(57)【要約】  一の実施形態では、患者の鼓動する心臓の弁尖に縫合糸を挿入することによって心臓弁を修復するように構成された縫合糸取り付けカテーテルは、ハンドル制御部と、可撓性を有するカテーテル本体と、カテーテル本体の遠位端にある縫合糸取り付け組立体と、を含む。縫合糸取り付け組立体は、レールにヒンジ式に取り付けられた遠位側クランプ顎と近位側クランプ顎との間にレールを含むことができる。近位側クランプ顎または遠位側クランプ顎のうち一方は、近位側クランプ顎と遠位側クランプ顎との間の距離を調整するために、制御ハンドルの顎アクチュエータを使用して、他方に対してレール上で選択的にスライド可能である。近位側クランプ顎と遠位側クランプ顎との間に弁尖が捕捉されたときに弁尖を穿刺して縫合糸を挿入するために、針は、近位側のハンドル制御部の針アクチュエータを使用してカテーテル本体内で選択的にスライド可能である。
2021517061.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
患者の鼓動している心臓の弁尖に縫合糸を挿入することによって心臓弁を修復するように構成された縫合糸取り付けカテーテルであって、
近位端と、遠位端と、１００ｃｍを超える長さとを有する、概して可撓性を有するカテーテル本体と、
前記カテーテル本体の前記遠位端に動作可能に取り付けられる縫合糸取り付け組立体であって、
クランプ顎の一部を画定するレールと、
前記レールにヒンジ式に動作可能に取り付けられる遠位側クランプ顎と、
前記レールに動作可能に取り付けられる近位側クランプ顎と、を有して、前記レールが、前記クランプ顎の前記近位側クランプ顎と前記遠位側クランプ顎との間の距離を調整するために、前記近位側クランプ顎および前記遠位側クランプ顎のうち少なくとも一方が、前記近位側クランプ顎および前記遠位側クランプ顎のうち他方に対して選択的にスライド可能であることを可能にする、縫合糸取り付け組立体と、
前記カテーテル本体内で選択的にスライド可能な針であって、前記近位側クランプ顎と前記遠位側クランプ顎との間に前記弁尖が捕捉されたときに、前記弁尖を貫通し、前記弁尖を通じて前記縫合糸を挿入するように構成された針と、
前記カテーテル本体の前記近位端に動作可能に取り付けられた制御ハンドルであって、
前記カテーテル本体の前記遠位端を選択的に操縦するように前記カテーテル本体に動作可能に接続された操縦機構と、
前記クランプ顎に動作可能に接続された顎アクチュエータと、
前記針に動作可能に接続された針アクチュエータと、を有する制御ハンドルと、
を備える、縫合糸取り付けカテーテル。
【請求項２】
前記遠位側クランプ顎は、前記レールに対する第１位置と前記レールに対する第２位置との間で旋回するように構成される、
請求項１に記載の縫合糸取り付けカテーテル。
【請求項３】
前記第１位置において、前記遠位側クランプ顎は、前記レールに対して概して長手方向に並び、
前記第２位置において、前記遠位側クランプ顎は、前記レールに対して概して斜めになるように配向される、
請求項２に記載の縫合糸取り付けカテーテル。
【請求項４】
前記第１位置において、前記遠位側クランプ顎は、前記レールに対して鈍角に配向され、
前記第２位置において、前記遠位側クランプ顎は、前記レールに対して鋭角に配向される、
請求項３に記載の縫合糸取り付けカテーテル。
【請求項５】
前記遠位側クランプ顎は、前記制御ハンドルにある遠位側顎制御部の作動によって、前記レールに対して旋回される、
請求項２に記載の縫合糸取り付けカテーテル。
【請求項６】
前記遠位側顎制御部は、前記遠位側顎制御部から前記カテーテル本体を通って前記遠位側クランプ顎まで延びる可撓性部材を選択的に動かして、前記遠位側クランプ顎を旋回させる、
請求項５に記載の縫合糸取り付けカテーテル。
【請求項７】
前記可撓性部材がワイヤを含む、
請求項６に記載の縫合糸取り付けカテーテル。
【請求項８】
前記針によって回収されるように構成された縫合糸をさらに備える、
請求項１に記載の縫合糸取り付けカテーテル。
【請求項９】
前記遠位側クランプ顎は１以上の縫合糸取り付け機構を含み、
前記１以上の縫合糸取り付け機構は、前記縫合糸を、前記針によって引っ掛けられる位置において、張力がかかった状態で前記遠位側クランプ顎に保持する、
請求項８に記載の縫合糸取り付けカテーテル。
【請求項１０】
前記縫合糸取り付け組立体は、前記カテーテル本体よりも可撓性が低い、
請求項１に記載の縫合糸取り付けカテーテル。
【請求項１１】
前記縫合糸取り付けカテーテルが、前記患者の前記鼓動する心臓の右心房への血管系アクセスおよび前記患者の前記鼓動する心臓の前記右心房と左心房との間の経中隔アクセスを介して、前記患者の心臓の前記左心房に挿入されるように構成される、
請求項１に記載の縫合糸取り付けカテーテル。
【請求項１２】
前記遠位側クランプ顎は、前記顎アクチュエータを使用して、前記近位側クランプ顎内にある通路内で前記レールをスライドすることによって、前記近位側クランプ顎に対して選択的にスライド可能である、
請求項１に記載の縫合糸取り付けカテーテル。
【請求項１３】
前記通路内に配置されたレールロックをさらに備え、
前記レールロックは、前記レールが遠位側にスライドして前記通路の外に完全に出ることを防止するように構成される、
請求項１２に記載の縫合糸取り付けカテーテル。
【請求項１４】
前記近位側顎は、前記カテーテル本体に対して長手方向において静止している、
請求項１２に記載の縫合糸取り付けカテーテル。
【請求項１５】
前記近位側クランプ顎は、前記遠位側クランプ顎に対して選択的に手動でスライド可能である、
請求項１に記載の縫合糸取り付けカテーテル。
【請求項１６】
前記近位側クランプ顎は、前記顎アクチュエータを使用して、前記レールに沿って前記近位側クランプ顎がスライドすることによってスライド可能である、
請求項１に記載の縫合糸取り付けカテーテル。
【請求項１７】
前記近位側クランプ顎および前記遠位側クランプ顎のうち一方から延びるワイヤループをさらに備え、
前記ワイヤループは、前記近位側クランプ顎および前記遠位側クランプ顎のうち前記ワイヤループが延びている方の捕捉領域を効果的に増大させるように構成される、
請求項１に記載の縫合糸取り付けカテーテル。
【請求項１８】
前記ワイヤループは、前記近位側クランプ顎から延びる、
請求項１８に記載の縫合糸取り付けカテーテル。
【請求項１９】
前記ワイヤループは、前記近位側クランプ顎および前記遠位側クランプ顎のうちの前記一方が送達カテーテルの外に延ばされると、折り畳み位置から拡張位置に自動的に移行するように構成される、
請求項１８に記載の縫合糸取り付けカテーテル。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、縫合糸の低侵襲性送達に関する。より具体的には、開示された実施形態は、鼓動している心臓内の揺れ動くまたは逸脱している弁尖に対する人工腱索としての縫合糸の取り付けに関する。
【背景技術】
【０００２】
人間の心臓内の僧帽弁および三尖弁は、弁口（弁輪）、２つ（僧帽弁用）または３つ（三尖弁用）の弁尖、および弁下組織を含む。弁下組織は複数の腱索を含み、これら腱索は可動性を有する弁尖を心室内の筋肉構造（乳頭筋）に接続している。腱索の破裂または伸長は弁尖の部分的または全般的な逸脱をもたらし、これにより、僧帽弁（または三尖弁）の弁閉鎖不全が引き起こされる。一般的に、僧帽弁閉鎖不全を外科的に矯正するために、弁の逸脱セグメントと乳頭筋との間に人工腱索（通常４−０または５−０のゴアテックス（登録商標）の縫合糸）を埋め込む技術が使用される。
【０００３】
この処置は、伝統的には、一般的に胸骨正中切開によって行われる開心手術であり、大動脈クロスクランプおよび心臓停止による心肺バイパスが必要であった。このような開心手術を行うと、胸骨正中切開または右開胸術によって生じる大きな開口部により、外科医は左房切開を通して直接僧帽弁を見ることができ、外科用器具の操作、切除された組織の除去、および／または心臓内への取り付けのための房切開による人工腱索の導入のために、胸腔内の心臓の外側近くに両手を配置して手技を行うことができる。しかしながら、これらの侵襲的な開心手術は、高度の外傷、合併症の重大なリスク、長期の入院、および回復期間における痛みを患者にもたらす。さらに、心臓弁手術は多くの患者に有益な結果をもたらすものの、そのような外科手術から利益を得るかもしれない他の多くの人々は、そのような技術がもたらすトラウマとリスクを引き受けることができないか、または引き受けたがらない。
【０００４】
心臓を鼓動させたままで行われる、低侵襲性の胸腔鏡下での心臓弁修復のための技術も開発されてきた。参照により本明細書に組み込まれるスペツィアーリ（Ｓｐｅｚｉａｌｉ）の米国特許第８，４６５，５００号は、胸腔鏡下での心臓弁修復方法および装置を開示している。スペツィアーリが教示する胸腔鏡下での心臓弁の修復方法および装置は、停止した心臓に開心して手術を施す代わりに、経食道心エコー検査（ＴＥＥ）と組み合わせた光ファイバ技術を、鼓動している心臓に対する低侵襲性の外科手術中の可視化技術として利用する。これらの技術より最近の技術は特許文献１および特許文献２に開示されており、これら特許文献１，２は、心腔に入り、弁尖に移動し、弁尖を捕捉し、適切な捕捉を確認し、僧帽弁閉鎖不全（ＭＲ）修復の一部として縫合糸を送達する統合装置を開示している。これらの低侵襲性の修復は、通常、肋骨のアクセスポイントの間の小さな穴を通して行われ、その後、心臓の尖部を通して心室に穴が開けられる。これらの処置は、開心処置よりも患者の侵襲性とリスクははるかに低いものの、依然としてかなりの回復時間と痛みを伴う。
【０００５】
低侵襲性の縫合糸送達システムは、失血を最小限に抑え、回復時間と痛みを減らすために、開腹手術または心室外壁への切開を必要とすることなく、鼓動する心臓に対する処置で弁尖を縫合できる点で有利である。そのために、特許文献３および特許文献４、並びに特許文献５および特許文献６を含む、血管内アクセスを使用した心臓弁修復への様々なアプローチが提案されている。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００６】
