(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
在宅医療機器を使用する在宅療法患者の介護保険に基づいた少なくとも一つの介護サービスを含むケアプランの作成を支援する在宅療法支援システムにおいて，
ネットワークを介して接続する在宅医療機器供給事業者のシステムから取得された前記在宅療法患者の患者識別情報及び前記在宅医療機器の使用についての医師により処方された所定数値を含む処方情報と，前記在宅医療機器の自動モニター機能により取得された前記在宅療法患者による前記在宅医療機器の実際の使用にかかる所定数値を含む使用情報とを記憶する記憶手段と，
前記記憶手段から前記処方情報と前記使用情報とを読み出し，前記処方情報に含まれる在宅医療機器の使用に関する所定数値と，前記使用情報に含まれる在宅医療機器の実際の使用にかかる所定数値との差異が第一の基準値以上である場合，介護サービスに含まれる複数のサービスの中の第一のサービスの実施の必要性ありと判定する判定手段と，
前記患者識別情報を含む前記第一のサービスの実施に必要なフォーマットデータを生成する生成手段とを備えることを特徴とする在宅療法支援システム。
【請求項２】
請求項１において，
前記ネットワークを介して接続する所定医療施設のシステムに対して，前記フォーマットデータを送信する通信手段を備えることを特徴とする在宅療法支援システム。
【請求項３】
請求項２において，
前記通信手段は，前記フォーマットデータの送信後，医師の署名を含む前記フォーマットデータを受信することを特徴とする在宅療法支援システム。
【請求項４】
請求項１乃至３のいずれか１項において，
前記判定手段は，前記差異が前記第一の基準値以上且つ第二の基準未満である場合，前記第一のサービスの実施の必要性ありと判定し，前記第二の基準以上第三の基準未満の場合，前記介護サービスに含まれる複数のサービスの中の第二のサービスの実施の必要性ありと判定することを特徴とする在宅療法支援システム。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
【発明の属する技術分野】
本発明は、在宅医療機器を使用して在宅療法を実施している患者が、介護保険下における介護サービスを受けるにあたって必要なケアプランの作成を支援する在宅療法支援システム及び在宅療法支援方法に関する。
【０００２】
【従来の技術】
在宅医療機器を使用して在宅療養する患者は、病態は安定していても、疾病治療の点から医療面で、また在宅療養生活実施の障害となる介護等の問題から生活面で支援が必要な場合が多く、患者が高齢者である場合は特にその必要性は高い。在宅療養する患者に対して、医療面、生活面で個々にその問題解決を図ることが長期在宅療養を可能にする上で重要である。
【０００３】
医療面については医療機関等が対応し、生活面については福祉事務所等が窓口となって市町村等行政が対応し、さらに、高齢者の生活面については介護保険により市町村が保険者として都道府県指定サービス提供事業者が対応する。介護保険により給付されるサービスとしては、家に居ながら利用する居宅介護サービスと施設を利用する施設介護サービスに分けられる。
【０００４】
居宅介護サービスとして、（１）訪問介護（ホームヘルパー）、（２）訪問看護、（３）訪問入浴、（４）訪問リハビリテーション、（５）通所介護（デイサービス）、（６）通所リハビリテーション（デイケア）、（７）福祉用具の貸与、（８）居宅療養管理指導、（９）短期入所生活介護、（１０）短期入所療養介護、（１１）痴呆対応型共同生活介護、（１２）特定施設入所者生活介護があり、さらに、その他の居宅サービスとして、（１）介護福祉用具購入費、（２）介護住宅改修費、（３）介護サービス計画費がある。
【０００５】
また、施設介護サービスとして、（１）介護療養型医療施設への入所、（２）介護老人保健施設への入所、（３）介護老人福祉施設への入所がある。
【０００６】
