(57)【要約】      （修正有）【課題】胸腔鏡により右胸、頸静脈、または大腿静脈を通って左心室に挿入することによる、弁の前および後小葉を一緒につかんで留めるための挿入装置またはつかみ器具の使用を伴う心臓弁修復で使用するための方法および装置の提供。【解決手段】弁の小葉をつかんで接合することができるつかみ器具１６を含む、小葉を有する心臓血管弁の修復のための装置。好ましくは、つかみ器具１６が、小葉をつかみ、固定するジョー３０を有し、次いで、固定具３２が挿入されて小葉が接合される。装置は、特に、僧帽弁閉鎖不全症を治療するための僧帽弁の修復に有用である。【選択図】図４
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
弁の小葉をつかんで接合することができるつかみ器具を含む、小葉を有する心臓血管弁の修復のための装置。
【請求項２】
修復されるべき弁が心臓弁である、請求項１に記載の装置。
【請求項３】
修復されるべき弁が僧帽弁である、請求項２に記載の装置。
【請求項４】
患者が僧帽弁閉鎖不全症を患っている者である、請求項３に記載の装置。
【請求項５】
修復されるべき弁が大動脈弁である、請求項２に記載の装置。
【請求項６】
患者が大動脈弁不全症を患っている者である、請求項５に記載の装置。
【請求項７】
弁小葉を固定具で接合するための接合具を含む、請求項１に記載の装置。
【請求項８】
つかみ器具が複数のジョーを含む遠位端を有し、該ジョーはジョイントの周りで自由に動くことができて、装置を操作人が操作するとき、該ジョーのある範囲での動きを可能にする、請求項１に記載の装置。
【請求項９】
つかみ器具の端が装置から取り外し可能である、請求項１に記載の装置。
【請求項１０】
つかみ器具の遠位端が使い捨て式である、請求項９に記載の装置。
【請求項１１】
接合具が、つかみ器具の遠位端に付属しており、つかみ器具の遠位端と呼応して操作可能である、請求項７に記載の装置。
【請求項１２】
接合具がつかみ器具の遠位端と別個である、請求項７に記載の装置。
【請求項１３】
経皮的に挿入できる、請求項１に記載の装置。
【請求項１４】
最適な接合を得るために、つかみ器具が弁の小葉を調節することができる、請求項１に記載の装置。
【請求項１５】
弁小葉の最適な付着を確保するために、つかみ器具のジョーが独立して操作可能である、請求項８に記載の装置。
【請求項１６】
２個のジョーを有し、その各々が取り外し可能にそれに結合した閉鎖部材を有するところのつかみ器具を含む心臓血管弁の修復のための装置において、各閉鎖部材が近位端を有し、つかみ器具が、閉鎖部材の近位端の近辺で結合部材の位置調整を行うことができる位置調整部材をも含み、その結果、閉鎖部材を互いに締めて心臓血管弁の小葉を接合することができる装置。
【請求項１７】
逆流または不全症を患っている患者の心臓弁を修復する方法において、請求項１に記載の装置を患者の心臓に挿入し、つかみ器具を使用して弁の小葉をつかみ、固定し、そして固定具を挿入して小葉を接合する方法。
【請求項１８】
装置が、胸腔鏡によって胸から心臓に挿入される、請求項１７に記載の方法。
【請求項１９】
装置が頸静脈を通って挿入される、請求項１７に記載の方法。
【請求項２０】
装置が大腿動脈を通って挿入され、経皮的に前進する、請求項１７に記載の方法。
【請求項２１】
心臓弁が僧帽弁または大動脈弁である、請求項１７に記載の方法。
【請求項２２】
心臓弁が僧帽弁である、請求項２１に記載の方法。
【請求項２３】
心臓弁が大動脈弁である、請求項２１に記載の方法。
【請求項２４】
僧帽弁閉鎖不全症を患っている患者の僧帽弁を修復する請求項１７に記載の方法において、つかみ器具のジョーによって僧帽弁の小葉をつかんで固定し、固定された僧帽弁の小葉に固定具を挿入して小葉の接合を行う方法。
【請求項２５】
大動脈弁不全症を患っている患者の大動脈弁を修復する請求項１７に記載の方法において、つかみ器具のジョーによって大動脈弁の小葉をつかんで固定し、固定された大動脈弁の小葉に固定具を挿入して小葉の接合を行う方法。
【請求項２６】
逆流または不全症を患っている患者の心臓弁を修復する方法において、
請求項１に記載の装置を患者の心臓に挿入し；
心臓弁の小葉をつかみ；
心臓弁の該小葉を固定し；
患者の心臓のつかんだ弁小葉に接近して固定具を挿入し；
固定具を取り付けることによって該心臓弁の小葉を共に接合し；および
固定具は適所に残したままつかみ器具を取り出す
ことを含む方法。
【請求項２７】
患者が僧帽弁閉鎖不全症を患っており、僧帽弁が修復される、請求項２６に記載の方法。
【請求項２８】
患者が大動脈不全症を患っており、大動脈弁が修復される、請求項２６に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、一般には、循環弁修復の分野に関する。特に、本発明は、心臓弁の修復の分野に関し、特に、僧帽弁閉鎖不全症を患っている患者のための僧帽弁修復の分野に関する。
【背景技術】
【０００２】
心臓には４個の弁があり、それらは、血流を心臓の二つの側から前進方向に送る働きをしている。左側では、僧帽弁および大動脈弁が、肺からの酸素を含む血液を心臓の左側から大動脈に送り、全身に分配している。右側では、右心房と右心室との間に位置する三尖弁および右心室と肺動脈との間に位置する肺動脈弁が全身からの脱酸素化された血液を心臓の右側から肺動脈に送り、肺に分配している。心臓の解剖学ならびに心臓弁の構造および専門用語に関しては、胸の手術(Surgery of the Chest)（SabistonおよびSpencer編、Saunders Publ.,フィラデルフィア）ならびに心臓手術（Cardiac Surgery）（KirklinおよびBarrett-boyes、心臓弁の病理および異常）（以上引用することにより本明細書に含められる）などの標準的テキストを含めた、解剖学および心臓手術に関する多数の参考文献に記載され、詳細に説明されている。
