(57)【要約】【課題】診療報酬債権を現金化する際の割合を容易に向上させることができる医療保険保険給付分の支払システムを提供する。【解決手段】コンピュータ端末２１等を用いて保険者６０に対する医療保険保険給付分の支払いの立替え又は買い取りを、レセプトの内容等を示す請求額の明細を示して請求する医療機関２０と、請求情報ＤＢ１１等を用い、請求された請求額に対して、その請求額の明細その他の情報に基づいて所定の割合の立替え支払い額又は買い取り支払い額を決定し、請求元医療機関２０に対して支払い処理する支払い立替機関１０とを備える支払システム１である。【選択図】            図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
医療機関から保険者に対して請求される医療保険保険給付分の支払いの立替え又は買い取りを、請求額の明細を示して請求する支払い請求手段と、
支払い請求手段が請求した請求額に対して、その請求額の明細その他の情報に基づいて所定の割合の立替え支払い額又は買い取り支払い額を決定し、請求元医療機関に対して支払い処理する支払額決定手段と
を備えることを特徴とする医療保険保険給付分の支払システム。
【請求項２】
さらに、前記支払い請求手段によって請求された立替え又は買い取り請求額の明細を蓄積する請求額明細蓄積手段を備え、
前記支払額決定手段が、前記支払い請求手段が請求した請求額に対して、請求額明細蓄積手段に蓄積されている過去及び現在の請求額の明細その他の情報に基づいて所定の割合の立替え支払い額又は買い取り額を決定し、請求元医療機関に対して支払い処理する
ことを特徴とする請求項１記載の医療保険保険給付分の支払システム。
【請求項３】
前記支払額決定手段による支払い処理を、金融機関の仮想支店を介して行う
ことを特徴とする請求項１又は２のいずれか１項に記載の医療保険保険給付分の支払システム。
【請求項４】
さらに、前記請求元医療機関における前記保険者の被保険者の医療保険自己負担分金額の情報を入力する入力手段と、
前記支払い請求手段が請求した請求額と、前記医療保険自己負担分金額とを突合し、前記支払い請求手段が請求した請求額の過誤を判定する判定手段と
を備えることを特徴とする請求項１から請求項３のいずれか１項に記載の医療保険保険給付分の支払システム。
【請求項５】
医療機関から保険者に対して請求される医療保険保険給付分の支払いの立替え又は買い取りを、請求額の明細を示して請求する支払い請求過程と、
支払い請求過程で請求された請求額に対して、その請求額の明細その他の情報に基づいて所定の割合の立替え支払い額又は買い取り支払い額を決定し、請求元医療機関に対して支払い処理する支払額決定過程と
を含むことを特徴とする医療保険保険給付分の支払方法。
【請求項６】
医療機関から保険者に対して請求される医療保険保険給付分の支払いの立替え又は買い取りを、請求額の明細を示して請求する支払い請求過程と、
支払い請求過程で請求された請求額に対して、その請求額の明細その他の情報に基づいて所定の割合の立替え支払い額又は買い取り支払い額を決定し、請求元医療機関に対して支払い処理する支払額決定過程と
を１又は複数のコンピュータによって実行させるための記述を含むことを特徴とする医療保険保険給付分の支払プログラム。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
【発明の属する技術分野】
本発明は、医療保険の保険給付分の支払いを保険者とは異なる第三者の支払い機関で行う際に用いて好適な医療保険保険給付分の支払システム及び支払方法に関する。
【０００２】
【従来の技術】
従来の医療保険制度では、各国民が、健康保険、共済組合、国民健康保険等の医療保険に加入し、毎月保険料を支払うことで、医療機関で治療を受けた場合にはその医療費の一定（７割等）の割合が医療保険から支払われるようになっている（以下、その医療保険から支払われる割合の医療費を医療保険保険給付分とする。）。そして、残りの割合（３割等）の医療費は、各個人が直接支払うようになっている（以下、その割合分の医療費を医療保険自己負担分とする。）。
【０００３】
医療保険から支払われる医療費は、病院、診療所、薬局等の各医療機関で項目毎に作成されたレセプト（診療（調剤）報酬明細書）を用いて、医療保険の各保険者（健保組合、国、地方自治体等）に対して請求される。実際には、多くの場合、レセプトは、各医療機関から一旦、公的な機関である審査支払機関に送付される。そして、専門的な知識を持つ職員によってレセプトの内容が審査された後に、各保険者に対して一括して請求がなされる。支払いの方は、保険者から審査支払機関を介して各医療機関に対して行われるようになっている。この場合、請求から支払いまでの期間は通常２カ月程度である。
【０００４】
一方、自己負担分の医療費は、通常、一日の診療毎に精算される。被保険者は、診療が終わったところで、医療機関の会計部署に行き、現金等で支払いを済ませることになる。
【０００５】
レセプトによって請求される医療保険保険給付分については、上述したように審査支払機関を介した支払いが一般的であった。これに対して、近年、規制緩和に合わせＩＴ（情報技術）を利用することで、審査支払機関を介さずに直接、医療機関と保険者との間でレセプトによる請求・支払い情報をやりとりするシステムが構築されてきている。例えば、医療機関と保険者間の大量のレセプト情報の送受信を仲介する機関において、保険者で支払いを留保したレセプトを医療機関に差し戻すための仕組みを採用したものがある（例えば、特許文献１）。あるいは、仲介機関における情報の漏洩等を防止するため、医療機関と保険者に各情報を暗号化するための手段を設けたものがある（例えば、特許文献２）。
