(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
チューブ（１０）の遠位端に設けられた切除要素の調節のために、近位側に設けられた調節要素（１１）の調節力は、前記チューブ（１０）の内孔（２５）に導かれた牽引索（２４）を介してこの切除要素に伝達可能であり、その場合に、切除装置（１）は電気的に加熱可能なワイヤ（１６）を備え、前記ワイヤ（１６）はその一端で前記チューブ（１０）に固定されるとともに、前記チューブ（１０）の前記遠位端から第１間隔を有して前記チューブ（１０）に関節接合され、前記ワイヤ（１６）の他端は前記牽引索（２４）に接続され、前記ワイヤは前記チューブ（１０）へのその関節接合部から遠位側部分を介して前記チューブ（１０）の外部へ延伸し、かつ前記チューブ（１０）に設けられた第１開口部（２９）を介して前記内孔（２５）内に導かれ、前記第１開口部（２９）は前記チューブ（１０）の前記遠位端に対してより長い第２間隔を有して設けられており、その結果、前記牽引索（２４）の引き締めによって前記チューブ（１０）の前記部分が弓状に変形し、かつ前記ワイヤ（１６）は前記チューブ（１０）における前記第１開口部（２９）とその関節接合部との間で弦状に延伸する第１高周波メス（１７）を形成し、
経皮内視鏡的胃瘻造設術の医療処置において胃壁（４）内に配置されて、かつ胃粘膜（９）の増殖によって覆われた固定板（７）を備えたカテーテル（３）を切り離すための内視鏡的切除装置（１）であって、
前記チューブ（１０）の前記遠位端は１つの尖端（２０）を形成するために、前記第１高周波メス（１７）の方に向いているその横断面に対してある角度において傾斜させられること、
前記尖端（２０）に対して前記第１間隔を有して第２開口部（３４）が前記チューブ（１０）に形成され、前記第２開口部（３４）内において前記ワイヤ（１６）が関節接合され、前記第２開口部（３４）を介して前記ワイヤ（１６）は前記内孔（２５）に入り、かつこの中を前記尖端（２０）まで延伸すること、
前記ワイヤ（１６）は第２高周波メス（３６）を形成するために前記尖端（２０）の周りを外側に導かれ、および前記チューブ（１０）の外側表面（３１）に沿って延びて、前記第２開口部（３４）を介して前記チューブ（１０）に入ること、および
前記チューブ（１０）は少なくとも、前記２つの開口部（２９と３４）の間にあるその部分の領域において曲がりやすく弾性的に変形可能なプラスチックによって構成されること、
を特徴とする内視鏡的切除装置（１）。
【請求項２】
前記ワイヤ（１６）の遠位端部分は、前記２つの開口部（２９と３４）の間にある領域の少なくとも５０％を超えて前記内孔（２５）の内部に延在すること、
を特徴とする請求項１に記載の内視鏡的切除装置。
【請求項３】
前記遠位端部分は前記第１開口部（２９）まで前記内孔（２５）の内部に延在すること、を特徴とする請求項２に記載の内視鏡的切除装置。
【請求項４】
前記ワイヤ（１６）の前記遠位端は、これを前記内孔（２５）の内側被覆表面に固定するためにほぼ１８０°だけ曲げられること、
を特徴とする請求項１に記載の内視鏡的切除装置。
【請求項５】
前記開口部（２９と３４）に隣接し、かつ前記開口部（２９と３４）の間にある領域の外部にＰＥＥＫスリーブ（２８と３５）が前記チューブ（１０）内に、望ましくは前記内孔（２５）内に組み込まれること、
を特徴とする請求項２に記載の内視鏡的切除装置。
【請求項６】
第１ＰＥＥＫスリーブ（３５）は前記内孔（２５）の内部で、前記尖端（２０）から前記第２開口部（３４）まで延在すること、
を特徴とする請求項５に記載の内視鏡的切除装置。
【請求項７】
前記内孔（２５）の内部に延伸するＰＥＥＫホース（２７）は、その近位端において前記調節要素（１１）のガイドシャフト（１３）の収容部（３３）内に固定され、および遠位側は前記第１開口部（２９）まで延在する第２ＰＥＥＫスリーブ（２８）の近位端面に隣接すること、
を特徴とする請求項５に記載の内視鏡的切除装置。
【請求項８】
