(57)【要約】【課題】穿刺部材により生体組織に穿刺して縫合することができ、目的部位を確実に縫合できる内視鏡用縫合装置を提供することにある。【解決手段】ステープル３８は、先端側に向けて開口する開口部３１を有しており、その開口部３１と内視鏡１の先端とキャップ１９に囲まれた処置用空間３０を形成しており、キャップ１９は、処置用空間３０を通って開口部３１から突没可能となっており、ステープル３８は、内視鏡１の長手方向に対して横断する方向に処置用空間３０を移動可能となっている。【選択図】　　　　　図２
2004041733.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
内視鏡と、
少なくとも１つの尖端を有する穿刺部材と、
前記穿刺部材を保持して、かつ前記内視鏡の先端に着脱自在な保持部材と、
内視鏡に対して進退自在で、かつ組織を把持可能な把持部材と、
前記穿刺部材を移動させる移動部材とからなる内視鏡用縫合装置において、
前記穿刺部材は、先端側に向けて開口する開口部を有しており、
その開口部と前記内視鏡先端と前記保持部材に囲まれた処置用空間を形成しており、
前記把持部材は、前記処置用空間を通って前記開口部から突没可能となっており、
前記穿刺部材は、内視鏡の長手方向に対して横断する方向に前記処置用空間を移動可能となっていることを特徴とする内視鏡用縫合装置。
【請求項２】
請求項１の内視鏡用縫合装置において、
更に、前記穿刺部材と係合可能な受け部材を有しており、
前記穿刺部材は、前記処置用空間に位置しない第１位置から、内視鏡の長手方向に対して横断する方向に前記処置用空間を横断する第２位置へと移動可能となっており、前記穿刺位置が前記第２位置に移動したとき前記穿刺部材と前記受け部材が係合することを特徴とする。
【請求項３】
請求項１の内視鏡用縫合装置において、
前記保持部材が変形可能となっており、前記処置用空間の範囲を変化させられることを特徴とする。
【請求項４】
請求項１の内視鏡用縫合装置において、
前記保持部材が、前記処置用空間を囲む第１包囲部材と、第２包囲部材を有しており、前記第１包囲部材と前記第２包囲部材が相対的に移動可能となっており、前記移動により前記処置用空間の範囲を変化させられることを特徴とする。
【請求項５】
生体組織を把持するための、内視鏡の長手方向に移動自在な把持部材と、
前記把持部材が把持した生体組織に穿刺される穿刺部材と、
前記穿刺部材を前記把持部材の移動方向と交差する方向に移動し、前記穿刺部材を前記生体組織に穿刺する穿刺部材駆動部材を具備したことを特徴とする内視鏡用縫合装置。
【請求項６】
請求項５の内視鏡用縫合装置において、
前記穿刺部材と前記穿刺部材駆動部材は内視鏡の先端より突出して内視鏡の先端に備えられた第１の保持部材に備えられている。
【請求項７】
請求項５の内視鏡用縫合装置において、
前記刺部材駆動部材は内視鏡の先端より突出した第１の保持部材に備えられており、該第１の保持部材とは前記把持部材を挟んで対向配置された第２の保持部材を更に有する。
【請求項８】
請求項７の内視鏡用縫合装置において、
前記第１の保持部材は前記穿刺部材駆動部材の移動方向を前記把持部材と同じ方向にガイドするガイド部と、前記穿刺部材駆動部材の移動方向を前記把持部材の移動方向と交差する方向に変更する湾曲ガイド部と、を有する。
【請求項９】
請求項７または８の内視鏡用縫合装置において、
前記第２の保持部材には、前記生体組織に穿刺され、前記生体組織を貫通した前記穿刺部材と係合する受け部材が備えられている。
【請求項１０】
請求項９の内視鏡用縫合装置において、
前記第２の保持部材は、前記把持部材から離れる方向に回動する。
【請求項１１】
請求項５〜８のいずれかの内視鏡用縫合装置において、
前記穿刺部材駆動部材は中空針であり、前記中空針の内径部には、前記穿刺部材が配置されている。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
【発明の属する技術分野】
本発明は、経内視鏡的に生体の体腔内に挿入して、生体組織を縫合あるいは結紮する内視鏡用縫合装置に関する。特に、消化管において組織の損傷部位の治療や出血部の確実な止血のための縫合、胃食道逆流症の治療のための人工的な弁形成を行うための内視鏡用縫合装置に関する。
【０００２】
【従来の技術】
現在、患者の体内の組織を縫合する場合、一般的に外科手術によって行われている。しかし、外科手術の場合、当然ながら患者の体を切開する必要があり、患者への侵襲が大きい。また、手術後の入院が必要であり、その入院費用などのコスト面での患者への負担も大きい。
【０００３】
このような状況の中、患者の体を切開する必要がない低侵襲な経口的内視鏡による治療法の確立が望まれている。
【０００４】
また、胃食道逆流症（Ｇａｓｔｒｏ　ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　Ｒｅｆｌｕｘ　Ｄｉｓｅａｓｅ＝ＧＥＲＤ）は、近年、患者数が増加傾向にある疾患の一つである。主な症状としてＨｅａｒｔｂｕｒｎ（胸やけ）、食道内のｍｕｃｏｓａｌ　ｂｒｅａｋ（粘膜損傷）を有し、良性疾患でありながら患者の苦痛が大きいことから治療を必要とする患者が非常に多いことが特徴である。主な原因としては食道下部に存在する括約筋（Ｌｏｗｅｒ　Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　Ｓｐｈｉｎｃｔｅｒ＝ＬＥＳ）の機能が低下し、胃酸が食道内に逆流することにより発生する。
【０００５】
ＧＥＲＤの治療は主にプロトンポンプインヒビター等の胃酸分泌抑制剤の投与が行なわれている。軽度のＧＥＲＤであれば症状も改善し、根治も期待できる。しかし、ＬＥＳの機能が著しく低下したケース、または裂孔ヘルニア等の解剖学的問題を抱えた重症のケースでは薬物による治療効果が小さく、また継続約な投与が必要なためコストがかかるという問題点がある。よって重症のＧＥＲＤでは外科手術が適用される。効果的な術式としてＮｉｓｓｅｎ　ｆｕｎｄｏｐｌｉｃａｔｉｏｎやＴｏｕｐｅｔ法が広く行なわれている。
【０００６】
