(57)【要約】【課題】被保険者の受診が適切かどうかを判別し、健康管理レベルの向上と健康保険組合の医療費負担増を抑制する。【解決手段】レセプトに記載された生活習慣病の傷病名から当該傷病名に関する健康診断の検査データを抽出して各医科学会の診断基準とを演算し、受診の要否を判別する構成とした。【選択図】  図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
健康保険組合被保険者の健康診断の結果を時系列に記憶する健康診断データベースと、医療費のレセプトに記載された内容を時系列に記憶するレセプトデータベースと、任意の被保険者について、前記レセプトデータベースに記憶された受診病名と前記受診病名に関連する健康診断の検査結果データとを前記健康診断データベースから抽出する抽出手段と、前記抽出手段で抽出された検査結果データと前記受診病名における医療ガイドラインとを比較し、前記受診病名における病気の進行度を表す指標を演算する演算手段と、前記演算手段の演算結果に基づき、当該被保険者の医療機関での受診の要否を判別する判別手段と、を備えることを特徴とする医療受診支援システム。
【請求項２】
前記レセプトデータベース、または、健康診断データベースが、インターネットを介して接続されることを特徴とする請求項１に記載の医療受診支援システム。
【請求項３】
前記受診病名は糖尿病、高脂血症、高血圧症、肥満症、痛風、高尿酸血症、貧血のうち一つあるいは複数の受診病名を含む生活習慣病であることを特徴とする請求項１と２に記載の医療受診支援システム。
【請求項４】
前記受診病名に関連する健康診断の検査結果データは身長、体重、ＢＭＩ（肥満度）、血糖値、ＨｂＡ１ｃ、総コレステロール値、中性脂肪値、ＨＤＬコレステロール値、ＬＤＬコレステロール値、収縮期血圧値、拡張期血圧値、尿酸値、γ−ＧＴＰ、赤血球数、ヘモグロビン量、ヘマトクリットのうち一つあるいは複数の検査項目であることを特徴とする請求項１〜３に記載の医療受診支援システム。
【請求項５】
健康保険組合被保険者の健康診断の結果を時系列に記憶した健康診断データベースと、医療費のレセプトに記載された内容を時系列に記憶するレセプトデータベースのデータとから、任意の被保険者について、前記レセプトデータベースに記憶された受診病名と前記受診病名に関連する健康診断の検査結果データとを前記健康診断データベースから抽出するステップと、前記抽出された検査結果データと前記受診病名における医療ガイドラインとを比較し、前記受診病名における病気の進行度を表す指標を演算するステップと、前記演算結果に基づき、当該被保険者の医療機関での受診の要否を判別するステップと、を備えることを特徴とする医療受診支援方法。
【請求項６】
前記レセプトデータベース、または、健康診断データベースが、インターネットを介して接続されることを特徴とする請求項５に記載の医療受診支援方法。
【請求項７】
前記受診病名は糖尿病、高脂血症、高血圧症、肥満症、痛風、高尿酸血症、貧血のうち一つあるいは複数の受診病名を含む生活習慣病であることを特徴とする請求項５に記載の医療受診支援方法。
【請求項８】
前記受診病名に関連する健康診断の検査結果データは身長、体重、ＢＭＩ（肥満度）、血糖値、ＨｂＡ１ｃ、総コレステロール値、中性脂肪値、ＨＤＬコレステロール値、ＬＤＬコレステロール値、収縮期血圧値、拡張期血圧値、尿酸値、γ−ＧＴＰ、赤血球数、ヘモグロビン量、ヘマトクリットのうち一つあるいは複数の検査項目であることを特徴とする請求項５〜７に記載の医療受診支援方法。
【発明の詳細な説明】
【０００１】
【発明の属する技術分野】
本発明は、健康保険組合の被保険者が生活習慣病であることが判明したような場合や、既に生活習慣病にかかり医療機関で受診しているような場合に、適正な医療機関での受診の仕方を支援するシステム及びその方法に関するものであり、健康保険組合の被保険者の病気の進行と診療報酬の増加を抑制するシステム及び方法を提供するものである。
【０００２】
【従来の技術】
健康保険組合の被保険者は通常年１回の定期健康診断を受け、担当医師の所見や医療ガイドラインに基づき、注意すべき健康診断の検査データが見つかれば、担当医師から医療機関での受診を進められたり、自己努力で改善したりするよう指導を受けている。なお、健康診断結果は健康診断管理システムのデータベースに時系列的に蓄積され、次回の健康診断時に医師の指導の判断の用に供されている。
【０００３】
