(57)【要約】【課題】  相談者および相談者の親族の情報を体系的に管理することができる問診票を提供する。【解決手段】  問診票１は、個人情報記載欄２と間柄記載欄３とを備える。個人情報記載欄２は、縦方向Ｙおよび横方向Ｘに複数並んで配置される。個人情報記載欄２の縦方向Ｙ上方には、間柄記載欄３が配置される。縦方向Ｙの最も上部に位置する第１行目の個人情報記載欄２には、相談者（クライエント）である夫婦の情報が記入される。第１行目の個人情報記載欄２の上に設けられた間柄記載欄３には、「クライエント（相談者）夫婦」と記載される。問診票１において、第１行目から第８行目までのそれぞれの間柄記載欄３と個人情報記載欄２との間には、問診票１の一方の端１Ａから他方の端１Ｂまで横方向Ｘへ延びる山折り線４が形成される。縦方向Ｙに離間する山折り線４の間には、問診票１の一方の端１Ａから他方の端１Ｂまで横方向Ｘへ延びる谷折り線５がさらに形成される。【選択図】図１
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【実用新案登録請求の範囲】
【請求項１】
相談者と前記相談者の親族の情報を記載する問診票であって、
個々の氏名、年齢、過去の疾患履歴等を記載する個人情報記載欄と、相談者との間柄を記載する間柄記載欄とを備え、
前記個人情報記載欄は、縦方向および横方向に複数並んで配置され、
前記間柄記載欄は、前記個人情報記載欄の上に配置され、
前記個人情報記載欄と、前記間柄記載欄との間には、前記横方向へ延びる山折り線が形成され、前記山折り線と前記山折り線との間には、前記横方向へ延びる谷折り線が形成され、これら山折り線および谷折り線に沿って折りたたむことによって、前記間柄記載欄が現れ、前記個人情報記載欄が隠れることを特徴とする問診票。
【請求項２】
前記相談者に対して共有する遺伝子が多い前記親族の前記個人情報記載欄は、前記相談者の前記個人情報記載欄の近くに配置され、共有する遺伝子の割合が低くなるにつれて前記相談者から遠くに配置されることを特徴とする請求項１記載の問診票。
【請求項３】
前記個人情報記載欄および前記間柄記載欄は、表面および裏面のそれぞれに記載され、前記表面の前記個人情報記載欄と、前記裏面の個人情報記載欄とは、前記縦方向へずれて配置され、
前記表面の前記山折り線および前記谷折り線に沿って折りたたむことによって、前記表面および前記裏面のいずれにおいても前記間柄記載欄が現れ、前記個人情報記載欄が隠れることを特徴とする請求項１または２記載の問診票。
【考案の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
この考案は、医師等の医療従事者が患者等の相談者に問診をする際に用いる問診票に関し、より詳細には、相談者の親族に関する質問事項を含む問診票に関する。
【背景技術】
【０００２】
従来、受診する病院や専門の科において、問診票が作成され、その問診票に基づいて患者等の相談者の情報が記載される。問診票には、相談者の氏名、年齢、性別、過去の疾患履歴等が記載されるのが一般的である。この問診票に記載された情報を参考にその後の診察や治療が進められる。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００３】
【特許文献１】実用新案登録第３０７１９１３号公報
【考案の概要】
【考案が解決しようとする課題】
【０００４】
しかしながら、例えば遺伝的な疾患の発見・治療に関する相談の場合、相談者本人の情報のみならず、その親族の情報も問診の対象としなければならないことがある。その場合には、相談者本人以外の複数の者の問診票を記入しなければならず、情報量も膨大になる。このような相談者本人以外の情報について体系的に扱うことができる問診票はなかった。
【０００５】
