(57)【要約】【課題】何人にも短時間で簡単に回答が可能で、判断に間違いの生じにくいチェックリストを提供する。【解決手段】質問５を始めとする質問と、それぞれの質問に対する選択回答欄７、９、１１等を有し、選択回答欄７、９、１１等は折り曲げられるように切り込みが形成され、質問に対して選択された選択回答欄は裏面に折り曲げられることによって、回答がなされるようにすることで、回答者も判断する側も結果がわかりやすいチェックリストとする。【選択図】　図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
質問と、
前記質問に対する選択回答欄をなす複数の折り曲げと、
を有し、
前記折り曲げ部は、前記質問に対する回答に該当すると折り曲げられることを特徴とするチェックリスト。
【請求項２】
前記折り曲げ部は、前記質問に対する回答に対して与えられた点数に応じて、異なる色に着色されていることを特徴とする請求項１に記載のチェックリスト。
【請求項３】
折り曲げられた前記折り曲げ部の色別の数と、前記与えられた点数の合計とが対応して記載された対照表を有することを特徴とする請求項２に記載のチェックリスト。
【請求項４】
前記対照表は、前記質問の裏面に記載されることを特徴とする請求項３に記載のチェックリスト。
【請求項５】
質問と、
前記質問に対する選択回答欄をなす複数の抜き取り部と、
を有し、
前記抜き取り部は、前記質問に対する回答に該当すると抜き取られることを特徴とするチェックリスト。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
【発明の属する技術分野】
本発明は、問診表に記入する代わりに病気の症状等を簡単に表すことのできるチェックリストに関する。
【０００２】
【従来の技術】
例えば病院に行くと、窓口で問診表を渡され、それに記入して予め医師に症状の概要を知らしめるといった方法が行われている。このような問診表では、複数の質問に対し記述式で回答したり、選択式の回答欄に印をつけるといった方式がある。
【０００３】
また、心身の異常を感じた場合、家庭医学書等に記載された典型的な症状と自らの症状あるいは家族等の症状を比較し、病院に行く必要があるか否か判断する、というような場合もある。
【０００４】
図５は、従来の問診表１００を示す図である。問診表１００は、家族が痴呆を疑う場合のチェックを行うためのものである。ここでは１９問の質問に対しそれぞれ３種類の回答から選択回答するようになっている。３種類の回答は、変わらない１０４、多少悪くなった１０６、とても悪くなった１０８となっており、それぞれに２点、１点、０点の点数が与えられ、本人の１年前の状態と比較して家族が回答する。
【０００５】
家族が、質問１の”曜日や月がわかるか”という質問に対し、１年前に比べて変わった（悪くなった）と思われる場合には、欄１１０に記された数字に丸をつけるなど印をする。同様に最後の設問まで回答を完了すると、印のついた数字を全て合計する。問診表１００の場合には、合計点が２４点以下であると、痴呆の疑いがあると判断されることになる。
【０００６】
【発明が解決しようとする課題】
ところが、病院の窓口でわたされ、その場で記入するような従来の問診表では、択一式の回答形式であっても筆記具で記入する必要がある上、回答した本人も、受取る病院側も症状の傾向を読み取りづらいという問題があった。
【０００７】
また、問診表１００に示したような点数合算式の問診表は、点数が間違いなく集計されていれば症状の傾向はわかりやすいが、特にお年寄りなどには敬遠されやすく、また間違える可能性も否定できないという問題があった。
【０００８】
本発明は、このような問題に鑑みてなされたもので、その目的とするところは、何人にも短時間で回答でき、症状の傾向を間違えなく表し、伝えることのできるチェックリストを提供することである。
【０００９】
【課題を解決するための手段】
