(57)【要約】【課題】従来の電子カルテや看護支援装置ないしはクリニカルパスにない、医療記録、看護記録項目の標準化、および記録方法の定量化による記録内容のデータ化による新たなデータ抽出機能を実現する医療記録フォーマットであるアセスメントファイルを提供する。【解決手段】疾患の名称および術後の経過日ごとに作成され、前記疾患で治療を受ける患者についての症状と病状の諸達成目標であるアウトカム３と、前記経過日における前記諸達成目標の達成度合いの評価の基準となる指標であるアセスメント２とが記載されているアセスメントシート１を一疾患毎に全経過日分集合したアセスメントクラスをさらに各疾患について集合して構成したアセスメントファイル。これにより、記録項目の標準化および記録方法の定量化による記録内容のデータ化が行われ、医師を含めた全ての職種の医療スタッフと記録を共有でき、看護記録はデータとして高い情報価値を得ることができる。【選択図】　　　　　図３
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
疾患の名称および術後の経過日ごとに作成され、前記疾患で治療を受ける患者についての症状と病状の諸達成目標であるアウトカムと、前記経過日における前記諸達成目標の達成度合いの評価の基準となる指標であるアセスメントとが記載されているアセスメントシートを一疾患毎に全経過日分集合したアセスメントクラスをさらに各疾患について集合して構成したアセスメントファイル。
【請求項２】
前記アセスメントシートにおけるアウトカムは、前記疾患についての治療開始から退院日までの一連の診療の流れの中で、患者が達成すべき様々な目標として過去の治療の実績から収集されたものであり、前記アセスメントは、前記アウトカムが達成されたかどうかについて判断するための当該経過日における患者の観察項目および検査データとそれらの適正値を過去の実績に基づいて定められたものである請求項１記載のアセスメントファイル。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
【発明の属する技術分野】
本発明は、医療行為の標準化、医療専門知識の電子化されたまたは電子化されていないデータベースを構築する基となるアセスメントファイルに関する。
【０００２】
【従来の技術】
従来の、病院における医療記録としては、２つ挙げられる。ひとつは従来から一般的に使用されている診療記録、いわゆるカルテである。カルテには、医師や看護師が患者を観察して得られた情報を文章として記録する。近年では、電子カルテといって、従来の手書きのカルテに代わって、文章をパソコンで入力してデータベースとして保存したり、他の医師や病院でも閲覧できるようにしたシステムが提案され、一部実施化されている。
【０００３】
もうひとつは、現在発展途上中の一般的なクリニカルパスである。クリニカルパスは、一連の診療の流れの中で達成すべき様々な目標（以下、これを「アウトカム」という）をある一定の範疇にあると思われる患者を対象に標準化して明確にしたものである。
【０００４】
従来のカルテは、電子化したとしても、単に手書きしていた情報をワープロ的にパソコンで入力したものであり、医師や看護師の主観的な観察の記録、すなわち問題志向型の記録にとどまっていた。このような電子カルテでは、記録された情報をあとからデータとして抽出する際に多大な労力を要するだけでなく、必要なデータが必ずしも抽出できる保証はなかった。
【０００５】
また、前記のクリニカルパスにおいては、アウトカムには達成されたか否かを判断するいくつかの指標（以下、これを「アセスメント」と呼ぶ）が存在する。これらの関係はある程度意識されてはいるものの、アウトカムとアセスメントを体系化してリスト化するという考え方には至っていない。
【０００６】
これまでの臨床医学分野では、主病名、例えば胃癌などとその病状、例えば病期の進行度などの、極めて大きな疾患分類に対する治療目標と治療方法の選択基準、例えば抗癌剤治療にするか手術にするか、の研究については、かなり以前から専門的に行われてきた。中にはガイドラインが公表されているものもある。しかし、より現場レベルでの問題、すなわちこれらの患者の診療を実行する際に患者に起こる発熱や血圧の変動などの現症や、刻々と変化する症状に対する判断や処置に関しては、科学的根拠のあるデータ抽出はほとんど行われてこなかった。
【０００７】