さて、生活習慣病のような自覚症状の僅少な病気の発見は定期健康診断によるものが多く、健康診断の検査結果による医療機関への受診の要否は、健康診断の検査結果や健康診断管理システムに蓄積された当該被保険者の過去数年間の健康診断データ等を基に担当医師が判断して、要観察と判断されれば精密検査や保健指導が実施され、更に要医療と判断されれば医療機関での受診を指導されている。
【０００４】
医療機関での受診の状況は１年後の健康診断時に担当医師から当該被保険者に問診で確認されるが、当該被保険者のレセプトは担当医師が確認できる仕組みとなっておらず、定期健康診断の結果から判断して医療機関での受診を指導したにもかかわらず、当該被保険者が実際に受診しているかどうかは１年後の健康診断の問診時まで不明であった。
【０００５】
一方、近年の日本は高齢者社会に向けて医療費の増加が続いており、２０％程度の健康保険組合しか採算が合っておらず、医薬分業や受診者負担率の増加をはじめとして医療費抑制のための施策が実施されているが、高騰する医療費すら吸収しきれていないのが実情であるという問題をはらんでいる。
【０００６】
さて、医療機関から発行されるレセプトに対し、レセプトの審査機関及び健康保険組合において、診療行為とその請求とが適切であるかどうかというレセプトの審査が行なわれているが、このレセプトは紙で送られ審査し保管されていたため、審査には多大な時間と審査人員がかかっていた。
【０００７】
この問題の解決のため、最近になって、このレセプトの審査のために、紙のレセプトをスキャナーやＯＣＲで読込んだデータや、電子カルテから生成されたレセプトのデータを内部に備えたレセプトデータベースに記憶したレセプト監査システムが提案され、導入されはじめている。
【０００８】
しかし上述のレセプト監査システムにおいては、レセプトに記載された情報のみでの審査となるため、被保険者の病気に関して必要な受診の頻度や期間は、受診している医療機関の主治医の判断にゆだねられており、健康保険組合は受診している被保険者の病気の治療状況は不明であった（例えば特許文献１参照）。
【０００９】
【特許文献１】
特開２００１−３４６２７号公報
【００１０】
【発明が解決しようとする課題】
近年、生活習慣病による患者とその予備軍の数は増加の一途を辿っており、これに係る医療費も年々増加している。自覚症状の稀有な生活習慣病の場合は、健康保険組合の被保険者が健康診断において医療機関での受診を指導されても受診せず悪化させてしまう場合が多く、被保険者の健康管理指導を行なうべき健康保険組合側は、当該被保険者が実際に受診し治療しているかどうか不明であった。
【００１１】
また、被保険者が健康診断での医師の指導を守り医療機関での診察や治療を受けた場合は、医療機関が発行するレセプトが健康保険組合に届き、被保険者が医療機関で受診をしたという事実は健康保険組合側で判明する。
【００１２】
しかし、当該医療機関での診療行為とその請求とが適切であるかどうかというレセプトの審査は、レセプトが紙であったものがその内容をデータベース化し効率的に審査が可能なシステムが提案されたり導入されたりしているものの、健康保険組合では受診した被保険者の治療の状況は不明であり継続した受診が必要かどうかの判断はできなかった。
【００１３】
本発明の目的は、上記課題を改善し、健康保険組合の被保険者の健康管理レベルを向上させることと、健康保険組合の医療費負担の増加を抑制することにある。
【００１４】
【課題を解決するための手段】
上記課題を解決するために、本発明の医療受診支援システムは、健康保険組合被保険者の健康診断の結果を時系列に記憶する健康診断データベースと、医療費のレセプトに記載された内容を時系列に記憶するレセプトデータベースと、任意の被保険者について、前記レセプトデータベースに記憶された受診病名と前記受診病名に関連する健康診断の検査結果データとを前記健康診断データベースから抽出する抽出手段と、前記抽出手段で抽出された検査結果データと前記受診病名における医療ガイドラインとを比較し、前記受診病名における病気の進行度を表す指標を演算する演算手段と、前記演算手段の演算結果に基づき、当該被保険者の医療機関での受診の要否を判別する判別手段と、を備えることを特徴とする。
【００１５】