【０００３】
４個の心臓弁は全て他動構造であり、エネルギーを何ら費やさず、能動的な収縮機能は行わない。それらは簡単に設計された運動可能な「小葉」から成り、弁の片側の分圧に応答して開いたり閉じたりする。僧帽弁は２個の小葉を有し、三尖弁は３個である。大動脈弁および肺動脈弁は、それらの小葉のユニークな外観のために「半月弁」と言われる。小葉は「尖」と呼ぶのがもっとも適切であり、幾分半月のような形をしている。僧帽弁の組立ての構成要素には、僧帽弁環；前小葉；後小葉；それらの基底部で左心室壁の内表面に結合している２個の乳頭筋；および僧帽弁小葉を乳頭筋に結合させる多数の腱索を含む。
【０００４】
弁に関して生じ得る問題は二つのカテゴリーに分類され得る。すなわち、（１）弁が適切に開かないという狭窄または（２）弁が適切に閉じないという不全または逆流である。
【０００５】
僧帽弁閉鎖不全症（ＭＲ）は、僧帽弁下装置の機能不全または弁の小葉の直接の損傷によって引き起こされる。多数の病因が僧帽弁閉鎖不全症を引き起し、そのうちの６０％近くが弁のミクソイド変性および虚血性心臓病である。病んでいる弁の修復は弁へのアクセスを可能にするために心肺バイパスに関する大手術を要する。その結果、その病気の初期または後期にある何人かの患者は、手術に伴う高い危険性のために、適切な候補者とはみなされない。多数の研究は、僧帽弁を人工器官で置き換えると重大な術後左心室機能不全を引き起こす可能性があり、しばしば抗凝固剤による治療が一生必要となることを示している。環状形成後輪を使用した僧帽弁修復は、良好な心室の回復とともに改善された結果を示した。にもかかわらず、本発明者らによって行われた最近の研究（Umanaら、Surg Form 1997）は、環状形成後輪が心室の形状に変化をもたらし、それは、正常な乳頭筋の逆説運動を引き起し、さらには心室の機能を低下させることを示している。これに対して、僧帽弁の前および後小葉を向き合うように固定する「蝶ネクタイ」修復は、心室の構成を保持したまま環の収縮性を高めると思われる。この結果、術後の心室の機能はほとんど一様に改善された。
【０００６】
本発明は、僧帽弁狭窄のない僧帽弁閉鎖不全症の全ての患者の要求を扱うものであり、ほんの軽いＭＲであるか、大手術を受けるには重症過ぎるために今までは除外されていた患者も含む。
【０００７】
本発明は、僧帽弁の修復だけでなく、循環系の全ての弁、例えば大動脈弁、三尖弁および静脈弁などにも有用性がある。
【０００８】
体の弁の効力を改善するための方法は公知である。例えば、米国特許第5,609,598号(Lauferら)は、慢性静脈不全の治療のための弁形成系を記載している。その系は、記載された方法に関するその有効性および、あるならば、他の弁、特に心臓弁へのその適用性に関して固有の制限がある。
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００９】
本発明は、胸腔鏡により右胸、頸静脈、または大腿動脈を通って左心室に挿入することによる、弁の前および後小葉を一緒につかんで留めるための挿入装置（挿入デバイス）またはつかみ器具の使用を伴う心臓弁修復で使用するための方法および装置に関する。
【課題を解決するための手段】
【００１０】
本発明の一実施態様では、小葉を有する心臓弁を修復するための、経皮的に挿入することができる装置において、上記弁の複数の小葉をつかみそして接合することができるつかみ器具、上記つかみ器具に一体的に取り付けられた展開可能な固定具、および上記つかみ器具を作動することができる少なくとも１の制御ワイヤを含む装置を提供する。
好ましくは、上記つかみ器具が、僧帽弁の小葉をつかみそして接合するように適合されている。また、好ましくは、上記つかみ器具が、大動脈弁の小葉をつかみそして接合するように適合されている。また、好ましくは、上記つかみ器具が、最適な接合が得られるように前記弁の複数の小葉を調節することができる。また、好ましくは、上記つかみ器具が、上記複数の小葉を開放しそして異なる位置で再度つかむことができる。
本発明の別の実施態様では、小葉を有する心臓弁を修復するための、経皮的に挿入することができる装置において、複数のジョー、ここで各ジョーは、つかみ表面を有する閉鎖部材を取り除き可能に保持する、および装置ロッドの遠位端に軸方向に配置された、取り除き可能に固定された閉鎖クリンパーを含み、上記閉鎖クリンパーが、閉鎖部材の近位端にわたってフィットするように装置ロッドによって遠位方向に進められるように適合されているところの装置を提供する。
好ましくは、上記複数のジョーが、僧帽弁の小葉をつかみそして接合する。また、好ましくは、上記複数のジョーが、大動脈弁の小葉をつかみそして接合する。また、好ましくは、上記閉鎖部材が、最適な接合が得られるように前記弁の複数の小葉を調節することができる。また、好ましくは、上記閉鎖部材が、前記複数の小葉を開放しそして異なる位置で再度つかむことができる。また、好ましくは、上記装置が、前記複数のジョーを作動させるように少なくとも１の制御ワイヤをさらに含む。
【００１１】
つかみ器具は、好ましくは心臓を薬学的に停止させ、または遅くした後、両方の小葉をつかむ。最初のつかみ器具の矯正は例えば心エコー検査によって評価して、僧帽弁の場合は僧帽弁閉鎖不全症が確実に解決されるようにする。そうでない場合、つかみ器具は、より十分な接合を可能にし、必要ならば小葉を異なる位置で再度つかむために小葉を「調整」することができる。
【００１２】
つかみ器具が本来、一体的に結合した構成要素、または別個の装置のどちらであっても、固定装置を導入し、留め具（固定具）を配置（展開）して、つかみ器具を外した後に小葉が適所に確実に保持されるようにする。その後、装置の残りの部分または所望により別個の装置は取り外す。
【００１３】
その方法に必要な補助装置としては、胸腔鏡または経皮的方法のため装置が挙げられる。以下に記載する好ましい方法および装置は、僧帽弁の修復に関連した使用を参照して説明するが、同じまたは実質的に同様の装置および方法は、ヒトの循環系にある他の弁、特に例えば静脈弁、大動脈弁および三尖弁などの他の心臓弁の修復にも有用である。
