(57)【要約】【課題】インシデント・アクシデントレポートから潜在損失を算出することのできるインシデント・アクシデントレポート分析装置、方法、およびプログラムを提供する。【解決手段】インシデント・アクシデントの危険度および影響度を含むインシデント・アクシデントレポートを入力する入力装置と、前記危険度に対応する確率値と前記影響度に対応する損失量とが予め記録されるデータテーブルと、失敗の回数を表すＮの値とリスク許容パラメータを表すαの値とが予め記憶されるパラメータ記憶部と、同じ失敗が前記Ｎ回繰り返されたときに前記α％の確率で発生する損失量からなる潜在損失を、前記危険度に対応する確率値と前記影響度に対応する損失量とを用いて計算するリスク計算部とを具備する。【選択図】図１
2008269354.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
インシデント・アクシデントの危険度および影響度を含むインシデント・アクシデントレポートを入力する入力装置と、
前記危険度に対応する確率値と前記影響度に対応する損失量とが予め記録されるデータテーブルと、
失敗の回数を表すＮの値とリスク許容パラメータを表すαの値とが予め記憶されるパラメータ記憶部と、
同じ失敗が前記Ｎ回繰り返されたときに前記α％の確率で発生する損失量からなる潜在損失を、前記危険度に対応する確率値と前記影響度に対応する損失量とを用いて計算するリスク計算部とを具備するインシデント・アクシデントレポート分析装置。
【請求項２】
インシデント・アクシデントレポートを入力する入力装置と、
前記インシデント・アクシデントレポートを蓄積するレポートデータベースと、
個々の失敗モードに、少なくとも潜在度と危険度の情報が対応付けられて記録されるＦＭＥＡテーブルと、
前記潜在度および危険度のそれぞれに対応する確率値と影響度に対応する損失量とが予め記録されるデータテーブルと、
失敗の回数を表すＮの値とリスク許容パラメータを表すαの値とを予め記憶するパラメータ記憶部と、
前記レポートデータベースに蓄積されたインシデントレポート、前記ＦＭＥＡテーブル、前記データテーブルを参照し、同じ失敗が前記Ｎ回繰り返されたときに前記α％の確率で発生する損失量からなる潜在損失を計算するリスク計算部とを具備し、
前記潜在損失を前記インシデントレポートに対応付けて前記レポートデータベースに記憶することを特徴とするインシデント・アクシデントレポート分析装置。
【請求項３】
一連のタスクのフローチャートを表すプロセスマップを蓄積するプロセスマップデータベースと、
前記タスク毎に前記インシデント・アクシデントレポートに基づく潜在損失を集計し、前記プロセスマップ上に表示する表示部をさらに具備する請求項２に記載のインシデント・アクシデントレポート分析装置。
【請求項４】
前記表示部は、前記インシデント・アクシデントレポートに基づく潜在損失の大きさに応じて表示態様を異ならせて表示を行う請求項３に記載のインシデント・アクシデントレポート分析装置。
【請求項５】
前記リスク計算部は、ＦＭＥＡテーブルおよび前記データテーブルを参照し、タスクの失敗モードごとに潜在損失を算出し、
前記表示部は、前記インシデント・アクシデントレポートに基づく潜在損失と共に前記タスクの失敗モードごとに潜在損失を表示する請求項２に記載のインシデント・アクシデントレポート分析装置。
【請求項６】
前記レポートデータベースに蓄積されたインシデントレポートの中で、影響が到達したものだけをスクリーニングするスクリーニング部と、
前記ＦＭＥＡテーブルに基づいて、失敗モード毎に、前記影響が到達する確率についての仮説を求めると共に、前記インシデントレポートから、前記影響が到達する件数をカウントすることにより前記仮説が棄却されるか否かを検定する仮説検定部と、
前記表示部は、前記仮説が棄却されたならば、前記失敗モードに有意にインシデントレポートが少ない又は多い旨の警告表示を行う請求項２に記載のインシデント・アクシデントレポート分析装置。
【請求項７】
前記失敗モードに対応する頻度または潜在度を編集する編集部をさらに具備する請求項６に記載のインシデント・アクシデントレポート分析装置。
【請求項８】
