は、前記医療用結紮縫合装置であって、前記プレジェット支持部が前記先端部と一体に設けられ、前記変形手段が、可撓性を有する線部材とされて前記プレジェット支持部に接続されていることを特徴とする。
この医療用結紮縫合装置は、針体の穿刺時に線部材を操作することによって、プレジェット支持部を変形させることができる。
【００１４】
また、本発明に係る医療用結紮縫合装置は、前記医療用結紮縫合装置であって、前記プレジェットが、前記側口の先端と前記第二位置との間の前記針体の移動経路上に配されていることを特徴とする。
この医療用結紮縫合装置は、先端部の側口内に生体組織を取り込むことができ、取り込んだ生体組織に針体を貫通して縫合部材にて結紮・縫合する際に、縫合部材と生体組織との間にプレジェットを配することができ、縫合部材が生体組織内に埋没するのを抑えることができる。
【００１５】
また、本発明に係る医療用結紮縫合装置は、前記医療用結紮縫合装置であって、前記ルーメンに挿入された前記内視鏡の操作時に前記プレジェットの配設状態を保護する保護部材を備えていることを特徴とする。
この医療用結紮縫合装置は、内視鏡の操作前後でプレジェットが先端部内で移動或いは変形してしまうのを抑えることができ、プレジェットに針体をより好適に貫通させることができる。
【００１６】
また、本発明に係る医療用結紮縫合装置は、前記医療用結紮縫合装置であって、前記保護部材が、前記先端部に配されていることを特徴とする。
この医療用結紮縫合装置は、プレジェットの近傍でプレジェットの配設状態をより好適な状態に維持することができる。
【００１７】
また、本発明に係る医療用結紮縫合装置は、前記医療用結紮縫合装置であって、前記保護部材が、前記ルーメンに挿入された前記内視鏡と前記プレジェットとの接触を規制する規制部材であることを特徴とする。
この医療用結紮縫合装置は、規制部材にて内視鏡とプレジェットとの接触を規制するので、内視鏡がプレジェットに当たってこれを変形させることを抑えてプレジェットの配設状態を維持することができる。
【００１８】
また、本発明に係る医療用結紮縫合装置は、前記医療用結紮縫合装置であって、前記保護部材が、前記プレジェットに配設されていることを特徴とする。
この医療用結紮縫合装置は、内視鏡とプレジェットとが接触しても、プレジェットの配設状態を維持することができる。
【００１９】
また、本発明に係る医療用結紮縫合装置は、前記医療用結紮縫合装置であって、前記プレジェットよりも前記先端部の基端側に配されて、前記針体の先端を前記プレジェットに案内する先端側針ガイド部を備えていることを特徴とする。
この医療用結紮縫合装置は、先端側針ガイド部に沿って針体を挿通させることによってプレジェットに確実に針先を案内することができ、穿刺精度を向上することができる。
【００２０】
また、本発明に係る医療用結紮縫合装置は、前記医療用結紮縫合装置であって、前記先端部の剛性を高める補強部が、少なくとも前記第一位置と前記第二位置との間で前記先端部に配されていることを特徴とする。
この医療用結紮縫合装置は、補強部によって針体と側口とプレジェットとの位置関係のぶれを少なくして針体の穿刺時に針体のブレを抑えることができ、プレジェットに確実に誘導して穿刺することができる。
【００２１】
また、本発明に係る医療用結紮縫合装置は、前記医療用結紮縫合装置であって、前記先端部の剛性を高める補強部が、少なくとも前記第一位置と前記先端側針ガイド部との間で前記先端部に配されていることを特徴とする。
この医療用結紮縫合装置は、先端側針ガイド部が配されている場合には、先端側針ガイド部より先端側へ針体を確実に誘導することができる。したがって、補強部の長さを短くすることができ、先端部の硬質部分を必要最小限にすることができる。
【００２２】
また、本発明に係る医療用結紮縫合装置は、前記医療用結紮縫合装置であって、前記挿入部が、前記プレジェットを係脱自在に係止するプレジェット係止部を備え、該プレジェット係止部が、前記プレジェットを移動して前記側口の先端に到達させるまでに、前記プレジェットの少なくとも一部を脱離可能とされて、前記側口の先端から所定の間隔をあけて配されていることを特徴とする。
【００２３】
この医療用結紮縫合装置は、側口とプレジェット係止部との間に所定の間隔が設けられているので、針体にてプレジェット係止部に係止されたプレジェットを穿刺した後に縫合部材を第一位置側に移動させた際、縫合部材によってプレジェットを引っ張って変形させることができる。そして、プレジェットが側口の先端に到達するまでに、プレジェットをスリットから脱離させることができ、容易に取り外すことができる。
【００２４】
また、本発明に係る医療用結紮縫合装置は、前記医療用結紮縫合装置であって、前記プレジェット係止部が、前記挿入部に配されたスリットとされ、前記プレジェットを前記スリットに係止させたときに前記針体が穿通する点を針体穿通点とし、前記プレジェットの縁部から前記針体穿通点までの最短距離をＤ、前記スリットから前記針体穿通点までの最短距離をｄとするとき、前記所定の間隔Ｌが、Ｌ≧√（Ｄ２−ｄ２）とされていることを特徴とする。
【００２５】
この医療用結紮縫合装置は、プレジェットを針体で穿通後、側口側に移動してスリットから脱離させる直前でスリットから針体穿通点までの距離が最短距離のｄとなっても、プレジェットが側口の先端には届かないので、プレジェットが側口に到達する前にスリットから取り外すことができる。
【００２６】
本発明に係る医療用結紮縫合システムは、本発明に係る医療用結紮縫合装置と、前記ルーメンに挿入可能な前記吸引手段を有する内視鏡とを備えていることを特徴とする。
この医療用結紮縫合システムは、ルーメンに挿入した内視鏡で結紮、縫合する生体組織を確認することができ、また、内視鏡が備える吸引手段によって生体組織を吸引後、縫合部材によってプレジェットを介して生体組織を結紮、縫合することができ、生体組織への縫合部材の埋没を抑えることができる。
【発明の効果】
【００２７】
本発明によれば、この医療用結紮縫合装置によれば、生体組織を所望の高さで膨隆させることができ、結紮、縫合状態を従来よりも長時間維持することができる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００２８】
本発明に係る第１の実施形態について、図１から図１０を参照して説明する。
本実施形態に係る医療用結紮縫合システム１は、内視鏡２と、医療用結紮縫合装置３とを備えている。
内視鏡２は、図１に示すように、基端側で吸引ポンプ（吸引手段）５と接続されて、生体組織等を吸引可能とされている。
医療用結紮縫合装置３は、図１及び図２に示すように、内視鏡２の先端側が挿通可能なルーメン６と、一つの側口７が設けられルーメン６と連通された先端部８とを有するオーバーチューブ（挿入部）１０と、尖端が側口７よりも基端側の後述する第一位置１１と側口７よりも先端側の後述する第二位置１２との間を移動可能にオーバーチューブ１０内に互いに並んで配されて、後述する縫合部材１３を内部で支持可能な二本の中空の針体１５と、二本の針体１５を同時に移動操作する操作部１６と、側口７の先端近傍に先端部８と着脱自在に配され、針体１５が貫通可能な一つのプレジェット１７と、縫合部材１３によって組織とプレジェット１７とをともに結紮する結紮具１８とを備えている。
【００２９】
オーバーチューブ１０は、例えば、柔軟なポリウレタン等のプラスチック材料で構成されて内視鏡２を挿入した状態で屈曲可能な可撓性を有して筒状に形成されており、基端側には内視鏡２をルーメン６に挿入するスコープ挿入口２０が配されている。
プレジェット１７は、例えば、四フッ化エチレン樹脂（ＰＴＦＥ）からなる半円形状に形成されており、先端部８よりも大きい径を有する円弧部１７Ａと、円弧部１７Ａに対向する直線部１７Ｂとを備えている。
【００３０】
