(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
組織領域の容量を減少させるための装置であって、第１固定要素と、第２固定要素と、テザーと、を備え、前記第１固定要素及び前記第２固定要素が、前記テザー上に摺動可能に固定されており、前記第１固定要素及び前記第２固定要素が、径方向に自己拡大する固定要素であり、
前記テザーが、テザー本体に形成されたチャネルを有し、体液が、前記チャネルを通って流れることができる、装置。
【請求項２】
前記第１固定要素及び前記第２固定要素のうちの少なくとも１つが、前記テザーに沿って摺動するのを制限するために、前記第１固定要素及び前記第２固定要素のうちの前記少なくとも１つにおいて、ロック特徴部を更に備える、請求項１に記載の装置。
【請求項３】
前記テザーの移動を制限するために、前記ロック特徴部が、前記第１固定要素及び前記第２固定要素のうちの前記少なくとも１つ内にタング要素を備える、請求項２に記載の装置。
【請求項４】
前記第１固定要素及び前記第２固定要素が、形状記憶材料を含む、請求項１に記載の装置。
【請求項５】
前記形状記憶材料がニチノールである、請求項４に記載の装置。
【請求項６】
前記装置を保持できる開口内部を有する管状送達装置を更に備え、前記第１固定要素及び前記第２固定要素が前記管状送達装置の前記開口内部内に圧縮されている、請求項１に記載の装置。
【請求項７】
拡大された後、前記第１固定要素及び前記第２固定要素のうちの少なくとも１つを圧縮できる、請求項１に記載の装置。
【請求項８】
抗菌組成物を含むコーティングを更に含む、請求項１に記載の装置。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
（関連出願の相互参照）
本出願は、米国仮出願第６２／０２６２９９号（２０１４年７月１８日に出願）の優先権を主張するものであり、その全容が参照により本明細書に組み込まれる。
【０００２】
（発明の分野）
本発明は、肺容量を減少させる機械的方法に関する。本発明は、植込型装置、及び、係留及び容量の減少をもたらすための、装置の植込み方法を含む。
【背景技術】
【０００３】
ＣＯＰＤ又は気腫を有する死滅した肺では、患者は、適切な酸素移動を得ることが困難であり、その結果、息切れや、生活の質に大きな影響を及ぼしている。このような患者の生活の質の改善の一助とするため、肺の一部を除去する胸部手術が、主に選択される方法である。しかしながら、かかる方法は、抜本的な手段であり、死亡などの臨床的問題の増加に関与している。弁、コイル、又は封止剤の植込みなど、肺容量減少（ＬＶＲ）のより侵襲性が低い手段が試みられている。これらＬＶＲに対するインターベンション療法（ＩＬＶＲ）は、様々な程度の効果と、関連する合併症があるが、これらの極めて重篤な患者には認容性がより良好である。
【０００４】
従来の試みの１つは、異なる肺領域に提供される２つの穿刺アンカーを用いる、米国特許第６，１７４，３２３号に記載されるものが挙げられ、これら２つの穿刺アンカーが係留装置に連結される。２つの穿刺アンカーの植込み後、係留装置が引かれ、それによって両アンカーが係留装置に向けて引かれる。しかしながら、これらのような従来の試みは、可逆的かつ回収可能な装置及び方法を提供せず、気道に対して非常に侵襲的、並びに破壊的であり、出血及び組織外傷につながる裂傷及び穿刺の原因となり得る。したがって、本発明の目的は、素早くかつ安全に実行でき、必要に応じて可逆的かつ場合による回収可能であり得る、非常に効果的なＩＬＶＲ手段を提供することである。気道に対して高度に侵襲的又は破壊的でなく、裂傷又は穿刺の可能性がより低く、出血及び組織外傷を起こさない、又は最小限にする、装置を提供することも有用である。
【発明の概要】
【課題を解決するための手段】
【０００５】
本発明の一態様において、組織退縮装置が提供される。装置は、少なくとも２つの固定要素、望ましくは非外傷性固定要素を備えてよく、この固定要素は、少なくとも１つのテザーによって連結されている。一態様における各固定要素は、径方向に拡大可能な装置であり、圧縮されているときに管状構成を備え得るが、拡大状態では、管部の第１及び第２端部が互いに向かって移動し、管部の中央領域が径方向に拡大して支柱を形成する。管状構造の外側周囲に複数のスリット又は窓を形成することにより、この支柱を形成できる。直径（中央領域において測定するとき）は、圧縮された管状構造の直径の約２〜約２０倍である。
【０００６】
これらの装置の製造及び使用方法も本明細書に記載される。
【図面の簡単な説明】
【０００７】
【図１】拡大前の、本発明において有用な固定要素の側面図を示す。
【図２】拡大前の、固定要素の別の実施形態を示す。
【図３】拡大した固定要素の構成例を示す。
【図４】拡大した固定要素の別の構成例を示す。
【図５】複数の拡大可能領域を有する、拡大した固定要素の別の構成例を示す。
【図６】２つの固定要素及びテザーを有する、装置を示す。
【図７】３つ以上の固定要素及びテザーを有する、装置を示す。
【図８Ａ−１】ロック前のロック機構を示す。
【図８Ａ−２】ロック前のロック機構を示す。
【図８Ｂ−１】ロック後のロック機構を示す。
【図８Ｂ−２】ロック後のロック機構を示す。
【図９】拡大状態にある装置の配備を示す。
【図１０】折り畳み状態にあり、かつ送達装置内にある装置の配備を示す。
【図１１Ａ】折り畳み状態にある固定要素を示す。
【図１１Ｂ】折り畳み状態にある固定要素を示す。
【図１１Ｃ】折り畳み状態にある固定要素を示す。
【図１２Ａ】拡大状態にある図１１Ａ〜１１Ｃの固定要素を示す。
【図１２Ｂ】拡大状態にある図１１Ａ〜１１Ｃの固定要素を示す。
【図１２Ｃ】拡大状態にある図１１Ａ〜１１Ｃの固定要素を示す。
【図１３Ａ】本明細書において有用である固定要素の様々な構成を示す。
【図１３Ｂ】本明細書において有用である固定要素の様々な構成を示す。
【図１３Ｃ】本明細書において有用である固定要素の様々な構成を示す。
【図１３Ｄ】本明細書において有用である固定要素の様々な構成を示す。
【発明を実施するための形態】
【０００８】