この考案では、相談者および相談者の親族の情報を体系的に管理することができる問診票を提供することを課題とする。
【課題を解決するための手段】
【０００６】
この考案に係る問診票は、相談者と前記相談者の親族の情報を記載する問診票であって、個々の氏名、年齢、過去の疾患履歴等を記載する個人情報記載欄と、相談者との間柄を記載する間柄記載欄とを備え、前記個人情報記載欄は、縦方向および横方向に複数並んで配置され、前記間柄記載欄は、前記個人情報記載欄の上に配置され、前記個人情報記載欄と、前記間柄記載欄との間には、前記横方向へ延びる山折り線が形成され、前記山折り線と前記山折り線との間には、前記横方向へ延びる谷折り線が形成され、これら山折り線および谷折り線に沿って折りたたむことによって、前記間柄記載欄が現れ、前記個人情報記載欄が隠れることを特徴とする。
【０００７】
前記問診票は、前記相談者に対して共有する遺伝子が多い前記親族の前記個人情報記載欄は、前記相談者の前記個人情報記載欄の近くに配置され、共有する遺伝子が少なくなるにつれて前記相談者から遠くに配置されてもよい。
【０００８】
前記問診票は、前記個人情報記載欄および前記間柄記載欄は、表面および裏面のそれぞれに記載され、前記表面の前記個人情報記載欄と、前記裏面の個人情報記載欄とは、前記縦方向へずれて配置され、前記表面の前記山折り線および前記谷折り線に沿って折りたたむことによって、前記表面および前記裏面のいずれにおいても前記間柄記載欄が現れ、前記個人情報記載欄が隠れることとしてもよい。
【考案の効果】
【０００９】
この考案の問診票によれば、相談者およびその親族の個人情報を一枚の問診票に記載することができる。したがって、複数枚の問診票に亘って記載された場合の煩わしさを軽減することができ、一部紛失等を未然に防止することができる。また、相談者との間柄を記載する間柄記載欄を設けることによって、体系的な管理をすることができる。さらに、この問診票を折畳んだ際にすべての間柄記載欄を一目で確認できるようにしているので、質問をする医療従事者と、質問に答える相談者との間で、問診対象についての共通認識を持つことができる。
【図面の簡単な説明】
【００１０】
【図１】この考案の問診票の一実施形態を示す図。
【図２】問診票の個人情報記載欄の一例を示す図。
【図３】（Ａ）図１の問診票を横方向に延びる山折り線および谷折り線で折りたたんだ状態を示す図。            （Ｂ）図３（Ａ）の側面図。
【図４】図３の問診票を縦方向に延びる山折り線で折りたたんだ状態を示す図。
【図５】他の実施形態の問診票を示す図。
【図６】（Ａ）図５の問診票を横方向に延びる山折り線および谷折り線で折りたたんだ状態を示す図。            （Ｂ）図６（Ａ）の側面図。
【考案を実施するための形態】
【００１１】
この実施形態において、一定の疾患に罹患するリスクや、治療に対する見識を遺伝的側面から理解するための問診票に関する。医療従事者等の質問者は、問診票に基づいて相談者に種々の質問をして、相談者の遺伝的特性の一端を明らかにするよう努める。相談者に対する遺伝的特性を理解するうえでは、相談者本人の疾病履歴だけでなく、親族の情報も有用である。親族とは、血縁関係または婚姻関係で繋がりを有する者をいう。遺伝的側面から疾患等のリスクを理解しようとした場合、遺伝的に近い、すなわち遺伝子の共有性が高い関係にある父母、兄弟姉妹、祖父母等の血縁関係者の情報を得ることは非常に有用である。また、相談者に子供がいる場合には、一定の疾患をもたらすリスクを有する遺伝子が、子供に遺伝しているか否かは大きな関心事となる。そこで、相談者および血縁関係者だけでなく、配偶者やその血縁関係者の情報を得ることとしている。
【００１２】
