(57)【要約】【課題】レセプトの不要な診療報酬自動請求システムを提供する。【解決手段】医療機関は、医師の操作に応じて作成した電子カルテをそのまま審査機関に送信する（Ｓ１０４〜Ｓ１０６）。審査機関は、その電子カルテの中から療養の給付を抽出し（Ｓ２０５）、それに診療報酬点数を付与する（Ｓ２０６）。審査機関は、抽出された療養の給付に疑義があるか否かを判定し（Ｓ２０７）、疑義がある場合はその疑義を付けた診療報酬点数を医療機関に送信し（Ｓ２０８）、疑義がない場合は診療報酬点数のみを医療機関に送信する（Ｓ２０９）。審査機関は、付与した診療報酬点数に基づいて診療費用請求書を作成して保険者に送信する。【選択図】　　　　図１３
2004030356.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
医療機関が診療報酬を保険者に請求するための診療報酬自動請求システムであって、
前記医療機関に設けられた第１のコンピュータと、
前記第１のコンピュータに接続された第２のコンピュータとを備え、
前記第１のコンピュータは、
ユーザの操作に応じて診療行為を入力する手段と、
前記入力された診療行為を記録した電子カルテを作成する手段と、
前記作成された電子カルテを前記第２のコンピュータに送信する手段とを含み、
前記第２のコンピュータは、
療養の給付とそれに対応する診療報酬点数とを記憶する診療報酬点数データベースと、
前記第１のコンピュータから送信された電子カルテを受信する手段と、
前記診療報酬点数データベースを参照し、前記受信された電子カルテの中から療養の給付を抽出する手段と、
前記診療報酬点数データベースを参照し、前記抽出された療養の給付に対応する診療報酬点数を付与する手段と、
前記付与された診療報酬点数を前記第１のコンピュータに送信する手段とを含むことを特徴とする診療報酬自動請求システム。
【請求項２】
請求項１に記載の診療報酬自動請求システムであって、
前記第１のコンピュータはさらに、
前記医療機関に特有のプロパティを設定する手段と、
前記設定されたプロパティを前記第２のコンピュータに送信する手段とを含み、
前記第２のコンピュータはさらに、
前記第１のコンピュータから送信されたプロパティを受信する手段と、
前記受信されたプロパティに応じて前記診療報酬点数データベースの検索範囲を設定する手段とを含むことを特徴とする診療報酬自動請求システム。
【請求項３】
請求項１又は請求項２に記載の診療報酬自動請求システムであって、
前記第２のコンピュータはさらに、
傷病に対応する適切な療養の給付を記憶する疑義データベースと、
前記疑義データベースを参照し、前記抽出された療養の給付に疑義があるか否かを判定する手段と、
前記判定の結果、疑義がある場合はその疑義を前記第１のコンピュータに送信する手段とを含むことを特徴とする診療報酬自動請求システム。
【請求項４】
請求項１〜請求項３のいずれか１項に記載の診療報酬自動請求システムであって、
前記第２のコンピュータはさらに、
前記付与された診療報酬点数に基づいて診療費用請求書を作成する手段と、
前記作成された診療費用請求書を前記保険者に送信する手段とを含むことを特徴とする診療報酬自動請求システム。
【請求項５】
医療機関が診療報酬を保険者に請求するための診療報酬自動請求装置であって、
ユーザの操作に応じて診療行為を入力する手段と、
前記入力された診療行為を記録した電子カルテを作成する手段と、
前記作成された電子カルテを審査機関又は前記保険者のコンピュータに送信する手段と、
前記審査機関又は前記保険者のコンピュータにより前記電子カルテ中の療養の給付に対応して付与された診療報酬点数を受信する手段とを備えたことを特徴とする診療報酬自動請求装置。
【請求項６】
医療機関から保険者に請求される診療報酬を審査するための診療報酬自動審査装置であって、
療養の給付とそれに対応する診療報酬点数とを記憶する診療報酬点数データベースと、
前記医療機関のコンピュータから送信された電子カルテを受信する手段と、
前記診療報酬点数データベースを参照し、前記受信された電子カルテの中から療養の給付を抽出する手段と、
前記診療報酬点数データベースを参照し、前記抽出された療養の給付に対応する診療報酬点数を付与する手段と、
前記付与された診療報酬点数を前記医療機関のコンピュータに送信する手段とを備えたことを特徴とする診療報酬自動審査装置。
【請求項７】
請求項６に記載の診療報酬自動審査装置であってさらに、
前記医療機関のコンピュータから送信された医療機関に特有のプロパティを受信する手段と、
前記受信されたプロパティに応じて前記診療報酬点数データベースの検索範囲を設定する手段と備えたことを特徴とする診療報酬自動審査装置。
【請求項８】
請求項６又は請求項７に記載の診療報酬自動審査装置であってさらに、