これらはいずれもＬＥＳ部分を胃壁で包むことによりＬＥＳの機能改善を行なうもので、高い治療効果を有する。また、最近では腹腔鏡の術式も確立し、より低侵襲な治療が可能となっている。しかし、患者数が非常に多いこと、また癌と違い良性疾患であることから、より低侵襲な経口的内視鏡による治療法の確立が望まれている。その１つの手技として、生体組織を結紮して膨瘤させることで人工的な弁を形成することにより、胃酸の逆流を防止する内視鏡用縫合装置が知られている（例えば、特許文献１〜３参照。）。
【０００７】
特許文献１及び２は、内視鏡の遠位端に縫合装置が設けられている。この縫合装置は、生検チャンネルと吸引チャンネルと連通する、側部に開口部を有するキャビティを備えている。そして、吸引チャンネルを介してキャビティを減圧吸引して生体組織の一部をＵ形にキャビティ内に吸引するとともに、生検チャンネル内の針及び糸搬送具が生体組織のＵ形部を穿刺して縫合するようになっている。
【０００８】
また、特許文献３は、内視鏡の先端構成部にキャップが設けられ、このキャップの側部に開口部を有するキャビティが設けられている。先端構成部にはシースの先端部に設けられた把持鉗子によって縫合具が把持されている。
【０００９】
そして、生体組織をキャップの側部に設けられた開口部からキャビティに吸引するとともに、把持鉗子によって縫合具を生体組織に穿刺するようになっている。
【００１０】
【特許文献１】
特表平１０−５００３１８号公報
【００１１】
【特許文献２】
特公平６−４４，９１３号公報
【００１２】
【特許文献３】
特開平１１−３１３，８２６号公報
【００１３】
【発明が解決しようとする課題】
しかしながら、特許文献１〜３は、いずれも内視鏡の先端構成部の側部に開口部を有するキャビティに生体組織を吸引するように構成されている。
【００１４】
従って、キャビティの開口部を生体組織の目的部位に押し付け、キャビティを減圧吸引しなくてはならない。従って、キャビティの開口部を目的部位にアプローチし難いとともに、キャビティを減圧吸引しただけでは生体組織を十分にキャビティの内部に引き込むことはできない。
【００１５】
また、例えば胃食道逆流症の治療のために人工的な弁を形成するために生体組織を縫合する際には胃の一部を吸引する必要があるが、胃壁は食道などの組織と比べて厚く、また内腔側の粘膜層（ｍｕｃｏｕｓ　ｍｅｍｂｒａｎｅ），中間の筋層（ｐｒｏｐｅｒ　ｍｕｓｃｕｌａｒｉｓ），外皮側の漿膜（ｓｅｒｏｕｓ　ｍｅｍｂｒａｎｅ）に分かれており、特に粘膜層と筋層の間は高い流動性を有する。また、弁として機能させる規模の隆起を形成するには筋層を取り込んだ上で組織を短縮、隆起させることが必須である。しかし、従来の装置では粘膜層を取り込むことができてもその下に位置する筋層を取り込むのが困難である。よって本構成にて形成した弁では大きさ、厚さが不足し、十分な逆流防止効果が得られない可能性が高い。同様に、例えば損傷部位の確実な縫合を行うためには、組織の筋層あるいは奨膜までを含めて縫合してやることが必須であるが、従来の装置では筋層あるいは奨膜を取り込むのが困難である。
【００１６】
本発明は、生体組織の目的部位にアプローチしやすく、生体組織を保持部内に取り込んで縫合できる内視鏡用縫合装置を提供することにある。
【００１７】
【課題を解決するための手段】
本発明は、前記目的を達成するために、内視鏡と、少なくとも１つの尖端を有する穿刺部材と、前記穿刺部材を保持して、かつ前記内視鏡の先端に着脱自在な保持部材と、内視鏡に対して進退自在で、かつ組織を把持可能な把持部材と、前記穿刺部材を移動させる移動部材とからなる内視鏡用縫合装置において、前記穿刺部材は、先端側に向けて開口する開口部を有しており、その開口部と前記内視鏡先端と前記保持部材に囲まれた処置用空間を形成しており、前記把持部材は、前記処置用空間を通って前記開口部から突没可能となっており、前記穿刺部材は、内視鏡の長手方向に対して横断する方向に前記処置用空間を移動可能となっている内視鏡用縫合装置にある。
【００１８】
また、本発明は、生体組織を把持するための、内視鏡の長手方向に移動自在な把持部材と、前記把持部材が把持した生体組織に穿刺される穿刺部材と、前記穿刺部材を前記把持部材の移動方向と交差する方向に移動し、前記穿刺部材を前記生体組織に穿刺する穿刺部材駆動部材を具備した内視鏡用縫合装置にある。
【００１９】
【発明の実施の形態】
以下、本発明の各実施の形態を図面に基づいて説明する。
【００２０】
図１〜図１０は内視鏡用縫合装置の第１の実施形態を示し、図１に示す内視鏡１は、操作部２と、可撓性を有する挿入部３及びユニバーサルコード４とから構成されている。挿入部３は可撓管部５と湾曲管部６及び先端構成部７とから構成されている。操作部２には湾曲操作部９及び鉗子栓１０が設けられている。
【００２１】
鉗子栓１０は、図２に示すように、挿入部３を介して先端構成部７に連通する鉗子チャンネル１１に連通している。鉗子栓１０には把持部材としての把持鉗子１２のシース１３が挿通されている。シース１３は、例えば金属製の多条コイルまたはブレード入りプラスチックチューブからなり、このシース１３の近位端には操作部本体１４が設けられ、この操作部本体１４にはスライダ１５及び指掛けリング１６が設けられている。
【００２２】
把持鉗子１２の遠位端には挟み鉗子形状の把持部１７が設けられ、この把持部１７はスライダ１５の進退操作によって開閉するようになっている。さらに、把持部１７は操作部本体１４の回転操作によって鉗子チャンネル１１内で回転でき、把持部１７の向きを変えることができる。
【００２３】
また、内視鏡１の挿入部３には穿刺装置１８が設けられている。この穿刺装置１８は、内視鏡１の先端構成部７に着脱可能に装着される保持部材としてのキャップ１９と、シース２０及び穿刺操作部２１とから構成されている。シース２０は挿入部３の屈曲に追従可能なように可撓性を有する材料、例えば、フッ素樹脂、ポリエチレン、ポリアミド、ポリイミド、ポリウレタン、各種熱可塑性エラストマーなどのプラスチックチューブや金属製コイルで形成されている。キンクし難くするために金属製メッシュ入りのプラスチックチューブでも良い。
【００２４】
このシース２０は、医療用テープ２２によって内視鏡１の挿入部３に固定され、穿刺操作部２１は把持鉗子１２の操作部本体１４の近傍に保持されている。このシース２０の先端にはシース接続部３４が連結されている。