この実施形態において、相談者は夫婦ふたりであり、相談者の間には子供がいることを前提としている。また、相談者の親族として、夫の両親、兄弟姉妹、叔父叔母および伯父伯母、妻の両親、兄弟姉妹、叔父叔母および伯父伯母を想定している。また、夫婦それぞれについて離婚したパートナーがいる場合には、そのパートナーの情報も収集する。この実施形態において、問診票の記載対象者となるのは、相談者である夫婦、子供、それぞれの両親、兄弟姉妹、叔父叔母および伯父伯母、離婚したパートナーである。
【００１３】
図１に示したように、問診票１は、個人情報記載欄２と、間柄記載欄３とを備える。個人情報記載欄２は、縦方向Ｙおよび横方向Ｘに複数並んで配置される。この実施形態において、個人情報記載欄２は、横方向Ｘに４列、縦方向Ｙに８行配置される。個人情報記載欄２は、横方向Ｘに所与離間して配置され、中央においてはその間隔が他よりも大きくされるとともに、縦方向Ｙにおいては等間隔に離間して配置される。個人情報記載欄２の縦方向Ｙ上方には、間柄記載欄３が配置される。なお、問診票１の縦方向Ｙの最も上方には、相談者に質問をした年月日と、質問者の名前を記載するようにしている。
【００１４】
図２に示したように、個人情報記載欄２には、個々の名前、年齢、性別、続柄、出生順、多胎であるか否か、現在の状態、不妊か否か、妊娠しているか否か、妊娠している場合にはその状態、胎児の状態、疾病がある場合には病名等が記載される。
【００１５】
図１を再び参照すれば、縦方向Ｙの最も上部に位置する第１行目の個人情報記載欄２には、相談者（クライエント）である夫婦の情報が記入される。個人情報記載欄２に記入する際において、相談者自ら記入してもよいが、医療従事者等が相談者に聞き取りをしながら記入することが望ましい。第１行目の個人情報記載欄２の上に設けられた間柄記載欄３には、「クライエント（相談者）夫婦」と記載される。より具体的には、横方向Ｘにおける中央に記載される。また、第２列目の個人情報記載欄２の上に「夫」と記載した間柄記載欄３を設け、第３列目の個人情報記載欄２の上に「妻」と記載した間柄記載欄３を設けることもできる。第１行目の個人情報記載欄２において、第１列目および第４列目の欄は空欄となる。
【００１６】
第２行目の個人情報記載欄２において、相談者夫婦の子供の情報を記載する。間柄記載欄３には「クライエント（相談者）の子ども」と記載される。より具体的には、横方向Ｘにおける中央に記載される。それぞれの個人情報記載欄２に対応させるように、例えば「第一子」「第二子」「第三子」「第四子」と記載することもできる。第１行目に相談者本人の個人情報記載欄２を設け、次の行に子供の個人情報記載欄２を設けることによって、子供が相談者夫婦の両者にとって最も近い遺伝子を有するということを視覚的に確認することができる。すなわち、相談者にとって、子供と両親、兄弟姉妹のいずれも第１度近親であり、遺伝子を共有する割合は等しいが、夫婦に共通した第１度近親である子供を相談者の次の行に記載することによって、相談者夫婦にとって心情的に重要な者であることが視覚的に理解できる。
【００１７】
第３行目の個人情報記載欄２において、相談者夫婦のそれぞれの両親の情報を記載する。第１度近親である両親を第３行目に記載することによって遺伝的共有性、すなわち遺伝子を共有している割合の高さを視覚的に認識することができる。具体的に間柄記載欄３には、「夫の両親」「妻の両親」と記載することができる。また、夫および妻に共通する見出しとして横方向における中央に「両親」と記載することもできる。そして、図面左側に夫の両親に関する個人情報記載欄２を設け、右側に妻の両親に関する個人情報記載欄２を設ける。
【００１８】