【特許文献１】米国特許第８，７５８，３９３号明細書
【特許文献２】米国特許第９，１９２，３７４号明細書
【特許文献３】米国特許出願公開第２００７／０１１８１５１号明細書
【特許文献４】米国特許出願公開第２０１３／００３５７５７明細書
【特許文献５】米国特許第７，６３５，３８６号明細書
【特許文献６】米国特許第８，５４５，５５１号明細書
【発明の概要】
【０００７】
本明細書では、人工腱索としての縫合糸を心臓弁尖に挿入することによって、血管経由で心臓にアクセスし、経カテーテルによる心臓弁の修復を実行するための低侵襲性のシステムおよび方法が開示される。他の実施形態では、そのようなシステムおよび方法は、例えば、弁尖を接合するために、弁尖を接合された位置に保持する１以上の縫合糸を挿入するか、または縫合糸を挿入して裂傷を修復することにより、逸脱した弁尖の端を対側の弁尖に固定する修復（edge to edge repair）のような、他の心臓弁修復処置で使用することができる。
【０００８】
一の実施形態では、患者の鼓動する心臓の弁尖に縫合糸を挿入することによって心臓弁を修復するように構成された縫合糸取り付けカテーテルは、ハンドル制御部と、可撓性を有するカテーテル本体と、カテーテル本体の遠位端にある縫合糸取り付け組立体と、を含む。縫合糸取り付け組立体は、レールにヒンジ式に取り付けられた遠位側クランプ顎と近位側クランプ顎との間にレールを含むことができる。近位側クランプ顎または遠位側クランプ顎のうち一方は、近位側クランプ顎と遠位側クランプ顎との間の距離を調整するために、制御ハンドルの顎アクチュエータを使用して、他方に対してレール上で選択的にスライド可能である。近位側クランプ顎と遠位側クランプ顎との間に弁尖が捕捉されたときに弁尖を穿刺して縫合糸を挿入するために、針は、近位側のハンドル制御部の針アクチュエータを使用してカテーテル本体内で選択的にスライド可能である。
【０００９】
本明細書では、システム、装置、および方法の様々な実施形態が説明されている。これらの実施形態は、例としてのみ与えられており、本発明の範囲を限定することを意図していない。さらに、説明された実施形態の様々な特徴は、多くの追加の実施形態を生成するために様々な方法で組み合わせることができることを理解されたい。さらに、様々な材料、寸法、形状、埋め込み位置などが開示された実施形態での使用について説明されているが、これら開示以外のものも、本発明の範囲を超えるない範囲で利用され得る。
【図面の簡単な説明】
【００１０】
本発明は、添付の図面に関連する本発明の様々な実施形態の以下の詳細な説明を考慮すると、より完全に理解され得る。
【図１Ａ】一実施形態に係る縫合糸取り付け装置の遠位端を示す図。
【図１Ｂ】一実施形態に係る縫合糸取り付け装置の遠位端を示す図。
【図１Ｃ】一実施形態に係る縫合糸取り付け装置の遠位端を示す図。
【図２Ａ】図１Ａ〜図１Ｃの縫合糸取り付け装置の遠位端を示す図。
【図２Ｂ】図１Ａ〜図１Ｃの縫合糸取り付け装置の遠位端を示す図。
【図３】図１Ａ〜図１Ｃの縫合糸取り付け装置の近位側クランプ顎を示す図。
【図４Ａ】一実施形態に係る、縫合糸取り付け装置を通る１以上の縫合糸の経路指定の概略図。
【図４Ｂ】一実施形態に係る、縫合糸取り付け装置を通る１以上の縫合糸の経路指定の概略図。
【図５Ａ】一実施形態に係る、１以上の縫合糸を弁尖に挿入するための一連のステップを示す図。
【図５Ｂ】一実施形態に係る、１以上の縫合糸を弁尖に挿入するための一連のステップを示す図。
【図５Ｃ】一実施形態に係る、１以上の縫合糸を弁尖に挿入するための一連のステップを示す図。
【図５Ｄ】一実施形態に係る、１以上の縫合糸を弁尖に挿入するための一連のステップを示す図。
【図６】一実施形態に係る、１以上の縫合糸を弁尖に挿入するための方法のステップのフローチャート。
【図７】一実施形態に係る、縫合糸取り付け装置の遠位端を示す図。
【図８Ａ】一実施形態に係る、縫合糸取り付け装置の遠位端を示す図。
【図８Ｂ】一実施形態に係る、縫合糸取り付け装置の遠位端を示す図。
【図８Ｃ】一実施形態に係る、縫合糸取り付け装置の遠位端を示す図。
【図８Ｄ】一実施形態に係る、縫合糸取り付け装置の遠位端を示す図。
【図８Ｅ】一実施形態に係る、縫合糸取り付け装置の遠位端を示す図。
【図８Ｆ】一実施形態に係る、縫合糸取り付け装置の遠位端を示す図。
【図９Ａ】一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの遠位側捕捉組立体を示す図。
【図９Ｂ】一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの遠位側捕捉組立体を示す図。
【図１０Ａ】一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの遠位側捕捉組立体を示す図。
【図１０Ｂ】一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの遠位側捕捉組立体を示す図。
【図１０Ｃ】一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの遠位側捕捉組立体を示す図。
【図１１Ａ】一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの遠位側捕捉組立体を示す図。
【図１１Ｂ】一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの遠位側捕捉組立体を示す図。
【図１１Ｃ】遠位側捕捉組立体のための針の実施形態を示す図。
【図１２Ａ】複数の実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの遠位側捕捉組立体の様々な構成要素を示す図。
【図１２Ｂ】複数の実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの遠位側捕捉組立体の様々な構成要素を示す図。
【図１２Ｃ】複数の実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの遠位側捕捉組立体の様々な構成要素を示す図。
【図１２Ｄ】複数の実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの遠位側捕捉組立体の様々な構成要素を示す図。
【図１２Ｅ】複数の実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの遠位側捕捉組立体の様々な構成要素を示す図。
【図１２Ｆ】複数の実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの遠位側捕捉組立体の様々な構成要素を示す図。
【図１３Ａ】一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの遠位側捕捉組立体を示す図。
【図１３Ｂ】一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの遠位側捕捉組立体を示す図。
【図１３Ｃ】一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの遠位側捕捉組立体を示す図。
【図１３Ｄ】一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの遠位側捕捉組立体を示す図。
【図１３Ｅ】一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの遠位側捕捉組立体を示す図。
【図１４Ａ】一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの制御ハンドルを示す図。
【図１４Ｂ】一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの制御ハンドルを示す図。
【図１４Ｃ】一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの制御ハンドルを示す図。
【図１４Ｄ】一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの制御ハンドルを示す図。
【図１４Ｅ】一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの制御ハンドルを示す図。
【図１４Ｆ】一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの制御ハンドルを示す図。
【図１４Ｇ】一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの制御ハンドルを示す図。
【図１４Ｈ】一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの制御ハンドルを示す図。
【図１５Ａ】一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの制御ハンドルを示す図。
【図１５Ｂ】一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルの制御ハンドルを示す図。
【図１６】一実施形態に係る、患者の鼓動する心臓の中に弁尖捕捉カテーテルを挿入するための方法の概略図。
【図１７Ａ】一実施形態に係る、患者の鼓動している心臓に縫合糸を挿入して人工腱索として機能させる方法の様々なステップを示す図。
【図１７Ｂ】一実施形態に係る、患者の鼓動している心臓に縫合糸を挿入して人工腱索として機能させる方法の様々なステップを示す図。
【図１７Ｃ】一実施形態に係る、患者の鼓動している心臓に縫合糸を挿入して人工腱索として機能させる方法の様々なステップを示す図。
【図１７Ｄ】一実施形態に係る、患者の鼓動している心臓に縫合糸を挿入して人工腱索として機能させる方法の様々なステップを示す図。
【図１７Ｅ】一実施形態に係る、患者の鼓動している心臓に縫合糸を挿入して人工腱索として機能させる方法の様々なステップを示す図。
【図１７Ｆ】一実施形態に係る、患者の鼓動している心臓に縫合糸を挿入して人工腱索として機能させる方法の様々なステップを示す図。
