(57)【要約】      （修正有）【課題】医療費任意給付システム及び健康保険サービス提供システムにおいて、健康保険組合等の財政健全化と、万一解散した後においても救済策を準備するビジネスモデルを提供する。更に、健康保険組合等の無い中小企業勤務者に対して医療費負担軽減を図るビジネスモデルを提供する。【解決手段】受診した患者の医療行為を行いデータベース化する病院システム、前記病院システムのデータを受け取り審査するレセプト審査システム、保険加入者の健康保険料を徴収し各種サービスする健康保険システムとで構成される医療費任意給付システム及び健康保険サービス提供システムにおいて、レセプト審査システムからのレセプトデータを受け取り、受診した患者の医療費の一部を被保険者へ任意給付する医療費任意給付システムと、医療費任意給付システムのデータを受け取り、前記任意給付の額を企業負担する企業業務システムとを備える。【選択図】        図２
2004288060.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
受診した患者の医療行為を行いデータベース化する病院システム、前記病院システムのデータを受け取り審査するレセプト審査システム、保険加入者の健康保険料を徴収し各種サービスする健康保険システムとで構成される医療費任意給付システム及び健康保険サービス提供システムにおいて、
前記レセプト審査システムからのレセプトデータを受け取り、受診した患者の医療費の一部を被保険者へ任意給付する医療費任意給付システムと、前記医療費任意給付システムのデータを受け取り、前記任意給付の額を企業負担する企業業務システムとで構成することを特徴とする医療費任意給付システム及び健康保険サービス提供システム。
【請求項２】
受診した患者の医療行為を行いデータベース化する病院システム、前記病院システムのデータを受け取り審査するレセプト審査システム、保険加入者の健康保険料を徴収し各種サービスする健康保険システムとで構成される医療費任意給付システム及び健康保険サービス提供システムにおいて、
前記レセプト審査システムからのレセプトデータを受け取り、受診した患者の医療費の一部を被保険者へ任意給付する医療費任意給付システムと、前記医療費任意給付システムのデータを受け取り、前記任意給付の額を企業負担する企業業務システムと、前記医療費任意給付システムおよび前記企業業務システムとデータ授受を行い生保商品との連携を行う生保システムとで構成することを特徴とする医療費任意給付システム及び健康保険サービス提供システム。
【請求項３】
請求範囲第１項および２項において、前記医療費任意給付システムは、企業の健康保険システム、あるいは、企業グループまたは団体で組織した組合健康保険システムと連携し、加入者への保険サービスを行うことを特徴とする医療費任意給付システム及び健康保険サービス提供システム。
【請求項４】
請求範囲第１項および２項において、前記医療費任意給付システムは、政府管掌の健康保険システム、あるいは、国民健康保険システムと連携し、加入者への保険サービスを行うことを特徴とする医療費任意給付システム及び健康保険サービス提供システム。
【請求項５】
請求範囲第３、４項において、前記加入者への保険サービスとして、すくなくとも、企業主並びにその従業員・個人事業主並びにその従業員の資格取得・喪失に伴う登録ログインや社会保険一般事務をサポートする管理サービス、高額医療費申請の為の統計情報を提供する高額医療費申請サービス、加入者の家族の個人別医療費の負担額統計情報を提供する個人別医療費統計サービス、家族含む加入者の補償の内訳情報を提供する個人別補償内容内訳サービス、任意給付の企業の負担率・額を任意に設定できる企業負担率・額の任意設定サービスのいずれかのサービスであることを特徴とする医療費任意給付システム及び健康保険サービス提供システム。
【請求項６】
請求範囲第１項および２項において、前記企業業務システムのサービス内容として、すくなくとも、企業主の負担を軽くするための生保商品の導入と生保への申請、給付サービスを行う企業主担保サービス、医療費の詳細が判別することのできる医療費詳細分析サービス、健康保険を利用していない健康優良者に対して健康グッズの送付やポイントなどサービスする優良健康者サービスのいずれかのサービスであることを特徴とする医療費任意給付システム及び健康保険サービス提供システム。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
【発明の属する技術分野】
本発明は、医療費任意給付システム及び健康保険サービス提供システムに係り、特に、健康保険財政の健全化を図る新しいビジネスモデルの提案、政府管掌健康保険加入者並びに国民健康保険加入者への最終個人負担減額を図る新しいビジネスモデルの提案、さらに、健康保険組合が解散した後においても、従前と同様な付加給付を図ることのできる新しいビジネスモデルの提案に関する。
【０００２】
【従来の技術】