医療経済問題が社会問題として顕在化した現在、効率のよい医療を安全かつ適切に施行してゆくことが求められている。そのためにはこういった臨床現場における細々とした問題点を洗い直してゆく作業が必要である。
【０００８】
一方で、看護情報を次の看護計画の作成にフィードバックできる看護支援装置が特開平８−２６６４８３号公報に開示されている。これは、医師の指示に基づいて患者に対する看護計画を作成する看護支援装置において、診断結果・病状・医師の所見などが記録された患者関連情報の中から抽出された医師の指示情報または医師オーダ入力手段から入力された医師の指示情報に基づいて看護計画を作成・修正する看護計画生成手段と、看護業務中に得られた看護情報を入力する看護結果情報入力手段と、この看護情報の情報処理を行う看護結果情報処理手段と、看護結果情報処理手段で情報処理された後の看護結果処理後情報を表示する表示手段とを設け、表示された看護結果処理後情報に基づいて医師が医師オーダ入力手段から新たな指示情報を入力できるように構成したものである。この看護支援装置においては、看護業務中に得られた体温・血圧の測定データや看護婦の所見などの看護情報が情報処理されて表示手段に表示され、それを見た医師が新たな指示を入力すると、看護計画が修正されるというものである。
【０００９】
【発明が解決しようとする課題】
しかしながら、前記の看護支援装置は、患者において新たに起こった問題に対応すべく医師から出される指示（オーダ）を中心に、問題志向型の看護計画を立てることを目的とするもので、医師と看護師を含めた話し合いにより予め設定されたアウトカムに基づきアウトカム志向型の看護計画を作成するものではない。したがって、医療記録、看護記録項目の標準化、および記録方法の定量化による記録内容のデータ化に適したシステムではない。
【００１０】
本発明は、このような従来の電子カルテや看護支援装置ないしは前述のクリニカルパスにない、医療記録、看護記録項目の標準化、および記録方法の定量化による記録内容のデータ化による新たなデータ抽出機能を実現する医療記録フォーマットであるアセスメントファイルを提供することを目的とする。
【００１１】
【課題を解決するための手段】
本発明の第１の構成は、疾患の名称および術後の経過日ごとに作成され、前記疾患で治療を受ける患者についての症状と病状の諸達成目標であるアウトカムと、前記経過日における前記諸達成目標の達成度合いの評価の基準となる指標であるアセスメントとが記載されているアセスメントシートを一疾患毎に全経過日分集合したアセスメントクラスをさらに各疾患について集合して構成したアセスメントファイルである。
【００１２】
ここで、「症状」とは、痛みがあるとか、食欲がないとかの患者の主観的な状況のバロメータであり、「病状」とは、体温とか、脈拍とか、血圧とかの客観的な状況のバロメータである。
【００１３】
「アウトカム」とは、治療経過上に設定される患者の諸達成目標である。
「アセスメント」とは、観察項目や検査データおよびそれらの適正と考えられる状態や値の組み合わせである。ひとつのアウトカムとそれに関与する単一もしくは複数のアセスメント（図３のｂ参照）を組み合わせてセットにしたものを「アウトカムユニット」（図３のａ参照）と呼ぶ。この管理レベルのアウトカムの中でも、診断名や経過日などを超えて普遍化されたものは、診断名や経過日の違う様々なアセスメントシート上に流用できる。アウトカムには、諸達成目標のみで定義されるものと、その目標を達成した後に実施する作業（タスク）との組み合わせで設定されるものがある。診断名不詳時には、治療を進めていくために設定される諸達成目標の基本単位ともなりうる。
【００１４】
「アセスメントシート」とは、指定診断名毎の入院後（術後）経過日毎に設定されるアウトカムの集合体である。新規診断名のアセスメントシートを作成する際に参照することもできる。
「アセスメントクラス」とは、一診断名に関するアセスメントシートの集合体である。新規診断名に関するアセスメントクラスを作成する際に参照することもできる。
「アセスメントファイル」とは、定義されているアセスメントクラスの集合体であり、医療専門知識データベースとなる。
【００１５】