【図１７Ｇ】一実施形態に係る、患者の鼓動している心臓に縫合糸を挿入して人工腱索として機能させる方法の様々なステップを示す図。
【発明を実施するための形態】
【００１１】
本発明は、様々な変更および代替の形態が可能であるが、その詳細は、図面に例として示されており、また詳細に説明される。しかしながら、その意図は、記載された特定の実施形態に本発明を限定することではないことを理解されたい。それどころか、本発明の思想および範囲の内にあるすべての変更例、等価物、および代替物を網羅することを意図している。
【００１２】
本出願は、上述したように、僧帽弁閉鎖不全を治療するために低侵襲的な方法で患者の鼓動している心臓に使用することができる様々な装置および方法を説明する。本明細書に記載の複数の実施形態を使用して、弁尖の逸脱を防止するとともに弁尖の接合を促進するために、弁尖の逸脱を抑制することができる。他の実施形態では、そのようなシステムおよび方法は、例えば、弁尖を接合するために、弁尖を接合された位置に保持する１以上の縫合糸を挿入するか、または縫合糸を挿入して裂傷を修復することにより、逸脱した弁尖の端を対側の弁尖に固定する修復（edge to edge repair）のような、他の心臓弁修復処置で使用することができる。
【００１３】
図１Ａ〜図１Ｃは、一実施形態に係る縫合糸取り付け装置１００の遠位端１０２を示す。縫合糸取り付け装置１００は、弁尖取り付けカテーテルとして構成することができ、遠位端１０２は、弁尖取り付けカテーテルの遠位側捕捉部である。複数の実施形態では、カテーテルは、鼠径部から送達シースを通じて患者に挿入されるように構成され、送達シースは、下大静脈を通って右心房まで延び、そして経中隔穿刺を通って左心房まで延びる。カテーテルは、送達シースを通って延びる長さの軸または本体１０４を有し、遠位端１０２が患者の体内で送達シースの遠位端まで遠位側に延びることを許容しており、また、送達シースの近位端まで近位側に延びており、カテーテルの近位端では、医師がカテーテルの近位端に取り付けられた制御ハンドルにアクセスできるようになっている。そのような実施形態において、カテーテルの本体１０４は可撓性を有してもよい。
【００１４】
複数の実施形態では、カテーテル本体の総作動延長は、約１３０ｃｍから１４０ｃｍの間であってもよい。典型的な患者では、この長さがあれば、送達システムのカテーテルおよび制御ハンドルの長さを含めて、カテーテルを鼠径部から心臓内まで前進させることができる。カテーテルは、可撓性を有してもよく、中隔の穿刺位置および患者の特定の解剖学的構造に応じて、例えば、直径２．２８６ｃｍ（０．９インチ）の湾曲部など、直径１．９０５ｃｍ（０．７５インチ）〜３．８１ｃｍ（１．５インチ）の湾曲部の周りで屈曲できるように構成することができる。他の複数の実施形態では、非常に背が低いまたは非常に背の高い患者に対応するために、総作動延長は約１００ｃｍから１７０ｃｍの間であってもよい。
【００１５】
複数の実施形態では、送達システムの外に前進した装置の遠位端１０２の作動延長は、約３ｃｍから６ｃｍの間であってもよい。遠位端１０２は概ね剛性であってもよいが、本明細書に記載されるように、装置がヒンジ式の遠位側顎によって送達システムを通って前進させられるときに、いくらかの柔軟性が提供される。この柔軟性により、遠位端は、送達システムの内径内で１．９０５ｃｍ（０．７５インチ）〜３．８１ｃｍ（１．５インチ）の範囲の湾曲部を通過することができ、いくつかの実施形態では、送達システムの内径は約５〜６ｍｍであってもよい。
【００１６】
複数の実施形態では、カテーテルの軸または本体は、可撓性とともに軸方向における剛性およびねじれ剛性を有するために、ステンレス鋼編組およびコイル強化ナイロンまたはポリウレタンの組み合わせから構成される。本明細書で説明するクランプ顎のような遠位端の構成要素は、例えば、医療用のポリマーまたは機械加工されたステンレス鋼で構成することができる。
【００１７】
本明細書で説明するように、カテーテル１００の遠位端１０２は、遠位側顎１０６および近位側顎１０８と、それら顎を処置される部分に応じてそれぞれ対応する位置の間で作動させる機構と、を含む。遠位側顎１０６は、レール１１０にヒンジ式に取り付けられている。近位側顎１０８は、レール１１０に沿って選択的にスライド可能であり、そこから上向きに延びるワイヤとして構成されたループ１０９を含むことができる。複数の実施形態において、ワイヤループ１０９は、例えばニチノールなどの形状記憶材料から形成することができる。動作中、遠位側顎１０６は、図１Ａに示される第１位置と図１Ｂ〜１Ｃに示される第２位置との間で選択的に作動され得る。近位側顎１０８は、図１Ａ〜１Ｂに示される第１位置である近位位置と図１Ｃに示される第２位置である遠位位置との間でレール１１０に沿って選択的にスライドすることができる。別の実施形態では、近位側顎１０８は、その軸方向の動きを固定することができ、遠位側顎１０６が取り付けられたレール１１０は、近位側顎と遠位側顎との間の距離を効果的に増加させるために、固定された近位側顎に対して第１位置から第２位置まで遠位側にスライドすることができる。
【００１８】
次に、図２Ａ〜図２Ｂも参照して、一実施形態に係る、遠位側顎１０６に関するさらなる詳細を説明する。遠位側顎１０６は、複数の段付き隆起部１１２を有する弁尖クランプ面を含み、これら段付き隆起部１１２は、顎が弁尖をクランプして保持する能力を高めるように構成されている。さらに、遠位側顎１０６は、レール開口１１４と、遠位側顎１０６を貫通して延びる一対の整列した開口部１１６とを含む。レール開口１１４は、レール１１０の遠位端を受け入れるように構成され（図１Ａを参照）、開口部１１６は、レール１１０の対応する開口部を貫通するように延びて、遠位側顎１０６とレール１１０との間のヒンジ式の取付部を形成するピンまたはロッドなどを受け入れるように構成される。さらに、遠位側顎１０６は、一対のクランプ面開口１１８を含む。クランプ面開口１１８の一部は、遠位側顎１０６を完全に貫通して延在するが、別の部分は、棚部１２０の存在により途中までしか延在しない。遠位側柱部１２２は、各棚部１２０から上方に延び、遠位側開口部１２４は、各棚部１２０を通って延びる。さらに、クランプ面開口１１８の各々は、一対の中間タブ１２６を画定する。また、凹部内開口１３０は棚部１２８を通って延び、棚部１２８は２つの開口１１８の間に延在する。
【００１９】
次に図３を参照して、近位側クランプ顎１０８の実施形態に関するさらなる詳細を説明する。近位側顎１０８は、近位側顎１０８がレール１１０に沿って選択的にスライドすることを可能にするように、レール１１０（図１Ａを参照）の形状に一致するレール開口１３２を含む。さらに、近位側顎１０８は遠位側クランプ面１３４を含み、遠位側クランプ面１３４は、遠位側クランプ面１３４を貫通する１対の細長いスロット１３６を有する。細長いスロット１３６の各々は、縫合糸スロット１３８および針穴１４０の両方を画定する。さらに、アクチュエータ開口部１４２は、近位側顎１０８を貫通するように画定される。
【００２０】
再び図１Ａ〜図１Ｃを参照すると、上述のように、遠位側顎１０６は、少なくとも２つの位置の間で作動され得る。第１位置である送達位置は、図１Ａに示されており、レール１１０に対して鈍角（すなわち、９０度と１８０度の間の角度）で配置されている遠位側顎１０６を含む。図示の実施形態では、遠位側顎１０６は、レールに対して約１２０度に配置される。送達位置は、遠位端１０２が送達システムを通じて使用箇所（すなわち、弁尖に隣接する）に送達される構成である。第２位置であるクランプ位置は、図１Ｂ〜図１Ｃに示されており、レール１１０に対して直角または鋭角（９０度未満）で配置された遠位側顎１０６を含む。図示の実施形態では、顎１０６がレール１１０に対して約６０度の角度で配置されるように、遠位側顎１０６は、第１位置に対して約９０度で作動されるようになっている。クランプ位置は、顎１０６が弁尖より下に配置されたときに、顎の表面が弁尖に接触し、弁尖を捕捉するために弁尖を安定させることができるように、遠位側顎１０６が移動する位置である。
【００２１】
送達位置とクランプ位置との間における遠位側顎１０６の作動は、可撓性部材１４４によって達成される。複数の実施形態において、可撓性部材１４４はニチノールワイヤであってもよい。可撓性部材１４４は、カテーテルの軸または本体１０４およびレール１１０を通る管腔１４６を通って延びて、レール１１０の遠位面において管腔１４６を出ることができる。可撓性部材１４４の遠位端は、遠位側顎１０６に取り付けられている。図１Ｂ〜図１Ｃではそのように示されていないものの、複数の実施形態において、可撓性部材１４４は、１以上の遠位側開口部１２４を通じて遠位側顎１０６に取り付けることができる。この可撓性部材１４４が管腔１４６からさらに延ばされると、遠位側顎１０６へのその接続は、顎を第１位置である送達位置から送達し、第２位置であるクランプ位置へと移動させ、このクランプ位置で、顎を弁尖の下面に接触させることができる。遠位側顎１０６は、可撓性部材１４４を引っ張ることにより、送達位置に戻すことができる。可撓性部材１４４は、装置の近位端に配置されたアクチュエータのスライド運動で制御することができる。
【００２２】
図１Ｃに示すように、近位側顎１０８は可撓性を有する近位側顎アクチュエータロッド１４８で作動され、近位側顎アクチュエータロッド１４８は近位側顎１０８のアクチュエータ開口部１４２に接続している。アクチュエータロッド１４８を押して装置の近位端のアクチュエータ制御部を動かし、近位側顎１０８をレール１１０に沿って前進させて、近位側顎１０８と遠位側顎１０６との間の距離を縮めると、その間に弁尖をクランプすることができる。近位側顎１０８にあるワイヤループ１０９は、両方の顎がクランプ位置に作動されたときに、遠位側顎１０６と（弁尖の反対側で）ほぼ対になるように構成される。近位側顎１０８が、遠位側顎１０６まで前進して作動された遠位側顎１０６との間に弁尖を挟むと、弁尖への潜在的な損傷を最小限にしつつ、顎の間の弁尖を安定させる圧力を提供する。いくつかの実施形態では、近位側顎１０８の遠位側クランピング面は、クランピング位置での遠位側顎１０６の角度（すなわち、図示の実施形態では約６０度）に一致するように角度を付けることができる。