【００２５】
シース２０には移動部材（穿刺部材駆動部材）としてのプッシャ部材２３が進退自在に内装されている。このプッシャ部材２３は金属撚り線等からなり、この近位端は穿刺操作部２１の操作スライダ２４と連結されている。
【００２６】
前記キャップ１９は、比較的硬質の材料で形成されており、特に内視鏡の視野を妨げないようにポリカーボネート、ノルボルネン樹脂などの透明性に優れた材料で形成されていることが望ましい。キャップ１９は、略矩形ボックス形状で、この基端部には連結部材２５を介して円筒状の装着部２６が設けられている。そして、装着部２６を先端構成部７に嵌合することにより、キャップ１９が内視鏡１に着脱自在に取付けられている。
【００２７】
図２及び図３に示すように、キャップ１９には、左右に２分割された平板状の下部ベース２７と平板状の上部ベース２８とが互いに対向して設けられている。さらに、下部ベース２７の先端部には上部ベース２８に向かって突出する先端ベース２９が設けられている。従って、キャップ１９の内部には下部ベース２７と上部ベース２８及び先端ベース２９によって囲まれる処置用空間３０が設けられている。さらに、下部ベース２７と上部ベース２８との間には先端側に向かって開口する開口部３１が処置用空間３０に連通して設けられている。この開口部３１は先端構成部７の鉗子チャンネル１１と対向し、把持部１７が突没できるように構成されている。
【００２８】
図４に示すように、前記キャップ１９の下部ベース２７には左右方向に幅広で、上下方向に狭幅のガイド内腔３２が設けられている。このガイド内腔３２の基端部における幅方向の中間部には前記穿刺装置１８のシース２０と対向する貫通穴３３が設けられている。この貫通穴３３にはシース接続部３４がねじ込み固定されており、シース２０と接続されている。従って、シース２０に挿通されたプッシャ部材２３はシース接続部３４を貫通してガイド内腔３２まで延長している。
【００２９】
図５に示すように、プッシャ部材２３の遠位端にはガイド内腔３２の内部で進退自在なプッシャ３５が連結されている。このプッシャ３５はプッシャ部材２３に対して直角方向に固定された角棒状部材であり、ガイド内腔３２の幅方向に延長している。
【００３０】
ガイド内腔３２の先端側は上方に向かって円弧状に湾曲する湾曲ガイド内腔３６を有しており、この湾曲ガイド内腔３６は先端ベース２９に設けられた扁平状の垂直ガイド内腔３７と連通している。
【００３１】
湾曲ガイド内腔３６の内部には１個の穿刺部材としてのステープル３８が収容されている。ステープル３８は、図６に示すように、例えば、ニチノール、ステンレス等の弾性復元力を有する金属材料によって略コ字状に形成されている。すなわち、ステープル３８は基部３９に対して直角に一対の脚部４０が平行して設けられ、脚部４０の両先端部には尖端４１が設けられている。この尖端４１は矢尻形状または円錐形状で、基端面には係止面４２が形成されている。
【００３２】
そして、湾曲ガイド内腔３６に収容されたステープル３８の尖端４１の斜面が垂直ガイド内腔３７の内周面に形成された凸条部４３に接触し、ステープル３８が不用意に飛び出さないように位置決めされている。
【００３３】
さらに、垂直ガイド内腔３７に対向する上部ベース２８には側口４４が設けられ、この側口４４の内周面における基端側には溝部４５が設けられ、両側及び先端側には段差からなる受け部４６が設けられている。そして、側口４４にはこれを閉塞するように受けシート４７が設けられ、この受けシート４７の外周縁の一辺は溝部４５に着脱自在に挿入され、残りの三辺は受け部４６に支持されている。この受けシート４７は、例えば、ナイロン、フッ素、シリコン等の生体親和性の良く、かつ可撓性を有する樹脂シートによって形成され、ステープル３８によって穿刺されるようになっている。
【００３４】
次に、第１の実施形態の作用について説明する。
【００３５】
まず、図２に示すように、内視鏡１の挿入部３にシース２０を医療用テープ２２によって固定するとともに、先端構成部７にキャップ１９の装着部２６を装着する。このとき、先端構成部７の鉗子チャンネル１１の開口とキャップ１９の開口部３１とを対向させる。さらに、キャップ１９の湾曲ガイド内腔３６の内部にステープル３８を収容するとともに、穿刺装置１８のシース２０とキャップ１９の貫通穴３３とをシース接続部３４によって接続する。
【００３６】
この状態で、内視鏡１の挿入部３を経口的に患者の体腔内に挿入し、内視鏡観察下で、湾曲操作部９を操作して先端構成部７を縫合部位に導く。縫合部位が図７に示すように、生体組織の切開傷５０であって、この切開傷５０を挟んで両側の組織部５０ａ，５０ｂを縫合する場合、キャップ１９の開口部３１を切開傷５０に接近して対向させる。
【００３７】
次に、把持鉗子１２の操作部本体１４を操作してシース１３を前進させ、把持部１７をキャップ１９の処置用空間３０から開口部３１を介してキャップ１９の前方に突出させる。このとき、操作部本体１４を回すことにより、シース１３を介して把持部１７の向きを調整して組織部５０ａ，５０ｂに対向させることができる。
【００３８】
この状態で、指掛けリング１６とスライダ１５に手指を掛け、スライダ１５を前方へ移動させることにより、把持部１７を開き、把持部１７を組織部５０ａ，５０ｂに押し当てる。次に、スライダ１５を後方へ移動させると、把持部１７が閉じ、把持部１７によって組織部５０ａ，５０ｂを把持する。
【００３９】
次に、図８に示すように、操作部本体１４を手前側に引き込むと、シース１３を介して把持部１７が後退し、把持部１７によって把持した組織部５０ａ，５０ｂを開口部３１からキャップ１９の処置用空間３０に引き込むことができる。この状態で、穿刺装置１８の穿刺操作部２１を支持した状態で、操作スライダ２４を前進させると、プッシャ部材２３がシース２０内を前進する。
【００４０】
プッシャ部材２３の前進によってプッシャ３５がガイド内腔３２から湾曲ガイド内腔３６方向に前進し、湾曲ガイド内腔３６に収容されているステープル３８の基部３９に当接する。プッシャ３５をさらに前進させると、ステープル３８の尖端４１は垂直ガイド内腔３７の凸条部４３を乗り越え、垂直ガイド内腔３７から開口部３１に突出する。
【００４１】
