(57)【要約】  経皮的手根管開放又は経皮的Ａ１プーリー開放など、特に上肢又は下肢における経皮的開放手技のための医療器具（１）。医療器具（１）は、医療器具（１）の取り扱い、方向付け及び操作を可能にするように設計されたハンドル部分（２）と、ハンドル部分（２）に固定され、且つ規定平面（Ｐ０）内において延びる細長いロッド部材（５）とを含む。細長いロッド部材（５）の第１の部分は、ハンドル部分（２）から離れる方に規定平面（Ｐ０）内において第１の方向（ａ１）に沿って延び、及び第１の部分の下流の細長いロッド部材（５）の第２の部分は、規定平面（Ｐ０）内で湾曲を付けられ且つ／又は曲げられる。第２の部分の末端（５Ａ）における細長いロッド部材（５）の自由端は、ベベル表面（６Ａ）を呈するベベル端部（６）として成形され、このベベル端部（６）は、症状の程度が重い組織に対する切断デバイスとして機能するように設計され、ベベル表面（６Ａ）は、規定平面（Ｐ０）に対して傾斜される。【選択図】図２
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
経皮的開放手技のための医療器具（１；１０；１＊；１０＊）において、外科医による前記医療器具（１；１０；１＊；１０＊）の取り扱い、方向付け及び操作を可能にするように設計されたハンドル部分（２；２０）と、前記ハンドル部分（２；２０）に固定され、且つ規定平面（Ｐ０）内において実質的に延びる細長いロッド部材（５；５０；５００；５＊；５０＊）とを含み、
前記細長いロッド部材（５；５０；５００；５＊；５０＊）の第１の部分は、前記ハンドル部分（２；２０）から離れる方に前記規定平面（Ｐ０）内において第１の方向（ａ１；ａ１’）に沿って実質的に延び、
前記第１の部分の下流の前記細長いロッド部材（５；５０；５００；５＊；５０＊）の第２の部分は、前記規定平面（Ｐ０）内で湾曲を付けられ且つ／又は曲げられ、
前記第２の部分の末端（５Ａ；５０Ａ；５００Ａ；５Ａ＊；５０Ａ＊）における前記細長いロッド部材（５；５０；５００；５＊；５０＊）の自由端は、ベベル表面（６Ａ；６０Ａ；６００Ａ、６１０Ａ；６Ａ＊；６０Ａ＊）を呈するベベル端部（６；６０；６００；６＊；６０＊）として成形され、前記ベベル端部（６；６０；６００；６＊；６０＊）は、症状の程度が重い組織に対する切断デバイスとして機能するように設計され、前記ベベル表面（６Ａ；６０Ａ；６００Ａ、６１０Ａ；６Ａ＊；６０Ａ＊）は、前記規定平面（Ｐ０）に対して傾斜されることを特徴とする医療器具（１；１０；１＊；１０＊）。
【請求項２】
請求項１に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊）において、前記規定平面（Ｐ０）に対する、前記ベベル表面（６Ａ；６０Ａ；６００Ａ、６１０Ａ；６Ａ＊；６０Ａ＊）を含む平面（Ｐ；Ｐ’；Ｐ’’；Ｐ’’’；Ｐ＊；Ｐ＊＊）の傾斜角（θ１；θ２；θ３、θ４；θ１＊；θ２＊）は、１０°〜４０°のオーダーであることを特徴とする医療器具（１；１０；１＊；１０＊）。
【請求項３】
請求項２に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊）において、前記傾斜角（θ１；θ２；θ３、θ４；θ１＊；θ２＊）は、１５°〜３０°のオーダーであることを特徴とする医療器具（１；１０；１＊；１０＊）。
【請求項４】
請求項１乃至３の何れか１項に記載の医療器具において、前記ベベル端部（６００）は、異なる傾斜角（θ３、θ４）を有する少なくとも２つのベベル表面（６００Ａ、６１０Ａ）を呈することを特徴とする医療器具。
【請求項５】
請求項１乃至４の何れか１項に記載の医療器具（１＊；１０＊）において、前記ベベル端部（６００；６＊；６０＊）の遠位端における前記ベベル端部（６００；６＊；６０＊）の前縁は、切れ刃（６２０Ａ、６２０Ｂ；６２０Ａ＊、６２０Ｂ＊；６２０Ａ＊＊、６２０Ｂ＊＊）を画定する少なくとも１つのサイドベベル（６１５Ａ、６１５Ｂ；６１５Ａ＊；６１５Ｂ＊；６１５Ａ＊＊、６１５Ｂ＊＊）を設けられることを特徴とする医療器具（１＊；１０＊）。
【請求項６】
請求項１乃至５の何れか１項に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊）において、前記細長いロッド部材（５；５０；５００；５＊；５０＊）は、中実であり、且つ非中空であることを特徴とする医療器具（１；１０；１＊；１０＊）。
【請求項７】
請求項１乃至６の何れか１項に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊）において、前記細長いロッド部材（５Ａ；５０Ａ；５００Ａ；５Ａ＊；５０Ａ＊）は、母線（ＧＸ）に沿って延び、前記第２の部分の前記末端（５Ａ；５０Ａ；５００Ａ；５Ａ＊；５０Ａ＊）を含むものまで、前記母線（ＧＸ）に沿った任意の地点で測定される、前記細長いロッド部材（５Ａ；５０Ａ；５００Ａ；５Ａ＊；５０Ａ＊）の横方向の幅は、２ｍｍ以下であることを特徴とする医療器具（１；１０；１＊；１０＊）。
【請求項８】
経皮的開放手技のための医療器具（１００；１１０）において、外科医による前記医療器具（１００；１１０）の取り扱い、方向付け及び操作を可能にするように設計されたハンドル部分（２００；２００＊）と、前記ハンドル部分（２００；２００＊）に固定され、且つ規定平面（Ｐ０）内において実質的に延びる細長いロッド部材（１０５；１５０）とを含み、
前記細長いロッド部材（１０５；１５０）の第１の部分は、前記ハンドル部分（２００；２００＊）から離れる方に前記規定平面（Ｐ０）内において第１の方向（ａ１；ａ１’）に沿って実質的に延び、
前記第１の部分の下流の前記細長いロッド部材（１０５；１５０）の第２の部分は、前記規定平面（Ｐ０）内で湾曲を付けられ且つ／又は曲げられ、
前記第２の部分の末端（１０５Ａ；１５０Ａ）における前記細長いロッド部材（１０５；１５０）の自由端は、症状の程度が重い組織に対する切断デバイスとして機能するように設計された平坦化セクション（１０６；１６０）を形成するために平坦化され、前記平坦化セクション（１０６；１６０）は、前記規定平面（Ｐ０）に実質的に平行に延びることを特徴とする医療器具（１００；１１０）。
【請求項９】
請求項８に記載の医療器具（１００；１１０）において、前記平坦化セクション（１０６；１６０）は、前記規定平面（Ｐ０）内において実質的に延びることを特徴とする医療器具（１００；１１０）。
【請求項１０】
請求項８又は９に記載の医療器具（１００；１１０）において、前記平坦化セクション（１０６；１６０）は、切れ刃として機能するテーパ状の前縁（１０６Ａ；１６０Ａ）を呈するように構成されることを特徴とする医療器具（１００；１１０）。
【請求項１１】
請求項８乃至１０の何れか１項に記載の医療器具（１００；１１０）において、前記平坦化セクション（１０６；１６０）は、前記規定平面（Ｐ０）に対して垂直に測定されて０．５ｍｍ未満の厚さ（ｔ１；ｔ２）を呈することを特徴とする医療器具（１００；１１０）。
【請求項１２】
請求項８乃至１１の何れか１項に記載の医療器具（１００；１１０）において、前記平坦化セクション（１０６；１６０）は、前記規定平面（Ｐ０）で測定されて２．５ｍｍ以下の幅（ｗ１；ｗ２）を呈することを特徴とする医療器具（１００；１１０）。
【請求項１３】
請求項８乃至１２の何れか１項に記載の医療器具（１００；１１０）において、前記細長いロッド部材（１０５；１５０）は、母線（ＧＸ）に沿って延び、前記第２の部分の前記末端（１０５Ａ；１５０Ａ）までであるが、前記末端（１０５Ａ；１５０Ａ）を含まない、前記母線（ＧＸ）に沿った任意の地点で測定される、前記細長いロッド部材（１０５；１５０）の横方向の幅は、２ｍｍ以下であることを特徴とする医療器具（１００；１１０）。
【請求項１４】
請求項８乃至１３の何れか１項に記載の医療器具（１００；１１０）において、前記細長いロッド部材（１０５；１５０）は、中空管部材（１０５．１；１５０．１）を含み、前記平坦化セクション（１０６；１６０）は、前記中空管部材（１０５．１；１５０．１）の平坦化された自由端であることを特徴とする医療器具（１００；１１０）。
【請求項１５】
請求項１乃至１４の何れか１項に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）において、前記第２の部分の前記末端（５Ａ；５０Ａ；５００Ａ；５Ａ＊；５０Ａ＊；１０５Ａ；１５０Ａ）における前記細長いロッド部材（５；５０；５００；５＊；５０＊；１０５；１５０）の端部セクションは、前記第１の方向（ａ１；ａ１’）に対して実質的に垂直に延びることを特徴とする医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）。
【請求項１６】
請求項１５に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）において、前記細長いロッド部材（５；５０；５００；５＊；５０＊；１０５；１５０）の前記端部セクションは、８０°〜１２０°に含まれる角度（α２；β４）を前記第１の方向（ａ１；ａ１’）に対して形成する第２の方向（ａ２；ａ２’）に沿って延びることを特徴とする医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）。
【請求項１７】
請求項１乃至１６の何れか１項に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）において、前記細長いロッド部材（５；５０；５００；５＊；５０＊；１０５；１５０）の前記第１の部分は、実質的に直線状のセクションであることを特徴とする医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）。
【請求項１８】
請求項１７に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）において、前記細長いロッド部材（５；５０；５００；５＊；５０＊；１０５；１５０）の前記第１の部分は、３０〜６０ｍｍのオーダーの長さを有することを特徴とする医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）。
【請求項１９】
請求項１乃至１８の何れか１項に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）において、前記第２の部分は、３０°を超える角度（α１；β１、β２、β３）にわたって延びる少なくとも１つの湾曲セクション（５ａ；５０ａ、５０ｂ、５０ｃ；５ａ＊；５０ａ＊、５０ｂ＊、５０ｃ＊；１０５ａ；１５０ａ、１５０ｂ、１５０ｃ）を含むことを特徴とする医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）。
【請求項２０】
請求項１９に記載の医療器具（１；１＊；１００）において、前記第２の部分は、６０°を超える角度（α１）にわたって延びる単一の湾曲セクション（５ａ；５ａ＊；１０５ａ）を含むことを特徴とする医療器具（１；１＊；１００）。
【請求項２１】
請求項２０に記載の医療器具（１；１＊；１００）において、前記湾曲セクション（５ａ；５ａ＊；１０５）の曲率半径（Ｒ１）は、３０〜４５ｍｍのオーダーであることを特徴とする医療器具（１；１＊；１００）。
【請求項２２】
請求項２０又は２１に記載の医療器具（１；１＊；１００）において、前記第２の部分の前記末端（５Ａ；５Ａ＊；１０５Ａ）における前記細長いロッド部材（５；５＊；１０５）の端部セクションは、前記第１の方向（ａ１）に対して垂直に第２の方向（ａ２）に沿って延びることを特徴とする医療器具（１；１＊；１００）。
【請求項２３】
