(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
レセプトデータにおける傷病名称に対応して記載された医療行為名が、前記傷病名称の示す傷病に対して適応するか否かを判定する適応症チェック装置の機能をコンピュータに実行させるプログラムであり、
前記コンピュータを、
前記レセプトデータにおける傷病名コードを傷病名称に変換する傷病名称変換手段、
医療行為コードと当該医療行為コードに対応する医療行為名に対して適応する傷病名称を示す適応症ワードとの対応が記憶されている適応症ワードマスター記憶部における前記適応症ワードと、前記傷病名称とを比較する適応症ワード比較手段、
前記レセプトデータが前記医療行為コードに対応する医療行為に対する医師のコメントを、当該医療行為コードに対応する前記傷病名称に連結し、連結傷病名称を生成するコメント連結手段
として機能させ、
前記適応症ワード比較手段が、前記連結傷病名称を前記傷病名称として、当該連結傷病名称と当該医療行為コードに対応する前記適応症ワードと比較する
プログラム。
【請求項２】
前記コメント連結手段が、
所定の前記医療行為コードのグループに対して付与された、前記医師の当該グループ全体の医療行為のコメントであるグループコメントを前記レセプトデータから抽出し、前記連結傷病名称に連結する
ことを特徴とする請求項１に記載のプログラム。
【請求項３】
レセプトデータにおける傷病名称に対応して記載された医療行為名が、前記傷病名称の示す傷病に対して適応するか否かを判定する適応症チェック装置の機能をコンピュータに実行させるプログラムであり、
前記コンピュータを、
前記レセプトデータにおける傷病名コードを傷病名称に変換する傷病名称変換手段、
医療行為コードと当該医療行為コードに対応する医療行為名に対して適応する傷病名称を示す適応症ワードとの対応が記憶されている適応症ワードマスター記憶部における前記適応症ワードと、前記傷病名称とを比較する適応症ワード比較手段、
前記適応症ワードマスター記憶部において、医療行為コードに対して除外ワードが付加されている場合、当該除外ワードを含む前記傷病名称の示す傷病が前記医療行為コードの示す医療行為に適応しないと判定する除外ワード判定手段
として機能させるためのプログラム。
【請求項４】
前記適応症ワード比較手段が、
変換された前記傷病名称と前記適応症ワードとの比較において、比較対象である当該傷病名称に対して、比較語である当該適応症ワードが部分一致しているか否かの判定を行う
ことを特徴とする請求項１から請求項３のいずれか一項に記載のプログラム。
【請求項５】
前記適応症ワード比較手段が、前記レセプトデータにおける前記医療行為コード毎に、当該医療行為コードに対応する前記適応症ワードと、変換された前記傷病名称との比較を行う
ことを特徴とする請求項１から請求項４のいずれか一項に記載のプログラム。
【請求項６】
前記コメント連結手段が、
前記傷病名コードに対応する医療行為コードの全てに対して付与された、前記医師の当該傷病名コードの前記傷病名称に対する医療行為のコメントである全体コメントを前記レセプトデータから抽出し、前記連結傷病名称に連結する
ことを特徴とする請求項２に記載のプログラム。
【請求項７】
前記コンピュータをさらに、
前記レセプトデータにおける前記傷病名称と部分一致する前記適応症ワードのなかから
、前記医療行為名に適応するとして前記レセプトデータに示される複数の前記傷病名称との部分一致のシミュレーションを行い、当該傷病名称との一致の割合が高い適応症ワードを抽出する適応症ワード抽出手段
として機能させることを特徴とする請求項１から請求項６のいずれか一項に記載のプログラム。
【請求項８】
医療行為コードと当該医療行為コードに対応する医療行為名に対して適応する適応症名称を示す適応症ワードとが対応して記憶されている適応症ワードマスター記憶部と、
レセプトデータにおける傷病名コードを傷病名称に変換する傷病名変換部と、
前記傷病名称と前記適応症ワードとを比較する適応症ワード比較部と、
前記適応症ワードマスター記憶部において、医療行為コードに対して除外ワードが付加されている場合、当該除外ワードを含む前記傷病名称の示す傷病が前記医療行為コードの示す医療行為に適応しないと判定する除外ワード判定部と
を備えることを特徴とする適応症チェックシステム。
【請求項９】
医療行為コードと当該医療行為コードに対応する医療行為名に対して適応する適応症名称を示す適応症ワードとが対応して記憶されている適応症ワードマスター記憶部と、
レセプトデータにおける傷病名コードを傷病名称に変換する傷病名変換部と、
前記傷病名称と前記適応症ワードとを比較する適応症ワード比較部と、
前記レセプトデータが前記医療行為コードに対応する医療行為に対する医師のコメントを、当該医療行為コードに対応する前記傷病名称に連結し、連結傷病名称を生成するコメント連結部と
を備え、
前記適応症ワード比較部が、前記連結傷病名称を前記傷病名称として、当該連結傷病名称と当該医療行為コードに対応する前記適応症ワードと比較する
ことを特徴とする適応症チェックシステム。
【請求項１０】
傷病名称変換部が、レセプトデータにおける傷病名コードを傷病名称に変換する傷病名称変換過程と、
適応症ワード比較部が、前記傷病名称と、医療行為コードと当該医療行為コードに対応する医療行為名に対して適応する傷病名称を示す適応症ワードとが対応して記憶されている適応症ワードマスター記憶部における前記適応症ワードとを比較する名称比較過程と、
除外ワード判定部が、前記適応症ワードマスター記憶部において、医療行為コードに対して除外ワードが付加されている場合、当該除外ワードを含む前記傷病名称の示す傷病が前記医療行為コードの示す医療行為に適応しないと判定する除外ワード判定過程と
を含むことを特徴とする適応症チェック方法。
【請求項１１】
傷病名称変換部が、レセプトデータにおける傷病名コードを傷病名称に変換する傷病名称変換過程と、
適応症ワード比較部が、前記傷病名称と、医療行為コードと当該医療行為コードに対応する医療行為名に対して適応する傷病名称を示す適応症ワードとが対応して記憶されている適応症ワードマスター記憶部における前記適応症ワードとを比較する名称比較過程と、
コメント連結部が、前記レセプトデータが前記医療行為コードに対応する医療行為に対する医師のコメントを、当該医療行為コードに対応する前記傷病名称に連結し、連結傷病名称を生成するコメント連結過程と
を含み、
前記適応症ワード比較部が、前記連結傷病名称を前記傷病名称として、当該連結傷病名称と当該医療行為コードに対応する前記適応症ワードと比較する
ことを特徴とする適応症チェック方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、レセプトの審査及び点検における適応症（適応病）のチェックを行うプログラム、適応症チェックシステム及び適応症チェック方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
全国の医療費の審査支払機関や保険者は、医療機関が発行する診療報酬明細書（以下、レセプトデータとする）の内容審査業務や内容点検業務を行っている。
この内容審査業務や内容点検業務においては、レセプトデータに記載されている傷病名称とこの傷病名称に対応する医療行為とが保険診療ルールにおける適応症ルールに適合しているか否かの適応症チェックを行い、保険診療ルールを逸脱しているレセプト（疑義レセプト）を抽出している。ここで、医療行為とは診療行為（例えば、点滴注射、レントゲン撮影など）及び医薬品の処方を含んでいる。
【０００３】
この適応症チェックをコンピュータシステムにおいて行う場合、予め医療行為コード（診療行為を示す診療行為コード、処方行為により処方される医薬品を示す医薬品コードを含む）とこの医療行為コードの示す医療行為名の医療行為に適応する傷病名コードとの関係が示される適応症マスターを作成する。
そして、コンピュータシステムは、レセプトデータに含まれる医療行為コードと傷病名コードとの組み合わせと、作成した適応症マスターにおける医療行為コードと傷病名コードとの組み合わせとを比較して一致するか否かにより、判定対象のレセプトデータが疑義レセプトか否かの判定を行う。
