(57)【要約】【課題】目的部位にガイド器具の先端を確実に穿刺することができ、また、治療用電極器具等による治療とＰＥＩＴ等の薬液注入が１つの器具で処置できる医療用挿入ガイド器具を提供すること。【解決手段】中空パイプの穿刺針１と、該穿刺針の基端部に着脱可能に設ける薬液の注入口となるコネクタ２と、治療用電極器具等が挿脱、摺動可能な内腔を有し、外周面に電気絶縁材をコーティングした中空パイプの外針３１、及び、該外針に挿脱可能な外径で、かつ、前記穿刺針１が挿脱、摺動可能な内腔を有する中空パイプの内針３３からなるガイド針３とにより基本構成し、必要に応じて、穿刺針１、または／及び、ガイド針外針３１の外周に着脱可能なストッパー４、あるいは、穿刺針１の外周に、着脱可能な針基１２を備える。【選択図】  図１
2008253585.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
中空パイプの先端部に刃先を形成した穿刺針と、
該穿刺針の基端部に着脱可能に設ける、薬液の注入口となるコネクタと、
管状の医療用器具が挿脱、摺動可能な内腔を有した中空パイプの基端部に針基を備えた外針、及び、該外針に挿脱、摺動可能な外径で、かつ、前記穿刺針が挿脱、摺動可能な内腔を有し、先端部に刃先を形成した中空パイプの基端部に針基を備えた内針からなるガイド針と、により構成することを特徴とする医療用挿入ガイド器具。
【請求項２】
前記管状の医療用器具は、各種治療用電極器具であって、前記ガイド針の外針は、外周面に電気絶縁材をコーティングした中空パイプである請求項１の医療用挿入ガイド器具。
【請求項３】
前記穿刺針は、中空パイプの閉塞された先端部に刃先を形成し、該端部近傍に複数のサイドホールを設ける請求項１乃至２の医療用挿入ガイド器具。
【請求項４】
前記穿刺針、または／及び、前記ガイド針外針の外周に、長手方向に可動及び固定可能で、かつ、着脱可能なストッパーを備えた請求項１乃至３のいずれかの医療用挿入ガイド器具。
【請求項５】
前記穿刺針の外周に、長手方向に摺動及び固定可能で、かつ、着脱可能な針基を備えた請求項１乃至４のいずれかの医療用挿入ガイド器具。
【請求項６】
前記治療用電極器具がラジオ波焼灼療法（ＲＦＡ）用電極器具であり、ＲＦＡを用途とする請求項２乃至５のいずれかの医療用挿入ガイド器具。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、管状の医療用器具を人体内部組織の目的部まで誘導するためのガイド器具に関し、例示的には、肝臓癌等へのラジオ波焼灼療法（ＲＦＡ）等のさいに用いられる、治療用電極器具を、病巣部まで誘導するためのガイド器具に関する。
【背景技術】
【０００２】
例えば肝臓癌に対する治療方針は、癌の大きさ、個数、位置、肝機能の状態などを考慮して決定されているが、肝切除手術を適用しない場合（例えば、癌が多発している場合や肝機能が悪い場合、あるいは、悪性度が低い小さな肝臓癌などの場合）は、超音波等の画像下で肝臓癌を映しながら、そこに針を穿刺して処置を施し、癌組織を壊死させる局所療法が選択されることがある。
そして、この局所療法としては、従来、経皮的に癌組織に針を穿刺し、そこにエタノールを注入し、該エタノールの脱水作用と蛋白変性作用により癌細胞を凝固壊死させる経皮的エタノール注入療法（ＰＥＩＴ：Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ  Ｅｔｈａｎｏｌ  Ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ  ｔｈｅｒａｐｙ）が主流であったが、被膜、隔壁により壊死範囲が一定でないという問題があり、これを改善するため、経皮的に癌組織に電極を差し込み、マイクロ波（通常この治療では、２４５０ＭＨｚ）照射により癌細胞を加熱して凝固壊死させる経皮的マイクロ波凝固療法（ＰＭＣＴ：Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ  Ｍｉｃｒｏｗａｖｅ  Ｃｏａｇｕｌａｄｏｎ  Ｔｈｅｒａｐｙ）が開発された。
