(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
脊椎コネクターであって、
開口部を画定する嵌合機構を有する第１の脊椎固定エレメントと、
該嵌合機構に連結された接続アセンブリであって、これにより該接続アセンブリの少なくとも一部分が、前記嵌合機構の前記開口部内に受容される、接続アセンブリと、
を含み、該接続アセンブリは、
第２の脊椎固定エレメントを受容するよう構成された陥凹部を画定するクランプと、
該クランプを前記第２の脊椎固定エレメントに対して選択的にロックし、かつ、前記接続アセンブリの１つ又は２つ以上の自由度をロックするよう構成されている、ロックエレメントと、
を含み、
前記接続アセンブリは、第１及び第２のシューが摺動可能に配置されたハウジングを含み、前記ロックエレメントは、前記第１のシューを押して前記嵌合機構に係合させることにより前記ハウジングに対する前記第１の脊椎固定エレメントの向きをロックし、かつ、前記第２のシューを押して前記第２の脊椎固定エレメントに係合させることにより前記クランプ内に前記第２の脊椎固定エレメントをロックするよう構成され、
前記第１のシューは、前記ロックエレメントの凸面に対して押し付けられる凹面を含む、脊椎コネクター。
【請求項２】
前記クランプが、前記第１の脊椎固定エレメントの前記嵌合機構の前記開口部を通って延在するよう構成された細長いスタッド部分を含み、これにより該スタッド部分は前記開口部の長手方向軸を中心に回転するように構成されている、請求項１に記載の脊椎コネクター。
【請求項３】
前記嵌合機構から外向きに延在し、かつ前記第１の脊椎固定エレメントを挿入デバイスに連結するよう構成されている、連結部材を更に含む、請求項１に記載の脊椎コネクター。
【請求項４】
前記クランプは、前記第２の脊椎固定エレメントが前記陥凹部内に受容されたときに、聴覚的フィードバック及び触覚的フィードバックのうち少なくとも１つを提供するよう構成された、請求項１に記載の脊椎コネクター。
【請求項５】
前記第１の脊椎固定エレメントが、第１の細長部分と、該第１の細長部分に平行でありかつ１つ又は２つ以上の次元において該第１の細長部分からずれている第２の細長部分と、該第１の細長部分と該第２の細長部分とを接続する中間部分と、を含む、請求項１に記載の脊椎コネクター。
【請求項６】
前記中間部分は、前記クランプが前記第２の脊椎固定エレメントに取り付けられているときに、前記第２の脊椎固定エレメントに連結された骨アンカーの回りで屈曲するような形状である、請求項５に記載の脊椎コネクター。
【請求項７】
前記嵌合機構が、前記第１の脊椎固定エレメントと一体形成された環形本体を含む、請求項１に記載の脊椎コネクター。
【請求項８】
前記開口部が、それ自体の内側表面内に形成された浮き彫りを含み、これにより前記開口部内での前記クランプの角度付けを容易にする、請求項１に記載の脊椎コネクター。
【請求項９】
前記嵌合機構が、前記第１の脊椎固定エレメントの端部から長手方向に延在する、請求項１に記載の脊椎コネクター。
【請求項１０】
前記嵌合機構が、前記第１の脊椎固定エレメントの端部から横断方向に延在する、請求項１に記載の脊椎コネクター。
【請求項１１】
脊椎コネクターであって、
脊椎固定エレメントを把持するよう構成された第１及び第２のアームを有するクランプであって、該第１及び第２のアームの少なくとも一部分がスタッド部分を画定する、クランプと、
該クランプの前記スタッド部分が通って延在する開口部を画定する嵌合機構を有する、前記脊椎固定エレメントと、
前記スタッド部分と係合することにより、前記第１及び第２のアームを互いに向かって選択的に動かし、かつ、前記スタッド部分の、前記開口部の長手方向軸を中心とした回転、及び前記開口部の横断方向軸を中心とした回転をロックするように構成された、ロックエレメントと、
を含む、脊椎コネクター。
【請求項１２】
前記ロックエレメントが、前記クランプの前記スタッド部分にねじで係合するよう構成されたロックナットを含む、請求項１１に記載の脊椎コネクター。
【請求項１３】
前記ロックナットと前記脊椎固定エレメントの前記嵌合機構との間で、前記クランプの前記スタッド部分の周囲に配置されたワッシャーを更に含む、請求項１２に記載の脊椎コネクター。
【請求項１４】
前記ワッシャーは、表面特徴が形成された第１及び第２の陥凹部を含み、前記表面特徴は、前記嵌合機構上に形成された第１及び第２の突出部が少なくとも部分的に前記第１及び第２の陥凹部に受容されているときに、前記第１及び第２の突出部の上に形成された対応する表面特徴と噛み合うよう構成されている、請求項１３に記載の脊椎コネクター。
【請求項１５】
前記第１及び第２のアームが丁番部分で互いに連結され、かつ前記クランプの外側表面は先細であり、これにより、前記ロックエレメントを前記クランプの長手方向軸に沿って前進させると、前記クランプの前記第１及び第２のアームを合わせて圧搾するのに有効である、請求項１１に記載の脊椎コネクター。
【請求項１６】
脊椎コネクターであって、
第２の部分に対して平行でかつずれている第１の部分を有する第１の細長ロッドであって、前記第１及び第２の部分は移行部分で接合されている、第１の細長ロッドと、
該第１の細長ロッドの前記第１の部分から延在している環形嵌合機構と、
第２の細長ロッドを受容することができる陥凹部を間に画定する第１及び第２のクランプアームを有するクランプであって、該クランプは、前記環形嵌合機構の中央開口部を通って延在するスタッド部分を有し、これにより前記環形嵌合機構は前記スタッド部分のショルダーに係合し、かつ前記スタッド部分は前記中央開口部の長手方向軸及び前記中央開口部の横断方向軸を中心に回転可能である、クランプと、
前記スタッド部分を覆って配置されるワッシャーと、
前記スタッド部分にねじで係合するロックナットであって、これにより前記ワッシャーが前記ロックナットと前記環形嵌合機構との間に配置され、かつ前記環形嵌合機構が前記ワッシャーと前記ショルダーとの間に配置される、ロックナットと、
を含み、
該ロックナットを締めることは、前記中央開口部の前記長手方向軸及び前記横断方向軸を中心とした前記スタッド部分の回転をロックし、かつ、前記第１及び第２のクランプアームを合わせて圧搾することで、前記陥凹部内に配置された第２の細長ロッドに前記クランプをロックするのに、有効である、脊椎コネクター。
【請求項１７】
前記ワッシャー及び前記環形嵌合機構の一方が、中に複数の歯が形成された湾曲した陥凹部を含み、前記複数の歯は、前記ワッシャー及び前記環形嵌合機構の他方の上に形成された湾曲した突出部が少なくとも部分的に前記陥凹部に受容されたときに、前記突出部の上に形成された複数の歯と係合するよう構成されている、請求項１６に記載の脊椎コネクター。
【請求項１８】
前記第１のシューは、前記ロックエレメントの遠位先端に対して押し付けられる、請求項１に記載の脊椎コネクター。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
脊椎インプラントコネクター及び関連方法が本明細書に開示される。
【背景技術】
【０００２】
固定システムは、２つ以上の骨又は骨片の間の望ましい位置関係を整列及び／又は固定するための整形外科手術に使用することができる。例えば、脊椎手術において、脊椎固定システムを使用して、椎体間の望ましい位置関係を整列及び／又は固定することができる。そのようなデバイスは典型的に、例えば、比較的剛性の固定ロッドなどの脊椎固定エレメントを含み、様々なアンカーデバイス（例えば、フック、ボルト、ワイヤー、又はねじ）にこのエレメントを取り付けることにより、椎骨に連結される。この固定エレメントは、望ましい補正又は固定に基づいて選択された、所定の又は調整可能な外形を有し得る。いったん据え付けられると、この固定エレメントは、望ましい治癒若しくは脊椎固定が生じるまでか、又は別の期間のいずれかの間、望ましい空間的関係で椎骨を保持する。
【０００３】
複数の脊椎固定エレメントを互いに連結するのに望ましい可能性がある例はたくさん存在する。例えば、患者の解剖学的構造、外科医が使用する技法、及び／又は望ましい補正の様々な状況により、複数の脊椎ロッドを互いに連結させる必要が生じ得る。更なる例として、一部の再置換手術において、新たに設置された脊椎ロッドを以前に設置されたロッドに連結することによって、以前に設置された構築物を、追加の脊椎レベルまで延在させることが望ましい場合がある。更に別の一例として、複数のロッドを互いに連結することにより、埋め込まれている構築物の全体的な強度及び安定性を改善することができる。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００４】
１つ又は２つ以上の経皮的作業チャンネルを介して脊椎固定システムの設置を容易にすることにより、患者の外傷を縮小しかつ回復時間を短縮するための、低侵襲性手術技法が開発されている。しかしながらこれらの技法は、互いに連結するための複数の固定エレメントを設置する場合、あるいは、再置換手術中に、新しい固定エレメントを以前に設置された構築物に連結する場合には、十分に適していないことが多い。開放手術においても、複数の固定エレメントを互いに連結するための既存システムは、扱いにくく、使用が難しい場合がある。したがって、改善された脊椎コネクター及び関連方法のニーズが存在する。
【課題を解決するための手段】
【０００５】
いくつかの実施形態において、コネクターは、第１の固定エレメント（例えば、第１のロッド）を第２の固定エレメント（例えば、第２のロッド）に連結するよう構成することができる。第１及び第２の固定エレメントの一方若しくは両方が、このコネクターに含まれてよく、又は一方若しくは両方が、別々に提供されてもよい。いくつかの例において、固定エレメントのうち少なくとも１つが、患者に以前に埋め込まれたものである。このコネクターは、第１及び第２の固定エレメントの間に、１つ又は２つ以上の自由度を提供し得る。このコネクターは更に、（１）１つ又は２つ以上の固定エレメントをコネクターにロックし、かつ（２）固定エレメント間の１つ又は２つ以上の自由度をロックするよう構成された、ロックエレメントを含み得る。このコネクターは、触覚的フィードバック及び／又は聴覚的フィードバックを外科医に提供するような様相で、固定エレメントにスナップ嵌め又は他の方法で係合するよう構成され得る。この固定部材のうち少なくとも１つは、患者の解剖学的構造に対し、又はコネクターを取り付ける固定構築物のコンポーネントのための、クリアランスを提供するために、屈曲又は突出を含み得る。このコネクターは、様々な手術方法に使用することができ、これには、既存の固定構築物を１つ又は２つ以上の追加の椎骨レベルまで延在させる、低侵襲性再置換術が含まれる。
【０００６】
いくつかの実施形態において、脊椎コネクターは、第１の脊椎固定エレメントを含み、これは、開口部と、嵌合機構に連結された接続アセンブリとを画定し、これにより接続アセンブリの少なくとも一部分が、嵌合機構の開口部内に受容される。この接続アセンブリは、第２の脊椎固定エレメント及びロックエレメントを受容するよう構成された陥凹部を画定するクランプを含み得、このロックエレメントは、クランプを第２の脊椎固定エレメントに選択的にロックし、かつ、接続アセンブリの１つ又は２つ以上の自由度をロックするよう構成されている。
【０００７】
この１つ又は２つ以上の自由度は、第１の脊椎固定エレメントが開口部の長手方向軸を中心にクランプに対して回転可能な第１の回転自由度と、第１の脊椎固定エレメントが開口部の横断方向軸を中心にクランプに対して回転可能な第２の回転自由度と、を含み得る。このクランプは、第１の脊椎固定エレメントの嵌合機構の開口部を通って延在するよう構成された細長いスタッド部分を含み得、これによりこのスタッド部分は開口部の長手方向軸を中心に回転することができ、またこのスタッド部分は開口部の横断方向軸を中心に回転することができる。このロックエレメントは、クランプのスタッド部分にねじで係合するよう構成されたロックナットを含み得る。この接続アセンブリは、ロックナットと第１の脊椎固定エレメントの嵌合機構との間で、クランプのスタッド部分の周囲に配置されたワッシャーを含み得る。このワッシャーは、歯が形成された第１及び第２の陥凹部を含み得、この歯は、嵌合機構上に形成された第１及び第２の突出部が少なくとも部分的に陥凹部に受容されているときに、突出部の上に形成された対応する歯と噛み合うよう構成されている。このクランプは、丁番部分で互いに連結される第１及び第２のアームを含み得、このクランプの外側表面は先細になっていてよく、これにより、ロックエレメントをクランプの長手方向軸に沿って前進させると、クランプのアームを合わせて圧搾するのに有効である。この丁番部分は、一体丁番を含み得る。この脊椎コネクターは、嵌合機構から外向きに延在し、かつ第１の脊椎固定エレメントを挿入デバイスに連結するよう構成されている、連結部材を含み得る。このクランプは、第２の脊椎固定エレメントが陥凹部内に受容されたときに、聴覚的フィードバック及び触覚的フィードバックのうち少なくとも１つを提供するよう構成され得る。第１の脊椎固定エレメントは、第１の細長部分と、第１の細長部分に平行でありかつ１つ又は２つ以上の次元において第１の細長部分からずれている第２の細長部分と、第１の細長部分と第２の細長部分とを接続する中間部分と、を含み得る。この中間部分は、クランプが第２の脊椎固定エレメントに取り付けられているときに、第２の脊椎固定エレメントに連結された骨アンカーの回りで屈曲するような形状であり得る。この嵌合機構は、第１の脊椎固定エレメントと一体形成された環形本体を含み得る。この開口部は、それ自体の内側表面内に形成された浮き彫りを含み得、これにより開口部内でのクランプの角度付けを容易にすることができる。この嵌合機構は、第１の脊椎固定エレメントの端部分から長手方向に延在し得る。この嵌合機構は、第１の脊椎固定エレメントの端部から横断方向に延在し得る。この接続アセンブリは、第１及び第２のシューが摺動可能に配置されたハウジングを含み得、このロックエレメントは、この第１のシューを押して嵌合機構に係合させることによりハウジングに対する第１の脊椎固定エレメントの向きをロックし、かつ、この第２のシューを押して第２の脊椎固定エレメントに係合させることによりクランプ内に第２の脊椎固定エレメントをロックするよう構成されている。このクランプは、間に付勢エレメントを備えた上側クランプアーム及び下側クランプアームを含み得、このロックエレメントは、上側クランプアーム、付勢エレメント、及び下側クランプアームの中に形成された開口部を通って延在する。１つ又は２つ以上の自由度には、第１の脊椎固定エレメントがロックエレメントの長手方向軸を中心として上側及び下側クランプアームに対して回転可能な、回転自由度を含み得る。
【０００８】
いくつかの実施形態において、脊椎コネクターは、脊椎固定エレメントを把持するよう構成された第１及び第２のアームを有するクランプであって、この第１及び第２のアームの少なくとも一部分がスタッド部分を画定する、クランプと；このクランプのスタッド部分が通って延在する開口部を画定する嵌合機構を有する、脊椎固定エレメントと；このスタッド部分と係合することにより、第１及び第２のアームを互いに向かって選択的に動かし、かつ、このスタッド部分の、開口部の長手方向軸を中心とした回転、及び開口部の横断方向軸を中心とした回転をロックするように構成された、ロックエレメントと；を含む。
【０００９】