前述した目的を達成するために本発明は、質問と、質問に対する選択回答欄をなす複数の折り曲げ部とを有し、折り曲げ部は、質問に対する回答に該当すると折り曲げられるように構成されたチェックリストである。
【００１０】
上記構成によれば、回答するのに筆記用具などを必要とせずに短時間で簡単に回答することができ、チェックリストに回答した本人も、それを判断する側も、症状の傾向がわかりやすい。
【００１１】
また、折り曲げ部は、質問に対する回答に対して与えられた点数に応じて、異なる色に着色されていてもよく、折り曲げられた折り曲げ部の色別の数と、それらに与えられた点数の合計とが対応して記載された対照表を、例えば質問の裏面に記載することもできる。
【００１２】
上記構成によれば、色別の回答数を数えて対照表で確認することで判断ができるので、点数を集計するという煩わしさがなく、しかも集計の間違いが診断に影響を及ぼす危険性も低くすることができる。
また、第２の発明は、質問と、前記質問に対する選択回答欄をなす複数の抜き取り部と、を有し、前記抜き取り部は、前記質問に対する回答に該当すると抜き取られることを特徴とするチェックリストである。
第２の発明は、第１の発明の折り曲げ部を抜き取り部としたものである。
【００１３】
【発明の実施の形態】
以下、図面に基づいて本発明の実施の形態を詳細に説明する。図１は、本発明の第１の実施の形態にかかるチェックシート１を示す図である。図１に示すように、チェックシート１上部に、まず何をチェックするものであるか、題名３が記されている。チェックシート１は、頭痛の種類を症状から類推することができるものであるので、”頭痛チェックシート”と記載されている。
【００１４】
次に質問５として”どこが痛む？”という設問があり、横に３種類の選択回答欄７、９、１１が設けられている。これら選択回答欄は、質問５を始めとするチェックシート１に記載された６問の質問に対して、それぞれ３種類ずつ設けられている。また各選択回答欄は、お椀型の切り込みが形成され、該当する箇所を背面に向かって折り曲げることで回答がなされる。ここで「折り曲げる」とは、ビンゴゲーム用紙のように、選択回答欄７、９、１１を指で押し抜いて折り曲げることをいう。
【００１５】
選択回答欄の下部には、３種類の回答に対応して、頭痛の種類１３として緊張型頭痛等、３種類の頭痛の種類が記載されている。更にその下部に説明文１５等、それぞれの頭痛の、典型的症状の説明がある。この場合には、各設問に対しての選択回答欄には、緊張型頭痛、片頭痛、群発頭痛のそれぞれの場合に見られる症状が記載されている。また、選択回答欄の左横に付された星印１７は、各頭痛に特に特徴的な症状を示すものである。
【００１６】
次に、チェックシート１を用いて回答を行う手順を説明する。ここでは、病院の窓口で予め症状を医師に知らしめる予診のために、チェックシート１を渡された患者が回答する場合を想定する。患者は、それぞれの質問を読み、自分の該当する症状が記載された選択回答欄を背面に折り曲げることで回答を行う。全ての質問に対し選択回答欄の折り曲げが終わると、チェックシート１を病院側に提出し、症状の予診が完了することになる。
【００１７】
上記のように、チェックシート１によれば、回答するのに筆記用具などを必要とせずに短時間で簡単に回答することができる。また、チェックシート１で全ての質問に回答が終わると、当てはまる部分の選択回答欄は折り曲げられ、頭痛の種類ごとに該当する回答数が一目で判断できる。
【００１８】
例えば、各頭痛の種類ごとに、回答数が異なれば、一番回答数の多い種類の頭痛の可能性が高いと考えられ、回答数に差がない場合には星印つきの回答数が多い頭痛であると考えることができる。診断する医師の側も、チェックシート１により症状の傾向が一目でわかるので、診察の効率化を図ることが可能になる。さらに、メディア、地方自治体、製薬会社、医療機関などで開催される生活者向け疾患啓発セミナーなどで参加者に配布し、演者である医師が内容を説明する際に用いることもできる。
【００１９】
次に、本発明の第２の実施の形態にかかるチェックシートについて説明する。図２は、第２の実施の形態にかかるチェックシート表（おもて）２０を示す図、図３は、第２の実施の形態にかかるチェックシート裏４０を示す図である。
