(57)【要約】  本発明は、遅延心臓保護および心臓回復医薬の製造のための成長ホルモン放出ペプチド６（ＧＨＲＰ−６）の使用に関する。前記遅延心臓保護および心臓回復医薬は、ＧＨＲＰ−６と、薬学的に許容される賦形剤またはビヒクルとを含む。本発明は、治療有効量のＧＨＲＰ−６を含む遅延心臓保護および心臓回復医薬が必要としている対象に投与される、低心拍出量を伴う疾患の治療のための方法にも関する。前記医薬は、スタンニング、冬眠、虚血のエピソードおよびそれらの結果を経た心筋の数日後までもの遅延治療を可能にする。【特許請求の範囲】
【請求項１】
遅延心臓保護および心臓回復医薬の製造のための成長ホルモン放出ペプチド６（ＧＨＲＰ−６）の使用。
【請求項２】
前記医薬が、ＳＴ部分の上昇または低下を有する急性心筋梗塞（ＡＭＩ）、急性冠症候群、急性または慢性虚血性心筋疾患、心不全、および心筋の虚血／再灌流のエピソードからなる群から選択される病状に冒された患者に投与されて、スタンニングまたは冬眠状態（stunning or hibernation state）、低心拍出量症候群、および心原性ショックから心室塊（ventricular mass）を救出する、請求項１に記載の使用。
【請求項３】
前記医薬が、心臓移植を待っている患者に投与されて、全身的ホメオスタシスおよび健康全体を矯正かつ最適化する、請求項１に記載の使用。
【請求項４】
前記医薬が、中枢静脈内経路、末梢静脈内経路によって、または冠状動脈枝内に投与される、請求項１に記載の使用。
【請求項５】
前記医薬が、腔内拡張手順の一部として投与される、請求項４に記載の使用。
【請求項６】
前記ＧＨＲＰ−６が、ボーラスとして２５〜２００μｇ／患者体重のｋｇで投与される、請求項１に記載の使用。
【請求項７】
前記医薬が、虚血のエピソードが確立されてから１２時間後に投与される、請求項１に記載の使用。
【請求項８】
前記医薬が、虚血のエピソードが確立されてから１３時間から９６時間後に投与される、請求項７に記載の使用。
【請求項９】
成長ホルモン放出ペプチド６（ＧＨＲＰ−６）と、薬学的に許容される賦形剤またはビヒクルとを含む、遅延心臓保護および心臓回復医薬。
【請求項１０】
虚血のエピソードが確立されてから１２時間後に投与される、請求項９に記載の医薬。
【請求項１１】
必要とする対象への治療有効量の成長ホルモン放出ペプチド６（ＧＨＲＰ−６）を含む遅延心臓保護および心臓回復医薬の投与を特徴とする、低心拍出量を伴う疾患の治療のための方法。
【請求項１２】
前記医薬が、ＳＴ部分の上昇または低下を有する急性心筋梗塞（ＡＭＩ）、急性冠症候群、急性または慢性虚血性心筋疾患、心不全、心筋の虚血／再灌流のエピソードからなる群から選択される病状に冒された患者に投与されて、スタンニングまたは冬眠状態、低心拍出量症候群、および心原性ショックから心室塊を救出する、請求項１１に記載の方法。
【請求項１３】
前記医薬が、心臓移植を待っている患者に投与されて、全身的ホメオスタシスおよび全体的な健康状態を矯正かつ最適化する、請求項１１に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、ヒト医学に、特に、長期間の低酸素に供された心臓細胞の正常な生理機能を回復するための成長ホルモン放出ペプチド６（ＧＨＲＰ−６）の使用に関する。ペプチドのこの使用は、治療機会の窓口を拡大し、致命的な非復帰時間が発生中の急性冠状動脈イベントの６時間後に発生するというパラダイムを変える。ＧＨＲＰ−６は、心筋機能を回復し、冠状動脈、心筋、その他の動物およびヒトの組織および器官の灌流を改善するために、心室ジスキネジアおよび拡張機能障害から生じる細胞毒性イベントの逆転を促進する。
【背景技術】
【０００２】
