(57)【要約】【課題】応答モニタリングに関する。【解決手段】本発明は、患者における経カテーテル腎除神経の有効性を術中モニタリングして、処置のガイドを支援する方法、特に生理学的処置のエンドポイントを確認するための方法に関する。大動脈腎動脈神経節のペーシング捕捉により、腎交感神経機能を評価することができる。本発明によると、ペーシングによって誘発された腎血管収縮の持続的な減少又は消失が、腎除神経の成功の指標として使用される。【選択図】図１−１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
経カテーテルアブレーションによって患者の腎除神経をモニタリングするための方法であって：
前記患者の末梢静脈及び／又は抹消動脈を介して１つ又は複数の管腔内電極を導入すること；
腎動脈口近傍の特定の１つ又は複数の部位における前記１つ又は複数の電極によって電気ペーシング刺激を加えること；
血圧反応及び／又は腎動脈径の変化を観察することによって、腎神経支配に関与する腎神経及び／又は１つ若しくは複数の近接神経節の刺激をモニタリングすることであって、結果として生じる血圧の上昇及び／又は腎動脈血管収縮の観察が、前記電気ペーシング刺激の適切な部位への印加を示す、モニタリングすること；
経カテーテルアブレーションによって腎除神経処置を行うこと；
前記アブレーション処置の後又は最中の腎動脈径に対する影響をモニタリングして除神経の有効性を判断すること、を含む、方法。
【請求項２】
前記アブレーション処置の後又は最中の腎動脈径への影響をモニタリングする工程が：
前記特定の１つ又は複数の部位で加えられた電気ペーシング刺激に応答して腎動脈径の変化をさらに観察すること；又は
前記除神経の前に前記電気ペーシング刺激の印加によって引き起こされた持続的な腎動脈血管収縮の後に腎除神経に応答した腎動脈の拡張を観察することを含む、請求項１に記載の方法。
【請求項３】
腎動脈への影響をモニタリングする工程が：
（ａ）血管造影法；
（ｂ）生体インピーダンス測定；
（ｃ）血流の熱希釈測定；
（ｄ）超音波イメージング、の１つ又は複数によって行われる、請求項１又は２に記載の方法。
【請求項４】
前記管腔内電極又は各管腔内電極が、末梢静脈又は抹消動脈を介して下大静脈及び／又は大動脈に経皮的に導入されるカテーテル装置に設けられている、請求項１〜３のいずれか一項に記載の方法。
【請求項５】
前記電気ペーシング刺激が、カテーテル電極と表面不関電極との間の単極ペーシングとして加えられる、請求項１〜４のいずれか一項に記載の方法。
【請求項６】
前記電気ペーシング刺激が、適切な部位に加えられる２つの管腔内電極間の双極ペーシングとして加えられる、請求項１〜４のいずれか一項に記載の方法。
【請求項７】
前記電気ペーシング刺激が、前記下大静脈に導入されたカテーテル装置によって前記大動脈の右側に加えられ、且つ前記大動脈に導入されたカテーテル装置によって前記大動脈の左側に加えられる、請求項１〜６のいずれか一項に記載の方法。
【請求項８】
前記経カテーテル腎アブレーション処置が、周囲マイクロ波除神経システムによって行われる、請求項１〜７のいずれか一項に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
発明の分野
本発明は、応答モニタリングに関する。より詳細には、本発明は、患者における腎除神経の有効性を術中にモニタリングして、処置のガイドを支援する方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
発明の背景
高血圧は、最も一般的に診断される病状であり、世界的な健康危機であり、成人の約３人に１人が罹患し、全世界で年間９４０万人の死亡率で心血管疾患による死亡を引き起こす。世界的に、高血圧は、最近警戒すべき増加が見られ、１９８０年には６億人が罹患し、２００８年には１０億人に達し、開発途上国で最も高い罹患率となっている。１１５ｍｍＨｇ／７５ｍｍＨｇを超えている場合、収縮期血圧の２０ｍｍＨｇの上昇ごと及び拡張期血圧の１０ｍｍＨｇの上昇ごとに心血管死亡率が２倍になる。心血管疾患の予防に取り組まない場合、２０１１年〜２０３０年までの世界の経済的損害は合計で１５．６兆米ドルになると推定されている。