【０００６】
また、ファクタリングによるビジネスモデルを用いることで、審査支払機関に対する債権の現金化に要する期間の短縮化を図った商品がある。このファクタリングの際に留意すべき点は、医療機関が発行するレセプトのすべてがそのままの額で査定されるというわけではないことである。すなわち、レセプトの内容に不適切な点がある場合には、請求額が減じられたり、留保されたりしてしまうことがあるのである。よって、上記のような商品では、各医療機関で発生した診療報酬請求権（診療報酬債権）を１００％信用がある債権として扱うのではなく、一定の不良を含むものとして扱っている。したがって、債権譲受人は、通常８割程度に割り引いて診療報酬債権を現金化する。そして、１〜２ヵ月後に、審査支払機関で支払額が確定したところで、残りの債権分の支払いがなされるようになっている。そのため、当初に現金化される割合は、例えば８割程度と低いもののとなっている。
【０００７】
以上のような技術は、主にレセプトを用いて請求される医療保険保険給付分についての事項である。一方、医療保険自己負担分については、上記のように現金で日ごとに支払いがなされることが一般的である。一部には、クレジットカードや、デビットカードを使用できるようにした医療機関もでてきている（例えば特許文献３）。しかし、請求内容に対してのチェック体制については特に技術的変化はみられていない。例えば、レセプト審査と同様に自己負担分の支払内容を審査するような仕組みや、医療保険保険給付分について医療機関からの請求が減額されたような場合にその割合を医療保険自己負担分に反映させるような仕組みは構築されていなかった。
【０００８】
また、保険者においては、医療保険保険給付分についてのレセプトを審査する際に、医療保険自己負担分として各被保険者がすでに支払った金額を知ることができれば、より詳細な審査が可能になるとともに、この医療保険自己負担分についての情報によって、医療機関からの請求の過誤がないかどうかを監視することも可能になるという考え方がある。そのため、医療保険自己負担分についての情報を入手したいという要望、医療保険自己負担分についての情報に基づく医療機関の請求過誤の発見に対する要求があった。
【０００９】
【特許文献１】
特開２００１−３４４３３７号公報（第３−４頁、第１図）
【特許文献２】
特開２００２−１４９８１３号公報（第４−５頁、第１図）
【特許文献３】
特開２００２−２３０１５６号公報（第１０−１１頁、第１１図）
【００１０】
【発明が解決しようとする課題】
本発明は、上記のようなこのような事情に鑑みてなされたものであり、特に診療報酬債権を現金化する際の割合を容易に向上させることができる医療保険保険給付分の支払システム及び支払方法を提供することを目的とする。
【００１１】
【課題を解決するための手段】
上記課題を解決するため、請求項１記載の発明は、医療機関から保険者に対して請求される医療保険保険給付分の支払いの立替え又は買い取りを、請求額の明細を示して請求する支払い請求手段と、支払い請求手段が請求した請求額に対して、その請求額の明細その他の情報に基づいて所定の割合の立替え支払い額又は買い取り支払い額を決定し、請求元医療機関に対して支払い処理する支払額決定手段とを備えることを特徴とする。
【００１２】
請求項２記載の発明は、さらに、前記支払い請求手段によって請求された立替え又は買い取り請求額の明細を蓄積する請求額明細蓄積手段を備え、前記支払額決定手段が、前記支払い請求手段が請求した請求額に対して、請求額明細蓄積手段に蓄積されている過去及び現在の請求額の明細その他の情報に基づいて所定の割合の立替え支払い額又は買い取り額を決定し、請求元医療機関に対して支払い処理するを備えることを特徴とする。請求項３記載の発明は、前記支払額決定手段による支払い処理を、金融機関の仮想支店を介して行うことを特徴とする。
請求項４記載の発明は、さらに、前記請求元医療機関における前記保険者の被保険者の医療保険自己負担分金額の情報を入力する入力手段と、前記支払い請求手段が請求した請求額と、前記医療保険自己負担分金額とを突合し、前記支払い請求手段が請求した請求額の過誤を判定する判定手段とを備えることを特徴とする。
【００１３】
請求項５記載の発明は、医療機関から保険者に対して請求される医療保険保険給付分の支払いの立替え又は買い取りを、請求額の明細を示して請求する支払い請求過程と、支払い請求過程で請求された請求額に対して、その請求額の明細その他の情報に基づいて所定の割合の立替え支払い額又は買い取り支払い額を決定し、請求元医療機関に対して支払い処理する支払額決定過程とを含むことを特徴とする。
【００１４】
請求項６記載の発明は、医療機関から保険者に対して請求される医療保険保険給付分の支払いの立替え又は買い取りを、請求額の明細を示して請求する支払い請求過程と、支払い請求過程で請求された請求額に対して、その請求額の明細その他の情報に基づいて所定の割合の立替え支払い額又は買い取り支払い額を決定し、請求元医療機関に対して支払い処理する支払額決定過程とを１又は複数のコンピュータによって実行させるための記述を含むことを特徴とする医療保険保険給付分の支払プログラムである。
【００１５】
【発明の実施の形態】