先端部８の側口７よりも先端側の先端部８の側面には、図３に示すように、プレジェット１７を直線部１７Ｂ側から圧入可能なスリット（プレジェット係止部）２１が開口して配されており、プレジェット１７をスリット２１に圧入した際に、プレジェット１７が針体１５の移動経路上に配されるような深さに形成されている。
スリット２１の終端には、プレジェット１７取外し時にプレジェット１７の取外しを容易にするために、スリット２１幅よりも幅広の拡径部２１Ａが形成されている。
先端部８の内周面には、ルーメン６に挿入された内視鏡２の操作時に、内視鏡２がスリット２１に配されたプレジェット１７に当たらないように配設状態を保護する保護部材として、内視鏡２とプレジェット１７との接触を規制する規制部材２２が配されている。
【００３１】
規制部材２２は、スリット２１よりも先端側の先端部８の内周面に配されており、プレジェット１７をスリット２１に装着した際にプレジェット１７の直線部１７Ｂと略同じ位置に配された湾曲板状の押さえ板部２３と、先端部８の内周面から径方向内方に突出して押さえ板部２３と接続されてこれを支持する支持部２５とを備えている。支持部２５の基端側は、ルーメン６に挿入させた内視鏡２が当接しても内視鏡先端が引っ掛らないように、先端側に向かってテーパ状に形成されている。
【００３２】
縫合部材１３は、図４に示すように、針体１５内に挿入可能な棒状のＴバー２６と、両端でＴバー２６と接続された糸２７と、シリコーン樹脂等で構成され、糸２７が二つに折返されて形成された折返し部２８とＴバー２６との間に配されて糸２７上を摺動可能とされたストッパ３０とを備えている。
針体１５は、図５に示すように、オーバーチューブ１０内に配された針ルーメン３１内にそれぞれ進退可能に配されている。針ルーメン３１の先端は、基端側針ガイド部３１Ａとしてオーバーチューブ１０の内壁に固定されている。
針体１５の先端には、Ｔバー２６を針体１５内に支持した際に糸２７を針体１５の側面から外方に挿通させる針スリット３２が形成されている。そして、針体１５内には、内部に載置したＴバー２６を針体１５の先端から外方に押し出し可能な不図示の押し出し部材が針体１５に対して進退可能に配されている。
なお、第一位置１１は、基端側針ガイド部３１Ａとされ、第二位置１２は、スリット２１よりも先端位置とされている。
【００３３】
結紮具１８は、ルーメン６内に進退可能に配され、ストッパ３０の基端と接してこれをＴバー２６側に押し出す結紮シース３５と、結紮シース３５内を進退可能とされて糸２７の折返し部２８を把持する不図示の結紮ワイヤと、結紮シース３５の基端に接続されてこれをルーメン６内で進退させる結紮具操作部材３７と、結紮ワイヤの基端に接続されてこれを結紮シース３５内で進退させる結紮ハンドル３８とを備えている。
結紮具操作部材３７は、基端に配された第一の指掛部３７Ａと、第一の指掛部３７Ａから所定の間隔で離間して配された第二の指掛部３７Ｂとを備えている。結紮ハンドル３８は、第一の指掛部３７Ａと第二の指掛部３７Ｂとの間を進退可能とされている。
【００３４】
操作部１６は、針体１５の基端に接続されてこれを針ルーメン３１内で進退させる針ハンドル４０と、押し出し部材の基端に接続されてこれを針体１５内で進退させるプッシャハンドル４１とを備えている。
針ハンドル４０、プッシャハンドル４１、及び、結紮具操作部材３７は、針体１５の先端が第二位置１２に至るまでは共に移動可能とされ、その後は、プッシャハンドル４１と結紮具操作部材３７とがさらに先端側に移動可能とされている。
【００３５】
次に、本実施形態に係る医療用結紮縫合装置３及び医療用結紮縫合システム１の使用方法、及び、作用・効果について説明する。
生体組織の結紮は、図６に示すように、吸引プロセス（Ｓ０１）と、挿通プロセス（Ｓ０２）と、押し出しプロセス（Ｓ０３）と、結紮プロセス（Ｓ０４）とによって行う。
まず、吸引プロセス（Ｓ０１）を行う。
本プロセスでは、内視鏡２をスコープ挿入口２０から挿通し、先端部８から突出させた状態でオーバーチューブ１０を患者の体内に挿入し、内視鏡画像を確認しながら、図５に示すように、先端部８を生体組織４２の近傍に近づける。
【００３６】
次に、内視鏡２の先端を側口７の基端側まで引き戻し、内視鏡画像で確認しながらオーバーチューブ１０を回転又は進退させて、側口７が生体組織４２に対向する位置に位置決めする。このとき、先端部８に対して内視鏡２の先端が進退しても、規制部材２２によって内視鏡２とプレジェット１７とが接触しない、若しくは、接触してもプレジェット１７が最初の設置状態を保っているので、プレジェット１７はスリット２１内に確実に保持された状態とされている。
その状態で吸引ポンプ５を作動して、図７（ａ）に示すように、生体組織４２を側口７から先端部８内に吸引する。このとき、目標とする穿刺部位が針体１５の移動経路上に位置しているかどうかを確認する。
【００３７】
位置決め後、挿通プロセス（Ｓ０２）に移行する。
すなわち、プッシャハンドル４１を先端側に押し込む。このとき、針ハンドル４０と結紮具操作部材３７とがともに先端側に移動して、針体１５が針ルーメン３１に対して先端側にそれぞれ押し出されるとともに、結紮具１８が針体１５とともに先端側に移動する。そして、針体１５で生体組織４２とプレジェット１７とを穿刺する。
次に、針体１５内部からプレジェット１７の遠位側に縫合部材１３を押し出すプロセス（Ｓ０３）を行う。
すなわち、針体１５の先端が第二位置１２に至ったとき、さらにプッシャハンドル４１を押し込むことによって、針体１５に対して押し出し部材が先端側に移動する。このとき、図７（ｂ）に示すように、針体１５内のＴバー２６がプレジェット１７の遠位側に押し出される。
【００３８】
そして、結紮プロセス（Ｓ０４）に移行する。
プッシャハンドル４１を基端側に引き込むと、押し出し部材が針体１５内に引き込まれる。
さらに、プッシャハンドル４１を引き込むと、針ハンドル４０がこれに連動して移動して、針体１５が第一位置１１まで移動する。この際、糸２７が針体１５内から針スリット３２を介して引き出され、図８（ａ）に示すように、糸２７が生体組織４２を挿通した状態とされる。
【００３９】
続いて、結紮ハンドル３８を第二の指掛部３７Ｂから第一の指掛部３７Ａ方向に、結紮具操作部材３７に対して移動する。このとき、結紮シース３５でストッパ３０を押付けながら糸２７を引き込むことになるので、図８（ｂ）に示すように、Ｔバー２６がプレジェット１７に圧接された状態で生体組織４２を締め付ける。
そして、内視鏡２のチャンネルに挿入した鉗子４３を、図８（ｃ）に示すように、内視鏡２先端から突出させ、図９（ａ）に示すように、糸２７を切断する。
【００４０】
このとき、図９（ｂ）に示すように、スリット２１よりプレジェット１７が直線部１７Ｂ側から外れ、さらに、先端部８を生体組織４２から離間させることによって、図９（ｃ）に示すように、側口７から生体組織４２を取り出す。
こうして、図１０に示すように、生体組織４２を膨隆させた状態でプレジェット１７とともに結紮する。
【００４１】
この医療用結紮縫合装置３及び医療用結紮縫合システム１によれば、Ｔバー２６と生体組織４２との間にプレジェット１７を配することができ、Ｔバー２６が生体組織４２内に埋没するのを抑えることができる。したがって、生体組織４２を所望の高さで膨隆させることができ、結紮状態を従来よりも長時間維持することができる。
また、規制部材２２によって、内視鏡２の操作前後で内視鏡２がプレジェット１７に当たってプレジェット１７を先端部８内で移動或いは変形させてしまうのを抑えることができ、プレジェット１７と針体１５の移動経路とのずれを抑えて、針体１５をより好適に貫通させることができる。
このとき、規制部材２２がプレジェット１７の近傍に配されているので、プレジェット１７に針体１５を穿通したときでもプレジェット１７が遠位側に逃げてしまうのを防止でき、最初の配設状態を維持し、より好適な穿刺状態を維持することができる。
【００４２】
