(57)【要約】【課題】ルールを用いて重点的に点検すべきレセプトを抽出するレセプト点検支援方法とシステムを提供すること。【解決手段】再審査請求の実績データの請求内容を示す請求文言を、医薬品名や診療行為名を含むレセプトコードキーワードと請求文言に含まれる文言キーワードで検索し、その組合せパターンからレセプト抽出ルールを作成する。また、再審査実績の結果や点数を元に、効率化のための指標を算出する。【選択図】図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
レセプトの特徴に関する情報を有するレセプト抽出ルールを用いて、複数のレセプトから前記レセプト抽出ルールに該当するレセプトを抽出するレセプト抽出方法において、
前記レセプト抽出ルールを作成するルール作成手段が、
保険者から審査支払機関に対してレセプトの再審査請求を行ったときの請求文である請求文言を含む再審査実績データと、前記レセプト上に表記される傷病名、医薬品名、診療行為名の少なくともいずれかの名称の少なくとも一部からなるキーワードを管理するレセプトコードキーワードと、前記請求文言に出現してレセプトコードキーワードに含まれないキーワードである文言キーワードと、前記レセプトコードキーワードと前記文言キーワードの組合せに対してレセプト抽出ルールの作成方法を定義した組合せパターンとを有するデータベースを用い、
第１に、前記請求文言から前記レセプトコードキーワードと文言キーワードを検索し、
第２に、前記請求文言から検索した前記レセプトコードキーワードと文言キーワードの組合せと前記組合せパターンとの一致を確認し、
第３に、前記組合せパターンで規定されたレセプト抽出ルール作成方法に従ってレセプトコードキーワードを用いてレセプト抽出ルールを作成し、
点検要否判定手段が、前記ルール作成手段によって作成されたレセプト抽出ルールに従って、データベースに格納されたレセプトから該当するレセプトを抽出することを特徴とするレセプト抽出方法。
【請求項２】
請求項１に示したレセプト抽出方法において、
前記データベースに格納された前記文言キーワードが、数値と期間の単位を示すキーワードである場合、前記文言キーワードに対して前記数値を前記期間の単位を月に変換する方法を管理し、
前記ルール作成手段は、
前記組合せパターンが前記数値と期間の単位を示すキーワードを含む場合、前記第3のステップでレセプト抽出ルールを作成するとき、
前記単位を月に変換した前記数値を含む期間を、レセプトをさかのぼって検索する期間とするレセプト抽出ルールを作成することを特徴とするレセプト抽出方法。
【請求項３】
請求項２に示したレセプト抽出方法において、
前記ルール作成手段は、
前記第2のステップで一致した前記組合せパターンが前記数値と期間の単位を示す文言キーワードと前記レセプトコードキーワードを含む場合、
前記第3のステップが、
前記レセプトをさかのぼって検索する期間の間に存在する前記レセプトコードキーワードが示す医薬品または診療行為の数量の値を集計し、前記集計した値が前記文言キーワードの数値を前記期間の単位を日数に変換した値を超えることをレセプト抽出ルールの検索条件とすることを特徴とするレセプト抽出方法。
【請求項４】
請求項１から３に記載のレセプト抽出方法において、
前記データベースに格納された前記再審査実績データは、再審査の結果として請求が認められた“容認”と、請求が認められなかった“原審通り”のいずれかを示す情報と、結果が容認となった場合は減額された容認点数を有し、
前記ルール作成手段は、
前記第２のステップで前記レセプトコードキーワードと文言キーワードの組合せと前記組合せパターンとの一致を確認するときに、前記組合せパターンと前記レセプトコードキーワード別に容認件数と容認点数を集計し、
前記第３のステップでレセプト抽出ルールを作成するとき、前記組合せパターンと前記レセプトコードキーワード別に前記再審査実績の件数に対する容認の割合を示す容認割合と容認１件当たりの平均容認点数を、前記レセプト抽出ルールと対応づけ、
前記点検要否判定手段が前記レセプト抽出ルールを用いて前記データベースに格納された複数レセプトからレセプトを抽出するとき、
前記複数のレセプトの中から前記レセプト抽出ルールで検索される件数に前記容認割合を乗じた値と、前記レセプト抽出ルールで検索されるレセプトの件数に前記容認割合と前記平均容認点数を乗じた値を計算することを特徴とするレセプト抽出方法。
【請求項５】
請求項４に記載のレセプト抽出方法において、
前記データベースは、前記再審査実績データに関連するレセプトデータ及び、過去に再審査請求しなかったレセプトデータを有し、
前記ルール作成手段は、
第４に、前記再審査実績データに関連するレセプトデータから、前記レセプト抽出ルールの元になった前記再審査実績データに関連し、且つ、再審査の結果容認になったレセプトデータを取得し、
第５に、過去に再審査請求しなかったレセプトから、前記レセプト抽出ルールを用いてレセプトデータを取得し、
第６に、前記レセプト抽出ルールの元になったレセプトデータ及び前記レセプト抽出ルールを用いて取得した再審査請求しなかったレセプトデータから、記載された項目の違いを、前記容認割合または前記平均容認点数が前記レセプト抽出ルールよりも高くなるように学習し、
第７に、前記学習の結果得られた項目を、前記レセプト抽出ルールに追加する修正を行うことを特徴とするレセプト抽出方法。
【請求項６】
重点的に点検すべきレセプトの特徴に関する情報を有するレセプト抽出ルールを用いて、複数のレセプトから前記レセプト抽出ルールに該当するレセプトを抽出し、レセプト点検を支援するレセプト点検支援システムにおいて、
前記レセプト点検支援システムは、レセプト点検支援端末とデータベースを有し、
前記データベースは、
保険者から審査支払機関に対してレセプトの再審査請求を行ったときの請求文である請求文言を含む再審査実績を管理する再審査実績データ管理手段と、
レセプト上に表記される傷病名、医薬品名、診療行為名の少なくともいずれかの名称のすくなくとも一部からなるキーワードを管理するレセプトコードキーワード管理手段と、
前記請求文言に出現してレセプトコードキーワードに含まれないキーワードである文言キーワードを管理する文言キーワード管理手段と、
前記レセプトコードキーワードと前記文言キーワードの組合せに対してレセプト抽出ルールの作成方法を定義した組合せパターンを管理する組合せパターン管理手段と、
過去のレセプトデータを蓄積したレセプトデータ管理手段と、
前記レセプト抽出ルールを管理するレセプト抽出ルール管理手段を有し、
前記レセプト点検支援端末は、
点検対象のレセプトを受け付ける入力部と、
前記点検対象のレセプトに対して点検の優先順位付けを行うレセプト抽出部と、
前記優先順位付けた結果を出力する出力部を有し、
前記レセプト抽出部は、
前記レセプト抽出ルール管理手段が管理するレセプト抽出ルールを用いて前記点検対象レセプトの点検の優先順位付けを判定する点検要否判定手段と、
前記レセプト抽出ルールを作成するルール作成手段からなり、
前記ルール作成手段は、
前記再審査実績データ管理手段が管理する前記請求文言を前記レセプトコードキーワード管理手段が管理するキーワードと前記文言キーワード管理手段が管理するキーワードで検索する請求文言検索手段と、
前記レセプトコードキーワードと前記文言キーワードの出現パターンと前記組合せパターン管理手段で管理する組合せパターンとの一致を判定する組合せパターン適合判定手段と、
前記組合せパターンで定義したレセプト抽出ルール作成方法に従って前記レセプトコードキーワードを用いてレセプト抽出ルールを作成するレセプト抽出ルール生成手段とを有することを特徴とするレセプト点検支援システム。
【請求項７】
請求項６に示したレセプト点検支援システムにおいて、
前記文言キーワード管理手段は、文言キーワードが数値と期間の単位を示すキーワードである場合、前記文言キーワードに対して前記期間の単位を月に変換する方法を管理し、
前記レセプト抽出ルール生成手段は、前記組合せパターンが前記数値と期間の単位を示すキーワードを含む場合、前記単位を月に変換した前記数値を含む期間を、レセプトをさかのぼって検索する期間とするレセプト抽出ルールを作成することを特徴とするレセプト点検支援システム。
【請求項８】
請求項７に示したレセプト点検支援システムにおいて、
前記組合せパターン適合判定手段が判定した前記組合せパターンが前記数値と期間の単位を示す文言キーワードと前記レセプトコードキーワードを含む場合、
前記レセプト抽出ルール生成手段は、前記レセプトをさかのぼって検索する期間の間に存在する前記レセプトコードキーワードが示す医薬品または診療行為の数量の値を集計し、前記集計した値が前記文言キーワードの数値を前記期間の単位を日数に変換した値を超えることをレセプト抽出ルールの検索条件とすることを特徴とするレセプト点検支援システム。
【請求項９】
請求項６から８に記載のレセプト点検支援システムにおいて、
前記再審査実績データ管理手段は、再審査の結果として請求が認められた“容認”と請求が認められなかった“原審通り”のいずれかを示す情報と、結果が容認となった場合は減額された容認点数を管理し、
前記組合せパターン適合判定手段は、前記レセプトコードキーワードと文言キーワードの組合せと前記組合せパターンとの一致を確認するときに、前記組合せパターンと前記レセプトコードキーワード別に容認件数と容認点数を集計し、
前記組合せパターンと前記レセプトコードキーワード別に前記再審査実績の件数に対する容認の割合を示す容認割合と容認1件当たりの平均容認点数を算出する前記ルール指標計算手段を有し、
前記レセプト抽出ルール生成手段は、前記レセプト抽出ルールと前記ルール指標計算手段で計算した容認割合と平均容認点数とを組み合わせてレセプト抽出ルール管理手段に格納し、
前記点検要否判定手段は、入力レセプトの抽出を行うときに、前記入力レセプトの中から前記レセプト抽出ルールで検索される件数に前記容認割合を乗じた値と、前記レセプト抽出ルールで検索されるレセプトの件数に前記容認割合と前記平均容認点数を乗じた値を用いて、レセプト点検の優先順位付けを行うことを特徴とするレセプト点検支援システム。
【請求項１０】
請求項９に記載のレセプト点検支援システムにおいて、
前記レセプトデータ管理手段は、前記再審査実績データに関連するレセプトデータ及び、過去に再審査請求しなかったレセプトデータを管理し、
前記レセプト抽出ルールの元になった再審査実績データに関連し、且つ、再審査の結果容認となったレセプトデータを前記レセプトデータ管理手段から取得するルール生成元レセプト確認手段と、
前記再審査請求しなかったレセプトデータであって、前記レセプト抽出ルールに該当するレセプトデータを前記レセプトデータ管理手段から取得する支払い済みレセプト検索手段と、
前記レセプト抽出ルールの元になったレセプトデータ及び前記レセプト抽出ルールを用いて取得した再審査請求しなかったレセプトデータから、記載された項目の違いを、前記容認割合または前記平均容認点数が前記レセプト抽出ルールよりも高くなるように学習する付加ルール分析手段と、
前記学習の結果得られた項目を、前記レセプト抽出ルールに追加する修正を行うレセプト抽出ルール修正手段とを有することを特徴とするレセプト点検支援システム。
【請求項１１】
請求項９または請求項１０に記載のレセプト点検支援システムにおいて、
前記出力部は、前記レセプト抽出ルールと
前記レセプト抽出ルールで検索した点検対象レセプトの件数に容認割合を乗じた値と、
前記レセプト抽出ルールで検索した点検対象レセプトの件数に平均容認点数を乗じた値を表示し、
点検するレセプト点検ルールを選択できるように表示することを特徴とするレセプト点検支援システム。
【請求項１２】
請求項９または請求項１０に記載のレセプト点検支援システムにおいて、
前記出力部は、前記レセプト抽出ルールに適合したレセプトを有する人のレセプトを画面上に表示し、
前記レセプトを検索したレセプト抽出ルールに含まれる前記レセプトコードキーワードが示す傷病名または医薬品名または診療行為名を強調表示することを特徴とするレセプト点検支援システム。
【請求項１３】
請求項９または１０に記載のレセプト点検支援システムにおいて、前記画面上に表示されるレセプトは複数のレセプトであって、前記出力部は、前記複数のレセプトの時系列表示部を有し、前記時系列表示部に表示された選択部によって選択されたレセプトを表示することを特徴とするレセプト点検支援システム。
【請求項１４】
請求項９または１０に記載のレセプト点検支援システムにおいて、前記出力部は、抽出された前記レセプト結果を、容認割合と平均容認点数との軸上に円グラフで表示する抽出結果表示部を有し、選択されたルール該当件数又は総容認点数に基いて、円グラフの円の大きさを変えて表示することを特徴とするレセプト点検支援システム。
【請求項１５】
請求項１４に記載のレセプト点検支援システムにおいて、前記出力部は、さらに、点検対象のレセプトに対する抽出されたレセプトの割合を、件数又は／及び点数毎に表示する点検効果予測表示部を有し、前記抽出結果表示部の前記円グラフの円の中から選択された円における割合を、前記点検効果予測表示部に表示することを特徴とする点検支援システム。
【請求項１６】
請求項９に記載の点検支援システムにおいて、前記出力部は、前記点検要否判定手段によってされる優先順位付けは、予想容認点数又は該当ルール数に基づく優先順位であって、前記予想容認点数又は該当ルール順にレセプト抽出結果を表示することを特徴とする点検支援システム。
【請求項１７】
請求項６に記載の点検支援システムにおいて、前記出力部は、レセプト抽出結果に対して請求文言を入力させる請求文言入力部を有することを特徴とする点検支援システム。
【請求項１８】
請求項１７に記載の点検支援システムにおいて、前記出力部は、前記請求文言入力部に対して入力させる文言を選択させるテンプレート選択部を有し、前記請求文言入力部は、選択されたテンプレートに請求文言入力をさせることを特徴とする点検支援システム。
【請求項１９】
複数の項目を有する複数のレコードからなるデータと、
前記データの前記レコードについて問い合わせを行ったときの問合せ文の文言と、
前記問合せ文を用いた問合せの結果として問合せ先の判断が記録された問合せ結果の値を利用し、
