(57)【要約】本発明は、ジヒドロオロト酸デヒドロゲナーゼの阻害剤（ＤＨＯＤＨ）を含有し、患者のジヒドロオロト酸（ＤＨＯ）レベルの持続的な上昇を促進する治療組成物を提供する。その組成物は、調節されないＤＨＯＤＨ活性と関連する障害、例えば急性骨髄性白血病を処置するのに有用である。本発明はまた、ＤＨＯＤＨ阻害剤を含有する組成物の治療有効用量を決定する方法を提供する。本発明はさらに、ＤＨＯＤＨ阻害剤として有用な２−（２’−ハロ−１−１’−ビフェニル−４−イル）−キノリンカルボン酸の合成方法を提供する。
2021519334.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
２−（２’−ハロ−１−１’−ビフェニル−４−イル）−キノリンカルボン酸を作製する方法であって、
式（Ｉ）の化合物を式（ＩＩ）の化合物と共に、塩基を含む混合物中でインキュベートするステップと、
前記混合物に酸を添加し、それによって、以下の反応：
【化７】
2021519334.tif 000024
に従って式（ＩＩＩ）の化合物を生成するステップとを含み、
［Ｒ１、Ｒ２、Ｒ３、およびＲ４は、独立に、Ｈ、Ｆ、Ｃｌ、Ｂｒ、Ｉ、ＣＨ３、ＣＦ３、ＳＣＨ３またはＣＨ２ＣＨ３であり、Ｒ１、Ｒ２、Ｒ３、およびＲ４の少なくとも２つは、Ｈであり、
Ｒ５は、Ｈ、１〜３個の炭素原子を有するアルコキシ、または１〜２個の炭素原子を有するアルキルであり、
Ｒ６およびＲ７は、独立に、Ｈ、Ｆ、Ｃｌ、Ｂｒ、１〜５個の炭素原子を有するアルキル、ＮＯ２、ＯＨ、ＣＦ３またはＯＣＨ３であり、
Ｘは、ハロゲンである］
前記インキュベートするステップが、
約５：１〜約８：１のモル比の前記塩基と前記式（ＩＩ）の化合物とを含む前記混合物を、約６０℃〜約７０℃の温度でインキュベートすること、および
前記混合物を約１５時間〜約３０時間インキュベートすること
の少なくとも１つを含む、方法。
【請求項２】
前記インキュベートするステップが、前記混合物を約６０℃〜約７０℃の温度でインキュベートすることを含む、請求項１に記載の方法。
【請求項３】
前記インキュベートするステップが、約５：１〜約８：１のモル比の前記塩基と前記式（ＩＩ）の化合物とを含む前記混合物を含む、請求項１に記載の方法。
【請求項４】
前記インキュベートするステップが、前記混合物を約１５時間〜約３０時間インキュベートすることを含む、請求項１に記載の方法。
【請求項５】
前記式（ＩＩＩ）の化合物の収率が、少なくとも８０％である、請求項１に記載の方法。
【請求項６】
前記塩基が、ＫＯＨ、ＮａＯＨ、およびＮＨ４ＯＨからなる群から選択される、請求項１に記載の方法。
【請求項７】
前記酸が、ＨＣｌまたは酢酸のいずれかから選択される、請求項１に記載の方法。
【請求項８】
前記式（ＩＩＩ）の化合物が、式（ＩＶ）：
【化８】
2021519334.tif 000025
によって表される構造を有する、請求項１に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
関連出願の相互参照
本願は、それぞれの内容が参照により本明細書に組み込まれる、２０１８年３月２６日出願の米国仮出願番号第６２／６４８，３２０号、２０１８年４月１０日出願の米国仮出願番号第６２／６５５，４０７号、および２０１８年６月８日出願の米国仮出願番号第６２／６８２，４４０号の利益および優先権を主張するものである。
【０００２】
発明の分野
本発明は、一般に、治療組成物および方法に関する。
【背景技術】
【０００３】
背景
増殖がん細胞は、それらの高い増殖速度を裏付けるように追加の栄養を必要とするので、正常な分化細胞と比較して実質的に異なる代謝的必要性を示す。がん細胞代謝の標的化の成功は、細胞が生合成に必須の経路への栄養素をどのように制御し、消費するかについての正確な理解の改善から具体化される。すべてのがん細胞がこの代謝変化に頼るので、これらの変化した経路は、強力な治療標的となる。しかし、正常増殖細胞とがん細胞との間の治療域の発見は、これらの細胞の代謝要件が類似しているため、未だ大きな困難である。したがって、代謝経路を標的にするわずかな分子しか、がん処置の形態として確立されていない。
【０００４】
ブレキナルは、代謝経路、特にピリミジンのデノボ生合成を標的にすることができる薬物の例である。しかしこの薬物は、適切な治療域内では送達できなかったため、これまで成功していない。
【発明の概要】
【課題を解決するための手段】
【０００５】
概要
本発明は、ブレキナルが、最適な酵素阻害を達成するように投与されてこなかったためにこれまで成功しなかったと認識している。本発明は、ターゲットエンゲージメントの高感度マーカーである代謝産物を使用して患者の用量を調節して、閾値を超える最適時間（治療域）を得ることによって、その問題を解決する。従来の手法とは異なり、特許請求される本発明は、薬物代謝の代わりにターゲットエンゲージメントの測定に基づく。その方式では、ブレキナルの適切な投与を達成して、患者への有害な毒性副作用を引き起こすことなくがん細胞を死滅させる。
【０００６】
ピリミジンのデノボ生合成は、核酸合成に必須の代謝経路である。ほとんどの細胞は、サルベージ経路を介して現在ある経路を再利用することによってヌクレオチドの必要性を満たすが、活性化されたＴ細胞および他の急速に増殖する細胞、すなわちがん細胞は、デノボヌクレオチド合成に高度に依存する。ジヒドロオロト酸デヒドロゲナーゼ（ＤＨＯＤＨ）は、ピリミジンのデノボ生合成経路における４番目の律速酵素であり、真核生物のミトコンドリア内膜内に見出される唯一の酵素である。この酵素を阻害すると、細胞のピリミジンプールがかなり低減し、最終的には細胞が増殖できなくなる。
【０００７】
本発明の態様は、投与前のジヒドロオロト酸（ＤＨＯ）のトラフレベルを測定し、そのレベルを使用して用量を調整することによって達成される。ブレキナルの歴史的研究では、薬物動態パラメータに高い変動性があった。これを克服するために、これまでの薬物開発者は、用量を調整する１つのやり方として血漿ブレキナルレベルを使用したが、薬物の最適な用量およびスケジュールを見つけることができなかった。一部の患者では、ブレキナルは急速に代謝され、酵素阻害（およびＤＨＯ）の閾値を超えるのに十分な時間はなく、したがって用量が少なくなり過ぎて、安全ではあるがいかなる治療効果ももたらさない。ブレキナルは、治療効果を達成するためにより高用量で投与されると、その薬物濃度により閾値を超えるのに時間がかかりすぎて、健康な細胞内に毒性作用を引き起こすことが観察されている。
【０００８】
本発明は、ＤＨＯレベルの測定により、ブレキナルのターゲットエンゲージメントの正確な指針が提供されると認識している。ターゲットエンゲージメントを正確に知ることにより、治療域内で投与を維持するブレキナルの適切な用量を達成することができる。
【０００９】
このことを理解した上で、本発明はさらに、ブレキナル、より一般的にはジヒドロオロト酸デヒドロゲナーゼの阻害剤が、ある特定のがん、例えば急性骨髄性白血病（ＡＭＬ）を処置するために使用できると認識している。世界中で百万を超える人がＡＭＬに罹患している。ＡＭＬは、症例の大部分が不治であり、米国ではがんによる死亡率の１．８％を占める。ここ数十年で、ＡＭＬの症例を診断し、分類する能力は進歩してきたが、ＡＭＬの処置の進歩はそれよりも遅れており、ＡＭＬ症例の９０％は４０年以上変わっていない治療戦略を用いて処置されている。
【００１０】
本発明の洞察により、このようながんを処置するための新しい組成物および方法が提供される。主に、ＤＨＯＤＨは、すべての白血病細胞に存在する（必須酵素）。白血病細胞と正常細胞との間の代謝的感度の差（すなわち「代謝的治療域」）は、処置の機会を提供する。本発明の組成物は、白血病細胞と正常細胞との間の分化促進効果および忍容性（より低い用量で長期間の曝露）を活用するための新規な投与スケジュールで、ジヒドロオロト酸デヒドロゲナーゼの阻害剤（例えば、ブレキナル）を使用する。ＤＨＯＤＨ阻害剤の量をＤＨＯレベルと結びつけることによって、組成物により、医師は、医薬品有効成分（ＡＰＩ）とその標的の関与に基づいて、薬物の投与量を決定することができる。結果的に、組成物は、白血病細胞を飢餓させ、他の細胞に害を及ぼし得るより多量の投与の必要性を回避するのに十分なレベルで、ＡＰＩへの長期曝露を達成するように最適化される。本発明はまた、ＤＨＯＤＨ阻害剤を含有する組成物の治療有効用量を決定する方法を提供する。
【００１１】
本発明の組成物および方法は、ＡＭＬに加えて、調節されないまたは過度のＤＨＯＤＨ活性と関連する任意の疾患、例えばＡＭＬ、関節炎および多発性硬化症を処置するのに、より広範に有用である。特に、組成物は、ＤＨＯＤＨの持続的な阻害を必要とする疾患を処置するのに有用である。例えば、近年の研究では、ＤＨＯＤＨ阻害剤であるブレキナルは、ＡＭＬのマウスモデルにおいて血漿中に高レベルの化合物が長期間維持された場合に初めて、白血病を引き起こす細胞活性を低減することが示されている。
【００１２】
また本発明の組成物および方法により、医師は、個々の患者に合わせて投与レジメンを調整することができる。所与の薬物の代謝および排除の速度は、患者ごとに変わるので、ＡＰＩのターゲットエンゲージメントの度合いは、同じ薬物および投与量を受け取った患者ごとに異なる。しかし、ＤＨＯレベルは、あらゆる患者の間でＤＨＯＤＨ阻害の普遍的な指標となる。したがって、個々の患者のＤＨＯレベルをモニタリングすることによって、薬物の用量を調整して、ケースバイケースに基づいて所望のレベルのＤＨＯＤＨ阻害を達成することができる。
【００１３】
ある態様では、本発明は、ＤＨＯレベルを、７２時間を超える期間にわたって対象における閾値レベルを超えて上昇させるまたは維持する、治療有効量のＤＨＯＤＨの阻害剤を含有する組成物を提供する。
【００１４】
ある態様では、本発明は、対象に少なくとも約２５ｎｇ／ｍＬのＤＨＯレベルをもたらす治療有効量のＤＨＯＤＨの阻害剤を含有する組成物を提供する。
【００１５】
ある態様では、本発明は、ＤＨＯレベルを、７２時間を超える期間にわたって対象における閾値レベルを超えて上昇させるまたは維持する、治療有効量のＤＨＯＤＨの阻害剤を含有する経口製剤を提供する。
【００１６】
ＤＨＯの閾値レベルは、対象から得られた試料中で測定することができる。試料は、体液試料であってよい。例えば、体液は、血漿、血液、血清、尿、汗、唾液、間質液、糞、または痰であってよい。
【００１７】
ＤＨＯの閾値レベルは、障害を有する対象に治療利益をもたらす、ＤＨＯＤＨ阻害剤に必要な最小レベルであってよい。例えば、閾値レベルは、約１０ｎｇ／ｍＬ、約２０ｎｇ／ｍＬ、約５０ｎｇ／ｍＬ、約１００ｎｇ／ｍＬ、約１５０ｎｇ／ｍＬ、約２００ｎｇ／ｍＬ、約２５０ｎｇ／ｍＬ、約３００ｎｇ／ｍＬ、約３５０ｎｇ／ｍＬ、約４００ｎｇ／ｍＬ、約４５０ｎｇ／ｍＬ、約５００ｎｇ／ｍＬ、約５５０ｎｇ／ｍＬ、約６００ｎｇ／ｍＬ、約６５０ｎｇ／ｍＬ、約７００ｎｇ／ｍＬ、約７５０ｎｇ／ｍＬ、約８００ｎｇ／ｍＬ、約８５０ｎｇ／ｍＬ、約９００ｎｇ／ｍＬ、約９５０ｎｇ／ｍＬ、約１０００ｎｇ／ｍＬ、約１２５０ｎｇ／ｍｌ、約１５００ｎｇ／ｍｌ、約１７５０ｎｇ／ｍｌ、約２０００ｎｇ／ｍｌ、約２５００ｎｇ／ｍｌ、約３０００ｎｇ／ｍｌ、約３５００ｎｇ／ｍｌ、約４０００ｎｇ／ｍｌ、約４５００ｎｇ／ｍｌ、約５０００ｎｇ／ｍｌ、約６０００ｎｇ／ｍｌ、約８０００ｎｇ／ｍｌ、約１０，０００ｎｇ／ｍｌ、約１２，０００ｎｇ／ｍｌ、約１５，０００ｎｇ／ｍｌ、約２０，０００ｎｇ／ｍｌ、約２５，０００ｎｇ／ｍｌ、約３０，０００ｎｇ／ｍｌ、約４０，０００ｎｇ／ｍｌ、約５０，０００ｎｇ／ｍｌ、約７５，０００ｎｇ／ｍｌ、約１００，０００ｎｇ／ｍｌ、約１５０，０００ｎｇ／ｍｌ、約２００，０００ｎｇ／ｍｌ、約３００，０００ｎｇ／ｍｌ、または約４００，０００ｎｇ／ｍｌであってよい。
【００１８】
ＤＨＯの閾値レベルは、対象がＤＨＯＤＨ阻害剤の１つまたは複数の副作用を経験するレベルを超える最大レベルであってよい。例えば、閾値レベルは、約１００ｎｇ／ｍＬ、約１５０ｎｇ／ｍＬ、約２００ｎｇ／ｍＬ、約２５０ｎｇ／ｍＬ、約３００ｎｇ／ｍＬ、約３５０ｎｇ／ｍＬ、約４００ｎｇ／ｍＬ、約４５０ｎｇ／ｍＬ、約５００ｎｇ／ｍＬ、約５５０ｎｇ／ｍＬ、約６００ｎｇ／ｍＬ、約６５０ｎｇ／ｍＬ、約７００ｎｇ／ｍＬ、約７５０ｎｇ／ｍＬ、約８００ｎｇ／ｍＬ、約８５０ｎｇ／ｍＬ、約９００ｎｇ／ｍＬ、約９５０ｎｇ／ｍＬ、約１０００ｎｇ／ｍＬ、約１２５０ｎｇ／ｍｌ、約１５００ｎｇ／ｍｌ、約１７５０ｎｇ／ｍｌ、約２０００ｎｇ／ｍｌ、約２５００ｎｇ／ｍｌ、約３０００ｎｇ／ｍｌ、約３５００ｎｇ／ｍｌ、約４０００ｎｇ／ｍｌ、約４５００ｎｇ／ｍｌ、約５０００ｎｇ／ｍｌ、約６０００ｎｇ／ｍｌ、約８０００ｎｇ／ｍｌ、約１０，０００ｎｇ／ｍｌ、約１２，０００ｎｇ／ｍｌ、約１５，０００ｎｇ／ｍｌ、約２０，０００ｎｇ／ｍｌ、約２５，０００ｎｇ／ｍｌ、約３０，０００ｎｇ／ｍｌ、約４０，０００ｎｇ／ｍｌ、約５０，０００ｎｇ／ｍｌ、約７５，０００ｎｇ／ｍｌ、約１００，０００ｎｇ／ｍｌ、約１５０，０００ｎｇ／ｍｌ、約２００，０００ｎｇ／ｍｌ、約３００，０００ｎｇ／ｍｌ、約４００，０００ｎｇ／ｍｌ、または約５００，０００ｎｇ／ｍｌであってよい。
【００１９】
ＤＨＯの閾値レベルは、ある範囲の値であってよい。例えば、閾値レベルは、約１００ｎｇ／ｍＬ〜約２００ｎｇ／ｍＬ、約１５０ｎｇ／ｍＬ〜約２００ｎｇ／ｍＬ、約１５０ｎｇ／ｍＬ〜約２５０ｎｇ／ｍＬ、約２００ｎｇ／ｍＬ〜約２５０ｎｇ／ｍＬ、または約２００ｎｇ／ｍＬ〜約３００ｎｇ／ｍＬであってよい。
【００２０】
ＤＨＯＤＨ阻害剤は、ＤＨＯＤＨの活性を阻害する任意の薬剤であってよい。ＤＨＯＤＨ阻害剤は、小分子、タンパク質、ペプチド、抗体、またはポリペプチドであってよい。ＤＨＯＤＨ阻害剤は、ブレキナル、レフルノミド、またはテリフルノミドであってよい。ブレキナルは、治療組成物に適した修飾形態であってよい。例えば、ＤＨＯＤＨ阻害剤は、ブレキナルアナログ、ブレキナル誘導体、ブレキナルプロドラッグ、ブレキナルのミセル製剤、またはブレキナル塩、例えばナトリウム塩であってよい。
【００２１】
組成物は、ＤＨＯＤＨ阻害剤を規定量で含有することができる。例えば、組成物は、ブレキナルナトリウムを、約４００ｍｇ／ｍ２、約４５０ｍｇ／ｍ２、約５００ｍｇ／ｍ２、約５５０ｍｇ／ｍ２、約６００ｍｇ／ｍ２、約６５０ｍｇ／ｍ２、約７００ｍｇ／ｍ２、約７５０ｍｇ／ｍ２、または約８００ｍｇ／ｍ２で含有することができる。組成物は、ブレキナルの別の形態を、ブレキナルナトリウムに等価な量の、約４００ｍｇ／ｍ２、約４５０ｍｇ／ｍ２、約５００ｍｇ／ｍ２、約５５０ｍｇ／ｍ２、約６００ｍｇ／ｍ２、約６５０ｍｇ／ｍ２、約７００ｍｇ／ｍ２、約７５０ｍｇ／ｍ２、または約８００ｍｇ／ｍ２で含有することができる。
【００２２】
組成物は、特定の経路を介する投与のために製剤化することができる。例えば、組成物は、経口で、静脈内に、経腸で、非経口で、皮膚に、頬側に、局所に、経皮で、注射により、皮下に、鼻に、肺に、または埋込式医療デバイスを用いてもしくはその上に投与するために製剤化することができる。
【００２３】
組成物は、第２の治療剤を含有することができる。第２の治療剤は、ＤＨＯＤＨ以外の標的を阻害することができる。例えば、第２の薬剤は、グルタミナーゼ、ＰＩ３Ｋ経路、またはオロチジン５’−一リン酸（ＯＭＰ）デカルボキシラーゼを阻害することができる。
【００２４】
ＤＨＯＤＨ阻害剤の治療有効量は、対象のＤＨＯレベルを上昇させまたは維持して、対象の障害の１つまたは複数の徴候または症状を寛解、低減、または排除するのに十分な量であってよい。ＤＨＯＤＨ阻害剤の治療有効量は、対象のＤＨＯレベルを、閾値レベル、例えば前述の閾値レベルを超えて上昇させるまたは維持するのに十分な量であってよい。ＤＨＯＤＨ阻害剤の治療有効量は、対象のＤＨＯレベルを、ある期間、例えば７２時間、８４時間、９６時間、５日間、６日間、７日間、１０日間、２週間、またはそれよりも長い期間にわたって上昇させるまたは維持するのに十分な量であってよい。
【００２５】
ＤＨＯＤＨ阻害剤の治療有効量は、対象に副作用を生じさせない量であり得る。例えば、ＤＨＯＤＨ阻害剤の治療有効量は、対象に、血液障害、悪心、嘔吐、口内炎、粘膜炎、皮膚発疹、静脈炎、光線過敏性反応、血管神経性浮腫、および炎症を生じた皮膚の局所的続発性色素過剰の１つまたは複数を生じさせない量であり得る。
【００２６】
組成物は、単一の単位投与量として提供することができる。組成物は、分割投与量として提供することができる。
【００２７】
ある態様では、本発明は、障害を処置するために対象に提供されるＤＨＯＤＨ阻害剤の治療有効用量を決定する方法を提供する。治療有効用量は、障害の少なくとも１つの徴候または症状が低減または排除される程度まで、ＤＨＯＤＨを阻害する。その方法は、対象からの試料中で測定されたＤＨＯレベルに基づいて、ＤＨＯＤＨ阻害剤の治療有効用量を決定するステップを含む。
【００２８】
ＤＨＯＤＨ阻害剤の治療有効用量は、ＤＨＯレベルを、７２時間を超える期間にわたって、対象から得られた試料中の閾値レベルを超えて上昇させるまたは維持する用量であってよい。その閾値レベルは、任意の閾値レベル、例えば前述の閾値レベルであってよい。試料は、任意の試料、例えば前述の試料であってよい。
【００２９】
ある態様では、本発明は、ＤＨＯＤＨ阻害剤の投与レジメンを現在受けている対象の障害を処置するために、投与レジメンを調整する方法を提供する。その方法は、対象からの試料中の測定されたジヒドロオロト酸（ＤＨＯ）レベルに関する情報を受け取るステップと、受け取った情報を、測定されたＤＨＯレベルとＤＨＯＤＨ阻害剤の推奨された投与量調整との関連を提供する参照と比較するステップと、対象におけるＤＨＯＤＨ阻害剤の量が障害の少なくとも１つの徴候または症状を低減または排除するのに十分であることを示す閾値レベルを超えて上昇または維持されるＤＨＯレベルを、投与レジメンにおけるＤＨＯＤＨ阻害剤の次の用量がもたらすように、ＤＨＯＤＨ阻害剤の投与レジメンを調整するステップとを含む。
【００３０】
ＤＨＯＤＨ阻害剤の治療有効用量を決定する方法、またはＤＨＯＤＨ阻害剤の投与レジメンを調整する方法において、ＤＨＯＤＨ阻害剤は、任意のＤＨＯＤＨ阻害剤、例えば前述のＤＨＯＤＨ阻害剤であってよい。
【００３１】
障害は、ＤＨＯＤＨ阻害剤が治療利益をもたらすはずの任意の疾患、障害、または状態であってよい。例えば、障害は、がん、例えば白血病（例えば、急性骨髄性白血病）もしくは前立腺がん、または自己免疫疾患、例えば多発性硬化症もしくは関節炎（例えば、関節リウマチまたは乾癬性関節炎）であってよい。
【００３２】
その方法は、治療有効用量のＤＨＯＤＨ阻害剤が対象に提供されるべきである時点を決定するステップを含むことができる。その方法は、対象にＤＨＯＤＨ阻害剤を治療有効用量で提供するステップを含むことができる。
【００３３】
推奨された投与量調整は、投与量を増加させること、投与量を低減すること、または投与量を変更しないことであってよい。推奨は、投与量を増加するべきまたは低減するべき値を含むことができる。
【００３４】
対象からの試料中の測定されたＤＨＯレベルに関する情報は、対象から得られた１つの試料から測定されたレベル、または対象から得られた複数の試料から測定されたレベルを含むことができる。情報は、各試料が対象から得られたときを示す時点を含むことができる。
【００３５】
投与レジメンは、任意の方式で調整することができる。例えば、投与レジメンは、用量、用量を送達するための時間、またはそれらの両方を調整することによって調整することができる。その調整は、用量を送達するための時点を決定することを含むことができる。
【００３６】
その方法は、対象にＤＨＯＤＨ阻害剤を決定された用量で提供するステップを含むことができる。ＤＨＯＤＨ阻害剤は、経口で、静脈内に、経腸で、非経口で、皮膚に、頬側に、局所に、経皮で、注射により、皮下に、鼻に、肺に、または埋込式医療デバイスを用いてもしくはその上に提供することができる。ＤＨＯＤＨ阻害剤は、単一の単位投与量として提供することができ、または分割投与量として提供することができる。
【００３７】