また、上記課題を解決するために、本発明の医療受診支援方法は、健康保険組合被保険者の健康診断の結果を時系列に記憶した健康診断データベースと、医療費のレセプトに記載された内容を時系列に記憶するレセプトデータベースのデータとから、任意の被保険者について、前記レセプトデータベースに記憶された受診病名と前記受診病名に関連する健康診断の検査結果データとを前記健康診断データベースから抽出するステップと、前記抽出された検査結果データと前記受診病名における医療ガイドラインとを比較し、前記受診病名における病気の進行度を表す指標を演算するステップと、前記演算結果に基づき、当該被保険者の医療機関での受診の要否を判別するステップと、を備えることを特徴とする。
【００１６】
【発明の実施の形態】
（実施の形態１）
以下、図面を参照して本発明の実施形態について説明する。図１は本発明の一実施形態における医療受診支援システムの構成を示すブロック図である。
本システムは、健康保険組合被保険者の検診診断のデータを蓄積する健康診断データベース１０１、健康診断の検査データの良し悪しを判定するための基準データを記憶する健康管理基準データベース１０２、本システムで医療機関での受診の要否を判定するための生活習慣病の傷病名、診断項目および診断基準を記憶する疾病管理指標データベース１０３、毎月毎に医療機関から送付されてくるレセプトのデータを記憶するレセプトデータベース１０４、各データベースにデータを入力したり、各データベースのデータを抽出・演算・判定等の処理の要求や指示をしたり、前記各データベースのデータや処理結果をプリンターで印刷出力する指示をするクライアント１１２、別途準備する記憶メディア１１４に前記各データベースのデータやクライアント１１２での処理データを読み書きするための外部データ入出力ＩＦ１１３、クライアント１１２の指示に従い各データベースのデータや処理データを印刷出力するプリンター１１６から構成されており、これらはこれらのシステムを結ぶネットワークであるＬＡＮ（Ｌｏｃａｌ  Ａｒｅａ  Ｎｅｔｗｏｒｋ）１１５で接続されている。
【００１７】
更にクライアント１１２には前記各データベースから必要なデータを抽出する要求や入力データ等の受信処理を行なう処理部１０８と、処理の結果などを一時的に記憶する記憶部１０６と、各処理の経過や処理結果などを表示する表示部１０５と、抽出条件や各処理の実行指示や健診データ等を入力する入力部１０７から構成されている。
【００１８】
また、処理部１０８には、レセプトデータベース１０４に記憶されたデータと、健康診断データベース１０１に記憶されたデータから同一の被保険者のデータを各々検索し、レセプトデータベース１０４に記憶された受診病名とこの受診病名に関連する健康診断の検査項目と検査結果データを抽出する抽出手段１０９を備える。また処理部１０８には、抽出手段１０９で抽出した前述の受診病名における検査結果データを、当該疾病における医療ガイドラインに基づき、病気の進行度を表す指標を演算して出力する演算手段１１０を備える。さらに処理部１０８には、この演算結果の病気の進行度を表す指標から、当該被保険者の医療機関での受診の要否を判別する判別手段１１１を備えている。
【００１９】
この図において、健康保険組合の被保険者の基本個人情報および健診データと問診データは、健康診断データベース１０１に健康診断が実施される毎に、入力部１０７あるいは外部記憶メディア１１４を通して蓄積される。健康診断データベース１０１に蓄積された健診データの項目の一例を図２に示す。
【００２０】
健康診断データベース１０１に蓄積されたデータは、図２に示したごとく、個人を特定する氏名、生年月日、所属する健康保険組合の被保険者番号等の基本個人情報や検診日、身長、体重、腎機能や肝機能を判定する検査項目の測定値、血圧、血中脂質、血糖値、尿酸値等の血液検査の測定値、担当医師の所見や指示等の健診データや既往歴、日常生活における運動や食事の内容といった生活歴等の問診データが蓄積されている。健康診断が実施され健診の結果がでる度に前記健康診断データベース１０１に追加蓄積される。
【００２１】
健康管理基準データベース１０２は、健康診断の各検査項目をデータ上から管理する為の指標であり、各検査項目の検査値から正常、要管理、要医療の判断をするための基準値である。通常、前記基準値は各健康保険組合で日本糖尿病学会や日本動脈硬化学会などの各医科学会の診断基準を基に判断基準を定めており、健康診断の際に検査結果に対し前記判断基準と比較して医師が保健指導や医療機関での受診の指導を行なっている。健康管理基準データベース１０２に記憶されている検査項目と基準値の一例を図３に示す。血圧、血糖値、血中脂質（総コレステロール、ＨＤＬコレステロール、中性脂肪）等の生活習慣病に関する検査項目の基準値も記録されている。