前記データの項目と前記問合せ結果のある値との関係を表すルールを作成するルール作成方法において、
前記データの項目と問合せ文の両方に出現するキーワードであるデータキーワード情報と、
前記問合せ文の文言にのみ出現するキーワードである文言キーワード情報と、
前記問合せ文におけるデータキーワードと文言キーワードの組合せを管理する組合せパターンを有するデータベースを用い、
ルール作成手段は、
第1に、前記問合せ文からデータキーワードと文言キーワードを検索し、
第2に、前記第1のステップの検索結果と、前記組合せパターンから組合せパターン別のデータキーワードを取得し、
第3に、前記組合せパターンとデータキーワードに該当する問合せ文に関連し、問合せ結果がルール作成に関する値を有するデータを取得し、
第4に、前記問合せ結果がルール作成に関する値とは異なる値を有する前記データから、前記第2のステップで取得したデータキーワードを用いて検索した結果のデータを取得し、
第5に、前記第3のステップで取得したデータと、前記第4のステップで取得したデータの異なる項目を求め、
第6に、前記第3のステップで取得したデータキーワードと、前記第5のステップで取得した項目の値を組み合わせて、ルールを作成することを特徴とするルール作成方法。
【請求項２０】
請求項1から請求項５に記載のレセプト抽出方法において、
前記データベースが管理するレセプト抽出ルール別に、当該レセプト抽出ルールが抽出したレセプト件数に対する容認件数の割合を示す容認割合、当該レセプト抽出ルールが抽出したレセプト１件あたりの点数を示す平均容認点数を算出し、
前記容認割合と平均容認点数が所定の値に満たない場合にそのレセプト抽出ルールを削除することを特徴とするレセプト抽出方法。
【請求項２１】
請求項６から請求項１０に記載のレセプト点検支援システムにおいて、
前記再審査実績データ管理手段が管理する再審査実績を用いて、前記レセプト抽出ルール管理手段が管理するレセプト抽出ルール別に、当該レセプト抽出ルールが抽出したレセプト件数に対する容認件数の割合を示す容認割合、当該レセプト抽出ルールが抽出したレセプト１件あたりの点数を示す平均容認点数を算出し、前記容認割合と前記平均容認点数が所定の値に達しないルールを削除するレセプト抽出ルール評価手段を有することを特徴とするレセプト点検支援システム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、医療保険者において、医療機関から請求されたレセプト（診療報酬明細書）の点検を効率化するレセプト抽出方法及び、レセプト点検支援システムに関する。
【背景技術】
【０００２】
現在の医療保険制度では、医療機関で行った診療内容に関する費用を、診療を受けた本人と医療保険者（以下、保険者）が支払っている。保険者が支払うための流れとしては、まず、医療機関が、診療行為やその内容と、その費用に関する点数を記録したレセプト（診療報酬明細書）を発行し、審査支払機関に送付する。審査支払機関は内容の審査をした上でレセプトを保険者に送付し、保険者は、レセプトに対する医療費を、審査支払機関を通じて医療機関に支払う形で処理が行われている。
【０００３】
レセプトの内容に過誤がないことを確認するため、レセプトを発行する医療機関、内容審査を行う審査支払機関、医療費を支払う保険者において、レセプトの内容に対する点検や審査が各々実施されている。このような審査・点検は、現状は点検を行う専門職員（点検員）の手で行われていることが多いが、レセプトの発行枚数が膨大であること、診療報酬点数表などに定められたルールが膨大で複雑なことなどから、各々の機関における審査・点検の負荷が非常に大きい。
【０００４】
そこで、このような状況に対して、レセプトの点検や審査を支援する方法が幾つか提案されている。例えば、特許文献１では、医療機関での点検を対象として、点検のルールを記載したマスタを作成し、マスタの項目に最終利用日を記録し、所定の期間内に利用された項目のみで点検して点検するマスタの項目数を減らす方法を提案している。また、特許文献２では、審査支払機関での審査を対象に、再審査の結果や診療内容に対する請求点数の上限を実績として管理し、請求された点数が上限を超えた場合にレセプトに誤りがあると判断する方法を提案している。
【０００５】
また、別の技術として、非特許文献１にある相関規則の分析や決定木など、機械学習の手法をこの分野に適用する方法が考えられる。この場合、新しいレセプトに誤りがあるかどうかのルールを作成するため、過去の点検や審査の結果誤りがあると判定されたレセプトと誤りがないと判定されたレセプトから各々キーワードなどを取り出し、決定木などの機械学習の手法を適用することで、誤りのあるレセプトと誤りがないレセプトを区別するルールを作成する。そして、作成したルールを用いて、新しいレセプトに誤りがあるかどうかを判定する方法が考えられる。
【０００６】
【特許文献１】特開2005-108138
【特許文献２】特開2005-222176
【非特許文献１】人工知能学事典（共立出版）：pp303-305, pp673-674
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００７】
前述のように、レセプトの点検は基本的に診療報酬点数表などの基準に従う。例えば、規則上では、ある薬はある病気に対してのみ処方できる、ある薬は使用できる期間に制限がある、などと決められている。レセプト点検では、点検作業を行う点検員が、レセプト上の記載でこの基準に従っていないものを誤りとして見つける作業を行う。しかし、薬品などは種類が膨大で、規則も随時更新されていくため、レセプト点検を支援するシステムでは、このような基準の増加や更新に対応する必要がある。また、医師が行う診療の内容には幅があり、一律に規定されるものではないとも言われている。さらに、保険者における点検を対象とした場合、保険者は、被保険者に対する過去からのレセプトが蓄積されているので、過去のレセプトとの関係から誤りを見つける縦覧点検や、院外処方の医療機関レセプトと調剤薬局からのレセプトを突き合わせて点検する調剤突合点検が重要になる。特に、縦覧点検においては、点検しようとするレセプトに対して、前月、前々月とさかのぼって誤りを探す必要があるが、どこまでさかのぼる必要があるか、また、さかのぼったレセプトについて、何の値を集計するか決定する必要がある。しかし、前述の従来例では、これらを全て満たす方法は考慮されていなかった。例えば、特許文献１の方法は、ある期間内に使用したルールのみを使用することで使用するルール数を減らすことができるが、予め点検ルールをマスタとして用意する必要があり、ルールの追加や更新が必要な場合は、ルールのマスタを更新する作業が発生するものと考えられ、また、特許文献２の方法では、再審査の結果を基に点数に関するルールをある程度自動的に作ることができるものと思われるが、過去にさかのぼる縦覧点検への対応、特に、縦覧点検でさかのぼる期間を特定する方法については考慮されていなかった。
【０００８】
また、非特許文献１にある機械学習の方法を適用した場合、過去のレセプトデータからルールを作成することでルールの追加・更新に対応できるものと考えられる。しかし、縦覧点検に対してもルールを作成しようとした場合、学習させるレセプトをどこまでさかのぼる必要があるか、また、その中のどの項目を集計して学習する項目とするかについて特定する必要があり、これを行わないと、項目の種類が増加して学習が困難になることが想定されるため、ここに工夫が必要である。また、単純に機械学習を行った場合には、点検する職員が見て意味のないルールが現れる場合もあるため、そのようなルールは実際の点検の支援には使いにくいという問題が発生する可能性がある。
【課題を解決するための手段】
【０００９】
上記課題を解決するため、本発明のレセプト抽出方法は、レセプトの特徴に関する情報を有するレセプト抽出ルールを用いて、複数のレセプトから前記レセプト抽出ルールに該当するレセプトを抽出するレセプト抽出方法であって、
前記レセプト抽出ルールを作成するルール作成手段が、
保険者から審査支払機関に対してレセプトの再審査請求を行ったときの請求文である請求文言を含む再審査実績データと、前記レセプト上に表記される傷病名、医薬品名、診療行為名の少なくともいずれかの名称の少なくとも一部からなるキーワードを管理するレセプトコードキーワードと、前記請求文言に出現してレセプトコードキーワードに含まれないキーワードである文言キーワードと、前記レセプトコードキーワードと前記文言キーワードの組合せに対してレセプト抽出ルールの作成方法を定義した組合せパターンとを有するデータベースを用い、
第１に、前記請求文言から前記レセプトコードキーワードと文言キーワードを検索し、
第２に、前記請求文言から検索した前記レセプトコードキーワードと文言キーワードの組合せと前記組合せパターンとの一致を確認し、
第３に、前記組合せパターンで規定されたレセプト抽出ルール作成方法に従ってレセプトコードキーワードを用いてレセプト抽出ルールを作成し、
点検要否判定手段が、前記ルール作成手段によって作成されたレセプト抽出ルールに従って、データベースに格納されたレセプトから該当するレセプトを抽出することを特徴とする。
【００１０】
さらに、本発明のレセプト抽出方法は、前記データベースに格納された前記文言キーワードが、数値と期間の単位を示すキーワードである場合、前記文言キーワードに対して前記数値を前記期間の単位を月に変換する方法を管理し、前記ルール作成手段は、前記組合せパターンが前記数値と期間の単位を示すキーワードを含む場合、前記第3のステップでレセプト抽出ルールを作成するとき、前記単位を月に変換した前記数値を含む期間を、レセプトをさかのぼって検索する期間とするレセプト抽出ルールを作成することを特徴とする。
【００１１】
さらに、本発明のレセプト抽出方法は、前記ルール作成手段は、前記第2のステップで一致した前記組合せパターンが前記数値と期間の単位を示す文言キーワードと前記レセプトコードキーワードを含む場合、前記第3のステップが、前記レセプトをさかのぼって検索する期間の間に存在する前記レセプトコードキーワードが示す医薬品または診療行為の数量の値を集計し、前記集計した値が前記文言キーワードの数値を前記期間の単位を日数に変換した値を超えることをレセプト抽出ルールの検索条件とすることを特徴とする。
【００１２】
さらに、本発明のレセプト抽出方法は、前記データベースに格納された前記再審査実績データは、再審査の結果として請求が認められた“容認”と、請求が認められなかった“原審通り”のいずれかを示す情報と、結果が容認となった場合は減額された容認点数を有し、前記ルール作成手段は、前記第２のステップで前記レセプトコードキーワードと文言キーワードの組合せと前記組合せパターンとの一致を確認するときに、前記組合せパターンと前記レセプトコードキーワード別に容認件数と容認点数を集計し、前記第３のステップでレセプト抽出ルールを作成するとき、前記組合せパターンと前記レセプトコードキーワード別に前記再審査実績の件数に対する容認の割合を示す容認割合と容認１件当たりの平均容認点数を、前記レセプト抽出ルールと対応づけ、前記点検要否判定手段が前記レセプト抽出ルールを用いて前記データベースに格納された複数レセプトからレセプトを抽出するとき、前記複数のレセプトの中から前記レセプト抽出ルールで検索される件数に前記容認割合を乗じた値と、前記レセプト抽出ルールで検索されるレセプトの件数に前記容認割合と前記平均容認点数を乗じた値を計算することを特徴とする。
【００１３】
さらに、本発明のレセプト抽出方法は、前記データベースは、前記再審査実績データに関連するレセプトデータ及び、過去に再審査請求しなかったレセプトデータを有し、前記ルール作成手段は、
第４に、前記再審査実績データに関連するレセプトデータから、前記レセプト抽出ルールの元になった前記再審査実績データに関連し、且つ、再審査の結果容認になったレセプトデータを取得し、
第５に、過去に再審査請求しなかったレセプトから、前記レセプト抽出ルールを用いてレセプトデータを取得し、
第６に、前記レセプト抽出ルールの元になったレセプトデータ及び前記レセプト抽出ルールを用いて取得した再審査請求しなかったレセプトデータから、記載された項目の違いを、前記容認割合または前記平均容認点数が前記レセプト抽出ルールよりも高くなるように学習し、
第７に、前記学習の結果得られた項目を、前記レセプト抽出ルールに追加する修正を行うことを特徴とする。
【００１４】
さらに、本発明のレセプト抽出方法は、前記データベースが管理するレセプト抽出ルール別に、当該レセプト抽出ルールが抽出したレセプト件数に対する容認件数の割合を示す容認割合、当該レセプト抽出ルールが抽出したレセプト１件あたりの点数を示す平均容認点数を算出し、前記容認割合と平均容認点数が所定の値に満たない場合にそのレセプト抽出ルールを削除することを特徴とする。
【００１５】
また、上記課題を解決するため、本発明のレセプト点検支援システムは、重点的に点検すべきレセプトの特徴に関する情報を有するレセプト抽出ルールを用いて、複数のレセプトから前記レセプト抽出ルールに該当するレセプトを抽出し、レセプト点検を支援するレセプト点検支援システムであって、
前記レセプト点検支援システムは、レセプト点検支援端末とデータベースを有し、
前記データベースは、
保険者から審査支払機関に対してレセプトの再審査請求を行ったときの請求文である請求文言を含む再審査実績を管理する再審査実績データ管理手段と、
レセプト上に表記される傷病名、医薬品名、診療行為名の少なくともいずれかの名称のすくなくとも一部からなるキーワードを管理するレセプトコードキーワード管理手段と、
前記請求文言に出現してレセプトコードキーワードに含まれないキーワードである文言キーワードを管理する文言キーワード管理手段と、
前記レセプトコードキーワードと前記文言キーワードの組合せに対してレセプト抽出ルールの作成方法を定義した組合せパターンを管理する組合せパターン管理手段と、
過去のレセプトデータを蓄積したレセプトデータ管理手段と、
前記レセプト抽出ルールを管理するレセプト抽出ルール管理手段を有し、
前記レセプト点検支援端末は、
点検対象のレセプトを受け付ける入力部と、
前記点検対象のレセプトに対して点検の優先順位付けを行うレセプト抽出部と、
前記優先順位付けた結果を出力する出力部を有し、
前記レセプト抽出部は、