本発明は、被験者内への植込みに好適な機械的装置に関し、被験者は、ヒトなどの哺乳類であってよい。この装置は、必要に応じて、例えば、肺、肝臓、脳、又は任意の軟組織位置内などの軟組織位置を含む、任意の組織領域内に植込まれてよい。具体的には、装置は、被験者の肺内への植込みに好適である。本発明は、植込型装置（単独又はシステムの一部として）を含み、標的部位に装置を植込む方法も含む。装置の植込みは、上記の従来の試みにおけるアンカーに類似する、少なくとも１つの径方向に拡大可能な固定要素の使用を含むが、本発明の径方向に拡大可能な固定要素は、容易に取り外し可能であり、かつ、かかる取り外しを要する場合に移動されながらも、保持強度を提供することが可能である。本明細書で使用されるとき、用語「固定要素」は、以下の説明及び図によってより理解される、拡大可能な固定要素を指すものと理解される。
【０００９】
装置は、装置が植込まれる個人の組織を損傷することなく、一方又は両方の固定要素の圧縮、及び、取り外しを可能にする、ユーザーの肺又は他の体内領域内への取り外し可能な植込みに有用である。更に、以下で説明するように、装置は、まず、１つの固定要素を標的部位内で解放し、次に、固定要素が植込まれる組織を処置し、第２固定要素を解放することによって、植込まれる。続いて、第２固定要素を所定の位置にロックし、装置を固定する。両方の固定要素が植込まれ、所望のロックされた係留効果が達成された後、必要に応じて、１つ又は２つ以上の固定要素を引く更なる１工程があってもよい。
【００１０】
装置は、第１端部に少なくとも１つの固定要素と、第２端部に少なくとも第２固定要素と、を備える、縫合糸又は他の可撓性細長装置などの生体適合性テザーを備える。固定要素は、生体適合性材料、望ましくは、ニチノールなどの自己拡大性をもたらし得る材料から作られる。固定要素は、概して、中心軸に沿って延在する開口中央内部を有する、管状形状である。各端部（第１及び第２端部）は、テザー材料の長さが、固定要素を通って完全に供給できる（第１端部から延在し、固定要素を通って、第２端部から出る）ように、開口している。装置は、第１固定要素が遠位端（遠位は、装置を送達しているユーザーから最も離れている）において送達され、第２固定要素が近位端（近位は、装置を送達しているユーザーに最も近い）において送達されるように、送達される。
【００１１】
固定要素は、第１構成に圧縮可能であり、第２構成に拡大可能である。第２構成（拡大状態）は、その上に外力が作用していないときに、固定要素が取る構成である。第１構成は、固定要素が管形状に圧縮されると達成され、例えば、円形、四角形、三角形、菱形、及び他の形状などの任意の断面構成を有してよい。管形状の外側周囲に沿って、複数のスリット、又は別の方法としては複数の窓がある。装置中のスリット又は窓は、様々な機械的、レーザー、エネルギー、及び／又は化学的手段によって作られ得る。
【００１２】
図１は、本発明において好適な１つの固定要素の側面図を示す。固定要素１００は、これらの間の介在長さを有する、第１端部１１０と、第２端部１２０と、を含む。第１端部１１０及び第２端部１２０は、スリットを含まなくてよく、かかる実施形態では、スリット無し第１端部１１０又はスリット無し第２端部１２０とみなしてよい。圧縮されるとき、固定要素は、約０．３２センチメートル〜約５センチメートル（約１／８インチ〜約２インチ）、及び望ましくは約０．６４センチメートル〜約２．５センチメートル（約１／４インチ〜約１インチ）、より望ましくは約０．９５センチメートル〜約１．９センチメートル（約３／８インチ〜約３／４インチ）の長さを有してよい。固定要素１００は、開口軸中央部（図示せず）を有する管状であり、各端部（第１端部１１０、第２端部１２０）は、開口軸中央部内を延在する開口領域を有する。固定要素１００の側壁部に沿って、複数の細長スリット１３０がある。スリット１３０の数は可変であってよく、意図する効果に応じて、約２〜約４個程度のスリット、又は約４０〜約５０個ものスリットを含んでよい。いくつかの態様では、装置は、約５〜３０個のスリット、より望ましくは約１０〜２０個のスリットを有する。スリットは軸方向に延在し、固定要素１００の壁部の任意の長さに広がってよい。スリット１３０は、約０．０５ｍｍ〜約２ｍｍなど、任意の幅（固定要素１００の管部の周囲に沿って測定するとき）を有してよい。約１〜２ｍｍの幅を有するより大きな寸法のスリット１３０は、「窓」とみなしてよい。本明細書の図及び説明では、この切断部をスリットと称するが、この説明が同様に窓に適応されると理解される。スリット１３０の数を増減できるように、窓の寸法を増減できると理解される。
【００１３】
圧縮直径は、元の管部直径と同一であるか、少し大きい。拡大直径は未拡大の管部直径より大きく、用途に応じて、通常は、未拡大の管部直径の約２０倍、又はそれ未満であってよい。圧縮された固定要素の軸方向長さは、初期管部長さと同一であるか、若干短くてよく、一方、拡大した軸方向長さは、スリットの数及び寸法、並びに、固定要素の設定に使用する製造パラメータ及び装置に応じるようになる。固定要素の初期長さ及び直径、並びに、最終の拡大した寸法、形状及び構成は、形成時の圧縮度、設定時の温度、及び、装置の作製に使用する形成機器の形状など、多くの因子に依存し得る。
【００１４】
圧縮状態にある装置１００は、第１端部１１０から第２端部１２０まで測定される軸方向長さを有する。拡大すると、上記のように、軸方向長さは、支柱の径方向拡大によって短くなる。拡大状態では、装置１００は、任意の寸法の軸方向長さ（拡大の範囲によって確定される）を有してよい。最も短い軸方向長さのとき、拡大した装置は、スリット無し第１端部の寸法＋スリット無し第２端部の寸法＋支柱の厚さの２倍に等しい、軸方向長さを有するだろう。これは、支柱が互いに対して完全に押し付けられ、第１及び第２端部１１０、１２０ができるだけ近くに互いに引き寄せられる場合の拡大を想定している。
【００１５】
拡大した固定要素が作用する力は、拡大状態になれば、固定要素の所望の強度に応じて変わり得る。拡大力は、最終壁部厚さ（処理前又は後）、並びに、固定要素の直径、並びに／又は、熱設定位置及び使用時温度に応じるであろう。加えて、固定要素が拡大し、それにより、配備されると、どの程度拡大できるかに応じて、径方向に外向きの力を及ぼすにつれて、拡大力が変化するように、拡大力は、拡大直径に関連する場合もある。例えば、固定要素がＩＤ  ４ｍｍの血管内に配備される場合、固定要素の自由に拡大した寸法が１０〜１２ｍｍであっても、固定要素は、血管壁の強度によって６又は８ｍｍ拡大するのみであってよい。この特徴は、荷重又は拡大が続くと、外向きの、つまり径方向力が増加するように、有益で興味深い機能をもたらし得る。
