(57)【要約】  低侵襲外科技法を使用する、緑内障などの眼疾患を含む様々な状態の処置のために、顕微手術デバイスおよびその使用方法を使用することができる。二重ブレードデバイスを、眼の線維柱帯（「ＴＭ」）の切断に使用することができる。デバイス先端は、そのサイズ（すなわち、例えば、幅が約０．２〜０．３ｍｍ）、ならびに、傾斜部がＴＭをシュレム管の外壁から外方に持ち上げ、ＴＭを通じて第１の切開部および第２の切開部を作成するためにＴＭを第１の側方要素および第２の側方要素に案内する構成によって、シュレム管への進入を可能にする。ブレードの寸法および構成は、ＴＭ小葉を残さずに、また隣接する組織に付随的な損傷を引き起こすことなく、ＴＭの切片全体が除去されるようなものである。
2021500139.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
線維柱帯を切開するためのデバイスであって、
前記線維柱帯の一部分をシュレム管の外壁から外方に持ち上げるためのプラットフォームであって、前記プラットフォームは、前記プラットフォームの遠位側にある先端、および、前記プラットフォームの前記遠位側から、前記プラットフォームの前記遠位側の反対の、前記プラットフォームの近位側へと延在する上面を備える、プラットフォームと、
前記上面から延伸する第１の側面および第２の側面であって、前記第１の側面および前記第２の側面は互いに平行である、第１の側面および第２の側面と、
前記上面の反対の底面であって、
前記第１の側面の下の第１の突出部、および
前記第２の側面の下の第２の突出部によって画定され、前記第１の突出部および前記第２の突出部は間隙によって分離される、底面と、
前記線維柱帯を通して第１の切開部および第２の切開部を作成するための第１の側方要素および第２の側方要素であって、前記第１の側方要素および前記第２の側方要素は、前記プラットフォームの前記近位側から延伸する、第１の側方要素および第２の側方要素と
を備える、デバイス。
【請求項２】
前記第１の側面を前記第１の突出部に接続する第１の面取り部と、
前記第２の側面を前記第２の突出部に接続する第２の面取り部と
をさらに備える、請求項１に記載のデバイス。
【請求項３】
前記底面は、前記プラットフォームの最大幅よりも小さい最大幅を有する、請求項１に記載のデバイス。
【請求項４】
前記プラットフォームは、前記上面を前記第１の側面に接続する第１の斜面と、前記上面を前記第２の側面に接続する第２の斜面とを形成する、請求項１に記載のデバイス。
【請求項５】
前記底面は、前記先端の下にある平面状部分を形成する、請求項１に記載のデバイス。
【請求項６】
前記底面は、前記先端の近位にある非平面状部分を形成する、請求項１に記載のデバイス。
【請求項７】
前記底面は、前記先端の反対側の、前記デバイスの後面に丸い表面で接続する、請求項１に記載のデバイス。
【請求項８】
線維柱帯を切開するためのデバイスであって、
前記線維柱帯の一部分をシュレム管の外壁から外方に持ち上げるためのプラットフォームであって、前記プラットフォームは、前記プラットフォームの遠位側にある先端、および、前記プラットフォームの前記遠位側から、前記プラットフォームの前記遠位側の反対の、前記プラットフォームの近位側へと延在する上面を備える、プラットフォームと、
前記上面の反対の底面であって、
第１の突出部、
前記第１の突出部から離間されている第２の突出部、および
前記先端から延伸し、前記第１の突出部および前記第２の突出部と同一平面上にある連続部分によって画定される、底面と、
前記線維柱帯を通して第１の切開部および第２の切開部を作成するための第１の側方要素および第２の側方要素であって、前記第１の側方要素および前記第２の側方要素は、前記プラットフォームの前記近位側から延伸する、第１の側方要素および第２の側方要素と
を備える、デバイス。
【請求項９】
前記底面は、前記プラットフォームの最大幅よりも小さい最大幅を有する、請求項８に記載のデバイス。
【請求項１０】
前記上面から延伸する第１の側面および第２の側面をさらに備え、前記第１の側面および前記第２の側面は互いに平行である、請求項８に記載のデバイス。
【請求項１１】
前記底面は、前記第１の側面の下の第１の突出部と、前記第２の側面の下の第２の突出部とをさらに備え、前記第１の突出部および前記第２の突出部は間隙によって分離される、請求項１０に記載のデバイス。
【請求項１２】
前記底面は、前記先端の下にある平面状部分を形成する、請求項８に記載のデバイス。
【請求項１３】
前記底面は、前記プラットフォームの最大幅よりも小さい最大幅を有する、請求項８に記載のデバイス。
【請求項１４】
前記底面は、前記先端の反対側の、前記デバイスの後面に丸い表面で接続する、請求項８に記載のデバイス。
【請求項１５】
線維柱帯を切開するためのデバイスであって、
前記線維柱帯の一部分をシュレム管の外壁から外方に持ち上げるためのプラットフォームであって、前記プラットフォームは、前記プラットフォームの遠位側にある先端、および、前記プラットフォームの前記遠位側から、前記プラットフォームの前記遠位側の反対の、前記プラットフォームの近位側へと延在する上面を備える、プラットフォームと、
前記上面の反対にあり、互いに平行に延伸する突出部によって画定される底面と、
前記線維柱帯を通して第１の切開部および第２の切開部を作成するための第１の側方要素および第２の側方要素であって、前記第１の側方要素および前記第２の側方要素は、前記プラットフォームの前記近位側から延伸する、第１の側方要素および第２の側方要素と
を備える、デバイス。
【請求項１６】
前記上面から延伸する第１の側面および第２の側面をさらに備え、前記第１の側面および前記第２の側面は互いに平行である、請求項１５に記載のデバイス。
【請求項１７】
前記底面は、前記第１の側面の下の第１の突出部と、前記第２の側面の下の第２の突出部とをさらに備え、前記第１の突出部および前記第２の突出部は間隙によって分離される、請求項１６に記載のデバイス。
【請求項１８】
前記底面は、前記先端の下にある平面状部分を形成し、前記底面は、前記先端の近位にある非平面状部分を形成する、請求項１５に記載のデバイス。
【請求項１９】
前記底面は、前記プラットフォームの最大幅よりも小さい最大幅を有する、請求項１５に記載のデバイス。
【請求項２０】
前記底面は、前記先端の反対側の、前記デバイスの後面に丸い表面で接続する、請求項１５に記載のデバイス。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
関連出願
本出願は、２０１７年１０月２３日に出願された米国特許出願第１５／７９１，２０４号の優先権を主張し、これは参照により本明細書に組み込まれる。
【背景技術】
【０００２】
制御された幅の組織切片をヒトの患者または獣医患畜の身体から切断して除去することが望ましい多くの医学的および外科的手技がある。例えば、眼、皮膚、粘膜、腫瘍、器官または他の組織またはヒトまたは動物に、制御された幅の切開部（例えば、典型的なメス、切断ブレードまたは針による切開部よりも広い切開部）を形成することが望ましい場合があり得る。さらに、生検標本として使用するため、化学的／生物学的分析のため、ＤＮＡ識別目的の保持または保管などのために、ヒトまたは動物の身体から組織切片または一定量の組織を除去することが望ましい場合があり得る。加えて、いくつかの外科的手技は、患者の体内の解剖学的位置から既知の幅の組織切片を除去することを必要とする。
【０００３】
既知の幅の組織切片が患者の体内の解剖学的位置から除去される１つの外科的手技は、緑内障の処置に使用される眼科的手技である。この眼科的手技は、隅角切開と呼ばれる場合がある。隅角切開手技では、長さ約２〜１０ｍｍ以上、幅約５０〜２３０μｍの組織切片を切断または切除するように動作可能なデバイスが眼の前房に挿入され、線維柱帯から組織の全厚の切片を除去するために使用される。線維柱帯は、シュレム管として知られている集合管の上にある、緩慢に組織化された多孔性の網状組織である。房水として知られている流体が、眼の前房内で継続的に生成される。健康な人では、房水は線維柱帯を通じてシュレム管に流れ込み、集合管と呼ばれる一連の導管を通って眼から流れ出る。緑内障を患っている患者では、線維柱帯を通じた流れ抵抗の上昇により眼からの房水の排出が損なわれる可能性があり、それにより眼圧が増大することになる。隅角切開手技は、線維柱帯の全厚セグメントを除去することにより、眼からの房水の正常な排液を回復し、したがって、線維柱帯の切片が除去された開口領域から房水を排出することが可能である。
【発明の概要】
【０００４】
本開示の実施形態は、外科的医療介入に使用することができる。例えば、いくつかの実施形態は、低侵襲外科技法を使用する、緑内障などの眼疾患を含むがこれらに限定されない様々な医学的状態の処置のための顕微手術デバイスおよびその使用方法に関する。具体的には、デバイスは、眼の線維柱帯（「ＴＭ」）を切断するための二重ブレードデバイスであってもよい。特に、デバイスは、そのサイズ（すなわち、例えば、幅が約０．２〜０．３ｍｍ）によってシュレム管への進入を可能にするデバイス先端と、進入ブレード先端が上方に傾斜して、ＴＭを切断するためのくさびまたは傾斜状の作用を提供する構成とを有することができる。
【０００５】
本開示の理解を容易にするために、いくつかの用語を以下に定義する。
【０００６】
本明細書において定義される用語は、本開示に関連する分野の当業者によって一般的に理解される意味を有する。「ａ」、「ａｎ」、「ｔｈｅ」などの用語は、単一の実体のみを指すようには意図されず、特定の例が説明に使用され得る全般的なクラスを含む。
【０００７】
本明細書において使用される場合、「患者」または「被験者」という用語は、ヒト、サル、ウシ、ヒツジ、ヤギ、イヌ、ネコ、マウス、ラット、モルモット、またはそれらのトランスジェニック種などの生きている哺乳類生物を指す。特定の実施形態では、患者または被験者は霊長類である。ヒトの被験者の非限定的な例は、成人、年少者、幼児および胎児である。
【０００８】
「防止」または「防止すること」には以下が含まれる。（１）疾患のリスクおよび／もしくは素因があり得るが、疾患の病理または症候のいずれかもしくはすべてをまだ経験または露呈していない被験者もしくは患者における、疾患の発症の抑制、ならびに／または（２）疾患のリスクおよび／もしくは素因があり得るが、疾患の病理または症候のいずれかもしくはすべてをまだ経験または露呈していない被験者もしくは患者における、疾患の病理または症候の発症の緩徐化。
【０００９】
本明細書において使用される場合、「治療有効量」または「薬学的有効量」という用語は、疾患を処置するために被験者または患者に投与されたときに、疾患の処置を行うか、または、疾患もしくは状態の１つまたは複数の症状を改善（例えば、疼痛の改善）するのに十分な量を意味する。
【００１０】
本明細書において使用される場合、「処置する」および「処置すること」という用語は、被験者（例えば患者）が治癒し、疾患が根絶される場合に限定されない。むしろ、本開示の実施形態はまた、単に症状を軽減し、疾患の進行を（ある程度）改善するおよび／または遅延させる処置を企図する。本開示の実施形態が、疾患または苦痛が治癒する場合に限定されることは意図されていない。症状が軽減されれば十分である。
【００１１】
本明細書において使用される場合、「隅角切開」とは、様々なタイプの緑内障（例えば、原発性開放隅角緑内障）を処置するために主に使用される外科的手技を指す。
【００１２】
本明細書において使用する場合、「線維柱帯」とは、角膜の基部の周り、毛様体近く（強膜棘とシュワルベ線の間）にある眼の組織の領域を指し、前房（角膜で覆われた眼の前の房）を介して眼から房水を排出する役割を担う。組織は海綿状で、線維柱帯に覆われており、これにより、流体がシュレム管と呼ばれる眼の円形チャネルに流れ込み、最終的に血液系に流れ込む。
【００１３】
本明細書において使用される場合、「シュレム管」とは、前房から房水を収集し、それを集合管および前毛様体静脈を介して血流に送達する、眼の円形チャネルを指す。
【００１４】
本明細書において使用される場合、「眼疾患」は、緑内障（視神経障害、緑内障疑い）高眼圧、原発性開放隅角緑内障、原発性閉塞隅角緑内障、原発性開放隅角緑内障、正常または低眼圧緑内障、偽落屑緑内障、色素性緑内障、閉塞隅角緑内障（急性、亜急性、慢性）、血管新生または炎症性緑内障、高眼圧症、および眼圧調節不全に関連する他の種類の緑内障を含むが、これらに限定されない様々な眼の状態を指す。
