(57)【要約】本開示は、関節内安定化に関する装置および使用方法を提供する。実施形態は、関連する骨トンネルを、骨トンネルの摩耗および拡大をもたらし、縫合糸アンカーの移動につながる、縫合糸のワイパリングから保護するように構成された、細長いスリーブを特徴とする、多数の縫合糸折り返しアンカーおよび縫合糸固定アンカーを含む。実施形態は、また、縫合糸ストランドとアンカーのレシーバと止めネジとの間の締まり嵌めを介して固定する、縫合糸固定アンカーを含み、レシーバおよび止めネジは、それぞれ、縫合糸ストランドの漸進的な近位から遠位への把持と解放を容易にし、縫合糸ストランドの切断を防ぎながら、最適な固定力を達成する、いくつかの漸進的な、対向するテーパを備える。さらなる実施形態は、開示されたデバイスを使用して形成された、関節内補強および安定化構造を含む。他の実施形態が開示される。
2021511849.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
第１の骨部分にあけられた骨トンネル内に、可撓性の合成ストランド構造を形成する際に使用するアンカーであって、前記骨トンネルは、前記第１の骨部分の第１の表面に隣接する第１の端部と、前記第１の骨部分の第２の表面の近くの第２の端部を有し、前記アンカーは、
近位側面および遠位側面を有するヘッドであって、前記遠位側面は、前記骨トンネルの前記第１の端部の周りの前記第１の骨部分の前記第１の表面に当接するように構成された、前記ヘッドと、
前記ヘッドに取り付けられた近位端から遠位端まで、前記ヘッドから遠位に突出する長手方向シャンクであって、前記長手方向シャンクは、長手方向軸を画定し、前記骨トンネルの前記第１の端部から前記骨トンネルの前記第２の端部に向かって、前記骨トンネルに挿入するように構成され、
軸方向の穴が、前記長手方向軸に沿って、前記アンカーに延び、
前記シャンクの長さは、前記骨トンネルの長さに近く、
別の、ストランド固定部から、または、ストランド固定部へ通過する際に、可撓性合成ストランドが、前記シャンクの前記遠位端で、前記軸方向の穴に入るか、または、出て行くと、前記シャンクは、前記骨トンネルの前記第２の端部に対する前記可撓性の合成ストランドの横方向の動きを防止する、骨トンネル保護スリーブを提供し、それにより、前記骨トンネル内の骨の摩耗を防止する、前記シャンクと、
を含むことを特徴とするアンカー。
【請求項２】
請求項１に記載のアンカーであって、前記骨トンネル保護スリーブ内の、前記軸方向の穴の直径は、構造を完成させるために、アンカーを通って進むのに必要な、いくつかのストランドの厚さによって増加されられた、可撓性合成ストランドの厚さに近いことを特徴とするアンカー。
【請求項３】
請求項１に記載のアンカーであって、前記ヘッドが、前記長手方向シャンクの前記近位端に枢動可能に連結され、それにより、前記ヘッドは、前記骨トンネルと前記第１の骨表面の間のトンネル角度に合致する、前記ヘッドの前記遠位面と前記シャンクの前記長手方向軸との間のアンカー角度を達成するよう、選択的に角度づけされることを特徴とするアンカー。
【請求項４】
請求項３に記載のアンカーであって、前記アンカーは、折り返しアンカーを含み、前記長手方向シャンクは、（１）前記可撓性合成ストランドを経路に折り返すように構成された内部折り返し構成、（２）予め取り付けられた可撓性合成ストランドの１つのうちの、少なくとも１つを含むことを特徴とするアンカー。
【請求項５】
請求項１に記載のアンカーであって、前記アンカーは、固定アンカーを含み、
前記長手方向シャンクは、前記骨トンネル保護スリーブを形成する遠位部分と、前記軸方向の穴に対して前記可撓性合成ストランドを固定するために、止めネジの外部ネジを回転的に受け入れるように構成された内部ネジを有するレシーバを含む、近位部分を有する、段付きシャンクであることを特徴とするアンカー。
【請求項６】
請求項５に記載のアンカーであって、前記固定アンカーは、前記可撓性合成ストランドを、前記軸方向の穴に対して無結節で固定し、前記アンカーの前記近位端から突出する前記可撓性合成ストランドの余分な長さは、トリミング可能であることを特徴とするアンカー。
【請求項７】
請求項５に記載のアンカーであって、前記固定アンカーの前記近位部分は、逆トルク器具から延びる一対の対向するプロングと係合するように構成される一対の対向する溝を含み、前記一対の溝と前記一対のプロングとの係合は、前記レシーバへの前記止めネジの回転挿入中に、前記シャンクを静止状態に保つ、逆反トルク力を提供し、前記ヘッドの前記遠位面と前記シャンクの前記長手方向軸との間のアンカー角度を維持することを特徴とするアンカー。
【請求項８】
第１の骨部分にあけられた骨トンネルに対して、可撓性合成ストランドを固定するための、無結節固定システムであって、前記骨トンネルは、第１の骨部分の第１の表面に隣接する第１の端部と、前記第１の骨部分の第２の表面近くの第２の端部とを有し、前記固定システムは、固定アンカーと止めネジを含み、
前記固定アンカーは、
ヘッドと、
前記ヘッドから遠位方向に突出する長手方向シャンクであって、前記シャンクは近位部分、遠位部分、およびそれを通って延びる軸方向の穴を有し、前記シャンクは長手方向軸を画定し、前記骨トンネルの第１の端部から前記骨トンネルの第２の端部へ向けて、前記骨トンネルに挿入するように構成される、前記長手方向シャンクと
前記シャンクの前記近位部分に形成されたレシーバであって、前記レシーバは、近位テーパ角度で配向された近位部分、中間テーパ角度で配向された中間部分、および、遠位テーパ角度で配向された遠位部分にわたって延びる内部ネジを有する、前記レシーバを含み、
前記止めネジは、
対向する近位テーパ角度で配向された近位部分、対向する中間テーパ角度で配向された中間部分、および、対向する遠位テーパ角度で配向された遠位部分にわたって延びる外部ネジを含み、
前記レシーバの前記近位、前記中間、前記遠位テーパ角度と、前記止めネジの前記対向する近位、前記対向する中間、および、前記対向する遠位テーパ角度は、前記止めネジが前記レシーバに回転して挿入されると、前記止めネジと前記レシーバが、前記レシーバと前記止めネジの、前記近位および前記中間部分の間に延びる前記可撓性合成ストランドの長さに印加される近位圧縮力における漸進的な増加と、前記レシーバと前記止めネジの前記中間および前記遠位部分の間に延びる前記可撓性合成ストランドの長さに印加される遠位圧縮力の漸進的な減少を提供することを特徴とする無結節固定システム。
【請求項９】
請求項８に記載の無結節固定システムであって、前記近位圧縮力の漸進的な増加と前記遠位圧縮力の漸進的な減少は、組み合わさって、前記レシーバからの前記止めネジの回転取り外しを介した可逆的であるロック構成を提供することを特徴とする無結節固定システム。
【請求項１０】
請求項８に記載の無結節固定システムであって、
前記レシーバの前記近位テーパ角度は、前記止めネジの前記対向する近位テーパ角度と異なり、
前記レシーバの前記中間テーパ角度は、前記止めネジの前記対向する中間テーパ角度に近く、および、
前記レシーバの前記遠位テーパ角度は、前記止めネジの前記対向する遠位テーパ角度とは異なることを特徴とする無結節固定システム。
【請求項１１】
請求項１０に記載の無結節固定システムであって、前記止めネジが前記レシーバに回転式に挿入されるとき、前記止めネジの前記中間部分が、前記レシーバの前記中間部分の始点の遠位に位置付けられ、および、前記止めネジの前記中間部分の終点が、前記レシーバの前記中間部分の終点の近位に位置づけられ、前記止めネジと前記レシーバの間に、第１、第２、第３、第４、および第５のクリアランスゾーンが存在し、前記第１のゾーンは、前記止めネジと前記レシーバとの間に最大の近位クリアランスを提供し、前記第３のゾーンは、前記止めネジと前記レシーバの間に最小限のクリアランスを提供し、そして、前記止めネジと前記レシーバの中間部分が一致して、前記可撓性合成ストランドに最大圧縮力を印加する位置に対応し、前記第５のゾーンは、前記止めネジと前記レシーバの間に最大の遠位クリアランスを提供することを特徴とする無結節固定システム。
【請求項１２】
請求項８に記載の無結節固定システムであって、前記止めネジの前記外部ネジ、および、前記レシーバの前記内部ネジが、ナックルネジを含むことを特徴とする無結節固定システム。
【請求項１３】
請求項８に記載の無結節固定システムであって、前記シャンクの長さが、前記骨トンネルの長さに近く、前記シャンクが、骨トンネルに挿入されるときに、前記シャンクの前記遠位部分が、前記第１の骨部分の前記第２の表面に隣接する、前記骨トンネルの前記第２の端部に向かって、少なくとも途中まで延び、前記シャンクは、前記骨トンネルに対する前記可撓性合成ストランドの横方向の動きを防止し、それにより前記骨トンネル内の骨の摩耗を防止する、骨トンネル保護スリーブを提供することを特徴とする無結節固定システム。
【請求項１４】
請求項８に記載の無結節固定システムであって、前記ヘッドは、前記シャンクの前記近位部分と枢動可能に結合され、前記骨トンネルと前記第１の骨表面との間のトンネル角度と一致する、前記ヘッドと前記シャンクの長手方向軸との間のアンカー角度を達成するように、選択的に角度づけされ、前記ヘッドは、前記第１の骨表面と面一になることを特徴とする無結節固定システム。