前記調節要素（１１）は少なくとも間接的に前記チューブ（１０）に接続されるガイドシャフト（１３）と、前記牽引索（２４）に噛み合うスライド要素（１４）とを備え、その間に触覚信号を作動させるための要素（３７）が設けられ、前記要素（３７）は前記切除装置（１）がその切除体勢に到達した時に作動されること、
を特徴とする請求項１に記載の内視鏡的切除装置。
【請求項９】
前記触覚信号を作動させるための前記要素（３７）は、前記ガイドシャフト（１３）の外側表面における固定用切込部（４１）として、および前記スライド要素（１４）内を前記固定用切込部（４１）に対して半径方向に進行するバネ負荷された球（３９）として形成されること、
を特徴とする請求項８に記載の内視鏡的切除装置。
【請求項１０】
前記切除装置（１）は、経皮内視鏡的胃瘻造設術のためのカテーテル（３）の中空円筒状のカテーテル本体（６）内に配置可能であり、前記カテーテル本体（６）は、前記胃壁（４）に隣接するための固定板（７）と共に形成されているとともに、前記胃粘膜（９）の過剰増殖後に前記切除装置（１）を用いて実施される放射状の切開によって過剰増殖部分から分離可能であり、
前記固定板（７）を超える軸方向の突出部を有する前記カテーテル本体（６）の遠位端は、その軸方向と半径方向の寸法に関して、切除手術の間にとり得る前記ワイヤ（１６）の位置、および尖端（２０）として形成される前記チューブ（１０）の遠位端の位置に適合すること、
を特徴とする請求項１に記載の内視鏡的切除装置。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、経皮内視鏡的胃瘻造設術の範囲内において胃壁に配置されて、かつ胃粘膜の増殖によって覆われた固定板を備えたカテーテルを切り離すための内視鏡的切除装置に関し、その場合に、チューブの遠位端に設けられた切除要素の調整のために、近位側に設けられた操作要素の操作力はチューブの内孔に導かれた牽引索を介してこの切除要素に伝達可能であり、その場合に、切除装置は牽引索に接続されて電気的に加熱可能な切除ワイヤを備え、該切除ワイヤは遠位端に対して第１間隔を有してチューブに固定され、ここから遠位側部分を介してチューブの外部へ延伸し、かつチューブに設けられた第１開口部を介して内孔内に導かれ、該第１開口部はチューブの遠位端に対してより長い第２間隔を有して設けられており、その結果、牽引索の引き締めによってチューブの一部分が弓状に変形し、かつ切除ワイヤはチューブにおける第１開口部とその固定部との間に弦状に延伸する第１高周波メスを形成する。
【０００２】
更に、本発明は、固定板と共に胃壁に装着するために形成されて、かつ胃粘膜による過剰増殖部分に基づいて内視鏡的切除装置を用いて実施される放射状の切開によって過剰増殖部分から分離される中空円筒状のカテーテル本体を有する経皮内視鏡的胃瘻造設術用のカテーテルにも関し、その場合に、チューブの遠位端に設けられた切除要素の調整のために、近位側に設けられた操作要素の操作力はチューブの内孔に導かれた牽引索を介してこの切除要素に伝達可能であり、その場合に、切除装置は牽引索に接続されて電気的に加熱可能な切除ワイヤを備え、該切除ワイヤは遠位端に対して第１間隔を有してチューブに固定され、ここから遠位側部分を介してチューブの外部へ延伸し、かつチューブに設けられた第１開口部を介して内孔内に導かれ、該第１開口部はチューブの遠位端に対してより長い第２間隔を有して設けられており、その結果、牽引索の引き締めによってチューブの一部分が弓状に変形し、かつ切除ワイヤはチューブにおける第１開口部とその固定部との間に弦状に延伸する第１高周波メスを形成する。
【背景技術】
【０００３】
経皮内視鏡的胃切開術において、経管栄養法を用いて胃に栄養を与えるために、患者に腹壁と胃壁を通して内視鏡的に人工的アクセス路（ＰＥＧカテーテル）が胃の内部に造設される。カテーテル本体は筒状または管状に形成され、かつ外側へのその動きを防止するために胃壁に設けられる固定板が備えられ、該固定板はＰＥＧカテーテルを固定する。この固定板は通常の場合、胃壁に緩く接し、かつＰＥＧカテーテルは、この人工的なアクセス路を介して長期間に渡って必要な全ての栄養を与える間、機能を果たす能力が維持される。しかしそのために、カテーテルを設置してからほぼ３日後に動かすこと、およびこの行為を短い間隔で規則的に反復することが必要である。