前記レセプト抽出ルール管理手段が管理するレセプト抽出ルールを用いて前記点検対象レセプトの点検の優先順位付けを判定する点検要否判定手段と、
前記レセプト抽出ルールを作成するルール作成手段からなり、
前記ルール作成手段は、
前記再審査実績データ管理手段が管理する前記請求文言を前記レセプトコードキーワード管理手段が管理するキーワードと前記文言キーワード管理手段が管理するキーワードで検索する請求文言検索手段と、
前記レセプトコードキーワードと前記文言キーワードの出現パターンと前記組合せパターン管理手段で管理する組合せパターンとの一致を判定する組合せパターン適合判定手段と、
前記組合せパターンで定義したレセプト抽出ルール作成方法に従って前記レセプトコードキーワードを用いてレセプト抽出ルールを作成するレセプト抽出ルール生成手段とを有することを特徴とする。
【００１６】
さらに、本発明のレセプト点検支援システムは、前記文言キーワード管理手段は、文言キーワードが数値と期間の単位を示すキーワードである場合、前記文言キーワードに対して前記期間の単位を月に変換する方法を管理し、前記レセプト抽出ルール生成手段は、前記組合せパターンが前記数値と期間の単位を示すキーワードを含む場合、前記単位を月に変換した前記数値を含む期間を、レセプトをさかのぼって検索する期間とするレセプト抽出ルールを作成することを特徴とする。
【００１７】
さらに、本発明のレセプト点検支援システムは、前記組合せパターン適合判定手段が判定した前記組合せパターンが前記数値と期間の単位を示す文言キーワードと前記レセプトコードキーワードを含む場合、前記レセプト抽出ルール生成手段は、前記レセプトをさかのぼって検索する期間の間に存在する前記レセプトコードキーワードが示す医薬品または診療行為の数量の値を集計し、前記集計した値が前記文言キーワードの数値を前記期間の単位を日数に変換した値を超えることをレセプト抽出ルールの検索条件とすることを特徴とするレセプト点検支援システム。
【００１８】
さらに、本発明のレセプト点検支援システムは、前記再審査実績データ管理手段は、再審査の結果として請求が認められた“容認”と請求が認められなかった“原審通り”のいずれかを示す情報と、結果が容認となった場合は減額された容認点数を管理し、前記組合せパターン適合判定手段は、前記レセプトコードキーワードと文言キーワードの組合せと前記組合せパターンとの一致を確認するときに、前記組合せパターンと前記レセプトコードキーワード別に容認件数と容認点数を集計し、前記組合せパターンと前記レセプトコードキーワード別に前記再審査実績の件数に対する容認の割合を示す容認割合と容認1件当たりの平均容認点数を算出する前記ルール指標計算手段を有し、前記レセプト抽出ルール生成手段は、前記レセプト抽出ルールと前記ルール指標計算手段で計算した容認割合と平均容認点数とを組み合わせてレセプト抽出ルール管理手段に格納し、前記点検要否判定手段は、入力レセプトの抽出を行うときに、前記入力レセプトの中から前記レセプト抽出ルールで検索される件数に前記容認割合を乗じた値と、前記レセプト抽出ルールで検索されるレセプトの件数に前記容認割合と前記平均容認点数を乗じた値を用いて、レセプト点検の優先順位付けを行うことを特徴とする。
【００１９】
さらに、本発明のレセプト点検支援システムは、前記レセプトデータ管理手段は、前記再審査実績データに関連するレセプトデータ及び、過去に再審査請求しなかったレセプトデータを管理し、前記レセプト抽出ルールの元になった再審査実績データに関連し、且つ、再審査の結果容認となったレセプトデータを前記レセプトデータ管理手段から取得するルール生成元レセプト確認手段と、前記再審査請求しなかったレセプトデータであって、前記レセプト抽出ルールに該当するレセプトデータを前記レセプトデータ管理手段から取得する支払い済みレセプト検索手段と、前記レセプト抽出ルールの元になったレセプトデータ及び前記レセプト抽出ルールを用いて取得した再審査請求しなかったレセプトデータから、記載された項目の違いを、前記容認割合または前記平均容認点数が前記レセプト抽出ルールよりも高くなるように学習する付加ルール分析手段と、前記学習の結果得られた項目を、前記レセプト抽出ルールに追加する修正を行うレセプト抽出ルール修正手段とを有することを特徴とする。
【００２０】
さらに、本発明のレセプト点検支援システムは、前記出力部は、前記レセプト抽出ルールと前記レセプト抽出ルールで検索した点検対象レセプトの件数に容認割合を乗じた値と、前記レセプト抽出ルールで検索した点検対象レセプトの件数に平均容認点数を乗じた値を表示し、点検するレセプト点検ルールを選択できるように表示することを特徴とするレセプト点検支援システム。
【００２１】
さらに、本発明のレセプト点検支援システムは、前記出力部は、前記レセプト抽出ルールに適合したレセプトを有する人のレセプトを画面上に表示し、前記レセプトを検索したレセプト抽出ルールに含まれる前記レセプトコードキーワードが示す傷病名または医薬品名または診療行為名を強調表示することを特徴とするレセプト点検支援システム。
【００２２】
さらに、本発明のレセプト点検支援システムは、前記画面上に表示されるレセプトは複数のレセプトであって、前記出力部は、前記複数のレセプトの時系列表示部を有し、前記時系列表示部に表示された選択部によって選択されたレセプトを表示することを特徴とするレセプト点検支援システム。
【００２３】
さらに、本発明のレセプト点検支援システムは、前記出力部は、抽出された前記レセプト結果を、容認割合と平均容認点数との軸上に円グラフで表示する抽出結果表示部を有し、選択されたルール該当件数又は総容認点数に基いて、円グラフの円の大きさを変えて表示することを特徴とするレセプト点検支援システム。
【００２４】
さらに、本発明のレセプト点検支援システムは、前記出力部は、さらに、点検対象のレセプトに対する抽出されたレセプトの割合を、件数又は／及び点数毎に表示する点検効果予測表示部を有し、前記抽出結果表示部の前記円グラフの円の中から選択された円における割合を、前記点検効果予測表示部に表示することを特徴とする点検支援システム。
【００２５】
さらに、本発明のレセプト点検支援システムは、前記出力部は、前記点検要否判定手段によってされる優先順位付けは、予想容認点数又は該当ルール数に基づく優先順位であって、前記予想容認点数又は該当ルール順にレセプト抽出結果を表示することを特徴とする点検支援システム。
【００２６】
さらに、本発明のレセプト点検支援システムは、前記出力部は、レセプト抽出結果に対して請求文言を入力させる請求文言入力部を有することを特徴とする点検支援システム。
【００２７】
さらに、本発明のレセプト点検支援システムは、前記出力部は、前記請求文言入力部に対して入力させる文言を選択させるテンプレート選択部を有し、前記請求文言入力部は、選択されたテンプレートに請求文言入力をさせることを特徴とする点検支援システム。
【００２８】
さらに、本発明のレセプト点検支援システムは、前記再審査実績データ管理手段が管理する再審査実績を用いて、前記レセプト抽出ルール管理手段が管理するレセプト抽出ルール別に、当該レセプト抽出ルールが抽出したレセプト件数に対する容認件数の割合を示す容認割合、当該レセプト抽出ルールが抽出したレセプト１件あたりの点数を示す平均容認点数を算出し、前記容認割合と前記平均容認点数が所定の値に達しないルールを削除するレセプト抽出ルール評価手段を有することを特徴とする。
【００２９】
また、上記課題を解決するため、本発明のルール作成方法は、複数の項目を有する複数のレコードからなるデータと、前記データの前記レコードについて問い合わせを行ったときの問合せ文の文言と、前記問合せ文を用いた問合せの結果として問合せ先の判断が記録された問合せ結果の値を利用し、前記データの項目と前記問合せ結果のある値との関係を表すルールを作成するルール作成方法であって、
前記データの項目と問合せ文の両方に出現するキーワードであるデータキーワード情報と、前記問合せ文の文言にのみ出現するキーワードである文言キーワード情報と、前記問合せ文におけるデータキーワードと文言キーワードの組合せを管理する組合せパターンを有するデータベースを用い、ルール作成手段は、
第1に、前記問合せ文からデータキーワードと文言キーワードを検索し、
第2に、前記第1のステップの検索結果と、前記組合せパターンから組合せパターン別のデータキーワードを取得し、
第3に、前記組合せパターンとデータキーワードに該当する問合せ文に関連し、問合せ結果がルール作成に関する値を有するデータを取得し、
第4に、前記問合せ結果がルール作成に関する値とは異なる値を有する前記データから、前記第2のステップで取得したデータキーワードを用いて検索した結果のデータを取得し、
第5に、前記第3のステップで取得したデータと、前記第4のステップで取得したデータの異なる項目を求め、
第6に、前記第3のステップで取得したデータキーワードと、前記第5のステップで取得した項目の値を組み合わせて、ルールを作成することを特徴とする。
【発明の効果】
【００３０】
本発明のレセプト点検支援方法及びレセプト点検支援システムは、レセプトコードキーワードと文言キーワード及びその組合せパターンを管理して、再審査実績の請求文言からレセプト抽出ルールを作成する。請求文言は点検のときに注目したポイントが記載されているため、点検のポイントをつかんだ点検員とって意味のある分かりやすいレセプト抽出ルールを作成できる効果がある。さらに、請求文言は、日常のレセプト点検作業で点検員が入力する内容であるため、定期的にルール作成の処理を行うことでルール数の増加や更新に対応してルールのメンテナンスを行うことができ、ルールのメンテナンスの負荷を軽減できる効果がある。
【００３１】
また、本発明のレセプト点検方法及びレセプト点検支援システムは、文言キーワードとして期間に関するキーワードを管理し、それをレセプト抽出ルールのレセプトさかのぼり期間に設定することで、縦覧点検に対応することができる効果がある。さらに、期間に関する文言キーワードとレセプトコードキーワードの組合せパターンの場合、期間に関する文言キーワードから決定したさかのぼり期間のレセプトコードキーワードが示す医薬品または診療行為の数量を集計することで、縦覧点検としてチェックすべき項目や数量を決定できる効果がある。
【００３２】
また、本発明のレセプト点検支援方法及びレセプト点検支援システムは、レセプト抽出ルールに対して再審査請求した場合の容認割合と平均容認点数などの指標を計算し、重点点検するレセプトを抽出するときには、これらの指標を用いてレセプト点検ルールに対して該当する件数や予測容認点数を計算して表示する。この方法により、点検の効率や、誤りによる支出を抑制する効果が高いレセプトを選択して優先順位をつけて点検することができる効果がある。
【００３３】
また、本発明のレセプト点検支援方法及びレセプト点検支援システムは、請求文言から作成したレセプト抽出ルールに対して、レセプト抽出ルール作成の元になったレセプトと、レセプト抽出ルールで検索される誤りのないレセプトの違いについて学習し、その結果得られたレセプト上の特徴項目をレセプト抽出ルールに追加する修正を行うことで、請求文言に記載されていない誤りレセプトの特徴をレセプト抽出ルールに反映できる効果がある。
【００３４】
さらに、容認割合や平均容認点数などの指標が高くなるようなレセプトの特徴を学習してレセプト抽出ルールに追加することで、レセプト点検の効率をより高くすることができる効果がある。特に、レセプトから得られるキーワードや数量などの特徴量を単純に機械学習する場合に比べて、請求文言を元にしたルールを基本にしていることから意味のあるルールを作成することができる効果があり、さらに、レセプト抽出ルールに対する指標が高くなるように学習して追加することで、より効率のよいレセプト点検を支援することができる効果がある。
【００３５】
また、本発明のレセプト点検支援システムは、出力部にレセプト抽出ルールと、そのレセプト抽出ルールで抽出したレセプトに対する該当件数や容認点数などの指標を表示するので、点検員が容認の点数が高く、効率が高いレセプトを選択でき、レセプト点検の効率や効果を高めることができる効果がある。
【００３６】
また、本発明のレセプト点検支援システムは、出力部にレセプト抽出ルールに適合したレセプトを表示し、そのレセプト上のレセプト抽出ルールに含まれるレセプトコードキーワードが示す傷病名、医薬品、診療行為を強調表示することで、点検員はどこに着目すべきか容易にわかり、点検の作業の効率を高めることができる効果がある。
【発明を実施するための最良の形態】
【００３７】
以下、図を用いて本発明の実施の形態を詳細に説明する。保険者では、新しく送られてきたレセプトに対してレセプトに誤りがないか点検専門の職員による点検を行って再審査請求をすべきかどうか判断する。本発明のレセプト点検支援システムは、レセプト点検を効率化するため、新しいレセプトデータの入力を受け、点検員による点検をした方がよいかどうか判定するシステムである。
【００３８】
