(57)【要約】【課題】心理学や人間工学等の専門的知識の少ない分析者であっても、高度な原因分析を行うことが可能な事故分析システムを提供する。【解決手段】本発明の実施の形態に係る事故分析システムは、各種演算及び制御を行うＣＰＵ１１、及びあるｎ次原因（ｎ：自然数）と該ｎ次原因が発生する原因であるｎ＋１次原因との関連づけ情報を保持しているヒューマンエラー樹形図ＤＢ１３を備えた記憶装置１２を含むＰＣ本体１１と、情報を入力するためのキーボードと、分析者に情報を呈示するためのディスプレイとを備え、分析者が、本来あるべき事象の流れと事故時に発生した事象の流れとの差異である逸脱事象の発生原因を分析する際に、ＣＰＵ１１は、ヒューマンエラー樹形図ＤＢ１３を参照し、分析者に、逸脱事象の発生原因の分析を支援する支援情報を呈示するように構成されている。【選択図】  図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
人的要因が関わる事故の原因分析を支援する事故分析システムにおいて、
分析者が情報を入力するための入力手段と、
前記分析者に情報を呈示するための出力手段と、
各種演算及び制御を行う演算制御手段と、
各種情報を格納しておく記憶手段であって、あるｎ次原因（ｎ：自然数）と、該ｎ次原因が発生する原因であるｎ＋１次原因との関連づけ情報を保持している記憶手段と、を備え、
前記分析者が、本来あるべき事象の流れと事故時に発生した事象の流れとの差異である逸脱事象の発生原因を分析する際に、前記演算制御手段は、前記記憶手段に格納されている前記関連づけ情報を参照し、前記出力手段を介して前記分析者に前記逸脱事象の発生原因の分析を支援する支援情報を呈示するように構成されていることを特徴とする事故分析システム。
【請求項２】
前記記憶手段が保持している前記関連づけ情報は、樹形図状に関連づけされて保持されている情報であることを特徴とする請求項１記載の事故分析システム。
【請求項３】
前記演算制御手段が前記分析者に呈示する支援情報は、前記分析者があるｎ次原因の発生した原因を分析している際に、ｎ＋１次原因として前記分析者に呈示される選択肢であり、この選択肢は前記関連づけ情報の中かｎ＋１次原因としてマッチするものが抽出されていることを特徴とする請求項１又は２記載の事故分析システム。
【請求項４】
前記演算制御手段は、前記分析者が前記逸脱事象の発生した１次原因を分析する際にも、前記記憶手段に格納されている前記関連づけ情報を参照し、前記１次原因の選択肢を前記分析者に呈示するよう構成されていることを特徴とする請求項３記載の事故分析システム。
【請求項５】
前記演算制御手段は、本来あるべき事象の流れと事故時に発生した事象の流れとを対比して逸脱事象を抽出する機能を有していることを特徴とする請求項１乃至４の何れか１項に記載の事故分析システム。
【請求項６】
前記逸脱事象は、人的要因に関わる逸脱事象であることを特徴とする請求項１乃至５の何れか１項に記載の事故分析システム。
【請求項７】
前記演算制御手段は、前記分析者が、前記逸脱事象の発生原因を分析する際に、前記関連づけ情報として前記記憶手段内に保持されている情報以外の関連づけ情報を入力した場合に、当該入力された情報を新たな関連づけ情報として、該記憶手段内に記録する機能を有していることを特徴とする請求項１乃至６の何れか１項に記載の事故分析システム。
【請求項８】
あるｎ次原因と、該ｎ次原因（ｎ：自然数）が発生する原因であるｎ＋１次原因との関連づけ情報を保持している記憶手段を備えた事故分析システムを用いて、人的要因が関わる事故の原因を分析する事故分析方法において、
本来あるべき事象の流れと事故時の事象の流れとの差異である逸脱事象が発生した原因の分析を行う分析工程であって、前記事故分析システムが前記記憶手段内の前記関連づけ情報を参照して、分析者に対してｎ＋１次原因の選択肢を呈示する呈示工程を有する分析工程を備えていることを特徴とする事故分析方法。
【請求項９】
前記事故分析システムが、前記記憶手段に格納されている本来あるべき事象の流れと事故時の事象の流れとを対比して前記逸脱事象を抽出する抽出工程をさらに備えていることを特徴とする請求項８記載の事故分析方法。
【請求項１０】
前記呈示工程は、前記逸脱事象の発生した１次原因を分析する際に、前記記憶手段内の前記関連づけ情報を参照して、分析者に対して１次原因の選択肢を呈示する工程を備えていることを特徴とする請求項８又は９記載の事故分析方法。
【請求項１１】