医療、生活両面の相談に対応が可能なのは、理想的には医療面で治療にあたる主治医または医療機関等である。医療機関等において、入院中から退院に向けて在宅療養実施のために、退院後に予想される問題点を把握し、必要な支援、具体的には医療面では往診や訪問看護等、生活面では訪問介護、通所介護、訪問入浴等の介護サービス等が提供されるように在宅療養環境を整備する必要がある場合がある。しかしながら、現実的には種々の理由により、医療機関等において十分な在宅療養環境の整備が行われないまま、退院し、在宅療養中に問題が顕在化する場合が多い。このような状況の中、在宅医療機器供給事業者が退院後、機器取り扱い指導、保守点検、緊急時対応等のアフターフォローのために訪問した際に、在宅療養移行後に顕在化した問題の相談に応じる場合が多い。その際の在宅医療機器供給事業者の対応としては、医療面の問題に関しては医療機関等に情報をフイードバックし必要な対応を依頼し、生活面の問題に関しては患者に必要な情報を提供するとともに福祉事務所等の行政の相談窓口を紹介する等の対応を行っている。このように在宅医療機器供給事業者が機器のアフターフォロー以外に在宅療養上の問題等の相談に応じ、その解決にあたり医療機関等、行政、介護サービス提供事業者等との橋渡しを行っている。
【０００７】
【発明が解決しようとする課題】
在宅医療機器を使用する患者が、長期在宅療養を可能にするためには、患者個々について在宅療養上の問題点を把握し、在宅療養実施のための環境を整えることが重要である。そのためには、在宅療養後の医療、生活両面の相談にトータル的に対応することが必要となる。この医療、生活両面の相談に対するトータル的な対応については、医療面で治療にあたる主治医または医療機関等が最も好ましいが、現実的には種々の理由により、医療機関等において十分な在宅療養環境の整備が行うことができないまま、退院し、在宅療養中に問題が顕在化する場合が多い。
【０００８】
特に、在宅療法患者が、在宅療法を実施するとともに、介護を必要とする場合、ケアマネージャによるケアプランの作成が必要となるが、現状においては、在宅療養上の問題点が十分に把握されていない状況で既製の訪問看護、介護サービス等がケアプランで割り付けられて提供されている。
【０００９】
具体的には、在宅医療機器を使用する患者は、病態は安定していても、疾病及び疾病治療の点から留意すべき点が多くあり、訪問看護、訪問介護などの介護サービスの提供にあたって、主治医の指示事項に十分留意する必要がある。しかしながら、主治医または医療機関等ですら、在宅医療機器を使用している患者を月１回以上、外来または往診により指導管理を行っているが、医療面以外に在宅療養上の問題を把握することが難しいのが現状である。そのため、主治医または医療機関等は診療の補助のために指示、手配した訪問看護ステーション、在宅医療機器の取り扱い指導、保守点検、緊急時対応等で患者宅に訪問する在宅医療機器供給事業者から情報を聴取、場合によっては往診等により、療養上の問題点の把握に努めているのが現状である。
【００１０】
このような中、在宅医療機器を使用している患者に対して、既製の方法により作成されたケアプランに従って介護サービスが提供されても、療養上の問題点を十分に解決できないケースがある。
【００１１】
例えば、在宅療養患者が、在宅医療機器使用にあたって、医師の在宅医療機器使用に関する処方と、患者が実際に使用している状況が異なっている場合は、療法に対する理解不足が前提にあり、在宅療養中の事故につながることもあるので徹底した指導が必要である。また、患者本人の在宅医療機器の管理能力不足や在宅療養環境により在宅医療機器使用に制限等がある場合は、医療面、生活面、在宅医療機器使用面からの問題が潜在化する。また在宅医療機器を使用して在宅療養している患者は、病態が安定していても、疾患特有の問題、行動制限等があり、在宅療法の十分な理解が必要である。
【００１２】
このように、在宅療法患者に対してケアプランが作成され、訪問看護、訪問介護などの介護サービス等が提供されていても、在宅医療機器の使用、在宅療法に固有の問題が把握され、問題解決が図られるには至っていないのが現状である。
【００１３】
【課題を解決するための手段】
