(57)【要約】      （修正有）【課題】患者の自覚症状に基づいて、レストレスレッグス症候群を合併している線維筋痛症の診断及び評価が可能な線維筋痛症評価票を提供する。【解決手段】ＡＣＲ２０１０新診断基準に基づいて作成された線維筋痛症評価票ＦＡＳ−３１（１００）、レストレスレッグス症候群評価票ＲＬＳ−４０、線維筋痛症質問シートＪＦＩＱ、線維筋痛症推移シート、及び線維筋痛症推移グラフを含む線維筋痛症評価票を提供する。特に、線維筋痛症評価票ＦＡＳ−３１（１００）においては、レストレスレッグス症候群評価票ＲＬＳ−４０を含むことで、線維筋痛症及びレスレッグス症候群の重症度を的確に把握することができる。【選択図】図１
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【実用新案登録請求の範囲】
【請求項１】
レストレスレッグス症候群及び線維筋痛症の症状を評価するためのレストレスレッグス症候群及び線維筋痛症評価票であって，
人の全身が描写された身体図（１１）と，前記身体図（１１）上に線維筋痛症による疼痛が発生する可能性がある身体部位を囲った身体枠（１２）とが記載され，前記身体枠（１２）により囲われた身体部位の中から所定期間内に疼痛が発生した身体部位の数の合計数が記入される広範囲疼痛指数合計部（１３）を有する広範囲疼痛指数評価欄（１０）と，
線維筋痛症の代表的な症候のそれぞれについて症候が重症になるにつれて数値が大きくなる点数が記載され，前記所定期間内における症候の度合いに応じた点数が選択される症候レベル領域（２１）と，線維筋痛症の具体的な症候が複数記載され，当該複数の症候の中から前記所定期間内において発生した具体的症候が選択される身体症候選択領域（２２）と，前記症候レベル領域（２１）から選択された点数と前記症候選択領域（２２）から選択された身体症候の数に応じた点数（２３）の合計が記入される症候重症度合計部（２４）を有する症候重症度評価欄（２０）と，
前記広範囲疼痛指数評価欄（１０）の前記広範囲疼痛指数合計部（１３）と前記症候重症度評価欄（２０）の前記症候重症度合計部（２４）に記載されたそれぞれの数値の和が記入される疾患活動性指数合計部（３０）と，
を有する線維筋痛症評価票ＦＡＳ−３１（１００）を含み，  さらに，
レストレスレッグス症候群の具体的な症状を測定するための複数の第１の質問が記載された症状質問欄（４１）と，前記複数の第１の質問に対する回答と前記複数の第１の質問に対する回答が重症を示すにつれて数値が大きくなる点数とが記載され，前記複数の第１の質問に対する回答が選択されるのに応じて点数が算出される症状レベル評価欄（４２）と，前記症状レベル評価欄（４２）に記入された前記複数の第１の質問に対する回答の点数の合計が記入される症状重症度合計部（４３）と，
を有するレストレスレッグス症候群評価票ＲＬＳ−４０（２００）を含む，
レストレスレッグス症候群及び線維筋痛症評価票。
【請求項２】
請求項１に記載のレストレスレッグス症候群及び線維筋痛症評価票であって，
さらに，
線維筋痛症患者の日常生活活動及び症候の重症度を測定するための複数の第２の質問（５１）と，前記複数の第２の質問に対する回答として線維筋痛症の症候が重症になるにつれて数値が大きくなる点数（５２）が記載され，前記所定期間内における症候の重症度に応じた点数が選択される線維筋痛症質問シートＪＦＩＱ（３００）を含む
レストレスレッグス症候群及び線維筋痛症評価票。
【請求項３】
請求項２に記載のレストレスレッグス症候群及び線維筋痛症評価票であって，
さらに，
行又は列の一方向に，前記線維筋痛症評価票ＦＡＳ−３１（１００），前記レストレスレッグス症候群評価票ＲＬＳ−４０（２００），及び前記線維筋痛症質問シートＪＦＩＱ（３００）が記入された評価日が，時系列的に羅列して記入される評価日記入欄（６１）と，
前記評価日に前記線維筋痛症評価票ＦＡＳ−３１（１００）の疾患活動性指数合計部（３０）に記入された合計数が，前記評価日記入欄（６１）に記載された評価日と対応して記入されるＦＡＳ−３１記入欄（６２）と，
前記ＦＡＳ−３１記入欄（６２）のうち最初の欄に記入される初期数値を基準とし，前記初期数値に対して前記ＦＡＳ−３１記入欄（６２）に記載された合計数の増減変化率が，前記ＦＡＳ−３１記入欄（６２）に記載される合計数と対応して記入される第１変化率記入欄（６３）と，
前記評価日に前記レストレスレッグス症候群評価票ＲＬＳ−４０（２００）に記載された前記質問に対する回答として選択された点数の合計数が，前記評価日記入欄（６１）に記載された評価日と対応して記入されるＲＬＳ−４０記入欄（６４）と，
前記ＲＬＳ−４０記入欄（６４）のうち最初の欄に記入される初期数値を基準とし，前記初期数値に対して前記ＲＬＳ−４０記入欄（６４）に記載された合計数の増減変化率が，前記ＲＬＳ−４０記入欄（６４）に記載される合計数と対応して記入される第２変化率記入欄（６５）と，
前記評価日に前記線維筋痛症質問シートＪＦＩＱ（３００）に記載された質問に対する回答として選択された点数の合計が，前記評価記入欄（６１）に記載された評価日と対応して記入されるＪＦＩＱ回答記入欄（６６）と，
前記ＪＦＩＱ回答記入欄（６６）のうち最初の欄に記入される初期数値を基準とし，前記初期数値に対して前記ＪＦＩＱ回答記入欄（６６）に記載された合計数の増減変化率が，前記前記ＪＦＩＱ回答記入欄（６６）に記載される合計数と対応して記入される第３変化率記入欄（６７）と，
を有する線維筋痛症推移シート（４００）を含む
レストレスレッグス症候群及び線維筋痛症評価票。
【請求項４】
請求項３に記載のレストレスレッグス症候群及び線維筋痛症評価票であって，
さらに，
縦軸又は横軸の一方に，前記線維筋痛症推移シート（４００）の評価日記入欄（６１）に記載された評価日が，時系列的に羅列して記入される評価日軸（７１）と，
縦軸又は横軸の他方に，前記線維筋痛症推移シート（４００）の前記第１変化率記入欄（６３），前記第２変化率記入欄（６５），及び前記第３変化率記入欄（６７）に記入される変化率が記載された変化率軸（７２）と
を有する線維筋痛症推移グラフ（５００）を含む
レストレスレッグス症候群及び線維筋痛症評価票。