傷病に対応する適切な療養の給付を記憶する疑義データベースと、
前記疑義データベースを参照し、前記抽出された療養の給付に疑義があるか否かを判定する手段と、
前記判定の結果、疑義がある場合はその疑義を前記医療機関のコンピュータに送信する手段とを備えたことを特徴とする診療報酬自動審査装置。
【請求項９】
請求項６〜請求項８のいずれか１項に記載の診療報酬自動審査装置であってさらに、
前記付与された診療報酬点数に基づいて診療費用請求書を作成する手段と、
前記作成された診療費用請求書を前記保険者のコンピュータに送信する手段とを備えたことを特徴とする診療報酬自動審査装置。
【請求項１０】
医療機関が診療報酬を保険者に請求するための診療報酬自動請求方法であって、
ユーザの操作に応じて診療行為を入力するステップと、
前記入力された診療行為を記録した電子カルテを作成するステップと、
前記作成された電子カルテを審査機関又は前記保険者のコンピュータに送信するステップと、
前記審査機関又は前記保険者のコンピュータにより前記電子カルテ中の療養の給付に対応して付与された診療報酬点数を受信するステップとを備えたことを特徴とする診療報酬自動請求方法。
【請求項１１】
請求項１０に記載のステップをコンピュータに実行させるための診療報酬自動請求プログラム。
【請求項１２】
請求項１１に記載の診療報酬自動請求プログラムを記憶したコンピュータ読み取り可能な記憶媒体。
【請求項１３】
医療機関から保険者に請求される診療報酬を審査するための診療報酬自動審査方法であって、
前記医療機関のコンピュータから送信された電子カルテを受信するステップと、
療養の給付とそれに対応する診療報酬点数とを記憶する診療報酬点数データベースを参照し、前記受信された電子カルテの中から療養の給付を抽出するステップと、
前記診療報酬点数データベースを参照し、前記抽出された療養の給付に対応する診療報酬点数を付与するステップと、
前記付与された診療報酬点数を前記医療機関のコンピュータに送信するステップとを備えたことを特徴とする診療報酬自動審査方法。
【請求項１４】
請求項１３に記載の診療報酬自動審査方法であってさらに、
前記医療機関のコンピュータから送信された医療機関に特有のプロパティを受信するステップと、
前記受信されたプロパティに応じて前記診療報酬点数データベースの検索範囲を設定するステップと備えたことを特徴とする診療報酬自動審査方法。
【請求項１５】
請求項１３又は請求項１４に記載の診療報酬自動審査方法であってさらに、
傷病に対応する適切な療養の給付を記憶する疑義データベースを参照し、前記抽出された療養の給付に疑義があるか否かを判定するステップと、
前記判定の結果、疑義がある場合はその疑義を前記医療機関のコンピュータに送信するステップとを備えたことを特徴とする診療報酬自動審査方法。
【請求項１６】
請求項１３〜請求項１５のいずれか１項に記載の診療報酬自動審査方法であってさらに、
前記付与された診療報酬点数に基づいて診療費用請求書を作成するステップと、
前記作成された診療費用請求書を前記保険者のコンピュータに送信するステップとを備えたことを特徴とする診療報酬自動審査方法。
【請求項１７】
請求項１３〜請求項１６のいずれか１項に記載のステップをコンピュータに実行させるための診療報酬自動審査プログラム。
【請求項１８】
請求項１７に記載の診療報酬自動審査プログラムを記憶したコンピュータ読み取り可能な記憶媒体。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
【発明の属する技術分野】
本発明は、診療報酬自動請求システム、診療報酬自動請求装置及びその方法、並びに診療報酬自動審査装置及びその方法に関し、さらに詳しくは、医療機関が診療報酬を保険者に請求するための診療報酬自動請求システム、それに用いられる診療報酬自動請求装置及びその方法、並びに医療機関から保険者に請求される診療報酬を審査するための診療報酬自動審査装置及びその方法に関する。
【０００２】
【従来の技術】
現在、医療機関は、レセプト（診療報酬明細書）を用いて診療報酬を請求している。具体的な手続きは、次のとおりである。
【０００３】
医療機関は、各患者に対する日々の診療行為の全てをカルテに手書きで記入し、さらに記入した診療行為のうち療養の給付（診療報酬点数表に定められた医療行為）については診療報酬点数（以下、単に「点数」ともいう。）をカルテに手書きで記入する。医療機関は、カルテに記入した点数の合計に基づいて当日の患者負担金を計算して患者から徴収し、その金額をカルテに手書きで記入する。
【０００４】