ある態様では、本発明は、２−（２’−ハロ−１−１’−ビフェニル−４−イル）−キノリンカルボン酸を作製する方法を提供する。その方法は、以下の反応：
【化１】
2021519334.tif 000003
に従って、式（Ｉ）の化合物を式（ＩＩ）の化合物と共に、塩基を含有する混合物中でインキュベートするステップと、その混合物に酸を添加し、それによって式（ＩＩＩ）の化合物を生成するステップとを含み、
［式中、
Ｒ１、Ｒ２、Ｒ３、およびＲ４は、独立に、Ｈ、Ｆ、Ｃｌ、Ｂｒ、Ｉ、ＣＨ３、ＣＦ３、ＳＣＨ３またはＣＨ２ＣＨ３であり、Ｒ１、Ｒ２、Ｒ３、およびＲ４の少なくとも２つは、Ｈであり、
Ｒ５は、Ｈ、１〜３個の炭素原子を有するアルコキシ、または１〜２個の炭素原子を有するアルキルであり、
Ｒ６およびＲ７は、独立に、Ｈ、Ｆ、Ｃｌ、Ｂｒ、１〜５個の炭素原子を有するアルキル、ＮＯ２、ＯＨ、ＣＦ３またはＯＣＨ３であり、
Ｘは、ハロゲンである］、
インキュベートするステップは、
約５：１〜約８：１のモル比の塩基と式（ＩＩ）の化合物を含有する混合物を、約６０℃〜約７０℃の温度でインキュベートすること、および
混合物を約１５時間〜約３０時間インキュベートすること
の少なくとも１つを含む。
【００３８】
インキュベートするステップは、約５：１〜約８：１のモル比の塩基と式（ＩＩ）の化合物を含有する混合物を使用して、混合物を約６０℃〜約７０℃の温度でインキュベートすること、および混合物を約１５時間〜約３０時間インキュベートすることの１つまたは複数を含むことができる。
【００３９】
その方法は、最小収率の式（ＩＩＩ）の化合物を含むことができる。例えば、式（ＩＩＩ）の化合物の収率は、少なくとも７０％、少なくとも７５％、少なくとも８０％、少なくとも８５％、少なくとも９０％、または少なくとも９５％であってよい。
【００４０】
塩基は、任意の適切な塩基であってよい。例えば、塩基は、ＫＯＨ、ＮａＯＨ、またはＮＨ４ＯＨであってよい。
【００４１】
アルコールは、任意の適切なアルコールであってよい。例えば、アルコールは、メタノール、エタノール、１−プロパノール、２−プロパノール、ブタノール、２−メチル−１−プロパノール、またはペンタノールであってよい。
【００４２】
酸は、任意の適切な酸であってよい。例えば、酸は、ＨＣｌまたは酢酸であってよい。
【００４３】
式（ＩＩＩ）の化合物は、ブレキナルであってよい。式（ＩＩＩ）の化合物は、式（ＩＶ）：
【化２】
2021519334.tif 000004
によって表される構造を有することができる。
【図面の簡単な説明】
【００４４】
【図１】図１は、同じ投与レジメンにしたがってブレキナルの単回用量を受けた３名の患者におけるブレキナルおよびＤＨＯのレベルを示す一連のグラフである。
【００４５】
【図２−１】図２は、同じ投与レジメンにしたがってブレキナルの複数回用量を受けた３名の患者におけるブレキナルおよびＤＨＯのレベルを示す一連のグラフである。
【図２−２】図２は、同じ投与レジメンにしたがってブレキナルの複数回用量を受けた３名の患者におけるブレキナルおよびＤＨＯのレベルを示す一連のグラフである。
【図２−３】図２は、同じ投与レジメンにしたがってブレキナルの複数回用量を受けた３名の患者におけるブレキナルおよびＤＨＯのレベルを示す一連のグラフである。
【００４６】
【図３】図３は、本発明の実施形態による患者に対するＤＨＯＤＨ阻害剤の用量を決定する例を例示するフローチャートである。
【００４７】
【図４】図４は、毎週２回投与した場合の対象の血漿中のブレキナルの経時的な濃度を例示する散布図である。
【００４８】
【図５】図５は、経口剤形と比較したブレキナルのＩＶ製剤の生物学的利用能を例示する散布図である。
【００４９】
【図６】図６は、５０ｍｇ／ｋｇ用量でのマウスにおけるブレキナルの濃度を経時的に例示する散布図である。
【００５０】
【図７】図７は、表５に報告されたランダムながん患者および健康な患者におけるベースラインＤＨＯレベルを例示する散布図である。
【００５１】
【図８】図８は、ＤＨＯレベルの関数としての、代謝経路を標的にする薬物、例えばブレキナルの治療利益を示すグラフである。
【発明を実施するための形態】
【００５２】
詳細な説明
本発明は、患者におけるジヒドロオロト酸デヒドロゲナーゼ（ＤＨＯＤＨ）の持続的な阻害を促進する組成物および方法を提供する。ＤＨＯＤＨ阻害剤は、がんおよび自己免疫疾患の処置に潜在的に有用な薬物である。しかし、治療利益を達成するための一部のＤＨＯＤＨ阻害剤の投与は、健康な細胞にとって毒性となる用量を回避する必要があるので困難を伴う。患者に治療利益を提供するためには、ＤＨＯＤＨの持続的な阻害が必要とされるが、過度の阻害は、正常組織にとって有害であり、重篤な副作用をもたらす。本発明は、所与の患者におけるＤＨＯＤＨ阻害剤の投与量が患者の体内のターゲットエンゲージメントに基づいて決定される組成物および方法を提供することによって、この問題を克服する。ターゲットエンゲージメントは、患者から得られた試料におけるＤＨＯＤＨのための基質であるジヒドロオロト酸（ＤＨＯ）の測定されたレベルからアセスメントされる。ＤＨＯＤＨ阻害剤の投与をＤＨＯレベルと結びつけることによって、本発明の組成物および方法は、投与の精度をより高くすることができる。結果的に、健康な細胞および組織に過度の害を引き起こすことなく、ＤＨＯＤＨの阻害を長引かせることができる。
【００５３】
本発明の組成物および方法は、がん、例えば急性骨髄性白血病（ＡＭＬ）、および自己免疫疾患、例えば関節炎、および多発性硬化症を含めた、調節されないまたは過度のＤＨＯＤＨ活性と関連する疾患を処置するのに有用である。ＤＨＯＤＨ阻害剤は、このような疾患の処置について既に調査されているが、ＤＨＯＤＨ阻害剤の狭い治療域により、現在まで治療剤としてのそれらの実用性が制限されてきた。本発明の組成物および方法は、強力なＤＨＯＤＨ阻害剤、例えばブレキナルの治療上の潜在性を引き出す。
【００５４】
本発明はまた、ブレキナルおよび関連化合物を合成するための方法を提供する。合成方法は、反応条件、例えば化学量論比、温度、および時間を最適化することによって、優れた収率の所望の生成物を生成する。
【００５５】
ＤＨＯＤＨ阻害剤のためのターゲットエンゲージメントの指標としてのＤＨＯ
本発明の方法は、対象から得られた試料中の測定されたＤＨＯレベルに基づいて、ＤＨＯＤＨ阻害剤を含有する薬物の投与量を決定するステップを含む。ＤＨＯは、ピリミジン合成経路における中間体である。ピリミジン生合成は、以下に示される通り、グルタミンをウリジン一リン酸に変換する一連の段階的酵素反応を伴う。
【化３】
2021519334.tif 000005
【００５６】
ヌクレオチド合成経路は、治療的に特に興味深い。がん細胞の高い増殖速度により、ヌクレオチド合成経路への需要が高まる。結果的に、このような経路において機能する酵素は、抗悪性腫瘍薬物の有用な標的である。具体的には、ヌクレオチド合成に必要な酵素を阻害する薬物は、がんを処置するために調査されてきた。したがって、ヌクレオチド合成経路における代謝産物レベルは、このような薬物におけるＡＰＩが、それらの標的にｉｎ  ｖｉｖｏで関与する程度を評価するのに有用である。
【００５７】
ピリジン合成経路における酵素のいくつかは、薬物または薬物候補の標的である。例えば、以下の酵素の阻害剤が、治療剤として調査されてきた。カルバモイルリン酸からカルバモイルアスパラギン酸への変換を触媒するアスパラギン酸カルバモイルトランスフェラーゼ（アスパラギン酸トランスカルバモイラーゼまたはＡＴＣａｓｅとしても公知である）、ジヒドロオロト酸（ＤＨＯ）からオロト酸への変換を触媒するジヒドロオロト酸デヒドロゲナーゼ（ＤＨＯＤＨ）、およびオロチジン一リン酸（ＯＭＰ）からウリジン一リン酸（ＵＭＰ）への変換を触媒するＯＭＰデカルボキシラーゼ（ＯＭＰＤ）。
【００５８】
本発明の一要素は、ＤＨＯの実用性を、ＤＨＯＤＨ阻害剤によるターゲットエンゲージメントの指標として認識することである。ＤＨＯの１つの利点は、細胞膜がその分子に透過性であるということである。ＤＨＯＤＨは、細胞内のミトコンドリア内膜に局在して、酵素活性の直接測定を困難にする。しかし、ＤＨＯＤＨが阻害されると蓄積するＤＨＯは、細胞から出て血中に拡散し、それによって容易にサンプリングすることができる。本発明の別の洞察は、ＤＨＯが、代謝産物レベルが確実に測定され得るのに十分に安定であるということである。これまでＤＨＯは、周囲温度で正確に定量するには不安定すぎるとみなされており、したがってＤＨＯＤＨ阻害の指標としては適していないとみなされた。しかし、本明細書で提供される方法は、血漿試料中のＤＨＯの検出を可能にする。したがって、血液または血液生成物中のＤＨＯのレベルを分析することによって、ＤＨＯＤＨ阻害剤のターゲットエンゲージメントを容易にアセスメントすることができる。
【００５９】
試料中のＤＨＯレベルの測定
本発明の方法は、試料中の測定されたＤＨＯレベルの分析を含む。その方法は、ＤＨＯの測定を含むことができる。
【００６０】
一部の実施形態では、ＤＨＯは、必要に応じて液体クロマトグラフィーと組み合わせて、質量分析によって測定される。分子は、当技術分野で公知の任意の方法、例えばアンビエントイオン化、化学イオン化（ＣＩ）、脱離エレクトロスプレーイオン化（ＤＥＳＩ）、電子衝撃（ＥＩ）、エレクトロスプレーイオン化（ＥＳＩ）、高速原子衝撃（ＦＡＢ）、フィールドイオン化、レーザーイオン化（ＬＩＭＳ）、マトリックス支援レーザー脱離イオン化（ＭＡＬＤＩ）、ペーパースプレーイオン化、プラズマおよびグロー放電、プラズマ脱離イオン化（ＰＤ）、共鳴イオン化（ＲＩＭＳ）、二次イオン化（ＳＩＭＳ）、スパークソース、または熱イオン化（ＴＩＭＳ）によって、質量分析のためにイオン化することができる。質量分析の方法は、当技術分野で公知であり、例えば、そのそれぞれの内容が参照により本明細書に組み込まれる米国特許第８，８９５，９１８号、米国特許第９，５４６，９７９号、米国特許第９，７６１，４２６号、Hoffman  and  Stroobant,  Mass  Spectrometry:  Principles  and  Applications  (2nd  ed.).  John  Wiley  and  Sons  (2001),  ISBN  0-471-48566-7、Dass,  Principles  and  practice  of  biological  mass  spectrometry,  New  York:  John  Wiley  (2001)  ISBN  0-471-33053-1、およびLee,  ed.,  Mass  Spectrometry  Handbook,  John  Wiley  and  Sons,  (2012)  ISBN:  978-0-470-53673-5に記載されている。
【００６１】
ある特定の実施形態では、試料は、分離システムの使用を必要とすることなく、直接的にイオン化することができる。他の実施形態では、質量分析は、イオン種を分解し、特定するための方法と共に実施される。適切な方法には、クロマトグラフィー、キャピラリー電気泳動質量分析、およびイオンモビリティが含まれる。クロマトグラフィー法には、ガスクロマトグラフィー、液体クロマトグラフィー（ＬＣ）、高圧液体クロマトグラフィー（ＨＰＬＣ）、および逆相液体クロマトグラフィー（ＲＰＬＣ）が含まれる。好ましい実施形態では、液体クロマトグラフィー−質量分析（ＬＣ−ＭＳ）が使用される。クロマトグラフィーおよび質量分析を接続する方法は、当技術分野で公知であり、例えば、その内容が参照により本明細書に組み込まれるHolcapek  and  Brydwell,  eds.  Handbook  of  Advanced  Chromatography/Mass  Spectrometry  Techniques,  Academic  Press  and  AOCS  Press  (2017),  ISBN  9780128117323、Pitt,  Principles  and  Applications  of  Liquid  Chromatography-Mass  Spectrometry  in  Clinical  Biochemistry,  The  Clinical  Biochemist  Reviews.  30(1):  19-34  (2017)  ISSN  0159-8090、Niessen,  Liquid  Chromatography-Mass  Spectrometry,  Third  Edition.  Boca  Raton:  CRC  Taylor  &  Francis.  pp.  50-90.  (2006)  ISBN  9780824740825、Ohnesorge  et  al.,  Quantitation  in  capillary  electrophoresis-mass  spectrometry,  Electrophoresis.  26  (21):  3973-87  (2005)  doi:10.1002/elps.200500398、Kolch  et  al.,  Capillary  electrophoresis-mass  spectrometry  as  a  powerful  tool  in  clinical  diagnosis  and  biomarker  discovery,  Mass  Spectrom  Rev.  24  (6):  959-77.  (2005)  doi:10.1002/mas.20051、Kanu  et  al.,  Ion  mobility-mass  spectrometry,  Journal  of  Mass  Spectrometry,  43  (1):  1-22  (2008)  doi:10.1002/jms.1383に記載されている。
【００６２】
試料は、試験される個体の任意の臓器または組織から得ることができ、ただし試料は、液体形態で得られるか、または液体形態になるように事前処置され得る。試料は、例えばそれに限定されるものではないが、血液試料、尿試料、血清試料、精液試料、喀痰試料、リンパ液試料、脳脊髄液試料、血漿試料、膿汁試料、羊水試料、体液試料、糞便試料、生検試料、針穿刺吸引生検試料、スワブ試料、含漱液試料、がん試料、腫瘍試料、組織試料、細胞試料、滑液試料、痰試料、唾液試料、汗試料、またはこのような試料の組合せであってよい。試料はまた、例えば、均質化、超音波処理、ピペット粉砕、細胞溶解等によって液体形態になるように処置されている、固体または半固体試料、例えば組織試料、糞試料、または糞便試料であってよい。本明細書に記載される方法では、試料は、血漿、血清、全血、または喀痰由来の試料であることが好ましい。
【００６３】
試料は、ＤＨＯの安定性を保存する温度制御環境で維持することができる。例えば、ＤＨＯは、低温でより安定であり、高い安定性は、試料からのこの代謝産物の分析を促進する。したがって、試料は、４℃、−２０℃、または−８０℃で保存することができる。
【００６４】
一部の実施形態では、試料は、細胞または他の生物学的微粒子を除去するために処置される。血液または他の試料から細胞を除去するための方法は、当技術分野で周知であり、それには、例えば遠心分離、沈降、限外濾過、免疫選択等が含まれ得る。
【００６５】
対象は、動物（例えば哺乳動物、例えばヒト）であってよい。対象は、小児、新産児、新生児、乳児、小児、青年、プレティーン、ティーンエイジャー、成人、または高齢患者であってよい。対象は、クリティカルケア、集中治療、新生児集中治療、小児集中治療、冠疾患集中治療、心臓胸部集中治療（cardiothoracic  care）、外科集中治療、内科集中治療、長期集中治療、手術室、救急車、野戦病院、または病院外フィールドの状況にあってよい。
【００６６】
試料は、ＤＨＯＤＨ阻害剤を対象に投与する前または投与した後に、個体から得ることができる。例えば、試料は、ＤＨＯＤＨ阻害剤投与の１時間前、２時間前、４時間前、６時間前、８時間前、１２時間前、２４時間前、３６時間前、２日前、３日前、４日前、５日前、６日前、７日前もしくはそれよりも前に得ることができ、またはＤＨＯＤＨ阻害剤投与の１時間後、２時間後、４時間後、６時間後、８時間後、１２時間後、２４時間後、３６時間後、２日後、３日後、４日後、５日後、６日後、７日後もしくはそれよりも後に得ることができる。
【００６７】
投与レジメンの決定
本発明の方法は、ＤＨＯＤＨ阻害剤の投与レジメンを対象に合わせて決定するステップを含む。投与レジメンは、用量、すなわち投与されるべき薬剤の量を含むことができる。投与レジメンは、対象にある用量のＤＨＯＤＨ阻害剤を投与するための時点を含むことができる。投与レジメンは、対象から得られた試料中の１つまたは複数の測定されたＤＨＯレベルに基づいて決まるので、個々の対象、例えば患者に合わせて調整される。結果的に、本発明の方法は、薬物動態特性、すなわち対象によるＡＰＩの代謝、および薬力学的特性、ＡＰＩのその標的に対する効果の個体間の変動性を考慮に入れる、カスタマイズされた投与レジメンを提供する。
【００６８】
投与レジメンは、対象から得られた試料中の測定されたＤＨＯレベルを、測定されたレベルと薬剤の推奨された投与量調整との間の関連を提供する参照と比較することによって決定することができる。例えば、参照は、対象におけるＤＨＯＤＨ阻害剤の投与とＤＨＯレベルとの間の関係を提供することができる。その関係は、公知の用量およびＤＨＯＤＨ阻害剤の投与時間、ならびに１つまたは複数のその後の時点で測定されたＤＨＯレベルから経験的に決定することができる。参照は、測定されたＤＨＯＤＨ阻害剤レベルまたはＤＨＯＤＨ阻害剤の代謝産物レベルと、測定されたＤＨＯレベルとの間の関係を含むことができる。
【００６９】
次に、測定されたＤＨＯレベルと参照との比較から、投与レジメンを決定することができる。投与レジメンは、ＤＨＯＤＨ阻害剤の投与量、その投与量を投与するための時間、またはそれらの両方を含むことができる。投与レジメンは、新規に決定することができ、または以前の投与レジメンの調整、例えば投与量、その投与量の投与間の間隔もしくはそれらの両方の調整を含むことができる。
【００７０】
投与レジメンは、ＤＨＯＤＨ阻害剤を、治療効果を達成する量で対象に送達するように設計される。治療効果は、疾患、障害、または状態の徴候または症状であってよい。治療効果は、代謝経路における酵素の阻害であってよく、または代謝経路における酵素阻害の指標の変化であってよい。指標は、経路におけるＤＨＯであってよく、治療効果は、ＤＨＯレベルの増加または低減であってよい。治療効果は、がん細胞の数の低減、がん細胞の増殖の低減、前がん性細胞、例えば骨髄芽球の分化の増加、がんの完全寛解、不完全な血液学的回復を伴う完全寛解、形態的無白血病状態（stat）、または部分寛解であってよい。骨髄芽球の分化の増加は、ＣＤ１４の発現、ＣＤ１１ｂの発現、核形態、および細胞質顆粒の１つまたは複数によってアセスメントすることができる。
【００７１】
投与レジメンは、ＤＨＯレベルが、ある特定の効果を達成するために必要な最小閾値を超えて上昇または維持されるようにすることができる。例えば、投与レジメンは、ＤＨＯレベルを、ある一定期間、対象における閾値レベルを超えて上昇させるまたは維持することができる。その期間は、最短期間、最長期間、またはそれらの両方を含むことができる。例えば、投与レジメンは、ＤＨＯレベルを、少なくとも６時間、１２、時間、２４時間、少なくとも４８時間、少なくとも７２時間、少なくとも８４時間、少なくとも９６時間、少なくとも５日間、少なくとも６日間、少なくとも７日間、少なくとも１０日間、少なくとも２週間、またはそれよりも長期間にわたって閾値レベルを超えて上昇させるまたは維持することができる。投与レジメンは、ＤＨＯレベルを、２４時間以下、３６時間以下、４８時間以下、６０時間以下、７２時間以下、８４時間以下、９６時間以下、５日間以下、６日間以下、７日間以下、１０日間以下、または２週以下にわたって閾値レベルを超えて上昇させるまたは維持することができる。投与レジメンは、ＤＨＯレベルを、少なくとも７２時間、ただし９６時間以下、少なくとも７２時間、ただし５日間以下、少なくとも７２時間、ただし６日間以下、少なくとも７２時間、ただし７日間以下、少なくとも９６時間、ただし７日間以下にわたって閾値レベルを超えて上昇させるまたは維持することができる。