以下、図面を参照して、本発明を適用した医療保険支払システムの一実施の形態について説明する。図１は、医療保険を利用した医療費の支払システム１の一構成例を示すシステム図である。図１の支払システム１は、医療保険の自己負担分に関するキャッシュレスシステム１００（以下、キャッシュレスシステム１００）と、レセプト直接請求・決済システム２００とから構成されている。
【００１６】
キャッシュレスシステム１００は、医療保険の自己負担分をキャッシュレスで決済する機能を提供するシステムである。キャッシュレスシステム１００は、支払い立替機関１０と、１または複数の医療機関２０と、複数の被保険者３０が携帯する複数のＩＣカード３１とを最小構成として実現される。また、クレジット会社４０や保険会社５０の両者あるいは一方を構成要素として含むこともできる。
【００１７】
一方、レセプト直接請求・決済システム２００は、支払い立替機関１０と、１または複数の医療機関２０と、１または複数の保険者６０と、金融機関の仮想支店７０とから構成されている。このうち、金融機関の仮想支店７０は、省略または仮想ではない他の金融機関に変更することが可能である。
【００１８】
本実施の形態の支払システム１では、各医療機関２０が各被保険者３０に対して医療を実施することで得た診療報酬給付の請求権（診療報酬債権）を支払い立替機関１０が立替えまたは買い取ることとしている。ただし、医療保険の自己負担分の診療報酬債権については立替えを基本とし、保険給付分の診療報酬債権については立替と買い取りの両者を行うこととしている。支払い立替機関１０は、立替えまたは買い取りの際に、医療機関２０に対して、立替代金または買い取り代金として現金を給付する。一方、支払い立替機関１０は、各被保険者３０または各保険者６０に対して、立替えに対する求償または買い取りに対する請求として現金の給付を求める。各被保険者３０は、支払い立替機関１０に対して、図示していない銀行の口座に現金を振り込んだり、あるいはクレジット会社４０もしくは保険会社５０を介して現金を給付することで支払いを行う。一方、各保険者は、図示していない銀行の口座に現金を振り込んだり、あるいは、サイバー空間内に設置された金融機関の仮想支店７０に対して現金を振り込んだりすることで支払いを行う。
【００１９】
支払い立替機関１０は、コンピュータとその周辺装置とからなるシステムであって、特に請求情報ＤＢ（データベース）１１を内部に備えている。支払い立替機関１０は、インターネット、有線または無線の公衆網、専用回線等の通信回線を介して、医療機関２０、クレジット会社４０、保険会社５０、保険者６０、仮想支店７０を構成するコンピュータと通信可能に接続されている。
【００２０】
請求情報ＤＢ１１には、本システム１を利用することとして登録した医療機関２０、被保険者３０、保険者６０の識別情報等からなる登録情報と、医療機関２０と保険者６０との間で送受信される電子化されたレセプト情報が記録されている。請求情報ＤＢ１１には、また、支払い立替機関１０と各医療機関２０との間の立て替え払いの請求情報や立て替え払いされた金額の情報と、支払機関１０と各被保険者３０との間で立て替え払いの求償としての請求された金額の情報や支払いがなされた金額の情報とが記録されている。請求情報ＤＢ１１には、さらに、支払い立替機関１０と各医療機関２０との間のレセプト直接請求の請求額の情報や、その請求に対して立て替え払いあるいは買い取りされた金額の情報と、支払機関１０と各保険者６０との間で立て替え払いの求償として請求額あるいは買い取ったレセプト直接請求の請求額の情報と、レセプト審査の際に使用される各種マスタデータとが記録されている。
【００２１】
医療機関２０は、コンピュータとその周辺装置とからなるシステムである。この場合、医療機関２０は、ディスプレイ、キーボード、マウス等を有するコンピュータ端末２１と、端末２１に接続されたＩＣカードリーダ・ライタ２２とを備えている。
【００２２】
被保険者３０は、保険者６０による医療保険に加入している被保険者（本人または家族）であり、その医療保険の被保険者証（保険証）として用いるＩＣカード３１を携帯している。ＩＣカード３１は、記憶手段（メモリ）とその制御装置とからなる半導体装置を搭載した合成樹脂からなる平板であり、その記憶手段には被保険者証毎の固有の情報である被保険者証の識別子（識別情報；被保険者証の記号・番号等）や、１または複数の被保険者の氏名、保険者名、保険の種別を示すコード等が記録されている。
【００２３】
本システム１では、クレジット会社４０は、コンピュータとその周辺装置とからなるシステムであって、被保険者３０に代わって、支払い立替機関１０に対して、支払い立替機関１０から求償として請求された請求額の支払いを行うために利用される。各被保険者３０とクレジット会社４０は、あらかじめクレジット契約を結んでいて、また、支払い立替機関１０に対してはクレジット会社４０を介して支払いを行うことが登録されているものとする。
【００２４】
また、保険会社５０は、コンピュータとその周辺装置とからなるシステムであって、この場合、被保険者３０との間で医療保険の自己負担分を保証する旨の保険契約を結んでいるものとする。すなわち、一方、被保険者３０は、所定の保険料を毎月（あるいは毎年）支払い、他方、保険会社５０は被保険者３０に医療保険の自己負担分に関する支払いの必要が生じたときに、被保険者３０に代わってその支払い額を補償して支払う。
【００２５】
保険者６０は、コンピュータとその周辺装置とからなるシステムであって、特に内部に資格ＤＢ６１を備えている。資格ＤＢ６１は、その保険者６０の各被保険者３０、３０、３０、…に関する最新の資格情報を記録するデータベースである。資格ＤＢ６１には、各被保険者３０の被保険者としての資格の有無を示す情報として、被保険者証の識別子（識別情報；被保険者証の記号・番号等）や、１または複数の被保険者の氏名、現在の保険の種別を示すコード、各医療機関２０における診療履歴情報、保険支払額等が記録されている。