本発明者は、係る医療機器使用患者（在宅療法患者）がおかれている現状に対して鋭意検討した結果、以下の在宅療法を支援するシステム及び方法を見出したものである。
【００１４】
上記目的を達成するための本発明における在宅療法支援システムは，在宅医療機器を使用する在宅療法患者の介護保険に基づいた少なくとも一つの介護サービスを含むケアプランの作成を支援する在宅療法支援システムにおいて，ネットワークを介して接続する在宅医療機器供給事業者のシステムから取得された前記在宅療法患者の患者識別情報及び前記在宅医療機器の使用についての医師により処方された所定数値を含む処方情報と，前記在宅医療機器の自動モニター機能により取得された前記在宅療法患者による前記在宅医療機器の実際の使用にかかる所定数値を含む使用情報とを記憶する記憶手段と，前記記憶手段から前記処方情報と前記使用情報とを読み出し，前記処方情報に含まれる在宅医療機器の使用に関する所定数値と，前記使用情報に含まれる在宅医療機器の実際の使用にかかる所定数値との差異が第一の基準値以上である場合，介護サービスに含まれる複数のサービスの中の第一のサービスの実施の必要性ありと判定する判定手段と，前記患者識別情報を含む前記第一のサービスの実施に必要なフォーマットデータを生成する生成手段とを備えることを特徴とする。
【００１５】
上記構成のようにして、在宅医療機器を使用して在宅療法を行う患者について、在宅医療機器に関する処方情報及び実際の使用情報を取得し、在宅療法の実施状況を把握し、介護保険下における訪問看護サービスなどの所定介護サービスの必要性の有無を判定することで、在宅療法を行っている患者のケアプランの作成を効率的かつ有効に行うことが可能となる。また、ケアプラン作成において、患者に必要な介護サービスを、患者の主観ではなく客観的に判断することが可能となる。さらに、所定介護サービスが事前に医師の指示を必要とするサービスである場合は、医師の所属する医療施設のシステムに対して、指示書の発行を依頼するので、ケアマネージャがわざわざ医療施設を訪問して、指示書の発行依頼を行う手続きを簡略化することができ、ケアマネージャの事務負担を軽減することができる。
【００１６】
【発明の実施の形態】
以下、本発明の実施の形態について説明する。しかしながら、本発明の技術的範囲が、本実施の形態に限定されるものではない。本実施の形態の在宅療法支援システム及び方法を、酸素を供給するための酸素濃縮器を使用する在宅酸素療法患者についての在宅療法支援システムを例に説明する。
【００１７】
在宅医療事業の中で在宅酸素療法は国内において２０００年時点で約８万人の在宅療養患者がおり、在宅医療のモデルとしての面からも注目されている。在宅酸素療法患者は、６０歳以上の高齢者が８５％（７０歳以上は５５％）を占め、その大部分が医療保険の適用患者であると同時に介護保険の対象患者でもある。
【００１８】
介護保険により、訪問看護や訪問介護などの居宅介護サービスを受ける為には、ケアマネージャと呼ばれる公的資格を有する者が、患者との問診、面接によりその状態を把握し、患者を要支援、要介護１〜５に分類し、患者の求めに応じてケアプランを作成し、介護サービス事業者や訪問看護ステーションなどによりそのケアプランに沿った介護サービスが提供される。しかし、患者が在宅酸素療法を行っている患者の場合は、従来、患者の在宅医療機器（本実施の形態では、酸素濃縮器）の使用状態など患者の健康に直結する情報が介護を行う側に通じず、一般高齢者と同様なサービスが提供されるのみである。
【００１９】
図１は、本発明の実施の形態における在宅療法支援システムの構成例を示す図である。図１において、在宅療法支援システム１は、例えば、パーソナルコンピュータやサーバのようなコンピュータ装置で構成され、以下に説明するようなデータ及び処理に従って、在宅療法患者の介護に対するケアプランの作成を支援する。在宅療法支援システム１は、好ましくは、在宅医療機器供給事業者のシステム２及び医療施設（病院）のシステム３とネットワーク（例えば、インターネット）を介して接続していて、在宅療法支援システム１は、例えば、処理に必要な患者データ（基本情報、処方情報、使用情報など）をシステム２より取得する。
【００２０】