このロックエレメントは、クランプのスタッド部分にねじで係合するよう構成されたロックナットを含み得る。この脊椎コネクターは、ロックナットと脊椎固定エレメントの嵌合機構との間で、クランプのスタッド部分の周囲に配置されたワッシャーを含み得る。このワッシャーは、表面特徴が形成された第１及び第２の陥凹部を含み得、この表面特徴は、嵌合機構上に形成された第１及び第２の突出部が少なくとも部分的に陥凹部に受容されているときに、第１及び第２の突出部の上に形成された対応する表面特徴と噛み合うよう構成されている。この第１及び第２のアームは丁番部分で互いに連結され得、かつこのクランプの外側表面は先細になっていてよく、これにより、ロックエレメントをクランプの長手方向軸に沿って前進させると、クランプのアームを合わせて圧搾するのに有効である。
【００１０】
いくつかの実施形態において、脊椎コネクターは、第２の部分に対して平行でかつずれている第１の部分を有する第１の細長ロッドであって、この第１及び第２の部分は移行部分で接合されている、第１の細長ロッドと；このロッドの第１の部分から延在している環形嵌合機構と；第２の細長ロッドを受容することができる陥凹部を間に画定する第１及び第２のクランプアームを有するクランプであって、このクランプは、環形嵌合機構の中央開口部を通って延在するスタッド部分を有し、これによりこの嵌合機構はスタッド部分のショルダーに対して押し付けられ、かつスタッド部分は中央開口部の長手方向軸及び中央開口部の横断方向軸を中心に回転可能である、クランプと；このスタッド部分を覆って配置されるワッシャーと；このスタッド部分にねじで係合するロックナットであって、これによりワッシャーがロックナットと嵌合機構との間に配置され、かつ嵌合機構がワッシャーとショルダーとの間に配置される、ロックナットと；を含む。このロックナットを締めることは、中央開口部の長手方向軸及び横断方向軸を中心としたスタッド部分の回転をロックし、かつ、第１及び第２のクランプアームを合わせて圧搾することで、陥凹部内に配置された第２の細長ロッドにこのクランプをロックするのに、有効であり得る。
【００１１】
このワッシャー及びこの嵌合機構の一方が、中に複数の歯が形成された湾曲した陥凹部を含み得、この複数の歯は、ワッシャー及び嵌合機構の他方の上に形成された湾曲した突出部が少なくとも部分的にこの陥凹部に受容されたときに、この突出部の上に形成された複数の歯と係合するよう構成されている。
【００１２】
いくつかの実施形態において、脊椎コネクターは、第１の脊椎固定エレメントを受容するよう構成された陥凹部を画定する第１のクランプ部材と；第２の脊椎固定エレメントを受容するよう構成された陥凹部を画定する第２のクランプ部材と；第１及び第２のクランプ部材内に形成された開口部を通って延在するロックエレメントであって、このロックエレメントは、第１のクランプ部材を第１の脊椎固定ロッドに選択的にロックし、第２のクランプ部材を第２の脊椎固定ロッドにロックし、かつ第１のクランプ部材と第２のクランプ部材との間の１つ又は２つ以上の自由度をロックするよう構成されている、ロックエレメントと；を含む。
【００１３】
１つ又は２つ以上の自由度は、第１のクランプ部材がロックエレメントの長手方向軸を中心に第２のクランプ部材に対して回転可能な回転自由度と、第１のクランプ部材がロックエレメントの長手方向軸に対して垂直に延在する軸に沿って第２のクランプ部材に対して並進可能な並進自由度とを含み得る。第２のクランプ部材は、ロックエレメントがロック解除構成であるときに、ロックエレメントの長手方向軸を中心に第１のクランプ部材に対して回転可能であり得る。第２のクランプ部材は、ロックエレメントがロック解除構成であるときに、ロックエレメントの長手方向軸に対して垂直に延在する軸に沿って第１のクランプ部材に対して並進可能であり得る。
【００１４】
いくつかの実施形態において、脊椎固定方法は、第１の椎骨にアクセスする第１の低侵襲性経路を形成することと、この第１の低侵襲性経路を通してねじを送達することと、この第１の椎骨にねじを埋め込むことと、少なくとも１つの他の椎骨に連結された第１の脊椎固定エレメントにアクセスする第２の低侵襲性経路を形成することと、第２の脊椎固定エレメント、及びそれに連結された脊椎コネクターを、この第２の低侵襲性経路を通して送達することと、１つ又は２つ以上の自由度で、第２の脊椎固定エレメントに対して脊椎コネクターを動かすことにより、ねじで係合されている第２の脊椎固定エレメントの少なくとも一部分を位置決めすることと、脊椎コネクターのロックエレメントを作動させることにより、脊椎コネクターを第１の脊椎固定エレメントにロックし、かつ１つ又は２つ以上の自由度をロックすることと、を含む。
【００１５】
脊椎コネクターを動かすことは、第２の脊椎固定エレメントを皮下で動かしてねじに係合させることを含む。第１の脊椎固定エレメントは、以前に埋め込まれた脊椎固定エレメントであり得る。この脊椎コネクターは、第２の脊椎固定エレメントの嵌合機構の開口部を通って延在するスタッド部分を有するクランプを含み得、更に、この１つ又は２つ以上の自由度は、第２の脊椎固定エレメントが開口部の長手方向軸を中心にクランプに対して回転可能な第１の回転自由度と、第２の脊椎固定エレメントが開口部の横断方向軸を中心にクランプに対して回転可能な第２の回転自由度と、を含み得る。この脊椎コネクターは、第２の脊椎固定エレメントの嵌合機構の開口部を通って延在するスタッド部分を有するクランプを含み得、更に、脊椎コネクターを動かすことは、中央開口部の長手方向軸を中心に、及び中央開口部の横断方向軸を中心に、スタッド部分を枢動させることを含み得る。この脊椎コネクターは、第２の脊椎固定エレメントの嵌合機構の開口部を通って延在するスタッド部分を有するクランプを含み得、更に、ロックエレメントを作動させることは、スタッド部分にねじで係合されているロックナットを締めることにより、スタッド部分のショルダーに対して嵌合機構を圧迫することを含み得る。この脊椎コネクターは、第２の脊椎固定エレメントの嵌合機構の開口部を通って延在するスタッド部分と、そのスタッド部分の周囲に配置されたワッシャーと、を有するクランプを含み得、更に、脊椎コネクターを動かすことは、ワッシャー上に形成された表面特徴を、嵌合機構上に形成された対応する表面特徴に係合させることを含み得る。この脊椎コネクターは、丁番部分で互いに連結されかつ先細の外側表面を有する第１及び第２のアームを含み得、更に、ロックエレメントを作動させることは、第１及び第２のアームに沿ってロックナットを前進させることによりアームを合わせて圧搾することを含み得る。ロックエレメントを作動させることは、単一のロックエレメントを回転させることのみからなっていてよい。この方法は、第２の脊椎固定エレメントが、第１の脊椎固定エレメントに固定された骨アンカーの周囲に延在するように、第２の脊椎固定エレメントを位置決めすることを含み得る。この方法は、第１の脊椎固定エレメントを骨に固定している第１の骨アンカーと第２の骨アンカーとの間の位置で、脊椎コネクターを第１の脊椎固定エレメントに取り付けることを含み得る。
【００１６】
いくつかの実施形態において、脊椎固定方法は、第１の椎骨にアクセスする第１の低侵襲性経路を形成することと、この第１の低侵襲性経路を通してねじを送達することと、この第１の椎骨にねじを埋め込むことと、少なくとも１つの他の椎骨に連結された第１の脊椎固定エレメントにアクセスする第２の低侵襲性経路を形成することと、第１の低侵襲性経路を通して第２の脊椎固定エレメントを送達することにより、第２の低侵襲性経路内で第２の脊椎固定エレメントの一部分を位置決めすることと、第２の低侵襲性経路を通して脊椎コネクターを挿入し、脊椎コネクターを第１及び第２の脊椎固定エレメントに連結することと、この第２の脊椎固定エレメントをねじに固定することと、を含む。
【００１７】
脊椎コネクターを連結することは、脊椎コネクターの１つ又は２つ以上の自由度を調整することにより、第１及び第２の脊椎固定エレメントに対して脊椎コネクターを位置決めすることと、脊椎コネクターのロックエレメントを作動させることにより、脊椎コネクターを第１及び第２の脊椎固定エレメントにロックし、かつ１つ又は２つ以上の自由度をロックすることと、を含む。
【００１８】
いくつかの実施形態において、脊椎固定方法は、第１の脊椎固定エレメントが連結された脊椎コネクターを、第２の脊椎固定エレメントにクランプ止めすることと、脊椎コネクターのロック機構を作動させることにより、脊椎コネクターの第２の脊椎固定エレメントへのロックと、脊椎コネクターと第１の脊椎固定エレメントとの間の１つ又は２つ以上の自由度のロックと、を同時に行うことと、を含む。
【００１９】
本発明は更に、「特許請求の範囲」に記載されている器具及び方法を提供する。
【図面の簡単な説明】
【００２０】
本発明は、以下の詳細な説明を添付の図面と併せて検討することで、より完全に理解されるであろう。
【図１Ａ】脊椎固定エレメントに連結された脊椎コネクターの斜視図である。
【図１Ｂ】図１Ａの脊椎コネクター及び脊椎固定エレメントの別の斜視図である。
【図１Ｃ】図１Ａの脊椎コネクターの分解斜視図である。
【図１Ｄ】図１Ａの脊椎コネクターの別の分解斜視図である。
【図１Ｅ】図１Ａの脊椎コネクターの部分的に分解した側断面図であり、コネクターの脊椎固定エレメントコンポーネントは省略されている。
【図２Ａ】別の脊椎コネクターの斜視図である。
【図２Ｂ】図２Ａの脊椎コネクターの側面図である。
【図２Ｃ】第１及び第２の脊椎固定エレメントに連結された図２Ａの脊椎コネクターの平面図である。
【図２Ｄ】第１及び第２の脊椎固定エレメントに連結された図２Ａの脊椎コネクターの別の平面図である。
【図２Ｅ】図２Ａの脊椎コネクターの第２のクランプ部材の斜視図である。
【図２Ｆ】図２Ａの脊椎コネクターの第１のクランプ部材の斜視図である。
【図２Ｇ】図２Ａの脊椎コネクターの分解斜視図である。
【図２Ｈ】別の陥凹部形状を備えた、図２Ａの脊椎コネクターの側面図である。
【図３Ａ】別の脊椎コネクターの斜視図である。
【図３Ｂ】図３Ａの脊椎コネクターの分解斜視図である。
【図３Ｃ】図３Ａの脊椎コネクターの別の分解斜視図である。
【図３Ｄ】脊椎固定エレメントに連結された図３Ａの脊椎コネクターの平面図である。
【図３Ｅ】脊椎固定エレメントに連結された図３Ａの脊椎コネクターの別の平面図である。
【図４Ａ】別の脊椎コネクターの斜視図である。
【図４Ｂ】図４Ａの脊椎コネクターの分解斜視図である。
【図４Ｃ】図４Ａの脊椎コネクターの別の分解斜視図である。
【図４Ｄ】脊椎固定エレメントに連結された図４Ａの脊椎コネクターの平面図である。
【図４Ｅ】別の連結機構を備えた、図４Ａの脊椎コネクターの斜視図である。
【図５Ａ】別の脊椎コネクターの斜視図である。
【図５Ｂ】図５Ａの脊椎コネクターの分解斜視図である。
【図５Ｃ】脊椎固定エレメントに連結された図５Ａの脊椎コネクターの側面図である。
【図５Ｄ】別の向きで脊椎固定エレメントに連結された図５Ａの脊椎コネクターの平面図である。
【図６Ａ】脊椎固定方法を模式的に図解する。
【図６Ｂ】脊椎固定方法を模式的に図解する。
【図６Ｃ】脊椎固定方法を模式的に図解する。
【図６Ｄ】脊椎固定方法を模式的に図解する。
【図６Ｅ】脊椎固定方法を模式的に図解する。
【図６Ｆ】脊椎固定方法を模式的に図解する。
【図６Ｇ】脊椎固定方法を模式的に図解する。
【発明を実施するための形態】
【００２１】
いくつかの実施形態において、コネクターは、第１の固定エレメント（例えば、第１のロッド）を第２の固定エレメント（例えば、第２のロッド）に連結するよう構成することができる。第１及び第２の固定エレメントの一方若しくは両方が、このコネクターに含まれてよく、又は一方若しくは両方が、別々に提供されてもよい。いくつかの例において、固定エレメントのうち少なくとも１つが、患者に以前に埋め込まれたものである。このコネクターは、第１及び第２の固定エレメントの間に、１つ又は２つ以上の自由度を提供し得る。このコネクターは更に、（１）１つ又は２つ以上の固定エレメントをコネクターにロックし、かつ（２）固定エレメント間の１つ又は２つ以上の自由度をロックするよう構成された、ロックエレメントを含み得る。このコネクターは、触覚的フィードバック及び／又は聴覚的フィードバックを外科医に提供するような様相で、固定エレメントにスナップ嵌め又は他の方法で係合するよう構成され得る。この固定部材のうち少なくとも１つは、患者の解剖学的構造に対し、又はコネクターを取り付ける固定構築物のコンポーネントのための、クリアランスを提供するために、屈曲又は突出を含み得る。このコネクターは、様々な手術方法に使用することができ、これには、既存の固定構築物を１つ又は２つ以上の追加の椎骨レベルまで延在させる、低侵襲性再置換術が含まれる。
【００２２】
ここで、本明細書で開示する装置及び方法の構造、機能、製造、及び使用の原理の全体的な理解が得られるように特定の例示的な実施形態を説明する。これらの実施形態の１つ又は２つ以上の実施例が、添付の図面に例示されている。当業者は、本明細書で明確に記載され、添付の図面に示される器具及び方法が、非限定の例示的な実施形態であり、本発明の範囲は、「特許請求の範囲」のみにより規定されることを理解するであろう。１つの例示的な実施形態に関連して例示又は説明される特徴は、他の実施形態の特徴と組み合わせることができる。このような修正及び変形は、本発明の範囲内に含まれるものとする。
【００２３】
図１Ａ〜１Ｅは、脊椎コネクター１００の例示的な一実施形態を示す。コネクター１００は一般に、第１の脊椎固定エレメント１０２と、第１の脊椎固定エレメント１０２を第２の脊椎固定エレメント１０６に連結するための接続アセンブリ１０４とを含む。第２の脊椎固定エレメント１０６は以前に埋め込まれた脊椎固定エレメントであってよく、これに対してコネクター１００が連結されていてもよく、又は、コネクター１００と共に若しくはコネクター１００と同じ手順の一部として埋め込むことができる。接続アセンブリ１０４は、接続アセンブリ１０４に対する第１の脊椎固定エレメント１０２の向きを選択的にロックし、かつ第２の脊椎固定エレメント１０６に対する接続アセンブリの位置及び向きロックするためのロック機構を含む。図示のように、接続アセンブリ１０４は、ハウジング１０８、止めねじ１１０、第１及び第２のシュー１１２、１１４、並びに保持キャップ１１６を含み得る。
【００２４】
図示の実施形態において、第１及び第２の脊椎固定エレメント１０２、１０６は細長い脊椎ロッドであるが、代わりに又は追加として、例えば骨プレートなどの、様々な固定エレメントの任意のものを使用できることが理解されよう。第１の脊椎固定エレメント１０２は、第１の脊椎固定エレメントをハウジング１０８に対して回転可能に連結するよう構成された、それ自体に形成されているか又はその第１の末端に連結された、嵌合機構１１８を含み得る。図示の実施形態において、嵌合機構１１８は、第１の脊椎固定エレメント１０２と共に一体形成された環形構造である。嵌合機構１１８は、ハウジング１０８から横方向外向きに延出するポスト１２２を受容するよう構成された中央開口部１２０を含み得、これによって、嵌合機構はポストを中心に（例えば、ポストの長手方向軸を中心に）回転可能である。換言すれば、ハウジング１０８は中央開口部１２０の長手方向軸Ａ１を中心に回転可能であり得る。第１の脊椎固定エレメント１０２の、反対側の第２の末端１２４は、第１の脊椎固定エレメントの低侵襲性挿入を容易にするよう構成され得る。例えば、第２の末端１２４は、挿入ポータルから最終的埋込位置への皮下の第１の脊椎固定エレメント１０２の無外傷的トンネル形成を可能にするよう、丸くなっていても、弾丸状であっても、先細状などであってもよい。
【００２５】