【００１５】
本明細書において使用される場合、「低眼圧症」とは、眼圧の低下を指す。低眼圧症の統計的定義は、６．５ｍｍＨｇ未満の眼圧（「ＩＯＰ」）であり、これは平均ＩＯＰを３標準偏差を超えて下回っている。低眼圧症の臨床的定義は、病理（視力喪失）を引き起こすのに十分低いＩＯＰである。低ＩＯＰによる視力喪失は、角膜浮腫、乱視、嚢胞性黄斑浮腫、黄斑症、または他の状態によって引き起こされる場合がある。低眼圧黄斑症は、網脈絡膜皺襞、急性環境での視神経乳頭浮腫、および血管湾曲を含む眼底の異常に関連する低ＩＯＰを特徴とする。
【００１６】
本明細書において使用される場合、「シュワルベ線」は、眼の角膜の内面に見られる解剖学的な線を指し、角膜内皮層の外側限界を画定する。具体的には、デスメ膜の終端を表す。
【００１７】
本明細書において使用される場合、「デスメ膜」とは、間質とも呼ばれる角膜固有質と角膜の内皮層との間にある基底膜を指す。
【００１８】
本明細書において使用される場合、「強膜棘」とは、ヒトの眼のコラーゲンから構成される輪状構造、前房への強膜の突出部を指す。これは毛様体筋の長手方向の繊維の起源であり、線維柱帯の前方に付着している。開放隅角緑内障（ＯＡＧ）および閉鎖隅角緑内障（ＣＡＧ）は、急速な縮瞳および毛様体筋の収縮を引き起こすムスカリン受容体アゴニスト（ピロカルピンなど）によって処置される場合があり、これにより強膜棘が引っ張られ、線維柱帯が伸張および分離される。これにより、流体経路が開かれ、房水のシュレム管への排出が促進され、最終的に眼圧が低下する。
【００１９】
本明細書において使用される場合、「Ｔｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）」とは、成人、若年性および小児緑内障の外科的管理のための低侵襲緑内障手術電気外科ツールまたはアブレーションツールを指す。線維柱帯切除術とは異なり、Ｔｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）を用いる手術では、外部濾過胞を作成する必要はなく、眼に孔を永続的に残す必要もない。代わりに、Ｔｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）電気外科ハンドピースは、眼の自然な排出システムへのアクセスを可能にする。
【００２０】
本開示の実施形態は、例えば、以下で説明される様々な態様に従って示される。
【００２１】
いくつかの実施形態によれば、線維柱帯を切開する方法が開示され、本方法は、線維柱帯を切開するためのデバイスを提供することであって、デバイスは、線維柱帯の一部分をシュレム管の外壁から外方に持ち上げるためのプラットフォームであって、プラットフォームは、プラットフォームの遠位側にある先端、および、プラットフォームの遠位側から、プラットフォームの遠位側の反対の、プラットフォームの近位側へと延在する平坦な傾斜部を備え、傾斜部は、遠位側の遠位厚さから近位側の、遠位厚さよりも大きい近位厚さまで拡大する、プラットフォームと、線維柱帯を通して第１の切開部および第２の切開部を生成するための第１の側方要素および第２の側方要素であって、第１の側方要素および第２の側方要素は、（ｉ）一定の幅を有する間隙によって分離され、（ｉｉ）プラットフォームの近位側から延伸する、第１の側方要素および第２の側方要素とを備える、線維柱帯を切開するためのデバイスを提供することと、患者のシュレム管に先端を挿入することと、線維柱帯とシュレム管の外壁との間に傾斜部を前進させることであって、結果、（ｉ）線維柱帯の一部分がシュレム管の外壁から外方に持ち上げられ、（ｉｉ）上記部分が傾斜部の対向する両側で線維柱帯の隣接する部分に付着されたままになり、（ｉｉｉ）上記部分が第１の側方要素および第２の側方要素に案内される、前進させることと、線維柱帯が間隙の幅に対応する幅を第１の切開部と第２の切開部との間に有するように、線維柱帯の切片がシュレム管の外壁から外方に持ち上げられている間に、第１の側方要素および第２の側方要素の各々によって、線維柱帯を通じて第１の切開部および第２の切開部を生成することとを含む。
【００２２】
第１の切開部および第２の切開部の作成は、第１の切開部および第２の切開部のみの作成を含むことができる。第１の切開部および第２の切開部を作成した後、第１の切開部および第２の切開部の間の切片はそのまま残る。本方法は、切片が所望の長さに達した後に、線維柱帯から切片を切除することをさらに含むことができる。切除は鉗子によって実行することができる。第１の切開部および第２の切開部の作成は、線維柱帯をアブレーションまたは燃焼することなく実行することができる。線維柱帯の上記部分がシュレム管の外壁から外方に持ち上げられるように伸張されている間に、第１の切開部および第２の切開部を作成することができる。線維柱帯の上記部分が自然状態の線維柱帯の張力よりも大きい張力下にある間に、第１の切開部および第２の切開部を作成することができる。本方法は、第１の切開部および第２の切開部を作成している間に、切片の一部分を間隙内に収容することをさらに含むことができる。第１の側方要素は、プラットフォームの第１の側面に沿って案内される線維柱帯の第１の部分に沿って第１の切開部を作成することができ、第２の側方要素は、プラットフォームの第２の側面に沿って案内される線維柱帯の第２の部分に沿って第２の切開部を作成することができる。
【００２３】
いくつかの実施形態によれば、線維柱帯を切開する方法が開示され、本方法は、患者のシュレム管にプラットフォームの遠位側にある先端を挿入することと、線維柱帯とシュレム管の外壁との間にプラットフォームの傾斜部を前進させることであって、結果、（ｉ）線維柱帯の一部分がシュレム管の外壁から外方に持ち上げられ、（ｉｉ）上記部分が傾斜部の対向する両側で線維柱帯の隣接する部分に付着されたままになり、（ｉｉｉ）上記部分が間隙によって分離され、かつプラットフォームの遠位側の反対の、プラットフォームの近位側から延伸する第１の側方要素および第２の側方要素に案内され、傾斜部は、遠位側の遠位厚さから近位側の、遠位厚さよりも大きい近位厚さまで拡大する、前進させることと、線維柱帯の切片が間隙の幅に対応する幅を第１の切開部と第２の切開部との間に有するように、線維柱帯がシュレム管の外壁から外方に持ち上げられている間に、第１の側方要素および第２の側方要素の各々によって、線維柱帯を通じて第１の切開部および第２の切開部を作成することとを含む。
【００２４】
第１の切開部および第２の切開部の作成は、第１の切開部および第２の切開部のみの作成を含む。第１の切開部および第２の切開部を作成した後、第１の切開部および第２の切開部の間の切片はそのまま残すことができる。本方法は、切片が所望の長さに達した後に、線維柱帯から切片を切除することをさらに含むことができる。切除は鉗子によって実行することができる。第１の切開部および第２の切開部の作成は、線維柱帯を焼灼または燃焼することなく実行することができる。線維柱帯の上記部分がシュレム管の外壁から外方に持ち上げられるように伸張されている間に、第１の切開部および第２の切開部を作成することができる。線維柱帯の上記部分が自然状態の線維柱帯の張力よりも大きい張力下にある間に、第１の切開部および第２の切開部を作成することができる。本方法は、第１の切開部および第２の切開部を作成している間に、切片の一部分を間隙内に収容することをさらに含むことができる。第１の側方要素は、プラットフォームの第１の側面に沿って案内される線維柱帯の第１の部分に沿って第１の切開部を作成することができ、第２の側方要素は、プラットフォームの第２の側面に沿って案内される線維柱帯の第２の部分に沿って第２の切開部を作成することができる。
【００２５】
いくつかの実施形態によれば、線維柱帯を切開するためのデバイスが開示され、デバイスは、線維柱帯の一部分をシュレム管の外壁から外方に持ち上げるためのプラットフォームであって、プラットフォームは、プラットフォームの遠位側にある先端、および、プラットフォームの遠位側から、プラットフォームの遠位側の反対の、プラットフォームの近位側へと延在する平坦な傾斜部を備え、傾斜部は、遠位側の遠位厚さから近位側の、遠位厚さよりも大きい近位厚さまで拡大する、プラットフォームと、線維柱帯を通して第１の切開部および第２の切開部を作成するための第１の側方要素および第２の側方要素であって、第１の側方要素および第２の側方要素は、（ｉ）一定の幅を有する間隙によって分離され、（ｉｉ）プラットフォームの近位側から延伸する、第１の側方要素および第２の側方要素とを備える。
【００２６】
プラットフォームは、近位側から遠位側に延伸する第１の側面と、近位側から遠位側に延伸する第２の側面とをさらに備えることができ、第１の側面および第２の側面は、傾斜部の対向する両側で線維柱帯の隣接する部分まで、傾斜部にわたって線維柱帯の一部分の付着を維持するように構成されている。第１の側面および第２の側面は各々、プラットフォームの斜面を形成することができる。第１の側面および第２の側面は各々、プラットフォームの凸部を形成することができる。第１の側方要素は、第１の側面から延伸することができ、第２の側方要素は、第２の側面から延伸することができる。第１の側面および第２の側面の近位セグメントは、互いに平行であり得、第１の側面および第２の側面の遠位セグメントは、先端において交差する。第１の側方要素および第２の側方要素は直線であり得る。傾斜部は、遠位側の遠位幅から、近位側の、遠位幅よりも大きい近位幅まで拡大することができる。第１の側方要素および第２の側方要素の最大幅は、例えば、傾斜部にわたる最大幅以上である。傾斜部と第１の側方要素および第２の側方要素との間の角度は、９０〜１８０度であり得る。
【００２７】
いくつかの実施形態によれば、線維柱帯を切開するためのデバイスが開示され、デバイスは、線維柱帯の一部分をシュレム管の外壁から外方に持ち上げるためのプラットフォームであって、プラットフォームは、プラットフォームの遠位側にある先端、および、プラットフォームの遠位側から、プラットフォームの遠位側の反対の、プラットフォームの近位側へと延在する傾斜部を備え、傾斜部は、遠位側の遠位厚さから近位側の、遠位厚さよりも大きい近位厚さまで増大する、プラットフォームと、線維柱帯を通して第１の切開部および第２の切開部を作成するための第１の側方要素および第２の側方要素であって、第１の側方要素および第２の側方要素は、プラットフォームの近位側から延伸する、第１の側方要素および第２の側方要素とを備える。
【００２８】
プラットフォームは、近位側から遠位側に延伸する第１の側面と、近位側から遠位側に延伸する第２の側面とをさらに備えることができる。第１の側面および第２の側面は各々、プラットフォームの斜面を形成することができる。第１の側面および第２の側面は各々、プラットフォームの凸部を形成することができる。第１の側方要素は、第１の側面から延伸することができ、第２の側方要素は、第２の側面から延伸することができる。第１の側面および第２の側面の近位セグメントは、互いに平行であり得、第１の側面および第２の側面の遠位セグメントは、先端において交差する。第１の側方要素および第２の側方要素は直線であり得る。傾斜部は、遠位側の遠位幅から、近位側の、遠位幅よりも大きい近位幅まで拡大することができる。第１の側方要素および第２の側方要素の最大幅は、例えば、傾斜部にわたる最大幅以上である。傾斜部と第１の側方要素および第２の側方要素との間の角度は９０〜１８０度である。
【００２９】
本主題の技術の追加の特徴および利点は、以下の説明に記載されており、一部は説明から明らかになるか、または、本主題の技術の実践によって学習することができる。本主題の技術の利点は、本明細書の記載および特許請求の範囲、ならびに添付の図面において特に指摘される構造によって実現および達成される。
【００３０】
前述の一般的な説明および以下の詳細な説明は両方とも例示的かつ説明的なものにすぎず、特許請求される本主題の技術のさらなる説明を提供することを意図したものであることを理解されたい。
【００３１】
本主題の技術のさらなる理解を提供するために含まれ、本明細書に組み込まれ、その一部を構成する添付図面は、本主題の技術の態様を示し、本明細書とともに本主題の技術の原理を説明するのに役立つ。
【図面の簡単な説明】
【００３２】