さらに、スリット２１にプレジェット１７を圧入することによって針体１５の移動経路に交差する方向にプレジェット１７を配設することができ、針体１５で確実に穿刺することができる。また、先端部８の径方向内方からプレジェット１７を引っ張ることによって、プレジェット１７を先端部８から容易に取り外すことができる。
【００４３】
次に、第２の実施形態について図１１を参照しながら説明する。
なお、上述した第１の実施形態と同様の構成要素には同一符号を付すとともに説明を省略する。
第２の実施形態と第１の実施形態との異なる点は、本実施形態に係る医療用結紮縫合装置４５の先端部４６に配された規制部材が、内視鏡２が挿通可能な第一のルーメン４７と針体１５及び結紮具１８が挿通可能な第二のルーメン４８とを仕切る仕切り部材５０とされている点である。
【００４４】
側口７は、第二のルーメン４８側の側面に設けられており、スリット２１も側口７側の側面から仕切り部材５０に至るように設けられている。プレジェット１７は、第二のルーメン４８を途中で遮蔽するように挿入可能とされており、プレジェット１７が第二のルーメン４８の大きさに比べて大きい場合には、挿入時に円弧部１７Ａ側をスリット２１からはみださせて先端側に折込んで挿入するものとされている。
この医療用結紮縫合装置４５及び医療用結紮縫合システム５１を使用する際には、内視鏡２の吸引ポンプ５を使用することができないため、図示しない他の吸引手段を第二のルーメン４８に接続して吸引プロセス（Ｓ０２）を行う。
【００４５】
この医療用結紮縫合装置４５及び医療用結紮縫合システム５１によれば、第１の実施形態と同様の作用・効果を得ることができるが、仕切り部材５０が配設されているので、内視鏡２を先端部４６内で操作してもプレジェット１７との当接を確実に防ぐことができる。
【００４６】
次に、第３の実施形態について図１２を参照しながら説明する。
なお、上述した他の実施形態と同様の構成要素には同一符号を付すとともに説明を省略する。
第３の実施形態と第１の実施形態との異なる点は、本実施形態に係る医療用結紮縫合装置５２では、プレジェット５３に、規制部材の代わりにプレジェット５３自身を補強するリブ（保護部材）５５が配されているとした点である。
【００４７】
リブ５５は、プレジェット５３の中央部で円弧部５３Ａから直線部５３Ｂにわたって、プレジェット５３の肉厚よりも厚い状態で直線状に形成されている。
また、プレジェット５３には、プレジェット５３をスリット２１に装着した際に、針体１５のそれぞれの移動経路上とされる位置に切り込み５６が形成されている。
この医療用結紮縫合装置５２及び医療用結紮縫合システム５７によれば、内視鏡２の先端側がプレジェット５３に当接されても、リブ５５によってプレジェット５３自身の変形やスリット２１からの緩みを抑えることができ、スリット２１との横方向のズレを抑え、プレジェット５３の配設状態を維持することができる。
【００４８】
次に、第４の実施形態について図１３から図１６を参照しながら説明する。
なお、上述した他の実施形態と同様の構成要素には同一符号を付すとともに説明を省略する。
第４の実施形態と第１の実施形態との異なる点は、本実施形態に係る医療用結紮縫合装置６０が、針体１５の先端をプレジェット６１に案内する先端側針ガイド部６２を備えているとした点である。
【００４９】
先端側針ガイド部６２は、図１３に示すように、円筒状に形成され、手元側基端６２Ａからプレジェット側先端６２Ｂに向かって内径が漸次小さくされており、他端６２Ｂにおける内径が針体１５の外径とほぼ同一の大きさに形成されている。
外周面の一部には、針体１５の外径よりも小さく、糸２７の径よりも大きい幅に形成された針ガイドスリット６２Ｃが形成されている。
【００５０】
先端側針ガイド部６２は、図１４に示すように、針体１５のそれぞれの移動経路上となる先端部６３の側口７よりも先端側、かつ、プレジェット６１よりも基端側に、手元側基端６２Ａ側が側口７側となる向きに配設される。
プレジェット６１は、図１５に示すように、針体１５の貫通を容易にするための網目状に形成されている。
【００５１】
次に、この医療用結紮縫合システム６５及び医療用結紮縫合装置６０の操作方法、及び、作用・効果について説明する。
まず、図１４に示すように、先端側針ガイド部６２を先端部６３に設置する。
そして、第１の実施形態と同様に、吸引プロセス（Ｓ０１）を実施して、図１６（ａ）に示すように、生体組織４２を側口７内に引き込む。
【００５２】
続いて、挿通プロセス（Ｓ０２）に移行する。
プッシャハンドル４１を先端側に押し込んで針体１５を針ルーメン３１に対して先端側にそれぞれ押し出して、針体１５で生体組織４２とプレジェット６１とを穿刺する。
このとき、針体１５は、生体組織４２を貫通後、それぞれ先端側針ガイド部６２の手元側基端６２Ａから内部に挿入してプレジェット側先端６２Ｂから突出し、プレジェット６１の網目を挿通する。
針体１５の先端が第二位置１２に至ったとき、押し出しプロセス（Ｓ０３）に移行してさらにプッシャハンドル４１を押し込むことによって、針体１５に対して押し出し部材が先端側に移動して、図１６（ｂ）に示すように、針体１５内のＴバー２６がプレジェット６１の遠位側に押し出される。
【００５３】
そして、結紮プロセス（Ｓ０４）に移行する。
プッシャハンドル４１を基端側に引込んで、押し出し部材を針体１５内に引き込む。
さらに、プッシャハンドル４１を引き込んで、針体１５を第一位置１１まで移動させると、糸２７が針体１５内から針スリット３２を介して引き出される。
このとき、図１６（ｃ）に示すように、プレジェット６１がスリット２１から引き出されるとともに、糸２７が針ガイドスリット６２Ｃから引き出される。
その後は、第１の実施形態と同様に、結紮プロセスを続行する。
【００５４】
この医療用結紮縫合システム６５及び医療用結紮縫合装置６０によれば、先端側針ガイド部６２に沿って針体１５を挿通させることによって、プレジェット６１に確実に針先を案内することができ、穿刺精度を向上することができる。
【００５５】
次に、第５の実施形態について図１７から図１９を参照しながら説明する。
なお、上述した他の実施形態と同様の構成要素には同一符号を付すとともに説明を省略する。
第５の実施形態と第４の実施形態との異なる点は、本実施形態に係る医療用結紮縫合装置７０の先端部７１の第一位置１１と第二位置１２との間に、先端部７１の剛性を高める補強部７５が配されているとした点である。
この補強部７５は、図１７（ａ）（ｂ）に示すように、針固定位置（基端側針ガイド部３１Ａ）から針先到達位置（プレジェット５３）までを一体的に固定するために、オーバーチューブ１０や先端部７１の他の部分よりも肉厚に構成されている。なお、プレジェットは第３の実施形態に係るプレジェット５３としているが、他の実施形態に係るプレジェットでも構わない。また、本実施形態では補強部７５の遠位側位置を第二位置１２としているが、先端側針ガイド部６２がある場合は、補強部７５の遠位側位置として先端側針ガイド部６２までとしてもよい。
【００５６】
針体７６は、図１８（ａ）（ｂ）（ｃ）に示すように、断面形状が四角形状に形成され、先端７６ａが先細り状とされている。また、先端７６ａ側の一側面７６Ａに、Ｔバー２６が出し入れ可能な開口部７６Ｂが形成されている。したがって、押し出し部材７７でＴバー２６を押し出す際、開口部７６ＢからＴバー２６が外方に滑り出される。
【００５７】
この医療用結紮縫合装置７０及び医療用結紮縫合システム７８によれば、補強部７５によって針体７６と側口７とプレジェット５３との位置関係を維持することができ、針体７６の穿刺時に針体７６のブレを抑えることができ、プレジェット５３に確実に誘導して穿刺することができる。このとき、針体７６の形状が四角形状とされているので、先端部７１が変形した場合に、円筒状の針体の場合と比べて剛性を高めることができ、さらに、先端７６ａが針体７６の中心にあるので、針体の直進安定性を高めることができ、より針体のブレを抑えることができる。