【００１６】
十分な力で引っ張られる場合、第１端部１１０は反転して第２端部１２０に接触し、それによって、最大自由拡大直径と同一又はそれより小さい直径を有する、強化した傘様構造を形成することも理解される。
【００１７】
各スリット１３０は、任意の所望の軸方向長さを有してよい。いくつかの実施形態では、スリット１３０は、固定要素１００の全長の約９８％〜固定要素１００の全長の約３０％の長さを有してよい。望ましくは、スリット１３０は、固定要素１００の全長の約７０％〜約９０％の長さを有する。各スリット１３０間は、第１端部１１０を第２端部１２０に連結する、固定要素材料の長さである。固定要素材料の長さは支柱と称され、各支柱は、約０．１ｍｍ〜約２ｍｍの幅（固定要素１００の周囲に沿って測定するとき）を有する。したがって、支柱は、スリット１３０の幅より若干大きい、又は同一の幅を有し得る。スリットに対する支柱の幅の割合は、約１０〜約１、及びより望ましくは約３〜約１である。理解されるように、スリット１３０が支柱を形成するため、支柱の長さは、スリット１３０の長さとほぼ同一である。
【００１８】
図２は、互いに軸方向に離間した複数のスリットを含む実施形態を示す。管状固定要素２００は、上記のように、第１端部２１０と、第２端部２２０と、を含む。この固定要素２００は、第１端部２１０において第１の複数の軸方向に延在するスリット２３０と、第２端部２２０において第２の複数の軸方向に延在するスリット２５０と、を含む。この図はこれらが概して同一であると示しているが、長さ２３０及び２５０は長さが同じである必要はなく、実際に、中央領域２４０全体に互い違いの長さ、並びに相対位置であってよいことが理解される。第１及び第２の複数の軸方向に延在するスリット（２３０、２５０）間に、管状中央領域２４０がある。管状中央領域２４０は、固定要素２００の全周囲の周りを延在する。軸方向に延在するスリット２３０、２５０は、同様の若しくは異なる長さを有してよく、又は、これらは、同一の固定要素２００内で互い違いの長さ及び相対位置を有してよい。例えば、第１の複数の軸方向に延在するスリット２３０は、第１軸方向位置に位置していてよく、一方第２の複数の軸方向に延在するスリット２５０は、第２軸方向位置に位置していてよく、このとき第１及び第２の軸方向位置は、要素２００の軸に沿って互いにずれている。
【００１９】
図１及び２に示される構成は、圧縮状態にある固定要素１００、２００を示す。上記のように、固定要素の圧縮状態は、実質的に管状構成をもたらす。固定要素は、ニチノール、ステンレス鋼、及び高分子材料、及びこれらの組み合わせなど、拡大可能材料から作られる、自己拡大する固定要素である。ここに力が加えられないと、固定要素の中央領域（例えば、第１端部と第２端部との間）は、径方向に外向きに拡大する。中央領域の径方向拡大により、第１端部（１１０、２１０）及び第２端部（１２０、２２０）が、互いに対して軸方向内向きに移動し、それによって、固定要素（１００、２００）の軸方向全長が短くなる。
【００２０】
このような拡大した構成の１つが図３に示されており、これは、拡大した固定要素３００の側面図である。固定要素３００は、第１端部３１０と、第２端部３２０と、を含み、固定要素３００は、複数の軸方向に延在するスリット（図示せず）を有する。拡大状態では、固定要素３００は、径方向に外向きに拡大する中央領域３３０を有する。いくつかの実施形態では、中央領域３３０は、拡大すると、固定要素３００の周囲の周りを延在するピーク３４０を形成する。したがって、拡大した固定要素３００は、断面が実質的に菱形様の中央領域３３０を有し得る。
【００２１】
図４は、より楕円、球、放射、又は円錐形状を有する、拡大した固定要素４００を示す。図３と同様に、図４の固定要素は、用途に応じ、上記のように大きく変化し得る拡大直径の長さに対する割合を有する。図４に示される放射形状は、図３に示されるものと比較して、特定の組織に対する外傷性が低い場合があるが、図４の固定要素は、図３のものと比較して、引き抜き荷重が増減する場合がある。固定要素４００は、上記のように、第１端部４１０と、第２端部４２０と、を含む。当然のことながら、目的の保持強度及び固定を達成するため、形状、スリット、表面粗さ、材料、その他同種のものを含む全体デザインは、必要に応じ、又は所望に応じて変わり得る。
【００２２】
図５は、複数の拡大可能部を備える固定要素を示す。示されるように、固定要素５００は、上記のようにこれらの間の介在軸方向長さを有する、第１端部５１０と、第２端部５２０と、を含む。しかしながら、この固定要素５００は、これらの間に拡大不可能（又は最小限に拡大可能）な中央領域５５０を有する、第１拡大可能部５３０と、第２拡大可能部５４０と、を備える。各拡大可能部（５３０、５４０）は、図３及び４において上述したものと同様である。第１及び第２の拡大可能部（５３０、５３０）は、寸法、形状、長さ又は対称性において同一である必要はなく、同一の外向き径方向力を達成するため、両方とも同一の方法で処理される必要はない。
【００２３】
図６及び７は、係留装置の実施形態を示す。図６は、２つの固定要素を備える装置を示し、図７は、３つ以上の固定要素を備える装置を示す。図６に示されるように、係留装置６００は、第１固定要素６１０と、第２固定要素６２０と、を備え、概して管状形状（圧縮時）であり、開口中心軸を含む。装置６００は、テザー６２５などの可撓性コード様材料の長さを含む。各固定要素６１０、６２０は、テザー６２５が各固定要素６１０、６２０の軸方向中心を通って延在するように、テザー６２５の上部に配置される。第１固定要素６１０は、第１端部６３０と、第２端部６４０と、を含み、テザー６２５は、第１端部６３０から第２端部６４０に延在する。テザー６２５は、固定要素６１０、７１０、若しくは７２０内、又は、それぞれの端部６４０、７１２若しくは７２２により近く、又はそれぞれの端部において終端してよく、依然として装置が同様に機能可能であるようにする。図３及び４について説明したように、第１固定要素６１０は、径方向に拡大可能な中央領域６５０を含み、これは、ここに力が加えられないと、径方向外向きに拡大する。同様に、第２固定要素６２０は、第１端部６６０と、第２端部６７０と、を含み、テザー６２５は、第１端部６６０から第２端部６７０に延在する。第１固定要素と同様に、第２固定要素６２０は、径方向に拡大可能な中央領域６８０を含み、これは、ここに力が加えられないと、径方向外向きに拡大する。例えば６１０及び６８０のような係留された装置は、同一の寸法、直径、又は長さである必要はなく、異なる外向きの径方向力を有してよい。
