(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
股関節再置換手術に使用するための、外科用トレイ装置であって、
ｉ）大腿骨カップを寛骨臼ボールから、ｉｉ）大腿骨カップを大腿骨インプラントから、及びｉｉｉ）寛骨臼ボールを寛骨臼カップから分離するためのツールを備えるトレイのセットを備える、外科用トレイ装置。
【請求項２】
寛骨臼カップを寛骨臼から除去するためのツールを更に備える、請求項１に記載の装置。
【請求項３】
大腿骨カップを寛骨臼ボールから分離するための、２つ以上のツールを備え、各ツールは異なるサイズで、異なるサイズを有するインプラントと共に使用するように適合される、請求項１に記載の外科用トレイ装置。
【請求項４】
寛骨臼ボールを寛骨臼カップから分離するための、ツールの２つ以上のベル要素を備え、前記要素が異なるサイズで、異なるサイズの寛骨臼ボールを除去するように適合される、請求項１に記載の外科用トレイ装置。
【請求項５】
寛骨臼ボールを寛骨臼カップから分離するための、ツールの２つ以上の顎要素を備え、前記要素が異なるサイズで、異なるサイズの寛骨臼ボールを除去するように適合される、請求項１に記載の外科用トレイ装置。
【請求項６】
寛骨臼ボールを寛骨臼カップから分離するための、前記ツールの２つ以上の異なるコーディネーティング・サイズのベル要素及び顎要素を備え、前記要素が寛骨臼ボールを寛骨臼カップから除去するように適合される、請求項１に記載の外科用トレイ装置。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、患者から逆股関節プロテーゼの構成要素を除去することに関連して使用される、外科用器具及び方法に関する。より詳細には、本発明は、股関節再置換手術に使用される器具トレイ、外科用ツール、及び方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
逆股関節プロテーゼは、米国特許第８，３１３，５３１（Ｂ２）号、及び同第８，５４０，７７９（Ｂ２）号に記載されている。プロテーゼ及び再置換手術方法は、米国特許第８，９９２，６２７（Ｂ２）号にも記載されている。これら３つの特許の開示は、その全体が参照として本明細書に組み込まれる。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００３】
【特許文献１】米国特許第８，３１３，５３１（Ｂ２）号
【特許文献２】米国特許第８，５４０，７７９（Ｂ２）号
【特許文献３】米国特許第８，９９２，６２７（Ｂ２）号
【特許文献４】米国仮出願番号６２／３６９，９０１
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００４】
上記で参照された特許の記載のように、一般に逆股関節プロテーゼは、寛骨臼カップ内のステムに取り付けられた寛骨臼ボール、及び大腿骨インプラント又はステムに取り付けられた大腿骨カップを備え、大腿骨カップは、寛骨臼ボールに関節接合する。
【課題を解決するための手段】
【０００５】
本発明の外科用トレイ、ツール、及び方法は、再置換手術を必要とする患者から、外科医が大腿骨カップを寛骨臼ボールから分離して、プロテーゼの構成要素を除去することを可能にする。本開示において、「ツール」という用語を、外科用ツールを意味するものとして随時使用する。
【図面の簡単な説明】
【０００６】
【図１】大腿骨カップを寛骨臼ボールから分離するためのツールを含包するトレイの、上部を示す図である。
【図２】大腿骨カップを大腿骨インプラントから除去するためのツール、及び寛骨臼ボールを寛骨臼カップから除去するためのツールの一部を含包する、図１のトレイの底部を示す図である。
【図３】本発明のカップ及びボールの分離器、すなわち関節分離ツールの第１の実施形態の上面図である。
【図３Ａ】関節分離ツールの第１の実施形態における、大腿骨係合構成要素の上面図である。
【図３Ｂ】構成要素が動ける方向を矢印Ｃで示す、図３Ａの端面図である。
【図４】関節分離ツールの、第１の実施形態の側面図である。
【図４Ａ】関節分離ツールの、第１の実施形態の代替の底面図である。
【図４Ｂ】関節分離ツールの、寛骨臼係合構成要素の動きを伴う図４Ａと同様の図である。