【００２６】
金融機関の仮想支店７０は、コンピュータとその周辺装置とからなるシステムであって、具体的にはインターネット上に仮想的に存在する金融機関（銀行等）の１つの支店である。その支店には複数の口座があり、各口座の契約者、残高、認証情報等は、口座ＤＢ７１にそれぞれ記録されている。本システム１では、支払い立替機関１０と、各医療機関２０、２０、２０、…と、各保険者６０、６０、６０、…とは、同一の仮想支店７０内にそれぞれ１以上の口座を有している。そして、支払い立替機関１０と、各医療機関２０、２０、２０、…と、各保険者６０、６０、６０、…との間のお金の送受信は、この１つの仮想支店７０内口座に対する振り替え処理によって行われる。
【００２７】
なお、図１に示す構成は、本発明の実施の形態の一例であって、適宜変更可能である。例えば、支払い立替機関１０を複数に分散して配置して構成するようにしたり、あるいは、金融機関の仮想支店７０と一体として構成するようにしたりすることができる。また、キャッシュレスシステム１００と、レセプト直接請求・決済システム２００との切り分けは、特に厳格なものではなく両システムにそれぞれの構成要素を含むものとしてとらえることができる。
【００２８】
なお、支払い立替機関１０、医療機関２０、クレジット会社４０、保険会社５０、保険者６０、および仮想支店７０は、コンピュータおよびその周辺装置と、そのコンピュータ上で実行される１または複数のプログラムとから構成される。そして、そのプログラムは、コンピュータ読み取り可能な記録媒体あるいは通信回線を介して頒布することが可能である。
【００２９】
次に図２を参照して図１に示すキャッシュレスシステム１００の基本的な動作について説明する。図２において図１と同一の構成には同一の参照符号を用いている。図中ハッチングを付した太矢印は「お金の流れ」を表し、白抜きの太矢印は「情報の流れ」を表している。図２では、医療機関２０と支払い立替機関１０および保険者６０とが通信網２で接続されているものとする。また、この例では保険者６０の各被保険者３０は、すべて、支払い立替機関１０によるキャッシュレスシステムの利用者として登録されているものとする。
【００３０】
いま、医療機関２０を受信しようとした被保険者３０が、ＩＣカード３１（被保険者証）を医療機関２０の受付に提出したとする。受付の担当者がＩＣカードリーダ・ライタ２２のＩＣカード装着口にＩＣカード３１を装着し、さらにコンピュータ端末２１に所定の操作を行ったとする。すると、コンピュータ端末２１は、ＩＣカード３１に記録されているＩＣカード３１の識別情報等を読み出す。次にコンピュータ端末２１は、読み込んだ識別情報をキー情報として、保険者６０に対して資格確認依頼を行う（Ｓ１０）。
【００３１】
保険者６０は、資格ＤＢ６１内を受信したキー情報で識別される被保険者３０の保健資格状況を確認する。当該保険の有効な被保険者であると確認された場合、保険資格を保証をする旨を示す資格データ（保険の内容を示すデータおよびこの場合にはキャッシュレスシステム１００の利用者であることを示すデータ）を、資格承認情報として返送する（Ｓ１１）。コンピュータ端末２１は、資格承認がなされた場合（Ｓ１１）、その旨を示す資格データを、医療機関２０内の図示していないレセプト情報管理・会計処理用コンピュータへ転送する（Ｓ１２）。
【００３２】
被保険者３０が、その日の診療を終了したところで、会計の受付に移動する。ここで、被保険者３０が、キャッシュレスによる会計処理を希望したとする。会計の受付者は、被保険者３０のＩＣカード３１を、図示していない会計の端末に接続されたＩＣカードリーダで読み取り、その端末の画面上で、受付時に資格承認がなされていること、キャッシュレスシステム１００の利用登録者であることを確認する。そして、キャッシュレスシステム１００を利用して会計処理を行うこと（キャッシュレス扱いとすること）を上記医療機関２０内のレセプト情報管理・会計処理用コンピュータに記録する（Ｓ１３）。キャッシュレス扱いにすることが記録されると、以降の処理で被保険者３０が確認しなければならない事項はなくなるので、被保険者３０は、ここで医療機関２０を離れることが可能となる。ただし、このキャッシュレスシステム１００の利用の意思確認は受診終了時に行うようにしてもよい。
【００３３】
医療機関２０では、その日の診療時間終了後、１日の会計データとして、キャッシュレスシステム扱いとした医療保険自己負担分の請求額を、そのレセプト請求情報とともに送信する（Ｓ１４）。支払い立替機関１０は、その会計データを受診し、請求情報ＤＢ１１に蓄積し、管理する（Ｓ１５）。ここで受診された会計データは、請求情報ＤＢ１１内で、例えば図３で示すようにして、医療機関２０ごと（この場合、病院ごと）にまとめられて管理される。図３に示す例では、各被保険者３０は、「氏名」と「被保険者記号・番号」とによって識別され、あわせて、「診療年月日」、「保険者名」、「自己負担割合」、「合計金額」、「自己負担金額」等の情報も記録されるようになっている。そして、各月の所定日に１ヵ月分の請求額に対応する支払額をまとめて立て替え払いする（Ｓ１６）。
【００３４】