しかし、このＰＭＣＴでは１回の穿刺による癌の壊死範囲が小さく、多数回の穿刺が必要となるという問題があり、これを解決する新しい治療法として、マイクロ波とは周波数の異なるラジオ波（通常この治療では、４５０ＫＨｚ）を癌組織に穿刺した電極から照射し、該ラジオ波による誘導加熱により癌細胞を焼灼して壊死させるラジオ波焼灼療法（ＲＦＡ：Ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ  ａｂｌａｔｉｏｎ）が開発され、被膜等に関係なく治療効果が得られ、また、１度の穿刺（焼灼）で３ｃｍ強までの範囲を壊死させることができる治療法として注目され、今後、肝臓癌の局所療法の主流を成すものとして期待されている。
【０００３】
このＰＭＣＴやＲＦＡで用いられる電極を備えた器具が、本明細書に記載される治療用電極器具で、該治療用電極器具の従来の器具としては、本発明が最も好適となるＲＦＡ用電極器具を例にとってみると、１度の照射で広範囲の癌組織を焼灼可能なように、電極が先端部分で複数に分割され、病巣部で傘状（放射状）に拡開される構成のものが主流で、通常は、該傘状の電極が閉じられた状態で外筒管の内部に収められており、該外筒管先端を癌組織内に配置後、電極を外筒管から押し出すことにより、自然に放射状に拡開される構造のものとなっている。
そして、この傘状のＲＦＡ用電極を癌組織に配置（穿刺）するためのガイド器具としては、該ＲＦＡ用電極を外筒管内部に収容したＲＦＡ用電極器具が挿脱、摺動可能な内径を有し、外周面を電気絶縁材でコーティングした外針と、該外針の内腔に挿脱、摺動可能な中実な内針、及び該外針、内針各々の針基より構成される二重針が用いられている。
ここで、これら従来の器具を用いてのＲＦＡの手技の概略を説明する。
１．前記、従来のガイド針（器具）を、超音波画像を観察しながら経皮的に癌組織まで穿刺する。
２．ガイド針の外針を残し、内針を抜去する。
３．ガイド針外針の内腔に、前記ＲＦＡ用電極器具を挿入し、ガイド針先端部まで進める。（ガイド針の長さは、予めＲＦＡ用電極器具の長さに適合されている。）
４．電極器具の電極を外筒管より押し出し、傘状の先端部を突出、拡開させ目的部位（癌組織）に該電極を配置（穿刺）する。
５．電極が動かないように保持し、ラジオ波を照射（１回の治療で１０分程度）して癌細胞を焼灼凝固し壊死させる。（例えば、特許文献１）
【０００４】
一方、前記ＰＥＩＴのための従来の器具としては、中空パイプの先端を閉塞して三角錐形状の刃先を設け、先端近傍に複数のサイドホールを有した薬液注入針が一般的に用いられている。（特許文献２）
【０００５】
以上のように、肝臓癌等に対する局所療法の中でも、ＲＦＡは非常に有用な手段であるが、癌組織の解剖学的な位置により傘状電極を誘導できない、あるいは、血管が近いなど傘状電極の拡開が困難である場合など、ＲＦＡを選択したくても、これが適用できないことがあり、その場合は、同じ局所療法である前述したＰＥＩＴに変更されて施術されることがあり、また、同一手術において、ＲＦＡやＰＭＣＴとＰＥＩＴを併用しての治療も報告されている。
【特許文献１】特表平１１−５０９４３１号公報
【特許文献２】実開平４−１５９４２号公報
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００６】
しかし、前記ＲＦＡ用電極器具などが挿入可能なガイド針は、当然、内腔に前記電極器具が挿入できる内径を確保する必要があるため、外径が太く（通常１４Ｇ、外径２．１１ｍｍ）なり、穿刺部位によっては太いがために、穿刺に力が必要で、押圧で肝臓が逃げてしまい目的部位に上手くガイド針先端を穿刺できない場合があり、また、穿刺位置が目的部位から外れた場合など、太い針による複数回の穿刺（刺し直し）は難しいといった問題がある。