【図５】大腿骨カップを寛骨臼ボールから分離する直前に、プロテーゼ上に位置付けられた図３のツールの側面図である。
【図６】追加の要素として大腿骨の部分断面を伴う、図５の断面図である。
【図７】本発明の大腿骨カップ抽出器の平面図である。
【図８】モールス・テーパによって大腿骨インプラントに固定された、大腿骨カップの断面図である。
【図９】大腿骨カップを大腿骨インプラントから抽出する直前の、大腿骨カップ上に位置付けられた大腿骨カップ抽出器の斜視図である。
【図１０】モールス・テーパからカップを緩めるために押し込んだ後に、大腿骨カップ及び大腿骨インプラントに対して位置付けられた大腿骨カップ抽出器の斜視図である。
【図１１】本発明の寛骨臼ボール抽出器の、第１の実施形態の斜視図である。
【図１２】寛骨臼ボール抽出器の、第２の実施形態の平面図である。
【図１３】寛骨臼カップ内に取り付けられた寛骨臼ボールの上に位置付けられた、寛骨臼ボール抽出器の顎部が示される、第１のステップにある寛骨臼ボール抽出器の断面図である。
【図１４】寛骨臼ボール及びカップと完全に係合された、第２のステップにある図１３の抽出器の平面図である。
【図１５】図１４のＡ−Ａ切断線に沿った断面図である。
【図１６】寛骨臼カップのステムから分離された寛骨臼ボールを示す、第３のステップにある図１３の抽出器の断面図である。
【図１７】寛骨臼ボール抽出器のハンドル、又は外部シャフトの平面図である。
【図１８】寛骨臼ボール抽出器の顎アセンブリの平面図である。
【図１９】寛骨臼ボール抽出器のブロック・バー・レバーである。
【図２０】寛骨臼ボール抽出器のハンドル・ベルである。
【図２１】寛骨臼ボール抽出器の、第２の実施形態のシャフト・ナットである。
【図２２】寛骨臼ボール抽出器の、第２の実施形態の部分分解図である。
【図２２Ａ】図２２の実施形態の、近位端の拡大図である。
【図２３】埋め込まれた寛骨臼カップ上に位置付けられた、本発明の寛骨臼カップ抽出器の平面図である。
【図２４】図２３の断面図である。
【図２５】寛骨臼カップ抽出器の平面図である。
【図２６】寛骨臼カップ抽出器の斜視図である。
【図２７】寛骨臼カップ抽出器と共に使用するドライバの平面図である。
【図２８】寛骨臼カップ抽出器と共に使用するハンドルの平面図である。
【図２９】寛骨臼カップ抽出器と共に使用するブレードの平面図である。
【図３０】寛骨臼カップ抽出器と共に使用する抽出カップの平面図である。
【図３１】図２５の寛骨臼カップ抽出器、及び図２７のドライバの断面図である。
【図３２】両ハンドルが互いに向けて握り込まれていない、関節分離ツールの第２の実施形態の斜視図である。
【図３３】両ハンドルが互いに向けて握り込まれている、本発明の関節分離ツールの第２の実施形態の側面図である。
【図３３Ａ】図３３の部分Ａの斜視図である。
【図３４】大腿骨カップと寛骨臼カップとが互いから分離される前の、大腿骨インプラント／カップ及び寛骨臼カップと係合された関節分離ツールの、第２の実施形態の側面図である。
【図３４Ａ】図３４の断面図である。
【発明を実施するための形態】
【０００７】
図１及び図２を参照すると、本発明の外科用トレイは上部１及び底部２から構成される。上部１は、スペーサ３、並びに図３及び図４に詳細が図示されている、小中大３つのサイズの第１の実施形態の関節分離ツール１１を含包する。もちろん、第２の実施形態９１の関節分離器は、第１の実施形態の代わりにこのトレイに含まれ得る。図３２〜図３４は、第２の実施形態の詳細を図示する。異なるサイズの関節分離ツールが、異なるサイズのインプラントに使用されている異なるサイズのカップとボールとの対を分離するために適合される。
【０００８】
図３及び図４に図示される関節分離ツール１１の要素は、第１のハンドル１２及び第２のハンドル１３を含む。バネ１４は、図４に図示されるように、両ハンドルを付勢して互いから離れるように働く。第１のハンドル１２の遠位端は、大腿骨係合構成要素１５を有し、第２のハンドル１３の遠位端は、寛骨臼係合構成要素１６を有する。枢動ピン１７は、第１のハンドル１２を第２のハンドル１３にヒンジ結合し、それによって両ハンドルが互いに向けて握り込まれると、大腿骨係合構成要素１５及び寛骨臼係合構成要素１６は、互いから離れるように動かされ、その結果、大腿骨カップを寛骨臼ボールから分離する。ヒンジによって、外科医は、カップがボールに戻らないようにハンドルに圧力を加えながら、大腿骨カップを脇へ押しやることができる。