【請求項１５】
長手方向軸を画定する第１の骨トンネルを有する第１の骨部分と、前記長手方向軸を中心とした第２の骨トンネルを有する第２の骨部分との間の関節を安定させるための内部構造であって、
前記内部構造は、前記第１の骨トンネル内の第１の固定部と前記第２の骨トンネル内の第２の固定部との間で張力がかけられた、第１、および、第２の対向端部を有する可撓性合成ストランドであって、前記第１の固定部は、固定アンカーとネジ付き止めネジを含み、前記固定アンカーは、
近位側面と遠位側面を有するヘッドであって、前記遠位側面は、前記第１の骨トンネルの第１端部の周りで、前記第１の骨部分の第１の表面に当接する、前記ヘッドと、
前記ヘッドから遠位に突出する長手方向シャンクであって、前記シャンクは、近位部分、遠位部分、および、それらを通って延びる軸方向の穴を有し、前記シャンクは、前記第１の骨トンネルの前記第１の端部から、前記関節に隣接する、前記第１の骨トンネルの第２の端部に向かって、前記第１の骨トンネルに挿入され、前記シャンクは、前記第１の骨トンネルの長さに近い長さを有し、前記シャンクが、前記第１の骨トンネルに挿入されると、前記シャンクの前記遠位部分は、前記第１の骨トンネルの第２の表面に隣接する、前記第１の骨部分の第２の端部まで延び、前記シャンクは、骨トンネル保護スリーブを提供する、前記長手方向シャンクを含む、前記可撓性合成ストランドを含むことを特徴とする内部構造。
【請求項１６】
請求項１５に記載の内部構造であって、ネジ付きレシーバが、前記シャンクの近位部分に形成されていることを特徴とする内部構造。
【請求項１７】
請求項１６に記載の内部構造であって、前記第２の固定部は、その中に形成された第２の軸方向の穴を有する第２の長手方向シャンクと、前記第２の軸方向の穴と連通する折り返し構成を含む、折り返しアンカーを含み、前記第２の長手方向シャンクは、前記第２の骨トンネルに挿入され、
前記可撓性合成ストランドの前記第１の端部は、ネジ付きレシーバを通って前記固定アンカーに入り、前記第１の骨トンネル保護スリーブを通って前記固定アンカーを出て、前記第１と第２の骨部分の間の前記関節を横断し、前記第２の軸方向の穴を通って、前記折り返しアンカーに入り、前記折り返し構成の周りを進み、前記第２の軸方向の穴を通って、前記折り返しアンカーを出て、前記第１の骨トンネル保護スリーブを通って前記固定アンカーに再度入り、前記ネジ付きレシーバを通って前記固定アンカーを出て行き、
前記可撓性ストランドは、前記固定アンカーと前記折り返しアンカーの間で張力がかけられ、
前記可撓性合成ストランドの前記第１と第２の端部は、前記ネジ式レシーバに回転式に挿入される前記ネジ付き止めネジを介して、固定アンカーに対して固定され、前記第１と第２の固定部の間の前記関節を横切って内部に延びる、可撓性合成ストランドの連続した途切れのない長さをもたらすことを特徴とする内部構造。
【請求項１８】
請求項１５に記載の内部構造であって、前記第２の骨トンネルは、めくら穴トンネルであり、（１）折り返しアンカー、および（２）事前に取り付けられた前記可撓性合成ストランドの一つのうちの、一つが、前記関節に隣接する前記第１の骨トンネルの第２の端部から、前記第２の骨トンネルの前記第１の端部に向かって、前記めくら穴トンネルに挿入されることを特徴とする内部構造。
【請求項１９】
請求項１５に記載の内部構造であって、折り返しアンカーは、さらに、近位側面および遠位側面を有する第２のヘッドを含み、前記第２のヘッドの遠位側面が、前記第２の骨部分の第１の端部の周りの、前記第２の骨部分の第１の表面に隣接し、
第２の長手方向シャンクは、前記第２ヘッドから遠位に突出し、前記第２の長手方向シャンクは、前記第２の骨トンネルの長さに近い長さを有し、前記第２の長手方向シャンクが、前記第２の骨トンネルの第１の端部から、前記関節に隣接する前記第２の骨トンネルの第２の端部に向かって、前記第２の骨トンネルに挿入されるとき、前記第２の長手方向シャンクは、前記第２の骨部分の第２の表面に隣接する、前記第２の骨トンネルの前記第２の端部まで延在し、前記第２の長手方向シャンクは、第２の骨トンネル保護スリーブを提供することを特徴とする内部構造。
【請求項２０】
請求項１９に記載の内部構造であって、前記折り返しアンカーの前記第２のヘッドは、前記第２の骨トンネルで前記第２の骨部分の前記第１の表面に当接する、骨プレート上で位置合わせすることを特徴とする内部構造。
【請求項２１】
請求項１５に記載の内部構造であって、前記固定アンカーの前記ヘッドは、前記長手方向シャンクの前記近位部分と枢動可能に連結され、前記ヘッドは、前記第１の骨トンネルと前記第１の骨表面間のトンネル角度に合致する、前記ヘッドの遠位面と前記長手方向シャンクとの間のアンカー角度を達成するため、選択的に角度づけられることを特徴とする内部構造。
【請求項２２】
請求項１５に記載の内部構造であって、前記固定アンカーの前記ネジ付きのレシーバは、近位部分、中間部分、および、遠位部分を含み、前記ネジ付きの止めネジは、近位部分、中間部分、および、遠位部分を含み、前記ネジ付きの止めネジは、前記ネジ付きのレシーバに回転して挿入するように構成され、ネジ付きのレシーバとネジ付きの止めネジの近位部分と中間部分の間を通過する、可撓性合成ストランドの周りで、漸進的に増加する締まり嵌めと、ネジ付きのレシーバとネジ付きの止めネジの中間部分と遠位部分の間を通過する、可撓性合成ストランドの周りで、漸進的に減少する締まり嵌めを達成し、前記漸進的に増加する締まり嵌めと前記漸進的に減少する締まり嵌めは、組み合わさって、前記固定アンカーに対して前記可撓性合成ストランドを固定することを特徴とする内部構造。
【請求項２３】
関節を締め付けること、または、骨を安定させることの少なくとも１つの方法であって、前記方法は、
第１の骨を通る第１の骨トンネルを形成することと、
第２の骨トンネルを、少なくとも部分的に、第２の骨に形成することと、
可撓性合成ストランドの接続部分を備えた、第１のアンカーを挿入することと、
前記第１の骨トンネルを通り、第２の骨トンネルに、前記可撓性合成ストランドの端部が、前記第１の骨トンネルから延在することと、
前記可撓性合成ストランドの前記端部を、第２のアンカーを通して送ることと、
前記第２のアンカーを、前記第２の骨トンネルに挿入することと、
前記第１と第２のアンカーとの間に延びる、前記可撓性合成ストランドに張力をかけることと、
前記第２のアンカーに対して、前記縫合糸を固定すること、を含むことを特徴とする方法。
【請求項２４】
請求項２３に記載の方法であって、前記第１の骨および前記第２の骨は、それらの間に関節を形成することを特徴とする方法。
【請求項２５】
請求項２３に記載の方法であって、前記第１のアンカーおよび前記第２のアンカーのうちの少なくとも１つは、多軸ワッシャを含むことを特徴とする方法。
【請求項２６】
請求項２３に記載の方法であって、前記可撓性合成ストランドを前記第２のアンカーに固定することは、ネジを適用することを含むことを特徴とする方法。
【請求項２７】
請求項２３に記載の方法であって、前記第２のアンカーに対する前記可撓性合成ストランドを固定することは、さらに、前記第２のアンカーに対する前記可撓性合成ストランドの固定解除を可能にするよう、可逆的構成を含むことを特徴とする方法。
【請求項２８】
関節を締め付けること、または、骨を安定させることの少なくとも１つの方法であって、前記方法は、
第１の骨を通る第１の骨トンネルを形成することと、
第２の骨を通る第２の骨トンネルを形成することと、
可撓性合成ストランドの接続部分を有する第１のアンカーを、前記第１の骨トンネルに挿入し、前記可撓性合成ストランドの端部が、前記第２の骨トンネルから延在するように、前記可撓性合成ストランドを、前記第１および第２の骨トンネルに通すことと、
前記可撓性合成ストランドの端部を、第２のアンカーに通して送ることと、
前記第２のアンカーを、前記第２の骨トンネルに挿入することと、
前記第１と第２のアンカーの間に延びる、前記可撓性合成ストランドに張力をかけることと、
前記第２のアンカーに対して、前記可撓性合成ストランドを固定することを含むことを特徴とする方法。
【請求項２９】
請求項２８に記載の方法であって、前記第１の骨および前記第２の骨は、それらの間に関節を形成することを特徴とする方法。
【請求項３０】
請求項２８に記載の方法であって、前記第１のアンカーおよび前記第２のアンカーのうちの少なくとも１つは、多軸ワッシャを含むことを特徴とする方法。
【請求項３１】
請求項２８に記載の方法であって、前記第２のアンカーに対する前記可撓性合成ストランドを固定することは、さらに、前記第２のアンカーに対する前記可撓性合成ストランドの固定解除を可能にするよう、可逆的構成を含むことを特徴とする方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
背景
靭帯は骨格系の骨を相互接続し、骨格関節の安定化と運動学に関与する。損傷した靭帯機能をもたらす、さまざまな障害が発生し得る。そのような障害は、例えば、靭帯が骨に付着する場所での、骨の部分的および完全な断裂および剥離を含む。靭帯の障害は、骨格系全体で発生する。
【背景技術】
【０００２】