【考案の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本考案は，レストレスレッグス症候群を合併している線維筋痛症患者の症状の程度や，症状の推移を評価する評価票に関する。
【背景技術】
【０００２】
線維筋痛症（Ｆｉｂｒｏｍｙａｌｇｉａ；ＦＭ）は，全身性又は広範囲の慢性的な強い疼痛を主症状とする疾患であり，筋肉組織だけでなく，皮膚にも疼痛がみられることもある。また，線維筋痛症では，このような症候だけでなく，例えば，疲労感や，倦怠感，鬱，不安感，朝のこわばり感，筋肉の硬直，睡眠障害のような症候を伴うことが多い。さらに，線維筋痛症は，例えば，頭痛や，顔面痛，認識障害（記憶違い，集中力の欠如），胃腸の愁訴（内臓痛，消化器系の障害，鼓腸），頻尿，下痢，便秘，月経困難症のような症状を併発することもある。線維筋痛症は，米国では１９９０年代に入ってから徐々に注目され始め，近年，発展途上国を含めて国際的にも増加の一途にある。本邦でも，厚生労働省研究班の調査では，全国で人口の１．６６％に本症が存在し，推定では２００万人以上の患者がおり，その８０％を女性が占めていることがわかってきた。
【０００３】
線維筋痛症は，上述のように自覚症状が多彩である反面，他覚所見においては特徴的な症候が全身的な疼痛以外にはほとんど確認されない。すなわち，線維筋痛症患者に，例えば，ＭＲＩ検査や，ＣＴスキャン検査の他，筋痛部位の病理検査や，各種の免疫学的検査，ウイルス学的検査，内分泌学的検査を行ったとしてもほとんど異常がみられない。従来，線維筋痛症の診断方法としては，１９９０年に米国リウマチ学会（ＡＣＲ）が提唱した分類基準が世界的に使用されてきた。この基準によれば，広範囲（右・左半身，上下半身，体軸部（頸椎，前胸部，胸椎，腰椎））にわたる疼痛が３ヶ月以上持続し，指を用いた触診（４ｋｇの圧力で実施）により１８ヵ所の圧痛点のうち１１ヵ所以上に疼痛を認める場合に線維筋痛症であると診断される。
そして，２０１０年５月，ＡＣＲは，広範囲疼痛指数（ｗｉｄｅｓｐｒｅａｄ  ｐａｉｎ  ｉｎｄｅｘ；ＷＰＩ）と症候重症度（ｓｙｍｐｔｏｍ  ｓｅｖｅｒｉｔｙ；ＳＳ）を組合せた線維筋痛症の新しい診断基準を提唱した（以下，ＡＣＲ２０１０新診断基準という）。ＡＣＲ２０１０新診断基準においては，ＷＰＩが７以上かつＳＳが５以上の場合，及びＷＰＩが３から６かつＳＳが９以上の場合，線維筋痛症であると診断される。
【０００４】
線維筋痛症の発症の原因やそのメカニズムについては，現在のところ解明されていないが，疼痛の発症要因は，外傷，手術，ウイルス感染などの外的要因と，離婚・死別・別居・解雇・経済的困窮などの生活環境のストレスに伴う心因性の要因に大別される。これは，慢性ストレスとして，神経（特に自律神経）・内分泌・免疫系の異常により，疼痛シグナル伝達制御のシステムが著しく攪乱され，このため，さらに多様な精神症状，疼痛異常を招くという悪循環が生じることとなる。しかしながら，線維筋痛症に対する有効な治療法は未だ確立されていないというのが現状である。線維筋痛症の治療薬については，米国ではプレガバリン，ミルナシプラン，デュロキセチンの３剤が承認され，国内ではプレガバリンが承認され，治療に用いられている。治療薬については，例えば，特許文献１や特許文献２に開示されている。また，線維筋痛症の診断及び評価が可能な線維筋痛症評価票としては，例えば，特許文献３に開示されている。
【０００５】
また，線維筋痛症と合併して起こりうる症状として，レストレスレッグス症候群（Ｒｅｓｔｌｅｓｓ  Ｌｅｇｓ  Ｓｙｎｄｒｏｍｅ；ＲＬＳ。「むずむず脚症候群」とも呼ばれる）が知られている。レストレスレッグス症候群は神経疾患の一種であり，脚を動かそうとする抑えがたい衝動として表される神経学的症状である。具体的な症状としては，足を動かしたいという強い衝動に駆られ，しばしば，足がむずむずする，虫がはう様な等と表現される感覚を伴う。レストレスレッグス症候群はじっとしている時に発症し，症状を抑えるためには常に足を動かし，あるいは体をさすらなければならない。夕方から夜にかけて，特に夜になると症状が悪化する傾向があり，患者の多くは睡眠障害を伴う。
米国ワシントン大学の調査では，健康な人では罹患率が３％であるのに対し，線維筋痛症の患者では罹患率が約３３％にまで達することが報告されている。
【０００６】
レストレスレッグス症候群は，上述のような症状が認められる反面，他覚所見においては特徴的な症状がほとんど確認されない。例えば，ＭＲＩ検査や，ＣＴスキャン検査の他，筋痛部位の病理検査や，各種の免疫学的検査，ウイルス学的検査，内分泌学的検査を行ったとしても，異常がほとんど検知されない。このため，レストレスレッグス症候群の診断は，不快感やむずむず感を中心とした患者の愁訴に依存するところが大きく，客観的及び定量的な診断法はないのが現状である。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００７】
【特許文献１】特開２００９−００７２７８号公報
【特許文献２】特開２００６−０７６９４５号公報
【特許文献３】実用新案登録第３１６５５７２号公報
【考案の概要】
【考案が解決しようとする課題】
【０００８】
本考案は，上述した線維筋痛症及びレストレスレッグス症候群の特殊性に鑑みて案出されたものであり，患者の自覚症状に基づいて，レストレスレッグス症候群を合併している線維筋痛症の診断及び臨床評価が可能な評価票を提供することを目的とする。
【０００９】
また，本考案の好ましい形態においては，線維筋痛症の症状の軽重の推移を分り易く表示することのできる線維筋痛症評価票ＦＡＳ−３１及びレストレスレッグス症候群の疾患活動性及び日常生活活動を評価するためのレストレスレッグス症候群評価票ＲＬＳ−４０を提供することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【００１０】
本考案は，基本的には，ＡＣＲ２０１０新診断基準に基づいて，人の全身が描画された身体図上に，線維筋痛症による疼痛が発生する可能性がある身体部位を囲った身体枠が記載されているため，医師及び患者は，シートに示された身体図を見ながら，疼痛を感じている身体部位の箇所を確認することができるという知見に基づく。このため，本考案は，広範囲疼痛指数（ＷＰＩ）を的確に求めることができる。