【００７２】
投与レジメンは、ＤＨＯレベルが、毒性と関連する最大閾値を超えず、またはそれ未満に維持されるようにすることができる。最大閾値を超えるＤＨＯレベルは、そのＤＨＯＤＨ阻害剤が、対象において有害事象を引き起こしているか、または引き起こす可能性があることを示すことができる。例えばそれに限定されるものではないが、有害事象には、腹痛、貧血、食欲不振、血液障害、便秘、下痢、消化不良、疲労、発熱、顆粒球減少症、頭痛、感染、白血球減少症、粘膜炎、悪心、注射部位の疼痛、静脈炎、光線過敏、発疹、傾眠、口内炎、血小板減少症、および嘔吐が含まれる。
【００７３】
投与レジメンは、ＤＨＯレベルを、ある一定期間、閾値レベルを超えて上昇させるまたは維持するための、１つまたは複数のその後の用量を投与するための時点を含むことができる。その後の用量を投与するための時点は、初期時点に対する時点であってよい。例えば、その後の用量を投与するための時点は、前回の用量が投与された時点または対象から試料が得られた時点に対する時点であってよい。
【００７４】
投与レジメンは、用量を投与するためのスケジュールを含むことができる。例えば用量は、定期的に、例えば２４時間ごと、３６時間ごと、４８時間ごと、６０時間ごと、７２時間ごと、８４時間ごと、９６時間ごと、５日ごと、６日ごと、毎週、２週ごと、３週ごと、または４週ごとに投与することができる。あるいは、用量は、正確な一定間隔を必要としないスケジュールに従って投与することができる。例えば、用量は、週１回、週２回、週３回、週４回、１ヵ月に１回、１ヵ月に２回、１ヵ月に３回、１ヵ月に４回、１ヵ月に５回、または１ヵ月に６回投与することができる。
【００７５】
ＤＨＯＤＨ阻害剤、例えばブレキナル、例えばブレキナルナトリウムをヒト対象に投与するための投与レジメンは、例えばそれに限定されるものではないが、以下の通りであってよい。１００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により毎週２回、１２５ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により毎週２回、１５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により毎週２回、２００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により毎週２回、２５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により毎週２回、２７５ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により毎週２回、３００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により毎週２回、３５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により毎週２回、４００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により毎週２回、４２５ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により毎週２回、４５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により毎週２回、５００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により毎週２回、５５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により毎週２回、６００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により毎週２回、６５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により毎週２回、７００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により毎週２回、７５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により毎週２回、８００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により毎週２回；１００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により７２時間ごと、１２５ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により７２時間ごと、１５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により７２時間ごと、２００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により７２時間ごと、２５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により７２時間ごと、２７５ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により７２時間ごと、３００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により７２時間ごと、３５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により７２時間ごと、４００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により７２時間ごと、４２５ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により７２時間ごと、４５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により７２時間ごと、５００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により７２時間ごと、５５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により７２時間ごと、６００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により７２時間ごと、６５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により７２時間ごと、７００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により７２時間ごと、７５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により７２時間ごと、８００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により７２時間ごと；１００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により８４時間ごと、１２５ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により８４時間ごと、１５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により８４時間ごと、２００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により８４時間ごと、２５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により８４時間ごと、２７５ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により８４時間ごと、３００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により８４時間ごと、３５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により８４時間ごと、４００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により８４時間ごと、４２５ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により８４時間ごと、４５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により８４時間ごと、５００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により８４時間ごと、５５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により８４時間ごと、６００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により８４時間ごと、６５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により８４時間ごと、７００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により８４時間ごと、７５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により８４時間ごと、８００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により８４時間ごと；１００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により９６時間ごと、１２５ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により９６時間ごと、１５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により９６時間ごと、２００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により９６時間ごと、２５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により９６時間ごと、２７５ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により９６時間ごと、３００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により９６時間ごと、３５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により９６時間ごと、４００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により９６時間ごと、４２５ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により９６時間ごと、４５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により９６時間ごと、５００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により９６時間ごと、５５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により９６時間ごと、６００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により９６時間ごと、６５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により９６時間ごと、７００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により９６時間ごと、７５０ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により９６時間ごと、８００ｍｇ／ｍ２で静脈内投与により９６時間ごと；１００ｍｇ／ｍ２で経口投与により毎週２回、１２５ｍｇ／ｍ２で経口投与により毎週２回、１５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により毎週２回、２００ｍｇ／ｍ２で経口投与により毎週２回、２５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により毎週２回、２７５ｍｇ／ｍ２で経口投与により毎週２回、３００ｍｇ／ｍ２で経口投与により毎週２回、３５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により毎週２回、４００ｍｇ／ｍ２で経口投与により毎週２回、４２５ｍｇ／ｍ２で経口投与により毎週２回、４５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により毎週２回、５００ｍｇ／ｍ２で経口投与により毎週２回、５５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により毎週２回、６００ｍｇ／ｍ２で経口投与により毎週２回、６５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により毎週２回、７００ｍｇ／ｍ２で経口投与により毎週２回、７５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により毎週２回、８００ｍｇ／ｍ２で経口投与により毎週２回；１００ｍｇ／ｍ２で経口投与により７２時間ごと、１２５ｍｇ／ｍ２で経口投与により７２時間ごと、１５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により７２時間ごと、２００ｍｇ／ｍ２で経口投与により７２時間ごと、２５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により７２時間ごと、２７５ｍｇ／ｍ２で経口投与により７２時間ごと、３００ｍｇ／ｍ２で経口投与により７２時間ごと、３５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により７２時間ごと、４００ｍｇ／ｍ２で経口投与により７２時間ごと、４２５ｍｇ／ｍ２で経口投与により７２時間ごと、４５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により７２時間ごと、５００ｍｇ／ｍ２で経口投与により７２時間ごと、５５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により７２時間ごと、６００ｍｇ／ｍ２で経口投与により７２時間ごと、６５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により７２時間ごと、７００ｍｇ／ｍ２で経口投与により７２時間ごと、７５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により７２時間ごと、８００ｍｇ／ｍ２で経口投与により７２時間ごと；１００ｍｇ／ｍ２で経口投与により８４時間ごと、１２５ｍｇ／ｍ２で経口投与により８４時間ごと、１５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により８４時間ごと、２００ｍｇ／ｍ２で経口投与により８４時間ごと、２５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により８４時間ごと、２７５ｍｇ／ｍ２で経口投与により８４時間ごと、３００ｍｇ／ｍ２で経口投与により８４時間ごと、３５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により８４時間ごと、４００ｍｇ／ｍ２で経口投与により８４時間ごと、４２５ｍｇ／ｍ２で経口投与により８４時間ごと、４５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により８４時間ごと、５００ｍｇ／ｍ２で経口投与により８４時間ごと、５５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により８４時間ごと、６００ｍｇ／ｍ２で経口投与により８４時間ごと、６５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により８４時間ごと、７００ｍｇ／ｍ２で経口投与により８４時間ごと、７５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により８４時間ごと、８００ｍｇ／ｍ２で経口投与により８４時間ごと；１００ｍｇ／ｍ２で経口投与により９６時間ごと、１２５ｍｇ／ｍ２で経口投与により９６時間ごと、１５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により９６時間ごと、２００ｍｇ／ｍ２で経口投与により９６時間ごと、２５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により９６時間ごと、２７５ｍｇ／ｍ２で経口投与により９６時間ごと、３００ｍｇ／ｍ２で経口投与により９６時間ごと、３５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により９６時間ごと、４００ｍｇ／ｍ２で経口投与により９６時間ごと、４２５ｍｇ／ｍ２で経口投与により９６時間ごと、４５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により９６時間ごと、５００ｍｇ／ｍ２で経口投与により９６時間ごと、５５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により９６時間ごと、６００ｍｇ／ｍ２で経口投与により９６時間ごと、６５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により９６時間ごと、７００ｍｇ／ｍ２で経口投与により９６時間ごと、７５０ｍｇ／ｍ２で経口投与により９６時間ごと、または８００ｍｇ／ｍ２で経口投与により９６時間ごと。
【００７６】
代謝産物の最小および最大閾値レベルは、様々な因子、例えば対象のタイプ、代謝産物、治療剤、および試料のタイプに応じて変わる。最小および最大閾値レベルは、例えば濃度単位で絶対的に、またはベースラインもしくは参照値に対する比で相対的に表すことができる。例えば、最小閾値（患者が用量増加または追加の用量を受け取ることができる値未満）は、処置前のＤＨＯレベルまたはベースラインレベルからの増加に関して算出することもできる。
【００７７】