【図１】微小硝子体網膜（「ＭＶＲ」）ブレードによる切開後のヒト前房隅角構造の代表的な組織学的標本を示す図である。切開部は、全厚の線維柱帯およびシュレム管を通じて、隣接する強膜（黒色矢印頭）まで延伸する。線維柱帯の大部分は、切開部の両側に残る（黒色矢印）。アスタリスクはシュレム管を示す。光学顕微鏡写真、ヘマトキシリン・エオシン、倍率１００。
【図２】Ｔｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）による切開後のヒト前房隅角構造の代表的な組織学的標本を示す図である。切開部は、隣接する強膜に損傷を与えることなく、線維柱帯の全厚を通じて延伸する。線維柱帯の一部分が中央で除去されており、切開部の両側に中程度の量の残留組織が残っている（黒色矢印）。切開縁部の炭化が注目される。アスタリスクはシュレム管を示す。ＳＳ＝強膜棘。光学顕微鏡写真、ヘマトキシリン・エオシン、倍率１００。
【図３】二重ブレードデバイスによる切開後のヒト前房隅角構造の代表的な組織学的標本を示す図である。切開部は、隣接する強膜に傷害を与えることなく、線維柱帯の全厚を通じて延伸する。線維柱帯組織のほぼ完全な除去が達成された（黒色矢印）。アスタリスクはシュレム管を示す。ＳＳ＝強膜棘。光学顕微鏡写真、ヘマトキシリン・エオシン、倍率１００。
【図４】緑内障の処置のための二重ブレードデバイスの一実施形態を示す図である。このデバイスは、二重切断ブレード（黒色矢印）と、線維柱帯（「ＴＭ」）を貫通してシュレム管に入るように設計された遠位点（アスタリスク）を明示するために示されている。管に入ると、ＴＭが傾斜部を遠位点から二重切断ブレードに向かって上方に移動し、二重切断ブレードがその後、提示されたＴＭを滑らかに切開するように、デバイスは前進される。二重ブレード間の距離は、ヒトの眼の範囲にわたってＴＭの幅のものとほぼ一致するように設計されている。挿入図は、医療グレードのステンレス鋼から作製された最初のプロトタイプデバイスの写真である。
【図５】４０倍の倍率下での本開示の作製された実施形態の４つの異なる角度を示す図である。
【図６】４０倍の倍率下での本開示の作製された実施形態の２つの異なる角度を示す図である。サイズスケールは比率を示す。
【図７】４０倍の倍率下での本開示の作製された実施形態の横のアングルを示す図である。サイズスケールは比率を示す。
【図８】傾斜プラットフォームを備えたデバイスの動作端の拡大詳細図とともに、デバイスの一実施形態の斜めの側面図を示す図である。
【図９】傾斜プラットフォームを備えたデバイスの動作端の拡大詳細図とともに、デバイスの一実施形態の斜めの側面図を示す図である。特定の部品の測定値が示されている。
【図１０】傾斜プラットフォームを備えたデバイスの動作端の拡大詳細図とともに、デバイスの一実施形態の正面図を示す図である。
【図１１】傾斜プラットフォーム５を備えたデバイスの動作端の拡大詳細図とともに、デバイスの一実施形態の正面図を示す図である。特定の部品の測定値が示されている。
【図１２】傾斜プラットフォーム５を備えたデバイスの動作端の拡大詳細図とともに、デバイスの一実施形態の正面図を示す図である。Ｚ軸に対する、ハンドル１の傾斜プラットフォーム５への異なる取り付け角度の例が示されている。プラットフォームが挿入先端６からプラットフォーム７の後方に向かって延伸するにつれてプラットフォームの厚さも増大することが示されている。
【図１３】傾斜プラットフォーム５を備えたデバイスの動作端の拡大詳細図とともに、デバイスの一実施形態の直線的な上面図を示す図である。
【図１４】傾斜プラットフォーム５を備えたデバイスの動作端の拡大詳細図とともに、デバイスの一実施形態の直線的な上面図を示す図である。特定の部品の測定値が示されている。
【図１５】傾斜プラットフォーム５を備えたデバイスの動作端の拡大詳細図とともに、デバイスの一実施形態の斜めの側面図を示す図である。影付きの側面は、傾斜プラットフォームの寸法のビューを与えた。傾斜プラットフォーム５に対するツールシャフト４の取り付け角、ならびに、第１のブレードおよび第２のブレードの取り付け角が示されている。
【図１６】傾斜プラットフォーム５を備えたデバイスの動作端の拡大詳細図とともに、デバイスの一実施形態の斜めの側面図を示す図である。影付きの側面は、傾斜プラットフォームの寸法のビューを与えた。特定の部品の測定値が示されている。
【図１７】傾斜プラットフォーム５を備えたデバイスの動作端の拡大詳細図とともに、デバイスの一実施形態の正面図を示す図である。Ｚ軸およびＸ軸に対する、時計回りに０度、１５度、および３０度の、ハンドル１の傾斜プラットフォーム５への異なる取り付け角度の例が示されている。挿入先端６からプラットフォーム７の後方に向かって、および、第１の側面（右側）から第２の側面（左側）に延伸するにつれて、プラットフォームの厚さが増大することも示されている。
【図１８Ａ】傾斜プラットフォーム５を備えたデバイスの動作端の拡大詳細図とともに、デバイスの一実施形態の正面図を示す図である。Ｚ軸およびＸ軸に関する、反時計回りに０度、１５度、および３０度の、ハンドル１の傾斜プラットフォーム５への異なる取り付け角度の例が示されている。挿入先端６からプラットフォーム７の後方に向かって、および、第２の側面（左側）から第１の側面（右側）に延伸するにつれて、プラットフォームの厚さが増大することも示されている。
【図１８Ｂ】内視鏡に組み込まれたデバイスの１つの可能なバージョンを示す図である。
【図１９Ａ】本開示のいくつかの実施形態による、線維柱帯およびシュレム管に適用されるデバイスを示す図である。
【図１９Ｂ】本開示のいくつかの実施形態による、線維柱帯をシュレム管から外方に持ち上げるデバイスを示す図である。
【図１９Ｃ】本開示のいくつかの実施形態による、線維柱帯を切開するデバイスを示す図である。
【図１９Ｄ】本開示のいくつかの実施形態による、線維柱帯の切片に係合するデバイスを示す図である。
【図２０】線維柱帯の大きいセグメントがまだ存在している、強膜にまで及ぶ線維柱帯の切開を示す図である。図２０は、ブレードによるシュレム管の下の強膜の損傷を示す。
【図２１】線維柱帯の残余物および組織の炭化を示す、Ｔｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）処置後を示す図である。組織残屑が集合管を塞いでいる。図２１は、ＴＭへの熱損傷を示している。Ｔｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）手技（隅角切開に代わって、線維柱帯の一定の区画を除去することによってその手技を改善するように設計されている）のために、Ｔｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）デバイスが使用されて、線維柱帯に係合され、焼灼が線維柱帯に適用された。円は、線維柱帯の小さいセグメントが除去された領域を示している。ただし、線維柱帯の大きい小葉が残り、処置領域の両側に炭化した組織がある。この以前の方法論では、デバイスが組織を「燃焼」し、組織の燃焼が炎症を引き起こして、より多くの瘢痕形成を引き起こし、これによりシュレム管への開口が外科的に誘発される失敗をもたらす。さらに、アブレーションのため、この手技中に多くの気泡が形成され、これにより実際の手技中に視覚化が困難になる。これらの問題は、本開示の実施形態では発生しない。Ｔｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）の代表的な写真を図２１に示す
【図２２】本開示の実施形態によるデバイスによる処置後の組織を示す図である。図２２は、ＴＭの通常の位置に隣接する構造物に損傷がないことを示している。図２２は、ＴＭ小葉が残っていない、ＴＭ組織の完全な除去を示している。
【図２３】本開示の実施形態による二重ブレードデバイスの構成の別の説明を示す図である。
【図２４】本開示の実施形態による例示的なデバイスの側面図である。
【図２５】本開示の実施形態による図２５のデバイスの正面図である。
【図２６】本開示の実施形態による図２５のデバイスの正面図である。
【図２７】本開示の実施形態による図２５のデバイスの正面図である。
【図２８】本開示の実施形態による図２５のデバイスの正面図である。
【図２９】眼の断面における関心のある解剖学的構造を示す図である。ハンドル１が眼の中にあり、円で囲まれたシュレム管の反対側に向かっている。ハンドル１と傾斜部との間の角度により、ブレードがシュレム管に進入して組織を切断することが可能になる。その第１の角度は、傾斜部が観察者に向かって出るようにする。ただし、デバイスがシュレム管の角度空間にも収まるようにするには、黒色線に従う第２の角度も存在する必要がある。
【発明を実施するための形態】
【００３３】
以下の詳細な説明では、本主題の技術の理解を提供するために特定の詳細が記載されている。しかし、これらの特定の詳細の一部がなくても本主題の技術を実践することができることは、当業者には明らかであろう。他の事例では、本主題の技術を不明瞭にしないために、よく知られた構造および技術は詳細に示されていない。
【００３４】
本明細書で企図されるように、隅角切開に使用するための二重ブレードデバイスには、いくつかの実用的な利点がある。第１に、二重ブレードデバイスは再利用可能であり得、標準的な白内障手術用トレイに追加することができる。第２に、可動部品、または結合灌注もしくは別個の電源の必要性がないことにより、安価な製造および外科専門知識の迅速な獲得が可能になる。これにより、特に世界中のサービスの行き届いていない場所で、新規の技法に容易かつ経済的にアクセスすることが可能になる。二重ブレードデバイスの実施形態の単純な設計および材料要件は、より経済的になる。最後に、ＴＭ除去の他の手法とは対照的に、二重ブレードデバイス設計の実施形態はシュレム管の解剖学的構造に適合し、隣接組織への損傷を最小限に抑え、切除された組織の優れた制御を提供する。したがって、提示されている二重ブレード低侵襲緑内障手術（「ＭＩＧＳ」）デバイスは、白内障の同時摘出を伴うまたは伴わない隅角切開を実施するための新規の技法を表している。いくつかの実施形態では、二重ブレードデバイスは、従来のデバイスと比較して単純かつ安価な方法で前房隅角からＴＭ組織をより完全に除去することが可能である。眼灌流研究は、この技術による大幅なＩＯＰ削減の可能性を支持している。
【００３５】
緑内障は、世界中で失明の主な原因の一つであると考えられている。変更可能な疾患の危険因子は眼圧（「ＩＯＰ」）であることが報告されている。従来の処置は、降圧薬を用いて薬学的に、またはレーザもしくは切開手技の使用を通して外科的に、ＩＯＰを下げることに集中してきた。ＩＯＰの調節異常が後に起こる、房水排出を遮断する主な領域は、傍小管線維柱帯（ＴＭ）および遠位排出構造体に位置していると考えられている。緑内障を患う成人に隅角切開または線維柱帯切除術を実施することは、ＩＯＰを下げることにおいて、大きな成功と関連付けられていない。対照的に、これらの手技は、ＴＭを覆う膜が房水排出の障害の主要因子であると考えられている先天性緑内障においてより成功していることが報告されている。より最近では、成人患者のＴＭを除去するための、眼の内側からの新規な線維柱帯切除術を用いることが試みられてきており、結果はまちまちである。
【００３６】
この手法の成人における長期的転帰が芳しくない理由の１つは、不完全なＴＭの除去および残りのＴＭ小葉にわたる膜の形成に関係しており、それに引き続いてＩＯＰが持ち上げられている可能性がある。単一切開隅角切開などの、単にＴＭを切開する処置、またはＴｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）（Ｎｅｏｍｅｄｉｘ、米国カリフォルニア州タスチン）などの、組織を除去するとともにＴＭを焼灼する処置に、ＴＭ組織のより完全な除去がどれほど比肩し得るかは不明確である。二重ブレードデバイスは、ヒトの眼の排液隅角の解剖学的構造に一致するように特に設計される。デバイスは、ＴＭと係合し、標的組織を切断することにより、その場所に残される小葉および隣接する組織の損傷を最小限にしながら、二重切開隅角切開を実施することができる。デバイスは、Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ  ｏｆ  Ｃｏｌｏｒａｄｏ  Ｅｙｅ  Ｃｅｎｔｅｒにおいて設計および製造された。デバイスからの組織への効果は、微小硝子体網膜（「ＭＶＲ」）ブレード（ＢＤ、米国ニュージャージー州フランクリン・レイクス）を使用する単一切開隅角切開、およびＴｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）デバイスを用いたＴＭの焼灼による効果と比較される。各手法のＩＯＰを下げる有効性を評価するために、ヒトの眼の灌流の研究も遂行された。
