(57)【要約】【課題】保険者において、被保険者の健康に関する情報を活用して、当該被保険者の健康維持・増進をはかるとともに、保険者の経営状態改善のための分析を支援するためのシステムを提供する。【解決手段】保険者経営分析支援システム１０は、レセプト等の診療報酬請求通知から分析に必要な情報を抽出する情報抽出手段２及び、医療機関ごとに異なる傷病名等の表記を予め定義された指定語に対応付ける指定後対応手段３を備える。また、診療報酬請求通知の請求内容の妥当性について評価する請求通知情報評価手段４を備える。さらに、これらの分析対象データや他の分析基礎データに基づいて、被保険者毎の健康状態、医療機関毎の診療内容、保険者の経営状態等を分析する被保険者受療行為分析手段８を備える。【選択図】  図１
2004318348.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
診療報酬請求通知を入力する診療報酬請求通知入力手段と、前記入力された診療報酬請求通知に基づく情報を用いて、被保険者が受けた診療行為を分析する被保険者受診行為分析手段と、
を備えたことを特徴とする保険者経営分析支援システム。
【請求項２】
前記診療報酬請求通知入力手段は、媒体上に印刷された前記診療報酬請求通知をイメージデータとして取り込むイメージ取り込み手段と、前記取り込んだイメージデータより文字データを認識する文字認識手段とを備えたことを特徴とする請求項１に記載の保険者経営分析支援システム。
【請求項３】
前記入力された診療報酬請求通知より前記被保険者の受診行為を分析するために必要な情報を抽出する情報抽出手段を備えたことを特徴とする請求項１に記載の保険者経営分析支援システム。
【請求項４】
前記抽出された情報のうち、予め定義された項目については予め定義された指定語に対応付けする指定語対応手段を備えたことを特徴とする請求項２又は３に記載の保険者経営分析支援システム。
【請求項５】
前記予め定義された指定語を入力する指定語入力手段を備えたことを特徴とする請求項４に記載の保険者経営分析支援システム。
【請求項６】
前記入力された診療報酬請求通知に基づく情報、前記抽出された情報および前記指定語に対応付けされた情報の少なくともいずれかを用いて、前記入力された診療報酬請求通知が含む情報の妥当性を評価する診療報酬請求通知情報評価手段を備えたことを特徴とする請求項１乃至５のいずれかに記載の保険者経営分析支援システム。
【請求項７】
前記診療報酬請求通知情報評価手段における評価の結果、妥当でないと評価された情報および評価できなかった情報の少なくともいずれかについて、診療報酬請求通知の修正を要求する診療報酬請求通知修正要求手段を備えたことを特徴とする請求項６に記載の保険者経営分析支援システム。
【請求項８】
前記保険者受診行為分析手段は、前記診療報酬請求通知情報評価手段における評価の結果を前記被保険者の受診行為の分析に用いることを特徴とする請求項６に記載の保険者経営分析支援システム。
【請求項９】
診療報酬請求通知以外より、当該診療報酬請求通知が含む情報以外の、被保険者に関する情報を入力する被保険者関連情報入力手段を備える請求項１乃至７のいずれかに記載の保険者経営分析支援システム。
【請求項１０】
前記被保険者関連情報は、当該保険者の事業主が保有する当該被保険者に関する健康診断結果、就労状況情報、通勤状況情報および居住状況情報の少なくともいずれかを含むことを特徴とする請求項９に記載の保険者経営分析支援システム。
【請求項１１】
前記入力された診療報酬請求通知、前記抽出された情報、前記指定語に対応付けされた情報、前記予め定義された指定語、前記診療報酬請求通知情報評価結果、前記入力された被保険者関連情報および前記被保険者受診行為分析結果の少なくとも一つを記憶する記憶手段を備えたことを特徴とする請求項１乃至１０のいずれかに記載の保険者経営分析支援システム。
【請求項１２】
前記被保険者受診行為分析手段は、被保険者毎の健康改善に関する情報を出力する被保険者健康改善情報出力手段を備えたことを特徴とする請求項１乃至１１のいずれかに記載の保険者経営分析支援システム。
【請求項１３】