【００２０】
図２、３に示すように、第２の実施の形態にかかるチェックシートは、家族が痴呆を疑った場合にその可能性をチェックするものである。チェックシート表（おもて）２０には、左に題名２２として”家族のための痴呆を疑うチェックリスト”と記載され、各設問において、本人の現在と１年前の状態を比較して回答するようになっている。
【００２１】
質問２４”曜日や月がわかるか”に対しては、３種類の選択回答欄２６、２８、３０として、”変わらない””多少悪くなった””とても悪くなった”と記載されている。以下同様に、１つの質問に対し、上記３種類ずつの選択回答欄２６、２８、３０が設けられている。痴呆であるか否かの判断の目安として各回答に点数を対応させ、点数の合計を用いる。すなわち、”変わらない”には２点、”多少悪くなった”には１点、”とても悪くなった”には０点を与え、合計点数が２４点以下の場合痴呆の疑いがあると判断される。
【００２２】
選択回答欄２８、３０は、チェックシート１の実施の形態にかかる選択回答欄と同様に、切り込みが形成されており、該当する箇所を背面に向かって折り曲げることで回答がなされる。さらに、選択回答欄２８、３０には、チェックシート裏４０の色とは別の、互いに異なる色に着色されている。ここでは、選択回答欄２８は黄色、選択回答欄３０はピンクに着色されている。
【００２３】
チェックシート裏４０には、左側に、選択回答欄２８、３０の折り曲げ部がある。回答として、選択回答欄２８、３０を選んだ場合には折り曲げ部が折り返され、おもて面に着色された色が見えるようになっている。これにより、選択回答欄２８、３０のそれぞれを選んだ数を簡単に数えることができる。
【００２４】
選択回答欄２８、３０の折り曲げ部以外の部分には、説明図４２及び対照表４８が記されている。説明図４２は、チェックシート表（おもて）２０に全て回答し終えた後に、対照表４８を用いて痴呆の疑いがあるか否かを判断する方法を説明している。
【００２５】
説明図４２の縦軸には回答として選択回答欄３０を選んだ数、横軸には選択回答欄２８を選んだ数が書かれ、それぞれの数の交点で痴呆の疑いがあるか否かを判断するが、痴呆の疑いなしの領域Ａ４４と、痴呆の疑いありの領域Ｂ４６とに分けて表示されている。領域Ａ４４は、選んだ回答の合計点数が２５点以上の領域、領域Ｂ４６は２４点以下の領域である。
【００２６】
例として、黄色（選択回答欄２８）を選んだ数が１０ヶ所、ピンク（選択回答欄３０）を選んだ数が１ヶ所の場合が記載され、その交点は説明図４２の黒丸で記された位置であり、領域Ａ４４に該当するので、痴呆の疑いなしという結果となる。
【００２７】
対照表４８は、説明図４２と同様、縦軸には回答として選択回答欄３０を選んだ数、横軸には選択回答欄２８を選んだ数が書かれ、痴呆の疑いの有無を示す領域Ａ４４、領域Ｂ４６がそれぞれ示されている。
【００２８】
次に、第２の実施の形態にかかるチェックシートの使用方法を説明する。まず、回答者は、チェックシート表（おもて）２０を見て、各質問に答える。回答は、本人の１年前の状態と比べての変化についてであり、選択回答欄２８または選択回答欄３０に該当すると思われる場合には、該当欄を裏面に折り曲げることで行う。選択回答欄２６に該当する場合には次の質問に進む。
【００２９】
同様に順次全ての質問に回答し終えたら、チェックシート裏４０を見る。左側の折り曲げ部でそれぞれの回答を選んだ数を数え、それぞれの数の交点を対照表４８で求めて痴呆の疑いがあるか否かを判断する。交点が領域Ａ４４にある場合には痴呆の疑いなし、領域Ｂ４６にある場合には痴呆の疑いありと判断される。
【００３０】
このような判断方法の場合には、上述したように従来は記入者が点数を合計していたが、第２の実施の形態にかかるチェックシートによれば、チェックシート裏４０で、色別の選択回答欄の数を数え、対照表で交点の位置がどの領域にあるか確認するだけでよいので、短時間に行うことができ、間違いも少なくすることができる。