【００２４】
テザー６２５は、任意の構成又は断面形状又は所望のデザインを有してよく、円形断面、三角形、四角形、星形、又は任意のその他所望の断面であってよく、固定要素とは異なる材料で作られてよい。この形状は、気道を開いて固定して保持し、必要に応じて体液のドレナージを促進するように構成されていてよい。チャネル付きテザー６２５を使用することにより、体液が、テザー本体を通って流れることができる。テザー６２５が菱形、四角形、又は星形（例えば）などの構成を含む場合、植込まれる組織の側壁部に隣接し得ないテザー本体６２５の領域があるため、体液は、テザー本体６２５の外側を流れることができる。固定要素６１０、６２０がテザー６２５に沿って摺動できるように、テザー６２５の直径が、装置に使用される固定要素の開口端部の任意のものより小さいことが望ましい。更に、体液が固定要素を通って流れることができるように、テザー６２５の外側周囲を取り囲む、ある程度の解放腔隙があることが望ましい。
【００２５】
２つの固定要素６１０、６２０の寸法は異なっていてよい。例えば、第１固定要素６１０は、第２固定要素６２０より小さくてよく、逆もまた同様である。つまり、第１固定要素６１０は、第２固定要素６２０より短い軸方向長さを有してよく、又は、第１固定要素６２０は、第２固定要素６２０の周囲より小さい周囲を有してよく、又は、逆もまた同様である。テザー６２５の長さが、第１固定要素６１０の圧縮された軸方向長さ、及び、第２固定要素６２０の圧縮された軸方向長さを合わせたものより長いことが望ましい。テザーは、配備装置（例えば、カテーテル、気管支鏡又は他の器具）の機能チャネルを出るのに必要な長さであり、ロック特徴部６９５を超えたテザーの一部を取り外す前の、ロック特徴部６９５を位置付けている間に、臨床医が張力を加えるのに十分な長さを有していてよい。第１固定要素６１０を第２固定要素６２０まで収縮させるために加えられる退縮の量は、臨床医によって決定され、係留された装置１組の例として、約１ｍｍ〜約１５０ｍｍ、又は約５ｍｍ〜約１００ｍｍ、及び約１０ｍｍ〜約５０ｍｍの範囲であってよい。
【００２６】
固定要素６１０、６２０は、各固定要素の開口軸中央部がある場合、テザー６２５の長さに沿って摺動可能に移動可能である。テザーの第１端部は、終端特徴部６９０であり、これはテザー６２５に固定され、第１固定要素６１０の開口第１端部６３０より大きい寸法である。したがって、終端特徴部６９０は、テザー６２５上に第１固定要素６１０を固定する。終端特徴部６９０は、必要に応じて、第１固定要素６１０がテザー６２５の長さに沿って摺動できないように、第１固定要素６１０に固定されてよい。６９０は、６１０を超えて、若しくはその内部に位置してよく、かつ、開口部６３０より大きいように、挿入されると、寸法若しくは形状においてそれ自体が拡大可能であってよく、又は、挿入されると、カムに関するデザインであってよい。
【００２７】
テザーは、第２端部にロック特徴部６９５を備え、第２固定要素６２０の第２端部６７０に隣接する。ロック特徴部６９５は、クランプ、又は、テザー６２５の長さに沿って摺動若しくは調節できる他の移動可能な物体などの、任意のロック特徴部であってよい。ロック特徴部６９５がロック状態にあるとき、第２固定要素６２０を、テザー６２５に対して所定の位置に固定する。以下に記載するように、第１及び第２固定要素が所望の位置に植込まれた後、ロック特徴部６９５を用いて（又は作動して、又は適用して）第２固定要素６２０をテザー６２５上の位置に保持し、それにより、装置６００を所定の位置に保持できる。ロック特徴部６９５は、第２固定要素６２０の一部であり得るように、第２固定要素６２０から分離される必要はなく、それ自体は、第２固定要素６２０内に構築される、第２固定要素６２０に一体化される、又は第２固定要素６２０に取り付けられる、のいずれかであってよい。好適なロック特徴部の１つを以下の図８に示す。
【００２８】
図７は、３つ以上の固定要素を有する装置７００を示し、これは、上記図３又は４のものと同様の構成を有してよい。この図では、３つの固定要素が記載されているが、必要に応じて４つ以上の固定要素を使用してよい。この実施形態では、第１端部において、装置７００は、第１端部７１１と、第２端部７１２と、径方向に拡大可能な中央領域７１３と、を有する、第１固定要素７１０を備える。上記のように、第１固定要素７１０は、概して、圧縮されると、第１端部７１１から第２端部７１２に延在する、開口軸方向中央領域を備える、管状形状である。また、第１端部において、装置７００は、第１端部７２１と、第２端部７２２と、径方向に拡大可能な中央領域７２３と、を有する、第２固定要素７２０を備える。上記のように、第２固定要素７２０は、概して、圧縮されると、第１端部７２１から第２端部７２２に延在する、開口軸方向中央領域を備える、管状形状である。第２端部において、装置７００は、第１端部７３１と、第２端部７３２と、径方向に拡大可能な中央領域７３３と、を有する、第３固定要素７３０を備える。上記のように、第３固定要素７３０は、概して、圧縮されると、第１端部７３１から第２端部７３２に延在する、開口軸方向中央領域を備える、管状形状である。
【００２９】
装置７００は、テザー７４０及び７５０などの、複数の細長い可撓性コードを備える。この図では、テザー７４０、７５０は、別々の要素として示されているが、テザーが、２つの別々のコードを形成するために分離される、１本のテザーの一部であり得ることも企図される。第１テザー７５０は、第１固定要素７１０を通って供給され、ここで固定要素７１０は、第１終端特徴部７５５の手段によって固定される。第２テザー７４０は、第２固定要素７２０を通って供給され、ここで第２固定要素７２０は、第２終端特徴部７４５の手段によって固定される。
【００３０】