【０００４】
但し、規則的に動かすことが怠られた場合、またはＰＥＧカテーテルへの継続的な牽引力によって固定板が対応して胃壁に押し付けられた場合に、固定板は胃粘膜の増殖によって覆われるので、このことは固定板の埋没をもたらす。その進行中に炎症を生じさせる可能性もあるこの併発症はバンパー埋没症候群と呼ばれる。最終的に固定板が増殖によって覆われることは、比較的頻繁にカテーテルの機能不全をもたらす、すなわち、増殖する胃粘膜がＰＥＧカテーテルの閉塞を引き起こす。このケースにおいては、胃粘膜の増殖によって覆われたＰＥＧカテーテルを取り除くこと、および新しいものに取り替えることが必要になる。
【０００５】
ＰＥＧカテーテルの除去に対して異なる治療方法を任意に使用することができる。ＰＥＧカテーテルは外科手術によって除去することができるが、これは、それでなくとも既に著しく衰弱している患者に対して大きな負担に繋がる。開腹術において固定板は、造設されているアクセス路を介して外部から胃の内部に導かれる腹腔鏡を用いる外科的切開によって露出させられる。開腹術に併せて、牽引下においてカテーテルを外へ取り出すプル法を使用することもできる。
【０００６】
プッシュ法において、少なくとも１本のガイドワイヤが最初に短縮されたＰＥＧカテーテルに差し込まれ、それに基づいてパピロトームとして形成された内視鏡的切除装置がガイドワイヤを介して固定板の領域に位置決めされる。内視鏡的切除装置を用いて、固定板の過剰増殖部分に放射状の切開が行われる。続いてＰＥＧカテーテルはブジーを用いて胃内部に押し込まれる。短縮されたＰＥＧカテーテルは次に食道を介して例えば把持具または輪匙のような内視鏡処置具を用いて胃から除去される。
【０００７】
経皮内視鏡的胃瘻造設術の範囲内において胃壁に配置されてかつ胃粘膜の増殖によって覆われた特許請求項１および１０の前提部に挙げられた種類の固定板を備えたカテーテルを切り離すための内視鏡的切除装置は、非特許文献１および非特許文献２によって知られている。両文献において、それぞれ先に説明したプッシュ法が説明されており、そこでは、内視鏡的切除装置として、通常は胆石除去を容易にするためにファータ乳頭の開口に対して設けられる１つのパピロトームが使用されている。パピロトームはＰＥＧカテーテルを介して胃に差し込まれる。次にパピロトームは引っ張られ、その結果、その遠位端部分は切除ワイヤが張られて湾曲した形状推移をとる。この切除ワイヤは、固定板を覆っている組織に凸状に当たり、全ての方向に捻じられて、放射状の切開を実施することができる。続いて固定板はブジーを用いて粘膜床から引き離される。
【先行技術文献】
【非特許文献】
【０００８】
【非特許文献１】Ｃｙｒａｎｙ  Ｊ．ｅｔ  ａｌ；Ｎｅｗ  ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ  ｆｏｒ  ｒｅｌｅａｓｅ  ｏｆ  ａ  ｂｕｒｉｅｄ  ｂｕｍｐｅｒ．．．；Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ２０１２；４４：Ｅ４２２−Ｅ４２３
【非特許文献２】Ｍｕｌｌｅｒ−Ｇｅｒｂｅｓ  Ｄ．ｅｔ  ａｌ，Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ  ｂｅｉ  Ｂｕｒｉｅｄ−Ｂｕｍｐｅｒ−Ｓｙｎｄｒｏｍ：．．．；Ｚ．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ２００９；４７；１１４５−１１４８
【発明の概要】
【０００９】
提示する本発明の課題は、プッシュ法に対して使用可能であって、かつそれを用いて、過剰増殖部分を通してＰＥＧカテーテルの内部固定板にまで幾つかの放射状の切開を実施することができるバンパー埋没症候群を治療するための切除装置を作り出すことである。
【００１０】
この課題は、特許請求項１および１０のそれぞれの各前提部から出発して、これらの独立請求項の特徴構成に結び付けて解決される。特許請求項１に従属する特許請求項は本解決策の本発明に基づく展開を含む。