次に支払い立替機関１０は、月締めで各被保険者３０に対して立替分の求償としての請求を行う（Ｓ１７）。請求の際（Ｓ１７）、各被保険者３０は、支払い立替機関１０から送られてきた支払い通知・確認書の内容を確認する（Ｓ１８）。図４は、支払い通知・確認書の一例を示す図である。図４の各支払い通知・確認書には、各被保険者３０に対応して、識別情報としての「被保険者記号・番号」と、「受診日」、「医療機関名」、「請求金額」および「合計自己負担請求額」が示されている。さらに、支払い通知・確認書には、より詳細な内容明細書を添付することもできる。そして、請求の内容に問題がない場合には、各被保険者３０から請求額が支払われて、立替分の金額が回収される（Ｓ１９）。
【００３５】
次に支払い立替機関１０は、また、自己負担分の請求情報を保険者６０にも提供する（Ｓ２０）。さらに、２カ月後に保険者６０からレセプトデータ（レセプト請求の査定結果を示すデータ）をもらう。審査結果を確認し、変更・修正等は必要な査定分については自己負担分を医療機関２０から戻してもらう。実際には、翌月分で調整する。あわせて、付加給付、高額医療費の清算も行う（Ｓ２１）。
【００３６】
次に、図５〜図９を参照して、図１に示すキャッシュレスシステム１００の処理手順の他の例について説明する。図５に示すように、まず、被保険者３０は、キャッシュレスシステム１００への参加申し込み手続きを行う（Ｓ１０１）。参加申し込みを受け付けた支払い立替機関１０は、キャッシュレスシステム１００に参加している被保険者３０の被保険者証情報を請求情報データベース１１として更新・蓄積する（Ｓ１０２）。
【００３７】
一方、医療機関２０は、毎回の受診時に、被保険者３０の提出したＩＣカード３１に含まれる被保険者の識別子を読み込む（Ｓ１０３）。次に被保険者の識別子により、資格審査、被保険者証情報の要求を保険者６０に送信する（Ｓ１０４）。
【００３８】
一方、保険者６０は、被保険者の識別子、資格情報、被保険者証情報を資格データベース６１として更新・蓄積している（Ｓ１０５）。ここで、資格審査、被保険者証情報の要求を受信すると（Ｓ１０４）、蓄積された資格情報、被保険者証情報を確認する（Ｓ１０６）。次に、資格審査結果及び被保険者証情報を紹介元医療機関２０へ送信する（Ｓ１０７）。
【００３９】
医療機関２０は、資格審査結果及び被保険者証情報を受信すると（Ｓ１０７）、資格審査結果及び被保険者証情報を画面に表示する（Ｓ１０８）。次に、被保険者の被保険者証情報により、キャッシュレス取扱い可否情報の要求を支払い立替機関１０に送信する（Ｓ１０９）。
【００４０】
支払い立替機関１０は、被保険者の被保険者証情報により当該被保険者３０がキャッシュレスシステム１００に参加しているかを確認する（Ｓ１１０）。そして、キャッシュレスシステム参加情報を照会元医療機関２０へ送信する（Ｓ１１１）。
【００４１】
医療機関２０は、キャッシュレスシステム参加情報を受信し（Ｓ１１２）、被保険者の識別子、被保険者証情報及びキャッシュレスシステム参加情報を端末２１に記憶する（Ｓ１１３）。
【００４２】
次に、図６に示すように、医療機関２０では、受診終了時に、被保険者からキャッシュレス扱いの意思を確認し、ＩＣカード３１に含まれる被保険者証の識別子を読み込み、端末２１に記憶させていた情報に、キャッシュレス扱いのマークを付与し、情報を再度端末２１に記憶する（Ｓ１１４）。被保険者３０の会計確定後、ＩＣカード３１に含まれる被保険者証の識別子を読み込み、キャッシュレス扱いのマークにより情報を呼び出し、自己負担分の決済金額を入力又は会計システムから転記する（Ｓ１１５）。次に、キャッシュレス扱いの被保険者証情報、請求金額明細他を支払い立替機関１０に送信する（Ｓ１１６）。
【００４３】
支払い立替機関１０は、医療機関２０からの自己負担分の決済要求を受信・蓄積する（Ｓ１１７）。次に、ステップＳ１１８以降の処理と、ステップＳ１２４以降の処理とが、並行して実行される。
【００４４】
ステップＳ１１８以降の処理では、まず、一定期間で蓄積した、各医療機関２０からの自己負担分の決済要求情報を各医療機関別に合計し、立替払い金額を決定する（Ｓ１１８）。次に、保険者６０との情報共有により精算・調整金額を決定する処理が行われる（Ｓ１１９）。
【００４５】
ここで、ステップＳ１１９、あるいは後述するステップＳ１２５の処理内容を図９を参照して説明する。保険者との情報共有により精算・調整金額を決定する処理（Ｓ１１９，  Ｓ１２５）では、図９に示すように、まず、支払い立替機関１０において、各被保険者別の自己負担分の決済データ（保険者に請求した付加給付、高額療養費分のデータも含む）を保険者６０に送信する処理が行われる（Ｓ２０１）。保険者６０では、各被保険者別の自己負担分の決済データが、保険給付分の審査（レセプト審査）や付加給付、高額療養費の支払いに活用される（Ｓ２０２）。次に、保険者６０では、保険給付分の審査（レセプト審査）により確定した被保険者別の医療費データ及び保険者が支払うことを決定した付加給付、高額療養費のデータを支払立替機関１０に送信する処理が行われる（Ｓ２０３）。次に、支払い立替機関１０は、保険給付分の審査（レセプト審査）により確定した被保険者別の医療費データ及び保険者が支払うことを決定した付加給付、高額療養費のデータをもとに、既に立替払い済みの自己負担分の精算・調整金額を決定する（Ｓ２０４）。
【００４６】
以上のようにして、精算・調整金額が決定されると、図７に示すように、支払い立替機関１０は、各医療機関２０への決済金額（立替払い金額−精算・調整金額）を決定し、明細書を送信又は送付する（Ｓ１２０）。ここで、医療機関２０は、支払い立替機関１０からの決済内容（明細書）を確認する（Ｓ１２１）。一方、支払い立替機関１０は、各医療機関２０の口座に決済金額を振込む処理を行う（Ｓ１２２）。そして、医療機関２０では、支払い立替機関１０より入金がなされる（Ｓ１２３）。