【０００３】
西洋人の集団では、薬物療法が利用できるにもかかわらず、高血圧の患者の半分しか目標血圧管理を達成せず、最大８人に１人が、異なる３種以上の抗高血圧薬を最大耐量で使用しているにもかかわらず血圧管理ができないとして定義される抵抗性高血圧を有する。明らかに、高血圧に対する現在の薬物療法は、たとえどこでも利用できるとしても、この増大する蔓延を完全に治療するには不十分であろう。高血圧の新しい治療法がなければ、計り知れない健康及び社会経済的影響に直面することになるであろう。
【０００４】
腎神経活動亢進が、全身の交感神経出力の増加並びに腎臓の塩類及び体液貯留の促進によって抵抗性高血圧の促進に寄与するというパラダイムは、多数の生理学的研究によって、及び高血圧治療のための外科的腎除神経の歴史的成功によって支持されている。最近では、腎動脈内からの経カテーテル高周波アブレーションが、対照試験からの有効性データ及び臨床登録データによって裏付けられた腎除神経の有望な方法として浮上している。
【０００５】
マイクロ波経カテーテルアブレーション装置及びその使用方法は、国際公開第２０１６／１９７２０６号に記載されている。この装置は、制御された腎動脈の周囲除神経のために設計されており、大腿動脈などの末梢動脈を介して、腎動脈口に係合するガイドシース内に導入される。国際公開第２０１６／１９７２０６号の全内容は、参照により本明細書に組み込まれる。
【０００６】
腎除神経処置の潜在的な治療上の利点にもかかわらず、試験結果は様々である。これまでで最大のランダム化対照試験であるSymplicity HTN-3は、この介入を偽の処置と比較したときに有効性を示すことができなかった。高周波腎除神経治療後、患者の測定値を超えるノルエピネフリンの流出は、不完全で不均一な除神経を明らかにし、その後の大規模な動物実験により、高周波アブレーション後に腎神経機能の組織学的神経再生及び生理学的回復の能力が示された。経カテーテル腎除神経を行うための効果的で一貫した耐久性のある方法がない場合は、臨床試験でその治療的介入としての可能性を確実に評価することが真の課題である。
【０００７】
経カテーテル除神経処置の一貫性のない有効性の重要な原因は、処置中の腎神経活動に対するカテーテルアブレーションの効果をモニタリングする手段の欠如である。術中エンドポイントのこの欠如は、行われたアブレーションが腎神経損傷を引き起こしたか否か、及びこの損傷がどの程度完全であるかを確認することが不可能であることを意味する。
【０００８】
腎神経刺激は、遠心性腎神経の活性化によって腎血流を劇的に減少させ、動脈血管収縮を引き起こすと共に、末梢血管抵抗を増大させる求心性感覚線維の活性化によって血圧を即座に上昇させることが知られている。
【０００９】
動物モデルにおける観血手術中の腎神経刺激の研究は過去に行われており、腎神経刺激が高血圧反応と共に腎血管収縮を引き起こし得ることを実証している。本発明者らが知る限り、腎血管収縮の遠心性応答と血圧変化の求心性応答が同時に調べられたことはない。なぜなら、神経刺激は腎動脈自体内（又はそのすぐ近く）に加えられ、従って、腎神経刺激に対するペーシングの効果を腎血管系の直接機械的刺激の効果から分離することが困難であることから、腎動脈の特性（そのような腎血管径、腎動脈流、血圧低下、又は血管抵抗）に対する電気刺激の効果の意味のある評価を不可能にするためでる。
【００１０】
さらに、関連文献から、ペーシング時の一部の血圧反応が腹膜後腔部の痛覚線維の刺激によるものであるか否かは依然として不明である。従って、腎動脈の領域内のペーシングによる血圧上昇は、腎神経を特定して刺激するための信頼できる技術の基礎にはなり得ないことが明らかなようである。
【００１１】