請求項１９に記載の医療器具（１０；１０＊；１１０）において、前記第２の部分は、それぞれ４０°以下の角度（β１、β２、β３）にわたって延びる複数の湾曲セクション（５０ａ、５０ｂ、５０ｃ；５０ａ＊、５０ｂ＊、５０ｃ＊；１５０ａ、１５０ｂ、１５０ｃ）を含むことを特徴とする医療器具（１０；１０＊；１１０）。
【請求項２４】
請求項２３に記載の医療器具（１０；１０＊；１１０）において、前記第２の部分は、３つの湾曲セクション（５０ａ、５０ｂ、５０ｃ；５０ａ＊、５０ｂ＊、５０ｃ＊；１５０ａ、１５０ｂ、１５０ｃ）を含むことを特徴とする医療器具（１０；１０＊；１１０）。
【請求項２５】
請求項２３又は２４に記載の医療器具（１０；１０＊；１１０）において、前記複数の湾曲セクション（５０ａ、５０ｂ、５０ｃ；５０ａ＊、５０ｂ＊、５０ｃ＊；１５０ａ、１５０ｂ、１５０ｃ）は、実質的に直線状のセクションによって分離されることを特徴とする医療器具（１０；１０＊；１１０）。
【請求項２６】
請求項２５に記載の医療器具（１０；１０＊；１１０）において、前記複数の湾曲セクション（５０ａ、５０ｂ、５０ｃ；５０ａ＊、５０ｂ＊、５０ｃ＊；１５０ａ、１５０ｂ、１５０ｃ）を分離する前記直線状のセクションは、１５〜２５ｍｍのオーダーの長さ（Ｌ２’、Ｌ３’；Ｌ２＊＊、Ｌ３＊＊）を有することを特徴とする医療器具（１０；１０＊；１１０）。
【請求項２７】
請求項１乃至２６の何れか１項に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）において、前記細長いロッド部材（５；５０；５００；５＊；５０＊；１０５）は、超音波検査下で識別可能であるように設計された複数のマーキング（７；７０；７＊；７０＊；７００；７００＊）を設けられることを特徴とする医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）。
【請求項２８】
請求項２７に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）において、前記マーキング（７；７０；７＊；７０＊；７００；７００＊）は、エンボスであることを特徴とする医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）。
【請求項２９】
請求項２７又は２８に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）において、前記マーキング（７；７０；７＊；７０＊；７００；７００＊）は、前記細長いロッド部材（５；５０；５００；５＊；５０＊；１０５；１５０）の前記第２の部分にわたって分布されることを特徴とする医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）。
【請求項３０】
請求項２７乃至２９の何れか１項に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）において、前記細長いロッド部材（５；５０；５００；５＊；５０＊；１０５；１５０）に沿った前記マーキング（７；７０；７＊；７０＊；７００；７００＊）の寸法及び／又は分布は、不均一であることを特徴とする医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）。
【請求項３１】
請求項１乃至３０の何れか１項に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）において、前記ハンドル部分（２；２０；２００；２００＊）は、可視マーキング（３；３００）を設けられることを特徴とする医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）。
【請求項３２】
請求項３１に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）において、前記可視マーキング（３；３００）は、レーザーマーキングであることを特徴とする医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）。
【請求項３３】
請求項３１又は３２に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）において、前記可視マーキング（３；３００）は、前記細長いロッド部材（５；５０；５００；５＊；５０＊；１０５；１５０）の前記第２の部分と同じ方向に向けられる前記ハンドル部分（２；２０；２００；２００＊）の内面（２Ａ；２０Ａ；２００Ａ；２００Ａ＊）に設けられることを特徴とする医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）。
【請求項３４】
請求項１乃至３３の何れか１項に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）において、前記細長いロッド部材（５；５０；５００；５＊；５０＊；１０５；１５０）の断面積は、５ｍｍ２以下であることを特徴とする医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）。
【請求項３５】
請求項３４に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）において、前記細長いロッド部材（５；５０；５００；５＊；５０＊；１０５；１５０）の前記断面積は、２ｍｍ２以下であることを特徴とする医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）。
【請求項３６】
請求項１乃至３５の何れか１項に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）において、前記末端（５Ａ；５０Ａ；５００Ａ；５Ａ＊；５０Ａ＊；１０５Ａ；１５０Ａ）の上流の前記細長いロッド部材（５；５０；５００；５＊；５０＊；１０５；１５０）の直径（Ｄ１；Ｄ１’；Ｄ１＊；Ｄ１＊＊）は、１〜２ｍｍのオーダーであることを特徴とする医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）。
【請求項３７】
請求項１乃至３６の何れか１項に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）において、前記細長いロッド部材（５；５０；５００；５＊；５０＊；１０５；１５０）は、前記末端（５Ａ；５０Ａ；５００Ａ；５Ａ＊；５０Ａ＊；１０５Ａ；１５０Ａ）の上流に実質的に円形の断面を有することを特徴とする医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）。
【請求項３８】
請求項１乃至３７の何れか１項に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）の使用において、上肢又は下肢において経皮的開放手技を実行する目的のため、特に経皮的手根管開放を実行する目的のため又は経皮的Ａ１プーリー開放を実行する目的のためのものであることを特徴とする使用。
【請求項３９】
経皮的開放手技を実行するための、請求項１乃至３７の何れか１項に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）の使用において、前記経皮的開放手技は、超音波検査の支援下で実行されることを特徴とする使用。
【請求項４０】
請求項１乃至３７の何れか１項に記載の医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）の使用において、超音波検査プローブ（１０００）との組み合わせにおけるものであることを特徴とする使用。
【請求項４１】
請求項３６又は３７に記載の使用において、前記医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）は、請求項２７乃至３０の何れか１項に記載の医療器具であり、前記複数のマーキング（７；７０；７＊；７０＊；７００；７００＊）は、前記医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）を方向付ける目的のために利用されることを特徴とする使用。
【請求項４２】
請求項４１に記載の使用において、前記医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）の向きは、超音波画像内で自動的に検出されることを特徴とする使用。
【請求項４３】
請求項４２に記載の使用において、前記医療器具（１；１０；１＊；１０＊；１００；１１０）の仮想表現は、前記超音波画像上にリアルタイムで重ね合わされることを特徴とする使用。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、概して、経皮的開放手技、特に経皮的手根管開放及び経皮的Ａ１プーリー開放などであるが、これらに限定されない、上肢又は下肢の経皮的開放手技のための医療器具に関する。本発明は、腱剥離術、腱切除、腱切除延長、腱膜切開、神経剥離及び神経切断などであるが、これらに限定されない他の開放手技にも適用可能である。
【背景技術】
【０００２】
手根管症候群（ＣＴＳ）及びばね指症候群（ＴＦＳ）は、外科的開放手技によって好都合に治療することができる。これらの外科的開放手技は、通常、単純な穿刺針又はより複雑なフックナイフ若しくはプッシュナイフを使用して実行される。このような医療器具は、網羅的なリストではないが、モートン神経腫、足根管開放、ド・ケルバン症候群、上顆痛、肩の手術及び同様の開放手技の治療など、上肢又は下肢の他の外科的開放手技にも使用することができる。
【０００３】
米国特許第５，５０７，８００Ａ号明細書は、手根管開放手術を行うための手根管トームを開示しており、このトームは、その上に一体的に形成されたヘッド部分又は切断ヘッドを有するステムに取り付けられたハンドル部分を含む。ヘッド部分は、鈍い隆起によって両側が境界付けられている切れ刃を有するブレードを含む。手根管開放手術中、この医療器具は、ブレードが実質的に垂直に載るような構成で保持され、その際、ブレードの下側及び上側の鈍い隆起が靭帯をまたぐ。次に、外科医は、医療器具をプッシュナイフとして使用して靭帯を徐々に切断する。前述の手根管トームの寸法及び構成は、手根管開放手術が、準備段階として、靭帯の一部を露出させるために、外科用開創器を使用して、患者の掌側に１〜２ｃｍ程度の切開と鋭い解離とを必要とするようなものである。そうして初めて、外科用開創器によって露出が維持された状態で手根管トームを創傷に挿入し、靭帯を切断するように押すことができる。
【０００４】
したがって、米国特許第５，５０７，８００Ａ号明細書に開示されている手根管トームの欠点は、関連する外科手術が厳密に経皮的ではなく、患者の掌側に比較的大きい切開を必要とし、この切開は、外科的手技後に閉鎖するために対応する縫合を必要とするという事実にある。
【０００５】
米国特許第５，０２９，５７３Ａ号明細書は、手根管開放手術を実施するために使用される内視鏡手術のためのシステムを開示している。この特許公開によれば、比較的大きい寸法のプローブナイフ、三角切断器具及び逆行性切断器具は、ガイド部材として機能するトロカール及びシースと組み合わせて使用され、トロカール及びシースは、最初に手根靭帯の下に挿入され、この挿入は、患者の手首と患者の掌側との両方で１〜２ｃｍ程度の入口及び出口切開を必要とする。さらに、患者の手を過度に伸ばした位置に固定して、手根管を通してトロカール及びシースを完全に挿入できるようにするために特定のハンドレストが必要である。トロカール及びシースは、患者の手及び手根管を通して手首側から掌側に最初に挿入される。トロカール及びシースが完全に挿入されると、トロカールが引き抜かれ、内視鏡がシースの何れか１つの開放端に挿入される。次に、プローブナイフ、三角切断器具、逆行性ナイフを順番に使用し、シースの自由端から挿入して手根靭帯の開放を実施する。