前記分析工程において、前記分析者が前記記憶手段内に格納されている情報以外の関連づけ情報を入力した場合に、当該入力された情報を新たな関連づけ情報として、前記記憶手段内に記録する更新工程をさらに備えていることを特徴とする請求項８乃至１０の何れか１項に記載の事故分析方法。
【請求項１２】
あるｎ次原因と、該ｎ次原因（ｎ：自然数）が発生する原因であるｎ＋１次原因との関連づけ情報を保持している記憶手段を備えたコンピュータに、人的要因が関わる事故の原因分析を実行させる事故分析プログラムにおいて、
本来あるべき事象の流れと事故時の事象の流れとの差異である逸脱事象が発生した原因の分析を行う分析ステップであって、前記記憶手段内の前記関連づけ情報を参照して、分析者に対してｎ＋１次原因の選択肢を呈示する呈示ステップを有する分析ステップをコンピュータに実行させることを特徴とする事故分析プログラム。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
【発明の属する技術分野】
本発明は、種々の業務における作業現場において発生する事故の原因分析を行う事故分析システムに関し、特に、人的要因が関わる事故の原因分析を支援する事故分析システムに関する。
【０００２】
【従来の技術】
事故が生じると、その原因を突き止め、再発を防止するための対策を取る必要がある。このため、従来、様々な事故分析システムが提案されている。
【０００３】
このような事故分析は、装置の故障や欠陥等が原因の事故、すなわち物理的要因による事故であれば、その分析も比較的簡単であると考えられる。しかし、人的要因が関わる事故は、多種の原因が複雑にからみあったものが多く、また現場での環境要因や人自身の状態により、人的要因の事故への寄与の仕方も大きく変動するため、事故原因の分析や対策の立案が困難である場合が多い。
【０００４】
従来、人的要因が絡んだ事故を分析するシステムとしては、下記特許文献１に開示されたシステムが知られている。
【０００５】
この事故分析システムは、事故を分析する手法の一つであるバリエーションツリー法を用いたシステムである。バリエーションツリー法とは、本来あるべき事象の流れと異なる事象（逸脱事象）により事故が発生するという考えに基づくものである。
【０００６】
分析にあたっては、まず、現場において、事故が発生するまでに起きた事象を時系列的にシステムに入力する。入力後、システムがツリー状に事象を展開し、表示画面上にバリエーションツリーを表示する。ユーザは、このバリエーションツリーを参照しながら、事故の原因を分析し、対応策を練ることができる。
【０００７】
【特許文献１】
特開平９−２２３１３号公報
【０００８】
【発明が解決しようとする課題】
しかし、上記事故分析システムは、バリエーションツリーの知識を持たない初心者でも、事故原因を分析するためのバリエーションツリーを効率的に作成できるように、支援するためのシステムである。すなわち、このシステムは、バリエーションツリーの作成を支援するだけであり、よって、分析者は、バリエーションツリーを見ながら、事故原因を自分で分析する必要がある。
【０００９】
ところが、人的原因が関わる事故は、上述したようにその分析や対策立案が困難な場合が多い。したがって、上記事故分析システムを用いて事故分析を行うには、専門的知識が不足した分析者や初心者ではなく、心理学や人間工学的知見を持った専門家でなければ、正確で効果的な原因分析を行うことが困難である。
【００１０】
本発明は、このような課題に鑑みてなされたものであり、専門的知識が不足した分析者であっても、高度な原因分析を行うことが可能な事故分析システムを提供することを目的とする。
【００１１】
【課題を解決するための手段】
上記課題を解決するために、本発明に係る事故分析システムは、人的要因が関わる事故の原因分析を支援する事故分析システムにおいて、分析者が情報を入力するための入力手段と、前記分析者に情報を呈示するための出力手段と、各種演算及び制御を行う演算制御手段と、各種情報を格納しておく記憶手段であって、あるｎ次原因（ｎ：自然数）と、該ｎ次原因が発生する原因であるｎ＋１次原因との関連づけ情報を保持している記憶手段と、を備え、前記分析者が、本来あるべき事象の流れと事故時に発生した事象の流れとの差異である逸脱事象の発生原因を分析する際に、前記演算制御手段は、前記記憶手段に格納されている前記関連づけ情報を参照し、前記出力手段を介して前記分析者に前記逸脱事象の発生原因の分析を支援する支援情報を呈示するように構成されていることを特徴とする。
【００１２】