【００２３】
上述した顎の構成は、多くの利点を有する。利点の１つは、より大きな遠位側顎がより容易に送達され得る第１の構成と、弁尖を捕捉して保持するための、より大きな顎が採用される第２の異なる構成とを提供することにより、比較的大きな表面積が顎のクランプ部分に含まれることを可能にすることである。別の利点は、ヒンジ式の接続により装置の曲げられない部分の長さが短くなる一方で、大きな顎の開口距離が可能になることである。これは、血管系および中隔穿刺を通じた僧帽弁への送達に必要とされる小さな半径を通ってシステムが前進させられている間に、必要に応じてヒンジ式の遠位側顎を動かすことによってなされる。
【００２４】
図４Ａ〜図４Ｂは、１以上の縫合糸が装置１００を通じて送られ得る態様の実施形態の概略図を示す。図４Ｂは、明確性を確保するために、近位側顎１０８および遠位側顎１０６、並びに単一の縫合糸１０の図示を省略した装置を示す。図４Ａは、装置１００内で並んで運ばれる一対の縫合糸１０を示す。各縫合糸は、同一であるが横並びの態様で装置を通って経路指定されるので、単一の縫合糸１０の経路指定についてのみ、詳細に説明する。複数の実施形態において、１以上の縫合糸は、最終使用者（すなわち、外科医）に届けられる前に、予めカテーテル内に設置しておくことができる。
【００２５】
縫合糸１０は、装置１００を通る連続したループで構成され得る。遠位側顎を通る縫合糸１０の経路指定は、縫合糸の遠位端側の第１ループ１２の部分を、遠位側顎１０６の弁尖クランプ面側の遠位側柱部１２２の周りに固定することによって行われる。そして、縫合糸１０は、柱部の両側から、遠位側クランプ顎１０６の中間タブ１２６の反対側の周りに延びて、近位側顎１０８の縫合糸スロット１３８を通り、次にカテーテルの本体１０４を貫通して延びる縫合糸通路内に延びる。カテーテル本体１０４の各縫合糸通路内において、縫合糸１０の対になって延びる部分が折り返されることによって生じる縫合糸１０の近位側の二重のループ１４は、別個のループした縫合糸２０で保持され、縫合糸２０は、縫合糸１０の張力を維持して縫合糸１０をカテーテル本体１０４の所定の位置に維持するように、ばね２２によって近位側制御ハンドル１５０内に接続されている。縫合糸の近位端側の第２ループ１６は、二重になった箇所１４から針支持管１５２の周りにループするまで遠位側に延び、針は針支持管１５２を通って弁尖を貫通するように前進し、縫合糸は針支持管１５２を通って弁尖の周囲に挿入される。
【００２６】
図４Ｂに概略的に示される、装置１００の近位側制御機構１５０は、装置の制御部への快適なアクセスを可能にする本体からなる。別個のループした縫合糸２０は、ループ２０の一端がばね２２によってハンドル１５０に固定されており、ループ２０の他端が係合解除可能な接続部２４に固定されている。図５Ａに示すように、針１５４は、制御機構１５０を通って延びており、針の近位端は、針１５４の快適なアクセスおよび制御を可能にするハンドル１５６を含む。また、制御ハンドルは、２つのスライド制御部（図示せず）を収納している。第１スライド制御部は、カテーテル本体１０４内の管腔を通って延びる可撓性部材１４４のような遠位側顎アクチュエータに接続されている。制御ハンドル１５０に対する第１スライダの遠位側における相対的な動きは、遠位側顎１０８を作動させる。第２スライド制御部は、カテーテル本体１０４を通って近位側顎１０８に向けて延びる可撓性ロッド１４８によって接続されている。制御ハンドル１５０に対する第２のスライダの遠位側における相対的な動きは、近位側顎１０８を作動させる。弁尖捕捉カテーテルの遠位端における制御要素の近位側の制御に関するさらなる詳細は、参照により本明細書に組み込まれる、２０１８年３月２３日出願の米国仮特許出願第６２／６４７，１６２号に記載されている。
【００２７】
図５Ａ〜図５Ｄは、装置１００を使用して１以上の縫合糸を弁尖に挿入する実施形態の一連のステップを示し、図６は、そのシーケンスに対応する方法ステップ２００のフローチャートを示す。図５Ａ〜図５Ｄは、明確性を確保するために、遠位側顎１０６および近位側顎１０８の図示を省略した装置１００を示す。ステップ２０２において、装置は送達システムを通じて挿入されるが、このとき、遠位側顎は作動しておらず、第１の送達構成になっている。複数の実施形態では、僧帽弁に隣接する心臓へのアクセスは、本明細書に記載されるように経脈管的に実施できる。そのようなアクセスに関するさらなる詳細は、上記で参照により組み込まれた米国仮特許出願第６２／６４７，１６２号に記載されている。複数の実施形態において、装置は、装置内に装填された２つの縫合糸１０とともに挿入されるが、図５Ａ〜図５Ｄでは、明確性を確保するために、単一の縫合糸１０のみが図示されている。
【００２８】
装置の遠位側顎は、送達システムを出た後、ステップ２０４で僧帽弁の下方に前進させられ、遠位側顎は、ステップ２０６で作動され、弁尖に接触する角度まで顎を動かす。装置が弁尖取り付けの所望の箇所に配置された後、システムは、ステップ２０８で、弁に対して、下側の（遠位側の）顎が弁尖の下面に接触するまで上方に動かされる。そして、ステップ２１０で、近位側顎は、弁尖が２つの顎の間でクランプされて安定するまで、レールに沿ってスライドすることによって作動される。
【００２９】
弁尖３０が２つの顎の間で安定すると、針１５４がステップ２１２で前進して弁尖を穿刺し、遠位側顎の開口部を通して、および遠位側顎の柱部と中間タブの周りに配置された縫合糸セグメントの間に延びる。次に、図５Ａに示すように、ステップ２１４で針１５４が後退させられ、これにより縫合糸が針の一部であるフックと係合する。これにより、遠位側の縫合糸ループ１２が遠位側顎の遠位側柱部から引き離され、針は、図５Ｂに示すように、ステップ２１６で弁尖３０の穿刺を通して縫合糸ループを引っ張ることができる。中間タブ１２６の角度形状により、縫合糸の遠位側部分は中間タブ１２６の周りに巻き付けられたままであり、縫合糸のこの遠位側部分が弁尖の遠位側に接触しないようになっている。これにより、弁尖を損傷する可能性のある力を弁尖に加えることなく、縫合糸を締めることができる。弁尖３０の近位側にある針１５４および針のフック内にある遠位側の縫合糸ループ１２により、二重のループ１４の周りにループされた別個の縫合糸２０を介した近位側の縫合糸ループ１６への係合解放可能な接続部２４は、ステップ２１８において制御ハンドル内で解放される。次に、ステップ２２０で針１５４をさらに後退させると、近位側のループ１６がシステム内で遠位側に向けて引っ張られる。針１５４内にある遠位側の縫合糸ループ１２が露出した状態で針１５４がシステムから完全に引き出される時点で、結果として生じるガースヒッチ結び（girth hitch knot）２６は、図５Ｃに示すようにシステムの遠位端で締め込まれるのに非常に近い。結び目２６を締め込むための最後のステップ２２２は、図５Ｄに示されるように、固定された遠位側のループ１２が針管から遠位側に引っ張られ、結び目２６が弁尖に固定されることを可能にするときである。
【００３０】
結び目２６が弁尖３０上でいったん締め込まれると、ステップ２２４で、送達システムを後退させることができる。そうするために、近位側顎が解放されて近位側に向けて移動すると、弁尖のクランプが解除される。その後、遠位側顎は作動しない。遠位側顎の角度の変化により、縫合糸が遠位側顎の中間タブ１２６から解放され、それによりシステムが弁尖から完全に分離される。その後、カテーテルを送達システム内に後退させることもできるし、あるいは、システムを弁尖に沿って別の位置に移動させて上記一連のシーケンスを繰り返せば、追加の第２縫合糸を送達することもできる。１以上の縫合糸がいったん弁尖に取り付けられると、縫合糸は、適切な弁機能のための適切な長さおよび／または張力を提供するように調整されたり、固定されたりすることができる。
【００３１】
図７は、一実施形態に係る弁尖捕捉カテーテル３０２の別の遠位端を示す。この実施形態では、近位側顎３０８は静止しており、長手方向における適所に固定されている。レール３１０は、図８Ａ〜図８Ｄに関して以下でより詳細に説明するように、近位側顎３０８と遠位側顎３０６との間の距離を調整して弁尖の捕捉を助けるようにスライド可能であってもよい。弁尖捕捉カテーテル１０２と同様に、遠位側顎３０６は、弁尖捕捉を助けるためにも旋回可能であってもよい。各針３２２は、針を針管腔３２５の遠位側の適所に保持するキーイングワイヤ３２３を含むことができる。一の実施形態では、キーイングワイヤ３２３を前方に向けて付勢するとともに針３２２を後方に向けて付勢して針を所定の位置に保ち、針３２２が前方に押されると、ワイヤ３２３が針３２２の経路から外れる。別の実施形態では、ばねによる付勢を利用することなく、ワイヤに取り付けられた装置の近位側ハンドル上の制御要素などを用いて、キーイングワイヤ３２３を後退させることができる。以下でより詳細に説明するように、この実施形態は、適切な弁尖の捕捉の確認を支援するための、近位側顎１０８の遠位側クランプ面３３４の光ファイバ通路に配置された２組の光ファイバケーブル３５９（各々が１本の伝送ファイバと１本の戻りファイバを含む）を示す。さらに、図示の実施形態は、以下でより詳細に説明するように、安定化ループ３１４を含む。弁尖捕捉カテーテル３０２は、さらに、本明細書に開示される他の実施形態に関して説明される任意の特徴を含むことができる。
【００３２】