続いて、医療機関は、毎月、１ヶ月分の療養の給付、点数及び点数総計を患者ごとにまとめ、カルテからレセプトに手書きで転記する。医療機関は、１ヶ月分の全レセプトを集計した診療報酬請求書を手書きで作成し、所定の方法で全患者のレセプトとともに編綴する。医療機関は、編綴したレセプトの束を毎月最初の期日までに審査機関（社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会）に持参して提出する。
【０００５】
審査機関は、提出された全レセプトを目視で確認し、手作業で１次審査を行う。１次審査をパスしたレセプトは提出から２ヶ月後に現金決済され、保険者から医療機関に診療報酬が支払われる。一方、１次審査をパスしなかったレセプトは疑義付箋を添付して数ヶ月後に医療機関に返戻される。医療機関は、返戻されたレセプトを精査し、誤りがあれば修正して次回提出日に再提出する。
【０００６】
また、１次審査をパスしたレセプトは保険者に送付され、保険者による２次審査を受ける。２次審査をパスしなかったレセプトは減額査定され、数ヶ月後に審査機関に戻され、審査機関により当月分の診療報酬総額が減額される。減額査定を受けた医療機関は、審査機関に再審査請求書を提出して再審査を請求するか、又は減額査定されたレセプトを戻してもらい、精査修正して審査機関に次回提出日に再提出する。
【０００７】
これに対し、上記のような人手によるレセプト作成作業を軽減するため、電子レセプトを自動的に作成するレセプトコンピュータ（以下、「レセコン」という。）が提供されている。レセコンを用いた場合の具体的な手続きは、次のとおりである。
【０００８】
医療機関において、医師は診療行為をカルテに手書きで記入する。医師本人又は事務員がカルテに記載された診療行為の中から療養の給付を弁別し、レセコンの画面上で該当する療養の給付欄の点数を選択する。レセコンへの入力ミスや給付項目間の矛盾は自動的にチェックされ、画面に表示される。レセコンは、点数総計に基づいて患者負担金を直ちに計算する。
【０００９】
レセコンに記憶された全レセプト情報は、診療報酬請求書とともに所定の編綴方法どおりに印刷される。医療機関は、印刷した紙レセプトを編綴して期日までに審査機関に持参して提出する。レセプト情報をフレキシブルディスクに記録して提出することも可能であるが、実際にこの方法で提出している医療機関はわずかしかない。そのため、審査機関はレセプトをフレキシブルディスクで受け取ったとしても、結局、レセプトを印刷し、以降は上記と同様に、手作業で処理を行っている。
【００１０】
なお、特開２００１−１８４４１号公報、特開２００２−１５０５９号公報及び特開２００１−１４２９６３号公報では、医療機関から審査機関に電子レセプトを送信し、審査機関のコンピュータで自動的に審査するシステムも提案されている。
【００１１】
【発明が解決しようとする課題】
しかしながら、上述した従来の方式はいずれも、まずカルテを作成し、次にそのカルテに基づいてレセプトを作成するというカルテ及びレセプトの二重構造を有している。そのため、次のような問題点がある。
【００１２】
診療報酬点数をカルテに手書きで記入するとき、その点数を誤ることがある。また、カルテに記載された一連の診療行為の中から療養の給付を弁別するとき、必要な療養の給付を見落とすことがある。また、療養の給付や点数などをカルテからレセプトに転記したりレセコンに入力するとき、転記ミスや記入ミスをすることがある。逆に言うと、診療実態のない療養の給付をレセプトに水増し記入することも可能である。また、レセコンには、医師が診療行為に応じて画面上で療養の給付及び点数を選択すれば、点数及び金額を記入したカルテを作成するレセコンもあるが、これにより作成されるカルテは真の診療録ではなく、レセプトメモに過ぎない。さらに、電子レセプトをコンピュータでいかに厳重かつ効率的に審査しても、カルテとの整合性を取ることはできない。
【００１３】
本発明の目的は、レセプトの不要な診療報酬自動請求システム、診療報酬自動請求装置及びその方法、並びに診療報酬自動審査装置及びその方法を提供することである。
【００１４】
【課題を解決するための手段】
本発明による診療報酬自動請求システムは、医療機関に設けられた第１のコンピュータと、第１のコンピュータに接続された第２のコンピュータとを備える。第１のコンピュータは、ユーザの操作に応じて診療行為を入力する手段と、入力された診療行為を記録した電子カルテを作成する手段と、作成された電子カルテを第２のコンピュータに送信する手段とを含む。第２のコンピュータは、療養の給付とそれに対応する診療報酬点数とを記憶する診療報酬点数データベースと、第１のコンピュータから送信された電子カルテを受信する手段と、診療報酬点数データベースを参照し、受信された電子カルテの中から療養の給付を抽出する手段と、診療報酬点数データベースを参照し、抽出された療養の給付に対応する診療報酬点数を付与する手段と、付与された診療報酬点数を第１のコンピュータに送信する手段とを含む。