また、本発明に係る事故分析方法は、あるｎ次原因と、該ｎ次原因（ｎ：自然数）が発生する原因であるｎ＋１次原因との関連づけ情報を保持している記憶手段を備えた事故分析システムを用いて、人的要因が関わる事故の原因を分析する事故分析方法において、本来あるべき事象の流れと事故時の事象の流れとの差異である逸脱事象が発生した原因の分析を行う分析工程であって、前記事故分析システムが前記記憶手段内の前記関連づけ情報を参照して、分析者に対してｎ＋１次原因の選択肢を呈示する呈示工程を有する分析工程を備えていることを特徴とする。
【００１３】
また、本発明に係る事故分析プログラムは、あるｎ次原因と、該ｎ次原因（ｎ：自然数）が発生する原因であるｎ＋１次原因との関連づけ情報を保持している記憶手段を備えたコンピュータに、人的要因が関わる事故の原因分析を実行させる事故分析プログラムにおいて、本来あるべき事象の流れと事故時の事象の流れとの差異である逸脱事象が発生した原因の分析を行う分析ステップであって、前記記憶手段内の前記関連づけ情報を参照して、分析者に対してｎ＋１次原因の選択肢を呈示する呈示ステップを有する分析ステップをコンピュータに実行させることを特徴とする。
【００１４】
【発明の実施の形態】
以下、図面を参照しながら本発明の実施の形態について説明する。
【００１５】
図１は、本発明の実施の形態に係る事故分析システム１の概略を示すフローチャートである。同図に示すように、本実施の形態に係る事故分析システム１は、パーソナルコンピュータ本体（以下、「ＰＣ本体」）とする）１０、出力表示装置としてのディスプレイ２０及び入力装置としてのキーボード３０とから構成されている。また、ＰＣ本体１０は、各種演算装置としてのＣＰＵ１１及びハードディスクやフラッシュメモリ等の記憶装置１２を含む。また、記憶装置１２は、ヒューマンエラー樹形図データベース（以下、「データベース」を「ＤＢ」とする）１３を含む。ヒューマンエラー樹形図ＤＢ１３には、後述するなぜなぜ分析を行う際に参照される情報が格納されている。
【００１６】
次に、本実施の形態に係る事故分析システム１により事故分析を行う際の処理の流れの概要について、図２を参照して説明する。図２は、当該概要を示すフローチャートである。同図に示すように、本実施の形態に係る事故分析は、大きく分けて、時系列分析による「逸脱事象の抽出」（ステップ１（以下、「ステップ」を「Ｓ」とする））、なぜなぜ分析による「逸脱事象が発生した原因の分析」（Ｓ２）、ｍ−ＳＨＥＬ分析による「事故の問題点の整理」（Ｓ３）の３つのステップから構成される。
【００１７】
ここで、「逸脱事象」とは、ある作業を行うにあたって、事故が発生した時の事象と本来あるべき事象とを時系列的に比較し、事故時の事象のうち本来あるべき事象と異なっている事象のことを意味する。本来あるべき事象の流れ通りに作業が行われていれば、事故は起きないと考えられるから、この逸脱事象が、事故が発生した直接的な原因と考えられる。なお、本実施の形態では、人的要因に関する逸脱事象のみを抽出するようにしている。
【００１８】
また、なぜなぜ分析とは、ある事象を発生させている原因を思いつきで考えるのではなく、規則的に、順序よく、漏れなく出し切るための分析方法である。例えば、ある事象を発生させている原因としてＡ及びＢが考えられるとすると、次に、そのＡ及びＢが発生している原因を、それぞれＡ−１及びＡ−２、Ｂ−１及びＢ−２として考え、またさらにそれらが発生している原因をそれぞれ考えるというように、複数の階層にわたって原因を考えていく手法である。なお、なぜなぜ分析については、小倉仁著「なぜなぜ分析徹底活用術」（日本プラントメンテナンス協会発行、１９９７年７月１５日）に、詳細に説明されている。
【００１９】
また、ｍ−ＳＨＥＬ分析とは、事故への対策を講じるために、ａ）個人、ｂ）個人と他者、ｃ）手順、ｄ）機器、ｅ）環境、ｆ）管理の６つの視点から、逸脱事象が生じた問題点を推定する手法である。
【００２０】
次に、上述した「逸脱事象の抽出」（Ｓ１）の詳細について、図３及び図４を参照して説明する。
【００２１】
図３は、時系列分析により、逸脱事象を抽出する際の処理の流れを説明するフローチャートである。まず、Ｓ１０において、分析者が、キーボード３０を介して、本来あるべき事象を事故事象に至るまで時系列に入力する。入力の際には、その事象の発生時刻も一緒に入力する。次に、Ｓ１１において、分析者は、事故が発生した際の事象についても、同様に入力する。分析者により入力されるこれらの事象及びその発生時刻は、ＰＣ本体１０内の記憶装置１２に格納される。
【００２２】
