(57)【要約】　　　（修正有）【課題】複数の組織からの広範な情報源の高度なリアルタイム分析により洞察を得ることが出来るシステムを提供する。【解決手段】システムは詐欺、病気の大発生及びコスト削減機会を検出するためユーザにより作成されたデータパターンテンプレートを使用して統計的に有意なパターン及びクラスタを自動的に識別及び評価することにより、複数組織の財務的及び臨床的な外来診療関連情報をリアルタイムで監視する。システムはデータベースに格納すべき臨床的及び財務的情報を含む外来診療関連情報を複数の異なるソースから受け取るインタフェースプロセッサを有する。検索プロセッサはデータベースを検索して所定のデータパターンを識別し、識別されたデータパターンが所定の基準を満たすか判定する。データプロセッサは識別された外来診療関連情報を出力通信に適した形に処理する。【選択図】図１
2004145853.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
異常データパターンの検出のために患者とヘルスケア提供者との間の遣り取りから導出されたヘルスケア外来診療関連情報を監視するためのシステムにおいて、
複数のソースからの臨床的及び財務的情報を含む外来診療関連情報を受け取るインタフェースプロセッサと、
前記受け取った情報を格納するデータベースと、
所定のデータパターンを識別するために前記データベースを検索し、識別されたデータパターンが所定の基準を満たすか否かを判定する検索プロセッサと、
前記識別された外来診療関連情報を出力として通信するのに適した形に処理するデータプロセッサとを有することを特徴とする、ヘルスケア外来診療関連情報を監視するためのシステム。
【請求項２】
患者とヘルスケア提供者との間の遣り取りから導出されたヘルスケア外来診療関連情報の異常データパターン検出を目的とした監視を支援するユーザインタフェースを提供する方法において、
外来診療レコードの臨床的項目及び財務的項目の双方に関連したデータを含むデータパターンのユーザ決定を支援するデータエントリ要素と、識別されたデータパターンが所定の要求を満たしているか否かを判定する際に使用される基準のユーザ決定を支援するデータエントリ要素とを含む、少なくとも１つのディスプレイ画面を生成するステップと、
データベースを検索して、ユーザにより決定された前記データパターンに合致する外来診療関連データを識別するステップと、
識別されたデータパターンがユーザにより決定された前記基準を満たすか否かを判定するステップと、
前記識別された外来診療関連データを検索結果情報として出力できるように処理するステップとを有することを特徴とする、患者とヘルスケア提供者との間の遣り取りから導出されたヘルスケア外来診療関連情報の異常データパターン検出を目的とした監視を支援するユーザインタフェースを提供する方法。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
本願は、２００２年４月９日提出のＤ．Ｆｉｔｚｇｅｒａｌｄ他による仮出願通し番号第６０／３７１，０２７号、及び、２００２年３月３１日提出のＤ．Ｆｉｔｚｇｅｒａｌｄ他による仮出願通し番号第６０／３８４，６７４号の非仮出願である。
【０００２】
発明の分野
本発明は、有意なデータパターンを識別するためにヘルスケア外来診療関連情報を蓄積及び監視する際に使用するシステムならびにユーザインタフェースに関する。
【０００３】
発明の背景
ヘルスケア提供者（例えば、病院、診療所又は医師）及び他の主体は、財務的又は取引上の結果を有する患者とヘルスケア企業との遣り取り（例えば、患者の来診、電話、治療、入院期間又は外来患者の処置、クレーム（以下、請求又は請求書の意味で使用する）の作成など）を含む外来診療のレコードを作成する。このようなレコードは、料金の詐欺又は濫用、病気の大発生の検出、先天性異常の発生率の監視、バイオテロリズムの発見、臨床システム管理の最適化、特定の医学的状態に対する処置の最適化、ヘルスケア費の管理、ヘルスケア機関の統合及び合併の支援、ならびに政府への報告を含む多様な目的に使用しうる価値ある情報を含んでいる。これらのうちの１つ又は複数の目的で外来診療関連データを処理する公知のシステムは、非効率的で、限られた性能しか有していないことが多い。特に、公知のシステムは一般に通時的に蓄積された非リアルタイムデータを処理するのに使用され、適用範囲、柔軟性、データ分析能力、ならびに、調べることのできる情報源の範囲及び性質が限られている。例えば、現存するシステムは一般に、単一の目的で特定のデータパターンを認識するために、特定のヘルスケア機関が所有するローカルデータベースに保持された患者管理の特定の場面に関連した特定の患者レコードを調べることに限定されている。
【０００４】
これらの制限は、現存するクレームデータ詐欺発見システムが、詐欺を示すしばしば精巧で複雑なデータパターンを識別し損ねているか、又はこのようなデータパターンの検出が遅いため即時介入もしくは予防的介入が発動できないということを意味している。ヘルスケア保険支払機関によって使用されている或るシステムは、例えば、後の手操作での再検討のために行われる、特定のデータベース内のクレーム関連情報の分析及びスコアリングを含むクレームの監視に依拠している。非リアルタイム通時データの分析に依拠するこのようなシステムは、即時介入も予防的介入もトリガすることができず、人為ミスに弱く、また２４時間連続の詐欺発見監視を提供することもできない。他のシステムは、例えば、糖尿病、感染、高血圧、食中毒のような特定の状態又は他の既定の状態を識別し追跡するために、個々の患者の通時的医療データの診断上の解釈に関する知識ベースモデルを使用している。これは、患者管理の支援、臨床研究の促進、又は社会的関心の高い健康状態の識別のために行われる。これらのシステムは一般に１つの組織の限定された通時データセットに遡及的に適用される。本発明の原理によるシステムは上記要求及び関連する問題に対処する。
【０００５】
発明の概要
発明者の有する有利かつ発明性のある認識によれば、複数の組織からの広範な情報源の高度なリアルタイム分析により洞察を得ることのできるシステムが提供されることが望ましい。これらの情報源は、地理的に多様な国の国内的又は国際的多組織ネットワークソースを含む。このような能力が、公衆衛生上の医学的状態の初期伝播、環境テロリズム又はバイオテロリズムの即時かつ正確な検出を促進し、データ収集の準備ならびに取締当局及び政府当局への統計的なクレーム（及び他の）データの報告を支援する。