前記被保険者受診行為分析手段は、医療機関毎の診療行為に関する情報を出力する医療機関診療情報出力手段を備えたことを特徴とする請求項１乃至１１のいずれかに記載の保険者経営分析支援システム。
【請求項１４】
前記被保険者受診行為分析手段は、保険者の経営状態の改善に関する情報を出力する保険者経営改善情報出力手段を備えたことを特徴とする請求項１乃至１１のいずれかに記載の保険者経営分析支援システム。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
【発明の属する技術分野】
保険者における経営状態の分析を支援する技術に関する。
【０００２】
【従来の技術】
医療保険制度のもと、保険者（健康保険組合、社会保険庁など）は被保険者が医療機関（病院・診療所・薬局など）において治療を受けた際の医療費を、診療報酬として請求される。一般的には、医療機関が作成した診療報酬明細書（レセプト）は支払基金に集約され、支払基金では事務点検、審査、保険者別に分類、請求額・支払額の計算に必要なデータの入力などの処理を行い、診療報酬の請求関係帳票をレセプトと共に保険者に送付する。
【０００３】
社会保険診療報酬支払基金の調べによると、平成１１年度におけるレセプト総件数は約７億５千万枚と膨大な量であり、また、医療機関が作成するレセプトの様式やレセプトに記載される傷病名・薬品名の表現も統一されていないため、支払基金においてレセプトの点検・審査が充分な時間をかけて処理できない。
【０００４】
支払基金では処理の迅速化、精度向上を目的としてレセプト電算処理システムが導入したが、当該システムで処理されたレセプト件数は平成１３年４月度で約１８万５千件にとどまっており大半のレセプトは紙ベースで処理されており、点検・審査の不十分さは依然課題である。
【０００５】
保険者は上記のように点検・審査が不十分なレセプトを支払基金より送付されており、診療報酬の請求内容が適切かどうかを判断するためには、保険者側でもレセプトを点検・審査する必要がある。しかし、上記のように様式や表現の統一されていないレセプトを点検することは保険者にとっても非常に大きな負担であり、支払基金と同様、充分に処理することは困難である。その結果、適切でない診療報酬の請求に対しても支払を拒否することができず、保険者の財政は悪化していく一方である。
【０００６】
さらに、診療報酬の請求が支払基金を介さずに医療機関から保険者に直接送付された場合、保険者はその内容を全て自らが点検・審査することとなり、より大きな負担となる。
【０００７】
前記問題点については、紙によるレセプトの画像の一部を文字認識し、画像と関連付けて保存することで点検時の検索・出力を容易にする技術（例えば、特許文献１参照）やレセプトの決済作業の主要部分を電子化し、作業効率を向上させる技術（例えば、特許文献２参照）などが開示されている。
【０００８】
【特許文献１】
特開２００１−３４６２７公報
【特許文献２】
特開２００１−１６００８８公報
【０００９】
【発明が解決しようとする課題】
しかし、これらの技術によって保険者によるレセプトの点検・集計処理の改善は見込まれるものの依然として下記のような問題点がある。
【００１０】
すなわち、レセプトなど診療報酬の請求のための情報には、被保険者が医療機関において受けた治療に対する医療費だけが記載されているのではなく、被保険者の傷病名や治療・投薬の内容など、被保険者の健康に関する情報も含まれている。また、事業主においても健康診断の結果や就労条件など被保険者の健康に関する情報を持っているが、保険者においてこれらの情報が有機的に活用されておらず、被保険者の健康維持・増進、ひいては保険者の経営状態改善には充分に活用されていない。
【００１１】
本発明の目的は以上のような問題点に対して、保険者において、被保険者の健康に関する情報を活用して、当該被保険者の健康維持・増進をはかるとともに、保険者の経営状態を改善するための分析を支援するためのシステムを提供することを目的とする。
【００１２】
【課題を解決するための手段】
上記課題を解決するための手段として、本発明における保険者経営分析支援システムは、診療報酬請求通知を入力する診療報酬請求通知入力手段と、