心血管疾患は、一般の人々の罹患率と死亡率を高める疾患のトップにとどまっている。アメリカ合衆国では、年間約１５０万件の心筋梗塞が発生しており、疾病予防管理センター（ＣＤＣ）によると、この国の主要な死亡原因である。世界保健機関（ＷＨＯ）は、２０１２年に１７５０万人が心血管疾患で死亡し、これは、世界で記録された全死亡の３１％に相当し、そのうち７４０万人が冠状動脈性心疾患によるものであったと述べた。心血管疾患による死亡の４分の３超は、低中所得国によるものである（Ａｒｏｓ，Ｆ．，Ｂｏｒａｉｔａ，Ａ．，ｅｔ  ａｌ．Ｒｅｖ．Ｅｓｐ．Ｃａｒｄｉｏｌ．２０００；５３：１０６３−９４）。
【０００３】
一般に、心疾患は、以下のように分類される：冠状動脈性疾患、狭心症、心筋急性梗塞（ＭＡＩ）、心不全、うっ血性心不全、および心筋症。冠状動脈性心疾患は、虚血性心疾患の確立につながり、これは、世界保健機関（２０１５）の心血管疾患：ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｗｈｏ．ｉｎｔ／ｅｎ／ｎｅｗｓ−ｒｏｏｍ／ｆａｃｔ−ｓｈｅｅｔｓ／ｄｅｔａｉｌ／ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ−ｄｉｓｅａｓｅｓ−（ｃｖｄｓ）で引用されているように、心筋の酸素需要と血液供給のアンバランスとして定義される。
【０００４】
前述のすべてのこれらの疾患の中で、急性心筋梗塞（ＡＭＩ）は、急性死亡率が最も高い。それは、血流の突然の持続的な中断が原因で発生し、灌注がすぐに回復しない場合、細胞が死に至る。患者が最初の発作を生き残った場合、彼は、次の６か月以内に別の発作に苦しむか、それに関連する合併症の後に死亡するリスクがある。この最初のイベントの後、完全な回復を達成することは困難であり、１０人の患者のうち５人が梗塞後の最初の年に死亡するため、特定の治療とケアが続かなければならない。ほとんどの冠状動脈エピソードは、医学的緊急事態と緊急性を構成し、突然、急性または超急性の経過、患者の奔馬性退縮、および予期しない状態で発生する。これは、心筋低酸素のイベントを予測または予期することが不可能であることを前提としている。
【０００５】
低酸素での細胞の生存は、細胞の種類に応じて、いくつかの要因、特に、虚血の期間と問題の代謝要求に依存する。したがって、血流の回復が起こった時点でのそれらが供された虚血の持続時間は、再灌流療法の成功の主な決定要因である。虚血時間が短いほど、組織への損傷が少なくなり、再灌流時の損傷が少なくなるため、関連するその後の合併症の数が少なくなる。
【０００６】
急性冠症候群は、急性心筋虚血と互換性のある一連の臨床症状を表す手術用語である。４０年超にわたる調査にもかかわらず、急性冠状動脈イベントは、多くの国で罹患率と死亡率の主要な原因であり続けている。早期の機械的または薬理学的再灌流は、虚血／再灌流の前に壊死から心室塊を救出するためのパラダイム、黄金律、明らかに現在の唯一の代替手段であり続けている。最新の文献は、症状の発症の最初の１２時間に再灌流を実践することの重要性を強調している（Ｅｕｒｏｐｅａｎ  Ｓｏｃｉｅｔｙ  ｏｆ  Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ  ｐｒａｃｔｉｃｅ  ｇｕｉｄｅ  ｆｏｒ  ｔｈｅ  ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ  ｏｆ  ａｃｕｔｅ  ｃｏｒｏｎａｒｙ  ｓｙｎｄｒｏｍｅ  ｉｎ  ｐａｔｉｅｎｔｓ  ｗｉｔｈｏｕｔ  ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｃｅ  ＳＴ  ｓｅｇｍｅｎｔ  ｅｌｅｖａｔｉｏｎ，Ｒｅｖ  Ｅｓｐ．Ｃａｒｄｉｏｌ．２０１２；６５（２）：１７３．ｅ１−ｅ５５）。