【００２２】
疾病管理指標データベース１０３には、糖尿病、高血圧症、高コレステロール血症、高脂血症、低ＨＤＬ−Ｃ血症や肥満症等の生活習慣病に係る本医療受診支援システムで運用する傷病名と前記傷病名に係る各医科学会の診断項目と診断基準が記憶されている。疾病管理指標データベース１０３に記憶されている各医学会の診断基準の一例を図４に示す。疾病管理指標データベース１０３に記憶されている各医学会の傷病名と診断項目および診断基準の内容は、入力部１０７から変更・追加・削除することができる。なおこの疾病管理指標データベース１０３に準拠して、健康管理基準データベース１０２の基準が定められることとなる。健康診断が実施され検査結果が健康診断データベース１０１に蓄積されると、処理部１０８では、健康診断データベース１０１に蓄積された検査値と、健康管理基準データベース１０２または疾病管理指標データベース１０３に記録された基準値とが各々の検査項目毎に比較され、正常であるとされている基準値を逸脱している検査項目とその検査値とを要観察の項目として、健康診断データベース１０１に記録するものである。
【００２３】
要観察の項目が記録された被保険者は定期健康診断に加え、当該検査項目について年１回から数回の要観察者のための検査が行なわれ、この検査日と検査値も健康診断データベース１０１に記憶、蓄積される。
【００２４】
レセプトデータベース１０４は、医療機関から健康保険組合に請求される医療費のレセプトに記載された情報が記憶されているものである。レセプトは紙ベースで健康保険組合に送られてくるものが大半であり、入力部１０７からキーボードで入力したり、紙ベースのレセプトを光学的にスキャナーで画像として読込み、処理部１０８で文字認識してデータ化し前記レセプトデータベース１０４に記憶される。
【００２５】
また近年、医療機関から請求される医療費や処方内容といったレセプトの内容を正当なものかどうかを点検したり医療費を集計するためのレセプトシステムが提案され導入されている健康保険組合もあり、この場合には外部記憶メディア１１４と外部データ入出力ＩＦ１１３を介して前記レセプトシステムのデータを前記レセプトデータベース１０４に記憶させることもできる。
【００２６】
通常、レセプトは月に一度、医療機関から送付されるため前記レセプトデータベース１０４に記録されたレセプトのデータは、月に一度の頻度で追加、更新される。前記レセプトの一例を図５に示す。前記レセプトのデータには受診した被保険者の氏名と被保険者番号、どこの病院で受診したかを表す医療機関コード、診療年月、傷病名、検査項目、処置、請求点数、初診日等が含まれている。
【００２７】
図７は本発明による医療受診支援システムを運用して得られる医療受診支援システム判別結果表の一例である。本発明による医療受診システムを運用して作成される医療受診システム判別結果表は、図１の表示部１０５に表示されるとともに、図１のプリンター１１６から出力できるものである。
【００２８】
図は、疾病管理指標データベース１０３に記録されている生活習慣病関連の傷病名が、レセプトデータベース１０４に本医療受診システムの運用する月のデータとして記憶されている被保険者と、さらには、健康診断データベース１０１に記憶された生活習慣病関連の傷病名の診断に関連する健康診断の検査項目の最新の検査データが異常値であるかまたは境界域の範囲にある被保険者とについて、少なくとも被保険者番号、氏名、レセプトの傷病名、健康診断検査項目と最新データ及び本医療受診支援システムを運用して得られる判別結果が記録されているものである。
【００２９】
図６は図１に示した医療受診支援システムの処理の流れを示すフロー図である。
【００３０】
以下、図６の医療受診支援システムのフロー図に従い、本発明による医療受診支援システムの動作を説明する。図６において、ステップ６０１、ステップ６０２は、医療機関からレセプトを受け取り、レセプトに記載された情報をレセプトデータベース１０４に入力し記憶させる段階である。通常、医療機関からのレセプトは月１回の頻度で送付されるため、図６に記載のフローは月１回の頻度で処理が行なわれるものである。
【００３１】
ステップ６０３は、健康診断が実施された被保険者がいれば、新しい健康診断の検査結果を健康診断データベース１０１に入力し記憶させる段階である。