第１の脊椎固定エレメント１０２は、完全に真っ直ぐであってよく、又は１つ若しくは２つ以上の屈曲、湾曲、継手、ずれ、突出などを含み得る。例えば、第１の脊椎固定エレメント１０２は、患者の解剖学的構造に対し、又はコネクター１００を連結する固定構築物の部分（例えば、骨ねじ）のための、クリアランスを提供するために、Ｓ字形又はＺ字形の屈曲を有し得る。図示の実施形態において、第１の脊椎固定エレメント１０２は、湾曲部分１２８により嵌合機構１１８に接合された真っ直ぐな部分１２６を含む。湾曲部分１２８は、第１の脊椎固定エレメント１０２が、患者の解剖学的構造の一部分の回り、又はコネクター１００が連結される固定構築物の一部分の回りで屈曲できるように、ずれを提供し得る。したがって、ロープロファイルな構築物が形成され、第１の脊椎固定エレメント１０２の真っ直ぐな部分１２６は、第２の脊椎固定エレメント１０６の自然な延長部となる。よって、コネクター１００は、第１の脊椎固定エレメント１０２が骨アンカーを妨げることなしに、第２の脊椎固定エレメントの第１の骨アンカーと第２の骨アンカーとの中間で、以前に設置された第２の脊椎固定エレメント１０６上にクランプ固定可能であることが理解されよう。第１の脊椎固定エレメント１０２は剛性であっても、又は屈曲可能であっても、若しくは柔順性であってもよく、又は剛性部分と屈曲可能部分の両方を含んでもよい。よって、いくつかの実施形態において、第１の脊椎固定エレメント１０２の外形は、手作業で、又は曲げ工具の助けを借りて、具体的な手順の必要に応じて調整することができる。
【００２６】
保持キャップ１１６は、第１の脊椎固定エレメント１０２の嵌合機構１１８を、ハウジング１０８のポスト１２２上に保持し、同時に、第１の脊椎固定エレメントが依然としてポストを中心に回転できるように構成することができる。保持キャップ１１６は、それ自体から延出するピン１３２を備えた円板形カバー１３０を含み得る。ピン１３２は、ハウジング１０８のポスト１２２内に受容され、ハウジングとカバー１３０との間に嵌合機構１１８を捕捉することができる。ピン１３２の外側とポスト１２２の内側は、互いにねじで係合するための対応するねじ山を含み得る。ねじ係合が図示されているが、保持キャップ１１６をハウジング１０８に連結するのに、様々な他の技法の任意のものが使用可能であることが理解されよう。例えば、ピン１３２は、ポスト１２２に対して、押し嵌め、溶接、横ピン止め、及び／又は接着することができる。
【００２７】
ハウジング１０８はクランプ部分１３４を含み得、この中に第２の脊椎固定エレメント１０６が受容され得る。クランプ部分１３４は、ポスト１２２が延在しているハウジング１０８の側面とは反対側のハウジング側面上に形成され得る。あるいは、クランプ部分１３４は、ポスト１２２が延在している側面に隣接した側面上に形成され得る。
【００２８】
クランプ部分１３４は、コネクター１００が連結される第２の脊椎固定エレメント１０６に応じた寸法及び／又は形状にされた陥凹部１３６を含み得る。例えば、陥凹部１３６の直径は、第２の脊椎固定エレメント１０６の直径に実質的に等しくてよい。あるいは、陥凹部１３６の直径は第２の脊椎固定エレメント１０６の直径よりわずかに小さくてもよく、これによって、コネクター１００が第２の脊椎固定エレメントに「スナップ嵌め」したときに外科医に触覚的フィードバック及び／又は聴覚的フィードバックを提供するスナップ嵌め係合が可能になる。下記で詳しく検討されるように、このフィードバックは特に低侵襲性再置換手術で有利であり得る。別の代替例として、陥凹部１３６の直径は第２の脊椎固定エレメント１０６の直径よりわずかに大きくてもよく、下記で述べるように、コネクター１００のロック機構が作動するときに第２のシュー１１４により引き締められる任意のあそびを備えることができる。よって、脊椎コネクター１００は、様々な寸法又は形状の第２の脊椎固定エレメントに連結するよう構成され得る。いくつかの実施形態において、それぞれ異なる寸法又は形状の陥凹部１３６を有し得る複数の脊椎コネクター１００が、キットの一部として提供され、これによって具体的な用途に対して適切な寸法及び形状のコネクターを選択することが可能になる。
【００２９】
図示の陥凹部１３６は、円筒形の一部分を形成しているが、この陥凹部は、コネクター１００が連結される第２の脊椎固定エレメント１０６の形状に応じて、様々な他の形状を有し得ることが理解されよう。例えば、長方形の断面を有する第２の脊椎固定エレメント１０６の場合、陥凹部１３６は対応する長方形形状を有し得る。
【００３０】
陥凹部１３６は、中央開口部１２０の長手方向軸Ａ１に対して垂直に延在する長手方向軸Ａ２を有し得る。よって、陥凹部１３６の長手方向軸Ａ２は、第１の脊椎固定エレメント１０２がハウジング１０８に対して回転する回転軸に対して垂直であり得る。そのような実施形態において、第２の脊椎固定エレメント１０６が陥凹部１３６内に受容されるとき、第１の脊椎固定エレメント１０２は、第２の脊椎固定エレメント１０６の長手方向軸に対して垂直な軸を中心に回転可能であり得る。陥凹部１３６を画定するハウジング１０８のクランプ部分１３４は、第２の脊椎固定エレメント１０６の任意の部分の回りに延在するよう構成し得る。図示の実施形態において、クランプ部分１３４は、第２の脊椎固定エレメント１０６の周囲の約２００度にわたって延在するような寸法にされている。他の実施形態において、クランプ部分１３４は、第２の脊椎固定エレメント１０６の周囲の、これより大きい又は小さい範囲を覆うことができる。例えば、被覆範囲は、第２の脊椎固定エレメント１０６の周囲の約１６０度〜約２４０度であり得る。
【００３１】
ハウジング１０８は、ロックエレメントが受容される開口部を含み得る。例えば、図示のように、ハウジング１０８は、外側にねじ山のある止めねじ１１０を受容するよう構成された、内側にねじ山のある穴１３８を含み得る。図１Ｅで最もよくわかるように、ハウジング１０８は更に第１及び第２のチャンネル１４０、１４２を含み得、この中に、第１及び第２のシュー１１２、１１４がそれぞれ、摺動可能に受容される。第１のチャンネル１４０は、ねじ山のある穴１３８から、ポスト１２２内に形成された側壁開口部１４４まで延在し得る。図１Ｄで最もよくわかるように、第２のチャンネル１４２は陥凹部１３６内に向かって開いていてよく、陥凹部からねじ山のある穴１３８まで延在し得る。
【００３２】
第１のシュー１１２は、第１のシューがポスト１２２を通って突出する延長位置と、第１のシューがポストを通って突出していない、又はポストを通って突出する度合が少ない、後退位置との間で、第１のチャンネル１４０内で摺動可能であり得る。延長位置において、第１のシュー１１２は嵌合機構１１８の内壁に係合して、ポスト１２２を中心とした第１の脊椎固定エレメント１０２の回転に抵抗すること又はこれを阻止することができる。後退位置において、第１のシュー１１２は嵌合機構１１８に係合していないか、又は軽い係合のみであるため、第１の脊椎固定エレメント１０２はポスト１２２を中心に自由に回転可能である。嵌合機構１１８に係合するよう構成された第１のシュー１１２の表面は、嵌合機構の引っかかり強化を提供するため、歯、鋸歯、又はその他の把持特徴若しくは表面処理を含み得る。ロックエレメントが係合するよう構成された、第１のシュー１１２の反対側の面は、ロックエレメントの形状に一致するような、及び、ロックエレメントが開口部１３８内で前進するときに第１のシューの摺動を促進するような、形状にすることができる。例えば、第１のシュー１１２は、ロックエレメント１１０の凸状遠位先端１４８に一致するような寸法にされた、斜面又は凹面１４６を画定し得る。
【００３３】
第２のシュー１１４は、第２のシューが陥凹部１３６を入って突出する延長位置と、第２のシューが陥凹部を入って突出していない、又は陥凹部を入って突出する度合が少ない、後退位置との間で、第２のチャンネル１４２内で摺動可能であり得る。延長位置において、第２のシュー１１４は、陥凹部１３６内に配置された第２の脊椎固定エレメント１０６に係合して、コネクター１００を第２の脊椎固定エレメントに対してクランプ固定することができ、これにより、これら２つの間の相対的な動き（例えば、回転及び／又は長手方向並進）に抵抗すること又はこれを阻止することができる。後退位置において、第２のシュー１１４は陥凹部１３６内の第２の脊椎固定エレメント１０６の位置決めを妨げず、これによって、コネクター１００は第２の脊椎固定エレメント１０６に沿って望ましい位置に摺動し、かつ、第２の脊椎固定エレメント１０６を中心に望ましい向きに回転することができる。第２の脊椎固定エレメント１０６に係合するよう構成された第２のシュー１１４の表面は、第２の脊椎固定エレメントのタイプに従った形状にすることができる。例えば、コネクター１００が円筒形固定ロッドに連結される場合、その表面はロッドの半径に一致する曲率半径か、又はロッドの半径に実質的に一致する（すなわち、若干小さい若しくは大きい）曲率半径を有し得る。この表面は、第２の脊椎固定エレメント１０６との引っかかり強化を提供するため、歯、鋸歯、又はその他の把持特徴若しくは表面処理を含み得る。ロックエレメントが係合するよう構成された、第２のシュー１１４の反対側の面は、ロックエレメントの形状に一致するような、及びロックエレメントが開口部１３８内で前進するときに第２のシューの摺動を促進するような、形状にすることができる。例えば、第２のシュー１１４は、ロックエレメント１１０の凸状遠位先端１４８に一致するような寸法にされた、斜面又は凹面１５０を画定し得る。
【００３４】
ハウジング１０８は、第１及び／又は第２のシュー１１２、１１４の行程を制限するよう構成された１本又は２本以上の保持ピン１５２を含み得る（例えば、シューが誤ってコネクター１００から落ちるのを防止するため）。図示の実施形態において、ピン１５２はハウジング１０８の第１及び第２のチャンネル１４０、１４２内へと延在し、第１及び第２のシュー１１２、１１４内に形成されたスロット又は溝１５４内に摺動可能に受容される。
【００３５】
ロックエレメント１１０が開口部内で前進すると、第１のシュー１１２に係合して、第１のシューを第１のチャンネル１４０内で摺動させ、第１の脊椎固定エレメント１０２の嵌合機構１１８の内壁と係合させることができる。同時に、ロックエレメント１１０は第２のシュー１１４に係合し、第２のシューを第２のチャンネル１４２内で摺動させ、陥凹部１３６内に配置された第２の脊椎固定エレメント１０６と係合させることができる。図示の実施形態において、第１及び第２のチャンネル１４０、１４２は開口部１３８から下向き及び横方向外向きに延在し、これにより、第１及び第２のシュー１１２、１１４は後退位置と延長位置との間の線形経路に沿って並進運動する。他の実施形態において、第１及び第２のチャンネル１４０、１４２のうち一方又は両方が、下向きのみ又は外向きのみに延在し得る。また更なる実施形態において、第１及び第２のシュー１１２、１１４は、線形並進運動なしで、又は線形並進運動との組み合わせで、延長位置と後退位置との間で回転するよう構成することができる。例えば、第１及び第２のシュー１１２、１１４は、延長位置と後退位置との間でハウジング１０８に対して回転可能となるように、それぞれの枢動ピン上に取り付けることができる。
【００３６】
任意の様々なロックエレメントを使用することができるが、図示の実施形態において、ロックエレメントは、外側にねじ山のある止めねじ１１０を含む。止めねじ１１０は、開口部１３８の対応する内側のねじ山にねじで係合することができ、これにより、止めねじの第１の方向の回転は、止めねじをハウジング１０８内で前進させるのに有効であり、また、止めねじの第２の方向（反対方向）の回転は、止めねじをハウジングに対して後退させるのに有効である。開口部の長手方向軸Ａ３は、陥凹部の長手方向軸Ａ２に対して垂直で、かつ、ポスト１２２を中心とした第１の脊椎固定エレメント１０２の回転軸に対して（例えば、中央開口部１２０の長手方向軸Ａ１に対して）垂直に延在し得る。止めねじ１１０の長さは、開口部１３８の深さに実質的に等しくてよく、これにより、開口部に完全に収容されているとき、止めねじの上表面は、ハウジング１０８の上表面と同一面になって収まる。止めねじ１１０は、この止めねじを回転させるためのドライバー、レンチ、又はその他の器具を受容又はこれに係合するよう構成された駆動界面１５６を含み得る。止めねじ１１０の遠位先端１４８は、第１及び第２のシュー１１２、１１４に係合するための係合表面を含み得る。例えば、止めねじ１１０の遠位先端１４８は、円錐形、先細、弾丸状、凸状などであってよく、これにより、第１及び第２のシュー１１２、１１４に対して押し付けられるカム表面を提供して、シューをそれぞれの延長位置へと押しやる。図には単一の止めねじ１１０が示されているが、コネクター１００は複数の止めねじを含み得ることが理解されよう（例えば、第１の止めねじは、第１のシュー１１２に係合して、第１の脊椎固定エレメント１０２のハウジング１０８に対する回転を選択的にロックするよう構成され、第２の止めねじは、第２のシュー１１４に係合して、ハウジング１０８を第２の脊椎固定エレメント１０６に対して選択的にクランプ止めするよう構成される）。
【００３７】
使用中、脊椎コネクター１００は（例えば、下記で詳しく検討するように低侵襲性技法を使用して）手術部位内に位置決めすることができる。以前に設置された第２の脊椎固定エレメント１０６を陥凹部１３６内に位置決めすることができ、ハウジング１０８を第２の脊椎固定エレメント１０６に対して望ましい位置及び／又は向きに動かすことができる。加えて、第１の脊椎固定エレメント１０２を望ましい位置まで回転させることができる。止めねじ１１０を締めると、第１及び第２のシュー１１２、１１４が、それぞれ第１及び第２のチャンネル１４０、１４２内で押しやられ、それぞれ嵌合機構１１８及び第２の脊椎固定エレメント１０６に係合し得る。第１のシュー１１２は嵌合機構１１８に係合して、第１の脊椎固定エレメント１０２のハウジング１０８に対する回転位置をロックすることができる。同時に、又は実質的に同時に、第２のシュー１１４は第２の脊椎固定エレメント１０６に係合して、ハウジング１０８をそこにクランプ止めし、第２の脊椎固定エレメント１０６に対するハウジング１０８の位置及び向きをロックすることができる。このように、単一のロック機構の作動は、（１）コネクターに回転可能に連結された第１の脊椎固定エレメントの向きをロックすること、及び（２）第２の脊椎固定エレメントに対するコネクターの位置及び向きをロックすることの両方について、有効であり得る。第２の脊椎固定エレメントのロックと、コネクターの１つ又は２つ以上の自由度のロックという、この複数の機能性は、単一のロック機構のためのアクセスのみが必要であり、また一工程で２つ以上の機能を実施することが可能になるため、低侵襲性手術において特に有利であり得る。
【００３８】
脊椎コネクター１００は、任意の様々な向きで第２の脊椎固定エレメント１０６に連結され得る。例えば、脊椎コネクター１００は、止めねじ１１０の駆動界面１５６が患者の後側方向を向き、かつ、止めねじを前後軸に沿って前進させてコネクターをロックするように、第２の脊椎固定エレメント１０６に連結され得る。更なる例として、脊椎コネクター１００は、止めねじ１１０の駆動界面１５６が患者に対して内側又は外側方向を向き、かつ、止めねじを内外軸に沿って前進させてコネクターをロックするように、第２の脊椎固定エレメント１０６に連結され得る。脊椎コネクター１００は更に、上記の２つの例の間の任意の向きで、及び第２の脊椎固定エレメントの長さに沿った任意の点で、第２の脊椎固定エレメント１０６に連結され得る。
【００３９】