従って、図９に示すように、ステープル３８はキャップ１９の処置用空間３０に引き込まれた組織部５０ａ，５０ｂに穿刺され、尖端４１は組織部５０ａ，５０ｂを貫通し、さらに受けシート４７を貫通する。
【００４２】
このとき、ステープル３８が組織部５０ａ，５０ｂを貫通する際、ステープル３８の移動方向に組織部５０ａ，５０ｂが押されるが、上部ベース２８が押さえとなり、確実に貫通するという効果がある。
【００４３】
この状態で、把持鉗子１２のスライダ１５を前方へ移動させて把持部１７を開くと、組織部５０ａ，５０ｂは把持部１７から開放される。次に、内視鏡１の挿入部３を後退させると、キャップ１９の溝部４５から受けシート４７が抜け、受けシート４７がキャップ１９と分離される。
【００４４】
従って、図１０に示すように、組織部５０ａ，５０ｂにステープル３８の一対の脚部４０が貫通し、一方の組織部５０ｂに基部３９が接し、他方の組織部５０ａに受けシート４７を介して尖端４１が接した状態となる。しかも、尖端４１の係止面４２は受けシート４７に面接触した状態となり、尖端４１は受けシート４７及び組織部５０ａ，５０ｂから抜けるのを防止することができる。
【００４５】
本実施形態によれば、キャップ１９を目的部位にアプローチしやすく、また、把持鉗子１２によって組織部５０ａ，５０ｂをキャップ１９の開口部３１から内部に引き込んだ状態で、開口部３１を横断するステープル３８によって組織部５０ａ，５０ｂを縫合することができる。従って、目的部位を確実に縫合できる。
【００４６】
図１１及び図１２は第２の実施形態を示し、第１の実施形態に示す、内視鏡用縫合装置を用いて胃食道逆流症（Ｇａｓｔｒｏ　ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　Ｒｅｆｌｕｘ　Ｄｉｓｅａｓｅ＝ＧＥＲＤ）の治療に適用したもので、噴門部６１に膨瘤部６２を形成する場合について説明する。図１１に示すように、内視鏡１の挿入部３を経口的に患者の食道６３に挿入し、胃６４に到達したところで、胃６４の内部で湾曲管部６を略Ｕ字状に湾曲して先端構成部７を噴門部６１に対向させる。内視鏡１によって噴門部６１を見上げ、観察する。
【００４７】
次に、第１の実施形態と同様に、把持鉗子１２の操作部本体１４を操作して把持部１７をキャップ１９の前方に突出させ、噴門部６１の大湾側組織６５を把持部１７によって把持する。そして、大湾側組織６５を把持部１７によってキャップ１９の処置用空間３０に引き込み、大湾側組織６５にステープル３８を穿刺して縫合することにより、図１２に示すように、大湾側組織６５に膨瘤部６２を形成することができる。
【００４８】
図１３〜図１８は第３の実施形態を示し、第１の実施形態と同一構成部分は同一番号を付して説明を省略する。図１４及び図１５に示すように、第１の実施形態におけるキャップ１９の上部ベース２８に相当する可動ベース７０は、支持ベース７１に対して枢支ピン７２によって上下方向に回動自在に支持されている。
【００４９】
すなわち、支持ベース７１には平面視でコ字状に形成され、一対の支持アーム７３の間には嵌合凹部７４が形成されている。可動ベース７０の基端部には嵌合凹部７４に嵌合される嵌合凸部７５が設けられている。この嵌合凸部７５には前記枢支ピン７２が貫通して設けられ、この枢支ピン７２の両端部が支持アーム７３に設けられたピン孔７６に回動自在に挿入されている。
【００５０】
可動ベース７０の嵌合凸部７５の基端部には斜め上方に突出する腕部７７が一体に設けられ、この腕部７７は操作ワイヤ７８の遠位端と連結されている。腕部７７と支持ベース７１との間には板ばね、捩じりばね等の付勢ばね７９が設けられ、可動ベース７０を下部ベース２７と平行となるように下方へ付勢している。
【００５１】
操作ワイヤ７８は連結部材２５に連結されたシース８０に進退自在に挿通され、内視鏡１の挿入部３に沿って操作部２まで導かれている。シース８０は、挿入部３の屈曲に追従可能なように可撓性を有する材料、例えば、フッ素樹脂、ポリエチレン、ポリアミド、ポリイミド、ポリウレタン、各種熱可塑性エラストマーなどのプラスチックチューブや金属製コイルで形成されている。キンクし難くするために金属製メッシュ入りのプラスチックチューブでも良い。シース８０は、シース９１と同様ら挿入部３に沿った状態で医療用テープによって固定されている。
【００５２】
そして、操作ワイヤ７８の近位端には牽引操作部８１が設けられている。従って、牽引操作部８１によって操作ワイヤ７８を牽引すると、腕部７７は付勢ばね７９の付勢力に抗して押し下げられ、枢支ピン７２を支点として可動ベース７０の先端側が上方に回動して開口部３１が上方に大きく開口するようになっている。
【００５３】
また、可動ベース７０に設けられた側口４４は受けシート４７によって閉塞されており、この受けシート４７にはステープル３８の尖端４１に対応して砲弾形状のカバー部８２が一体に設けられている。このカバー部８２に対向する受けシート４７には小孔８３が設けられ、この小孔８３はカバー内腔８４と連通している。そして、ステープル３８の尖端４１は小孔８３を貫通してカバー内腔８４に挿入され、係止面４２は小孔８３の口縁８５に係止されるようになっている。
【００５４】
次に、第３の実施形態の作用について説明するが、第１の実施形態と共通する部分については説明を省略する。把持部１７をキャップ１９の前方に突出させ、把持部１７によって組織部５０ａ，５０ｂを把持する際、牽引操作部８１によって操作ワイヤ７８を牽引する。
【００５５】
操作ワイヤ７８が牽引されると、腕部７７は付勢ばね７９の付勢力に抗して押し下げられ、枢支ピン７２を支点として可動ベース７０の先端側が上方に回動して開口部３１が上方に大きく開口する。
【００５６】
そして、把持部１７によって把持した組織部５０ａ，５０ｂを開口部３１からキャップ１９の処置用空間３０に引き込むことにより、組織部５０ａ，５０ｂを広範囲に亘ってキャップ１９の処置用空間３０に引き込むことができる。
【００５７】
この状態で、穿刺装置１８の穿刺操作部２１を支持して操作スライダ２４を前進させると、プッシャ部材２３を介してプッシャ３５によってステープル３８が前進し、ステープル３８の尖端４１は垂直ガイド内腔３７の凸条部４３を乗り越え、垂直ガイド内腔３７から開口部３１に突出する。
【００５８】