【発明の効果】
【００１４】
本発明の目的は、心臓弁の効力を高めるための心臓弁の修復法を提供することである。
【００１５】
本発明のさらに別の目的は、僧帽弁閉鎖不全症を軽減するための僧帽弁の修復法を提供することである。
【００１６】
また、本発明の目的は、心肺バイパス手術の必要性を除去する僧帽弁の修復法を提供することである。
【００１７】
本発明のさらに別の目的は、心臓弁の修復を行うために心臓に経皮挿入するための装置を提供することである。
【００１８】
本発明のさらに別の目的は、僧帽弁を修復し、僧帽弁閉鎖不全症を軽減するための、心臓につかみ器具および固定装置を経皮挿入することによる僧帽弁の修復を提供することである。
【００１９】
本発明のこれらおよび他の目的は、当業者であれば、下記のさらに詳細な説明から明らかになるであろう。
【発明を実施するための最良の形態】
【００２０】
図１〜４は、各々、僧帽弁、左心室および操作中の本発明の装置を示すヒトの心臓の一部を図式的に表したものである。
図５は、僧帽弁をつかむのに有用な本発明の装置の遠位部の一態様を図式的に表したものである。
【００２１】
図６は、固定ホルダーおよび固定クリップの開いた状態を示す本発明の装置の遠位部の一態様を図式的に表したものである。
図７は、固定クリップの解放および閉鎖を示す図6の一態様を図式的に表したものである。
【００２２】
図８は、本発明に係るつかみ器具装置の好ましい態様の開いた状態の遠位部を図式的に詳細に表した部分断面図である。
図９は、図８に示す本発明に係るつかみ器具装置の好ましい態様の閉じた状態を図式的に詳細に表した部分断面図であり、ジョー内で移動調節可能なつかみ器具および固定アンビルを示す。
図１０は、図９に示す調節可能なつかみ器具を１０−１０で切断した断面図である。
【００２３】
図１１は、本発明の装置のつかみ器具装置の好ましい態様の閉じた状態を詳細に図式的に表したものであり、一体的な閉鎖手段を示す。
図１２は、図９に示した好ましい態様を詳細に図式的に表したものであり、弁の小葉を貫通する閉鎖手段を示す。
【００２４】
図１３は、本発明に係るつかみ器具装置の遠位端の別の好ましい態様を図式的に詳細に表した部分断面図であり、コイル状閉鎖手段の使用を示す。
図１４、１５および１６は、本発明の別の態様を図式的に表した部分断面図であり、自動的に閉じる閉鎖手段が使用されている。
図１７は、自動密封閉鎖手段を図式的に表したものである。
【００２５】
図１８および１９は、三要素から成る閉鎖手段を有する本発明の態様を図式的に表したものである。
図２０は、三要素から成る閉鎖手段を有する本発明の態様を図式的に表したものである。
【００２６】
図２１および２２は、本発明に有用な弁小葉閉鎖手段を斜めに図式的に表したものである。
図２３は、図２１および２２に示した閉鎖手段の部分断面図である。
図２４は、本発明に有用な別の弁小葉閉鎖手段を斜めに図式的に表したものである。
図２５は、所定の位置にある図２４の閉鎖手段の部分断面図である。
【００２７】
図２６〜２８は、各々、本発明に有用ならせんコイル状弁小葉閉鎖手段を斜めに図式的に表したものである。
図２９は、本発明に有用なＵ−形弁小葉閉鎖手段を斜めに図式的に表したものである。
図３０は、図２９に示した閉鎖手段の部分断面図である。
【００２８】
本発明は、恐らく、図面を参照することによりより十分理解できるであろう。図１には、ヒトの心臓の一部を、僧帽弁１０、左心室１２、および左心室１２の切れ目１８を通って挿入されている本発明のつかみ器具装置１６の遠位端１４を示して表す。切れ目１８は、遠位端１４をゆるく保持し、出血を防ぐために、縫合糸２０によってゆるく縫合されている。
【００２９】
僧帽弁１０は、前小葉または前尖２２および後小葉または後尖２４ならびに二つの交連尖（図示しない）を含む。本発明の主な目的は、尖２２および２４のそれぞれの遠位部２６および２８を、互いにまたは実質的に隣接して、固定することである。
【００３０】
図２に示されるように、遠位端１４のジョー３０は分かれて尖２２および２４の外側に位置するようにする。次いで、図３に示されるように、ジョー３０を堅く締めて、尖の遠位部２６および２８を互いに合わせる。図４のループ閉鎖手段３２のような閉鎖手段が埋め込まれると、ジョー３０は、遠位部１４を引き抜くことができるようにわずかに開く。
【００３１】
つかみ器具手段の遠位端は、大いに色々であり得る。つかみ器具の構造および要素が異なる種々のつかみ器具手段が使用可能であるものとする。例えば、つかみ器具手段は、つかみ器具の片側が静止していて、他方の側が可動である型であってもよいものとする。あるいは、つかみ器具手段は、両側が呼応して動く型のものであってもよい。他の装置としては、多数のつかみ器具要素を有していて、弁の小葉を多数の位置でつかんで保持することを可能にするつかみ器具手段が挙げられる。また、つかみ器具要素自体が、弁の小葉を適所に固定し保持するための１以上の吸引要素を含んでいてもよい。好ましくは、つかみ器具が、最適な接合を得るために例えば僧帽弁の小葉を調節する機能を有する。
【００３２】
さらに、つかみ器具は、つかみ器具の操作を容易にするための追加の技術を含んでいてもよい。例えば、つかみ器具が、小葉の一層良好な局在化および理想の接合の確立を可能にするエコードプラープローブまたは同様の可視化技術を有していてもよい。
【００３３】
図５は、経皮的装置３８のつかみ器具端３６を描いたものであり、ジョー４０は開いた状態にある。つかみ器具端３６のジョー４０は、経皮的装置を操作する者がジョーを容易かつ自由に開閉できるように、ジョイント４２の周りで可動に係合される。
【００３４】