図２Ａ〜２Ｈは、脊椎コネクター２００の別の例示的な一実施形態を示す。コネクターは、第１及び第２の脊椎固定エレメント２０６、２０８をそれぞれ把持するよう構成された第１及び第２のクランプ部材２０２、２０４を含み得る。コネクター２００は更に、第１及び第２のクランプ部材２０２、２０４を第１及び第２の脊椎固定エレメント２０６、２０８に対して選択的にロックし、またコネクター２００の１つ又は２つ以上の自由度をロックするよう構成された、ロック機構（例えば、図示のロックボルト２１０及びロックナット２１２）を含み得る。
【００４０】
第１のクランプ部材２０２は、丁番部分２１６で互いに連結された相対するアーム２１４を含み得る。一体丁番２１６が図示されているが、様々な任意の丁番機構を使用できることが理解されよう。例えば、相対するアーム２１４は、枢動ピンを中心に互いに回転可能に連結され得る。相対するアーム２１４はそれぞれ、陥凹部２２０が第１の脊椎固定エレメント２０６を受容するよう形成されている嵌合部分２１８を含み得る。相対するアーム２１４はそれぞれ、更に、丁番部分２１６と嵌合部分２１８との間に配置された主部分２２２を含み得る。相対するアーム２１４は、ロック解除位置に位置決めすることができ、この位置で、アームの主部分２２２の間に画定されたスロット２２４は、実質的に平行な側壁を有し、かつ、第１のクランプ部材２０２は、アームの嵌合部分２１８の間に配置された第１の脊椎固定エレメント２０６に対して可動である。相対するアーム２１４は更に、ロック位置に位置決めすることができ、この位置で、アームの主部分２２２は丁番部分２１６を中心に互いに向かって屈曲され、かつ、アームの嵌合部分２１８の間に配置された第１の脊椎固定エレメント２０６は第１のクランプ部材２０２に対してロックされ、これにより、第１の脊椎固定エレメントの第１のクランプ部材に対する回転又は摺動運動に抵抗又はこれを阻止する。
【００４１】
嵌合部分２１８はそれらの間に、第１のクランプ部材２０２が連結される第１の脊椎固定エレメント２０６に応じた寸法及び／又は形状にされた陥凹部２２０を画定し得る。例えば、陥凹部２２０の直径は、第１の脊椎固定エレメント２０６の直径に実質的に等しくてよい。あるいは、陥凹部２２０の直径は第１の脊椎固定エレメント２０６の直径よりわずかに小さくてもよく、これによって、第１のクランプ部材２０２が脊椎固定エレメント２０６に「スナップ嵌め」したときに外科医に触覚的フィードバック及び／又は聴覚的フィードバックを提供するスナップ嵌め係合が可能になる。下記で詳しく検討されるように、このフィードバックは特に低侵襲性再置換手術で有利であり得る。別の代替例として、陥凹部２２０の直径は、コネクター２００が連結される第１の脊椎固定エレメント２０６の直径よりわずかに大きくてもよく、ロックボルト２１０とロックナット２１２が締められたときに、クランプ動作により引き締められる任意のあそびを備えることができる。第１のクランプ部材２０２は、よって、様々な寸法又は形状の第１の脊椎固定エレメントに連結するよう構成され得る。いくつかの実施形態において、それぞれ異なる寸法又は形状の陥凹部２２０を有し得る複数のクランプ部材２０２が、キットの一部として提供され、これによって具体的な用途に対して適切な寸法及び形状のクランプ部材を選択することが可能になる。
【００４２】
図示の陥凹部２２０は、円筒形の一部分を形成しているが、この陥凹部は、第１のクランプ部材２０２が連結される第１の脊椎固定エレメント２０６の形状に応じて、様々な他の形状を有し得ることが理解されよう。例えば、長方形の断面を有する第１の脊椎固定エレメント２０６の場合、陥凹部２２０は対応する長方形形状を有し得る。図２Ｈに示すように、陥凹部２２０は平坦又は平面状の側壁により画定されてよく、これらは、少なくともいくつかの例において、より幅広い範囲の固定エレメントの寸法及び形状に対して、表面接触を増大させることができる。
【００４３】
図２Ｇに示すように、陥凹部２２０は、ロックボルトが第１のクランプ部材２０２を通って延在するとき、ロックボルト２１０の長手方向軸Ａ２に対して垂直に延在する長手方向軸Ａ１を有し得る。よって、陥凹部２２０の長手方向軸Ａ１は、第１のクランプ部材２０２がロックボルト２１０に対して回転する回転軸Ａ２に対して垂直であり得る。アーム２１４の嵌合部分２１８は、第１の脊椎固定エレメント２０６の任意の部分の回りに延在するよう構成し得る。図示の実施形態において、アーム２１４は全体として、第１の脊椎固定エレメント２０６の周囲の約１８０度にわたって延在する。他の実施形態において、アーム２１４は、第１の脊椎固定エレメント２０６の周囲の、これより大きい又は小さい範囲を覆うことができる。例えば、被覆範囲は、第１の脊椎固定エレメント２０６の周囲の約９０度〜約２７０度であり得る。
【００４４】
同軸開口部２２６は、第１のクランプ部材２０２の相対するアーム２１４内に形成されてよく、これによりロックボルト２１０は相対するアームを通って延在し得る。第１のクランプ部材２０２は、ロックボルト２１０が相対するアーム２１４を通って配置され、かつロックボルトとロックナット２１２を締める前に、ロックボルト２１０の長手方向軸Ａ２を中心に回転可能であり得る。開口部２２６の１つ又は２つ以上の内部寸法は、ロックボルト２１０の対応する外部寸法よりも大きくてよく、これにより、相対するアーム２１４を通ってロックボルトが配置され、かつ、ロックボルトとロックナット２１２を締める前に、第１のクランプ部材２０２をロックボルトに対して１つ又は２つ以上の方向に並進運動させることができる。例えば、図示のように、開口部２２６は長円形であってよく、ロックボルト２１０の外側直径よりも大きい長軸と、ロックボルトの外側直径に実質的に等しい短軸とを有し得る。したがって、第１のクランプ部材２０２は、ロックボルト２１０に対して、図２Ｄの第１のクランプ部材に示されているＸ方向及びＺ方向にのみ並進運動できる。更なる例として、開口部２２６は円形であってよく、ロックボルト２１０の外側直径よりも大きい内側直径を有し得、これにより、第１のクランプ部材２０２は、ロックボルトに対して、図２Ｄの第１のクランプ部材に示されているＸ、Ｙ、及びＺ方向に並進運動できる。
【００４５】
第２のクランプ部材２０４は、丁番部分２３０で互いに連結された相対するアーム２２８を含み得る。一体丁番２３０が図示されているが、様々な任意の丁番機構を使用できることが理解されよう。例えば、相対するアーム２２８は、枢動ピンを中心に互いに回転可能に連結され得る。相対するアーム２２８はそれぞれ、陥凹部２３４が第２の脊椎固定エレメント２０８を受容するよう形成されている嵌合部分２３２を含み得る。相対するアーム２２８はそれぞれ、更に、丁番部分２３０と嵌合部分２３２との間に配置された主部分２３６を含み得る。相対するアーム２２８は、ロック解除位置に位置決めすることができ、この位置で、アーム２２８の主部分２３６の間に画定されたスロット２３８は、実質的に平行な側壁を有し、かつ、第２のクランプ部材２０４は、アーム２２８の嵌合部分２３２の間に配置された第２の脊椎固定エレメント２０８に対して可動である。相対するアーム２２８は更に、ロック位置に位置決めすることができ、この位置で、アームの主部分２３６は丁番部分２３０を中心に互いに向かって屈曲され、かつ、アームの嵌合部分２３２の間に配置された第２の脊椎固定エレメント２０８は第２のクランプ部材２０４に対してロックされ、これにより、第２の脊椎固定エレメントの第２のクランプ部材に対する回転又は摺動運動に抵抗し又はこれを阻止する。
【００４６】
嵌合部分２３２はそれらの間に、第２のクランプ部材２０４が連結される第２の脊椎固定エレメント２０８に応じた寸法及び／又は形状にされた陥凹部２３４を画定し得る。例えば、陥凹部２３４の直径は、第２の脊椎固定エレメント２０８の直径に実質的に等しくてよい。あるいは、陥凹部２３４の直径は第２の脊椎固定エレメント２０８の直径よりわずかに小さくてもよく、これによって、第２のクランプ部材２０４が第２の脊椎固定エレメントに「スナップ嵌め」したときに外科医に触覚的フィードバック及び／又は聴覚的フィードバックを提供するスナップ嵌め係合が可能になる。下記で詳しく検討されるように、このフィードバックは特に低侵襲性再置換手術で有利であり得る。別の代替例として、陥凹部２３４の直径は、コネクター２００が連結される第２の脊椎固定エレメント２０８の直径よりわずかに大きくてもよく、ロックボルト２１０とロックナット２１２が締められたときに、クランプ動作により引き締められる任意のあそびを備えることができる。第２のクランプ部材２０４は、よって、様々な寸法又は形状の第２の脊椎固定エレメントに連結するよう構成され得る。いくつかの実施形態において、それぞれ異なる寸法又は形状の陥凹部２３４を有し得る複数のクランプ部材２０４が、キットの一部として提供され、これによって具体的な用途に対して適切な寸法及び形状のクランプ部材を選択することが可能になる。
【００４７】
図示の陥凹部２３４は、円筒形の一部分を形成しているが、この陥凹部は、第２のクランプ部材２０４が連結される第２の脊椎固定エレメント２０８の形状に応じて、様々な他の形状を有し得ることが理解されよう。例えば、長方形の断面を有する第２の脊椎固定エレメント２０８の場合、この陥凹部は対応する長方形形状を有し得る。図２Ｈに示すように、陥凹部２３４は平坦又は平面状の側壁により画定されてよく、これらは、少なくともいくつかの例において、より幅広い範囲の固定エレメントの寸法及び形状に対して、表面接触を増大させることができる。
【００４８】
図２Ｇに示すように、陥凹部２３４は、ロックボルト２１０が第２のクランプ部材２０４を通って延在するとき、ロックボルトの長手方向軸Ａ２に対して垂直に延在する長手方向軸Ａ３を有し得る。よって、陥凹部２３４の長手方向軸Ａ３は、第２のクランプ部材２０４がロックボルト２１０に対して回転する回転軸Ａ２に対して垂直であり得る。アーム２２８の嵌合部分２３２は、第２の脊椎固定エレメント２０８の任意の部分の回りに延在するよう構成され得る。図示の実施形態において、アーム２２８は全体として、第２の脊椎固定エレメント２０８の周囲の約１８０度にわたって延在する。他の実施形態において、アーム２２８は、第２の脊椎固定エレメント２０８の周囲の、これより大きい又は小さい範囲を覆うことができる。例えば、被覆範囲は、第２の脊椎固定エレメント２０８の周囲の約９０度〜約２７０度であり得る。
【００４９】
同軸開口部２４０は、第２のクランプ部材２０４の相対するアーム２２８内に形成されてよく、これによりロックボルト２１０は相対するアームを通って延在し得る。第２のクランプ部材２０４は、ロックボルト２１０が相対するアーム２１４を通って配置され、かつロックボルトとロックナット２１２を締める前に、ロックボルトの長手方向軸Ａ２を中心に回転可能であり得る。開口部２４０の１つ又は２つ以上の内部寸法は、ロックボルト２１０の対応する外部寸法よりも大きくてよく、これにより、相対するアーム２２８を通ってロックボルトが配置され、かつ、ロックボルトとロックナット２１２を締める前に、第２のクランプ部材２０４をロックボルトに対して１つ又は２つ以上の方向に並進運動させることができる。例えば、図示のように、開口部２４０は長円形であってよく、ロックボルト２１０の外側直径よりも大きい長軸と、ロックボルトの外側直径に実質的に等しい短軸とを有し得る。したがって、第２のクランプ部材２０４は、ロックボルト２１０に対して、図２Ｄの第２のクランプ部材に示されているＸ方向及びＺ方向にのみ並進運動できる。更なる例として、開口部２４０は円形であってよく、ロックボルト２１０の外側直径よりも大きい内側直径を有し得、これにより、第２のクランプ部材２０４は、ロックボルトに対して、図２Ｄの第２のクランプ部材に示されているＸ、Ｙ、及びＺ方向に並進運動できる。
【００５０】
第１のクランプ部材２０２は、第１及び第２のクランプ部材がロックボルト２１０を介して互いに係合しているとき、第２のクランプ部材２０４の平面状の下表面２４４に対して実質的に平行になるように構成されている平面状の上表面２４２を含み得る。第１のクランプ部材２０２は、第１のクランプ部材２０２の平面状の上表面２４２に対して斜めの角度で延在する平面状の下表面２４６を含み得る。第２のクランプ部材２０４は、第２のクランプ部材２０４の平面状の下表面２４４に対して斜めの角度で延在する平面状の上表面２４８を含み得る。球形又は長円体の突出部２５０が、第１のクランプ部材２０２の下表面２４６表面に形成されてよく、これは、第２のクランプ部材２０４の上表面２４８に形成された対応する球形又は長円体の陥凹部２５２に収容され得る。第１のクランプ部材２０２と第２のクランプ部材２０４との間の湾曲した界面は、第１及び第２のクランプ部材が互いに対して回転及び／又は並進運動するときの、制限された接触の滑り運動を容易にし得る。いくつかの実施形態において、突出部２５０は、第２のクランプ部材２０４に形成されてよく、陥凹部２５２は第１のクランプ部材２０２に形成され得ることが、理解されよう。
【００５１】
任意の様々なロック機構を使用することができるが、図示の実施形態において、ロック機構はロックボルト２１０及びロックナット２１２を含む。ロックボルト２１０は、頭部２５４及び細長いシャンク部分２５６を含み得る。頭部２５４は、ロックボルト２１０を締める又は緩めるのを容易にするため、レンチで把持するための切子面の外側表面を有し得る。あるいは、又は加えて、頭部２５４はメス陥凹部を含み得、ドライバー又はその他の器具がここに受容されて、ロックボルト２１０を回転させ、これを締めること又は緩めることができる。ロックボルト２１０のシャンク２５６は、その長さ全体にわたって、又はその長さの一部分のみに沿って、ねじ山を有し得る。ねじ山を有するシャンク２５６は、ロックナット２１２のねじ山を有する内面内に受容されてよく、これによって、ロックボルト２１０のロックナットに対する第１の方向の回転は、ロックボルトの頭部２５４に向かってナットを移動させるのに有効であり、第２の方向（反対方向）の相対的な回転は、ロックボルトの頭部からロックナットを離すように押しやるのに有効である。ロックナット２１２の少なくとも一部分は、第２のクランプ部材２０４内に非回転的に受容され得る。例えば、ロックナット２１２は、第２のクランプ部材２０４の下側アームの長円形開口部２４０に受容されるよう構成された長円形部分２５８を有し得る。ロックナット２１２の長円形の部分２５８の長軸は、長円形開口部２４０の長軸よりも小さくてよく、これにより第２のクランプ部材２０４は、ロックナットがその中に受容されているときに、ロックナットに対して少なくとも一方向に並進運動することができる。
【００５２】
ロックナット２１２は、第２のクランプ部材２０４内に受容されるよう構成することができ、これによりロックナットは、第２のクランプ部材の平面状の下表面２４４と同一面、又は同一面より下になるよう収まるか、又は図示のように飛び出して収まる。ロックボルト２１０の頭部２５４は、図示の実施形態において、第１のクランプ部材２０２の平面状の上表面２４２から飛び出して収まっているものとして示されているが、この頭部は、面取り、皿穴、又は締めたときに、第１のクランプ部材の上表面と同一面、又は同一面より下になるよう構成され得る。いくつかの実施形態において、ロックナットは省略することができ、ロック機構は、第１及び／又は第２のロック部材の１つ又は２つ以上のアーム（例えば、第２のロック部材の下側アーム）内に形成されたねじ山のある開口部に、ねじで係合するよう構成されたロックねじを含み得る。
【００５３】