従って、ステープル３８はキャップ１９の処置用空間３０に引き込まれた組織部５０ａ，５０ｂに穿刺され、尖端４１は組織部５０ａ，５０ｂを貫通する。尖端４１は、さらに受けシート４７の小孔８３を貫通してカバー内腔８４に挿入される。そして、尖端４１の係止面４２は小孔８３の口縁８５に係止され、抜け止めされる。
【００５９】
本実施形態によれば、可動ベース７０によってキャップ１９の開口部３１を大きく開口させて組織部５０ａ，５０ｂを広範囲に亘ってキャップ１９内に引き込むことができる。また、受けシート４７のステープル３８の尖端４１を収納するカバー部８２を設けることにより、ステープル３８の尖端４１が体腔内に露出することはなく、他の組織を保護することができる。なお、本実施形態では、上部ベース２８に相当する可動ベース７０が回動するようにしたが、下部ベース２７を回動する構成でもよい。
【００６０】
なお、図１８は受けシート４７の変形例を示すもので、受けシート４７の小孔８３の周辺からカバー部８２の側壁に連続してスリット８６を設けたものである。このようにスリット８６を設けることによってステープル３８の尖端４１が受けシート４７の小孔８３を貫通する際に、スリット８６が拡開するため、尖端４１が受けシート４７を貫通する際の抵抗を軽減させることができる。
【００６１】
図１９〜図２５は第４の実施形態を示し、第１の実施形態と同一構成部分は同一番号を付して説明を省略する。内視鏡１の挿入部３には穿刺装置９０が設けられている。この穿刺装置９０は、内視鏡１の挿入部３に沿って設けられた２本のシース９１、これらシース９１に進退自在に挿通された中空針９２及び中空針９２に進退自在に挿通された金属製ワイヤ等からなるプッシャ部材９３と、シース９１、中空針９２及びプッシャ部材９３の近位端に設けられた穿刺操作部９４とから構成されている。
【００６２】
シース９１は挿入部３の屈曲に追従可能なように可撓性を有する材料、例えば、フッ素樹脂、ポリエチレン、ポリアミド、ポリイミド、ポリウレタン、各種熱可塑性エラストマーなどのプラスチックチューブや金属製コイルで形成されている。キンクし難くするために金属製メッシュ入りのプラスチックチューブでも良い。中空針９２は、例えば、ニチノール、ステンレス等の弾性復元力を有する金属材料によって形成されている。
【００６３】
穿刺操作部９４は、２本のシース９１の近位端に設けられ両シース９１を結合する操作部本体９５と、２本の中空針９２の近位端に設けられ両中空針９２を結合して同時に進退させる針スライダ９６及び２本のプッシャ部材９３の近位端に設けられ両プッシャ部材９３を結合して同時に進退させるプッシャスライダ９７とから構成されている。
【００６４】
前記キャップ１９の下部ベース２７には２本の中空針９２に対応して２本のガイド内腔９８が設けられている。このガイド内腔９８は湾曲ガイド内腔９９を介して先端ベース２９に設けられた垂直ガイド内腔１００に連通している。そして、中空針９２がガイド内腔９８、湾曲ガイド内腔９９及び垂直ガイド内腔１００を進退するようになっている。この垂直ガイド内腔１００の内側、すなわちキャップ１９の処置用空間３０側には上下方向にスリット１０１が設けられている。
【００６５】
中空針９２は、図２３（Ｂ）に示すように、先端部が組織部５０ａ，５０ｂに穿刺しやすいように鋭角にカットされているとともに、先端部から軸方向にスリット１０２が設けられている。そして、この中空針９２の先端部にはステープル１０３が収納されている。
【００６６】
ステープル１０３は可撓性を有し、生体適合性に優れた材料、例えば６ナイロン、６６ナイロン等の合成樹脂材料によって形成され、一対の棒状のストッパ部材１０４と、これらストッパ部材１０４を連結するコ字状のブリッジ部１０５とから構成されている。
【００６７】
ステープル１０３は次のような製法で形成される。図２３（Ｃ）のように中央部１１６の両端にストッパ部材１０４が一体に設けられたＨ形部材１１７を射出成形により形成する。その後、中央部１１６を延伸した後、その部分をコ字状に熱成形することでブリッジ部１０５を形成する。中央部１１６の延伸率は１２０〜５００％であると望ましい。このような製法で形成することで、ストッパ部材１０４とブリッジ部１０５が一体で形成できることで製造コストが安くなるとともに、ブリッジ部１０５は延伸されているので引張り強度も高くなる。そして、ステープル１０３のストッパ部材１０４は中空針９２の先端部から内部に挿入され、ブリッジ部１０５はスリット１０２から外部に突出している。
【００６８】
次に、第４の実施形態の作用について説明する。
【００６９】
把持部１７によって組織部５０ａ，５０ｂを把持し、キャップ１９の処置用空間３０に引き込む作用は第１の実施形態と同じである。組織部５０ａ，５０ｂをキャップ１９の処置用空間３０に引き込んだ後、穿刺操作部９４の針スライダ９６を前進させると、２本の中空針９２が同時に前進し、中空針９２がガイド内腔９８、湾曲ガイド内腔９９及び垂直ガイド内腔１００にガイドされながら前進する。そして、図２４に示すように、ステープル１０３を収納した中空針９２が組織部５０ａ，５０ｂを貫通して側口４４から突出する。
【００７０】
この状態で、プッシャスライダ９７を前進させると、中空針９２の内部をプッシャ部材９３が前進する。そして、プッシャ部材９３の先端部でステープル１０３のストッパ部材１０４を押し進める。ストッパ部材１０４が中空針９２の先端部から突出すると、ストッパ部材１０４が弾性復元力でブリッジ部１０５に対して直角になり側口４４の内部に位置する。
【００７１】
次に、針スライダ９６を後退させ、中空針９２を組織部５０ａ，５０ｂから引抜くと、組織部５０ａ，５０ｂにステープル１０３だけが残り、図２５に示すように、一方の組織部５０ａの側面にストッパ部材１０４が接触し、他方の組織部５０ｂの側面にブリッジ部１０５が接触して抜け止めされて縫合が完了する。
【００７２】
なお、ステープル１０３はストッパ部材１０４を一体に持っているので、第１の実施形態のように、別体の受けシート４７を上部ベース２８側に配置する必要がない。従って、本実施形態によれば、上部ベース２８を設けなくても縫合が可能である。
【００７３】
図２６及び図２７は第５の実施形態を示し、第１及び第４の実施形態と同一構成部分は同一番号を付して説明を省略する。