【００１１】
それに基づいて、チューブの遠位端は尖端を形成するためにその横断面に対してある角度において斜めに切られなければならず、その場合、尖端は第１高周波メスの方に向いている。尖端の末端に対して第１間隔を有して第２開口部がチューブに形成され、該第２開口部を介して切除ワイヤが内孔内に入り、かつこの中を尖端まで延びる。それに続いて、切除ワイヤは第２高周波メスを形成するために尖端周りを外側へ導かれ、および、チューブの外側表面に沿って延びて第２開口部を介してチューブ内に導き戻される。少なくともチューブは、２つの開口部の間にあるその部分の領域において曲がりやすく弾性的に変形可能なプラスチックによって構成される。
【００１２】
したがって電気的に加熱可能な切除ワイヤはチューブに設けられた２つの開口部の間のみに延びるだけでなく、その他にチューブの遠位端において内孔から出て、遠位端部分に設けられた開口部を介して再び内孔内に入るために、尖端周りに案内されて、チューブの外側をその軸方向に沿って延びる。更に、過剰増殖部分へのここから出発する切除ワイヤの限定された侵入と、それに伴う切除装置の正確なガイドとを可能にする尖端は、前面の傾斜部として形成される。その場合、切除ワイヤのその別の作用部分は第２高周波メスとして役立つ。２つの開口部の間にあるチューブ部分は切除プロセスにおいて、チューブ部分が１８０°だけ互いに湾曲させられて弓状の形状推移に変形されるので、少なくとも２つの開口部の間にある部分の領域においてチューブが曲がりやすく弾性的に変形可能なプラスチックによって形成されることが特に重要である。既に説明したように、固定板の内視鏡的切り離しにおいて複数の放射状切開が実施され、その結果、その部分は何回も極端に変形され、続いて切除装置の旋回のために再び小角度を有する体勢に戻らなければならない。
【００１３】
それに対して、非特許文献１と非特許文献２に基づくプッシュ法に対する切除装置は、通常のパピロトームとして形成されなければならない。それにおいて、傾斜によって形成される遠位端は設けられない。更に、切除ワイヤの遠位端はチューブに固定されており、したがってチューブの遠位端から軸方向に延びてチューブの外側表面に沿って導かれることはない。したがってＰＥＧカテーテルの遠位端から固定板まで達する継ぎ足し部分の周りを切除することができない。チューブの遠位端部分は僅かな量しか曲げられず、その結果、相対的に堅牢に形成することもできる。
【００１４】
尖端から軸方向に延びる切除ワイヤを導くためにホースはその断面に縦溝を備えることができる。更に、チューブにこの縦溝の両側に緩い斜面を備える可能性があり、その場合、緩い斜面は互いに鋭角において延びる。それによって、この切除領域において楔形状が得られ、既に分離された組織を側方に押す可能性が得られる。それによって、目標組織への切除ワイヤの限定された正確な侵入に対する場所が作り出される。チューブは望ましくは、フッ素ポリマー、ポリアミドまたはポリオレフィンによって製造される。チューブは２つの内孔で形成することができ、その場合、１つの内孔の内部に切除ワイヤのストランド、および更に以下に挙げるようなＰＥＥＫホースとＰＥＥＫスリーブが延伸する。第２内孔を介して切除装置は、ＰＥＧカテーテルへの挿入の際にガイドワイヤによって導かれることができる。その他に、第２内孔によって洗浄液を切断装置の遠位端へ導くことができる。
【００１５】
本発明の展開において、切除ワイヤの遠位端部分は内孔の内部で、２つの開口部の間にある領域の少なくとも５０％に渡って延びる。内孔内を近位側方向に戻る切除ワイヤは、牽引索が操作要素を介して緩められた場合にチューブの復元を支援し、かつそれに伴ってバネ要素のように作用する。その場合、この遠位端部分は内孔の内部で第１開口部まで延在することができる。
【００１６】
更に切除ワイヤの遠位端は、これを内孔の表面に固定するために、ほぼ１８０°だけ湾曲させなければならない。切除ワイヤの対応する末端はほぼ３ｍｍの末端間隔において約１８０°だけ曲げられ、その結果、この末端は内孔に食い込む鉤爪の効果を備える。対応する切除ワイヤガイド部と切除ワイヤ固定部とによって、その他の構成要素および接合・固定プロセスを何も必要としない。