関連する先行技術に関して、イヌの観血手術における直接大動脈腎動脈神経節（ＡＲＧ）ペーシング並びに血圧及び心拍数に対するその効果が研究されてきた。この研究は、局所除神経の効果を観察することに関して、その使用可能性を示唆した。さらに、先行技術には、高周波腎除神経後の（ヒト患者及びイヌにおける）腎動脈血管拡張に関する公開文献が含まれる。しかしながら、これらの研究では、効果が観察できるまで、アブレーション後３０分〜６か月間待機する必要があった。明らかに、これは、いかなる種類の外科処置のガイドでも実用的な方法ではない。
【００１２】
要約すると、経カテーテル腎除神経処置中の遠心性腎神経評価のための技術はこれまで開発されていない。
【００１３】
先行技術の引用
‘Renal Artery Vasodilation May Be An Indicator of Successful Sympathetic Nerve Damage During Renal Denervation Procedure’; WeijieChen, Huaan Du, Jiayi Lu, Zhiyu Ling, Yi Long, YanpingXu, PeilinXiao, Laxman Gyawali, Kamsang Woo, Yuehui Yin and Bernhard Zrenner; 16 Nov. 2016, Scientific Reports 6:37218 DOI: 10.1038/srep37218. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5110962)。
【００１４】
‘Effects of Renal Denervation on Renal Artery Function in Humans: Preliminary Study’; Doltra A, Hartmann A, Stawowy P, Goubergrits L, Kuehne T, et al.; 22 March 2016;. PLOS ONE 11(3): e0150662. (https://doi.org/10.1371/journal.pone.0150662)。
【発明の概要】
【００１５】
従って、理想的には除神経の処置エンドポイントを提供するために、腎動脈除神経の効果について信頼できる処置中のモニタリングの手段を提供する必要がある。
【００１６】
本明細書における任意の先行技術への言及は、この先行技術が任意の法域における共通の一般知識の一部を形成すること、又はこの先行技術が、当業者によって理解される、関連すると見なされる、及び／又は先行技術の他の部分と組み合わせられると合理的に期待できることの承認でも示唆でもない。
【課題を解決するための手段】
【００１７】
発明の概要
第１の態様では、本発明は、経カテーテルアブレーションによって患者の腎除神経をモニタリングする方法を提供し、この方法は：
患者の末梢静脈及び／又は抹消動脈を介して１つ又は複数の管腔内電極を導入すること；
腎動脈口近傍の特定の１つ又は複数の部位における１つ又は複数の電極によって電気ペーシング刺激を加えること；
血圧反応及び／又は腎動脈径の変化を観察することによって、腎神経支配に関与する腎神経及び／又は１つ若しくは複数の近接神経節の刺激をモニタリングすることであって、結果として生じる血圧の上昇及び／又は腎動脈血管収縮の観察が、電気ペーシング刺激の適切な部位への印加を示す、モニタリングすること；
経カテーテルアブレーションによって腎除神経処置を行うこと；
アブレーション処置の後又は最中の腎動脈径に対する影響をモニタリングして除神経の有効性を判断すること、を含む。
【００１８】
アブレーション処置の後又は最中の腎動脈径への影響をモニタリングする工程は、前記特定の１つ又は複数の部位で加えられた電気ペーシング刺激に応答して腎動脈径の変化をさらに観察すること、又は除神経の前に電気ペーシング刺激の印加によって引き起こされた持続的な腎動脈血管収縮の後に腎除神経に応答した腎動脈の拡張を観察することを含み得る。
【００１９】
理解されるように、本発明は、腎神経の経カテーテルアブレーションの効果をモニタリングする効果的な方法を提供し、従って、除神経のときに外科医にフィードバックを提供して、有効性のモニタリング、及び処置、例えばアブレーションの実施及び位置特定のガイドを支援する。従って、本発明は、除神経介入のための信頼できるエンドポイントを提供することができる。