使用中、脊椎コネクター２００は（例えば、下記で詳しく検討するように低侵襲性技法を使用して）手術部位内に位置決めすることができる。第１の脊椎固定エレメント２０６は、第１のクランプ部材２０２の陥凹部２２０内で位置決めすることができ、また第２の脊椎固定エレメント２０８は、第２のクランプ部材２０４の陥凹部２３４内で位置決めすることができる。第１及び第２のクランプ部材２０２、２０４は、互いに対して、及び／又はロック機構に対して、並進運動すること及び／又は回転することができ、これにより第１及び第２の脊椎固定エレメント２０６、２０８を望ましい相対的配列にすることができる。脊椎コネクター２００により提供される複数の自由度は、第１及び第２の脊椎固定エレメント２０６、２０８が互いに平行ではない場合に、特に有利であり得る。ロックボルト２１０を締めると、第１及び第２のクランプ部材２０２、２０４がそれぞれの丁番部分２１６、２３０で屈曲してそれぞれのロック構成になり、第１及び第２の脊椎固定エレメント２０６、２０８に対してクランプ止めを行い、コネクター２００に対してロックする。同時に、第１及び第２のクランプ部材２０２、２０４は圧搾されて互いに対してしっかりと係合し、第１及び第２のクランプ部材が互いに対して回転すること、及び／又は互いに対して１つ又は２つ以上の方向に並進運動することに対して、抵抗し又はこれを阻止する。このように、単一のロック機構の作動は、（１）第１のクランプ部材を第１の脊椎固定エレメントに対してロックすること、（２）第２のクランプ部材を第２の脊椎固定エレメントに対してロックすること、（３）第１のクランプ部材と第２のクランプ部材との間の回転自由度をロックすること、並びに（４）第１のクランプ部材と第２のクランプ部材との間の１つ又は２つ以上の並進自由度をロックすること、について有効であり得る。複数の脊椎固定エレメントのロックと、コネクターの１つ又は２つ以上の自由度のロックという、この複数の機能性は、単一のロック機構のためのアクセスのみが必要であり、また一工程で２つ以上の機能を実施することが可能になるため、低侵襲性手術において特に有利であり得る。
【００５４】
脊椎コネクター２００は、任意の様々な向きで脊椎固定エレメント２０６、２０８に連結され得る。例えば、脊椎コネクター２００は、共通の冠状面内に実質的にある第１及び第２の脊椎固定エレメント２０６、２０８に連結され、これによって、ロックボルト２１０は、患者の前後軸又は矢状軸に沿って延在する。更なる例として、脊椎コネクター２００は、共通の矢状面内に実質的にある第１及び第２の脊椎固定エレメント２０６、２０８に連結され、これによって、ロックボルトは、患者の内外軸又は横断軸に沿って延在する。脊椎コネクター２００は更に、上述の２つの例の間の任意の向きで、及び脊椎固定エレメントの長さに沿った任意の点で、脊椎固定エレメント２０６、２０８に連結され得る。第１及び第２の脊椎固定エレメント２０６、２０８は、共通の面内にある必要はない。
【００５５】
図示の実施形態において、第１及び第２の脊椎固定エレメント２０６、２０８は細長い脊椎ロッドであるが、代わりに又は追加として、例えば骨プレートなどの、様々な固定エレメントの任意のものを使用できることが理解されよう。第１及び第２の脊椎固定エレメント２０６、２０８は、上述のように、完全に真っ直ぐであってよく、又は１つ若しくは２つ以上の屈曲、湾曲、継手、ずれ、突出などを含み得る。
【００５６】
図３Ａ〜３Ｅは、脊椎コネクター３００の別の例示的な一実施形態を示す。コネクター３００は一般に、第１の脊椎固定エレメント３０２と、第１の脊椎固定エレメント３０２を第２の脊椎固定エレメント３０６に連結するための接続アセンブリ３０４とを含む。第２の脊椎固定エレメント３０６は以前に埋め込まれた脊椎固定エレメントであってよく、これに対してコネクター３００が連結されていてもよく、又は、コネクター３００と共に若しくはコネクター３００と同じ手順の一部として埋め込むことができる。接続アセンブリ３０４は、接続アセンブリ３０４に対する第１の脊椎固定エレメント３０２の向きを選択的にロックし、かつ第２の脊椎固定エレメント３０６に対する接続アセンブリの位置及び向きロックするためのロック機構を含む。図示のように、接続アセンブリ３０４は、上側クランプアーム３０８、下側クランプアーム３１０、付勢エレメント３１２、及びロックエレメント３１４を含み得る。
【００５７】
図示の実施形態において、第１及び第２の脊椎固定エレメント３０２、３０６は細長い脊椎ロッドであるが、代わりに又は追加として、例えば骨プレートなどの、様々な固定エレメントの任意のものを使用できることが理解されよう。第１の脊椎固定エレメント３０２は、第１の脊椎固定エレメントを接続アセンブリ３０４に対して回転可能に連結するよう構成された、それ自体に形成されているか又はその第１の末端に連結された、嵌合機構３１８を含み得る。図示の実施形態において、嵌合機構３１８は、第１の脊椎固定エレメント３０２と共に一体形成された環形構造である。嵌合機構３１８は、それ自体の中を通してロックエレメントを受容するよう構成された中央開口部３２０を含み得、これによって、ロックエレメントのねじ山のない部分が中央開口部３２０内に配置され、ロックエレメントが締められない限り、第１の脊椎固定エレメント３０２がロックエレメントを中心に自由に回転可能である（例えば、ロックエレメントの長手方向軸を中心に回転可能）。換言すれば、接続アセンブリ３０４は中央開口部３２０の長手方向軸Ａ１を中心に回転可能であり得る。第１の脊椎固定エレメント３０２の、反対側の第２の末端３２４は、第１の脊椎固定エレメントの低侵襲性挿入を容易にするよう構成され得る。例えば、第２の末端３２４は、挿入ポータルから最終的埋込位置への皮下の第１の脊椎固定エレメント３０２の無外傷的トンネル形成を可能にするよう、丸くなっていても、弾丸状であっても、先細状などであってもよい。
【００５８】
第１の脊椎固定エレメント３０２は、完全に真っ直ぐであってよく、又は１つ若しくは２つ以上の屈曲、湾曲、継手、ずれ、突出などを含み得る。例えば、第１の脊椎固定エレメント３０２は、患者の解剖学的構造に対し、又はコネクター３００を連結する固定構築物の部分（例えば、骨ねじ）のための、クリアランスを提供するために、Ｓ字形又はＺ字形の屈曲を有し得る。図示の実施形態において、第１の脊椎固定エレメント３０２は、湾曲部分３２８により嵌合機構３１８に接合された真っ直ぐな部分３２６を含む。湾曲部分３２８は、第１の脊椎固定エレメント３０２が、患者の解剖学的構造の一部分の回り、又はコネクター３００が連結される固定構築物の一部分の回りで屈曲できるように、ずれを提供し得る。したがって、ロープロファイルな構築物が形成され、第１の脊椎固定エレメント３０２の真っ直ぐな部分３２６は、第２の脊椎固定エレメント３０６の自然な延長部となる。よって、コネクター３００は、第１の脊椎固定エレメント３０２が骨アンカーを妨げることなしに、第２の脊椎固定エレメントの第１の骨アンカーと第２の骨アンカーとの中間で、以前に設置された第２の脊椎固定エレメント３０６上にクランプ固定可能であることが理解されよう。第１の脊椎固定エレメント３０２は剛性であっても、又は屈曲可能であっても、若しくは柔順性であってもよく、又は剛性部分と屈曲可能部分の両方を含んでもよい。よって、いくつかの実施形態において、第１の脊椎固定エレメント３０２の外形は、手作業で、又は曲げ工具の助けを借りて、具体的な手順の必要に応じて調整することができる。
【００５９】
上側クランプアーム３０８は長方形の陥凹部３３０を含み得、下側クランプアーム３１０に形成された対応する長方形突出部３３２がこの中に受容されてよく、これにより、上側及び下側クランプアームが合わせて丁番接合され、互いに対して枢動し得る。他の実施形態において、上述の配置を逆にして、下側クランプアーム３１０が陥凹部３３０を含み、上側クランプアーム３０８が突出部３３２を含むようにできることが理解されよう。
【００６０】
上側及び下側クランプアーム３０８、３１０はそれぞれ更に、第２の脊椎固定エレメント３０６を受容するための嵌合部分３３４を含み得る。上側及び下側クランプアーム３０８、３１０の嵌合部分３３４は合わせて、それらの間に、コネクター３００が連結される第２の脊椎固定エレメント３０６に応じた寸法及び／又は形状にされた陥凹部３３６を画定し得る。例えば、陥凹部３３６の直径は、第２の脊椎固定エレメント３０６の直径に実質的に等しくてよい。あるいは、陥凹部３３６の直径は第２の脊椎固定エレメント３０６の直径よりわずかに小さくてもよく、これによって、コネクター３００が第２の脊椎固定エレメント３０６に「スナップ嵌め」したときに外科医に触覚的フィードバック及び／又は聴覚的フィードバックを提供するスナップ嵌め係合が可能になる。下記で詳しく検討されるように、このフィードバックは特に低侵襲性再置換手術で有利であり得る。別の代替例として、陥凹部３３６の直径は第２の脊椎固定エレメント３０６の直径よりわずかに大きくてもよく、ロックエレメント３１４が締められたときにクランプ動作により引き締められる任意のあそびを備えることができる。コネクター３００は、よって、様々な寸法又は形状の第２の脊椎固定エレメントに連結するよう構成され得る。いくつかの実施形態において、それぞれ異なる寸法又は形状の陥凹部３３６を有し得る複数のコネクター３００が、キットの一部として提供され、これによって具体的な用途に対して適切な寸法及び形状のコネクターを選択することが可能になる。
【００６１】
図示の陥凹部３３６は、円筒形の一部分を形成しているが、この陥凹部は、コネクター３００が連結される第２の脊椎固定エレメント３０６の形状に応じて、様々な他の形状を有し得ることが理解されよう。例えば、長方形の断面を有する第２の脊椎固定エレメント３０６の場合、陥凹部３３６は対応する長方形形状を有し得る。
【００６２】
陥凹部３３６は、中央開口部３２０の長手方向軸Ａ１に対して垂直であり、かつロックエレメント３１４の長手方向軸に対して垂直に延在する、長手方向軸Ａ２を有し得る。よって、陥凹部３３６の長手方向軸Ａ２は、第１の脊椎固定エレメント３０２が接続アセンブリ３０４に対して回転する回転軸に対して垂直であり得る。そのような実施形態において、第２の脊椎固定エレメント３０６が陥凹部３３６内に受容されるとき、第１の脊椎固定エレメント３０２は、第２の脊椎固定エレメント３０６の長手方向軸に対して垂直な軸を中心に回転可能であり得る。上側及び下側クランプアーム３０８、３１０の嵌合部分３３４は、第２の脊椎固定エレメント３０６の任意の部分の回りに延在するよう構成し得る。図示の実施形態において、クランプアーム３０８、３１０は全体として、第２の脊椎固定エレメント３０６の周囲の約２４０度にわたって延在する。他の実施形態において、クランプアーム３０８、３１０は、第２の脊椎固定エレメント３０６の周囲の、これより大きい又は小さい範囲を覆うことができる。例えば、被覆範囲は、第２の脊椎固定エレメント３０６の周囲の約９０度〜約２７０度であり得る。
【００６３】
付勢エレメント３１２は、上側クランプアーム３０８と下側クランプアーム３１０との間に配置することができ、クランプ止めされた位置又は部分的にクランプ止めされた位置に向かってアームを付勢するよう構成することができる。したがって、アーム３０８とアーム３１０との間で画定される陥凹部３３６の直径は、脊椎固定エレメント３０６がクランプの開放端を通って挿入されたときに、アームが付勢エレメント３１２の付勢に対抗して広がる際に、増加し得る。脊椎固定エレメント３０６がアーム３０８、３１０の最先端を超えて、陥凹部３３６内に完全に配置されると、付勢エレメント３１２によって、アームの丁番部分が広げられ、脊椎固定エレメントの周囲の嵌合部分３３４が閉じ、これによって、ユーザーに触覚的フィードバック及び／又は聴覚的フィードバックを備えた「スナップ嵌め」係合が提供され得る。
【００６４】
図示の実施形態において、付勢エレメントは波形ばね又はワッシャー３１２である。ワッシャー３１２は１つ又は２つ以上の面で屈曲していてよく、中央開口部を含み得、ここを通してロックエレメント３１４を受容し得る。ワッシャー３１２は外力（例えば、クランプの開放端内に導入された脊椎固定エレメント３０６の力）が印加されたときに、平坦なワッシャー形状に変形し、また外力が除去されたときに、図３Ｂに示す波形形状に戻るよう構成された、可撓性及び弾力性の材料で形成することができる。
【００６５】
上側及び下側クランプアーム３０８、３１０は、互いに対して、及び付勢エレメント３１２の中央開口部に対して同軸である開口部３３８を含み得、これによって、ロックエレメント３１４はクランプアームを通りかつ付勢エレメントを通って延在し得る。
【００６６】
任意の様々なロックエレメントを使用することができるが、図示の実施形態において、ロックエレメントはロックねじ３１４である。ロックねじ３１４は、頭部３４０及び細長いシャンク部分３４２を含み得る。頭部３４０は、ロックねじ３１４を締める又は緩めるのを容易にするための駆動界面（例えば、ドライバー又はその他の器具を受容することができるメスの陥凹部３４４）を含み得る。ロックねじ３１４のシャンク３４２は、その長さ全体に沿って、又はその長さの一部分のみに沿って、ねじ山を有し得る。いくつかの実施形態において、頭部３４０からすぐ遠位側のシャンク３４２の部分は、ねじ山なしのままにしておくことができ、これによって、ロックねじが締められない限り、第１の脊椎固定エレメント３０２の嵌合機構３１８が、ロックねじ３１４を中心に自由に回転可能である。下側クランプアーム３１０内に形成された開口部３３８の少なくとも一部分にねじ山があってよく、シャンク３４２のねじ山のある部分にねじで係合するよう構成され得る。したがって、下側クランプアーム３１０に対するロックねじ３１４の第１の方向の回転は、上側及び下側クランプアーム３０８、３１０を一緒に移動させるのに有効であり得、第２の方向（反対方向）の相対的な回転は、上側及び下側クランプアームを（例えば、付勢エレメント３１２の付勢下で）引き離すのに有効であり得る。第１の脊椎固定エレメント３０２の嵌合機構３１８は、ロックねじ３１４の頭部３４０を受容するような寸法にされた陥凹部３４６を含み得、これによりロックねじは嵌合機構内で皿穴状になる。
【００６７】
コネクター３００は、ロック解除構成で位置決め可能であり、この構成では、ロックねじ３１４が締められておらず、上側及び下側クランプアーム３０８、３１０は、その嵌合部分の間に配置された第２の脊椎固定エレメント３０６に対して移動可能であり、第１の脊椎固定エレメント３０２はロックねじを中心に自由に回転可能である。コネクター３００は更に、ロックねじ３１４を締めることによって、ロック構成でも位置決め可能であり、これによって、アーム３０８、３１０の嵌合部分の間に配置された第２の脊椎固定エレメント３０６はロックされて、コネクター３００に対する第２の脊椎固定エレメント３０６の回転又は摺動に抵抗し又はこれを阻止するよう、更に、第１の脊椎固定エレメント３０２が接続アセンブリ３０４に対して自由に回転可能にはならないようにできる。
【００６８】