【０００４】
しかし、保険診療ルールについては、ルールを構成する要素である傷病名、診療行為及び医薬品などの種類が膨大に存在する。このため、医療行為に対して適応する全ての傷病名の組み合わせとなる適応症マスターを生成することは困難である。
このため、医療行為コードの示す医療行為の名称である医療行為名（以下、単に医療行為と示す場合もある）に対して適応する傷病名の全てが傷病名コードに変換されて適応症マスターに登録されていない場合があり、疑義レセプトでないレセプトデータを疑義レセプトとして判定する場合がある。
【０００５】
図１６は、適応症マスターを用いて医療行為コードが傷病名コードに対応しているか否かの判定を説明する図である。図１６で示すように、レセプトデータＡに関しては、傷病名称「はく離骨折」を示す傷病名コードｂｂｂｂに対応して、診療行為名称「レントゲン」を示す診療行為コード０００１と対応している。このため、レセプトデータＡは、正しいレセプトのデータであると判定される。
一方、レセプトデータＢは、診療行為名称「ＭＲＩ検査」を示す診療行為コード０００３に対応して傷病名コードｂｂｂｂが登録されていない。したがって、レセプトデータＢは、傷病名称が診療行為に対して適応していないため、正しいレセプトではないと推定されて疑義レセプトと判定される。この例においては、「はく離骨折」に「ＭＲＩ検査」を行うことが過剰な医療行為とされて疑義と判定される。
この疑義レセプトと判例された場合、コンピュータシステムにおける適応症チェックの後、抽出した疑義レセプトが誤判定であるか否かをレセプトの判定結果の審査及び点検を行う作業者が目視で補正する必要が有る。
【０００６】
ここで、保険診療ルールに対応するように、医療行為コードに対応する傷病名コードを増加させることにより、疑義レセプトを低減させることが考えられる。
このため、保険診療ルールにおいて、より多くのコード化されていない傷病名称である未コード化傷病名称を、効率的に傷病名コードに変換するための傷病名コード化方法がある（例えば、特許文献１参照）。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００７】
【特許文献１】特許第４６７９９５５号公報
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００８】
しかしながら、保険診療ルールにおける医療行為に対する全ての適応症となる傷病名称の組み合わせが明確に定義された書籍やデータが存在していない。このため、上述した傷病名コード化方法によって作成した適応症マスターも、日本語の傷病名称における表現の揺れを全て吸収することができず、未コード化傷病名称が存在してしまう。この結果、保険診療ルールに対応する医療行為コードと傷病名コードとの全ての組み合わせが過不足な状態であり、疑義レセプトを低減させることは困難である。
また、保険診療ルールにおいて、医療行為に対して新たな傷病名称の傷病が適応となるなどの更新が行われており、常に未コード化傷病名称が存在し、最新の保険診療ルールに対応する、医療行為コードと傷病名コードとの全てを満たす適応症マスターを用意することができない。
【０００９】
本発明は、このような事情に鑑みてなされたもので、未コード化傷病名称が存在しても、正しいレセプトデータを疑義レセプトとする判定を低減させるプログラム、適応症チェックシステム及び適応症チェック方法を提供することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【００１０】
この発明は上述した課題を解決するためになされたもので、本発明のプログラムは、レセプトデータにおける傷病名称に対応して記載された医療行為名が、前記傷病名称の示す傷病に対して適応するか否かを判定する適応症チェック装置の機能をコンピュータに実行させるプログラムであり、前記コンピュータを、前記レセプトデータにおける傷病名コードを傷病名称に変換する傷病名称変換手段、医療行為コードと当該医療行為コードに対応する医療行為名に対して適応する傷病名称を示す適応症ワードとの対応が記憶されている適応症ワードマスター記憶部における前記適応症ワードと、前記傷病名称とを比較する適応症ワード比較手段、前記適応症ワードマスター記憶部において、医療行為コードに対して除外ワードが付加されている場合、当該除外ワードを含む前記傷病名称の示す傷病が前記医療行為コードの示す医療行為に適応しないと判定する除外ワード判定手段として機能させるためのプログラムである。
本発明のプログラムは、レセプトデータにおける傷病名称に対応して記載された医療行為名が、前記傷病名称の示す傷病に対して適応するか否かを判定する適応症チェック装置の機能をコンピュータに実行させるプログラムであり、前記コンピュータを、前記レセプトデータにおける傷病名コードを傷病名称に変換する傷病名称変換手段、医療行為コードと当該医療行為コードに対応する医療行為名に対して適応する傷病名称を示す適応症ワードとの対応が記憶されている適応症ワードマスター記憶部における前記適応症ワードと、前記傷病名称とを比較する適応症ワード比較手段、前記レセプトデータが前記医療行為コードに対応する医療行為に対する医師のコメントを、当該医療行為コードに対応する前記傷病名称に連結し、連結傷病名称を生成するコメント連結手段として機能させ、前記適応症ワード比較手段が、前記連結傷病名称を前記傷病名称として、当該連結傷病名称と当該医療行為コードに対応する前記適応症ワードと比較するプログラムである。
【００１１】
本発明のプログラムは、前記適応症ワード比較手段が、変換された前記傷病名称と前記適応症ワードとの比較において、比較対象である当該傷病名称に対して、比較語である当該適応症ワードが部分一致しているか否かの判定を行うことを特徴とするプログラムである。
【００１３】
本発明のプログラムは、前記適応症ワード比較手段が、前記レセプトデータにおける前記医療行為コード毎に、当該医療行為コードに対応する前記適応症ワードと、変換された前記傷病名称との比較を行うことを特徴とするプログラムである。
【００１５】
本発明のプログラムは、前記コメント連結手段が、所定の前記医療行為コードのグループに対して付与された、前記医師の当該グループ全体の医療行為のコメントであるグループコメントを前記レセプトデータから抽出し、前記連結傷病名称に連結することを特徴とするプログラムである。
【００１６】
本発明のプログラムは、前記コメント連結手段が、前記傷病名コードに対応する医療行為コードの全てに対して付与された、前記医師の当該傷病名コードの前記傷病名称に対する医療行為のコメントである全体コメントを前記レセプトデータから抽出し、前記連結傷病名称に連結することを特徴とするプログラムである。
【００１７】
本発明のプログラムは、前記コンピュータをさらに、前記レセプトデータにおける前記傷病名称と部分一致する前記適応症ワードのなかから、前記医療行為名に適応するとして前記レセプトデータに示される複数の前記傷病名称との部分一致のシミュレーションを行い、当該傷病名称との一致の割合が高い適応症ワードを抽出する適応症ワード抽出手段として機能させることを特徴とするプログラムである。
【００１８】
本発明の適応症チェックシステムは、医療行為コードと当該医療行為コードに対応する医療行為名に対して適応する適応症名称を示す適応症ワードとが対応して記憶されている適応症ワードマスター記憶部と、レセプトデータにおける傷病名コードを傷病名称に変換する傷病名変換部と、前記傷病名称と前記適応症ワードとを比較する適応症ワード比較部と、前記適応症ワードマスター記憶部において、医療行為コードに対して除外ワードが付加されている場合、当該除外ワードを含む前記傷病名称の示す傷病が前記医療行為コードの示す医療行為に適応しないと判定する除外ワード判定部とを備えることを特徴とする。