前記入力された診療報酬請求通知に基づく情報を用いて、被保険者が受けた診療行為を分析する被保険者受診行為分析手段と、を備えたことを特徴とする。
【００１３】
前記診療報酬請求通知入力手段は、媒体上に印刷された前記診療報酬請求通知をイメージデータとして取り込むイメージ取り込み手段と、前記取り込んだイメージデータより文字データを認識する文字認識手段とを備えることが好適である。
【００１４】
媒体としては、例えば紙等があり、診療報酬請求通知の受け取りは、情報を印刷した媒体によって行われ、ＯＣＲ等の文字認識手段により情報として抽出する。
【００１５】
前記入力された診療報酬請求通知より前記被保険者の受診行為を分析するために必要な情報を抽出する情報抽出手段を備えることが好適である。
【００１６】
ここでは、診療報酬請求通知の受け取りは電子データとして行われる。
【００１７】
前記抽出された情報のうち、予め定義された項目については予め定義された指定語に対応付けする指定語対応手段を備えることが好適である。
【００１８】
例えば、診療報酬請求通知より抽出された情報のうち、傷病名、薬品名、診療名など医療費の算出に必要な情報を予め定義された指定語に対応させることができる。
【００１９】
さらに、前記予め定義された指定語を入力する指定語入力手段を備えることが好適である。
【００２０】
前記入力された診療報酬請求通知に基づく情報、前記抽出された情報および前記指定語に対応付けされた情報の少なくともいずれかを用いて、前記入力された診療報酬請求通知が含む情報の妥当性を評価する診療報酬請求通知情報評価手段を備えることが好適である。
【００２１】
前記診療報酬請求通知情報評価手段における評価の結果、妥当でないと評価された情報および評価できなかった情報の少なくともいずれかについて、診療報酬請求通知の修正を要求する診療報酬請求通知修正要求手段を備えることが好適である。
【００２２】
ここで、評価のできなかった情報とは、例えば、評価に必要な情報に誤りや欠落がある場合を指す。
【００２３】
前記保険者受診行為分析手段は、前記診療報酬請求通知情報評価手段における評価の結果を前記被保険者の受診行為の分析に用いるようにしてもよい。。
【００２４】
診療報酬請求通知以外より、当該診療報酬請求通知が含む情報以外の、被保険者に関する情報を入力する被保険者関連情報入力手段を備えることが好適である。
【００２５】
前記被保険者関連情報は、当該保険者の事業主が保有する当該被保険者に関する健康診断結果、就労状況情報、通勤状況情報および居住状況情報の少なくともいずれかを含むことが好適である。
【００２６】
前記入力された診療報酬請求通知、前記抽出された情報、前記指定語に対応付けされた情報、前記予め定義された指定語、前記診療報酬請求通知情報評価結果、前記入力された被保険者関連情報および前記被保険者受診行為分析結果の少なくとも一つを記憶する記憶手段を備えることが好適である。
【００２７】
前記被保険者受診行為分析手段は、被保険者毎の健康改善に関する情報を出力する被保険者健康改善情報出力手段を備えることが好適である。
【００２８】
ここで、健康改善に関する情報としては、例えば、健康診断結果の改善動向、他の被保険者における改善事例などがある。
【００２９】
前記被保険者受診行為分析手段は、医療機関毎の診療行為に関する情報を出力する医療機関診療情報出力手段を備えることが好適である。
【００３０】
前記被保険者受診行為分析手段は、保険者の経営状態の改善に関する情報を出力する保険者経営改善情報出力手段を備えることが好適である。
【００３１】
ここで、保険者の経営状態の改善に関する情報としては、例えば、高額医療費使用状況、重複受診状況、事業所ごとの傾向、医療機関毎の傾向などがある。
【００３２】
【発明の実施の形態】
本発明による保険者経営分析支援システム１０の機能ブロックを図１に示す。保険者経営分析支援システム１０は、診療報酬請求通知入力手段１、情報抽出手段２、指定語対応手段３、診療報酬請求通知情報評価手段４、診療報酬請求通知修正要求手段５、指定語入力手段６、被保険者関連情報入力手段７、被保険者受診行為分析手段８および記憶手段９の各機能ブロックを備えている。診療報酬請求通知入力手段１はイメージ読取手段１ａを、情報抽出手段２は文字認識手段２ａを、また被保険者受診行為分析手段８は被保険者健康改善情報出力手段８ａ、医療機関診療情報出力手段８ｂおよび保険者経営改善情報出力手段８ｃをそれぞれ備える。