患者データにおける基本情報は、患者氏名や識別記号などの患者識別情報、担当ケアマネージャの氏名や識別記号などのケアマネージャ識別情報、患者の病気に関する背景因子、病歴、行動特性、家族状況、介護者の有無など患者本人の疾病に関する様々な情報である。
【００２１】
処方情報は、患者使用する在宅医療機器について、医師により処方された使用設定値、使用時間、時刻などの情報を含む。例えば酸素濃縮器の場合は、吸入酸素量（Ｌ／分）、吸入時間、吸入酸素濃度などの情報を含む。
【００２２】
使用情報は、医師の処方に対して在宅医療機器を実際にどのように使用したかを示す情報を含むものであり、例えば酸素濃縮器の場合は、発生酸素濃度、設定酸素流量、稼働時間、稼動時刻などの情報を含むものである。
【００２３】
在宅医療機器供給事業者のシステム２は、在宅医療機器を患者宅に配置した後に定期的に訪問し、機器の使用状況などを管理するアフターサービスを実施しており、上記基本情報、処方情報、使用情報を一括して有している。従って、本実施の形態における在宅療法支援システム１は、ネットワークを介して、在宅医療機器供給事業者のシステムより、上記情報を入手する。
【００２４】
なお、在宅療法支援システム１と在宅医療機器供給事業者システム２とは、一体に構成されてもよく、この場合、在宅療法支援システム１自体が、患者データ（基本情報、処方情報、使用情報など）を保有する。図１では、在宅療法支援システム１が、処理に必要な患者データを保有している状態（元々保有しているのか、通信により取得して保有しているのか、入力により保有しているのかなど保有形態を問わず）を示す。
【００２５】
また、使用情報の入力には、患者宅を訪問した在宅医療機器供給事業者の担当者がシステム２に直接入力する場合のほか、酸素濃縮器の場合には患者が実施に使用している時間、酸素量等は酸素濃縮器自体が自動モニターし、また、血圧や血中酸素濃度など生体情報、問診情報を患者が測定、入力し、電話回線を介して情報管理センタに送信するシステムが実用化されており、かかるシステムを利用することにより容易に使用情報を入手することができる。
【００２６】
図２は、本発明の実施の形態における在宅療法支援システムの処理フローチャートを示す図である。在宅療法支援システム１は、上記処方情報と上記使用情報を比較する（Ｓ１０）。在宅酸素療法を行っている患者の場合、吸入酸素量や吸入時間が処方に対して少ない場合は、呼吸困難感などを呈する一方、多い場合には頭痛や意識障害を起こす危険性もある。このように、患者が処方通りに酸素濃縮器を使用していない場合は、医師の指示に基づいて、例えば、看護婦を患者宅に派遣し、看護婦が患者に対して処方遵守（コンプライアンス）を指導し、酸素濃縮器の使用方法を説明する必要がある。在宅介護サービスにおいて、看護婦を派遣するサービスは、上記従来の技術で説明した各種サービスのうちの「訪問看護」である。
【００２７】
従って、在宅療法支援システム１は、かかる処方情報と使用情報との差異を検知し、その結果に基づいて、在宅介護サービスにおける訪問看護の必要性の有無を判定する（Ｓ１１）。例えば、実際に吸入している酸素量が処方に対して１／２以下、或いは２倍以上であれば、患者の身体に対する影響を考え、患者の要否の有無にかかわらず訪問看護要と判定する。また、差異の大きさに応じて、一週間ごとのケアプランにおける訪問看護による回数を自動的に決定するようにしてもよい。例えば、差異が１／２以下、或いは２倍以上の場合は、一週間に２回の訪問看護、差異が１／３以下、或いは３倍以上の場合は、一週間に３回の訪問看護が割り当てられるようにする。こうして、ケアマネージャは、上記判定に基づいて、ケアプランを作成する。
【００２８】
図３は、ケアプランの例を示す図である。図３の例では、一週間単位で作成されるケアプランにおいて、一週間に一度の訪問看護が割り当てられている。訪問する曜日や時間帯は、患者や看護婦の都合に応じて、ケアマネージャにより調整される。そして、患者に介護サービスを提供する介護サービス提供事業者は、作成されたケアプランに従って、訪問看護に対しては、看護婦を派遣し、介護に関するサービス（「訪問介護」）に対しては、介護士などを派遣して所定のサービスを提供する。