【００３７】
最近では、低侵襲緑内障手術（ＭＩＧＳ）におけるイノベーションに対する機運が高まってきている。保護濾過手術およびチューブシャント手技という切開手技の長期的有効性が証明されているにもかかわらず、これらの処置のリスクおよび不完全性がこのパラダイムシフトを主導してきた。従来の切開手技の欠点には、ＩＯＰ降下結果が予測できないこと、視覚の回復に長期間かかること、感染および失明の長期的リスク、術後の通院頻度、ならびに長期的失敗率が含まれる。内視鏡毛様体光凝固術、Ｔｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）を用いた眼の内側からの線維柱帯切除術、およびｉＳｃｉｅｎｃｅ照明付きカテーテル（ｉＳｃｉｅｎｃｅ、米国カリフォルニア州メンロパーク）を用いたカナロプラスティなどの手技は、すべて全層手術の制限に対応するため、とりわけ濾過胞の存在をなくすために導入された。しかし、これらの手技すべての主な欠点として、追加の機器コストが必要とされ、場合によっては習熟曲線が急峻になる。特に、追加の機器コストは、提供者、病院、および手術センタに、初期投資を回収するためには何度かの手技を必要とする可能性があるという、かなりのハードルを課す。提供者および患者は、長期的な有効性データを欠いている手技の補償範囲に関して、保険会社からの反対に遭う可能性もある。追加の機器を必要とすることにより、世界の、サービスが行き届いていない地域では、患者がこれらの手技にアクセスすることも制限される。
【００３８】
隅角切開は、一般に、緑内障を処置するために主に使用される外科的手技であると言われている。緑内障は、線維柱帯の閉塞および／または眼の前方（前面）セグメントの構造体のうちのいくつかの発育抑制によって引き起こされる可能性がある。これらの変化は、眼に過剰な流体をもたらし、眼の内部構造を損傷して、視神経障害および視力喪失を引き起こす可能性がある眼圧を引き起こす可能性がある。
【００３９】
隅角切開によって処置することができる１つのタイプの緑内障は、先天性緑内障として知られている。先天性緑内障は、眼球内流体の排出が減少することにより、またさらには完全に遮断されることによって引き起こされる。小児を先天性緑内障に罹患しやすくする眼の症候群および異常には、以下のもの、すなわちリーガー異常、ペータース異常、アクセンフェルト症候群、およびアクセンフェルト・リーガー症候群が含まれる。緑内障をもたらす可能性のある形で眼に影響を及ぼす全身性疾患には、マルファン症候群、風疹（ドイツはしか）、ならびに神経線維腫症およびスタージ・ウェーバー症候群を含む母斑症が含まれる。これらの疾患は、眼だけではなく身体全体にも影響を及ぼすため、その小児の小児科医または主治医は、これらの疾患を診断および処置するのを助けることになる。
【００４０】
隅角切開の目的の１つは、眼からの房水排出の遮断をなくし、結果として眼圧（「ＩＯＰ」）を下げることである。これは、原発性開放隅角緑内障および慢性閉塞隅角緑内障を含む、あらゆるタイプの緑内障の処置方法である。
【００４１】
外科医が処置を始める前に、患者に縮瞳薬が与えられる場合があり、これは瞳孔を収縮させる薬剤である。部分的な閉塞により、線維柱帯が外科医によく見えるようになり、そこへのアクセスを改善することができ、手術中、眼の水晶体を外傷から保護することもできる。眼圧を下げるために、他の薬剤が投与されてもよい。隅角切開手技は、縮瞳薬を使用せずに行われてもよい。いくつかの実施形態では、従来技術として説明されるデバイスにおいて可能なように、デバイスは、瞳孔散大（非縮瞳）の状況で使用されてもよい。
【００４２】
必要な薬剤が与えられ、患者が麻酔をかけられると、外科医は、鉗子または縫合を使用して、正しい位置に眼を安定化させることができる。患者の頭部は、眼の内部構造がより容易に見えるように、外科医から外方に回転されてもよい。次に、外科医は、針尖刀または隅角切開ナイフを用いて、顕微鏡またはルーペを通して眼の内側を見ながら、角膜に穿孔する。外科医が隅角切開を実施するとき、助手は、シリンジを使用して粘弾性管を通して眼の前房に流体を導入してもよい。
【００４３】
次いで、隅角鏡検査レンズが眼に配置されてもよい。眼が助手によって回転されると、外科医は、眼内で９０〜１２０度の弧を描いてナイフブレードまたは針を動かし、虹彩および水晶体の損傷リスクを低減するために、線維柱帯の後方部を避けて前方線維柱帯に切開部を作成する。内視鏡による視覚化も、切断の案内に使用することができる。いくつかの実施形態において、デバイスは、内視鏡の端部に配置され、治療中、隅角レンズの必要をなくしてもよい。
【００４４】
ナイフおよび管が取り除かれると、穴を通じて食塩水を導入して眼の健全性を保つことができ、穴は縫合を用いて閉じられる。外科医は、次いで抗生物質およびコルチコステロイドを眼に塗布して、感染を予防し、炎症を軽減する。次いで、頭部は、血液が蓄積し得ないように切開部位から外方に回転されてもよい。第２の眼が、同時に手術されてもよい。手技が繰り返される必要がある場合、眼の別の領域が治療され得る。
【００４５】
眼においてＴＭを切断する手技を実行し、ＴＭ小葉、および、組織の大きい塊から組織切片を除去することが所望される他の手技を残さずにＴＭの切片の全厚を効果的に除去するために使用可能な、単純、安価で正確な機器の開発が、現在必要とされている。
【００４６】
隅角切開は、単純に、ＴＭを２つの小葉に切断するＴＭの切開であり、他のすべてのデバイスが改善しようとしているＴＭの基本的な切断形態である。それは単なる切開であるため、組織全体が（分割されているにもかかわらず）残され、組織が傷つき、いずれにしても眼圧が上がる。これが、「より新しい」デバイスが実際のＴＭをシュレム管の上の領域から切断し、除去しようとしている理由である。小葉を残すことなくＴＭを完全に除去することは、本開示の実施形態を従来のブレード隅角切開（例えば、ＭＶＲブレードを使用する）と差別化する１つの重要な特徴である。本開示のデバイスの解剖学的設計は、周囲組織への外傷性の影響を最小限に抑えて、組織の完全な切片、特にＴＭを効果的に除去するのにより適することができる。
【００４７】
他の従来のデバイスと比較した、本明細書に記載されているいくつかの実施形態の具体的な利点には、限定はされないが、以下のものが含まれる。
１．機械的可動部品がない。
２．組織の焼灼または燃焼がない。
３．線維柱帯（ＴＭ）をほとんど後に残さずに精密にＴＭを切断する２つのブレードが、デバイス側部の定位置に存在し得る（現在のデバイスは、多くのＴＭを後に残し、その後、この瘢痕が残る）。
４．シュレム管への進入は、標準的な隅角切開において数十年にわたって説明されてきたものと同様のブレード先端を使用して行われる。他のデバイスは、ブレードでないフットプレートを使用してシュレム管に入る。
５．デバイスの寸法により、完全な切断が可能になり、精度をもってシュレム管に嵌合する。
６．ブレードの先端は、ＴＭを２つのスライドブレードに提示するために２つの側部ブレードへと上向きに傾斜し、これによって、より精密な切断が可能になる。
７．二重ブレードが存在する点まで、傾斜部の側部にはブレードまたは切断機能が存在しない。
８．二重ブレードによるＴＭの切断は、ＴＭの自然な静止位置から持ち上げられた点において行われる。
【００４８】
いくつかの実施形態では、デバイスは、ハンドル１と、ツールシャフトおよびハンドルのインターフェース２と、ツールシャフト３と、ツールシャフトおよび傾斜プラットフォームのインターフェース４と、傾斜プラットフォーム５と、第１の端部／傾斜プラットフォーム先端／挿入ブレード先端６と、傾斜プラットフォームの第２の端部／後部７と、第１の側面８と、第２の側面９と、第１のブレード１０と、第２のブレード１１とを備える。
【００４９】
いくつかの実施形態では、デバイス１２は、第１のインターフェース２によってツールシャフト３にネックダウンするハンドル１を備え、上記ツールシャフトは、第２のインターフェース４によって傾斜プラットフォーム５へと広がり、上記傾斜プラットフォーム５は、傾斜プラットフォーム５の遠位端上の挿入ブレード先端６を含み、傾斜プラットフォーム５は、傾斜プラットフォーム５の後方端部に向かって戻る挿入ブレード先端からの傾斜部１３と、上記傾斜プラットフォーム５の側面に沿った第１の側方要素（例えば、ブレード）１０および第２の側方要素（例えば、ブレード）１１とを備える。いくつかの実施形態では、上記傾斜プラットフォーム５の上記側面は、第１の側面８および第２の側面９を備える。いくつかの実施形態では、プラットフォーム５は、プラットフォーム５の近位側からプラットフォーム５の遠位側に延伸する第１の側面８と、プラットフォーム５の近位側からプラットフォーム５の遠位側に延伸する第２の側面９とを含む。いくつかの実施形態において、第１の側面８および第２の側面９は各々、プラットフォーム５の斜面を形成する。いくつかの実施形態において、第１の側面８および第２の側面９は各々、プラットフォーム５の凸部を形成する。いくつかの実施形態において、第１の側面８および第２の側面９の近位セグメントは、互いに平行であり、第１の側面８および第２の側面９の遠位セグメントは、先端６において交差する。いくつかの実施形態において、第１の側方要素は、第１の側面から延伸し、第２の側方要素は、第２の側面から延伸する。
【００５０】
いくつかの実施形態では、上記第１の側方ブレード１０および第２の側方ブレード１１は、傾斜プラットフォームの底部に対して垂直に整列している。いくつかの実施形態では、第１の側方ブレード１０および第２の側方ブレード１１は直線状である。いくつかの実施形態では、第１の側方ブレード１０および第２の側方ブレード１１は互いに平行である。
【００５１】
いくつかの実施形態では、傾斜部１３は、遠位側（例えば、先端６）の遠位幅から、近位側（例えば、側方ブレード１０、１１に隣接する）の、遠位幅よりも大きい近位幅まで拡大する。傾斜部１３は、平面、凹面、および／または凸面であり得る。傾斜部１３が平面である場合、傾斜部は、プラットフォーム５によって傾斜部１３にわたって持ち上げられるＴＭの漸進的な伸張を提供することができる。いくつかの実施形態において、第１の側方要素および第２の側方要素の最大幅は、例えば、傾斜部にわたる最大幅以上である。これにより、プラットフォームの外縁に切開部を入れることができ、第１の側面８および第２の側面９が持ち上げられてＴＭを側方ブレード１０、１１に提示する。
【００５２】
いくつかの実施形態では、デバイス１２は、手技中にシュレム管２２の外壁に当接するように構成された底面１５を含む。底面１５は、平面、凸面、凹面、またはそれらの組み合わせとすることができる。例えば、底面１５は、少なくとも２つの側縁の間に凹部を含むことができる。例えば、側縁は、傾斜部１３の第１の側面８および第２の側面９の下に提供され得、側縁の間に凹部が形成される。側縁は、手術中にシュレム管２２の外壁と接触することができる。
【００５３】
いくつかの実施形態では、デバイス１２は、ハンドル１と、傾斜プラットフォーム５とを備え、上記プラットフォーム５は、上記ハンドル１に対して特定の角度および向きに設定される。いくつかの実施形態では、デバイス１２は、ハンドル１と、傾斜プラットフォーム５とを備え、上記プラットフォーム５は、少なくとも２次元において自由に回転する。いくつかの実施形態では、上記ハンドル１および傾斜プラットフォーム５は、Ｙ−Ｚ軸において９０度から１２０度の範囲の角度で動作可能に取り付けられる（図１５に示される）。いくつかの実施形態では、上記ハンドル１および傾斜プラットフォーム５は、Ｘ−Ｚ軸において９０度から１８０度の範囲の角度で動作可能に取り付けられる（図１０に示される）。いくつかの実施形態では、上記プラットフォーム５は、上記ハンドル１に対してＸ−Ｙ次元において自由に回転する。一部の実施形態では、上記プラットフォーム５は、上記ハンドル１に対してＸ−Ｙ、Ｘ−Ｚ、およびＹ−Ｚ寸法において一定の角度のままである（図１５に示す）。いくつかの実施形態では、上記プラットフォーム５は、上記ハンドル１に対して正のＺ次元において自由に回転する。
【００５４】