【０００６】
１つのシステムは、複数組織の患者ヘルスケアの財務的及び臨床的な外来診療関連情報を複雑なデータパターンを自動的に認識及び評価することによりリアルタイムで監視し、詐欺、病気の大発生及びコスト削減機会を検出するためユーザにより作成されたデータパターンテンプレートを使用して統計的に有意なパターン及びクラスタを識別する。１つのシステムは、異常データパターンを検出するために、患者とヘルスケア提供者との遣り取りから導出されたヘルスケア外来診療関連情報を監視する。このシステムは、複数の異なるソースからの臨床的及び財務的情報を含む、データベースに格納すべき外来診療関連情報を受け取るインタフェースプロセッサを有している。検索プロセッサはデータベースを検索して所定のデータパターンを識別し、識別されたデータパターンが所定の基準を満たしているかを判定する。データプロセッサは識別された外来診療関連情報を出力として通信するのに適した形に処理する。
【０００７】
発明の詳細な説明
発明者は有利には、複数の組織から導出された財務的及び臨床的なヘルスケア外来診療関連情報をリアルタイムで監視するためのシステムを提供することが望ましいことを認識している。図１には、外来診療関連情報が生成され、通信され、図１に示されたヘルスケア外来診療サービス、ビリング（支払請求）及びクレームに関する収集データのレポジトリ６８に格納される際に、外来診療関連情報内の複雑なデータパターンを自動的に認識及び評価する監視システムが示されている。ここで利用される外来診療とは、財務的又は取引上の結果を有する患者とヘルスケア企業との遣り取りを含むヘルスケア企業での外来診療を含むものであり、患者とヘルスケア企業との遣り取りとしては、例えば、患者の来診、電話、入院期間又は外来患者の治療、面会、検査、処置、治療に関連した事象（撮像、放射線学、心電図（ＥＣＧ）などを含む）、ヘルスケア企業への入院、医薬品のテスト又は注文などが含まれる。監視システムは外来診療関連情報が生成され、通信され、格納される際に外来診療関連情報を検査する。この目的のために、システムは、レコード及びメッセージ又はサービスもしくは処置の依頼に関連した格納されたデータ、テスト結果、実験室結果、ビリング及びクレームデータ、患者レコード及び関連する診断、治療、医薬品、ならびに、プロトコル注意書及びコードを検査する。
【０００８】
ここで適用される１つの規則は、ヘルスケアクレーム要素が、ヘルスプラン償還条件、ヘルスプランフォーマット要求、償還方式、償還制限及び償還計算手続を含む所定の要求を満たしているか判定する手続を含んでいる。また、規則が規定の指針、勧告、又は、形式とデータ、もしくは形式とデータの間の関係を用いることによりある行為を提示、実行もしくは規制する仕方のモデルを含んでいてもよい。さらに、問題の同定とこの問題を処理する機構はここで適用される例外に包含される。ここで使用されるクレーム要素は、クレームの一部、クレームの全体、クレームの個々のレコード、及び、ヘルスケアサービス提供者の個々の外来診療に関連したレコードデータを含んでいてもよい。さらに、ここで使用されるクレームは、サービス及び関連する変更を認識するために保険会社により使用される手段であるが、絶対的に支払が期待できるものではない。対照的に、（一般に保証人又は他の財政的に責任ある関係者に宛てた）ビル（以下、支払請求書の意味で使用する）は支払が期待される。
【０００９】
システムは、自動的かつ連続的に（１日２４時間）リアルタイムメッセージ及び通信、ならびに（通時データだけでなく）データレポジトリの内容及び関連する更新メッセージを監視する。システムは、詐欺、病気の大発生及びコスト削減機会の検出を目的とした、ユーザにより作成されたデータパターンテンプレートを用いて、新たな統計的に有意なデータパターン及びクラスタならびに長い間存在している統計的に有意なデータパターン及びクラスタの両方を識別するために上記の監視を行う。複雑なデータパターンテンプレートは、複数の異なる組織及びソースから導かれた複数の異なるタイプの臨床的及び財務的情報にわたるデータパターンを検出するために使用される。情報のタイプには臨床的情報タイプと財務的情報タイプの両方が含まれる。臨床的情報とは、処置及び治療の依頼、診断コード、他の医学的状態及び治療結果のような情報であり、財務的情報とは、診断のタイプ、治療のタイプ、組織、担当医、地域、関連する医学的状態及び保険会社により分類される収集及び照合されたクレームデータのような情報である。自動リアルタイム連続データ監視システムは、有利には複雑なデータパターンを検出及び分析し、人為ミスを無くしつつ、詐欺又は病気の大発生の予防もしくは封じ込めが可能となるように十分早期に統計的に有意なパターンを識別する。
【００１０】
図１の監視システムは、テンプレートパターンに合致するレコードの１つ又は複数（クラスタ）の出現を識別して、詐欺、病気の大発生及びコスト削減機会を検出する。システムは、相応する処置及び治療、コスト、利用率ならびに治療結果を比較することにより、ルーチンビリングパターンを異常パターンから分離する。システムはまたヘルスケア提供者の作業プロフィールを相互に比較して、治療アプローチ、結果、コスト、有効性、医薬使用、看護計画及び仕事習慣の違いを識別する。この目的で、システムは、個々のヘルスケア提供者又はヘルスケア実務の患者治療手続の過度の利用又は利用不足の体系的パターンを探索する。
【００１１】