本発明の適応症チェックシステムは、 医療行為コードと当該医療行為コードに対応する医療行為名に対して適応する適応症名称を示す適応症ワードとが対応して記憶されている適応症ワードマスター記憶部と、レセプトデータにおける傷病名コードを傷病名称に変換する傷病名変換部と、前記傷病名称と前記適応症ワードとを比較する適応症ワード比較部と、前記レセプトデータが前記医療行為コードに対応する医療行為に対する医師のコメントを、当該医療行為コードに対応する前記傷病名称に連結し、連結傷病名称を生成するコメント連結部とを備え、前記適応症ワード比較部が、前記連結傷病名称を前記傷病名称として、当該連結傷病名称と当該医療行為コードに対応する前記適応症ワードと比較することを特徴とする。
【００１９】
本発明の適応症チェック方法は、傷病名称変換部が、レセプトデータにおける傷病名コードを傷病名称に変換する傷病名称変換過程と、適応症ワード比較部が、前記傷病名称と、医療行為コードと当該医療行為コードに対応する医療行為名に対して適応する傷病名称を示す適応症ワードとが対応して記憶されている適応症ワードマスター記憶部における前記適応症ワードとを比較する名称比較過程と、除外ワード判定部が、前記適応症ワードマスター記憶部において、医療行為コードに対して除外ワードが付加されている場合、当該除外ワードを含む前記傷病名称の示す傷病が前記医療行為コードの示す医療行為に適応しないと判定する除外ワード判定過程とを含むことを特徴とする。
本発明の適応症チェック方法は、傷病名称変換部が、レセプトデータにおける傷病名コードを傷病名称に変換する傷病名称変換過程と、適応症ワード比較部が、前記傷病名称と、医療行為コードと当該医療行為コードに対応する医療行為名に対して適応する傷病名称を示す適応症ワードとが対応して記憶されている適応症ワードマスター記憶部における前記適応症ワードとを比較する名称比較過程と、コメント連結部が、前記レセプトデータが前記医療行為コードに対応する医療行為に対する医師のコメントを、当該医療行為コードに対応する前記傷病名称に連結し、連結傷病名称を生成するコメント連結過程とを含み、前記適応症ワード比較部が、前記連結傷病名称を前記傷病名称として、当該連結傷病名称と当該医療行為コードに対応する前記適応症ワードと比較することを特徴とする。
【発明の効果】
【００２０】
この発明によれば、未コード化傷病名称が存在しても、正しいレセプトデータを疑義レセプトとする判定を低減させるプログラム、適応症チェックシステム及び適応症チェック方法を提供することができる。
【図面の簡単な説明】
【００２１】
【図１】本発明の第１の実施形態による適応症チェックシステム１の構成例を示す図である。
【図２】本発明の第１の実施形態におけるレセプトデータの一例を示す図である。
【図３】ＣＳＶ形式におけるレセプトデータの構成を簡易的に示した概念図である。
【図４】傷病マスターデータベース１０５に記憶されている傷病名コードと傷病名称との対応関係の一例を示す図である。
【図５】本発明の第１の実施形態における適応症マスターデータベース１０６に記憶されている医療行為コードと適応症ワードとの対応関係の一例を示す図である。
【図６】本実施形態における適応症チェックシステム１を用いたレセプトデータにおける医療行為に対する疑義判定の処理における動作例を示すフローチャートである。
【図７】本発明の第２の実施形態による適応症チェックシステム１Ａの構成例を示す図である。
【図８】本発明の第２の実施形態における適応症マスターデータベース１０６Ａに記憶されている医療行為コードと適応症ワードと除外ワードとの対応関係の一例を示す図である。
【図９】本実施形態における適応症チェックシステム１Ａを用いたレセプトデータにおける医療行為に対する疑義判定の処理の動作例を示すフローチャートである。
【図１０】本発明の第３の実施形態による適応症チェックシステム１Ｂの構成例を示す図である。
【図１１】本発明の第３の実施形態における適応症マスターデータベース１０６に記憶されている医療行為コードと適応症ワードとの対応関係の一例を示す図である。
【図１２】従来の医療行為コードと傷病名コードとの比較によるレセプトデータの疑義判定の処理を説明する概念図である。
【図１３】本実施形態における医療行為コードに対応した適応症ワードと、連結傷病名称との比較によるレセプトデータの疑義判定の処理を説明する概念図である。
【図１４】本実施形態における適応症チェックシステム１Ｂを用いたレセプトデータにおける医療行為に対する疑義判定の処理の動作例を示すフローチャートである。
【図１５】本発明の第４の実施形態による適応症チェックシステム１Ｃの構成例を示す図である。
【図１６】適応症マスターを用いて医療行為コードが傷病名コードに対応しているか否かの判定を説明する図である。
【発明を実施するための形態】
【００２２】
＜第１の実施形態＞
以下、図面を参照して、本発明の第１の実施形態について説明する。図１は、本発明の第１の実施形態による適応症チェックシステム１の構成例を示す図である。図１において、本実施形態における適応症チェックシステム１は、データ入力部１０１、コード抽出部１０２、傷病名変換部１０３、適応症ワード比較部１０４、傷病マスターデータベース１０５、適応症マスターデータベース１０６、処理データ記憶部１０７及び判定結果記憶部１０８の各々を備えている。
データ入力部１０１は、外部装置からレセプトデータを入力し、処理データ記憶部１０７に対して書き込んで記憶させる。
【００２３】
図２は、本実施形態におけるレセプトデータの一例を示す図である。本実施形態において取り扱うレセプトデータは、医療機関ごとに作成される診療請求を行うためのデータであり、ＣＳＶ（comma separated values）形式のファイルとして、適応症チェックシステム１の外部にある外部装置から入力される。
この図２におけるＭＮは、添付されたレコードがレセプト管理コードのデータであることを示す、健康保険組合などで発行するレセプトデータを管理するために付与される識別情報である。ＳＹは、添付されたレコードが傷病名コードのデータであることを示す識別情報である。ＣＯは、添付されたレコードが医師により記載されたコメントのデータであることを示す識別情報である。ＳＩは、添付されたレコードが医療行為コードのデータであることを示す識別情報である。ＥＸは、添付されたレコードが審査運用データであることを示す識別情報である。
【００２４】
図３は、ＣＳＶ形式におけるレセプトデータの構成を簡易的に示した概念図である。ＳＹ部２０１は、上記図２における識別情報ＳＹのレコードに対応しており、レセプトデータにおける傷病名コードのレコードを示している。傷病全体ＣＯ部２０２は、上記図２における識別情報ＣＯのレコードに対応しており、ＳＹ部２０１における傷病名コードに対応する傷病に対する医療行為名の医療行為に付与された傷病単位グループ（後述する傷病単位グループ３０４）に対する全体コメントが記載されたレコードを示している。グループＣＯ部２０３は、複数の医療行為コードのグループである医療行為グループ（後述する医療行為グループ３０３）に対するグループコメントが記載されたレコードを示している。
【００２５】
ＳＩ部２０４及びＳＩ部２０６の各々は、上記図２における識別情報ＳＩのレコードに対応しており、それぞれＳＹ部２０１の傷病名コードの傷病に対して行われた医療行為を示す医療行為コードのレコードを示している。個別ＣＯ部２０５及び個別ＣＯ部２０７の各々は、それぞれＳＩ部２０４、ＳＩ部２０６における医療行為コードの示す医療行為に対する医療行為コメントが記載されたレコードを示している。また、レセプトデータにおいて、各傷病名コードに対して複数の医療行為コードが付与されている場合もあり、この場合には医療行為ごとに傷病コードの示す傷病に適応可能か否かの判定が行われる。
例えば、レコードＲ１は、識別情報ＳＩが付与されているため、医療行為コードの記載されたレコードを示している。レコードＲ２からレコード５の各々は、識別情報ＣＯが付与されているため、医療行為コードの記載されたレコードを示している。
【００２６】
また、医療行為単位３０１は、ＳＩ部２０４のレコード（図２におけるレコードＲ１）とＳＩ部２０４の医療行為に対して記載された医療行為コメントのレコード（図２におけるレコードＲ２）との組み合わせである。すなわち、医療行為コメントは医療行為の各々に対して付与される医療行為コメントである。医療行為単位３０２についても医療行為単位３０１と同様である。