【００１７】
更に、両開口部に隣接しかつ両開口部の間にある領域の外側にＰＥＥＫスリーブを内孔に組み込むことが予定される。それによって、第１ＰＥＥＫスリーブは内孔の内部を尖端から第２開口部まで延伸することができる。切除ワイヤが第１または第２開口部を通って内孔から出る前で、内孔はそれぞれＰＥＥＫスリーブによって補強され、その結果、チューブがこの領域において破れる可能性はなくなる。２つのＰＥＥＫスリーブは内孔の内側に押し付けられる。第１ＰＥＥＫスリーブを用いてチューブはその遠位端部分において、すなわち尖端と第２開口部の間で補強され、その結果、チューブは尖端における切除ワイヤの方向変換領域において破れる可能性がなくなり、かつチューブの遠位端部分は過剰増殖部分に食い込むために強固に形成される。ポリエーテルエーテルケトン（略してＰＥＥＫ）は耐高温性の熱可塑性プラスチックであり、かつポリアリルエーテルケトンの物質群に属している。スリーブは別の耐引裂性プラスチックまたは金属によって製作することもできる。
【００１８】
チューブを部分的に曲げ安定性および回転安定性に形成するために、内孔の内部に延伸するＰＥＥＫホースが設けられ、このＰＥＥＫホースはその近位端を用いて操作要素のガイドシャフトの収容部に固定され、かつ遠位側は第２ＰＥＥＫスリーブの前面側に接し、第２ＰＥＥＫスリーブは第１開口部まで延在する。ＰＥＥＫホースは内孔の内部にあり、操作要素のガイドシャフトから第２ＰＥＥＫスリーブまで延伸して配置され、およびチューブの曲げ安定性と捻れ安定性の補強に役立つ。牽引索の引き締めにより弓状に湾曲するチューブの両開口部の間にある領域のみは、可撓性があり相対的にしなやかでなければならない。捻れ安定性に基づいて、操作要素における回転運動を遅滞なく切除装置に伝達することができる。
【００１９】
本発明の更なる展開において、操作要素は、少なくとも間接的にチューブに接続されるガイドシャフトと、牽引索に噛み合うスライド要素とを備え、その間に切除装置がその切除体勢に到達した場合に作動される触覚信号を作動させるための要素が設けられる。この触覚信号に基づいて外科医は、切除装置がその切除体勢にあるかどうかを知ることができる。その場合に切除ワイヤは通電させることができ、またはチューブの最大湾曲の際に固定板のハブの外周において動かすことができるので、信号は例えば尖端が固定板の端縁領域にある場合に作動させることができる。触覚信号を作動させるための要素は、スライド要素の外側表面における固定用切込部として、およびスライド要素において固定用切込部に対して半径方向に移動するバネ荷重された球として形成される。
【００２０】
最後に経皮内視鏡的胃瘻造設術用のカテーテルは中空円筒状のカテーテル本体を備え、該カテーテル本体は胃壁に設置するための固定板と一緒に形成されて、および胃粘膜による過剰増殖部分に基づいて内視鏡的切除装置を用いて実施される放射状の切開によってこの過剰増殖部分から分離される。その場合、チューブの遠位端に設けられた切除装置の位置を調整するために近位側に設けられる操作要素の操作力を牽引索を介してこれに伝達することができる。牽引索はチューブの内孔内に導かれ、その場合、切除装置は牽引索に接続される電気加熱可能な切除ワイヤを備え、該切除ワイヤは遠位端に対して第１間隔を有してチューブに固定されて、ここから遠位側部分を介してチューブの外部へ延伸し、およびチューブの遠位端に対してより長い第２間隔を有して設けられるチューブ内に設けられた第１開口部を介して内孔内に導かれる。それによって牽引索の引き締めによってチューブのその部分は弓状に変形し、かつ切除ワイヤはチューブの第１開口部と固定部との間で弦状に延びる第１高周波メスを形成する。
【００２１】