【００１１】
ＦＡＳ−３１（１００）は，広範囲疼痛指数評価欄（１０）と，症候重症度評価欄（２０）と，疾患活動性指数合計部（３０）とを含む。
【００１２】
広範囲疼痛指数評価欄（１０）には，人の全身が描写された身体図（１１）と，身体図（１１）上に線維筋痛症による疼痛が発生する可能性がある身体部位を囲った身体枠（１２）とが記載されている。そして，広範囲疼痛指数評価欄（１０）は，身体枠（１２）により囲われた身体部位の中から所定期間内に疼痛が発生した身体部位の数の合計数が記入される広範囲疼痛指数合計部（１３）を有する。
症候重症度評価欄（２０）には，線維筋痛症の代表的な３つの症候（疲労感，起床時不快感及び認知症状）のそれぞれについて症候が重症になるにつれて数値が大きくなる点数が記載されている。また，症候重症度評価欄（２０）には，所定期間内における３つの症候の度合いに応じた点数が選択される症候レベル領域（２１）と，線維筋痛症の具体的な身体症候が複数記載され，当該複数の症候の中から所定期間内において発生した具体的症候が選択される症候選択領域（２２）とが記載されている。また，身体症候数評価欄（２３）には症候選択領域（２２）から選択された身体症候の数に応じた点数が記載されている。さらに，症候重症度評価欄（２０）は，症候レベル領域（２１）から選択された点数と身体症候数評価欄（２３）の合計が記入される症候重症度合計部（２４）を有する。
疾患活動性指数合計部（３０）には，広範囲疼痛指数評価欄（１０）の広範囲疼痛指数合計部（１３）と，症候重症度評価欄（２０）の症候重症度合計部（２４）に記載されたそれぞれの数値の和が記入される。
ＲＬＳ−４０（２００）は，レストレスレッグス症候群の症状質問欄（４１）と，症状レベル評価欄（４２）と，症状重症度合計部（４３）を含む。症状質問欄（４１）には，合併症の具体的な症状を測定するための複数の第１の質問が記載されている。症状レベル評価欄（４２）には，複数の第１の質問に対する回答と複数の第１の質問に対する回答が重症を示すにつれて数値が大きくなる点数とが記載されている。そして，ＲＬＳ−４０（２００）では，複数の第１の質問に対する回答が選択されるのに応じて点数が算出される。症状重症度合計部（４３）には，症状レベル評価欄（４２）に記入された回答の点数の合計が記入される。
【００１３】
本考案においては，まず，広範囲疼痛指数評価欄（１０）に，人の全身が描写された身体図（１１）と，身体図（１１）上に線維筋痛症による疼痛が発生する可能性がある身体部位を囲った身体枠（１２）とが記載されているため，医師及び患者は，容易に疼痛の自覚症状がある箇所を把握することができる。すなわち，患者にとって，例えば，文字で「頸部」と記載されているよりも，身体図の頸部が枠で囲われている方が，視覚的に頸部の場所を特定し易いといえる。このように，患者は，シートに示された身体図を見ながら，疼痛を感じている身体部位の箇所を確認することができるため，疼痛を感じる箇所を的確に特定することができる。このため，本考案においては，広範囲疼痛指数（ＷＰＩ）を的確に求めることができる。
【００１４】
また，本考案においては，症候重症度評価欄（２０）において，線維筋痛症の重症度を，代表的な３つの症候についてはレベルで把握し，具体的な身体症候については患者が自覚する症候の数に応じて把握するものであるため，多角的に，症候重症度（ＳＳ）を数値化することができる。
【００１５】
そして，本考案においては，上述のようにして求められた広範囲疼痛指数（ＷＰＩ）と症候重症度（ＳＳ）の和によって，線維筋痛症の病気の進行度や，症状の程度，患者の機能障害の程度を総合した疾患活動性の評価を行うことができる。
【００１６】
更に，本考案においては，ＲＬＳ−４０（２００）において，レストレスレッグス症候群の具体的な症状を，患者が自覚する症状の度合いに応じた点数で把握するものであるため，レストレスレッグス症候群の重症度を数値化して把握することができる。
【００１７】
本考案に係る線維筋痛症評価票は，線維筋痛症質問シートＪＦＩＱ（３００）を含むことが好ましい。ＪＦＩＱは米国で開発されたＦＩＱ（Ｆｉｂｒｏｍｙａｌｇｉａ  Ｉｍｐａｃｔ  Ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ）の日本語版である。
ＪＦＩＱ（３００）には，線維筋痛症患者の日常生活活動と症候の重症度を測定するための複数の第２の質問（５１）と，複数の第２の質問に対する回答として日常生活活動への影響と症候の重症度が大きくになるにつれて数値が大きくなる点数（５２）が記載されている。そして，ＪＦＩＱ（３００）では，第２の質問に対する回答として，所定期間内における日常生活活動への影響と症候の重症度に応じた点数が選択される。実際の点数はＦＩＱにおいて定式化された計算方法によって計算される。
【００１８】
このように，本考案においては，レストレスレッグス症候群を合併する線維筋痛症患者の日常生活活動と症候の重症度を測定するための質問に対して，日常生活活動への影響と症候の重症度に応じた点数に基づく患者からの回答を得ることにより，患者の自覚症状に基づいて，レストレスレッグス症候群及び線維筋痛症特有の症状を正確に診断することができる。
【００１９】
本考案に係る線維筋痛症評価票は，線維筋痛症推移シート（４００）を含むものであることが好ましい。
線維筋痛症推移シート（４００）は，評価日記入欄（６１）と，ＦＡＳ−３１記入欄（６２）と，第１変化率記入欄（６３）と，ＲＬＳ−４０記入欄（６４）と，第２変化率記入欄（６５）とを含む。さらに，ＪＦＩＱ回答記入欄（６６）と第３変化率記入欄（６７）とを含む。
評価日記入欄（６１）には，行又は列の一方向に，ＦＡＳ−３１（１００），ＲＬＳ−４０（２００）及びＪＦＩＱ（３００）が記入された評価日が，時系列的に羅列して記入される。
ＦＡＳ−３１記入欄（６２）には，評価日にＦＡＳ−３１（１００）の疾患活動性指数合計部（３０）に記入された合計数が，評価日記入欄（６１）に記載された評価日と対応して記入される。
第１変化率記入欄（６３）には，ＦＡＳ−３１記入欄（６２）のうち最初の欄に記入される初期数値を基準とし，初期数値に対してＦＡＳ−３１記入欄（６２）に記載された合計数の増減変化が，ＦＡＳ−３１記入欄（６２）に記載される合計数と対応して記入される。