【００２７】
医療行為グループ３０３は、複数の医療行為を含むグループであり、医療行為単体の上の中位の階層を形成しており、例えばＳＩ部２０４及びＳＩ部２０６の各々を含んでいる。この医療行為グループ３０３に含まれるグループＣＯ部２０３には、医療行為グループ３０３に含まれるＳＩ部２０４及びＳＩ部２０６の各々のレコードの医療行為に対して共通となるグループコメントが記載されているレコード（図２におけるレコードＲ３）である。
【００２８】
傷病単位グループ３０４は、複数の医療行為グループの上の最上位の階層を形成しており、ＳＹ部２０１の傷病名コードの示す傷病に対して行った医療行為のすべてを含んでいるグループである。この傷病単位グループ３０４に含まれる傷病全体ＣＯ部２０２には、傷病単位グループ３０４に含まれるすべての医療行為に対して共通の全体コメント（図２におけるレコードＲ４あるいはレコードＲ５）である。
【００２９】
図１に戻り、コード抽出部１０２は、レセプトデータのファイルのレコードのなかから、識別情報ＳＹが付与されたレコードであるＳＹ部を検出して、ＳＹ部から傷病名コードを抽出する。また、コード抽出部１０２は、レセプトデータのファイルのレコードのなかから、識別情報ＳＩが付与されたレコードであるＳＩ部を検出して、ＳＩ部から医療行為コードを抽出する。
【００３０】
傷病名変換部１０３は、傷病マスターデータベース１０５（後述）を参照して、抽出した傷病名コードを傷病名称に変換する。
傷病マスターデータベース１０５は、傷病名コードの各々と傷病名コードの示す傷病名称とが対応づけて予め書き込まれて記憶されている。
【００３１】
図４は、傷病マスターデータベース１０５に記憶されている傷病名コードと傷病名称との対応関係の一例を示す図である。この傷病マスターデータベース１０５には、傷病名コードと傷病名コードの示す傷病名称とが対応づけて記憶されている。傷病名変換部１０３は、傷病マスターデータベース１０５を参照し、変換する対称の傷病名コードを検出し、この検出した傷病名コードに対応する傷病名称を抽出して読み出す。そして、傷病名変換部１０３は、傷病名コードに対応して抽出した傷病名称を出力することにより、傷病名コードを傷病名称に変換する処理を行う。
【００３２】
図１に戻り、適応症ワード比較部１０４は、適応症マスターデータベース１０６から医療行為コードに対応する適応症ワード（後述）を読み出す。適応症ワード比較部１０４は、読み出した適応症ワードと、比較対象の傷病名症の文字列（以下、単に傷病名称と示す）とを比較する。ここで、適応症ワード比較部１０４は、変換された傷病名称と適応症ワードとの比較において、比較対象である傷病名称に対して、比較語である適応症ワードが部分一致しているか否かの判定を行う。
【００３３】
また、適応症ワード比較部１０４は、医療行為レコードに対応する適応症ワードが、傷病名称と部分一致した場合、傷病名称の示す傷病に対して行った医療行為コードの示す医療行為には疑義がないと判定する。一方、適応症ワード比較部１０４は、医療行為適応症ワードが傷病名称と部分一致しない場合、傷病名称の示す傷病に対して行った医療行為コードの示す医療行為には疑義があると判定する。
また、適応症ワード比較部１０４は、判定対象のレセプトデータに対する疑義の有無を、判定結果記憶部１０８に対して書き込んで記憶させる。
【００３４】
図５は、本実施形態における適応症マスターデータベース１０６に記憶されている医療行為コードと適応症ワードとの対応関係の一例を示す図である。図５においては、シンチグラム（全身）を示す診療行為コード（医療行為コード）を例としている。この適応症マスターデータベース１０６は、観点のレコードごとに、医療行為であるシンチグラム（全身）を示す医療行為コードと、このシンチグラムの医療行為コードに対応する適応症ワードとが対応づけられている。本実施形態における適応症マスターデータベース１０６においては、このシンチグラム（全身）に対してと同様に、保険診療ルールにおける医療行為の各々に対応して、この医療行為が適応できる傷病を示す適応症ワードがそれぞれ対応づけられている。
【００３５】
また、図５に示すように、観点の各々は、適応症ワード単体あるいは複数の適応症ワードの組み合わせから構成されている。また、適応症ワードによる複数の傷病名称に対する部分一致の一致率を向上させ、網羅する傷病名称を増加させるため、一つの医療行為コードに対応して複数の観点（それぞれ異なる適応症ワードの組み合わせである観点）が設けられている。
【００３６】
図５に示すように、適応症ワードは１個あるいは２個以上の複数個の組み合わせから構成された観点がそれぞれ対応する医療行為コードに対して付与されている。図５においては、適応症マスターデータベース１０６に、シンチグラム（全身）の適応症ワードとして、項番の観点１における「癌」のワードのみ、項番の観点２における「悪性」及び「腫」のワードの組み合わせ、項番の観点３における「リンパ」及び「腫」のワードの組み合わせ、項番の観点４における「骨」及び「腫」のワードの組み合わせが設定されている。
【００３７】
観点１の適応症ワードの「癌」については、傷病名称に「癌」が付与されている場合、この傷病に対してはシンチグラム（全身）が全身の癌に適応する医療行為のため、医療行為に対する適応症と判定する。
また、観点２の適応症ワードの「悪性」及び「腫」の組み合わせについては、「癌」と同義語である「悪性」の「腫瘍」が傷病名称に付与されている場合、「癌」が付与されている場合と同様に医療行為に対する適応症と判定する。しかしながら、「腫瘍」に関しては、「○○腫」などと記載される場合があるため、「腫瘍」を「腫」と「瘍」とに単語分解し、「腫」を用いることとする。
観点３の適応症ワードの「リンパ」及び「腫」の組み合わせについては、悪性ではなくとも、「リンパ」系に係わる「腫瘍」は「癌」に類する傷病として、「リンパ」及び「腫」が傷病名称に付与されている場合、「癌」が付与されている場合と同様に医療行為に対する適応症と判定する。「腫瘍」を「腫」と「瘍」とに単語分解するのは、観点２と同様である。
【００３８】
観点４の適応症ワードの「骨」及び「腫」の組み合わせについては、悪性ではなくとも、「骨」系に係わる「腫瘍」は「癌」に類する傷病として、「骨」及び「腫」が傷病名称に付与されている場合、「癌」が付与されている場合と同様に医療行為に対する適応症と判定する。「腫瘍」を「腫」と「瘍」とに単語分解するのは、観点２及び観点３と同様である。
この図５を例にすると、適応症ワード比較部１０４は、傷病名称が「骨肉腫」であり、医療行為コードがシンチグラム（全身）を示している場合、シンチグラム（全身）の医療行為コードに対応した適応症ワードに「骨肉腫」と部分一致するワードがあるか否かの判定を行う。ここで、適応症ワード比較部１０４は、「骨肉腫」において、観点４の「骨」及び「腫」が「骨」肉「腫」として部分一致すると判定し、この医療行為には疑義がないと判定する。
【００３９】
上述した適応症ワードの生成処理において、適応症マスターデータベース１０６に記載する医療行為ごとに、この医療行為に対応する傷病名コードの傷病名称すべてと部分一致するワード及びワードの組み合わせを抽出する。上述した傷病名コードは、傷病名マスターに登録されている傷病名にのみ対応しているため、本実施形態においては、医療行為に適応する傷病とされている傷病名称を網羅するための過不足がないように、保険診療ルール及び文献に掲載されている、医療行為に適用とされている傷病の傷病名称も作業者が調査して抽出し、この抽出した傷病名称も網羅できる単語として、適応症ワードを抽出し、この適応症ワードから構成される観点が生成されている。
【００４０】
図１に戻り、処理データ記憶部１０７には、上述したように、入力されたレセプトデータのファイル、傷病名変換部１０３が傷病名コードから変換した傷病名称などの処理途中のデータが記憶される。
判定結果記憶部１０８には、レセプトデータのファイル毎に、医療行為コードに対応して疑義の有無の判定結果を示す判定結果が、疑義と判定された医療行為の情報を含んで適応症ワード比較部１０４により書き込まれて記憶される。