例として、ヒトの足首１００は、図１〜図３に示されるように、複数の骨および軟組織の複雑な接合である。足首は、脛骨１０２、腓骨１０４、距骨１０６の間の関節が含む。脛骨１０２と腓骨１０４の間の関節は、骨が結合組織によって一緒に結合されている、靭帯結合またはわずかに可動の関節である。脛骨と腓骨の間の靭帯結合は、前下脛腓靱帯（ＡＩＴＦＬ）１１０、後下脛腓靱帯（ＰＩＴＦＬ）１１２、および、骨間靭帯（ＩＯＬ）１１４（図３）を含む。靭帯結合靭帯は、しばしば、激しい足首の捻挫で傷つけられる。足首関節の他の損傷しがちな靭帯は、とりわけ、前距腓靱帯（ＡＴＦＬ）１２０、後距腓靱帯（ＰＴＦＬ）１２２、および、表面の、および、深い三角筋靭帯を含む、三角筋靭帯複合体１２４を含む。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００３】
靭帯を補強し、治癒と正常な関節機能を促進するために使用される、現在のインプラント、器具、および方法は、多くの課題を提示し、改善が必要とされる。
【課題を解決するための手段】
【０００４】
要約
この要約は、以下の詳細な説明でさらに説明される、簡略化した形での概念の抜粋を紹介するために提供される。この要約は、特許請求される主題の主要な態様または本質的な態様を特定することを意図されない。さらに、この要約は、特許請求される主題の範囲を決定する際の補助としての使用を意図されない。一実施形態は、第１の骨部分を貫通して穴をあけられた、骨トンネル内に可撓性合成ストランド構造を形成することに使用するアンカーを提供し、骨トンネルは、第１の骨部分の第１の表面に隣接する第１の端部、および、第１の骨部分の第２の表面近くの第２の端部を有する。アンカーは、（１）近位側および遠位側を有するヘッドであって、遠位側は、骨トンネルの第１の端部の周りの第１の骨部分の第１の表面に当接するように構成されるヘッド、（２）ヘッドに取り付けられた近位端から遠位端まで、ヘッドから遠位に突出する、長手方向シャンクであって、長手方向シャンクは、長手方向軸を画定し、骨トンネルの第１の端部から骨トンネルの第２の端部に向かって骨トンネルに挿入されるように構成された、シャンクを含み、（ａ）軸方向の穴が長手方向軸に沿ってアンカー内に延び、（ｂ）シャンクの長さは骨のトンネルの長さに近く、（ｃ）別個の、ストランド固定部から、または、固定部へ進む際に、可撓性の合成ストランドが、シャンクの遠位端の軸方向の穴に出入りすると、シャンクは、骨トンネルに対する可撓性の合成ストランドの横方向の動きを防止する、骨トンネル保護スリーブを提供し、それにより、骨トンネル内での骨の摩耗を防止する。
【０００５】
別の実施形態は、第１の骨部分を貫通して穴を開けられた骨トンネルに対して、可撓性合成ストランドを固定するための無結節固定システムを提供し、骨トンネルは、第１の骨部分の第１の表面に隣接する第１の端部、および、第１の骨部分の第２の表面の近くの第２の端部を有する。固定システムは、固定アンカーと止めネジを含む。固定アンカーは、（１）ヘッド、（２）ヘッドから遠位方向に突出する長手方向シャンクであって、シャンクは、近位部分、遠位部分、および、それらの間に延びる軸方向の穴を有し、シャンクは、長手方向軸を規定し、骨トンネルの第１の端部から骨トンネルの第２の端部に向かって骨トンネル内に挿入するように構成された、シャンク、および、（３）シャンクの近位部分に形成されたレシーバであって、レシーバは、近位のテーパ角度で配向された近位部分、中間のテーパ角度で配向された中間部分、および、遠位のテーパ角度で配向された遠位部分にわたって延びる、内部ネジを有する、レシーバを含む。止めネジは、対向する近位テーパ角度で配向された近位部分、対向する中間テーパ角度で配向された中間部分、および、対向する遠位テーパ角度で配向された遠位部分にわたって延びる、外部ネジを含み、レシーバの近位、中間、および、遠位テーパ角度と、止めネジの、対向する近位、対向する中間、および、対向する遠位テーパ角度は、止めネジがレシーバに回転式に挿入されたときに、止めネジとレシーバが、止めネジとレシーバの近位部分と中間部分の間に延在する可撓性合成ストランドの長さに適用される近位圧縮力における段階的な増加と、レシーバと止めネジの中間部分と遠位部分の間に延在する可撓性合成ストランドの長さに適用される遠位圧縮力の漸進的な減少を提供するように構成される。
【０００６】
さらに別の実施形態は、長手方向軸を画定する第１の骨トンネルを有する第１の骨部分と、長手方向軸を中心とした第２の骨トンネルを有する第２の骨部分との間の関節を安定させる内部構造を提供する。内部構造は、第１の骨トンネル内の第１の固定部と第２の骨トンネル内の第２の固定部との間に、張力がかけられた、第１端および第２の対向端を有する可撓性合成ストランドを含み、第１の固定部は、固定アンカーおよびネジ付き止めネジを含む。固定アンカーは、（１）近位側および遠位側を有するヘッドであって、遠位側は、第１の骨トンネルの第１の端部の周りの第１の骨部分の第１の表面に当接するヘッド、（２）ヘッドから遠位方向に突出する長手方向のシャンクであって、シャンクは、近位部分、遠位部分、および、それらを貫通して延びる軸方向の穴を有し、シャンクは、第１の骨トンネルの第１の端部から、関節に隣接する第１の骨トンネルの第２の端部に向かって、第１の骨トンネルに挿入され、シャンクは、第１の骨トンネルの長さに近い長さを有し、シャンクが、第１の骨トンネルに挿入されると、シャンクの遠位部分が、第１の骨部分の第２の表面に隣接する、第１の骨トンネルの第２の端部まで延び、シャンクが、骨トンネル保護スリーブを提供する、シャンクを含む。
【０００７】
本技術の追加の目的、利点、および新規の特徴は、以下の説明で一部において明らかにされるであろうし、一部において、以下の検討で当業者により明らかになるであろうし、または、本技術の実践から学習され得る。
【０００８】
好ましい実施形態を含む、本発明の非限定的かつ完全に網羅的ではない実施形態が、以下の図を参照して説明され、特に指定されない限り、種々の図を通して、同様の参照番号は、同様の部分に言及する。本発明の例示的な実施形態が図面に示される。
【図面の簡単な説明】
【０００９】
【図１】人間の足首関節の右側面図である。
【図２】人間の足首関節の正面図である。
【図３】人間の足首関節の背面図である。
【図４】ボタン状の縫合糸折り返しアンカーの一実施形態の上面図である。
【図５】ヘッドをもたないネジ式縫合糸折り返しアンカーの一実施形態の側面図である。
【図６】多軸縫合糸折り返しアンカーの一実施形態の斜視図である。
【図７】多軸縫合糸折り返しアンカーの一実施形態の斜視図である。
【図８】多軸縫合糸折り返しアンカーの一実施形態の正面図である。
【図９】多軸縫合糸折り返しアンカーの一実施形態の側面図、である。
【図１０】多軸縫合糸折り返しアンカーの一実施形態の背面図である。
【図１１】多軸縫合糸折り返しアンカーの一実施形態の側面図、である。
【図１２】多軸縫合糸折り返しアンカーの一実施形態の断面図である。
【図１３】縫合糸固定アンカーの一実施形態の側面図である。
【図１４】縫合糸固定アンカーの一実施形態の正面図である。
【図１５】縫合糸固定アンカーの一実施形態の断面図である。
【図１６】縫合糸固定アンカーの一実施形態の斜視図である。
【図１７】縫合糸固定アンカーの一実施形態の斜視図である。
【図１８】縫合糸固定アンカーの一実施形態の正面図である。
【図１９】縫合糸固定アンカーの一実施形態の背面図である。
【図２０】図１３〜図１９の縫合糸固定アンカーの縫合糸固定構成のレシーバの断面図である。
【図２１】縫合糸ストランドとレシーバと止めネジとの間に締まり嵌めを形成するために、その中に止めネジが挿入された、図２０のレシーバの断面図である。
【図２２】ネジを除いた、図２１の止めネジの正面図である。
【図２３】ネジを除いた、図２１の止めネジおよびレシーバの断面図である。
【図２４】皿穴に埋められるヘッドを有する、ネジ式縫合糸固定アンカーの一実施形態の斜視図である。
【図２５】皿穴に埋められるヘッドを有する、ボタン型縫合糸固定アンカーの一実施形態の斜視図である。
【図２６】多軸縫合糸固定アンカーの一実施形態の斜視図である。
【図２７】多軸縫合糸固定アンカーの一実施形態の斜視図である。
【図２８】多軸縫合糸固定アンカーの一実施形態の側面図である。
【図２９】多軸縫合糸固定アンカーの一実施形態の断面図である。
【図３０】図１３〜１９の縫合糸固定アンカーと共に使用中の、逆トルクアンカー駆動器具の一実施形態の分解図である。
【図３１】骨盤の解剖学的横断面に平行な仙骨を通る部分断面図を示し、開示された器具の実施形態を使用して、盲穴骨トンネルを介して仙腸骨骨折関節を補強するための手術シーケンスの工程を示す図である。
【図３２】骨盤の解剖学的横断面に平行な仙骨を通る部分断面図を示し、開示された器具の実施形態を使用して、盲穴骨トンネルを介して仙腸骨骨折関節を補強するための手術シーケンスの工程を示す図である。
【図３３】骨盤の解剖学的横断面に平行な仙骨を通る部分断面図を示し、開示された器具の実施形態を使用して、盲穴骨トンネルを介して仙腸骨骨折関節を補強するための手術シーケンスの工程を示す図である。
【図３４】図３１〜図３３により示される、手術シーケンスを詳述するフローチャートを提供する図である。