健康保険システムに関する従来技術として、特開平２００２−１４９９８７号公報、特開平２００２−２４４８５号公報（第１、第２の従来技術）には、国民健康保険や組合健康保険の非加入者や非事業所に対し、管理会社と契約を結び各種保険のサービスを行うビジネスモデルが提案されている。また、健康保険サービス提供システムに関しては、特開平１１−３１２２０１号公報（第３の従来技術）には、個人の医療情報を保険機関や医療機関で効率的に利用できるシステムの開示が、また、特開平２００１−３５０８３８号公報および特開平２００２−２４５１８１号公報（第４，第５の従来技術）には、レセプト情報や医療費の明細を個人がインターネットからアクセスしたり、明細書出力したりできるシステムの開示がされている。
【０００３】
【発明が解決しようとする課題】しかしながら、上記第１、第２の従来技術においては、組合健康保険の非加入者や非事業所へのサービスに関するもので、健康保険財政の抜本的な改革や政府管掌健康保険加入者（従業員）への付加給付並びに組合健康保険解散後の従業員への付加給付については考慮されていない。また、第３の従来技術は、医療情報をデータベース化し効率的に利用するもので、この発明も健康保険財政の抜本的な改革や政府管掌健康保険加入者あるいは国民健康保険加入者〔従業員〕への付加給付並び組合健康保険解散後の従業員への付加給付については考慮されていない。さらに、第４、第５の従来技術には、医療情報を個人がアクセスできるようにしてサービスの向上を図ったもので、この発明についても健康保険財政の抜本的な改革や政府管掌健康保険加入者あるいは国民健康保険加入者（従業員）への付加給付並び組合健康保険解散後の従業員への付加給付については考慮されていない。
【０００４】
【課題を解決するための手段】
上記目的を達成するために本発明は、受診した患者の医療行為を行いデータベース化する病院システム、前記病院システムのデータを受け取り審査するレセプト審査システム、保険加入者の健康保険料を徴収し各種サービスする健康保険システムとで構成される医療費任意給付システム及び健康保険サービス提供システムにおいて、前記レセプト審査システムからのレセプトデータを受け取り、受診した患者の医療費の一部を被保険者へ任意給付する医療費任意給付システムと、前記医療費任意給付システムのデータを受け取り、前記任意給付の額を企業負担する企業業務システムとで構成することを特徴とする。
【０００５】
すなわち、受診した従業員並びにその家族の医療費の一部を任意給付する医療費任意給付システムを設けることにより、企業健保システム等で従来から実施していた付加給付の額を減額できる一方、企業の財政事情や福利厚生の度合い毎に決めた負担率・額により加入者に給付決定する医療費任意給付を導入することにより、企業の財政体力に応じた健保システムを提供できる。これにより健康保険組合等の負担を軽減させると同時に、従業員の負担増を抑制することができる。ひいては最近の健康保険組合の解散や公的保険の破綻を少なくすることができる。
【０００６】
また、企業健保制度未構築の組織に雇用される政府管掌健康保険加入者並びに国民健康保険加入者への医療費個人負担額を企業の財政体力に応じ、任意に軽減させることができる。
【０００７】
さらに、企業または団体で組織した健康保険組合が解散した後においても、医療費面での福利厚生制度を構築することができる。
【０００８】
なお、医療費任意給付システムを運営する機関は、企業と独立していたほうが良い。たとえば、商工会議所や公的機関などで運営したり、複数の企業でコンソアーシムを組んで運営したり、第３セクター方式に運営しても良い。
【０００９】
【発明の実施の形態】
本発明の実施の形態について、以下、第１図から第１５図の図面を参照しながら述べる。本発明では、病院システム、レセプト審査システム、健康保険システム、医療費任意給付システム、企業業務システム、生保システム、銀行システム、利用者端末など全てネットワークで接続されているものとして、以下説明する。全てがネットワークされていなく、バッチ的に接続されていても本発明の思想は変わらない。
【００１０】
図１は、本実施例における医療費任意給付システム及び健康保険サービス提供システムの全体構成例を示したものである。本システムは、受診した患者の医療行為を行いデータベース化する病院システム１００、前記病院システムのデータを受け取り審査するレセプト審査システム２００、加入者の健康保険料を徴収し各種サービスする企業健保システム３００、あるいは、政府管掌健保システム４００（以下、企業健保システムと政府管掌システムを総称して健康保険システム３５０と述べる）、前記レセプト審査システムからのレセプトデータを受け取り、受診した患者の医療費の一部を任意給付する医療費任意給付システム５００、前記医療費任意給付システムのデータを受け取り前記任意給付の額を企業負担する企業業務システム６００、前記医療費任意給付システムおよび前記企業業務システムとデータ授受を行い生保商品との連携を行う生保システム７００、保険料や、企業負担額や生保商品の従業員へ還元額など銀行口座を介して行う銀行システム８００、利用者個人が医療情報などをアクセスするための利用者端末９００、全体のシステムをネットワーク化するインターネット／イントラネット網１０００とで構成される。