第１及び第２のテザー７４０、７５０の両方は、第３固定要素７３０の開口軸中央部を通って供給され、ここで各テザー７４０、７５０は、そこに固定されるロック特徴部７６０を有してよい。１つのロック特徴部を用いて、植込み時にテザー７４０、７５０の両方を固定してよい。図７の実施形態は、テザーの第１端部に３つ以上の固定要素を備えてよいが、ただし、各固定要素（第１端部における）について、そこに固定されるテザーがある。各テザーは、第２端部において１つの固定要素（例えば、第３固定要素７３０）を通って供給されてよく、又はテザーの第２端部において複数の固定要素があってもよい。装置７００は、装置１００、２００、３００、４００、５００及び６００について先に説明又は記載した特徴の変更例のうち、全てを採用してもよく、又は全く採用しなくてもよい。
【００３１】
上記のように、固定要素は、テザーに沿って軸方向に摺動可能であり、したがって、好適なロック要素は、植込み後の不要な移動を防ぐのに有用である。装置内の各固定要素は、このロック特徴部を備えてよい。具体的には、各ロック特徴部は、第１軸方向への移動を防ぐことが可能であるが、反対軸方向には移動させて植込み及び配置を可能にし、ただし、固定完了後はその位置を維持しなくてはならない。あるいは、１つの固定要素のみが軸方向に移動可能であってよく、一方第２固定要素は、装置の反対端部に固定又は締め付けられる（例えば、テザーの反対端部において）。したがって、固定要素は、テザーに沿って摺動し、所望の位置にロックして締め付け、つまり閉鎖ライン長さの緩みを取って、近位及び遠位固定要素を互いに近づけ、病変組織から組織を捕捉することが可能である。
【００３２】
ロック機構は、固定要素内に動作可能に組み込まれ、固定要素をテザーに固定する。図８Ａ〜８Ｂに記載される一実施形態では、ロック部材は、固定要素のハブ内に形成された、固定要素の一体部分であってよい。本発明の別の実施形態では、ロック機構は、物理的に別々の部材であっても固定要素と機能的に一体化されている、機能的に別々の構成要素又は部材であってよい。つまり、ロック機構は、テザーに固定し、固定要素のハブがロック機構と接触すると、テザーと固定要素との間の相対移動を防ぐことができる。機能的に類似している市販のロック機構の例として、ＤｅＰｕｙ  Ｍｉｔｅｋ  ＲＡＰＩＤＬＯＣ（商標）装置、結束バンド、及び、当該技術分野において既知である同様の直線状ロック装置が挙げられる。
【００３３】
図８Ａ〜８Ｂは、本発明において有用なロック要素を示す。図８Ａ−１は、ロック解除構成の固定要素８００の側面図であり、図８Ａ−２は、図８Ａ−１の上側斜視図である。図８Ｂ−１は、ロック構成の固定要素８００の側面図であり、一方図８Ｂ−２は、図８Ｂ−１の上側斜視図である。これらの図は、１つの代表的な固定要素８００を示し、テザー８１０が挿入され、保持され得る、概して管状な領域８０５を含む。固定要素８００は、上記のように、径方向に拡大可能な領域８２０を含む。１つの好適なロック要素は、タング８３０を備え、これは、テザー８１０の本体に接触している陥凹端部８４０を備える。陥凹端部８４０は、一連の突出部又は歯を備え、テザー８１０の本体を把持し、管状領域８０５の内部に対して所定の位置に保持してよい。図８Ａ−１及び８Ａ−２に示されるように、タング８３０はテザー８１０に隣接するが、テザー８１０を圧迫せず、テザー８１０は軸方向に自由に移動できる。ロック構成に設定され、その構成にあるとき、図８Ｂ−１及び８Ｂ−２に示されるように、タング８３０はテザー８１０の本体を圧迫し、具体的には、陥凹端部８４０はテザー８１０を強く圧迫し、テザー８１０を管状領域８０５の内部に対して押し付ける。陥凹端部８４０上の把持部又は歯を使用すると、特に、テザーが束ねられ、又は、把持部又は歯が挿入され得る領域を含む、多繊維装置であるとき、テザー８１０のロック位置における保持強度を高めるのに有用であり得る。このロック特徴部の実施形態は、テザーが単繊維装置である場合も使用でき、又は別の方法としては、ロック特徴部のデザインを変えることができ、テザーを管状領域８０５内部側壁部に押し付けることができる、楔、摩擦又は蛇行経路であってよい。
【００３４】
近位固定要素と遠位固定要素との間の近接を達成し、維持するため、テザーに沿って近位固定要素を一軸方向に締め付ける、又は摺動させることによる、近位固定要素の調節が必要な場合がある。本発明の一実施形態では、この締め付けは、閉鎖装置と関連しているテザーに対して、近位固定要素を一軸方向に調節することを含む。本発明の別の実施形態では、この締め付けは、閉鎖装置と関連しているテザーに対して、第１固定要素を徐々に調節することを含む。一旦閉鎖装置が所定の位置に締め付けられると、方法は、近位固定要素と遠位固定要素との間の近接度を評価し、気道に対する締め付けの効果を判定することを更に含んでよい。例えば、臨床医は、気管支鏡法又はＸ線透視法によって、近接を視覚的に評価してよい。加えて、他の方法を使用して、近位固定要素と遠位固定要素との間の近接を測定し、空気交換並びにＸ線透視撮影などによって気道状態を判定してよい。
【００３５】
適切に締め付けた後、気道内に拘束されずに残っている不要な任意の長さのテザーを、機械的に取り除いてよい。過剰なテザーを取り除くことができる、当該技術分野において既知の装置は、カテーテルベースのスネア及び切断装置を備える。独立した装置に加えて、機械的切断及び除去機構は配備装置内に組み込まれてよい。
【００３６】
使用する際、送達及び又は配置に役立つ装置の送達用の複数の内部ルーメンと、並びに、複数の摺動可能なカテーテルを内部に有し得る、装置を送達カテーテルによって送り込む。送達カテーテル内にあるとき、各固定要素は、実質的に円筒形の管状構造に圧縮されている。送達カテーテルの遠位端を、気管支などの所望の標的部位内に導入し、第１固定要素を送達カテーテルから解放する。固定要素は自己拡大するため、固定要素の拡大可能な中央領域は、径方向に外向きに拡大し、それが植込まれる周辺組織によって所定の位置に保持される。この種の固定は、貫通要素の手段によって組織を係合する装置とは、大きく異なる。加えて、構造部の端部において拡大する別の装置とは異なる。径方向に拡大する中央領域を使用することで、必要に応じて配備後に、固定要素を素早くかつ容易に取り除くことを可能にする。更に、複数の拡大可能な中央領域を有する固定要素（図５中のものなど）を使用すると、配置と正確な送達の整列がより容易になる。またこの構成は、力を分配できるため、組織、つまり気道の外傷を最小限にすることもできる。