システムはコスト削減機会を識別することにより、雇用者、ヘルスケア提供者及び患者に利する。その結果、雇用者は、個々の被用者の患者管理場面のコストのリアルタイムでの尋問に基づいて雇用者による評価及び被用者コストを決定することにより、被用者のためのヘルスケア保険計画の選択を最適化することができ、また新たなコストパターン及びトレンドを検出することもできる。システムは、例えば、企業内、国内的又は国際的に異なる場所、地理的領域における複数の組織内での、又は妊婦、１０歳未満の子供もしくは関連する医学的状態にある人々のような特定の集団内での病気の大発生又は医学的状態の発生を識別する。システムは罹患率のトレンド、先天性異常、慢性的状態、及び集団内又は被用者の間での病気の大発生を監視したり、インフルエンザ、風邪、アレルギー又は他の病気が全被用者一般にもしくは特定の場所や施設に広がっていないか判定することができる。例えば、政府の健康担当部局は、病気の大発生、食中毒及び他の危険な状態を迅速に確認し、病気が広がる前に情報を広めることにより、例えば感染を前もって封じること又は汚染食物の配送を止めることができる。システムはまた、（ヘルスケア保険会社や保証人のような）保険支払機関及び財政的仲介者に対して為されたクレームにおける詐欺又は濫用を、個々の疑いあるクレーム及び体系的な濫用パターンを識別することにより識別する。
【００１２】
図１には、パターン評価器４０を含む自動（１日２４時間作動）監視システムが示されている。なお、パターン評価器４０は、パターンデザイン機能３８を使用して作成された所定のテンプレートパターンに合致するレコードの１つ又は複数（クラスタ）の出現を探索するのに使用されるものである。監視システムはリアルタイム及び通時の臨床的及び財務的データソースを検索して、詐欺、病気の大発生及びコスト削減機会を示すデータパターンを検出し、報告の準備のために情報を照合する。通時的ソースには、ヘルスケア外来診療サービス、ビリング及びクレームに関する収集されたデータのレポジトリ６８、規則レポジトリ７４、ならびに例えば治療と結果を結ぶ電子的患者レコードレポジトリを含む他のレポジトリ６９が含まれる。レポジトリ６８は患者医療の場面又は病気に関する少なくとも１つの関係データベースを有しており、この関係データベースは、ヘルスプラン償還を伴ったクレームに帰着する外来診療レコードと適格性規則及び送金レコードとをリンクさせている。レポジトリ６８はまた、病院、診療所及び医師組織を含む複数のヘルスケア提供者の財務アプリケーションからの非冗長データを蓄積する。レポジトリ６８は、複数の場所に所在するデータベースを論理的にリンクする公知の技術を使用して、入院前検査、入院期間、外来患者の継続管理、治療及び結果、クレーム及び支払を含む患者管理に関連した複数の外来診療を複数の提供者及び場所にわたってリンクする。同様に、レポジトリ７４は規制ガイドライン及び行政指導を含むクレームデータを処理するために使用される規則が収められた少なくとも１つの関係データベースを有している。なお、クレームデータは連続的に取得され、レポジトリ７４に格納される。レポジトリ７４はまた、識別されたデータパターンが所定の基準を満たしているか否かを判定するのに使用される規則も格納する。なお、ここで、識別されたデータパターンが所定の基準を満たしているか否かの判定は、識別されたデータパターンの出現が所定の閾基準に基づいた統計的に有意な出現を含んでいるか否かを判定することで行われる。そのうえ、レポジトリ７４はテンプレートサーチパターンも格納する。テンプレートサーチパターンは、例えば検索を繰り返す際又は新たな検索を行うための取り出し及び補正に使用される。図５には、ポータル２８を介してアクセス可能なサーチテンプレートを示すユーザインタフェースディスプレイ画面が示されている。サーチテンプレートのライン５１５上には、検索識別子（ＩＤ）、検索名、検索結果の最新の更新の日付及び警戒基準が示されている。導出された検索結果の統計的な度数分布を評価する際に使用される情報識別評価基準（この例ではχ２基準）を含むさらなる検索の詳細は、ライン５１０及び５０５に示されている。
【００１３】
雇用者、取締当局、ヘルスケア支払機関、ヘルスケア提供機関又は研究者（１−５）のようなユーザは、監視ポータル２８を使用してレポジトリ６８、規則レポジトリ７４及び他の（ローカル又は遠隔地の）レポジトリ６９の検索を行い、臨床的及び財務的情報データパターンを識別することができる。ユーザはレポジトリ６８のレコード及び他のソースを検索して、例えばクレームの更新履歴及び保険適用範囲規則の更新履歴から導出されたデータを含むデータパターンを識別することができる。さらに、このような検索は、ユーザにより決定された期間、又は、ある個人もしくは複数の個人の外来診療レコードを検索する際にイベントの合間に経過した特定の時間をターゲットにしてもよい。図１のシステムは、レポジトリ６９、ならびに、レポジトリ６８内のヘルスケア外来診療サービス、ビリング及びクレームに関する収集されたデータ、またこれらと共に、レポジトリ７４内の定期的に更新される規則、規制ガイドライン及び行政指導へのアクセスを提供することにより、ヘルスケア外来診療関連情報への正確かつ適時なアクセスを可能にする。これはさらに、これらのデータベースの中へ及びこれらのデータベースから外へ通信される双方向メッセージ内のデータ、ならびに、病院、診療所、医師業務（及び他のヘルスケア環境）の情報システム内のデータへのリアルタイムアクセス及び検索を可能にすることにより補足される。これらの双方向メッセージは、ＨＩＰＡＡにより認可されたＡＮＳＩ（米国国家規格協会）Ｘ−１２に適したトランザクションを含むさまざまな形でレポジトリ６８に更新情報を運ぶメッセージを含んでいる。このような更新は、Ｘ−１２コンパチブルなトランザクション、例えば２７０（適格性リクエスト）、２７１（適格性レスポンス）、２７８（許可）、８３７（クレーム）及び８３５（送金）に応答して行われる。また、オンライン更新は、例えば、ある参加者から別の参加者へ送られたトランザクションレコードに応答して連続的に行われる。これらの更新により、現在の情報が患者又は責任ある主体に対して入手可能であることが保証される。
【００１４】