【００１５】
あるいは、本発明による診療報酬自動請求方法は、ユーザの操作に応じて診療行為を入力するステップと、入力された診療行為を記録した電子カルテを作成するステップと、作成された電子カルテを審査機関又は保険者のコンピュータに送信するステップと、審査機関又は保険者のコンピュータにより電子カルテ中の療養の給付に対応して付与された診療報酬点数を受信するステップとを備える。
【００１６】
あるいは、本発明による診療報酬自動審査方法は、医療機関のコンピュータから送信された電子カルテを受信するステップと、療養の給付とそれに対応する診療報酬点数とを記憶する診療報酬点数データベースを参照し、受信された電子カルテの中から療養の給付を抽出するステップと、診療報酬点数データベースを参照し、抽出された療養の給付に対応する診療報酬点数を付与するステップと、付与された診療報酬点数を医療機関のコンピュータに送信するステップとを備える。
【００１７】
本発明によれば、医療機関のコンピュータ（第１のコンピュータ）は、電子カルテを作成し、そのまま審査機関又は保険者のコンピュータに送信する。審査機関又は保険者のコンピュータ（第２のコンピュータ）は、その電子カルテの中から療養の給付を抽出して診療報酬点数を付与し、その診療報酬点数を医療機関のコンピュータに送信する。したがって、医療機関はレセプトを作成する必要がなく、電子カルテに診療行為を入力しさえすれば、その電子カルテに基づいて審査機関又は保険者により診療報酬点数が付与される。その結果、従来のカルテ及びレセプトの二重構造を解消し、診療報酬の請求手続きを効率的に行うことができる。
【００１８】
好ましくは、上記第１のコンピュータはさらに、医療機関に特有のプロパティを設定する手段と、設定されたプロパティを第２のコンピュータに送信する手段とを含む。第２のコンピュータはさらに、第１のコンピュータから送信されたプロパティを受信する手段と、受信されたプロパティに応じて診療報酬点数データベースの検索範囲を設定する手段とを含む。
【００１９】
あるいは、上記診療報酬自動審査方法はさらに、医療機関のコンピュータから送信された医療機関に特有のプロパティを受信するステップと、受信されたプロパティに応じて診療報酬点数データベースの検索範囲を設定するステップと備える。
【００２０】
この場合、審査機関又は保険者のコンピュータは、診療報酬点数データベースの全部ではなく必要な部分だけを検索するので、検索漏れを生じることなく、検索時間を短縮することができる。
【００２１】
好ましくは、第２のコンピュータはさらに、傷病に対応する適切な療養の給付を記憶する疑義データベースと、疑義データベースを参照し、抽出された療養の給付に疑義があるか否かを判定する手段と、判定の結果、疑義がある場合はその疑義を第１のコンピュータに送信する手段とを含む。
【００２２】
あるいは、上記診療報酬自動審査方法はさらに、傷病に対応する適切な療養の給付を記憶する疑義データベースを参照し、抽出された療養の給付に疑義があるか否かを判定するステップと、判定の結果、疑義がある場合はその疑義を医療機関のコンピュータに送信するステップとを備える。
【００２３】
この場合、電子カルテに入力された療養の給付に疑義があれば、その疑義が医療機関のコンピュータに送信されるので、医療機関は作成した電子カルテの誤りを直ちに認識することができる。
【００２４】
好ましくは、第２のコンピュータはさらに、付与された診療報酬点数に基づいて診療費用請求書を作成する手段と、作成された診療費用請求書を保険者に送信する手段とを含む。
【００２５】
あるいは、上記診療報酬自動審査方法はさらに、付与された診療報酬点数に基づいて診療費用請求書を作成するステップと、作成された診療費用請求書を保険者のコンピュータに送信するステップとを備える。
【００２６】
この場合、審査機関のコンピュータは、診療報酬点数に基づいて診療費用請求書を作成し、保険者のコンピュータに送信するので、診療報酬の請求から支払までの時間を短縮することができる。
【００２７】
【発明の実施の形態】
以下、本発明の実施の形態を図面を参照して詳しく説明する。図中同一又は相当部分には同一符号を付してその説明を援用する。
【００２８】
［システム全体の構成］
図１に示すように、本発明の実施の形態による診療報酬自動請求システムは、病院等の医療機関に設置された医療機関コンピュータ１０と、審査機関に設置された審査機関コンピュータ１２と、健康保険組合等の保険者に設置された保険者コンピュータ１４とを備える。これらのコンピュータ１０，１２，１４は、インターネット１６等の電気通信回線により相互に接続される。審査機関は、診療機関から保険者に請求される診療報酬を審査するために新たに設立される第三者機関であるのが望ましいが、既存の社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会であってもよい。