いくつかの実施形態では、上記傾斜プラットフォーム５は、第１の端部／傾斜プラットフォーム先端／挿入ブレード先端６と、傾斜プラットフォームの第２の端部／後部７とを備え、傾斜プラットフォームの上記第２の端部／後部７は、上記第１の端部／傾斜プラットフォーム先端／挿入ブレード先端６よりも２〜３０倍だけ厚さが大きい。厚さは、傾斜部１３の表面およびプラットフォーム５の底面などを通じて、Ｚ軸に沿って測定することができる。いくつかの実施形態では、傾斜プラットフォーム５の寸法は、式Ａ２＋Ｂ２＝Ｃ２によって規定され、Ａは、上記挿入ブレード先端６から傾斜プラットフォームの後部７までの上記傾斜プラットフォーム５の長さであり、Ｂは傾斜プラットフォーム５の高さであり、Ｃは、傾斜プラットフォーム挿入ブレード先端によって形成される、上記傾斜プラットフォームの高さまでの傾斜部の長さである。いくつかの実施形態では、上記傾斜プラットフォーム５の高さは、０．５ミリメートルを超えてはならない。いくつかの実施形態では、上記挿入ブレード先端６から傾斜プラットフォームの後部７までの上記傾斜プラットフォーム５の長さは、１．０ミリメートルを超えてはならない。いくつかの実施形態では、上記傾斜プラットフォーム５の幅は、０．３５ミリメートルを超えてはならない。いくつかの実施形態では、上記第１の端部／傾斜プラットフォーム先端／挿入ブレード先端６は、微細な外科用ランセットを含む。いくつかの実施形態では、上記第１の端部／傾斜プラットフォーム先端／挿入ブレード先端６は、２０度〜９０度の角度を含む。一部の実施形態では、上記傾斜プラットフォーム５は、Ｙ軸の方向において、微細なブレード先端から傾斜プラットフォームの第２の端部／後部７に向かって厚さが増加する。
【００５５】
いくつかの実施形態では、上記第１の端部／傾斜プラットフォーム先端／挿入ブレード先端６は、外科的に鋭利な微細縁部を有する鋭利な先端を備える。いくつかの実施形態では、上記第１の端部／傾斜プラットフォーム先端／挿入ブレード先端６は、ランセットを含む。一部の実施形態では、上記傾斜プラットフォーム５は、第１のブレード１０および第２のブレード１１をさらに備える。いくつかの実施形態では、上記第１のブレード１０は、傾斜プラットフォームの上記第２の端部／後部７の第１の側面８に取り付けられる。いくつかの実施形態では、上記第１のブレード１０および傾斜プラットフォーム５は、Ｙ−Ｚ軸において９０度から１８０度の範囲の角度で動作可能に取り付けられる（図１５に示される）。いくつかの実施形態において、上記角度は、好ましくは、Ｙ−Ｚ軸において９０度〜１２０度である（図１５に示される）。いくつかの実施形態では、上記第２のブレード１１および傾斜プラットフォーム５は、Ｙ−Ｚ軸において９０度から１２０度の範囲の角度で動作可能に取り付けられる（図１５に示される）。いくつかの実施形態では、上記第１のブレード１０およびハンドル１は、Ｙ−Ｚ軸において９０度から１２０度の範囲の角度で動作可能に取り付けられる（図１５に示される）。いくつかの実施形態では、上記第２のブレード１１およびハンドル１は、Ｙ−Ｚ軸において９０度から１２０度の範囲の角度で動作可能に取り付けられる（図１５に示される）。いくつかの実施形態では、上記第２のブレード１１は、傾斜プラットフォームの上記第２の端部／後部７の第２の側面９に取り付けられる。いくつかの実施形態において、上記傾斜プラットフォーム５は、Ｘ軸の方向において上記第２の側面９から第１の側面８に向かって厚さが増加する（図１７に示される）。いくつかの実施形態では、上記傾斜プラットフォーム５は、Ｘ軸の方向において上記第２の側面９から第１の側面８に向かって厚さが増加し、上記傾斜プラットフォーム５はＹ軸の方向において、第１の端部６の微細なブレード先端から傾斜プラットフォームの第２の端部／後部７に向かって厚さが増加する（図１７に示す）。いくつかの実施形態において、上記傾斜プラットフォーム５は、Ｘ軸の方向において上記第１の側面８から第２の側面９に向かって厚さが増加する（図１８に示される）。いくつかの実施形態では、上記傾斜プラットフォーム５は、Ｘ軸の方向において上記第１の側面８から第２の側面９に向かって厚さが増加し、上記傾斜プラットフォーム５はＹ軸の方向において、第１の端部６の微細なブレード先端から傾斜プラットフォームの第２の端部／後部７に向かって厚さが増加する（図１８に示す）。いくつかの実施形態では、上記第１のブレード１０および上記第２のブレード１１は平行である（図１５に示される）。いくつかの実施形態では、上記第１のブレード１０および上記第２のブレード１１は、傾斜プラットフォームの上記第２の端部／後部７の上面の上方に延伸する。いくつかの実施形態では、上記第１のブレード１０および上記第２のブレード１１は、傾斜プラットフォームの上記第２の端部／後部７の上面に対して約１００〜１４０度の角度で位置決めされる（図１５に示す）。いくつかの実施形態では、上記傾斜プラットフォーム５は約０．３ミリメートル幅である。いくつかの実施形態では、上記傾斜プラットフォーム５は約０．２ミリメートル幅である。好ましい実施形態では、上記傾斜プラットフォーム５は約０．２５ミリメートル幅である。いくつかの実施形態では、上記傾斜プラットフォーム５は約１．０ミリメートル幅である。いくつかの実施形態では、上記傾斜プラットフォーム５は約０．４ミリメートル高である。いくつかの実施形態では、傾斜プラットフォーム５上の上記最高点は、第１のブレードおよび第２のブレードである。デバイス１２（図８、図１０、図１３、および図１５に示す）は、標準的な外科用ハンドピースに取り付け可能な事前滅菌済み使い捨てプローブまたはチップとして提供することができる。
【００５６】
本開示の実施形態が任意の特定の構築材料に限定されることは意図されていない。しかしながら、好ましい材料には、チタン、ステンレス鋼、ポリエーテルエーテルケトン（ＰＥＥＫ）、形状記憶合金、および形状記憶ポリマーが含まれると考えられる。いくつかの実施形態では、本デバイスは金属合金材料から作成される。いくつかの実施形態では、本開示のデバイスは、室温では剛性であるが、体温ではより柔軟である。いくつかの実施形態では、本開示のデバイスの部分は、室温では剛性であるが、体温ではより柔軟である。いくつかの実施形態では、デバイスの部分は異なる材料から作成される。いくつかの実施形態において、デバイスの部分は、剛性が様々な材料から作成される。いくつかの実施形態では、上記ツールシャフトは柔軟である。いくつかの実施形態において、上記ツールシャフトは、より低密度の材料から作成される。
【００５７】
本開示の実施形態が任意の特定の構築材料に限定されることは意図されていない。しかしながら、好ましい材料には、チタン、ステンレス鋼、ポリエーテルエーテルケトン（ＰＥＥＫ）、形状記憶合金、および形状記憶ポリマーが含まれると考えられる。いくつかの実施形態では、本開示のデバイスは、室温では剛性であるが、体温ではより柔軟である。いくつかの実施形態では、本開示のデバイスの部分は、室温では剛性であるが、体温ではより柔軟である。いくつかの実施形態では、デバイスの部分は異なる材料から作成される。いくつかの実施形態において、デバイスの部分は、剛性が様々な材料から作成される。いくつかの実施形態では、上記ツールシャフトは柔軟である。いくつかの実施形態において、上記ツールシャフトは、より低密度の材料から作成される。
【００５８】
先端は、ＴＭなどの組織の持ち上がりを支持するのに十分な剛性のある様々な金属またはポリマーで形成されていてもよい。ブレードは、遠位先端およびハンドル１と同じ材料から作製されてもよく、または鋭利な刃に対するより大きい許容差を可能にする別個の材料から作製されてもよい（ステンレス鋼またはチタン）。形状記憶ポリマーまたは合金を利用して、デバイスを眼に入れて体温にさらした後の確認において変更を可能にすることにより、デバイスの機能を強化することができる。先端が明確な角膜創傷にわたる動きによって傷つけられないように、眼からの挿入および除去ステップ中に可動シースを利用して遠位切断先端を覆うことができる。
【００５９】
デバイスは、より良好な案内のために半透明のＴＭ組織を通して視覚化することができるように、青色または黒色などの異なる色から作製することができる。
【００６０】
いくつかの実施形態によれば、本明細書において開示されるデバイスは、線維柱帯などの組織を切開するために使用することができる。明確な角膜切開部（０．５〜２．８ｍｍ幅の切開サイズ）を通してデバイスを導入し、瞳孔または虹彩の本体のいずれかにわたって前房を通って前進させて、前房の反対側で線維柱帯（ＴＭ）に係合させることができる。前房は粘弾性物質で満たされ、手技中に房を安定させることができる。例えば図１９Ａに示されるように、標的組織２０（例えば、ＴＭ）に到達すると、デバイスの先端６を使用してシュレム管（「ＳＣ」）２２に入ることができる。
【００６１】
いくつかの実施形態によれば、例えば図１９Ａに示されるように、傾斜部１３は、ＴＭ２０をシュレム管２２の外壁から外方に持ち上げるために使用することができる。いくつかの実施形態によれば、例えば図１９Ｂに示すように、プラットフォーム５の前進は、傾斜部１３上にあるＴＭ２０の切片２０ａを引き裂くことなく、傾斜部１３を上に移動するときにＴＭ２０を伸張することができる。例えば、第１の側面８および第２の側面９は、傾斜部１３上のＴＭ２０（例えば、第１の側方ブレード１０および第２の側方ブレード１１の遠位）を、傾斜部１３によって持ち上げられないＴＭ２０に接続したままにすることができる。ＴＭ  ２０は、持ち上げられるとき、ＳＣ  ２２から持ち上げられていないときのＴＭ  ２０の張力よりも大きい張力下にある。傾斜部１３の前進は、第１の側方ブレード１０および第２の側方ブレード１１へのＴＭ２０の提示を容易にする。いくつかの実施形態によれば、例えば図１９Ｃに示すように、ＴＭ  ２０が持ち上げられている間（例えば、伸張および／または張力下）、ＴＭ  ２０は第１の側方ブレード１０および第２の側方ブレード１１に接触する。この構成では、第１の側方ブレード１０および第２の側方ブレード１１は、ＴＭ２０の第１の切開部および第２の切開部を切開してＴＭ２０の切片２０ａを形成する。ＴＭ  ２０の持ち上げにより、切開がより簡単かつ精密に行われる。プラットフォーム５の前進中、切片２０ａの少なくとも一部分は、第１の側方ブレード１０と第２の側方ブレード１１との間の間隙１４内に受け入れられ得る。切片２０ａは、間隙１４にわたる距離Ｄに対応する幅Ｗを有することができる。幅Ｗは、Ｘ軸に沿って、例えば、第１の切開部および第２の切開部を横切って、切片２０ａを形成するためのデバイス１２の前進方向に対して横方向に（例えば、直交して）測定することができる。距離Ｄは、Ｘ軸に沿って、例えば、第１の側方ブレード１０および第２の側方ブレード１１を横切って、切片２０ａを形成するためのデバイス１２の前進方向に対して横方向に（例えば、直交して）測定することができる。いくつかの実施形態によれば、例えば図１９Ｄに示されるように、ＴＭ２０の残りの部分から分離された切片２０ａは、デバイス３０（例えば、鉗子）または吸引によって除去することができる。
【００６２】
プラットフォーム５および傾斜部１３の前進は、デバイスが時計回りまたは反時計回りに前進するにつれて進むことができる。二重ブレードが最適な切断位置に配置されるように、遠位切断部分に角度が付けられている。この角度は、シュワルベ線と強膜輪（ＳＳ）の間の領域、すなわち、ＳＣを含む領域に一致するように切断先端が曲がるようにされ得る。ＳＣは角膜付近が狭く、ＳＳ付近が広く、したがって、ＴＭの２つの縁部に組織２０を提示するには角度の付いた先端が最適である。切断先端の傾斜部１３は、先端が円周パターンで前進するときに組織２０がブレードに向かって常に持ち上げられるように角度を付けることができる。切断チップと第１の側方ブレード１０および第２の側方ブレード１１との間で、傾斜部１３は、シュレム管２２の外壁から外方に持ち上げられたＴＭ２０が、傾斜部１３に沿って進むときに無傷のままであるように、組織の切断を避けるように成形される。例えば、傾斜部１３は、ＴＭ２０を切断するのに十分に鋭くない凸状または傾斜した縁部を含むことができる。内視鏡による視覚化も、切断の案内に使用することができる。いくつかの実施形態において、本開示のデバイスは、内視鏡の端部に配置され、治療中、隅角レンズの必要をなくしてもよい。いくつかの実施形態において、本開示のデバイスは、内視鏡の端部に配置され得、ＴＭは、内視鏡カメラの直接的な視覚化の下で係合され得る。
【００６３】