【００３１】
次に、第３の実施の形態に係るチェックシート５１について説明する。
図４は、チェックシート５１を示すもので、チェックシート５１上部には題名５３が記されている。
チェックシート５１は、“アレルギー性鼻炎症状チェックカード”と記載されている。
【００３２】
また、チェックシート５１の左側には、重症度５５を示す欄があり、その右側に、「鼻づまり」を示す欄５７、「クシャミ」を示す欄５９、「鼻をかむ」を示す欄６１を示す欄がある。
【００３３】
また、「鼻づまり」を示す欄５７の下側には、選択回答欄６３−１、６３−２、…、６３−５が設けられ、「クシャミ」を示す欄５９の下側には、選択回答欄６５−１、６５−２、…、６５−５が設けられ、「鼻をかむ」を示す欄６１の下側には、選択回答欄６７−１、６７−２、…、６７−５が設けられる。
【００３４】
回答者は、鼻づまりについては、その下側の所定の選択回答欄６３を抜き取る。例えば、一日中完全につまっている場合、選択回答欄６３−１を抜き取る。
【００３５】
また、クシャミについては、クシャミ５９の下側の所定の選択回答欄６５を抜き取る。例えば、クシャミが１０回から６回の場合、選択回答欄６５−３を抜き取る。鼻をかむ６１については、その下側の所定の選択回答欄６７を抜き取る。例えば、鼻をかむ回数が一日平均５回から１回の場合、選択回答欄６７−４を抜き取る。
【００３６】
抜き取り部である選択回答欄６３、６５、６７は、切り込みが形成され、該当する箇所を背面に向かって抜き取ることにより、回答がなされる。回答者によってチェックシート５１から選択回答欄が完全に離脱する点が図１に示すチェックシート１と異なっている。
【００３７】
そして、抜き取られた選択回答欄の左側の重症度５５が、回答者の重症度となる。
例えば、選択回答欄６３−２、６５−２、６７−３が抜き取られた場合、重症度は「重症」または「中等症」であることがわかる。
【００３８】
以上、添付図面を参照しながら本発明にかかるチェックリストの好適な実施形態について説明したが、本発明はかかる例に限定されない。当業者であれば、特許請求の範囲に記載された技術的思想の範疇内において各種の変更例または修正例に想到し得ることは明らかであり、それらについても当然に本発明の技術的範囲に属するものと了解される。
【００３９】
例えば、上記実施の形態においては、チェックリストの例として、シート状のチェックシートについて説明したがこれに限定されることなく、円筒状のものなど、他の形状でもよい。また、病気に関する判断をするためのチェックリストについて説明したが、これに限定されず、例えば車、電化製品等の不具合が生じた場合の判断等にも用いることができる。また、チェックリストのレイアウト、選択回答欄の種類の数、対照表の書き方等は上記のものに限定されず、同様の機能を持つものであれば本発明の範囲である。
【００４０】
【発明の効果】
以上、詳細に説明したように本発明によれば、チェックリストに折り曲げ部を設け、それを折り曲げることで設問に回答できるようにしたので、短時間で簡単に問診などに答えることができる。特に、回答によって点数を計算する必要がある場合には、回答欄を色分けして数えやすくし、対照表を設けて合計点数を計算する必要が無いようにしたので、計算の間違えが診断に影響する危険性を少なくできる。
【図面の簡単な説明】
【図１】本発明の第１の実施の形態にかかるチェックシート１を示す図
【図２】第２の実施の形態にかかるチェックシート表（おもて）２０を示す図
【図３】第２の実施の形態にかかるチェックシート裏４０を示す図
【図４】第３の実施の形態にかかるチェックシート５１を示す図
【図５】従来の問診表１００を示す図
【符号の説明】
１　チェックシート
３　題名
５　質問
７、９、１１　選択回答欄
１３　頭痛の種類
１５　頭痛の説明
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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