【００２９】
［医療機関コンピュータの構成］
医療機関コンピュータ１０は、図２に示すように、キーボードやマウス等の入力部１０１と、ディスプレイ等の表示部１０２と、ＣＰＵ（中央演算処理装置）等の演算処理部１０３と、送受信部１０４とを備える。医療機関コンピュータ１０は、医療機関が診療報酬を保険者に請求するための診療報酬自動請求装置として機能する。
【００３０】
演算処理部１０３は、プロパティの設定や電子カルテの作成など、所定の処理を行う。送受信部１０４は、電子カルテをインターネット１６を通じて審査機関コンピュータ１２に送信したり、審査機関コンピュータ１２から審査結果のデータを受信したりする。
【００３１】
［審査機関コンピュータの構成］
審査機関コンピュータ１２は、図３に示すように、プロパティフォーマット１２１と、診療報酬点数データベース１２２と、疑義データベース１２３と、ＣＰＵ等の演算処理部１２４と、ハードディスク等の記憶装置１２５と、送受信部１２６とを備える。審査機関コンピュータ１２は、医療機関から保険者に請求される診療報酬を審査するための診療報酬自動審査装置として機能する。
【００３２】
プロパティフォーマット１２１は、各医療機関に関する様々な情報を設定するためのフォーマットである。たとえば歯科の場合、プロパティフォーマット１２１には、図４〜図７に示すように、主要項目として、「諸届類」、「装置・機器」、「材料」、「外注」などが含まれる。図４に示すように、「諸届類」には、医療機関の法定資格に関する情報と人員規模に関する情報とを記録するための欄がある。図５に示すように、「装置・機器」には、医療機関に備え付けられる医療用機械・器具に関する情報を記録するための欄がある。医療用機械・器具には、療養の給付に欠かせないものが含まれる。図６に示すように、「材料」には、医療機関で使用される材料に関する情報を記録するための欄がある。図７に示すように、「外注」には、医療機関が委託する技工所に関する情報と医療機関が院外薬局に発行する処方箋に関する情報とを記録するための欄がある。
【００３３】
診療報酬点数データベース１２２には、社会保険診療報酬点数表が予め登録されている。社会保険診療報酬点数表には、社会保険医療制度における全ての療養の給付とそれに対応する点数とが記録されている。たとえば図８には、歯科用の診療報酬点数データベース１２２の内容が部分的に示されている。
【００３４】
疑義データベース１２３には、傷病に対応する適切な療養の給付などが予め登録されている。演算処理部１２４は、療養の給付の抽出、点数の付与、疑義の判定、診療費用請求書の作成、診療明細書の作成など、所定の処理を行う。記憶装置１２５は、付与された点数などを保存するためのものである。送受信部１２６は、電子カルテを受信したり、疑義情報、診療費用請求書及び診療明細書を送信したりする。
【００３５】
［保険者コンピュータの構成］
保険者コンピュータ１４は、図９に示すように、ＣＰＵ等の演算処理部１４１と、ハードディスク等の記憶装置１４２と、送受信部１４３とを備える。
【００３６】
演算処理部１４１は、決済処理など、所定の処理を行う。記憶装置１４２は、診療明細書を保存するためのものである。送受信部１４３は、診療費用請求書や診療明細書などを受信する。
【００３７】
［動作］
次に、上述した診療報酬自動請求システムの動作を説明する。
【００３８】
［初期設定動作］
医療機関は、このシステムを利用しようとする場合、まず最初に、各自特有の情報を設定する。具体的な動作は、次のとおりである。
【００３９】
図１０に示すように、審査機関コンピュータ１２において、送受信部１２６は、図４〜図７に示したプロパティフォーマット１２１をインターネット１６を通じて医療機関コンピュータ１０に送信する（Ｓ２０１）。
【００４０】
医療機関コンピュータ１０において、送受信部１０４は、審査機関コンピュータ１２から送信されたプロパティフォーマット１２１を受信する（Ｓ１０１）。
【００４１】
続いて、入力部１０１はユーザの操作に応じてプロパティを設定する（Ｓ１０２）。たとえば歯科の場合、ユーザは、図４に示した所定の欄に、歯科医師名、歯科医院名、診療所住所、電話番号などを入力する。ユーザはまた、図５に示した所定の欄に、椅子の数、Ｘ線装置の有無、ある場合はその数などを入力する。ユーザはまた、図６に示した所定の欄に、ラバーダムの有無、通常使用する鋳造歯冠修復材料などを入力する。たとえば図１１に示した鋳造歯冠修復材料の設定画面において、通常使用する鋳造歯冠修復材料として「金パラ」を選択した場合、表示部１０２は、「金パラ」の文字をはっきりと表示し、それ以外の文字を淡く表示する。ユーザはまた、図７に示した所定の欄に、通常技工を委託する技工所の住所及び名称などを入力する。