【００４７】
一方、ステップＳ１２４では、支払い立替機関１０は、一定期間で蓄積した、各医療機関２０からの自己負担分の決済要求情報を、各被保険者別に仕分けし、付加給付、高額療養費も考慮し、被保険者及び保険者に対する立替払いによる請求金額を決定する（Ｓ１２４）。次に、図８に示すように、保険者６０との情報共有により精算・調整金額を決定する処理が行われる（Ｓ１２５）。
【００４８】
上述したようにして図９に示す処理（Ｓ１２５）が行われると、支払い立替機関１０は、各被保険者３０（クレジット会社４０及び保険会社５０含む）及び保険者６０への請求金額（立替払いによる請求金額−精算・調整金額）を決定し、明細書を送信又は送付する（Ｓ１２６）。
【００４９】
被保険者３０は、支払い立替機関１０からの請求内容（明細書）を確認する（Ｓ１２７）。確認に問題がなければ、そのまま、各被保険者３０の口座からは請求金額が引き落とされる（Ｓ１２８）。そして、支払い立替機関１０に対しては、各被保険者３０（クレジット会社４０及び保険会社５０含む）及び保険者６０から入金処理がなされる（Ｓ１２９）。
【００５０】
一方、保険会社５０では、支払い立替機関１０から送信されてきた請求内容（明細書）を確認する（Ｓ１３０）。保険会社５０は請求金額を振込む（各個人からは保険料として回収済）（Ｓ１３１）。そして、ステップ１２９で支払い立替機関１０に対する入金処理がなされる。
【００５１】
また、クレジット会社４０では、支払い立替機関１０から送信されてきた請求内容（明細書）を確認（Ｓ１３２）する。そして、クレジット会社４０が請求金額を振込む処理を行う（Ｓ１３３）。ここで、ステップ１２９で支払い立替機関１０に対する入金処理がなされる。また、クレジット会社４０は、各個人に請求内容を通知後、各被保険者３０から支払い分の回収を行う（Ｓ１３４）。
【００５２】
また、保険者６０は、支払い立替機関１０からの請求内容（明細書）を確認する（Ｓ１３５）。確認の結果問題なければ、そのまま保険者６０が請求金額を振込むことになる（Ｓ１３６）。
【００５３】
次に、図１０を参照して、図１に示すレセプト直接請求・決済システム２００の処理手順の一例を説明する。図１０に示す例は、支払い立替機関１０が、各医療機関２０からレセプトを買取る場合のものである。まず、医療機関２０は、支払い立替機関１０によって買取を希望する請求レセプトを、支払い立替え機関１０に送信する（Ｓ３０１）。支払い立替機関１０は、レセプトの総点数、受診日数、診療行為別点数について、過去数ヶ月と前年当月とを比較し、平均値に対して一定幅以内であることを確認する（Ｓ３０２）。
【００５４】
支払い立替機関１０は、次に、各レセプトに対応するよう集計した、医療機関２０の窓口における医療保険自己負担分金額の情報を外部（例えば、保険者６０）から受信・入手する（Ｓ３０３）。そして、支払い立替機関１０は、医療機関から保険者に対してに請求される医療保険保険給付分の請求情報（レセプト）の内容を評価する際、医療機関窓口において患者が既に支払った（又は支払うべき）医療保険自己負担分の金額情報との突合せを行う。具体的には、支払い立替機関１０は、レセプト１枚あたりの総点数より換算される総請求金額と自己負担分金額の情報とを突合し、請求過誤の有無を確認する（Ｓ３０４）。
【００５５】
１枚のレセプト（１人の患者に対し、同一医療機関における１ヶ月間の診療行為に基づき作成）に関する医療保険保険給付分金額は、当該レセプトの総点数より換算（１点あたり１０円で換算）される総請求金額に医療保険保険給付割合を乗じて決定される。この際、総請求金額は医療保険保険給付分金額と医療保険自己負担分金額との合計金額に等しくなるはずである。
例えば、医療保険自己負担分の支払い立替えサービス等を通じて入手した医療機関窓口において患者が支払うべき医療保険自己負担分金額の情報を当該レセプトに相当する金額として集計した医療保険自己負担分金額を利用して、
医療保険保険給付分金額＋医療保険自己負担分金額＝総請求金額
（医療保険保険給付分金額：総請求金額×医療保険保険給付割合）
の関係にあるかを確認する。この関係を満たさない場合、請求過誤であることが判明する。これにより、医療機関からの請求過誤を発見することができる。
【００５６】
支払い立替機関１０は、次に、請求情報ＤＢ１１等で管理されている療養担当規則のマスターテーブルと突合し、問題のあるレセプトについて、ルール上の間違い又は適量の違反箇所に相当する金額を査定する（Ｓ３０５）。次に、査定割合に、資格過誤率（無資格に対して保険診療を行ってしまう確率）及び危険率（所定の安全率）を乗じる（Ｓ３０６）。以上の手順によって買取り割合を自動的に算出し買取り金額を決定する（Ｓ３０７）。そして、買取り金額を医療機関２０に振込む処理を行う（Ｓ３０８）。これで、医療機関２０に対して、支払い立替機関１０より買取り金額が入金される（Ｓ３０９）。
【００５７】
一方、支払い立替機関１０は、支払い立替機関１０の請求分（買い取った債権に基づく請求分）として、保険者６０に請求レセプトを送信する（Ｓ３１０）。保険者６０は、請求レセプトを点検する（Ｓ３１１）。次に、支払い同意金額の情報及び返戻レセプト（記載内容に不備等があるレセプト）を支払い立替機関１０に送信する（Ｓ３１２）。ここで、支払い立替機関１０が、保険者６０から支払い同意金額の情報及び返戻レセプトを受信する（Ｓ３１３）。