操作の際には、ユーザは、複数の組織、ならびに、レポジトリ６８，６９，７４及びレポジトリ１８（図２に図示されており、後で論じる）によって例示された複数の加入レポジトリの連続的リアルタイム検索と、メッセージ通信の検索とを行う。これはユーザコマンドに応答して行われる。ユーザコマンドは、セキュアード・インターネット・コンパチブル・ウェブをベースとしたユーザインタフェースを用いて入力され、インタフェース１０を介して伝達される。なお、このユーザインタフェースはサーバ１００で実行されているアプリケーション２００によりポータル２８上に表示される。この目的で、ユーザは、アプリケーション２００とサーバ１００とにより提供されるパターン生成ユニット３８（及び機能４０及び４２ならびにメッセージ９１及びレコード９３）にポータル２８のユーザインタフェースからインタフェース１０を介してアクセスする。ユーザはユニット３８を使用して、検索結果に含めるデータの範囲を識別するテンプレートデータパターンを決定する特別規則を作成し、テンプレートデータパターンに合致するデータを見つけるためにデータソースの所望の検索を行う。特別規則は、検索の実行頻度と検索結果の報告頻度（例えば、要求に応じて、周期的に、又は連続的に）を管理する。特別検索規則はレポジトリ７４に格納される。また、ユーザは、ユニット３８により、テンプレートデータパターン（潜在的に有意なデータパターンを含む）に合致する識別されたデータを収集し照合する報告又は出力データのフォーマットを決定することができる。さらに、ユーザは、ユニット３８により、格納された既存のテンプレートデータパターンの再検討、コピー、変更及び文書作成を行うこと、ならびに、格納された検索テンプレートデータパターンを記録した印刷された報告書又はスクリーン上の報告書を作成することができる。
【００１５】
図６には、ポータル２８上に表示されたユーザインタフェース画面が示されている。このユーザインタフェース画面は、以前に実行された検索に関する報告の検索の誘導を支援する。ユーザの所在地はボックス６０３内に示されており、ユーザはライン６０５及び６０７上に示されたオプションリストボックスを使用して検索基準を選択する。ユーザは第１ライン項目を用いて、検索識別子（ＩＤ）、検索名、検索結果の最新の更新のデータ、警戒基準及び検索報告の受取人を含む分野から、検索すべき分野を選択する。ユーザは第２ライン項目を用いて、選択されたデータフィールドに合ったテキストストリング又は文字を選択する。ユーザは第３ライン項目を用いて、実行すべきテキストストリングマッチングの条件を選択する。この目的で、ユーザは演算子リスト（必ず含む、必ず含まない、正確に一致、より大、等しい、より小、前及び後を含む）から演算子を選択する。図示された例では、ＳＡＲＳという名前の報告書又は炭疽という名前の報告書の正確に一致するテキスト検索が示されている。
【００１６】
図７及び８には、あるユーザに関する現在の及び保存されている外来診療関連データ検索動作のステータスを示すユーザインタフェースディスプレイ画面が示されている。図７には、スケジュールされた又は連続的な３つの検索が示されている。これらの検索はスケジュールされているか又は現在実行されているものであり、ライン７０５〜７０９上で識別され、ユーザ７０３により開始される。検索識別ライン（例えば、ライン７０５）には、検索識別子（ＩＤ）、検索名、検索結果の最新の更新のデータ、導かれた検索結果の相対的な重要性を示す警戒基準、及び、検索結果がユーザに警報を出すために使用される所定の基準にどの程度合致しているかを１００のスケールで示す警戒基準が示されている。それにより、ユーザは、例えば、スコアが９０を超したときには電話もしくはポケットベルによる即座の通知を、また、スコアが６０を超したときにはＥメールによる即座の通知を予め選択することができる。同様に、図８のライン８０５〜８０８はユーザ８０３に関する保存された（終了した）検索を識別している。
【００１７】
パターン評価ユニット４０は、ポータル２８のウェブ・コンパチブル・インタフェースを介して入力されたユーザコマンドに応答して、パターンデザイン機能３８を使用して作成された所定のテンプレートパターンに合致するレコードの１つ又は複数（クラスタ）の出現に関する検索を行う。検索は、イベントに応じてオンデマンドに、周期的に、特定の時間に実行されるようにユニット４０によりスケジュールされてもよいし、又は、連続的に実行されるようにもしくはユーザコマンドに応じて中断されるようにしてもよい。パターン検索規則の実行は、すべての規則と同様に、イベントにより発動される。ユニット４０は、識別されたデータソースから導出されたデータの一部を各々テストすることによりこれらのデータソースの検索を行う。この目的で、ユニット４０はテスト用の一部のデータを一時記憶ユニット９５にコピーし、コピーされたテストデータを所定のテンプレートパターンに照らして比較し、パターンの一致を識別する。識別された合致するデータセグメントはユニット４０によりコピーされ、一時記憶レポジトリ９３内に相応するレコードを形成する。検索結果はユニット４０によりメッセージ９１で例外追跡ユニット４２に通信される。所定の結果フォーマットと、ポータル２８を介してユーザにより確立され、ユニット７４内でフォーマット規則として実施される通信優先権とに応じて、ユニット４２は検索結果データを収集、照合し、フォーマット規則を使用して所望の報告書フォーマットの形に処理する。ユニット４２は、通信インタフェース１０により、フォーマットされた報告書を選択された通信モードを利用して所望の宛先に送る。フォーマットされた報告書は、例えば、Ｅメールメッセージ、ポケットベルメッセージ、ファックスメッセージ、スクリーン表示のための画像データ、印刷された報告書、又は電子処理フォーマット規格と両立するようフォーマットされたデータを使用して送ってもよい。ユニット４２は、フォーマットされた報告書の宛先をレポジトリ１８（図２参照）内の宛先及びアドレス情報から決定する。なお、レポジトリ１８（図２参照）内の宛先及びアドレス情報には、Ｅメールアドレス、ポケットベル番号、ファックス番号、電話番号、ユニバーサル・リソース・ロケータ（ＵＲＬ）、ディスプレイアドレス、プリンタ位置情報、及びトランザクション受取人アドレス識別子が含まれる。また、ユニット４２は図２に関連して後で説明する例外条件の識別に応答する。
【００１８】
図２には、図１の自動（１日２４時間作動）監視システムが組み込まれた外来診療データ処理システムの全体像が示されている。図２のシステムでは、規則実行ユニット４６を用いて、アプリケーション２００のパターンデザイナ３８、評価器４０、及び例外追跡４２が実現されている。図２のシステムは、予備登録、適格性、登録許可、クレームの作成、予備審査判定、クレームの提出、支払の送金、及び、医療費クレームデータ処理サイクルの送金後処理を自動化し、スムーズで正確で迅速なクレーム処理を提供する。図２内のさまざまなポータル２０〜２６及びポータル２８は、インタフェース１０により制御及び管理されており、臨床的及び財務的情報の監視を支援し、患者、支払人、ヘルスケア提供者、被用者、及び政府当局にクレームデータを供給する。このシステムは、規則に基づいた自動化された編集及び再検討システムの使用により、ヘルスケア提供者の監視を政府及び支払人の規則に適応し易いものにする。