【０００９】
図３Ａに図示される大腿骨係合構成要素１５は、図４の矢印Ａの方向から見た図である。大腿骨係合構成要素１５は、（部分的に図示される）枢動ピン１５ａによって、第１のハンドル１２に回転可能に接続される。図３Ｂにおいて、大腿骨係合構成要素１５の端面図が、図３Ａの矢印Ｂの方向から図示される。図３Ｂの矢印Ｃは、大腿骨係合構成要素１５が回転できる方向を図示する。
【００１０】
図４及び図４Ｂは、１３ａで表される第２のハンドルの、代替の実施形態の底面図を図示する。ヒンジ１３ｂは、枢動ピン１７（図４参照）と寛骨臼係合構成要素１６ａとの間に位置するハンドルの一部が枢動することを可能にするため、ハンドル１３ａに提供される。枢動は、図４Ａの矢印Ｄの方向で可能である。図４Ｂは、遠位端に構成要素１６ａを有する、枢動したハンドル１３ａの例を提供する。
【００１１】
図５及び図６において、関節分離器１１は、大腿骨カップ２０を寛骨臼ボール２１から分離する直前に、プロテーゼ上に位置付けられる。寛骨臼係合構成要素１６は、寛骨臼カップ２３の周縁部２２に係合され、大腿骨係合構成要素１５は、大腿骨カップ２０の頸部２４に係合される。大腿骨インプラント２５も図６に図示され、大腿骨２６が部分的な断面で示される。ライナー２７が大腿骨カップ２０に図示される。寛骨臼ボール２１は、寛骨臼カップのステム２８に取り付けられる。
【００１２】
ハンドル１２及び１３、又は１２及び１３ａが互いに向けて握り込まれ、分離器が図５及び図６に図示されるように位置付けられると、大腿骨カップは寛骨臼ボールから分離される。
【００１３】
本発明の関節分離器の第２の実施形態は、寛骨臼係合要素以外では第１の実施形態と非常に類似している。この実施形態は図３２〜図３４Ａに図示され、ツール９１として表される。本明細書では寛骨臼係合リング９６と呼ばれる枢動可能なリングの一部は、第１の実施形態の寛骨臼係合構成要素１６とは区別される、第２の実施形態の寛骨臼カップと係合するために利用される。本明細書では、「寛骨臼係合要素」という用語は、寛骨臼係合構成要素１６及び寛骨臼係合リング９６の両方を指すように使用する場合がある。
【００１４】
図３３は、関節分離ツール９１の側面図である。このツールは第１のハンドル９２、及び第２のハンドル９３を有する。ハンドルにネジ１０１で取り付けられたバネ９４は、ハンドルを付勢して互いから離れるように働く。また図３３では、ハンドルは、図３２に示される全開位置と閉位置との間の中間位置に、互いに向けて握り込まれている。第１のハンドル９２の遠位端には、大腿骨係合構成要素９５が取り付けられる。第２のハンドル９３の遠位端には、リング・ピン１００によって、寛骨臼係合リング９６が枢動可能に取り付けられる（図３３Ａも参照）。図から判るように、リング９６は、ハンドル９３の遠位部の中心軸に対して垂直な軸の周りを枢動可能である。支点ピン９７は、第１のハンドル９２を第２のハンドル９３にヒンジ結合し、それによって両ハンドルが互いに向けて握り込まれると、大腿骨係合構成要素９５及び寛骨臼係合リング９６は、互いから離れるよう動かされる。このようにピン９７は、第１のハンドルと第２のハンドルとの間の支点を提供する。
【００１５】
関節分離器１１の第１の実施形態のように、第２の実施形態の大腿骨係合構成要素９５は、軸ピン９５ａによって第１のハンドル９２に回転可能に接続され得る。第１の実施形態において、大腿骨係合構成要素１５が、第１のハンドル１２の中心軸の周りを軸方向に回転可能となるのと同じ方法で、軸ピン９５ａによって大腿骨係合構成要素９５は、第１のハンドル９２の中心軸の周りを軸方向に回転可能となる。上述のように（図２Ｂ参照）ヒンジ１３ｂを有する、第２のハンドル１３ａの代替の実施形態もまた、本発明の関節分離器の第２の実施形態と共に使用され得る。
【００１６】
図３３Ａ及び図３４Ａを参照すると、寛骨臼係合リング９６は、寛骨臼カップ２３の斜角の付いた縁部２２ａと係合する、斜角の付いた縁部９６ｂを有する。リング９６はまた、ハンドル９３の遠位端の水平中央面より下へリング９６が回転して下がるのを防止するための、切り込み部９３ａに収容されるタブ９６ａを有する。したがって、ハンドルが全開位置にある図３２から判るように、タブ９６ａは切り込み部９３ａに収容され、リング９６がその位置で回転して下がるのを防止する。