【０００６】
したがって、米国特許第５，０２９，５７３Ａ号明細書に開示されている解決策の欠点は、関連する外科手術が同様に厳密に経皮的ではなく、トロカールの挿入を可能にするために患者の掌側及び手首に２つの比較的大きい切開を必要とし、外科的手技後に関連する切開を閉鎖するために対応する縫合を必要とするという事実にある。外科手術は、開放手技を完了するために複数の器具のセットを使用することをさらに必要とする。
【０００７】
米国特許第８，６０３，１２４Ｂ１号明細書は、超音波により支援される手根管手術のための改良型手術用メスを開示しており、この改良型手術用メスは、手根管開放を実施するためにトロカールと組み合わせて使用される。
【０００８】
経皮的開放手技は、単純な穿刺針を使用して実行することができる。しかしながら、開放手技は、実行が容易ではなく、隣接する構造物にとって潜在的に危険であるため、この解決策は、満足のいくものではない。
【０００９】
米国特許第５，７８２，８５０Ａ号明細書は、ばね指症候群（ＴＦＳ）を治療するための医療器具（「ＨＡＫＩナイフ」とも呼ばれる）を開示している。この医療器具は、前端で前方を指向する第１の先端を有する先細状の腱に向けられる前端と、第１の先端に対して後方を指向する第２の尖った先端と、第２の先端から下方及び後方にその全長に沿って延びているフック形状の切れ刃を有する横方向の溝状のくぼみとからなる操作部分を有する。Ａ１プーリーの経皮的開放は、前述の医療器具により、すなわち入口地点での切開なしに実行可能であり、医療器具は、プーリーを徐々に切り開くためにプーリーの近位境界から遠位境界まで順行性の方法で使用される。
【００１０】
米国特許第５，７８２，８５０Ａ号明細書に開示されている医療器具の欠点は、その構成が依然として比較的複雑であるという事実にある。さらに、この医療器具の構成は、溝状のくぼみ及びその中に延びるフック形状の切れ刃が、特に医療器具を引き抜く間、周囲の組織及び構造に望ましくない損傷を引き起こす可能性があるようなものである。
【００１１】
これらの医療器具は、ある程度満足のいくものであり得る。したがって、一方では、改善された解決策の必要性、特に低侵襲の外科的開放手技をすなわち真に経皮的な方法で実行することを可能にし、医療器具の挿入及び／又は引き抜き中の周囲の組織及び構造への望ましくない損傷の発生を防ぐような解決策の必要性が残っている。
【発明の概要】
【００１２】
本発明の一般的な目的は、経皮的開放手技、特に経皮的手根管開放又は経皮的Ａ１プーリー開放などの上肢又は下肢における経皮的開放手技及び例えば本記載の導入部分に記載されているような状態又は症候群の治療で使用される他の経皮的開放手技のための改良された医療器具を提供することである。
【００１３】
この一般的な目的は、請求項１に定義された解決策、すなわち外科医による医療器具の取り扱い、方向付け及び操作を可能にするように設計されたハンドル部分と、ハンドル部分に固定され、且つ規定平面内において実質的に延びる細長いロッド部材とを含む、経皮的開放手技のための医療器具により、本発明の第１の態様に従って達成される。細長いロッド部材の第１の部分は、ハンドル部分から離れる方に規定平面内において第１の方向に実質的に沿って延び、及び第１の部分の下流の細長いロッド部材の第２の部分は、規定平面内で湾曲を付けられ且つ／又は曲げられる。さらに、第２の部分の末端における細長いロッド部材の自由端は、ベベル表面を呈するベベル端部として成形され、このベベル端部は、症状の程度が重い組織に対する切断デバイスとして機能するように設計され、前記ベベル表面は、規定平面に対して傾斜される。
【００１４】
本発明の有利な実施形態は、従属請求項の主題を形成し、以下で考察される。
【００１５】
本発明の好ましい実施形態によれば、規定平面に対する、ベベル表面を含む平面の傾斜角は、１０°〜４０°のオーダーである。さらにより好ましくは、傾斜角は、１５°〜３０°のオーダーである。
【００１６】
本発明のこの第１の態様の有利な実施形態によれば、ベベル端部は、異なる傾斜角を有する少なくとも２つのベベル表面を呈する。これらの少なくとも２つのベベル表面は、ベベル表面が異なる傾斜角のために異なる超音波エコー又はシグネチャを生成するため、超音波検査下での医療器具の末端の位置付け及び方向付けを促進する。
【００１７】
本発明のこの第１の態様のさらなる実施形態によれば、ベベル端部の遠位端におけるベベル端部の前縁は、切れ刃を画定する少なくとも１つのサイドベベルを設けられる。
【００１８】
前述に関連して、細長いロッド部材は、特に、中実であり、且つ非中空であり得る。
【００１９】
本発明のこの第１の態様の特に好ましい実施形態によれば、細長いロッド部材は、母線に沿って延び、第２の部分の末端まで且つ末端を含めて、母線に沿った任意の地点で測定される、細長いロッド部材の横方向の幅は、２ｍｍ以下である。これは、周囲の組織及び構造に損傷を与えることなく、医療器具の挿入及び引き抜きに有利となる、特に薄い構成を有する細長いロッド部材をもたらす。
【００２０】
前述の一般的な目的は、請求項８に定義された解決策、すなわち外科医による医療器具の取り扱い、方向付け及び操作を可能にするように設計されたハンドル部分と、ハンドル部分に固定され、且つ規定平面内において実質的に延びる細長いロッド部材とを含む、経皮的開放手技のための医療器具により、本発明の第２の態様によっても達成される。細長いロッド部材の第１の部分は、ハンドル部分から離れる方に規定平面内において第１の方向に沿って実質的に延び、及び第１の部分の下流の細長いロッド部材の第２の部分は、規定平面内で湾曲を付けられ且つ／又は曲げられる。さらに、第２の部分の末端における細長いロッド部材の自由端は、症状の程度が重い組織に対する切断デバイスとして機能するように設計された平坦化セクションを形成するために平坦化され、この平坦化セクションは、規定平面に実質的に平行に延びる。
【００２１】
本発明のこの第２の態様の好ましい実施形態によれば、平坦化セクションは、規定平面内において実質的に延びる。
【００２２】
好ましくは、平坦化セクションは、切れ刃として機能するテーパ状の前縁を呈するように構成される。
【００２３】
平坦化セクションは、特に、規定平面に対して垂直に測定されて０．５ｍｍ未満の厚さを呈し得る。
【００２４】
平坦化セクションは、規定平面で測定されて２．５ｍｍ以下の幅をさらに呈し得る。
【００２５】
本発明のこの第２の態様の特に好ましい実施形態によれば、細長いロッド部材は、母線に沿って延び、第２の部分の末端までであるが、末端を含まない、母線に沿った任意の地点で測定される、細長いロッド部材の横方向の幅は、２ｍｍ以下である。これは、同様に、周囲の組織及び構造に損傷を与えることなく、医療器具の挿入及び引き抜きに有利となる、特に薄い構成を有する細長いロッド部材をもたらす。
【００２６】
前述に関連して、細長いロッド部材は、好ましくは、中空管部材を含み、平坦化セクションは、中空管部材の平坦化された自由端である。
【００２７】
本発明の前述の第１及び第２の態様の両方に関連して適用可能な本発明のさらなる実施形態は、追加の従属請求項の主題を形成し、以下で考察される。
【００２８】
有利には、第２の部分の末端における細長いロッド部材の端部セクションは、第１の方向に対して実質的に垂直に延びる。細長いロッド部材の端部セクションは、特に、８０°〜１２０°に含まれる角度を第１の方向に対して形成する第２の方向に沿って延び得る。
【００２９】
好ましくは、細長いロッド部材の第１の部分は、実質的に直線状のセクションである。細長いロッド部材の第１の部分は、特に、３０〜６０ｍｍのオーダーの長さを有し得る。
【００３０】
本発明の一実施形態によれば、第２の部分は、３０°を超える角度にわたって延びる少なくとも１つの湾曲セクションを含む。この実施形態の第１の変形形態によれば、第２の部分は、６０°を超える角度にわたって延びる単一の湾曲セクションを含み、及び湾曲セクションの曲率半径は、好ましくは、３０〜４５ｍｍのオーダーである。これに関連して、第２の部分の末端における細長いロッド部材の端部セクションは、特に、第１の方向に対して垂直に第２の方向に沿って延び得る。この実施形態の第２の変形形態によれば、第２の部分は、それぞれ４０°以下の角度にわたって延びる複数の、特に３つの湾曲セクションを含む。これに関連して、複数の湾曲セクションは、特に、好ましくは１５〜２５ｍｍのオーダーの長さを有する実質的に直線状のセクションによって分離され得る。
【００３１】
本発明の特に有利な実施形態によれば、細長いロッド部材は、超音波検査下で識別可能であるように設計されている、エンボスなどの複数のマーキングを設けられる。これらのマーキングは、好ましくは、細長いロッド部材の第２の部分にわたって分布される。さらに、細長いロッド部材に沿ったマーキングの寸法及び／又は分布は、有利には、不均一であり得る。
【００３２】
有利には、医療器具のハンドル部分は、レーザーマーキングなどの可視マーキングを設けられ得、この可視マーキングは、好ましくは、細長いロッド部材の第２の部分と同じ方向に向けられるハンドル部分の内面に設けられる。
【００３３】
好ましくは、細長いロッド部材の断面積は、５ｍｍ２以下である。さらにより好ましくは、細長いロッド部材の断面積は、２ｍｍ２以下である。末端の上流の細長いロッド部材の直径は、特に、１〜２ｍｍのオーダーであり得る。
【００３４】
本発明の特に好ましい実施形態によれば、細長いロッド部材は、末端の上流に実質的に円形の断面を有する。
【００３５】
同様に特許請求されるのは、上肢又は下肢において経皮的開放手技を実行する目的のため、特に経皮的手根管開放を実行する目的のため又は経皮的Ａ１プーリー開放を実行する目的のための、本発明の医療器具の使用である。
【００３６】
好ましくは、本発明の医療器具は、経皮的開放手技を実行する目的のために使用され、経皮的開放手技は、超音波検査の支援下で実行される。同様に特許請求されるのは、超音波検査プローブとの組み合わせにおける、本発明の医療器具の使用である。これに関連して、医療器具は、特に、請求項２７〜３０の何れか一項に記載の医療器具であり得、複数のマーキングは、経皮的開放手技中に医療器具を方向付ける目的のために利用される。その点において、医療器具の向きは、特に、超音波画像で自動的に検出され得る。有利には、医療器具の仮想表現は、超音波画像上にリアルタイムでさらに重ね合わされ得る。
【００３７】
本発明の他の特徴及び利点は、非限定的な例としてのみ提示され、添付の図面によって示される本発明の実施形態の以下の詳細な記載を読むことからより明確に現れるであろう。
【図面の簡単な説明】
【００３８】
【図１】図１は、本発明の第１の実施形態による医療器具の斜視図であり、この医療器具は、手根管症候群の治療における経皮的手根管開放に特に適している。
【図２】図２は、図１に再現されたデカルト座標系ｘ−ｙ−ｚのｘ軸に沿って見た図１の医療器具の側面図であり、医療器具の細長いロッド部材は、ｙ軸及びｚ軸によって形成される垂直平面に平行である規定平面内において実質的に延びる。
【図３】図３は、ｘ軸に沿って見た図１の医療器具の別の側面図である。
【図４】図４は、ｚ軸に沿って見た図１の医療器具の上面図である。
【図５】図５は、ｙ軸に沿って見た図１の医療器具の背面図である。
【図６】図６は、図５の詳細Ａによって識別される、図１の医療器具の末端の拡大図である。
【図７】図７は、図１の医療器具のハンドル部分の斜視図である。
【図８】図８は、図７のハンドル部分の側面図であり、可視マーキングが提供されている。
【図９】図９は、異なる視野から取得された図７のハンドル部分の別の側面図である。
【図１０】図１０は、図７のハンドル部分の正面図であり、ハンドル部分は、医療器具の細長いロッド部材に固定されている。