【００５８】
次に、第６の実施形態について図２０及び図２１を参照しながら説明する。
なお、上述した他の実施形態と同様の構成要素には同一符号を付すとともに説明を省略する。
第６の実施形態と第１の実施形態との異なる点は、本実施形態に係る医療用結紮縫合装置８０が、第１の実施形態における規制部材２２の代わりに、プレジェット８１を支持してプレジェット８１を針体１５に沿う方向から針体１５が穿刺可能な方向に変更可能とされて先端部８２と一体に設けられたプレジェット支持部８３を備えているとした点である。
【００５９】
プレジェット支持部８３は、内視鏡２の吸引ポンプ（変形手段）５の吸引によって変形力が供給されてプレジェット８１の向きを変更するものとされている。
プレジェット支持部８３は、側口８５の先端部分に先端部８２と一体成形されており、スリット８６が側口８５先端からさらに先端に向かって形成されている。そのため、プレジェット８１をスリット８６に装着すると、プレジェット８１がルーメン６に沿う方向に装着される。プレジェット支持部８３には、先端部８２に対して先端部８２の径方向に屈曲可能な切欠部８３Ａが形成されている。
【００６０】
次に、本実施形態に係る医療用結紮縫合装置８０及び医療用結紮縫合システム８７の操作方法、及び、作用・効果について説明する。
まず、吸引プロセス（Ｓ０１）を行う。
内視鏡２を挿通した状態のオーバーチューブ１０を患者の体内に挿入し、生体組織４２の近傍に近づける。
次に、内視鏡２の先端を側口８５の基端側まで引き戻し、オーバーチューブ１０を回転又は進退させて、図２１（ａ）に示すように、側口８５が生体組織４２に対向する位置に位置決めする。
【００６１】
このとき、先端部８２に対して内視鏡２の先端が進退しても、プレジェット支持部８３によってプレジェット８１が先端部８２に沿った向きに装着されているので、内視鏡２とプレジェット８１との当接が規制され、プレジェット８１はスリット８６内に保持された状態とされる。
この状態で吸引ポンプ５を作動して、図２１（ｂ）に示すように、生体組織４２を側口８５から先端部８２内に吸引する。このとき、吸引される生体組織４２に押されてプレジェット支持部８３が変形されるとともに、プレジェット８１が、針体１５の移動経路上に配される位置まで側口８５から先端部８２内に折り曲げられる。
こうして、挿通プロセス（Ｓ０２）に移行した際、図２１（ｃ）に示すように、針体１５で生体組織４２とプレジェット８１とを穿刺し、上記他の実施形態と同様に、押し出しプロセス（Ｓ０３）及び結紮プロセス（Ｓ０４）を行う。
【００６２】
この医療用結紮縫合装置８０及び医療用結紮縫合システム８７によれば、内視鏡２を先端部８２内に挿通して、進退・回転操作する際には、内視鏡２とプレジェット８１との干渉を確実に抑えることができる。また、プレジェット８１に針体１５を挿通させるときにのみ、吸引ポンプ５を操作してプレジェット支持部８３を変形させてプレジェット８１の向きを変更することができ、針体１５を挿通することができる。
【００６３】
次に、第７の実施形態について図２２及び図２３を参照しながら説明する。
なお、上述した他の実施形態と同様の構成要素には同一符号を付すとともに説明を省略する。
第７の実施形態と第６の実施形態との異なる点は、本実施形態に係る医療用結紮縫合装置８８が具備するプレジェット支持部９０に、図２２（ａ）に示すように、変形手段として可撓性を有する線部材９１の先端が接続されているとした点である。
【００６４】
先端部９２の内面には、線部材９１を挿通自在に支持する線支持部９３が配されている。そして、線部材９１は、オーバーチューブ１０に沿って配され、図２３に示すように、基端が結紮具操作部材３７に進退可能に配されたプレジェット操作用ハンドル９５と接続されている。
【００６５】
次に、本実施形態に係る医療用結紮縫合装置８８及び医療用結紮縫合システム９６の操作方法、及び、作用・効果について説明する。
まず、吸引プロセス（Ｓ０１）を上記第６の実施形態と同様に行う。
その際、生体組織４２の吸引とともに、プレジェット操作用ハンドル９５を第一の指掛部３７Ａ側に移動させる。これによって、線部材９１がオーバーチューブ１０の基端側に移動し、線支持部９３にて線部材９１の進退力がプレジェット支持部９０の変形力に変換され、プレジェット８１が針体１５の移動経路上に配される位置まで側口８５から先端部９２内に折り曲げられる。
【００６６】
その後は、上記他の実施形態と同様に、挿通プロセス（Ｓ０２）、押し出しプロセス（Ｓ０３）及び結紮プロセス（Ｓ０４）を行う。
この医療用結紮縫合装置８８及び医療用結紮縫合システム９６によれば、針体１５の穿刺時に線部材９１を操作することによって、プレジェット支持部９０を変形させることができ、プレジェット８１に針体１５を挿通させることができる。
【００６７】
ここで、例えば、上記第１の実施形態では、プレジェット１７の直線部１７Ｂをスリット２１に挿入して支持しているが、図２４に示すように、プレジェット９７の円弧部９７Ａから径方向外方に突出する凸部９７Ｃを配し、凸部９７Ｃをスリット２１内に挿入して支持させても構わない。この場合、図２５（ａ）（ｂ）に示すように、側口７内にプレジェット９７を配することによって、上記他の実施形態と同様の作用・効果を得ることができる。
【００６８】
また、図２６（ａ）に示すように、中央部に針体が挿通可能な孔９８Ａが配された二つの小円部９８と、これらの小円部９８を連結させる連結糸１００とを備えるプレジェット１０１としても構わない。この場合、上記他の実施形態におけるプレジェットよりも全体の面積を小さくすることができ、省スペース化を図ることができ、内視鏡との干渉を低減できる。また、それぞれの小円部９８の一部をスリット２１に装着して、上記他の実施形態と同様に生体組織４２を結紮した後、連結糸１００によってＴバー２６の間隔が拡がるのを抑えることができ、上記他の実施形態と同様の作用・効果を得ることができる。
【００６９】
さらに、上記第５の実施形態では、補強部７５が第一位置１１から第二位置１２までの間に配されているとしたが、図２７（ａ）（ｂ）に示すように、第一位置１０２を側口７の先端とし、第二位置１０３を側口７の基端として、この第一位置１０２と第二位置１０３の間に補強部１０５を設けた先端部１０６としても構わない。また、肉厚による補強部だけでなく、金属パイプ等としてもよい。
この場合、特に、側口７近傍での局所的な曲げを抑えることができ、プレジェット１７の配設位置のずれを好適に抑えることができる。また、針体の基端も補強することができ、針体のブレを抑えることができる。
【００７０】
また、上記第６の実施形態では、プレジェット支持部８３におけるスリット８６が側口８５の先端からさらに先端部８２の先端に向かって形成されているとしたが、図２８に示すように、先端部１０７の先端側内周面から側口１０８に向かってスリット８６がプレジェット支持部１１０に形成されたものとしても構わない。
この場合、プレジェット８１は先端部１０７の内壁に沿って先端側に配設され、生体組織４２を内視鏡２の吸引ポンプ５で吸引する際の吸引力で、プレジェット支持部１１０を変形させてプレジェット８１の向きを針体１５の移動経路上に変更させることができる。
【００７１】
次に、第８の実施形態について図２９から図３５を参照しながら説明する。
なお、上述した他の実施形態と同様の構成要素には同一符号を付すとともに説明を省略する。
第８の実施形態と第４の実施形態との異なる点は、第４の実施形態に係る医療用結紮縫合装置６０が先端側針ガイド部６２を具備しているのに対して、図２９に示すように、本実施形態に係る医療用結紮縫合装置１２０のスリット２１が、プレジェット６１を移動して側口７の先端に到達させるまでに、プレジェット６１の少なくとも一部を脱離可能とされて、側口７の先端から所定の間隔Ｌをあけて先端部１２１に配されているとした点である。