【図３５】開示された器具の実施形態を使用した、前下脛腓靭帯（ＡＩＴＦＬ）のための、靭帯結合締め付け構造の一実施形態の側面図である。
【図３６】図３５の靭帯結合締め付け構造を形成するための、例示的な操作方法を示すフローチャートを提供する図である。
【図３７】は、開示された器具の実施形態を使用し、骨プレートを組み込んだ、ＡＩＴＦＬのための靭帯結合締め付け構造の別の実施形態の側面図である。
【図３８】図３５の靭帯結合締め付け構造の図説を提供し、各々は、スリーブ間に延びる縫合糸の自由範囲を減少させる、漸進的により長いアンカースリーブを示す図である。
【図３９】図３５の靭帯結合締め付け構造の図説を提供し、各々は、スリーブ間に延びる縫合糸の自由範囲を減少させる、漸進的により長いアンカースリーブを示す図である。
【図４０】図３５の靭帯結合締め付け構造の図説を提供し、各々は、スリーブ間に延びる縫合糸の自由範囲を減少させる、漸進的により長いアンカースリーブを示す図である。
【図４１】腓骨骨幹の骨折を有するヒトの足首の側面図である。
【図４２】開示された器具の実施形態を使用した、図４１に示される、結合された、腓骨骨折の修復と、脛骨と腓骨との間の靭帯結合関節の補強のための、手術シーケンスの工程を示す図である。
【図４３】開示された器具の実施形態を使用した、図４１に示される、結合された、腓骨骨折の修復と、脛骨と腓骨との間の靭帯結合関節の補強のための、手術シーケンスの工程を示す図である。
【図４４】開示された器具の実施形態を使用した、図４１に示される、結合された、腓骨骨折の修復と、脛骨と腓骨との間の靭帯結合関節の補強のための、手術シーケンスの工程を示す図である。
【図４５】開示された器具の実施形態を使用した、図４１に示される、結合された、腓骨骨折の修復と、脛骨と腓骨との間の靭帯結合関節の補強のための、手術シーケンスの工程を示す図である。
【図４６】開示された器具の実施形態を使用した、図４１に示される、結合された、腓骨骨折の修復と、脛骨と腓骨との間の靭帯結合関節の補強のための、手術シーケンスの工程を示す図である。
【図４７】開示された器具の実施形態を使用した、図４１に示される、結合された、腓骨骨折の修復と、脛骨と腓骨との間の靭帯結合関節の補強のための、手術シーケンスの工程を示す図である。
【図４８】開示された器具の実施形態を使用した、図４１に示される、結合された、腓骨骨折の修復と、脛骨と腓骨との間の靭帯結合関節の補強のための、手術シーケンスの工程を示す図である。
【図４９】図４２〜図４８によって示される、手術シーケンスを詳述するフローチャートを提供する図である。
【図５０】図４８に示されるものと同様の、結合された、修復および補強構造を形成するための手術シーケンスの代替工程を示す図である。
【図５１】図４８に示されるものと同様の、結合された、修復および補強構造を形成するための手術シーケンスの代替工程を示す図である。
【図５２】図４８に示されるものと同様の、結合された、修復および補強構造を形成するための手術シーケンスの代替工程を示す図である。
【図５３】図４８に示されるものと同様の、結合された、修復および補強構造を形成するための手術シーケンスの代替工程を示す図である。
【図５４】図５０〜５３によって示される、手術シーケンスを詳述するフローチャートを提供する図である。
【発明を実施するための形態】
【００１０】
詳細な説明
当業者が、システムおよび方法を実施することを可能にするために、実施形態が、十分詳細に、以下に、より完全に説明される。しかしながら、実施形態は、多くの異なる形態で実施され得、本明細書に記載される実施形態に限定されると解釈されるべきではない。したがって、以下の詳細な説明は、限定的な意味で解釈されるべきではない。
【００１１】
本明細書で説明される技術は、靭帯強化および骨折修復構造を提供するために使用される装置、および、対応する使用方法に関する。実施形態は、いくつかの縫合糸折り返しアンカー、縫合糸固定アンカー、アンカー固定ドライバー、骨保護スリーブ、および、本明細書に記載の器具および機器を使用する手術方法を介して構築される、関節内靭帯強化および／または骨折修復を含む。
【００１２】
開示された器具、および／または、構造は、例えば、縫合糸、縫合テープ、ケーブル、または別の適切な可撓性合成ストランドなど（以下、「可撓性ストランド」、「可撓性合成ストランド」または「縫合糸」）と組み合わせて使用され得、および／または、これらを使用し得る。
【００１３】
縫合糸折り返しアンカー
図４〜５は、縫合糸折り返しアンカーの例を示す。図４において、縫合糸折り返しアンカー２００は、本体２０２を貫通する複数の穴２０４を備えたボタンの形態の、ほぼ平坦なディスク形状の本体２０２を有する。縫合糸２０６は、ボタンを縫合糸に固定するために、穴２０４を挿通され得る。縫合糸２０６は、骨の穴またはトンネルを通され得、その後、アンカー２００は、穴に隣接する骨の表面に当接して、縫合糸が穴を通して引っ張るのを防止する。縫合糸２０６は、矢印２０７によって示される第１の方向で、アンカー本体の穴２０４の１つに通され、次に、矢印２０９によって示される、第２の、反対の方向で、穴２０４の別の１つを通って戻され、その結果、縫合糸２０６の端部は、一緒に、アンカー２００の共通の側で、アンカー２００から離れて延在して設けられるので、アンカー２００は、縫合糸折り返しアンカーの一例である。
【００１４】
縫合糸折り返しアンカーは、例えば、補強処置の別の部分からの縫合糸が、骨の片側からのアプローチを使用して固定および緊張される必要がある場合に使用され得る。縫合糸は、別の固定構造に固定された第１の端部および第２の自由端部を有し得る。第２の端部は、縫合糸折り返しアンカーに通されて戻され得、その結果、第２の端部での引っ張りは、補強構造に張力をかける。縫合糸折り返しアンカーはまた、インプラントを通ってスライドすることなく張力をかけられる、縫合糸の２つの端部またはループを供給するために使用され得る。
【００１５】
図５は、外部螺旋ネジ山２７５を有するシャンク２７４を含む、頭なしネジの形態の縫合糸折り返しアンカー２７０の別の実施形態を示す。シャンク２７４は、遠位の第１の横穴２７８、シャンク２７４の近位端で開口する軸穴２８２、第２の横穴２８４、および逃げ溝２８６を含む。縫合糸は、近位端から、軸穴２８２に通され、第２の横穴２８４の開口部の１つを出、第１の横穴２７８を通って、第２の横穴２８４の開口部のもう１つへ入り、軸穴２８２から出て、縫合糸がシャンクの近位部分内に通される。逃げ溝２８６は、シャンク２７４の各側で第１および第２の横穴２７８、２８４の開口を接続し得る。逃げ溝２８６は、縫合糸が、軸穴２８２から第１の横穴２７８まで通過する一方で、シャンク２７４の外壁からわずかに突出するか、または全く突出せず、縫合糸を摩耗から保護することを可能にし、縫合糸が、より容易に滑る一方で、それが、通され、緊張されることを可能にする。ドライバーが、スクリューを骨に打ち込むために、軸穴２８２に受け入れられ得る。
【００１６】
図６〜１２は、多軸縫合糸折り返しアンカー９２０の例を示す。この実施形態において、アンカー９２０は、別個のワッシャ９２２およびシャンク９２４を有する、２ピースのアンカーである。シャンク９２４は、ワッシャ９２２のところの近位端からワッシャ９２２から離間した遠位端まで延在し、縫合糸または可撓性合成ストランドが通され得る、１つ以上の横穴を含む。この実施形態において、シャンク９２４は、シャンク９２４の両側部に対向する開口部を形成する、第１の横穴９３８を含み、縫合糸の折り返しを提供するために、縫合糸は、そこを通って通される。ワッシャ９２２が骨に当接すると、縫合糸は、穴の遠位縁９４０に向かって引っ張られ、縫合糸が張力をかけられることを可能にする。シャンクは、その遠位端の開口部からその近位端に向かって延びる軸方向の穴９４２をさらに含む。第２の横穴９４４は、シャンク９２４を通って延び、シャンク９２４の両側に、対向する開口部を形成し、第１の横穴から遠位にオフセットされる。第２の横穴９４４は、軸穴９４２と連通する。
【００１７】
縫合糸は、遠位端から軸穴９４２に通され、第２の横穴９４４の開口部の１つを出て、第１の横穴９３８を通り、第２の横穴９４４のもう一方の開口部を経て、軸方向の穴９４２から出て、その結果、縫合糸は、シャンク９２４の遠位部分内に通される。アンカーシャンク９２４は、シャンク９２４の各側部で、第１および第２の横穴９３８、９４４の開口部を接続する逃げ溝９４６をさらに含み得る。逃げ溝は、縫合糸が軸方向の穴９４２から第１の横方向の穴９３８まで通る一方で、シャンク側部からほとんど突出せず、または、まったく突出しないで、縫合糸を、摩耗から保護することを可能にし、縫合糸が、より容易に滑る一方で、通され、緊張させられることを可能にする。
【００１８】
図６〜１２の例において、ワッシャ９２２は、それを通って形成された穴９２６と、穴９２６に隣接して形成された球状座部９２８を含む。シャンク９２４は、シャンクに隣接するその下面に、球状座部９３２を備えたヘッド９３０を有する。球状座部９２８および９３２は、係合して、ワッシャ９２２がシャンク９２４に対してある範囲の角度をとることを可能にし、その結果、シャンク９２４が骨のトンネルに挿入されて前進させられると、ワッシャ９２２が骨表面に当接し、ワッシャは、骨のトンネルと骨の表面の間の角度に一致するように角度付けされ得る。シャンク９２４とワッシャ９２２との間の調整可能な多軸関係は、ワッシャ９２２を低姿勢で骨の近くに置くことを許容する。