また、例えば、図示しない出力部が判定結果記憶部１０８から判定結果を読み出し、読み出した判定結果を外部の表示装置に対して表示し、レセプトデータが正しいレセプトかあるいは疑義レセプトであるかをユーザーに通知する。
【００４１】
次に、図６を用いて、本実施形態における適応症チェックシステム１を用いたレセプトデータにおける医療行為に対する疑義判定の処理の流れを説明する。図６は、本実施形態における適応症チェックシステム１を用いたレセプトデータにおける医療行為に対する疑義判定の処理における動作例を示すフローチャートである。以下、図５における適応症マスターのシンチグラム（全身）の医療行為に対する疑義の判定を例に本実施形態における適応症チェックシステム１の動作を説明する。
【００４２】
ステップＳ１０１：
データ入力部１０１は、外部装置から供給されるレセプトデータのファイルを、処理データ記憶部１０７に対して書き込んで記憶させる。
また、データ入力部１０１は、新たな判定対象のレセプトデータが供給されたことを、識別情報ＭＮを付与してコード抽出部１０２に対して通知する。
【００４３】
ステップＳ１０２：
コード抽出部１０２は、処理データ記憶部１０７から識別情報ＭＮに対応するレセプトデータを読み出す。
そして、コード抽出部１０２は、読み出したレセプトデータから、識別情報ＳＹに基づいて傷病名コードを抽出し、抽出した傷病名コードを傷病名変換部１０３に対して出力する。
【００４４】
ステップＳ１０３：
傷病名変換部１０３は、コード抽出部１０２から供給される傷病名コードを、傷病マスターデータベース１０５から検索する。
そして、傷病名変換部１０３は、傷病マスターデータベース１０５から傷病名コードに対応する傷病名称を読み出し、読み出した傷病名称を傷病名コードの変換結果として適応症ワード比較部１０４に出力する。
【００４５】
ステップＳ１０４：
コード抽出部１０２は、レセプトデータから識別情報ＳＩに基づき、レセプトデータの先頭部から順に医療行為コードの抽出を行う。
【００４６】
ステップＳ１０５：
そして、コード抽出部１０２は、新たに抽出された医療行為コードが有る場合、抽出した医療行為コードを適応症ワード比較部１０４に出力し、処理をステップＳ１０６へ進める。一方、コード抽出部１０２は、レセプトデータの終端部に達し新たな医療行為コードがない場合、処理をステップＳ１１０へ進める。
【００４７】
ステップＳ１０６：
適応症ワード比較部１０４は、適応症マスターデータベース１０６において、医療行為コードに対応する適応症ワードを記載された順に読み出し、読み出した適応症ワードと、傷病名称との比較を順次行う。ここで、医療行為コードがシンチグラム（全身）を示す「１７００２４７１０」であり、医療行為を行った傷病の傷病名称が「骨肉腫」である場合を、比較の例とする。
【００４８】
ステップＳ１０７：
適応症ワード比較部１０４は、適応症マスターデータベース１０６における適応症マスターデータベース１０６の医療行為コードに対応する適応症ワードのなかに、傷病名称と部分一致する適応症ワードが有るか否か、すなわち、医療行為コードの示す医療行為が傷病名称に適応しているか否かの判定を行う。
そして、適応症ワード比較部１０４は、医療行為コードがシンチグラム（全身）であり、傷病名称が「骨肉腫」で有る場合、観点４における比較語である「骨」及び「種」の各々が比較対象の「骨肉腫」と部分一致していると判定する。一方、適応症ワード比較部１０４は、傷病名称が「心筋梗塞」で有る場合、適応症マスターデータベース１０６における医療行為コードに対応した適応症ワードのいずれとも部分一致しないと判定する。
【００４９】
適応症ワード比較部１０４は、傷病名コードの示す傷病名称と部分一致する適応症ワードが適応症マスターデータベース１０６に有った場合、処理をステップＳ１０８に進める。
一方、適応症ワード比較部１０４は、傷病名コードの示す傷病名称と部分一致する適応症ワードが適応症マスターデータベース１０６にない場合、処理をステップＳ１０９に進める。
【００５０】
ステップＳ１０８：
適応症ワード比較部１０４は、部分一致する適応症ワードが適応症ワードに存在したことにより、傷病名コードの示す傷病に対する医療行為に疑義がないと判定し、処理をステップＳ１０４へ進める。
【００５１】
ステップＳ１０９：
適応症ワード比較部１０４は、部分傷病名コードの示す傷病名称と部分一致する適応症ワードが適応症マスターデータベース１０６にない場合、傷病に対する医療行為に疑義があると判定し、処理をステップＳ１０４へ進める。
【００５２】
ステップＳ１１０：
適応症ワード比較部１０４は、判定対象のレセプトデータにおける医療行為の全てに疑義が無いと判定すると、判定された医療行為がないことを示す疑義無情報を、レセプトデータに付与して、判定結果記憶部１０８に対して書き込んで記憶させる（結果出力）。
一方、適応症ワード比較部１０４は、判定対象のレセプトデータにおける医療行為において疑義と判定された医療行為があることを示す疑義有情報を、レセプトデータに付与して、判定結果記憶部１０８に対して書き込んで記憶させる。
ここで、上記疑義有情報は、疑義と判定された医療行為を示す医療行為コードを含んでいる。
【００５３】
上述したように本実施形態によれば、医療行為コードの示す医療行為に適応する傷病の傷病名称に対して部分一致させる適応症ワードを、傷病名コードに対応する傷病名称、保険診療ルールにおける傷病名称、及び文献に記載された傷病名称などから抽出している。このため、本実施形態によれば、未コード化傷病名称に対しても適応症ワードが部分一致する確率が高く、従来に比較して正しいレセプトデータを疑義レセプトと判定する割合を低減させることができる。
【００５４】
＜第２の実施形態＞
以下、図面を参照して、本発明の第２の実施形態について説明する。図７は、本発明の第２の実施形態による適応症チェックシステム１Ａの構成例を示す図である。図７において、第１の実施形態と同様の構成については、同一の符号を付与している。以下、第１の実施形態と異なる構成及び動作のみを説明する。
【００５５】
第２の実施形態においては、第１の実施形態に対する新たな構成として、除外ワード判定部１０９が付加されている。除外ワード判定部１０９は、傷病名コードから変換された傷病名称が、除外ワードが部分一致するか否かの判定を行う。また、除外ワード判定部１０９は、適応症ワード比較部１０４において疑義と判定されない医療行為に対応する傷病名称に除外ワードが含まれている場合、この医療行為の適応症でないと判定する。
また、適応症マスターベース１０６Ａには、第１の実施形態における医療行為コードに対応する適応症ワードに加え、除外ワードが必要な観点のレコードに設けられている。
【００５６】
図８は、本実施形態における適応症マスターデータベース１０６Ａに記憶されている医療行為コードと適応症ワードと除外ワードとの対応関係の一例を示す図である。図８においては、第１の実施形態の図５と同様に、シンチグラム（全身）を示す診療行為コード（医療行為コード）を例としている。この適応症マスターデータベース１０６Ａは、観点（観点１から観点４）のレコードのそれぞれに対して、医療行為であるシンチグラム（全身）を示す医療行為コードと、このシンチグラムの医療行為コードに対応する適応症ワードと、この医療行為コードに対応する除外ワードとが対応づけられている。
【００５７】
本実施形態における適応症マスターデータベース１０６Ａにおいては、このシンチグラム（全身）に対してと同様に、保険診療ルールにおける医療行為の各々に対応して、この医療行為が適応できる傷病を示す適応症ワード及び除外ワードの各々がそれぞれ対応づけられている。この除外ワードは、比較対象の傷病名称と部分一致した際に強制的に適応症でないと判定するワードとして定義されている。すなわち、傷病名称を網羅させるため広く部分一致するよう求められた適応症ワードにおいて、適応しない医療行為を誤って適応としてしまう適応症ワードに対する対策として、疑義なしと判定することを防止するためのワードとして設けられている。
【００５８】