【００１９】
図２のシステムは、ソフトウェアアプリケーションで実現される機能と、クレームデータを処理する実行可能な手続とを有している。これらの機能はまた、ハードウェア、又は、内部通信及び外部通信のための１つもしくは複数の通信ネットワークを含む１つもしくは複数のコンピュータシステム及びサーバに常駐しているハードウェアとソフトウェアの両方の組合せにより実現してもよい。クレームデータは、データ収集ユニット３２により照合され、インタフェース１０を介してデータレポジトリ６８に格納される。レポジトリ６８は、ヘルスケア外来診療サービス、ビリング、及び、現在進行中のヘルスケア外来診療に関する財務的及び臨床的データを含むクレームに関する収集されたデータを格納している。データ収集ユニット３２は、送信請求されたデータと送信請求されていないデータの両方を異なる複数のソースから受け取ること、及び、インタフェース１０を介してこれらのソースからデータを要求することができる。これらの異なるソースには、図２のシステムを使用する加入した外部ユーザ（参加者）が含まれており、また例えば、ヘルスケア提供者、ヘルスケア支払機関（例えば、保険会社、健康維持組織−ＨＭＯなど）、消費者、雇用者及び政府当局が含まれていてもよい。システムは、支払人に提出する特定の患者に関するクレームに関連したデータを照合することにより、患者へのヘルスケアの提供に関連したクレームデータを処理する。照合されたクレームデータは事前処理を受け、照合されたクレームデータが支払を発生させる処理に適しているかが規則に従って確認される。無事に確認されると、承認されたクレームデータは支払人に提出される。
【００２０】
データ保存ユニット６４は、ゲートウェイとして、ならびに、ヘルスケアデータレポジトリ６８に対するデータの格納と検索、データの格納、変更及び検索のためのレポジトリ６８の使用要求の処理を管理するデータ管理システムとして動作する。履歴ユニット７０は、変更が為された時刻、日付、変更の種類及びソースを記録することにより、レポジトリ６８内のデータ変更を追跡し、変更の実行者を同定してデータ更新の監査証跡を保存する。履歴ユニット７０はまた古いデータ値バージョンを保存し維持する際にも使用され、特に金銭的取引の完了後の外来診療（すなわち、関連する金銭的取引が未払いの状態にない外来診療）に関連したデータレコードの保存及びこれらの外来診療に対する処理の際に使用される。このような外来診療のレコードはデータ保存ユニット６４によりレポジトリ６８内に保持される。アーカイブユニット７０は保存データをアーカイブ（データウェアハウス）データベース７２に格納する。
【００２１】
照合されたクレームデータは事前処理を受け、予備審査判定ユニット４８により、照合されたクレームデータが支払を発生させる処理に適しているかが規則に従って確認される。予備審査判定ユニット４８は規則実行ユニット４８により実行される規則のサブセットの実行を行う。ユニット４６は、関連する規則の適用をトリガするイベントの発生を検出し、このイベントに関連した規則を実行する。イベントには、レポジトリ６８に加えるデータ（例えば、診断報告書）の受け取り、規則の特定のリストの実行要求、医師の患者治療の順番、救急の又は急性病の治療又は報告、適格性要求、適格性応答、認定、クレームの作成、クレームの提出、送金又は追加情報もしくは図２のシステム内の機能の作用によりトリガされたイベントに対する要求が含まれる。ユニット４６は、イベントが発生すると、図１に関連して説明した所定のテンプレートデータパターンを用いて、監視を実行するように、構成することも可能である。また、ユニット４６により実行される規則自体がトリガリングイベントを発生させ、他の規則の実行を引き起こすようにしてもよい。個々の規則は、規則が実行されると、結果として「真」又は「偽」の結果ステータスを割当てるテストを含んでいてもよい。また、個々の規則が、例えば、結果が真のときに実行すべき動作と結果が偽のときに実行すべき代わりの動作のリストを有していてもよい。動作リストは、自動又は手動で行うタスクの作業リストの作成、ログ及び監査報告書及び会計報告書の作成、エラーレポートの作成、クレームの発行、送金額の転記、データの変更、ならびに他の動作を含んでいてよい。データ変形ユニット４４は、コマンドに応答してレポジトリ６８内のデータを変更するために規則が呼び出す動作のサブカテゴリを含んでいる。ユニット４６はまた関係性規則レポジトリ１８内に格納された規則を処理及び実行する。なお、関係性規則レポジトリ１８には、インタフェース１０を必要とする通信の間、プロテクタ１２、トランスレータ１４及びトランスポータ１６により要求され使用される規則が収容されている。
【００２２】
規制ガイドライン及び行政指導を含む規則は連続的に取得されてレポジトリ７４に格納され、このレポジトリの中で規則保存ユニット６６を介して更新及び維持される。システム連結性規則は、レポジトリ７４内にも（インタフェース１０を介して通信をサポートする）関係性規則レポジトリ１８内にも保持されている。このような連結性規則は、ｅコマース通信をサポートしたり（例えば、或るノード名に対してＦＴＰ＠２４００ｋ　ｂａｕｄを使用する）、又は、通信モードを決定する（例えば、ユーザがｅメールを出して質問したり、応答を精査するよう促す）。他の規則は、電話番号、郵便番号、住所、又は照合されたクレームデータの他の地理的識別子を保持しているデータフィールドのようなデータフィールドの間の不整合性を検出する。規則アーカイブユニット７６は、ユニット６６と共同して、保存すべき規則の日付及び時刻を記録し、廃止された、期限切れした又は古いヴァージョンの規則をアーカイブ（規則ウェアハウス）データベース７８に格納する。レポジトリ７４には、自動化されたプロセスをシステムに加える規則も収められている。これらの規則はシステム及び許可された参加者により発展させられたものである。
【００２３】