【００２９】
判定基準値は、１／２以下、或いは２倍以上などの値に限られず、患者の状態に応じて適切な基準値が設定される。
【００３０】
また、訪問看護を実施するには、医師の指示（許可）が必要となる。そこで、ステップＳ１１において、訪問看護が必要と判定された場合、在宅医療支援システム１は、訪問看護を実施するための医師の訪問看護指示書を取得するべく、所定事項が入力された所定フォーマットの指示書を、医療施設システム３に送信し（Ｓ１２）、指示書の発行を依頼する。
【００３１】
図４は、訪問看護指示書の例を示す図である。訪問看護指示書データは、在宅医療支援システム１に格納されており、訪問看護が必要と判断した場合、基本情報、処方情報のうちの必要な情報が所定のフォーマットで入力された訪問看護指示書データを自動的に作成し、医療施設システム３に送信する。
【００３２】
医療施設システム３において、在宅医療支援システム１から訪問看護指示書データを受信すると、当該患者の主治医は、医療施設システム３を操作して、受信した訪問看護指示書データに対して電子署名をして（Ｓ２０）、在宅療法支援システム１に返信する（Ｓ２１）。在宅医療支援システム１は、こうして発行された訪問看護指示書データを受信することで、訪問看護を実施可能となる。
【００３３】
これにより、ケアマネージャは、従来のように、紙に印刷した訪問看護指示書に署名・捺印してもらうために、医療施設を訪れて、医師と面会する必要がなくなり、時間の効率化が図られる。
【００３４】
また、指示書データに対する電子署名の依頼は、指示書データの送信に限られず、所定の依頼データを医療施設システム３に送信することにより行われてもよい。この場合、患者の主治医は、医療施設システム３を操作して、それに格納されている指示書データを読み出して、電子署名をする。
【００３５】
さらに、医療施設システム３は、電子署名された訪問看護指示書データを、在宅医療支援システムに返信すると、訪問看護指示書の発行に対する請求書データを自動的に作成する（Ｓ２２）。請求書データは、例えば、訪問看護指示書データを所定の請求書フォーマットに変換することにより作成される。そして、医療施設システム３は、請求書データを作成すると、それを請求先（例えば、健康保険組合）のシステムに送信するようにしてもよい（Ｓ２３）。これにより、医療施設における事務の効率化が図られる。
【００３６】
なお、医療施設の医師は、受信した訪問看護指示書データに電子署名を施して、返信するとともに、さらに、受信した訪問看護指示書データを印刷出力し、紙ベースの訪問看護指示書に署名・捺印して、それを郵送で返送するようにしてもよい。
【００３７】
また、上述では、処方情報と使用情報との比較に基づいて、訪問看護の必要性の有無について判定したが、必要性の有無が判定されるサービスは、訪問看護以外の他の介護サービスであってもよい。他の介護サービスとしては、例えば、医師が患者宅を訪れて、診察・療養上の管理・指導を行う「居宅療養管理指導」や、所定の医療施設に短期間入所し、医学的な管理のもとに日常生活の指導を受けられる「短期入所療養介護」などが挙げられる。これらの介護サービスを利用しても、在宅医療機器のコンプライアンス指導など、在宅療法患者特有の世話、指導を行うことが可能である。また、これらの介護は、いずれも医師の指示（許可）が必要であるので、上記同様に、在宅療法支援システム１は、医師の電子署名を取得するために、各サービスに対応する指示書データを医療施設システム３に送信する。
【００３８】
また、処方情報と使用情報との差異の大きさに応じて、異なるサービスを選択するようにしてもよい。例えば、差異が第一の基準以上第二の基準未満である場合は、「訪問看護」の必要有りと判定し、第二の基準以上第三の基準未満である場合は、「居宅療養管理指導」の必要有りと判定し、第三の基準以上第四の基準未満である場合は、「短期入所療養介護」の必要ありと判定するようにしてもよい。
【００３９】