図６には、固定ホルダー４４の可能な一つの態様を示す本発明の一態様が描かれており、固定クリップ４６は、僧帽弁のつかまれた小葉にわたって配置されるように、適所で開いた状態で保持されている。固定ホルダー４４および固定クリップ４６は、図５に示すつかみ器具端と一体化されていてもよく、または、それとは切り離されていてもよい。後者の場合は、小葉がつかみ器具端３６のジョー40によって適切につかまれると、固定ホルダー４４を運んで操作し、僧帽弁の小葉の周りの適切な位置で固定クリップ４６を外し固定するのに使用される第二の経皮的手段を提供することも必要である。
【００３５】
図７は、固定ホルダー４４をより詳細に図式的に表したものであり、そのジョー４８は開いた状態にあり、固定クリップ４６は適所で開いた状態にある（点線）。また、固定クリップ４６が外されて閉じた状態も示す。固定クリップ４６は、閉じた直径が約3〜７mm、好ましくは約5 mmであってよく、ステンレス鋼、ニチノールまたはチタンなどの適切な材料で構成される。
【００３６】
図８は、本発明のつかみ器具装置の好ましい態様の詳細な部分断面図を図式的に表したものであり、つかみ器具端５０、ジョイント５４の周りで可動に係合されている可動ジョー５２を含み、弁小葉５６に接近して開いた状態にある。各ジョー５２は、突き出たつかみ表面５８を有する。しかし、一方のジョー５２のつかみ表面５８は制御部材６０に操作可能かつスライド可能に連結していて、固定する前に弁小葉５６の位置を適切に配置させることを可能にする。
【００３７】
図９では、図８に示した本発明の装置のつかみ器具装置が閉じた状態にある。可動ジョー５２は突き出たつかみ表面５８を有し、弁小葉５６と係合する。小葉５６は、図１１に示すように、突き出たつかみ表面５８の一方にて制御部材６０が作用することにより固定するために、より適切な位置に移動させられる。また、ステープラー作用ロッド６８は、ここでは、ステープラー制御部材７０に操作可能に連結している。
【００３８】
図１０は、図９に示した調節可能なつかみ器具の断面を図式的に表したしものである。ジョーは、つかみ表面５８、窪み７１を有する上部アンビル６２、および弁小葉の固定を行うためのステープラー型固定具６６がその中に位置している下部アンビル６４を含む。
【００３９】
図９、１１および１２に示すように、下部アンビル６４は少なくとも一つの傾斜表面部材７２を有する。ステープラー作用ロッド６８が傾斜表面部材７２に対して遠位方向に押し付けられると、ステープラー固定具６６は小葉５６を通って上部アンビル６２に押し付けられ、ステープラー固定具６６を閉じる。
【００４０】
図13に示す本発明の別の態様では、つかみ器具８０がジョー８２、８４を含む。ジョー８２は、ピボット点８７でロッド８６に可動に連結し、ジョー８４は、ピボット点８８でロッド９０に可動に連結している。ロッド９２は、ピボット９４でジョー８４に可動に連結している。ロッド９０および９２の操作により、ジョー８２および８４が弁小葉９６に対して開閉する。つかみ器具８０の軸は、コイル状固定具１０２を回転させるための駆動機構を含む鞘98である。コイル状固定具１０２はらせん式に前進し、コイル１０２がその最終位置に進むと、小葉９６を多数の位置で貫通する。
【００４１】
ロッド８６，９０および９２は、各々、１以上の制御機構（図示しない）に操作可能に連結している。また、遠位部のジョー８２，８４は、つかみ鞘８１内でスライド可能であってもよい。
【００４２】
本発明の別の装置１１０を図１４〜１６に示す。ジョー112は、ハンドル機構（図示しない）に操作可能に連結している。装置１１０は、まっすぐに伸ばされた閉鎖固定具１１６を含む可動鞘１１４を含み、該固定具は、円状形態を取り戻し、または形成して弁小葉（図示しない）を接合することができる。装置１１０は、スライド式に突き出るつかみ表面１１８を有し、それはハンドル機構に操作可能に連結している
【００４３】
ジョー１１２を閉じると、鞘１１４の遠位先端が遠位方向に進み、つかみ表面１１８およびその共働つかみ表面１２２に隣接する。押し具１２４が、固定具１１６を鞘１１４の遠位端１２６から前に進めて、円状形態を形成させる。この形態にある固定具１１６は、図１７に示されるように、弁小葉１２０を接合する。
【００４４】
図１８および１９に示す本発明の装置１３０は、三要素から成る閉鎖装置を形成するものである。ジョー１３２は各々、つかみ表面１３６を有する閉鎖部材１３４を取除き可能に保持している。装置１３０の軸方向に位置しているのは閉鎖クリンパー（crimper）１３８であり、これは、装置ロッド１４２の遠位端１４０で取除き可能に固定されている。ジョー１３２が小葉１４４をつかむと、閉鎖クリンパー１３８が装置ロッド１４２によって遠位方向に進められ、閉鎖部材１３４の近位端にわたってフィットする。形成された閉鎖を図２０に示す。
【００４５】
典型的なつかみ器具手段の構成は、通常、つかみ要素を作動させるために少なくとも一つの制御ワイヤの使用を必要とするが、多数の別々の制御ワイヤも効果的に用いられることができ、系の近位端から操作されて、個々のつかみ要素の正確な制御を可能にするものである。
【００４６】
使用される固定手段に関しては、上記したように、固定手段は、つかみ器具手段と呼応して作動する単一の装置として構成され得るものである。あるいは、固定手段は、つかみ器具手段から完全に独立していて、完全に別個の装置として構成されてもよい。より好ましくは、固定手段が別個の装置であり、モノレール型システムを使用して機能する。ここで、該固定手段はつかみ器具手段とは独立して作動するが、つかみ器具手段を収容しガイドするのと同じガイドワイヤ／カテーテル上にループを介して乗るようにする。
【００４７】
図に示した好ましい固定具はクリップまたはステープルの形状であるが、弁の小葉を固定するために使用される固定具は、種々の異なる形状であってもよく、その各々は、広く一般に行われる操作条件に応じて、多かれ少なかれ有効性を伴って機能するであろう。クリップまたはステープルに加えて、次の型の固定具も有効に使用できる。すなわち、コイル、縫合材、二重ボタン固定具、カフリンクス様固定具などである。
【００４８】