【０００７】
従来技術における主要な制限の１つは、心筋ポンプ機能を急性的に回復し、その損傷を低減し、全身の血行力学的バランスを回復するために、治療的特徴で適用できる薬剤が全くないことである。これは、これまでに開発された候補のほとんどが予防的またはプレコンディショニング使用を必要とし、介入は、予測不可能である低酸素イベントの前に適用する必要があるからである。抗凝血剤、血小板抗凝集剤、降圧薬、ベータ遮断薬は、適切な血流を維持し、閉塞とその結果生じる心臓発作を防ぐことを目的としているが、収縮機構と適切な心拍出量を体の需要に回復することは目的としていない。
【０００８】
したがって、先行技術の別の大きな制限は、心筋低酸素が今まで薬理学的に管理可能ではない一方、これまでのところ唯一の可能な選択肢は、その持続時間を短縮することに限定されていることである（Ａｎｔｍａｎ  ｅｔ  ａｌ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  ２００４；１１０：５８８−６３６）。これは、ＡＭＩのエピソードが世界的に最も知られており、頻繁であり、調査されている時にあらゆる種類の急性冠症候群の患者の移動、診断、および早期介入の手段における革命をほのめかす。
【０００９】
心筋低酸素の間に、以下を含む機能的変化が起こる。ｉ）酸化的リン酸化およびアデノシン三リン酸（ＡＴＰ）依存性膜ポンプの減少、それに続く細胞へのカルシウム、ナトリウムおよび水の流入、ｉｉ）ヒポキサンチンの蓄積、活性酸素種（ＲＯＳ）の生成、Ｏ２のリエントリーにつながるＡＴＰの異化、ｉｉｉ）内皮レベルでの炎症誘発性遺伝子産物（白血球接着分子、サイトカイン）および生物活性剤（エンドセリン、トロンボキサンＡ２）の発現の促進、ならびにｉｖ）いくつかの保護遺伝子［構成的一酸化窒素シンターゼ、トロンボモジュリン］および生物活性剤［プロスタサイクリン、一酸化窒素］の生成の抑圧（Ｅｄｗａｒｄ  Ｊ．Ｌｅｓｎｅｆｓｋｙ，ｅｔ  ａｌ．Ａｎｎｕａｌ  Ｒｅｖｉｅｗ  ｏｆ  Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ  ａｎｄ  Ｔｏｘｉｃｏｌｏｇｙ；２０１７，５７：５３５−５６５）。
【００１０】
ほとんどの急性冠状動脈エピソードは、非常に短い期間で心筋に損傷を与えるため、これまでは９０分を超えない期間内に冠循環を回復する必要があった（Ｇｉｂｓｏｍ  Ｍ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．２００１；１０４：２６３２−２６３４）。最も一般的な例は、患者の最高の生存率のために、９０分を超えない時間で一次血管形成術を必要とするＡＭＩに関連するものである。上記の状態では、心筋の収縮に必要なエネルギー供給が失敗するだけでなく、心筋の生存能力も影響を受ける。わずか２０〜３０分間の冠状動脈閉塞は、主に心内膜下に影響を与える死のゾーンを引き起こす。灌注の欠如が維持された場合、心筋の厚さ全体が壊死し、貫壁性梗塞として知られるものを引き起こす。６〜１２時間の期間では、状況は、不可逆的であり、左心室の機能の劣化につながることが知られている。すべての再灌流介入を可能な限り緊急に実行し、虚血の発症後６時間を心筋の臨界点として確立することが推奨される（２０１７  ＥＳＣ  Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ．Ｅｕｒｏｐｅａｎ  Ｈｅａｒｔ  Ｊｏｕｒｎａｌ  ２０１８；３９：１１９−１７７）。
【００１１】
そのため、現在の従来技術の別の制限は、収縮異常につながる任意の種類の急性ストレスに供された心筋細胞の機能を回復するための一時的な機会の現在狭い窓口を拡大することを可能にする薬物が特定されていないことである。梗塞を患った患者の相対的な死亡率は、治療の遅延の３０分ごとに７．５％増加し、９０分超は、細胞の命を維持するには長すぎる。