ユニット４８は、規則アクセス機構５２によりインタフェース１０及びデータネットワーク５８を介して外部規則ソース（支払機関６０が所有する規則６２のような）から導出されたレポジトリ７４内の規則を使用する。ネットワーク５８は、ＬＡＮ（ローカルエリアネットワーク）、ＷＡＮ（ワイドエリアネットワーク）もしくはインターネットのような従来のネットワークを含んでいてもよく、又は代替的に、情報センターや、クレームの判定のためのデータ及び規則（例えば支払人規則６２）の収集を促進するためにヘルスケア支払人又はヘルスケア提供者により使用される他のサービスのようなネットワークサービスを含んでいてもよい。規則作成５６ユーザインタフェースは、マニュアルの作成、ユニット５４を介して収集サービス８０から収集されるような規則を含む規則の再検討及び更新を支援する。ユニット５６はまた、使用可能なテスト及び動作のリストでユーザを促し、編集された規則を規則レポジトリ７４に格納する前に、規則を構築し編集するプロセスにユーザを案内する。規則点検ユニット５０はレポジトリ７４内の規則を監視し、不完全な規則又は誤ったシンタクスを含む規則を識別し、ユーザに示す。ユニット５０はまた、互いに矛盾する規則の組合せを報告する。さらに、規則実行ユニット４６及び予備審査判定ユニット４８によるクレームデータ処理最中の所定の例外条件の識別に応じて、例外追跡機能４２は、識別された例外条件の処理及び報告を管理する規則のサブセットを使用する。
【００２４】
図３には、異常データパターン検出のためにヘルスケア外来診療関連情報を監視する図１及び２のシステムにより使用されるプロセスのフローチャートが示されている。ステップ３００におけるスタートの後、ステップ３０３において、アプリケーション２００（図１）は外来診療関連情報を取得する。この外来診察関連情報には、臨床的及び財務的情報ならびに異なる複数の場所の複数のヘルスケア提供機関からの関連する患者識別情報が含まれる。取得された情報はレポジトリ６８に格納される。取得された外来診察関連情報には、例えば、クレーム関連データ、トランザクション関連データ、患者入院識別データ、支払関連データ、情報要求を表すデータ、医療手法認可を識別するデータ、外来診療に関連した臨床データ、又は償還の拒絶もしくは承諾に関連したデータが含まれる。図４は、特定の患者（患者は項目４２０により識別される）の例示的なクレーム作成レコードを表すユーザインタフェースディスプレイ画面が示されている。クレーム作成レコードには、例えばケガの治療に関して、ヘルスケア提供者による複数の外来診療４０２，４０４及び４０６に関する照合されたクレームデータが含まれている。
【００２５】
ステップ３０３（図３）では、アプリケーション２００は、ある患者に関する外来診療関連情報を取得するために、例えば、病院、診療所、医師又は支払人データベースを含む複数のデータベースにアクセスする。アプリケーション２００は、患者識別子を外来診療を識別するデータとこの外来診療に関連した少なくとも１つのヘルスケア提供機関を識別するデータとさらにこの外来診療に関連した情報を含むレコードとにリンクさせることにより、取得した外来診療関連情報をレポジトリ６８に格納する。レポジトリ７４は、使用可能な遠隔データベースのマップ及び関連する通信データを保持しており、それにより使用可能な遠隔データベースとの双方向通信を可能にする。アプリケーション２００は取得した情報を処理して、照合された外来診療関連情報を提供する。この外来診療関連情報は、患者識別子を、複数の外来診療を識別する少なくとも１つのレコード、複数のヘルスケア提供機関を識別するデータ、患者へのヘルスケアの提供に関与した複数のヘルスケア提供機関に関連する場所を識別するデータ、複数の外来診療に関連した外来診療情報を含む少なくとも１つのレコード、患者の医学的状態の治療に関連した複数の外来診療の全費用、及び患者に適用可能な支払人ヘルスプランのもとでの治療適格性情報にリンクさせている。
【００２６】
アプリケーション２００はステップ３０５においてディスプレイ画面の生成を行う。ディスプレイ画面には、外来診療レコードの臨床的項目と財務的項目の両方に関連したデータを含むデータパターンのユーザ決定を支援するデータエントリ要素が含まれている。生成されたディスプレイ画面は、識別されたデータパターンが所定の要求を満たしているかを判定する際に使用される基準のユーザ決定を支援するデータエントリ要素も含んでいる。ステップ３０７では、アプリケーション２００はユーザコマンドに応じて連続的検索をスケジュールする。ステップ３０９では、アプリケーション２００は、所定のデータパターンを識別するために、レポジトリ６８のスケジュールされた検索、ならびに、通信チャネル上で通信される外来診療関連情報のスケジュールされた検索を行う。これにより、アプリケーション２００は、所定のデータパターンに合致する複数の外来診療を識別するデータを蓄積し、蓄積されたデータをレポジトリ９３（図１）に格納する。
【００２７】
ステップ３１１では、アプリケーション２００は、レポジトリ９３に蓄積されたデータが所定の基準を満たしているかを、識別されたデータパターンが統計的に有意な出現を含んでいるかを所定の閾値に基づいて判定することにより判定する。特に、アプリケーション２００は、識別されたデータパターンが、（ａ）処方された医薬の量が特定の期間内に予想最大閾値を越えているか否か、（ｂ）治療費が特定の期間内に予想最大閾値を越えているか否か、（ｃ）特定タイプの複数の治療が予想最大閾値を越えて１人又は複数人の患者に実施されているか否か、及び（ｄ）特定の患者又は医師に対して予想最大閾値を越えて支払が為されているか否かを示しているか否かを判定する。アプリケーション２００はまた、識別された外来診療の回数が、特定の医学的状態の発生の予想頻度に関連した予想回数を越えているか否かを判定することにより、識別されたデータパターンが所定の基準を満たしているか否かを判定する。ステップ３１５では、アプリケーション２００は、実行された検索に応じて、ユーザへの通信に対する警告メッセージの生成を行う。警告メッセージは、例えば、識別された外来診療の回数が識別された外来診療の予想回数を超えていることを示す。アプリケーション２００は、ｅメールに適したフォーマット、電話に適したフォーマット、ポケットベルに適したフォーマット又はファックスに適したフォーマットのようなユーザ選択されたフォーマットで警告メッセージを送る。
【００２８】