【００１１】
図２は、図１のシステム構成間のインタフェースを示したもので、企業健保システムの場合のインタフェース例を、図３は、政府管掌健保システムの場合のインタフェース例を示す。図２および図３において、システム間のインタフェースとしてデータ情報（Ｄ１０〜Ｄ１３０）と制御情報（Ｃ２０〜Ｃ１３０）がある。主なデータ情報は後述する図において説明する。ここで、制御情報は、お互いのシステム間のプロトコルに関するもので、コマンドインタフェースである。プロトコルとして、インターネット／イントラネット網で一般的なＸＭＬやＨＴＴＰ、ＴＣＰ／ＩＰプロトコルが利用されるものとする。なお、利用者端末を操作する人は、ここでは、病院に行く患者Ｈ１０である。
【００１２】
図４は、図２の処理の流れを示したものである。まず、利用者（端末）９００は、病院に行くと病院システム１００から各種サービスを受ける。病院システムは患者の情報をレセプトデータＤ２０（詳細後述）としてレセプト審査システムに送り、レセプト審査サービスにより、不正申請や不正医療行為がないかチックし、その情報Ｄ３０、Ｄ４０は企業健保システム３００と医療費任意給付システム５００に送出される。企業健保システムでも、不正申請や不正医療行為がないか再度チックし、もしあれば、レセプト審査システムへ再度審査依頼を行ったり、個人負担の控除額や付加給付を決定したり、健康保健に関する各種サービスを行う。
【００１３】
医療費任意給付システム５００では、健保システム３００とレセプト審査システム２００からの情報を元に、医療費任意給付サービスを行う。医療費の任意給付サービスの詳細については後述する。
【００１４】
次に、企業業務システム６００の企業業務サービスは、健保システム３００と医療費任意給付システム５００からの情報を元に、企業主担保サービスや医療費詳細分析などのサービスを行う。
【００１５】
一方、生保システム７００の生保サービスでは、医療費任意給付サービスからの個人負担情報を受け、企業との契約に従って企業の従業員の口座に所定額を振り込む。
【００１６】
銀行システム８００の銀行サービスは、企業業務システム６００と生保システム７００の情報を受け、個人口座への入金を行うサービスである。利用者は端末９００から個人の口座の振り込み状況を確認することができる。
【００１７】
以上、図２の企業健保システム３００の例で説明したが、政府管掌の健保システム４００でも同様な処理の流れになるため、説明は割愛する。
【００１８】
図５は、医療費任意給付システム５００のサービス概要を説明したもので、企業健保システム３００の健保負担の付加給付並びに個人負担（ａ）に対応するところの一部または全部を医療費任意給付サービスで任意給付（ｂ）に切り替えるものである。
【００１９】
図６は、政府管掌健保システム４００の場合の医療費任意給付システム５００の任意給付サービスの例を示したものである。この例では、企業健保システム３００に対応した付加給付サービス（図５（ａ））はないが、医療費任意給付システムを導入することにより個人負担の一部または全部を医療費任意給付サービスで任意給付（ｄ）に切り替えるものである。
なお、医療費が一定限度額以上の場合、高額医療費給付の申請が可能である。高額医療費の場合、後述する高額医療費申請記入支援サービスで申請可能である。
【００２０】
図７は、図２の医療費任意給付システム５００の詳細機能を示したもので、他システムとのインタフェース（Ｉ／Ｆと省略）機能群５０１に関するものと、サービス機能群５０２に大別できる。インタフェース機能群５０１には、レセプト審査システム２００とインタフェースするレセプト審査システムＩ／Ｆ５１０、企業健保システム３００とインタフェースする企業健保システムＩ／Ｆ５２０、企業業務システム６００とインタフェースする企業業務システムＩ／Ｆ５３０、利用者端末９００とインタフェースする利用者端末Ｉ／Ｆ５４０、企業健保システム３００とインタフェースする企業健保システムＩ／Ｆ５５０がある。
【００２１】
一方、サービス機能群５０２には、企業主・個人事業主管理サービス５６０、高額医療費申請記入支援サービス５７０、家族の個人別医療費統計サービス５８０、個人別（家族含む）任意給付補償内訳サービス５９０、企業負担率・額の任意設定サービス５９５がある。図８に、これらのサービス内容を示す。ここで、本発明のポイントである企業負担率・額の任意設定サービス５９５の詳細は後述する。
【００２２】
図９は、図２の企業業務システム６００の詳細機能を示したもので、他システムとのインタフェース機能群６０１に関するものと、サービス機能群６０２に関するもの、企業業務システム６０３に関するものに大別できる。インタフェース機能群６０１には、医療費任意給付システム５００とインタフェースする医療費任意給付システムＩ／Ｆ６１０、銀行システム８００とインタフェースする銀行システムＩ／Ｆ６２０、生保システム７００とインタフェースする生保システムＩ／Ｆ６３０がある。
【００２３】