まず、前提となるレセプト処理の流れと、本発明のレセプト点検支援システムのハードウェア構成の一例について説明する。図16は、レセプト処理の流れと、本発明のレセプト点検支援システムのハードウェア構成の一例を示す図である。現在のレセプトの処理の流れでは、病院1601、診療所1602、調剤薬局1603などの医療機関は、実施した医療行為の内、保険者負担分の医療行為、医薬品などの内容を記載したレセプト（診療報酬明細書）を、1ヶ月に1回、審査支払機関1604に送付する（1621）。送付するデータは、フロッピーディスクやCD、DVDなどの媒体で送付する場合、ネットワーク経由で送付する場合などがある。審査支払機関1604は、1か月分のレセプトに対して審査を行い、誤りがないと判断した場合は、保険者1605にレセプトを送付する（1622）。保険者では、このレセプトに対する点検を行い、レセプトの記載に誤りがあると判断した場合には審査支払機関に再審査請求をする（1623）。審査支払機関では、再審査を行ってその結果を保険者に通知する（1624）。通知される結果は、再審査の請求が通って誤りがあると判断された場合は「容認」、誤りはなく1回目の審査の通りである場合には「原審どおり」と通知される。保険者1605には、レセプト点検支援システム1606があり、審査支払機関から送られてきたレセプト1622に対して、誤りがあって再審査請求を行った方がよいレセプトを抽出して保険者のレセプト点検員の業務を支援する。レセプト点検支援システム1606は、コンピュータ装置からなるレセプト点検支援端末1611とデータベース装置1612で構成する。また、レセプト点検支援端末1611はディスプレイ画面1613などの出力装置、キーボード1614やマウス1615などの入力装置を有している。また、レセプト点検支援システム1606のレセプト点検支援端末1611は、審査支払機関1604から送付されたレセプトデータ1622を受け付けるため、媒体で送付されてくる場合は媒体の読み取り装置、ネットワーク経由で送付されてくる場合はネットワークインターフェイスを介してデータを取り込む。レセプト点検を行う職員は、レセプト点検支援端末1611を使用して点検すべきレセプトを抽出して点検を行い、再審査が必要と判断した場合は、レセプトデータと再審査を請求するデータを作成して審査支払機関1604に送付する（1623）。そして、審査支払機関1604で再審査を行い、その結果をレセプト点検支援端末1611で受け付ける（1624）。このように、レセプト点検支援システム1606は、審査支払機関1604からのレセプト1622から、再審査請求1623した結果1624が容認になる可能性が高いレセプトを抽出して、保険者1605が行うレセプト点検の業務を支援する。
【００３９】
図1は、本発明のレセプト点検支援システムの一構成例を示す図である。レセプト点検支援システムは、レセプト点検支援端末130とレセプトデータや再審査実績などを管理するデータベース104から構成する。レセプト点検支援端末130は、点検対象となるレセプトデータをシステムに入力する入力部101、入力部101で受け付けた点検対象のレセプトデータから重点的に点検すべきレセプトを抽出するレセプト抽出部102、レセプト抽出部102の判定結果としてレセプトを点検員による重点点検をすべきかどうか判定した結果を出力する出力部103から構成する。データベース104は、レセプトのコード情報から取り出したキーワードを管理するレセプトコードキーワード管理手段121、再審査のときの請求文言に出現するキーワードを管理する文言キーワード管理手段122、過去に行ったレセプト再審査の実績を管理する再審査実績データ管理手段123、レセプトコードキーワード管理手段121が管理するキーワードと文言キーワード管理手段122で管理するキーワードの組み合わせを管理する組合せパターン管理手段124、過去のレセプトデータを蓄積したレセプトデータ管理手段125、レセプト抽出のためのルールを管理するレセプト抽出ルール管理手段126を有する。レセプト抽出部102は、入力部101から受け取ったレセプトに対して、点検員の点検要否を判定する点検要否判定手段105と、点検要否判定手段105が点検要否の判定に使用するレセプト抽出ルールを作成するルール作成手段106から構成する。ルール作成手段106は、再審査実績データ管理手段123が管理する請求文言に対して、レセプトコードキーワード管理手段121と文言キーワード管理手段122が管理するキーワードを検索する請求文言検索手段107と、請求文言検索手段107の検索結果に対して、組合せパターン管理手段124が管理する組合せパターンとの適合を判定する組合せパターン適合判定手段108と、前記組合せパターン適合判定手段108に該当した組合せパターンのキーワードの組み合わせを集計して、容認割合、平均容認点数などの指標を計算するルール指標計算手段109と、組合せパターン適合判定手段108に適合したキーワードの組み合わせと、ルール指標計算手段109で求めた指標を元に、点検要否判定手段105で使用するレセプト抽出ルールを作成するレセプト抽出ルール生成手段110を備える。
【００４０】
本システムは、コンピュータ装置を使用して構成し、各手段は、コンピュータ上の記憶装置上に記憶され、必要に応じてコンピュータのメモリ、及びCPUに読み出されて実行される。入力部101は、フロッピーディスクやCD-ROMなどの媒体に記録されたレセプトのデータ、または、ネットワークを介して送られてきたレセプトのデータを受け取る手段である。出力部は、コンピュータの画面やプリンタなどの出力装置であり、判定の結果を、画面表示や印刷により出力する。また、点検要否判定手段105やルール作成手段106は、図示しないキーボードやマウスなどの入力装置からの入力によって操作される。
【００４１】
図2は、入力部101が受け付けるレセプトデータの一例を示す図で、医科レセプトのデータの一例を示す。レセプトには、医科、歯科、調剤、DPCなどの種類があるが、この実施例では医科レセプトと調剤レセプトの2つを使って説明する。レセプトデータは、基本情報テーブル201、傷病名テーブル202、摘要欄テーブル203から構成される。基本情報テーブル201は、レセプトID211、診療年月212、レセプトを発行した医療機関情報213、被保険者ID214、請求点数215などのデータを保持する。傷病名テーブル202は、1件のレセプトに対して複数の傷病名を管理することができるように、基本情報のレセプトID211と突合するレセプトID221、傷病名欄222、診療開始日欄223などを保持する。また、摘要欄テーブル203も、1件のレセプトに対して複数のデータを管理できるように、基本情報のレセプトID211と突合するレセプトID231、摘要欄232、数量欄233などのデータを管理する。
【００４２】
図３は、入力部101が受け付けるレセプトデータの一例を示す図で、調剤レセプトのデータを示す。レセプトデータは、基本情報テーブル301と調剤内容テーブル302から構成される。基本情報テーブル301は、レセプトID311、レセプトを発行した薬局名313、処方せんを発行した医療機関314、被保険者ID315、請求点数316などのデータを管理している。また、調剤内容テーブルは、1件のレセプトに対して複数の調剤内容を管理できるようになっており、レセプトID311と突合するレセプトID321、処方年月322、調剤月日323、医薬品名324、単位薬剤料325、数量326などを管理している。
【００４３】
図４は、再審査実績データ管理手段123が管理する再審査請求の実績データの一例を示す図である。番号欄401、レセプトと突合するレセプトID402、再審査請求時に、再審査の内容として記載する文言である請求文言403、再審査の結果として請求の通り誤りが認められた「容認」を“１”、元の原審査の通りであった「原審どおり」を“０”と示す結果欄404、「容認」だった場合、元のレセプトから減額された点数を示す結果点数405などを管理している。請求文言403の中にある文言は、保険者がレセプトの中で誤りのあると判断した部分について指摘・問い合わせる文章が記載される。この例の、No１，３，１１の請求文言は、“アイウエオ錠”という薬の投与は最大20日であるという制限が決められているのに対して、レセプトID402で指定したレセプト0001は、それ以上の日数投与している、ということを指摘している内容である。また、No２や21の請求文言では、”カキクケコ錠“や”タチツテト液“という薬はある傷病に対して投与できると決められているのに対して、レセプトID0002や0104のレセプトでは、その傷病名がないのにこの薬を投与している、という内容を問い合わせる文言が記載されている。
【００４４】
図５は、レセプトコードキーワード管理手段121が管理するレセプトコードキーワードのデータの一例を示す図である。コードID501、キーワード502、コード名称503、コード種類505、レセプトコードが出現するレセプトの種類を示すレセプト種類504などのデータを管理している。ここで、レセプトコードは、厚生労働省が公開している情報（http://202.214.127.149/）で、レセプト電算処理におけるコード情報である。傷病名、医薬品、診療行為、調剤行為、特定器材などのマスタが公開されている。コードID501は、このマスタにおけるコード、コード名称503はマスタで規定されたコードに対する名称である。また、キーワード502は、コード名称503の一部であり、例えば、コード名称５０３が“アイウエオ錠  １ｍｇ”であった場合、単位量に関する“１ｍｇ”や、一般的な薬の形を示す言葉である”錠“という言葉を除き、固有名の部分である”アイウエオ“のみをキーワードとする。これは、再審査請求時に点検員が請求文言を記載する場合に、正式な名称ではなく省略した形で書き込む場合があること、同じ薬でも錠剤、カプセル、液体など形が違う場合があることなどに対応するため、コード名称503から固有名の部分を取り出したキーワード502を作成する。また、コード種類505は、前述のマスタの種類（傷病名、医薬品、診療行為、調剤行為、特定器材など）とする。
【００４５】
図６は、文言キーワード管理手段122が管理する請求文言に登場するキーワードを管理するデータの一例を示す図である。キーワードID601、請求文言に登場するキーワード602、検索期間604、条件値606を有する。検索期間604、条件値606は、文言キーワードの期間に関する情報を、レセプト抽出ルールの検索条件として利用する場合に、検索条件に変換する方法を示している。レセプトは1ヶ月単位で発行されるので、検索期間604では、ｎを月数に変換する。“ｎ日間”の“ｎ”は日数なので、30で割った1を足した値（小数点以下は切り捨て）の月数をさかのぼる期間とする。例えば、40日間であれば、2ヶ月前までさかのぼり、今月分とあわせて3か月分の検索を行うようにすることで、40日間の間隔を検索期間内にすることができる。また、医薬品の数量の値は日数で書き込まれるので、条件値606は、ｎを日数に変換する。例えば、文言キーワードが“ｎヶ月”の場合は30との積で計算する。これにより、請求文言に登場するキーワードを管理し、文言キーワードが期間に関する情報である場合、それを検索期間や条件値に変換する方法を提供する。
【００４６】
図７は、組合せパターン管理手段124が管理する、レセプトコードキーワードと文言キーワードの組み合わせを管理するデータの一例を示す図である。パターンID701、パターン名称702、請求文言403に出現するレセプトコードキーワードと文言キーワードの組合せを指定するパターン703、レセプト抽出の検索の種類としてキーワード有無もしくは集計を指定する検索種類704、縦覧点検の場合のさかのぼり期間を指定する検索期間705、集計条件の場合に集計するレセプトの項目を指定する集計欄706、レセプトを抽出する条件を示す条件欄707、レセプトコードキーワードの種類を医薬品、傷病名、診療行為などから特定する場合に使用するコードキーワード種類708の欄を持つ。パターン703では、レセプトコードキーワードは図中では“ｃｏｄｅＫＷ”で示している。そして、図６の601に示した文言キーワードのIDとの組合せで請求文言に出現するパターンを示している。また、コードキーワード種類708欄で、“ｃｏｄｅＫＷ”の種類として、図5のコード種類505で示したコード種類を指定する。また、検索期間の“Ｌ”は、図6の検索期間604で文言キーワードの数値”ｎ“から計算した値であることを示し、条件707の”Ｖ“は、図６の条件値606で、文言キーワードの数量”ｎ“から計算した値であることを示す。
【００４７】
例えば、パターンID（701）101は、請求文言のパターンが、文言キーワード0001と医薬品に関するレセプトコードキーワードが同時に出現するパターンであり、請求文言中に“傷病名”と医薬品名のキーワードが同時に出てきた場合であることを示している。そして、このパターンの場合の重点点検レセプト抽出ルールの作成方法としては、検索種類704が“キーワード有無”で条件７０７が“あり”なので、”ｃｏｄｅＫＷ”で示したキーワードを含むレセプトの検索を行うルールを作成することを示す。また、検索期間705が“０”なので、その月のレセプトの中で検索を行うルールを作成することを示している。また、パターンID（701）102は、請求文言の中に“ｎ日間”または“ｎ週間”または“ｎヶ月”と、“上限”と医薬品のレセプトコードキーワード（“ｃｏｄｅＫＷ”）が登場するパターンの場合の、レセプト抽出ルール作成方法を示す。この場合、検索期間705として、図6の検索期間604で示した文言中の“ｎ”から計算した期間のレセプトをさかのぼって、“ｃｏｄｅＫＷ”で指定したレセプトコードに関する数量欄を集計し、図６の条件値606で示した”ｎ“から求めた”Ｖ“の値以上に該当するレセプトを抽出するルールを作成することを示している。おなじように、パターンＩＤ（701）の110、111も、レセプトコードキーワードと文言キーワードからレセプト抽出ルールの作成方法を管理する。
【００４８】
このように、請求文言中のキーワードの組合せパターンに対するレセプト抽出ルール作成方法を管理することで、再審査実績からレセプト抽出ルールを作成することができる。特に、再審査する点検の内容に関する文言のキーワードと、レセプトコードキーワードを別に管理し、その組み合わせを組合せパターンとして管理しておくことで、医療行為の変化に対応することができる。
【００４９】
図８は、レセプト抽出ルール管理手段126が管理するレセプト抽出ルールテーブルの一例を示す図である。番号801と、図７の組合せパターンと突合するパターンID802、ルール間のAnd接続する先の番号を示すAnd接続欄803、レセプト抽出の条件としてキーワード有無か集計かを示す条件種類804、レセプト種類を示す805、検索する期間を示す期間欄806、抽出ルールが示す検索条件のレセプトコードキーワードを示すキーワード欄807、集計するデータを指定する集計量欄808、検索の条件を示す条件欄809、ルールの指標として、再審査請求に対する容認の割合を示す容認割合810、容認1件あたりの平均の減額点数を示す平均容認点数811を管理している。
【００５０】
種類804は組合せパターンの検索種類704からの情報、レセプト種類805はレセプトコードキーワードのレセプト種類504からの情報、期間806は組合せパターンの検索期間705からの情報、キーワード807は組合せパターンの703の“ｃｏｄｅＫＷ”に該当したレセプトコードキーワード、集計量808は、組合せパターンの集計欄706からの情報、条件809は組合せパターンの条件欄809からの情報である。また、容認割合810、平均容認点数811は、組合せパターンに合致した再審査実績から計算した値である。