続いて、Ｓ１２において、ＰＣ本体１０内のＣＰＵ１１は、記憶装置１２に格納されている本来あるべき事象と事故時の事象とを時刻毎に対比して、異なる項目、すなわち逸脱事象を抽出する。この場合の異なる項目とは、作業者の行動に関する事象についてのみ、逸脱事象として抽出し、装置等の物理的事象については、たとえ異なる項目があったとしても、抽出しない。そして、Ｓ１３において、この抽出された逸脱事象が、記憶装置１２内に格納されて記録される。
【００２３】
図４は、Ｓ１の逸脱事象抽出の結果の一例を示す図であり、同図に示す内容が、ディスプレイ２０に表示され、分析者に呈示される。同図には、作業者が引くレバーを間違ったために、機械が爆発したケースについての抽出結果が示されている。本来あるべき事象として、時刻０：００に「シグナルが点滅する」、時刻０：０１に「作業者がシグナルの点滅を確認する」、時刻０：０２に「作業者がレバーＩを引く」、時刻０：０３に「メータの針が左に振れる」、時刻０：０４に「機械が停止する」が、作業者により入力されている。
【００２４】
これに対して、事故時の事象の流れは、時刻０：００に「シグナルが点滅した」、時刻０：０１に「作業者がシグナルの点滅を確認した」、時刻０：０２に「作業者がレバーＩＩを引く」、時刻０：０３には何も起こらず、時刻０：０４に「機械が爆発した」という事故が発生している。この場合、作業者の行動に関する逸脱事象は、時刻０：０２の「作業者がレバーＩＩをひく」という事象であるから、時刻０：０２の箇所に、逸脱事象▲１▼であるという表示がなされている。
【００２５】
次に、上述した「逸脱事象が発生した原因の分析」（Ｓ２）の詳細について、図５及び図６を参照して説明する。
【００２６】
図５は、なぜなぜ分析により、逸脱事象が発生した原因を分析する際の処理の流れを示すフローチャートである。また、図６は、ヒューマンエラー樹形図ＤＢ１３内に格納されている情報を概念的に示す図である。
【００２７】
図５に示すように、まず、Ｓ２００において、Ｓ１で抽出されて記憶装置１２内に格納されている逸脱事象が、ディスプレイ２０に表示される。続いて、Ｓ２０１では、分析者が、Ｓ１で表示された逸脱事象の１次原因を推定し、キーボード３０を介して入力する。この入力された１次原因は、記憶装置１２に格納されると共に、ディスプレイ２０に表示される。
【００２８】
次に、Ｓ２０２に進み、ＰＣ本体１０内のＣＰＵ１１が、１次原因の原因（２次原因）を抽出するために、記憶装置１２内のヒューマンエラー樹形図ＤＢ１３を検索する。Ｓ２０３では、１次原因の原因としてマッチする原因がある場合には、Ｓ２０４に進み、反対にマッチする原因がない場合には、Ｓ２０７に進む。
【００２９】
Ｓ２０４では、Ｓ２０３で２次原因として抽出された原因をディスプレイ２０上に表示する。ここで、図６に示すように、ヒューマンエラー樹形図ＤＢ１３内には、種々の原因が他の原因と関連づけて格納されている。例えば、あるｘ次原因について見ると、このｘ次原因が発生する原因、すなわちｘ＋１原因と関連づけて格納されている。よって、ＣＰＵ１１は、分析者によって入力された１次原因と関連づけられている２次原因を選択肢として抽出する。
【００３０】
次に、Ｓ２０５では、分析者が、この選択肢として表示された原因の中から、１次原因の原因（２次原因）として適切な原因を選択する。この選択は、１つの原因を選択しても良いし、複数の適切な原因がある場合には、複数の原因を２次原因として選択しても良い。また、２次原因として適切な原因がない場合には、選択しないでＳ２０７に進む。
【００３１】
Ｓ２０５において、分析者が適切な原因を選択した場合には、その選択肢が２次原因として決定される（Ｓ２０６）。この決定された２次原因は、記憶装置１２に格納されると共に、ディスプレイ２０に２次原因として表示される。また、Ｓ２０３でマッチする原因がない、又はＳ２０５で適切な選択肢がない、としてＳ２０７に進んだ場合には、分析者が自ら１次原因の原因（２次原因）を推定し、キーボード３０を介して入力する。この入力された２次原因と１次原因の関連づけは、ヒューマンエラー樹形図ＤＢ１３に格納されていない情報であるので、Ｓ２０８において、記憶装置１２内のヒューマンエラー樹形図ＤＢ１３内に格納される。そして、この入力されたものが２次原因として決定され（Ｓ２０６）、上記の場合と同様に、記憶装置１２に格納されると共に、ディスプレイ２０に表示される。
【００３２】
次に、Ｓ２０９に進み、２次原因の決定の場合と同様に、２次原因の原因である３次原因の決定が同様に行われる。このように、なぜなぜ分析により、次々にその原因を探っていき、Ｓ２２０乃至Ｓ２２４により最後のｎ次原因が決定すると、Ｓ２の逸脱事象が発生した原因の分析は終了する。分析を何次まで行えば良いかについては、逸脱事象を発生させている原因が漏れなく出し切られ、Ｓ３の事故の問題点の整理において、確実で効果的な防止策を出せるような原因が見つかったと分析者が判断すれば、そこで原因分析を終わらせるようにすれば良い。