次にステップ６０４は、各被保険者を順次選択して、選択された被保険者の健康診断データを健康診断データベース１０１から抽出するステップであり、ステップ６０５は、当該被保険者のレセプトデータをレセプトデータベース１０４から抽出する段階である。
【００３２】
ステップ６０５において、当該被保険者のレセプトデータがない場合には医療機関で受診していないということでありステップ６１３に進み、当該被保険者のレセプトデータがある場合には、ステップ６０６に進み、抽出した当該被保険者のレセプトデータの中に、疾病管理指標データベース１０３に蓄積された傷病名があるかどうかの判定を行なう。
【００３３】
図６に記載の医療受診支援フローを処理する当該月のレセプトに前記傷病名があればステップ６０７に進み、前記傷病名がなければステップ６１３に進む。
ステップ６０７は前記傷病名に該当する健康診断の検査データのレベルの判別を行なう段階であり、健康診断データベース１０１から抽出した検査データのうち最新の検査データと、健康管理基準データベース１０２に蓄積された当該検査項目の管理基準値を比較し、正常な範囲であればステップ６０８に進み、異常な範囲であれば６１１へ進む。
【００３４】
ステップ６０８、６０９は当該傷病名に関係する当該検査項目について再検査を行ない、その結果に基づいて医療受診の継続の要否を判別する段階である。再検査を実施した結果、再検査データが疾病管理指標データベース１０３に記録された当該傷病名の診断基準に比較して正常な範囲であれば、正常と判別しステップ６１０に進み、再検査データが異常の範囲であればステップ６１１へ進み、要管理と呼ばれる境界域の範囲に再検査データがあれば要管理レベルであると判別しステップ６１２に進む。
【００３５】
ステップ６１０では前記再検査データが正常であるというステップ６０９での判別の結果を受け、医師が総合的な判断を加えて当該被保険者に対し医療機関での受診の停止を勧告し通常の保健指導によって被保険者自身による自己健康管理を勧めるものであることを図７の医療受診支援システム判別表に判別結果として記録する段階である。
【００３６】
ステップ６１１は医療機関での継続受診を勧めるものであることを図７の医療受診支援システム判別表に判別結果として記録する段階である。
ステップ６１２は前記ステップ６０９での判別の結果を受けて図７の  医療受診支援システム判別表の当該被保険者に対し受診停止勧告と強レベルの自己管理指導が必要であることを判別結果として記録する段階である。
【００３７】
ステップ６１３は、ステップ６０５でレセプトデータがない場合や、ステップ６０６で抽出されたレセプトデータの中に図１の疾病管理指標データベース１０３に記憶された傷病名がなかった場合に進んでくる段階である。疾病管理指標データベース１０３に記憶された傷病名の各診断基準と、ステップ６０５で抽出した健康診断検査データのうち最新の日付の検査データと、傷病名の各診断基準に該当する健康診断の検査項目の基準値とを比較し、正常の範囲であればステップ６１６に進む。異常の範囲の検査項目があれば、健康診断の結果が異常であるにも係らずレセプトデータがないため、当該傷病について医療機関での受診をしていないと判別し、ステップ６１４に進む。そして要管理と呼ばれる境界域の範囲に前記健康診断の検査データがあれば、要管理レベルであると判別し、ステップ６１５の処理に進む。
【００３８】
ステップ６１４は、ステップ６１３の判別を受けて、図７の  医療受診支援システム判別表の当該被保険者に対し医療機関で診察を受けるための受診指導が必要であることを判別結果として記録する段階である。
【００３９】
ステップ６１５は、ステップ６１３での判別の結果を受け、当該被保険者に対し強レベルの自己管理指導が必要であることを判別結果として記録する段階である。
【００４０】
ステップ６１６は全被保険者について、ステップ６０４からステップ６１６に至るまでの処理を行なったかどうかを確認する段階であり、全被保険者について本発明による医療受診支援システムにより医療受診に指導方法が判別され、図７に一例として示した医療受診支援システム判別結果表として判別結果が記録されるものである。
【００４１】
（実施の形態２）