【００３７】
第１固定要素を配備すると、組織を所望の長さまで近位に（ユーザーに向けて）引くことができる。肺容量減少の場合、これは、所望の気管支気道内に第１固定要素を配備することと、その肺領域を所望の長さに引くことを伴う。組織が所望の長さまで引かれると、第２固定要素を組織内に配備し、上記タング（８３０）などのロック特徴部（例えば、上記６９５又は７６０）によって、所定の位置に固定してよい。ロック特徴部の配備に先立ち、臨床医が、植込まれた装置の固定前に、追加的にテザーを評価し、調節できるように、アセンブリ中の特徴部を用いて、テザー上の張力を一時的に保持してよい。複数の遠位固定要素を用いる場合、第２（近位）固定要素の配備前に、それぞれを所望の位置に配備し得る。ロック特徴部が配備されると、テザーを切断し、送達カテーテルを取り出してよい。
【００３８】
いくつかの実施形態では、第１固定要素を所望の位置に配備し、その後、第２固定要素を所望の位置に配備し、続いて、テザーを引いて、第１固定要素を、配備された第２固定要素に向けて近位に移動させる。所望される引きが達成されると、ロック機構を配備し、第２固定要素を所望の位置及びテザー長さに維持してよい。あるいは、第１固定要素を解放し、その後、第１固定要素が所望の長さまで引かれるようにテザーを引き、続いて、第２固定要素を解放し、第２固定要素を所定の位置にロックすることによって、装置を配備してもよい。更に別の態様では、第１及び第２固定要素をそれぞれの位置に配備してよく、一方向ロック機構を用いて、第２固定要素を所定の位置に保持してよい。一方向ロック機構は、第２固定要素が、テザーに沿って遠位方向（例えば、第１固定要素に向けて）に移動するのを制限することができるが、ロック後に、ユーザーが、テザーを第２固定要素を通じて近位方向に引き、それによって、第１固定要素を第２固定要素に向けて引くことを可能にできる。
【００３９】
固定要素の寸法、形状及び壁部厚さ、並びに予成形によって、配備された後のそれぞれの形状が決定される。ロック特徴部は、物理的装置又は遠隔装置のいずれかによって、制御可能に解放可能であってよい。いくつかの実施形態では、テザーは、遠位固定ポイントと近位固定ポイントとの間の移動を制御又は制限するため、ノッチ付き又はかかり付きであってよく、物理的ノッチ又はかかりを使用すると、配備中、ユーザーに触覚又は感覚フィードバックを提供できる。複数の第１（遠位）固定要素を配備し、独立して又は同時に所望の長さまで引き、次に、独立してロック又は群としてロックのいずれかで、第２（近位）固定要素上にロックされてよい。
【００４０】
スリット及び支柱の使用によって先に説明したものなどの解放構造を有する固定要素を使用すると、体液ドレナージができるなどの追加の利益を提供する。しかしながら、固定要素は中実のデザインであってよく、又は、中空で膜を含有得してよく、かつ、身体適合性の任意の材料から作られてよい。ロックし、張力を維持するための、クリップ、張力、Ｓ字ループ、スリップノット又は任意の手段などの装置を用いて、装置のロックを達成してよい。固定要素としての使用又は装置の固定に用いられる材料は、通気性又は非通気性材料から作られてよい。固定要素及び／又はテザーを、他の特性及び／又は薬剤を含有するゲルと組み合わせて用いてもよい。
【００４１】
使用されるテザーは、単繊維若しくは多繊維であってよく、又は、束ねられていても束ねられていなくてもよい。しかしながら、内部増殖又は微生物の誘引を減少するため、テザーが束ねられていないことが望ましい。また、配備又は位置決めに役立つ要因、テザー及び／又は固定要素はシース付きであってもよい。
【００４２】
固定要素は、配備された後の固定要素の把持及び保持強度に役立つように、表面処理をしてよい。固定要素の把持性の増加は、ニチノール固定要素中にレーザー（又は他の切断装置又は方法）によって作られた、予め成形された又は切断されたデザインのいずれかによって、デザインの一部としても起こり得る。滑らかな外側表面は本発明で有用であり、外傷性が低い装置をもたらすことができるが、張力下時に気道での滑りを防ぐために、ある程度粗面化している、つまり把持要素が好ましい。したがって、表面研磨の代わりに表面粗さを採用してもよい。これは、装置が配備され、固定要素の中央領域が径方向に延在して初めて曝露される、拡大可能な固定要素の物理的点又は突出部又は区分と組み合わせても、組み合わせなくてもよい。例えば、物理的点又は突出部は、鋭い表面を有してよく、又はより広い表面を有してよく、又は表面積がより多くてよく、又は固定要素の保持強度を増す他の特徴部を有してよい。一実施形態では、固定要素はかかり又は他の把持要素を備えてよい。曝露されるとは、突出部が、突出部に隣接した表面の直径又は測定値を超える、直径又は測定値を有することを意味する。
【００４３】
係留された固定要素を非可視下又は可視下で配置でき、このとき、固定要素及び／又はテザー（終端特徴部及び／又はロック特徴部を備える）のうち任意のものは、体腔内に植込み中に、ユーザーが見ることができる、可視化要素、例えば放射線不透過性マーカー、蛍光、又は他の要素を含む。かかる可視化要素又はマーカーを使用すると、固定要素の配置を促進するだけでなく、ユーザーに、達成される又は所望される組織退縮／移動の程度を判定する改善手段を提供する。加えて、固定要素及び／又はテザーは、抗菌剤又は他の組成物などの、薬剤又は化学物質を含有又はこれらでコーティングされ、周辺組織を助け、つまり治療できる。
【００４４】
１つ又は２つ以上のカテーテルから、お互いの内部に存在し得る１つ又は２つ以上の固定要素を配備でき、これらは、気管支鏡によって標的の肺領域に送達されてもされなくてもよい。ヒトの目による可視下でこれらを送達することが望ましいが、標的である気道の寸法によって、一部の非常に遠位の固定要素の配置が不可能である場合もある。非常に狭い気道又は処置中に気道を塞ぐ大きな気管支鏡を使用できない患者では、標的の位置への細いカテーテルの電子的又はコンピュータガイド下可視化によって、装置の配置を達成してもよい。
【００４５】