その場合、固定板の上に軸方向の突出部を備えたカテーテル本体の遠位端は、その軸方向および半径方向の寸法に関して、切除プロセスの間に占める切除ワイヤの位置と尖端として形成されたチューブの遠位端の位置とに適合させられる。固定板とカテーテルハブの寸法に適応する切除ワイヤ長さとチューブの弓状変形の中心に対する尖端の間隔は、切除装置が上から直接ハブの端縁に噛み合うことをもたらす。更なる引き締めによって、第２高周波メスによって覆われる尖端はゆっくりとＰＥＧカテーテルの中央の方向に動く。チューブが完全に引き締められた位置においてＰＥＧカテーテルのハブは完全に、すなわち軸方向にも半径方向にも切除ワイヤによって取り囲まれ、その結果、切開が遂行される。
【００２２】
本発明は、独立請求項１と１０の特徴と、それに再関連付けされた特許請求項との挙げられた組み合わせに限定されない。更に、個別の特徴は、またそれが特許請求項、特許請求項に対する利点言及、以下の実施例の説明または少なくとも図面に由来している限りにおいて、互いに組み合わせる可能性が生じる。参照符号の使用による特許請求項の図面への関連付けは特許請求項の保護範囲を限定することを意図するものではない。
【００２３】
本発明を更に説明するために、一実施例を簡略化して表した図面の参照を指示する。
【図面の簡単な説明】
【００２４】
【図１】本発明に基づいて形成された内視鏡的切除装置を用いるバンパー埋没症候群の治療法を示す。
【図２】図１に基づいて使用される内視鏡的切除装置の長手方向の断面図を示す。
【図３】図２に記載の図において、それを介して切除ワイヤが内孔から出るチューブに設けられた第１開口部の領域を示すＩＩＩに基づく拡大部分図を示す。
【図４】図２に記載の図において、それにチューブもＰＥＥＫホースも固定される操作要素のガイドシャフトを示すＩＶに基づく拡大部分図を示す。
【図５】遠位端の領域における切除装置の部分図を縦断面において示す。
【図６】切除装置の操作要素を部分縦断面において示す。
【図７】図６に記載の図において、触覚信号を生成するための配列を示すＶＩＩに基づく拡大部分図を示す。
【図８】チューブがこの領域において緩い斜面を備え、かつそれに伴って楔状に形成されている遠位端部分の代替実施形態を示す。
【図９】切除装置の切除領域の縦断面図を示す。
【図１０】その中に配置されて伸展状態にある切除装置を有するＰＥＧカテーテルの縦断面図を示す。
【図１１】切除ワイヤが第１開口部において約４５°だけ曲がる程度にチューブが撓められている切除装置の状態を示す。
【図１２】近位側部分に対して約１８０°の角度においてその遠位端が形状推移し、チューブの尖端が固定板の端縁に接触する程度にチューブが撓められている切除装置の状態を示す。
【図１３】近位側部分に対して約１８０°の角度においてその遠位端が形状推移し、尖端が固定板に設けられたハブまで導かれる程度にチューブが撓められている切除装置の状態を示す。
【発明を実施するための形態】
【００２５】
図１において、１はバンパー埋没症候群を治療するために設けられる内視鏡的切除装置を示す。患者の腹壁２内に、胃５の胃壁４を貫通するＰＥＧカテーテル３が患者の栄養補給のために挿入される。ＰＥＧカテーテル３は、中空円筒状の望ましくはホースとして形成されるカテーテル本体６と、これに接続されて胃５の内部において胃壁４に隣接する内部固定板７とによって構成され、それによってＰＥＧカテーテル３は固定される。カテーテル本体６は固定板７から突き出し、それによってハブ８が形成される。更に図１から分かるように、固定板７は胃内部に向いているその表面が胃粘膜９の増殖によって覆われているか、もしくは胃壁４に食い込んでいる。このことは、この過剰増殖部分の領域に炎症性病巣が生じる可能性があり、かつＰＥＧカテーテルを胃壁もしくは腹壁２から除去しなければならない重大な問題が存在している、ことを意味している。
【００２６】
固定板７を切り離すために内視鏡的切除装置１がＰＥＧカテーテル３を介して胃５の内部に導かれる。それは曲がりやすい柔軟なプラスチックによって製作されて、その近位端に操作要素１１が設けられるチューブ１０を備える。親指リング１２に接続されたガイドシャフト１３と、それに形成された２つの指リング１５を有するスライド要素１４とを備えたこの操作要素１１を介して、チューブ１０の遠位端は弓状に固定させることができ、この弓を強く張っている切除ワイヤ１６は第１高周波メス１７として高周波接続端子１８を介して通電されて、それによって加熱される。その他に、チューブ１０に、それを介してガイドワイヤおよび／または洗浄液を通すことができる処置具挿通部１９が設けられ、それらは図２、図５、図９に関連して説明される内孔を介してチューブ１０の遠位端まで延伸するか、もしくは導かれる。チューブ１０はその遠位端に尖端２０を備え、該尖端２０は図１に図示されたこの末端領域の弓状に湾曲した体勢において、増殖して固定板７を覆っている胃粘膜９に突き刺さる。