ヒト血漿試料中のＤＨＯの最小閾値レベルは、約０ｎｇ／ｍｌ、約１０ｎｇ／ｍＬ、約２０ｎｇ／ｍＬ、約５０ｎｇ／ｍＬ、約１００ｎｇ／ｍＬ、約１５０ｎｇ／ｍＬ、約２００ｎｇ／ｍＬ、約２５０ｎｇ／ｍＬ、約３００ｎｇ／ｍＬ、約３５０ｎｇ／ｍＬ、約４００ｎｇ／ｍＬ、約４５０ｎｇ／ｍＬ、約５００ｎｇ／ｍＬ、約５５０ｎｇ／ｍＬ、約６００ｎｇ／ｍＬ、約６５０ｎｇ／ｍＬ、約７００ｎｇ／ｍＬ、約７５０ｎｇ／ｍＬ、約８００ｎｇ／ｍＬ、約８５０ｎｇ／ｍＬ、約９００ｎｇ／ｍＬ、約９５０ｎｇ／ｍＬ、約１０００ｎｇ／ｍＬ、約１２５０ｎｇ／ｍｌ、約１５００ｎｇ／ｍｌ、約１７５０ｎｇ／ｍｌ、約２０００ｎｇ／ｍｌ、約２５００ｎｇ／ｍｌ、約３０００ｎｇ／ｍｌ、約３５００ｎｇ／ｍｌ、約４０００ｎｇ／ｍｌ、約４５００ｎｇ／ｍｌ、約５０００ｎｇ／ｍｌ、約６０００ｎｇ／ｍｌ、約８０００ｎｇ／ｍｌ、約１０，０００ｎｇ／ｍｌ、約１２，０００ｎｇ／ｍｌ、約１５，０００ｎｇ／ｍｌ、約２０，０００ｎｇ／ｍｌ、約２５，０００ｎｇ／ｍｌ、約３０，０００ｎｇ／ｍｌ、約４０，０００ｎｇ／ｍｌ、約５０，０００ｎｇ／ｍｌ、約７５，０００ｎｇ／ｍｌ、約１００，０００ｎｇ／ｍｌ、約１５０，０００ｎｇ／ｍｌ、約２００，０００ｎｇ／ｍｌ、約３００，０００ｎｇ／ｍｌ、または約４００，０００ｎｇ／ｍｌであってよい。最小閾値は、先に列挙した値の間に該当する任意の値を含むことができる。したがって、最小閾値は、０ｎｇ／ｍｌ〜４００，００ｎｇ／ｍｌの間の任意の値を含むことができる。
【００７８】
ヒト血漿試料中のＤＨＯの最大閾値レベルは、約５０ｎｇ／ｍＬ、約１００ｎｇ／ｍＬ、約１５０ｎｇ／ｍＬ、約２００ｎｇ／ｍＬ、約２５０ｎｇ／ｍＬ、約３００ｎｇ／ｍＬ、約３５０ｎｇ／ｍＬ、約４００ｎｇ／ｍＬ、約４５０ｎｇ／ｍＬ、約５００ｎｇ／ｍＬ、約５５０ｎｇ／ｍＬ、約６００ｎｇ／ｍＬ、約６５０ｎｇ／ｍＬ、約７００ｎｇ／ｍＬ、約７５０ｎｇ／ｍＬ、約８００ｎｇ／ｍＬ、約８５０ｎｇ／ｍＬ、約９００ｎｇ／ｍＬ、約９５０ｎｇ／ｍＬ、約１０００ｎｇ／ｍＬ、約１２５０ｎｇ／ｍｌ、約１５００ｎｇ／ｍｌ、約１７５０ｎｇ／ｍｌ、約２０００ｎｇ／ｍｌ、約２５００ｎｇ／ｍｌ、約３０００ｎｇ／ｍｌ、約３５００ｎｇ／ｍｌ、約４０００ｎｇ／ｍｌ、約４５００ｎｇ／ｍｌ、約５０００ｎｇ／ｍｌ、約６０００ｎｇ／ｍｌ、約８０００ｎｇ／ｍｌ、約１０，０００ｎｇ／ｍｌ、約１２，０００ｎｇ／ｍｌ、約１５，０００ｎｇ／ｍｌ、約２０，０００ｎｇ／ｍｌ、約２５，０００ｎｇ／ｍｌ、約３０，０００ｎｇ／ｍｌ、約４０，０００ｎｇ／ｍｌ、約５０，０００ｎｇ／ｍｌ、約７５，０００ｎｇ／ｍｌ、約１００，０００ｎｇ／ｍｌ、約１５０，０００ｎｇ／ｍｌ、約２００，０００ｎｇ／ｍｌ、約３００，０００ｎｇ／ｍｌ、約４００，０００ｎｇ／ｍｌ、または約５００，０００ｎｇ／ｍｌであってよい。最大閾値は、先に列挙した値の間に該当する任意の値を含むことができる。したがって、最大閾値は、５０ｎｇ／ｍｌ〜５００，００ｎｇ／ｍｌの間の任意の値を含むことができる。
【００７９】
ＤＨＯの最小閾値は、ベースラインレベルの約１．５倍、ベースラインレベルの約２倍、ベースラインレベルの約２．５倍、ベースラインレベルの約３倍、ベースラインレベルの約４倍、ベースラインレベルの約５倍、ベースラインレベルの約１０倍、ベースラインレベルの約２０倍、ベースラインレベルの約５０倍、ベースラインレベルの約１００倍、ベースラインレベルの約２００倍、ベースラインレベルの約５００倍、ベースラインレベルの約１０００倍、ベースラインレベルの約２０００倍、またはベースラインレベルの約５０００倍であってよい。最小閾値は、先に列挙した値の間に該当する任意の比を含むことができる。したがって、最小閾値は、ベースラインレベルの１．５倍〜ベースラインレベルの５０００倍の間の任意の比であってよい。
【００８０】
ＤＨＯの最大閾値は、ベースラインレベルの約２倍、ベースラインレベルの約２．５倍、ベースラインレベルの約３倍、ベースラインレベルの約４倍、ベースラインレベルの約５倍、ベースラインレベルの約１０倍、ベースラインレベルの約２０倍、ベースラインレベルの約５０倍、ベースラインレベルの約１００倍、ベースラインレベルの約２００倍、ベースラインレベルの約５００倍、ベースラインレベルの約１０００倍、ベースラインレベルの約２０００倍、ベースラインレベルの約５０００倍、またはベースラインレベルの約１０，０００倍であってよい。最大閾値は、先に列挙した値の間に該当する任意の比を含むことができる。したがって、最大閾値は、ベースラインレベルの２倍〜ベースラインレベルの１０，０００倍の間の任意の比であってよい。
【００８１】
ＤＨＯＤＨ阻害剤は、任意のＤＨＯＤＨ阻害剤、例えば下記のＤＨＯＤＨ阻害剤であってよい。
【００８２】
ＤＨＯＤＨ阻害剤の投与では、ＤＨＯＤＨ阻害剤の製剤を考慮に入れることができる。例えば、ブレキナル、レフルノミドおよびテリフルノミドなどのＤＨＯＤＨ阻害剤は、プロドラッグ、アナログ、誘導体、または塩として提供することができる。前述の化学的形態のいずれも、薬学的に許容される製剤、例えばミセル製剤で提供することができる。
【００８３】
ＤＨＯＤＨ阻害剤の投与量はまた、対象のタイプおよび投与経路などの因子に応じて決まる。投与量は、所与のタイプの対象および投与経路のためのある範囲内に収まることができ、または投与量は、所与のタイプの対象および投与経路のための指定量によって調整され得る。例えば、対象、例えばヒトまたはマウスへの経口または静脈内投与のためのブレキナルの投与量は、約１ｍｇ／ｋｇ、約２ｍｇ／ｋｇ、約５ｍｇ／ｋｇ、約７．５ｍｇ／ｋｇ、約１０ｍｇ／ｋｇ、約１５ｍｇ／ｋｇ、約２０ｍｇ／ｋｇ、約２５ｍｇ／ｋｇ、約５０ｍｇ／ｋｇ、約７５ｍｇ／ｋｇ、または約１００ｍｇ／ｋｇであってよい。対象、例えばヒトまたはマウスへの経口または静脈内投与のためのブレキナルの投与量は、約１ｍｇ／ｋｇ、約２ｍｇ／ｋｇ、約５ｍｇ／ｋｇ、約７．５ｍｇ／ｋｇ、約１０ｍｇ／ｋｇ、約１５ｍｇ／ｋｇ、約２０ｍｇ／ｋｇ、約２５ｍｇ／ｋｇ、または約５０ｍｇ／ｋｇまで調整することができる。動物対象、例えばヒトまたはマウスへの経口または静脈内投与のためのブレキナルの投与量は、約５０ｍｇ／ｍ２、約１００ｍｇ／ｍ２、約２００ｍｇ／ｍ２、約３００ｍｇ／ｍ２、約３５０ｍｇ／ｍ２、約４００ｍｇ／ｍ２、約５００ｍｇ／ｍ２、約６００ｍｇ／ｍ２、約７００ｍｇ／ｍ２、約８００ｍｇ／ｍ２、または約１０００ｍｇ／ｍ２であってよい。動物対象、例えばヒトまたはマウスへの経口または静脈内投与のためのブレキナルの投与量は、約５０ｍｇ／ｍ２、約１００ｍｇ／ｍ２、約２００ｍｇ／ｍ２、約３００ｍｇ／ｍ２、約３５０ｍｇ／ｍ２、または約４００ｍｇ／ｍ２まで調整することができる。
【００８４】
図１は、同じ投与レジメンに従って単一用量のブレキナルを受け取った３人の患者におけるブレキナルおよびＤＨＯのレベルを示す一連のグラフである。左のグラフは患者番号１のものであり、中央のグラフは患者番号２のものであり、右のグラフは患者番号３のものである。ブレキナルレベルは、濃い緑色で示され、ＤＨＯレベルは、赤色で示されている。ブレキナルの代謝は、患者番号１では平均よりも速く、患者番号２では平均であり、患者番号３では平均よりも遅い。ＤＨＯＤＨの阻害により、ＤＨＯＤＨの基質であるＤＨＯが蓄積する。しかし、ブレキナルレベルの分析だけでは、ブレキナルの有効性は完全には示されない。ＤＨＯレベルの分析により、ターゲットエンゲージメントがより正確に提示されるので、ＤＨＯは優れたバイオマーカーである。
【００８５】
図２は、同じ投与レジメンに従って複数用量のブレキナルを受け取った３人の患者におけるブレキナルおよびＤＨＯのレベルを示す一連のグラフである。上のグラフは患者番号２のものであり、中央のグラフは患者番号１のものであり、下のグラフは患者番号３のものである。ブレキナルレベルは、濃い緑色で示され、ＤＨＯレベルは、赤色で示されており、破線は、それを超えるとブレキナルがＤＨＯＤＨを十分に阻害する閾値レベルを表す。患者番号２、すなわち平均的なブレキナル代謝速度を有する患者では、投与レジメンは、短い回復期間が散在する、持続的なＤＨＯＤＨ阻害の期間を提供する。この投与レジメンは、ＤＨＯＤＨ阻害が長引くことにより、ウリジン飢餓に対して敏感な白血病細胞を死滅させると同時に、回復期間により、ピリミジンが適切に供給されて正常細胞の生存が支援されるので、患者番号２にとって最適である。しかし、患者番号１では、ＤＨＯＤＨ阻害の期間は、白血病細胞を死滅させるのに十分ではなく、したがって、この投与レジメンは治療利益をもたらさない。それとは逆に、患者番号３では、第２の用量およびその後の用量のブレキナルは、前回の投与後からＤＨＯＤＨ活性が十分に修復されるのを待たずに提供され、ピリミジンプールは、正常細胞の生存を支援するのに適切には修復されない。結果的に、この投与レジメンは、患者番号３にとって毒性を有する。
【００８６】
図３は、本発明の一実施形態に従って患者のためのＤＨＯＤＨ阻害剤の用量を決定する一例を例示する流れ図である。事前処置ＤＨＯレベルは、患者のＤＨＯベースラインを決定するために測定される。患者は、出発用量を２週間与えられ、有害事象（ＡＥ）の存在について調査される。有害事象が生じた場合、その後の投与を差し控え、７日間以内に有害事象から回復するかどうかを観察する。有害事象から回復したら、投与量を７５ｍｇ／ｍ２まで低減し、投与を再開する。有害事象が生じない場合、ＤＨＯレベルを投与後８４時間で分析する。ＤＨＯレベルが１００ｎｇ／ｍＬ未満である場合、ブレキナルの投与量を、最大投与量の８００ｍｇ／ｍ２を超えないように１５０ｍｇ／ｍ２まで増加させる。ＤＨＯレベルが１００ｎｇ／ｍＬまたはベースラインの２倍を超えたら、その投与を２週間維持する。そのプロセスは、有害事象を伴わずに閾値レベルを超えるＤＨＯレベルの持続的上昇を達成するように投与を最適化するために、反復することができる。
【００８７】
その方法は、個体のための治療剤の投与に関する指針を提供するのに有用である。したがって、その方法は、このような指針の提供を望む任意の関係者によって実施され得る。例えばそれに限定されるものではないが、その方法は、臨床実験室；医師もしくは他の医療専門家；治療剤の供給者もしくは製造者；医師、クリニック、病院もしくは他の医療サービス提供者に分析サービスを提供する組織；またはヘルスケアコンサルタントによって実施され得る。
【００８８】
ＤＨＯＤＨの阻害によって処置することができる障害
本発明の方法は、障害を処置または防止するためにＤＨＯＤＨの活性を変える薬物（drugs  that  affect  that  alter）の投与量を決定するのに有用である。障害は、ＤＨＯＤＨ阻害が治療利益をもたらす任意の疾患、障害、または状態であってよい。
【００８９】
例えばそれに限定されるものではないが、本発明の方法によって処置され得る１つの障害は、急性骨髄性白血病（ＡＭＬ）である。ＡＭＬでは、分化の初期段階で停止された骨髄芽球が、制御が効かない方式で増殖し、骨髄内の他の血液細胞の発達を妨害する。ピリミジン合成に関与する酵素であるジヒドロオロト酸デヒドロゲナーゼ（ＤＨＯＤＨ）の阻害剤は、骨髄芽球の分化を引き起こし、それらが白血病を引き起こす活性を防止する。ＡＭＬにおけるＤＨＯＤＨの役割は、その内容が参照により本明細書に組み込まれるSykes  et  al.,  Inhibition  of  Dihydroorotate  Dehydrogenase  Overcomes  Differentiation  Blockade  in  Acute  Myeloid  Leukemia,  Cell  167,  171-186,  September  22,  2016;  dx.doi.org/10.1016/j.cell.2016.08.057に記載されている。
【００９０】
ＡＭＬを処置するためのＤＨＯＤＨ阻害剤の使用は、正確な投与レジメンを必要とする。ＤＨＯＤＨの過度の阻害を回避するために注意を払わなければならない。ＤＨＯＤＨは必須酵素であり、ＤＨＯＤＨにおけるホモ接合性劣性変異は、多臓器機能不全によって特徴付けられる障害であるミラー症候群を引き起こす。ＡＭＬのマウスモデルでは、高用量のＤＨＯＤＨ阻害剤ブレキナルを毎日投与すると、体重減少、貧血、および血小板減少症が生じる。それと同時に、マウスＡＭＬモデルにおいて治療効果をもたらすのに十分な期間にわたってＤＨＯＤＨを阻害するには、ブレキナルへの持続的曝露が必要である。いかなる理論にも拘泥するものではないが、マウスモデルおよびヒトの両方のＡＭＬの処置におけるブレキナルの狭い治療域に関する１つの仮説は、悪性細胞がＤＨＯＤＨ阻害に対して感受性の増加を示すということである。特に、正常細胞は、がん細胞の代謝的必要性が増加することに起因してがん細胞を死滅させるヌクレオチド飢餓が生じる期間に、耐えることができる。
【００９１】
ＤＨＯＤＨ阻害の狭い治療域は、他の障害にも同様に適用される。例えば、ブレキナルは、固形腫瘍である悪性腫瘍の処置について評価されており、５日間にわたって投与した後、３週間隔てるか、または３週間にわたって週１回投与した後、１週間隔てると、無効になることが見出された。それぞれの内容が参照により本明細書に組み込まれる、Arteaga,  C.L.  et  al.  (1989)  Phase  I  clinical  and  pharmacokinetic  trial  of  Brequinar  sodium  (DuP  785;  NSC  368390)  Cancer  Res.  49,  4648-4653、Burris,  H.A.,  et  al.  (1998)  Pharmacokinetic  and  phase  I  studies  of  brequinar  (DUP  785;  NSC  368390)  in  combination  with  cisplatin  in  patients  with  advanced  malignancies,  Invest.  New  Drugs  16,  19-27、Noe,  D.A.,  et  al.  (1990)  Phase  I  and  pharmacokinetic  study  of  brequinar  sodium  (NSC  368390),  Cancer  Res.  50,  4595-4599、Schwartsmann,  G.  et  al.  (1990)  Phase  I  study  of  Brequinar  sodium  (NSC  368390)  in  patients  with  solid  malignancies,  Cancer  Chemother.  Pharmacol.  25,  345-351を参照されたい。しかし、ブレキナルは、薬物がＤＨＯＤＨを持続的に阻害する方式で投与される場合、他のがんの処置に有効となり得る。
【００９２】
前述の例は、単に例示目的で提供され、本発明の方法は、測定されたＤＨＯレベルがターゲットエンゲージメントをアセスメントするために使用され得る任意の障害または疾患の処置のために使用できると理解される。障害は、ＤＨＯＤＨの阻害が治療利益となる障害であってよい。障害は、がんであってよい。がんには、固形腫瘍または血液腫瘍が含まれ得る。がんは、急性リンパ芽球性白血病（ＡＬＬ）、成人Ｔ細胞白血病／リンパ腫（ＡＴＬＬ）、膀胱がん、乳がん、例えばトリプルネガティブ乳がん（ＴＮＢＣ）、神経膠腫、頭頸部がん、白血病、例えばＡＭＬ、肺がん、例えば小細胞肺がんおよび非小細胞肺がん、リンパ腫、多発性骨髄腫、神経芽細胞腫、骨肉腫、卵巣がん、前立腺がん、または腎細胞がんであってよい。障害は、遺伝的変異、例えば代謝経路への依存を増加させる、例えばグルタミンへの「嗜癖」を増加させるＭＹＣ増幅またはＰＴＥＮ喪失を有することができる。障害は、炎症性または自己免疫性障害、例えば関節炎、肝炎、慢性閉塞性肺疾患、多発性硬化症、または腱炎であってよい。障害は、精神医学的障害、例えば不安、ストレス、強迫性障害、うつ病、パニック障害、精神病、嗜癖、アルコール依存症、注意欠陥多動障害、広場恐怖症、統合失調症、または社会恐怖症であってよい。障害は、神経学的または疼痛障害、例えばてんかん、脳卒中、不眠症、ジスキネジア（diskinesia）、末梢性神経障害性疼痛、慢性侵害受容性疼痛、幻肢痛、求心路遮断痛、炎症性疼痛、関節痛、創傷疼痛、術後疼痛、または再発性頭痛、食欲障害、または運動活性障害であってよい。障害は、神経変性障害、例えばアルツハイマー病、パーキンソン病、またはハンチントン病であってよい。
【００９３】
障害は、疾患、障害、または状態を有する患者のクラスまたはサブセットを含むことができる。例えば、ＡＭＬの症例は、細胞学的、遺伝的、および他の基準に基づいて分類され、ＡＭＬ処置戦略は、その分類に応じて変わる。１つのＡＭＬ分類システムが世界保健機関（ＷＨＯ）によって提供されている。ＷＨＯ分類システムは、表１に提供されるＡＭＬのサブタイプを含み、その内容が参照により本明細書に組み込まれるFalini  B,  et  al.  (October  2010)  "New  classification  of  acute  myeloid  leukemia  and  precursor-related  neoplasms:  changes  and  unsolved  issues"  Discov  Med.  10  (53):  281-92,  PMID  21034669に記載されている。
【００９４】
【表１−１】
2021519334.tif 000006
【表１−２】
2021519334.tif 000007
【表１−３】
2021519334.tif 000008
【００９５】
ＡＭＬの代替分類スキームは、Ｆｒｅｎｃｈ−Ａｍｅｒｉｃａｎ−Ｂｒｉｔｉｓｈ（ＦＡＢ）分類システムである。ＦＡＢ分類システムは、表２に提供されるＡＭＬのサブタイプを含み、それぞれの内容が参照により本明細書に組み込まれる、Bennett  JM,  et  al.  (August  1976).  "Proposals  for  the  classification  of  the  acute  leukaemias.  French-American-British  (FAB)  co-operative  group"  Br.  J.  Haematol.  33  (4):  451-8,  doi:10.1111/j.1365-2141.1976.tb03563.x.  PMID  188440、およびBennett  JM,  et  al.  (June  1989)  "Proposals  for  the  classification  of  chronic  (mature)  B  and  T  lymphoid  leukaemias.  French-American-British  (FAB)  Cooperative  Group"  J.  Clin.  Pathol.  42  (6):  567-84,  doi:10.1136/jcp.42.6.567,  PMC  1141984,  PMID  2738163に記載されている。
【００９６】
【表２】
2021519334.tif 000009
【００９７】
障害は、患者の亜集団を含むことができる。例えば、患者は、小児、新産児、新生児、乳児、小児、青年、プレティーン、ティーンエイジャー、成人、または高齢であってよい。患者は、クリティカルケア、集中治療、新生児集中治療、小児集中治療、冠疾患集中治療、心臓胸部集中治療、外科集中治療、内科集中治療、長期集中治療、手術室、救急車、野戦病院、または病院外フィールドの状況にあってよい。
【００９８】
ＤＨＯＤＨ阻害剤の用量の提供
本発明の方法は、前述の通り決定された投与レジメンまたは投与量に従って、対象にＤＨＯＤＨ阻害剤を提供するステップを含むことができる。対象へのＤＨＯＤＨ阻害剤の提供は、ＤＨＯＤＨ阻害剤を対象に投与することを含むことができる。用量は、単一単位として、または複数単位で投与することができる。ＤＨＯＤＨ阻害剤は、任意の適切な手段によって投与することができる。例えばそれに限定されるものではないが、ＤＨＯＤＨ阻害剤は、経口で、静脈内に、経腸で、非経口で、皮膚に、頬側に、局所に、経皮で、注射により、静脈内に、皮下に、鼻に、肺に、または埋込式医療デバイス（例えば、ステントまたは薬物溶出ステントまたはバルーン等価物）を用いてもしくはその上に投与することができる。
【００９９】
一部の実施形態では、その方法は、対象からの試料中のＤＨＯレベルをアセスメントするステップと、そのレベルが、投与を保証する、かつ／または特定のレベルもしくは特定の量の投与を保証する閾値範囲内にあるかどうか（例えば、最小閾値を超え、かつ／または潜在的毒性閾値未満である）を決定するステップとを含む。