図８Ａ〜図８Ｄは、一実施形態に係る弁尖捕捉カテーテル４０２の別の遠位端を示す。この実施形態は、単一の縫合糸および単一の針４５４のみを運ぶように構成することができ、光ファイバ通路４５７内に一対の光ファイバ４５９を有することができる。遠位側顎４０６は、レール４１０にヒンジ式に取り付けることができる。レール４１０は、顎４０８，４１０の間の離間距離を調整するために、近位側顎４０８に対してスライド可能であってもよい。図８Ｃ〜図８Ｄを参照すると、レール４１０は、制限された長さを有し、近位側クランプ顎４０８内に画定されたレール通路４０９内で近位側ハンドルからスライドレール４１０まで制御可能なハイポチューブ（図示せず）に接続することができる。さらに、近位側顎４０８は、レール４１０上のロック機構と機械的に相互作用して、レール４１０がレール通路４０９から完全に外に出るように遠位側に移動するのを防止することができるロックタブ４１１を含むことができる。複数の実施形態において、レール４１０は、２つの顎を開かないようにするばね力で閉鎖位置に向かって近位側に付勢することができ、これにより、弁尖がいったん捕捉されると、２つの顎が弁尖の周りにクランプされたままになる。図８Ａを参照すると、弁尖と係合するために針４５４が移動する近位側顎４０８に沿った針通路４１５は、弁尖端の上方で弁尖を十分に刺し通すことを確実にするために上向きの角度で傾斜させることができる。さらに、弁尖捕捉カテーテル４０２は、本明細書に開示される他の実施形態に関して説明される任意の特徴を含むことができる。
【００３３】
図８Ｅ〜図８Ｆは、例示の目的で、弁尖捕捉カテーテル４０２を含む、本明細書に開示される任意の弁尖捕捉カテーテルの遠位側捕捉顎に縫合糸を送ることができる方法に関する代替形態を示す。図８Ｅを参照すると、この実施形態では、縫合糸１０は近位側クランプ顎４０８の管腔４３８から延び、縫合糸の各糸１１は近位側クランプ顎４０８の片側の通路４７３の周りに延びる。そして、糸は上方に延び、針４５４による回収のために遠位側クランプ顎でループを形成する。縫合糸１０は近位側ハンドル制御部に戻るように延び、そこで針による回収のために適切な張力を維持することができる。この実施形態では、縫合糸管腔４３８は、縫合糸１０が針４５４の上方から近位側クランプ顎４０８から現れるように、針４５４の上方に配置される。ここで図８Ｆを参照すると、この実施形態では、縫合糸１０は、針４５４の下方にある近位側クランプ顎４０８の下部にある管腔４３８から延びており、針４５４を含む針管４５２の周りに巻き付いている。そして、両方の縫合糸端部１１は、近位側クランプ顎４０８の片側の同じ通路４７３に沿って、遠位側クランプ顎４０６まで延びる。また次に、縫合糸１０は、近位側ハンドル制御部に戻るように延びることができる。針４５４による縫合糸捕捉のために、縫合糸１０は作動手段によって針管４５２から解放され、作動手段は、例えば、チューブに取り付けられて同チューブを引き出す制御機構か、縫合糸をチューブ上に保持してその後後退させられるワイヤのようなものである。これら実施形態の各々において、縫合糸１０は、例えば、上記の遠位側柱部１２２および中間タブ１２６のような特徴を含む様々な手段によって、近位側顎に保持されることができる。
【００３４】
図８Ｅ〜図８Ｆの両方の実施形態は、例えば、図４Ｂに関する装置の縫合糸経路指定および張力付与の態様を非常に単純化して示している。これらの実施形態における縫合糸１０は、もはや半分に折り返されておらず、ハンドルに戻るように延びることができるので、別個のループ縫合糸２０および係合解除可能な接続部２４、並びに図８Ｅの実施形態における針管１５２の周りの近位端縫合糸ループ１６は必要ではなくなる。
【００３５】
図９Ａ〜図１２Ｅは、弁尖捕捉カテーテルのための遠位側弁尖捕捉組立体１１０２の追加の実施形態の様々な態様を示す。図９Ａ〜図９Ｂを参照すると、弁尖捕捉組立体１１０２は、概して、軸１１０６と、そこから延びる近位側クランプ顎１１０８と、遠位側クランプ顎１１１０と、ノーズコーン１１１２とを含むことができる。一の実施形態では、遠位側クランプ顎１１１０は静止しており、近位側クランプ顎１１０８は、遠位側クランプ顎１１１０との間に弁尖を捕捉するために、遠位側クランプ顎１１１０に対して長手方向にスライド可能である。別の実施形態では、近位側クランプ顎１１０８は静止しており、遠位側クランプ顎１１１０はスライド可能である。ノーズコーン１１１２は、以下でさらに詳細に論じられるように、遠位側クランプ顎１１１０に対してスライド可能であり、縫合糸の保持および捕捉を助ける。
【００３６】
図１０Ａ〜図１０Ｃを参照すると、いくつかの実施形態では、弁尖捕捉組立体１１０２は、１以上の弁尖安定化ループ１１１４を含むことができる。安定化ループ１１１４は対向する二端を有するワイヤを備えることができ、このワイヤは、近位側クランプ顎１１０８および／または遠位側クランプ顎１１１０の中またはそれに隣接する開口部１１１６から延びており、それらの間にループ形状を形成している。複数の安定化ループ１１１４は、弁尖を捕捉する時間および効率を増加させるために、弁尖に接触のための追加の領域を提供する。さらに、安定化ループ１１１４は、針および縫合糸が弁尖を通過するときに、弁尖に対する追加の支持を提供する。一の実施形態では、図１０Ａ〜図１０Ｃに示されるように、両方の顎上に安定化ループ１１１４がある。別の実施形態では、例えば図１１Ａ〜図１１Ｂに示されるように、遠位側クランプ顎１１１０上にのみ安定化ループ１１１４がある。
【００３７】
１以上の安定化ループ１１１４は、挿入中にガイドカテーテル内に入るとき、例えば図１０Ａに示されるように、弁尖捕捉組立体１１０２の形状に一致するように折り畳み可能であってもよい。弁尖捕獲組立体１１０２がガイドカテーテルから延ばされると、１以上の安定化ループは、作動力を必要とせずに図８Ｃに示されるような位置に外向きに受動的に動いて、弁尖を捕捉および支持するための拡張された面を提供することができる。一の実施形態では、これは、例えばニチノールのような形状記憶材料の安定化ループを構築することによって達成することができる。縫合糸の展開に続いて、弁尖捕捉組立体１１０２がガイドカテーテル内に引き戻されると、例えば図８Ｂに示されるように、安定化ループは再び折り畳むことができる。このようにして、安定化ループ１１１４は、装置の外形サイズを増大させることなく、２つの顎の捕捉面のサイズを効果的に増大させる。いくつかの実施形態では、近位側クランプ顎１１０８、遠位側クランプ顎１１１０、および／またはノーズコーン１１１２は、対応する安定化ループ１１１４を折り畳み位置に収容および／または保持する１以上の凹部１１１８、溝１１２０などを含むことができる。
【００３８】
さらなる実施形態では、上記の安定化要素は、ワイヤループではなく材料の固体部分で構成することができ、それはループ１１１４と同じ領域を包含する。そのような安定化要素は、同様に、装置の外形を増大させないように折り畳み可能である一方で、装置の有効な捕捉領域を増大させるのに有用である。そのような要素は、安定化ループと同様の可撓性を有する自己作動要素であってもよいし、また、他の実施形態では、近位側ハンドル制御部に向けて延びるとともに近位側ハンドル制御部から作動する、スライド要素またはスライドロッドへの接続によって作動されるようにしてもよい。そのような安定化要素は、いくつかの実施形態では、近位側ハンドル制御部またはヒンジのばね力によって作動されるようなスライド要素によって、弁尖と接触させることを可能にしたり、弁尖に対する接触を解除することを可能にしたりするように、ヒンジ結合されてもよい。
【００３９】
上記のように、１以上の安定化ループ１１１４または安定化要素は、クランプ顎１１０８，１１１０のみと比較して、捕捉表面積を大幅に増加させることができる。一の実施形態では、顎の対向するクランプ面によって画定されるクランプ顎の捕捉表面積は約１８ｍｍ２であり、１以上の安定化ループが展開されるとき、顎とループの組み合わせによって提供される捕捉面積は約５２．１９ｍｍ２であり、この約２９０％の増加により、捕捉表面積は２倍以上であって３倍近くになる。さらに、安定化ループは折り畳み可能であるため、装置の外形を大きくすることなく、この大きな表面積を得ることができる。例えば、記載された実施形態では、装置の外形または直径は１８フレンチであるが、本明細書に記載されている経尖端心臓弁修復装置は、２８フレンチの直径を有することができる。
【００４０】
さらに、弁尖捕捉組立体１１０２は、捕捉された弁尖を穿刺して、弁尖を通して縫合糸を引くように構成された１以上の針を含み得る。図１１Ａ〜図１１Ｂは、一対の針１１２２を有する実施形態を示し、各針１１２２は、近位側クランプ顎１１０８の対応する通路１１２４から延びるようにそれぞれ構成されている。図１１Ｃに見られるように、一の実施形態では、各針１１２２は、傾斜部１１２８を有する針端部１１２６と、ノッチ１１３０を形成するフックとを含むことができる。これらの特徴により、針端部１１２６は、弁尖を貫通して縫合糸を回収するために引き抜かれ、弁尖を通して縫合糸を引っ張った後に、遠位側クランプ顎１１１０を横切るように張力をかけられた縫合糸を通過して前進することができる。針端部１１２６が前進すると、針１１２２の傾斜部１１２８が縫合糸に接触し、縫合糸を外すことなく通過するにつれて、縫合糸をわずかに移動させる。針１１２２が回収されると、縫合糸はノッチ１１３０と位置合わせされ、ノッチ１１３０内に捕捉される。そのような針を用いた弁尖を通した縫合糸の回収に関するさらなる詳細は、参照により本明細書に組み込まれる米国特許出願公開第２０１４／０３６４８７５号に記載されている。
【００４１】
図１２Ａ〜図１２Ｆには、弁尖捕捉組立体１１０２の実施形態の様々な構成要素に関するさらなる詳細が示されている。図１２Ａには軸１１０６が示され、図１２Ｂには軸１１０６の遠位端１１３２から延びるように構成された近位側クランプ顎１１０８が示されている。図１２Ｃには、近位側クランプ顎１１０８の保持凹部１１３４内に着座する縫合糸保持部１１０７が示されている。図１２Ｅおよび図１２Ｆには、遠位側クランプ顎１１１０および対応するノーズコーン１１１２がそれぞれ示されており、ノーズコーン１１１２は、遠位側クランプ顎１１１０の遠位端１１３６に配置されるように構成されている。
【００４２】