【００４２】
送受信部１０４は、設定されたプロパティをインターネット１６を通じて審査機関コンピュータ１２に送信する（Ｓ１０３）。
【００４３】
審査機関コンピュータ１２において、送受信部１２６は、医療機関コンピュータ１０から送信されたプロパティを受信する（Ｓ２０２）。
【００４４】
演算処理部１２４は、受信されたプロパティに応じて診療報酬点数データベース１２２の検索範囲１２２１を設定する（Ｓ２０３）。より具体的に説明すると、診療報酬点数データベース１２２に登録されている項目のうち、たとえば鋳造歯冠修復材料の項目は、図１２に示すように、「１４Ｋ」、「金パラ」、「ニッケルクロム合金」、「銀合金」の４種類で構成され、さらに各材料の項目は、「単純なもの」、「複雑なもの」、「前歯３／４」、「４／５冠」、「ＦＣＫ」、「前装鋳造冠」から構成される。ここで図１１に示したように、医療機関が通常使用する鋳造歯冠修復材料として「金パラ」を選択した場合、「金パラ」の項目のみが検索対象となり、それ以外の「１４Ｋ」、「ニッケルクロム合金」、「銀合金」の項目は検索対象から除外される。
【００４５】
［通常動作］
プロパティの設定後、医療機関は電子カルテを用い、診療報酬を審査機関を通じて保険者に請求する。具体的な動作は、次のとおりである。
【００４６】
図１３に示すように、医療機関コンピュータ１０において、入力部１０１は、ユーザ（通常は医師）の操作に応じて診療行為を入力する（Ｓ１０４）。たとえば歯科の場合、表示部１０２は、図１４に示すような電子カルテの入力画面を表示する。ユーザは、主訴、経過、現症、診断を入力した後、「初診」、「検査」、「麻酔」、「処置」、「処方箋」、「指導」などの項目に対して、実際に患者に施した診療行為を入力する。
【００４７】
演算処理部１０３は、入力された診療行為を記録した電子カルテを作成する（Ｓ１０５）。送受信部１０４は、作成された電子カルテをインターネット１６を通じて審査機関コンピュータ１２に送信する（Ｓ１０６）。
【００４８】
審査機関コンピュータ１２において、送受信部１２６は、医療機関コンピュータ１０から送信された電子カルテを受信する（Ｓ２０４）。
【００４９】
続いて、演算処理部１２４は、診療報酬点数データベース１２２を参照し、電子カルテに含まれる全ての診療行為の中から療養の給付を抽出する（Ｓ２０５）。このとき、演算処理部１２４は、診療報酬点数データベース１２２の全範囲を検索対象とするのではなく、プロパティに応じて設定された検索範囲１２２１のみを検索対象とする。診療報酬点数データベース１２２の情報は膨大であるが、ある医療機関が診療報酬を請求するにあたって参照しなければならない情報はさほど多くない。ここでは医療機関に特有のプロパティに応じて検索範囲が設定されているため、診療報酬点数データベース１２２の検索にかかる時間を短縮することができる。
【００５０】
演算処理部１２４は検索範囲１２２１を検索し、その結果、図１４に示した電子カルテの場合、検索範囲１２２１に含まれる全ての療養の給付及び点数のうち、図１５に示した療養の給付及び点数を参照する。
【００５１】
続いて、演算処理部１２４は、図１５に示した療養の給付及び点数を参照し、その抽出した療養の給付に対応する点数を付与し（Ｓ２０６）、これにより点数データを作成する。ここでは、療養の給付の誤謬、給付関係の矛盾、給付の時間的経過における不整合など、何らかの疑義があっても点数は付与される。
【００５２】
続いて、演算処理部１２４は、作成された点数データを疑義データベース１２３と照合し、疑義の有無を判定する（Ｓ２０７）。何らかの疑義がある場合、送受信部１２６は、その疑義情報を付けて点数データをインターネット１６を通じて医療機関コンピュータ１０に送信する（Ｓ２０８）。
【００５３】
医療機関コンピュータ１０において、送受信部１０４は、審査機関コンピュータ１２から送信された疑義情報付の点数データを受信する（Ｓ１０７）。
【００５４】
続いて、入力部１０１は、ユーザの操作に応じて修正された診療行為を入力する（Ｓ１０８）。より具体的には、表示部１０２は、図１６に示すような電子カルテの画面を表示する。この画面には、疑義のない療養の給付に対しては付与された点数が所定の欄に表示されるが、疑義のある療養の給付に対しては点数が表示されず、その代わり、疑義が表示される。この例では、「感染根管処置」の左側に「疑義あり」という判定結果が表示され、その右側に「病名・処置の不一致」という理由が表示される。そして、ユーザは、疑義を指摘された処置を修正する。
【００５５】
演算処理部１０３は、修正された診療行為を記録した電子カルテを作成し直す（Ｓ１０５）。表示部１０２は、図１７に示すように、修正された電子カルテの画面を表示する。送受信部１０４は、修正された電子カルテを再びインターネット１６を通じて審査機関コンピュータ１２に送信する（Ｓ１０６）。