【００１２】
従来技術の制限は、以下のように要約される。（１）薬理学的候補が低酸素時にイオン性塩基のバランスをとることができるようにするために必要な限られた時間、（２）虚血性ストレス埋込が１２０分を超える場合に心臓細胞の十分な収縮機能を回復することができる薬剤がないこと（２０１７  ＥＳＣ  Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ．Ｅｕｒｏｐｅａｎ  Ｈｅａｒｔ  Ｊｏｕｒｎａｌ  ２０１８；３９：１１９−１７７）、および最後に、（３）一般に、遅延心臓保護剤または細胞保護剤の探索において４５年間存在してきた失敗のカスケード。
【００１３】
多くの候補が動物モデルで有効性を示しているが、ヒトでの使用では利点がない。心臓の場合、前記直面する制限は、「ドアからバルーンまでの時間」、「時間は、心筋である」、「時間は、結果である」というよく知られた概念を正当化する（Ｄａｖｉｄ  Ｃ．Ｃｒｏｓｓｍａｎ．Ｈｅａｒｔ  ２００４；９０（５）：５７６−５８０）。
【００１４】
要約すると、現在、非復帰の臨界致死点を超えた細胞機能を回復させることができる薬剤介入はない。これは、何年にもわたる実験と資源の投資の後に失敗した候補の長いリストによって裏付けられている（Ｈｅｕｓｃｈ  Ｇ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  Ｒｅｓｅａｒｃｈ  ２０１５；１１６：６７４−６９９）。
【００１５】
心室および血行力学的機能の早期または遅延回復における先行技術の失敗の最も明確な臨床的証拠は、気絶心筋および冬眠心筋の臨床的実体の同定である。これらの２つの実体は、なお特定の効果的な薬物を欠いている。さらに、両方とも、冠状動脈エピソードと低酸素がすでに制御されている状況で発生し得る（ｄｅ  Ｌｉｍａ  Ｐｏｒｔｅｌｌａ  Ｒａｆａｅｌ，Ｌｙｎｎ  Ｂｉｃｋｔａ  Ｊａｎｅｌｌｅ，ａｎｄ  Ｓｈｉｖａ  Ｓｒｕｔｉ．Ａｎｔｉｏｘｉｄａｎｔｓ＆Ｒｅｄｏｘ  Ｓｉｇｎａｌｉｎｇ  ２０１５；２３（４）：３０７−３２；Ｚｈｕ  Ｊ，ｅｔ  ａｌ．Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ  ２０１５；９９（１）：４８−５５；Ｃｈａｎｄｒｉｋａ  ＢＢ，Ｙａｎｇ  Ｃ，ｅｔ  ａｌ．ＰＬｏＳ  ＯＮＥ  ２０１５；１０（１０）：ｅ０１４００２５）。
【００１６】
不可逆的な損傷を引き起こさなかった一過性虚血後、心筋は、「気絶」し、収縮機能障害を示し、これは、完全に回復するか、機能的大惨事に至り得る。機構は、完全にはわかっていないが、持続性低酸素の組織学的変化が、低酸素が克服されてから数日後に検出され得る。これは、その機構が理解されておらず、再灌流が回復したにもかかわらず、ポンプ不全イベントが持続する可能性があることを意味する。先行技術においては、致命的であり得るこの状況を中止することができる薬剤が知られていない。
【００１７】
一方、冬眠心筋は、慢性虚血に供されているため、生存可能であるが機能不全の心筋である。機構は、まだわかっていないが、冠状動脈の血流予備が変化し、虚血と心筋スタンニング（myocardium stunning）の反復エピソードが生成されると考えられている。多くの研究は、冬眠が広範囲にわたる場合、不可逆的な心筋リモデリングの可能性があることを示唆している。代謝的には、ブドウ糖の摂取が増加し、脂肪酸の使用が減少する。
【００１８】
心筋への血流の突然の停止または減少は、一連の機能的変化を即座に生成する。８秒で、通常の好気性代謝が嫌気性解糖代謝に変化する。次いで、収縮性が低下し、後で停止する。細胞膜の活動電位が低下し、心電図の変化が現れる。