図８は本発明のその他の実施の形態による医療受診システムの構成を示すブロック図である。図８において、健康診断システム８２やレセプト監査システム８３は別途設置され、夫々が独立的に運用されているものである。医療受診システム８１は前記既設で運用されている健康診断システム８２に備えられた健康診断データベースやレセプト監査システム８３に備えられたレセプトデータベースに記憶されたデータを、例えばインターネット等に接続する為の通信手段８１７を備えて取得しシステムデータベース８２０に記憶し、クライアント１１２で抽出・演算し医療機関での受診や保健指導の要否の判別結果をプリンター１１６に出力するとともにシステムデータベース８２０に記憶し、また外部記憶メディア１１４に記録できるものである。
【００４２】
以上説明した実施の形態１，２において、本医療受診支援システムは、被保険者自身が運動や食事といった生活習慣を改善することにより良化または悪化の抑制が可能であるとされる、一般に生活習慣病と呼ばれる糖尿病、高脂血症、高血圧症、肥満症、痛風、高尿酸血症、貧血に適用ができる。また疾病管理指標データベース１０３に記憶される傷病名は糖尿病、高脂血症、高血圧症、肥満症、痛風、高尿酸血症、貧血のうちの一つあるいは複数の傷病名であって、クライアント１１２の入力部１０７から前記傷病名は追加、削除できるものである。
【００４３】
また、図７の医療受診支援システム判別結果表にレセプトの傷病名に関係する健康診断検査項目と最新検査データの他に、例えばレセプトの傷病名が糖尿病の場合はマルチリスクファクターと考えられる血圧値、総コレステロール（ＴＣ）や中性脂肪（ＴＧ）や生活習慣改善指導の参考となるＢＭＩのように、医師が総合的に被保険者の病気の状況を判断したり保健指導の参考となると考えられる健康診断の検査データを追加してもよい。
【００４４】
【発明の効果】
本発明によれば、医療機関での受診が必要な被保険者が実際に受診しているかどうかの確認が可能であり、健康保険組合が当該被保険者の病気が進行しないように再度受診を促すなど保健指導を密にできるものである。特に生活習慣病は病状が進行すると重篤な合併症を引き起こすものが多く、早い段階での病状悪化の予防は、被保険者の健康寿命の延伸と合併症に至った場合に生ずる医療費の増加を抑制できるものである。また、医療機関で受診している被保険者の治癒状況を健康診断の当該受診病名に関連する検査項目の検査データを治療ガイドラインに照らして医療機関への受診の要否が判別結果として確認できるため、医師の総合的な判断を加えて医療機関で受診している被保険者に対し受診停止の指導をすることにより、健康保険組合の負担する医療費を削減することができるものである。
【図面の簡単な説明】
【図１】本発明の一実施の形態における医療受診支援システムのブロック図
【図２】同医療受診システムに供される健康診断データベースの項目の一例を示す図
【図３】同医療受診システムに供される健康管理基準データベースに記憶されている検査項目と基準値の一例を示す図
【図４】同医療受診支援システムの疾病管理指標データベースに記憶される傷病名と診断項目および診断基準の一例を示す図
【図５】レセプトの一例を示す図
【図６】同医療受診支援システムのフロー図
【図７】同医療受診支援システム判別結果表の一例を示す図
【図８】本発明の第２の実施形態における医療受診支援システムのブロック図
【符号の説明】
１０１  健康診断データベース
１０２  健康管理基準データベース
１０３  疾病管理指標データベース
１０４  レセプトデータベース
１０５  表示部
１０６  記憶部
１０７  入力部
１０８  処理部
１０９  抽出手段
１１０  演算手段
１１１  判別手段
１１２  クライアント
１１３  外部データ入出力ＩＦ
１１４  外部記憶メディア
１１５  ＬＡＮ
１１６  プリンター
８１  第２の実施形態による医療受診支援システム
８２  健康診断システム
８３  レセプト監査システム
８１７  通信手段
８１８  ＴＡ（ターミナルアダプタ）
８１９  ルーター
【図１】
2004164173.tif 000003
【図２】
2004164173.tif 000004
【図３】
2004164173.tif 000005
【図４】
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【図５】
2004164173.tif 000007
【図６】
2004164173.tif 000008
【図７】
2004164173.tif 000009
【図８】
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