また、前記したように癌組織の解剖学的な位置関係によりＲＦＡなど電極器具による治療が適用できないさい、急遽ＰＥＩＴの手技に変更したい場合、あるいは、ＰＥＩＴとの併用を選択したい場合では、器具を変更しての穿刺のやり直し、あるいは、ＰＥＩＴとＲＦＡなどの処置に必要な器具が各々別に必要となるといった問題がある。
【０００７】
そこで、本発明は、目的部位にガイド器具の先端を確実に穿刺することができ、また、治療用電極器具等の管状の医療用器具による治療とＰＥＩＴ等の薬液注入が１つの器具で処置できる医療用挿入ガイド器具を提供することを課題とした。
【課題を解決するための手段】
【０００８】
本発明の医療用挿入ガイド器具は、中空パイプの先端部に刃先を形成した穿刺針と、該穿刺針の基端部に着脱可能に設ける、薬液の注入口となるコネクタと、管状の医療用器具が挿脱、摺動可能な内腔を有した中空パイプの基端部に針基を備えた外針、及び、該外針に挿脱、摺動可能な外径で、かつ、前記穿刺針が挿脱、摺動可能な内腔を有し、先端部に刃先を形成した中空パイプの基端部に針基を備えた内針からなるガイド針と、により構成した。
【０００９】
より具体的な用途に適応する構成として、前記管状の医療器具を、各種治療用電極器具とし、前記構成のガイド針の外針は、外周面に電気絶縁材をコーティングした中空パイプとして構成した。
【００１０】
また、必要に応じ、次の構成を備えると更に好ましい。
１．前記穿刺針は、中空パイプの閉塞された先端部に刃先を形成し、該端部近傍に複数のサイドホールを設ける。
２．前記穿刺針、または／及び、前記ガイド針外針の外周に、長手方向に可動及び固定可能で、かつ、着脱可能なストッパーを備える。
３．前記穿刺針の外周に、長手方向に摺動及び固定可能で、かつ、着脱可能な針基を備える。
【００１１】
また、前記治療用電極器具を、ラジオ波焼灼療法（ＲＦＡ）用の電極器具とし、ＲＦＡを用途とすると最も好適となる。
【００１２】
（作用）
本手段の医療用挿入ガイド器具によれば、通常の太い外径のガイド針と細径の穿刺針を備えており、太い外径のガイド針による目的部（癌組織）への針穿刺に先立ち、穿刺がスムーズな細径の穿刺針を穿刺し、該穿刺針の穿刺後に、穿刺針を誘導針として、太いガイド針を該穿刺針に沿わせて穿刺していくことにより、いきなり太い針を穿刺することで問題となった、組織の逃げ等による針のコントロール性の悪さや、穿刺のやり直しが困難といった不都合が解消され、ガイド針先端部を、目的部位に、容易、かつ、確実に穿刺到達させ、電極器具等の挿入ルートを形成することができる。
また、穿刺針は、基部に着脱自在なコネクタを装着することにより、薬液注入が可能なＰＥＩＴ用の注入針となり、前述のようにＲＦＡ等が不適合となった場合、穿刺器具を変更することなく、ＰＥＩＴに治療手段を変更することができ、また、ある癌組織ではＰＥＩＴ、別の組織ではＲＦＡ等と言った使い分け、あるいは、ＰＥＩＴ施術後、ＲＦＡ等を施術するといった２つの治療を併用することも可能となる。
尚、エタノール注入後にＲＦＡやＰＭＣＴを行うことが有効であるといった報告もあり、このような手技を行う場合は連続的でスムーズな施術が可能となる。
【００１３】
また、穿刺針、または／及び、前記ガイド針外針外周に、長手方向に可動及び固定可能で、かつ、着脱可能なストッパーを備えると、穿刺のさいの挿入深さの指標となると共に、治療中、患者の呼吸などにより針の先端位置が動いてしまうことを防止することができる。
更に、穿刺針の外周に、長手方向に摺動及び固定可能で、かつ、着脱可能な針基を備えると、穿刺するさいの把持部となり、ガイド針挿入のさいは取り外すことで該挿入の邪魔とならない基部とすることができる。
【発明の効果】
【００１４】
本発明の医療用挿入ガイド器具によると、細径の穿刺針をガイド針に先立って穿刺し、該ガイド針を穿刺するさいの誘導針とすることで、治療用電極器具等の管状の医療器具を目的部位に挿入するための太いガイド針を容易かつ確実に目的部位まで穿刺することができる。