適する縫合固定具としては、組織を自動的に縫合するための適切な機構を必要とし得るものが挙げられる。コイル状固定具には一般に、鋭利にされた両端を備え、その鋭利端を弁小葉の組織に通すことにより、これらの固定具を適所に取り付けることができる。
【００４９】
好ましい一つの閉鎖手段を使用した弁小葉の閉鎖を逐次的に表した図２１〜２３を参照すると、図２２には、弁小葉１５２を通って挿入されたクリップ型閉鎖手段１５０を示す。図２３には、図２２に示されるクリップ型閉鎖手段１５０の断面図を示す。図２１に示す各閉鎖手段１５０の厚みは約0.5〜1.8 mm、好ましくは約1 mmであり、幅は約0.3〜0.7 cm、好ましくは約0.5 cmであり、長さは約0.6〜1.4cm、好ましくは約1 cmである。
【００５０】
図２４および２５は各々、本発明の別の好ましい閉鎖手段の挿入を図式的に表したものである。ステープル型閉鎖手段１５６は、弁小葉１５８を通して挿入され、次いで図２５に示されるように閉鎖される。閉鎖手段１５６は、好ましくは、全長（両端を含む）が約１〜４ cm、好ましくは約3 cmであり、有効径が約0.1〜0.5 mm、好ましくは約0.3 mmであり、開口が約0.5〜1.3 cm、好ましくは約1cmである。
【００５１】
図２６〜２８は、各々、さらに別の好ましい閉鎖手段の挿入を図式的に表したものである。らせんコイル状の閉鎖手段１６０は、例えば図１３に示す装置の使用により縦方向、緯度方向または横方向の様式で弁小葉１６２を横切って挿入され得る。コイル１６０は好ましくは、先端が尖っており、外側の大きさが長さ約３〜７cm、好ましくは約5 cm、直径約１〜３ mm、好ましくは約2 mmである。
【００５２】
コイル１６０の全体の直径および／または示差巻き数は均一でもよいし、変化してもよい。例えば、コイル１６０の両端の直径は、そのコイルの中央部分の直径と同じでも、それより大きくても、それより小さくてもよい。同様に、コイルの巻き数と長さとの比、すなわちピッチは不変でもよいし、コイルの両端においてより大きくても、またはより小さくてもよい。コイル線の直径は好ましくは不変である。
【００５３】
各コイル１６０は、長さが約３〜７cm、好ましくは約5 cmであり、直径が約１〜３mm、好ましくは約２mmであり、コイル線の直径が約0.2〜0.4mmである。コイル１６０の巻きは、応力のない状態で約５〜１０回／cmであるべきである。
【００５４】
図２９および３０では、Ｕ−型のあご付きクリップ型閉鎖手段１６４が小葉１６６に適用されている。
【００５５】
本発明に従って使用される装置および固定具は、生物相溶性で非免疫原性の材料で構成されなければならない。つかみ器具は、好ましくは、チタン、ニチロール、ステンレス鋼などの硬質材料またはポリエチレンもしくはポリウレタンなどの硬質ポリマー材料で構成される。クリップ、ステープル、コイルなどは、好ましくは、チタン、ニチロールまたはステンレス鋼で構成される。場合によっては、成形ポリマー物質で構成された固定具も有用であり得る。
【００５６】
本発明に係る僧帽弁の修復を行うために採用できる方法が４種類ある。
かかる方法は、患者が開胸されて、先端または心房を通ってバイパスが形成されている間に試みることができる。中央の胸骨切開を行い、上行大動脈および右心房にカニューレを挿入することにより、患者に心肺バイパスを施す。次いで、左心室の尖に巾着縫合を行い、僧帽弁小葉をつかんで接合する装置を挿入するために切開を行う。弁の適切な修復が得られると、装置を取り外し、左心室から先端の切開を通って空気を抜く。次いで、通常の創傷閉鎖技術を使用して心室を修復する。
【００５７】
あるいは、つかみ器具は左心房の蓋上で行われる同様の切開を通して導入され得る。心室を通る方法から仮定されるように、つかみ器具は弁を横切り、次いで、転じて心房側から小葉をつかみ、縫合装置を置くように操作される。修復の妥当性が確認されると、装置は抜き取られ、通常の創傷閉鎖技術を使用して心房切開が閉じられる。
【００５８】
この手法は、あるいは、左もしくは右開胸または胸骨切開により、バイパス形成を行っていない患者に行うことができる。その手法は、心肺バイパス上での僧帽弁閉鎖不全症の修復に関して概説したものと同じである。胸を開いた後、患者は投薬（β−ブロッカー）によって心拍数を約４０拍／分に下げる。こうすることにより、エコー心拍記録による小葉の適切な可視化が可能になり、小葉をつかんで接合することができる。
【００５９】
第三のかかる手法は、胸腔鏡により行われ得る。患者に選択的に挿管して左肺を虚脱させ、経皮口を左胸に挿入して心臓または左心房の尖を可視化させる。別の口を通って装置が胸腔に導入され、次いで、尖を通って左心室に導入される。予め、心室先端の周りに巾着縫合または三角縫合を行って心室刺入部位の周りの出血を制御した。修復の続く工程は、開胸し、バイパスを外した患者に関して記載したものと同じである。
【００６０】
患者にバイパスをつけることが手術に必要であるならば、これは、大腿動脈および静脈にカニューレを挿入することにより鼠径部から経皮的に行うことができる。この技術は、外科医が、血行力学的な妥協を行うことなく、減圧された心臓に対して手術し、必要ならば心拍数を遅くしまたは停止することができるので、その技術の進展の初期段階において特に有用であると考えられる。
【００６１】
最後に、僧帽弁を修復するための経皮的方法は、本発明では、大腿動脈または頚静脈を通って装置を挿入することにより可能である。前者を使用する場合、大動脈弁を横切って装置を置くことにより左心室に到達する。小葉は、装置の先端を刺入角から約160°曲げることによりつかむ。前述したように、つかみ器具の先端は、最適な付着および運ばれる縫合装置が得られるように調節される。静脈を通る方法を使用する場合は、心房中隔を通って左心房に入り、小葉は、心房を通る方法に関して記載したように取り扱う。
【実施例】
【００６２】
僧帽弁などの心臓弁の修復を行う場合の本発明方法の相対的効力を調べるために、動物およびヒトの被検体に対して次のように多数の方法を行った