【図１１】図１１は、本発明の別の実施形態による医療器具の斜視図であり、この医療器具は、ばね指症候群の治療における経皮的Ａ１プーリー開放に特に適している。
【図１２】図１２は、図１１に再現されたデカルト座標系ｘ−ｙ−ｚのｘ軸に沿って見た図１１の医療器具の側面図であり、医療器具の細長いロッド部材は、ｙ軸及びｚ軸によって形成される垂直平面に平行である規定平面内において実質的に延びる。
【図１３】図１３は、ｘ軸に沿って見た図１１の医療器具の別の側面図である。
【図１４】図１４は、ｙ軸に沿って見た図１１の医療器具の正面図である。
【図１５】図１５は、図１３の詳細Ｂによって識別される、図１１の医療器具の末端の拡大図である。
【図１６】図１６は、図１５で再現された断面Ｃ−Ｃに沿って取られた、図１１の医療器具の末端の断面図である。
【図１７】図１７は、図１１の医療器具のハンドル部分の斜視図である。
【図１８】図１８は、図１７のハンドル部分の側面図である。
【図１９】図１９は、異なる視野から取得された図１７のハンドル部分の別の側面図である。
【図２０】図２０は、図１７のハンドル部分の正面図であり、ハンドル部分は、医療器具の細長いロッド部材に固定されている。
【図２１Ａ】図２１Ａは、本発明の別の実施形態による医療器具のベベル端部の構成を示す、医療器具の末端の上面図であり、この構成は、図１〜２０の医療器具に関連しても適用可能である。
【図２１Ｂ】図２１Ｂは、図２１Ａの医療器具のベベル端部の構成を示す側面図である。
【図２２Ａ】図２２Ａは、図２１Ａ及び２１Ｂに再現された断面Ｄ−Ｄに沿って、ベベル端部の上流で取られた、図２１Ａ及び２１Ｂの医療器具の細長いロッド部材の末端の断面図である。
【図２２Ｂ】図２２Ｂは、ベベル端部の第１の部分を通過する、図２１Ａ及び２１Ｂに再現された断面Ｅ−Ｅに沿って取られた、図２１Ａ及び２１Ｂの医療器具の細長いロッド部材の末端の断面図である。
【図２２Ｃ】図２２Ｃは、ベベル端部の第２の部分を通過する、図２１Ａ及び２１Ｂで再現された断面Ｆ−Ｆに沿って取られた、図２１Ａ及び２１Ｂの医療器具の細長いロッド部材の末端の断面図である。
【図２２Ｄ】図２２Ｄは、図２１Ａ及び２１Ｂの医療器具の細長いロッド部材の末端の正面図である。
【図２３】図２３は、デカルト座標系ｘ−ｙ−ｚのｘ軸に沿って見た、図１〜１０の医療器具の変形形態の側面図であり、医療器具の細長いロッド部材は、ｙ軸及びｚ軸によって形成される垂直面に平行な規定平面内において実質的に延びる。
【図２４】図２４は、ｚ軸に沿って見た図２３の医療器具の上面図である。
【図２５】図２５は、ｙ軸に沿って見た図２３の医療器具の背面図である。
【図２６】図２６は、ｘ軸に沿って見た図２３の医療器具の末端の拡大図である。
【図２７】図２７は、図２６で再現された断面Ｇ−Ｇに沿って取られた、図２３の医療器具の末端の断面図である。
【図２８】図２８は、デカルト座標系ｘ−ｙ−ｚのｘ軸に沿って見た、図１１〜２０の医療器具の変形形態の側面図であり、医療器具の細長いロッド部材は、ｙ軸及びｚ軸によって形成される垂直平面に平行な規定平面内において実質的に延びる。
【図２９】図２９は、ｙ軸に沿って見た図２８の医療器具の正面図である。
【図３０】図３０は、ｘ軸に沿って見た図２８の医療器具の末端の拡大図である。
【図３１】図３１は、図３０に再現された断面Ｈ−Ｈに沿って取られた、図２８の医療器具の末端の断面図である。
【図３２】図３２は、デカルト座標系ｘ−ｙ−ｚのｘ軸に沿って見た、本発明のさらなる実施形態による医療器具の側面図であり、医療器具の細長いロッド部材は、ｙ軸及びｚ軸によって形成される垂直平面に平行な規定平面内において実質的に延びる。
【図３３】図３３は、ｚ軸に沿って見た図３２の医療器具の上面図である。
【図３４】図３４は、ｙ軸に沿って見た図２３及び２４の医療器具の背面図である。
【図３５Ａ】図３５Ａは、その成形及び平坦化前の、図３２〜３４の医療器具の細長いロッド部材の側面図である。
【図３５Ｂ】図３５Ｂは、図３５Ａの細長いロッド部材の上面図である。
【図３５Ｃ】図３５Ｃは、図３５Ｂで再現された断面Ｉ−Ｉに沿って取られた、図３５Ａ及び３５Ｂの細長いロッド部材の断面図である。
【図３６Ａ】図３６Ａは、図３５Ａ〜３５Ｃの細長いロッド部材の成形後及び細長いロッド部材の末端の平坦化前の側面図である。
【図３６Ｂ】図３６Ｂは、図３６Ａの細長いロッド部材の背面図である。
【図３７Ａ】図３７Ａは、細長いロッド部材の末端を平坦化した後の、図３６Ａ及び３６Ｂの細長いロッド部材の側面図である。
【図３７Ｂ】図３７Ｂは、図３７Ａの細長いロッド部材の背面図である。
【図３７Ｃ】図３７Ｃは、図３７Ａの詳細Ｊによって識別される、図３７Ａの細長いロッド部材の平坦化された端部の拡大図である。
【図３８】図３８は、デカルト座標系ｘ−ｙ−ｚのｘ軸に沿って見た、本発明のさらに別の実施形態による医療器具の側面図であり、医療器具の細長いロッド部材は、ｙ軸及びｚ軸によって形成された垂直平面に平行な規定平面内において実質的に延びる。
【図３９】図３９は、ｚ軸に沿って見た図３８の医療器具の上面図である。
【図４０】図４０は、ｙ軸に沿って見た図３８及び３９の医療器具の背面図である。
【図４１Ａ】図４１Ａは、その成形及び平坦化前の、図３８〜４０の医療器具の細長いロッド部材の側面図である。
【図４１Ｂ】図４１Ｂは、図４１Ａの細長いロッド部材の上面図である。
【図４２Ａ】図４２Ａは、図４１Ａ及び４１Ｂの細長いロッド部材の成形後及び細長いロッド部材の末端の平坦化前の側面図である。
【図４２Ｂ】図４２Ｂは、図４２Ａの細長いロッド部材の背面図である。
【図４３Ａ】図４３Ａは、細長いロッド部材の末端を平坦化した後の、図４２Ａ及び４２Ｂの細長いロッド部材の側面図である。
【図４３Ｂ】図４３Ｂは、図４３Ａの細長いロッド部材の背面図である。
【図４３Ｃ】図４３Ｃは、図４３Ａの詳細Ｋによって識別される、図４３Ａの細長いロッド部材の平坦化された端部の拡大図である。
【図４４Ａ】図４４Ａは、器具の挿入前に、横手根靭帯（ＴＣＬ）の開放のために超音波検査ガイダンス下で使用されている図３２〜３７Ａ〜Ｃの医療器具を示す概略図である。
【図４４Ｂ】図４４Ｂは、器具の挿入前に、横手根靭帯（ＴＣＬ）の開放のために超音波検査ガイダンス下で使用されている図３２〜３７Ａ〜Ｃの医療器具を示す概略図である。
【図４５Ａ】図４５Ａは、器具の挿入中の図３２〜３７Ａ〜Ｃの医療器具を示す概略図である。
【図４５Ｂ】図４５Ｂは、器具の挿入中の図３２〜３７Ａ〜Ｃの医療器具を示す概略図である。
【図４６Ａ】図４６Ａは、ＴＣＬの切開中の図３２〜３７Ａ〜Ｃの医療器具を示す概略図である。
【図４６Ｂ】図４６Ｂは、ＴＣＬの切開中の図３２〜３７Ａ〜Ｃの医療器具を示す概略図である。
【図４６Ｃ】図４６Ｃは、ＴＣＬの切開中の図３２〜３７Ａ〜Ｃの医療器具を示す概略図である。
【図４７】図４７は、ＴＣＬの開放の完了後の図３２〜３７Ａ〜Ｃの器具の引き抜きを示す概略図である。
【図４８Ａ】図４８Ａは、器具の挿入中の、Ａ１プーリーの開放のために超音波検査ガイダンス下で使用されている図３９〜４３Ａ〜Ｃの医療器具を示す概略図である。
【図４８Ｂ】図４８Ｂは、器具の挿入中の、Ａ１プーリーの開放のために超音波検査ガイダンス下で使用されている図３９〜４３Ａ〜Ｃの医療器具を示す概略図である。
【図４９Ａ】図４９Ａは、Ａ１プーリーの切開中の図３９〜４３Ａ〜Ｃの医療器具を示す概略図である。
【図４９Ｂ】図４９Ｂは、Ａ１プーリーの切開中の図３９〜４３Ａ〜Ｃの医療器具を示す概略図である。
【図５０】図５０は、Ａ１プーリーの開放が完了した後の図３９〜４３Ａ〜Ｃの器具の引き抜きを示す概略図である。
【発明を実施するための形態】
【００３９】
本発明を様々な例示的な実施形態に関連して記載する。本発明の範囲は、本明細書に開示される医療器具の特徴のすべての組み合わせ及び下位組み合わせを包含することが理解されるべきである。
【００４０】
本明細書に記載される際、２つ以上の部品又は構成要素が互いに接続、取り付け、固定又は結合されると記載される場合、それらは、互いに直接又は１つ若しくは複数の中間部品を介してそのように接続、取り付け、固定又は結合され得る。
【００４１】
図１〜１０を参照すると、本発明による、参照番号１で示される医療器具の第１の実施形態が示され、この第１の実施形態は、手根管症候群（ＣＴＳ）の治療における経皮的手根管開放に特に適している。参照番号１＊で示されるこの第１の実施形態の変形形態は、図２３〜２７にさらに示されている。
【００４２】
図１１〜２０を参照すると、本発明による、参照番号１０で示される医療器具の別の実施形態が示され、この他の実施形態は、ばね指症候群（ＴＦＳ）の治療における経皮的Ａ１プーリー開放に特に適している。参照番号１０＊で示されるこの第２の実施形態の変形形態は、図２８〜３１にさらに示されている。
【００４３】
本発明のさらなる実施形態は、図３２〜４３Ａ〜Ｃを参照して考察される。図３２〜３７Ａ〜Ｃは、手根管症候群（ＣＴＳ）の治療における経皮的手根管開放に特に適した医療器具１００のさらなる実施形態を示し、図３８〜４３Ａ〜Ｃは、ばね指症候群（ＴＦＳ）の治療における経皮的Ａ１プーリー開放に特に適した医療器具１１０の別の実施形態を示す。
【００４４】
すべての実施形態は、外科医による医療器具の取り扱い、方向付け及び操作を可能にするように設計されたそれぞれのハンドル部分２、２０、２００、２００＊と、それぞれのハンドル部分２、２０、２００、２００＊に固定され、且つ参照記号Ｐ０で示された規定平面内において実質的に延びるそれぞれの細長いロッド部材５、５０、５＊、５０＊、１０５、１５０とを含むいくつかの共通の特徴を共有する。図面に再現されたデカルト座標系ｘ−ｙ−ｚを参照すると、この規定平面Ｐ０は、ｙ軸及びｚ軸によって形成される垂直平面に平行な垂直平面であると想定される。
【００４５】
図に示されているように（特に図３、１３、２３、２８、３２及び３８を参照されたい）、それぞれの細長いロッド部材５、５０、５＊、５０＊、１０５、１５０の第１の部分は、実質的にそれぞれの第１の方向ａ１、ａ１’に沿って、規定平面Ｐ０内において、それぞれのハンドル部分２、２０、２００、２００＊から離れる方に、すなわちｙ軸に平行に延びる。この第１の部分は、特に、実質的に直線状のセクションであり得る。加えて、第１の部分の下流のそれぞれの細長いロッド部材５、５０、５＊、５０＊、１０５、１５０の第２の部分は、規定平面Ｐ０内で湾曲を付けられ且つ／又は曲げられる。図中の参照記号ＧＸは、それぞれの細長いロッド部材５、５０、５＊、５０＊、１０５、１５０がそれに沿って延びる母線を示す。
【００４６】
さらに、図１〜２０及び２８〜３１に示される実施形態に関して、第２の部分のそれぞれの末端５Ａ、５０Ａ、５Ａ＊、５０Ａ＊におけるそれぞれの細長いロッド部材５、５０、５＊、５０＊の自由端は、それぞれのベベル端部６、６０、６＊、６０＊として成形され、それぞれのベベル表面６Ａ（図５及び６を参照されたい）、６０Ａ（図１４〜１６を参照されたい）、６Ａ＊（図２５〜２７を参照されたい）、６０Ａ＊（図２９〜３１を参照されたい）を呈する。このそれぞれのベベル端部６、６０、６＊、６０＊は、症状の程度が重い組織に対する切断デバイスとして機能するように設計され、それぞれのベベル表面６Ａ、６０Ａ、６Ａ＊、６０Ａ＊は、規定平面Ｐ０に対して傾斜されている。
【００４７】
好ましくは、規定平面Ｐ０に対する、それぞれのベベル表面６Ａ（図６を参照されたい）、６０Ａ（図１６を参照されたい）、６Ａ＊（図２７を参照されたい）、６０Ａ＊（図３１を参照されたい）を含むそれぞれの平面Ｐ、Ｐ’、Ｐ＊、Ｐ＊＊のそれぞれの傾斜角θ１、θ２、θ１＊、θ２＊は、１０°〜４０°のオーダーであり、さらにより好ましくは１５°〜３０°のオーダーである。図１〜２０及び２８〜３１の例では、傾斜角θ１、θ２及びθ２＊は、それぞれ３０°のオーダーであるが、図２３〜２７の例では、傾斜角θ１＊は、１５°のオーダーである。
【００４８】