また、穿刺針がエタノール等薬液の注入針となることにより、一つの器具により、治療用電極等管状の医療器具による治療と、ＰＥＩＴ等の薬液注入の両方の処置に適用することが可能な器具を提供することができる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１５】
以下、本発明の実施の形態の一例につき図面を参考にしながら詳細に説明する。尚、理解を容易とするため、本図面における針管は外径が大きく表されており、他部位と異なる縮尺となっている。
図１は、本発明の実施の形態を示す医療用挿入ガイド器具の全体の構成図を示している。
本例のガイド器具は、針管１１と、該針管１１に着脱可能に装着される穿刺時に把持部となる穿刺針基１２より構成され、ガイド針３穿刺のさい誘導針となると共に、ＰＥＩＴ施術のさいのエタノールの注入針ともなる穿刺針１と、（図Ａ）
ＰＥＩＴ施術のさい、前記穿刺針１の後端部に着脱可能に装着され、針管１１への薬液注入口となるコネクタ２と、（図Ｂ）
ＲＦＡ用電極器具挿入のさいの挿入通路となる外針３１と、該外針３１に挿着される内針３３及び外針、内針各々の針基３２、３４よりなるガイド針３と、（図Ｃ）
必要に応じ、前記穿刺針１の針管１１、及び、ガイド針３の外針３１に設けられる、穿刺深度の指標及び治療時に針管の固定を維持するための着脱可能なストッパー４により構成される。
【００１６】
図２は、本例の穿刺針を示しており、Ａは穿刺針の針管１１、Ｂは穿刺針基１２を示している。
本例の穿刺針１は、本発明が好適となる、例えば肝臓癌組織への穿刺が容易な太さとなる、２１Ｇ（外径０．８１ｍｍ）の金属（本例においてはステンレス）パイプよりなり、該パイプの先端部を絞り加工して閉塞し、該先端に三角錐形状の刃先１１１を設け、また、先端部近傍（先端より３．５ｍｍ以内の位置）に薬液（エタノール）の吐出口となるサイドホール１１２を複数（本例においては、３箇所）設けて形成し、長さは、後記するガイド針３を誘導するさいに把持するために十分な長さとなる４００ｍｍ程度に設定し構成した。
穿刺針基２は、穿刺針を穿刺するさいの把持部となり、先端部から後端部まで針管１１を貫通する内腔を有しており、図１に示されるように、穿刺針１穿刺のさいは針管１１の任意の位置に設置され、ガイド針３挿入（穿刺）のさいは取り外される着脱自在なものとして形成される。本例においては、針基雌部材１２１と針基雄部材１２２より構成し、前記針管１１への着脱手段は、従来の一般的なピンチャクと同様に、針管１１の締付け部分となる針基雄部材１２２の先端部を雄テーパー状とし、かつ、複数の切割り部１２３を設け、また、これに連接させて雄ねじ部１２４を設けて形成し、一方、針基雌部材１２１の内部に前記雄テーパーに対応する雌テーパー（図示せず）、及び、雄ねじ部１２４に対応する雌ねじ部（図示せず）を設けて形成し、針管１１に装着するさいは、該針管１１を穿刺針基２の内腔に貫通させ、適当な位置で、針基雌部材１２１及び針基雄部材１２２のネジ部を締付けることにより、テーパー部が深く嵌合し、複数の切割り部１２３間の隙間が縮められることにより針管１１が締付けられ固定装着される。一方、取り外すさいは、ネジ部を緩めることにより、テーパー部の嵌合が外れ切割り部１２３間の隙間が拡がることにより容易に取り外すことができる構成となっている。
【００１７】
図３は、穿刺針に着脱自在に設けられる、本例のコネクタを示している。
コネクタ２は、前記穿刺針１によりＰＥＩＴを施術するさいに、薬液注入口として針管１１後端部に着脱自在に取り付けて使用されるもので、本例のコネクタ２は、コネクタ本体２１、締め付けリング２２、及びロックリング２３より構成し、コネクタ本体２１、及びロックリング２３は硬質な樹脂よりなり、コネクタ本体２１後端部の雄ねじ部と、ロックリング２３前端部の雌ねじ部を接続し一体化して用い、一方、締め付けリング２２はゴム弾性を有し、中央に針管１１を挿通するための通孔を設けてリング状に形成されてなり、コネクタ本体２１及びロックリング２３の内部に挟持されるように装着されて、前記した、コネクタ本体２１の雄ねじ部と、ロックリング２３雌ねじ部を相互に強く締め付けることにより内部に装着されている締め付けリング２２が押しつぶされて通孔の内径を小さくし、締め付けを緩めることで通孔の径を大きくする構造となっている。