第４行目の個人情報記載欄２において、相談者夫婦のそれぞれの兄弟姉妹の情報を記載する。兄弟姉妹も第１度近親であり、親および子供と同様に遺伝子を多く共有する。具体的に間柄記載欄３には、「夫のきょうだい」「妻のきょうだい」と記載することができる。また、夫および妻に共通する見出しとして横方向Ｘにおける中央に「きょうだい」と記載することもできる。そして、図面左側に夫の兄弟姉妹に関する個人情報記載欄２を設け、右側に妻の兄弟姉妹に関する個人情報記載欄２を設ける。
【００１９】
第５行目の個人情報記載欄２において、相談者夫婦のそれぞれの父方の叔父叔母および伯父伯母の情報を記載する。叔父叔母および伯父伯母は第２度近親にあたり、親、子、兄弟姉妹の次に遺伝子を多く共有する。具体的に間柄記載欄３には、横方向Ｘにおける中央に「父方おじおば」と、夫婦に共通する見出しを記載し、図面左側に「夫の家系」と記載し、右側に「妻の家系」と記載し、夫婦それぞれの父方の叔父叔母および伯父伯母に関する個人情報を記載する。
【００２０】
第６行目の個人情報記載欄２において、相談者夫婦のそれぞれの母方の叔父叔母および伯父伯母の情報を記載する。具体的に間柄記載欄３には、横方向Ｘにおける中央に「母方おじおば」と、夫婦に共通する見出しを記載し、図面左側に「夫の家系」と記載し、右側に「妻の家系」と記載し、夫婦それぞれの母方の叔父叔母に関する個人情報を記載する。
【００２１】
第７行目の個人情報記載欄２において、相談者夫婦のそれぞれの離婚したパートナーの情報を記載する。具体的に間柄記載欄３には、横方向Ｘにおける中央に「離婚したパートナー」と、夫婦に共通する見出しを記載し、図面左側に「夫の離婚したパートナー」と記載し、右側に「妻の離婚したパートナー」と記載し、個人情報記載欄２にはそれぞれの個人情報を記載する。離婚したパートナーが親族であった場合や、離婚したパートナーとの間に子供がいる場合などに参考にする。
【００２２】
第８行目の個人情報記載欄２は、予備欄としている。例えば姉妹兄弟が多くて第４行目に書ききれない場合などに、この第８行目の個人情報記載欄２を使用する。第８行目の間柄記載欄３であって、横方向Ｘにおける中央には「予備」と記載する。
【００２３】
上記のような問診票１において、第１行目から第８行目までのそれぞれの間柄記載欄３と個人情報記載欄２との間には、問診票１の一方の端１Ａから他方の端１Ｂまで横方向Ｘへ延びる山折り線４が形成される。すなわち、山折り線４は、縦方向Ｙに離間して複数形成される。この実施形態では８本の山折り線４が形成される。また、縦方向Ｙに離間する山折り線４の間には、問診票１の一方の端１Ａから他方の端１Ｂまで横方向Ｘへ延びる谷折り線５がさらに形成される。より具体的には、第１行目の山折り線４と第２行目の山折り線４との間に谷折り線５が形成され、この谷折り線５は、個人情報記載欄２に重なって設けられる。
【００２４】
図３に示したように、上記のような問診票１において、山折り線４および谷折り線５に沿って交互に折りたたむ。すなわち、蛇腹折にする。この実施形態における問診票１は、相談者のみならず相談者の親族に関する個人情報もすべて一枚の中に記載されている。したがって、この一枚の問診票で必要な情報を得ることができ、複数の問診票をめくる煩わしさがない。また、一部を紛失するおそれもない。しかしながら、すべてを一枚の問診票にまとめたために、一枚の用紙が大きくなってしまう可能性がある。しかし、この問診票１を折り線に沿って折りたたむことによって、膨大な量の個人情報が記載された１枚の紙をコンパクトにまとめることができる。
【００２５】
山折り線４と谷折り線５を交互に折りたたむことによって、間柄記載欄３が露出して現れ、個人情報記載欄２が折りたたまれた内側に隠れて見えなくなる。このように間柄記載欄３のみが現れるようにすることによって、膨大な量の個人情報を体系的に管理することができる。すなわち、相談者本人から遺伝的に共有性の高い順に親族を並べることによって、相談者本人および質問者との間で、視覚的に質問の内容・意義を把握することができるとともに、相談者と親族との関係が視覚的に理解できる。また、相談者本人と質問者との間で共通認識を持つことによって、質問が速やかに進むことを期待することができる。