【００１７】
図３４及び図３４Ａにおいて、ツール９１は、大腿骨カップ２０を寛骨臼ボール２１から分離する直前に、プロテーゼ上に位置付けられる。寛骨臼係合リング９６の斜角の付いた縁部９６ｂは、寛骨臼カップ２３の斜角の付いた周縁部２２ａと係合し、大腿骨係合構成要素９５は、大腿骨カップ２０の頸部２５若しくは大腿骨カップ２０の外部半球面と、又は頸部２５と大腿骨カップ２０の外部半球面との両方と係合される。大腿骨インプラント２６も図示されており、大腿骨係合構成要素９５も、インプラント２６の頂部（すなわち近位端）に係合し得る。ライナー２７が大腿骨カップ２０に図示される。寛骨臼ボール２１は、寛骨臼カップのステム２８に取り付けられる。
【００１８】
ハンドル９２及び９３が互いに向けて握り込まれるとき、大腿骨カップは寛骨臼ボールから分離される。
【００１９】
図２のトレイ底部２の構成要素は、大腿骨カップ抽出器３１、及び寛骨臼ボール抽出器５１（図７〜図２２Ａも参照）の要素を含む。同時係属中である、２０１６年８月２日に出願された米国仮出願番号６２／３６９，９０１に記載されているタイプの大腿骨カップ抽出器が、抽出器３１の代わりに使用され得る。この仮出願は、その全体が参照として本明細書に組み込まれている。
【００２０】
図７の大腿骨カップ抽出器３１は、ドライバ３３の遠位端に取り付けられた二股の楔部３２を有する。ドライバ３３は、近位端のハンドル３４と、遠位端にコネクタ３６を伴うシャフト３５とから構成される。シャフト３５の近位端は、ハンドル３４の遠位端に取り付けられる。
【００２１】
モールス・テーパによって大腿骨インプラント４１に取り付けられた、大腿骨カップ４０の断面が図８に図示される。大腿骨カップ４０は頸部４２を有し、大腿骨インプラントの近位端は参照番号４３で表される。
【００２２】
大腿骨カップが取り付けられた大腿骨インプラントが、大腿骨の近位端に埋め込まれるとき、大腿骨カップを大腿骨インプラントの邪魔をすることなく除去することが望ましいであろう。このように、大腿骨インプラントは、骨の内部成長を妨げることなく大腿骨の中に維持され得る。したがって、大腿骨カップと大腿骨インプラントとの間の堅固なモールス・テーパ接続を、インプラントを引っ張ることなく「壊す」ことが望ましい。これは、本発明の外科用ツールを使用して実現される。
【００２３】
本発明の方法によると、大腿骨カップ抽出器３１の楔部３２は、図９に図示されるように、大腿骨カップ４０及び大腿骨インプラント４１に対して位置付けられる。次に、ハンドル３４の近位端がハンマーによって打たれ、楔部３２を十分な力で大腿骨カップ４０に向けて駆動し、大腿骨インプラントを大腿骨にしっかりと埋め込んだまま、カップを上方に引き上げる。それによって、カップはもはや、モールス・テーパによって大腿骨インプラント４１には取り付けられていない。この位置は図１０に図示される。次にカップは、手で取り上げられて除去され得る。
【００２４】
大腿骨カップ抽出器３１はまた、モールス・テーパによって大腿骨ボールが大腿骨インプラントに取り付けられる従来の股関節インプラントと共に使用され得る。
【００２５】
本発明の寛骨臼ボール抽出器５１の第１の実施形態の斜視図が、図１１に図示される。ツール５１ａは、本発明の寛骨臼ボール抽出器の第２の実施形態であり、図１２に平面図及び図２２に部分分解図が図示される。このツールは、その遠位端に顎部５２及びハンドル・ベル５３を備える。ツール５１又は５１ａの顎要素には、２つ以上の異なるサイズが提供され、ツール５１又は５１ａのハンドル・ベル要素には、２つ以上の異なるサイズが提供される。各々は、特定のサイズ又は特定のサイズの範囲の寛骨臼ボールを除去するために、協力して働くように適合される。外部シャフト５４は、任意選択でその長さに沿ったローレット加工部５５を有する。ツール５１の近位端で、シャフト・ナット５６がシャフト５４に取り付けられ、ツール５１ａの近位端で、シャフト・ナット５６ａはシャフト５４に取り付けられる。シャフト・ナット５６の表面は、任意選択でローレット加工され、その上に穴５７が、ツールを操作するときにブロック・バー５８を梃子装置として受け入れるために、径方向に配設される。顎シャフト・ナット５９又は５９ａには、顎シャフト６０のためのネジ山が付けられる。顎シャフト６０は、図１３、図１５、及び図１６に断面図が、並びに図１８に平面図が図示される。図２２及び図２２Ａは、顎シャフト６０のネジ山が付いた近位端６１を図示する。