【００５１】
例えば、1番のレセプト抽出ルールは、図7の組合せパターンのパターンID101から作られたルールで、医科・調剤の1ヶ月分（期間806が0）のレセプトから、キーワードとして“カキクケコ”を含んでいるレセプトを抽出することを示している。さらに、このレセプト抽出ルールで取り出したレセプトは、過去の実績から再審査請求した場合に50％は容認され、1件あたり300点の減額されていることを示す。
【００５２】
また、11番のレセプト抽出ルールは、図7の組合せパターンID111から作られたルールで、医科・調剤の1ヶ月前までさかのぼったレセプトに対して、キーワード“アイウエオ”の数量の集計が20以上のレセプトを抽出することを示している。さらに、この
また、22番のレセプト抽出ルールは、And接続803で21番のルールとAnd接続して使用し、医科または調剤レセプトに“ハヒフヘホ”、医科レセプトに“処方せん”のキーワードがある組合せで検索することを示している。また、32番は31番とＡＮＤ接続し、××処置と○○指導管理料が、1ヶ月前までさかのぼった2か月分の医科レセプトの中に出現するレセプトを抽出することを示す。
【００５３】
ここで、レセプト抽出ルールは、一連の診療に関するレセプトを対象とした検索とする。一連の診療に対するレセプトとは、ここでは、同一の医療機関から発行されたレセプトと、その医療機関で発行した処方せんの調剤を行った調剤薬局から発行されたレセプトで、同一の被保険者に対するものを一連の診療とする。また、レセプト抽出ルールは、点検の対象となるレセプトを基点に検索を行う。基本的に、レセプトは医療機関から月に1回発行されるので、保険者では月ごとに点検を行う。レセプト抽出ルールは、点検対象となった月のレセプトを基点に、一連の診療に関する検索条件を簡単に指定することができる。
【００５４】
図９は、レセプトデータ管理手段125が管理する過去のレセプトデータの医科のレセプトの一例を示す図である。図２の入力データと同様に、基本情報テーブル901、傷病名テーブル902、摘要欄テーブル903から構成される。基本情報テーブル901は、レセプトID911、診療年月912、医療機関情報913、被保険者ID914、請求点数915、決定点数916などのデータを保持する。請求点数915は医療機関から請求された点数で、決定点数916は審査や点検の結果支払った点数である。請求点数915と決定点数916が同じ場合は、レセプトに誤りが無く、請求点数915より決定点数916が低い場合は、誤りを指摘されて点数を減額されたレセプトであることを示す。傷病名テーブル902は、1件のレセプトに対して複数の傷病名を管理することができるように、基本情報のレセプトID911と突合するレセプトID921、傷病名欄922、診療開始日欄923などを保持する。また、摘要欄テーブル903も、1件のレセプトに対して複数のデータを管理できるように、基本情報のレセプトID911と突合するレセプトID931、摘要欄932、数量欄933などのデータを管理する。
【００５５】
図10は、レセプトデータ管理手段125が管理する過去のレセプトデータの調剤レセプトの一例を示す図である。レセプトデータは、図3の入力データと同様に、基本情報テーブル1001と調剤内容テーブル1002から構成される。基本情報テーブル1001は、レセプトID1011、薬局名1013、医療機関1014、被保険者ID1015、請求点数1016、決定点数1017などのデータを管理している。請求点数1016は医療機関から請求された点数で、決定点数1017は審査や点検の結果支払った点数である。請求点数1016と決定点数1016が同じ場合は、レセプトに誤りが無く、請求点数1016より決定点数1017が低い場合は、誤りを指摘されて点数を減額されたレセプトであることを示す。また、調剤内容テーブル1002は、1件のレセプトに対して複数の調剤内容を管理できるようになっており、レセプトID1011と突合するレセプトID1021、処方年月1022、調剤月日1023、医薬品名1024、単位薬剤料1025、数量1026などを管理している。
【００５６】
図11は、点検要否判定手段105が出力部103に表示するレセプト抽出ルール一覧の画面の一例を示す図である。画面上には、ルールの詳細として、パターン表示欄1101、キーワード表示欄1102、レセプト種類表示欄1103、さかのぼり月数表示欄1104、条件表示欄1105、容認割合表示欄1106、平均容認点数表示欄1107を表示する。また、このルールを使用して重点的に点検すべきレセプトの抽出を行う抽出ボタン1111を表示している。パターン表示欄でパターンの名称を表示することで、以下のルールがどんな誤りのレセプトを抽出するルールであるか、点検員が理解できる。また、容認割合1106や平均容認点数1107などを参照することで、レセプト抽出ルールとしてどのルールの有効性などを判断することができる。
【００５７】
図12は、点検要否判定手段105が出力部103に表示する重点点検レセプト抽出結果一覧の画面の一例を示す図である。ルールの詳細とそのルールで抽出したレセプトの情報を表示する。図11と同様に、パターン表示欄1201、キーワード表示欄1202、レセプト種類表示欄1203、さかのぼり月数表示欄1204、条件欄1205を表示し、このルールに該当したルール数と容認割合から求めた容認されるレセプトの件数を示す予想該当件数1206と、予想該当件数1206と平均容認点数から求めた予想容認点数1207を表示している。また、点検レセプト選択欄1211と、点検開始ボタン1212を表示している。この画面により、点検員は、レセプト抽出結果としてレセプト抽出ルールに対する件数や容認される点数を確認することができ、点検の効率のよいルールから点検することができる。
【００５８】
図13は、点検要否判定手段105が出力部103に表示するレセプト点検画面の一例を示す図である。レセプトを表示する2つの欄1301、1302に対して、このレセプトを抽出したルールのキーワードに対する強調表示1303、1304を行っている。また、同じ人に関する時系列レセプト表示欄1305では、現在表示している2つのレセプト1306、1307と、レセプト抽出ルールに該当した範囲を示す表示1308を表示している。尚、ここでは欄が2つの場合を示したが、2つに限られず、事例に合わせて１つの欄を表示してもよいし、複数の欄を表示してもよい。また、再審査請求の請求文言を入力する欄1309と、再審査請求をする場合の再審査請求ボタン1310と、点検の結果誤りがなく再審査請求をせずに支払をすることを入力する支払ボタン1311を表示している。レセプト時系列表示1305は、丸印が1枚（一ヶ月分）のレセプトを示し、横軸が月、縦軸は医療機関で、レセプト抽出ルールに該当したレセプトに該当する人のレセプトの有無を時系列で表示している。ここでは、ルールに該当したＡ薬局の調剤レセプトと、その調剤の処方せんを発行したＢ病院の医科レセプトが存在することを表示している。また、レセプト表示欄1301,1302に表示しているレセプトは、1306、1307と色を変えて表示している。この画面により、縦覧点検や調剤突合点検など複数のレセプトの点検を容易に行うことができる。また、検索条件のキーワードに該当する部分をレセプト上で強調表示しているので、点検員は、注意すべき箇所を容易に見つけることができる。また、レセプト時系列表示1305で、ルールに該当したレセプトの人の持つレセプトを時系列に参照でき、点検員はチェックすべきレセプトの存在を一覧できる。
【００５９】
次に、これまで説明したレセプト点検支援システムの構成、データ、画面について、フローチャートとシーケンス図を用いて具体的な処理の流れの一例を説明する。まず、レセプト抽出ルールを作成する処理について説明し、次に、作成したレセプト抽出ルールを用いたレセプト点検支援の流れについて説明する。
【００６０】
図14は、ルール作成手段106が行う、レセプト抽出ルール作成処理の流れの一例を示すフローチャートである。また、図17は、レセプト抽出ルール作成処理におけるレセプト点検支援端末とデータベース間のシーケンスを示す図である。ここでは、過去のレセプトがレセプトデータ管理手段に蓄積されており、過去の再審査の実績が再審査実績データ管理手段に管理されており、レセプトコードキーワードデータ（図5）、文言キーワードデータ（図6）、組合せパターン（図7）はあらかじめ用意しておくものとする。まず、ルール作成手段106の請求文言検索手段107は、データベース104の再審査実績データ管理手段123から図４の再審査実績データ、レセプトコードキーワード管理手段121から図5に示すレセプトコードキーワードデータ、文言キーワード管理手段122から図6に示す文言キーワードデータを取得する（1401）。シーケンスとしては、レセプト点検支援端末からデータベースに再審査実績データを要求し（1701）、データベースが再審査実績データを返す（1702）。そして、レセプト点検支援端末からレセプトコードキーワードと文言キーワードをデータベースに要求し（1703）、データベースがレセプトコードキーワードと文言キーワードのデータを返す（1704）。
【００６１】
次に、請求文言検索手段107は、再審査実績データの請求文言403に対して、レセプトコードキーワードのキーワード502、請求文言のキーワード602の存在を検索する（1402）。検索を行うと、再審査実績データ1件毎に、出現するキーワードの組み合わせができる。例えば、番号（401）が１の再審査結果については、“アイウエオ”、“上限”、“２０日間”というキーワードが該当し、コードID121212と、キーワードID0010、キーワードID0004が出現した、というデータができる。
【００６２】
次に、組合せパターン適合判定手段108は、データベース104の組合せパターン管理手段124から図7に示す組合せパターンのデータを取得する（1403）。シーケンスでは、レセプト点検支援端末からデータベースに組合せパターンを要求し（1705）、データベースが組合せパターンのデータ（1706）を返す。そして、前述した請求文言中のキーワードの組み合わせが、組合せパターンのどのパターンと適合するか検索する（1404）。例えば、番号（401）が1の再審査結果では、前述のようにコードID121212、キーワードID0010、キーワードID0004が同時に出現しているので、組合せパターンID（701）102に該当し、医薬品使用期間の超過に関するパターンに適合した請求文言であると分類する。これを、全ての再審査実績データに対して行う。
【００６３】
次に、ルール指標計算手段109は、組合せパターンに適合したキーワードの組み合わせに対し、再審査実績データ（図４）の結果（404）、結果点数（405）から指標を計算する（1405）。例えば、再審査実績データには、番号（401）1、３、11番は同じ誤りを指摘する内容で、同じキーワードの組み合わせとなっている。3件のうち2件が再審査請求の結果容認となっているので、容認割合の指標は66％とする。また、同じキーワードの組み合わせで、容認になった2件は500点と300点の結果点数であるため、500+300を2件で割った400点を平均容認点数の指標とする。同様に、他の再審査結果に対しても集計を行う。
【００６４】
次に、レセプト抽出ルール生成手段110は、組合せパターンに適合したキーワードの組み合わせからレセプト抽出ルールを作成する（1406）。ここでは、図８の番号（801）が11番のルールを作成する。組合せパターンのID802がパターンID（701）が102のパターンで、コードのキーワードが「アイウエオ」であり、文言キーワードが「上限」「ｎ日間」であるため、704より種類804は「集計」の検索で、レセプト種類805はレセプト種類504より医科または調剤で、期間806は検索期間604より20／30＋１で1ヶ月前までさかのぼることを指定し、キーワード807は「アイウエオ」、集計量808は集計欄706より「数量」、条件809は条件606,707より「≧２０」、容認割合810はステップ1406の集計結果より66％、平均容認点数811もステップ1406の集計結果より400点とし、11番のルールを作成する。同様に他のルールも作成する。
【００６５】
そして、レセプト抽出ルール生成手段110は、作成したルールを、データベース104のレセプト抽出ルール管理手段126に図8のような形式で格納する（1407）。シーケンスでは、作成したレセプト抽出ルールを送付して格納を要求し（1707）、データベースがレセプト抽出ルールの格納を完了したら完了通知をレセプト点検支援端末に送付する（1708）。以上で、レセプト抽出ルール作成の処理を終了する。
【００６６】
次に、重点点検が必要なレセプトを抽出する処理の流れについて説明する。図15は、点検要否判定手段105が行うレセプトから重点的に点検すべきレセプトを抽出し、そのレセプトを点検員が点検するときの処理の流れの一例を示す図である。また、図18はこのときのレセプト点検支援端末とデータベースの間のシーケンスを示す図である。
【００６７】
レセプト点検要否判定を開始すると、まず、点検要否判定手段105は、データベース104のレセプト抽出ルール管理手段126から図８のレセプト抽出ルールを取得する（1501）。シーケンスでは、レセプト点検支援端末がレセプト抽出ルールをデータベースに要求し（1801）、データベースがレセプト抽出ルールを返す（1802）。ここで、レセプト抽出ルールを画面に表示してルール内容を点検員が確認する。点検要否判定手段105は、出力部103に図11のような、キーワードとそれに対する条件、また、容認割合や容認点数などルールの指標を表示する。そして、点検員がレセプト抽出ボタン1111を押すと、次の処理に進む。
【００６８】