図２１Ａ〜Ｂ及び２２Ａ〜Ｄは、本発明の別の実施形態による、医療器具の細長いロッド部材５００の末端５００Ａにおけるベベル端部６００の構成を示す。この構成は、図１〜２０に示されるような前述の医療器具に関連して特に適用可能である。
【００４９】
それぞれのベベル端部６、６０がそれぞれの単一のベベル表面６Ａ、６０Ａを呈する、図１〜２０に示される実施形態とは対照的に、図２１Ａ〜Ｂ及び２２Ａ〜Ｄに示されるベベル端部６００は、規定平面Ｐ０に対する異なる傾斜角θ３及びθ４を有する少なくとも２つのベベル表面６００Ａ、６１０Ａを呈する（ここで、参照記号Ｐ’’及びＰ’’’は、それぞれベベル表面６００Ａ、６１０Ａを含む関連する平面を指定する）。この構成は、ベベル表面６００Ａ、６１０Ａが異なる傾斜角θ３、θ４のために異なる超音波エコー又はシグネチャを生成するため、超音波検査下で医療器具の末端５００Ａを位置決め及び方向付ける目的のために特に有利である。
【００５０】
図２１Ａ〜Ｂ及び２２Ａ〜Ｄに示される構成に関連して、規定平面Ｐ０に対する、ベベル表面６００Ａを含む平面Ｐ’’の傾斜角θ３は、１５°のオーダーであり、規定平面Ｐ０に対する、ベベル表面６１０Ａを含む平面Ｐ’’’の傾斜角θ４は、３０°のオーダーである。
【００５１】
図２１Ａ〜Ｂ及び２２Ａ〜Ｄは、本発明のさらなる実施形態による別の有利な特徴をさらに示し、この特徴は、ベベル表面の数とは無関係に、図１〜２０に示される前述の医療器具に関連して同様に適用可能である。図２１Ａ〜Ｂ及び２２Ａ〜Ｄに示されるように、ベベル端部６００の遠位端におけるベベル端部６００の前縁は、対応する切れ刃６２０Ａ、６２０Ｂを画定する少なくとも１つのサイドベベル６１５Ａ、６１５Ｂを設けられている。図２１Ａ〜Ｂ及び２２Ａ〜Ｄの例では、２つのサイドベベル６１５Ａ及び６１５Ｂがベベル端部６００の前縁に提供され、これにより、２つの対応する切れ刃６２０Ａ及び６２０Ｂが画定される。図２２Ｃの断面図を見るとこれを理解できるように、サイドベベル６１５Ａ、６１５Ｂの提供は、より鋭い切れ刃６２０Ａ、６２０Ｂをもたらし、組織を切断する能力を改善する。図示のように両側ではなく、ベベル端部６００の一方又は他方の側に１つのみのサイドベベルを設け得ることを理解されたい。
【００５２】
図２１Ａ〜Ｂ及び２２Ａ〜Ｄの図では、サイドベベル６１５Ａ、６１５Ｂは、細長いロッド部材５００の末端５００Ａの長手方向軸に対して角度が付けられ、５０°のオーダーの角度γ１を形成する。
【００５３】
同様の特徴は、図２３〜２７に示される変形形態において具体化され、ベベル端部６＊の遠位端にあるベベル端部６＊の前縁は、対応する切れ刃６２０Ａ＊、６２０Ｂ＊（図２６を参照されたい）を画定する少なくとも１つのサイドベベル６１５Ａ＊、６１５Ｂ＊を設けられている。図２３〜２７の例では、２つのサイドベベル６１５Ａ＊及び６１５Ｂ＊が同様にベベル端部６＊の前縁に提供され、これにより、２つの対応する切れ刃６２０Ａ＊及び６２０Ｂ＊が画定される。サイドベベル６１５Ａ＊、６１５Ｂ＊の提供は、より鋭い切れ刃６２０Ａ＊、６２０Ｂ＊を同様にもたらし、組織を切断する能力を改善する。サイドベベル６１５Ａ＊、６１５Ｂ＊は、細長いロッド部材５＊の末端５Ａ＊の長手方向軸に対して同様に角度が付けられ、５０°のオーダーの角度γ１＊を形成する。
【００５４】
図２８〜３１は、前述の特徴のさらに別の実施形態を示し、ベベル端部６０＊の遠位端にあるベベル端部６０＊の前縁は、対応する切れ刃６２０Ａ＊＊、６２０Ｂ＊＊（図３０を参照されたい）を画定する少なくとも１つのサイドベベル６１５Ａ＊＊、６１５Ｂ＊＊を設けられている。図２８〜３１の例では、２つのサイドベベル６１５Ａ＊＊及び６１５Ｂ＊＊がベベル端部６０＊の前縁に再び提供され、２つの対応する切れ刃６２０Ａ＊＊及び６２０Ｂ＊＊を画定している。前の例とは対照的に、サイドベベル６１５Ａ＊＊及び６１５Ｂ＊＊は、より顕著であり、結果として得られる切れ刃６２０Ａ＊＊、６２０Ｂ＊＊のより角度のある構成をもたらし、これは、組織を切断する能力を同様に改善する。サイドベベル６１５Ａ＊＊、６１５Ｂ＊＊及び結果として得られる切れ刃６２０Ａ＊＊、６２０Ｂ＊＊は、細長いロッド部材５０＊の末端５０Ａ＊の長手方向軸に対して角度が付けられ、この他の例では９０°のオーダーの角度γ２＊を形成する。
【００５５】
図３２〜３７Ａ〜Ｃ及び３８〜４３Ａ〜Ｃに示される実施形態に関して、第２の部分のそれぞれの末端１０５Ａ、１５０Ａにおけるそれぞれの細長いロッド部材１０５、１５０の自由端は、症状の程度が重い組織に対する切断デバイスとして機能するように設計されたそれぞれの平坦化セクション１０６、１６０を形成するように平坦化される。このそれぞれの平坦化セクション１０６、１６０は、規定平面Ｐ０に実質的に平行に延びる。好ましくは、図３３、３４、３７Ｂ、３９、４０及び４３Ｂに示されるように、それぞれの平坦化セクション１０６、１６０は、規定平面Ｐ０内において実質的に延びる。
【００５６】
図示の例では、それぞれの細長いロッド部材１０５、１５０は、有利には、それぞれの中空管部材１０５．１、１５０．１を含み、それぞれの平坦化セクション１０６、１６０は、それぞれの中空管部材１０５．１、１５０．１の自由端を平坦化する（例えば、押し潰す）ことによって形成される。
【００５７】
図３５Ａ〜Ｃは、図３２〜３４及び３７Ａ〜Ｃに示されるような細長いロッド部材１０５を形成するためのその成形及び平坦化前の細長いロッド部材１０５を示す。より具体的には、図示の例では、細長いロッド部材１０５は、中空管部材１０５．１の一部を通して挿入されるが、中空管部材１０５．１の自由端１０５．１Ａを残して挿入される内部部材１０５．２（特に図３５Ｃを参照されたい）をさらに含む。図３５Ａ〜Ｃに示される状態では、細長いロッド部材１０５は、依然として実質的に直線状である。例として、この状態での（すなわち図３６Ａ〜Ｂに示されるような湾曲した構成に成形する前の）細長いロッド部材１０５の全長Ｌａ＊は、１１０ｍｍのオーダーである。続いて、細長いロッド部材１０５は、図３６Ａ〜Ｂに示される湾曲した構成に成形され、次いで、中空管部材１０５．１の自由端１０５．１Ａは、図３７Ａ〜Ｃに示されるように、平坦化セクション１０６を形成するために押し潰される。
【００５８】
好ましくは、中空管部材１０５．１の自由端１０５．１Ａは、図３５Ａに示されるように、わずかに湾曲を付けられ、画定された傾斜角δ１を有するベベル端部を示すように最初に機械加工される。例として、ここで、傾斜角δ１は、９°のオーダーであるように選択されている。したがって、中空管部材１０５．１の自由端１０５．１Ａの押し潰しは、図３７Ａ〜Ｃに一般的に示されるような構成を有する平坦化セクション１０６の形成をもたらし、ここで、特徴的なテーパ状の前縁１０６Ａが切れ刃として機能する。好ましくは、規定平面Ｐ０に対して垂直に測定された平坦化セクション１０６の厚さｔ１は、０．５ｍｍ未満に減少される一方、規定平面Ｐ０内で測定された平坦化セクション１０６の幅ｗ１は、２．５以下である。例として、ここで、厚さｔ１及び幅ｗ１は、それぞれ０．３ｍｍ及び２．３ｍｍである。
【００５９】
図４１Ａ〜Ｂは、図３８〜４０及び４３Ａ〜Ｃに示されるような細長いロッド部材１５０を形成するためのその成形及び平坦化前の細長いロッド部材１５０を示す。これは、図示されていないが、細長いロッド部材１５０は、同様に、中空管部材１５０．１の一部を通して挿入された内部部材を含み得る。図４１Ａ〜Ｂに示される状態では、細長いロッド部材１５０は、依然として実質的に直線状である。例として、この状態での（すなわち図４２Ａ〜Ｂに示されるような湾曲状の曲がった構成に成形する前の）細長いロッド部材１５０の全長Ｌａ＊＊は、８５ｍｍのオーダーである。続いて、細長いロッド部材１５０は、図４２Ａ〜Ｂに示される湾曲状の曲がった構成に成形され、次いで、中空管部材１５０．１の自由端１５０．１Ａは、図４３Ａ〜Ｃに示されるように、平坦化セクション１６０を形成するために押し潰される。
【００６０】
好ましくは、中空管部材１５０．１の自由端１５０．１Ａは、図４１Ａに示されるように画定された傾斜角δ１’を有するベベル端部を示すように最初に機械加工される。さらに、図４１Ｂに示すように、角度δ２’を形成する２つのサイドベベル１５０．２Ａ、１５０．２Ｂが中空管部材１５０．１の自由端１５０．１Ａの前縁に形成され得る。例として、ここで、傾斜角δ１’は、１７．５°のオーダーであるように選択される一方、サイドベベル１５０．２Ａ、１５０．２Ｂによって形成される角度δ２’は、５２°のオーダーである。したがって、中空管部材１５０．１の自由端１５０．１Ａの押し潰しは、図４３Ａ〜Ｃに一般的に示されるような構成を有する平坦化セクション１６０の形成をもたらし、ここで、特徴的なテーパ状の前縁１６０Ａが切れ刃として機能する。好ましくは、規定平面Ｐ０に対して垂直に測定された平坦化セクション１６０の厚さｔ２は、同様に０．５ｍｍ未満に減少する一方、規定平面Ｐ０内で測定された平坦化セクション１６０の幅ｗ２は、同様に２．５ｍｍ以下である。例として、ここで、厚さｔ２及び幅ｗ２は、それぞれ０．４ｍｍ及び１．８ｍｍである。
【００６１】
図１〜２０、２３〜３１及び３２〜４３Ａ〜Ｃの図に戻ると、それぞれの細長いロッド部材５、５０、５＊、５０＊、１０５、１５０の湾曲した又は曲がった第２の部分の部分は、手術中に目的の組織の切断を促進するための支点として特に利用することができる。実際には、湾曲した又は曲がった第２の部分の部分は、下にある組織又はその目的のために挿入された追加の器具に載せるために適切に使用でき、それにより切断オペレーション中の医療器具の操作の支援を提供する。
【００６２】
本発明の医療器具は、本質的に細長いロッド部材の断面に対応する最小の断面を有利に示し、これは、組織への貫入を大いに促進し、治療される領域内の医療器具の挿入中及びその引き抜き中の両方で干渉が最小であることも理解されるであろう。さらに、細長い部材の限定的な断面積（好ましくは５ｍｍ２以下、さらにより好ましくは２ｍｍ２未満である）は、これが医療器具のエントリーポイントでの切開を必要とせず、単に穿刺で済む真に経皮的な方法で手術を実施できるようなものであり、したがって静脈内注入のように患者に目立った傷跡を残すことなく治癒する。
【００６３】
好ましくは、図１〜３１に示される実施形態を参照すると、第２の部分のそれぞれの末端５Ａ、５０Ａ、５００Ａ、５Ａ＊、５０Ａ＊を含むものまで、母線ＧＸに沿った任意の地点で測定される、それぞれの細長いロッド部材５Ａ、５０Ａ、５００Ａ、５Ａ＊、５０Ａ＊の横方向の幅は、２ｍｍ以下である。より具体的には、図示の例では、それぞれの細長いロッド部材５Ａ、５０Ａ、５００Ａ、５Ａ＊、５０Ａ＊の横方向の幅は、それぞれの直径Ｄ１、Ｄ１’以下である。同様に、図３２〜４３Ａ〜Ｃに示される実施形態を参照すると、第２の部分のそれぞれの末端１０５Ａ、１５０Ａまでであるが、それらを含まない、母線ＧＸに沿った任意の地点で測定される、それぞれの細長いロッド部材１０５、１５０の横方向の幅は、好ましくは、２ｍｍ以下である。より具体的には、図示の例では、それぞれの平坦化セクション１０６、１６０までのそれぞれの細長いロッド部材１０５、１５０の横方向の幅は、それぞれの直径Ｄ１＊、Ｄ１＊＊以下である。換言すれば、それぞれの細長いロッド部材５Ａ、５０Ａ、５００Ａ、５Ａ＊、５０Ａ＊、１０５、１５０は、特に、薄い構成であり、これは、周囲の組織及び構造に損傷を与えることなく、医療器具の挿入及び引き抜きに有利となる。
【００６４】
以下の記載をさらに読むことからこれが理解されるように、本発明の医療器具は、単純な構造であり、したがって製造するのに経済的である。
【００６５】
さらに特に図１〜１０の第１の実施形態、図２３〜２７の変形形態及び図３２〜３７Ａ〜Ｃの実施形態を参照すると、第２の部分のそれぞれの末端５Ａ、５Ａ＊、１０５Ａにおけるそれぞれの細長いロッド部材５、５＊、１０５の端部セクションは、第１の方向ａ１に対して実質的に垂直に、すなわちｚ軸に平行な第２の方向ａ２に沿って延びることが認識され得る。換言すれば、図３、２３及び３２に示される角度α２は、実質的に９０°である。