【００２６】
ツール５１と５１ａとの違いは、シャフト・ナット５６と５６ａとの違い、及び顎シャフト・ナット５９と５９ａとの違いに関連している。シャフト・ナット５６及び５９はローレット加工され、穴５７はローレット加工部に提供され、ツールの操作において梃子作用を提供するために使用されるブロック・バー５８を受け入れる。シャフト・ナット５６及び５９ａもローレット加工されるが、それらにはそれぞれ六角部６４及び６５が提供される。穴５７ａはブロック・バー５８のために、六角部６４及び６５に提供される。六角部によって、外科医がツールの操作中に、より強い梃子作用を得るために、ブロック・バーの一部又は全ての代わりにレンチ（１つ又は複数）を使用することができる。
【００２７】
ツールの操作は、図１３〜図１６に図示される。顎部５２は、シャフト５４を保持しながら顎部シャフト６０が遠位方向に押し込まれるときに開くことが可能で、それによって顎部はハンドル・ベル５３から出る。顎部５２は、ピン６２によってヒンジ結合される。図１３では、顎部５２が、ハンドル・ベル５３から押し出され寛骨臼ボール７０を押した後の、断面が示される。寛骨臼ボール７０は、モールス・テーパによってステム７１にしっかりと取り付けられている。ステム７１は、寛骨臼カップ７２の凹状表面に取り付けられ、かつそこから突出している。
【００２８】
図１４及び図１５において、ハンドル・ベル５３の遠位端が、寛骨臼カップ７２の周縁部７３と係合するよう押し込まれている。この方法でツールがボール及びカップと係合されたとき、次のステップは、シャフト・ナット５９及び５９ａを回しながらシャフト５４を把持し、顎シャフトを近位方向に動かすことであり、その結果、顎部５２は寛骨臼ボール７０を引っ張り、一方で、ハンドル・ベル５３は寛骨臼カップ７２の周縁部７３に反対の力を加える。この反対の力は、寛骨臼カップ７２が寛骨臼から引き出されないように、寛骨臼カップ７２を引っ張るのを防止する。寛骨臼ボール７０に引っ張る力を加えるため、及び寛骨臼カップ７２に反対の押す力を加えるための追加の梃子装置が必要なときに、ブロック・バー・レバー５８は、シャフト・ナット５６又は５６ａの穴５７又は５７ａに配置され、別のブロック・バー・レバー５８は顎シャフト・ナット５９又は５９ａの穴５７又は５７ａに配置される。更なる梃子装置が必要である場合、ブロック・バー・レバー５８は、シャフト・ナット５６ａ又は５９ａの一方又は両方から除去され、レンチを、レンチ（図示せず）の開口端を六角部６４又は６５の一方又は両方の上に配置して、シャフト・ナットのいずれか又は両方に使用する。十分な力が加えられると、図１６の空間８０で図示されるように、ボールはステム７１から分離する。
【００２９】
一般的に、外科用トレイからツールを使用する手術方法において、第１のステップは、大腿骨カップを寛骨臼ボールから分離することであり、次に任意の順番で、大腿骨カップが大腿骨インプラントから除去され、寛骨臼ボールが寛骨臼カップから除去される。より詳細には、大腿骨カップを寛骨臼ボールから分離する前に、適切にサイズが決められた関節分離ツールが選択される。サイズは、埋め込まれた寛骨臼ボール及び大腿骨カップのサイズに基づいて、選択される。同様に、寛骨臼ボールを寛骨臼カップから除去する前に、適切にサイズが決められた寛骨臼ボール抽出器の顎部及びベル要素が、埋め込まれた寛骨臼ボールのサイズに基づいて選択される。
【００３０】
寛骨臼カップ抽出器８１が、図２３及び図２４において、寛骨臼カップ７２のステム７１に取り付けられた寛骨臼ボール５上に位置付けられている。寛骨臼カップ７２は、寛骨臼である骨８４に埋め込まれている。抽出カップ８２は、寛骨臼ボール５と関節接合で接触し、ブレード８６の遠位端は、カップ７２と骨８４との間に位置付けられる。本発明の手術方法において、抽出カップ８２は慎重に寛骨臼ボール５上で回転され、ブレード８６を、寛骨臼カップ７２の凸状表面に沿って、又は近接して動かす。ブレード８６は、図２８で「Ｌ」で表されるブレードの部分の長さが変化するように、種々のサイズとする。