【０１００】
その方法は、血漿ＤＨＯレベルが決定され、それが所定の閾値（例えば、所定の潜在的毒性閾値および／または所定の潜在的有効閾値）未満である対象に、少なくとも１つの用量のＤＨＯＤＨ阻害剤を投与するステップを含むことができる。一部の実施形態では、所定の閾値は、対象について決定されたベースラインに対する、その対象におけるＤＨＯＤＨの阻害パーセントを反映している。一部の実施形態では、ベースラインは、アッセイによって決定される。
【０１０１】
例えば、一部の実施形態では、ＤＨＯＤＨの阻害を有効閾値に維持するために、複数用量のＤＨＯＤＨ阻害剤を投与することができる。一部の実施形態では、ＤＨＯＤＨ阻害剤の投与は、異なる時間および異なる量で行うことができる。本開示は、ＤＨＯＤＨの阻害を、処置中ずっと有効閾値またはそれを超える一貫したレベルに維持することができる方法を包含する。一部の実施形態では、ＤＨＯＤＨの阻害量は、対象の血漿中のＤＨＯの量によって測定される。
【０１０２】
一部の実施形態では、２つ以上の用量のＤＨＯＤＨ阻害剤が、対象に投与される。一部の実施形態では、その方法は、少なくとも１つの用量を投与した後の対象の血漿ＤＨＯレベルを再決定するステップをさらに含む。一部の実施形態では、対象の血漿ＤＨＯレベルは、各投与後に再決定される。一部の実施形態では、その方法は、対象の血漿ＤＨＯレベルが再び決定された後（例えば、最初の用量または前回の用量を投与した後）、それが所定の閾値未満である場合に、少なくとも１つのさらなる用量のＤＨＯＤＨ阻害剤を投与するステップをさらに含む。対象の血漿ＤＨＯレベルが所定の閾値を超えると決定される場合、投与を中断することができる。したがって、一部の実施形態では、対象の血漿ＤＨＯレベルが再び所定の閾値未満であると決定されるまで、さらなる用量のＤＨＯＤＨ阻害剤は投与されない。
【０１０３】
その方法は、ＤＨＯＤＨ阻害剤を細胞致死レベルまたはそれに近い投与量レベルで対象に投与するステップを含むことができる。このような投与量は、低レベルでのその後の投与で、または投与を中断することによって補うことができる。例えば、一部の実施形態では、本開示は、ジヒドロオロト酸デヒドロゲナーゼ阻害剤を、それを必要としている対象に投与する方法であって、少なくとも第１の相および第２の相によって特徴付けられるレジメンに従って、複数の用量のＤＨＯＤＨ阻害剤を投与するステップを含み、第１の相が、細胞致死レベルの少なくとも１つのボーラス用量のＤＨＯＤＨ阻害剤の投与を含み、第２の相が、ボーラス用量よりも低い少なくとも１つの用量の投与、またはＤＨＯＤＨ阻害剤を投与しないことのいずれかを含む、方法を提供する。
【０１０４】
一部の実施形態では、ＤＨＯＤＨ阻害剤は、第２の相中に投与されない。一部の実施形態では、第２の相は、ウリジンレスキュー治療の投与を含む。一部の実施形態では、ボーラス用量は、細胞致死用量であるか、またはそれを含む。一部の実施形態では、細胞致死用量は、標的細胞（例えば、がん細胞）に加えて、正常（例えば、非がん性）細胞にアポトーシスを引き起こすのに十分なＤＨＯＤＨ阻害剤の量である。
【０１０５】
一部の実施形態では、第１の相および第２の相は、それぞれＤＨＯＤＨ阻害剤を投与することを含む。一部の実施形態では、第１の相および第２の相は、異なる時間に行われる。一部の実施形態では、第１の相および第２の相は、異なる日に行われる。一部の実施形態では、第１の相は、４日未満の期間にわたって継続される。一部の実施形態では、第１の相は、ＤＨＯＤＨ阻害剤を投与した後、ＤＨＯＤＨ阻害剤を投与しない期間を含む。一部の実施形態では、ＤＨＯＤＨ阻害剤を投与しない期間は、第１の相中の投与後、３〜７日間である。一部の実施形態では、第１の相は、２つ以上の用量を投与することを含む。
【０１０６】
一部の実施形態では、ＤＨＯＤＨ阻害剤は、第２の相中に投与される。一部の実施形態では、ＤＨＯＤＨ阻害剤は、第２の相中に細胞致死レベル以下で投与される。一部の実施形態では、第１の相は、第２の相の後に反復される。一部の実施形態では、第１の相および第２の相の両方が反復される。
【０１０７】
一部の実施形態では、本開示は、ＤＨＯＤＨ阻害剤を、多相プロトコールに従ってそれを必要としている対象に投与する方法であって、少なくとも１つの用量のＤＨＯＤＨ阻害剤が対象に投与される第１の相、および少なくとも１つの用量のＤＨＯＤＨ阻害剤が対象に投与される第２の相を含み、第２の相で投与される１つまたは複数の用量が、第１の相で投与される用量（複数可）と比較して、第２の相の他の用量に対して量および／またはタイミングが異なる、方法を提供する。
【０１０８】
一部の実施形態では、ＤＨＯレベルは、第１の相と第２の相との間で対象からの試料で決定される。一部の実施形態では、試料は、血漿試料である。一部の実施形態では、ＤＨＯレベルが決定された後に投与される少なくとも１つの用量のタイミングまたは量は、ＤＨＯレベルが決定される前に投与される少なくとも１つの用量のタイミングまたは量とは異なる。
【０１０９】
一部の実施形態では、患者に投与されるＤＨＯＤＨ阻害剤の量は、対象の血漿中のＤＨＯレベルに関して調整される。例えば、一部の実施形態では、第１の用量は、第１の相で投与される。一部の実施形態では、ＤＨＯレベルは、第１の用量の投与後の期間に決定される。
【０１１０】
一部の実施形態では、ＤＨＯレベルが所定のレベル未満である場合、第２の用量またはその後の用量で投与されるＤＨＯＤＨ阻害剤の量が増加され、かつ／または投与間の間隔が低減される。例えば、このような一部の実施形態では、投与されるＤＨＯＤＨ阻害剤の量は、例えば１００ｍｇ／ｍ２まで増加させることができる。一部の実施形態では、第２の用量またはその後の用量で投与されるＤＨＯＤＨ阻害剤の量は、１５０ｍｇ／ｍ２まで増加させる。一部の実施形態では、第２の用量またはその後の用量で投与されるＤＨＯＤＨ阻害剤の量は、２００ｍｇ／ｍ２まで増加させる。一部の実施形態では、投与されるＤＨＯＤＨ阻害剤の量は、対象に投与された異なる量の過去の投与の間で観察されたＤＨＯレベルの変化に基づいて決定された調整量まで増加させすることができる。
【０１１１】
一部の実施形態では、ＤＨＯレベルが所定のレベルを超える場合、第２の用量またはその後の用量で投与される薬剤の量は、最初の用量または前回の用量で投与された量と同じであり、かつ／または投与間の間隔が同じである。
【０１１２】
一部の実施形態では、ＤＨＯレベルが所定のレベルを超える場合、第２の用量またはその後の用量で投与されるＤＨＯＤＨ阻害剤の量は低減され、かつ／または投与間の間隔が増加する。例えば、このような一部の実施形態では、投与されるＤＨＯＤＨ阻害剤の量は、例えば５０ｍｇ／ｍ２まで低減することができる。一部の実施形態では、ＤＨＯレベルが所定のレベルを超える場合、第２の用量またはその後の用量で投与されるＤＨＯＤＨ阻害剤の量は、７５ｍｇ／ｍ２まで低減される。一部の実施形態では、ＤＨＯレベルが所定のレベルを超える場合、第２の用量またはその後の用量で投与されるＤＨＯＤＨ阻害剤の量は、１００ｍｇ／ｍ２まで低減される。一部の実施形態では、投与されるＤＨＯＤＨ阻害剤の量は、対象に投与された異なる量の過去の投与の間で観察されたＤＨＯレベルの変化に基づいて決定された調整量によって低減することができる。
【０１１３】
一部の実施形態では、本開示は、初期用量のＤＨＯＤＨ阻害剤を既に受け取った患者にその後の用量のＤＨＯＤＨ阻害剤を投与する方法であって、患者が、初期用量の投与後にＤＨＯレベルをアセスメントされており、その後の用量が、初期用量とは異なる、方法を提供する。その後の用量は、その用量に含まれるＤＨＯＤＨ阻害剤の量、その後の用量の直前もしくは直後に対する時間間隔、またはそれらの組合せにおいて、初期用量とは異なっていてよい。その後の投与におけるＤＨＯＤＨ阻害剤の量は、初期用量未満であってよい。
【０１１４】
その方法は、複数用量のＤＨＯＤＨ阻害剤を、互いに２日間よりも長く８日間よりも短い期間を隔てて投与するステップを含むことができる。例えば、その期間は、約３日間であってよい。
【０１１５】
一部の実施形態では、ＤＨＯレベルは、各用量を投与する前に対象からの試料で決定され、投与は、決定されたＤＨＯレベルが所定の閾値を超える場合には遅延またはスキップされる。例えば、ＤＨＯレベルは、ＤＨＯＤＨ阻害剤の投与の約１２時間後、約２４時間後、約３６時間後、約４８時間後、約６０時間後、約７２時間後、約８４時間後、または約９６時間後に決定することができる。
【０１１６】
その方法は、ＤＨＯＤＨ阻害剤の投与間で患者のＤＨＯレベルを測定した試験で承認されたレジメンに従って、ＤＨＯＤＨ阻害剤を投与するステップを含むことができる。そのレジメンは、毒性閾値未満および最小閾値を超えるＤＨＯＤＨ阻害度を示すことが決定された範囲内にＤＨＯレベルを維持するように、試験において量およびタイミングが決定された複数用量を含むことができる。そのレジメンは、１つまたは複数の用量のＤＨＯＤＨ阻害剤を投与した後、対象におけるＤＨＯレベルを決定することを含むことができる。
【０１１７】
一部の実施形態では、レジメンは、確立されたパターンの用量が第１の期間にわたって投与される投与サイクルを含む。一部の実施形態では、レジメンは、複数の投与サイクルを含む。一部の実施形態では、レジメンは、ＤＨＯＤＨ阻害剤がサイクル間で投与されない休薬期間を含む。
【０１１８】
ＤＨＯＤＨ阻害剤を含有する組成物
本発明の組成物は、ＤＨＯＤＨ阻害剤を含む。いくつかのＤＨＯＤＨ阻害剤は、当技術分野で公知である。例えば、ＤＨＯＤＨの阻害剤には、ブレキナル、レフルノミド、およびテリフルノミドが含まれる。ブレキナルは、系統名６−フルオロ−２−（２’−フルオロ−１，１’ビフェニル−４−イル）−３−メチル−４−キノリンカルボン酸を有し、以下の構造
【化４】
2021519334.tif 000010
を有する。
ブレキナルおよび関連化合物は、例えば、その内容が参照により本明細書に組み込まれる米国特許第４，６８０，２９９号および同第５，５２３，４０８号に記載されている。白血病を処置するためのブレキナルの使用は、例えば、その内容が参照により本明細書に組み込まれる米国特許第５，０３２，５９７号および国際公開第２０１７／０３７０２２号に記載されている。レフルノミド、Ｎ−（４’−トリフルオロメチルフェニル）−５−メチルイソオキサゾール−４−カルボキサミド（Ｉ）は、例えば、その内容が参照により本明細書に組み込まれる米国特許第４，２８４，７８６号に記載されている。テリフルノミド、２−シアノ−３−ヒドロキシ−Ｎ−［４−（トリフルオロメチル）フェニル］−２−ブテナミドは、例えば、その内容が参照により本明細書に組み込まれる米国特許第５，６７９，７０９号に記載されている。
【０１１９】
ＤＨＯＤＨ阻害剤は、プロドラッグ、アナログ、誘導体、または塩として提供することができる。ＤＨＯＤＨ阻害剤は、ミセル製剤で提供することができる。
【０１２０】
プロドラッグ、アナログ、誘導体、およびその塩を含めたＤＨＯＤＨ阻害剤は、医薬組成物として提供することができる。医薬組成物は、例えば、錠剤、トローチ剤、ロゼンジ剤、迅速融解剤（fast-melt）、水性もしくは油性懸濁剤、分散散剤もしくは分散顆粒剤、乳剤、硬カプセル剤もしくは軟カプセル剤、シロップ剤、またはエリキシル剤として、経口使用に適した形態であってよい。経口使用を企図された組成物は、医薬組成物を製造するために当技術分野で公知の任意の方法に従って調製することができ、このような組成物は、薬学的に優れた口当たりの良い調製物を提供するために、甘味剤、香味剤、着色剤および保存剤から選択される１つまたは複数の薬剤を含有することができる。錠剤は、化合物を、錠剤の製造に適した非毒性の薬学的に許容される賦形剤との混合物に含有する。これらの賦形剤は、例えば、不活性希釈剤、例えば炭酸カルシウム、炭酸ナトリウム、ラクトース、リン酸カルシウムまたはリン酸ナトリウム、造粒剤および崩壊剤、例えばトウモロコシデンプンまたはアルギン酸、結合剤、例えばデンプン、ゼラチンまたはアカシア、ならびに滑沢剤、例えばステアリン酸マグネシウム、ステアリン酸またはタルクであってよい。
【０１２１】
錠剤は、コーティングされていなくてよく、または胃内での崩壊および胃腸管のより下部での吸収を遅延させ、それによってより長期間にわたって持続作用をもたらすための公知の技術によってコーティングされていてもよい。例えば、時間遅延材料、例えばモノステアリン酸グリセリルまたはジステアリン酸グリセリルを用いることができる。錠剤はまた、放出を制御するための浸透圧性の治療用錠剤を形成するために、米国特許第４，２５６，１０８号、同第４，１６６，４５２号および同第４，２６５，８７４号に記載されている技術によってコーティングすることができる。化合物の調製および投与は、それぞれの内容が参照により本明細書に組み込まれる米国特許第６，２１４，８４１号および米国特許出願第２００３／０２３２８７７号に論じられている。
【０１２２】
経口使用のための製剤は、化合物が、不活性な固体希釈剤、例えば炭酸カルシウム、リン酸カルシウムもしくはカオリンと混合される硬ゼラチンカプセル剤として、または化合物が、水もしくは油性媒体、例えばピーナッツ油、流動パラフィンもしくはオリーブ油と混合される軟ゼラチンカプセル剤として提示することもできる。
【０１２３】
化合物の胃腸管での加水分解の制御が求められる代替の経口製剤は、制御放出製剤を使用して達成することができ、本発明の化合物は、腸溶コーティングで被包される。
【０１２４】
水性懸濁剤は、化合物を、水性懸濁剤の製造に適した賦形剤との混合物に含有することができる。このような賦形剤は、懸濁化剤、例えばカルボキシメチルセルロースナトリウム、メチルセルロース、ヒドロキシプロピルメチルセルロース、アルギン酸ナトリウム、ポリビニルピロリドン、トラガカントガムおよびアカシアガム；分散剤または湿潤剤、例えば天然に存在するホスファチド、例えばレシチンまたはアルキレンオキシドと脂肪酸との縮合生成物、例えば、ポリオキシエチレンステアレート、またはエチレンオキシドと長鎖脂肪族アルコールとの縮合生成物、例えばヘプタデカエチレンオキシセタノール、またはエチレンオキシドと脂肪酸およびヘキシトールから誘導された部分エステルとの縮合生成物、例えばポリオキシエチレンと脂肪酸およびヘキシトール無水物から誘導された部分エステルとの縮合生成物、例えばポリオキシエチレンソルビタンモノオレエートである。水性懸濁剤は、１つまたは複数の防腐剤、例えばｐ−ヒドロキシ安息香酸エチルもしくはｐ−ヒドロキシ安息香酸ｎ−プロピル、１つまたは複数の着色剤、１つまたは複数の香味剤、および１つまたは複数の甘味剤、例えばスクロースもしくはサッカリンを含有することもできる。
【０１２５】
油性懸濁剤は、化合物を、植物油、例えば、ラッカセイ油、オリーブ油、ゴマ油もしくはヤシ油、または鉱物油、例えば流動パラフィンに懸濁させることによって製剤化することができる。油性懸濁剤は、増粘剤、例えば蜜蝋、固形パラフィンまたはセチルアルコールを含有することができる。口当たりの良い経口調製物を提供するために、前述のものなどの甘味剤および香味剤を添加することができる。これらの組成物は、抗酸化剤、例えばアスコルビン酸を添加することによって保存することができる。
【０１２６】
水を添加することによって水性懸濁剤を調製するのに適した分散散剤および分散顆粒剤は、化合物を、分散剤または湿潤剤、懸濁化剤および１つまたは複数の防腐剤との混合物で提供する。適切な分散剤または湿潤剤および懸濁化剤は例示されており、例えば甘味剤、香味剤および着色剤が存在してもよい。
【０１２７】
医薬組成物は、水中油エマルジョンの形態であってもよい。油相は、植物油、例えばオリーブ油もしくはラッカセイ油、または鉱物油、例えば流動パラフィン、またはこれらの混合物であってよい。適切な乳化剤は、天然に存在するガム、例えばアカシアガムまたはトラガカントガム、天然に存在するホスファチド、例えば大豆、レシチン、ならびに脂肪酸およびヘキシトール無水物から誘導されたエステルまたは部分エステル、例えばソルビタンモノオレエート、および前記部分エステルとエチレンオキシドとの縮合生成物、例えばポリオキシエチレンソルビタンモノオレエートであってよい。エマルジョンは、甘味剤および香味剤を含有することもできる。
【０１２８】
シロップ剤およびエリキシル剤は、甘味剤、例えばグリセロール、プロピレングリコール、ソルビトールまたはスクロースを用いて製剤化することができる。このような製剤は、粘滑剤、防腐剤、ならびに香味および／または着色のための剤を含有することもできる。医薬組成物は、注射可能な滅菌水性または油性懸濁剤の形態であってよい。この懸濁剤は、先に列挙されている適切な分散剤または湿潤剤および懸濁化剤を使用して、公知の技術に従って製剤化することができる。注射可能な滅菌調製物は、例えば１，３−ブタンジオール中の溶液としての、非毒性の非経口的に許容される希釈剤または溶媒中の注射可能な滅菌液剤または懸濁剤であってもよい。用いることができる許容されるビヒクルおよび溶媒には、水、リンガー溶液および等張塩化ナトリウム溶液が含まれる。さらに、無菌固定油は、従来、溶媒または懸濁化媒体として用いられている。この目的では、合成モノ−またはジ−グリセリドを含めた任意の無刺激性の固定油を用いることができる。さらに、脂肪酸、例えばオレイン酸は、注射剤の調製に用いられる。
【０１２９】
医薬組成物は、他の薬学的に許容される担体、例えば糖、例えばラクトース、グルコースおよびスクロース；デンプン、例えばトウモロコシデンプンおよびバレイショデンプン；セルロースおよびその誘導体、例えばカルボキシメチルセルロースナトリウム、エチルセルロースおよび酢酸セルロース；粉末化トラガカント；麦芽；ゼラチン；タルク；賦形剤、例えばカカオバターおよび坐剤ワックス；油、例えばピーナッツ油、綿実油、ベニバナ油、ゴマ油、オリーブ油、トウモロコシ油および大豆油；グリコール、例えばプロピレングリコール；ポリオール、例えばグリセリン（グリセロール）、エリスリトール、キシリトール、ソルビトール、マンニトールおよびポリエチレングリコール；エステル、例えばオレイン酸エチルおよびラウリン酸エチル；寒天；緩衝剤、例えば水酸化マグネシウムおよび水酸化アルミニウム；アルギン酸；発熱物質を含まない水；等張食塩水；リンゲル溶液；エチルアルコール；ｐＨ緩衝液；ポリエステル、ポリカーボネートおよび／またはポリ酸無水物；ならびに医薬製剤において用いられる他の非毒性の適合性物質を含むことができる。薬学的に許容される担体は、被包コーティングであってよい。例えば、被包コーティングは、カラゲニン、酢酸フタル酸セルロース、酢酸コハク酸セルロース、酢酸トリメット酸セルロース、コラーゲン、ゼラチン、酢酸ヒドロキシプロピルメチルセルロース、メチルアクリレート−メタクリル酸コポリマー、ポリビニルアセテートフタレートセラック、アルギン酸ナトリウム、デンプン、またはゼインを含有することができる。
【０１３０】