保険者６０は、次に、支払い同意金額分を支払い立替機関１０に振込む処理を行う（Ｓ３１４）。ここで、支払い立替機関１０では、保険者６０より入金がなされる（Ｓ３１５）。
次に、支払い立替機関１０は、入金額によって決まる出来高に応じて、医療機関２０に追加の支払いを行う（Ｓ３１６）。医療機関２０では、支払い立替機関１０より出来高払込み金額が入金される（Ｓ３１７）。
【００５８】
次に、図１１を参照して、レセプト直接請求・決済システム２００の処理手順の他の例を説明する。図１１に示す例は、支払い立替機関１０が、各医療機関２０からレセプトを立替払いする場合のものである。まず、医療機関２０は、保険者６０及び支払い立替機関１０に請求レセプトを送信する（Ｓ４０１）。保険者６０は、請求レセプトを受信し（Ｓ４０２）、請求レセプトを審査する（Ｓ４０３）。
【００５９】
一方、支払い立替機関１０は、レセプトの総点数、受診日数、診療行為別点数について、過去数ヶ月と前年当月とを比較し、平均値に対して一定幅以内であることを確認する（Ｓ４０４）。
次に、支払い立替機関１０は、各レセプトに対応するよう集計した、医療機関２０の窓口における医療保険自己負担分金額の情報を外部（例えば、保険者６０）から受信・入手する（Ｓ４０５）。そして、支払い立替機関１０は、医療機関から保険者に対してに請求される医療保険保険給付分の請求情報（レセプト）の内容を評価する際、医療機関窓口において患者が既に支払った（又は支払うべき）医療保険自己負担分の金額情報との突合せを行う。具体的には、支払い立替機関１０は、レセプト１枚あたりの総点数より換算される総請求金額と自己負担分金額の情報とを突合し、請求過誤の有無を確認する（Ｓ４０６）。これにより、医療機関からの請求過誤を発見することができる。
【００６０】
次に、支払い立替機関１０は、請求情報ＤＢ１１等に記録されている所定の療養担当規則のマスターテーブルと突合し、問題のあるレセプトについて、ルール上の間違い又は適量の違反箇所に相当する金額を査定する（Ｓ４０７）。次に、査定金額に資格過誤率及び危険率を乗じる処理を行う（Ｓ４０８）。これらの処理で立替払いの割合が自動的に算出され、立替払い金額が決定される（Ｓ４０９）。支払い立替機関１０は、この立替払い金額を医療機関２０に振込む処理を行う（Ｓ４１０）。医療機関２０では、支払い立替機関１０より立替払いの金額が入金される（Ｓ４１１）。
【００６１】
一方、保険者６０は、支払い同意金額の情報及び返戻レセプトを医療機関２０に送信するとともに、支払い同意金額の情報を支払い立替機関に送信する（Ｓ４１２）。医療機関２０は、保険者６０から支払い同意金額の情報及び返戻レセプトを受信する（Ｓ４１３）。
【００６２】
一方、支払い立替機関１０は、保険者６０から支払い同意金額の情報を受信する（Ｓ４１４）。保険者６０が支払い同意金額を支払い立替機関１０に対して振り込み処理すると（Ｓ４１５）、保険者６０より入金される（Ｓ４１６）。また、保険者６０より入金された金額から、既に立替払い済みの金額を差し引いた金額（残金）を医療機関２０に振込む処理を行う（Ｓ４１７）。医療機関２０では、支払い立替機関１０より残金が入金される（Ｓ４１８）
）。
【００６３】
次に、図１２を参照して、保険者６０によるレセプト審査の例（図１０のステップＳ３１１や図１１のステップＳ４０３）と、支払い立替機関１０による買取（あるいは立替）割合の算出方法（図１０のステップＳ３０５〜Ｓ３０７やステップＳ４０７〜Ｓ４０９）について説明する。図１２はレセプトの一例を示す図である。図１２に示すレセプトには▲１▼〜▲４▼で示す４つの記載不良がある。
【００６４】
例えば、▲１▼「特定疾患療養指導料」は、点数が２２５点（▲１▼）で、診療報酬の規定では、月に２回までしか認められていない。また、▲２▼「糖尿病治療薬Ｆ」の１日の使用量は「１回に０．３ｍｇまで」で「１日３回まで」となっており、これから１日の処方量は「３錠」となるはずである。また、▲３▼に記載されている「傷病名」内に「口腔用剤（含そう剤）Ｇ」の妥当な使用目的が記載されていない。本来不要な薬が処方されていることになる。▲４▼以上のことから「請求点」は「２８９６」となるはずである。すなわち、▲１▼の分（２２５点）、▲２▼の分（７００点）、▲３▼の分（２３点）の合計「９４８点」は余剰請求と考えられる。
【００６５】
上記の判定は詳細な判定であるが、本実施の形態の支払い立替機関１０における買い取り（立替え）割合の決定は、独自の「評価レベル」を設定することで決定することとしている。例えば、レベルＡ…認められない。レベルＡＢ…理由により認められる可能性がある。レベルＢ…認められる可能性が大きい。レベルＣ…大方認められる等の４段階の分類で評価を行い、割合を決定するのである。
【００６６】
このケースにおいては、上記の例では、▲１▼＝Ａ、▲２▼＝＝ＡＢ、▲３▼＝Ｂという評価が為される。従って、▲１▼は「支払いが為されない事項」であるが、▲２▼は「場合により支払われる可能性がある」であり、▲３▼は適応症を付すれば（または、そのままでも金額が小さいので認められる可能性が高いので）「支払われる」だろう、という判定が下される。したがって、本レセプトの評価としては「３６１９〜３０００点程度」は可能性があると考えられ、この可能性が「評価率（９０％など）」となって最終的なレセプト評価が為される。これらの評価は、さらに、経験値や過去のデータの分析により定められる独自の評価基準により算出・修正されるものである。
【００６７】