【００３３】
本発明による保険者経営分析支援システム１０の構成を図２に示す。保険者経営分析支援システム１０は、コンピュータ１１、外部ディスク読取装置１２、スキャナ１３、キーボード１４、ディスプレイ１５およびプリンタ１６で構成される。コンピュータ１１はハードディスク１７を備えており、保険者経営分析支援システムのプログラムや各種データが記憶される。また、コンピュータ１１は通信部１８を備えており、外部のネットワークと接続してデータの入出力を実行する。
【００３４】
また、本発明による保険者経営分析支援システム１０のデータ構成を図３に示す。保険者経営分析支援システム１０は、分析対象となるデータとして診療報酬請求通知のオリジナルデータ１００と分析対象データ１５０を、各処理の基準情報として定義ファイル３００、条件ファイル３０１、傷病名と投薬名・診療行為名組み合わせ情報３０２および被保険者関連情報３０３を、さらに各処理の結果として指定語対応付けデータ２００と分析データ５００をそれぞれ備える。
【００３５】
（診療報酬請求通知の入力）
医療機関、支払基金等から送付される診療報酬明細書（レセプト）等の診療報酬請求通知が電子デ―タの形式で外部ネットワークから送付される場合は、保険者経営分析支援システム１０はコンピュータ１１の通信部１８がその電子データを受け取る。また、電子データがフレキシブルディスクやＣＤ−ＲＯＭ等の媒体で送付される場合は、保険者経営分析支援システム１０は外部ディスク読取装置１２がその電子データを受け取る。さらに、電子データの形式ではなく紙で送付される場合は、保険者経営分析支援システム１０はスキャナ１３で紙をスキャンし、イメージデータとして取り込む。つまり、外部ディスク読取装置１２、スキャナ１３、およびコンピュータ１１の通信部１８が、診療報酬請求通知入力手段１に相当する。保険者経営分析支援システム１０は、診療報酬請求通知入力手段１により診療報酬請求通知を受け取ると、受け取ったままの状態でオリジナルデータ１００としてハードディスク１７に保存する。ハードディスク１７は記憶手段９に相当する。
【００３６】
（診療報酬請求通知のからの情報抽出）
保険者経営分析支援システム１０は受け取ったデータの中から後述する被保険者の受診行為の分析に必要な情報を抽出する。具体例としては、受け取ったデータが電子データの場合は項目データのフィールド名を検索して該当する項目データを抽出する処理や、紙の場合はイメージデータより文字認識機能で文字情報を抽出した後、予め設定された項目データ領域内の文字情報を項目データとして抽出する処理により、情報を抽出する。抽出された情報は分析対象データ１５０としてハードディスク１７に保存される。このとき、コンピュータ１１は情報抽出手段２としての処理を実行する。
【００３７】
（情報の指定語対応付け）
抽出された情報は、診療報酬請求通知に記載されていたままの内容であり、一部は支払基金で修正されるものの、基本的には医療機関において入力された内容である。したがって、診療報酬請求通知に記載されている当該被保険者の傷病名や診療行為名、投薬名などは、例えば「基本マスタ」と呼ばれる電子レセプト請求のための統一コードに保険点数や診療報酬算定条件等の情報を付加した電子ファイルに共通の名称が定義されているものの、必ずしも定義名称で記載されていない。すなわち、異なる診療報酬請求通知間では、項目データの表記に揺らぎが存在している。
【００３８】
そこで、保険者経営分析支援システム１０は、抽出した情報のうち指定語が定義されている項目については、項目データに対応付けできる指定語を分析し対応付け処理を実行し、項目データの表記に関する揺らぎを補正したのち対応付けの結果をハードディスク１７に保存する。揺らぎの例を図４に示す。医療機関Ａから発行されたレセプトから抽出された分析対象データ１５１には傷病名として「高血圧」、医療機関Ｂから発行されたレセプトから抽出された分析対象データ１５２には傷病名として「高血圧（疑い）」、医療機関Ｃから発行された診療報酬請求通知用電子データから抽出された分析対象データ１５３には傷病名として「高血圧症」と記載されていた場合は、傷病名基本マスタを参照し、定義されている傷病名基本名称である「高血圧症」を指定語としてそれぞれの項目データに対応付けし、指定語対応付けデータ２００とする。