ＲＬＳ−４０記入欄（６４）には，評価日にＲＬＳ−４０（２００）に記載された質問に対する回答として選択された点数の合計数が，評価日記入欄（６１）に記載された評価日と対応して記入される。
第２変化率記入欄（６５）には，ＲＬＳ−４０記入欄（６４）のうち最初の欄に記入される初期数値を基準とし，初期数値に対してＲＬＳ−４０記入欄（６４）に記載された合計数の増減変化率が，ＲＬＳ−４０記入欄（６４）に記載される合計数と対応して記入される。
ＪＦＩＱ記入欄（６６）には，評価日にＪＦＩＱ（３００）に記載された質問に対する回答として選択された点数の合計数が，評価日記入欄（６１）に記載された評価日と対応して記入される。
第３変化率記入欄（６７）には，ＪＦＩＱ回答記入欄（６６）のうち最初の欄に記入される初期数値を基準とし，初期数値に対してＪＦＩＱ回答記入欄（６６）に記載された合計数の増減変化が，ＪＦＩＱ回答記入欄（６６）に記載される合計数と対応して記入される。
【００２０】
このように，線維筋痛症推移シート（４００）には，ＦＡＳ−３１指数，ＦＡＳ−３１指数変化，ＲＬＳ−４０指数，ＲＬＳ−４０指数変化，ＪＦＩＱ指数，及びＪＦＩＱ指数変化が，本考案に係る線維筋痛症評価票を用いて評価された評価日ごとに，経時的に羅列して記入されるため，線維筋痛症及びレストレスレッグス症候群の症状の推移状況が分かりやすくなる。従って，医師が，患者の症候に応じた必要な治療を的確に選択するためのツールとなりうる。
【００２１】
本考案に係るレストレスレッグス症候群及び線維筋痛症評価票は，線維筋痛症推移グラフ（５００）を含むものであることが好ましい。
線維筋痛症推移グラフ（５００）は，評価日軸（７１）と，変化率軸（７２）を含む。
評価日軸（７１）は，縦軸又は横軸の一方に，線維筋痛症推移シート（４００）の評価日記入欄（６１）に記載された評価日（或いは評価時点）が，時系列的に羅列して記入される。
変化率軸（７２）は，縦軸又は横軸の他方に，線維筋痛症推移シート（４００）の第１変化率記入欄（６３），第２変化率記入欄（６５）及び第３変化率記入欄（６７）に記入される変化率（％）が記入される。そして，評価日軸（７１）と変化率軸（７２）からなる線維筋痛症推移グラフ（５００）には，線維筋痛症推移シート（４００）の第１変化率記入欄（６３），第２変化率記入欄（６５）及び第３変化率記入欄（６７）に記入される変化率（％）が，評価日軸（７１）に記入された評価日（６１）に対応してプロットされる。
【００２２】
このように，本考案においては，ＦＡＳ−３１指数変化，ＲＬＳ−４０指数変化及びＪＦＩＱ指数変化をグラフ表示することができるため，患者の症状が回復に向かっているか否かを一目で判断することができる。従って，医師が，患者の症候に応じた必要な治療を的確に選択するためのツールとなりうる。
【考案の効果】
【００２３】
本考案に係る線維筋痛症評価票は，患者の自覚症状に基づいて，レストレスレッグス症候群を合併している線維筋痛症の診断を行うことができる。また，線維筋痛症及びレストレスレッグス症候群の症状の軽重の推移を分り易く表示することができる。
【図面の簡単な説明】
【００２４】
【図１】図１は，本考案に含まれるＦＡＳ−３１の例を示す図である。
【図２】図２は，本考案に含まれるＲＬＳ−４０の例を示す図である。
【図３】図３は，本考案に含まれるＪＦＩＱの例を示す図である。
【図４】図４は，本考案に含まれるＪＦＩＱの例を示す図である。
【図５】図５は，本考案に含まれる線維筋痛症推移シートの例を示す図である。
【図６】図６は，本考案に含まれる線維筋痛症推移グラフの例を示す図である。
【考案を実施するための形態】
【００２５】
以下，図面を参照して，本考案を実施するための形態について説明する。ただし，本考案は以下に説明する実施の形態に限定されるものではなく，当業者が自明な範囲で適宜変更することのできる実施の形態も含まれる。
【００２６】
図１は，本考案に係る線維筋痛症評価票に含まれるＦＡＳ−３１（１００）の例を示す図である。図１に示すように，ＦＡＳ−３１（１００）には，広範囲疼痛指数（ＷＰＩ）を評価するための広範囲疼痛指数評価欄１０と，線維筋痛症の症候重症度（ＳＳ）を評価するための症候重症度評価欄２０と，広範囲疼痛指数（ＷＰＩ）と症候重症度（ＳＳ）と合併症状重症度の合計が記載される疾患活動性指数合計部３０が含まれる。線維筋痛症の評価は，例えば，１週間，２週間，又は１カ月ごとに行われる。
【００２７】
広範囲疼痛指数評価欄１０には，図１に示すように，人の全身が描写された身体図１１上に，線維筋痛症による疼痛が発生する可能性がある身体部位を囲った身体枠１２が記載されている。身体図１１は，人の全身の正面が描写されたものと，人の全身の背面が描写されたものの２種類が含まれることが好ましい。そして，身体図１１に描かれている身体部位のうち，線維筋痛症による疼痛が発生する可能性のある身体部位が，身体枠１２により囲われる。身体枠１２により囲われる身体部位は，ＡＣＲ２０１０新診断基準により提唱された身体部位であることが好ましい。線維筋痛症による疼痛が発生する可能性のある身体部位には，例えば，右顎，左顎，右肩，左肩，右上腕，左上腕，右前腕，左前腕，胸部，腹部，右大腿，左大腿，右下腿，左下腿，頸部，上背部，下背部，右臀部，及び左臀部の計１９箇所が含まれる。また，広範囲疼痛指数評価欄１０には，線維筋痛症による疼痛が発生する可能性のある身体部位の名称が記載されていてもよい。例えば，図１に示す例においては，身体図１２の左隣に，身体部位の名称が列挙して記載されている。
【００２８】
そして，広範囲疼痛指数評価欄１０には，身体枠１２により囲われた身体部位の中から，所定期間内に疼痛が発生した身体部位の数の合計数が記入される広範囲疼痛指数合計部１３（ＷＰＩ合計）が含まれる。この広範囲疼痛指数合計部１３には，例えば，先述した１９箇所の身体部位のうち，評価日から前１週間以内に疼痛を感じた部位が選択され，その疼痛を感じた部位の合計数が記入される。そして，広範囲疼痛指数合計部１３に記載された点数が，広範囲疼痛指数（ＷＰＩ）となる。
【００２９】