いくつかの実施形態では、組織塊から幅Ｗの組織２０（例えばＴＭ）の切片２０ａを切断する方法は、ａ）デバイスを提供するステップであって、デバイスは、ｉ）傾斜プラットフォームに取り付けられたハンドル、ｉｉ）切断機能のない傾斜プラットフォームの後端まで後方に延伸する傾斜プラットフォームの前方挿入ブレード先端、ｉｉｉ）第１の側方ブレードが固定される傾斜プラットフォームの第１の側面、ｉｖ）第２の側方ブレードが固定される傾斜プラットフォームの第２の側面、ｖ）傾斜プラットフォームの上記前方挿入ブレード先端の上記対向する縁部に対してほぼ垂直かつ後方の位置においてブレードにより形成される少なくとも第１の側方刃先および第２の側方刃先であって、上記第１の側方刃先および第２の側方刃先は、切断される組織２０の切片２０ａの幅Ｗにほぼ等しい間隙１４によって分離されている（これは図１０、図１３、および図１５に示されている）、第１の側方刃先および第２の側方刃先を備える、デバイスを提供するステップと、ｂ）第１の刃先および第２の刃先が、切断される組織２０に隣接して位置決めされるように、組織２０を通して傾斜プラットフォームの前方挿入ブレード先端を前進させるステップと、ｃ）刃先がほぼ幅Ｗの組織２０の切片２０ａを切断し、切断された組織２０の切片２０ａが実質的に無傷のままであるように遠位端を前進させるステップとを含む。いくつかの実施形態では、組織２０の塊は生体内にある。いくつかの実施形態では、組織２０の塊は生体外にある。いくつかの実施形態では、上記デバイスは内視鏡に組み込まれている。いくつかの実施形態では、上記切断は直接視覚化されている。いくつかの実施形態では、組織２０の塊は、ヒトまたは動物の被験者の体内に位置する。いくつかの実施形態において、組織２０の切片２０ａは、診断または治療の目的のために除去される。いくつかの実施形態では、被験者は緑内障を患っており、方法は、眼から房水の排出を促進し、それによって眼圧を低下させるために、被験者の眼から線維柱帯の切片２０ａを除去するために実行される。いくつかの実施形態では、上記眼は散大した瞳孔を有する。一部の実施形態では、ステップｂは、デバイスを眼の前房に挿入することと、傾斜プラットフォームの前方挿入ブレード先端を、眼の線維柱帯に隣接して、またはその内部に位置決めすることと、刃先が線維柱帯からほぼ幅Ｗの切片２０ａを切断するように、切断チューブを前進させることとを含む。いくつかの実施形態では、方法のステップａにおいて提供されるデバイスは、傾斜プラットフォームの前方挿入ブレード先端をさらに備え、傾斜プラットフォームの前方挿入ブレード先端は、線維柱帯を通じてシュレム管内へと前進され、その後、切断チューブが前進して組織２０の切片２０ａを切断すると、傾斜プラットフォームの前方挿入ブレードの先端がシュレム管を通って前進する。いくつかの実施形態において、ステップａにおいて提供されるデバイスは、組織２０の切片２０ａが所望の長さに達した後に組織２０の切片２０ａを切断するための装置をさらに備え、方法は、組織２０の切片２０ａが所望の長さに達した後に組織の切片２０ａを切断するステップをさらに含む。いくつかの実施形態では、方法は、皮膚、粘膜、器官、腫瘍または他の解剖学的構造に切開部を形成するために実行される。いくつかの実施形態では、方法は、血管系から組織２０を除去するために実行される。いくつかの実施形態では、方法は、リンパ系から組織２０を除去するために実行される。いくつかの実施形態では、方法は、ｃ）組織２０の切片２０ａを除去するステップをさらに含む。
【００６４】
本開示の実施形態が任意の特定の内視鏡に限定されることは意図されていない。デバイスは、眼内視鏡検査システムの内視鏡向けに最適に設計され得ると考えられる。そのようなシステムの１つは、商業的に「Ｅｎｄｏ  Ｏｐｔｉｋｓ」と呼ばれている。
【００６５】
デバイスは、局所的なバランスのとれた塩溶液、薬物、粘弾性物質もしくは治療薬を送達し、または、この種の手技中に発生する血液の逆流を洗い流すための流体の注入を可能にする遠位ポートを有することができる。この手技の最終目標は、背後の組織の相当の小葉（対象の空間に適合せずにＴＭを切断する他のデバイスによって発生するもの）を残さずにＴＭのセグメント全体を除去することであり得る。この手技は白内障摘出と組み合わせることができ、白内障摘出の前または後に、瞳孔が散大している間に実行することができる。この手技は、虹彩または硝子体／網膜ベースの手技など、他の眼内手術と併用されてもよい。
【００６６】
このデバイスの使用から恩恵を受ける可能性のある条件は以下を含む。
１．原発性開放隅角緑内障
２．正常または低眼圧緑内障
３．偽落屑緑内障
４．色素性緑内障
５．閉塞隅角緑内障（急性、亜急性、慢性）
６．血管新生または炎症性緑内障
７．高眼圧症
８．高眼圧に関連する他の種類の緑内障
【００６７】
デバイスは、研究室ベースの研究のためにＴＭもしくは他の組織の小さいシースを採取し、または、ｉｎ  ｖｉｔｒｏ培養のニーズに合わせて細胞を採取するために、研究目的に使用することができる。デバイスを使用して、ＩＣＥ症候群または血管新生緑内障で見られるような排水角を越えて、前癒着または他の細胞膜または線維血管膜を切断することができる。
【００６８】
本開示の実施形態が、任意の特定の方法、医療対象、またはデバイス確認に限定されることは意図されない。ただし、眼の線維柱帯を除去し、小血管（静脈、動脈、リンパ管、または管腔を備えた他の管など）を剥離し、耳の鼓膜内に穴または開口を作成するために、デバイスを最適に設計することができると考えられる。本開示の実施形態が任意の特定のメカニズムに限定されることは意図されていない。ただし、耳の鼓膜に開口部を作成することが、耳の疾患の処置に役立ち得ると考えられる。
【実施例】
【００６９】
従来の隅角切開を使用する手技には、特定の欠点がある。図２０は、線維柱帯の大きいセグメントがまだ存在している、強膜にまで及ぶ線維柱帯の切開を示す。この手技（線維柱帯を通じて「切断」するための金字塔的な手術であり、従来「隅角切開」と呼ばれる）では、ＭＶＲブレードを使用して線維柱帯に単一の切開部を作成し、シュレム管に開口部を作成していた。この写真には、線維柱帯網を通して切開部が存在し、強膜へと延伸する、手技からの組織学的標本がある。切開部の両側に線維柱帯の大きい小葉が残っている。これらの小葉は傷つき、シュレム管に作成された開口部を閉じる。これは、手術の目標である眼圧低下の長期的な利益を妨げる。
【００７０】
Ｔｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）デバイスを使用する手技には、特定の欠点もある。そのような手技（隅角切開に代わって、線維柱帯の一定の区画を除去することによってその手技を改善するように設計されている）のために、図２１に示すように、Ｔｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）デバイスが使用されて、線維柱帯に係合され、焼灼が線維柱帯に適用された。円は、線維柱帯の小さいセグメントが除去された領域を示している。ただし、線維柱帯の大きい小葉が残り、処置領域の両側に炭化した組織がある。図２１は、線維柱帯の残余物および組織の炭化を示す、Ｔｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）処置後を示す図である。組織残屑が集合管を塞いでいる。このデバイスは組織を「燃焼」し、組織の燃焼が炎症を引き起こして、より多くの瘢痕形成を引き起こし、これによりシュレム管への開口が外科的に誘発される失敗をもたらす。さらに、焼灼のため、手技中に多くの気泡が形成され、実際の手技中に視覚化が困難になる。これらの問題は、本開示の実施形態では発生せず、これは大きな利点である。
【００７１】
図２２は、本開示の実施形態によるデバイスによる処置後の組織を示す図である。このデータは、組織燃焼の形跡が一切なく、小葉が残っていない線維柱帯の完全な除去を示している。図２２の挿入写真は、円で囲まれた領域の拡大図を示す。デバイスの代表的な写真は、図２２の左側の挿入図にある。
【００７２】
ハンドル１と傾斜部１３との間に、図２３には示されていない第２の角度がある。傾斜部１３は、図２３の右の写真に示すように、ハンドル１と角度を形成するだけではない。傾斜部はまた、ｚ軸内でも角度を形成する。旋回点は、表示されているページから外方の「＃」にある。いくつかの実施形態では、ハンドル１と傾斜部１３との間の角度は、約９０度〜１２０度に及ぶ。傾斜部１３が組織を穿刺し、組織が傾斜部１３を上にＡからＢまでスライドすると考えられる。次いで、ブレード（＊）は、デバイスが前進するにつれて組織を切断する。
【００７３】
フットプレートがシュレム管内にある従来のブレードには欠点がある。傾斜部１３がなく、先端とハンドルとの間に第２の角度がないため、第２の角度は「＊」に旋回点を有し、傾斜部１３においてデバイスの旋回点が生成される。
【００７４】
ここで図２４〜図２６を参照すると、デバイス１２は、他の図に示されているデバイス１２の特徴と同様の特徴であり得る。図２４に示すように、デバイス１２のプラットフォーム５は、プラットフォーム５の遠位側にある先端６と、プラットフォーム５の遠位側から、プラットフォーム５の遠位側の反対側の、プラットフォーム５の近位側へと延伸する上面（例えば、傾斜部）１３とを含むことができる。例えば、上面１３は、先端６から１つまたは複数の側方要素１０、１１まで延伸することができる。
【００７５】
図２４にさらに示されるように、プラットフォーム５は、プラットフォーム５の遠位側にある先端６から、先端６とは反対側の、プラットフォーム５の後部７まで延伸する底面１５を含むことができる。デバイス１２の底面１５は、上面１３の反対側に位置決めすることができる。底面１５は、手技中にシュレム管の外壁に当接するように構成することができる（図１９Ａ〜図１９Ｃを参照）。底面１５の少なくとも一部分は、平坦および／または平面であり得る。後部７は、底面１５からシャフト４の一部分に移行する湾曲したまたは丸い表面を画定することができる。
【００７６】
図２５および図２６に示すように、プラットフォーム５の対向する側面８、９は、上面１３から下向きに延伸することができる。対向する側面８、９は、平面的および／または互いに平行であり得る。上面１３は、移行特徴によって、対向する側面８、９に移行することができる。丸い斜面が図２４〜図２６に示されているが、移行特徴は、湾曲、丸、面取り、フィレットなどを含む１つまたは複数の他の形状を有することができる。
【００７７】
底面１５と対向する側面８、９との間に移行特徴を設けることができる。例えば、底面１５は、それぞれ移行区画２８、２９によって対向する側面８、９に移行することができる。面取り部が図２４〜図２６の移行区画２８、２９に示されているが、移行特徴は、湾曲、丸、傾斜、フィレットなどを含む１つまたは複数の他の形状を有することができる。移行特徴に沿って、デバイス１２の幅は、底面１５にわたって、対向する側面８、９の間の第１の幅から、第１の幅よりも小さい第２の幅に移行することができる。第１の幅から第２の幅への移行は、漸進的、線形、段階的、または別の種類の移行であり得る。
【００７８】
ここで図２６〜図２８を参照すると、デバイス１２の底面１５は、手技中のシュレム管の外壁との相互作用を強化する表面特徴を含むことができる。例えば、底面１５は、平面、凸面、凹面、またはそれらの組み合わせとすることができる。さらなる例として、図２７および図２８に示されるように、底面１５は、少なくとも２つの突出部の間に凹部４０を含むことができる。凹部４０は、間隙、空間、または空隙によって画定することができる。第１の突出部３８は、プラットフォーム５の第１の側面８および／または第１の移行区画２８の下に位置決めすることができる。第１の突出部３８は、少なくとも部分的に、第１の移行区画２８の少なくとも一部分によって形成することができる。第２の突出部３９は、プラットフォーム５の第２の側面９および／または第２の移行区画２９の下に位置決めすることができる。第２の突出部３９は、少なくとも部分的に、第２の移行区画２９の少なくとも一部分によって形成することができる。突出部３８、３９の各々は、プラットフォーム５の後部７から先端６に向かって延伸することができる。突出部３８、３９は、それらの間に延伸する凹部４０によって分離することができる。図２６および図２７に示すように、突出部３８、３９と凹部４０との間の移行部は段階的であり、１つまたは複数の縁部を形成することができる。付加的または代替的に、突出部３８、３９と凹部４０との間の移行は、漸進的、湾曲、丸、傾斜、面取り、線形、または別の種類の移行であってもよい。例えば、凹部４０は陥凹特徴を含むことができる。凹部４０は、プラットフォーム５の後部７まで延伸して交差することができる。