入力装置が、インシデント・アクシデントの危険度および影響度を含むインシデント・アクシデントレポートを入力するステップと、
前記危険度に対応する確率値と前記影響度に対応する損失量とをデータテーブルに予め記録するステップと、
失敗の回数を表すＮの値とリスク許容パラメータを表すαの値とをパラメータ記憶部に予め記憶するステップと、
同じ失敗が前記Ｎ回繰り返されたときに前記α％の確率で発生する損失量からなる潜在損失を、前記危険度に対応する確率値と前記影響度に対応する損失量とを用いてリスク計算部が計算するステップとを具備するインシデント・アクシデントレポート分析方法。
【請求項９】
コンピュータに、
インシデント・アクシデントの危険度および影響度を含むインシデント・アクシデントレポートを入力する手順と、
前記危険度に対応する確率値と前記影響度に対応する損失量とをデータテーブルに予め記録する手順と、
失敗の回数を表すＮの値とリスク許容パラメータを表すαの値とをパラメータ記憶部に予め記憶する手順と、
同じ失敗が前記Ｎ回繰り返されたときに前記α％の確率で発生する損失量からなる潜在損失を、前記危険度に対応する確率値と前記影響度に対応する損失量とを用いて計算する手順とを実行させるためのインシデント・アクシデントレポート分析プログラム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、失敗モード影響分析（Ｆａｉｌｕｒｅ  Ｍｏｄｅ  ａｎｄ  Ｅｆｆｅｃｔ  Ａｎａｌｙｓｉｓ：ＦＭＥＡ）を行うインシデント・アクシデントレポート分析装置に関する。
【背景技術】
【０００２】
インシデントレポートは記述式と選択式とがある。記述式のインシデントレポートはリスクマネージャーが内容を読んで理解する必要があり、統計的な分析を行なうことは難しい。選択式のインシデントレポートは医療機能評価機構のフォーマットが有名であり、分析結果がＷｅｂで公開されている。また、医療用のＦＭＥＡとしてはＨＦＭＥＡ（Healthcare Failure Mode and Effect Analysis）が有名であり、米国の医療機関で活用されている（非特許文献１、２を参照）。
【非特許文献１】相馬孝博、「ＦＭＥＡ（失敗モード影響分析法）の医療領域への応用」
【非特許文献２】J.Derosier, E.Stalhandske, J.P.Bagian, T.Nudell: "Using Health Care Failure Mode and Analysis", Journal on Quality Improvement, May, 2002, インターネット<URL:http://www.va.gov/ncps/HFMEA.html>
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００３】
インシデント・アクシデントレポートにおいて、軽微なインシデントに潜む潜在的な問題の大きさを評価することは難しく、全てのインシデントに対策を打つと、対策が乱立してしまうという問題点がある。効果的な対策を取るためには、潜在的に問題の大きな業務を客観的に評価する仕組みが必要である。
【０００４】
そこで本発明は、インシデント・アクシデントレポートから潜在損失を算出することのできるインシデント・アクシデントレポート分析装置、方法、およびプログラムを提供することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【０００５】
本発明の一観点に係るインシデント・アクシデントレポート分析装置は、インシデント・アクシデントの危険度および影響度を含むインシデント・アクシデントレポートを入力する入力装置と、前記危険度に対応する確率値と前記影響度に対応する損失量とが予め記録されるデータテーブルと、失敗の回数を表すＮの値とリスク許容パラメータを表すαの値とが予め記憶されるパラメータ記憶部と、同じ失敗が前記Ｎ回繰り返されたときに前記α％の確率で発生する損失量からなる潜在損失を、前記危険度に対応する確率値と前記影響度に対応する損失量とを用いて計算するリスク計算部とを具備する。
【発明の効果】
【０００６】