線維筋痛症の症候重症度を評価するための症候重症度評価欄２０には，図１に示すように，線維筋痛症の代表的な症候のそれぞれについて，症候が重症になるにつれて数値が大きくなる点数が記載された症候レベル領域２１が設けられている。症候レベル領域２１には，線維筋痛症による症候の代表的な３つの症候について，それぞれ所定期間内に患者が感じた重症度のレベルに対応する点数が記載されている。線維筋痛症の代表的な症候とは，例えば，疲労感，起床時不快感，及び認知症状が含まれ，線維筋痛症の代表的な症候を表す記載としては，例えば，図１に示すように，疲れがなかなかとれない，起床時に不快な感じがする・違和感がある，時間・場所などをわすれやすい，が含まれる。そして，これらの症状のそれぞれについて，例えば図１に示すように，「問題なし」の場合は０点，「軽度」の場合に１点，「中等度」の場合は２点，「重度」の場合は３点と記載されている。医師及び患者は，症候レベル領域２１に記載された症候のそれぞれについて，その重症度に応じた点数を選択する。
【００３０】
また，症候重症度評価欄２０には，線維筋痛症の具体的な身体症候が複数記載され，当該複数の症候の中から所定期間内において発生した具体的身体症候が選択される身体症候選択領域２２が記載されている。身体症候選択領域２２には，線維筋痛症に伴って併発する可能性のある身体症候が具体的に記載される。身体症候の具体的な記載としては，例えば，図１に示すような，筋肉痛，おなかが膨れるような感じ・膨満感，疲れやすい，思考の低下，筋力が低下，頭痛，おなかの上部がブルブルふるえる，しびれる，めまい，眠れない・睡眠障害，気分が憂鬱，便秘，おなかの上部が痛い，嘔気がする，神経質，胸が痛い，視力障害，発熱，下痢，口の中が渇く・唾液が出にくい，かゆみ，喘息のようにぜいぜいする，手足の指等が冷たい，じんましん，耳鳴り，嘔吐した，胃のあたりがムカムカする・胸やけ，口内炎，飲食の時に味がいつもと違う，けいれん，目が乾燥する・涙が出にくい，息切れ，食欲が低下，発疹，光に過敏である，聞こえずらい・難聴，あざが出来やすい，抜け毛，トイレに頻繁に行く・頻尿，排尿時に痛みがある，及びおなかの下部が痛い，が含まれる。そして，ここに列挙された症候の中から所定期間に患者が感じた症候が選択される。また，身体症候数評価欄２３には，上記具体的な身体症候から選択された症候の数に応じた点数が記載されている。例えば，図１に示す例において，身体症候数評価欄２３には，列挙された症候のうち，１〜５つの症候に該当する場合には１点，６〜２０の症候に該当する場合には２点，２１〜４１の症候に該当する場合には３点と記載されている。点数に対応する身体症候の数は適宜変更することができる。例えば，いずれの症候にも該当しない場合には０点と記載することができる。
【００３１】
さらに，症候重症度評価欄２０は，症候レベル領域２１から選択された点数と身体症候数評価欄２３の点数の合計が記入される症候重症度合計部２４が含まれる。例えば図１に記載された例を用いて具体的に説明すると，症候レベル領域２１に記載された点数のうち，「疲労感（疲れがなかなかとれない）」の点数が３，「起床時不快感（起床時に不快な感じがする・違和感がある）」の点数が３，「認知症状（時間・場所などを忘れやすい）」の点数が３であり，症候選択領域２２に列挙された具体的症候に４１個該当し，その数に対応する身体症候数評価欄２３の点数が３であるとすると，症候重症度合計部２４には，これらの点数を合計した数である１２が記載される。そして，症候重症度合計部２４に記載された点数が，症候重症度（ＳＳ）の点数と認められる。
【００３２】
そして，疾患活動性指数合計部３０には，広範囲疼痛指数評価欄１０の広範囲疼痛指数合計部１３に記載された広範囲疼痛指数（ＷＰＩ）と，症候重症度評価欄２０の症候重症度合計部２４に記載された症候重症度（ＳＳ）の合計が記載される。疾患活動性指数合計部３０に記載される数値は，疾患活動性の指数を意味する。すなわち，疾患活動性指数合計部３０に記載される数値が高いほど，疾患の進行度が高く，症状の程度が重く，患者の機能障害の程度が重いと判断することができる。
【００３３】
ＲＬＳ−４０（２００）には，図２に示すように，レストレスレッグス症候群の具体的な症状を測定するための複数の第１の質問が記載されている症状質問欄４１が設けられている。第１の質問は二択の回答を求めるものではなく，症状の重症度に応じた段階的な回答を求めるものである。第１の質問には，例えば図２に示すように，レストレスレッグス症候群についての所定期間内（例えば，評価日１週間以内）の発症程度，発症場所，発症頻度，発症に伴う活動障害・気分障害及び生活への影響の程度に関する質問が記載される。第１の質問の例としては，例えば図２に示すように，レストレスレッグス症候群に関する脚の不快感，動き回りたい欲求，動きによる脚の不快感の軽減，睡眠障害，倦怠感・眠気，全般症状，症状発現頻度，症状のレベル，日常生活への影響，気分障害のレベルを問う質問が挙げられる。
【００３４】
また，ＲＬＳ−４０（２００）には，図２に示すように，第１の質問に対する回答を記入する症状レベル評価欄３２が設けられている。症状レベル評価欄４２には，第１の質問に対する回答が記載されている。第１の質問に対する回答としては，例えば図２に示すように，レストレスレッグス症候群の発症の程度を問う質問に対する「とても強い」，「強い」，「中程度」，「弱い」及び「全くなし」といった回答を記載することができる。また，症状レベル評価欄４２には，回答が重症を示すにつれて数値が大きくなる点数が記載されている。点数の例としては，例えば図２に示されているように，レストレスレッグス症候群の発症の程度が「とても強い」場合には４点，「強い」場合には３点，「中程度」の場合には２点，「弱い」場合には１点，「全くなし」の場合には０点と記載することができる。そして，ＲＬＳ−４０（２００）では，第１の質問に対する回答が選択されるのに応じて点数が算出される。例えば，図２に示すように，「この１週間を全体的にみて，脚の不快な感覚は，どの程度でしたか？」という質問に対し，患者が「とても強い」と回答した場合，「４点」が算出される。算出された点数の合計はレストレスレッグス症候群の症状重症度合計部４３に記入され，レストレスレッグス症候群の症状重症度合計部４３に記入された点数が，レストレスレッグス症候群の症状の重症度と認められる。このように，ＲＬＳ−４０（２００）によれば，レストレスレッグス症候群に関する回答を選択するのに応じて，かつ，レストレスレッグス症候群の症状の重症度に応じて点数を算出することができる。すなわち，レストレスレッグス症候群の具体的な症状を，患者が自覚する症状の度合いに応じた点数で把握することができ，レストレスレッグス症候群の重症度を数値化して把握することができる。なお，具体的な回答の内容及び点数は，質問内容に応じて適宜変更することができる。