【００３９】
なお、指定語の定義および対応付けについては、コンピュータ１１のハードディスク１７に電子ファイルとして保存しておく。例えば図５に示すように、前記「基本マスタ」を指定語の定義ファイル３００とし、前記揺らぎの例に記載した対応付けは定義ファイル３００と関連した条件ファイル３０１として定義ファイル３００とは別に作成、保存しておく。「基本マスタ」に変更が発生した場合は、コンピュータ１１の通信部１８や外部ディスク読取装置１２などから新たな電子ファイルを読み込んで既存の定義ファイル３００と置換したり、既存の定義ファイル３００の記述内容をコンピュータ１１のキーボード１４を用いて変更する。また、指定語への対応付け処理中に新たな対応付け条件の設定が必要となった場合は、その旨をコンピュータ１１のキーボード１４より指示入力すると、ハードディスク１７内の条件ファイル３０１に新たな対応付け条件を追加設定するようにしておけばよいし、指定語への対応付け処理を実行していないときに直接条件ファイル３０１を編集してもかまわない。このとき、コンピュータ１１が指定語対応手段３、コンピュータ１１の通信部１８、キーボード１４および外部ディスク読取装置１２が指定語入力手段６に相当する。
【００４０】
（診療報酬請求通知の妥当性評価と修正通知出力）
保険者経営分析支援システム１０が受け取った診療報酬請求通知は、支払基金における点検・審査を経たものは記載内容の不備がないはずであるが、点検・審査漏れや保険者に点検を委ねられる項目等が存在する。また、支払基金を介さずに医療機関から直接保険者に送付された診療報酬請求通知については、保険者が全ての点検・審査を実行する必要がある。そこで、保険者経営分析支援システム１０は、受け取った診療報酬請求通知に対して、請求内容の妥当性について評価する。
【００４１】
図６に妥当性評価処理例を示す。前記指定語対応付けデータ２００に対する妥当性の評価は、傷病名と投薬名・診療行為名の組み合わせ情報３０２や、後述する被保険者関連情報３０３などを参照して処理を実行する。なお、参照する情報は前記指定語対応付け処理における定義ファイル３００や条件ファイル３０１と同様に、コンピュータ１１のハードディスク１７に保存されている。指定語対応付けデータ２００は、妥当性評価によって記載すべき項目データの記載漏れや誤記など、診療報酬の請求内容の妥当性を評価するために必要な情報の不備で評価できないものや、記載された項目データから、規定の保険点数超過や、傷病名と診療行為名、投薬名などの不整合など妥当性がないと評価したものを抽出する。保険者経営分析支援システム１０は指定語対応付けデータ２００に評価結果を付加してコンピュータ１１のハードディスク１７に保存する。また、保険者経営分析支援システム１０は評価結果を付加した指定語対応付けデータ２００’に基づき、項目データの修正が必要な診療報酬請求通知を送付した医療機関や支払基金に対して項目データの修正を要求するための通知を出力する。出力方法としては、プリンタ１６により通知書４００を印刷したり、コンピュータ１１の通信部１８より外部ネットワークなどを介して通知したりする。このとき、コンピュータ１１は診療報酬請求通知情報評価手段４および診療報酬請求通知修正要求手段５としての処理を実行する。
【００４２】
（被保険者関連情報の入力）
保険者は被保険者の保険給付に必要な情報は健康保険法に基づいて保険者の事業主もしくは被保険者から届出・提示されている。事業主はこれら以外にも当該被保険者の健康に関する情報、例えば労働安全衛生法により義務づけられている健康診断の結果や作業時間、作業環境測定結果などの就労状況、通勤経路などの情報を保有しているが、保険給付の手続きには必要のない情報であり、一般的には保険者に提示されず、保険者側も保険給付の手続きや診療報酬の算出などには不要なため事業主に対してこれらの情報の提供を依頼することはなかった。
【００４３】