【００３３】
このように、本実施の形態では、なぜなぜ分析により逸脱事象の原因分析をするにあたって、ヒューマンエラー樹形図ＤＢ１３を用いて、原因の選択肢をディスプレイ２０に表示し、分析者に呈示するようにしているので、簡単に逸脱事象の原因分析を行うことができる。特に、本実施の形態の分析対象である人的要因が関わる事故は、心理学者等の専門家でなければ、正確で効果的な原因分析を行うことが難しいが、本システムによれば、そのような専門家でなくても、比較的容易に原因分析を行うことが可能である。
【００３４】
また、本実施の形態では、Ｓ２０８及びＳ２２６に示すように、新たな原因同士の関連づけが、ヒューマンエラー樹形図ＤＢ１３に追加して蓄積され、以後のなぜなぜ分析では、この更新されたヒューマンエラー樹形図ＤＢ１３を用いることができる。よって、本実施の形態に係る事故分析システム１を使用し続けることで、より効果的な事故分析システムを構築することができる。特に特定の現場で使用し続ければ、その現場に適した効果的な事故分析システムを構築できる。
【００３５】
次に、上述したｍ−ＳＨＥＬ分析を用いた「事故の問題点の整理」（Ｓ３）の詳細について、図７及び図８を参照して説明する。図７は、「事故の問題点の整理」で用いられるｍ−ＳＨＥＬ分析における６つの視点を示す図である。
ｍ−ＳＨＥＬ分析は、図７に示すように、ａ）本人の性格や態度などに関する「個人」、ｂ）本人と本人以外との意思疎通や依存心などに関する「個人と他者」、ｃ）本人と手順やマニュアルなどに関する「手順」、ｄ）本人と機器や道具などに関する「機器」、ｅ）本人と作業環境などに関する「環境」、ｆ）本人と教育や監督、施策などに関する「管理」の６つの視点に基づいて、逸脱事象の発生原因の背後にある要因（問題点）を分析する手法である。
【００３６】
Ｓ３の自己の問題点の整理では、分析者が、ディスプレイ２０上に表示されたＳ２による逸脱事象発生原因の分析結果を見ながら、このｍ−ＳＨＥＬ分析の手法を用いて、逸脱事象の発生原因の背後にある要因（問題点）を分析し、キーボード３０を介して入力する。この問題点は、記憶装置１２に格納されると共に、ディスプレイ２０に表示される。そして、分析者は、その問題点の一覧を見ながら、これらを改善するための対策を立案する。
【００３７】
このように、本実施の形態に係る「事故の問題点の整理」では、ｍ−ＳＨＥＬ分析により、様々な視点からの問題点が抽出されているので、分析者は、効果的な対策を施すことができる。また、人的要因を個人（本人）と他者（本人以外）に分けることで、個人要因と対人関係要因をより明確に分析することができる。作業が行われる現場では、単独作業よりも複数の人間が連携した作業が多いため、このように分類した視点で問題点を分析すれば、より的確な問題点を指摘し、よって、より効果的な対策を立案することができる。
【００３８】
図８は、上述した逸脱事象の抽出（Ｓ１）と同様の事例をモデルにして、ｍ−ＳＨＥＬ分析による分析を行った結果を示す図である。同図に示すように、「個人」の視点で見ると、「何かに集中すると周りが見えなくなる性格である」といった問題点、また、「個人と他者」の視点で見ると、「社員全体に過度に効率を重視する傾向がある」といった問題点、また、「手順」の視点で見ると、「通常と異なる作業の確認手順が決められていない」といった問題点が、分析により見出される。さらに、「機器」の視点で見ると、「レバーＩとレバーＩＩが隣接しており、形状も似ていて誤りやすい」といった視点、また、「環境」の視点で見ると、「操作室が暗く、レバーの位置が見分けにくい」といった問題点、また、「管理」の視点で見ると、「作業計画に余裕がなく、列車遅れなどにより作業時間が不十分なことが多い」といった問題点が見出される。
【００３９】
なお、このモデルでは、６つの視点全てに対して、問題点を指摘しているが、必ずしも全ての視点に対して指摘する必要はなく、適切な問題点を見出した視点に関してのみで良い。
【００４０】
次に、具体的な事例に沿って、本実施の形態に係る事故分析システム１による分析結果を説明する。本事例は、「Ａ駅からＢ駅に向かって運行している９９９列車の車掌が、Ｂ駅の所定停止位置を１００ｍ行過ぎて停車した列車の停止位置を確認しないままドアを開扉してしまった。その後、車掌は、旅客の安全を確認してから、運転士と打合せて列車を後退させ、所定停止位置に停止した後に、旅客の乗降を行った。」、という事故事例である。
【００４１】