本発明によれば、インシデント・アクシデントレポートから潜在損失を算出することのできるインシデント・アクシデントレポート分析装置、方法、およびプログラムを提供できる。
【発明を実施するための最良の形態】
【０００７】
（第１の実施形態）
図１は本発明の第１の実施形態に係るインシデント・アクシデントレポート分析装置を示すブロック図である。第１の実施形態に係るインシデント・アクシデントレポート分析装置は、例えばコンピュータソフトウェアとして実現することができ、同じ失敗がＮ回繰り返されたときに１％の確率で発生する潜在損失を算出し、これをプロセスおよびタスクごとに集計して表示することができる。
【０００８】
図１に示すように、インシデント・アクシデントレポート（特に本実施形態ではインシデントのレポートを扱う場合を例に挙げて説明する）を入力するためのインシデント・アクシデントレポート入力装置Ｓ１と、入力されたインシデントレポートを蓄積するレポートデータベースＳ２と、個々の失敗モードに、少なくとも潜在度と危険度の情報が対応付けられて記録されるＦＭＥＡテーブルＳ３と、潜在度、影響度、および危険度のそれぞれに対応する確率値と影響度に対応する損失量とが予め記録されたデータテーブルＳ４と、失敗の回数（Ｎ）とリスク許容パラメータ（α）とを予め記憶するパラメータ記憶部Ｓ７と、レポートデータベースＳ２に蓄積されたインシデントレポート、ＦＭＥＡテーブルＳ３、データテーブルＳ４、およびパラメータ記憶部Ｓ７のパラメータを参照し、同じ失敗がＮ回繰り返されたときにα％の確率で発生する損失量（潜在損失）を計算するリスク計算部Ｓ６とを具備する。
【０００９】
また、プロセスマップデータベースＳ８に蓄積されたプロセスマップ情報から得られるタスク毎にインシデントレポートを集計し、それぞれのインシデントの損失量（潜在損失）の大きさに応じた色付けをして表示する表示部Ｓ９を具備する。
【００１０】
以上のように構成されたインシデント・アクシデントレポート分析装置によりリスクＦＭＥＡ（ＲＦＭＥＡ）を実施する手順を説明する。特に本実施形態では、インシデントレポートの入力から、潜在損失を算出して表示するまでの手順について説明する。
【００１１】
（手順１）インシデントを発見した発見者は、インシデント・アクシデントレポート入力装置Ｓ１を通じて、インシデントの発見情報の入力をする。この場合、図２に示すような発見情報の入力画面２０が表示される。例えばこの発生情報の入力画面２０上で発見者が、インシデントが発生したタスク２２をプロセスマップ２３上で選択し、患者への影響（インシデントレベル）を含む発見情報２１を入力する。図３にインシデントレベルの定義例を示す。このインシデントレベルの定義例において、インシデントレベル０ａは何らかの失敗（ここでは誤った医療行為）が実施される前に発見されたインシデントに相当し、レベル０ｂ以降は、失敗が実際に起こってしまったインシデント・アクシデントに相当する。レベル０ｂ以降のインシデントの内容は、後述する影響度と同じ情報である。
【００１２】
（手順２）エラーを犯した当事者は、インシデント・アクシデントレポート入力装置Ｓ１を通じて、インシデントの発生情報を記入する。例えば図４に示す発生情報の入力画面４０上で当事者がプロセス４１を選択し、失敗が発生したタスク４２をプロセスマップ４３上で選択すると、画面下側にタスク４２に対応した表４４が表示される。当事者は、この発生情報の入力画面４０上の表４４の中でＯｕｔｐｕｔ４５、失敗モード４６の順でラジオボタンを選択していく。さらに、表４４の中で影響度４７と危険度４８を選択する。影響度４７と危険度４８の定義は図５および図６に示す通りである。
【００１３】
図５は、頻度、潜在度、および危険度の情報を記憶するデータテーブルＳ４の内容の一例を示している。頻度とは、失敗モードが発生する頻度のことを意味する。潜在度とは、事前に発見することの困難性のことを意味する。「事前の発見」とは、ここでは、患者に影響を与える前の発見を意味する。危険度とは、影響が患者に到達したときに、想定される影響が生じる確率を意味する。図６は、データテーブルＳ４に記憶される影響度の情報を示したものである。影響度は患者に到達する影響の度合いを示したものである。
【００１４】