【００５６】
上記のように、医療機関は、電子カルテに入力した療養の給付に対する正確な点数を直ちに知ることができ、また、療養の給付に疑義があれば、直ちに療養の給付を修正することができる。そのため、医療機関は正しい療養の給付及び点数を患者に明示しながら、診療を行うことができる。
【００５７】
一方、何ら疑義がない場合（最初に疑義があって修正により解消した場合も含む）、送受信部１２６は、作成された点数データをインターネット１６を通じて医療機関コンピュータ１０に送信する（Ｓ２０９）。このとき、点数データには疑義情報は付けられない。
【００５８】
医療機関コンピュータ１０において、送受信部１０４は、審査機関コンピュータ１２から送信された点数データを受信する（Ｓ１０９）。表示部１０２は、図１８に示すように、電子カルテの完成画面を表示する。この画面には、全ての療養の給付に付与された点数が表示され、さらに患者負担金や保険者負担金なども表示される。医療機関は、この完成した電子カルテに従い、会計窓口にて患者負担金を請求する。
【００５９】
図１９に示すように、審査機関コンピュータ１２において、演算処理部１２４は点数データを集積し、記憶装置１２５に保存する（Ｓ２１０）。演算処理部１２４は、記憶装置１２５に保存された点数データに基づいて当日診療分の点数を総計し、即日、診療費用請求書を作成する（Ｓ２１１）。この診療費用請求書には、従来のようにレセプトは添付されない。送受信部１２６は、作成された診療費用請求書を直ちにインターネット１６を通じて保険者コンピュータ１４に送信する（Ｓ２１２）。
【００６０】
保険者コンピュータ１４において、送受信部１４３は、審査機関コンピュータ１２から送信された診療費用請求書を受信する（Ｓ３０１）。演算処理部１４１は、受信された診療費用請求書に基づいて、即日、所定の決済処理を行う（Ｓ３０２）。すなわち、保険者は診療当日に保険者負担金を医療機関に支払う。
【００６１】
また、審査機関コンピュータ１２において、演算処理部１２４は、記憶装置１２５に保存された点数データに基づいて患者の診療明細書を作成する（Ｓ２１３）。送受信部１２６は、作成された診療明細書をインターネット１６を通じて保険者コンピュータ１４に送信する（Ｓ２１４）。
【００６２】
保険者コンピュータ１４において、送受信部１４３は、審査機関コンピュータ１２から送信された診療明細書を受信する（Ｓ３０３）。演算処理部１４１は、受診された診療明細書を記憶装置１４２に保存する（Ｓ３０４）。
【００６３】
なお、図１０及び図１３に示したステップＳ１０１〜Ｓ１１０を医療機関コンピュータ１０に実行させるためのコンピュータプログラムが診療報酬自動請求プログラムである。また、図１０、図１３及び図１９に示したステップＳ２０１〜Ｓ２１４を審査機関コンピュータ１２に実行させるためのコンピュータプログラムが診療報酬自動審査プログラムである。これらのプログラムはＣＤ−ＲＯＭ等のコンピュータ読み取り可能な記録媒体に記録して配布することも可能であるが、インターネット等を通じて配信することも可能である。
【００６４】
［実施の形態の効果］
以上のように、本発明の実施の形態によれば、レセプトを廃止し、電子カルテをそのまま審査するようにしているため、社会保険診療報酬請求事務におけるカルテ及びレセプトの二重構造を解消することができる。その結果、医療機関による診療行為が保険者による診療報酬の支払いに直結することになる。また、医療機関はレセプト作成業務から解放され、頻繁に改正される点数や点数表の解釈に煩わされることなく、カルテの記載に意識を集中することができるので、医療行為が充実して医療ミスを防止することができる。また、療養の給付、つまり医療行為の制度的な可否が患者の目前で明示されるので、患者へのインフォームドコンセプトを円滑に行うことができる。また、レセプトが廃止されると、カルテからレセプトへの転記ミスや、カルテから乖離した水増し請求は発生しないので、レセプトミスに伴う経済事犯を防止することができる。また、審査機関がコンピュータを用いて統一された基準で審査を行うようにしているため、各保険者が個別の基準で審査を行う場合に比べて、公正かつ適正に審査を行うことができる。また、レセプト関連業務をなくすことができるので、国民医療経済の向上と合理化につながる。また、診療報酬の支払いは診療ごとに逐次即刻行われるので、医療機関の経営が安定する。また、医療行為と経済行為（診療報酬の請求行為）を完全に分離し、しかも両者の整合性を完全に取ることができるので、医療情報の開示を促すことができる。また、レセプト上の疑義に基づく査定、返戻、減額、再審査など、従来あった前近代的な非合理性や無駄な労力を根絶することができる。また、保険者は個別審査のための専門家を必要としない。また、カルテによる直接請求は根拠が明確で、保険者による不当な経済的干渉を防止することができる。