レセプト抽出ボタン1111を押されると、まず、入力部から図2や図3のレセプトデータを取得する（1502）。ここでは、1か月分のレセプトがまとめて審査支払機関から送付されてきて、それをまとめて判定するものとする。また、ここで、レセプト点検支援端末は、レセプトデータ格納要求により入力部から取得したレセプトデータをデータベースに送り（1803）、データベースのレセプトデータ管理手段125に格納する。データベースは、新規レセプトの格納を完了するとその通知をレセプト点検支援端末に送る（1804）。次に点検要否判定手段105は、新規レセプトからレセプト抽出ルールによってレセプトを検索する（1503）。例えば、ルールNo（801）1番の場合、医科または調剤のレセプトの中から、キーワードとして“カキクケコ”が含まれているレセプトとして調剤レセプトのレセプトID2002のような“カキクケコ錠”を投与しているレセプトを取得する。また、ルールNo（801）11の場合、キーワードに“アイウエオ”を含む調剤・医科のレセプトを1ヶ月さかのぼって集計するので、図２と図３のレセプトから”アイウエオ“を含むレセプトを検索して、レセプトID（311、321）2001のレセプトを取得する。次に、レセプトID2001の被保険者ID（315）は1111111で、診療年月は2006年5月なので、レセプトデータ管理手段125が管理する図9や図10のレセプトデータから、同じ被保険者ID1111111の1月前の2006年4月のレセプトで、キーワード”アイウエオ“を含むレセプトを検索し、レセプトID（1011）2222のレセプトを取得する。そして、レセプトID2001と2222のレセプトから、アイウエオ錠に関する調剤数量を集計する。アイウエオ錠の投与は、2006年4月は5と10、5月は10なので合計25となり、レセプト抽出ルールNo.11の条件”≧２０“に適合するので、2001のレセプトを抽出する。
【００６９】
次に、点検要否判定手段105は、検索したレセプト件数とルールの指標から予想該当件数と予想容認割合を計算する（1504）。例えば、No（801）1番のルールの場合、ルールに適合するレセプトが50件あったとすると、容認割合0.5なので予想該当件数は25件、平均容認点数300なので、２５×３００で7500点となる。このステップ1503とステップ1504を全てのルールに対して実行する（1505）。そして、全ルールの実行が完了した場合、出力部に予想該当件数と容認割合を表示する（1506）。ここでは、図12の画面を出力部に表示する。図12の画面では、レセプト抽出ルール別に適合したレセプトの件数と予想該当件数1206、予想容認点数1207が表示されるので、点検を行う職員はこれを見てどのルールに適合したレセプトの点検を行うか選択する。そして、例えば、“アイウエオ”のキーワードに関するルールを選択欄1211で選択し、点検ボタン1212を押す（1507）。点検ボタン1212を押されると、点検要否判定手段105は、図13のような点検画面を出力部103に表示し、選択されたレセプト抽出ルールに適合したレセプトの一つを画面に表示する（1508）。表示されたレセプトは、被保険者ID111111の2006年4月と5月のルールに適合した調剤レセプトを表示している。また、ルールの条件であったアイウエオ錠に関する部分を強調表示（1303、1304）して、点検員に注意を促す。また、時系列レセプト表示欄1305では、同じ人のレセプトが１ヶ月前の分と、B病院のレセプトがあることを示している。ここを選択して、処方を発行した医科のレセプトなども参照しながら再審査請求をするかどうか点検する。点検員は、再審査請求をする場合は、請求文言入力欄1309に請求文言を入力して、再審査請求ボタン1310を押す。例えば、“アイウエオ錠は上限20日間ではありませんか”などと入力する。再審査請求ボタン1310を押された場合（1509）、点検要否判定手段105は、請求文言から再審査請求のデータを作成する（1510）。ここでは、審査支払機関に送付する書式を作成するとともに、再審査実績データ管理手段123に、新しいレコードを追加して、請求文言を記録する。シーケンスとしては、レセプト点検支援端末からデータベースに請求文言を請求文言格納要求を送付し（1805）、データベースで格納して請求文言格納通知を返信する（1806）。一方、点検員が特に医科レセプトなども見て誤りではないと判断した場合、点検員は支払ボタン1311を押す。支払ボタンを押された場合は（1509）、何もせず次の処理に進む。点検要否判定手段105は、次の処理で終了の判定を行い（1511）、選択したルールに未点検のレセプトがある場合は、ステップ1506に戻って次のレセプトの点検を行う。また、終了判定の結果、選択したレセプト抽出ルールに関しては全てのレセプトを点検した場合（1511）、ステップ1506に戻って、図12の画面を表示して別のレセプト抽出ルールに関する点検の実施を点検員に入力させる。また、全てのルールの点検を完了した場合など、終了する場合は、以上で処理を終了する。
【００７０】
以上説明したように、本発明のレセプト点検支援システムは、ルール作成手段により、再審査の実績データを用いてレセプト抽出ルールを作成しているので、過去の実績から重要な点検ポイントに関する誤りがあるレセプトを抽出することができる効果がある。特に、請求文言検索手段で、レセプトの誤り部分の指摘や正解を問い合わせる内容が表現された請求文言から検索するキーワードを決定するので、自動作成されるルールが点検員にとっても意味のあるルールを作ることができる効果がある。また、上述したように日常の点検作業で入力する請求文言を元にレセプト抽出ルールを自動的に作成するので、ルールに対するメンテナンスをする必要ない。1ヶ月に1回、年に1回など、定期的にルールを更新するようにすることで、審査の傾向の変化に対応することができる。また、新しい医薬品などが出た場合には、医薬品のコードと名称からキーワードを作成してレセプトコードキーワード管理手段に登録しておくだけで、新しい薬にも対応できる。
【００７１】
さらに、文言キーワード管理手段122で期間に関するキーワードを管理し、さらにそれをさかのぼる期間に変換する方法（604、605）を管理するので、縦覧点検に対応してレセプト検索のさかのぼり期間を請求文言から決定できる効果がある。
【００７２】
また、本発明のレセプト点検支援システムは、キーワードをレセプトコードキーワード管理手段121と文言キーワード管理手段122とに分けて管理し、さらに組合せパターン管理手段124で管理した組合せパターンからルールを作成することで、レセプト上に現れるキーワードと文言にしか出現しないキーワードを分け、検索条件をレセプト上に現れるキーワードから作ることができる効果がある。また、組合せパターンを管理して、組合せパターンが示す誤りの種類を明示しておくことで、点検員はそのルールに適合したレセプトにどのような誤りがある可能性があるのかを知ることができる効果がある。
【００７３】
さらに、本発明のレセプト点検支援システムは、ルール指標計算手段109が、レセプト抽出ルールに対して再審査請求した場合の容認割合と平均容認点数などの指標を計算し、点検要否判定手段105が、これらの指標を用いてレセプト点検ルールに対して該当する件数や予測容認点数を計算し、表示する。これにより点検員は、誤りに対する支出を抑制する効果や効率が高いレセプトを選択して点検することができる効果がある。
【００７４】
また、本発明のレセプト点検支援システムは、点検要否判定手段105が、図13のようにレセプト抽出ルールに適合した人のレセプトを複数枚並べて表示するので、縦覧点検や調剤突合点検など複数のレセプトの点検を容易に行うことができる。さらに、レセプト抽出ルールのキーワードを強調して表示する（1303、1304）ので、点検員は注目すべきキーワードをすぐに見つけることができ、効率よく点検を行うことができる効果がある。さらに、レセプト時系列表示欄に、同じ人のレセプトを時系列で医療機関別に表示し、この選択により表示するレセプトを変更できるので、縦覧点検や調剤突合点検など時間と医療機関に対して複数のレセプトを容易に比較して点検することができる。さらに、レセプト時系列表示欄にレセプト抽出ルールに適合したレセプトを強調表示1308することで、複数のレセプトの中から点検すべきレセプトを容易に見つけて点検することができる。
【００７５】
次に、ルール作成手段106において、過去のレセプトデータを活用してレセプト抽出ルールに改善を加える場合の例について説明する。図19は、過去のレセプトデータを活用してレセプト抽出ルールに改善を加える場合の、レセプト点検支援システムの構成の一例を示す図である。図1のルール作成手段106に対して、図19では、レセプト抽出ルール生成手段の後に、レセプト抽出ルール生成手段で作成したルールの元になった再審査実績のレセプトを取得してルールの適否を判断するルール生成元レセプト確認手段1901と、生成したレセプト抽出ルールを用いて過去の支払済みレセプトを検索する支払済みレセプト検索手段1902と、支払済みレセプト検索手段1901で取得検索したレセプトと、ルール生成元レセプト取得手段1902で取得したレセプトの違いを分析する付加ルール分析手段1903と、付加ルール分析手段1903で作成した付加ルールをレセプト抽出ルール生成手段110で作成したルールに追加してレセプト抽出ルール管理手段126に格納するレセプト抽出ルール修正手段1904が加わっている。この構成により、請求文言から作成したレセプト抽出ルールに対して、レセプトデータを用いてルール修正を行うことができる。
【００７６】
次に、フローチャートとシーケンス図を用いて過去のレセプトデータを活用してレセプト抽出ルールに改善を加える場合の処理の流れの一例について説明する。図20は、過去のレセプトデータを活用してレセプト抽出ルールに改善を加える場合の処理の流れの一例を示す図である。また、図21は、このときのレセプト点検支援システムとデータベースの間のシーケンスの一例を示す図である。
【００７７】
図20のフローチャートは、図14のフローチャートと、ステップ1401からステップ1406まで同じ処理を行う。再審査実績データ、レセプトコードキーワード、文言キーワードを取得し（1401）、再審査実績データの請求文言からレセプトコードキーワードと文言キーワードを検索し（1402）、組合せパターンを取得し（1403）、請求文言中のレセプトコードキーワードと文言キーワードの出現と、組合せパターンの一致を検索し（1404）、組合せパターンに適合したキーワードの組合せに対し、再審査実績データの結果、容認点数から指標を計算し（1405）、組合せパターンに適合したキーワードの組合せからレセプト抽出ルールを作成する（1406）。ここまでのシーケンスも、図17と同様に1701から1706までのシーケンスを実施する。この時点で、図８のようなレセプト抽出ルールができたものとする。
【００７８】
続いて、この実施例では、作成したレセプト抽出ルールに対して、過去のレセプトを用いてルールの修正を行う。まず、ルール生成元レセプト確認手段1901が、作成したレセプト抽出ルールの一つに対して、レセプト抽出ルール作成に使用した再審査実績データを参照し、レセプトIDに該当するレセプトを取得する（2001）。図８のNo（801）が２番のルールを対象にした場合を例に説明すると、ルール生成元レセプト確認手段1901は、再審査実績データ管理手段123が管理する図4のような再審査実績から、2番のルールの元になった再審査実績データとしてNo（401）が21番のようなデータを取得する。そして、再審査実績の21番のレセプトID（402）は“０１０４”なので、レセプトデータ管理手段125が管理する図9のレセプトデータからレセプトID（911）が“０１０４”のレセプトデータを取得する。レセプトデータは、基本情報テーブル901、傷病名テーブル902、摘要欄テーブル903があるので、各々からデータを取得する。また、レセプトＩＤ“０１０４”のレセプトの摘要欄932には、処方せんを発行しているので、これに関する調剤レセプトも取得する。図10の調剤レセプトでは、医療機関1014が“Ｂ病院”で、被保険者ID1015が“９８７６５４３”で、診療年月が“２００６／０３”のレセプトID（1011、1021）が“２２２４”のレセプトを取得する。シーケンス図では、レセプト点検支援端末からのルールの元になったレセプトデータの要求（2101）に対して、データベースが該当するレセプトデータを返す（2102）。
【００７９】
次に、ルール生成元レセプト確認手段1901は、取得したレセプトと再審査実績から作成したレセプト抽出ルールで検索できるか確認する（2002）。ここでは、No（801）が2番のルールはキーワード“タチツテト”がある、と言うものなので、調剤レセプトのレセプトID（1011）が“２２２４”のレセプトを検索でき、さらにそこから処方せんを発行した医科レセプトのレセプトＩＤ（９１１）が“０１０４”のレセプトを取得できるので、ルールに適合していると判断する。このとき、請求文言から作成したルールでは再審査請求の元になったレセプトが検索できない場合、ルール生成元レセプト確認手段1901は、請求文言から作られたルールが不適切なルールであったものと判断し、ルールを削除して（2003）、次のルールの処理に戻る。この例では、ルールから再審査請求の元になったレセプトが抽出できるので、次の処理に進む。
【００８０】
次に、支払済みレセプト検索手段1902が、レセプト抽出ルールで過去のレセプトデータを検索して取得する（2004）。ここでは、支払い済みレセプト検索手段1902は、No（801）が2番のルールを用いて、レセプトデータ管理手段125から図9の医科レセプトと図10の調剤レセプトを検索する。ここでは、調剤情報テーブルで“タチツテト”を含んでおり、且つ、調剤レセプトと医科レセプトの双方で請求点数1016と1017に差がないレセプトとして、調剤レセプトの2223番と医科レセプトの0103番を取得する。請求点数915は医療機関からの請求であり決定点数916は保険者が支払った額であるので、この差がないレセプトは誤りのなかったレセプトと考えられる。シーケンス図では、レセプト点検支援端末から、レセプト抽出ルールに該当するレセプトを要求し（2103）、データベースがレセプト抽出ルールに該当するレセプトデータを帰す（2104）シーケンスである。
【００８１】
次に、付加ルール分析手段1903が、レセプト抽出ルール作成に使用したレセプトと、検索した誤りのなかったレセプトの違いを学習する（2005）。ここでは、医科のレセプトID0104と調剤のレセプトID2224の組合せは誤りがあり、医科のレセプトID0103と調剤のレセプトID2223の組合せは誤りがないレセプトとなっている。これらのレセプトの違いを見ると、調剤レセプトは基本的に同じ内容であるが、医科レセプトの傷病名テーブル902では、レセプトID0103の傷病名922が糖尿病と高血圧であるのに対してレセプトID0104の傷病名922は糖尿病のみである。このことから、誤りのあるレセプトは傷病名に高血圧がないことが分かる。