アプリケーション２００は、ステップ３１７において、ユーザがレポジトリ９３内の識別された外来診療関連情報へのアクセス権限を有しているか否かを受け取ったユーザ識別情報（例えば、ユーザＩＤ及びパスワード、又は他のセキュリティコードもしくは権利コードを含む）に応じて判定する。図１６には、ユーザログオンページを示すユーザインタフェースディスプレイ画面が示されている。このユーザインタフェースディスプレイ画面は、アプリケーション２００により受け取られたユーザ識別情報のユーザデータ入力を支援して、ポータル２８（図１）へのアクセスを可能にし、外来診療関連データの監視及び監督を行うことができるようにするものである。アプリケーション２００は、ユーザが識別された外来診療関連情報へのアクセス権限を有していないという判定に応えて、この情報へのユーザのアクセスを禁止する。別の実施形態では、アプリケーション２００は、ユーザが検索結果へのアクセス権限を有していないという判定に応えて、この検索の実行を禁止する。さらに、アプリケーション２００は受け取ったユーザ識別情報を用いて、ユーザが患者に固有の外来診療関連情報又は患者には無関係の外来診療関連情報へのアクセス権限を有しているか否かを判定する。ユーザは患者に固有の外来診療関連情報へのアクセス権限はないが、患者には無関係の外来診療関連情報にはアクセスできると判定された場合、アプリケーション２００はユーザに提供される結果から患者に固有の情報（例えば、名前、住所、社会保障番号などのような患者を同定する何らかの情報）を除外する。その結果得られた識別された外来診療関連情報は、ステップ３１７において、アプリケーション２００により、ユーザ選択されたフォーマットでの出力通信に適した形に処理される。
【００２９】
ステップ３１９では、アプリケーション２００は既にステップ３０９において実行された検索を識別するレコードを格納する。このレコードには、使用された検索データパターンと検索結果評価基準とが含まれている。ステップ３２１では、アプリケーション２００は、ユーザによって患者レコード情報に対して為されたアクセスを識別する際に使用するできるように、監査証跡を（例えば、ＨＩＰＡＡ（Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　Ｐｏｒｔａｂｉｌｉｔｙ　ａｎｄ　Ａｃｃｏｕｎｔａｂｉｌｉｔｙ　Ａｃｔ）準拠の証跡）を保存する。保存データは、アクセスを行ったユーザ、アクセス要求元、アクセスされたデータ、及びアクセスに関連した時間とデータ、ならびに通信されたデータの宛先を識別する。図３のプロセスはステップ３２３で終了する。
【００３０】
図９〜１５には、データレポジトリ６８に格納されたヘルスケア外来診療関連情報が示されている。図９は部分的な患者レコードデータ構造を示しており、図１０は医療レコードデータ構造を示しており、図１１は部分的な支払人レコードデータ構造を示している。料金レコードデータ構造及び発生コードデータ構造はそれぞれ図１２及び１３に示されており、図１４及び１５には、期間コード及び医学的状態コードのデータ構造がそれぞれ示されている。期間コードは、ある期間にわたって生じる臨床的又は他のイベントに対する別の発生コードである。これらのレコード構造は単なる例であり、レポジトリ６８には一般に、例えば、救急車サービス、リハビリテーションサービス、治療、ならびに、他のサービス及び活動に関するレコードのようなクレームデータに関連した他のタイプのレコードを収められている。図９〜１５のレコード構造は、クレームパケット識別子（８００，９００，９２０，９４０，９６０，９８０，８３０）、セクション識別子（８０２，９０２，９２２，９４２，９６２，９８２，８３２）及びシーケンス番号（８０４，９０４，９２４，９４４，９６４，９８４，８３４）を用いてレポジトリ６８内で個別にアクセス可能である。
【００３１】
個々のレコードデータ構造内のデータはフィールド長により区切られている。例えば、図９の患者レコード構造内では、患者の姓（８０６）が固定長の２０文字を占めており、つぎに１２文字を占める患者の名が続き、１文字を占めるミドルネームの頭文字（８１０）が続いている。図１０〜１５のレコード構造は、同じような所定の固定長フィールド内の他の特定のクレームデータ様相に関連したデータを内包している。例えば、図１０の医療レコードは、入院診断コード（９０６）、初診コード（９０８）及び他の診断コード（９１０）を内包している。図１１の支払人レコードは、支払コード（９２６）のソース、支払人識別子（９２８）及び支払人下位識別子（９３０）を内包している。図１２の料金レコードは、サービス料金コード（９４６）、サービス料金変更コード（９４８）及びサービスデータ（９５０）を内包している。図１３の発生コードレコードは、発生識別コード（９６６）及び発生データ（９６８）を内包している。図１４の期間コードレコードは、期間識別コード（９８６）、期間決定開始データ（９８８）、及び、期間コードによって定義された状態が生じた期間を識別する際に使用される終了データ（９９０）を内包している。例えば、患者が類似した病気を有していれば、そのイベントに関する期間コード９８６が符号化され、類似の病気の始まりと終わりを示す日付９８８及び９９０が入力される。第２の実施例では、期間コード９８６は、９０日間の継続治療のような特定の給付に関する適格性、ならびに、給付期間の始まりと終わりを識別する日付９８８及び９９０を決定するために使用される。図１５の状態コードレコードは医学的状態識別コード（８３６）を内包している。図９から５に関連して言及された項目は例示の目的で説明されている。しかし、他のレコード項目は図９〜１２のレコード構造内に示されている。これら他の項目は、例えば、レポジトリ６８の構造内の様々なレコードに含まれているデータの幅を表している。択一的な実施例では、レポジトリ６８に関して、他の非固定長データレコード構造又は別のデータレコード構造を使用してもよい。
【００３２】
レポジトリ６８（図２）内のヘルスケア外来診療関連データは、既に説明したようにインタフェース１０を介して複数の異なるソースからデータ収集ユニット３２により照合され、データ管理システム６４を介してレポジトリ６８に格納される。データ送信ユニット３４は、要求されたクレームデータをレポジトリ６８から取り出し、インタフェースを介して通信することにより、ヘルスケア外来診療関連データを監視ポータル２８（又は参加者３０向けの他のポータル２０〜２６）に供給する。データ到達ユニット３６は、リモートエンティティにより格納されたヘルスケア外来診療関連データへの読み取り専用アクセスを提供し、このデータに基づいた決定を行うために、図２のシステムの機能によって使用される。