使用中、脊椎コネクター３００は（例えば、下記で詳しく検討するように低侵襲性技法を使用して）手術部位内に位置決めすることができる。以前に設置された第２の脊椎固定エレメント３０６を、上側クランプアーム３０８と下側クランプアーム３１０との間に画定される陥凹部３３６内に位置決めすることができ、更に、接続アセンブリ３０４を第２の脊椎固定エレメント３０６に対して望ましい位置及び／又は向きに動かすことができる。加えて、第１の脊椎固定エレメント３０２を望ましい位置まで回転させることができる。ロックエレメント３１４を締めると、上側及び下側クランプアーム３０８、３１０が第２の脊椎固定エレメント３０６に対してクランプ止めされてよく、接続アセンブリ３０４をそこにクランプ止めし、第２の脊椎固定エレメントに対する接続アセンブリの位置及び向きをロックすることができる。同時に、又は実質的に同時に、第１の脊椎固定エレメント３０２の嵌合機構３１８は圧搾されて、上側クランプアーム３０８にしっかりと係合し、接続アセンブリ３０４に対する第１の脊椎固定エレメント３０２の回転位置をロックすることができる。このように、単一のロック機構の作動は、（１）接続アセンブリに対する第１の脊椎固定エレメントの向きをロックすること、及び（２）第２の脊椎固定エレメントに対するコネクターの位置及び向きをロックすることについて、有効であり得る。第２の脊椎固定エレメントのロックと、コネクターの１つ又は２つ以上の自由度のロックという、この複数の機能性は、単一のロック機構のためのアクセスのみが必要であり、また一工程で２つ以上の機能を実施することが可能になるため、低侵襲性手術において特に有利であり得る。
【００６９】
脊椎コネクター３００は、任意の様々な向きで第２の脊椎固定エレメント３０６に連結され得る。例えば、脊椎コネクター３００は、ロックねじ３１４の駆動界面３４４が患者の後側方向を向き、かつ、ロックねじを前後軸に沿って前進させてコネクターをロックするように、第２の脊椎固定エレメント３０６に連結され得る。更なる例として、脊椎コネクター３００は、ロックねじ３１４の駆動界面３４４が患者に対して内側又は外側方向を向き、かつ、ロックねじを内外軸に沿って前進させてコネクターをロックするように、第２の脊椎固定エレメント３０６に連結され得る。脊椎コネクター３００は更に、上記の２つの例の間の任意の向きで、及び第２の脊椎固定エレメントの長さに沿った任意の点で、第２の脊椎固定エレメント３０６に連結され得る。
【００７０】
図４Ａ〜４Ｅは、脊椎コネクター４００の別の例示的な実施形態を示す。コネクター４００は一般に、第１の脊椎固定エレメント４０２と、第１の脊椎固定エレメント４０２を第２の脊椎固定エレメント４０６に連結するための接続アセンブリ４０４とを含む。第２の脊椎固定エレメント４０６は以前に埋め込まれた脊椎固定エレメントであってよく、これに対してコネクター４００が連結されていてもよく、又は、コネクター４００と共に若しくはコネクター４００と同じ手順の一部として埋め込むことができる。接続アセンブリ４０４は、接続アセンブリ４０４に対する第１の脊椎固定エレメント４０２の向きを選択的にロックし、かつ第２の脊椎固定エレメント４０６に対する接続アセンブリの位置及び向きロックするためのロック機構を含む。図示のように、接続アセンブリ４０４は、クランプ部材４０８、ワッシャー４１０、及びロックエレメント４１２を含み得る。
【００７１】
図示の実施形態において、第１及び第２の脊椎固定エレメント４０２、４０６は細長い脊椎ロッドであるが、代わりに又は追加として、例えば骨プレートなどの、様々な固定エレメントの任意のものを使用できることが理解されよう。第１の脊椎固定エレメント４０２は、第１の脊椎固定エレメントを接続アセンブリ４０４に対して回転可能に連結するよう構成された、それ自体に形成されているか又はその第１の末端に連結された、嵌合機構４１８を含み得る。図示の実施形態において、嵌合機構４１８は、第１の脊椎固定エレメント４０２と共に一体形成された環形構造である。嵌合機構４１８は、それ自体の中を通してクランプ部材４０８のスタッド部分４１４を受容するよう構成された中央開口部４２０を含み得、これによって、嵌合機構は、ロックエレメント４１２が締められない限り、スタッド部分を中心に（例えば、スタッド部分の長手方向軸を中心に）回転可能である。換言すれば、クランプ部材４０８は中央開口部４２０の長手方向軸Ａ１を中心に回転可能であり得る。クランプ部材４０８は更に、中央開口部４２０の横断方向軸Ａ２を中心に回転可能であり得る。特に、中央開口部４２０は、複数の角度でその中にスタッド部分４１４の位置決めを可能にするよう構成することができる。よって、スタッド部分４１４は、スタッド部分の長手方向軸が中央開口部の長手方向軸と共線状であるように、又はスタッド部分の長手方向軸が中央開口部の長手方向軸に対して斜めの角度で延在するように、中央開口部４２０内に配置することができる。そのような位置決めを容易にするために、例えば、中央開口部４２０は１つ又は２つ以上の方向に細長くてもよく、よって中央開口部は非円形となり得る。更なる例として、中央開口部４２０は１つ又は２つ以上の横方向の浮き彫り又は切り抜き４１６を含み得、これにより中央開口部４２０内でのスタッド部分４１４の角度付けが可能になる。
【００７２】
第１の脊椎固定エレメント４０２の、反対側の第２の末端４２４は、第１の脊椎固定エレメントの低侵襲性挿入を容易にするよう構成され得る。例えば、第２の末端４２４は、挿入ポータルから最終的埋込位置への皮下の第１の脊椎固定エレメント４０２の無外傷的トンネル形成を可能にするよう、丸くなっていても、弾丸状であっても、先細状などであってもよい。
【００７３】
第１の脊椎固定エレメント４０２は、完全に真っ直ぐであってよく、又は１つ若しくは２つ以上の屈曲、湾曲、継手、ずれ、突出などを含み得る。例えば、第１の脊椎固定エレメント４０２は、患者の解剖学的構造に対し、又は、コネクター４００を連結する固定構築物の部分（例えば、骨ねじ４２２）のためのクリアランスを提供するために、Ｓ字形又はＺ字形の屈曲を有し得る。図示の実施形態において、第１の脊椎固定エレメント４０２は、湾曲部分４２８により別の真っ直ぐな部分４３０（ここに嵌合機構４１８が形成されている）に接合された真っ直ぐな部分４２６を含む。湾曲部分４２８は、第１の脊椎固定エレメント４０２が、患者の解剖学的構造の一部分の回り、又はコネクター４００が連結される固定構築物の一部分の回りで屈曲できるように、ずれを提供し得る。したがって、ロープロファイルな構築物が形成され、第１の脊椎固定エレメント４０２の真っ直ぐな部分４２６は、第２の脊椎固定エレメント４０６の自然な延長部となる。よって、コネクター４００は、第１の脊椎固定エレメント４０２が骨アンカーを妨げることなしに、第２の脊椎固定エレメントの第１の骨アンカーと第２の骨アンカーとの中間で、以前に設置された第２の脊椎固定エレメント４０６上にクランプ固定可能であることが理解されよう。第１の脊椎固定エレメント４０２は剛性であっても、又は屈曲可能であっても、若しくは柔順性であってもよく、又は剛性部分と屈曲可能部分の両方を含んでもよい。よって、いくつかの実施形態において、第１の脊椎固定エレメント４０２の外形は、手作業で、又は曲げ工具の助けを借りて、具体的な手順の必要に応じて調整することができる。
【００７４】
図４Ｂ〜４Ｃに示すように、嵌合機構４１８は、クランプ部材４０８に形成されたショルダー４３４に係合するよう構成された下表面４３２と、ワッシャー４１０に係合するよう構成された上表面４３６とを含み得る。上表面４３６は、１つ又は２つ以上の表面特徴を含み得、これはワッシャー４１０の対応する表面特徴により係合されてよく、これによって、中央開口部の横断方向軸Ａ２を中心とした、クランプ部材４０８のスタッド部分４１４と嵌合機構４１８との間の相対的な角度を、ロックすることができる。図示の実施形態において、表面特徴は、表面に形成された複数の歯を備えた、第１及び第２の円筒形突出部４３８を含む。歯が図示されているが、ラチェットステップ、粗面化、又はテクスチャー化した接触面などの、任意の様々な表面特徴を使用可能であることが理解されよう。突出部４３８の歯は、突出部が受容され得るワッシャー４１０の陥凹部４４０内に形成された対応する歯と噛み合うことができる。この歯は、スタッド部分４１４が嵌合機構４１８の中央開口部４２０内に配置されているときに、嵌合機構がスタッド部分に対して回転可能な枢動軸Ａ２から、半径方向外向きに延出し得る。他の実施形態において、突出部４３８はワッシャー４１０に形成されてよく、陥凹部４４０は嵌合機構４１８内に形成され得ることが、理解されよう。
【００７５】
クランプ部材４０８は、丁番部分４４４で互いに連結された相対するアーム４４２を含み得る。一体丁番４４４が図示されているが、様々な任意の丁番機構を使用できることが理解されよう。例えば、相対するアーム４４２は、枢動ピンを中心に互いに回転可能に連結され得る。相対するアーム４４２はそれぞれ、第２の脊椎固定エレメント４０６を受容するための嵌合部分４４６を含み得る。相対するアーム４４２はそれぞれ、更に、丁番部分４４４と嵌合部分４４６との間に配置された主部分４５０を含み得る。相対するアーム４４２は、ロック解除位置に位置決めすることができ、この位置で、アームの主部分４５０の間に形成されたスロット４５２は、実質的に平行な側壁を有し、かつ、クランプ部材４０８は、アームの嵌合部分４４６の間に配置された第２の脊椎固定エレメント４０６に対して可動である。相対するアーム４４２は更に、ロック位置に位置決めすることができ、この位置で、アームの主部分４５０は丁番部分４４４を中心に互いに向かって屈曲され、かつ、アームの嵌合部分４４６の間に配置された第２の脊椎固定エレメント４０６はクランプ部材４０８に対してロックされ、これにより、第２の脊椎固定エレメント４０６のクランプ部材４０８に対する回転又は摺動運動に抵抗し又はこれを阻止する。アーム４４２の外側側壁４５４は先細であってよく、これによって、ロックエレメント４１２をクランプ部材４０８のショルダー４３４に向かって遠位側に前進させることにより、アームを合わせて圧搾し、これらをロック位置に向かって動かすことができる。アーム４４２の丁番部分４４４は弾力性であってよく、これによって、ロックエレメント４１２をクランプ部材４０８のショルダー４３４から近位に後退させることにより、アームが広がり、ロック解除位置に向かって動かすことができる。
【００７６】
嵌合部分４４６はそれらの間に、クランプ部材４０８が連結される脊椎固定エレメントに応じた寸法及び／又は形状にされた陥凹部４４８を画定し得る。例えば、陥凹部４４８の直径は、第２の脊椎固定エレメント４０６の直径に実質的に等しくてよい。あるいは、陥凹部４４８の直径は第２の脊椎固定エレメント４０６の直径よりわずかに小さくてもよく、これによって、クランプ部材４０８が第２の脊椎固定エレメント４０６に「スナップ嵌め」したときに外科医に触覚的フィードバック及び／又は聴覚的フィードバックを提供するスナップ嵌め係合が可能になる。下記で詳しく検討されるように、このフィードバックは特に低侵襲性再置換手術で有利であり得る。別の代替例として、陥凹部４４８の直径は第２の脊椎固定エレメント４０６の直径よりわずかに大きくてもよく、ロックエレメント４１２が締められたときにクランプ動作により引き締められる任意のあそびを備えることができる。つまり、クランプ部材４０８はよって、様々な寸法又は形状の脊椎固定エレメントに連結するよう構成され得る。いくつかの実施形態において、それぞれ異なる寸法又は形状の陥凹部４４８を有し得る複数のクランプ部材４０８が、キットの一部として提供され、これによって具体的な用途に対して適切な寸法及び形状のクランプ部材を選択することが可能になる。
【００７７】
図示の陥凹部４４８は、円筒形の一部分を形成しているが、この陥凹部は、コネクター４００が連結される第２の脊椎固定エレメント４０６の形状に応じて、様々な他の形状を有し得ることが理解されよう。例えば、長方形の断面を有する第２の脊椎固定エレメント４０６の場合、陥凹部４４８は対応する長方形形状を有し得る。
【００７８】
陥凹部４４８は、スタッド部分４１４の長手方向軸に対して、かつロックエレメント４１２の長手方向軸に対して、垂直に延在する、長手方向軸Ａ３を有し得る。よって、陥凹部４４８の長手方向軸Ａ３は、ロックエレメント４１２が沿って前進する軸に対して垂直であり得る。アーム４４２の嵌合部分４４８は、第２の脊椎固定エレメント４０６の任意の部分の回りに延在するよう構成され得る。図示の実施形態において、アーム４４２は全体として、第２の脊椎固定エレメント４０６の周囲の約２４０度にわたって延在する。他の実施形態において、アームは、第２の脊椎固定エレメント４０６の周囲の、これより大きい又は小さい範囲を覆うことができる。例えば、被覆範囲は、第２の脊椎固定エレメント４０６の周囲の約９０度〜約２７０度であり得る。
【００７９】
任意の様々なロックエレメントを使用することができるが、図示の実施形態において、ロックエレメントはロックナット４１２を含む。ロックナット４１２の少なくとも一部分は、クランプ部材４０８のスタッド部分４１４に形成された対応するねじ山にねじで係合するよう構成されたねじ山を含み得る。したがって、スタッド部分４１４に対する第１の方向のロックナット４１２の回転は、ロックナットをクランプ部材４０８のショルダー部分４３４に向かって押しやり、その間にワッシャー４１０及び嵌合機構４１８を圧迫するのに有効であり得、かつ、第２の方向（反対方向）の相対的な回転は、クランプ部材のショルダー部分から離すようにロックナットを動かすのに有効であり得る。
【００８０】
コネクター４００は、ロック解除構成で位置決め可能であり、この構成では、ロックナット４１２が締められておらず、嵌合機構４１８及び第１の脊椎固定エレメント４０２は、クランプ部材４０８のスタッド部分４１４に対して、軸Ａ１及び軸Ａ２を中心に回転可能であり、かつ、クランプ部材は、その嵌合部分４４６の間に配置された第２の脊椎固定エレメント４０６に対して回転可能及び摺動可能である。コネクター４００は更に、ロックナット４１２を締めることによって、ロック構成でも位置決め可能であり、これによって、嵌合部分４４６の間に配置された第２の脊椎固定エレメント４０６はロックされて、コネクター４００に対する第２の脊椎固定エレメントの回転又は摺動に抵抗し又はこれを阻止するよう、更に、嵌合機構４１８及び第１の脊椎固定エレメント４０２が、スタッド部分４１４に対して軸Ａ１及び軸Ａ２を中心に自由に回転可能にはならないようにできる。
【００８１】
使用中、脊椎コネクター４００は（例えば、下記で詳しく検討するように低侵襲性技法を使用して）手術部位内に位置決めすることができる。以前に設置された第２の脊椎固定エレメント４０６を、クランプ部材４０８のアーム４４２の間に画定される陥凹部４４８内に位置決めすることができ、更に、クランプ部材を、第２の脊椎固定エレメント４０６に対して望ましい位置及び／又は向きに動かすことができる。加えて、第１の脊椎固定エレメント４０２を、軸Ａ１及び軸Ａ２を中心に望ましい位置まで回転させることができる。ロックエレメント４１２を締めると、アーム４４２は第２の脊椎固定エレメント４０６に対してクランプ止めされ、これによって第２の脊椎固定エレメントに対して、クランプ部材４０８の位置及び向きをロックすることができる。同時に、第１の脊椎固定エレメント４０２の嵌合機構４１８は圧搾されて、クランプ部材４０８のショルダー４３４及びワッシャー４１０の歯にしっかりと係合することができ、これにより、スタッド部分４１４に対する、第１の脊椎固定エレメント４０２の軸Ａ１又は軸Ａ２を中心とした回転に対して抵抗し又はこれを阻止する。このように、単一のロック機構の動作は、（１）第２の脊椎固定エレメントに対するコネクターの位置及び向きをロックすること、及び（２）第２の脊椎固定エレメントに対する第１の脊椎固定エレメントの第１及び第２の回転自由度をロックすることについて、有効であり得る。第２の脊椎固定エレメントのロックと、コネクターの１つ又は２つ以上の自由度のロックという、この複数の機能性は、単一のロック機構のためのアクセスのみが必要であり、また一工程で２つ以上の機能を実施することが可能になるため、低侵襲性手術において特に有利であり得る。
【００８２】