次に、図９を用いて、本実施形態における適応症チェックシステム１Ａを用いたレセプトデータにおける医療行為に対する疑義判定の処理の流れを説明する。図９は、本実施形態における適応症チェックシステム１Ａを用いたレセプトデータにおける医療行為に対する疑義判定の処理の動作例を示すフローチャートである。以下、図６に示す第１の実施形態のフローチャートと異なる動作部分について説明する。ステップＳ１０１からステップＳ１０７までとステップＳ１１０との動作は第１の実施形態と同様であり、以下、第１の実施形態と異なるステップＳ１０８Ａ、ステップＳ１０８Ｂ、ステップＳ１０８Ｃ及びステップＳ１０９Ａの説明を行う。
【００５９】
ステップＳ１０８Ａ：
除外ワード判定部１０９は、適応症ワード比較部１０４が部分一致すると判定した適応症ワードに対応した除外ワードを、適応症マスターデータベース１０６Ａから読み出す。除外ワード判定部１０９は、比較対象の傷病名称と、比較語である読み出した除外ワードとを比較し、除外ワードが傷病名称に対して部分一致するか否かの判定を行う。
【００６０】
ステップＳ１０８Ｂ：
そして、除外ワード判定部１０９は、除外ワードが傷病名称と部分一致した場合、処理をステップＳ１０８Ｃへ進める。
一方、除外ワード判定部１０９は、除外ワードが傷病名称と部分一致しない場合、処理をステップＳ１０９Ａへ進める。
【００６１】
ステップＳ１０８Ｃ：
除外ワード判定部１０９は、部分一致する適応症ワードが適応症ワードに存在し、かつ除外ワードが傷病名称と一致しないことにより、傷病名コードの示す傷病に対する医療行為に疑義がないと判定し、処理をステップＳ１０４へ進める。
【００６２】
ステップＳ１０９Ａ：
除外ワード判定部１０９は、部分傷病名コードの示す傷病名称と部分一致する適応症ワードが適応症マスターデータベース１０６Ａに存在しない場合、または、除外ワードが傷病名称と一致した場合のいずれかであるため、傷病に対する医療行為に疑義があると判定し、処理をステップＳ１０４へ進める。
【００６３】
上述したように本実施形態によれば、医療行為コードの示す医療行為に適応する傷病の傷病名称に対して部分一致させる適応症ワードに対応させ、強制的に医療行為を疑義と判定するための除外ワードを設けているため、傷病名称に対する網羅率を高めるように、多くの傷病名称と部分一致するように抽出した適応症ワードにおいて、医療行為コードそれぞれに対して適応症でない傷病名称と部分一致した場合でも疑義と判定することができる。これにより、本実施形態は、第１の実施形態に比較して、より傷病名称に対する網羅率を高めることが可能となり、未コード化傷病名称に対しても適応症ワードが部分一致する確率が高く、従来に比較して正しいレセプトデータを疑義レセプトと判定する割合を低減させることができる。
【００６４】
＜第３の実施形態＞
以下、図面を参照して、本発明の第３の実施形態について説明する。図１０は、本発明の第３の実施形態による適応症チェックシステム１Ｂの構成例を示す図である。図１０において、第１の実施形態と同様の構成については、同一の符号を付与している。以下、第１の実施形態と異なる構成及び動作のみを説明する。
【００６５】
第３の実施形態においては、第１の実施形態に対する新たな構成として、コメント抽出部１１０及びコメント連結部１１１の各々が付加されている。
コメント抽出部１１０は、レセプトデータから、識別情報ＣＯに基づき医師のコメントを抽出する。レセプトデータにおいて、医師のコメントとしては、図３に示すように、医療行為単位の各々に対応する医療行為コメント、医療行為グループに対応するグループコメント及び傷病単位グループに対応する全体コメントの各々が存在する。医療行為コメント、医療行為コメント及び全体コメントの各々は、医療行為の階層である医療行為単位、医療行為グループ、傷病単位グループに対応して付与されているため、コメント抽出部１１０が医療行為毎に、この医療行為に対応したコメントを、それぞれを抽出することができる。
【００６６】
例えば、コメント抽出部１１０は、図２において、レコードＲ１の医療行為（医療コード１７００１１８１０、レントゲン撮影）に対応した医療行為コメントとして、レコードＲ２の「１回目Ｈ２７年１月撮影」を抽出する。
また、コメント抽出部１１０は、レコードＲ１の医療行為に対応したグループコメントとして、レコードＲ３の「右手指部」を抽出する。
また、コメント抽出部１１０は、レコードＲ１の医療行為に対応した全体コメントとして、レコードＲ４の「診療所からの紹介患者」及びレコードＲ５の「他院紹介予定」の各々を抽出する。
【００６７】
コメント連結部１１１は、傷病名コードから変換された傷病名称に対して、医療行為コメントを連結して新たな比較対象の連結傷病名称を生成する。また、コメント連結部１１１は、上記傷病名称に対して医療行為コメントとグループコメントとの各々を連結して、新たな比較対象の連結傷病名称としても良い。また、コメント連結部１１１は、上記傷病名称に対して医療行為コメントとグループコメントと全体コメントとの各々を連結して、新たな比較対象の連結傷病名称としても良い。
【００６８】
適応症ワード比較部１０４Ｂは、適応症マスターデータベース１０６における適応症ワードを比較語として、比較対象の連結傷病名称とを比較し、部分一致するか否かの判定を行う。
本実施形態においては、例えば適応症マスターデータベース１０６において、医療行為（深慮い行為）コードに対して図１１に示す腫瘍マーカ（ＰＳＡ）に適応する適応症に対応する適応症ワードが示されているとして、連結傷病名称と適応症ワードとの比較を説明する。
【００６９】
図１１は、本実施形態における適応症マスターデータベース１０６に記憶されている医療行為コードと適応症ワードとの対応関係の一例を示す図である。図１１においては、腫瘍マーカ（ＰＳＡ）を示す診療行為コード（医療行為コード）を例としている。この適応症マスターデータベース１０６は、観点ごとのレコードにおいて、医療行為である腫瘍マーカ（ＰＳＡ）を示す医療行為コードと、この腫瘍マーカ（ＰＳＡ）の医療行為コードに対応する適応症ワードとが対応づけられている。
【００７０】
図１１に示すように、図５と同様に、適応症ワードは１個あるいは２個以上の複数個の組み合わせがそれぞれの医療行為に対して付与されている。図１１においては、適応症マスターデータベース１０６において、腫瘍マーカ（ＰＳＡ）の適応症ワードとして、項番の観点１における「前立腺」及び「癌」のワードの組合せ、項番の観点２における「前立腺」、「悪性」及び「腫」のワードの組み合わせが設定されている。
【００７１】
図１２は、従来の医療行為コードと傷病名コードとの比較によるレセプトデータの疑義判定の処理を説明する概念図である。この例においては、従来の適応症マスターデータベースにおいて腫瘍マーカ（ＰＳＡ）の診療行為コード「１６００３７５１０」に対して、適応となる傷病「前立腺癌」の傷病名コード「１８５９００３」とが対応づけて登録されている。
レセプトデータＣ＿１は傷病名称が「前立腺種」であり、傷病名コードが「６００９００４」であり、診療行為が腫瘍マーカ（ＰＳＡ）であり、診療行為コードが「１６００３７５１０」と記載されている。このため、医師がコメントで「遺伝性。癌に発展する可能性あり」として、腫瘍マーカ（ＰＳＡ）の必要性を示して適応症としているが反映されない。結果として、適応症マスターデータベースの診療行為コードに対する傷病名コードが一致しないため、レセプトデータＣ＿１は疑義レセプトとして判定される。
【００７２】
レセプトデータＣ＿２は傷病名称が「前立腺癌」であり、傷病名コードが「１８５９００３」であり、診療行為が腫瘍マーカ（ＰＳＡ）であり、診療行為コードが「１６００３７５１０」と記載されている。このため、適応症マスターデータベースの診療行為コードに対する傷病名コードが一致するため、とレセプトデータＣ＿２は疑義レセプトとして判定されず、正しいレセプトデータと判定される。
【００７３】
レセプトデータＣ＿３は傷病名称が「尿道尿路上皮癌」であり、傷病名コードが「８８４５４５６」であり、診療行為が腫瘍マーカ（ＰＳＡ）であり、診療行為コードが「１６００３７５１０」と記載されている。このため、医師がコメントで「前立腺に転移の疑いあり」として、腫瘍マーカ（ＰＳＡ）の必要性を示して適応症としているが反映されない。結果として、適応症マスターデータベースの診療行為コードに対する傷病名コードが一致しないため、レセプトデータＣ＿３は疑義レセプトとして判定される。