ここで、図１２Ａを参照すると、軸１１０６は、概ね円筒形の本体１１３８と、本体１１３８を通って軸の遠位端１１３２まで延びる複数の通路または管腔とを画定する。軸の本体１１３８は、軸１１０６が患者の脈管構造内のガイドカテーテルを通して送られることを可能にするために、可撓性材料で構成される。複数の通路は１以上の針通路１１２５を含むことができ、針１１２２は、軸の近位端から針通路１１２５に挿入されて、軸１１２５の遠位端１１３２から外へと延びるようになっているとともに、針１１２２は、縫合糸を保持した後に針通路１１２５を通じて引き抜かれるようになっている。以下でより詳細に説明されるように、針通路１１２５に隣接する縫合糸保持ロッド通路１１４０は、縫合糸保持部１１０７まで延びるロッドを案内するように構成され、このロッドは縫合糸保持部１１０７の位置を制御する。縫合糸通路１１４２は、縫合糸が針１１２２によって回収される前に、装置を通じて縫合糸１１０１を収容および案内するように構成される。さらに、これら通路は、ノーズコーン制御通路１１４４を含むことができ、複数のロッドは、ノーズコーン制御通路１１４４を通じてノーズコーン１１１２まで延びて、ノーズコーン１１１２の位置を制御する複数のロッドはノーズコーン制御通路１１４４を通じて案内される。いくつかの実施形態では、軸１１０６は通路または管腔をさらに含むことができ、以下に記載されるように、近位側クランプ顎１１０８の動きを制御するための１または複数のロッドは、この通路または管腔を通じて延びることができる。あるいは、近位側クランプ顎制御ロッドは、図１２Ａに示されている複数の通路の間にある１以上の開放領域を通る態様で、軸を通じて延びることができる。さらに、いくつかの実施形態では、軸１１０６は、可撓性軸１１０６に構造的に補強するための１以上の安定化ロッド１１４１を含む。
【００４３】
図１２Ｂには、近位側クランプ顎１１０８の実施形態が示されている。近位側クランプ顎１１０８は、近位側軸本体１１５０および近位側顎本体１１５２を含む。本体１１５０および顎１１５２は、軸１１０６の形状を部分的に確認することができ、遠位のクランプ顎１１１０と接合されるほぼ平坦な底面１１５１を含む。近位側顎本体１１５２は保持凹部１１３４を含み、保持凹部１１３４は、近位側縫合糸保持部１１０７（図１０Ｃにより詳細に示される）を受容するように構成されている。針通路１１２４は、軸１１０６の針通路１１２５と整列されており、近位側軸本体１１５０および近位側顎本体１１５２を通って延びる。保持ロッド通路１１４１は、本体１１５０を通って延在し、軸１１０６の保持ロッド通路１１４０と整列されており、以下に記載されるように、縫合糸保持部１０７を制御するために使用される縫合糸保持ロッド１１５９を収容する。近位側顎本体１１５２は、遠位側に面するクランプ面１１５６を画定し、さらに、クランプ面１１５６に沿って針通路１１２４から延びるスロット１１５８を画定する。
【００４４】
図１２Ｃは、近位側クランプ顎１１０６の保持凹部１１３４内に配置されるように構成された縫合糸保持部１１０７の実施形態を示している。例えば図１２Ｄに示されるように、縫合糸保持部１１０７は針通路１１５５を含み、針通路１１５５は、針１１２５の通過を可能にするように構成されるとともに、１以上の縫合糸保持ロッド１１５９に接続するように構成される。さらに図１２Ｄに見られるように、縫合糸１１０１のループ１１０３は、縫合糸保持部１１０７に隣接して配置されてもよく、針１１２２が縫合糸を回収する前に、縫合糸１１０１のループ１１０３を所定の位置に固定するために、クランプ１１０９によって近位側クランプ顎１１０８の保持凹部１１３４内にクランプされてもよい。以下で説明するように、縫合糸保持部１１０７は、ロッド１１５９を介して近位側に移動することで、縫合糸１１０１を解放することができる。
【００４５】
図１２Ｅには、遠位側クランプ顎１１１０の実施形態が示されている。遠位側クランプ顎は、顎軸１１０９およびクランプ本体１１６０を含む。顎軸１１０９は、近位側クランプ顎１１０８の底面１１５１と接続するように、ほぼ円筒形の外形を形成する。クランプ本体１１６０は、近位側に向いたクランプ面１１６２と針通路１１６５とを含み、針通路１１６５は、針１１２１がクランプ本体１１６０を通って移動できるように針通路１１２４，１１２５，１１５５と整列されている。また、縫合糸管腔１１７２はクランプ本体１１６０を通して画定され、スロット１１７６は針通路１１６５と縫合糸通路１１６８との間でクランプ本体１１６０を貫通して延びることができる。縫合糸管腔１１７２は、顎軸１１０９を通って内部に延在し、軸１１０６を通して縫合糸管腔１１４２と整列されていてもよい。スロット１１７６は、顎軸１１０９の縫合糸通路１１７３と接合されていてもよい。
【００４６】
図１２Ｆに示される実施形態のように、ノーズコーン１１１２は、一対のノーズコーン制御ロッド１１６６によって、遠位側クランプ顎１１１０に対して選択的に配置することができ、一対のノーズコーン制御ロッド１１６６は、軸１１０６内のノーズコーン制御通路１１４４を通って延びて、顎ノーズコーン通路１１６４の中に入って顎ノーズコーン通路１１６４を通じて延び、顎軸１１０９および遠位側クランプ顎１１６０のクランプ本体１１６０を通る。ノーズコーン制御ロッド１１６６は、対応するノーズコーン通路１１７４内でノーズコーン１１１２に取り付けられており、遠位側クランプ顎１１１０に対するノーズコーン１１１２の相対的な位置決めの制御を可能にする。さらに、ノーズコーン１１１２は複数の縫合糸ロッド１１７０を含むことができ、複数の縫合糸ロッド１１７０は、遠位側クランプ顎１１１０のクランプ本体１１６０内の対応する縫合糸ロッド通路１１６８内に選択的に配置することができる。他の複数の実施形態では、ノーズコーン１１１２は、作動時のばね力によって、および／または、遠位側クランプ顎１１１０へのヒンジ式の取り付けによって、開くことができる。図示の実施形態におけるノーズコーン１１１２は、弁尖捕捉カテーテルの最遠位端となる位置に置かれるため、概して円錐形状を有し、送達システムおよび心臓に挿入されるときに外傷を与えないような形状になっている。ただし、ノーズコーンの主要な機能は、縫合糸を針と係合させて所定の位置に保持することであるので、ノーズコーンは異なる形状を備えることができ、いくつかの実施形態では、遠位側クランプ顎１１１０のクランプ本体１１６０に対して遠位側ではなく近位側に配置されてもよい。
【００４７】
図１３Ａ〜図１３Ｅは、さらに、一実施形態において、縫合糸１１０１を回収する前に、縫合糸１１０１が、弁尖捕捉カテーテル１１００の遠位側捕捉組立体１１０２によって収容される態様の詳細に示す。縫合糸１１０１は、縫合糸保持部１１０７に隣接する保持凹部１１３４内の縫合糸ループ１１０３と、遠位側クランプ顎１１１０とノーズコーン１１１２との間で遠位側クランプ顎１１１０の遠位端１１３６に隣接する一対の縫合糸１１０５とを含む。縫合糸ループ１１０３は、縫合糸保持部１１０７によって保持凹部１１３４内に保持され、２本の縫合糸のうち第１の糸１１０５ａは遠位側クランプ顎１１１０の遠位端１１３６にあるスロット１１７６を通って通路１１７３に沿って延び、それらはノーズコーン１１１２の縫合糸ロッド１１７０の周りに張力をかけた状態で巻かれて、針１１２２による捕捉を助ける。縫合糸のこれら糸１１０５は、ノーズコーン１１１２と遠位側クランプ顎１１１０の遠位端１１３６との間の圧縮により、縫合糸ロッド１１７０の周りの適所に保持される。（これらの図においては、明確性を確保するために、ノーズコーンは遠位側クランプ顎１１１０からずれて示されているが、記載された初期構成では、縫合糸ロッド１１７０は、縫合糸ロッド１１０１がその間にしっかりと保持された状態で縫合糸ロッド通路１１６８に挿入される。）。次に、縫合糸の第２の糸１１０５ｂは、遠位側クランプ顎１１１０の内部縫合糸管腔１１７２を通って戻り、その後、軸１１０６内の縫合糸通路１１４２を通って送られる（図１２Ａを参照）。代替の実施形態では、縫合糸は、単一の縫合糸の糸の端にある縫合糸のループからなることができる。そのような一のループは、特に、単一の糸がループ／弁尖から弁尖の下方のアンカーポイントまで延びた状態で、弁尖の縁の周りへの固定を可能にするようにサイズが決定される。
【００４８】
弁尖が顎１１０８，１１１０の間に捕捉された後、針１１２２の針端部１１２６は、上記のように、縫合糸１１０１のそばを過ぎて針通路１１２４，１１２５，１１５５，１１６５を通って前進し、その後、針端部１１２６のノッチ１１３０内で縫合糸１１０１を回収するために後退させられる。そして、ノーズコーン１１１２は遠位側に前進して、そこに保持されている縫合糸端部１１０５を解放し、縫合糸端部１１５５は針１１２２によって縫合糸ループ１１０３を通して引き戻される。次に、縫合糸保持部１１０７が近位側に後退させられて縫合糸ループ１１０３を解放し、縫合糸端部１０５がさらに引き出されて装置が外に出されると、ループ１１０３は弁尖の周りにガースヒッチ結びで締め込まれる。心臓弁尖周りでのそのような結び目の形成に関するさらなる詳細は、参照により本明細書に組み込まれる米国特許出願公開第２０１７／０２９０５８２号に記載されている。
【００４９】
図１４Ａ〜図１４Ｇは、一実施形態に係る、弁尖捕捉カテーテルのための近位側ハンドル制御部１１０４を示す。近位側ハンドル制御部１１０４は、遠位側弁尖捕捉組立体１１０２を制御および操作するために使用され、ハンドル本体１１８０および縫合糸保持部制御部１１８２と、ノーズコーン制御部１１８４およびクランプ顎制御部１１８６とを含むことができる。針１１２２は、装置を通して挿入され、針制御装置１１８８で手動制御することができる。図１４Ｂ〜図１４Ｇは、明確性を確保するために、各図から装置の一部を取り除いた装置を示している。
【００５０】
図１４Ｂ〜図１４Ｄは、ハンドル１１０４内の様々な制御要素間の相互関係をさらに示すために、ハンドル本体１１８０の一部が取り除かれたハンドル１１０４を示す。クランプ顎制御部またはレバー１１８６および縫合糸保持部制御部またはレバー１１８２の各々は可動レバー支持部１１９２，１１９４に個別に接続され、可動レバー支持部１１９２，１１９４は、各制御レバーによって制御される対応するロッドを別々に制御する。クランプ顎レバー１１８６はレバー本体１１９０を含み、縫合糸保持レバー１１８２はレバー本体１１９０上に着座し、縫合糸保持レバー支持部１１９４はレバー本体１１９０を通って延びる。さらに、支持体１１９２，１１９４の各々は開口部を含み、針管腔１１２５は開口部を通じて延び、これにより、縫合糸保持レバー１８２および締付け顎レバー１１８６は針管腔１１２５から独立してスライドしたり移動したりすることができる。以下に見られるように、クランプ顎レバー１１８６は、クランプ顎レバー支持部１１９２が縫合糸保持レバー支持部１１９４（例えば、図１４Ｆを参照）に接触する前に、比較的短い距離だけ遠位側に移動することができ、これにより、近位側顎１１０８および縫合糸保持部１１０７は、互いに調和して遠位側に移動する。これにより、近位側顎１１０８が弁尖を把持するために前進させられるときに、縫合糸保持部１１０７によってしっかりとクランプされた縫合糸ループ１１０３を維持するという利点を提供する。