【００１９】
縫合糸固定アンカー
図１３〜３０は、縫合糸固定アンカーの例を示す。図１３〜１９は、ボタン状のヘッド３０２と、ヘッド３０２の遠位側から外向きに突出し、長手方向軸３０６を画定する段付き円筒シャンク３０４を有する、縫合糸固定アンカー３００のいくつかの図を示す。軸孔３０８は、アンカー３００を通って延びる。シャンクの近位部分３１０は、シャンク３０４の遠位部分３１２よりも大きな直径を有する。近位部分３１０は、止めネジ３１６の外部ネジ山３３４を受容して、縫合糸を軸方向孔３０８内に固定するように構成された、内側ネジ山３１４を含む。
【００２０】
使用中、１つ以上の縫合糸３１８、または、他の可撓性の合成ストランドは、軸孔３０８に通され、張力がかけられ、次に、止めネジ３１６を挿入することによって所定の位置に固定され、縫合糸３１８、止めネジ３１６のネジ山３３４、および、シャンク３０４の近位部分３１０のネジ山３１４の間に干渉係合を作り出す。
【００２１】
図１３〜図１９の例において、ヘッド３０２は、シャンク３０４に対して、非直角で装着され、ヘッド３０２が当接する骨の表面に対して非直角である、骨を通る縫合糸経路に適応させる。この実施形態において、ヘッド３０２は、追加の縫合糸が、ヘッド３０２を通されることを可能にするため、近位から遠位に、ヘッド３０２を通って延びる、補足の縫合糸穴３２０、３２２、３２４をさらに含む。逃げ溝３２１、３２３、３２５は、ヘッド３０２の遠位表面に設けられ、補助縫合糸穴３２０、３２２、３２４と連通して、ヘッド３０２と下にある骨との間の追加の縫合糸のための逃げを提供する。
【００２２】
図１３〜１９に示されるように、ヘッド３０２は、概して楕円形であり、軟組織の刺激を低減するために、上に重なる軟組織に滑らかな表面を提供する。シャンク３０４は、骨トンネル内への管状延長部を提供して、縫合糸を骨からの摩耗から保護するとともに、骨トンネルを、縫合糸からの摩耗または切断から保護する。
【００２３】
従来のボタン式固定アンカーは、骨トンネルの端で骨の外側に着座し、ボタンの表面で結ばれた縫合糸の結び目によって固定され、周囲の軟組織を刺激するように結び目を配置する。時間が経つと、縫合糸が骨のトンネルの出口で骨を侵食し、ボタンが骨の中に沈み込んだり陥没したりする傾向がある。医師はボタンの骨への移行を最大１０ｍｍまで記録している。骨が劣化して縫合糸が緩むと、ボタンは、また、骨の表面で、一定レベルの前後の並進運動を発生させ、それは、骨と周囲の組織の両方を刺激する。
【００２４】
縫合糸固定アンカー３００の実施形態は、これらのやっかいな問題を回避する。シャンク３０４は、しっかりと適合された骨トンネル内に延び、シャンク３０４が、骨の皮質または硬い外部シェルに圧入される。シャンクと骨の皮質の間の表面積のこの増大した量、ならびに、シャンク３０４およびヘッド３０２が骨の表面で縫合糸３１８に提供する保護シース、および、無結節固定機構は、インプラントを固定し、ヘッド３０２の切断、または、骨トンネへの沈下の防止に役立ち、より安定した、より長持ちする補強構造をもたらす。余分な縫合糸の長さ３１８は、完全にトリミング可能であり、結果として生じる縫合糸は、アンカーヘッド３０２および固定された止めネジ３１６と面一であり、さらに組織の刺激を防止する。
【００２５】
図２０〜図２３は、図１３〜図１９の例の縫合糸固定構造の詳細を示す。図２０は、シャンク３０４の近位部分３１０の内部の構造の拡大図を提供し、図２１は、止めネジ３１６を受容したシャンク３０４の近位部分３１０の断面図を提供する。シャンクの近位部分３１０は、テーパ付きのレシーバネジ山３３２を有するレシーバ３３０を有し、止めネジ３１６は、テーパ付きの外部ネジ山３３４を有する。レシーバネジ山３３２および止めネジネジ山３３４は、共に、丸みを帯びたナックルネジ山である。さらに、レシーバ３３０／レシーバネジ山３３２および止めネジ３１６／止めネジネジ山３３４は、近位から遠位に移行する複数の別個のテーパ角度を特徴とし、縫合糸３１８の漸進的な把持および解放を提供して、縫合糸に強い把持を提供する一方で、縫合糸損傷のリスクを軽減する。
【００２６】
より詳細にテーパ角度に話を向けるために、図２２〜図２３は、ナックルネジ切りなしの止めネジ３１６およびレシーバ３３０を示し、それらのテーパの段階的な移行をよりよく示す。止めネジ３１６は、近位部分３５０で円筒形であり、その中間部分３５２にわたって比較的小さい角度付きテーパを有し、丸い先端３６４で終端するその遠位部分３５４にわたって比較的大きい角度付きテーパを有する。レシーバ３３０は、近位部分３５６で比較的大きな角度付きテーパを有し、その中間部分３５８にわたって比較的小さな角度付きテーパを有し、そしてその遠位部分３６０で円筒形である。止めネジ３１６とレシーバ３３０が連結されると、それらは、アンカー３００の近位端からそれらの中間部分まで、それらの間に漸進的なより少ないクリアランスを提供し、それらの中間部分から遠位に、止めネジ３１６の末端まで、それらの間に漸進的なより多くのクリアランスを提供する。
【００２７】
止めネジ３１６とレシーバ３３０のこの対向するテーパ付きの構造は、連結する構成要素のためのモールステーパの原理を組み込む。止めネジ３１６とレシーバ３３０の対向する円錐形状は、中間部分３５２、３５８で、テーパ角度において、ぴったりと一致または近似させられるが、止めネジ３１６とレシーバ３３０の対向する形状は、それらの近位部分３５０、３５６、および、それらの遠位部分３５４、３６０で、テーパ角度において異なる。この配置は、止めネジ３１６およびレシーバ３３０のそれぞれの表面が、止めネジ３１６およびレシーバ３３０の中間部分３５２、３５８にわたって、縫合糸３１８の周りに締まり嵌めを達成することをもたらし、近位で漸進的な移行は、締まり嵌めへ導き、遠位で漸進的な移行は、締まり嵌めから導き出す。止めネジ３１６とレシーバ３３０との間に配置された縫合糸３１８に加えられる圧縮力のこの漸進的な移行は、縫合糸定着／固定強度の向上をもたらし、同時に、より大きな圧縮力の移行を伴って存在する縫合糸３１８の切断リスクを低減する。
【００２８】
一実施形態において、止めネジ３１６およびレシーバ３３０の中間部分３５２、３５８は、同じ長さであり、整列させられる。この実施形態において、止めネジ３１６とレシーバ３３０との間に３つのゾーンまたはクリアランス量が存在し、近位での比較的大量のクリアランスから、それらの中間部分にわたる比較的少量のクリアランスへ、遠位での比較的大量のクリアランスへ、進行する。
【００２９】
代替の、図２０〜図２３の例に示される実施形態において、止めネジ３１６は、図２３に示されるように、その中間部分３５２の始まりが、レシーバ中間部分３５８の始まりの遠位に位置し、止めネジ中間部分３５２の終わりが、レシーバ中間部分３５８の終わりの近位に位置するように駆動され得る。この配置は、縫合糸３１８の把持および解放のさらなる漸進的な進行のために、５つのクリアランスゾーン３４０、３４２、３４４、３４６、および３４８をもたらす。止めネジ３１６およびレシーバ３３０に任意の数のテーパ角度段階が提供され得、オーバーラップまたは半径融合の任意の配置が、任意の数の漸進的クリアランス段階を生成し、縫合糸上での把持なしから、最大把持、把持なしまで、近位から遠位に遷移するように提供され得、縫合糸３１８に加えられる応力の漸進的な増加および減少を通して縫合糸を保護する。
【００３０】
図２３を参照すると、第１のゾーン３４０は、近位に最大クリアランスを提供し、クリアランスは、止めネジ３１６の円筒形近位部分３５０と、レシーバ３３０の近位部分３５６の比較的大きな角度の間の、角度差で遠位に減少する。第２のゾーン３４２のクリアランスは、止めネジ３１６の円筒形の近位部分３５０と、レシーバ３３０の中間部分３５８の比較的小さい角度の間の、角度差で遠位に減少する。第３のゾーン３４４は、最小のクリアランスを提供し、止めネジ３１６とレシーバ３３０の中間部分３５２、３５８が一致する場所に対応する。第４のゾーン３４６のクリアランスは、レシーバ３３０の中間部分３５８の比較的小さい角度と、止めネジ３１６の遠位部分３５４の比較的大きい角度の間の、角度差で遠位に増加する。第５のゾーン３４８は、遠位に最も大きなクリアランスを提供し、クリアランスは、止めネジ３１６の遠位部分３５４の比較的大きな角度と、レシーバ３３０の円筒形部分３６０の間の、角度差で遠位に増加する。
【００３１】
図２０〜図２３の例示的な例において、止めネジ３１６のテーパは、第１の近位部分３５０では円筒形であり、第２の中間部分３５２では片側あたり１０度であり、遠位部分３５４では片側あたり２０度である。レシーバ３３０のテーパは、第１の近位部分３５６では片側あたり２０度であり、第２の中間部分３５８では片側あたり１０度であり、第３の遠位部分３６０では円筒形である。図２３に示される５つのゾーン３４０、３４２、３４４、３４６、３４８に対応する、結果として得られる逃げ角テーパは、近位から遠位に、２０度、１０度、０度、１０度、および２０度である。この実施形態において、レシーバ３３０および止めネジ３１６の近位端３６１、３６３は面取りされ、止めネジ３１６の遠位端３６４は、丸みを付けられ、いかなる鋭い縁をもさらに排除して、縫合糸の経路をさらに滑らかにし、ネジの簡単な起動を提供する。