【００６３】
動物試験
慢性虚血性ＭＲを誘発するために、６頭の成羊を左開胸してＯＭ２およびＯＭ３の連結を行った。８週間後、動物に心肺バイパスを施した。左心房への後方からの接近を使用して、蝶ネクタイ修復を行った。後方縫合環状形成（DeVega）を対照とした。係蹄を両方の修復に施し、測定中、交互に締めた。10個の2−mm圧電気結晶をＭＶ環の周りならびに乳頭筋の基底部および先端で縫合した。６個の結晶を尖（１）、中隔（１）および左心室の噴門上部短軸に固定して、三次元ソノマイクロメトリーアレイ ローカライゼーション（sonomicrometry array localization）（3D−SAL）画像処理を行った。3D−SAL測定は、心肺バイパスを取り外した後、基準および各種の修復に関して行った。エコー心拍記録を使用して、ＭＲ、ＭＶ面積および分画短縮（fractional shortening）を測定した。
【００６４】
【表１】
2008142563.tif 000003
【００６５】
表１に示す結果から分かるように、ＭＲは基準と比較して両方の修復ともかなり低下した。分画短縮における術後の改善は、蝶ネクタイ法でより大きかったが、統計上有意には至らなかった。面積測定法によって測定したＭＶＡは、蝶ネクタイ修復ではより多く減少したが、それにもかかわらず、得られた面積は依然として十分であり弁を横切る勾配の事実はなかった。3D−SALによる僧帽弁輪収縮率（％面積変化＝（最大面積−最小面積）／最大面積）は、基準の19.7％±4.0％から蝶ネクタイ修復後の21.5％±3.2％に増加（Ｐ＝0.026）。縫合による環状形成は、環収縮率を15.7％±3.6％に減少させた（Ｐ＝0.0011対基準およびＰ＝0.0001対蝶ネクタイ法）。
【００６６】
得られた結果は、虚血性ＭＲにおける僧帽弁修復の本発明方法が、心臓の環および基底部の収縮機能を制限することにより左心室の機能をさらに悪くし得ることを示唆している。本発明の主題である蝶ネクタイ修復法はＭＲを制御し、弁下機能不全を直接処理し、その結果、環および左心室の機能が改善される。
【００６７】
ヒトの試験
僧帽弁の修復を中央小葉の縫合（「蝶ネクタイ」修復）と組み合わせて行った１１人の患者（男性５人および女性６人）のチャートを調べた。患者は、1996年８月〜1997年４月の間に手術した。平均年齢は６８歳であった（４４〜７８歳の範囲）。僧帽弁閉鎖不全症の病因は、９人が虚血性であり、２人が変性であった。僧帽弁閉鎖不全症は、Radfordらによって提案された次の判定基準のいずれかに当てはまる場合は虚血性であると考えられた。すなわち、（１）乳頭筋の索または頭部の破裂（n＝3）；（２）小葉の病変がない場合の乳頭筋の梗塞（n＝3）；（３）心筋梗塞が立証された後の僧帽弁閉鎖不全症の新たな発生または悪化という明らかな病歴（n＝3）である。
【００６８】
ＭＲの診断は、エコー心拍記録により10／10患者で確認され、半定量的に、重い（４＋）、中位／重い（３＋）、軽い／中位（2＋）、軽い（１＋）およびわずかな兆候に類別した。心臓の左側にカテーテルを挿入することにより、９人の患者のＭＲの有無ならびに全ての虚血性ＭＲ患者において弓状彎曲性および後下行性動脈の領分を常に伴う危険な虚血性疾患（ＣＡＤ）の有無を確認した。手術前の診断およびカテーテル挿入中に得られた血行力学を表２に示す。全患者は、手術時にはＮＹＨＡのクラスIIIまたはIVであった。
【００６９】
【表２】
2008142563.tif 000004
【００７０】
麻酔をかけた患者の弁を食道を通したエコー心拍記録（ＴＥＥ）により可視化し、不全症のモードを、特に小葉脱出の有無ならびに逆流噴射の部位および方向に重点を置いて決定した。心臓を停止させた後、冷生理食塩水を含む球状注射器を使用して左心室を膨らませ、弁不全症のモードを確認した。一般には環状形成を直接使用する従来の修復が行われ、弁が生理食塩水の注入によって再検査される。小葉の端が環状形成輪に平行な同心円において互いに向かい合っておらず、連続した逆流が認められる場合は、「蝶ネクタイ」修復が開始される。修復を心室または大動脈を通って露出させることにより行う場合は、単独の8の字4−0プローレン縫合が、小葉接合のスクリーニングを行わなうことなく施される。4−0プローレン縫合を使用して、前小葉を不良付着（malapposition）の側で対応する後小葉に結合させる。端が下に曲がって主要な索にちょうど結合するとき、各小葉に８の字縫合を施す。これは通常は最も頭方の部位であり、ここで収縮中に2個の小葉が触れ、可能な限り大きい面積の接合が生じる。
【００７１】
時々、縫合が交連に非常に接近し、その結果、一つの弁開口部が狭くなる。より一般的には、縫合が弁の中央により接近し、二重開口部の弁が生じる。これは「蝶ネクタイ」に似ている。修復が満足できるものであることが冷生理食塩水の注入によって視覚的に確認された後、患者からＣＰＢを外し、外科手術中にTEEを使用して修復の適切さを確認する。基準および運動時の胸郭を通してのエコー心拍記録を退院の前に行って、「蝶ネクタイ」修復の適性および弁全体にわたって著しい勾配がないことを確認した。
【００７２】