図９は、本具体例における時系列分析による逸脱事象の抽出結果（Ｓ１）を示す図である。上述したように、Ｓ１では、分析者により入力された「時刻」、「本来あるべき事象の流れ」及び「事故時の事象の流れ」の情報を基に、事故分析システム１が抽出するものである。また、この抽出結果はディスプレイ２０に表示される。
【００４２】
同図に示すように、逸脱事象▲１▼は、「時刻」１０：２２：００に、「本来あるべき事象の流れ」として、車掌が車内巡回から戻っているべきであるのに、「事故時の事象の流れ」は、車掌が旅客からの苦情対応に追われて戻っていないことである。逸脱事象▲２▼は、「時刻」１０：２２：３０に、「本来あるべき事象の流れ」として、車掌が列車状態に注意するべきであるのに、「事故時の事象の流れ」は、まだ車内巡回から戻っていないため、注意行動をとっていないことである。逸脱事象▲３▼は、時刻「１１：２２：４０」に、「本来あるべき事象の流れ」として、車掌がホーム上の旅客状態を確認すべきであるのに、「事故時の事象の流れ」として、車内巡回から戻ったところであり、確認行動をとっていないことである。逸脱事象▲４▼は、時刻「１１：２２：５５」に、「本来あるべき事象の流れ」として、車掌が列車の停止位置を指差して喚呼確認を行うべきであるのに、「事故時の事象の流れ」としては、指差喚呼確認行動をとっていないことである。
【００４３】
続いて、本具体例における逸脱事象が発生した原因の分析結果（Ｓ２）について説明する。図１０は、上記逸脱事象▲１▼の発生原因の分析結果を示す図、図１１は、上記逸脱事象▲４▼の発生原因の分析結果を示す図である。ここで、本具体例では、上記逸脱事象▲１▼乃至▲４▼のうち、本事故の根幹的な逸脱事象▲１▼及び▲４▼について、分析結果を示している。これらの分析結果は、上述したように、分析者が事故分析システム１を用いてなぜなぜ分析することで得られるものである。
【００４４】
図１０に示す逸脱事象▲１▼「車掌が車内巡回から戻っていなかった」の場合には、その１次原因は、「車掌が車内巡回から戻るのを失念したため」、２次原因は、「車掌の注意が旅客対応にそれたため」、３次原因は、「車掌が旅客対応を切り上げられなかったため」、４次原因は、「車掌が難解な旅客対応訓練を受けていなかったため」との原因分析がされている。
【００４５】
また、図１１に示す逸脱事象▲４▼「車掌が停車位置を指差喚呼確認しなかった」の場合には、その１次原因は、「車掌が停止位置の確認を忘れたため」、２次原因は、「車掌の注意がドアを開けることにそれたため」、３次原因は、「車掌が入駅時に車内巡回から戻っていなかったため」及び「車掌の意識が安全よりも定時運転に向く傾向があるため」との原因分析がされている。
【００４６】
ここで、逸脱事象▲４▼のケースを例にとって、さらに、なぜなぜ分析の詳細について説明する。図１２は、本具体例における図６に示したヒューマンエラー樹形図ＤＢ１３内の情報の一部を示す図である。なお、上述した本実施形態の説明では、「逸脱事象」から「１次原因」を分析する際には、分析者が手入力により行うこととし、「ｎ次原因」から「ｎ＋１次原因」を分析する際のみヒューマンエラー樹形図ＤＢ１３を用いているが、本具体例では、前者の場合にもヒューマンエラー樹形図ＤＢ１３を用いて分析している。これは、「逸脱事象」の内容によっては、ある原因と他の原因との関連づけがそのまま適用できる場合があるからである。このように、「逸脱事象」から「１次原因」の分析を行う段階からヒューマンエラー樹形図ＤＢ１３を用いれば、図５のＳ２０１と、Ｓ２０２乃至Ｓ２０６のように、処理を分ける必要がなくなるので、システム構成を簡略化することができる。
【００４７】
まず、「逸脱事象」から「１次原因」の分析にあたっては、「逸脱事象」が「〜しなかった」であり、図１２を参照すると、「忘れたため」及び「〜しなくても良いと思ったため」が１次原因としてマッチする（Ｓ２０３に相当）ので、これらが選択肢としてディスプレイ２０に表示され、分析者に呈示される（Ｓ２０４に相当）。図１２に示すように、本具体例では、分析者が「忘れたため」を選択している（Ｓ２０５に相当）。なお、何を「忘れた」かという、１次原因の目的語である「車掌が停止位置の確認を」の部分については、分析者が適宜手入力などするようにすれば良い。本実施の形態に係るなぜなぜ分析においては、ｎ次原因に対するｎ＋１原因の選択肢を、心理学的要素を考慮して呈示することが重要であり、目的語については、心理学的素養の無い人であっても、容易に当て嵌めることができるからである。
【００４８】