【００７９】
先端６に隣接して、底面１５は、凹部４０によって中断されない連続した（例えば、平面の）部分１６を提供することができる。先端６は、連続部分１６により凹部４０から分離することができる。したがって、底面１５は、その長さに沿って平面状の遠位部分と、非平面状の近位部分とを含むことができる。先端６、および、先端６の直近の領域（例えば、連続部分１６）は、凹部４０が先端６と交差しないように、連続的であり得る。凹部４０は、例えば、対向する側面８、９および／または移行区画２８、２９よりも遠くない、後部７から遠位に延伸することができる。図２８に示すように、凹部４０は、例えば、漸進的、湾曲、丸、傾斜、面取り、線形、段階的、または別の種類の移行である移行特徴によってその遠位端で終端することができる。
【００８０】
平面状の遠位部分は、先端６によって組織への進入を促進するために均一な表面を提供することができる。非平面状の近位部分（例えば、突出部３８、３９および凹部４０）は、手技中にシュレム管と相互作用することができる。プラットフォーム５が動かされると、突出部３８、３９の間の凹部４０内に組織の少なくとも一部を収容することができる。突出部３８、３９は、組織（例えば、シュレム管）への露出のためのより小さい表面積を提供する。したがって、底面１５の非平面状の近位部分は、プラットフォーム５が組織に沿って移動するとき、プラットフォーム５のより大きい操作性を提供する。
【００８１】
図２９は、ハンドル１の１つの実施形態が眼の中にあり、円で囲まれたシュレム管の反対側に向かっている眼の断面を示している。ハンドル１と傾斜部１３との間の角度により、ブレードがシュレム管に進入して組織を切断することが可能になる。この図において、その第１の角度は、傾斜部１３が観察者に向かって出るようにする。ただし、デバイスがシュレム管の角度空間にも収まるようにするには、黒色線に従う第２の角度も存在する必要がある。
【００８２】
前臨床研究の承認が、人的資源の使用について、コロラド多施設審査委員会（Ｃｏｌｏｒａｄｏ  Ｍｕｌｔｉｐｌｅ  Ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎａｌ  Ｒｅｖｉｅｗ  Ｂｏａｒｄ）から、研究の開始の前に得られ、ヘルシンキ宣言の信条に従った。ヒト眼球が入手されたアイバンクによって、研究で使用するためのインフォームドコンセントが、ドナーまたは親族から得られた。
【００８３】
組織学的分析のために、６つの角膜リム検体が、Ｒｏｃｋｙ  Ｍｏｕｎｔａｉｎ  Ｌｉｏｎｓ  Ｅｙｅ  Ｂａｎｋ（米国コロラド州オーロラ）およびＳａｎ  Ｄｉｅｇｏ  Ｅｙｅ  Ｂａｎｋ（米国カリフォルニア州サンディエゴ）から入手された。組織サンプルが貯蔵媒体から取り出され、ＴＭ側を上向きにし、ティッシュピンを使用して定位置に固着されて、プラットフォーム上に備え付けられた。合計２つのサンプルが、研究された３つの処置方法の各々について使用された。ＭＶＲブレードが、２つの角膜リムの長さに沿った顕微鏡可視化の下で中心ＴＭに単一の切開部を作成するために使用された。Ｔｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）デバイスについては、デバイス先端のフットプレートが、顕微鏡可視化の下でシュレム管に挿入された。定位置になると、フットプレートは、ＴＭサンプルの範囲を横断して先端をゆっくりと前進させながら、連続アブレーションを適用するために使用された。０．８Ｗの標準電力設定が処置中に使用された。二重ブレードデバイスが、２つのサンプルのＴＭを切開するために使用された。ブレード先端は、隅角切開に使用されるものと同様の仕方でＴＭを切開するために使用され、次いで、ブレードは、ＴＭの範囲に沿うように時計回りに前進させられた。遠位端において、ブレード先端は、ＴＭのリボン全体を切開するように上向きに傾斜させられ、このプロセスは、残存ＴＭ組織を切開するように反時計回りに繰り返された。
【００８４】
次いで、すべての組織サンプルが、即時に、４℃で一晩、４％パラホルムアルデヒド／リン酸緩衝生理食塩水の中で保存され、次いで、半径方向に切断されることにより、四分円にされた。リム切片が、組織学のために処理され、組織の切断された縁がブロックの前面に面するようにパラフィンに包埋された。組織区画（厚さ６ｍｍ）は、切断され、マイヤー・ヘマトキシリン・エオジンＹ（Ｒｉｃｈａｒｄ−Ａｌｌａｎ  Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ、米国ミシガン州カラマズー）によって染色された。ＮｉｋｏｎＤ５−ＦｉｌカラーカメラおよびＮｉｋｏｎＣＦＩ１０３／Ｐｌａｎ  Ｆｌｕｏｒ対物レンズを備えたＮｉｋｏｎ  Ｅｃｌｉｐｓｅ８０ｉ顕微鏡（Ｎｉｋｏｎ、米国ニューヨーク州メルビル）を使用して、明視野撮像が実施された。
【００８５】
ヒトの眼灌流の研究：緑内障の病歴がない偽水晶体ドナーからの合計１２個のヒトの眼球が、各デバイスでの灌流調査のために国内の種々のアイバンクから取得された。灌流システムは、標準的なプログラム可能シリンジポンプ（Ｐｕｍｐ  １１  Ｐｌｕｓ；Ｈａｒｖａｒｄ  Ａｐｐａｒａｔｕｓ、米国マサチューセッツ州ホリストン）を使用した。圧力は、単一チャネル式チャート記録計（Ｐｈａｒｍａｃｉａ  ＲＥＣ−４８１；Ｐｈａｒｍａｃｉａ／Ｐｆｉｚｅｒ、米国ニューヨーク州ニューヨーク）に接続されているインライン・リアルタイム圧力変換器（Ｒｅｓｅａｒｃｈ  Ｇｒａｄｅ  Ｐｒｅｓｓｕｒｅ  Ｔｒａｎｓｄｕｃｅｒ；Ｈａｒｖａｒｄ  Ａｐｐａｒａｔｕｓ）を介して監視された。内径１．１４ｍｍのポリエチレン管（ＰＥ−１６０；Ｗａｒｎｅｒ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓ、米国コネティカット州ハムデン）が、すべての連結に使用された。
【００８６】
各事例において、ヒトの眼球は、まず、眼球が球形の形状に戻るまで、２６ゲージ針を用い、視神経を通してダルベッコ改変イーグル培地（ＤＭＥＭ：Ｄｕｌｂｅｃｃｏ’ｓ  ｍｏｄｉｆｉｅｄ  Ｅａｇｌｅ  ｍｅｄｉｕｍ；Ｉｎｖｉｔｒｏｇｅｎ／Ｌｉｆｅ  Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ、米国カリフォルニア州カールスバッド）を注入することによって準備された。灌流ライン（別の２６ゲージ針において終端する）は、眼の前房を通って斜めに挿入され、角膜および瞳孔を通過して、先端が虹彩の下にある状態で終端する。眼球は、湿ったガーゼで囲まれ、（ＤＭＥＭで満たされた）灌流ポンプは、７ｍＬ／分の初期流量に設定された。ＩＯＰは、３０ｍｍＨｇに達するまで上げられた。次いで、注入量は、２〜５ｍＬ／分まで下げられて、ＴＭ切開前に定常状態のＩＯＰを少なくとも６０分間維持した。各事例において、術前ＩＯＰは、切開の直前に測定された。１．７ｍｍのステンレス鋼隅角切開ブレード（ＢＤ）を使用して、角膜輪部の近くに３斜角の明確な隅角切開部が作成され、各事例において、前房は、手技中、前房を保持しかつ適切な可視化を実現するのに十分な粘弾性物質（ＨｅａｌｏｎＧＶ；Ａｂｂｏｔｔ  Ｍｅｄｉｃａｌ  Ｏｐｔｉｃｓ、米国イリノイ州アボット・パーク）で満たされた。各技法は、顕微鏡の補助を用い、標準的な直接型隅角鏡を使用して、隅角検査鏡の視野の下で実施された。各デバイスに使用される外科的手技は上に説明されている。各事例において、ＴＭの約１００〜１８０度が処置された。各デバイスについて、処置は、角膜の傷から１８０度離れて始まり、時計回り方向において、角度に沿って拡張された。デバイスは、次いで同じ開始点から、反時計回り方向において拡張された。各デバイスを用いて可能な最大量の角度を処置するために、あらゆる取組みがなされた。二重ブレードデバイスおよびＴｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）の場合では、治療の方向にデバイス先端を誘導するために、最初の通過後、器具は１８０度回転された。ＩＯＰは、手技後ＩＯＰを測定する前に、定常状態に達することができた。試験された３つの外科技法の各々は、合計４個の眼で実施された。
【００８７】
手技前および手技後ＩＯＰの平均および標準偏差が、ＩＯＰの変化率とともに各デバイスについて計算された。ｓｔｕｄｅｎｔ  ｐａｉｒｅｄ  ｔ  ｔｅｓｔを使用して、各デバイスの手技前および手技後のＩＯＰを比較した。計算されたＰ値＜０．０５は、統計的に有意であると見なされた。
【００８８】
各デバイスについて、２つの角膜リムセクションが分析された。６ミクロンの厚みの組織学的セクションが、各デバイスで処置された様々な時計時間から取られて、マイヤー・ヘマトキシリン・エオジンＹ（Ｒｉｃｈａｒｄ−Ａｌｌａｎ  Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ）を用いて染色された。所見は、テストされた各デバイスからのすべてのセクションにわたって一貫していた。ＭＶＲブレードを用いた切断は、ＴＭ組織の厚み全体を通る完全な切開部を示した。しかし、ＴＭの除去は最低限であり、組織の大きい小葉がシュレム管中に残っていた。切開部は、シュレム管を通って深く延在し、セクションの大部分において、隣接する深部強膜の明らかな傷があった（図１）。Ｔｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）も、ＴＭ組織全体を通ってシュレム管に至る開口を得た。このデバイスも中央のＴＭの大部分を取り除いたが、残留組織の相当の小葉が依然として残った。残留ＴＭは、熱傷からの広範囲にわたる炭化を示した。組織残屑は、遠位集合管を閉塞させることも確認された（図２）。二重ブレードデバイスを用いて切開された組織は、付随的な損傷を伴わず、ＴＭのより完全な除去を示した（図３）。
【００８９】
ヒトの眼灌流の研究からのデータは、表１に含まれている。ＴＭ治療の範囲は、デバイス間で、かつ眼間で、１００〜１８０度で異なる。すべての３つの治療様式は、治療の３０分後、測定されたＩＯＰにおいて著しい低減を達成した。二重ブレードデバイスおよびＴｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）を用いる治療は、各々４０％の平均ＩＯＰ低減をもたらしたのに対し、ＭＶＲブレードは３１％の低減を達成した。ＩＯＰ低減の割合は、Ｔｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）および二重ブレードデバイスの方が大きかったが、ＩＯＰ低減において、デバイス間に統計的に有意な差は存在しなかった（二重ブレード／ＭＶＲ  Ｐ＝．１３、二重ブレード／Ｔｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）Ｐ＝．９６、Ｔｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）／ＭＶＲ  Ｐ＝．１２）。処置されたＴＭの度数と任意のデバイスについてのＩＯＰ変化率との間に相関関係はなかった（ｒ２＝０．０７７〜０．２７１）。
【表１】
2021500139.tif 000003
【００９０】
二重ブレードデバイスによって処置されたヒトの死体の眼の組織の組織学的分析により、ＴＭ組織のより完全な除去が達成され、同時に、周囲の組織への認識可能な損傷が回避された。ＭＶＲブレード隅角切開、および、Ｔｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）デバイスを用いた眼の内側からの線維柱帯切除などのＴＭ除去の他の方法による処置では、二重ブレードデバイスと同等の組織学的結果が得られなかった。組織学データはｅｘ  ｖｉｖｏで処置された角膜リムから得られたが、灌流した眼に眼の内側からのアプローチを使用して処置を行った場合にも同様の知見が認められた。二重ブレードデバイスではＴＭ小葉がほぼないことは、将来の物理的閉塞の可能性を減らすのに有益である可能性があり、組織損傷がないことは、手術部位での炎症反応またはその後の線維症も減らす可能性がある。
【００９１】