【００２０】
さらに、この技術は、「前後の」反応変化を試験して腎除神経をガイドする患者固有の方法を提供することを理解されよう。加えられたペーシングは、遠心性腎交感神経の活性化状態を高め、これは、処置鎮静中に、通常なら腎動脈を拡張状態にして、局所交感神経の緊張を高めることができる。この交感神経の緊張の緩和は、除神経処置の信頼できるエンドポイントを示し得る。
【００２１】
腎動脈（及びその血流）は、限定されるものではないが以下を含む１つ又は複数の既知の方法によってモニタリングされる：
ａ）腎動脈の血管造影；
ｂ）動脈内の近位点と遠位点との間（又は動脈から腎静脈まで）の腎動脈管腔の生体インピーダンス測定；管腔が小さくなると（又は腎血管床が収縮すると）、インピーダンスが上昇するため；
ｃ）腎動脈流の熱希釈測定；管腔が小さくなると、流量も減少するため；
ｄ）腎動脈又は腎組織自体のいずれかにおいてドップラー血流の変化を示す腎臓の超音波画像診断。
【００２２】
理解されるように、腎動脈をモニタリングするための他の適切な技術を利用することができる。例えば、適切な圧力−温度センサー付きワイヤ（例えば、０．０１４インチワイヤ）を挿入して、圧力の決定及び熱希釈測定の実施の両方に使用することができる。圧力勾配と流量が分かれば、血管抵抗を決定することができる。
【００２３】
好ましい形態では、管腔内電極又は各管腔電極が、末梢静脈又は抹消動脈を介して下大静脈及び／又は大動脈に経皮的に導入されるカテーテル装置に設けられる。
【００２４】
好ましくは、電気ペーシング刺激は、血圧反応の増加及び腎動脈血管収縮が同時に起こる１つ又は複数の部位を特定するために、腎動脈口の上方１０ｃｍ〜下方１０ｃｍの間（好ましくは上方５ｃｍ〜下方５ｃｍの間）の領域における１つ又は複数の標的部位に加えられ、電気ペーシング刺激の印加の開始から２分以内（好ましくは３０秒以内）に反応が起こる。
【００２５】
標的部位は小さく、一般に直径が１０ｍｍ未満であり、実験により見つけられる。本発明者らは、標的部位は一般に、同側腎動脈口とその約５ｃｍ上の点との間に存在し、大動脈、下大静脈の後面、及びその領域の脂肪組織と密接に関連していると判断した。見つけられると、点のペーシングは、血圧と腎動脈径にほぼ即座に影響し、腎動脈径を決定する他の手段の有無にかかわらず、血圧トレースの上昇から容易に確認することができる。好ましくは、血圧上昇及び腎動脈血管収縮の両方を使用して、同側ＡＲＧの捕捉を確認する。
【００２６】
電気ペーシング刺激は、比較的高い周波数のペーシングの形態をとり得る。好ましくは、これは、少なくとも１０Ｈｚの周波数であり、最大約２ｋＨｚであり得る。例えば、電気インパルスは、１００ミリ秒ごとに加えられる２ミリ秒の持続時間であり得る。好ましくは、電気刺激は、１０ｍＡ〜３０ｍＡの範囲の電流である。適切な電気ペーシングは、接触した場合に筋肉への刺激を最小限に抑えるような方法で送達される、Micropace EPS320などの従来の心臓ペーシングコンソールから得ることができる。
【００２７】
電気ペーシング刺激は、カテーテル電極と表面不関電極との間の単極ペーシングとして、或いは適切な部位に加えられる２つの管腔内電極間の双極ペーシングとして加えることができる。
【００２８】
試験は、適切な部位が腎動脈口の約３〜４ｃｍ上にあり、大動脈の各側に１つずつの対であり得ることを示しており、これらの部位は実質的にＡＲＧに対応すると理解される。従って、１つのアプローチでは、電気ペーシングは、下大静脈に導入されたカテーテル装置を介して大動脈の右側に加えられ、且つ大動脈に導入されたカテーテル装置を介して大動脈の左側に加えられる。試験はまた、解剖学的関係次第で、ＩＶＣから両方のＡＲＧを捕捉することが可能であり得ることを示し、静脈系を介したアクセスに関連するリスクが低いため、ＩＶＣペーシングが望ましい。ペーシングは、それぞれの腎臓の除神経時に左右の部位で行われる。
【００２９】
除神経処置の有効性は、以下によって決定することができる：