【００２６】
全体として問診票１の左側に相談者の夫の親族に関する情報が記載され、右側に妻の親族に関する情報が記載されることによって、直感的にこれらを判断することができる。また、間柄記載欄３が露出されることによって、これを見出しの代わりに用いることができる。すなわち、必要な情報を間柄記載欄３の表示を頼りに速やかに探すことができる。また、見たい個人情報記載欄２に関する部分だけ、広げることによってその情報を確認することができ、他の部分の折りたたまれたところを広げなくてもよいので、みだりに広がって大きくなるのを防止できる。
【００２７】
上記のような問診票１は、さらにコンパクトにするために、問診票１の上端１Ｃから下端１Ｄに縦方向Ｙへ延びる山折り線６に沿って折りたたむことができる。山折り線６は、第１列目の個人情報記載欄２と第２列目の個人情報記載欄２との間、および第３列目の個人情報記載欄２と第４列目の個人情報記載欄２との間にそれぞれ設けることができる。図４は、これら山折り線６に沿って折りたたんだ状態を示したものである。このようによりコンパクトにすることによって、持ち運びが容易になるとともに、収納場所も節約することができる。
【００２８】
図５および図６は、この考案の他の実施形態を示したものである。この実施形態では、個人情報記載欄２を問診票１の表面と裏面との両面に表示することを特徴とする。その他の構成要素については、先の実施形態と同様である。同様の構成要素については詳細についての説明を省略する。また、問診票１の表面と裏面とでは、左右が逆になっている。
【００２９】
問診票１の表面および裏面のそれぞれにおいて、個人情報記載欄２は横方向Ｘに二列、縦方向Ｙに八行それぞれ並んで配置される。裏面の第１行目の個人情報記載欄２は、表面の第１行目の個人情報記載欄２よりも縦方向Ｙ下方へずれて配置される。より具体的には、表面の個人情報記載欄２に重なる谷折り線５の下方において、裏面の間柄記載欄３が位置するように配置される。同様に、表面の山折り線４が、裏面における個人情報記載欄２に重なるように配置される。このように配置することによって、山折り線４および谷折り線５に沿って交互に折りたたんだ時、表面において間柄記載欄３が現れ、個人情報記載欄２が隠れるとともに、裏面においても間柄記載欄３が現れ、個人情報記載欄２が隠れるようになる。
【００３０】
この実施形のように問診票１の表面と裏面とに個人情報記載欄２および間柄記載欄３を設けることによって、より一層コンパクトに問診票１を収納することができる。また、例えば、表面に記載される情報を相談者夫婦の夫に関連する情報とし、裏面に記載される情報を妻に関する情報とすることによって、情報の整理が可能となる。
【００３１】
上記の実施形態において、相談者として子供のいる夫婦を前提としている。しかし、これに限ったものではなく、様々な属性を有する相談者を対象とすることができる。例えば、子供のいない相談者の場合には、子供に関する個人情報記載欄２が不要であり、その代わりに祖父母や祖父母の兄弟姉妹、両親の離婚したパートナーに関する情報を付加することができる。
【００３２】
本考案の明細書および実用新案登録請求の範囲において、用語「第１」〜「第８」は、同称の要素、位置等を単に区別するために用いられている。
【符号の説明】
【００３３】
１    問診票
２    個人情報記載欄
３    間柄記載欄
４    山折り線
５    谷折り線
６    山折り線
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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