【００７４】
２本の中空針９２の内部にはパイプ状のプッシャ部材１０６が進退自在に挿通されていて、このプッシャ部材１０６の近位端はプッシャスライダ９７に接続されている。２本のプッシャ部材１０６にはそれぞれ縫合糸１０７が挿通されている。縫合糸１０７の近位端はプッシャスライダ９７から外部に導出している。縫合糸１０７の遠位端は中空針９２の先端部に収納された棒状のストッパ部材１０８の長手方向の中間部に接続されている。
【００７５】
次に、第５の実施形態の作用について説明する。
【００７６】
把持部１７によって組織部５０ａ，５０ｂを把持し、キャップ１９の処置用空間３０に引き込んだ後、組織部５０ａ，５０ｂに２本の中空針９２を穿刺する作用は第４の実施形態と同じである。
【００７７】
本実施形態は、針スライダ９６を後退させ、中空針９２を組織部５０ａ，５０ｂから引抜くと、組織部５０ａ，５０ｂに縫合糸１０７が穿刺した状態でストッパ部材１０８が残り、ストッパ部材１０８が一方の組織部５０ａの側面に接触した状態となる。
【００７８】
次に、内視鏡１の挿入部３を患者の体腔内から抜取ると、２本の縫合糸１０７の近位端が患者の体外に露出した状態となる。そこで、患者の体外で縫合糸１０７を結び、結び目（図示しない）を形成する。この結び目は一般的に外科手術で用いられている結び目であればどのようなものでもよい。
【００７９】
その結び目を内視鏡１の鉗子チャンネル１１に挿通するとともに、内視鏡１を患者の体腔内に挿入し、一般的なノットプッシャを用いて患者の体腔内に押し進める。結び目が組織部５０ｂの近傍に到達したら、ノットプッシャを組織部５０ｂに押し付け、同時に縫合糸１０７の両端を牽引して結び目を固定する。
【００８０】
以上の操作を１回もしくは複数回繰り返し、結び目が解けないように強固に固定し、最後に内視鏡用鋏鉗子等によって結び目より手元側の縫合糸１０７を切断し、余った縫合糸１０７を体外に回収する。その後、内視鏡１及びノットプッシャを患者の体外に引抜くことにより縫合が完了する。
【００８１】
本実施形態によれば、組織部５０ａ，５０ｂの大きさ、特に肉厚に応じた縫合糸１０７の長さに設定して結び目を付けることができ、組織部５０ａ，５０ｂを確実に縫合できる。
【００８２】
図２８〜図３４（Ａ）〜（Ｃ）は第６の実施形態を示し、第１及び第４の実施形態と同一構成部分は同一番号を付して説明を省略する。
【００８３】
内視鏡１の挿入部３には穿刺装置９０が設けられている。この穿刺装置９０は、内視鏡１の挿入部３に沿って設けられた２本のシース９１、これらシース９１に進退自在に挿通された中空針９２及び中空針９２の近位端側に設けられた穿刺操作部９４とから構成されている。
【００８４】
穿刺操作部９４は、２本のシース９１の近位端に設けられ両シース９１を結合する操作部本体９５と、２本の中空針９２の近位端に設けられ両中空針９２を結合して同時に進退させる針スライダ９６とから構成されている。さらに、内視鏡１の挿入部３には２本のシース９１とは別に２本の縫合糸用シース１１０が添設されている。縫合糸用シース１１０の先端は上部ベース２８に連結されている。これら縫合糸用シース１１０には縫合糸１１１が挿通され、縫合糸１１１の遠位端はキャップ１９の側口４４まで延長されている。そして、この縫合糸１１１の遠位端部には側口４４の対向してループ部１１２が形成されている。また、２本の中空針９２の遠位端近傍にはループ部１１２を引掛けるための切欠部１１３が設けられている。また、側口４４の両端に湾曲面８６が形成されている。
【００８５】
次に、第６の実施形態の作用について説明する。
【００８６】
本実施形態は、予め縫合糸用シース１１０に縫合糸１１１を挿通し、その遠位端のループ部１１２をキャップ１９の側口４４に位置決めした状態で、内視鏡１の挿入部３を患者の体腔内に挿入する。
【００８７】
把持部１７によって組織部５０ａ，５０ｂを把持し、キャップ１９の処置用空間３０に引き込む作用は第１及び第４の実施形態と同じである。組織部５０ａ，５０ｂをキャップ１９の処置用空間３０に引き込んだ後、穿刺操作部９４の針スライダ９６を前進させると、２本の中空針９２が同時に前進し、中空針９２がガイド内腔９８、湾曲ガイド内腔９９及び垂直ガイド内腔１００にガイドされながら前進する。そして、図３１に示すように、ステープル１０３を収納した中空針９２が組織部５０ａ，５０ｂを貫通して側口４４から突出する。
【００８８】
このとき、側口４４にループ部１１２が対向しているため、中空針９２の遠位端がループ部１１２の内部を通って切欠部１１３がループ部１１２に対向する。この状態で、内視鏡１の操作部２側で縫合糸１１１を引き込むと、図３２に示すように、ループ部１１２が切欠部１１３に係止される。
【００８９】
次に、針スライダ９６を後退させ、中空針９２を組織部５０ａ，５０ｂから引抜くと、図３３に示すように、２本の縫合糸１１１のみが組織部５０ａ，５０ｂに穿刺された状態となる。
【００９０】
次に、内視鏡１の挿入部３を体腔内から抜取ると、図３４Ａに示すように、２本の縫合糸１１１が組織部５０ａ，５０ｂを移動して最終的に２本の縫合糸１１１の両端部が患者の体外に露出した状態となる。そこで、まず、縫合糸用シース１１０側に挿通されていた２本の縫合糸１１１を体外で結び、第１の結び目１１４を形成する。
【００９１】
次に、中空針９２側に挿通されていた縫合糸１１１を手前側に引抜くと、第１の結び目１１４は体腔内に導入され、図３４（Ｂ）に示すように、一方の組織部５０ａの側面に接触する。
【００９２】
この状態で、中空針９２側に挿通されていた縫合糸１１１を患者の体外で結び、第２の結び目１１５を形成する。この第２の結び目１１５を内視鏡１の鉗子チャンネル１１に挿通するとともに、内視鏡１を患者の体腔内に挿入し、一般的なノットプッシャを用いて患者の体腔内に押し進める。第２の結び目１１５が組織部５０ｂの近傍に到達したら、ノットプッシャを組織部５０ｂに押し付け、同時に縫合糸１１１の両端を牽引して第２の結び目１１５を固定する。
【００９３】
以上の操作を１回もしくは複数回繰り返し、第２の結び目１１５が解けないように強固に固定し、最後に内視鏡用鋏鉗子等によって第２の結び目１１５より手元側の縫合糸１１１を切断すると、図３４（Ｃ）に示すように、組織部５０ａ，５０ｂが縫合される。最後に、余った縫合糸１１１を体外に回収し、内視鏡１及びノットプッシャを患者の体外に引抜くことにより縫合が完了する。