続いて、１次原因「車掌が停止位置の確認を忘れたため」から２次原因の分析にあたっては、図１３を参照して、「注意が〜にそれたため」、「ぼんやりしたため」、「通常は“しない”ことが多かったため」及び「直前に“しない”作業をしたため」との４つの選択肢が分析者に呈示される（Ｓ２２２）。本具体例では、分析者は、「注意が〜にそれたため」を選択している（Ｓ２２３）。次に、２次原因「車掌の注意がドアを開けることにそれたため」から３次原因の分析にあたっては、ヒューマンエラー樹形図ＤＢ１３内にマッチングする情報がないため（Ｓ２２１の“Ｎｏ”の場合に該当）、分析者が、「車掌が入駅時に車内巡回から戻ってきていなかったため」及び「車掌の意識が安全よりも呈示運転に向く傾向があるため」と手入力している。前者の３次原因は、逸脱事象▲４▼と同じであり、また、ここまでの分析で、分析者は取りあえず原因が漏れなく出されたと判断したため、ここで分析を終了している。
【００４９】
次に、本具体例のｍ−ＳＨＥＬ分析結果（Ｓ３）について説明する。図１３は、上記逸脱事象▲１▼のｍ−ＳＨＥＬ分析結果を示す図、図１４は、上記逸脱事象▲４▼のｍ−ＳＨＥＬ分析結果を示す図である。
【００５０】
分析者は、図１０に示す逸脱事象▲１▼の発生原因の分析結果を見ながら、ｍ−ＳＨＥＬ分析により、各視点の問題点を指摘するのであるが、逸脱事象▲１▼のｍ−ＳＨＥＬ分析結果は、図１３に示すように、２つの視点に関する問題点を指摘している。一つは、ｃ）「手順」の視点による「旅客対応に関するマニュアルが明確に定まっていなかった」といった問題点であり、もう一つは、ｆ）「管理」の視点による「車掌に難解な旅客対応の教育、訓練を行ってなかった」といった問題点である。
【００５１】
また、逸脱事象▲４▼の分析結果は、図１４に示すように、ｂ）「個人と他者」の視点による「車掌の意識が、安全よりも定時運転を重視する傾向がある」といった問題点、及びｄ）「機器」の視点による「停止位置に停車していなくてもドアが開く構造である」といった問題点が指摘されている。図１３及び図１４に示すｍ−ＳＨＥＬ分析結果は、分析者によりキーボード３０を介して入力され、記憶装置１２に格納される。
【００５２】
図１５は、図１３及び図１４に示す本具体例に係る自己の問題点をまとめて表示する図である。図１５に示す内容は、ＣＰＵ１１が、記憶装置１２内に格納されている逸脱事象▲１▼及び逸脱事象▲４▼の問題点を集計して作成され、また、ディスプレイ２０に表示される。分析者は、同図を参照しながら、本具体例の事故に対する防止策を立案する。
【００５３】
図１６は、図１５を参照しながら、分析者が立案した本具体例の事故に対する対策である。同図に示すように、視点ｂ）「個人と他者」の問題点に対しては、２つの対策を立案している。一つめの対策として、「点呼の時に確認動作の意味を指導し、焦っている時ほど、きっちり確認動作を行うように指導した」、その目的は、「焦った時にも確認動作をきっちり行えるよう、意識付けを行うこと」であり、責任者は、「区長」、施行者は、「当直係長」、対象は、「車掌」、期限／期間は、「２００２／８／２０−２００２／９／１２」、監査方法は、「点呼の注意事項の確認」、監査時期は、「３ヶ月後」という対策を立案している。
【００５４】
また、視点ｂ）の問題点に対する二つめの対策として、「停止位置の確認も指差喚呼して行うこととし、マニュアルに記載すると共に、変更点を掲示した」、その目的は、「車掌の停止位置確認に対する意識を高めること」であり、責任者は、「区長」、施行者は、「指導係長」、対象は、「車掌」、期限／期間は、「２００２／８／２０マニュアル改訂、２００２／８／１２−２００２／８／３１提示」、監査方法は、「マニュアル、提示文書の確認」、監査時期は、「３ヶ月後」という対策を立案している。
【００５５】
そして、視点ｃ）手順及びｆ）管理の問題点に対する対策として、「旅客への対応の切り上げをよくあるパターンごとにマニュアル化し、それぞれの想定の下でシミュレーション訓練を行い、今後年１回と新人教育にシミュレーション教育を導入することとした」、その目的は、「車掌が適切に旅客対応を切り上げることが出来るようにすること」であり、責任者は、「区長」、施行者は、「指導係長」、対象は、「車掌」、期限／期間は、「２００２／８／２０−２００２／８／３１、年１回、新人教育」、監査方法は、「マニュアル、教育実績の確認」、監査時期は、「３ヶ月後」という対策を立案している。
【００５６】
ここで、本実施の形態に係る事故分析システム１の機能は、ＰＣ本体にこれらの機能を実現するためのプログラムをインストールすることで実現される。このプログラムの配布は、記録媒体を経由して行われても良く、ネットワークを介して行われても良い。