（１）電気ペーシング刺激の繰り返し又は長時間の印加が持続的な腎血管収縮を引き起こすことが観察された部位において、腎動脈径が腎神経アブレーション中又はその直後にペーシング前の寸法に戻ること、及び／又は
（２）電気ペーシング刺激の印加が可逆的腎血管収縮を引き起こすことが既に観察された１つ又は複数の部位において、電気ペーシング刺激の前記印加による可逆的腎動脈収縮が観察できなかったこと。
【００３０】
経カテーテル腎アブレーション処置は、好ましくは、手術中に血管収縮を引き起こし得る（従って、腎血管反応のリアルタイムモニタリングを妨害する可能性がある）有意な腎動脈痙攣を発生させない周囲腎除神経システムによって行われる。一形態では、経カテーテルマイクロ波アブレーションシステムが使用される。理解されるように、動脈が関与しない標的スポット神経アブレーションなどの代替のアブレーション処置を利用することができる。
【００３１】
上述のように、本発明は、腎動脈除神経の処置エンドポイントの必要性、特に経カテーテル腎動脈除神経における生理学的術中エンドポイントの必要性に対処する。大動脈腎動脈神経節の血管内ペーシング捕捉（pace-capture）は、腎動脈血管運動反応を生じさせて遠心性腎神経機能に関するフィードバックを操作者に提供し得る。
【００３２】
本発明のさらなる態様及び前の段落で説明した態様のさらなる実施形態は、例として、添付の図面を参照して提供される以下の説明から明らかになるであろう。
【図面の簡単な説明】
【００３３】
【図１】グラフ（図１の最初の２枚）は、様々な段階での腎動脈の直径、及び腎動脈除神経後の血管収縮反応の持続的な減少を示す。血管造影図（図１の３ページ目）は、腎除神経の直前、最中、直後、及び２週間後の腎動脈の状態を示す。
【図２】ＡＲＧペーシングに対する血液動態反応及び血管収縮反応を示す。
【図３】注入された右推定ＡＲＧ部位を示す。
【図４】注入された左推定ＡＲＧ部位を示す。
【図５】神経節組織を示す。
【図６】本発明のプロセスの概略図を示す。
【発明を実施するための形態】
【００３４】
実施形態の詳細な説明
本明細書で開示及び定義される本発明は、本文若しくは図面で言及された又はそれらから明らかな個々の特徴が２つ以上のすべての代替の組み合わせに及ぶことを理解されるであろう。これらの異なる組み合わせはすべて、本発明の様々な代替の態様を構成する。
【００３５】
上記のように、腎神経刺激は、遠心性腎神経の活性化によって腎血流を減少させ、動脈血管収縮を引き起こす一方で、末梢動脈抵抗を増加させる求心性感覚線維の活性化によって血圧を上昇させることが知られている。このことを念頭に置いて、本発明の発明者らは、腎除神経のための経カテーテルアブレーション中に検証可能な処置エンドポイントを提供する腎血管変化を考慮して、腎神経又は腎臓の神経を支配する近傍の神経節を刺激する方法に注目した。
【００３６】
本発明の実施形態によると、端部電極を備えた心臓電気生理学的カテーテルを使用して、末梢静脈又は抹消動脈を介して経皮的に下大静脈（ＩＶＣ）又は大動脈に進入する。１０〜３０ｍＡを使用して１０Ｈｚ以上の高周波単極ペーシングを腎動脈口の近傍並びに最大５ｃｍ上及び下で行って、ペーシングの２分以内に血圧反応の増加及び腎動脈血管収縮を同時にもたらす部位を見つける。これらの部位は、腎動脈口の約３〜４ｃｍ上にある傾向があり、大動脈の各側に１つずつの対である場合が多い。右側には、一般に、ＩＶＣからのペーシングによってアクセス可能であるが、左側の構造には、大動脈内からのペーシングが必要であり得る。これらの部位はＡＲＧに対応し得る。
【００３７】
ペーシングは、周囲腎除神経の前に行われ、除神経の有効性は、１）標的部位での繰り返し又は長時間のペーシングによって腎血管収縮が生じた後に、アブレーション中及びアブレーション直後の腎動脈径がペーシング前の寸法に戻ること、及び２）可逆的腎血管収縮がペーシングで以前に実証された標的部位においてペーシングによって可逆的腎収縮が起きないことによって測定される。この方法は、手術中に有意な腎動脈痙攣を引き起こさず、腎動脈流を止めない（腎動脈血管変化の評価を可能にする）、国際公開第２０１６／１９７２０６号に記載されているシステムなどの周囲腎除神経システムと組み合わせて使用される。