【００６５】
［他の実施の形態］
上記実施の形態では、審査機関から保険者に電子的な診療明細書を送信しているが、診療明細書は急を要するものではないので、紙に印刷して郵送するようにしてもよい。
【００６６】
また、上記実施の形態では、単一の審査機関が審査を行っているが、複数の審査機関が審査を行う場合にも本発明は適用可能である。この場合、各審査機関に審査機関コンピュータを設け、医療機関コンピュータが医療機関又は保険者により予め指定された審査機関コンピュータに電子レセプトを送信するようにすればよい。
【００６７】
また、上記実施の形態では、保険者とは別の独立した審査機関が審査を行っているが、保険者が各自で審査を行う場合にも本発明は適用可能である。この場合、上記実施の形態で審査機関コンピュータが持っている機能を各保険者コンピュータに持たせればよい。
【００６８】
また、上記実施の形態では、歯科の診療報酬を例に挙げたが、内科、外科、小児科、耳鼻咽喉科、眼科など、本発明はあらゆる診療報酬に適用可能である。
【００６９】
以上、本発明の実施の形態を説明したが、上述した実施の形態は本発明を実施するための例示に過ぎない。よって、本発明は上述した実施の形態に限定されることなく、その趣旨を逸脱しない範囲内で上述した実施の形態を適宜変形して実施することが可能である。
【図面の簡単な説明】
【図１】本発明の実施の形態による診療報酬自動請求システムの全体構成を示すブロック図である。
【図２】図１中の医療機関コンピュータの構成を示すブロック図である。
【図３】図１中の審査機関コンピュータの構成を示すブロック図である。
【図４】図３中のプロパティーフォーマットのうち「諸届類」に関する項目を示す図である。
【図５】図３中のプロパティーフォーマットのうち「装置・機器」に関する項目を示す図である。
【図６】図３中のプロパティーフォーマットのうち「材料」に関する項目を示す図である。
【図７】図３中のプロパティーフォーマットのうち「外注」に関する項目を示す図である。
【図８】図３中の診療報酬点数データベースの内容を部分的に示す図である。
【図９】図１中の保険者コンピュータの構成を示すブロック図である。
【図１０】図１に示した診療報酬自動請求システムの初期設定動作を示すフロー図である。
【図１１】図６に示したプロパティフォーマットにおける鋳造歯冠修復材料の設定画面を示す図である。
【図１２】図３中の診療報酬点数データベースのうち鋳造歯冠修復材料に関する項目を示す図である。
【図１３】図１に示した診療報酬自動請求システムの通常動作を示すフロー図である。
【図１４】図２中の表示部により表示される電子カルテの入力画面を示す図である。
【図１５】図１４に示した電子カルテに基づいて図３中の診療報酬点数データベースを参照する場合に、その参照項目を示す図である。
【図１６】図２中の表示部により表示される電子カルテの疑義あり画面を示す図である。
【図１７】図２中の表示部により表示される電子カルテの修正画面を示す図である。
【図１８】図２中の表示部により表示される電子カルテの完成画面を示す図である。
【図１９】図１３に続くフロー図である。
【符号の説明】
１０　医療機関コンピュータ
１２　審査機関コンピュータ
１４　保険者コンピュータ
１０１　入力部
１０２　表示部
１０３，１２４，１４１　演算処理部
１０４，１２６，１４３　送受信部
１２１　プロパティフォーマット
１２２　診療報酬点数データベース
１２３　疑義データベース
１２５，１４２　記憶装置
【図１】
2004030356.tif 000003
【図２】
2004030356.tif 000004
【図３】
2004030356.tif 000005
【図４】
2004030356.tif 000006
【図５】
2004030356.tif 000007
【図６】
2004030356.tif 000008
【図７】
2004030356.tif 000009
【図８】
2004030356.tif 000010
【図９】
2004030356.tif 000011
【図１０】
2004030356.tif 000012
【図１１】
2004030356.tif 000013
【図１２】
2004030356.tif 000014
【図１３】
2004030356.tif 000015
【図１４】
2004030356.tif 000016
【図１５】
2004030356.tif 000017
【図１６】
2004030356.tif 000018
【図１７】
2004030356.tif 000019
【図１８】
2004030356.tif 000020
【図１９】
2004030356.tif 000021