【００６６】
図示の例では、それぞれの細長いロッド部材５、５＊、１０５の第２の部分は、６０°を超える角度α１（図２３〜２７の変形形態及び図３２〜３７Ａ〜Ｃの実施形態に類推により適用される図２を参照されたい）にわたって延びるそれぞれの単一の湾曲セクション５ａ、５ａ＊、１０５ａを含み、それぞれの湾曲セクション５ａ、５ａ＊、１０５ａの曲率半径Ｒ１は、３０〜４５ｍｍのオーダーである。例として、角度α１及び曲率半径Ｒ１は、それぞれ約６８°及び３７ｍｍに等しくなるように選択することができるが、これらの値は、本発明の範囲を限定すると見なされるべきではない。この例では、第２の部分のそれぞれの末端５Ａ、５Ａ＊、１０５Ａにおけるそれぞれの細長いロッド部材５、５＊、１０５の端部セクションは、約２０°の角度でそれぞれの湾曲セクション５ａ、５ａ＊、１０５ａの端部に対して曲げられ、その結果、端部セクションは、第１の方向ａ１に対して実質的に垂直に延びることを理解することができる。
【００６７】
図示された弧の形状は、手技全体にわたって器具のハンドル部分と超音波検査プローブとの間の干渉なしに、器具を、開放されるべき構造の下又は開放されるべき構造に対して導入して超音波検査フィールドに入れることを可能にする。この形状により、周囲の軟組織に不本意な損傷を引き起こすリスクなしに器具を引き抜くことも可能になる。
【００６８】
さらなる例として、ｙ軸に沿ったそれぞれのハンドル部分２、２００の長さＬ０は、５０ｍｍのオーダーであり得る一方、ｙ軸に沿ったそれぞれの細長いロッド部材５、５＊、１０５の全長Ｌ１は、９０ｍｍのオーダーであり得る。それぞれの細長いロッド部材５、５＊、１０５のそれぞれの末端５Ａ、５Ａ＊、１０５Ａにおけるｚ軸に沿った端部セクションの長さＬ２は、５ｍｍ（以上）のオーダーであり得る。
【００６９】
さらに特に図１１〜２０、２８〜３１及び３８〜４３Ａ〜Ｃの他の実施形態を参照すると、それぞれの細長いロッド部材５０、５０＊、１５０の第２の部分は、複数の、すなわちそれぞれの３つの湾曲セクション５０ａ、５０ｂ、５０ｃ；５０ａ＊、５０ｂ＊、５０ｃ＊；１５０ａ、１５０ｂ、１５０ｃを含み、それぞれは、４０°以下のそれぞれの角度β１、β２、β３（図２８〜３１の変形形態及び図３９〜４３Ａ〜Ｃの実施形態に類推して適用される図１２を参照されたい）にわたって延びることが認識され得る。例として、角度β１、β２及びβ３は、約３５°に等しくなるように選択することができ、ここでも、この値は、本発明の範囲を限定するものとして見なされるべきでない。
【００７０】
この他の実施形態によれば、それぞれの３つの湾曲セクション５０ａ、５０ｂ、５０ｃ；５０ａ＊、５０ｂ＊、５０ｃ＊；１５０ａ、１５０ｂ、１５０ｃは、１５〜２５ｍｍのオーダーのそれぞれの長さＬ２’、Ｌ２＊＊；Ｌ３’、Ｌ３＊＊を有する２つの実質的に直線状のセクションによって分離される。例として、長さＬ２’、Ｌ２＊＊及びＬ３’、Ｌ３＊＊は、それぞれ２２ｍｍ及び１７ｍｍである。
【００７１】
さらなる例として、ｙ軸に沿ったそれぞれのハンドル部分２０、２００＊の長さＬ０’は、２５〜３５ｍｍのオーダーであり得る一方、それぞれの細長いロッド部材５０、５０＊、１５０の第１の直線部分の長さＬ１’は、３０ｍｍのオーダーであり得る。それぞれの細長いロッド部材５０、５０＊、１５０のそれぞれの末端５０Ａ、５０Ａ＊、１５０Ａにおける端部セクションの長さＬ４’、Ｌ４＊＊は、同様に５ｍｍ（以下）のオーダーであり得る。図２８〜３１の変形形態では、そのような長さＬ４’は、例えば、約２〜３ｍｍに縮小することができる。
【００７２】
図１１〜２０、２８〜３１及び３８〜４３Ａ〜Ｃの実施形態に関して、第２の部分のそれぞれの末端５０Ａ、５０Ａ＊、１５０Ａにおけるそれぞれの細長いロッド部材５０、５０＊、１５０の端部セクションは、第２の方向ａ２’に沿って第１の方向ａ１’に対して実質的に垂直に延びるが、角度β４に関して、図１３、２８及び３８に示されるように、これは、本例では約１０５°であることが認識され得る。
【００７３】
図示された角度のある形状は、同様に、手技全体を通して器具のハンドル部分と超音波検査プローブとの間の干渉なしに、器具を、開放されるべき構造の下又は開放されるべき構造に対して導入して超音波検査フィールドに入れることを可能にする。この形状により、同様に、周囲の軟組織に不本意な損傷を引き起こすリスクなしに器具を引き抜くことが可能になる。
【００７４】
好ましくは、細長いロッド部材は、超音波検査下で区別できるように設計された複数のマーキングを設けられる。そのようなマーキングは、例えば、図２〜５、１３、２３〜２５、２８、２９及び３２〜４３Ａ〜Ｃに示され、それぞれ参照番号７、７０、７＊、７０＊、７００及び７００＊によって識別される。これらのそれぞれのマーキング７、７０、７＊、７０＊、７００、７００＊は、特に、エンボスであり得、それぞれの細長いロッド部材５、５０、５＊、５０＊、１０５、１５０の第２の部分に好都合に分散させることができ、したがって、外科医は、超音波検査の支援下で経皮的開放手技を実行するとき、医療器具の位置を正確に監視することが可能になる。それぞれのマーキング７、７０、７＊、７０＊、７００、７００＊の整列は、特に、超音波検査プローブに関する超音波検査分野において、治療する領域で医療器具の適切且つ正確な向きを保証することを可能にする。それに関連して、特に関連するそれぞれのマーキング７、７０、７＊、７０＊、７００、７００＊を使用して、超音波画像内の医療器具の向きを自動的に特定して検出し、外科医に視覚的な支援を提供することが想定され得る。この視覚的支援には、必要に応じて、超音波画像への医療器具の仮想表現のリアルタイムでの重ね合わせをさらに含めることができる。
【００７５】
好ましくは、図２３〜２５、２８、２９及び３２〜４３Ａ〜Ｃに概略的に示されているように、それぞれの細長いロッド部材５＊、５０＊、１０５、１５０に沿ったそれぞれのマーキング７＊、７０＊、７００、７００＊の寸法及び／又は分布は、超音波検査下での医療器具の関連する向きの識別を容易にするために不均一であり得る。
【００７６】
有利には、図１〜１０に示されるように（図２３〜２７も参照されたい）、外科手術を行うときに同様に医療器具の向きを識別するために、可視マーキング３（レーザーマーキングなど）をハンドル部分２に設けることができる。図３２〜３７Ａ〜Ｃの実施形態に関連して、同様の視覚的マーキング３００が提供される。このそれぞれの可視マーキング３、３００は、特に、それぞれの細長いロッド部材５、５＊、１０５の第２の部分と同じ方向に向けられるそれぞれのハンドル部分２、２００のそれぞれの内面２Ａ、２００Ａに提供され得る。図１１〜２０、２８〜３１及び３８〜４３Ａ〜Ｃには具体的に示されていないが、同様の可視マーキングは、それぞれの医療器具１０、１０＊、１１０のそれぞれのハンドル部分２０、２００＊のそれぞれの内面２０Ａ、２００Ａ＊に提供され得る。
【００７７】
好ましくは、それぞれの細長いロッド部材５、５０、５００、５＊、５０＊、１０５、１５０は、それぞれの末端５Ａ、５０Ａ、５００Ａ、５Ａ、５０Ａ、１０５Ａ、１５０Ａの上流に実質的に円形の断面を有する。それぞれの細長いロッド部材５、５０、５００、５＊、５０＊、１０５、１５０のそれぞれの直径Ｄ１、Ｄ１’、Ｄ１＊、Ｄ１＊＊は、特に、１〜２ｍｍのオーダーであり得る。例として、それぞれの細長いロッド部材５、５＊、１０５のそれぞれの直径Ｄ１、Ｄ１＊は、１．５ｍｍのオーダーである一方、それぞれの細長いロッド部材５０、５０＊、１５０のそれぞれの直径Ｄ１’、Ｄ１＊＊は、１．３ｍｍのオーダーである。
【００７８】
図１〜３１の図では、それぞれの細長いロッド部材５、５０、５００、５＊、５０＊は、中実であり、且つ非中空として示されていることが理解され得る。しかしながら、（図３２〜４３Ａ〜Ｃを参照して考察した実施形態と同様に）代わりに中空ロッド部材を使用することを場合により考え得、中空ロッド部材は、血管の損傷の場合、関連するロッドキャビティを通る起こり得る出血を検出する能力を提供し、且つ／又は関連するロッドキャビティに挿入された専用の注射器を使用して局所麻酔薬を注入する能力を提供するであろう。この場合、例えば局所麻酔薬の注射を許可するためにロッドキャビティと通信する対応するキャビティを同様に呈するように、医療器具のハンドルをさらに適合させることが有利である。しかしながら、中実であり且つ非中空のロッド部材の使用は、医療器具がより単純でより費用効率が高く製造できるという点において、図１〜３１を参照して考察した実施形態に関連して特に有利なままである。
【００７９】
図３２〜４３Ａ〜Ｃの実施形態に関連して、それぞれの細長いロッド部材１０５、１５０は、好ましくは、上述のような中空管部材を含み、中空管部材は、それぞれの平坦化セクション１０６、１６０の形成を容易にし、そのような平坦化セクションは、それぞれの中空管部材１０５．１、１５０．１の自由端を押し潰すことによって簡単に製造することができる。それにも関わらず、中実であり且つ非中空のロッド部材を依然として企図することができる。
【００８０】
本発明の医療器具は、特に、超音波検査の支援下で上肢又は下肢に経皮的開放手技を実行する目的のために特に使用することができる。しかしながら、他の用途も考えられる。
【００８１】
例えば、上述のような医療器具１、１＊又は１００を使用する横手根靭帯（ＴＣＬ）の外科的開放は、本質的に次のように実行される。
【００８２】
１．患者の設置
患者は、仰臥位で腕を横のテーブルに置く。腕を消毒した後、指先から肘に向かって滅菌ドレープを配置する。超音波検査プローブのための滅菌超音波ゲル及びカバーを使用する。手技は、超音波検査プローブを患者の手の手首に一番近い部分に配置することにより開始される。様々な解剖学的構造が冠状面及び矢状面において識別される：屈筋腱、橈骨動脈、尺骨動脈、浅掌動脈弓、正中神経及び尺骨神経、正中運動枝及び存在する場合にはベレッティーニ枝。屈筋支帯（横手根靭帯−ＴＣＬ）も識別される。経皮的開放を禁忌とする可能性のあるすべての潜在的な構造は、除外される（管内腫瘤、異所性筋肉又は動脈等）。
【００８３】
２．局所麻酔
超音波検査のガイダンス下において、１８ゲージの針を尺骨動脈と正中神経との間の掌側手首のしわの１ｃｍ近位に導入する。尺骨管に入らないように注意を払う。３ｍｌのキシロカインを超音波検査のガイダンス下で手根管に注入し、さらに３ｍｌのキシロカインをＴＣＬ上でその近位境界から遠位境界まで皮下に注入する。後者の注入は、わずかに痛みを伴い得る。
【００８４】
３．器具のエントリーポイントの形成
１４ゲージの針を、矢状面において３５°の傾斜角で同じ皮膚エントリーポイントから、尺骨動脈と正中神経との間で手根管まで掌側手根靭帯を通して導入する。手根管に入ると、ベベルをわずかに回転させることにより、針の先端は、正確に識別される。
【００８５】
次に、１４ゲージの針を引き抜き、丸いエンドプローブを手根管へのエントリーポイントを介して導入する。プローブは、ＴＣＬを近位境界から遠位境界まで触診することを可能にし、将来の切開の経路を定める。プローブを有鈎骨のフックのすぐ横に配置する。プローブは、手根管から皮下面まで通過できない。このステップ中、超音波検査プローブを長手方向及び横方向に交互に配置して、長い軸方向の眺めを取得する。
【００８６】
４．エントリーポイントを介した器具の挿入
長手方向の眺めを維持しながら、丸いエンドプローブを引き抜き、前述の医療器具（手根管開放術ソノインスツルメント又はＣＴｒＳＩとも呼ばれる）を超音波検査の制御下でエントリーポイントを介して導入する。図４４Ａ及び４４Ｂに示される図示の例では、医療器具１００を使用し、最初に平坦化セクション１０６を掌側に向け、前縁１０６ＡをＴＣＬ平面に実質的に平行に向けた状態で導入する。