異なる長さの複数のブレードが使用できるが、常に最も短いブレード長から始め、そして２番目に長いブレードなどを使用する。例えば、３つのブレードが使用される場合、最も短いブレードが初めに使用され、ブレードを寛骨臼カップ７２と骨８４との間で少なくとも１周回転させる。換言すると、ブレード８６を、カップの周りに少なくとも３６０°回転させる。そして、２番目に長いブレードが使用され、ブレードを寛骨臼カップ７２と骨８４との間で少なくとも１周回転させる。このプロセスが、次に長いブレード、すなわち３つの内で最も長いブレードで繰り返され、それによって、寛骨臼カップ７２を骨８４から引き出せるよう十分緩められるように、寛骨臼カップ７２と骨８４との間の接続を緩める。ブレード８６が、寛骨臼カップ７２の凸状表面に沿って、又は近接して動くことによって、除去プロセスの前に骨が著しく内部成長していたとしても、骨の損傷は最小限に抑えられる。プロセスは、骨を損傷する危険を最小限に抑えるために、慎重に実施される。
【００３１】
抽出カップ８２及びブレード８６に加えて、寛骨臼カップ抽出器８１は、シャフト８８で作られるハンドル８７、及び可動レバー・アーム８９から構成される。図２７に平面図が図示されるドライバ９０は、抽出カップ８２をハンドル８７のシャフト８８に締付け、及びハンドル８７のシャフト８８から緩めるために使用される。図３１に、これらの要素を締付ける操作位置、及び緩める操作位置の断面図が図示される。
【００３２】
寛骨臼カップを除去する手術方法において、寛骨臼カップ７２から骨８４の中に延びる全てのネジ又は他のコネクタが除去される。次に、抽出カップ８２が寛骨臼ボール５に接触するまで、ブレード８６は寛骨臼カップの凸状表面に隣接した骨に押し込まれる。次に、抽出カップ８２を寛骨臼ボール５に押圧しながら、寛骨臼カップ抽出器８１は寛骨臼ボール５上で回転され、それによってブレード８６が、寛骨臼カップ７２と骨８４との間の接続を緩める。上述のように長さを増したブレード８６を使用した後、寛骨臼カップ７２が骨８４から十分緩められると、寛骨臼カップは骨から引き出される。
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【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図３Ａ】
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【図３Ｂ】
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【図４】
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【図４Ａ】
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【図４Ｂ】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２２Ａ】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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【図２９】
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【図３０】
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【図３１】
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【図３２】
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【図３３】
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【図３３Ａ】
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【図３４】
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【図３４Ａ】
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