【００９４】
本実施形態によれば、縫合糸１１１の長さは内視鏡１の挿入部３の長さの略２倍の長さが必要であるが、組織部５０ａ，５０ｂの大きさ、特に肉厚に関係なく、縫合糸１１１によって組織部５０ａ，５０ｂを確実に縫合できる。
【００９５】
以上述べたような内視鏡的縫合装置の適用の一つとして、内視鏡的に粘膜切除した部分において、周りの粘膜を切り寄せ、切除部を覆って縫合することがある。
【００９６】
ここで、その内視鏡的粘膜切除の一例を示す。まず、粘膜下に局注液を注入し、かつ粘膜に小孔を設けるための注射針２０１の構成を図３５〜図３７に基づいて説明する。
【００９７】
図３５及び図３６に示すように、注射針２０１は、可撓性のチューブ体からなる細長い外シース２０２と、同じく可撓性のチューブ体からなる内シース２０３とから構成されている。
【００９８】
外シース２０２は、先端部２０５と挿入部２０６と手元部２０７とから構成されている。この外シース２０２は可撓性に優れているＰＴＦＥ等の材質からできていることが望ましい。また、挿入部２０６の外径はφ１．５ｍｍ〜φ４．０ｍｍ、内径はφ１．０ｍｍ〜φ３．５ｍｍであることが望ましい。
【００９９】
図３７に示すように、先端部２０５は初期挿入部２０８と、テーパ部２０９と、ダイレーション部２１０と、ストッパ２１１とから構成されている。先端部２０５は、前記挿入部２０６と一体でも構わないし，別体でも構わない。このとき、先端部２０５は可撓性に優れる材料からできていることが望ましい。初期挿入部２０８の外径はφ０．７ｍｍ〜φ２．０ｍｍ、内径はφ０．５ｍｍ〜φ１．８ｍｍであることが望ましい。また、初期挿入部２０８の長さは０．５ｍｍ〜５ｍｍが望ましい。ダイレーション部２１０の外径はφ１．５ｍｍ〜４ｍｍ、内径は１．３ｍｍ〜３．８ｍｍであることが望ましい。また、ダイレーション部２１０の外径は初期挿入部２０８の外径よりも大きい。また、ダイレーション部２１０の外径は挿入部２０６の外径よりも小さい。また、ダイレーション部２１０の長さは１ｍｍ〜１０ｍｍが望ましい。
【０１００】
ダイレーション部２１０の基端と挿入部２０６の先端を接続するようにストッパ２１１が設けられている。ストッパ２１１はダイレーション部２１０及び挿入部２０６の軸方向に対して、略垂直方向に伸びている。テーパ部２０９は初期挿入部２０８とダイレーション部２１０をなだらかに繋げている。また、テーパ部２０９の長さは１ｍｍ〜１０ｍｍが望ましい。
【０１０１】
テーパ部２０９には第１マーキング２１２が、また、挿入部２０６の先端部には第２マーキング２１３が施されている。また、第１マーキング２１２と第２マーキング２１３は、それぞれいかなる色でもよく、また、お互いに同じ色でも良い。また、マーキングの形状は図３６のものには限らない。また、初期挿入部２０８とテーパ部２０９の境界が確認しやすければ、例えば初期挿入部２０８の基端部に第１マーキング２１２を施しても良いし、初期挿入部２０８とテーパ部２０９にそれぞれ異なる色のコーティングを施しても良い。また、ダイレーション部２１０と挿入部２０６の境界が確認しやすければ、前記マーキング形態に限るものではない。例えばダイレーション部２１０の基端部に第２マーキングを施しても良いし、ダイレーション部２１０と挿入部２０６にそれぞれ異なる色のコーティングを施しても良い。また、もちろん各構成要素の境界が確認しやすければ、マーキングの数は２つに限らない。
【０１０２】
次に、内シース２０３について説明すると、内シース２０３は針２１４と針ストッパ２１５と送液チューブ２１６と手元側操作部２１７とで構成されている。送液チューブ２１６の外径はφ０．８ｍｍ〜３．３ｍｍ、内径はφ０．６ｍｍ〜３ｍｍであることが望ましい。針２１４は送液チューブ２１６の先端側で送液チューブ２１６と接着固定され、さらに送液チューブ２１６の先端側で針ストッパ２１５と接着固定されている。また、針２１４と針ストッパ２１５の接着固定に限らず、熱溶着等でも構わない。
【０１０３】
送液チューブ２１６は手元側で手元側操作部２１７と接着固定されている。手元側操作部２１７を前後に動かすことで内シース２０３は外シース２０２内を摺動可能である。また、針ストッパ２１５が外シース２０２のストッパ２１１に干渉することによって、針２１４の外シース２０２からの突出長を制限する。
【０１０４】
次に、注射針２０１の作用について図３８〜図４２に基づいて説明する。まず、図３８に示すように、内視鏡（図示しない）を目的部位まで挿入し、内視鏡の先端より注射針２０１を突出させる。その後、注射針２０１の外シース２０２の先端部より針２１４を突出させ、臓器の粘膜２２２の下に針２１４を入れて生理食塩水等の局注液を注入する。このとき、局注液の粘度が高いほど粘膜２２２の膨瘤時間が長くなり、安全に手技を行うことができる。また、そのとき送液チューブ２１６の内径は十分に大きい方が、粘度の高い液体でも送液が楽である。なお、このとき外シース２０２の初期挿入部２０８も粘膜下に挿入させておく。また、このとき第１マーキング２１２により初期挿入部２０８とテーパ部２０９の境界が明瞭になっているため、容易に初期挿入部２０８のみを粘膜下に挿入することができる。
【０１０５】
次に、図３９に示すように、手元側操作部２１７を操作することにより、針２１４を外シース２０２内に収納する。このとき、粘膜下には初期挿入部２０８のみが入っていることになる。また、このとき初期挿入部２０８は十分に長いため、粘膜下から抜けることはない。
【０１０６】
次に、図４０に示すように、針２１４をガイドとしてダイレーション部２１０まで外シース２０２を押し込む。このとき、テーパ部２０９は十分になだらかなため、容易に外シース２０２を押し込むことができる。また、このとき針２１４は外シース２０２内に収納されており、さらに先端部２０５は十分に柔らかいため、押し込んだ際に筋層２１８を傷付けることがない。
【０１０７】