【００３５】
次に，図３及び図４を参照して，本考案に係る線維筋痛症評価票に含まれるＪＦＩＱ（３００）の例について説明する。ＪＦＩＱ（３００）には，線維筋痛症患者の日常生活活動及び症候の重症度を測定するための複数の第２の質問５１と，第２の質問に対する回答として線維筋痛症の症候が重症になるにつれて数値が大きくなる点数５２が記載されている。図３に示す例においては，破線で示された枠に含まれる数字が第２の質問に対する回答としての点数５２であり，それ以外が線維筋痛症患者の日常生活活動及び症候の重症度を測定するための第２の質問５１である。第２の質問５１には，例えば，所定期間内（例えば，評価日前１週間以内）の患者の行動，気分，仕事状況，痛みの程度のような質問が記載される。第２の質問５１は，患者に対して２択の回答を求めるものではなく，段階的な程度を問うものである。第２の質問５１の例としては，図３に示すように，「買い物」，「洗濯機を使った洗濯」，及び「食事の用意」について患者がどの程度できたかを問う質問があげられる。第２の質問５１により問われる程度については，例えば図３に示すように「常にできた」，「だいたいだできた」，「時々できた」，及び「全くできなかった」に分類される。そして，このような第２の質問５１に対する回答としては，例えば図３に示すように，「常にできた」場合は０点，「だいたいだできた」場合は１点，「時々できた」場合は２点，又は「全くできなかった」場合には３点の点数が選択される。このように，第２の質問５１に対する回答にあたる点数は，線維筋痛症の日常生活活動への影響が大きくなるにつれて大きくなるように記載されている。また，第２の質問５１に対する回答は，図４に示すように，棒線上の軸に設けられた区切りから症候の状態を選択するものであってもよい。そして，選択された区切りの軸における位置に応じて，症候の状態が数値化され，第２の質問５１に対する回答としての点数とされる。例えば，図４に示すように，横軸上に２つの黒丸と９本の縦棒が設けられている例において，横軸上の左端の黒丸が選択された場合には点数は０であり，右端の黒丸が選択された場合には点数は１０となる。そして，ＪＦＩＱ（３００）に記載された第２の質問５１に対する回答として選択された点数の合計は，ＪＦＩＱ回答指数となる。実際の点数はＦＩＱにおいて定式化された計算方法によって計算される。
【００３６】
次に，図５を参照して，本考案に係る線維筋痛症評価票に含まれる線維筋痛症推移シート４００の例について説明する。線維筋痛症推移シート４００には，評価日記入欄６１と，ＦＡＳ−３１記入欄６２と，第１変化率記入欄６３と，ＲＬＳ−４０記入欄６４と，第２変化率記入欄６５，ＪＦＩＱ記入欄６６と，第３変化率記入欄６７が記載されている。また，図５に示すように，評価時点が降順で記載されていてもよい。
【００３７】
図５に示す例において，線維筋痛症推移シート４００は，全体として格子状に形成されている。線維筋痛症推移シート４００の行方向には，ある評価日における，ＦＡＳ−３１指数，ＦＡＳ−３１変化，ＲＬＳ−４０指数，ＲＬＳ−４０変化，ＪＦＩＱ回答指数，及びＪＦＩＱ回答指数変化が記入される。そして，線維筋痛症推移シート４００の列方向には，評価日，ＦＡＳ−３１指数，ＦＡＳ−３１変化，ＲＬＳ−４０指数，ＲＬＳ−４０変化，ＪＦＩＱ回答指数，及びＪＦＩＱ回答指数変化が，時系列的に羅列して記入される。
【００３８】
評価日記入欄６１には，行又は列の一方向に，ＦＡＳ−３１（１００），ＲＬＳ−４０（２００）及びＪＦＩＱ（３００）が記入又は回答された評価日が，時系列的に羅列して記入される。ＦＡＳ−３１（１００），ＲＬＳ−４０（２００）及びＪＦＩＱ（３００）の記入は，定期的であることが好ましく，従って，評価日記入欄６１に記入される評価日も定期的であることが好ましい。
【００３９】
ＦＡＳ−３１記入欄６２には，ＦＡＳ−３１（１００）の疾患活動性指数合計部３０に記入された合計数が，評価日記入欄６１に記載された評価日と対応して記入される。すなわち，ＦＡＳ−３１記入欄６２には，ある評価日におけるＦＡＳ−３１指数が記入される。図５に示す例においては，評価日記入欄６１に記載された評価日と，その評価日に疾患活動性指数合計部３０に記入された合計数が，同行に記入される。
【００４０】
第１変化率記入欄６３には，ＦＡＳ−３１記入欄６２のうち最初の欄に記入される初期数値を基準とし，初期数値に対してＦＡＳ−３１記入欄６２に記載された合計数の増減変化率が，ＦＡＳ−３１記入欄６２に記載される合計数と対応して記入される。すなわち，図５に示すように，線維筋痛症推移シート４００に最初に記載された（評価時点が１の）ＦＡＳ−３１指数を１００％とした場合において，他のＦＡＳ−３１記入欄６２に記載された指数の割合が記入される。図５に示す例においては，ＦＡＳ−３１指数の変化は，ＦＡＳ−３１記入欄６２に記入される合計数と，同行に記入される。
【００４１】
ＲＬＳ−４０記入欄６４には，ＲＬＳ−４０（２００）の症状重症度合計部４３に記入された合計数が，評価日記入欄６１に記載された評価日と対応して記入される。すなわち，ＲＬＳ−４０記入欄６４には，ある評価日におけるＲＬＳ−４０指数が記入される。図５に示す例においては，評価日記入欄６１に記載された評価日と，その評価日に症状重症度合計部４３に記入された合計数が，同行に記入される。
【００４２】
第２変化率記入欄６５には，ＲＬＳ−４０記入欄６４のうち最初の欄に記入される初期数値を基準とし，初期数値に対してＲＬＳ−４０記入欄６４に記載された合計数の増減変化率が，ＲＬＳ−４０記入欄６４に記載される合計数と対応して記入される。すなわち，図５に示すように，線維筋痛症推移シート４００に最初に記載された（評価時点が１の）ＲＬＳ−４０指数を１００％とした場合において，他のＲＬＳ−４０記入欄６４に記載された指数の割合が記入される。図５に示す例においては，ＲＬＳ−４０指数の変化は，ＲＬＳ−４０記入欄６４に記入される合計数と，同行に記入される。