【００３８】
ＩＶＣ内のカテーテルから大動脈内の別のカテーテルへの双極ペーシングなどの代替のペーシング方法又は装置を使用することができる。別法では、ＩＶＣ又は大動脈に配置できる複数の電極を有する装置を使用することができ、選択した電極からのペーシング又は選択した電極対間のペーシングにより、この推定ＡＲＧのペーシング捕捉の機会が増加し得る。
【実施例】
【００３９】
試験及び検証
漸進的なプロトタイプの開発並びに広範な動物試験及びインビトロ試験により、本発明の実現可能性を検証した。
【００４０】
実験１
方法：８匹のヒツジにおいて、２５ｍＡ及び１０Ｈｚで下大静脈（ＩＶＣ）及び大動脈の複数の部位で高周波ペーシングを行った。高血圧と腎血管収縮反応が同時に観察された場合、大動脈腎動脈神経節のペーシング捕捉を推測した。腎動脈の寸法を、定量的冠状動脈分析ソフトウェアで測定した。
【００４１】
結果：組織学的に観察された神経節組織と相関して、右腎動脈口より３２±４ｍｍ上及び左腎動脈口より３８±３ｍｍ上にある離散領域をそれぞれ、ＩＶＣ及び左前大動脈から捕捉することができた。ペーシングにより、有意な心拍数の変化なしに平均動脈圧が２３（ＩＱＲ  １８〜２８）ｍｍＨｇ上昇し、対側腎動脈に一貫した影響なしに（−５±１４％、ｐ＝０．１８）同側腎動脈の平均直径が−１３±１１％（ｐ＝０．０００５）変化した。
【００４２】
結果が図１に例示され、周囲腎動脈除神経による、繰り返しＡＲＧペーシングにより誘発された血管収縮の緩和を実証している。血管造影図（図１の３ページ目）は、腎除神経の直前、最中、直後、及び２週間後の腎動脈の状態を示している。グラフ（図１の最初の２枚）は、様々な段階での腎動脈の直径、及び腎動脈除神経後の血管収縮反応の持続的な減少を示している。
【００４３】
結論：ＩＶＣ及び大動脈からの高周波ペーシングは、一貫した同側腎動脈血管収縮を引き起こす大動脈腎動脈神経節の位置特定に適していると思われ、経カテーテル腎動脈除神経中に腎交感神経遠心性神経機能を試験するための可能な手段を提供する。
【００４４】
実験２
方法：８匹のヒツジに、同側ＡＲＧを特定して繰り返しペーシングして腎動脈血管収縮を最大化する試みの後に片側マイクロ波腎動脈除神経を行った。ＡＲＧの捕捉を、下大静脈及び大動脈からの２５ｍＡ及び１０Ｈｚ（１００ミリ秒周期、２ミリ秒パルス）での高周波ペーシング中の同時の高血圧及び同側腎血管収縮反応によって推測した。
【００４５】
結果：除神経前の８つの腎動脈のうちの６つにおいて、ペーシングは、腎動脈直径を５．８±１．２ｍｍから４．０±１．５ｍｍに減少させた（ｐ値＝０．００７）。血管収縮がペーシングによって誘発されるときは常に、マイクロ波腎除神経が、アブレーション中に漸進的血管拡張を引き起こして腎動脈直径を回復させた（ベースラインにおいて５．３±０．７ｍｍ対５．８±１．２ｍｍ、ｐ＝０．１４）。２〜３週間で、同側大動脈神経節は、以前は可能であった６つの動脈のうち３つでペーシング捕捉できなくなり、残りの３つでは、ペーシングにより腎動脈径の５．７±０．５ｍｍから４．８±１．３ｍｍ（ｐ＝０．３８）へのわずかな変化が起きた。除神経側の腎皮質ノルエピネフリン含量が７３％減少した（ｐ＝０．０００４）。
【００４６】
結果が図２に例示され、ＡＲＧペーシングに対する血液動態反応及び血管収縮反応を示している。
【００４７】
結論：腎交感神経の緊張が高められる場合、効果的な周囲腎動脈除神経を、即時の腎動脈血管拡張及びＡＲＧペーシングに対する血管収縮反応の減少によって認識することができる。
【００４８】
実験３
方法：３匹のヒツジにおいて、引き込み可能な針先を有する改良された高周波アブレーションカテーテルを使用して、静脈造影剤（５０：５０％）と混合したインクを、血圧上昇を伴う同側腎動脈収縮を誘発したペーシングの部位に蛍光透視下で注入した。組織学的分析を、ホルマリン固定、及び染色が明らかな後腹膜の領域での４ｍｍずつの切片化の後に行った。
【００４９】