なお、図１に示す実施の形態における主な機能を図１３にまとめて示す。すなわち、医療機関２０のコンピュータ端末２１等によって実現される機能として、ＩＣカード３１の識別情報読取機能Ｆ２１、被保険者３０の資格確認を行うための保証状況確認機能（第１の確認手段）Ｆ２２、被保険者３０のキャッシュレスシステム利用登録の確認を行うための登録被保険者確認機能（第２の確認手段）Ｆ２３、医療保険自己負担分の請求を行う立替払い請求機能Ｆ２４、および医療保険保険給付分の請求を行う支払い請求機能Ｆ２５がある。また、支払い立替機関１０のコンピュータによって実現される機能として、被保険者３０のキャッシュレスシステム利用登録を行うための対象被保険者登録機能Ｆ１１、医療機関２０からの請求情報を蓄積・管理するための請求額明細蓄積機能Ｆ１２、被保険者３０に対する請求額を決定するための被保険者請求額決定機能Ｆ１３、医療保険自己負担分の請求に対する立替え支払額を決定し、支払いを行うための立替支払額決定機能Ｆ１４、請求額の明細その他の情報に基づいて所定の割合の立替え支払い額又は買い取り支払い額を決定し、請求元医療機関に対して支払い処理するための支払額決定機能Ｆ１５、および保険給付分のレセプト査定等に応じて医療機関２０に対する支払い額を調整するための立替支払額調整機能Ｆ１６、請求元医療機関における各保険者の被保険者の医療保険自己負担分金額の情報を入力し、請求額と、医療保険自己負担金額とを突合し、請求額の過誤を判定する請求過誤判定機能Ｆ１７がある。なお、図１３において、自己負担分と保険給付分に関して対をなす機能を鎖線で囲んで示している。
【００６８】
【発明の効果】
本発明によれば、医療機関から保険者に対して請求される医療保険保険給付分の支払いの立替え又は買い取りを、請求額の明細を示して請求する支払い請求手段と、支払い請求手段が請求した請求額に対して、その請求額の明細その他の情報に基づいて所定の割合の立替え支払い額又は買い取り支払い額を決定し、請求元医療機関に対して支払い処理する支払額決定手段とを備えるので、保険者による診療報酬額の査定額をより正確に予測することが可能になるので、診療報酬債権を現金化する際の割合を容易に向上させることができるという効果を奏する。
【００６９】
また、さらに、支払い請求手段によって請求された立替え又は買い取り請求額の明細を蓄積する請求額明細蓄積手段を備え、支払額決定手段が、支払い請求手段が請求した請求額に対して請求額明細蓄積手段に蓄積されている過去及び現在の請求額の明細その他の情報に基づいて所定の割合の立替え支払い額又は買い取り額を決定し、請求元医療機関に対して支払い処理するようにしたので、割合を決定する処理の際に、例えば過去及び現在の請求額の明細を比較することで簡易的に査定割合の予測を行い、その予測結果に基づいて請求額の明細の詳細の検討等の処理を適切に選択して行うことが可能になり、より効率的な処理が期待できる。
【００７０】
また、支払額決定手段による支払い処理を、金融機関の仮想支店を介して行うことで、同一支店内で振り込み処理を完結することができ、手数料や時間の点で有利であるという効果を奏する。
【００７１】
また、さらに、前記請求元医療機関における前記保険者の被保険者の医療保険自己負担分金額の情報を入力する入力手段と、前記支払い請求手段が請求した請求額と、前記医療保険自己負担分金額とを突合し、前記支払い請求手段が請求した請求額の過誤を判定する判定手段とを備えるので、医療機関からの請求過誤を発見することができるという効果を奏する。
【図面の簡単な説明】
【図１】本発明の一実施の形態としての支払システム１（医療保険の自己負担分に関するキャッシュレスシステム１００およびレセプト直接請求・決済システム２００）の構成例を示すシステム図である。
【図２】図１のキャッシュレスシステム１００による基本的な処理の流れを示す概念図
【図３】図２における会計データの蓄積例を示す図
【図４】図２における被保険者３０に対する請求情報の例を示す図
【図５】図１のキャッシュレスシステム１００における処理の流れを示すフローチャート（図６に継続）
【図６】図１のキャッシュレスシステム１００における処理の流れを示すフローチャート（図５の続きであり図７に継続）
【図７】図１のキャッシュレスシステム１００における処理の流れを示すフローチャート（図６の続きであり図８に継続）
【図８】図１のキャッシュレスシステム１００における処理の流れを示すフローチャート（図７の続き）
【図９】図７のステップＳ１１９および図８のステップＳ１２５の処理内容を示すフローチャート
【図１０】図１のレセプト直接請求・決済システム２００による処理の一例を示すフローチャート（買取の場合）
【図１１】図１のレセプト直接請求・決済システム２００による処理の一例を示すフローチャート（立替払いの場合）
【図１２】レセプト審査例および買取（立替え払い）割合評価例を説明するためのレセプトの一例を示す図
【図１３】図１に示す本発明の実施の形態の主要な機能概要を示すブロック図
【符号の説明】
１  支払いシステム
１０  支払い立替機関
１１  請求情報ＤＢ（データベース）
２１  コンピュータ端末
２２  ＩＣカードリーダ・ライタ
３１  ＩＣカード
６１  資格ＤＢ（データベース）
１００  自己負担分に関するキャッシュレスシステム（キャッシュレスシステム）
２００  レセプト直接請求・決算システム
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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