６人の患者に選択的に手術を施してＭＲを悪化させ、難治性の充血性心不全または不安定狭心症を招いた。４人の患者は虚血性前乳頭筋破裂によるＭＲの急性悪化（ｎ＝２）、大動脈内反対拍動バルーンを必要とする心臓性ショック、重症のＭＲおよび悪性不整脈を伴う急性ＭＩ（ｎ＝１）、ならびに慢性変性ＭＲの急性悪化（ｎ＝１）のため、緊急手術を受けた。１人の患者は危険な大動脈不全に関して中位（3＋0）のＭＲであった。エコーによる手術前の平均ＭＲ値は3.5±0.7であり、平均駆出分画（ＥＦ）は42％±17％であった。９人の患者に手術前の心臓カテーテル挿入を施した。肺毛細血管閉塞圧の平均は23mmHg±8mmHgであり、心房ｖ−波の平均は39mmHg±25mmHgであり、熱希釈法によって測定した平均ＣＯは3.9リットル／分（範囲は2.4〜4.5リットル／分）であった（表２）。ＭＲ時に付随して行われた処置は、８人の患者における冠動脈バイパス移植（ＣＡＢＧ）であった。弁疾患の変性病因を伴う２人の患者のうち、１人は大動脈弁の交換を必要としたが、他の１人は後小葉の四角切除および環状形成を受けた。この処置に含まれない、心室拡張による末期の充血性心不全（ＣＨＦ）の２人の患者は、部分的な左心室切除の間、「蝶ネクタイ」修復を行った。９人の患者は、ＭＲ治療の主な処置として、後輪環状形成を行った（表３）。１人の患者は、心室切除による虚血性心室中隔欠損（ＶＳＤ）の修復を必要とし、これは、環状形成輪の挿入が不可能であった。この患者の僧帽弁の修復は「蝶ネクタイ」のみによって成功した。別の１人の患者は、ｐｐｍの前頭部の破裂による急性ＭＲを呈した。乳頭筋の修復は、心膜綿撤子を使用して行われた。環拡張の欠如およびＭＲの遺残により、「蝶ネクタイ」縫合が環状形成輪を使用しないで施された。直接の冷生理食塩水注入およびＴＥＥにより手術中に評価されたＭＲの制御は、全ての患者において満足のいくものであった。
【００７３】
【表３】
2008142563.tif 000005
【００７４】
このように、上記説明から明らかにされたもののうち特に上記で述べた目的は効果的に達成され、また、いくつかの変更は、記載された構成において本発明の精神および範囲を逸脱することなく行われ得るので、上記説明に含まれ、添付の図面に示した全ての内容は説明として解釈されるべきであり、限定の意味で解釈されるべきではない。
【００７５】
また、理解されるように、以下の請求の範囲は、本明細書で述べた本発明の一般的および特定的特徴の全てならびに言葉の問題として本発明の範囲内に入ると言うことができる本発明の範囲の全ての表現をカバーするものとする。
【図面の簡単な説明】
【００７６】
【図１】図１は、僧帽弁、左心室および操作中の本発明の装置を示すヒトの心臓の一部を図式的に表したものである。
【図２】図２は、僧帽弁、左心室および操作中の本発明の装置を示すヒトの心臓の一部を図式的に表したものである。
【図３】図３は、僧帽弁、左心室および操作中の本発明の装置を示すヒトの心臓の一部を図式的に表したものである。
【図４】図４は、僧帽弁、左心室および操作中の本発明の装置を示すヒトの心臓の一部を図式的に表したものである。
【図５】図５は、僧帽弁をつかむのに有用な本発明の装置の遠位部の一態様を図式的に表したものである。
【図６】図６は、固定ホルダーおよび固定クリップの開いた状態を示す本発明の装置の遠位部の一態様を図式的に表したものである。
【図７】図７は、固定クリップの解放および閉鎖を示す図６の一態様を図式的に表したものである。
【図８】図８は、本発明に係るつかみ器具装置の好ましい態様の開いた状態の遠位部を図式的に詳細に表した部分断面図である。
【図９】図９は、図８に示す本発明に係るつかみ器具装置の好ましい態様の閉じた状態を図式的に詳細に表した部分断面図である。
【図１０】図１０は、図９に示す調節可能なつかみ器具を１０−１０で切断した断面図である。
【図１１】図１１は、本発明の装置のつかみ器具装置の好ましい態様の閉じた状態を詳細に図式的に表したものである。
【図１２】図１２は、図９に示した好ましい態様を詳細に図式的に表したものである。
【図１３】図１３は、本発明に係るつかみ器具装置の遠位端の別の好ましい態様を図式的に詳細に表した部分断面図である。
【図１４】図１４は、本発明の別の態様を図式的に表した部分断面図である。
【図１５】図１５は、本発明の別の態様を図式的に表した部分断面図である。
【図１６】図１６は、本発明の別の態様を図式的に表した部分断面図である。
【図１７】図１７は、自動密封閉鎖手段を図式的に表したものである。
【図１８】図１８および１９は、三要素から成る閉鎖手段を有する本発明の態様を図式的に表したものである。
【図１９】図１９は、三要素から成る閉鎖手段を有する本発明の態様を図式的に表したものである。
【図２０】図２０は、三要素から成る閉鎖手段を有する本発明の態様を図式的に表したものである。
【図２１】図２１は、本発明に有用な弁小葉閉鎖手段を斜めに図式的に表したものである。
【図２２】図２２は、本発明に有用な弁小葉閉鎖手段を斜めに図式的に表したものである。
【図２３】図２３は、図２１および２２に示した閉鎖手段の部分断面図である。
【図２４】図２４は、本発明に有用な別の弁小葉閉鎖手段を斜めに図式的に表したものである。
【図２５】図２５は、所定の位置にある図２４の閉鎖手段の部分断面図である。
【図２６】図２６は、本発明に有用ならせんコイル状弁小葉閉鎖手段を斜めに図式的に表したものである。
【図２７】図２７は、本発明に有用ならせんコイル状弁小葉閉鎖手段を斜めに図式的に表したものである。
【図２８】図２８は、本発明に有用ならせんコイル状弁小葉閉鎖手段を斜めに図式的に表したものである。
【図２９】図２９は、本発明に有用なＵ−形弁小葉閉鎖手段を斜めに図式的に表したものである。
【図３０】図３０は、図２９に示した閉鎖手段の部分断面図である。
【符号の説明】
【００７７】
１０        僧帽弁
１２        左心室
１４        つかみ器具の遠位端
１６        つかみ器具
１８        切れ目
２０        縫合材
２２        前小葉または尖
２４        後小葉または尖
２６        前尖遠位部分
２８        後尖遠位部分
３０        ジョー
３２        閉鎖ループ
３６        つかみ器具端
３８        経皮装置
４０        ジョー
４２        ジョイント
４４        固定ホルダー
４６        固定クリップ
４８        ジョー
５０        つかみ器具端
５２        ジョー
５４        ジョイント
５６        弁小葉
５８        突き出たつかみ表面
６０        制御部材