保険者経営分析支援システム１０は、事業主から提出されたこれら被保険者の健康に関する情報をコンピュータ１１の通信部１８や外部ディスク読取装置１２、あるいはスキャナ１３やキーボード１４などにより取り込み、前記診療報酬請求通知の妥当性評価や後述する被保険者の受診行為の分析に用いるための被保険者関連情報３０３としてコンピュータ１１のハードディスク１７に保存する。このとき、コンピュータ１１の通信部１８、外部ディスク読取装置１２、スキャナ１３、キーボード１４は被保険者関連情報入力手段７に相当する。
【００４４】
（被保険者の受診行為の分析）
保険者経営分析支援システム１０は、前記入力された診療報酬請求通知、前記抽出された分析に必要な情報、前記指定語に対応付けされた情報、前記請求内容の妥当性評価の結果等の各分析対象データと、前記「基本マスタ」等の定義ファイル、前記定義語の定義ファイルや条件ファイル、前記請求内容の妥当性評価に用いる情報、前記被保険者関連情報等の各分析基礎データとにより、各被保険者の受診行為について分析する。分析内容は診療報酬請求通知に基づく請求額の算出だけではなく、被保険者毎の健康状態を観点とした分析や、医療機関毎の診療内容を観点とした分析、さらに保険者の経営状態そのものを観点とした分析等であり、保険者経営分析支援システム１０は分析の観点を適宜変えることで、保険者の経営状態を直接的および間接的に分析する。各分析結果は分析データ５００としてコンピュータ１１のハードディスク１７に保存する。
【００４５】
（被保険者の健康改善に関する分析）
被保険者の健康改善に関する分析の例として、各分析対象データの時系列的な分析を説明する。
【００４６】
ある特定期間における被保険者の分析対象データを受診日順に並べることにより、受診の間隔や継続性、検査項目や投薬内容のトレンド変化が把握でき、受診対象である傷病についての改善度が分析できる。
【００４７】
図７に被保険者別トレンド分析の具体例を示す。
【００４８】
図７は、コード番号３００１２７の被保険者の分析対象データを受診日順に並べたものである。
【００４９】
ここでは、被保険者のコード番号，氏名等の属性情報と当該分析対象となる期間が２００２年１月〜２００２年６月として表示される。
【００５０】
これに加えて対象となる被保険者の当該期間内における受診日，受診した医療機関，傷病名，初診・再診の別（初診，再診，指導，在宅の各項目を含む），投薬内容（内服，頓服等の区分を含む）が受診日順に表示される。
【００５１】
このように、図７に示す被保険者の場合であれば、高血圧症についての、受診間隔や継続性を容易に把握することができ、改善度の分析に利用することができる。
【００５２】
さらに、分析基礎データである健康診断結果を合わせて分析することで、健康診断の結果を健康改善に活用しているかどうかなどが把握できる。
【００５３】
また、高額医療費の使用状況やある傷病に対する複数の医療機関による重複受診状況など、保険者の経営状態に大きな影響を与える状況を把握することもできる。
【００５４】
一方、複数の被保険者が属するグループについての分析例を説明する。
【００５５】
例えば近い居住地の被保険者について各分析対象データを比較すると、複数の被保険者が同じ傷病に対して異なる医療機関で受診していた場合、その地域におけるその傷病に対して最も治療効果の高い医療機関が把握でき、同じ作業環境で就労する被保険者について各分析対象データと分析基礎データである作業環境測定結果を合わせて比較すると、作業環境に起因する傷病の有無が把握できる。
【００５６】
図８に居住エリア別の受診傾向分析の具体例を示す。
【００５７】
図８は、京都市北区に居住する被保険者のデータを抽出したものである。
【００５８】
ここでは、対象となる居住地京都市北区および傷病名高血圧症、並びに分析対象となる期間が２００２年１月〜２００２年６月として表示される。
【００５９】
これに加えて対象となるエリアに居住する被保険者についてのコード番号，氏名，事業主である企業等における所属，受診した医療機関，初診・再診月（初診，再診，指導等を行った月）が、各被保険者毎に表示される。
【００６０】
このように図８に示す居住エリアの場合であれば、高血圧症について、各医療機関の治療効果を容易に比較分析することができる。