【００４３】
ＪＦＩＱ回答記入欄６６には，ＪＦＩＱ（３００）に記載された質問に対する回答として選択された点数の合計数が，評価日記入欄６１に記載された評価日と対応して記入される。すなわち，ＪＦＩＱ回答記入欄６６には，ある評価日におけるＪＦＩＱ回答指数が記入される。図５に示す例においては，評価日記入欄６１に記載された評価日と，その評価日に得られたＪＦＩＱ回答指数が，同行に記入される。
【００４４】
第３変化率記入欄６７には，ＪＦＩＱ回答記入欄６６のうち最初の欄に記入される初期数値を基準とし，初期数値に対してＪＦＩＱ回答記入欄６６に記載された合計数の増減変化率が，ＪＦＩＱ回答記入欄６６に記載される合計数と対応して記入される。すなわち，図５に示すように，線維筋痛症推移シート４００に最初に記載された（評価時点が１の）ＪＦＩＱ回答指数を１００％とした場合において，他のＪＦＩＱ回答記入欄６６に記載された指数の割合が記入される。図５に示す例においては，ＪＦＩＱ回答指数の変化は，ＪＦＩＱ回答記入欄６６に記入される合計数と，同行に記入される。
【００４５】
次に，図６を参照して，本考案に係る線維筋痛症評価票に含まれる線維筋痛症推移グラフ５００の例について説明する。線維筋痛症推移グラフ５００は，評価日軸７１と，変化率軸７２を含む。図６に示す例においては，線維筋痛症推移グラフ５００のｘ軸に評価日軸７１が設けられ，ｙ軸に変化率軸７２が設けられる。評価日軸７１は，線維筋痛症推移シート４００の評価日記入欄６１に記載された評価日が，時系列的に羅列して記入される。なお，評価日軸７１には，図６に示すように，線維筋痛症推移シート４００の評価日記入欄６１に対応する評価時点が記載されていてもよい。評価日軸７１は，グラフの原点に，最初の評価日（又は評価時点）が記載される。変化率軸７２は，線維筋痛症推移シート４００の第１変化率記入欄６３，第２変化率記入欄６５，及び第３変化率記入欄６７に記入された変化率が記入される。そして，評価日軸７１と変化率軸７２からなる線維筋痛症推移グラフ５００には，線維筋痛症推移シート４００の第１変化率記入欄６３，第２変化率記入欄６５及び第３変化率記入欄６７に記入された変化率が，評価日軸７１に記入された評価日に対応してプロットされる。すなわち，評価日（又は評価時点）ごとに，ＦＡＳ−３１指数の変化，ＲＬＳ−４０の変化及びＪＦＩＱ回答指数の変化がプロットされる。また，線維筋痛症推移グラフ５００は，プロットされた変化を線で結ぶことにより折れ線グラフ表示することもできる。
【産業上の利用可能性】
【００４６】
本考案は，医療産業において好適に利用しうる。
【符号の説明】
【００４７】
１０      広範囲疼痛指数評価欄
１１      身体図
１２      身体枠
１３      広範囲疼痛指数合計部
２０      症候重症度評価欄
２１      症候レベル領域
２２      症候選択領域
２３      身体症候数評価欄
２４      症候重症度合計部
２５      症候レベル合計部
３０      疾患活動性指数合計部
４１      症状質問欄
４２      症状レベル評価欄
４３      症状重症度合計部
５１      第２の質問
５２      点数
６１      評価日記入欄
６２      ＦＡＳ−３１記入欄
６３      第１変化率記入欄
６４      ＲＬＳ−４０記入欄
６５      第２変化率記入欄
６６      ＪＦＩＱ回答記入欄
６７      第３変化率記入欄
７１      評価日軸，
７２      変化率軸
１００    線維筋痛症評価票ＦＡＳ−３１
２００    レストレスレッグス症候群評価票ＲＬＳ−４０
３００    線維筋痛症質問シートＪＦＩＱ
４００    線維筋痛症推移シート
５００    線維筋痛症推移グラフ
【図１】
0003180546.tif 000003
【図２】
0003180546.tif 000004
【図３】
0003180546.tif 000005
【図４】
0003180546.tif 000006
【図５】
0003180546.tif 000007
【図６】
0003180546.tif 000008
【手続補正書】
【提出日】平成24年10月18日(2012.10.18)
【手続補正１】
【補正対象書類名】実用新案登録請求の範囲
【補正対象項目名】全文
【補正方法】変更
【補正の内容】
【実用新案登録請求の範囲】
【請求項１】
レストレスレッグス症候群及び線維筋痛症の症状を評価するためのレストレスレッグス症候群及び線維筋痛症評価票であって，
人の全身が描写された身体図（１１）と，前記身体図（１１）上に線維筋痛症による疼痛が発生する可能性がある身体部位を囲った身体枠（１２）とが記載されており，
前記身体図（１１）及び前記身体枠（１２）に隣接して，前記身体枠（１２）により囲われた身体部位の中から所定期間内に疼痛が発生した身体部位の数の合計数が記入される，広範囲疼痛指数合計部（１３）が設けられている，
広範囲疼痛指数評価欄（１０）と，
線維筋痛症の代表的な症候のそれぞれについて症候が重症になるにつれて数値が大きくなる点数が記載され，前記所定期間内における症候の度合いに応じた点数が選択される，症候レベル領域（２１）が設けられており，
前記症候レベル領域（２１）に隣接して，線維筋痛症の具体的な症候が複数記載され，当該複数の症候の中から前記所定期間内において発生した具体的症候が選択される，身体症候選択領域（２２）が設けられており，
前記身体症候選択領域（２２）に隣接して，前記症候レベル領域（２１）から選択された点数と前記症候選択領域（２２）から選択された身体症候の数に応じた点数の合計が記入される，症候重症度合計部（２４）が設けられている，
症候重症度評価欄（２０）と，
前記広範囲疼痛指数評価欄（１０）の前記広範囲疼痛指数合計部（１３）と前記症候重症度評価欄（２０）の前記症候重症度合計部（２４）に記載されたそれぞれの数値の和が記入される，
疾患活動性指数合計部（３０）と，
を有する線維筋痛症評価票ＦＡＳ−３１（１００）であって，