【００２７】
図２において、内視鏡的切除装置１は例えば、その遠位端がＰＥＧカテーテル３内に図１に基づいて挿入される前の状態である伸展状態において図示されている。既に図１に関連付けて説明され図２にも示された切除装置１の詳細は、同一の参照符号を持つ。更に、スライド要素１４から伝動体２１が半径方向内側に突き出し、かつガイドシャフト１３の縦スリット２２内に導かれる、ことが図２から分かる。この伝動体に牽引棒２３が固定され、該牽引棒２３に別の過程において牽引索２４が接続される。
【００２８】
図２からの第１拡大部分ＩＩＩを図３に示す。これは、その中に延伸する第１内孔２５と第２内孔２６とを有するチューブ１０の一部分を示す。第１内孔２５において近位側にＰＥＥＫホース２７が配置され、該ＰＥＥＫホース２７は以下で更に別の図において示されるように操作要素１１のガイドシャフト１３にまで達する。ＰＥＥＫホース２７を用いて全体で曲がりやすく柔軟なチューブ１０は部分的に補強され、その結果、これを介して操作要素１１に由来するその推進・回転運動はチューブ１０の遠位端部分へ伝達される。
【００２９】
遠位側方向において、第１内孔２５の内部でＰＥＥＫホース２７に、遠位側が第１開口部２９の前で傾斜して終了する第２ＰＥＥＫスリーブ２８が接続される。その場合、この第２ＰＥＥＫスリーブ２８の傾斜末端は、それが第１開口部２９において終わるように形成される。ＰＥＥＫホース２７と第２ＰＥＥＫスリーブ２８の内部を切除ワイヤ１６として用いられるストランド３０が延伸し、該ストランド３０は近位側が牽引索２４に接続される。切除ワイヤ１６は第１開口部２９を介してＰＥＥＫスリーブ２８から、もしくは第１内孔２５から出て、かつチューブ１０の外側表面３１に沿って延伸する。図３において１８０°だけ折り曲げられた末端３２が示されている切除ワイヤ１６のその他の推移は、以下に説明する図の幾つかから読み取ることができる。図３から、末端３２は第１開口部２９にまで達し、かつ牽引力下において第１内孔２５の内部に鉤爪状に強固に食い込むように形成される、ことが分かる。
【００３０】
チューブ１０およびＰＥＥＫホース２７とガイドシャフト１３の接続を示す図２からの第２の拡大部分ＩＶは、図４において図示される。第１内孔２５内に導かれるＰＥＥＫホース２７はガイドシャフト１３の収容部３３内に固定される、ことが分かる。ＰＥＥＫホース２７の内部に延伸する牽引索２４は牽引棒２３に固定される。
【００３１】
図５に、チューブ１０が横断面に対してある角度において切り離されることによって製作される尖端２０を有する切除装置１の遠位端が示されている。この尖端２０に対して間隔を置いてチューブ１０に第１内孔２５に連通する第２開口部３４が設けられる。チューブ１０の遠位端から始まって内孔２５内に第１ＰＥＥＫスリーブ３５が存在し、これは近位側が第２開口部３４まで達する。２つの開口部２９と３４および尖端の領域における切除ワイヤ１６の全体推移は、図９において残りの部分を読み取ることができる。それによれば、外側表面３１に沿って延伸する切除ワイヤ１６は第２開口部３４を介して第１内孔２５内に導かれなければならず、該切除ワイヤ１６は第１内孔２５内を尖端２０まで延伸する。
【００３２】
尖端２０において切除ワイヤ３０は１８０°だけ方向変換させられ、続いて第２高周波メス３６を形成しつつ、第２開口部３４において再度第１内孔２５に入るために再び外側表面３１を第２開口部３４まで延伸する。切除ワイヤ１６の近位側方向に延伸するこの末端部分は、図３および図９から分かるように１８０°だけ曲げられた末端３２が備えられる。図９はこの末端部分が２つの開口部２９と３４の間にある領域に渡って延在することを示している。