また、在宅療法支援システム１は、ケアマネージャによるケアプランの作成支援として、好ましくは、患者の基本情報に基づいて、日常生活の世話（食事の用意、排泄の世話、部屋の掃除や整理整頓、買い物など）を行うサービスである「訪問介護」が必要であるかどうかを判定してもよい。より具体的には、患者の基本情報における介護者の有無に基づいて、介護者がいない場合は、訪問介護の必要ありと判定する。
【００４０】
（付記１）在宅医療機器を使用する在宅療法患者の介護保険に基づいた少なくとも一つの介護サービスを含むケアプランの作成を支援する在宅療法支援システムにおいて、
前記在宅医療機器の使用についての医師による処方情報と、前記在宅療法患者による前記在宅医療機器の実際の使用情報とを比較する比較手段と、
当該比較結果に基づいて、前記ケアプランに所定介護サービスが必要であるかどうかを判定する判定手段と、
前記所定介護サービスが必要と判定され、かつ前記所定の介護サービスが医師の指示を必要とする場合、当該医師の所属する医療施設のシステムに対して、指示書の発行を依頼する依頼手段とを備えることを特徴とする在宅療法支援システム。
【００４１】
（付記２）付記１において、
前記依頼手段は、前記医療施設のシステムに対して、ネットワークを介して、前記医師の署名を有していない指示書依頼データを送信し、さらに、前記医師の署名を有する指示書データを受信することを特徴とする在宅療法支援システム。
【００４２】
（付記３）付記１又は２において、
前記所定介護サービスは、複数の介護サービスの中から選択された介護サービスであって、
前記判定手段は、前記比較結果に基づいた前記処方情報と前記使用情報との差異の大きさに応じて、前記所定介護サービスを選択することを特徴とする在宅療法支援システム。
【００４３】
（付記４）付記１乃至３のいずれかにおいて、
前記所定介護サービスは、前記在宅療法患者宅に看護婦を派遣する訪問看護であることを特徴とする在宅療法支援システム。
【００４４】
（付記５）在宅医療機器を使用する在宅療法患者の介護保険に基づいた少なくとも一つの介護サービスを含むケアプランの作成を支援する在宅療法支援方法において、
在宅医療機器の使用についての医師による処方情報と、前記在宅療法患者による前記在宅医療機器の実際の使用情報とを比較するステップと、
当該比較結果に基づいて、前記ケアプランに所定介護サービスが必要であるかどうかを判定するステップと、
前記所定の介護サービスが必要と判定され、かつ前記所定の介護サービスが医師の指示を必要とする場合、当該医師の所属する医療施設のシステムに対して、指示書の発行を依頼するステップとを備えることを特徴とする在宅療法支援方法。
【００４５】
（付記６）
付記５記載の在宅療法支援方法における各ステップをコンピュータ装置に実行させるためのコンピュータプログラム。
【００４６】
本発明の保護範囲は、上記の実施の形態に限定されず、特許請求の範囲に記載された発明とその均等物に及ぶものである。
【００４７】
【発明の効果】
以上、本発明によれば、在宅医療機器を使用して在宅療法を行う患者について、在宅医療機器に関する処方情報及び実際の使用情報を取得し、在宅療法の実施状況を把握し、介護保険下における訪問看護サービスなどの所定介護サービスの必要性の有無を判定することで、在宅療法を行っている患者のケアプランの作成を効率的かつ有効に行うことが可能となる。また、ケアプランの作成において、患者に必要な介護サービスを、患者の主観ではなく客観的に判断することが可能となる。
【図面の簡単な説明】
【図１】本発明の実施の形態における在宅療法支援システムの構成例を示す図である。
【図２】本発明の実施の形態における在宅療法支援システムの処理フローチャートを示す図である。
【図３】ケアプランの例を示す図である。
【図４】訪問看護指示書の例を示す図である。
【符号の説明】
１  在宅療法支援システム
２  在宅医療機器供給事業者システム
３  医療施設システム
【図１】
0004659274.tif 000002
【図２】
0004659274.tif 000003
【図３】
0004659274.tif 000004
【図４】
0004659274.tif 000005