６２        上部アンビル
６４        下部アンビル
６６        ステープル型固定具
６８        ステープル作用ロッド
７１        窪み
７２        アンビル傾斜表面
８０        つかみ器具
８１        つかみ器具の鞘
８２        ジョー
８４        ジョー
８６        ロッド
８７        ピボット点
８８        ピボット点
９０        ロッド
９２        ロッド
９４        ピボット
９６        弁小葉
９８        鞘
１００      駆動機構
１０２      コイル型固定具
１１０      つかみ器具装置
１１２      ジョー
１１４      鞘
１１６      固定具
１１８      つかみ表面
１２０      小葉
１２２      共働つかみ表面
１２４      押し具
１３０      つかみ器具装置
１３２      ジョー
１３４      閉鎖部材
１３６      つかみ表面
１３８      閉鎖クリンパー
１４０      ロッド遠位端
１４２      装置ロッド
１４４      弁小葉
１５０      クリップ型閉鎖手段
１５２      弁小葉
１５６      ステープル型閉鎖手段
１５８      弁小葉
１６０      らせん型閉鎖手段
１６２      弁小葉
１６４      あご付きクリップ型閉鎖手段
１６６      弁小葉
【図１】
2008142563.tif 000006
【図２】
2008142563.tif 000007
【図３】
2008142563.tif 000008
【図４】
2008142563.tif 000009
【図５】
2008142563.tif 000010
【図６】
2008142563.tif 000011
【図７】
2008142563.tif 000012
【図８】
2008142563.tif 000013
【図９】
2008142563.tif 000014
【図１０】
2008142563.tif 000015
【図１１】
2008142563.tif 000016
【図１２】
2008142563.tif 000017
【図１３】
2008142563.tif 000018
【図１４】
2008142563.tif 000019
【図１５】
2008142563.tif 000020
【図１６】
2008142563.tif 000021
【図１７】
2008142563.tif 000022
【図１８】
2008142563.tif 000023
【図１９】
2008142563.tif 000024
【図２０】
2008142563.tif 000025
【図２１】
2008142563.tif 000026
【図２２】
2008142563.tif 000027
【図２３】
2008142563.tif 000028
【図２４】
2008142563.tif 000029
【図２５】
2008142563.tif 000030
【図２６】
2008142563.tif 000031
【図２７】
2008142563.tif 000032
【図２８】
2008142563.tif 000033
【図２９】
2008142563.tif 000034
【図３０】
2008142563.tif 000035
【手続補正書】
【提出日】平成20年2月22日(2008.2.22)
【手続補正１】
【補正対象書類名】特許請求の範囲
【補正対象項目名】全文
【補正方法】変更
【補正の内容】
【特許請求の範囲】
【請求項１】
小葉を有する心臓弁を修復するための、経皮的に挿入することができる装置において、
上記弁の複数の小葉をつかみそして接合することができるつかみ器具、
上記つかみ器具に一体的に取り付けられた展開可能な固定具、および
上記つかみ器具を作動することができる少なくとも１の制御ワイヤ
を含む装置。
【請求項２】
つかみ器具が、僧帽弁の小葉をつかみそして接合するように適合されている、請求項１記載の装置。
【請求項３】
つかみ器具が、大動脈弁の小葉をつかみそして接合するように適合されている、請求項１記載の装置。
【請求項４】
つかみ器具が、最適な接合が得られるように前記弁の複数の小葉を調節することができる、請求項１記載の装置。
【手続補正３】
【補正対象書類名】明細書
【補正対象項目名】０００９
【補正方法】変更
【補正の内容】
【０００９】
本発明は、胸腔鏡により右胸、頸静脈、または大腿動脈を通って左心室に挿入することによる、弁の前および後小葉を一緒につかんで留めるための挿入装置（挿入デバイス）またはつかみ器具の使用を伴う心臓弁修復で使用するための装置に関する。
【手続補正４】
【補正対象書類名】明細書
【補正対象項目名】００１３
【補正方法】変更
【補正の内容】
【００１３】
その方法に必要な補助装置としては、胸腔鏡または経皮的方法のための装置が挙げられる。以下に記載する好ましい装置は、僧帽弁の修復に関連した使用を参照して説明するが、同じまたは実質的に同様の装置は、ヒトの循環系にある他の弁、特に例えば静脈弁、大動脈弁および三尖弁などの他の心臓弁の修復にも有用である。
【手続補正５】
【補正対象書類名】明細書
【補正対象項目名】００１４
【補正方法】変更
【補正の内容】
【００１４】
本発明の目的は、心臓弁の効力を高めるための心臓弁の修復装置を提供することである。
【手続補正６】
【補正対象書類名】明細書
【補正対象項目名】００１５
【補正方法】変更
【補正の内容】
【００１５】
本発明のさらに別の目的は、僧帽弁閉鎖不全症を軽減するための僧帽弁の修復装置を提供することである。
【手続補正７】
【補正対象書類名】明細書
【補正対象項目名】００１６
【補正方法】変更
【補正の内容】
【００１６】
また、本発明の目的は、心肺バイパス手術の必要性を除去する僧帽弁の修復装置を提供することである。