【００７２】
所定の間隔Ｌは、プレジェット６１をスリット２１に係止させたときに針体１５が穿通する点を針体穿通点Ｃとし、プレジェット６１の円弧部（縁部）６１Ａから針体穿通点Ｃまでの最短距離をＤ、スリット２１から針体穿通点Ｃまでの最短距離をｄとするとき、
Ｌ≧√（Ｄ２−ｄ２）
とされている。
【００７３】
結紮具１２２は、図３０及び図３１に示すように、結紮具操作部材１２３を進退自在に収納する挿通孔１２５に対して突没可能にバネ１２６によって付勢されたロックピン１２７を備えている。ロックピン１２７の先端には凸部１２７Ａが配され、結紮具操作部材１２３の表面には、ロックピン１２７の凸部１２７Ａと係合可能な凹部１２８が配されている。
凹部１２８は、結紮具操作部材１２３を進退操作して結紮シース３５の先端に配されたストッパ３０の先端が側口７の基端に達した状態でロックピン１２７と係合する位置に配されている。
【００７４】
次に、本実施形態に係る医療用結紮縫合装置１２０及び医療用結紮縫合システム１３０の操作方法、及び、作用・効果について説明する。
まず、吸引プロセス（Ｓ０１）を上記他の実施形態と同様に行い、図２９に示すように、生体組織４２を側口７内に引き込む。
【００７５】
続いて、挿通プロセス（Ｓ０２）に移行する。
図３０に示すように、プッシャハンドル４１を先端側に押し込んで針体１５を先端側に押し出し、あわせて結紮具操作部材１２３がプッシャハンドル４１とともに先端側に移動して結紮シース３５及びストッパ３０とを針体１５とともに移動させる。
【００７６】
次に、押し出しプロセス（Ｓ０３）に移行して、さらにプッシャハンドル４１を押し込むことによって、針体１５に対して不図示の押し出し部材が先端側に移動して、図３２に示すように、針体１５内のＴバー２６をプレジェット６１の遠位側に押し出す。
針体１５内のＴバー２６をプレジェット６１の遠位側に押し出し後、図３１に示すように、結紮具操作部材１２３の凹部１２８にロックピン１２７が係合して結紮具操作部材１２３の前進移動が停止する。
【００７７】
そして、結紮プロセス（Ｓ０４）に移行する。
即ち、図３３に示すように、プッシャハンドル４１を基端側に引き込むと、不図示の押し出し部材が針体１５内に引き込まれる。
さらに、図３４に示すように、プッシャハンドル４１を引き込むと、針ハンドル４０がこれに連動して移動して、針体１５が図２９に示す第一位置１１まで移動する。この際、糸２７が針体１５内から引き出され、糸２７が生体組織４２を挿通した状態とされる。
【００７８】
続いて、結紮ハンドル３８を第二の指掛部３７Ｂから第一の指掛部３７Ａ方向に、結紮具操作部材１２３に対して移動する。この際、結紮シース３５がロックピン１２７との係合によって移動しないので、ストッパ３０の先端部１２１に対する位置が変わらない状態で糸２７を結紮シース３５内に引き込むことになる。
【００７９】
このとき、図３５に示すように、プレジェット６１が変形しながら針体穿通点Ｃを先頭にして手元側に引っ張られる。
ここで、プレジェット６１の円弧部６１Ａから針体穿通点Ｃまでの最短距離をＤ、スリット２１から針体穿通点Ｃまでの最短距離をｄとするとき、スリット２１と側口７とは、Ｌ≧√（Ｄ２−ｄ２）の距離にて離間されているので、側口７とスリット２１との間に空間が形成される。従って、図９（ｂ）に示す第１の実施形態のように、先端部１２１を一旦先端方向に移動しなくても、プレジェット６１が生体組織４２に押付けられる前にスリット２１から外れ、そのままＴバー２６がプレジェット６１に圧接された状態で生体組織４２を締め付ける。
【００８０】
そして、内視鏡２のチャンネルに挿入した鉗子４３を内視鏡２の先端から突出させて糸２７を切断する。
こうして、先端部１２１を生体組織４２から離間させて側口７から生体組織４２を取り出して、生体組織４２を膨隆させた状態でプレジェット６１とともに結紮する。
【００８１】
この医療用結紮縫合装置１２０及び医療用結紮縫合システム１３０によれば、スリット２１が側口７の先端から、Ｌ≧√（Ｄ２−ｄ２）の距離に離間して配されているので、プレジェット６１を移動して側口７の先端に到達させるまでに、プレジェット６１の少なくとも一部をスリット２１から脱離することができる。
【００８２】
従って、先端部１２１を一旦前進させることなく、生体組織４２を側口７から取り出すことができ、プレジェット６１を容易に取り外すことができるとともに、手技の手間を省くことができる。
【００８３】
次に、第９の実施形態について図３６から図３８を参照しながら説明する。
なお、上述した他の実施形態と同様の構成要素には同一符号を付すとともに説明を省略する。
第９の実施形態と第８の実施形態との異なる点は、本実施形態に係る医療用結紮縫合装置１４０の先端部１４１に配されたスリット１４２が、図３６に示すように、ルーメン６と斜め方向に交差し、かつ、終端側が、側口７側に傾いて延びて配されているとした点である。
【００８４】
この医療用結紮縫合装置１４０及び医療用結紮縫合システム１４３を用いて処置を行う際、上記第８の実施形態と同様に、結紮プロセス（Ｓ０４）において、結紮ハンドル３８を第二の指掛部３７Ｂから第一の指掛部３７Ａ方向に、結紮具操作部材１２３に対して移動して糸２７を結紮シース３５内に引き込む。このとき、図３７及び図３８（ａ）に示すように、スリット１４２の向きとプレジェット６１の脱離する方向とが近いため、プレジェット６１が変形しながら針体穿通点Ｃを先頭にして手元側に引っ張られる際、プレジェット６１を抜き取る際のスリット１４２への抵抗が低減し、最も側口７に接近するスリット１４２の終端部側に挟まれたプレジェット６１の直線部６１Ｂ側から順に脱離する。
【００８５】
この医療用結紮縫合装置１４０及び医療用結紮縫合システム１４３によれば、スリット１４２の延びる方向をプレジェット６１の移動方向に近づけることができ、プレジェット６１を抜き取る際のスリット１４２への抵抗を低減してプレジェット６１をスリット１４２に沿ってより容易に移動させることができる。
【００８６】
次に、第１０の実施形態について図３９及び図４０を参照しながら説明する。
なお、上述した他の実施形態と同様の構成要素には同一符号を付すとともに説明を省略する。
第１０の実施形態と第９の実施形態との異なる点は、本実施形態に係る医療用結紮縫合装置１４５の先端部１４６に配されたスリット１４７の側口７に対して遠位側の側面１４７ｂに、スリット１４７の終端側に向かって漸次突出する顎部１４８が配されているとした点である。
【００８７】
ここで、プレジェット６１の円弧部６１Ａが先端部１４６よりも大径とされているので、プレジェット６１の円弧部６１Ａが先端部１４６の外表面から突出されてスリット１４７に圧入される。このため、先端部１４６を口から挿入していく際、プレジェット６１が食道内壁等に接触してその摩擦力によってプレジェット６１が径方向外方に力を受ける。
【００８８】
しかしながら、この医療用結紮縫合装置１４５及び医療用結紮縫合システム１５０によれば、顎部１４８がスリット１４７の終端側に向かって漸次突出して配されているので、顎部１４８がプレジェット６１を押圧してプレジェット６１の移動を規制して確実に保持することができる。
【００８９】
一方、針体１５による穿刺後にプレジェット６１を抜き取る際には、プレジェット６１を脱離する方向に顎部１４８が漸次突出しているので、プレジェット６１の移動に対して顎部１４８が抵抗とはならず、スリット１４７の終端側からプレジェット６１をルーメン６内に容易に引き出すことができる。
なお、顎部１４８は、側口７に対して近位側の側面に配されていても構わない。
【００９０】
次に、第１１の実施形態について図４１から図４４を参照しながら説明する。
なお、上述した他の実施形態と同様の構成要素には同一符号を付すとともに説明を省略する。