【００７４】
レセプトデータＣ＿４は傷病名称が「前立腺出血」であり、傷病名コードが「６０２１００２」であり、診療行為が腫瘍マーカ（ＰＳＡ）であり、診療行為コードが「１６００３７５１０」と記載されている。このため、医師がコメントで「悪性の腫瘍診見あり」として、腫瘍マーカ（ＰＳＡ）の必要性を示して適応症としているが反映されない。結果として、適応症マスターデータベースの診療行為コードに対する傷病名コードが一致しないため、レセプトデータＣ＿４は疑義レセプトとして判定される。
【００７５】
図１３は、本実施形態における医療行為コードに対応した適応症ワードと、連結傷病名称との比較によるレセプトデータの疑義判定の処理を説明する概念図である。
レセプトデータＣ＿１において、コメント連結部１１１は、傷病名変換部１０３が変換した傷病名称である「前立腺種」と、コメント抽出部１１０が抽出したコメントである「遺伝性。癌に発展する可能性あり」とを連結し、連結傷病名として「前立腺腫遺伝性、癌に発展する可能性あり」を生成する。
そして、適応症ワード比較部１０４Ｂは、医療行為コードに対応する適応症ワードを適応症マスターデータベース１０６において参照し、観点１の適応症ワードの「前立腺」と「癌」とが「前立腺腫遺伝性、癌に発展する可能性あり」と部分一致するため、医療行為が医療行為に対して疑義がないと判定する。
【００７６】
レセプトデータＣ＿２において、コメント連結部１１１は、傷病名変換部１０３が変換した傷病名称である「前立腺癌」と、コメント抽出部１１０が抽出したコメントである「ステージ１の可能性で検査実施」とを連結し、連結傷病名として「前立腺癌ステージ１の可能性で検査実施」を生成する。
そして、適応症ワード比較部１０４Ｂは、医療行為コードに対応する適応症ワードを適応症マスターデータベース１０６において参照し、観点１の適応症ワードの「前立腺」と「癌」とが「前立腺癌ステージ１の可能性で検査実施」と部分一致するため、医療行為が医療行為に対して疑義がないと判定する。
【００７７】
レセプトデータＣ＿３において、コメント連結部１１１は、傷病名変換部１０３が変換した傷病名称である「尿道尿路上皮癌」と、コメント抽出部１１０が抽出したコメントである「前立腺に転移の疑いあり」とを連結し、連結傷病名として「尿道尿路上皮癌前立腺に転移の疑いあり」を生成する。
そして、適応症ワード比較部１０４Ｂは、医療行為コードに対応する適応症ワードを適応症マスターデータベース１０６において参照し、観点１の適応症ワードの「前立腺」と「癌」とが「尿道尿路上皮癌前立腺に転移の疑いあり」と部分一致するため、医療行為が医療行為に対して疑義がないと判定する。
【００７８】
レセプトデータＣ＿４において、コメント連結部１１１は、傷病名変換部１０３が変換した傷病名称である「前立腺出血」と、コメント抽出部１１０が抽出したコメントである「悪性の腫瘍診見あり」とを連結し、連結傷病名として「前立腺出血悪性の腫瘍診見あり」を生成する。
そして、適応症ワード比較部１０４Ｂは、医療行為コードに対応する適応症ワードを適応症マスターデータベース１０６において参照し、観点２の適応症ワードの「前立腺」と「悪性」と「腫」とが「前立腺出血悪性の腫瘍診見あり」と部分一致するため、医療行為が医療行為に対して疑義がないと判定する。
【００７９】
上述したように本実施形態によれば、医療行為コードの示す医療行為に適応する傷病の傷病名称及び医師のコメントを連結して連結傷病名称を生成し、この連結傷病名称に対して部分一致させる適応症ワードを、傷病名コードに対応する傷病名称、保険診療ルールにおける傷病名称、及び文献に記載された傷病名称などから抽出している。このため、本実施形態によれば、医師のコメントも医療行為が傷病に適応しており疑義がないと判定するパラメータとして用いるため、未コード化傷病名称に加えて、医師の裁量による医療行為にも対応することが可能となり、連結傷病名称に対して適応症ワードが部分一致する確率が第１の実施形態に比較してより高くすることができ、従来に比較して正しいレセプトデータを疑義レセプトと判定する割合を低減させることができる。
【００８０】
次に、図１４を用いて、本実施形態における適応症チェックシステム１Ｂを用いたレセプトデータにおける医療行為に対する疑義判定の処理の流れを説明する。図１４は、本実施形態における適応症チェックシステム１Ｂを用いたレセプトデータにおける医療行為に対する疑義判定の処理の動作例を示すフローチャートである。以下、図６に示す第１の実施形態のフローチャートと異なる動作部分について説明する。ステップＳ１０１からステップＳ１０５までとステップＳ１１０との動作は第１の実施形態と同様であり、以下、第１の実施形態と異なるステップＳ１０６Ａ、ステップＳ１０６Ｂ、ステップＳ１０６Ｃ、ステップＳ１０７Ｂ、ステップＳ１０８Ｂ及びステップＳ１０９Ｂの説明を行う。以下の説明において、コメント抽出部１１０が医療行為コメントを抽出し、コメント連結部１１１がこの医療行為コメントを図１３における医師コメントとして傷病名称に連結させ、連結傷病名称とする場合について説明する。しかしながら、コメント抽出部１１０が医療行為コメント、グループコメント及び全体コメントを抽出して医師コメントとして傷病名称に連結して連結傷病名称を生成する構成としても良い。
【００８１】
ステップＳ１０６Ａ：
コメント抽出部１１０は、処理データ記憶部１０７からレセプトデータを読み出す。そして、コメント抽出部１１０は、読み出したレセプトデータから、現在の疑義判定対象の医療行為コードに対応する医療行為コメントを抽出する。
【００８２】
ステップＳ１０６Ｂ：
コメント連結部１１１は、傷病名変換部１０３から供給される傷病名称に対して、コメント抽出部１１０が抽出した医療行為コメントを、図１３で説明したように連結し、連結傷病名称を生成する。
【００８３】
ステップＳ１０６Ｃ：
適応症ワード比較部１０４Ｂは、適応症マスターデータベース１０６において、医療行為コードに対応する適応症ワードを記載された順に読み出し、読み出した適応症ワードと、連結傷病名称との比較を順次行う。ここで、医療行為コードが腫瘍マーカ（ＰＳＡ）を示す「１６００３７５１０」であり、医療行為を行った傷病の傷病名称が「前立腺腫」であり、医療行為コメントが「遺伝性。癌に発展する可能性あり」の場合を、比較の例とする。この場合、連結傷病名称は、図１３で示したように「前立腺腫遺伝性。癌に発展する可能性あり」となる。
【００８４】
ステップＳ１０７Ｂ：
適応症ワード比較部１０４Ｂは、適応症マスターデータベース１０６における適応症マスターデータベース１０６の医療行為コードに対応する適応症ワードのなかに、傷病名称と部分一致する適応症ワードが有るか否か、すなわち、医療行為コードの示す医療行為が傷病名称に適応しているか否かの判定を行う。
そして、適応症ワード比較部１０４Ｂは、医療行為コードが腫瘍マーカ（ＰＳＡ）であり、連結傷病名称が「前立腺腫遺伝性。癌に発展する可能性あり」で有る場合、観点１における比較語である「前立腺」及び「癌」の各々が比較対象の「前立腺腫遺伝性。癌に発展する可能性あり」と部分一致していると判定する。一方、適応症ワード比較部１０４Ｂは、連結傷病名称が「前立腺経過観察を継続」で有る場合、適応症マスターデータベース１０６における医療行為コードに対応した適応症ワードのいずれとも部分一致しないと判定する。
【００８５】
適応症ワード比較部１０４Ｂは、連結傷病名称と部分一致する適応症ワードが適応症マスターデータベース１０６に有った場合、処理をステップＳ１０８Ｂに対して出力する。
一方、適応症ワード比較部１０４Ｂは、連結傷病名称と部分一致する適応症ワードが適応症マスターデータベース１０６にない場合、処理をステップＳ１０９Ｂに対して出力する。
【００８６】
ステップＳ１０８Ｂ：
適応症ワード比較部１０４は、連結傷病名称と部分一致する適応症ワードが適応症ワードに存在したことにより、傷病名コードの示す傷病に対する医療行為に疑義がないと判定し、処理をステップＳ１０４へ進める。