これにより、針管１１を通孔に挿入し、ロックリング２３を締め付けることで通孔が締まり、針管１１が接続固定され、逆にこれを緩めることで通孔が開かれ針管１１から外すことを可能としている。また、ロックリング２３の後端部２４は雌ルアーテーパーに形成されており、ＰＥＩＴ施術のさいのエタノールを注入時は、延長チューブの雄テーパーを有する基部等に接続され、薬液注入口として使用される。
【００１８】
図４は、本例のガイド針を示し、Ａがガイド針外針、Ｂがガイド針内針を示している。
本例のガイド針は、外針３１及び内針３２の二重針として構成され、外針３１は、内腔に公知のＲＦＡ電極器具が挿脱、摺動可能な内径を有する、１４Ｇ（外径２．１１ｍｍ、内径１．６９ｍｍ）の金属（本例においては、ステンレス）パイプよりなり、先端部は刃面３３１が形成され、該刃面３３１を除く外周面には、穿刺経路の組織をラジオ波による誘導加熱から保護するためのフッ素樹脂コーティング３１２を電気絶縁材として施して形成される。また、後端部には、外針３１把持部となる、後端に雌ルアーテーパーが形成された外針基３２が接着により設けられる。
一方、内針３３は、前記外針３１の内腔に挿脱、摺動可能な１６Ｇ（外径１．６１、内径１．２５）の金属パイプよりなり、該パイプの先端部から約６ｍｍを、前記穿刺針１（２１Ｇ（外径０．８１））が内腔に挿脱、摺動可能となるように１８Ｇ相当（外径１．２６ｍｍ、内径０．９ｍｍ）に絞り加工３３２し、先端に刃先３３１を設けて形成される。また、後端部側には、内針３３の把持部となる、先端に雄ルアーテーパー３４１とロックリング３４２が形成された内針基３４が接着により設けられる。尚、本例においては、製造上での接着剤の内腔への詰りを考慮して内針３３後端部を内針基３４より突出させて形成している。
本例の内針３３の外針３１への挿着は、前記外針基３２の雌ルアーテーパー３２１と内針基３４の雄ルアーテーパー３４１を嵌合させると共に、ロックリング３４２の締付けにより固定することができる。また、この時の先端部は、穿刺抵抗の低減、あるいは、穿刺の安全性（内外針の隙間に組織を取り込まない）のため、少なくとも内針３３の絞り部３３２と該絞り部３３２から後部に数ミリは、内針先端部を外針３１より突出させておく必要がある。（図１参照）
【００１９】
図５は、本例のストッパーを示している。
本例においてストッパー４は、前記、穿刺針の針管１１及びガイド針の外針３１の中途に、穿刺深度の指標、及び、ＰＥＩＴ、あるいは、ＲＦＡのさい、患者の呼吸等により針管１１、あるいは、外針３１に位置ずれが生じないようにする目的で取り付けるもので、該針管１１、あるいは、外針３１を貫通する内腔を有するストッパー本体４１と該ストッパー本体４１を針管１１あるいは外針３１の適当な位置で着脱自在に固定するための押さえネジ４２により構成し、針管１１、あるいは、外針３１の任意の位置に設定したストッパー本体の側面に設けた雌ネジ部に押さえネジ４２を締めこんでいくことにより、ネジの先端が前記針管１１、あるいは、外針３１を押さえ、該位置に固定しておくことができるものとなっている。
【００２０】
図６〜１２は、本実施の形態の医療用挿入ガイド器具を用いての一連の使用形態を示している。
以下、本実施の形態のガイド器具による手技の例を簡単に説明する。
１．穿刺針の針管１１の適当な位置に穿刺針基１２及びストッパー４を装着し、穿刺針１を、超音波画像を見ながら体表７より経皮的に目的部８まで穿刺する。（図６）
２．ＲＦＡが不適用等の理由により、ＰＥＩＴを施術する場合は、穿刺針１から穿刺針基１２を取り外し、前記穿刺針１の後端部にコネクタ２を装着し、更にコネクタ２に延長チューブ５を接続して薬液（エタノール）注入ルートを形成することで、ＰＥＩＴを施術することができる。（図７）