【００３２】
図２０〜図２３の実施形態は、止めネジ３１６とレシーバ３３０の対向するテーパを特徴としているが、本発明は、近位から遠位に、止めネジ３１６とレシーバ３３０の間の縫合糸３１８の締まり嵌めに加えられる圧縮力の段階的な増加および減少を提供する、任意の適切なテーパ構造をも考慮することが、理解されるであろう。例えば、止めネジ３１６は、レシーバ３３０の上記の構成を維持して、その近位部分、中間部分、および遠位部分を通して完全に円筒形であり得る。別の例では、止めネジ３１６の近位部分、中間部分、および遠位部分３５０、３５２、３５４は、卵のような、または、フットボールの形状を形成するように角度を付けられ、レシーバ３３０の近位、中間、および遠位部分３５６、３５８、３６０は、円筒形のままであり得る。
【００３３】
図２０〜２３に関連して説明された固定構成は、固定アンカー３００に対して縫合糸３１８を固定するための、無結節および可逆の両方の機構を提供する。縫合糸３１８、止めネジ３１６、およびレシーバ３３０の間の締まり嵌めは、アンカー３００に対して縫合糸３１８を張力下で固定するために必要な圧縮力を提供するので、固定構成は無結節固定を提供し、それにより、結節固定によってしばしば引き起こされる、骨および／または組織の摩耗および／または悪化の確率を低減する。さらに、固定機構は、上述のように、縫合糸３１８に加えられる応力の漸進的な増加および減少を通して、縫合糸の一体性を保護するため、無節点固定は、止めネジ３１６が回転して挿入され、縫合糸３１８を損傷することなく、および／またはその構造的一体性を危険にさらすことなく、アンカー３００に対する縫合糸３１８を固定し得ることにおいて、正確に、可逆的である。結果として、外科医は、アンカー３００に対して縫合糸３１８を、複数回、固定および固定解除して、最終的な無結節固定の品質に対する信頼を維持しながら、最適な固定を達成し得る。
【００３４】
図２４〜２５は、図２０〜２３のテーパ付きの、ナックルネジ山付き縫合糸固定装置を組み込んだ、縫合糸固定アンカーの追加の例を示す。図２４において、骨ネジの形態のアンカー３７０は、内部ドライバー機構３７２を備えた近位ヘッド３７１、軸方向の貫通穴３７４、および、図２１に示されるような止めネジ３１６を受容するためのテーパネジ付きレシーバ３７６を有する。図２５は、骨プレートの球状皿穴に着座するように操作可能な近位ヘッド３８７を備えた、ボタンの形態の縫合糸固定アンカー３９４を示す。アンカー３９４は、内部ドライバー機構３９６、および軸方向の穴３９０、ならびに図２５に示されるものと類似の止めネジを受容するためのテーパネジ付きレシーバ３９２を含む。アンカー３７０、３９４のそれぞれの近位ヘッド３７１、３８７の各々は、皿穴に埋められて、それらが、脛骨１０２または腓骨１０４（図１〜３）のいずれかに配置され固定された、骨プレート内に着座し、その表面と同一平面にあるように構成される。
【００３５】
図２６〜図２９は、図１６のアンカー３００と同様の、多軸縫合糸固定アンカー１４４０の例を示す。しかしながら、図２６〜図２９の例のアンカーは、別個のワッシャ１４４２およびシャンク１４４４を有する、２ピースのアンカーである。ワッシャは、それを貫通して形成された穴１４４５と、穴に隣接して形成された球状シート１４４８とを有する。シャンク１４４４は、シャンク１４４４に隣接して、その下面に球状シート１４５２を備えたヘッド１４５０を有する。球状シート１４４８および１４５２は、係合して、ワッシャ１４４２がシャンクに対してある範囲の角度をとることを可能にし、シャンク１４４４が骨のトンネルに挿入されて前進し、ワッシャが、骨表面に当接するとき、ワッシャは、骨トンネルと骨表面の間の角度に一致するように角度を付け得る。シャンク１４４４とワッシャ１４４２との間の調整可能な多軸関係は、ワッシャ１４４２を、薄型に、骨の近くに置くことを可能にする。
【００３６】
図３０は、中空シャフト９６２およびアンカー係合端９６４を有する、逆トルク器具９６０を示す。逆トルク器具９６０は、止めネジ９６９などの止めネジと、例えば、上述のアンカー３００、３７０、３９４、および１４４０などのいくつかの適切なアンカーとの間の締まり嵌めを介して無縫合で縫合糸をロックするために使用され得る。例示の目的でアンカー１４４０に焦点を合わせると、逆トルク器具９６０のアンカー係合端９６４は、間隔を置いて配置されたプロング９６６を含む。プロング９６６は、アンカー１４４０のシャンク１４４４のヘッド１４５０に形成された対応する溝１４５４に係合可能である。この係合は、中空シャフト９６２を通して挿入された適切な止めネジドライバーを使用して、止めネジ９６９が、アンカー１４４０に駆動させられるか、または、締め付けられるときに、シャンク１４４４を静止状態に保持する逆トルク力を提供し、シャンク１４４４が回転するのを防止する。したがって、外科医は、シャンク１４４４と多軸アンカー１４４０のワッシャ１４４２との間の所望の角度関係に、不注意でトルクをかけたり衝撃を与えたりする恐れなく、止めネジ９６９をアンカー１４４０に駆動し得、前述のとおり、ワッシャ１４４２を骨と同一平面に置くことを可能にする。ワッシャ１４４２および／またはアンカー１４４０のシャンク１４４４に、ドライバーおよび止めネジ９６９によって生成される、捩り力に対抗するこの能力は、外科医にとって満足のいくものであり、より効果的なアンカーの配置およびロックをもたらす。
【００３７】
関節内構造物と手術シーケンス
図３１〜５４は、骨関節を横断して、靭帯を内部で安定化または強化するために、および／または、骨折を横断する骨部分を安定するために用いられる、本発明の例による、いくつかの方法を示す。
【００３８】
図３１〜３３は、例示的なデバイスが、「めくら穴」骨トンネルを介して、骨折した骨関節を補強するために使用される、修復構造を示し、骨トンネルの中に、第１アンカーが適合し、第２アンカーが、めくら穴トンネル内の第１アンカーに追従する。より具体的で、かつ、一実施形態において、例示的な器具は、仙腸関節２１１３を修復するのに使用され、前後圧迫骨折後に、骨盤を安定させる。図３４は、図３１〜図３３に示される工程に従って、仙腸関節２１１３を補強する例示的な方法１５００を示す、フローチャートを提供する。
【００３９】
図３１を参照すると、骨トンネル２５０は、腸骨２１０７を通り、不安定な仙腸関節２１１３を横切って、仙骨２１０２に形成される（図３４、１５０２）。腸骨２１０７の表面上においてトンネル２５０の入口に、座グリ２５４が形成される（図３４、１５０４）。第１のアンカー２５６が、トンネル２５０を通して仙骨２１０２内に挿入され、そこで、それは、縫合糸２５８などの可撓性ストランドを固定する（図３４、１５０６）。可撓性ストランド２５８は、第１のアンカー２５６の後端から、トンネル２５０を通って、腸骨２１０７の外に延びる。
【００４０】
図３２を参照すると、可撓性ストランド２５８は、腸骨２１０７上に着座する、第２のアンカー２６０を通して配置される（図３４、１５０６〜１５０８）。第２のアンカー２６０は、トンネル皿穴２５４内に延びる管状部分２６２と、腸骨表面上に載るワッシャ部分２６４を含む。図３１〜３３の例において、管状部分２６２およびワッシャ部分２６４は、円筒形シート２６６で係合する、別個の部品であり、それらが互いに対して関節運動し、骨表面およびトンネル２５０と適応的に整列することを可能にする。
【００４１】
アンカー２５６、２６０の間に延在する縫合糸２５８の部分に張力をかけるために（図３４、１５１０）、縫合糸２５８の端部は、適切な引張具を使用して引っ張られ得る。その結果、および、図３３に示されるように、不安定な仙腸関節２１３が締められる。次に、縫合糸２５８は、第２のアンカーに対して固定させられ得、締め付けを維持する（図３４、１５１２）。固定するために、固定用止めネジ２７０が、引張具の中央カニューレを通して前進させられ得、第２のアンカー２６０に形成された内部ネジ２７２にネジ込まれ、それにより、ネジ２７０、および、アンカー２６０の内部ネジ２７２間の締まり嵌めによって、第２のアンカー２６０に対して縫合糸２５８を固定する。次に、引張具が取り外され得、縫合糸２５８のどの余分な長さも、切り落とされ得、縫合糸２５８は、アンカー２６０と面一になる（図３４、１５１４）。
【００４２】
図３１〜図３４で説明された、仙腸関節２１１３の修復は、先行技術の腸骨仙骨ネジの代わりに、または、それと組み合わせて使用され得る。図３３に示される、適応性のある構造は、それが、アンカーを配置した後に、不安定な関節の制御された締め付けを提供するという点で、有利である。引張具が取り付けられたまま、関節はテストされ、張力が、所望の安定性に調整される。関節の張力は、縫合糸２５８を第２のアンカー２６０に固定する前に、任意の所望の値に調整され得る。ロック機構は結び目を持たず、可逆的であり、必要に応じて、および／または、所望なら、その後の再調整および再ロックを可能にする。構造は、連続する、途切れのない可撓性部材（例えば、縫合糸／可撓性合成ストランド２５８）を、関節２１１３を横断して配置し、それは、疲労破壊を経験し得る剛性インプラントよりも、破壊を受けにくくする。