【００５７】
以上、本発明の実施の形態について詳細に説明したが、本実施の形態に係る事故分析システムによれば、まず事故を引き起こした逸脱事象を抽出し、この逸脱事象が発生した原因を分析してから、逸脱事象が発生する問題点を抽出し、この問題点を防止するための対策を立案して、事故の発生を防止している。よって、従来のように事故全体の防止を漠然と捉えるのではなく、事故防止対策の対象を明確化したうえで、効果的な対策を立案することができる。
【００５８】
また、本実施の形態においては、逸脱事象が発生した原因の分析にあたって、事故分析システムが、ヒューマンエラー樹形図ＤＢを用いながら、なぜなぜ分析の選択枝を分析者に呈示するようにしているので、心理学や人間工学的知見などの専門的知識が不足した分析者であっても、人的要因を考慮した高度な原因分析を行うことができる。また、なぜなぜ分析の際に、ヒューマンエラー樹形図ＤＢ内に予め用意された原因の関連づけの中にマッチする原因がない、と分析者が判断した場合には、当該分析者が入力する原因が、新たな関連づけとしてヒューマンエラー樹形図ＤＢ内に格納される。このようにして、本事故分析システムを用いて特定の現場で分析を繰り返すことにより、本事故分析システムが、それぞれの現場に応じた原因の関連づけを学習し、よりそれぞれの現場に適合したシステムとして発展することができる。
【００５９】
また、本実施の形態においては、逸脱事象の抽出を、分析者により入力された「本来あるべき事象の流れ」と「事故時の事象の流れ」とから、ＣＰＵが自動的に行っているので、分析者の負担を大きく軽減することができる。
なお、本発明は、本実施の形態に限定されるものではなく、本発明の主旨を逸脱しない範囲で種々の変形が可能である。例えば、本実施の形態に係る事故分析システムでは、逸脱事象が発生した原因の分析において、人的要因に関わる逸脱事象のみを抽出するようにしているが、物理的要因に関わる逸脱事象を一緒に抽出するようにしても良い。この場合には、ヒューマンエラー樹形図ＤＢに物理的要因についての関連づけ情報も格納し、人的要因の場合と同様になぜなぜ分析を行うようにすれば良い。
【００６０】
【発明の効果】
以上詳細に説明したように、本発明によれば、心理学や人間工学的知見の専門知識が不足した分析者であっても、高度な原因分析を行うことが可能な事故分析システムを提供することができる。
【図面の簡単な説明】
【図１】本発明の実施の形態に係る事故分析システムの概略構成を示す図である。
【図２】本実施の形態に係る事故分析システムにより事故分析を行う際の処理の流れの概要を示すフローチャートである。
【図３】本発明の実施の形態に係る逸脱事象を抽出する際の処理の流れを説明するためのフローチャートである。
【図４】本発明の実施の形態に係る逸脱事象の抽出結果の一例を示す図である。
【図５】本発明の実施の形態に係る逸脱事象が発生した原因を分析する際の処理の流れを示すフローチャートである。
【図６】本発明の実施の形態に係るヒューマンエラー樹形図ＤＢ内に格納されている概念的に示す図である。
【図７】本発明の実施の形態に係るｍ−ＳＨＥＬ分析における６つの視点を示す図である。
【図８】本発明の実施の形態に係るｍ−ＳＨＥＬ分析の分析結果を示す図である。
【図９】本発明の実施の形態に係る具体例の逸脱事象の抽出結果を示す図である。
【図１０】本発明の実施の形態に係る具体例の逸脱事象▲１▼の発生原因の分析結果を示す図である。
【図１１】本発明の実施の形態に係る具体例の逸脱事象▲４▼の発生原因の分析結果を示す図である。
【図１２】本発明の実施の形態に係る具体例におけるヒューマンエラー樹形図ＤＢに格納されている情報の一部を示す図である。
【図１３】本発明の実施の形態に係る具体例の逸脱事象▲１▼のｍ−ＳＨＥＬ分析結果を示す図である。
【図１４】本発明の実施の形態に係る具体例の逸脱事象▲４▼のｍ−ＳＨＥＬ分析結果を示す図である。
【図１５】本発明の実施の形態に係る具体例の逸脱事象▲１▼及び▲４▼のｍ−ＳＨＥＬ分析結果をまとめて示す図である。
【図１６】本発明の実施の形態に係る具体例の事故に対する対策を示す図である。
【符号の説明】
１      事故分析システム
１０    ＰＣ本体
１１    ＣＰＵ
１２    記憶装置
１３    ヒューマンエラー樹形図ＤＢ
２０    ディスプレイ
３０    キーボード
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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