【００６１】
（医療機関毎の診療内容に関する分析）
医療機関毎の診療内容に関する分析の例として、各分析対象データの時系列的な分析を説明する。
【００６２】
ある特定期間における医療機関の分析対象データを診療日順に並べることにより、受診者の傷病別分布やある傷病に対する診療、検査、投薬の傾向などが把握できる。
【００６３】
これらの分析結果を複数の医療機関で比較することにより、各医療機関の診療傾向はより顕著になる。
【００６４】
また、医療機関別に前記診療報酬請求通知の妥当性評価の結果を比較することにより、診療報酬を適切に請求していない医療機関を把握することもできる。
【００６５】
（保険者の経営状態に関する分析）
保険者の経営状態そのものに関する分析の例として、診療報酬支払に関するシミュレーションを説明する。
【００６６】
例えば保険点数改正が経営状態に与える影響は、ある特定期間における診療報酬請求通知に基づく請求総額に対して、保険点数が定義されている基本マスタを変更することにより当該請求総額がどのように増減するかが把握できる。また、前記のようにその傷病に対して最も治療効果の高い医療機関が把握できれば、その医療機関に近い地域に居住していて、かつその傷病に対する治療を異なる医療機関で受診していた被保険者に治療効果の高い医療機関を紹介した場合の経済効果が把握できる。
【００６７】
さらに、健康診断項目と被保険者が受診している傷病名とを比較することで、より効果的な健康診断項目の設定が可能となる。
【００６８】
【発明の効果】
本発明によれば、診療報酬請求通知に含まれている情報を単に診療報酬の請求総額の算出に用いるだけでなく、保険者の経営状態を直接的かつ間接的に改善するための情報を得ることができるので、保険者において、被保険者の健康に関する情報を活用して、当該被保険者の健康維持・増進をはかるとともに、保険者の経営状態を改善するための分析を支援するためのシステムを提供することができる。
【図面の簡単な説明】
【図１】図１は本発明による保険者経営分析支援システムの機能ブロックを示す。
【図２】図２は本発明による保険者経営分析支援システムの構成を示す。
【図３】図３は本発明による保険者経営分析支援システム１０のデータ構成を示す。
【図４】図４は項目データの表記に関する揺らぎの例を示す。
【図５】図５は対応付けに用いられる定義ファイルと関連した条件ファイルとを示す。
【図６】図６は診療報酬請求請求内容の妥当性評価処理例を示す。
【図７】図７は被保険者別トレンド分析の具体例を示す。
【図８】図８は居住エリア別受診傾向分析の具体例を示す。
【符号の説明】
１      診療報酬請求通知入力手段
２      情報抽出手段
２ａ    文字認識手段
３      指定語対応手段
４      請求通知情報評価手段
５      請求通知修正要求出力手段
６      指定語入力手段
７      被保険者関連情報入力手段
８      被保険者受療行為分析手段
８ａ    被保険者健康改善情報出力手段
８ｂ    医療機関診療情報出力手段
８ｃ    保険者経営改善情報出力手段
１０    保険者経営分析支援システム
１１    コンピュータ
１２    外部ディスク読み取り装置
１３    スキャナ
１４    キーボード
１５    ディスプレイ
１６    プリンタ
１７    ハードディスク
１８    通信部
１００  オリジナルデータ
１５０  分析対象データ
２００  指定語対応付けデータ
３００  定義ファイル
３０１  条件ファイル
３０２  傷病名と投薬名・診療行為名の組み合わせ情報
３０３  被保険者関連情報
５００  分析データ
【図１】
2004318348.tif 000003
【図２】
2004318348.tif 000004
【図３】
2004318348.tif 000005
【図４】
2004318348.tif 000006
【図５】
2004318348.tif 000007
【図６】
2004318348.tif 000008
【図７】
2004318348.tif 000009
【図８】
2004318348.tif 000010