ここで，
前記広範囲疼痛指数評価欄（１０），前記症候重症度評価欄（２０），及び前記疾患活動性指数合計部（３０）は，少なくとも１枚のシート内に設けられており，前記広範囲疼痛指数評価欄（１０）が少なくとも前記シートの左側に設けられており，前記症候重症度評価欄（２０）及び前記疾患活動性指数合計部（３０）が前記広範囲疼痛指数評価欄（１０）に隣接して設けられている，
前記線維筋痛症評価票ＦＡＳ−３１（１００）を含み，
さらに，
レストレスレッグス症候群の具体的な症状を測定するための複数の第１の質問が記載された，症状質問欄（４１）が設けられており，
前記症状質問欄（４１）に隣接して，前記複数の第１の質問に対する回答と前記複数の第１の質問に対する回答が重症を示すにつれて数値が大きくなる点数とが記載され，前記複数の第１の質問に対する回答が選択されるのに応じて点数が算出される，症状レベル評価欄（４２）が設けられており，
前記症状質問欄（４１）及び前記症状レベル評価欄（４２）に隣接して，前記症状レベル評価欄（４２）に記入された前記複数の第１の質問に対する回答の点数の合計が記入される，症状重症度合計部（４３）が設けられている，
レストレスレッグス症候群評価票ＲＬＳ−４０（２００）であって，
前記線維筋痛症評価票ＦＡＳ−３１（１００）とは別の少なくとも１枚のシートからなり，前記症状質問欄（４１）が少なくとも前記シートの左側に設けられている，前記レストレスレッグス症候群評価票ＲＬＳ−４０（２００）を含む，
レストレスレッグス症候群及び線維筋痛症評価票。
【請求項２】
請求項１に記載のレストレスレッグス症候群及び線維筋痛症評価票であって，
さらに，
線維筋痛症患者の日常生活活動及び症候の重症度を測定するための複数の第２の質問（５１）が記載されており，
前記複数の第２の質問（５１）に隣接して，前記複数の第２の質問に対する回答として線維筋痛症の症候が重症になるにつれて数値が大きくなる点数（５２）が記載されており，
前記所定期間内における症候の重症度に応じた点数が選択される，
線維筋痛症質問シートＪＦＩＱ（３００）であって，
前記線維筋痛症評価票ＦＡＳ−３１（１００）及び前記レストレスレッグス症候群評価票ＲＬＳ−４０（２００）とは別の少なくとも１枚のシートからなり，前記複数の第２の質問（５１）が少なくとも前記シートの左側に記載されている，前記線維筋痛症質問シートＪＦＩＱ（３００）を含む，
レストレスレッグス症候群及び線維筋痛症評価票。
【請求項３】
請求項２に記載のレストレスレッグス症候群及び線維筋痛症評価票であって，
さらに，
行又は列の一方向に，前記線維筋痛症評価票ＦＡＳ−３１（１００），前記レストレスレッグス症候群評価票ＲＬＳ−４０（２００），及び前記線維筋痛症質問シートＪＦＩＱ（３００）が記入された評価日が時系列的に羅列して記入される，評価日記入欄（６１）が設けられており，
前記評価日記入欄（６１）に隣接して，前記評価日に前記線維筋痛症評価票ＦＡＳ−３１（１００）の疾患活動性指数合計部（３０）に記入された合計数が前記評価日記入欄（６１）に記載された評価日と対応して記入される，ＦＡＳ−３１記入欄（６２）が設けられており，
前記ＦＡＳ−３１記入欄（６２）に隣接して，前記ＦＡＳ−３１記入欄（６２）のうち最初の欄に記入される初期数値を基準とし，前記初期数値に対して前記ＦＡＳ−３１記入欄（６２）に記載された合計数の増減変化率が前記ＦＡＳ−３１記入欄（６２）に記載される合計数と対応して記入される，第１変化率記入欄（６３）が設けられており，
前記第１変化率記入欄（６３）に隣接して，前記評価日に前記レストレスレッグス症候群評価票ＲＬＳ−４０（２００）に記載された前記質問に対する回答として選択された点数の合計数が前記評価日記入欄（６１）に記載された評価日と対応して記入される，ＲＬＳ−４０記入欄（６４）が設けられており，
前記ＲＬＳ−４０記入欄（６４）に隣接して，前記ＲＬＳ−４０記入欄（６４）のうち最初の欄に記入される初期数値を基準とし，前記初期数値に対して前記ＲＬＳ−４０記入欄（６４）に記載された合計数の増減変化率が前記ＲＬＳ−４０記入欄（６４）に記載される合計数と対応して記入される，第２変化率記入欄（６５）が設けられており，
前記第２変化率記入欄（６５）に隣接して，前記評価日に前記線維筋痛症質問シートＪＦＩＱ（３００）に記載された質問に対する回答として選択された点数の合計が前記評価記入欄（６１）に記載された評価日と対応して記入される，ＪＦＩＱ回答記入欄（６６）が設けられており，
前記ＪＦＩＱ回答記入欄（６６）に隣接して，前記ＪＦＩＱ回答記入欄（６６）のうち最初の欄に記入される初期数値を基準とし，前記初期数値に対して前記ＪＦＩＱ回答記入欄（６６）に記載された合計数の増減変化率が前記ＪＦＩＱ回答記入欄（６６）に記載される合計数と対応して記入される，第３変化率記入欄（６７）が設けられている，
線維筋痛症推移シート（４００）であって，
前記線維筋痛症評価票ＦＡＳ−３１（１００），前記レストレスレッグス症候群評価票ＲＬＳ−４０（２００），及び前記線維筋痛症質問シートＪＦＩＱ（３００）とは別の少なくとも１枚のシートからなり，前記評価日記入欄（６１）が少なくとも前記シートの左側に設けられている，前記線維筋痛症推移シート（４００）を含む，
レストレスレッグス症候群及び線維筋痛症評価票。
【請求項４】
請求項３に記載のレストレスレッグス症候群及び線維筋痛症評価票であって，
さらに，
縦軸又は横軸の一方に，前記線維筋痛症推移シート（４００）の評価日記入欄（６１）に記載された評価日が，時系列的に羅列して記入される評価日軸（７１）が記載されており，
縦軸又は横軸の他方に，前記線維筋痛症推移シート（４００）の前記第１変化率記入欄（６３），前記第２変化率記入欄（６５），及び前記第３変化率記入欄（６７）に記入される変化率が記載された変化率軸（７２）が記載されている，
線維筋痛症推移グラフ（５００）であって，
前記線維筋痛症評価票ＦＡＳ−３１（１００），前記レストレスレッグス症候群評価票ＲＬＳ−４０（２００），前記線維筋痛症質問シートＪＦＩＱ（３００），及び前記線維筋痛症推移シート（４００）とは別の少なくとも１枚のシートからなる，前記線維筋痛症推移グラフ（５００）を含む，
レストレスレッグス症候群及び線維筋痛症評価票。