結果：３匹のヒツジの４つのペーシング部位は、高血圧反応と同時に同側腎動脈収縮をもたらした。ＩＶＣの後方及び／又は大動脈の前方の血管周囲脂肪組織に向けてインクを注入した。組織学的分析により、注入部位における豊富な神経節組織が実証された。
【００５０】
注入された右推定ＡＲＧ部位：図３。
【００５１】
注入された左推定ＡＲＧ部位：図４。
【００５２】
神経節組織が注入標識部位で組織学的に観察された：図５。
【００５３】
結論：ＡＲＧの刺激と一致するペーシング応答を有する部位は、神経節組織の組織学的証拠と相関する。
【００５４】
これらの実験の結果は、高度の腎交感神経の緊張による腎動脈血管収縮が、処置中の動脈血管拡張が腎除神経エンドポイントとして機能することを可能にすることができ、従って、腎除神経処置（経カテーテル周囲腎除神経など）の実施のガイドを支援して、より完全又はより選択的な腎除神経を達成し、従って処置の効率を向上させることを明確に実証している。
【００５５】
さらに、結果は、ＡＲＧのペーシング捕捉が腎交感神経遠心性神経の生理学的試験を可能にし得ることを実証している。
【００５６】
ＲＦアブレーション及びＭＷアブレーションの両方を使用して本発明者らによって行われたさらなる試験は、上記の研究結果をさらに立証した。すなわち、腎血管変化及び血行動態変化の観察によって経血管ペーシングを使用してＡＲＧの位置を特定することが可能であり、交感神経節に対応するペーシング部位が、実際にＡＲＧであり（神経節アブレーションによる同側腎除神経の実証による）、そして腎動脈除神経が、ＡＲＧペーシング誘発腎血管収縮を解消することができる。ここでも、組織学的評価を使用して、ペーシング部位と交感神経節組織との相関を確認した。
【００５７】
これらのさらなる試験からのさらなる研究結果（特に、ＡＲＧが正常にペーシング捕捉されたというさらなる証拠を提供する）には以下が含まれる：
・腎血管変化が片側であり、従って、液性応答反応ではなく神経性反応に一致していた。
・インクの注入とアブレーションにより、交感神経節がペーシング捕捉部位に存在することが実証された。
・神経節のアブレーション損傷は、同側腎除神経と関連しており、同側腎臓の神経支配におけるその役割を示唆している。おそらく、大動脈周囲脂肪内の深さが様々であること、及び試験で使用された左側の通常の経大動脈アプローチが原因で、左ＡＲＧは右ＡＲＧよりもペーシングで位置を特定することが困難であることに気付いた。組織学的分析により、対になった左交感神経節（おそらく左ＡＲＧ）が左腎静脈口に近い場合が多く、従って、ＩＶＣの左側からアクセス可能であり得ることが示唆された。マイクロ波アブレーションによる血管拡張反応は、同側ＡＲＧが捕捉された場合にのみ見られ、このメカニズムは、血管平滑筋への直接的な影響ではなく交感神経の緊張の緩和が原因である可能性が高いことを示唆している。
【００５８】
図６は、本発明のプロセスの概略図を示し、血液を大動脈３０（図６Ａ）から腎臓２０に供給する腎動脈１０を示す。大動脈腎動脈神経節及び腎交感神経線維は参照番号４０で示されている。端部電極を備えたカテーテル５０は、交感神経節に対応するように選択された適切な部位で電気ペーシング５５を発生させ、図６Ｂに例示されているように、動脈１０に腎血管収縮（及び同時の血圧上昇）をもたらす。経カテーテル腎除神経（図６Ｃのアブレーションゾーン６０によって示されている）は、腎神経の活性化をブロックし、ＡＲＧペーシングに対する腎血管反応を低減する、又は消失させる。
【００５９】
使用した試験処置及び機器のさらなる詳細
これらの試験では、Microspace EP刺激源を提供する偏向可能なWebster四極カテーテル又は３．５ｍｍのThermocoolアブレーションカテーテル（Biosense Webster）を使用して、最大２５ｍＡ、１０Ｈｚで高周波単極経血管ペーシングを行った。７Ｆ大腿動脈ショートシースを介して８．５Ｆ心外膜Agilis Sheath（St Jude Medical）又は６Ｆ診断血管造影カテーテルを使用して腎血管造影を行った。観血式血圧を、左大腿動脈に挿入された専用の６Ｆショートシースを介して、又は血管造影ガイドカテーテルからモニタリングし、Prucka CardioLabシステム（GE Healthcare）に記録した。ペーシングカテーテルの先端部を、同側腎動脈口のレベルよりも上及び下の複数の部位に配置した。骨格筋刺激は、ペーシング電流出力を減少させることによって回避した。部位の刺激から３０秒以内に血圧の変化が観察されなかった場合は、ペーシングカテーテルの先端部の位置を新しい位置まで数ミリメートル移動させた。