３．ＰＥＩＴを施術しない場合、あるいは、ＰＥＩＴの施術後、穿刺針１から穿刺針基１２（前記２．段階がない場合）、及び、ストッパー４を取り外し、ガイド針３にストッパー４を取り付け、内外針を組んだ状態で、該ガイド針内針３３の内腔に穿刺針１を挿入し、該穿刺針を誘導針としてガイド針３を刺入していく。（図８）
４．引き続き、超音波画像を確認しながら穿刺針１のルートに沿ってガイド針３を目的部位８まで穿刺する。（図９）
５．ガイド針３の外針３１が目的の位置に穿刺されたことが確認できたら、穿刺針１、及び、ガイド針内針３３を抜去し、ガイド針外針３１のみを残す。（図１０）
６．公知の一般的なＲＦＡ用電極器具６の外筒管６１を前記ガイド針外針３１に挿入し、該外針３１をガイドとして、外針基３２に外筒管基６２が当たるまで挿入する。（ガイド針の長さは予め電極の外筒管の長さに適用する長さとしておく。）（図１１）
７．電極器具６の電極基６４を押し出し、外筒管６１先端から傘状の電極本体６３を放射状に目的部位に拡開させる。（図１２）
８．ＲＦＡを施術する。（１回の焼灼は、約１０分）
【００２１】
以上、本発明に最も好適と考えられるＲＦＡを用途として、ＲＦＡ用電極器具を用いた場合を中心に説明してきたが、治療用電極器具としては、ＰＭＣＴ用電極器具あるいは他の治療用電極器具であっても良く、穿刺針は、ＰＥＩＴ以外の目的の注入針として利用されても良い。
また、本例のように治療用電極器具やＰＥＩＴを用いての肝臓癌への局所療法の用途に限定することなく、肺癌や腎臓癌などにも適用可能であり、更には、相対的に細径な薬液注入可能な穿刺針と、管状の医療用器具を挿入可能な太い径のガイド針とにより構成される、本発明の医療用ガイド器具が適用される特定しない用途へ適用されても良い。
【図面の簡単な説明】
【００２２】
【図１】本発明の実施の形態を示す全体構成図。
【図２】本発明の実施の形態の穿刺針を示す構成図。
【図３】本発明の実施の形態のコネクタを示す構成図。
【図４】本発明の実施の形態のガイド針を示す構成図。
【図５】本発明の実施の形態のストッパーを示す構成図。
【図６】本発明の使用形態を示す模式図で、穿刺針の穿刺段階。
【図７】本発明の使用形態を示す模式図で、ＰＥＩＴ施術段階。
【図８】本発明の使用形態を示す模式図で、ガイド針の穿刺途中段階。
【図９】本発明の使用形態を示す模式図で、ガイド針の穿刺段階。
【図１０】本発明の使用形態を示す模式図で、穿刺針抜去段階。
【図１１】本発明の使用形態を示す模式図で、電極挿入段階。
【図１２】本発明の使用形態を示す模式図で、ＲＦＡ施術段階。
【符号の説明】
【００２３】
１．    穿刺針
１１．  針管
１１２．サイドホール
１２．  穿刺針基
２．    コネクタ
２１．  コネクタ本体
２２．  締付けリング
２３．  ロックリング
３．    ガイド針
３１．  外針
３１２．フッ素樹脂コーティング
３２．  外針基
３３．  内針
３３２．絞り部
３４．  内針基
４．    ストッパー
４１．  ストパー本体
４２．  固定ネジ
５．    延長チューブ
６．    ＲＦＡ用電極
６１．  外筒管
６２．  外筒管基
６３．  電極本体
６４．  電極基
６５．  リード線
７．    表皮
８．    目的部
【図１】
2008253585.tif 000003
【図２】
2008253585.tif 000004
【図３】
2008253585.tif 000005
【図４】
2008253585.tif 000006
【図５】
2008253585.tif 000007
【図６】
2008253585.tif 000008
【図７】
2008253585.tif 000009
【図８】
2008253585.tif 000010
【図９】
2008253585.tif 000011
【図１０】
2008253585.tif 000012
【図１１】
2008253585.tif 000013
【図１２】
2008253585.tif 000014