プロドラッグ、アナログ、およびその誘導体を含めたＮ−アシルエタノールアミド化合物は、薬学的に許容される塩、例えば非毒性の酸付加塩として提供することができ、それらは、無機酸、例えば塩酸、臭化水素酸、リン酸、硫酸および過塩素酸を用いて、または有機酸、例えば酢酸、マレイン酸、酒石酸、クエン酸、コハク酸もしくはマロン酸を用いて、または当技術分野で使用される他の方法、例えばイオン交換を使用することによって形成されたアミノ基の塩である。一部の実施形態では、薬学的に許容される塩には、それに限定されるものではないが、アジピン酸塩、アルギン酸塩、アスコルビン酸塩、アスパラギン酸塩、ベンゼンスルホン酸塩、安息香酸塩、重硫酸塩、ホウ酸塩、酪酸塩、ショウノウ酸塩、カンファースルホン酸塩、クエン酸塩、シクロペンタンプロピオン酸塩、ジグルコン酸塩、ドデシル硫酸塩、エタンスルホン酸塩、ギ酸塩、フマル酸塩、グルコヘプタン酸塩、グリセロリン酸塩、グルコン酸塩、ヘミ硫酸塩、ヘプタン酸塩、ヘキサン酸塩、ヨウ化水素酸塩、２−ヒドロキシ−エタンスルホン酸塩、ラクトビオン酸塩、乳酸塩、ラウリン酸塩、ラウリル硫酸塩、リンゴ酸塩、マレイン酸塩、マロン酸塩、メタンスルホン酸塩、２−ナフタレンスルホン酸塩、ニコチン酸塩、硝酸塩、オレイン酸塩、シュウ酸塩、パルミチン酸塩、パモ酸塩、ペクチン酸塩、過硫酸塩、３−フェニルプロピオン酸塩、リン酸塩、ピクリン酸塩、ピバル酸塩、プロピオン酸塩、ステアリン酸塩、コハク酸塩、硫酸塩、酒石酸塩、チオシアン酸塩、ｐ−トルエンスルホン酸塩、ウンデカン酸塩、吉草酸塩等が含まれる。他の薬学的に許容される塩は、例えば、Remington,  The  Science  and  Practice  of  Pharmacy（２０００年、第２０版）に見出すことができる。代表的なアルカリまたはアルカリ土類金属塩として、ナトリウム、リチウム、カリウム、カルシウム、マグネシウム等が挙げられる。一部の実施形態では、薬学的に許容される塩は、アルカリ塩である。一部の実施形態では、薬学的に許容される塩は、ナトリウム塩である。一部の実施形態では、薬学的に許容される塩は、アルカリ土類金属塩である。一部の実施形態では、薬学的に許容される塩には、適切な場合、非毒性アンモニウム、第四級アンモニウム、ならびに対イオン、例えばハロゲン化物イオン、水酸化物イオン、カルボン酸イオン、硫酸イオン、リン酸イオン、硝酸イオン、１〜６個の炭素原子を有するアルキルイオン、スルホン酸イオンおよびアリールスルホン酸イオンを使用して形成されたアミンカチオンが含まれる。
【０１３１】
ブレキナルおよび関連化合物の合成
本発明は、２−（２’−ハロ−１−１’−ビフェニル−４−イル）−キノリンカルボン酸、例えばブレキナルを作製する方法を提供する。その方法は、以下の反応：
【化５】
2021519334.tif 000011
に従って、式（Ｉ）の化合物を式（ＩＩ）の化合物と共に、塩基を含有する混合物中でインキュベートするステップと、その混合物に酸を添加し、それによって式（ＩＩＩ）の化合物を生成するステップとを含み、
［式中、
Ｒ１、Ｒ２、Ｒ３、およびＲ４は、独立に、Ｈ、Ｆ、Ｃｌ、Ｂｒ、Ｉ、ＣＨ３、ＣＦ３、ＳＣＨ３またはＣＨ２ＣＨ３であり、Ｒ１、Ｒ２、Ｒ３、およびＲ４の少なくとも２つは、Ｈであり、
Ｒ５は、Ｈ、１〜３個の炭素原子を有するアルコキシ、または１〜２個の炭素原子を有するアルキルであり、
Ｒ６およびＲ７は、独立に、Ｈ、Ｆ、Ｃｌ、Ｂｒ、１〜５個の炭素原子を有するアルキル、ＮＯ２、ＯＨ、ＣＦ３またはＯＣＨ３であり、
Ｘは、ハロゲンである］、
インキュベートするステップは、
約５：１〜約８：１のモル比の塩基と式（ＩＩ）の化合物を含有する混合物を、約６０℃〜約７０℃の温度でインキュベートすること、および
混合物を約１５時間〜約３０時間インキュベートすること
の少なくとも１つを含む。
【０１３２】
本発明の洞察は、第１のステップの条件を最適化することにより、すなわち式（Ｉ）および式（ＩＩ）の化合物を塩基の存在下でインキュベートすることにより、生成物の収率が改善するということである。非常に重要な１つの変数は、式（ＩＩ）の化合物に対する塩基のモル比である。このモル比を最適化することにより、より高い収率が達成される。例えば、塩基と式（ＩＩ）の化合物のモル比は、約５：１〜約８：１、約６．５：１〜約７．５：１、または約７：１であってよい。
【０１３３】
任意の適切な塩基を使用することができる。好ましくは、塩基は、ＫＯＨ、ＮａＯＨ、およびＮＨ４ＯＨである。
【０１３４】
任意の適切なアルコールを使用することができる。例えば、アルコールは、メタノール、エタノール、１−プロパノール、２−プロパノール、ブタノール、２−メチル−１−プロパノール、またはペンタノールであってよい。
【０１３５】
インキュベーションステップにおける別の重要な変数は、温度である。反応が生じるためには最小限の温度が必要であるが、温度が高すぎると、望ましくない副産物の生成が増加する。したがって、温度は、約６０℃〜約７０℃、約６０℃〜約６５℃、または約６０℃であってよい。
【０１３６】
インキュベーションステップにおける別の重要な変数は、期間である。反応が生じるためには最小限の時間が必要であるが、過度のインキュベーション時間により、望ましくない副産物の生成をもたらす。したがって、インキュベーションの長さは、約１５時間〜約３０時間、約１５時間〜約２５時間、または約１５時間〜約２０時間であってよい。
【０１３７】
先に概説される反応は、前述の通り最適化された式（ＩＩ）の化合物に対する塩基のモル比、前述の通り最適化された温度、および前述の通り最適化されたインキュベーション時間の１つまたは複数を使用して実施することができる。したがって、反応は、前述の最適化された変数の１つ、２つまたは３つを含むことができる。
【０１３８】
酸添加ステップのための酸は、任意の適切な酸であってよい。例えば、酸は、ＨＣｌまたは酢酸であってよい。
【０１３９】
その方法は、最小収率の式（ＩＩＩ）の化合物を提供することができる。例えば、式（ＩＩＩ）の化合物の収率は、少なくとも７０％、少なくとも７５％、少なくとも８０％、少なくとも８５％、少なくとも９０％、または少なくとも９５％であってよい。
【０１４０】
式（ＩＩＩ）の化合物は、ブレキナルであってよい。式（ＩＩＩ）の化合物は、式（ＩＶ）：
【化６】
2021519334.tif 000012
によって表される構造を有することができる。
【０１４１】
腫瘍特性のアセスメント
本発明はまた、腫瘍に対するＤＨＯＤＨ阻害剤の効果をｉｎ  ｖｉｖｏによりリアルタイムでアセスメントするための方法を提供する。このようなｉｎ  ｖｉｖｏ分析から得られた情報は、投与レジメンを決定または調整するために使用することができる。
【０１４２】
腫瘍に対する薬剤の効果をアセスメントするための一様式は、薬剤によって活性が変えられる経路、例えば前述の経路および薬剤を介する代謝産物のフラックスを腫瘍内でモニタリングすることである。ｉｎ  ｖｉｖｏ代謝経路の活性は、例えば、それぞれの内容が参照により本明細書に組み込まれる、Miloushev,  VZ  et  al.,  Hyperpolarization  MRI:  Preclinical  Models  and  Potential  Applications  in  Neuroradiology,  Top  Magn  Reson  Imaging  2016  Feb;  25(1):  31-37,  doi:  10.1097/RMR.0000000000000076,  PMID:  26848559、Di  Gialleonardo,  D,  et  al.,  The  Potential  of  Metabolic  Imaging,  Semin  Nucl  Med.  2016  Jan;  46(1):  28-39,  doi:  10.1053/j.semnuclmed.2015.09.004,  PMID:  26687855、およびCho,  et  al.,  Noninvasive  Interrogation  of  Cancer  Metabolism  with  Hyperpolarized  13C  MRI  J  Nucl  Med  2017;  58:1201-1206,  DOI:  10.2967/jnumed.116.182170に記載されている通り、過分極磁気共鳴画像法によってリアルタイムで分析することができる。
【０１４３】
簡潔には、その方法は、磁気共鳴によって画像化することができる同位体標識された代謝産物を対象に注射し、体内の同位体の移動を追跡することを必然的に伴う。代謝産物は、１３Ｃなどの炭素または１５Ｎなどの窒素の同位体が富化されている、ピリミジン合成経路における中間体などの炭素含有分子であってよい。治療剤は、代謝産物が通過する経路における酵素を阻害する薬剤であってよい。分析は、対象が治療剤を提供された場合の標識代謝産物の代謝を、同じ対象または類似の特徴を有する異なる対象のいずれかの未処置対象における代謝と比較することを含むことができる。その方法は、腫瘍細胞におけるある特定の代謝経路、例えばピリミジン合成経路を介してフラックスが増加することに起因して、腫瘍の分析に有用である。例えば、腫瘍を有する対象は、グルタミンフラックスが増加しているかもしれず（同位体標識されたグルタミンによって決定される）、ＤＨＯＤＨ阻害剤、例えばブレキナル、および同位体標識されたＤＨＯを与えることができる。ＤＨＯＤＨ阻害のレベルが高い場合、代謝産物の蓄積は、腫瘍部位で検出することができる。
【０１４４】
腫瘍に対する薬剤の効果をｉｎ  ｖｉｖｏによりリアルタイムでアセスメントするための別のやり方は、腫瘍の酸素化を分析することである。多くの固形腫瘍は、血管系が腫瘍細胞の急速な成長ペースについていけないため、酸素化が低下した領域を含有する。腫瘍細胞は、血液供給が不十分である場合にも増殖し続けるためには、しばしばそれらの代謝を変えて、グルコース代謝からより多くのエネルギーを引き出し、酸素にはあまり依存しなくなる。腫瘍を含有する組織の酸素化レベルを測定する方法は、当技術分野で公知であり、例えばそれぞれの内容が参照により本明細書に組み込まれる、Zhao,  D.,  et  al.,  Measuring  changes  in  tumor  oxygenation,  Methods  Enzymol.  2004;386:378-418,  doi.org/10.1016/S0076-6879(04)86018-X、およびH  Rundqvist  and  RS  Johnson,  Tumour  oxygenation:  implications  for  breast  cancer  prognosis,  Intern  Med  2013;  274:  105-112,  doi:  10.1111/joim.12091に記載されている。
【０１４５】
一部の実施形態では、腫瘍酸素化は、電子常磁性共鳴画像法（ＥＰＲ）によって測定することができる。ＥＰＲは、当技術分野で公知であり、例えばそれぞれの内容が参照により本明細書に組み込まれる、Abramovic  Z.,  et  al.,  (eds)  11th  Mediterranean  Conference  on  Medical  and  Biomedical  Engineering  and  Computing  2007.  IFMBE  Proceedings,  vol  16.  Springer,  Berlin,  Heidelberg,  doi.org/10.1007/978-3-540-73044-6_116,  ISBN  978-3-540-73043-9、およびMatsumoto,  et  al.,  Low-field  paramagnetic  resonance  imaging  of  tumor  oxygenation  and  glycolytic  activity  in  mice,  J.  Clin.  Invest.  118:1965-1973  (2008)  doi:10.1172/JCI34928に記載されている。
【０１４６】
代謝産物レベルを迅速にアセスメントするためのデバイス
本発明はまた、目的の代謝産物、例えばＤＨＯのレベルを迅速に測定するためのデバイスまたはアッセイを含む。患者からの血漿は、血漿中の代謝産物レベルを決定する目的でアッセイされる。記載されるアッセイでは、公知の活性を有する規定レベルの標的酵素が添加される。アッセイでは、比色変化、競合アッセイ、または本分野で公知の他の技術によって血漿中に存在する代謝産物の量を定量する。一実施形態では、その目的は、ブレキナルの投与後のＤＨＯの量を定量することである。患者の血漿検体が収集される。血漿は、規定量のＤＨＯＤＨを含有するアッセイで実施される。患者のＤＨＯは、アッセイにおいて着色ＤＨＯと競合し、血漿中のＤＨＯレベルの尺度として読み取ることができる色の変化を引き起こすことができる。別の実施形態では、基質およびＤＨＯＤＨは、採血管内で凍結乾燥させることができる。チューブに引き入れた血液は、ＤＨＯが特定の閾値未満であるか、その閾値であるか、またはその閾値を超えるかを決定するために、目に見える色の変化をもたらすことができる。これにより、必要に応じて用量の迅速な調整のために代謝産物レベルの診療現場でのモニタリングが可能になるはずである。
【０１４７】
通知のためのデバイス
本発明はまた、投与レジメン、例えばＤＨＯＤＨ阻害剤の投与量、用量を投与するためのタイミング、用量調整を決定するために代謝産物を収集するためのタイミングもしくはそれらの任意の組合せ、または投与レジメンの調整に関して対象に通知するためのデバイスを含む。そのデバイスは、メモリユニットに接続されたプロセッサを含む。メモリユニットは、プロセッサに、ＤＨＯＤＨ阻害剤の用量に関するデータを受け取らせ、試験した代謝産物の実験室または診療現場での分析からデータを収集させ、投与レジメンに関する通知または投与レジメンの変更を生成させ、対象にリマインダを出力させる。
【０１４８】
プロセッサが受け取るデータは、対象に提供されたＤＨＯＤＨ阻害剤の用量に関する任意の情報を含有することができる。例えば、データは、ＤＨＯＤＨ阻害剤に関する情報、例えばＤＨＯＤＨ阻害剤の名称、ＤＨＯＤＨ阻害剤の分類、対象に提供されたＤＨＯＤＨ阻害剤の用量または量、濃度、製剤等を含むことができる。データは、投与経路、例えば経口または静脈内投与を含むことができる。データは、曜日、日付、時、分、秒、タイムゾーン、または任意の他の時間的構成要素を含めて、用量がいつ対象に投与されるかを含むことができる。データは、対象に投与された複数用量のＤＨＯＤＨ阻害剤に関する情報を含むことができる。データは、対象に投与された複数の薬剤に関する情報を含むことができる。データは、代謝産物レベルおよび特定の閾値に達したかどうかを含むことができる。
【０１４９】
通知は、投与レジメンまたはその調整に関する対象への任意のタイプのリマインダを含むことができる。例えば、通知は、ＤＨＯＤＨ阻害剤の次の用量を投与するための時間、ＤＨＯＤＨ阻害剤の次の用量の投与量、またはそれらの２つの組合せを含むことができる。通知は、前述のパラメータのいずれかの調整を含むことができる。通知は、絶対的または相対的に提供された情報を含むことができる。例えば通知は、前回の投与の後、ある一定時間において、例えば７２時間で次の用量が提供されるべきであることを示す時間的構成要素を含むことができ、または通知は、次の用量を投与するための目標時間および／もしくは日付を示すことができる。通知は、投与量を、例えば７５ｎｇ／ｍＬまで増加させた規定量により、例えば５０％まで増加した相対量により調整されるべきであることを示すことができる。投与レジメンまたは投与レジメンの調整は、前述の通り対象から得られた試料中の測定されたＤＨＯレベルに基づいて行われる。通知はまた、歴史的な薬物および代謝産物レベルの傾向分析、疾患の変化、または代替採血スケジュールのための新しい証拠に基づいて、代謝産物を分析するための追加の血液採取の時間を推奨することができる。デバイスは、対象が知覚することができる任意の方式の通知を提供することができる。例えば、通知の出力には、可聴シグナル、視覚的シグナル、触覚シグナル、振動、またはそれらの任意の組合せが含まれ得る。
【０１５０】
デバイスは、デバイスのコンポーネント、例えばディスプレイに通知を出力することができ、またはリモートデバイスに通知を出力することができる。デバイスは、第三者、例えば医療従事者、例えば医師、看護師、または他の実務者に通知を出力することができる。
【０１５１】
メモリユニットは、プロセッサに追加のプロセスを実施させることができる。例えば、プロセッサは、前述の通り、投与レジメンまたは投与レジメンの調整を決定することができる。
【０１５２】
プロセッサは、対象がＤＨＯＤＨ阻害剤に抵抗性を生じたかまたは生じているかどうかを決定するために、メモリユニットに保存された情報を使用することができる。ＤＨＯＤＨ阻害剤への対象の抵抗性は、同じ効果、例えばＤＨＯレベルを達成するための用量投与の時点間の間隔が、治療過程にわたって小さくなっている場合、すなわち対象がより頻繁な投与を必要としている場合に顕在化する場合がある。ＤＨＯＤＨ阻害剤への対象の抵抗性は、治療過程にわたって、同じ効果、例えばＤＨＯレベルを達成するために、より高い投与量が必要とされる場合に顕在化する場合がある。したがって、プロセッサは、ＤＨＯＤＨ阻害剤を投与するための時点間の間隔が変化していること、例えば治療過程にわたってより小さくもしくはより大きくなっていること、投与量が変化していること、例えば治療過程にわたって増加させるもしくは低減していること、またはそれらの２つの組合せを決定することができる。
【０１５３】
プロセッサは、対象に投与レジメンの推奨される調整を出力することができる。推奨される調整は、第２の治療剤またはさらなるＤＨＯＤＨ阻害剤の投与を含むことができる。
【０１５４】
デバイスは、携帯型または装着型電子デバイス、例えば電話、時計、ベルト、アームバンド、レッグバンド、衣料品、手持ち式デバイス等、またはそれらの一部であってよい。
【０１５５】
合成致死性
本発明の方法は、ある代謝経路に特異的に依存している腫瘍における、その代謝経路の活性を変える薬剤を提供することを含む投与レジメンを決定するステップを含む。例えば、第１の経路の活性に影響を及ぼす変異を担持している腫瘍細胞は、第１の経路の変えられた活性を相殺するまたはそれに対抗する第２の経路の活性により大きく依存し得る。したがって、第２の経路の活性の変化は、正常細胞にとってではなく腫瘍細胞にとって致命的となり得、この現象は合成致死性と呼ばれる。ＤＨＯＤＨ阻害剤、例えばブレキナルが合成致死性となり得る、経路が変えられた腫瘍の例として、低ホスファターゼおよびテンシンホモログ（ＰＴＥＮ）、Ｍｙｃタンパク質ファミリーメンバー増幅、Ｎｏｔｃｈタンパク質ファミリーメンバー変異、およびＲａｓタンパク質ファミリーメンバーの活性化変異を有する腫瘍が挙げられる。
【０１５６】
自己免疫毒性のための組合せ治療
本発明の方法は、前述の通りのＤＨＯＤＨ阻害剤を、１つまたは複数の他の治療剤と組み合わせて提供することを含む投与レジメンを決定するステップを含む。その方法はまた、両方の治療剤を、このような組合せの投与レジメンで提供するステップを含むことができる。
【０１５７】
本発明の方法は、前述の通り代謝経路の活性を変える薬剤を、１つまたは複数の他の治療剤と組み合わせて提供することを含む投与レジメンを決定するステップを含む。その方法はまた、両方の治療剤を、このような組合せの投与レジメンで提供するステップを含むことができる。
【０１５８】
組合せ治療は、例えば、自己免疫毒性およびサイトカイン関連毒性を処置するのに有用である。自己免疫毒性は、標的にされた腫瘍関連抗原が非悪性組織上に発現する場合、宿主組織に対する抗原に特異的な攻撃から生じ得る。自己免疫毒性は、免疫腫瘍学（ＩＯ）治療に起因する免疫活性化の増加に起因して生じ得る。自己免疫毒性は、既存の自己免疫疾患、例えば関節リウマチ、炎症性腸疾患、および乾癬を有する患者に、優先的に影響を及ぼし得る。
【０１５９】
サイトカイン放出症候群（ＣＲＳ）
サイトカイン関連毒性は、サイトカイン放出症候群（ＣＲＳ）またはサイトカインストームとも呼ばれ、高レベルの免疫活性化の結果として生じる非抗原特異的毒性である。ＩＯを使用して臨床利益を得るのに必要な免疫活性化の度合いは、典型的に、自然免疫活性化中に生じる免疫活性化レベルを上回る。ＩＯ治療が効力および有効性を増加させてきたため、ＣＲＳは、解決を必要とする問題としてますます認識されている。
【０１６０】