【００３３】
インタフェース１０は、セキュリティ機能１２、トランスレータ機能１４及びトランスポート機能１６を使用して、ポータル２０〜２８を介した参加者３０によるクレームデータとレポジトリ６８及び７４へのアクセスを提供する。セキュリティ機能１２は、参加者が他の特定の参加者との通信を許可されているか否か、及び、参加者が特定のデータへのアクセスを許可されているか否かを判定し、参加者の特権と資格を付与し、セキュリティ及びアクセスの規則を維持する。ユニット１２は、セキュリティポリシー及び他の（例えば、ＨＩＰＡＡ）ポリシーに違反する権限のない要求を拒否し、追跡する。トランスレータ機能１４は、頭２のシステム内の内部参加者と外部参加者とにより使用される異なるデータフォーマット間でデータを変換する。この目的のために、トランスレータ１４は、データを第１のデータフォーマットから内部的に定義された中間データフォーマットに変換し、さらに中間データフォーマットから所望の出力データフォーマットに変換する。トランスポート機能１６は、図２のシステムの内部機能間のデータ及びメッセージの通信、ならびに、内部機能と外部参加者との間のデータ及びメッセージの通信を支援する。この目的のために、機能１６は関係性規則レポジトリ１８を使用して、要求された接続プロトコル及び方法、ならびにソース及び宛先アドレスを識別する。機能１６はまた、適切なメッセージフォーマット及びプロトコルでデータを符号化する際、ならびに、必要なハンドシェーキングと双方向通信を実施するために必要とされる他のルーチンとを開始する際にも規則レポジトリ１８を使用する。
【００３４】
関係性規則レポジトリ１８は、参加者により使用されるアプリケーション・プログラマ・インタフェース（ＡＰＩ）及びシステムソフトウェアアプリケーションを識別する情報、ならびに、特定のソースからの情報を要求し、特定の参加者に情報を提供するための要求された手続を有している。参加者ＡＰＩ識別及び関連した通信情報は、個々の参加者により提供され、レポジトリ１８に格納される。参加者は、各自の通信サポート情報に関して支配権を保持しており、各自の通信サポート情報を保全する。インタフェース１０は、第１のデータフォーマットから内部定義された中間データフォーマットへ、さらに中間データフォーマットから所望の出力データフォーマットへのデータの変換を支援する際に、格納されている所定のＡＰＩと通信サポート情報を使用する。その結果、参加者は自らのシステムを更新し、使用中の規則の規格、又はレポジトリが新たなプラットフォームに移行したかもしくは他の仕方で根本的に変更されているかに関わらず、他の参加者と通信することができる。また、関係するデータフォーマットの規格は、個々の参加者により、他の参加者による操作を妨げることなく変更することができる。この目的で、インタフェース１０は関係性レポジトリ１８を使用して有効なクレームデータを処理し、支払人により予め決められた（レポジトリ１８内に保持され識別された）データフォーマット、プロトコル、ハンドシェーキングルーチン及び提出手続を提供する。
【００３５】
図１から１６に示されたシステム、プロセス及びユーザインタフェースディスプレイフォーマットは唯一のものではない。同じ目的を達成するために、本発明の原理と一致した他のシステム、プロセス及びユーザインタフェース形態を導出することができる。本発明の原理は、詐欺、病気の大発生及びコスト削減機会を検出するためユーザにより作成されたデータパターンテンプレートを使用して統計的に有意なパターン及びクラスタを自動的に識別及び評価することを含んでおり、とりわけ、保険、政府及びヘルスケア産業に適用可能である。
【図面の簡単な説明】
【図１】本発明の原理による監督・監視システムを示す。
【図２】本発明の原理による、監視システムを含んだ外来診療データ処理システムの全体を示す。
【図３】図１及び２のシステムにより使用される、ヘルスケア外来診療関連情報を監視して異常データパターンを検出するための本発明の原理によるプロセスのフローチャートを示す。
【図４】本発明の原理による、複数の患者のヘルスケア提供者のもとでのケガに関する外来診療に関する患者クレーム作成レコードを示すユーザインタフェースディスプレイ画面を示す。
【図５】本発明の原理による、検索テンプレートを示すユーザインタフェースディスプレイ画面を示す。
【図６】本発明の原理による、検索の実行を支援するユーザインタフェースディスプレイ画面を示す。
【図７】本発明の原理による、ユーザに対して現在及び保管された監視動作のステータスを示すユーザインタフェースディスプレイ画面を示す。
【図８】本発明の原理による、ユーザに対して現在及び保管された監視動作のステータスを示すユーザインタフェースディスプレイ画面を示す。
【図９】本発明の原理による、許可された患者によりアクセス可能なヘルスケア外来診療関連情報レコードを示す。
【図１０】本発明の原理による、許可された患者によりアクセス可能なヘルスケア外来診療関連情報レコードを示す。
【図１１】本発明の原理による、許可された患者によりアクセス可能なヘルスケア外来診療関連情報レコードを示す。
【図１２】本発明の原理による、許可された患者によりアクセス可能なヘルスケア外来診療関連情報レコードを示す。
【図１３】本発明の原理による、許可された患者によりアクセス可能なヘルスケア外来診療関連情報レコードを示す。
【図１４】本発明の原理による、許可された患者によりアクセス可能なヘルスケア外来診療関連情報レコードを示す。
【図１５】本発明の原理による、許可された患者によりアクセス可能なヘルスケア外来診療関連情報レコードを示す。
【図１６】本発明の原理による、ユーザログオンページを示すユーザインタフェースディスプレイ画面を示す。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【外国語明細書】
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