図９〜１３は、固定要素、装置、及び配備装置として有用な、様々な構成を示す。材料、寸法、及び配備方法などの、装置及び固定要素の説明を、図９〜１３に適用する。示されるように、装置アセンブリ１０００は、テザー１０４０に固定される第１固定要素１０３０及び第２固定要素１０５０を有する、植込型装置１０１０を備える。固定要素１０３０及び１０５０は、上記のように、摺動可能にテザー１０４０に固定されてよい。第１固定要素１０３０は、テザー１０４０の遠位端にある終端特徴部１０２０によって、テザー１０４０にしっかりと保持される。アセンブリ１０００は、カテーテル１０６０又は他の配備装置を備え、これを用いて植込型装置１０１０を配備する。
【００４６】
図１０は、配備装置、つまりカテーテル１０６０内に保持される、植込型装置１０１０を示す。示されるように、第１固定要素１０３０及び第２固定要素１０５０は、カテーテル１０６０の側壁部に対して保持されているため、圧縮構成にある。カテーテル１０６０の遠位端において、開口部、つまり送達ポート１０６５があり、ここを通って植込型装置１０１０を送達できる。カテーテル１０６０は、プッシャー１０７０などの任意の送達装置を備え、所望のときに装置１０１０の送達を起こしてよい。固定要素１０３０及び１０５０は、送達装置中で共に配置されてもされなくてもよいことが考えられ得る。
【００４７】
図１１〜１３は、装置において有用な固定要素の様々な構成を示す。図１１Ａ〜１１Ｃは、送達装置内にある間の圧縮構成にある代表的な固定要素１１００を示し、一方図１２Ａ〜１２Ｃは、標的部位に配備された後の拡大状態にある同じ固定要素１１００を示す。固定要素１１００は、上記のように、開口端部であり得る、第１端部１１１０と、第２端部１１２０と、を備え、ここをテザー又は他の細長装置が通過できる。固定要素１１００は、固定要素１１００の周囲に配置された、複数の軸方向細長スリット又は窓１１３０を含む。スリット１１３０が存在すると、固定要素１１００中のスリット１１３０の切断によって形成される、複数の支柱１１４０をもたらす。図１１Ａは、圧縮された固定要素の側面図を示し、図１１Ｂは、圧縮された固定要素１１００の軸方向図を示し、一方図１１Ｃは、圧縮された固定要素１１００の斜視図を示す。
【００４８】
固定要素１１００が圧縮状態から解放された後、例えばカテーテル又は他の配備装置を通って配備された後、図１２に示されるような拡大状態を取る。示されるように、この代表的な図では、固定要素１１００は、同一の第１端部１１１０と、第２端部１１２０と、支柱１１４０を形成する複数のスリット１１３０と、を備える。しかしながら、支柱１１４０は、形状記憶性を有するように処理されており、上部への力の非存在下で、支柱１１４０は、所望の形状まで拡大し、これは径方向拡大である。図１２Ａは、拡大した固定要素の側面図を示し、図１２Ｂは、拡大した固定要素１１００の軸方向図を示し、一方図１２Ｃは、拡大した固定要素１１００の斜視図を示す。
【００４９】
図１３Ａ〜１３Ｄは、植込型装置において有用であり得る、拡大した固定要素１１００の様々な構成を示す。例えば、固定要素１１００は、軸方向に整列した４つの支柱１１４０を備えてよく（図１３Ａ）、軸方向に整列した６つの支柱を備えてよく（図１３Ｂ）、ねじれた構成を備えてよく（図１３Ｃ）、９つの軸方向に整列した支柱を備えてよく（図１３Ｄ）、又は様々なこれらの組み合わせを備えてよい。任意の数の支柱を使用してよく、図１３Ａ、１３Ｂ、及び１３Ｄのように軸方向に整列した配置であってよく、又は、図１３Ｃのようにねじれた若しくはらせん状に整列していてよい。角度付きであっても、成形されていても、異なる断面構成を有していても、異なる材料製であっても、その他であってもよい。その他類似の構成又は数の支柱１１４０を使用できる。
【００５０】
様々な固定要素の模型を作製して試験し、長期に渡る外向きの力（ＣＯＦ）を判定し、本発明に有用な固定装置の一般例を示した。固定要素は、軸方向支柱を形成する複数のスリットを備える、管状装置とした。５つのサンプルを試験し、サンプルＳ１〜Ｓ４は内径約０．０９５３センチメートル（約０．０３７５インチ）、サンプルＳ５は内径約０．０６２２センチメートル（約０．０２４５インチ）であった。２．５ｍｍ及び３．０ｍｍ（拡大直径）における力値を試験し、各サンプルを２回試験した。２．５及び３．０ｍｍにおいて得られたデータは方向性であり、必要に応じてより大きい、及びより小さい寸法の両方を試験できることが知られている。試験は、ＲＸ６００、ＭＳＩ  Ｒａｄｉａｌ  ｅｘｐａｎｓｉｏｎ  Ｆｏｒｃｅ  Ｇａｕｇｅ  Ｔｅｓｔｅｒにおいて実施した。試験は、およそ３７．５℃（およそ体温）で実施した。各製品について、２回試験した後に得られた平均力値（Ｎ−フープ力）を、以下の表にまとめる。提供されるデータはフープ力（ニュートン）であり、当業者は、必要に応じて径方向力に変換できる。
【００５１】
【表１】
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【００５２】
示されるように、約０．０９５３センチメートル（約０．０３７５インチ）の内径を有する４つのサンプルは、約０．５２５Ｎ〜約０．９７５ＮのＣＯＦ（２．５ｍｍ）、及び約０．４８５Ｎ〜約０．８０５ＮのＣＯＦ（３．０ｍｍ）を示した。サンプル２を除いた場合、その範囲は、ＣＯＦ（２．５ｍｍ）が０．５２５Ｎ〜０．６７Ｎ、ＣＯＦ（３．０ｍｍ）が０．４８５Ｎ〜０．５８Ｎである。サンプル５がより小さいＣＯＦ数を示したことが注目されるが、おそらくは、サンプル固定要素の直径が小さいことによる。
【００５３】
フープ力の変動は、支柱の電解研磨又は薄肉化を経た変化によるものであり得る。デザインが、径方向に拡大する固定要素の形状、構成、材料、壁部厚さ及び長さに変化するにつれ、フープ力が変化し、これは、静的デザインが拡大し始めるときのデータにも見られ得る。拡大に関して変化させる別の因子は、拡大する固定要素が設定される温度、及び付属品の設定である。オーステナイト設定（高温相、高強度）又はマルテンサイト（低温相、低強度）で設定されてよい。
【００５４】
当業者は、完全に圧縮された状態と完全に拡大された状態との間に、特有の力特性勾配が存在することも創造できる。この特性は、直線的であってもなくてもよく、本明細書に記載される複数の因子でない場合、少なくとも１つによって影響を受けてよい。