さらにこのとき、第２マーキング２１３によってダイレーション部２１０と挿入部２０６の境界が明瞭であり、且つストッパ２１１が、粘膜２２２に引っ掛かるため、外シース２０２を必要以上に挿入し過ぎるということも無い。ダイレーション部２１０まで外シース２０２を挿入した後、外シース２０２を粘膜下から引き抜く。このとき、図４１に示すように粘膜２２２には小孔２１９ができている。この後、例えば、図４２に示すように、特開平８−２９９３５５号公報に開示された、先端に絶縁チップ２２０が付いているような高周波ナイフ２２１を用いて粘膜のみを切開する。このとき、注射針２０１によって設けられた小孔２１９は十分に大きいため、容易に絶縁チップ２２０が粘膜下に挿入できる。従って、本注射針１本で粘膜下に局注液を注入し、小孔を設けることができるため、処置具を入れ替える手間が省ける。
【０１０８】
【発明の効果】
以上説明したように、本発明の内視鏡用縫合装置によれば、穿刺部材を保持する保持部材を目的部位にアプローチしやすく、また、生体組織を把持する把持部材を保持部材の開口部から処置用空間に引き込んだ状態で、穿刺部材により生体組織に穿刺して縫合することができる。従って、目的部位を確実に縫合できるという効果がある。
【図面の簡単な説明】
【図１】本発明の第１の実施形態を示し、内視鏡用縫合装置の斜視図。
【図２】同実施形態を示し、縫合装置の先端部の縦断側面図。
【図３】同実施形態を示し、図２のＡ−Ａ線に沿う断面図。
【図４】同実施形態を示し、図２のＢ−Ｂ線に沿う断面図。
【図５】同実施形態を示し、プッシャの斜視図。
【図６】同実施形態を示し、ステープルの斜視図。
【図７】同実施形態の作用を示し、縫合装置の先端部の縦断側面図。
【図８】同実施形態の作用を示し、縫合装置の先端部の縦断側面図。
【図９】同実施形態の作用を示し、縫合装置の先端部の縦断側面図。
【図１０】同実施形態を示し、組織を縫合した状態の断面図。
【図１１】本発明の第２の実施形態を示し、噴門部を縫合する状態の断面図。
【図１２】本発明の第２の実施形態を示し、噴門部を縫合した状態の断面図。
【図１３】本発明の第３の実施形態を示し、内視鏡用縫合装置の斜視図。
【図１４】同実施形態を示し、縫合装置の先端部の縦断側面図。
【図１５】同実施形態を示し、縫合装置の先端部の平面図。
【図１６】同実施形態を示し、（Ａ）は受けシートの斜視図、（Ｂ）（Ｃ）はカバー部の断面図。
【図１７】同実施形態の作用を示し、縫合装置の先端部の縦断側面図。
【図１８】同実施形態の変形例を示し、（Ａ）は受けシートの斜視図、（Ｂ）はカバー部の断面図。
【図１９】本発明の第４の実施形態を示し、内視鏡用縫合装置の斜視図。
【図２０】同実施形態を示し、縫合装置の先端部の縦断側面図。
【図２１】同実施形態を示し、縫合装置の先端部の平面図。
【図２２】同実施形態を示し、図２０のＣ−Ｃ線に沿う断面図。
【図２３】同実施形態を示し、（Ａ）はステープルの斜視図、（Ｂ）は中空針の斜視図、（Ｃ）はステープルの斜視図。
【図２４】同実施形態の作用を示し、縫合装置の先端部の縦断側面図。
【図２５】同実施形態を示し、組織を縫合した状態の断面図。
【図２６】本発明の第５の実施形態を示し、内視鏡用縫合装置の斜視図。
【図２７】同実施形態を示し、中空針の先端部の縦断側面図。
【図２８】本発明の第６の実施形態を示し、内視鏡用縫合装置の斜視図。
【図２９】同実施形態を示し、縫合装置の先端部の縦断側面図。
【図３０】同実施形態を示し、縫合装置の先端部の平面図。
【図３１】同実施形態の作用を示し、縫合装置の先端部の縦断側面図。
【図３２】同実施形態の作用を示し、縫合装置の先端部の縦断側面図。
【図３３】同実施形態の作用を示し、縫合装置の先端部の縦断側面図。
【図３４】同実施形態の作用を示し、（Ａ）〜（Ｃ）は縫合手順を示す側面図。
【図３５】内視鏡的粘膜切除用の注射針の縦断側面図。
【図３６】同注射針の側面図。
【図３７】同注射針の先端部の縦断側面図。
【図３８】内視鏡的粘膜切除の作用説明図。
【図３９】内視鏡的粘膜切除の作用説明図。
【図４０】内視鏡的粘膜切除の作用説明図。
【図４１】内視鏡的粘膜切除の作用説明図。
【図４２】内視鏡的粘膜切除の作用説明図。
【符号の説明】
１…内視鏡、１２…把持鉗子（把持部材）、１９…キャップ（保持部材）、２３…プッシャ部材（移動部材）３０…処置用空間、３１…開口部、３８…ステープル（穿刺部材）
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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【図２９】
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【図３０】
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【図３１】
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【図３２】
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【図３３】
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【図３４】
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【図３５】
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【図３６】
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【図３７】
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【図３８】
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【図３９】
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【図４０】
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【図４１】
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【図４２】
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