【００８７】
医療器具１００の先端が掌側手根靭帯を通過すると、器具１００の時計回りの９０°回転が実行され、この間、図４５Ａ及び４５Ｂに概略的に示されているように、ＴＣＬ平面に対して実質的に垂直な矢状面に器具１００の平坦化セクション１０６及び前縁１０６Ａを回転することが許容される。
【００８８】
５．横手根靭帯（ＴＣＬ）の切開
掌側手根靭帯の近位部分が最初に対処され、順行性の方法で徐々に切断される。１ミリメートルごとに、前縁１０６Ａの先端は、かぎ針編みの動きをしながら腱とＴＣＬとの間に導入される。次に、図４６Ａ〜４６Ｃに概略的に示されるように、ＴＣＬを、器具１００の取り扱いによって同じ順行性の方法で徐々に切断し、ＴＣＬの背側から掌側部分へのその前縁１０６Ａへの振動運動を誘発する。
【００８９】
ＴＣＬの剛性に依存して、ＴＣＬ開放の開始時に亀裂音が聞こえる場合がある。開放は、有鈎骨のフックのすぐ横に位置するセーフゾーンレベルで実行され、尺骨動脈の位置及び正中神経をそれぞれ内側及び外側に超音波で常に制御する。ＴＣＬの切開は、背側から掌側及び内側から外側に向かってかなり斜めに実行される。手技全体を通して、器具１００の位置を制御するために短い軸方向の眺めが定期的に実行される。ＴＣＬの遠位境界は、超音波プローブで器具の先端及び動脈弓を正確に識別することにより、掌側浅手根動脈弓の近接のために細心の注意を払って開放される。手技の終わりに、器具１００の先端は、開放の完了を評価するためのフックとして使用される。図４７は、ＴＣＬの開放の完了後の器具１００の引き抜きを概略的に示す。
【００９０】
６．開放が完了したことの確認
器具１００を引き抜き、丸い端部プローブを再び導入して、ＴＣＬの残部を触診し、開放が完了したことを確認する。これは、プローブが手根管から皮下平面に抵抗なく移動できることを観察することによって確認することができる。
【００９１】
７．術後ケア
導入部位に且つ手根管上に圧迫を伴って包帯を巻く。この包帯は、手技の１２時間後に完全に除去され、それ以上の包帯は、必要ない。患者は、手技の翌日、一切の制限なしにすべての日常の活動を行うことができる。手技後の最初の１０日間にわたり、患者は、手を使用しないときには腕つりを着用し、指の腫れ及び複合性局所疼痛症候群（ＣＲＰＳ）の可能性を防ぐために指を積極的に動かすことを助言される。
【００９２】
例えば、上述の医療器具１０、１０＊又は１１０を使用するＡ１プーリーの外科的開放は、本質的に以下のように実行される。
【００９３】
１．患者の設置
患者は、仰臥位で腕を横のテーブルに置く。腕を消毒した後、指先から肘に向かって滅菌ドレープを配置する。超音波検査プローブのための滅菌超音波ゲル及びカバーを使用する。手技は、超音波検査プローブを中手指節（ＭＣＰ）関節のすぐ近位の掌に配置することにより始まる。様々な解剖学的構造が冠状面及び矢状面において識別される：屈筋腱、指側副神経及び動脈、指プーリー。特に、Ａ１プーリーが識別され、その厚さが測定される。
【００９４】
２．局所麻酔
２２ゲージの曲がった針をＭＣＰの皮膚のしわのすぐ遠位に導入し、２〜３ｍｌのキシロカインを超音波検査のガイダンス下でＡ１プーリーの上及び指管内に注入する。次に、ばね現象、腱の滑走及び指の関節可動域（ＲＯＭ）を観察するために、指を完全に曲げるように患者に求める。痛みがなくなると、患者に麻酔をかけない場合と比較して、ばね現象及び不規則な腱の滑走をよりよく観察することがよくある。
【００９５】
３．器具のエントリーポイントの形成
１４ゲージの針を、同じ皮膚のエントリーポイント及び指管を介してＡ１プーリーのすぐ遠位に導入する。針の先端は、ベベルをわずかに回転させることで正確に識別される。
【００９６】
４．エントリーポイントを介した器具の挿入
１４ゲージの針を引き抜き、前述の医療器具（ばね指開放ソノインスツルメント又はＴＦｒＳＩとも呼ばれる）を、超音波検査の制御下で同じエントリーポイントを介して導入する。図４８Ａに示される図示の例では、医療器具１１０を使用し、最初に平坦化セクション１６０を掌側に向け、前縁１６０Ａをプーリーの掌側平面に実質的に平行に向けた状態で導入する。
【００９７】
器具１１０の先端がＡ１プーリーに対向した状態で到達すると、器具１１０の時計回りの９０°回転が実行され、この間、図４８Ｂに概略的に示されているように、Ａ１プーリーの掌側平面に対して実質的に垂直な矢状面において器具１１０の平坦化セクション１６０及び前縁１６０Ａを回転させることが許容される。
【００９８】
５．Ａ１プーリーの切開
１ミリメートルごとに、前縁１６０Ａの先端を腱とプーリーとの間に導入し、切開をかぎ針編みの動きによって実行する。図４９Ａ及び４９Ｂに概略的に示されるように、Ａ１プーリーは、器具１１０の取り扱いによって逆行的に徐々に切断され、Ａ１プーリーの背側から掌側部分へのその前縁１６０Ａへの振動運動を誘発する。開放は、冠状面のプーリーの頂点に位置するセーフゾーンレベルで実行される。手技全体を通して、器具１１０の位置を制御するために短い軸方向の眺めが定期的に実行される。手順の最後に、器具１１０の先端は、Ａ１プーリー全体が完全に開放されたことを確認するためのフックとして使用される。
【００９９】
６．開放が完了したことの確認
器具１１０を引き抜き、ばね現象が消えたことを確認するために指を完全に曲げるように患者に求める。図５０は、Ａ１プーリーの開放が完了した後の器具１１０の引き抜きを概略的に示す。
【０１００】
７．術後ケア
圧迫を伴って包帯が巻かれ、手技の１２時間後に完全に除去される。これ以上包帯を巻く必要はない。患者は、手技の翌日、一切の制限なしにすべての日常の活動を行うことができる。受動的近位指節間（ＰＩＰ）過伸展運動エクササイズがＰＩＰの術後の可動性の損失を防ぐために助言される。
【０１０１】
外科的開放手技は、ド・ケルバン腱障害（区画間中隔の切開を含む）及びテニス肘（外側上顆炎）など、一般的に上肢に影響を与える状態の治療と非常によく類似している。
【０１０２】
添付の特許請求の範囲によって定義される本発明の範囲から逸脱することなく、上記の実施形態に対する様々な修正形態及び／又は改善形態がなされ得る。特に、本発明の実施形態は、経皮的手根管開放及び経皮的Ａ１プーリー開放を実施する目的のために記載されているが、本発明は、上肢若しくは下肢であろうと、又は首若しくは背骨などの体の他の部分であろうと、何れの経皮的開放手技にも広く適用可能である。
【０１０３】
さらに、図１〜３１の実施形態は、ベベル端部が１つ又は複数の厳密に平面のベベル表面を呈する医療器具を示すが、特許請求の範囲は、各ベベル表面が実質的に平面であろうと、又はそれがわずかな凹面若しくは凸面であろうと、わずかな湾曲を呈するすべての変形形態を包含すると解釈されるべきである。慣例として、ベベル表面の平面は、一般に、ベベル表面に最もよく近似する平面として定義され得る。
【０１０４】
本発明の医療器具は、単回使用のために特別に設計することができる。その点において且つ医療器具の再利用を防ぐために、ハンドル部分は、例えば、熱可塑性材料を使用することにより、再滅菌の場合に溶融するように特別に設計することができる。
【符号の説明】
【０１０５】
１  本発明による医療器具（第１の実施形態）
２  それぞれの医療器具１、１＊のハンドル部分
２Ａ  ハンドル部分２の内面
２Ｂ  （例えば、機械的圧入挿入及び／又は接着によって）それぞれの細長いロッド部材５、５＊を固定するためにハンドル部分２に設けられた取り付け穴
３  ハンドル部分２の内面２Ａ上のマーキング（例えば、レーザーマーキング）
５  規定平面Ｐ０内において延びる医療器具１の細長いロッド部材
５ａ  細長いロッド部材５の（単一）湾曲セクション
５Ａ  細長いロッド部材５（の第２の部分）の末端
６  症状の程度が重い組織に対する切断デバイスとして機能するように設計された、細長いロッド部材５の末端５Ａにあるベベル端部
６Ａ  ベベル端部６のベベル表面
７  超音波検査下で区別できるように設計された、細長いロッド部材５に沿って設けられたマーキング（例えば、エンボス）
１＊  本発明による医療器具（第１の実施形態の変形形態）
５＊  規定平面Ｐ０内において延びる医療器具１＊の細長いロッド部材
５ａ＊  細長いロッド部材５＊の（単一）湾曲セクション
５Ａ＊  細長いロッド部材５＊（の第２の部分）の末端
６＊  症状の程度が重い組織に対する切断デバイスとして機能するように設計された、細長いロッド部材５＊の末端５Ａ＊にあるベベル端部
６Ａ＊  ベベル端部６＊のベベル表面
７＊  超音波検査下で区別できるように設計された、細長いロッド部材５＊に沿って設けられたマーキング（例えば、エンボス）
１００  本発明による医療器具（平坦な端部セクションを有する実施形態）
２００  医療器具１００のハンドル部分
２００Ａ  ハンドル部分２の内面
３００  ハンドル部分２００の内面２００Ａ上のマーキング（例えば、レーザーマーキング）
１０５  規定平面Ｐ０内において延びる医療器具１００の細長いロッド部材
１０５．１  中空管部材
１０５．１Ａ  平坦化前の中空管部材１０５．１の末端
１０５．２  中空管部材１０５．１の一部の内側に挿入された内部部材
１０５ａ  細長いロッド部材１０５の（単一）湾曲セクション
１０５Ａ  細長いロッド部材１０５（の第２の部分）の末端
１０６  症状の程度が重い組織に対する切断デバイスとして機能するように設計された、細長いロッド部材１０５の末端１０５Ａにある細長いロッド部材１０５の自由端の平坦化セクション
１０６Ａ  平坦化セクション１０６のテーパ状前縁（切れ刃）
７００  超音波検査下で区別できるように設計された、細長いロッド部材１０５に沿って設けられたマーキング（例えば、エンボス）
Ｄ１  （例えば、１．５ｍｍのオーダーの）それぞれの末端５Ａ、５Ａ＊の上流のそれぞれの細長いロッド部材５、５＊の直径
Ｌ０  ｙ軸に沿ったハンドル部分２の長さ
Ｌ１  ｙ軸に沿った細長いロッド部材５の全長
Ｌ２  ｚ軸に沿った細長いロッド部材５の末端５Ａの端部セクションの長さ
Ｄ１＊  （例えば、１．５ｍｍのオーダーの）末端１０５Ａの上流の細長いロッド部材１０５の外径
Ｌａ＊  成形前の中空管部材１０５．１の全長
Ｌｂ＊  平坦化前のｚ軸に沿った中空管部材１０５．１の末端１０５．１Ａの端部セクションの長さ
Ｒ１  それぞれの湾曲セクション５ａ、５ａ＊、１０５ａの曲率半径
ａ１  それぞれの細長いロッド部材５、５＊、１０５の第１の部分の一般的な延び方向（「第１の方向」）
ａ２  それぞれの細長い部材５、５＊、１０５のそれぞれの末端５Ａ、５Ａ＊、１０５Ａにある端部セクションの一般的な延び方向。（「第２の方向」）
α１  それぞれの湾曲セクション５ａ、５ａ＊、１０５ａの角度
α２  それぞれの細長いロッド部材５、５＊、１０５の合計湾曲角度／第１の方向ａ１と第２の方向ａ２との間に形成される角度（例えば、約９０°）
θ１  規定平面Ｐ０に対するベベル表面６Ａの角度
θ１＊  規定平面Ｐ０に対するベベル表面６Ａ＊の角度
δ１  成形及び平坦化前の中空管部材１０５．１の末端１０５．１Ａにおける表面の角度
ｗ１  平面Ｐ０で測定された平坦化セクション１０６の幅（２．５ｍｍ未満、例えば２．３ｍｍ）
ｔ１  平面Ｐ０に対して垂直に測定された平坦化セクション１０６の厚さ（０．５ｍｍ未満、例えば０．３ｍｍ）
１０  本発明による医療器具（第２の実施形態）
２０  それぞれの医療器具１０、１０＊のハンドル部分
２０Ａ  ハンドル部分２０の内面
２０Ｂ  （例えば、機械的圧入挿入及び／又は接着によって）それぞれの細長いロッド部材５０、５０＊を固定するためのハンドル部分２０に設けられた取り付け穴
５０  規定平面Ｐ０内において延びる医療器具１０の細長いロッド部材
５０ａ  細長いロッド部材５０の（第１の）湾曲セクション
５０ｂ  細長いロッド部材５０の（第２の）湾曲セクション