【００４３】
図３３の構造は、関節に対して任意の所望の位置に適用され得る。構造の位置は、より前方または後方、または、より上方または下方であり得る。第１のアンカー２５６は、仙骨に、より深くセットされ得る。第１のアンカー２５６は、縫合糸２５８が仙骨に架かるように、不安定な仙腸関節から、対向する仙骨の皮質骨に固定され得る。複数の構造が、望ましいレベルの安定性を達成するために、適用され得る。複数の構造は、上方から後方に、および／または、前方から後方に離間され得る。さらに、図３１〜図３４は、前後圧迫骨折後の骨盤を安定させるための仙腸関節２１１３の補強に言及するが、同様の方法および器具が、体内の様々な骨関節を安定させるために、必要に応じて使用され得る。
【００４４】
図３５は、２つの骨の間の関節を横切って延びる靭帯を補強するために使用される、例示的な器具を示す。より具体的に、および、１つの実施形態において、図３５は、前下脛腓靭帯（ＡＩＴＦＬ）１１０のための、靭帯結合締め付け構造１６５０を示し、図３６は、図３５に示される、ＡＩＴＦＬ１１０を強化する例示的な方法１６００を示す、フローチャートを提供する。
【００４５】
図３５を参照すると、最初に、骨トンネル１６５２が、腓骨１０４を通して形成され、第２の同軸で隣接するトンネル１６５４が、脛骨１０２内に形成される（図３６、１６０２）。第１の縫合糸折り返しアンカー１６５６が、第１のトンネル１６５２を通って腓骨１０４に挿入される（図３６、１６０４）。縫合糸折り返しアンカーは、例えば、図６〜図１２に関連して上述された、多軸縫合糸折り返しアンカー９２０であり得る。第２の縫合糸固定アンカー１６５８は、第２のトンネル１６５４を通して脛骨１０２に挿入される（図３６、１６０６）。縫合糸固定アンカーは、例えば、図１３〜図２９に関して上述された、縫合糸固定の実施形態を含み得る。
【００４６】
縫合糸１６６０などの可撓性ストランドは、右方から、第２の縫合糸固定アンカー１６５８を通って通され、第１の縫合糸折り返しアンカー１６５６を介して戻され、第１の縫合糸固定アンカー１６５８を通って逆行し得（図３６、１６０８）、その結果、縫合糸１６６０の両端は、脛骨１０２に着座する、第２の縫合糸固定アンカー１６５８から延びる。
【００４７】
第２のアンカー１６５８は、トンネル１６５４内に延びる管状部分１６６２と、脛骨表面上に載るワッシャ部分１６６４を含む。図３５の例において、管状部分１６６２およびワッシャ部分１６６４は、円筒形シートで係合する別個の部品であり、それらが互いに対して関節運動することを可能にして、トンネル１６５４および脛骨１０２の表面とそれぞれ適合的に整列する。
【００４８】
第１のアンカー１６５６と第２のアンカー１６５８の間に延在する縫合糸１６６０に張力をかけるために（図３６、１６１０）、適切な引張具を使用して、縫合糸１６６０の端部が引っ張られ得る。その結果、図３５に示されるように、靭帯結合関節が締め付けられ、靭帯１１０が強化される。次に、縫合糸１６６０は、第２の縫合糸固定アンカー１６５８に対して固定され得、締め付けを維持する（図３６、１６１２）。次に、引張具が取り外され得、どの縫合糸１６６０の余分な長さも切り落とされ得、縫合糸１６６０は、アンカー１６５８と面一になる（図３６、１６１４）。
【００４９】
図３１〜図３４の仙腸関節の修復のように、図３５〜図３６に関連して述べられた靭帯補強構造１６５０は、自然の靭帯の方向に沿って、１つのアンカーから別のアンカーに、連続した途切れのないストランドと、アンカーを配置した後の不安定な関節の制御された締め付けを提供する。関節は、引張具が取り付けられたままテストされ、張力は、所望の安定性に調整される。張力は、固定する前に調整され、必要に応じて、および／または、所望により、再調整され得る。構造は、関節を横切って、連続した途切れのない可撓性部材（例えば、縫合糸１６６０）を配置し、それは、疲労破壊を経験し得る剛性インプラントよりも破壊を受けにくくする。
【００５０】
図３５の構造１６５０は、関節／靭帯に対して、任意の所望の場所に適用され得る。構造の位置は、より前方または後方であり得（例えば、ＰＩＴＦＬ  １１２を補強するように構成され得る）、または、より上方または下方であり得る。複数の構造が適用され、望ましいレベルの安定性を達成し得る。複数の構造は、上方から下方へ、および／または、前方から後方へ、離して配置され得る。さらに、図３５〜図３６は、ＡＩＴＦＬ１１０の補強に言及しているが、同様の方法および器具が、所望により使用され得、体内の任意の靭帯を補強する。図３７に示されるように、例示的な構造は、骨プレート１６７０と共に使用され得る。
【００５１】
図３５に焦点を合わせると、アンカー１６５８の管状部分１６６２は、第２の骨トンネル１６５４の端部および脛骨１０２の内方面に向かって延びる、縫合糸スリーブとして機能する。同様に、第１のアンカー１６５６の管状部分１６６６は、骨トンネル１６５２の端部および腓骨１０４の内方面に向かって延びる、縫合糸スリーブとして機能する。管状部分／シース１６６２、１６６６は、骨トンネルの保護を提供し、スリーブ１６６２、１６６６の間の空間内での、縫合糸１６６０の横方向の動き、または縫合糸のワイパリングを制限する。スリーブ１６６２および１６６６が、それぞれ、骨トンネル１６５４の端／脛骨１０２の表面、および、骨トンネル１６５２の端／腓骨１０４の表面まで延びる場合、縫合糸１６６０は、自然の靭帯の全長にわたってのみ可撓性であり、横方向の動きまたは縫合糸のワイパリングは、骨間の関節を横切る自然の靭帯の全長の長さ（たとえば、１〜２ｍｍ）に制限される。時間の経過とともに縫合糸のワイパリングは、骨トンネル内および骨トンネル縁部の周りの骨を摩耗させるため、縫合糸を収容するための、中空シャフト／シースを特徴とするアンカーを使用することは、次に、縫合糸によって引き起こされる骨の摩耗を減少させる。管状部分／スリーブ１６６２、１６６６が、他の骨に向かってさらに延在すればするほど、そのような縫合糸のワイパリング、および、結果として生じる摩耗が生じ難くなり得る。
【００５２】
実証するために、図３８〜図４０は、所定の構造コンプライアンス（縫合糸張力、骨のスリップ、圧縮、骨の境界面、および、その他の要因を含み、すべてが、破線で示される一定量の骨の重なりで、ここに表わされる）に対し、管状アンカースリーブ１６６２、１６６６の長さの増大が、起こり得る縫合糸の切断またはワイピングの量を減少させることを図解して示す。言い換えれば、チューブ／スリーブ１６６２、１６６６の間の縫合糸１６６０の自由な範囲が、図３８に示されるものから、図４０に示したものに減少するにつれて、骨１０２、１０４の相対位置において起こり得るずれが少なく、縫合糸１６６０による骨１０２、１０４への切り込みが少ない。
【００５３】
図４１〜図４７は、本発明の例示的な器具および機器による、結合された、腓骨骨折の修復と靭帯結合関節の補強に関わる方法１７００の工程を示し、図４９は、図４１〜図５２に詳細に示される、方法１７００を示すフローチャートを提供する。背景として、図４１は、ヒトの足首１００の側面図を示し、腓骨骨幹１０４の骨折１１６を示す。
【００５４】
図４２を参照すると、当技術分野で知られている骨折固定プレート１２０が、腓骨１０４に固定されて、骨折１１６を橋渡しし、骨折１１６が治癒する間、骨折１１６への支持を提供する（図４９、１７０２）。そのようなプレートは、通常、プレート１２０の穴１２２を通して挿入され、プレート１２０から、骨の反対側の皮質骨内に延びる、骨ネジ（図示せず）によって固定される。以下で説明される実施形態は、剛性のハードウェアではなく、可撓性のストランドのループが、骨プレート１２０を固定することを可能にする。
【００５５】
図４３〜図４４に目を向けると、第１のトンネル１２７が、腓骨１０４および脛骨１０２を貫通して形成され、関節、特に骨間靭帯１１４を安定化するため、靭帯結合関節を横切る安定化要素を受け入れる（図４９、１７０４）。第１のトンネル１２７は、好ましくは、プレート１２０の縁部に隣接して、および、自然の靭帯と同じ方向に形成され、治癒中に靭帯を補強する。好ましくは、第１のトンネル１２７は、固定の高さで、腓骨隆起１２５を通過し、腓骨１０４および脛骨１０２の重心を通過する。この実施形態では、第１のトンネル１２７は、プレート１２０の前端に隣接して形成される。第１のトンネル１２７は、多かれ少なかれ、プレートから間隔を空けられ得、および／または、外科医の好みおよびプレートの位置に応じて、プレートの後側に配置され得る。図４１〜図５２の例において、プレート１２０は、骨を通る第１のトンネル１２７の好ましい経路に適合させるために後方に配置される。
【００５６】
第１のトンネル１２７は、ドリル、パンチング、または他の適切なトンネル形成手段によって形成され得る。第１のトンネル１２７は、フリーハンドで、またはクランプおよびドリルガイド器具などのガイドを用いて作成され得る。
【００５７】
図４５を参照すると、補助トンネル１２６が形成されている（図４９、１７０６）。補助トンネル１２６は、プレート１２０の穴１２２と、第１のトンネル１２７の両方と交差する。ドリルは、プレート１２０内の穴を通して挿入され得、プレート自体が、補助トンネル１２６のためのドリルガイドとして機能する。