【００５５】
〔実施の態様〕
（１）  組織領域の容量を減少させるための装置であって、第１固定要素と、第２固定要素と、係留装置と、を備え、前記第１固定要素及び前記第２固定要素が、前記テザー上に摺動可能に固定されており、前記第１固定要素及び前記第２固定要素が、径方向に自己拡大する固定要素である、装置。
（２）  少なくとも１つの第１固定要素又は第２固定要素が、前記テザーに沿って摺動するのを制限するために、前記第１固定要素及び前記第２固定要素のうち少なくとも１つにおいて、ロック特徴部を更に備える、実施態様１に記載の装置。
（３）  前記テザーの移動を制限するために、前記ロック特徴部が、前記少なくとも１つの第１固定要素又は第２固定要素内にタング要素を備える、実施態様２に記載の装置。
（４）  前記第１固定要素及び前記第２固定要素が、形状記憶材料を含む、実施態様１に記載の装置。
（５）  前記形状記憶材料がニチノールである、実施態様４に記載の装置。
【００５６】
（６）  前記装置を保持できる開口内部を有する管状送達装置を更に備え、前記第１固定要素及び前記第２固定要素が前記送達装置の前記開口内部内に圧縮されている、実施態様１に記載の装置。
（７）  拡大された後、前記固定要素のうち少なくとも１つを圧縮できる、実施態様１に記載の装置。
（８）  抗菌組成物を含むコーティングを更に含む、実施態様１に記載の装置。
（９）  組織の容量の減少を達成する方法であって、
ｉ．開口内部領域を有する管状送達装置の遠位端を、組織の第１標的部位内に誘導する工程であって、前記管状送達装置が、前記管状送達装置の前記開口内部内に植込型装置を含み、前記植込型装置が、
（ａ）第１の径方向に自己拡大する固定要素と、
（ｂ）第２の径方向に自己拡大する固定要素と、
（ｃ）前記第１固定要素及び前記第２固定要素がテザー上に摺動可能に固定されている、係留装置と、を備える、工程と、
ｉｉ．前記第１の径方向に自己拡大する固定要素が拡大し、組織の前記第１標的部位に接触するように、前記管状送達装置の前記開口内部から前記第１の径方向に自己拡大する固定要素を解放する工程と、
ｉｉｉ．前記管状送達装置の前記遠位端を前記組織内の第２標的部位に位置付け、前記第２の径方向に自己拡大する固定要素が拡大し、組織の前記第２標的部位に接触するように、前記管状送達装置の前記開口内部から前記第２の径方向に自己拡大する固定要素を解放する工程と、
ｉｖ．前記第１の径方向に自己拡大する固定要素が、前記第２固定要素に向かって所望の長さまで近位に引っ張られるように、前記係留装置を引く工程と、を含む、方法。
（１０）  前記係留装置を引く前記工程後に、前記第２の径方向に自己拡大する固定要素をロックする工程を更に含む、実施態様９に記載の方法。
【００５７】
（１１）  前記係留装置を引く前記工程前に、前記第２の径方向に自己拡大する固定要素をロックする工程を更に含む、実施態様９に記載の方法。
（１２）  前記第１固定要素及び前記第２固定要素のそれぞれが、概して、圧縮状態において送達装置内に適応するような形状であり、前記第１固定要素及び前記第２固定要素のそれぞれが、第１端部と、第２端部と、これらの間の介在本体と、を有し、各介在本体が、複数の軸方向に構成された支柱を提供するため、内部に切り込まれた複数のスリットを有する、実施態様９に記載の方法。
（１３）  径方向外向き方向に自己拡大するために、前記固定要素が処理される、実施態様１２に記載の方法。
（１４）  前記固定要素が形状記憶材料を含む、実施態様１３に記載の方法。
（１５）  前記固定要素がニチノールを含む、実施態様１４に記載の方法。
【００５８】
（１６）  前記第１固定要素が、前記係留装置に沿って摺動するのを制限するために、前記第１固定要素が前記係留装置にロックされている、実施態様９に記載の方法。
（１７）  前記第１の径方向に自己拡大する固定要素を解放する前記工程（ｉｉ）の後に、前記第１の径方向に自己拡大する固定要素を圧縮する工程を更に含む、実施態様９に記載の方法。
（１８）  前記第１の径方向に自己拡大する固定要素を解放する前記工程（ｉｉ）の後の、前記第１の径方向に自己拡大する固定要素を圧縮する前記工程の後に、前記第１の径方向に自己拡大する固定要素を、径方向に拡大させる工程を更に含む、実施態様１７に記載の方法。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８Ａ−１】
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【図８Ａ−２】
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【図８Ｂ−１】
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【図８Ｂ−２】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１Ａ】
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【図１１Ｂ】
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【図１１Ｃ】
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【図１２Ａ】
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【図１２Ｂ】
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【図１２Ｃ】
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【図１３Ａ】
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【図１３Ｂ】
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【図１３Ｃ】
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【図１３Ｄ】
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