第１１の実施形態と第１０の実施形態との異なる点は、本実施形態に係る医療用結紮縫合装置１５５の先端部１５６に配されたスリット１５７の側口７側の側面１５７ａに、プレジェット６１と接触可能とされ、かつ、スリット１５７の幅の少なくとも一部を変更する可変部材１５８が配されているとした点である。
【００９１】
スリット１５７は、上記他の実施形態におけるスリット２１のように先端部１５６の板厚方向に延びて、かつ、スリット２１よりも幅広に形成されている。可変部材１５８は、図４１及び図４２に示すように、プレジェット６１の円弧部６１Ａに沿って半円環状に形成された押さえ板１６０と、側口７に対して近位側のスリット１５７の側面１５７ａからスリット１５７の幅方向に突出して押さえ板１６０を例えば３点にて付勢するバネ（弾性部材）１６１とを備えている。
【００９２】
次に、本実施形態に係る医療用結紮縫合装置１５５及び医療用結紮縫合システム１６２の操作方法、及び、作用・効果について説明する。
まず、図４３に示すように、スリット１５７の側口７に対して遠位側の側面１５７ｂと可変部材１５８の押さえ板１６０との間にプレジェット６１を圧入し、先端部１５６を体腔内に挿入後、吸引プロセス（Ｓ０１）を上記他の実施形態と同様に行って生体組織４２を側口７内に引き込む。
【００９３】
続いて、挿通プロセス（Ｓ０２）に移行する。
プッシャハンドル４１を先端側に押し込んで針体１５を先端側に押し出し、あわせて結紮具操作部材１２３をプッシャハンドル４１とともに先端側に移動させて結紮シース３５及びストッパ３０を針体１５とともに移動する。
ここで、針体１５にて生体組織４２とプレジェット６１とを穿刺する際、針体１５はプレジェット６１をスリット１５７の側面１５７ｂ側に押付けるので、可変部材１５８はそのままの状態に維持されてスリット１５７幅は変化しない。
【００９４】
次に、押し出しプロセス（Ｓ０３）に移行してＴバー２６をプレジェット６１の遠位側に押し出した後、結紮プロセス（Ｓ０４）に移行する。
プレジェット６１に挿通された糸２７を結紮シース３５内に引き込む際、Ｔバー２６に引かれてプレジェット６１が側面１５７ａ側に移動する。このとき、図４４に示すように、プレジェット６１が押さえ板１６０を押圧してバネ１６１を圧縮させながら側面１５７ａ側に移動してスリット１５７幅が拡開する。
こうして、プレジェット６１が拡開したスリット１５７から容易に取り外される。
【００９５】
この医療用結紮縫合装置１５５及び医療用結紮縫合システム１６２によれば、プレジェット６１の厚さに合わせてプレジェット６１を圧入可能にスリット幅を変化させることができる。
また、針体１５にてプレジェット６１を穿刺した後にＴバー２６を側口７側に移動させた際、プレジェット６１が押さえ板１６０を押圧してバネ１６１を圧縮変形させてスリット１５７幅を広くすることができ、プレジェット６１を容易に引き抜くことができる。
【００９６】
次に、第１２の実施形態について図４５及び図４６を参照しながら説明する。
なお、上述した他の実施形態と同様の構成要素には同一符号を付すとともに説明を省略する。
第１２の実施形態と第１１の実施形態との異なる点は、本実施形態に係る医療用結紮縫合装置１６５の先端部１６６に配された可変部材１６７が、先端部１６６の壁面の一部から構成されて弾性変形可能とした点である。
【００９７】
スリット１６８はスリット１４２、１４７と同様にルーメン６に対して斜め方向に延びて形成されており、側口７に対して近位側のスリット１６８の側面１６８ａの中央部分からスリット１６８の側面１６８ｂ側に突出し、かつ、略一定の隙間Ｓを設けて側面１６８ａから離間して終端側に延びて配されている。可変部材１６７は、可変部材１６７をスリット１６８の側面１６８ａ側に湾曲させながら、側口７に対して遠位側のスリット１６８の側面１６８ｂとの間にプレジェット６１を圧入可能な板厚とされている。
【００９８】
次に、本実施形態に係る医療用結紮縫合装置１６５及び医療用結紮縫合システム１７０の操作方法、及び、作用・効果について説明する。
吸引プロセス（Ｓ０１）に続いて、挿通プロセス（Ｓ０２）に移行し、プッシャハンドル４１を先端側に押し込んで針体１５を先端側に押し出し、あわせて結紮具操作部材１２３をプッシャハンドル４１とともに先端側に移動させ、結紮シース３５及びストッパ３０を針体１５とともに移動する。
ここで、針体１５にて生体組織４２とプレジェット６１とを穿刺する際、針体１５はプレジェット６１をスリット１６８の側面１６８ｂ側に押付けるので、可変部材１６７はそのままの状態に維持されてスリット１６８幅は変化しない。
【００９９】
次に、押し出しプロセス（Ｓ０３）に移行してＴバー２６をプレジェット６１の遠位側に押し出した後、結紮プロセス（Ｓ０４）に移行する。
プレジェット６１に挿通された糸２７を結紮シース３５内に引き込む際、Ｔバー２６に引かれてプレジェット６１が側口７側に移動する。このとき、可変部材１６７がプレジェット６１に押されて側面１６８ａ側に湾曲してスリット１６８幅が拡開する。
こうして、プレジェット６１が拡開したスリット１６８から容易に取り外される。
【０１００】
この医療用結紮縫合装置１６５及び医療用結紮縫合システム１７０によれば、可変部材１６７が先端部１６６の一部とされて弾性変形可能とされているので、バネ１６１等の別部品を備えなくても第１１の実施形態と同様の作用・効果を奏することができ、部品点数を減らすことができる。
【０１０１】
次に、第１３の実施形態について図４７から図４９を参照しながら説明する。
なお、上述した他の実施形態と同様の構成要素には同一符号を付すとともに説明を省略する。
第１３の実施形態と第１２の実施形態との異なる点は、本実施形態に係る医療用結紮縫合装置１７５の先端部１７６に配されたスリット１７７の側口７に対して遠位側の側面１７７ｂ側の中央部から、ルーメン６に沿ってさらに遠位側に向かう第二スリット１７８がさらに形成され、可変部材１８０が、板状に形成されて第二スリット１７８に沿ってスライド可能に配されているとした点である。
【０１０２】
可変部材１８０には、スリット１７７の側面１７７ｂと略平行とされる第一面１８０ａと、これと直交する第二面１８０ｂと、第一面１８０ａと第二面１８０ｂとがなす角度を略二分する方向に沿って延びる長孔状の挿通孔１８１とが形成されている。
第二スリット１７８には、可変部材１８０の挿通孔１８１を挿通して軸部１７８Ａが幅方向に架設されている。
【０１０３】
可変部材１８０の第一面１８０ａの長手方向の長さは、軸部１７８Ａが挿通孔１８１の一端１８１ａに配される位置となったときには、側口７よりも深い位置までルーメン６の径方向に突出してルーメン６内に挿入した内視鏡２と接触可能な長さとされ、軸部１７８Ａが挿通孔１８１の他端１８１ｂに配される位置となったときには、ルーメン６内に挿入した内視鏡２の表面に接触する長さとされている。
【０１０４】
次に、本実施形態に係る医療用結紮縫合装置１７５及び医療用結紮縫合システム１８２の操作方法、及び、作用・効果について説明する。
吸引プロセス（Ｓ０１）の後、挿通プロセス（Ｓ０２）においてプレジェット６１を針体１５にて穿刺する等、プレジェット６１を安定的に先端部１７６に固定する必要のあるときには、内視鏡２をルーメン６に挿通する。この際、可変部材１８０と内視鏡２とが当接すると、軸部１７８Ａに規制されて可変部材１８０が挿通孔１８１の方向にのみ移動して、スリット１７７の側面１７７ａと側面１７７ｂとの間の距離よりも可変部材１８０の第一面１８０ａとスリット１７７の側面１７７ａとの間の距離のほうが狭くなって、可変部材１８０の第一面１８０ａとの間でもプレジェット６１を押圧する。
【０１０５】
プレジェット６１をスリット１７７から脱離させる際には、内視鏡２をルーメン６から抜去する。このとき、可変部材１８０がその自重によって挿通孔１８１の一端１８１ａから他端１８１ｂへ移動して可変部材１８０の第一面１８０ａとスリット１７７の側面１７７ａとの間の押圧状態を解除する。従って、プレジェット６１から可変部材１８０が離間してスリット１７７からプレジェット６１が容易に取り出される。