このアセスメントファイルは、日常の医療現場で行われている問題解決思考過程をアウトカムとアセスメントに分解して、診療対象となる疾患や治療法ごとに収集してまとめたものである。さまざまな疾患に対する過去の治療の実績から諸達成目標とその指標の組み合わせを抽出し、疾患をこえて整理することにより、疾患をこえた人体の普遍的法則を明らかにする。これにより医療専門知識データベースであるアセスメントファイルが構築される。前記アウトカムには、アウトカムが達成された場合に行われる診療行為（タスク）を記載してもよい。
【００１６】
本発明の第２の構成は、前記アセスメントシートにおけるアウトカムは、前記疾患についての治療開始から退院日までの一連の診療の流れの中で、患者が達成すべき様々な目標として過去の治療の実績から収集されたものであり、前記アセスメントは、前記アウトカムが達成されたかどうかについて当該経過日における患者の観察項目および検査データを過去の実績に基づいて定められたものである、前記第１の構成のアセスメントファイルである。
【００１７】
症状や病態をある程度細かく分解（部品化）して普遍的な判断基準を見つけていく作業は、意識的でなくとも多くの医療者が日常的に行っている。各医療者が持っているこれらの部品ごとの判断基準は、話し合いによって平均化したり科学的根拠にもとづいて適正化したりすることにより、標準化することが可能である。特に、専門の医師や医療技師等のスタッフが揃った病院、高度化された治療を施す病院には、他の病院などから紹介された、ある程度病名が分かった患者が診療、治療のために来院する。そうすると、その病名の治療記録も蓄積されるため、成功例や当院の医療の問題点が分かってくる。そのような治療実績から評価基準を多数作り、それを標準化する。
【００１８】
このようにして標準化された部品を予め組み合わせて、ひとつの診療プランを作成することができる。これは現在試行されているクリニカルパスの目指すところとも合致する。これらの部品を集めたアセスメントファイルは、医療専門知識のデータベースとなり、電子化の基礎データとなりうる。
【００１９】
【発明の実施の形態】
以下、本発明の実施の形態を図１〜図６を用いて説明する。
アセスメントファイルは、実際には、特願２００１−３０９０７５号明細書において開示されている、患者に対する日毎の診療記録である日めくり式パスを作る過程で必然的に作成されるものである。
【００２０】
前記の日めくり式パスの大きな特徴の一つは、その日の治療目標として、様々な視点からの比較的細かい（日常的かつ具体的な）レベルのアウトカムを明記していることである。
【００２１】
アウトカムの具体例として、図１に腹腔鏡下胆嚢摘出術の術後１日目のアウトカムを示す。このアウトカムには、次の事項が記載されている。
・呼吸状態が安定している。
・循環動態が安定している。
・離床ができる。
・創痛のコントロールができる。
・創痛以外の苦痛のコントロールができる。
・創部が問題ない。
・ドレーン抜去。
・異常な腹痛を訴えていない（予期せぬ合併症）
・腸管麻痺が改善する。
・食事が開始できる。
【００２２】
さらに、図２に示す日めくり式パスには、これらのアウトカムを評価するためのアセスメントが、あらかじめ列挙されている。すなわち、その日に患者が満たすべきアウトカムと、その日に医療者が観察して評価すべきアセスメント項目が、理想的には、無駄なくしかも抜け目なく対応した状態で記載されている。
【００２３】
もちろん、アウトカムに対応しない観察項目として、スクリーニング項目（思いもかけない何かが起こっていないかをチェックするための観察項目）という概念も取り入れている。
【００２４】
また、これらの観察項目には、すべて検査データの正常値が決められているため、結果を記録する際には、極めてシンプルな記入が可能となっている。
【００２５】
図３は腹腔鏡下胆嚢摘出術の術後１日目のアセスメントシートを示す。このアセスメントシート１は、疾患名と術後の経過日の記載欄２と、アウトカム記載欄３と、アセスメント記載欄４と、分類記載欄５が設けられている。
【００２６】
アウトカム記載欄３の内容は、一つの疾患名については術後１日目から退院日まで共通しているが、アセスメント記載欄４の記載は、術後の経過日が進むにつれて内容が異なっていく。アウトカム記載欄３には、アウトカムの他に、アセスメントが達成された場合に行われるべき診療行為（タスク）も併記されている。分類記載欄５に記載される分類は、アセスメントシートの集合体であるアセスメントファイルより、アウトカムを選ぶ際に検索しやすいようにしたものである。
【００２７】
そして、日めくり式パスの、アウトカムと観察項目の関係だけに注目してまとめたものが、図４である。また、アセスメントファイルを図式化すると図５のようになる。