発生情報の入力画面４０における表４４の内容は、ＦＭＥＡテーブルＳ３に記録される。
【００１５】
（手順３）インシデント・アクシデントレポート入力装置Ｓ１から入力された情報はレポートデータベースＳ２に蓄積される。蓄積される情報を図７に示す。図７から分かるように、インシデント・アクシデントレポートには、発見情報は１件であるが発生情報は複数件含まれていることがある。はじめに発生した失敗の影響が患者に到達するまでに、何回か発見するチャンスがあるにもかかわらず見逃してしまったような場合、そのような見逃しも失敗として報告される。この場合、発生情報は複数報告されることになる。
【００１６】
（手順４）インシデント・アクシデントレポート入力装置Ｓ１では、入力が完了すると、リスクマネージャーの承認処理の後、登録処理が実施される。今回報告されたインシデント・アクシデントレポートは、レポートデータベースＳ２上で登録状態になる。尚、登録処理と承認処理とが同時に実施されるようなシステム構成としてもよい。
【００１７】
（手順５）登録処理が実行された後、スクリーニング部Ｓ５では、複数の失敗の中から、最初に発生した失敗を抽出する。プロセスマップデータベースＳ８には、図２や図４に見られるような、一連の業務（タスク）のフローチャートを表すプロセスマップが蓄積されている。このプロセスマップに沿って、最初に発生した失敗が特定される。
【００１８】
（手順６）リスク計算部Ｓ６では、最初に発生した失敗に対応した発生情報の情報を活用する。発生情報に記載されている失敗モードをもとに、ＦＭＥＡテーブルＳ３に記憶された潜在度および危険度を読み込む。ＦＭＥＡテーブルＳ３の例を図８に示す。
【００１９】
図８のＦＭＥＡテーブルＳ３において、失敗モード８０、頻度８１、潜在度８２、影響度８３、および危険度８４の項目に加え、期待損失８５および潜在損失８６が付加されている。このようなリスク分析に有用な情報を含んだＦＭＥＡのことをリスクＦＭＥＡ（ＲＦＭＥＡ）と称する。尚、潜在損失８６は、個々のタスクについて評価したものであって、頻度８１、潜在度８２、影響度８３および危険度８４から算出することができ、次に述べるインシデント・アクシデントレポートから算出されるリスクとしての潜在損失とは別の値である。
【００２０】
（手順７）リスク計算部Ｓ６では、ＦＭＥＡテーブルＳ３の潜在度および危険度に基づいて、データテーブルＳ４から、それぞれに対応した数値を得る。数値との対応関係は、図５、図６に示した通りである。潜在度に対応する数値を「潜在確率」、危険度に対応する数値を「危険確率」と呼ぶ。影響度に対応する数値（影響度の大きさ）を「損失量」と呼ぶ。また、パラメータ記憶部Ｓ７からパラメータＮとαを読み込む。上述したようにＮは失敗の回数、αはリスク許容パラメータであって、パラメータ記憶部Ｓ７に予め記憶されている。なお、これらパラメータの値は実施形態に応じて任意に定めて良いことは言うまでもない。
【００２１】
（手順８）そしてリスク計算部Ｓ６では、発見情報のインシデントレベルが０ａであるか、０ｂ以上であるかに従って、次のように確率ｐを計算する。この確率ｐは、同じインシデントが発生したという条件の下で、最悪の事態が発生する確率に相当する。
【数１】
2008269354.tif 000003
【００２２】
ここで、ｋは危険確率であり、ａは潜在確率を表す。
【００２３】
（手順９）以下の手順（９−１）〜（９−４）を繰り返す。
【００２４】
（手順（９−１））ｊ＝０，ｘ＝１とセットする。但し、ｊは最悪の事態に至る回数、ｘは確率を表している。
【００２５】
（手順（９−２））
【数２】
2008269354.tif 000004
【００２６】
を計算する。
【００２７】
（手順（９−３））
【数３】
2008269354.tif 000005
【００２８】
であれば終了する。そうでなければｊ＝ｊ＋１として手順（９−２）に戻る。
【００２９】
（手順（９−４））ｙ＝損失量×ｊを求める。
【００３０】
ここで、ｙはＮ回同じ失敗を繰り返したときに、α％の確率で発生する損失の大きさと考えることができるため、同じ失敗を繰り返したときにどれぐらいのリスクがあるかを知るための指標とできる。ｙを失敗の「潜在損失」と呼ぶ。
【００３１】