５０ｃ  細長いロッド部材５０の（第３の）湾曲セクション
５０Ａ  細長いロッド部材５０（の第２の部分）の末端
６０  症状の程度が重い組織に対する切断デバイスとして機能するように設計された、細長いロッド部材５０の末端５０Ａにあるベベル端部
６０Ａ  ベベル端部６０のベベル表面
７０  超音波検査下で区別できるように設計された、細長いロッド部材５０に沿って設けられたマーキング（例えば、エンボス）
１０＊  本発明による医療器具（第２の実施形態の変形形態）
５０＊  規定平面Ｐ０内において延びる医療器具１０＊の細長いロッド部材
５０ａ＊  細長いロッド部材５０＊の（第１の）湾曲セクション
５０ｂ＊  細長いロッド部材５０＊の（第２の）湾曲セクション
５０ｃ＊  細長いロッド部材５０＊の（第３の）湾曲セクション
５０Ａ＊  細長いロッド部材５０＊（の第２の部分）の末端
６０＊  症状の程度が重い組織に対する切断デバイスとして機能するように設計された、細長いロッド部材５０＊の末端５０Ａ＊にあるベベル端部
６０Ａ＊  ベベル端部６０＊のベベル表面
７０＊  超音波検査下で区別できるように設計された、細長いロッド部材５０＊に沿って設けられたマーキング（例えば、エンボス）
１１０  本発明による医療器具（平坦化された端部セクションを有するさらなる実施形態）
２００＊  医療器具１１０のハンドル部分
２００Ａ＊  ハンドル部分２００＊の内面
１５０  規定平面Ｐ０内において延びる医療器具１１０の細長いロッド部材
１５０．１  中空管部材
１５０．１Ａ  平坦化前の中空管部材１５０．１の末端
１５０．２Ａ  平坦化前の中空管部材１５０．１の末端１５０．１Ａの前縁に設けられた（第１の）サイドベベル
１５０．２Ｂ  平坦化前の中空管部材１５０．１の末端１５０．１Ａの前縁に設けられた（第２の）サイドベベル
１５０ａ  細長いロッド部材１５０の（第１の）湾曲セクション
１５０ｂ  細長いロッド部材１５０の（第２の）湾曲セクション
１５０ｃ  細長いロッド部材１５０の（第３の）湾曲セクション
１５０Ａ  細長いロッド部材１５０（の第２の部分）の末端
１６０  症状の程度が重い組織に対する切断デバイスとして機能するように設計された、細長いロッド部材１５０の末端１５０Ａにある細長いロッド部材１５０の自由端の平坦化セクション
１６０Ａ  平坦化セクション１６０のテーパ状前縁（切れ刃）
７００＊  超音波検査下で区別できるように設計された、細長いロッド部材１５０に沿って設けられたマーキング（例えば、エンボス）
Ｄ１’  （例えば、１．３ｍｍのオーダーの）それぞれの末端５０Ａ、５０Ａ＊の上流のそれぞれの細長いロッド部材５０、５０＊の直径
Ｌ０’  ｙ軸に沿ったハンドル部分２０の長さ
Ｌ１’  ｙ軸に沿ったそれぞれの細長いロッド部材５０、５０＊の第１の部分の長さ
Ｌ２’  それぞれの第１及び第２の湾曲セクション５０ａ、５０ｂ；５０ａ＊、５０ｂ＊間の直線セクションの長さ
Ｌ３’  それぞれの第２及び第３の湾曲セクション５０ｂ、５０ｃ；５０ｂ＊、５０ｃ＊間の直線セクションの長さ
Ｌ４’  それぞれの細長いロッド部材５０、５０＊のそれぞれの末端５０Ａ、５０Ａ＊における端部セクションの長さ
Ｄ１＊＊  （例えば、１．３ｍｍのオーダーの）末端１５０Ａの上流の細長いロッド部材１５０の外径
Ｄ２＊＊  （例えば、０．９ｍｍのオーダーの）末端１５０Ａの上流の細長いロッド部材１５０の内径
Ｌａ＊＊  成形前の中空管部材１５０．１の全長
Ｌ１＊＊  ｙ軸に沿った細長いロッド部材１５０の第１の部分の長さ
Ｌ２＊＊  第１及び第２の湾曲セクション１５０ａ、１５０ｂ間の直線セクションの長さ
Ｌ３＊＊  第２及び第３の湾曲セクション１５０ｂ、１５０ｃ間の直線セクションの長さ
Ｌ４＊＊  細長いロッド部材１５０の末端１５０Ａの端部セクションの長さ
ａ１’  それぞれの細長いロッド部材５０、５０＊、１５０の第１の部分の一般的な延び方向（「第１の方向」）
ａ２’  それぞれの細長い部材５０、５０＊、１５０の末端５０Ａ、５０Ａ＊、１５０Ａにおける端部セクションの一般的な延び方向（「第２の方向」）
β１  それぞれの第１の湾曲セクション５０ａ、５０ａ＊、１５０ａの角度
β２  それぞれの第２の湾曲セクション５０ｂ、５０ｂ＊、１５０ｂの角度
β３  それぞれの第３の湾曲セクション５０ｃ、５０ｃ＊、１５０ｃの角度
β４  それぞれの細長いロッド部材５０、５０＊、１５０の合計湾曲角度／第１及び第２の方向ａ１’及びａ２’間に形成される角度（例えば、約１０５°）
θ２  規定平面Ｐ０に対するベベル表面６０Ａの角度
θ２＊  規定平面Ｐ０に対するベベル表面６０Ａ＊の角度
δ１’  成形及び平坦化前の中空管部材１５０．１の末端１５０．１Ａにおける表面角度
δ２’  サイドベベル１５０．２Ａ、１５０．２Ｂによって形成される角度
ｗ２  平面Ｐ０で測定した平坦化セクション１６０の幅（２．５ｍｍ未満、例えば１．８ｍｍ）
ｔ２  平面Ｐ０に対して垂直に測定された平坦化セクション１６０の厚さ（０．５ｍｍ未満、例えば０．４ｍｍ）
５００  規定平面Ｐ０内において延びる医療器具の細長いロッド部材
５００Ａ  細長いロッド部材５００（の第２の部分）の末端
６００  症状の程度が重い組織に対する切断デバイスとして機能するように設計された、細長いロッド部材５００の末端５００Ａにあるベベル端部
６００Ａ  ベベル端部６００の（第１の）ベベル表面
６１０Ａ  ベベル端部６００の（第２の）ベベル表面
６１５Ａ  ベベル端部６００の前縁に設けられ、対応する（第１の）切れ刃６２０Ａを画定する（第１の）サイドベベル
６１５Ｂ  ベベル端部６００の前縁に設けられ、対応する（第２の）切れ刃６２０Ｂを画定する（第２の）サイドベベル
６２０Ａ  ベベル端部６００の前縁にある（第１の）切れ刃
６２０Ｂ  ベベル端部６００の前縁にある（第２の）切れ刃
γ１  サイドベベル６１５Ａ、６１５Ｂによって形成された角度
θ３  規定平面Ｐ０に対するベベル表面６００Ａの角度
θ４  規定平面Ｐ０に対するベベル表面６１０Ａの角度
６１５Ａ＊  ベベル端部６＊の前縁に設けられ、対応する（第１の）切れ刃６２０Ａ＊を画定する（第１の）サイドベベル
６１５Ｂ＊  ベベル端部６＊の前縁に設けられ、対応する（第２の）切れ刃６２０Ｂ＊を画定する（第２の）サイドベベル
６２０Ａ＊  ベベル端部６＊の前縁の（第１の）切れ刃
６２０Ｂ＊  ベベル端部６＊の前縁の（第２の）の切れ刃
γ１＊  サイドベベル６１５Ａ＊、６１５Ｂ＊によって形成された角度
６１５Ａ＊＊  ベベル端部６０＊の前縁に設けられ、対応する（第１の）切れ刃６２０Ａ＊＊を画定する（第１の）サイドベベル
６１５Ｂ＊＊  ベベル端部６０＊の前縁に設けられ、対応する（第２の）切れ刃６２０Ｂ＊＊を画定する（第２の）サイドベベル
６２０Ａ＊＊  ベベル端部６０＊の前縁の（第１の）切れ刃
６２０Ｂ＊＊  ベベル端部６０＊の前縁の（第２の）切れ刃
γ２＊  切れ刃６２０Ａ＊＊、６２０Ｂ＊＊によって形成された角度
１０００  超音波検査プローブ
ｘ、ｙ、ｚ  デカルト座標系
ＧＸ  それぞれの細長いロッド部材５、５０、５＊、５０＊、５００、１０５、１５０がそれに沿って延びる母線
Ｐ０  それぞれの細長いロッド部材５、５０、５＊、５０＊、５００、１０５、１５０が延びる規定平面
Ｐ  ベベル表面６Ａの平面
Ｐ’  ベベル表面６０Ａの平面
Ｐ’’、Ｐ’’’  それぞれのベベル表面６００Ａ、６１０Ａの平面
Ｐ＊  ベベル表面６Ａ＊の平面
Ｐ＊＊  ベベル表面６０Ａ＊の平面
【図１】
2021529586.tif 000003
【図２】
2021529586.tif 000004
【図３】
2021529586.tif 000005
【図４】
2021529586.tif 000006
【図５】
2021529586.tif 000007
【図６】
2021529586.tif 000008
【図７】
2021529586.tif 000009
【図８】
2021529586.tif 000010
【図９】
2021529586.tif 000011
【図１０】
2021529586.tif 000012
【図１１】
2021529586.tif 000013
【図１２】
2021529586.tif 000014
【図１３】
2021529586.tif 000015
【図１４】
2021529586.tif 000016
【図１５】
2021529586.tif 000017
【図１６】
2021529586.tif 000018
【図１７】
2021529586.tif 000019
【図１８】
2021529586.tif 000020
【図１９】
2021529586.tif 000021
【図２０】
2021529586.tif 000022
【図２１Ａ】
2021529586.tif 000023
【図２１Ｂ】
2021529586.tif 000024
【図２２Ａ−２２Ｄ】
2021529586.tif 000025
【図２３】
2021529586.tif 000026
【図２４】
2021529586.tif 000027
【図２５】
2021529586.tif 000028
【図２６】
2021529586.tif 000029
【図２７】
2021529586.tif 000030
【図２８】
2021529586.tif 000031
【図２９】
2021529586.tif 000032
【図３０】
2021529586.tif 000033
【図３１】
2021529586.tif 000034
【図３２】
2021529586.tif 000035
【図３３】
2021529586.tif 000036
【図３４】
2021529586.tif 000037
【図３５Ａ−３５Ｃ】
2021529586.tif 000038
【図３６Ａ】
2021529586.tif 000039
【図３６Ｂ】
2021529586.tif 000040
【図３７Ａ】
2021529586.tif 000041
【図３７Ｂ】
2021529586.tif 000042
【図３７Ｃ】
2021529586.tif 000043
【図３８】
2021529586.tif 000044
【図３９】
2021529586.tif 000045
【図４０】
2021529586.tif 000046
【図４１Ａ】
2021529586.tif 000047
【図４１Ｂ】
2021529586.tif 000048
【図４２Ａ】
2021529586.tif 000049
【図４２Ｂ】
2021529586.tif 000050
【図４３Ａ】
2021529586.tif 000051
【図４３Ｂ】
2021529586.tif 000052
【図４３Ｃ】
2021529586.tif 000053
【図４４Ａ】
2021529586.tif 000054
【図４４Ｂ】
2021529586.tif 000055
【図４５Ａ】
2021529586.tif 000056
【図４５Ｂ】
2021529586.tif 000057
【図４６Ａ】
2021529586.tif 000058
【図４６Ｂ】
2021529586.tif 000059
【図４６Ｃ】
2021529586.tif 000060
【図４７】
2021529586.tif 000061
【図４８Ａ】
2021529586.tif 000062
【図４８Ｂ】
2021529586.tif 000063
【図４９Ａ】
2021529586.tif 000064
【図４９Ｂ】
2021529586.tif 000065
【図５０】
2021529586.tif 000066
【国際調査報告】
2021529586.tif 000067
2021529586.tif 000068
2021529586.tif 000069
2021529586.tif 000070
2021529586.tif 000071