【００５１】
図１４Ｅは、ノーズコーンの制御部またはレバー１１８４に関連する要素を示している。ノーズコーンの制御部またはレバー１１８４は、ノーズコーン制御ロッド１１６６に操作可能に接続されて、遠位側クランプ顎１１００に対してノーズコーン１１１２を前進および後退させる。縫合糸管腔１１４２は、ノーズコーンレバー１１８４の一部を通って、２つのノーズ制御ロッド１１６６の間に延びている（図１２Ａを参照）。ノーズコーンレバー１１８４は、ノーズ制御ロッド１１６６を動かすように操作されると、縫合糸管腔１１４２に沿ってスライドするので、縫合糸管腔１１４２はノーズコーンレバー１１８４によって制御されない。ノーズコーン１１１２を遠位側顎１１１０から離してそれらの間に空間を作ることにより、縫合糸１１０１を、上述のようにノーズコーン１１１２の縫合糸ロッド１１７０の周囲から解放することができる。
【００５２】
図１４Ｆには、縫合糸保持レバー１１８２に関するさらなる詳細が示されている。縫合糸保持レバー１１８２は、縫合糸保持ロッド１１５９に動作可能に接続されて、近位側クランプ顎１１０８の縫合糸保持凹部１１３４内で近位側縫合糸ループ保持部１１０７を動かす。図示の実施形態では、縫合糸保持ロッド１１５９は、縫合糸保持レバー支持部１１９４の基部に付けられている。縫合糸保持レバー１１８２を遠位側に動かして、縫合糸保持ロッド１１５９を介して縫合糸保持部１１０７を前進させることにより、上記のように縫合糸ループ１１０３をしっかりとクランプすることができる。その後に縫合糸保持部レベル１１８２が近位側に移動することにより、縫合糸保持部１１０７が近位側に移動し、これにより、上記のように、縫合糸ループを解放して、弁尖の縁の周りでガースヒッチ結びが締め込まれることが可能になる。
【００５３】
図１４Ｇは、近位側クランプ顎１１０８を制御するために使用されるクランプ顎レバー１１８６に関するさらなる詳細を示している。レバー本体１１９０は開口１１９６を含み、縫合糸保持レバー支持部１１９４は開口１１９６を通じて延び、開口１１９６はレバー支持部１１９４の部分よりも大きく、レバー支持部１１９４は開口１１９６を通って延びて縫合糸保持レバー１１８２が独立して動くことを可能にする。クランプ顎ロッド１１８７は、クランプ顎レバー支持部１１９２から近位側クランプ顎１１０８まで延びており、クランプ顎レバー１８６の遠位側および近位側への移動に対応して、顎１１０８が移動するようになっている。図示の実施形態では、クランプ顎レバー支持部１１９２と縫合糸保持レバー支持部１１９４との間にはばね１１９８が配置されている。これにより、近位側クランプ顎１１０８が近位側に向けて付勢されており、ばねの付勢力に抗したクランプ顎レバー１１８６の遠位側への移動によって顎１１０８，１１１０間の空間を閉じられ、レバー１１８６が解放されると近位側クランプ顎１１０８が自動的により開いた位置に向けて近位側に戻るようになっている。これに対応して、ばね１１９８は、縫合糸保持レバー１１９６を遠位側に付勢している。別の実施形態では、近位側クランプ顎１１０８は、遠位側クランプ顎１１１０に対して閉じる位置に向けて遠位側に付勢されており、その結果、クランプ顎レバー１１８６が作動させられると２つの顎が開き、その後、レバー１１８６が開放されると２つの顎が自動的に閉じるようになっている。
【００５４】
図１４Ｈに示されるように、針１１２２は、針管腔１１２５を通って延びており、針ハンドル１１８８を用いて使用者によって手動制御される。針ハンドル１１８８は、ハンドル１１０４の開口１１８９の形状と一致するように構成された非対称形状を備えている（図１４Ｃを併せて参照）。これにより、（上記のように）作動したときに針１１２２が縫合糸を捕捉するための正しい向きになることが保証される。
【００５５】
いくつかの実施形態では、装置を通る１以上の通路は、光ファイバ捕捉確認要素を代わりに収容するか、光ファイバ捕捉確認要素を追加で組み込むようにしてもよい。そのような実施形態では、１対以上の伝送および戻りファイバが装置を通り、捕捉確認システムが、弁尖の表面が光ファイバ対に対面しているときには第１の色を表示し、弁尖が内面で光ファイバ対に対面していないときには第２の色（例えば、血液の色）を表示することにより、弁尖が２つのクランプ顎の間で把持されているかどうかの二値表示を提供できるようにする。図１２Ａ〜図１２Ｂは、そのような一実施形態を示す。図１５Ａを参照すると、１以上の光ファイバ通路１１５７は、近位側クランプ顎１１０８のクランプ面１１５６にあるスロット１１５８に沿って提供され得る。図１５Ｂに示されるように、近位側ハンドル制御部のハンドル本体１２８０に１以上の表示灯１２８１を提供して、通路１２５７を通って延びる光ファイバから２つのクランプ顎の間に弁尖が捕捉されているかどうかの１以上の指標を提供することができる。患者の鼓動する心臓における弁尖の光ファイバでの捕捉確認に関するさらなる詳細は、以前に参照により本明細書に組み込まれた米国特許第８，４６５，５００号および米国特許第８，７５８，３９３号に記載されている。
【００５６】
様々な実施形態では、本明細書で説明されるような弁尖捕捉カテーテルは、弁尖修復のために経脈管的に心臓にアクセスするように構成される。図１６は、僧帽弁１０にアクセスする弁尖捕捉カテーテルを含む心臓弁修復システムのためのアクセスアプローチの実施形態の概略図を示す。図１６は、大腿静脈を介して心臓の内部にアクセスするガイドカテーテル１４を示す。いくつかの実施形態では、そのようなシステムは、外側ガイドカテーテルおよび内側ガイドカテーテルをさらに含むことができる。そのような実施形態では、外側ガイドカテーテルは、患者の鼠径部において大腿静脈に挿入され、大腿静脈を通って下大静脈１９に前進し、次に右心房１６に前進することができる。様々な実施形態では、外側ガイドカテーテルは、単一面で操縦可能であってもよく、２４フレンチの外径を有してもよい。次に、適切な穿刺器具を使用して中隔１８を穿刺し、外側ガイドカテーテルを中隔１８内に、または中隔１８を通って左心房２０内に前進させることができる。次に、内側ガイドカテーテルを、外側ガイドカテーテルを通って左心房２０内に軸方向に前進させることができる。いくつかの実施形態では、内側ガイドカテーテルには、２通りの操縦方法があり、僧帽弁１０よりも優れた安定した位置を確立するとともに、以下に記載するように弁尖捕捉カテーテル１００（図１６には示されていない）の弁尖を修復するための動作のための所望の軌道を提供するために、外側ガイドカテーテルと共に、および／または、外側ガイドカテーテルを超えて操作することができる。
【００５７】
図１７Ａ〜図１７Ｇには、本明細書で説明されるように、弁尖捕捉カテーテル１０２，１１０２を用いて縫合糸を弁尖に挿入することによって心臓弁を修復する方法の様々なステップの概略図が示されている。一の実施形態では、弁尖捕捉カテーテル１１０２には、上記のように配置された縫合糸が事前に装填される。図１７Ａを参照すると、例えば図１４に関して上述したように、右心房への経中隔アクセスが得られた後、弁尖捕捉カテーテル１１０２は僧帽弁１０より上位に配置される。遠位側捕捉組立体がガイドカテーテル１４から延ばされると、安定化ループ１１１４は、ガイドカテーテル１４によって拘束されなくなるため、折り畳まれた位置からその延ばされた位置に自動的に移行する。遠位側捕捉組立体１１０２がさらに前進すると、図１７Ｂに示すように、遠位側クランプ顎１１１０および近位側クランプ顎１１０８が弁尖１１の周りに配置され、安定化ループ１１１４が、顎１１０８，１１１０の間にある弁尖１１の案内および拘束を助ける。そして、図１７Ｃに示されるように、弁尖１１を顎１１０８，１１１０の間にクランプするようにクランプ顎レバー１１８６を作動させることにより、近位側クランプ顎１１１０を前進させることができる。
【００５８】
ここで図１７Ｄを参照すると、弁尖１１が顎１１０８，１１１０の間にしっかりとクランプされると、針１１２２は、弁尖を穿刺するために装置の近位端で針レバー１１８８を用いて作動されることができる。次に、針１１２２は、上述のように、弁尖１１を通って後退させられて、縫合糸１１０１を回収する。そうすると、近位側顎１１０８を後退させることができ、図１７Ｆに示すように、遠位側捕捉組立体１１０２は、弁尖１１を通って延びる縫合糸のループにより弁尖１１から係合解除される。すると、遠位側捕捉組立体１１０２はガイドカテーテル１４内に引き込むことができるようになる。図１７Ｇに見られるように、ガイドループ１４に接触すると、安定化ループ１１１４は弁尖捕捉カテーテル１００の形状に一致するように自動的に折り畳まれ、ガイドカテーテル１４を通して弁尖捕捉カテーテル１１０２を身体から引き抜くことができるようになる。続いて、縫合糸ループから弁尖を通って延びる縫合糸の自由端を心臓に固定することができる。
【００５９】
本明細書では僧帽弁に関して具体的に説明しているが、本明細書で説明される装置は、三尖弁および大動脈弁のような他の機能不全の弁を治療するために使用できることを理解されたい。さらに、本出願に記載される装置は、経尖端アプローチ（例えば、左心室の先端を通じて）および経大腿的アプローチ（大腿静脈を介して）のような経血管アプローチを含む、当該分野で公知の様々なアクセスアプローチを介して患者の鼓動する心臓に埋め込むことができることが理解されるべきである。採用することができる経尖端アクセスアプローチの一例は、以前に参照により本明細書に組み込まれた米国特許第９，０４４，２２１号に記載されている。採用することができる経血管アクセスアプローチの一例は、参照により本明細書に組み込まれている米国特許出願公開第２０１３／００３５７５７号に記載されている。このアクセスアプローチの多様性により、手術のためのアクセス箇所を患者のニーズに合わせて調整することが可能になる。