（手順１０）計算された失敗の潜在損失ｙの値は、インシデント・アクシデントレポートに対応して、レポートデータベースＳ２に記憶される。
【００３２】
（手順１１）表示部Ｓ９では、プロセスと期間を指定することにより、プロセスマップの中で、発生したインシデントが、発生したタスク上に表示される。１件のインシデントは例えば円柱で示される。個々の円柱には失敗の潜在損失の大きさを識別できるように色付けすることが好ましい。１つのタスクに複数のインシデント・アクシデントが発生した場合は、円柱を積み上げて表示した例を図９に示す。
【００３３】
図９では、同じ失敗が１０回繰り返されたときに１％の確率で発生する損失量として潜在損失を計算した結果を示している。図９において、潜在損失の値が２７以上は例えば赤、９〜２７は橙、３〜９は黄、３未満は灰色で表示してもよい。また、円柱表示とは別に、タスク毎に計算される潜在損失を例えば○印に色付けして表示しても良い。
【００３４】
以上説明したように、第１の実施形態によれば、インシデント・アクシデントレポートの分析結果として潜在損失を計算することができ、理解しやすい表示形態でプロセスマップ上に表示することができる。
【００３５】
尚、リスク計算部Ｓ６は、潜在損失を算出するために必要な潜在度および危険度をＦＭＥＡテーブルＳ３から読み出すものとして説明したが、インシデント・アクシデントレポート入力装置Ｓ１においてこれら潜在度および危険度についてもインシデント・アクシデントレベル（影響度）とともに入力するようにしたら、ＦＭＥＡテーブルＳ３を参照しないで潜在損失を算出する構成とすることができる。また、潜在度を用いず、危険度（危険確率）と影響度（損失量）とから潜在損失を算出してもよい。
【００３６】
（第２の実施形態）
業務をＦＭＥＡで分析する方法は、潜在的な問題点を検出するために有効であるが、ＦＭＥＡ評価の際につけた点数が正しいかどうか分からないという問題がある。そこで、第２の実施形態では、ＦＭＥＡ評価結果から、失敗モード毎に、影響が患者に到達する確率についての仮説を立てる。また、レポートから、失敗モード毎に影響が到達する件数をカウントして、仮説が棄却されるかどうか確認する。仮説が棄却された場合に、ＦＭＥＡシートを変更するための編集機能を有する。
【００３７】
図１０は本発明の第２の実施形態に係るインシデント・アクシデントレポート分析装置を示すブロック図である。図１０に示すように、インシデント・アクシデントレポートを入力するためのインシデント・アクシデントレポート入力装置Ｔ１と、インシデントレポートを蓄積するレポートデータベースＴ２と、インシデントレポートの中で患者に影響が到達したものだけをスクリーニングするスクリーニング部Ｔ５と、ＦＭＥＡテーブルＳ３と、頻度、潜在度、影響度および危険度を記憶するデータテーブルＴ４とを具備する。
【００３８】
レポート分析部Ｔ６の仮説検定部Ｔ１３では、失敗モード別に、ＦＭＥＡテーブルＴ３において指定される確率から、スクリーニング部Ｔ５から得られる失敗発生件数以上と以下の件数が発生する確率を算出する。この数値が、別途入力される有意水準β以下であれば、失敗モードに有意にレポートが少ない／多いという表示を行い、失敗モードに対応する頻度または潜在度を編集する編集部Ｔ１０を有する。また、編集に当たって、頻度と潜在度の候補を表示する候補算出部Ｔ１１を有する。
【００３９】
上記仮説検定部Ｔ１３について、スクリーニング部Ｔ５から得られる失敗発生件数（実際に発生した０ｂ以上のレベルの失敗発生件数）を例えばＭとする。ＦＭＥＡテーブルＴ３において指定される確率（＝仮説）をつかって、計測期間において失敗がＭ件以上発生する確率を計算する。この確率が小さければ（有意水準例えば５％以下であれば）、仮説を棄却する。このとき、仮説の数値が小さすぎると疑われる。逆に言うと、計測した失敗件数が多すぎるとも言える。同様に、計測期間に失敗がＭ件以下発生する確率を計算する。この確率が小さければ（有意水準例えば５％以下であれば）、仮説を棄却する。このときは、仮説の数値が大きすぎると疑われ、計測した失敗件数が少なすぎるとも言える。
【００４０】
以上のように構成された第２の実施形態に係るインシデント・アクシデントレポート分析装置の動作手順を説明する。