【００８７】
ステップＳ１０９Ｂ：
適応症ワード比較部１０４は、連結傷病名称と部分一致する適応症ワードが適応症マスターデータベース１０６にない場合、傷病に対する医療行為に疑義があると判定し、処理をステップＳ１０４へ進める。
【００８８】
また、本実施形態に対して、第２の実施形態における除外ワードを比較語として連結傷病名称と比較する構成、すなわち、図５の構成の適応症マスターデータベース１０６を、図８の構成の適応症マスターデータベース１０６Ａに換え、除外ワード判定部１０９を加えた構成としても良い。この場合、除外ワード判定部１０９は、すでに第２の実施形態で説明したように、適応症ワード比較部１０４が適応症であると判定した連結傷病名称を比較対象とする。そして、除外ワード判定部１０９は、連結傷病名称と比較語である除外ワードとを比較し、連結症傷病名称に対して除外ワードが部分一致するか否かにより、傷病に対して医療行為が適応症であるか否かの判定を行う。
【００８９】
＜第４の実施形態＞
以下、図面を参照して、本発明の第４の実施形態について説明する。図１５は、本発明の第４の実施形態による適応症チェックシステム１Ｃの構成例を示す図である。図１５において、第１の実施形態と同様の構成については、同一の符号を付与している。以下、第１の実施形態と異なる構成及び動作のみを説明する。
第４の実施形態においては、第１の実施形態に対する新たな構成として、適応症ワード抽出部１１２が付加されている。
【００９０】
適応症ワード抽出部１１２は、保険診療ルール、文献あるいは医療行為コードに対応する傷病名コードが記載された適応症マスターから、医療行為コードごとに適応できる傷病名症を抽出する。または、作業者が、保険診療ルール、文献あるいは医療行為コードに対応する傷病名コードが記載された適応症マスターから、医療行為コードごとに適応できる傷病名症を抽出する。ここで、医療行為コードに対応して傷病名コードが抽出された際には、傷病名変換部１０３が傷病名コードを傷病名称に変換する。
【００９１】
そして、適応症ワード抽出部１１２は、医療行為コードごとに抽出した傷病名称（医療行為名）を形態素解析し、傷病名称を単語分割して、それぞれの単語を適応症ワードの候補である候補適応症ワードとして抽出する。適応症ワード抽出部１１２は、抽出された候補適応症ワードの単数あるいは複数個の組み合わせからなる図５に示す観点の候補である観点候補を生成する。また、作業者は、すでに審査及び点検を行い疑義がなく正常であると判定したレセプトデータを試験レセプトデータとして用い、観点候補から適応症マスターデータベース１０６に設定する観点の適応症ワードを抽出する疑義判定のシミュレーションを、適応症チェックシステム１Ｃにおいて行う。
【００９２】
適応症ワードの組み合わせからなる観点の抽出を行う疑義判定のシミュレーションモードにおいて、適応症ワード抽出部１１２は、上記試験レセプトデータが複数件（例えば、１００件など）入力され、観点の抽出が指示されることにより、候補観点における候補適応症ワードにより、それぞれの試験レセプトデータごとに、すでに説明した疑義判定の処理を行う。ここで、適応症ワード抽出部１１２は、候補観点及び候補観点の組み合わせごとに、入力された複数の試験レセプトデータにおいて疑義なしと判定される試験レセプトデータの割合である正解率を求める。そして、適応症ワード抽出部１１２は、この正解率が最も高い候補観点の組み合わせを、適応症マスターデータベース１０６に登録する観点として選択する。
【００９３】
そして、作業者は、適応症チェックシステム１Ｃが選択した観点による正常と判定した正解率を確認し、この正解率が希望していた割合より高ければ最終的に適応症マスターデータベース１０６に登録するか否かの判定を行う。ここで、上記正解率が希望する割合より低い場合、さらに多くの適応症ワードを新たな文献や、疑義レセプトと判定されたレセプトデータなどから抽出し、観点を構成する適応症ワードを変更して、再度、適応症チェックシステムによりシミュレーションを行う。
また、上述したシミュレーションにおいて、第２の実施形態における除外ワード、あるいは第３の実施形態による連結傷病名の各々の要素を含めて、正解率の算出を行う構成としても良い。
【００９４】
上述した構成により、本実施形態によれば、適応症チェックシステム１Ｃにおける適応症ワード抽出部１１２が、保険診療ルール及び文献などにおける傷病名称から適応症ワードを求め、最も試験レセプトデータを疑義なしと判定する正解率の最も高い、適応症ワードから構成される観点の組み合わせを提示するため、作業者が自身で傷病名称から観点を求める処理を行う必要がなく、適応症ワードからなる観点を生成する工程における作業者の負担を低減することができる。
また、本実施形態によれば、作業者が行う場合に比較して、より多くの適応症ワードを抽出することができるため、作業者が選択する観点に比較して高い正解率の適応症ワードからなる観点を求めることができる。
【００９５】
また、第１の実施形態、第２の実施形態及び第３の実施形態において、傷病名コードと傷病名称との関係を記憶させる傷病マスターデータ記憶部として傷病マスターデータベース１０５を用いる構成としたが、傷病マスターデータ記憶部をファイルシステムなどの記憶方法を用いた構成として実現しても良い。
同様に、医療行為コードと適応症ワードとの関係を記憶させる適応症ワードマスター記憶部として適応症マスターデータベース１０６及び適応症マスターデータベース１０６Ａの各々を用いる構成としたが、適応症ワードマスター記憶部をファイルシステムなどの記憶方法を用いた構成として実現しても良い。
【００９６】
また、図１における適応症チェックシステム１、適応症チェックシステム１Ａ、適応症チェックシステム１Ｂ及び適応症チェックシステム１Ｃの各々における適応症チェックの各々機能を実現するためのプログラムをコンピュータ読み取り可能な記録媒体に記録して、この記録媒体に記録されたプログラムをコンピュータシステムに読み込ませ、実行することにより、医療行為コードの示す医療行為が、傷病名コードの示す傷病が適応しているかを検出して、レセプトデータが疑義であるか否かを判定する処理を行ってもよい。なお、ここでいう「コンピュータシステム」とは、ＯＳや周辺機器等のハードウェアを含むものとする。
【００９７】
また、「コンピュータシステム」は、ＷＷＷシステムを利用している場合であれば、ホームページ提供環境（あるいは表示環境）も含むものとする。
また、「コンピュータ読み取り可能な記録媒体」とは、フレキシブルディスク、光磁気ディスク、ＲＯＭ、ＣＤ−ＲＯＭ等の可搬媒体、コンピュータシステムに内蔵されるハードディスク等の記憶装置のことをいう。さらに「コンピュータ読み取り可能な記録媒体」とは、インターネット等のネットワークや電話回線等の通信回線を介してプログラムを送信する場合の通信線のように、短時間の間、動的にプログラムを保持するもの、その場合のサーバやクライアントとなるコンピュータシステム内部の揮発性メモリのように、一定時間プログラムを保持しているものも含むものとする。また上記プログラムは、前述した機能の一部を実現するためのものであっても良く、さらに前述した機能をコンピュータシステムにすでに記録されているプログラムとの組み合わせで実現できるものであっても良い。
【００９８】
以上、この発明の実施形態を図面を参照して詳述してきたが、具体的な構成はこの実施形態に限られるものではなく、この発明の要旨を逸脱しない範囲の設計等も含まれる。
【符号の説明】
【００９９】
１，１Ａ，１Ｂ，１Ｃ…適応症チェックシステム
１０１…データ入力部
１０２…コード抽出部
１０３…傷病名変換部
１０４，１０４Ｂ…適応症ワード比較部
１０５…傷病マスターデータベース
１０６，１０６Ａ…適応症マスターデータベース
１０７…処理データ記憶部
１０８…判定結果記憶部
１０９…除外ワード判定部
１１０…コメント抽出部
１１１…コメント連結部
１１２…適応症ワード抽出部
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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