潜在的に好都合な組織学的転帰に加えて、二重ブレードデバイスは、ヒトの眼灌流モデルにおいて、著しいＩＯＰ低減をもたらした。灌流モデルでの使用後、３つのデバイスすべてがＩＯＰの同様の即時的低減をもたらしたが、緑内障を処置するのに使用されるとき、本発明の二重ブレードデバイスを用いた、ＴＭ組織のより完全な除去および付随的な損傷の軽減が、どのように長期的外科的転帰に変わることになるのかは不明確である。処置されたＴＭの度数とＩＯＰ低減との間に、相関関係は見いだされなかった。ＩＯＰ低減は、ＴＭ除去単独の絶対量ではなく、露出される下流の集合管の数に、より依存している可能性があるということが有力だと考えられる。
【００９２】
眼科外科医によって広く使用され得る低コストのＭＩＧＳ装置を提供する取組みにおいて、本開示の一実施形態は、認識可能な付随的な損傷を伴わずにＴＭを上首尾に取り除くことができる新規な医学的グレードのステンレス鋼二重ブレードデバイスを企図する。いくつかの実施形態では、デバイスは、ＴＭ組織のより完全な除去を可能にする精密なジオメトリを用いる、特有の二重エッジブレード設計を有する（図４）。処置は、眼の内側からのアプローチから実施され、前房を保持するために粘弾性であると考えられる。例えば、従来の隅角切開処置において使用される手技と同様に、ブレードのサイズおよび先端により、シュレム管にスムーズに入ることが可能になり得る。所定の位置にくると、先端はシュレム管を通って前進し、ＴＭは、ＴＭを切開および除去するために特に位置決めされたブレードのセットに向かって組織を案内するように設計された傾斜部に沿って持ち上げられる。焼灼中の保護を提供するためにシュレム管の外壁とシュレム管の内壁との間に並置されるＴｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）フットプレートとは対照的に、二重ブレードデバイスはＴＭを横切し、ＴＭをシュレム管の外壁から外方に持ち上げる。上方に配置され戦略的に角度を付けられた二重ブレードによって切開されるとき、デバイスが前方に動くにつれて、デバイスの傾斜部に沿ってＴＭを持ち上げることにより、最大限の組織除去がもたらされると考えられる。遠位刃先とハンドルとの間の角度は、上の角膜、または下の強膜棘の外傷を避けながら、１つの切開部を通じた最大角度の処置を可能にするように設計されることがさらに考えられる。切除されたＴＭは、次いで、鉗子を用いて眼から取り除かれてもよく、または、白内障摘出と組み合わされる場合、灌漑／吸引段階中に吸引されてもよい。さらに、本開示の実施形態によるデバイスは、わずか１．２ｍｍの明確な角膜切開部を容易に通過することができ、これにより、超音波水晶体乳化吸引術と併用されるとき、追加の切開部の必要がなくなる。
【００９３】
眼の内側からの線維柱帯切除術に使用されている当該技術分野で知られている別のデバイスは、Ｊａｃｏｂｉおよび共同研究者によって説明されているように、「ゴニオスクレイパー」として知られている。このデバイスは、ハンドルと、キュレット先端とから構成されており、シュレム管内でキュレットをこすってＴＭを除去するために使用された。キュレット先端はハンドルと一直線になっており、排水角度および隣接する構造のジオメトリに適合しない。有望な前臨床実験の後、２５個の眼の非ランダム化臨床試験が遂行された。術前のＩＯＰは３４．７±７．１ｍｍＨｇ、投薬で２．２±０．５６であり、平均経過観察時間は３２ヶ月であった。１つの降圧剤を用いて１９ｍｍＨｇ以下の術後ＩＯＰという成功基準に基づくと、１５個の眼（６０％）が成功した。それにもかかわらず、局所的なデスメ膜剥離および／または前房出血を含む合併症が、一部の患者で発生した。掻爬術を用いて処置された、保存されたヒトの眼の組織学的分析は、ＴＭ組織の除去の成功を示したが、シュレム管の外壁および後壁の中隔および内皮への損傷があった。本明細書で提示されるデータでは、ＭＶＲブレードを使用するとき、隣接する強膜の同様の損傷がやはり観察されたが、本開示によって企図される二重ブレードデバイスの一実施形態を使用する場合、それは顕著になくなった。さらに、本開示は、ハンドルと遠位ブレードとの間の特定の角度を活用することにより、デスメ膜などの隣接する組織への影響を最小限に抑えるように設計されたブレードデバイスのジオメトリ、および、切断ブレードと隣接する刃先との間の特定の角度の使用を企図している。
【００９４】
Ｔｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）デバイスでは、過去数年間にわたり、成功と失敗両方の報告が存在している。Ｔｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）対、眼の外側からの線維柱帯切除術に関する最近の後ろ向き研究では、２年間でＴｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）を用いて処置された眼において、成功率が芳しくないことが見いだされている。失敗をＩＯＰ＞２１ｍｍＨｇ、または＜２０％のＩＯＰ低減と定義する場合、Ｔｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）を用いて処置した１１５個の眼のうち、２２．４％のみが成功を果たしている。ＴＭ除去によるシュレム管の最初の開放後、残留小葉がシュレム管および／またはより遠位の集合管を閉塞させ、これが介入の失敗につながっていることが想定できる。Ｔｒａｂｅｃｔｏｍｅ（登録商標）処置後の失敗のこのメカニズムは、二重ブレードデバイスによって克服されるはずであり、それは、残留小葉を伴うことなく、ＴＭ組織がより完全に除去されるためである。
【００９５】
前述の説明は、当業者が本明細書で説明される様々な構成を実践できるようにするために提供される。本主題の技術は、様々な図および構成を参照して特に説明されているが、これらは例示のみを目的としており、本主題の技術の範囲を限定するものとして解釈されるべきではないことを理解されたい。
【００９６】
本主題の技術を実装する多くの他の方法が存在し得る。本明細書で説明される様々な機能および要素は、本主題の技術の範囲から逸脱することなく、示されるものとは別様に区分され得る。これらの構成に対する様々な修正は、当業者には容易に明らかであり、本明細書で定義される一般的な原理は、他の構成に適用され得る。したがって、本主題の技術の範囲から逸脱することなく、当業者によって本主題の技術に対して多くの変更および修正を行うことができる。
【００９７】
開示されたプロセスにおけるステップの特定の順序または階層は、例示的なアプローチの実例であることが理解される。設計選好に基づいて、プロセス内のステップの特定の順序または階層が再構成される可能性があることが理解される。一部のステップは同時に実行されてもよい。添付の方法請求項は、サンプルの順序で様々なステップの要素を提示し、提示された特定の順序または階層に限定されることを意味するものではない。
【００９８】
「態様」などの語句は、そのような態様が本主題の技術に不可欠であること、またはそのような態様が本主題の技術のすべての構成に適用されることを意味しない。ある態様に関する開示は、すべての構成、または１つもしくは複数の構成に適用され得る。態様は、本開示の１つまたは複数の例を提供し得る。「態様」などの語句は、１つまたは複数の態様を指す場合があり、逆も真である。「実施形態」などの語句は、そのような実施形態が本主題の技術に不可欠であること、またはそのような実施形態が本主題の技術のすべての構成に適用されることを意味しない。実施形態に関する開示は、すべての実施形態、または１つもしくは複数の実施形態に適用され得る。実施形態は、本開示の１つまたは複数の例を提供し得る。「実施形態」などの語句は、１つまたは複数の実施形態を指す場合があり、逆も真である。「構成」などの語句は、そのような構成が本主題の技術に不可欠であること、またはそのような構成が本主題の技術のすべての構成に適用されることを意味しない。ある構成に関する開示は、すべての構成、または１つもしくは複数の構成に適用され得る。構成は、本開示の１つまたは複数の例を提供し得る。「構成」などの語句は、１つまたは複数の構成を指す場合があり、逆も真である。
【００９９】
本明細書で使用されている場合、一連の項目の前にある「少なくとも１つの」という語句は、項目のいずれかを分離するために「および」または「または」という用語を伴って、リストの各成員（すなわち、各項目）ではなく、リスト全体を修飾する。「少なくとも１つの」という語句は、リストされている各項目の少なくとも１つを選択する必要はない。むしろ、この語句は、項目のいずれか１つの少なくとも１つ、および／または項目の任意の組み合わせの少なくとも１つ、および／または項目の各々の少なくとも１つを含む意味を可能にする。例として、「Ａ、Ｂ、およびＣの少なくとも１つ」または「Ａ、Ｂ、またはＣの少なくとも１つ」という語句は、各々、Ａのみ、Ｂのみ、またはＣのみ、Ａ、Ｂ、およびＣの任意の組み合わせ、ならびに／またはＡ、Ｂ、Ｃの各々の少なくとも１つを指す。
【０１００】
本開示において使用される場合、「上部」、「下部」、「前」、「後」などの用語は、通常の重力の基準枠ではなく、任意の基準枠を指すと理解されるべきである。したがって、上面、底面、前面、および後面は、重力の基準枠内で上向き、下向き、斜め方向、または水平方向に延在してもよい。
【０１０１】
さらに、「含む（ｉｎｃｌｕｄｅ）」、「有する（ｈａｖｅ）」などの用語が、本明細書または特許請求の範囲で使用される限り、そのような用語は、「備える（ｃｏｍｐｒｉｓｅ）」という用語が特許請求の範囲内で移行語として利用されるときに解釈されるときの、「備える」と同様の方法で包含的であるように意図されている。
【０１０２】
「例示的」という言葉は、本明細書では「例、事例、または例示として役立つ」ことを意味するために使用される。本明細書で「例示的」として説明される任意の実施形態は、必ずしも他の実施形態よりも好ましいまたは有利であると解釈される必要はない。
【０１０３】
単数形の要素への言及は、特に明記しない限り「唯一」を意味するものではなく、「１つまたは複数」を意味する。男性の代名詞（例えば、彼の）には、女性および中性の性別（例えば、彼女の、および、その）が含まれ、逆も真である。「一部」という用語は、１つまたは複数を指す。下線および／またはイタリック体の見出しおよび小見出しは、便宜上のみ使用され、本主題の技術を限定せず、本主題の技術の説明の解釈に関連して参照されない。当業者に知られている、または後に当業者に知られるようになる、本開示全体を通して説明される様々な構成の要素に対するすべての構造的および機能的等価物は、参照により本明細書に明示的に組み込まれ、本主題の技術に含まれることが意図される。さらに、本明細書で開示されるものは、そのような開示が上記の説明で明示的に列挙されているか否かにかかわらず、公衆に捧げられることを意図していない。
【０１０４】
本主題の技術の特定の態様および実施形態を説明したが、これらは例としてのみ提示されており、本主題の技術の範囲を限定することを意図したものではない。実際、本明細書で説明される新規の方法およびシステムは、その精神から逸脱することなく、様々な他の形態で具現化され得る。添付の特許請求の範囲およびその均等物は、本主題の技術の範囲および精神に含まれるような形態または修正を網羅することを意図している。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８Ａ】
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【図１８Ｂ】
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【図１９Ａ】
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【図１９Ｂ】
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【図１９Ｃ】
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【図１９Ｄ】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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【図２９】
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【国際調査報告】
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