【００４１】
（手順１）インシデントまたはアクシデントを発見した発見者は、インシデント・アクシデントレポート入力装置Ｔ１に、発見情報の入力をする（図２参照）。上述したように、発見情報には、患者への影響（インシデント・アクシデントレベル）が含まれている。インシデント・アクシデントレベルの定義は第１の実施形態で図３に示したものと同様である。尚、本実施形態においてもインシデントのレポートを扱う場合を例に挙げて説明する。
【００４２】
（手順２）エラーを犯した当事者は、インシデント・アクシデントレポート入力装置Ｔ１から、発生情報を記入する（図４参照）。ここでは、画面上で、エラーが発生したプロセスを選択し、失敗が発生したタスクをプロセスマップ上で選択肢すると、画面下側にタスクに対応した表が表示される。そこで、この表の中で、Ｏｕｔｐｕｔ、失敗モードの順でラジオボタンを選択していく。さらに、影響度と危険度を選択する。影響度と危険度の定義についても図５と図６に示したものと同様である。
【００４３】
（手順３）インシデント・アクシデントレポート入力装置Ｔ１から入力された情報はレポートデータベースＴ２に蓄積される。レポートデータベースＴ２に蓄積される情報についても図７に示したものと同様である。 
（手順４）インシデント・アクシデントレポート入力装置Ｔ１では、入力が完了すると、リスクマネージャーの承認処理の後、登録処理が実施される。今回報告されたインシデント・アクシデントレポートは、レポートデータベースＴ２上で登録状態になる。
【００４４】
（手順５）レポート分析部Ｔ６では、レポート収集期間指定部Ｔ１４からレポート収集期間を表す情報を受け取り、この期間内のデータをレポートデータベースＴ２上で検索する。
【００４５】
（手順６）スクリーニング部Ｔ５では、検索されたデータのなかで、インシデントレベルが０ｂ以上のレポートだけを抽出し、また、プロセスマップデータベースＴ８の情報に従って、各レポートにおいて始めに発生した発生情報にフラグを立てる。このフラグを立てる処理は、レポートが登録される毎に実施しておいても良い。
【００４６】
（手順７）レポート分析部Ｔ６では、指定されたプロセスの全ての失敗モードについて以下の手順（７−１）（７−２）を実行する。
【００４７】
（手順（７−１））インシデント・アクシデントレポートのフラグがたっている発生情報に記載されている失敗モードが、評価中の失敗モードと一致しているかどうか確認し、一致しているレポートの件数をカウントする。
【００４８】
（手順（７−２））失敗モード毎にレポート件数を記憶する。
【００４９】
（手順８）レポート分析部Ｔ６における仮説検定部Ｔ１３では、パラメータ記憶部Ｔ７からＮとβを読み込み、全ての失敗モードについて以下の手順（８−１）〜（８−４）を実施する。
【００５０】
（手順（８−１））失敗モードと対応する頻度と潜在度をＦＭＥＡテーブルＴ３から得る。また、データテーブルＴ４からこれらと対応する数値を得る（図５）。頻度と対応する数値を頻度確率、潜在度と対応する数値を潜在確率と呼ぶ。
【００５１】
（手順（８−２））ｑ＝頻度確率×潜在確率を算出する。Ｆ＝０とする。
【００５２】
（手順（８−３））
【数４】
2008269354.tif 000006
【００５３】
であれば、失敗モードに対応してＦ＝１（レポートが少なすぎる）とする。
【００５４】
（手順（８−４））
【数５】
2008269354.tif 000007
【００５５】
であれば、失敗モードに対応してＦ＝２（レポートが多すぎる）とする。
【００５６】
（手順９）レポート分析部Ｔ６のリスク計算部Ｔ１２では、失敗モード毎に、レポート件数に応じて期待損失と潜在損失を算出する。
【００５７】
（手順１０）評価結果表示部Ｔ９ではレポート分析部Ｔ６で計算した結果を表示する。表示の一例を図１１に示す。図１１において、ＲＦＭＥＡによる評価における期待損失１１０と潜在損失１１１は、ＦＭＥＡテーブルＴ３に格納されていたものである。インシデント・アクシデントの件数と損失における期待損失１１２と潜在損失１１３は手順９で計算された値である。また、警告１１４における数値は、それぞれ、手順（８−３）（８−４）で計算された値（Ｐ値）が表示されており、値が０．０１β以下であれば、例えば背景色をピンクにする。また、期待損失や潜在損失についても値に応じて背景色を変化させる。