ＣＲＳは、多数のリンパ球（Ｂ細胞、Ｔ細胞、および／またはナチュラルキラー細胞）および／または骨髄細胞（マクロファージ、樹状細胞、および単球）が活性化され、ＩＬ−１ベータ、ＴＮＦアルファ、ＩＦＮベータ、ＩＦＮガンマ、ＩＬ−６、およびＩＬ−８を含めた炎症性サイトカインを放出する場合において、臨床的に観察される。ＣＲＳは、組織特異的でなく、したがって正常組織（issue）との反応性を引き起こす、過剰活性化Ｔ細胞応答によって引き起こされる。これにより、高レベルのＣＤ４  Ｔ−ヘルパー細胞サイトカインが生成され、または正常組織内の細胞溶解性ＣＤ８  Ｔ細胞の遊走が増加する。Weber,  J.  S.,  et  al.,  "Toxicities  of  Immunotherapy  for  the  Practitioner,"  Journal  of  Clinical  Oncology,  33,  no.  18  (June  2015)  2092-2099。症状の発症は、ＩＯ治療の投与後、数分から数時間の期間内に生じ得る。症状発症のタイミングおよびＣＲＳ重症度は、誘導薬剤および得られた免疫細胞活性化の規模に応じて変わり得る。ＣＲＳは、重篤な臓器損傷および不全をもたらすおそれがあり、このような傷害には、肺浸潤、肺傷害、急性呼吸窮迫症候群、心機能不全、血管原性ショック、神経毒性、播種性血管内凝固（ＤＩＣ）、肝不全、または腎不全が含まれる。
【０１６１】
ＣＲＳは、ＨＳＣＴ、がんワクチン（単独または養子Ｔ細胞治療との組合せのいずれか）、ｍＡｂｓ、およびＣＡＲ−Ｔ細胞を含めたＩＯ治療の投与後に報告されている。ＣＲＳは、大規模介入および生命維持を必要とする一部の患者では潜在的に生命を脅かす毒性となる。患者は、神経損傷を経験しており、かつ／または死亡している。免疫細胞ベースの治療への応答におけるＣＲＳの診断および管理は、臨床パラメータおよび症状に基づいて日常的に行われる。Leeらは、以下の表３に示される改訂されたＣＲＳ等級付けシステムを記載している。Lee,  D.  et  al.  (2014)  Blood  124(2):  188-195。
【０１６２】
【表３】
2021519334.tif 000013
【０１６３】
標準処置は、免疫抑制薬物（例えば、抗サイトカイン抗体、例えばトシリズマブおよびコルチコステロイド）を用いる注意深い支持療法および処置を伴う。ＣＲＳの管理は、ＩＯ処置の有効性の確保と釣り合わなければならない。初期のおよび／または積極的な免疫抑制は、ＣＲＳを軽減し得るが、その治療の有効性を制限する場合もある。ＣＲＳは、実際に有効な処置に必要となり得ると報告されている。ＣＲＳ管理の目的は、それを完全に抑制することではなく、任意の抗腫瘍効果を最大限にしながら生命を脅かす毒性を防止することである。Lee,  D.  et  al.  (2014)  Blood  124(2):  188-195。
【０１６４】
免疫腫瘍学治療
本開示は特に、免疫腫瘍学（ＩＯ）処置の安全性を改善すると同時に、有効性を維持する方法に関する。がんまたは自己免疫疾患は、正常な免疫系の機能不全の結果とみなすことができる。ＩＯの目的は、障害の処置をもたらす、患者自身の免疫系を利用することである。ＩＯ処置には、造血幹細胞移植（ＨＳＣＴ）、がんワクチン、モノクローナル抗体（ｍＡｂｓ）、および養子Ｔ細胞免疫療法が含まれ得る。
【０１６５】
組合せ治療の例
本発明の組成物は、ＤＨＯＤＨ阻害剤を、１つまたは複数の他の治療剤と組み合わせて含むことができる。組合せの投与レジメンに使用することができる治療剤の例を、以下に記載する。
【０１６６】
代謝経路を標的にする薬剤
第２の治療剤またはさらなる治療剤は、ピリミジン合成経路とは異なる代謝経路を標的にすることができる。例えば、第２の薬剤は、グルタミナーゼ、ＰＩ３Ｋ経路、またはオロチジン５’−一リン酸（ＯＭＰ）デカルボキシラーゼを阻害することができる。
【０１６７】
ＣＡＲ  Ｔ細胞治療
養子Ｔ細胞免疫療法は、天然Ｔ細胞または操作されたＴ細胞のいずれかを用いて実施することができる。操作されたＴ細胞には、それらの表面上にキメラ抗原受容体（ＣＡＲ）を発現するように操作されているＴ細胞（ＣＡＲ−Ｔ細胞）が含まれ得る。
【０１６８】
自己由来養子細胞移植は、患者の免疫細胞を収集し、改変し、戻すことを含み、様々なタイプのがんの処置に有望な免疫治療手法を提供する。典型的に、白血球は、通常、十分に確立された密度バリア遠心分離によって単離され、Ｔリンパ球は、しばしばインターロイキン−２の免疫調節作用に頼る細胞培養法を使用して、ｅｘ  ｖｉｖｏで拡大増殖させられる。細胞は、拡大増殖したら（once  expanded）、活性化状態で患者（patent）に静脈内投与される。このような細胞は、エフェクターＴ細胞と呼ばれる。さらに、抗ＣＤ３抗体および抗ＣＤ２８抗体の組合せは、Ｔ細胞の培養による増殖を促進するための、適切な共刺激の合図を伴う抗原提示の代替として使用することができる。
【０１６９】
Ｔ細胞について、ＣＤ４＋およびＣＤ８＋Ｔ細胞受容体（ＴＣＲ）単独の関与は、休止しているナイーブＴ細胞またはメモリーＴ細胞の持続的活性化を誘導するには不十分である。完全に機能的な増殖性Ｔ細胞の活性化は、コンピテント抗原提示細胞（ＡＰＣ）からの第２の共刺激シグナルを必要とする。
【０１７０】
共刺激は、Ｔ細胞上の共刺激細胞表面受容体であるＣＤ２８と、ＡＰＣ表面上の対抗受容体、例えばＣＤ８０および／またはＣＤ８６との相互作用によって自然に達成される。ＡＰＣは、Ｔ細胞の抗原依存性活性化のために使用することもできる。ＡＰＣは、寛容原性（toleragenic）Ｔ細胞ではなく機能的活性化を誘導するために、それらの表面上に共刺激分子も発現しなくてはならない。このようなＡＰＣは、Ｔ細胞の増殖を刺激し、サイトカインの生成を誘導し、Ｔ細胞と直接相互作用すると細胞溶解性Ｔリンパ球（ＣＴＬ）の標的として作用することができる。
【０１７１】
近年、Ｔ細胞は、それらの表面上に、キメラ抗原受容体（ＣＡＲ）と呼ばれる人工Ｔ細胞受容体を生成するように遺伝子操作されてきた。ＣＡＲにより、Ｔ細胞は、標的にされた腫瘍細胞上に見出される、事前に選択された特異的なタンパク質または抗原を認識することができる。ＣＡＲ−Ｔ細胞は、実験室で培養し、拡大増殖させ、次にネイティブＴ細胞の養子移植について記載されているものと同様にして患者に再注入することができる。ＣＡＲは、ＣＡＲ  Ｔ細胞を、ＣＡＲが特異的である抗原を発現する標的細胞に向かわせる。ＣＡＲ  Ｔ細胞は、標的に結合し、刺激ドメインの操作によってＣＡＲ  Ｔ細胞を活性化する。一部の実施形態では、刺激ドメインは、ＣＤ２８、ＯＸ４０、ＣＤ２７、ＣＤ２、ＣＤ５、ＩＣＡＭ−１、ＬＦＡ−１（ＣＤ１１ａ／ＣＤ１８）、４−１ＢＢ、またはそれらの組合せから選択される。
【０１７２】
ＣＡＲは、任意の腫瘍抗原に特異的であってよい。一部の実施形態では、ＣＡＲは、腫瘍抗原に特異的な細胞外結合ドメインを含む。一部の実施形態では、腫瘍抗原は、ＴＳＨＲ、ＣＤ１９、ＣＤ１２３、ＣＤ２２、ＣＤ３０、ＣＤ１７１、ＣＳ−１、ＣＬＬ−１、ＣＤ３３、ＥＧＦＲｖＩＩＩ、ＧＤ２、ＧＤ３、ＢＣＭＡ、Ｔｎ  Ａｇ、ＰＳＭＡ、ＲＯＲ１、ＦＬＴ３、ＦＡＰ、ＴＡＧ７２、ＣＤ３８、ＣＤ４４ｖ６、ＣＥＡ、ＥＰＣＡＭ、Ｂ７Ｈ３、ＫＩＴ、ＩＬ−１３Ｒａ２、メソセリン、ＩＬ−１１Ｒａ、ＰＳＣＡ、ＰＲＳＳ２１、ＶＥＧＦＲ２、ルイスＹ、ＣＤ２４、ＰＤＧＦＲ−ベータ、ＳＳＥＡ−４、ＣＤ２０、葉酸受容体アルファ、ＥＲＢＢ２（Ｈｅｒ２／ｎｅｕ）、ＭＵＣ１、ＥＧＦＲ、ＮＣＡＭ、プロスターゼ、ＰＡＰ、ＥＬＦ２Ｍ、エフリンＢ２、ＩＧＦ−１受容体、ＣＡＩＸ、ＬＭＰ２、ｇｐ１００、ｂｃｒ−ａｂｌ、チロシナーゼ、ＥｐｈＡ２、フコシルＧＭ１、ｓＬｅ、ＧＭ３、ＴＧＳ５、ＨＭＷＭＡＡ、ｏ−アセチル−ＧＤ２、葉酸受容体ベータ、ＴＥＭ１／ＣＤ２４８、ＴＥＭ７Ｒ、ＣＬＤＮ６、ＧＰＲＣ５Ｄ、ＣＸＯＲＦ６１、ＣＤ９７、ＣＤ１７９ａ、ＡＬＫ、ポリシアル酸、ＰＬＡＣ１、ＧｌｏｂｏＨ、ＮＹ−ＢＲ−１、ＵＰＫ２、ＨＡＶＣＲ１、ＡＤＲＢ３、ＰＡＮＸ３、ＧＰＲ２０、ＬＹ６Ｋ、ＯＲ５１Ｅ２、ＴＡＲＰ、ＷＴ１、ＮＹ−ＥＳＯ−１、ＬＡＧＥ−ｌａ、ＭＡＧＥ−Ａ１、レグマイン、ＨＰＶ  Ｅ６，Ｅ７、ＭＡＧＥ  Ａｌ、ＥＴＶ６−ＡＭＬ、精子タンパク質１７、ＸＡＧＥ１、Ｔｉｅ  ２、ＭＡＤ−ＣＴ−１、ＭＡＤ−ＣＴ−２、Ｆｏｓ関連抗原１、ｐ５３、ｐ５３変異体、プロステイン、サバイビンおよびテロメラーゼ、ＰＣＴＡ−ｌ／ガレクチン８、メランＡ／ＭＡＲＴ１、Ｒａｓ変異体、ｈＴＥＲＴ、肉腫転座ブレイクポイント、ＭＬ−ＩＡＰ、ＥＲＧ（ＴＭＰＲＳＳ２  ＥＴＳ融合遺伝子）、ＮＡ１７、ＰＡＸ３、アンドロゲン受容体、サイクリンＢ１、ＭＹＣＮ、ＲｈｏＣ、ＴＲＰ−２、ＣＹＰ１Ｂ１、ＢＯＲＩＳ、ＳＡＲＴ３、ＰＡＸ５、ＯＹ−ＴＥＳ１、ＬＣＫ、ＡＫＡＰ−４、ＳＳＸ２、ＲＡＧＥ−１、ヒトテロメラーゼ逆転写酵素、ＲＵ１、ＲＵ２、腸管カルボキシルエステラーゼ、ｍｕｔ  ｈｓｐ７０−２、ＣＤ７９ａ、ＣＤ７９ｂ、ＣＤ７２、ＬＡＩＲ１、ＦＣＡＲ、ＬＩＬＲＡ２、ＣＤ３００ＬＦ、ＣＬＥＣ１２Ａ、ＢＳＴ２、ＥＭＲ２、ＬＹ７５、ＧＰＣ３、ＦＣＲＬ５、ならびにＩＧＬＬ１から選択される。
【０１７３】
一部の実施形態では、ＣＡＲは、腫瘍を標的にする抗体に特異的な細胞外結合ドメインを含む。一部の実施形態では、腫瘍を標的にする抗体に特異的な細胞外結合ドメインは、腫瘍を標的にする抗体のＦｃ部分に結合する。一部の実施形態では、腫瘍を標的にする抗体に特異的な細胞外結合ドメインは、Ｆｃ受容体またはそのＦｃ結合部分を含む。一部の実施形態では、Ｆｃ受容体は、Ｆｃ−ガンマ受容体、Ｆｃ−アルファ受容体、またはＦｃイプシロン受容体である。一部の実施形態では、細胞外結合ドメインは、ＣＤ１６（例えば、ＣＤ１６ＡまたはＣＤ１６Ｂ）、ＣＤ３２（例えば、ＣＤ３２Ａ、またはＣＤ３２Ｂ）、またはＣＤ６４（例えば、ＣＤ６４Ａ、ＣＤ６４Ｂ、またはＣＤ６４Ｃ）の細胞外リガンド結合ドメインであってよい。
【０１７４】
一部の実施形態では、ＣＡＲは、膜貫通ドメインを含む。一部の実施形態では、膜貫通ドメインは、ＣＤ８α、ＣＤ８β、４−１ＢＢ、ＣＤ２８、ＣＤ３４、ＣＤ４、ＦｃεＲＩγ、ＣＤ１６（例えば、ＣＤ１６ＡまたはＣＤ１６Ｂ）、ＯＸ４０、ＣＤ３ζ  ＣＤ３ε、ＣＤ３γ、ＣＤ３δ、ＴＣＲα、ＣＤ３２（例えば、ＣＤ３２ＡまたはＣＤ３２Ｂ）、ＣＤ６４（例えば、ＣＤ６４Ａ、ＣＤ６４Ｂ、またはＣＤ６４Ｃ）、ＶＥＧＦＲ２、ＦＡＳ、およびＦＧＦＲ２Ｂ、またはそれらの組合せから選択される。一部の実施形態では、膜貫通ドメインは、ＣＤ８αではない。一部の実施形態では、膜貫通ドメインは、天然に存在しない疎水性タンパク質セグメントである。
【０１７５】
一部の実施形態では、ＣＡＲは、Ｔ細胞活性化のための共刺激ドメインを含む。一部の実施形態では、共刺激ドメインは、ＣＤ２８、ＯＸ４０、ＣＤ２７、ＣＤ２、ＣＤ５、ＩＣＡＭ−１、ＬＦＡ−１（ＣＤ１１ａ／ＣＤ１８）、４−１ＢＢ、ＧＩＴＲ、ＨＶＥＭ、ＴＩＭ１、ＬＦＡ１もしくはＣＤ２、その機能的断片、またはそれらの組合せから選択される。一部の実施形態では、ＣＡＲは、２つまたはそれよりも多い共刺激ドメインを含む。一部の実施形態では、２つまたはそれよりも多い共刺激ドメインは、ＣＤ２８、ＯＸ４０、ＣＤ２７、ＣＤ２、ＣＤ５、ＩＣＡＭ−１、ＬＦＡ−１（ＣＤ１１ａ／ＣＤ１８）、４−１ＢＢ、ＧＩＴＲ、ＨＶＥＭ、ＴＩＭ１、ＬＦＡ１、またはＣＤ２から選択される。
【０１７６】
サイトカイン放出症候群（ＣＲＳ）は、ＣＡＲ−Ｔ細胞治療の、共通の潜在的に致死性の合併症である。サイトカイン放出症候群は、典型的に、現代の免疫療法、例えばＣＡＲ−Ｔ細胞移植を使用して臨床利益を媒介する必要がある、高レベルのＣＡＲ−Ｔ細胞拡大増殖および免疫活性化の結果として生じ得る非抗原特異的な毒性である。症状発症のタイミングおよびＣＲＳ重症度は、誘導薬剤および免疫細胞活性化の規模に応じて変わる。症状発症は、典型的に、Ｔ細胞注入の数日後から時として数週間後に生じるが、これはｉｎ  ｖｉｖｏでの最大Ｔ細胞拡大増殖と同時に起こる。
【０１７７】
近年、がんのためのＣＡＲ−Ｔ治療後のＣＲＳの発症および重症度は、腫瘍負荷が大きい患者でより大きいことが報告されている。このことは、いかなる理論にも拘泥するものではないが、養子移植した拡大増殖している活性化ＣＡＲ−Ｔ細胞集団による炎症促進性サイトカイン、例えばＴＮＦ−αの産生の発現に起因すると考えられる。ＣＡＲ−Ｔ治療後のＣＲＳは、高いＩＦＮγ、ＩＬ−６およびＴＮＦ−αレベルと一貫して関連しており、ＩＬ−２、顆粒球マクロファージ−コロニー刺激因子（ＧＭ−ＣＳＦ）、ＩＬ−１０、ＩＬ−８、ＩＬ−５、およびフラクタルカイン（fracktalkine）の増加も報告されている。
【０１７８】
がんワクチン
一部の実施形態では、免疫腫瘍学治療は、がんワクチンである。がんワクチンは、抗腫瘍抗体を生成するように患者の免疫系を刺激し、それによって免疫系にがん性細胞を標的にし、破壊させることができる、免疫原性組成物である。一部の実施形態では、がんワクチンは、ペプチドワクチンである。一部の実施形態では、がんワクチンは、コンジュゲートワクチンである。
【０１７９】
一部の実施形態では、がんワクチンは、養子Ｔ細胞治療と併用される。一部の実施形態では、がんワクチンは、腫瘍特異的Ｔ細胞を患者から得、それを単離し、ｅｘ  ｖｉｖｏで拡大増殖させ、次に患者に投与した後に患者に投与される。一部の実施形態では、腫瘍特異的Ｔ細胞のｅｘ  ｖｉｖｏ拡大増殖により、ワクチン接種単独によって得ることができるものよりも多くの数の、がん性細胞を攻撃し死滅させることができるＴ細胞を得る方法が提供される。一部の実施形態では、養子Ｔ細胞治療は、腫瘍浸潤性リンパ球の培養を含む。一部の実施形態では、１つの特定のＴ細胞またはクローンを単離し、ｅｘ  ｖｉｖｏで拡大増殖させた後、患者に投与する。一部の実施形態では、Ｔ細胞は、がんワクチンを受け取った患者から得られる。
【０１８０】
単独での、または養子Ｔ細胞移植と組み合わされるがんワクチンの投与は、ＣＲＳをもたらすことが報告されている。
【０１８１】
ヒト幹細胞移植（ＨＳＣＴ）
ＨＳＣＴは、骨髄または免疫系が欠損した患者において造血機能を再確立するための幹細胞移植である。一部の実施形態では、幹細胞は自己由来である。一部の実施形態では、幹細胞は同種異系である。一部の実施形態では、移植は、静脈内注入によって実施される。
【０１８２】
一部の実施形態では、自己由来ＨＳＣＴは、多発性骨髄腫、非ホジキンリンパ腫、ホジキン病、急性骨髄性白血病、神経芽細胞腫、胚細胞腫瘍、自己免疫障害（例えば、全身性エリテマトーデス［ＳＬＥ］、全身性硬化症）、またはアミロイドーシスを処置するために使用することができる。
【０１８３】
一部の実施形態では、同種異系ＨＳＣＴは、急性骨髄性白血病、急性リンパ芽球性白血病、慢性骨髄性白血病、慢性リンパ球性白血病、骨髄増殖性疾患、骨髄異形成症候群、多発性骨髄腫、非ホジキンリンパ腫、ホジキン病、再生不良性貧血、赤芽球ろう、発作性夜間血色素尿症、ファンコニ貧血、重症型サラセミア、鎌状赤血球貧血、重症複合免疫不全症（ＳＣＩＤ）、ウィスコット−アルドリッチ症候群、血球貪食性リンパ組織球症、先天性代謝異常、表皮水疱症、重症先天性好中球減少症、シュワックマン−ダイアモンド症候群、ダイアモンド−ブラックファン貧血、または白血球粘着不全を処置するために使用することができる。
【０１８４】
一部の実施形態では、幹細胞は、患者への投与に合うドナーから得られる。一部の実施形態では、ドナーは、患者の一卵性双生児である。一部の実施形態では、ドナーは、患者の適合血縁ドナーである。一部の実施形態では、ドナーは、患者の適合非血縁ドナーである。一部の実施形態では、ドナーは、患者の不適合血縁ドナーである。一部の実施形態では、ドナーは、患者のハプロタイプ一致である。
【０１８５】
一部の実施形態では、幹細胞は、骨髄、末梢血、または臍帯血から得られる。
【０１８６】
ＨＳＣＴは、移植片対宿主病（ＧｖＨＤ）をもたらすおそれがあり、これはＨＳＣＴを受ける患者の罹患率および死亡率の依然として主な原因になっている。防止戦略および移植後の免疫抑制戦略は進歩してきたが、すべてのＨＳＣＴ患者の２０〜５０％が、少なくとも中程度のＧｖＨＤを経験すると推定されている。炎症性サイトカイン放出、例えばＣＲＳは、急性ＧｖＨＤの主要メディエーターである可能性があり、Ｔ細胞の活性化は、この複雑なプロセスにおける１つのステップである。Ball,  L.  M.  &  Egeler,  R.  M.,  "Acute  GvHD:  pathogenesis  and  classification,"  Bone  Marrow  Transplantation  (2008)  41,  S58-S64。Bouchlaka,  M.  N.,  "Immunotherapy  following  hematopoietic  stem  cell  transplantation:  potential  for  synergistic  effects,"  Immunotherapy.  2010  May;  2(3):  399-418。
【０１８７】
モノクローナル抗体（ｍＡｂ）
モノクローナル抗体は、様々ながんの処置において有用である。ｍＡｂがん処置は、がん性細胞を攻撃する自然免疫系機能を利用する。腫瘍抗原に特異的なｍＡｂの投与は、免疫系によって破壊するための腫瘍細胞を標的にするのに有用となり得る。ある場合には、ｍＡｂは、がん細胞の溶解を引き起こし、がん細胞の成長／複製を遮断し、血管新生を防止し、チェックポイント阻害剤として作用し、ある場合には腫瘍抗原に結合するように作用すると同時に、特異的免疫細胞を活性化することもできる。一部の実施形態では、モノクローナル抗体は、単一特異性である。一部の実施形態では、モノクローナル抗体は、二重特異性である。一部の実施形態では、モノクローナル抗体は、チェックポイント阻害剤である。一部の実施形態では、ｍＡｂは、ＣＡＲ−Ｔ治療と組み合わせて使用することができる。
【０１８８】
Ｔ細胞表面受容体は、治療用モノクローナル抗体によって活性化される場合、ＣＲＳを引き起こすおそれがある。一部の実施形態では、ＣＲＳを誘発し得る抗体には、抗ＣＤ３抗体、抗ＣＤ２０抗体、抗ＣＤ２８抗体、抗ＣＴＬＡ−４抗体、抗ＰＤ−１抗体、および抗ＰＤ−Ｌ１抗体が含まれる。一部の実施形態では、ＣＲＳを誘発し得る抗体には、アレムツズマブ、ムロモナブ−ＣＤ３、リツキシマブ、トシツズマブ（tosituzumab）、ＣＰ−８７０，８９３、ＬＯ−ＣＤ２ａ／ＢＴＩ−３２２、ＴＧＮ１４１２、ペンブロリズマブ、ニボルマブ、およびイピリムマブが含まれる。
【実施例】
【０１８９】
（実施例１）
血漿中のブレキナルレベルを決定する
図４は、毎週２回投与した場合の対象の血漿中のブレキナルの経時的な濃度を例示する散布図である。
【０１９０】
図５は、経口剤形と比較したブレキナルのＩＶ製剤の生物学的利用能を例示する散布図である。
【０１９１】
対象の血漿中のＤＨＯ濃度は、血漿中のＤＨＯＤＨ阻害剤の濃度と相関する。本明細書に提供されるように、一部の実施形態では、開示される方法は、血漿中のＤＨＯ濃度が少なくとも特定の有効閾値または潜在的毒性閾値未満（すなわち、所定のレベル）のいずれかである場合にＤＨＯＤＨ阻害剤を投与するステップを提供する。
【０１９２】
図６は、５０ｍｇ／ｋｇ用量でのマウスにおけるブレキナルの濃度を経時的に例示する散布図である。破線は、約１００ｎｇ／ｍＬ濃度のＤＨＯが、約８４時間において血漿中に残っていることを例示している。
【０１９３】
（実施例２）
ブレキナルを受けた対象において観察された有害事象
ブレキナルを、用量中央値１２００ｍｇ／ｍ２（範囲５８８〜３１１０）で、患者当たりの投与回数の中央値４（範囲１〜２４）で対象２０９名に週１回静脈内投与した。対象の３％よりも多くに観察された有害事象を下記表４に報告する：
【０１９４】
【表４】
2021519334.tif 000014
【０１９５】
（実施例３）
標準としてＤＨＯを使用する血漿試料中のＤＨＯレベルを決定する
分析前に、血漿試料を、５０ｋＤ  Ａｍｉｃｏｎ限外濾過膜による遠心分離によって除タンパクする。１０μＬの血漿試料を、５μＬの（Ｓ）−４，５−ジヒドロオロト−４，５，６−カルボキシ−１３Ｃ４酸（１３Ｃ４−ＤＨＯ）の標準溶液でスパイクし、次いで、３５μＬの０．１％（ｗ／ｗ）ギ酸で希釈する。試料を、逆相４μｍ  Ｃ１８カラム（Ｓｙｎｅｒｇｙ  Ｈｙｄｒｏ  ＲＰ−８０Ａ、３μｍ、１５０×３ｍｍ；Ｐｈｅｎｏｍｅｎｅｘ、Ａｕｓｔｒａｌｉａ）に注入する。クロマトグラフィーを、溶媒Ａ（５ｍＭ酢酸アンモニウム水溶液、０．０５％（ｗ／ｖ）ギ酸）および溶媒Ｂ（メタノール中の０．０５％（ｗ／ｖ）ギ酸）を使用して、Ａ：Ｂ  ９８：２（ｖ／ｖ）から８５：１５（ｖ／ｖ）まで１１分間にわたって、４０：６０（ｖ／ｖ）まで１分間の線形勾配溶出で、全流速０．３ｍＬ／分で、３０℃で実行し、その後、さらに６分間平衡化する初期条件に戻す。