脊椎コネクター４００は、任意の様々な向きで第２の脊椎固定エレメント４０６に連結され得る。例えば、脊椎コネクター４００は第２の脊椎固定エレメント４０６に連結することができ、これによってスタッド部分４１４の長手方向軸は、患者に対して前後方向に延在し得る。更なる例として、脊椎コネクター４００は第２の脊椎固定エレメント４０６に連結することができ、これによってスタッド部分の長手方向軸は患者に対して内外方向に延在し得る。脊椎コネクター４００は更に、上記の２つの例の間の任意の向きで、及び第２の脊椎固定エレメントの長さに沿った任意の点で、第２の脊椎固定エレメント４０６に連結され得る。
【００８３】
第１の脊椎固定エレメント４０６は、第１の脊椎固定エレメントを挿入器具に取り付けるための１つ又は２つ以上の連結機構を含み得る。例えば、第１の脊椎固定エレメント４０２は、図４Ａに示すように、真っ直ぐな部分４３０の長手方向軸に沿って延在する連結機構４５６を含み得る。更なる例として、第１の脊椎固定エレメント４０２は、図４Ｅに示すように、真っ直ぐな部分４３０の長手方向軸に対して斜めの角度で延在する連結機構４５６’を含み得る。図示されていないが、上述の脊椎コネクター１００、２００、３００は同様の連結機構を含み得る。
【００８４】
図５Ａ〜５Ｄは、脊椎コネクター５００の別の例示的な一実施形態を示す。下記に述べる点を除き、脊椎コネクター５００の構造及び動作は、上述の脊椎コネクター４００の構造及び動作と実質的に同一である。したがって、前記構造及び動作の詳細な説明は、簡潔にするために、ここでは省略する。脊椎コネクター５００の嵌合機構５１８は、脊椎コネクター４００に示されるように、横方向に延在するのとは異なり、隣接するロッド部分５３０に揃って配置される。これにより、コネクター５００は、図５Ｃに示すように、第１の脊椎固定エレメント５０２の真下に第２の脊椎固定エレメント５０６が配置されるように位置決めすることができる。コネクター５００は更に、図５Ｄに示すように第２の脊椎固定エレメント５０６に対して位置決めすることができ、これによって、嵌合機構５１８の長手方向軸は、第２の脊椎固定エレメントに連結された骨アンカー５２２の長手方向軸に対して垂直である。
【００８５】
加えて、クランプ部材５０８の嵌合機構５１８及びスタッド部分５１４は、脊椎コネクター４００におけるよりも、脊椎コネクター５００において、より高い。これは、第１の脊椎固定エレメント５０２に対して十分なクリアランス空間を提供して、第１の脊椎固定エレメントが骨アンカーを妨げることなしに、骨アンカー５２２にわたって第２の脊椎固定エレメント５０６を定位置に保持するよう延在し得る。
【００８６】
図６Ａ〜６Ｇは、低侵襲性再置換手術の一環として、隣接する椎骨レベルまで固定構築物を延在させるための、本明細書に開示されるタイプの脊椎コネクターを用いた方法を模式的に図解する。
【００８７】
図６Ａは、患者の脊柱の一部分を示し、第１の脊椎固定エレメント（例えば、細長い固定ロッドＲ１）はねじＳ１、Ｓ２を用いて、上側の椎骨Ｖ１と、隣接する下側の椎骨Ｖ２とを連結している。この固定構築物は患者の皮膚Ｄの下に埋め込まれている。
【００８８】
図６Ｂに示すように、第１の低侵襲性経路Ｐ１は、椎骨Ｖ２の下にありかつ椎骨Ｖ２に隣接する第３椎骨Ｖ３にアクセスするよう形成され得る。いくつかの実施形態において、皮下アクセス装置を使用して、この低侵襲性経路Ｐ１を提供することができる。
【００８９】
図６Ｃに示すように、椎弓根ねじＳ３は低侵襲性経路Ｐ１を介して送達することができ、椎骨Ｖ３内に埋め込むことができる。任意の様々な既知の技法を使用して、椎弓根ねじＳ３を設置することができる。例えば、ねじＳ３は、所定のねじ軌跡に沿って椎骨Ｖ３の椎弓根内にドッキングされたガイドワイヤを伝って送達することができる。ねじＳ３は、延出する１つ又は２つ以上のロッド整復タブを含み得る。
【００９０】
図６Ｄに示すように、第２の低侵襲性経路Ｐ２は、椎弓根ねじＳ１と椎弓根ねじＳ２との間でロッドＲ１の一部分にアクセスするよう形成され得る。いくつかの実施形態において、皮下アクセス装置を使用して、この低侵襲性経路Ｐ２を提供することができる。
【００９１】
図６Ｅに示すように、本明細書に記述されるタイプの脊椎コネクターＳＣは、脊椎固定エレメントＲ２を含み、これは第２の低侵襲性経路Ｐ２を通過し得る。脊椎コネクターＳＣを、経路Ｐ２を通って前進させることができ、この際、脊椎固定エレメントＲ２の丸くなった又は弾丸状の先端をロッド整復タブに通して、皮下トンネルにくぐらせ、脊椎固定エレメントＲ２の一部分を、椎弓根ねじＳ３のロッド受容陥凹部内に位置決めすることができる。
【００９２】
図６Ｆに示すように、脊椎コネクターＳＣのクランプ部分又はロッド受容部分は、第１の椎弓根ねじＳ１と第２の椎弓根ねじＳ２との間のある位置で、第１の脊椎固定エレメントＲ１に連結することができる。脊椎コネクターＳＣの１つ又は２つ以上の自由度を必要に応じて調整することにより、望ましい配列を達成することができる。脊椎コネクターＳＣは、上述のように、触覚的フィードバック及び／又は聴覚的フィードバックを提供するよう構成することができ（例えば、脊椎固定エレメントＲ１上への「スナップ嵌め」により）、これにより、コネクターが脊椎固定エレメントＲ１にしっかり連結されているという確証を外科医に与える。コネクターが望ましい位置になったら、又は任意の他の適切な時点で、止めねじ又はその他のロックエレメントを、第１の低侵襲性経路Ｐ１を通して挿入し、脊椎固定エレメントＲ２を椎弓根ねじＳ３に固定することができる。止めねじは、事前に椎弓根ねじＳ３と共に組み立てておくことができ、コネクターと脊椎固定エレメントＲ２が望ましい位置になった時点で締めることができる。脊椎固定エレメントＲ２を椎弓根ねじＳ３に固定する前又は固定した後に、第２の低侵襲性経路Ｐ２を通して、ドライバー又はその他の器具を挿入し、脊椎コネクターＳＣのロックエレメントを締めるか又は他の方法で作動させることができる。上記で詳しく述べたように、単一のロックエレメントと単一の操作運動（例えば、図示のようにロックナットの回転）は、コネクターＳＣを脊椎固定エレメントＲ１に対してクランプ止めし、更に、コネクターの残り部分と、延長により脊椎固定エレメントＲ１とに対して、脊椎固定エレメントＲ２の任意の自由度をロックするのに有効であり得る。
【００９３】
図６Ｇに示すように、椎弓根ねじＳ３のロッド整復タブを除去することができ、次いで第１及び第２の低侵襲性経路Ｐ１、Ｐ２を閉じることができる。脊椎コネクターＳＣは患者に埋め込んだままにすることができ、これにより、図示のように、以前に設置された構築物を、隣接する椎骨レベルへと延在させることができる。
【００９４】
本明細書の図面又は説明によって意味された方法工程の任意の順序は、開示方法をその順序で工程を行うことに限定するものと解釈すべきではないことに留意すべきである。そうではなく、本明細書で開示された方法のそれぞれの様々な工程は、任意の様々な順序で行うことができる。更に、説明された方法は、単に例示的な実施形態であって、追加の工程を含む、又はより少ない工程を含む様々な他の方法も、本発明の範囲内である。
【００９５】
本明細書に開示される脊椎コネクターは、１つ又は２つ以上の態様において上述のものとは異なる任意の様々な方法で使用され得ることが理解されよう。例えば、最初に配置されている構築物は隣接する椎骨に連結している必要はなく、また図示のように２つだけの椎骨レベルに限定する必要もない。更なる例として、既存の構築物は、図示のように下方向ではなく、上方向に延在させることができる。更に別の一例として、既存の構築物は、隣接していない椎骨へ、及び／又は複数の追加椎骨へ、延在させることができる。ヒトの脊椎について手順が示されているが、本明細書のコネクターは、任意の生物若しくは非生物（例えばヒト、動物、機械など）の任意の骨、複数の骨、又はその他の構造に、固定エレメントを連結するのに使用することができる。上記の方法は、必ずしも、以前に埋め込まれた構築物での再置換手術の一環として実施される必要はなく、むしろ、脊椎コネクターを埋め込む同じ手順の一環として埋め込まれた構築物を延在させるのに使用することができる。図には椎弓根ねじ及び固定ロッドが示されているが、骨フック、ワイヤー、テザーなどの様々な他の器具を採用し得ること、及び椎弓根以外の領域に埋め込むことができることが、理解されよう。上述の方法は、低侵襲性手術における使用に限定されず、むしろ、開放手術手順又はハイブリッド手順に使用することができる。
【００９６】
図５Ａに示すタイプの脊椎コネクターが、方法説明に示されているが、本明細書に開示される任意の脊椎コネクターに、上述の開示を読んだ当業者には明らかであるような任意の必要な改変を行い、代わりに又は追加として使用することができる。例えば、図２Ａに示すコネクター２００を、コネクターと椎弓根ねじＳ３との間に配置されたロッドＲ２に、コネクター２００を連結する前又は連結した後に、低侵襲性経路Ｐ２を通して挿入することができる。更なる例として、図１Ａに示すコネクター１００、図３Ａに示すコネクター３００、又は図４Ａに示すコネクター４００を、示されているものと同様の方法で使用することができる。
【００９７】
いくつかの実施形態において、ロッドＲ２を最初に挿入し、それに続いて脊椎コネクターＳＣを挿入することができる。脊椎コネクターＳＣの様々なコンポーネントは、患者の体外ですべて組み立てることができ、患者の体内ですべて組み立てることができ、又はそれらの組み合わせであり得る。いくつかの実施形態において、ロッドＲ２は、示されている方向とは反対の方向に挿入することができる。例えば、ロッドＲ２は経路Ｐ１を通って挿入することができ、その先端を皮下で上方向に前進させ、ロッドＲ１に隣接する位置にすることができる。脊椎コネクターＳＣを次に、経路Ｐ２に通過させ、ロッドＲ１、Ｒ２を互いに連結させるのに使用することができる。図には屈曲又は湾曲したロッドが示されているが、このロッドは更に、真っ直ぐであってよく、ねじＳ３の多軸又は単平面状の頭部の枢動に依存して、既存の構築物を回避することができる。いくつかの実施形態において、ロッドＲ２及び脊椎コネクターＳＣを最初に埋め込み、その後にねじＳ３を埋め込むことができる。これは特に、ねじＳ３が側面から挿入するねじである場合であり得る。脊椎コネクターＳＣは図示のように、ねじＳ１、Ｓ２の中間でロッドＲ１に連結することができ、又はねじＳ１、Ｓ２の中間ではないロッドＲ１の端部に連結することができる。
【００９８】
本明細書に開示される脊椎コネクターは、例えば、ニッケル、チタン、ステンレス鋼、ポリマー、セラミック、炭素繊維など、任意の様々な材料で形成することができる。本明細書に開示される脊椎コネクターの１つ又は２つ以上のコンポーネントは、蛍光透視検査及びその他の撮像技法下での可視化を促進するため、放射線不透過性材料で形成することができる。本明細書に開示される装置の他のコンポーネントは、他のコンポーネント又は骨構造の可視化を妨げないようにするため、放射線透過性材料で形成することができる。
【００９９】
本発明は特定の実施形態を参照して説明されてきたが、説明された発明概念の趣旨及び範囲内で多数の変更がなされてもよいことを理解されたい。したがって、本発明は、説明された実施形態に限定されるものでないことが意図され、むしろ、以下の「特許請求の範囲」の文言によって定義された完全な範囲を有することが意図される。
【０１００】
〔実施の態様〕
（１）  脊椎コネクターであって、
開口部を画定する嵌合機構を有する第１の脊椎固定エレメントと、
該嵌合機構に連結された接続アセンブリであって、これにより該接続アセンブリの少なくとも一部分が、前記嵌合機構の前記開口部内に受容される、接続アセンブリと、
を含み、該接続アセンブリは、
第２の脊椎固定エレメントを受容するよう構成された陥凹部を画定するクランプと、
該クランプを前記第２の脊椎固定エレメントに対して選択的にロックし、かつ、前記接続アセンブリの１つ又は２つ以上の自由度をロックするよう構成されている、ロックエレメントと、
を含む、脊椎コネクター。
（２）  前記１つ又は２つ以上の自由度は、前記第１の脊椎固定エレメントが前記開口部の長手方向軸を中心に前記クランプに対して回転可能な第１の回転自由度と、前記第１の脊椎固定エレメントが該開口部の横断方向軸を中心に該クランプに対して回転可能な第２の回転自由度と、を含む、実施態様１に記載のコネクター。
（３）  前記クランプが、前記第１の脊椎固定エレメントの前記嵌合機構の前記開口部を通って延在するよう構成された細長いスタッド部分を含み、これにより該スタッド部分は前記開口部の長手方向軸を中心に回転することができ、また前記スタッド部分は前記開口部の横断方向軸を中心に回転することができる、実施態様１に記載のコネクター。
（４）  前記ロックエレメントが、前記クランプのスタッド部分にねじで係合するよう構成されたロックナットを含む、実施態様１に記載のコネクター。
（５）  前記接続アセンブリが、前記ロックナットと前記第１の脊椎固定エレメントの前記嵌合機構との間で、前記クランプの前記スタッド部分の周囲に配置されたワッシャーを更に含む、実施態様４に記載のコネクター。
【０１０１】
（６）  前記ワッシャーは、歯が形成された第１及び第２の陥凹部を含み、前記歯は、前記嵌合機構上に形成された第１及び第２の突出部が少なくとも部分的に前記陥凹部に受容されているときに、前記突出部の上に形成された対応する歯と噛み合うよう構成されている、実施態様５に記載のコネクター。
（７）  前記クランプが、丁番部分で互いに連結される第１及び第２のアームを含み、前記クランプの外側表面は先細であり、これにより、前記ロックエレメントを前記クランプの長手方向軸に沿って前進させると、前記クランプの前記アームを合わせて圧搾するのに有効である、実施態様１に記載のコネクター。
（８）  前記丁番部分が一体丁番を含む、実施態様７に記載のコネクター。
（９）  前記嵌合機構から外向きに延在し、かつ前記第１の脊椎固定エレメントを挿入デバイスに連結するよう構成されている、連結部材を更に含む、実施態様１に記載のコネクター。
（１０）  前記クランプは、第２の脊椎固定エレメントが前記陥凹部内に受容されたときに、聴覚的フィードバック及び触覚的フィードバックのうち少なくとも１つを提供するよう構成された、実施態様１に記載のコネクター。
【０１０２】
（１１）  前記第１の脊椎固定エレメントが、第１の細長部分と、該第１の細長部分に平行でありかつ１つ又は２つ以上の次元において該第１の細長部分からずれている第２の細長部分と、該第１の細長部分と該第２の細長部分とを接続する中間部分と、を含む、実施態様１に記載のコネクター。
（１２）  前記中間部分は、前記クランプが前記第２の脊椎固定エレメントに取り付けられているときに、前記第２の脊椎固定エレメントに連結された骨アンカーの回りで屈曲するような形状である、実施態様１に記載のコネクター。
（１３）  前記嵌合機構が、前記第１の脊椎固定エレメントと一体形成された環形本体を含む、実施態様１に記載のコネクター。
（１４）  前記開口部が、それ自体の内側表面内に形成された浮き彫りを含み、これにより前記開口部内での前記クランプの角度付けを容易にする、実施態様１に記載のコネクター。
（１５）  前記嵌合機構が、前記第１の脊椎固定エレメントの端部から長手方向に延在する、実施態様１に記載のコネクター。
【０１０３】
（１６）  前記嵌合機構が、前記第１の脊椎固定エレメントの端部から横断方向に延在する、実施態様１に記載のコネクター。
（１７）  前記接続アセンブリは、第１及び第２のシューが摺動可能に配置されたハウジングを含み、前記ロックエレメントは、前記第１のシューを押して前記嵌合機構に係合させることにより前記ハウジングに対する前記第１の脊椎固定エレメントの向きをロックし、かつ、前記第２のシューを押して前記第２の脊椎固定エレメントに係合させることにより前記クランプ内に前記第２の脊椎固定エレメントをロックするよう構成されている、実施態様１に記載のコネクター。