【００５８】
（手順１１）編集部Ｔ１０では、失敗モードに対応した頻度または潜在度を変更することができる。それぞれ、頻度または潜在度を選択すると、点数が選択できるが、警告が出る点数と出ない点数は色を変えて表示する。例えば、図１１で警告が出ている「注射処方箋が到達しない」という失敗モード１１５について、頻度１１６を変えようとすると、選択可能な１点から４点までの数値が表示されるが、４点では警告が出るため、数値は赤色であり、１点から３点を選ぶと警告が出ないため黒色になる。また、最も適切な数値は頻度・潜在度の候補算出部Ｔ１１によって計算し、これを青色とする。候補算出部Ｔ１１による候補表示の一例を図１２に示す。この例では点数を変えたときのＰ値の変化の様子を計算する。例えば、「件数が少なすぎる」、あるいは「件数が多すぎる」のＰ値の小さい方の値が最も大きくなる頻度＝３をお勧め１２０として選択可能にする。
【００５９】
以上説明した本発明の実施形態によれば、実際に発生したインシデントは問題が小さくても、潜在的な問題が大きい場合はこれを評価することができるようになる。また、インシデントをタスク毎に集計することで、どのタスクに問題が多いかが一目瞭然で分かるようになる。さらに、第２の実施形態によれば、ＦＭＥＡの内容を検定できるようになるから、ＦＭＥＡの評価が妥当かどうかを調べることができる。また、ＦＭＥＡでリスクが高いと判定されていても、レポートが一件も発生しない場合がある。この場合、レポートが発生していなくてもＦＭＥＡの評価結果（仮説）を棄却するべきとは言えない場合があり、レポートがなくても対策を打つべきという主張が可能になる。
【００６０】
なお、本発明は上記実施形態そのままに限定されるものではなく、実施段階ではその要旨を逸脱しない範囲で構成要素を変形して具体化できる。また、上記実施形態に開示されている複数の構成要素の適宜な組み合わせにより、種々の発明を形成できる。例えば、実施形態に示される全構成要素から幾つかの構成要素を削除してもよい。さらに、異なる実施形態にわたる構成要素を適宜組み合わせてもよい。
【図面の簡単な説明】
【００６１】
【図１】本発明の第１の実施形態に係るインシデント・アクシデントレポート分析装置を示すブロック図
【図２】インシデント発見情報の入力画面例を示す図
【図３】インシデントレベルの定義例を示す図
【図４】インシデント発生情報の入力画面例を示す図
【図５】データテーブルＳ４に記憶される頻度、潜在度、および危険度の一例を示す図
【図６】データテーブルＳ４に記憶される影響度の一例を示す図
【図７】レポートデータベースＳ２に蓄積される情報の一例を示す図
【図８】ＦＭＥＡテーブルＳ３の一例を示す図
【図９】インシデント・アクシデントレポートの分析結果を示す図
【図１０】本発明の第２の実施形態に係るインシデント・アクシデントレポート分析装置を示すブロック図
【図１１】レポート分析部で計算した結果の表示例を示す図
【図１２】候補算出部Ｔ１１による候補表示の一例を示す図
【符号の説明】
【００６２】
Ｓ１…インシデント・アクシデントレポート入力装置，Ｓ２…レポートデータベース，Ｓ３…ＦＭＥＡテーブル，Ｓ４…データテーブル，Ｓ５…スクリーニング部，Ｓ６…リスク計算部，Ｓ７…パラメータ記憶部，Ｓ８…プロセスマップデータベース，Ｓ９…表示部
【図１】
2008269354.tif 000008
【図２】
2008269354.tif 000009
【図３】
2008269354.tif 000010
【図４】
2008269354.tif 000011
【図５】
2008269354.tif 000012
【図６】
2008269354.tif 000013
【図７】
2008269354.tif 000014
【図８】
2008269354.tif 000015
【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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