【００６０】
血行力学的圧力データをPrucka CardioLabシステムから抽出し、主要な腎動脈径を、定量的冠動脈分析ソフトウェア（Siemens AG）を使用して決定したが、腎動脈枝を超える腎動脈樹血管収縮の定量分析は、（１）デジタル減算血管造影法（Horos2k, version 2.0.2）を得ること、（２）「バックグラウンド減算」機能を使用してImageJ（ImageJ, version 1.51s）においてバックグラウンドノイズを低減すること、（３）最初の腎動脈分岐及び腎皮質の最も遠い点によって定義される直径を有する目的の円形領域を選択すること、（４）グレースケールの平均測定値を得ること、並びに（５）グレースケールの補数であるピクセル密度指数を計算すること（ピクセル密度指数＝２５５−グレースケール値）、によって行った。統計分析には、GraphPad Prism 7（GraphPad Software Inc.）を使用した。
【００６１】
ペーシングの３０秒以内の平均観血式血圧の上昇が同側主腎動脈の収縮を伴ったときに、ＡＲＧのペーシング捕捉を推測した。ペーシングの停止後、血圧は、６０秒超の平均動脈圧における５ｍｍＨｇ未満の変化として定義される定常状態に戻ることができた。同側及び対側腎血管造影法を、ペーシング前のベースラインで、及びペーシング刺激中の血圧上昇のピーク時に行った。
【００６２】
従って、本発明は、「前後の」反応変化を試験して腎除神経をガイドするための再現可能な生理学的な患者固有の方法を提供する。鎮静処置中に通常なら腎動脈を拡張状態にすることを可能にし得る遠心性腎交感神経の活性化状態を、ペーシングを使用して高めて局所交感神経の緊張を高めることができ、この交感神経の緊張の緩和は、除神経処置の信頼できるエンドポイントになり得る。
【００６３】
さらに、上記の要領で血管周囲神経節の位置を特定する方法はまた、神経節によって神経支配されている器官の除神経を行うためにアブレーションエネルギーを加える部位の位置特定において潜在的な将来の用途も有する。このような用途には、腎除神経だけでなく、大動脈の他の部位及び腎動脈の外部のＩＶＣも含まれる。
【００６４】
本明細書で開示及び定義される本発明は、本文若しくは図面で言及された又はそれらから明らかな個々の特徴が２つ以上のすべての代替の組み合わせに及ぶことを理解されるであろう。これらの異なる組み合わせはすべて、本発明の様々な代替の態様を構成する。
【００６５】
文脈上他の意味に解すべき場合を除いて、本明細書で使用される用語「含む（comprise）」及びそのバリエーション、例えば「含む（comprising）」、「含む（comprises）」、及び「含んでいた（comprised）」は、さらなる添加物、構成要素、整数、又は工程を除外することを意図していない。
【図１−１】
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【図１−２】
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【図１−３】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６Ａ】
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【図６Ｂ】
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【図６Ｃ】
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【国際調査報告】
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