（１８）  前記クランプが、間に配置された付勢エレメントを備えた上側クランプアーム及び下側クランプアームを含み、前記ロックエレメントは、該上側クランプアーム、該付勢エレメント、及び該下側クランプアームの中に形成された開口部を通って延在する、実施態様１に記載のコネクター。
（１９）  前記１つ又は２つ以上の自由度には、前記第１の脊椎固定エレメントが前記ロックエレメントの長手方向軸を中心として前記上側及び前記下側クランプアームに対して回転可能な、回転自由度を含む、実施態様１８に記載のコネクター。
（２０）  脊椎コネクターであって、
脊椎固定エレメントを把持するよう構成された第１及び第２のアームを有するクランプであって、該第１及び第２のアームの少なくとも一部分がスタッド部分を画定する、クランプと、
該クランプの前記スタッド部分が通って延在する開口部を画定する嵌合機構を有する、脊椎固定エレメントと、
前記スタッド部分と係合することにより、前記第１及び第２のアームを互いに向かって選択的に動かし、かつ、前記スタッド部分の、前記開口部の長手方向軸を中心とした回転、及び前記開口部の横断方向軸を中心とした回転をロックするように構成された、ロックエレメントと、
を含む、脊椎コネクター。
【０１０４】
（２１）  前記ロックエレメントが、前記クランプの前記スタッド部分にねじで係合するよう構成されたロックナットを含む、実施態様２０に記載のコネクター。
（２２）  前記ロックナットと前記脊椎固定エレメントの前記嵌合機構との間で、前記クランプの前記スタッド部分の周囲に配置されたワッシャーを更に含む、実施態様２１に記載のコネクター。
（２３）  前記ワッシャーは、表面特徴が形成された第１及び第２の陥凹部を含み、前記表面特徴は、前記嵌合機構上に形成された第１及び第２の突出部が少なくとも部分的に前記陥凹部に受容されているときに、前記第１及び第２の突出部の上に形成された対応する表面特徴と噛み合うよう構成されている、実施態様２２に記載のコネクター。
（２４）  前記第１及び第２のアームが丁番部分で互いに連結され、かつ前記クランプの外側表面は先細であり、これにより、前記ロックエレメントを前記クランプの長手方向軸に沿って前進させると、前記クランプの前記アームを合わせて圧搾するのに有効である、実施態様２０に記載のコネクター。
（２５）  脊椎コネクターであって、
第２の部分に対して平行でかつずれている第１の部分を有する第１の細長ロッドであって、前記第１及び第２の部分は移行部分で接合されている、第１の細長ロッドと、
該ロッドの前記第１の部分から延在している環形嵌合機構と、
第２の細長ロッドを受容することができる陥凹部を間に画定する第１及び第２のクランプアームを有するクランプであって、該クランプは、前記環形嵌合機構の中央開口部を通って延在するスタッド部分を有し、これにより前記嵌合機構は前記スタッド部分のショルダーに対して押し付けられ、かつ前記スタッド部分は前記中央開口部の長手方向軸及び前記中央開口部の横断方向軸を中心に回転可能である、クランプと、
前記スタッド部分を覆って配置されるワッシャーと、
前記スタッド部分にねじで係合するロックナットであって、これにより前記ワッシャーが前記ロックナットと前記嵌合機構との間に配置され、かつ前記嵌合機構が前記ワッシャーと前記ショルダーとの間に配置される、ロックナットと、
を含み、
該ロックナットを締めることは、前記中央開口部の前記長手方向軸及び前記横断方向軸を中心とした前記スタッド部分の回転をロックし、かつ、前記第１及び第２のクランプアームを合わせて圧搾することで、前記陥凹部内に配置された第２の細長ロッドに前記クランプをロックするのに、有効である、脊椎コネクター。
【０１０５】
（２６）  前記ワッシャー及び前記嵌合機構の一方が、中に複数の歯が形成された湾曲した陥凹部を含み、前記複数の歯は、前記ワッシャー及び前記嵌合機構の他方の上に形成された湾曲した突出部が少なくとも部分的に前記陥凹部に受容されたときに、前記突出部の上に形成された複数の歯と係合するよう構成されている、実施態様２５に記載の脊椎コネクター。
（２７）  脊椎コネクターであって、
第１の脊椎固定エレメントを受容するよう構成された陥凹部を画定する第１のクランプ部材と、
第２の脊椎固定エレメントを受容するよう構成された陥凹部を画定する第２のクランプ部材と、
該第１及び第２のクランプ部材内に形成された開口部を通って延在するロックエレメントであって、該ロックエレメントは、前記第１のクランプ部材を前記第１の脊椎固定ロッドに選択的にロックし、前記第２のクランプ部材を前記第２の脊椎固定ロッドにロックし、かつ前記第１のクランプ部材と第２のクランプ部材との間の１つ又は２つ以上の自由度をロックするよう構成されている、ロックエレメントと、
を含む、脊椎コネクター。
（２８）  前記１つ又は２つ以上の自由度は、前記第１のクランプ部材が前記ロックエレメントの長手方向軸を中心に前記第２のクランプ部材に対して回転可能な回転自由度と、前記第１のクランプ部材が前記ロックエレメントの長手方向軸に対して垂直に延在する軸に沿って前記第２のクランプ部材に対して並進可能な並進自由度とを含む、実施態様２７に記載のコネクター。
（２９）  前記第２のクランプ部材は、前記ロックエレメントがロック解除構成であるときに、前記ロックエレメントの長手方向軸を中心に前記第１のクランプ部材に対して回転可能である、実施態様２７に記載のコネクター。
（３０）  前記第２のクランプ部材は、前記ロックエレメントがロック解除構成であるときに、前記ロックエレメントの長手方向軸に対して垂直に延在する軸に沿って前記第１のクランプ部材に対して並進可能である、実施態様２７に記載のコネクター。
【０１０６】
（３１）  脊椎固定方法であって、
第１の椎骨にアクセスする第１の低侵襲性経路を形成することと、
該第１の低侵襲性経路を通してねじを送達することと、
前記第１の椎骨に前記ねじを埋め込むことと、
少なくとも１つの他の椎骨に連結された第１の脊椎固定エレメントにアクセスする第２の低侵襲性経路を形成することと、
第２の脊椎固定エレメント、及びそれに連結された脊椎コネクターを、前記第２の低侵襲性経路を通して送達することと、
１つ又は２つ以上の自由度で、前記第２の脊椎固定エレメントに対して前記脊椎コネクターを動かすことにより、前記ねじで係合されている前記第２の脊椎固定エレメントの少なくとも一部分を位置決めすることと、
前記脊椎コネクターのロックエレメントを作動させることにより、前記脊椎コネクターを前記第１の脊椎固定エレメントにロックし、かつ前記１つ又は２つ以上の自由度をロックすることと、
を含む、脊椎固定方法。
（３２）  前記脊椎コネクターを動かすことが、前記第２の脊椎固定エレメントを皮下で動かして前記ねじに係合させることを含む、実施態様３１に記載の方法。
（３３）  前記第１の脊椎固定エレメントが、以前に埋め込まれた脊椎固定エレメントである、実施態様３１に記載の方法。
（３４）  前記脊椎コネクターが、前記第２の脊椎固定エレメントの嵌合機構の開口部を通って延在するスタッド部分を有するクランプを含み、更に、前記１つ又は２つ以上の自由度は、前記第２の脊椎固定エレメントが前記開口部の長手方向軸を中心に前記クランプに対して回転可能な第１の回転自由度と、前記第２の脊椎固定エレメントが前記開口部の横断方向軸を中心に前記クランプに対して回転可能な第２の回転自由度と、を含む、実施態様３１に記載の方法。
（３５）  前記脊椎コネクターが、前記第２の脊椎固定エレメントの嵌合機構の開口部を通って延在するスタッド部分を有するクランプを含み、更に、前記脊椎コネクターを動かすことは、前記中央開口部の長手方向軸を中心に、及び前記中央開口部の横断方向軸を中心に、前記スタッド部分を枢動させることを含む、実施態様３１に記載の方法。
【０１０７】
（３６）  前記脊椎コネクターが、前記第２の脊椎固定エレメントの嵌合機構の開口部を通って延在するスタッド部分を有するクランプを含み、更に、前記ロックエレメントを作動させることは、前記スタッド部分にねじで係合されているロックナットを締めることにより、前記スタッド部分のショルダーに対して前記嵌合機構を圧迫することを含む、実施態様３１に記載の方法。
（３７）  前記脊椎コネクターが、前記第２の脊椎固定エレメントの嵌合機構の開口部を通って延在するスタッド部分と、前記スタッド部分の周囲に配置されたワッシャーと、を有するクランプを含み、更に、前記脊椎コネクターを動かすことは、前記ワッシャー上に形成された表面特徴を、前記嵌合機構上に形成された対応する表面特徴に係合させることを含む、実施態様３１に記載の方法。
（３８）  前記脊椎コネクターが、丁番部分で互いに連結されかつ先細の外側表面を有する第１及び第２のアームを含み、更に、前記ロックエレメントを作動させることは、前記第１及び第２のアームに沿ってロックナットを前進させることにより前記アームを合わせて圧搾することを含む、実施態様３１に記載の方法。
（３９）  前記ロックエレメントを作動させることが、単一のロックエレメントを回転させることのみからなる、実施態様３１に記載の方法。
（４０）  前記第２の脊椎固定エレメントが、前記第１の脊椎固定エレメントに固定された骨アンカーの周囲に延在するように、前記第２の脊椎固定エレメントを位置決めすることを更に含む、実施態様３１に記載の方法。
【０１０８】
（４１）  前記第１の脊椎固定エレメントを骨に固定している第１の骨アンカーと第２の骨アンカーとの間の位置で、前記脊椎コネクターを前記第１の脊椎固定エレメントに取り付けることを更に含む、実施態様３１に記載の方法。
（４２）  脊椎固定方法であって、
第１の椎骨にアクセスする第１の低侵襲性経路を形成することと、
該第１の低侵襲性経路を通してねじを送達することと、
前記第１の椎骨に前記ねじを埋め込むことと、
少なくとも１つの他の椎骨に連結された第１の脊椎固定エレメントにアクセスする第２の低侵襲性経路を形成することと、
前記第１の低侵襲性経路を通して第２の脊椎固定エレメントを送達することにより、前記第２の低侵襲性経路内で前記第２の脊椎固定エレメントの一部分を位置決めすることと、
前記第２の低侵襲性経路を通して脊椎コネクターを挿入し、該脊椎コネクターを前記第１及び第２の脊椎固定エレメントに連結することと、
該第２の脊椎固定エレメントを前記ねじに固定することと、
を含む、脊椎固定方法。
（４３）  前記脊椎コネクターを連結することが、
該脊椎コネクターの１つ又は２つ以上の自由度を調整することにより、前記第１及び第２の脊椎固定エレメントに対して前記脊椎コネクターを位置決めすることと、
前記脊椎コネクターのロックエレメントを作動させることにより、前記脊椎コネクターを前記第１及び第２の脊椎固定エレメントにロックし、かつ前記１つ又は２つ以上の自由度をロックすることと、
を含む、実施態様４２に記載の方法。
（４４）  脊椎固定方法であって、
第１の脊椎固定エレメントが連結された脊椎コネクターを、第２の脊椎固定エレメントにクランプ止めすることと、
前記脊椎コネクターのロック機構を作動させることにより、前記脊椎コネクターの前記第２の脊椎固定エレメントへのロックと、前記脊椎コネクターと前記第１の脊椎固定エレメントとの間の１つ又は２つ以上の自由度のロックと、を同時に行うことと、
を含む、脊椎固定方法。
【図１Ａ】
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【図１Ｂ】
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【図１Ｃ】
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【図１Ｄ】
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【図１Ｅ】
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【図２Ａ】
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【図２Ｂ】
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【図２Ｃ】
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【図２Ｄ】
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【図２Ｅ】
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【図２Ｆ】
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【図２Ｇ】
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【図２Ｈ】
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【図３Ａ】
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【図３Ｂ】
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【図３Ｃ】
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【図３Ｄ】
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【図３Ｅ】
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【図４Ａ】
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【図４Ｂ】
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【図４Ｃ】
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【図４Ｄ】
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【図４Ｅ】
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【図５Ａ】
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【図５Ｂ】
0006692802.tif 000026
【図５Ｃ】
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【図５Ｄ】
0006692802.tif 000028
【図６Ａ】
0006692802.tif 000029
【図６Ｂ】
0006692802.tif 000030
【図６Ｃ】
0006692802.tif 000031
【図６Ｄ】
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【図６Ｅ】
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【図６Ｆ】
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【図６Ｇ】
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