【００８２】
次に、レセプト抽出ルール修正手段1904が、学習した結果をレセプト抽出ルールに追加する（2006）。ここでは、傷病名に高血圧がないという結果をルールに追加する。レセプト抽出ルール修正手段1904が修正したルールの例を図22に示す。図22のNo（801）3番が追加したルールで、“高血圧”のキーワードが“ない”レセプトを検索するルールを追加している。また、3番のルールは、And接続（803）に“２”と記載し、２番の“タチツテト”がある、と３番の“高血圧”がないというルールをAndで接続することを示す。
さらに、レセプト抽出ルール修正手段1904は、学習した結果のルールを用いてレセプトデータ管理手段からレセプトデータを検索し、その結果の件数を元に容認割合を修正する（2007）。これまでの容認割合は、再審査請求の数に対する容認の数の割合であったが、ここで、レセプト抽出ルールで検索できるルールに対する容認の数の割合に変更する。これにより、新しいレセプトに対してこのルールを適用した場合の点検の効率を求めることができる。シーケンス図では、レセプト点検支援端末が、修正したレセプト抽出ルールでレセプトデータを検索し（2105）、検索したレセプトデータを返すシーケンスである（2106）。そして、レセプト抽出ルール修正手段1904は、修正したレセプト抽出ルールを、レセプト抽出ルール管理手段126に格納する（2008）。シーケンス図では、レセプト抽出ルール格納要求（2107）に対して、データベースのレセプト抽出ルール管理手段126に格納して、完了を通知する（2108）。そして、ステップ2001からステップ2009までの処理をすべてのレセプト抽出ルールが終わるまで同様に繰り返し（2009）、全てのレセプト抽出ルールの確認・修正が終わったところで処理を終了する。この実施例では、以上の手順により、レセプト抽出ルールを作成する。
【００８３】
以上の手順で作成したレセプト抽出ルールを用いて、点検要否判定手段105が、新規レセプトから誤りのある可能性が高いレセプトを抽出する。点検要否判定手段105の処理手順は、上述の実施例と同様に図15のフローチャートで行う。請求文言からだけでは分からないルールを、過去のレセプトから学習してレセプト抽出ルールを修正することで、点検効率を向上できる。上述の例で、図10のレセプトID（1001）2223と2224と同じ内容のレセプトが新規レセプトとして点検要否判定手段105に入力されたとすると、修正前のNo（801）が2番のルールだけの場合では、誤りのあるレセプトID2223と2224の両方が検索されて、両方を見てから誤りがあることを見つける必要がある。修正後は、図22のNo（801）が2番と3番を組み合わせたルールとなるので、レセプトID2224の方だけが点検の対象となり、点検員が見るべきレセプトを削減して、誤りのあるレセプトを抽出する効率を高めることができる。
【００８４】
また、上述した例では、付加ルール分析手段1903は、2つのレセプトの違いから差分を修正内容とする場合を例に説明したが、実際のレセプトから分析する場合には、誤りのあるレセプトも、誤りのないレセプトも多数存在することになる。そこで、ここに決定木や相関規則の分析など機械学習の手法を適用し、誤りのあるレセプトと誤りのないレセプトを最もうまく分ける項目を、付加ルールの内容として学習するようにする。また、学習する場合は、元のレセプト抽出ルールの容認割合や容認点数などの指標と比べてより容認割合が高く、容認点数が高くなるように学習する。従来法で説明したように、決定木や相関規則の分析を単純にレセプトデータに適用しようとした場合、縦覧点検に対応するためにはさかのぼる期間を決められないので、全てのレセプトを対象にすることや、レセプト上に現れるあらゆるキーワードを学習項目にしたり、あらゆるパラメータを集計したりしてから学習を行う必要がある。このため、事前の処理が大変で、且つ、出てきた結果にも実際の点検項目とは関係のないルールが登場する可能性がある。一方、請求文言のみから作成する場合、請求文言はレセプト上の誤りの内容を指摘・問い合わせる内容であるため、点検のポイントを示すルールを作成できる。しかし、請求文言の内容によっては、傷病名のように誤りレセプトを特定するルールができない場合もある。本発明では、請求文言検索手段107で再審査請求の請求文言からキーワードを取り出し、そのキーワードと組合せパターンからレセプト抽出ルール生成手段110においてレセプト抽出ルールを作成し、このレセプト抽出ルールを用いて支払い済みレセプト検索手段1902が請求文言から作成したルールに適合するレセプトを取得し、ルール生成元レセプト確認手段1901により取得したルールの元になった誤りのあるレセプトと、付加ルール分析手段1903で学習し、レセプト抽出ルール修正手段1904で学習内容をレセプト抽出ルールに反映する。この方法により、そのまま機械学習を適用する場合に比べて、請求文言を元に点検項目を的確に反映したルールを作成でき、且つ、学習の項目、学習のさかのぼり期間、集計すべき項目などを特定できる効果がある。また、請求文言のみからルールを作成するのに加えてレセプトから学習し、その結果をルールに追加することで、請求文言のみでは分からない誤りがあるレセプトと誤りのないレセプトの違いをルールに反映することができる効果がある。
【００８５】
また、これまで説明した実施例では、レセプトとレセプトの再審査実績の例を用いて説明したが、本方法は、レセプトの再審査以外にも適用可能である。業務用のデータと、そのデータに関する問合せの文言、また、その文章による問合せの問合せ先での判断結果の情報があるような場合においては、同じように、データと問合せ文言に登場するデータキーワードと、問合せの文言にのみ登場するキーワード、及び、データキーワードと文言キーワードの組合せパターンを管理することで、同じようにルール作成を行うことができる。例えば、2つの部署間の伝票データと、伝票に関する問合せの情報で、同じようにルールを作成することができる。
【００８６】
これまで説明した実施例では、レセプトデータ管理手段124で管理するレセプトデータ（図９、図10）や、新規レセプト（図２、図3）の、傷病名222、922、摘要欄232、932、医薬品名324、1024は、傷病名、診療行為、医薬品名は名称がテキストで表記されている場合を例に説明したが、これらは、コードで表現される場合もある。このような場合においても、本発明のレセプト点検支援システムは、レセプトコードキーワード管理手段121において、図５のようにレセプトに表記されるコードID501と請求文言に表記されるキーワード502の関係を管理しているので、点検要否判定手段105がレセプト抽出ルールを用いてレセプトを検索する場合には、キーワード807をコードID501に変換して検索することでレセプトの検索を行うことができる。
【００８７】
また、医薬品などの場合、医薬品名が同じで分量や剤形が違う場合がある。このような場合、レセプトコードキーワード管理手段121が管理する図５のレセプトコードキーワードテーブルを、図26のようにコード対応テーブル2601とキーワードテーブル2602に分けて管理するようにしてもよい。キーワードＩＤ欄2603によって、キーワード50２とコード501を対応付ける。例えば、“アイウエオ錠”は分量が異なる薬が2種類あり、“カキクケコ”は、錠剤、カプセル、注射薬と、形が異なる場合がある。その場合でも、請求文言の中にはこのような違いを区別せずにキーワードだけで書き込む場合がある。このように、キーワードとコードの対応を管理することで、同じキーワードを持つレセプトコードキーワードに対応することができる。
【００８８】
さらに、本発明のレセプト点検支援システムは、レセプトコードキーワード管理手段121において、図５の504のレセプト種類にあるように、コードの種類に応じて検索すべきレセプトの種類を指定している。これにより、図８のようなレセプト抽出ルールにおいて、医薬品のコードを検索する場合には、医科レセプトと調剤レセプトとの両方を検索するようにすることができる。さらに、点検要否判定手段105は、ルールに含まれるキーワードが医薬品が含まれ、調剤レセプトがルールに適合した場合、調剤レセプトの診療年月212、医療機関213、被保険者ID214から関係する医科レセプトも検索することで、調剤突合点検に対応することができる。また、支払い済みレセプト検索手段1902は、レセプト抽出ルールで検索したレセプトが調剤レセプトである場合に、調剤レセプトの診療年月1012、医療機関1014、被保険者ID1015から関係する医科レセプトを取得して、付加ルール分析手段で分析するので、調剤突合点検に対応して、調剤レセプトと処方せん発行レセプトの両方の項目を用いた学習を行うことができる。
【００８９】
これまで述べた実施例では、点検要否判定手段105において、図12のように、ルール別に指標を比較して表示し、予想該当件数や予想容認点数などからルールを選んで点検するレセプトを決める方法について説明したが、別の方法で点検するレセプトを選ぶようにしてもよい。例えば、予想容認点数で降順にルールを並べて、点数の高い順に点検できるようにしてもよい。また、別の方法として、一つのレセプトに対して複数のルールが適合する場合には、複数の予想容認点数を合計し、予想容認点数が高い順にレセプトを一覧表示して、点数が高い順に点検するようにしてもよい。これらの方法により、より容認される点数が高いものから点検でき、点検の効率を向上することができる。
次に、レセプト抽出ルールで抽出した結果を表示する別の方法について説明する。図23は、点検要否判定手段105が表示する重点点検レセプト抽出結果の画面の一例を示す図である。入力部101から、1か月分の新しいレセプトが入力された場合に、点検要否判定手段105は、レセプト抽出ルール管理手段126から取得したレセプト抽出ルールを用いて、点検すべきレセプトを抽出し、図23のような画面を表示する。図23の画面では、抽出結果グラフ2301と点検効果予測グラフ2302を表示している。
【００９０】
抽出結果グラフ2301は、縦軸にレセプト抽出ルールの容認割合、横軸にレセプト抽出ルールの平均容認点数を取り、グラフ上の円（2314〜2318）は一つのレセプト抽出ルールから抽出されたレセプトを示す。グラフ上の円（2314〜2318）の大きさは、ルール該当件数2311と総容認点数2312から選択する。ここでは、ルール該当件数2311を選択しているので、点検対象月のレセプトの中でレセプト点検ルールに該当したレセプトの件数を示す。点検員は、容認割合と平均容認点数が高いグラフ上の右上に存在し、件数が多く円の大きさが大きいレセプト抽出ルールの抽出結果のレセプトを、点検効率のよいレセプトとして選択できる。また、総容認点数2312を選択した場合は、平均容認点数（容認レセプト1件あたりの容認点数）とルール該当レセプト件数と容認割合の積から求めた総容認点数の値を円の大きさとして表示する。点検員は、容認割合と平均容認点数が高いグラフ上の右上に存在し、容認点数が大きく円が大きいレセプト抽出ルールの抽出結果のレセプトを、点検効率のよいレセプトとして選択できる。また、容認割合表示2313は、グラフ上の円2314〜2318を円グラフとし、容認割合を表示する。円グラフにすることで、点検員は、容認の割合となる面積が大きい円を点検するレセプトとして選択し、点検効率のよいレセプトとして選択できる。
【００９１】
また、点検効果予測グラフ2302は、点検対象月のレセプトの件数2321と点数2322に対する、レセプト抽出及び点検の効果の予測結果を示すグラフである。グラフの全件2326は、2006年5月分のレセプトの全件数と、全請求点数を示す。そして、ルール該当2325は、レセプト抽出ルール管理手段126から取得したレセプト抽出ルールを用いた結果の、ルールに該当した件数と、ルールに該当したレセプトの請求点数の合計を示す。さらに、容認予想2324は、各レセプト抽出ルールの該当件数と容認割合の積、平均容認点数（容認レセプト1件あたりの容認点数）とルール該当レセプト件数と容認割合の積を示す。さらに、選択2323は、容認予想2324の中で、選択したレセプト抽出ルールの結果（2318）の範囲を示す。これにより、レセプト抽出ルールによる重点点検レセプトの抽出結果、その結果を点検した場合の、点検対象となる月のレセプト全体に対する影響を見ることができる。点検員は、抽出結果グラフ2301と点検効果予測グラフ2321を見て、レセプト抽出結果の円の一つ2318を選択し、点検ボタン2303を押して、図13で示したレセプトの点検画面に移動して、点検を行う。
【００９２】
このように、本発明のレセプト点検支援システムは、再審査実績から作成したレセプト抽出ルールの容認割合や平均容認点数などの指標を用いて、重点点検レセプト抽出結果を表示する。容認割合、平均容認点数、点検対象のレセプトに点検した結果を視覚的に表示するので、点検員は点検効率のよいレセプトを選択して点検を行うことができる。
【００９３】