【０１９６】
タンデム質量分析（ＬＣ／ＭＳ／ＭＳ）を、Ｔｕｒｂｏ−Ｖ−Ｓｐｒａｙソースを備えたＡｐｐｌｉｅｄ  Ｂｉｏｓｙｓｔｅｍｓ  ＡＰＩ  ４０００  ＱＴＲＡＰ質量分析計を使用しガス温度を５００℃に設定して実行する。ソースは、実行中（１８分）にイオン化極性を切り替える（＋５０００Ｖ〜−４０００Ｖの間）エレクトロスプレーインターフェース（ＥＳＩ）を動作した。溶離液を、ＤＨＯおよび内部標準の特定のイオントランジションによってモニタリングする。全てのデータを、Ａｐｐｌｉｅｄ  Ｂｉｏｓｙｓｔｅｍｓソフトウェアを使用して定量する。
【０１９７】
（実施例４）
標準としてオロチン酸を使用する血漿試料中のＤＨＯ酸レベルを決定する
分析前に、血漿試料を、５０ｋＤ  Ａｍｉｃｏｎ限外濾過膜による遠心分離によって除タンパクする。１０μＬの血漿試料を、５μＬの１５Ｎ２−オロチン酸の標準溶液でスパイクし、次いで、３５μＬの０．１％（ｗ／ｗ）ギ酸で希釈する。試料を、逆相４μｍ  Ｃ１８カラム（Ｓｙｎｅｒｇｙ  Ｈｙｄｒｏ  ＲＰ−８０Ａ、３μｍ、１５０×３ｍｍ；Ｐｈｅｎｏｍｅｎｅｘ、Ａｕｓｔｒａｌｉａ）に注入する。クロマトグラフィーを、溶媒Ａ（５ｍＭ酢酸アンモニウム水溶液、０．０５％（ｗ／ｖ）ギ酸）および溶媒Ｂ（メタノール中の０．０５％（ｗ／ｖ）ギ酸）を使用して、Ａ：Ｂ  ９８：２（ｖ／ｖ）から８５：１５（ｖ／ｖ）まで１１分間にわたって、４０：６０（ｖ／ｖ）まで１分間の線形勾配溶出で、全流速０．３ｍＬ／分で、３０℃で実行し、その後、さらに６分間平衡化する初期条件に戻す。
【０１９８】
タンデム質量分析（ＬＣ／ＭＳ／ＭＳ）を、Ｔｕｒｂｏ−Ｖ−Ｓｐｒａｙソースを備えたＡｐｐｌｉｅｄ  Ｂｉｏｓｙｓｔｅｍｓ  ＡＰＩ  ４０００  ＱＴＲＡＰ質量分析計を使用しガス温度を５００℃に設定して実行する。ソースは、実行中（１８分）にイオン化極性を切り替える（＋５０００Ｖ〜−４０００Ｖの間）エレクトロスプレーインターフェース（ＥＳＩ）を動作した。溶離液を、ＤＨＯおよび内部標準の特定のイオントランジションによってモニタリングする。全てのデータを、Ａｐｐｌｉｅｄ  Ｂｉｏｓｙｓｔｅｍｓ  ＳＣＩＥＸ  Ｍｕｌｔｉｑｕａｎｔソフトウェアを使用して定量した。
【０１９９】
（実施例５）
健康な対象およびがん患者におけるＤＨＯレベルの決定
ヒトＫ２ＥＤＴＡ血漿試料中のジヒドロオロト酸濃度を、タンデム質量分析検出（ＬＣ−ＭＳ／ＭＳ）を用いる逆相高速液体クロマトグラフィーによって決定した。血漿試料（５０μＬ）を、内部標準（ＩＳ）として使用した水中５μＬの（Ｓ）−４，５−ジヒドロオロト−４，５，６−カルボキシ−１３Ｃ４酸（１３Ｃ４−ＤＨＯ）の１．０μｇ／ｍＬ溶液でスパイクし、次いでアセトニトリル（２００μＬ）と５分間激しく混合した。遠心分離（１２，０００ｒｐｍ、５分）後、１５０μＬの上清をあらかじめ調整したＷａｔｅｒｓ（Ｍｉｌｆｏｒｄ、ＭＡ）Ｏａｓｉｓ  ＭＡＸ固相抽出カートリッジ（１ｃｃ、３０ｍｇ）に適用した。カートリッジを水およびメタノールで逐次洗浄した後、メタノール中５０μＬの１％（体積／体積）ギ酸（１ｍＬ）で分析物を溶出した。溶離液を窒素ストリーム下で蒸発させ、水中の１％（体積／体積）ギ酸中で再構成させた。溶液を、琥珀色のオートサンプラーバイアル内に置かれた円錐底インサート（conical  bottom  insert）に移し、密封した。溶液の１０μＬアリコートを、ＡＱ  Ｃ１８ガードカートリッジ（４．０ｍｍ×３．０ｍｍ  ｉ．ｄ．）が前にあるＰｈｅｎｏｍｅｎｅｘ（Ｔｏｒｒａｎｃｅ、ＣＡ）Ｓｙｎｅｒｇｉ  ４μｍ  Ｈｙｄｒｏ−ＲＰ  ８０Ａ  ＨＰＬＣカラム（２５０ｍｍ×３．０ｍｍ  ｉ．ｄ．）に注入し、水中の０．０５％（体積／体積）ギ酸で構成される均一濃度の移動相を流速０．５ｍＬ／分で使用して分離した。エレクトロスプレーイオン化インターフェースを用いるＡｇｉｌｅｎｔ  Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ（Ｓａｎｔａ  Ｃｌａｒａ、ＣＡ）モデルＧ６４１０Ｂ三連四重極質量分析計を検出に使用した。窒素を、噴霧ガス（３０ｐ．ｓ．ｉ．）および乾燥ガス（１０Ｌ／分、３５０℃）として使用した。１，５００Ｖの転送キャピラリー電位で、ジヒドロオロト酸（dihydroorotic  acid）についてｍ／ｚ  １５７→１１３転移およびＩＳについてｍ／ｚ  １６１→１１７転移からの負イオンを多重反応モニタリング（滞留時間、１５０ミリ秒；断片化電位、７０Ｖ；衝突エネルギー、４Ｖ；衝突セル加速器電圧、４Ｖ）によって測定した。定量は、ピーク面積を提供する両方の転移について抽出されたイオンクロマトグラムを積分することと、各試料について分析物ピーク面積のＩＳピーク面積に対する比を算出することとに基づいた。
【０２００】
表５は、ある特定のランダムながん患者由来試料、健康な対象由来試料およびマウス由来試料のＤＨＯ濃度のデータを提供する。
【０２０１】
【表５】
2021519334.tif 000015
【０２０２】
表６は、ＤＨＯ酸濃度を測定した匿名のがん患者２０名の患者データを提供する。
【０２０３】
【表６−１】
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【表６−２】
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【０２０４】
表７は、がん患者２０名の組からの血漿試料中の内在性ＤＨＯ酸ベースライン濃度を提供する。
【０２０５】
【表７】
2021519334.tif 000018
【０２０６】
図７は、表５に報告されたランダムながん患者および健康な患者におけるベースラインＤＨＯレベルを例示する散布図である。
【０２０７】
（実施例６）
難治性固形腫瘍を有する患者においてブレキナルについて以前に試験した臨床的投与レジメン
以前の臨床的投与レジメンは、患者の難治性固形腫瘍の処置における使用についてブレキナルをアセスメントした。例えば、Ａｒｔｅａｇａは、「毎日１回のｉ．ｖ．ボーラスを２８日間毎に５日間にわたって反復した」ブレキナルの投与について報告した。Arteaga,  et  al.,  "Phase  I  clinical  and  pharmacokinetic  trial  of  Brequinar  sodium  (DuP  785;  NSC368390),"  Cancer  Res.,  49(16):4648-4653  (August  15,  1989)。具体的には、Ａｒｔｅａｇａは、難治性固形腫瘍を有する患者４５名（男性３１名および女性１４名）に、「３６〜３００ｍｇ／ｍ２／日×５回の範囲の投与量で１０７コースの処置」を投与した。これら患者の報告されている年齢の中央値は、５８歳（範囲３０〜７４歳）であり；南西部腫瘍学グループパフォーマンスステイタスの中央値は１になる（範囲、０〜３）と報告された。Ａｒｔｅａｇａは、「毎日×５回のｉ．ｖ．スケジュールの場合、第２相評価に対するブレキナルの推奨される用量が、危険性が低い患者で２５０ｍｇ／ｍ２であり、危険性が高い患者で１３５ｍｇ／ｍ２である」ことを見出した。
【０２０８】
Ｂｕｒｒｉｓは、「シスプラチンと組み合わせたブレキナルの薬物動態および毒性を調査すること」を報告しており、ここで、患者は、シスプラチンの３週毎の投与と組み合わせて毎週のブレキナルで最初に処置された。Burris,  et  al.,  "Pharmacokinetic  and  phase  I  studies  of  brequinar  (DUP  785;  NSC368390)  in  combination  with  cisplatin  in  patients  with  advanced  malignancies,"  Invest.  New  Drugs,  16(1):19-27  (1998)を参照されたい。Ｂｕｒｒｉｓは、「毒性のため、スケジュールは、ブレキナルが１、８、１５日目に、シスプラチンが１日目に与えられる２８日サイクルに修正される」ことを見出だした。患者合計２４名（男性１６名、女性８名；年齢の中央値５７歳；パフォーマンスステイタスの中央値１）が、６９コースの療法を受けた。シスプラチン／ブレキナル用量、それぞれ５０／５００、５０／６５０、５０／８６０、６０／８６０、７５／６５０および７５／８６０ｍｇ／ｍ２の６つの用量レベルを調査した。Ｂｕｒｒｉｓは、「総用量７５ｍｇ／ｍ２のシスプラチン（１日目）が、個々の薬物動態パラメータの大幅な修正なしに６５０ｍｇ／ｍ２のブレキナル（１、８および１５日目）と共に投与され得る」と結論付けた。
【０２０９】
Ｎｏｅは、「（ブレキナルの）ｉｎ  ｖｉｔｒｏおよびｉｎ  ｖｉｖｏ研究は、腫瘍成長阻害の達成における長期の薬物曝露の優位性を実証し、この第１相研究は、４週間毎に反復される５日間の短い、毎日のｉ．ｖ．注入によるブレキナルナトリウムの投与を評価した」と報告した。Noe,  et  al.,  "Phase  I  and  pharmacokinetic  study  of  brequinar  sodium  (NSC368390),"  Cancer  Res.,  50(15):4595-4599  (1990)を参照されたい。Ｎｏｅは、「３６〜３００ｍｇ／ｍ２の範囲の用量で薬物を受けた対象５４名」を調査した。Ｎｏｅは、その「（毎日の、５回の）スケジュールにおける最大耐用量が３００ｍｇ／ｍ２であった」ことおよび「推奨される第２相用量が２５０ｍｇ／ｍ２である」ことを見出した。Ｎｏｅは、「１日目の動態パラメータおよび薬物治療の第１のサイクルの間に起こる毒性の薬力学的分析が、粘膜炎と用量、ＡＵＣおよびピークブレキナル濃度間；白血球減少症とＡＵＣおよびピーク薬物濃度間；ならびに血小板減少症とベータ排出速度間で有意な相関をはっきりと示した」と結論付けた。
【０２１０】
Ｓｃｈｗａｒｔｓｍａｎｎは、「３週間毎の「短期静脈内（ｉ．ｖ．）注入によるブレキナルナトリウムの１１０コースを受けた」患者４３名におけるブレキナルの投与」を報告した。Schwartsmann,  et  al.,  "Phase  I  study  of  Brequinar  sodium  (NSC  368390)  in  patients  with  solid  malignancies,"  Cancer  Chemother.  Pharmacol.,  25(5):345-351  (1990)を参照されたい。Ｓｃｈｒｗａｔｓｍａｎｎは、最初「改変フィボナッチスキーム」の用量漸増に基づいたが、ＰＫデータが利用可能になった後は薬理学的誘導用量漸増（pharmacologically  guided  dose  escalation）に依拠し、「用量漸増が、毒性レベルでの臨床的判断に基づいて適用された」ことを述べている。Ｓｗｃｈｗａｒｔｓｍａｎｎは、「危険性が高いおよび低い患者の最大耐用量が、それぞれ１，５００および２，２５０ｍｇ／ｍ２であった。１つの複雑な応答が、甲状腺の乳頭状癌を有する患者において観察された。第２相研究で推奨される用量は、３週間毎に１時間のｉ．ｖ．注入によって危険性の高いおよび低い患者に与えられるブレキナルナトリウムが、それぞれ１，２００および１，８００ｍｇ／ｍ２である」と報告した。
【０２１１】
（実施例７）
本開示による例示的な臨床的投与
組み入れ基準
以下は、提案された臨床試験において対象に提案された組み入れ基準である：
・意欲的であり、試験のために書面によるインフォームドコンセントを提供できる。
・病理学的に確認された、再発したまたは難治性の急性骨髄性白血病を有する成人、年齢１８歳およびそれよりも年上。
・インフォームドコンセントに署名する日に≧年齢１８歳
・ＥＣＯＧパフォーマンスステイタス０〜２。
・心駆出率≧４０％
・適切な肝機能（基礎となる白血病と関係するとみなされない限り）
・直接ビリルビン≦２×ＵＬＮ
・ＡＬＴ≦３×ＵＬＮ
・ＡＳＴ≦３×ＵＬＮ
・コッククロフト−ゴールト方程式に基づいてクレアチニンクリアランス≧３０ｍＬ／分により記録される適切な腎機能
【０２１２】
急速増殖性疾患の非存在下、前回の白血病指向療法から研究開始時までの間隔は、細胞毒性または非細胞毒性（免疫療法）薬剤の場合、少なくとも７日間になる。ハイドレア（hydrea）は、急速増殖性疾患を有する患者の場合、第１の用量の前、最長４８時間許容される。
【０２１３】
発育中のヒト胎児に対するブレキナルの効果は、知られていない。このため、妊娠可能な女性および男性は、研究登録前および研究参加期間中に適切な避妊（ホルモンまたはバリア法による避妊；禁欲）を使用することに同意しなければならない。女性またはその相手がこの研究に参加している間に、その女性が妊娠するまたは妊娠していると思われる場合、女性は彼女を処置している医師に直ちに通知するべきである。このプロトコールによって処置または登録される男性も、研究前、研究参加期間中、およびブレキナル投与の完了後９０日間、適切な避妊を使用することに同意しなければならない。
【０２１４】
男性対象は、最初の研究薬投与から研究薬の最後の用量後９０日間まで精子提供を控えることに同意しなければならない。
【０２１５】
除外基準
以下は、研究において対象を除外するために提案された除外基準である。
・白血球数＞２５×１０９個／Ｌ（注：ヒドロキシウレアは、この基準を満たすことを容認される）。
・研究処置の容認できない危険性に参加者をさらす可能性があるあらゆる同時制御の効かない臨床的に重大な医学的状態、検査所見の異常、または精神病。
・Ｆｒｉｄｅｒｉｃｉａの式（ＱＴｃＦ）を使用するＱＴｃ間隔が≧４７０ミリ秒。脚ブロックおよびＱＴｃ間隔の延長を有する参加者は、メディカルモニターとの議論後に適格になり得る。
・他の化学療法剤または抗白血病剤の使用は、以下の例外を除いて研究の間許可されない：
・予防的使用または制御されたＣＮＳ白血病の維持のための髄腔内化学療法。
・ヒドロキシウレアの使用は、参加者にとって最大の利益になる場合には療法の最初の２週間可能な場合があり、メディカルモニターによって承認される。
・幹細胞移植後６ヵ月未満のＡＭＬの再発。
・等価用量のプレドニゾン≧０．５ｍｇ／ｋｇ／日または全身性コルチコステロイド以外の療法（例えば、シクロスポリンもしくは他のカルシニューリン阻害剤またはＧＶＨＤに使用される他の免疫抑制剤）を必要とする移植片対宿主病（ＧＶＨＤ）の存在。
・ＡＭＬの活動型脳脊髄障害。
・急性前骨髄球性白血病（ＡＰＬ）の診断
・臨床的に活動性のＢ型肝炎（ＨＢＶ）またはＣ型肝炎（ＨＣＶ）感染。
・経口研究薬の吸収を妨げる可能性がある重度の胃腸または代謝状態
・活動性でないまたは少なくとも５年間安定であり続ける場合を除き、過去の悪性腫瘍。処置済みの非黒色腫皮膚がん、ｉｎ  ｓｉｔｕ癌または頸部上皮内新生物を有する参加者は、状態に対する根治的処置が完了している場合、無疾患期間に関係なく適格である。再発性または進行性疾患の証拠がない臓器限局性前立腺がんを有する参加者は、ホルモン療法が開始されている、または悪性腫瘍が外科的に除去されているもしくは根治的放射線療法で処置されている場合には適格である。
・授乳中の女性または尿妊娠検査陽性であり妊娠可能な女性（ＷｏＣＢＰ）。
【０２１６】
用量レベル
提案された投与レベルを、以下に提供する：
患者は、３．５日間毎に投与される。事象のスケジュール例を表８に報告する。
【０２１７】
【表８−１】
2021519334.tif 000019
【表８−２】
2021519334.tif 000020
【表８−３】
2021519334.tif 000021
【０２１８】
別の例としての投与概要である：
【表１０】
2021519334.tif 000022
【０２１９】
投与順序（すなわち３．５日毎）は、本臨床試験内における予備的有効性、毒性およびＰＫデータの再考後に改訂されることになる。用量レベル０で処置した患者からのＰＫデータを使用して予想される最小有効用量を評価して、必要な場合、以降の用量レベルコホートにおいて用量およびスケジュールを調整する。
【０２２０】
（実施例８）
ＤＨＯレベルに基づいて最適化された投与量
図８は、ＤＨＯのレベルに応じてＤＨＯＤＨを阻害するブレキナルなどの薬物の治療利益を示すグラフである。グラフの左側において、ＤＨＯのレベルは最小閾値未満であり、薬物のターゲットエンゲージメントは治療効果を有するには不十分である。グラフの灰色領域において、ＤＨＯのレベルは最小閾値を超えるが、最大閾値未満であり、したがって薬物はその標的に十分に関与して治療効果をもたらしたが、健康な細胞に有害な効果を引き起こさなかった。グラフの右側において、ＤＨＯのレベルは最大閾値を超え、薬物の効果は健康な細胞に害を引き起こす。治療利益と代謝産物レベルの関係に基づく投与レジメンの調整について表９に例示する。
【０２２１】
【表９】
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【０２２２】
（実施例９）
ＡＭＬを有する患者に対するブレキナル含有組成物の効果
ブレキナルを含有する組成物による効果を、急性骨髄性白血病（ＡＭＬ）を有する第１の患者に対して分析した。用量の組成物の投与後、患者は、２４時間未満に１，６００ｎｇ／ｍＬのＤＨＯ血漿レベル閾値を達成し、８４時間その閾値を超えたままであった。この患者は、骨髄芽球数の減少、髄外造血の改善、および末梢芽球におけるより多くの分化への移行によって示されるように正の応答を示した。
【０２２３】
（実施例１０）
ＡＭＬを有する患者に対するブレキナル含有組成物の効果
ブレキナルを含有する組成物の効果を、ＡＭＬを有する第２の患者に対して分析した。用量の組成物の投与後、患者は、２４時間未満に（in  less  24  hours）２，９００ｎｇ／ｍＬのＤＨＯ血漿レベル閾値を達成し、８４時間その閾値を超えたままであった。この患者は、末梢芽球のより多くの分化と共に、末梢芽球の低下および絶対好中球数の増加を伴う疾患に対して正の応答を示した。
【０２２４】
（実施例１１）
ＡＭＬを有する患者に対するブレキナル含有組成物の効果
ブレキナルを含有する組成物の効果を、ＡＭＬを有する第２の患者に対して分析した。用量の組成物の投与後、患者は、２時間未満に１３３ｎｇ／ｍＬのＤＨＯ血漿レベル閾値を達成し、８４時間その閾値を超えたままであった。この患者は、末梢芽球の分化に向かう傾向によって示されるように正の応答を示した。
【０２２５】
参照による組み込み
特許、特許出願、特許公報、学術誌、書籍、論文、ウェブコンテンツなどの他の文書の参照および引用が、本開示の全体を通じてなされている。そのような文書全ては、全ての目的のためにその全体において参照により本明細書に組み込まれる。
【０２２６】
均等物
本発明の様々な修正および多くのさらなるその実施形態は、本明細書に示され、記載されるそれらに加えて、本明細書に引用されている科学および特許文献の参照を含めた本文書の完全な内容から当業者に明らかになる。本明細書中の主題は、その様々な実施形態およびその均等物における本発明の実践に適合され得る重要な情報、例証およびガイダンスを含有する。
【図１】
2021519334.tif 000026
【図２−１】
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【図２−２】
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【図２−３】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
2021519334.tif 000032
【図６】
2021519334.tif 000033
【図７】
2021519334.tif 000034
【図８】
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【国際調査報告】
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