その後は上記他の実施形態と同様の処置を行う。
この医療用結紮縫合装置１７５及び医療用結紮縫合システム１８２によれば、内視鏡２の進退操作によって、プレジェット６１のスリット１７７への押圧とその解除とを行うことができる。
【０１０６】
次に、第１４の実施形態について図５０から図５２を参照しながら説明する。
なお、上述した他の実施形態と同様の構成要素には同一符号を付すとともに説明を省略する。
第１４の実施形態と第１３の実施形態との異なる点は、図５０に示すように、本実施形態に係る医療用結紮縫合装置１８５の先端部１８６に配されたスリット１８７に、プレジェット１８８を支持する支持板１９０が配されているとした点である。
【０１０７】
スリット１８７は、スリット１５７と同様に先端部１８６の板厚方向に延びて形成されている。
支持板１９０は、スリット１８７の側口７に対して遠位側の側面１８７ｂに沿って先端部１８６の径方向内方に向かって延びて配されている。この支持板１９０の根元部１９０Ａには、側口７の遠位側に向かって漸次拡開する切り欠き部１９０Ｂが、プレジェット１８８の圧入時には拡開しないが針体１５にて支持板１９０が押圧されたときには支持板１９０を先端部１８６の壁面から屈曲可能に配されている。
また、プレジェット１８８をスリット１８７に圧入した際にプレジェット１８８と対向する支持板１９０の表面１９０ａには突状部１９０Ｃが配されている。
プレジェット１８８には、図５１に示すように、突状部１９０Ｃと凹凸嵌合可能な孔部１８８ａが針体穿通点Ｃよりも直線部１８８Ｂ側の中央近傍に配されている。
【０１０８】
次に、本実施形態に係る医療用結紮縫合装置１８５及び医療用結紮縫合システム１９１の操作方法、及び、作用・効果について説明する。
吸引プロセス（Ｓ０１）の後、挿通プロセス（Ｓ０２）においてプレジェット１８８の針体穿通点Ｃを針体１５にて穿刺したとき、針体１５の先端が支持板１９０に当接して押圧する。
【０１０９】
この際、図５２に示すように、支持板１９０の切り欠き部１９０Ｂが拡開するとともに、突状部１９０Ｃとプレジェット１８８の孔部１８８ａとの係合状態が解除されて支持板１９０が根元部１９０Ａからルーメン６の先端方向に折れ曲がる。これによって、再び針体１５がスリット１８７の位置を越えて先端部１８６内を前進する。
その後は上記他の実施形態と同様の処置を行う。
この医療用結紮縫合装置１８５及び医療用結紮縫合システム１９１によれば、針体１５の進退操作によって、プレジェット６１を取り外すことができる。
【０１１０】
ここで、図５３から図５６に示すように、プレジェット１９５の円弧部１９５Ａと直線部１９５Ｂとの境界近傍に欠損部１９５ａが配されていても構わない。
この場合、欠損部１９５ａを、例えば、先端部１２１のスリット２１の終端部と係合可能な大きさとすることによって、スリット２１にプレジェット１９５をより安定して圧入することができる。
【０１１１】
（付記項）
前記スリットが、前記ルーメンと斜め方向に交差し、かつ、終端側が、前記側口側に傾いて延びて配されていることを特徴とする請求項１０に記載の医療用結紮縫合装置。
【０１１２】
この医療用結紮縫合装置は、スリットの延びる方向を縫合部材の移動方向に近づけることができ、針体にてプレジェットを穿刺した後に縫合部材を第一位置側に移動させた際、プレジェットを抜き取る際のスリットへの抵抗を低減してプレジェットをスリットに沿ってより容易に移動させることができる。
【０１１３】
（付記項）
吸引手段によって吸引した生体組織を縫合部材にて結紮、若しくは、縫合する医療用結紮縫合方法であって、内視鏡を挿通可能なルーメンと、少なくとも一つの側口が設けられ前記ルーメンと連通された先端部とを有する挿入部に内視鏡を挿通して前記生体組織を前記側口から前記先端部内に吸引する吸引プロセスと、尖端が前記側口よりも基端側の第一位置と前記側口よりも先端側の第二位置との間を少なくとも移動可能に前記挿入部内に配されて前記縫合部材を内部に支持した中空の針体を、前記側口の先端と前記第二位置との間の前記針体の移動経路上に前記先端部と着脱自在に配された少なくとも一つのプレジェットと前記生体組織とに挿通する挿通プロセスと、前記針体内部から前記プレジェットの遠位側に前記縫合部材を押し出すプロセスと、前記針体を前記生体組織から抜出して前記縫合部材で縫合、若しくは、結紮するプロセスとを備えていることを特徴とする医療用結紮縫合方法。
【０１１４】
この医療用結紮縫合方法は、吸引手段によって生体組織を先端部内に吸引後、針体を生体組織とプレジェットとの両方に挿通して縫合部材によってこれらを縫合、若しくは、結紮するので、生体組織への縫合部材の埋没を抑えることができる。
【図面の簡単な説明】
【０１１５】
【図１】本発明の第１の実施形態に係る医療用結紮縫合システムを示す概要図である。
【図２】本発明の第１の実施形態に係る医療用結紮縫合システムの先端部を示す斜視図である。
【図３】本発明の第１の実施形態に係る医療用結紮縫合装置を示すプレジェットの装着状態を示す一部拡大図である。
【図４】本発明の第１の実施形態に係る医療用結紮縫合システムの縫合部材を示す全体図である。
【図５】本発明の第１の実施形態に係る医療用結紮縫合システムを示す要部拡大図である。
【図６】本発明の第１の実施形態に係る医療用結紮縫合方法を示すフロー図である。
【図７】本発明の第１の実施形態に係る医療用結紮縫合システムによる処置を示す説明図である。
【図８】本発明の第１の実施形態に係る医療用結紮縫合システムによる処置を示す説明図である。
【図９】本発明の第１の実施形態に係る医療用結紮縫合システムによる処置を示す説明図である。
【図１０】本発明の第１の実施形態に係る医療用結紮縫合システムによる処置結果を示す説明図である。
【図１１】本発明の第２の実施形態に係る医療用結紮縫合システムの先端部を示す（ａ）斜視図（ｂ）断面図である。
【図１２】本発明の第３の実施形態に係る医療用結紮縫合システムのプレジェットを示す（ａ）斜視図（ｂ）正面図である。
【図１３】本発明の第４の実施形態に係る医療用結紮縫合装置の先端側針ガイド部を示す斜視図である。
【図１４】本発明の第４の実施形態に係る医療用結紮縫合システムを示す要部拡大図である。
【図１５】本発明の第４の実施形態に係る医療用結紮縫合装置のプレジェットを示す斜視図である。
【図１６】本発明の第４の実施形態に係る医療用結紮縫合システムによる処置を示す説明図である。
【図１７】本発明の第５の実施形態に係る医療用結紮縫合システムの要部を示す（ａ）正面拡大図（ｂ）側面断面図である。
【図１８】本発明の第５の実施形態に係る医療用結紮縫合装置の（ａ）針体先端を示す斜視図（ｂ）針体先端を示す側面図（ｃ）（ｂ）におけるＡ−Ａ断面図である。
【図１９】本発明の第５の実施形態に係る医療用結紮縫合装置の針体先端からＴバーを放出する状態を示す説明図である。
【図２０】本発明の第６の実施形態に係る医療用結紮縫合装置を示す要部拡大図である。
【図２１】本発明の第６の実施形態に係る（ａ）医療用結紮縫合システムを示す要部拡大図、（ｂ）（ｃ）医療用結紮縫合方法を示す説明図である。
【図２２】本発明の第７の実施形態に係る医療用結紮縫合システムの（ａ）要部を示す拡大図（ｂ）処置を示す説明図である。
【図２３】本発明の第７の実施形態に係る医療用結紮縫合システムの全体を示す概要図である。
【図２４】本発明の他の実施形態に係る医療用結紮縫合装置のプレジェットを示す斜視図である。
【図２５】本発明の他の実施形態に係る医療用結紮縫合装置の要部を示す（ａ）拡大図（ｂ）断面図である。
【図２６】本発明の他の実施形態に係る医療用結紮縫合装置のプレジェットを示す（ａ）正面図（ｂ）処置後の状態図である。
【図２７】本発明の他の実施形態に係る医療用結紮縫合システムの要部を示す（ａ）正面拡大図（ｂ）側面断面図である。