【００６０】
複数のシステム、複数の装置、および複数の方法の様々な実施形態が本明細書で説明されてきた。これらの実施形態は、単に例として示されており、本発明の範囲を限定することを意図しない。さらに、記載された実施形態の様々な特徴は、多くの追加の実施形態を生成するために様々な方法で組み合わせ可能であることが理解されるべきである。さらに、様々な材料、寸法、形状、埋め込み位置などが開示された実施形態での使用について説明されてきたが、開示された構成以外の他の構成も本発明の範囲を超えることなく利用可能である。
【００６１】
関連分野の当業者であれば、本明細書の主題が、上記の任意の個々の実施形態に示されるよりも少ない特徴を含み得ることを認識するであろう。本明細書で説明される複数の実施形態は、本明細書の主題の様々な特徴を組み合わせることができる方法の完全な提示であることを意味するものではない。したがって、複数の実施形態は、特徴の相互に排他的な組み合わせではなく、むしろ、様々な実施形態は、当業者によって理解されるように、異なる個々の実施形態から選択された異なる個々の特徴の組み合わせを含むことができる。さらに、一の実施形態に関して説明された複数の要素は、別段の記載がない限り、そのような実施形態で説明されていない場合でも、他の実施形態で実装することができる。
【００６２】
従属クレームは、複数のクレームにおいて１以上の他のクレームとの特定の組み合わせを指す場合があるが、他の複数の実施形態は、従属クレームと他の各従属クレームの主題との組み合わせ、または、１以上の機能と他の従属または独立クレームとの組み合わせを含むこともできる。そのような組み合わせは、特定の組み合わせが意図しないと述べられていない限り、本明細書で提案される。
【００６３】
クレームを解釈する目的で、米国特許法第１１２条（ｆ）の規定は、特定の用語「手段」または「ステップ」がクレームに記載されていない限り、適用されるべきではない。
上記の文書の参照による組み込みは、本明細書の明示的な開示に反する主題が組み込まれないように制限される。さらに、上記の文書の参照による組み込みは、文書に含まれる請求項が参照により本明細書に組み込まれないように制限される。さらに、上記の文書の参照による組み込みは、文書に提供される定義が本明細書に明示的に含まれない限り、参照により本明細書に組み込まれないように、制限される。
【図１Ａ】
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【図１Ｂ】
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【図１Ｃ】
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【図２Ａ】
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【図２Ｂ】
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【図３】
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【図４Ａ】
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【図４Ｂ】
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【図５Ａ】
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【図５Ｂ】
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【図５Ｃ】
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【図５Ｄ】
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【図６】
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【図７】
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【図８Ａ】
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【図８Ｂ】
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【図８Ｃ】
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【図８Ｄ】
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【図８Ｅ】
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【図８Ｆ】
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【図９Ａ】
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【図９Ｂ】
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【図１０Ａ】
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【図１０Ｂ】
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【図１０Ｃ】
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【図１１Ａ】
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【図１１Ｂ】
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【図１１Ｃ】
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【図１２Ａ】
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【図１２Ｂ】
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【図１２Ｃ】
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【図１２Ｄ】
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【図１２Ｅ】
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【図１２Ｆ】
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【図１３Ａ】
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【図１３Ｂ】
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【図１３Ｃ】
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【図１３Ｄ】
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【図１３Ｅ】
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【図１４Ａ】
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【図１４Ｂ】
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【図１４Ｃ】
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【図１４Ｄ】
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【図１４Ｅ】
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【図１４Ｆ】
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【図１４Ｇ】
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【図１４Ｈ】
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【図１５Ａ】
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【図１５Ｂ】
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【図１６】
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【図１７Ａ】
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【図１７Ｂ】
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【図１７Ｃ】
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【図１７Ｄ】
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【図１７Ｅ】
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【図１７Ｆ】
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【図１７Ｇ】
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【国際調査報告】
2021517061.tif 000060