一方、サービス機能群６０２には、企業主担保サービス６４０、医療費詳細分析サービス６６０、優良健康者サービス６５０がある。図１０に、これらのサービスの内容を示す。ここで、本発明のポイントである企業主担保サービス６４０の詳細は後述する。
【００２４】
図１１は、病院システム１００とレセプト審査システム間のデータ情報Ｄ２０の例を示したものである。大別して、診察報酬請求票と診察報酬明細書（レセプト）の２つになる。診察報酬請求票には、診察年月日、医科・歯科の区別、保険医療機関の情報などがある。一方、診察報酬明細書には、病名、施された処置名、投薬された薬剤名、行われた検査名などが記述されている。
【００２５】
図１２は、医療費任意給付システム５００と利用者端末９００間のデータ情報Ｄ１１０の例を示したものである。氏名、企業主・事業主コード、記号・番号、高額区分、給付を受けた人、診察年月日・日数などある。
【００２６】
図１３は、図７の企業負担率・額の任意設定サービス５９５において、企業負担率で任意給付額を算出する場合の例を示したものである。本人と被扶養家族では率を変更している（同率も選択できる）。さらに、被扶養家族の場合でも、配偶者・子の場合と、その他の場合でも比率を変更できるようにしている（同率も選択できる）。さらに、企業の財務体力や福利厚生の度合いにより、ランクをＡからＧのように選択することができるようになっている。
【００２７】
図１４は、図７の企業負担率・額の任意設定サービス５９５において、企業負担額で任意給付額を算出する場合の例を示したものである。企業負担率か企業負担額のどちらの方式を選ぶか、どのようなランクを選ぶかは、企業毎に自由に設定できるようになっている。
【００２８】
図１５は、図９の企業主担保サービス６４０の具体例を示したものである。これは、任意給付の内、企業の負担を少しでも削減するため、生保システム７００と連携し、保険負担分を生保商品（この商品も本件発明に含まれる）で賄うものである。たとえば、本人最終個人負担が２万円／月の社内規定を持つ会社で、生保からの給付上限を３万円と契約していた場合に、本人窓口負担６万円の時、医療費任意給付システムから１万円（最終的には会社負担）、生保から３万円が本人の銀行口座に振り込まれる。
【００２９】
【発明の効果】
本発明の医療費任意給付システム及び健康保険サービス提供システムにより、医療費の個人負担を企業の財務体力や福利厚生の度合いにより任意に設定できることから、第１に、高止まりした企業健保等の付加給付の額を容易に減額修正ができ、健康保険組合等の財政の健全化を図れる効果がある。また企業グループ健保等に加入する各社が、付加給付に上乗せする任意給付の額を任意に設定することが可能となる効果がある。第２に、健康保険組合等の無い中小企業や個人事業主に雇用される政府管掌健康保険加入者並びに国民健康保険加入者に対し、事業主の裁量で医療費の個人負担額を任意に軽減させることができることから、健康保険組合等が有った場合と同様な効果が期待できる。第３に、財政悪化により健康保険組合等が仮に解散した後においても、医療費面での福利厚生制度を任意に構築することができる効果がある。第４に、医療費任意給付システムを企業健保や企業と独立して運営することにより、中立性が図れる効果がある。
【図面の簡単な説明】
【図１】本発明によるシステムの全体構成を示す図である。
【図２】本発明による企業健保システムの場合のシステム間インタフェースを示す図である。
【図３】本発明による政府管掌健保システムの場合のシステム間インタフェースを示す図である。
【図４】本発明のシステム間の全体フローである。
【図５】本発明の医療費任意給付システムの考え方を説明する図である。
【図６】本発明の医療費任意給付システムの考え方を説明する図である。
【図７】本発明の医療費任意給付システムの機能ブロック図である。
【図８】本発明の医療費任意給付システムの機能・サービス図である。
【図９】本発明の企業業務システムの機能ブロック図である。
【図１０】本発明の企業業務システムの機能・サービス図である。
【図１１】本発明の病院システムとレセプト審査システム間のデータ情報の例示す図である。
【図１２】本発明の医療費任意給付システムと利用者端末間のデータ情報の例を示す図である。
【図１３】本発明の企業負担率の任意設定サービスの例を示す図である。
【図１４】本発明の企業負担額の任意設定サービスの例を示す図である。
【図１５】本発明の企業主担保サービスを説明する図である。
【符号の説明】
１００  病院システム
２００  レセプト審査システム
３００  企業健保システム
４００  政府管掌健保システム
５００  医療費任意給付システム
６００  企業業務システム
７００  生保システム
８００  銀行システム
９００  利用者端末
１０００  インターネット／イントラネット
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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