【００２８】
設定するアウトカムを、このレベル（日常的かつ具体的レベル）まで細分化すると、これらの各アウトカムには“普遍性”がある。
【００２９】
つまり，例え種類の違う疾患や手術の患者であっても、似たような時期・状況に対しては、ほぼ同じアウトカムを使用することが可能で、違いがあるのはアウトカムそのものではなく、“アウトカムの組み合わせ”ということになる（図５参照）。
【００３０】
そこで、アウトカムと観察項目の関係をデータ・ベース化して、いつでも好きなときにアウトカムから観察項目を抽出できるようにする。
【００３１】
また、アセスメントファイルの概念を拡張して、アウトカムに対応した観察結果と同様に、アウトカムに対応した検査結果を組み込むことも可能である。
そして、ある程度の蓄積が進めば、アセスメントファイル６は、図６に示すように医療専門知識の知識データバンクとなる。
【００３２】
ここで注意すべきことは、アセスメントファイル６は個々の患者情報を収集したデータベースではなくて、本来医療者の頭脳の中にある医療専門知識のデータベースであることである。
【００３３】
アセスメントファイル６は、アウトカムに対応する患者観察項目と検査データとの関係を標準化して蓄積してゆくことにより，医療の普遍的な思考過程をサポートする医療専門知識の知識データバンク、すなわち医療情報を融合する際の中枢部分となる。
【００３４】
【発明の効果】
上述したように、本発明によれば次の効果がある。
【００３５】
（１）本発明のアセスメントファイルは、ある一定の範疇の患者を対象に、標準化された診療プランを提供する。すなわち、医療者が患者に対して観察すべき項目を決められた書式（日めくり式クリニカルパス）で準備するため、それらの項目はデータとして記録され、しかも記録が欠落する危険性は極めて低い。また、標準化された診療方法を提供するための詳細なデータベースでもあるため、これを参照することにより医療者の教育にも活用することが出来る。
【００３６】
（２）本発明のアセスメントファイルは、従来のカルテや看護支援装置のような問題志向型ではなくアウトカム志向型であるため、アウトカムやアセスメントを標準化することができ、それに伴って記録される看護記録も標準化することができる。つまり、記録項目の標準化、および記録方法の定量化による記録内容のデータ化が行われ、これにより、医師を含めた全ての職種の医療スタッフと記録を共有でき、看護記録はデータとして高い情報価値を得ることができる。
【００３７】
（３）アウトカム、アセスメントの項目を充実させることにより、観察項目や医療行為に抜けがなく、電子カルテのように文章を入力する必要がなく、達成の度合いを記載すればいいので、記録時間も短縮する。
【００３８】
（４）アウトカム、アセスメントは、特定の疾患のみならず、他の疾患にも当てはまることが多いので、複数のアウトカムの組み合わせを変えることによって、症例の少ない、パターン化されないものについても当てはめることができ、柔軟性が高くなる。
【００３９】
（５）アセスメントファイルは、医療専門知識の収集と分類の方法論であり、これを用いて過去の治療実績から達成目標と指標を組み合わせて蓄積するものである。これによってアセスメントファイルは医療専門知識のナレッジ・データバンクとなる。
【００４０】
（６）データベースの構築が容易であり、社会一般や患者や他の病院に対する情報開示や医療の統一化、標準化など、医療の近代化、高度化に結びつく。
【図面の簡単な説明】
【図１】アウトカムの項目の例を示す説明図である。
【図２】日めくり式パスの記載例を示す説明図である。
【図３】本発明の実施の形態を示すアセスメントシートの表面図である。
【図４】アセスメントシートにおけるアウトカムと観察項目の関係をまとめた説明図である。
【図５】異なる疾患のアセスメントシートとアウトカムの関係を示す説明図である。
【図６】アセスメントファイルをデータベース化した状態を示す説明図である。
【符号の説明】
１　アセスメントシート
２　疾患名と術後の経過日の記載欄
３　アウトカム記載欄
４　アセスメント記載欄
５　分類記載欄
６　アセスメントファイル
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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