【００３３】
図６は、この事例において触覚信号を生成するための要素３７を備えている操作要素１１を示す。この目的のために半径方向に延びるスライド要素１４の穿孔３８内に１つの球３９が配置される。触覚信号を生成するための要素３７の構造を示している図６からの拡大部分ＶＩＩが図７に示されている。この要素３７の機能を明確化するために、圧縮バネ４０によって加圧される球３９は、ガイドシャフト１３から持ち上げられている位置に示されており、その結果、ガイドシャフト１３上に配置された固定用切込部４１を見ることができる。切除装置１が切除体勢にある場合に、この固定用切込部４１に球３９が噛み合い、操作している外科医はこのことを操作要素１１において感知する。
【００３４】
図８において内視鏡的切除装置１の別の実施例の遠位端部分を示し、該実施例においてチューブ１０は、その尖端２０を備える末端部分に少なくとも部分的に傾斜面４２と４３が備えられて、その結果、この領域にチューブ１０の楔状構造が生じる。それによって第２高周波メス３６の切除プロセスの間、互いに分離された胃粘膜は互いに離ればなれに押し出される。
【００３５】
図１０〜図１３において、ＰＥＧカテーテル３内に差し込まれた内視鏡的切除装置はその異なる体勢において示されている。ＰＥＧカテーテルは、既に図１に関連して説明したように、固定板７と、これから胃内部に延在するハブ８と、ホースとして形成されるカテーテル本体６とによって構成される。図１０はＰＥＧカテーテル３内に挿入された後のその伸展状態における切除装置１を示す。図１１に基づいて、切除ワイヤ１６は約９０°のチューブ１０の湾曲に基づいて４５°の角度において延伸している。それによって切除装置１はハブ８の末端に密接する切除ワイヤを用いて軸方向に自身を調整する。
【００３６】
図１２に基づいて牽引索は、チューブ１０の遠位端が１８０°だけ曲げられ、かつそれによってチューブ１０の残余部分に対して平行に延びるように引き締められる。それによって、尖端２０はその周りに巡らされた切除ワイヤ１６によって固定板７の端縁に当たる。この体勢は図６と図７に関連して説明したように外科医に信号を発信し、外科医は高周波電流をスイッチオンする。続いて外科医は牽引索を再び引き締め、および固定板７上で放射状の切開が実施され、該切開において第１高周波メス１７も第２高周波メス３６も有効に働く。
【００３７】
牽引索を緩めること、および切除装置１をその都度捻じることに基づいて、切開は何回も繰り返される。チューブ１０はその湾曲範囲において曲がりやすく製作され、かつ内孔２５の内部に戻される切除ワイヤ１６に基づいて柔軟になるので、一方においてチューブ１０は非常に強く曲げることができ、かつ他方において再び元の位置に戻すことができる。その場合、ＰＥＥＫスリーブ２８と３５は、チューブ１０が開口部２９と３４の領域において裂けることを阻止する。
【符号の説明】
【００３８】
１  内視鏡的切除装置
２  腹壁
３  ＰＥＧカテーテル
４  胃壁
５  胃
６  カテーテル本体
７  ３の固定板
８  ３のハブ
９  胃粘膜
１０  チューブ
１１  操作要素
１２  １１の親指リング
１３  １１のガイドシャフト
１４  １１のスライド要素
１５  指リング
１６  切除ワイヤ
１７  第１高周波メス
１８  高周波接続端子
１９  処置具挿通部
２０  尖端
２１  伝動体
２２  縦スリット
２３  牽引棒
２４  牽引索
２５  第１内孔
２６  第２内孔
２７  ＰＥＥＫホース
２８  第２ＰＥＥＫスリーブ
２９  第１開口部
３０  ストランド
３１  １０の外側表面
３２  １６の末端
３３  １３内の収容部
３４  第２開口部
３５  第１ＰＥＥＫスリーブ
３６  第２高周波メス
３７  要素
３８  穿孔
３９  球
４０  圧縮バネ
４１  固定用切込部
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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