これまで説明した実施例では、図13で、請求文言入力欄1309に請求文言を入力する方法について示したが、請求文言の入力にテンプレートを用いて入力を簡単にするようにしてもよい。図24は、図13の請求文言入力欄1309の別の例として、テンプレートを用いる場合の画面の一例を示す図である。例えば、図13の請求文言入力欄に入力しようとしたときに図24の画面を表示して、請求文言の入力を支援する。テンプレート入力画面では、テンプレート選択画面2401と、請求文言入力欄2402があり、テンプレート選択欄2401で選択したテンプレートを追加ボタン2405で請求文言入力欄2402に追加して、編集を行う。ここでは、3種類のテンプレートが例示されているが、この中から一つを選んで（2403）、追加ボタン2405を押し、請求文言入力欄2402に表示する。請求文言入力欄2404では、テンプレートの空白欄2404を編集し、ここには薬品名などのキーワードを入力して、請求文言を作成する。そして、決定ボタン2406を押すと、図13の画面に戻って請求文言入力欄1309に、作成した請求文言がセットされる。また、キャンセルボタン2407は、何も入力せずに図13の画面に戻る。テンプレートは、組合せパターン管理手段124で請求文言の組合せパターンとともに管理する。図7に示した組合せパターンの表にテンプレート欄を追加し、パターン毎にテンプレートを用意することで実現できる。あらかじめテンプレートの文言を作成し、テンプレートに使用する言葉の中から、文言キーワード（図6）と組合せパターン（図7）を作っておくことで、使用した請求文言と、文言キーワード、組合せパターンの関係付けを強くすることがでる。これにより、請求文言のばらつきを抑えて、再審査実績からのレセプト抽出ルールの作成が容易になる効果がある。また、図13の画面から図24のテンプレート入力画面に移動するとき、点検対象のレセプトを抽出したレセプト抽出ルールのパターンID（図８の802）から、図7のテンプレートの情報を取得し、その組合せパターンのテンプレートを表示する。このようにすることで、点検員がテンプレートを選択する作業を省略でき、請求文言の作成を容易にすることができる。さらに、図13の画面上で、医薬品名などのキーワードを選択してから、図24の画面に移行した場合に、テンプレート上に選択した医薬品などの名称をキーワードとして自動的に入力した状態で表示することで、点検員の請求文言の作成を容易にすることができる。また、請求文言の作成にテンプレートを使用する場合、再審査実績データ管理手段123が管理する図4の再審査実績データに、使用したテンプレートを示すIDを管理する欄を加え、パターンIDを加えて管理するようにしてもよい。
【００９４】
次に、点検要否判定手段105が重点点検レセプトを抽出した結果を表示する別の例について説明する。図25は、点検要否判定手段105が表示する重点点検レセプトの表示結果の別の例を示す図で、予測容認点数や該当ルール数の降順に、ルールに該当したレセプトを表示する場合の一例を示す図である。点検要否判定手段105は、レセプト抽出ルール管理手段126からレセプト抽出ルールを取得し、入力部101から入力された2006年5月分のレセプトに適用して図25の画面を表示する。図25の画面では、被保険者名2501、医療機関名2502、該当ルール数2503、予想容認点数2504を表形式で一覧表示する。レセプトの中には、レセプト抽出ルールの複数のものに該当する場合がある。そこで、点検要否判定手段105は、レセプト抽出ルールに該当したルールの中で、該当ルール数が多い順、あるいは、予想容認点数が多い順にレセプトを表示する。予想容認点数は、複数のレセプトに該当した場合は、その平均容認点数を合計した値である。該当ルール数2503の降順とするか、予想容認点数の降順2504とするかは、選択できるようにする。そして、点検の順番を決定して点検ボタン2506を押すと、図13の画面に移行して点検を行う。図13の画面では、点検員が再審査請求ボタン1310あるいは支払ボタン1311を押してレセプトの処理を決定すると、図25の画面で決定した順番に次のレセプトを表示し、指定の順で効率よく点検を行うことができる。
【００９５】
また、レセプト抽出ルールを評価する手段を設けて使用するルールを選択・更新してもよい。以下、レセプト抽出ルールを評価して更新する場合の一例について説明する。図27は、再審査実績データ管理手段123で管理する点検実績管理テーブルの一例を示す図である。点検実績管理テーブルは、再審査実績データ管理手段123で、図4の再審査請求実績データと共に管理する。点検月2701は点検対象としたレセプトの年月を示し、ルールNo(2702)は点検に用いたルールの番号（801）と対応し、レセプトID（2703）はレセプトID（211,311など）と対応する。また、再審査No（2704）は再審査請求実績データのNo(401)と対応する。点検実績管理テーブルは、点検要否判定手段105において、点検を実施するときに作成する。図15のフローチャートで、利用者が点検するルールを選択したとき（1507）、新規レセプトの診療年月を点検月2701に、選択したルールのIDをルールNo2702に、そのルールで抽出されたレセプトのレセプトIDを2703に記録する。そして、図13の点検画面で再審査請求ボタン1310を押すと、再審査請求データを作成するステップ1510で、再審査請求データに新しいレコードを追加し、の再審査実績の番号を2704に記録する。このデータを用いて、レセプト抽出ルール評価を行う。
【００９６】
レセプト抽出ルールの評価は、レセプト抽出ルール評価手段で実施する。レセプト抽出ルール評価手段は、図示しないが、図１や図19の構成図において、レセプト抽出部102の中に設ける。そして、ユーザの指示、または、定期的に実施するものとする。
【００９７】
レセプト抽出ルール評価手段の処理の流れを図28のフローチャートを用いて説明する。まず、再審査実績データ（図4）と点検実績管理テーブル（図27）を読み込む（2801）。そして、点検実績管理テーブルから、ルール毎のレセプト該当件数と再審査請求件数を集計する（2802）。例えば、ルールNo（2702）1に対しては、レセプト件数が4件、再審査請求が3件となり、ルールNo（2702）3に対しては、レセプト件数が2件、再審査請求は0件となる。次に、点検実績管理テーブルと再審査実績データからルール毎の容認件数、容認点数を集計する（2803）。ルールNo（2702）1に対しては、容認2件、点数は、800点となる。ルールNo（2702）3については、再審査請求をしていないので容認件数、容認点数ともに0である。次に、容認割合、平均容認点数を計算する（2804）。ここでは、ルールNo（2702）1に対しては、容認割合0.5、平均容認点数は200点となる。そして、所定の基準に従ってルールを削除する（2805）。ここでは、容認割合や平均容認点数が0のルールを削除する。その他、容認割合や平均容認点数に基準値を設けておき、それに達しないルールは削除するようにしてもよい。このようにして、レセプト抽出ルール評価手段は、レセプト抽出ルール評価の処理を終了する。
【００９８】
以上のように、レセプト抽出ルール評価手段が、容認割合や平均容認点数を用いてレセプト抽出ルールを評価し、点検しても再審査請求をしないルールや、再審査請求をしても容認されない、点検の効率が悪いルールを削除することができる。従って、次に点検要否判定手段がレセプトを抽出する際に、より点検の効率が高いレセプトのみを抽出することができる効果がある。定期的に評価を行って不要なルールを削除することで、常にレセプト抽出ルールを評価し、効率の良いレセプト点検を支援することができる。
【図面の簡単な説明】
【００９９】
【図１】本発明のレセプト点検支援システムの一構成例を示す図。
【図２】入力部101が受け付ける医科レセプトデータの一例を示す図。
【図３】入力部101が受け付ける調剤レセプトデータの一例を示す図。
【図４】再審査実績データ管理手段123が管理する再審査請求の実績データの一例を示す図。
【図５】レセプトコードキーワード管理手段121が管理するレセプトコードキーワードのデータの一例を示す図。
【図６】文言キーワード管理手段122が管理する請求文言に登場するキーワードを管理するデータの一例を示す図。
【図７】組合せパターン管理手段124が管理する、レセプトコードキーワードと文言キーワードの組み合わせを管理するデータの一例を示す図。
【図８】レセプト抽出ルール管理手段126が管理するレセプト抽出ルールテーブルの一例を示す図。
【図９】レセプトデータ管理手段125が管理する過去のレセプトデータの医科のレセプトの一例を示す図。
【図１０】レセプトデータ管理手段125が管理する過去のレセプトデータの調剤レセプトの一例を示す図。
【図１１】点検要否判定手段105が出力部103に表示するレセプト抽出ルール一覧の画面の一例を示す図。
【図１２】点検要否判定手段105が出力部103に表示する重点点検レセプト抽出結果一覧の画面の一例示す図。
【図１３】点検要否判定手段105が出力部103に表示するレセプト点検画面の一例を示す図。
【図１４】ルール作成手段106が行う、レセプト抽出ルール作成処理の流れの一例を示すフローチャート。
【図１５】点検要否判定手段105が行うレセプトから重点的に点検すべきレセプトを抽出し、そのレセプトを点検員が点検するときの処理の流れの一例を示す図。
【図１６】レセプト処理の流れと本発明のレセプト点検支援システムのハードウェア構成の一例を示す図。
【図１７】レセプト抽出ルール作成処理におけるレセプト点検支援端末とデータベース間のシーケンスを示す図。
【図１８】図15の場合のレセプト点検支援端末とデータベースの間のシーケンスを示す図。
【図１９】過去のレセプトデータを活用してレセプト抽出ルールに改善を加える場合の、レセプト点検支援システムの構成の一例を示す図。
【図２０】過去のレセプトデータを活用してレセプト抽出ルールに改善を加える場合の処理の流れの一例を示す図。
【図２１】図20の場合のレセプト点検支援システムとデータベースの間のシーケンスの一例を示す図。
【図２２】レセプト抽出ルール修正手段1904が修正したルールの例を示す図。
【図２３】点検要否判定手段105が出力部103に表示する重点点検レセプト抽出結果の画面の一例を示す図。
【図２４】。請求文言入力欄1309の別の例として、テンプレートを用いる場合の画面の一例を示す図。
【図２５】点検要否判定手段105が出力部103に表示する重点点検レセプトの表示結果の別の例を示す図。
【図２６】レセプトコードキーワードにキーワードＩＤをつけて管理するレセプトコードキーワードの一例を示す図。
【図２７】再審査実績データ管理手段123で管理する点検実績管理テーブルの一例を示す図。
【図２８】レセプト抽出ルール評価手段によりレセプト抽出ルールを削除する場合の処理の一例を示すフローチャート。
【符号の説明】
【０１００】
101…入力部、102…レセプト抽出部、103…出力部、104…データベース、105…点検要否判定手段、106…ルール作成手段、107…請求文言検索手段、108…組合せパターン適合判定手段、109…ルール指標計算手段、110…レセプト抽出ルール生成手段、121…レセプトコードキーワード管理手段、122…文言キーワード管理手段、123…再審査実績データ管理手段、124…組合せパターン管理手段、125…レセプトデータ管理手段、126…レセプト抽出ルール管理手段、130…レセプト点検支援端末、201、901…レセプト基本情報テーブル（医科）、202、902…傷病名テーブル、203、903…摘要欄テーブル、211、221、231、311、321、911、921、931…レセプトID、212、312、912…診療年月、213、913…医療機関、314、214、315、914…被保険者ID、215、316、915…請求点数、222、922…傷病名、223、923…診療開始日、232、932…摘要欄、233、326、933…数量、301、1001…レセプト基本情報テーブル（調剤）、302、1002…調剤情報テーブル、313、1013…薬局、322、1022…処方年月、323、1023…調剤年月、324、1024…医薬品名、325、1025…単位薬剤料、916、1017…決定点数、401…再審査実績データの番号、402…レセプトID、403…請求文言、404…結果、405…結果点数、501…コードID、502…キーワード、503…コード名称、504…レセプト種類、505…コード種類、601…キーワードID、602…キーワード、604…検索期間、606…条件値、701、802…パターンID、702…パターン名称、703…パターン、704…検索種類、705…検索期間、706…集計欄、707コードキーワード種類、801…ルール番号、803…And接続先番号、804…ルールの種類、805…レセプト種類、806…期間、807…キーワード、808…集計量、809…条件、810…容認割合、811…平均容認点数、1101、1201…パターン表示欄、1102、1202…キーワード表示欄、1103、1203…レセプト種類表示欄、1104、1204…さかのぼり月数表示欄、1105、1205…条件表示欄、1106…容認割合表示欄、1107…平均容認点数表示欄、1111…レセプト抽出開始ボタン、1206…予想該当件数表示欄、1207…予想容認点数表示欄、1211…点検レセプト選択欄、1212…点検開始ボタン、1301、1302…レセプト表示欄、1303、1304…キーワード強調表示、1305…時系列レセプト表示欄、1306、1307…表示中レセプト、1308…レセプト抽出ルールに該等した範囲を示す表示、1309…請求文言入力欄、1310…再審査請求ボタン、1311…支払ボタン、1601…病院、1602…診療所、1603…調剤薬局、1604…審査支払機関、1605…保険者、1606…レセプト点検支援システム、1611…レセプト点検支援端末、1612…データベース、1613…ディスプレイ、1614…キーボード、1615…マウス、1621…レセプト送付（医療機関からの請求）、1622…レセプト送付（一次審査後）、1623…再審査請求、1624…再審査結果通知、1901…ルール生成元レセプト確認手段、1902…支払い済みレセプト検索手段、1903…付加ルール分析手段、1904…レセプト抽出ルール修正手段、2301…抽出結果グラフ、2302…点検効果予測グラフ、2303…点検ボタン、2311…ルール該当件数表示、2312…総容認点数表示、2313…容認割合表示、2314、2315、2316、2317、2318…レセプト抽出結果、2321…件数グラフ、2322…点数グラフ、2401…テンプレート選択欄、2402…請求文言入力欄、2404…キーワード入力、2405…追加ボタン、2406…決定ボタン、2407…キャンセルボタン、2501…被保険者名、2502…医療機関、2503…該当ルール数、2504…予想容認点数、2505…点検��タン、2601…コード対応テーブル、2602…キーワードテーブル、2603…キーワードＩＤ、2701…点検月、2702…ルールＮｏ、2703…レセプトＩＤ、2704…再審査Ｎｏ。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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