【００５８】
次に、図４６に示されるように、縫合糸通し器１３０が、プレート１２０、補助トンネル１２６、および第１のトンネル１２７を通過させられ、その結果、プレート１２０および脛骨１０２を通って出る（図４９、１７０８）。次に、可撓性合成ストランド１３２が、通し器１３０と係合させられる（図４９、１７１０）。上記のように、可撓性合成ストランドは、高強度縫合糸、縫合テープ、ケーブル、または別の適切な可撓性合成ストランドであり得る。
【００５９】
図４７を参照すると、通し器１３０は、骨１０２、１０４およびプレート１２０を通して引き抜かれ、可撓性ストランド１３２を、骨およびプレート１２０を通って進める（図４９、１７１２）。次に、通し器１３０、または、それに係合された可撓性ストランドを有する別の通し器が、第１のトンネル１２７を通過させられ、一端が腓骨１０４から、他端が脛骨１０２から出る（図４９、１７１４）。
【００６０】
図４８は、通し器１３０が骨１０２、１０４を通して引き抜かれ、可撓性ストランド１３２を第１のトンネル１２７を通って進ませることを示す（図４９、１７１６）。可撓性ストランド１３２は、今や、プレート１２０の前端の周りでループ状とされ、可撓性ストランド１３２の２本の脚は、脛骨１０２と腓骨１０４の間の靭帯結合関節を横切って延びる。そのとき、可撓性ストランド１３２の端部は、引っ張られ得、靭帯結合関節を締め付け、適切に張力をかける（図４９、１７１８）。張力は、可撓性ストランドの端を直接引っ張ることにより、手動で加えられ得る。あるいは、張力をかけ、および／または、張力を示すために、張力機器が使用され得る。可撓性ストランド１３２は、例えば、ボタンアンカー上で端部を結び、干渉ネジを第１のトンネルに挿入し、１つ以上のステープルを使用して、端部を第１のトンネル１２７の出口穴に隣接する脛骨表面に固定し、または、他の無結節アンカーで可撓性ストランドを固定することによって、固定され得る。
【００６１】
図５０〜５３は、可撓性ストランド１３２を通すための代替の工程を示し、図５４は、対応する方法１８００を要約する、フローチャートを提供する。図５０を参照すると、可撓性ストランド１３２は、好ましくはストランドのほぼ中央で、ストランドの端部の間に屈曲部１３８を生成するように折り畳まれる（図５４、１８０２）。フック１４０などの通し器は、プレート１２０、補助トンネル１２６、および第１のトンネル１２７を通される（図５４、１８０４）。通し器１４０は、どちらの方向にも通され得るが、図５０に示す位置を達成するために、最初にプレート１２０を逆方向に通すことが、より簡単であり得る。通し器が所定の位置にくると、屈曲部１３８がフック１４０と係合させられる（図５４、１８０６）。
【００６２】
図５１を参照すると、フック１４０は、骨１０２、１０４を通って引き抜かれており、屈曲部１３８は、プレート１２０、補助トンネル１２６、および第１のトンネル１２７を通過し、脛骨１０２を出る（図５４、１８０８）。通し器１３０などの通し器は、第１のトンネルを通して挿入され（図５４、１８１０）、可撓性ストランド１３２の自由端が、通し器と係合する（図５４、１８１２）。
【００６３】
図５２は、可撓性ストランド１３２の自由端が、屈曲部１３８を通過させられる（図５４、１８１６）前に、可撓性ストランド１３２の自由端を、第１のトンネル１２７に通す（図５４、１８１４）ため、骨を通って引き出された通し器１３０を示す。
【００６４】
図５３を参照すると、可撓性ストランド１３２の自由端が引っ張られて、屈曲部１３８を、第１のトンネル１２７下方に移行させ、プレート１２０の前端、および、第１のトンネル１２７と補助トンネル１２６の間の骨１４２の部分の周りに、ガースヒッチ１４４を形成する（図５４、１８１８）。必要に応じて、プッシュロッド、鉗子、または他の器具が、屈曲部１３８を押すために使用され得、自由端が引っ張られるときに、トンネル１２７下方へのその移動を助ける。図示されるガースヒッチ１４４を形成することは、骨を通る可撓性ストランド１３２の方向を改善し、可撓性ストランドが、トンネルの縁に圧力をかける傾向を低減し得る。可撓性ストランド１３２は、図４８に関連して上述されたように、張力をかけられ（図５４、１８２０）、固定され得る（図５４、１８２２）。
【００６５】
本発明の例による靭帯結合補強シーケンスは、非常に低いプロファイルを達成し、可撓性ストランドは、骨プレートを固定するためにプレート縁を包み、関節にまたがる剛性のハードウェアなしで、可撓性補強を提供する。これらの利点は、関節界面のＸ線による影を避けながら達成される。本発明の実施例による補強は、トンネルが、プレートの前縁または後縁のいずれかと整列するか、または、プレートの前縁または後縁のいずれかからオフセットし得るため、より前方または後方などの、さまざまなプレート位置に対応し得る。本発明の例による補強は、可撓性ストランドが、単に切断され、固定は、構造の脛骨側から取り除かれ得るので、容易に修正可能である。特に、骨プレートは、図示されるように、腓骨に固定され、必要に応じて、および／または、適切に、脛骨に固定され得る。
【００６６】
上記の実施形態は、一定の構造、要素、構成、および方法論的工程に固有の言語で説明されたが、添付の特許請求の範囲で定義される技術は、説明された、特定の構造、要素、構成、および／または、工程に、必ずしも限定されないことが理解されるべきである。むしろ、特定の態様および工程は、特許請求された技術を実施する形式として説明される。本技術の多くの実施形態は、本発明の精神および範囲から逸脱することなく実施され得るので、本発明は、以下の添付の特許請求の範囲に帰する。
【図１】
2021511849.tif 000003
【図２】
2021511849.tif 000004
【図３】
2021511849.tif 000005
【図４】
2021511849.tif 000006
【図５】
2021511849.tif 000007
【図６】
2021511849.tif 000008
【図７】
2021511849.tif 000009
【図８】
2021511849.tif 000010
【図９】
2021511849.tif 000011
【図１０】
2021511849.tif 000012
【図１１】
2021511849.tif 000013
【図１２】
2021511849.tif 000014
【図１３】
2021511849.tif 000015
【図１４】
2021511849.tif 000016
【図１５】
2021511849.tif 000017
【図１６】
2021511849.tif 000018
【図１７】
2021511849.tif 000019
【図１８】
2021511849.tif 000020
【図１９】
2021511849.tif 000021
【図２０】
2021511849.tif 000022
【図２１】
2021511849.tif 000023
【図２２】
2021511849.tif 000024
【図２３】
2021511849.tif 000025
【図２４】
2021511849.tif 000026
【図２５】
2021511849.tif 000027
【図２６】
2021511849.tif 000028
【図２７】
2021511849.tif 000029
【図２８】
2021511849.tif 000030
【図２９】
2021511849.tif 000031
【図３０】
2021511849.tif 000032
【図３１】
2021511849.tif 000033
【図３２】
2021511849.tif 000034
【図３３】
2021511849.tif 000035
【図３４】
2021511849.tif 000036
【図３５】
2021511849.tif 000037
【図３６】
2021511849.tif 000038
【図３７】
2021511849.tif 000039
【図３８】
2021511849.tif 000040
【図３９】
2021511849.tif 000041
【図４０】
2021511849.tif 000042
【図４１】
2021511849.tif 000043
【図４２】
2021511849.tif 000044
【図４３】
2021511849.tif 000045
【図４４】
2021511849.tif 000046
【図４５】
2021511849.tif 000047
【図４６】
2021511849.tif 000048
【図４７】
2021511849.tif 000049
【図４８】
2021511849.tif 000050
【図４９】
2021511849.tif 000051
【図５０】
2021511849.tif 000052
【図５１】
2021511849.tif 000053
【図５２】
2021511849.tif 000054
【図５３】
2021511849.tif 000055
【図５４】
2021511849.tif 000056
【国際調査報告】
2021511849.tif 000057