【図２８】本発明の他の実施形態に係る医療用結紮縫合システムの要部を示す拡大図である。
【図２９】本発明の第８の実施形態に係る医療用結紮縫合システムを示す要部拡大図である。
【図３０】本発明の第８の実施形態に係る医療用結紮縫合システムの一部を示す概要図である。
【図３１】本発明の第８の実施形態に係る医療用結紮縫合装置の要部を示す拡大断面図である。
【図３２】本発明の第８の実施形態に係る医療用結紮縫合システムによる処置を示す説明図である。
【図３３】本発明の第８の実施形態に係る医療用結紮縫合システムによる処置を示す説明図である。
【図３４】本発明の第８の実施形態に係る医療用結紮縫合システムによる処置を示す説明図である。
【図３５】本発明の第８の実施形態に係る医療用結紮縫合システムによる処置を示す説明図である。
【図３６】本発明の第９の実施形態に係る医療用結紮縫合システムを示す要部拡大図である。
【図３７】本発明の第９の実施形態に係る医療用結紮縫合システムによる処置を示す説明図である。
【図３８】本発明の第９の実施形態に係る医療用結紮縫合システムの（ａ）処置を示す説明図、（ｂ）プレジェットを示す斜視図である。
【図３９】本発明の第１０の実施形態に係る医療用結紮縫合システムを示す要部拡大図である。
【図４０】本発明の第１０の実施形態に係る医療用結紮縫合システムによる処置を示す説明図である。
【図４１】本発明の第１１の実施形態に係る医療用結紮縫合システムを示す要部拡大図である。
【図４２】本発明の第１１の実施形態に係る医療用結紮縫合システムの可変部材を示す斜視図である。
【図４３】本発明の第１１の実施形態に係る医療用結紮縫合システムを示す要部拡大図である。
【図４４】本発明の第１１の実施形態に係る医療用結紮縫合システムによる処置を示す説明図である。
【図４５】本発明の第１２の実施形態に係る医療用結紮縫合システムを示す要部拡大図である。
【図４６】本発明の第１２の実施形態に係る医療用結紮縫合システムによる処置を示す説明図である。
【図４７】本発明の第１３の実施形態に係る医療用結紮縫合システムを示す要部拡大図である。
【図４８】本発明の第１３の実施形態に係る医療用結紮縫合システムを示す要部拡大図である。
【図４９】（ａ）図４７のＢ−Ｂ断面図，（ｂ）図４８のＣ−Ｃ断面図である。
【図５０】本発明の第１４の実施形態に係る医療用結紮縫合システムを示す要部拡大図である。
【図５１】図５０のＤ方向矢視図である。
【図５２】本発明の第１４の実施形態に係る医療用結紮縫合システムによる処置を示す説明図である。
【図５３】本発明の他の実施形態に係る医療用結紮縫合装置のプレジェットを示す正面図である。
【図５４】本発明の他の実施形態に係る医療用結紮縫合システムを示す要部拡大図である。
【図５５】図５４のＥ−Ｅ断面図である。
【図５６】本発明の他の実施形態に係る医療用結紮縫合システムを示す要部斜視図である。
【符号の説明】
【０１１６】
１、５１、５７、６５、７８、９６、１３０、１４３、１５０、１６２、１７０、１８２、１９１  医療用結紮縫合システム
２  内視鏡
３、４５、５２、６０、７０、８０、８８、１２０、１４０、１４５、１５５、１６５、１７５、１８５  医療用結紮縫合装置
５  吸引ポンプ（吸引手段）
６  ルーメン
７、８５、１０８  側口
８、４６、６３、７１、８２、１０６、１０７、１２１、１４１、１４６、１５６、１６６、１７６、１８６  先端部
１０  オーバーチューブ（挿入部）
１１、１０２  第一位置
１２、１０３  第二位置
１３  縫合部材
１５、７６  針体
１６  操作部
１７、６１、８１、９７、１０１、１８８、１９５  プレジェット
２１、８６、１４２、１４７、１５７、１６８、１７７、１８７  スリット（プレジェット係止部）
２２  規制部材（保護部材）
４２  生体組織
５０  仕切り部材（保護部材）
５５  リブ（保護部材）
６２  先端側針ガイド部
７５、１０５  補強部
８３、９０、１１０  プレジェット支持部
９１  線部材（変形手段）
１４８  顎部
１５８、１６７、１８０  可変部材
１６１  バネ（弾性部材）
Ｌ  間隔
【図１】
0004700384.tif 000002
【図２】
0004700384.tif 000003
【図３】
0004700384.tif 000004
【図４】
0004700384.tif 000005
【図５】
0004700384.tif 000006
【図６】
0004700384.tif 000007
【図７】
0004700384.tif 000008
【図８】
0004700384.tif 000009
【図９】
0004700384.tif 000010
【図１０】
0004700384.tif 000011
【図１１】
0004700384.tif 000012
【図１２】
0004700384.tif 000013
【図１３】
0004700384.tif 000014
【図１４】
0004700384.tif 000015
【図１５】
0004700384.tif 000016
【図１６】
0004700384.tif 000017
【図１７】
0004700384.tif 000018
【図１８】
0004700384.tif 000019
【図１９】
0004700384.tif 000020
【図２０】
0004700384.tif 000021
【図２１】
0004700384.tif 000022
【図２２】
0004700384.tif 000023
【図２３】
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【図２４】
0004700384.tif 000025
【図２５】
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【図２６】
0004700384.tif 000027
【図２７】
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【図２８】
0004700384.tif 000029
【図２９】
0004700384.tif 000030
【図３０】
0004700384.tif 000031
【図３１】
0004700384.tif 000032
【図３２】
0004700384.tif 000033
【図３３】
0004700384.tif 000034
【図３４】
0004700384.tif 000035
【図３５】
0004700384.tif 000036
【図３６】
0004700384.tif 000037
【図３７】
0004700384.tif 000038
【図３８】
0004700384.tif 000039
【図３９】
0004700384.tif 000040
【図４０】
0004700384.tif 000041
【図４１】
0004700384.tif 000042
【図４２】
0004700384.tif 000043
【図４３】
0004700384.tif 000044
【図４４】
0004700384.tif 000045
【図４５】
0004700384.tif 000046
【図４６】
0004700384.tif 000047
【図４７】
0004700384.tif 000048
【図４８】
0004700384.tif 000049
【図４９】
0004700384.tif 000050
【図５０】
0004700384.tif 000051
【図５１】
0004700384.tif 000052
【図５２】
0004700384.tif 000053
【図５３】
0004700384.tif 000054
【図５４】
0004700384.tif 000055
【図５５】
0004700384.tif 000056
【図５６】
0004700384.tif 000057