【００１９】
次いで、虚血の可逆的段階では、既存のＡＴＰの２０〜２５％のみが発症時に残っている。次いで、ホスホクレアチンが再生され、流量が減少してもＡＴＰレベルが安定する。ラクタートは、Ｈ＋イオンとともに蓄積し、ｐＨを約５．８に低下させ、浸透圧活性粒子の細胞内過負荷を促進し、これにより、軽度の細胞内浮腫が引き起こされる。細胞内Ｈ＋の増加は、Ｎａ＋／Ｈ＋交換を介して細胞にＮａ＋の流入を引き起こす。過剰なＮａ＋は、Ｎａ＋／Ｃａ＋＋交換体を介したＣａ＋＋流入を誘発する。灌流が回復された場合、虚血が一時的なものであれば、物事は正常に戻る。
【００２０】
灌流は回復したものの、完全な収縮機能の回復が見られない状況がある。心臓が「気絶」したこれらの場合、虚血エピソードによって生じるインパクトのために、その完全な機能回復には、数時間から数日、または数週間かかることになる。つまり、十分な血液灌流が回復されるが、収縮機能が不十分であり、灌流と収縮性の間に矛盾があることを暗示している。心筋スタンニングは、不可逆的な損傷がなく、正常またはほぼ正常な血流が回復しているにもかかわらず、再灌流後も持続する機械的機能障害である。定義の重要なポイントは、以下のとおりである。１）虚血後の機能障害は、その重症度や期間に関係なく、完全に可逆的な異常である。２）この機能障害は、灌流の主要な失敗によるものではない。心筋スタンニングでは、通常の灌流にもかかわらず、収縮機能障害が発生する（Ｋｌｏｎｅｒ  ＲＡ，Ｊｅｎｎｉｎｇｓ  ＲＢ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  ２００１；１０４：２９８１−８９）。
【００２１】
特許文献ＷＯ２００２０５３１６７Ａ２は、上皮成長因子（ＥＧＦ）とＧＨＲＰ−６の組合せを明らかにしており、これは、虚血によって引き起こされる組織損傷の予防に有用である。それにもかかわらず、前記発明と以前に言及されたすべての候補との組合せは、プレコンディショニング予防スケジュールの下で、または虚血の発生直後に投与されなければならず、その結果、その使用および有効性は、これまで有効であった狭い窓口時間に条件付けられる。機械的介入（コンディショニング）も先行技術で言及されており、これは、内因性機構を活性化し、長期の虚血イベントおよびその後の再灌流によって引き起こされる損傷に対するより良い心筋保護をもたらす。コンディショニングは、動脈血管の反復膨張−収縮サイクルに基づいている。プレコンディショニングは、長期の虚血イベント前に、短いサイクルの虚血再灌流を適用することにある。虚血ポストコンディショニング戦略は、再灌流を開始する際の虚血再灌流サイクルの使用に基づいている。
【００２２】
したがって、治療機会の狭い窓口を拡大して、心臓の機能的ホメオスタシスを回復かつ再確立することを可能にする、遅延心臓保護薬を見出すことに依然として関心がある。
【発明の概要】
【００２３】
本発明は、前述の問題の解決に貢献し、遅延心臓保護および心臓回復薬の製造におけるＧＨＲＰ−６の使用を開示する。初めて、系自体の生物学を課す現在の狭い時間窓口に関係なく、確立された虚血プロセスの長時間または数日間でさえも、細胞ホメオスタシスと心臓組織の機能を回復することができ、細胞代謝を回復することができる薬理学的薬が同定された。このようにして、治療の機会の窓口、したがって治療の成功の可能性が拡大される。
【００２４】
本発明は、急性または慢性、軽度または重度、急性または末期の心室不全の遅延シナリオにおいて、心筋細胞機能を回復することができる医薬品有効成分としてのＧＨＲＰ−６の使用に基づいている。この治療により、ＲＩＳＫ（再灌流傷害サルベージキナーゼ）として知られる救済経路を伴う一連の分子プロセスが確実に活性化される。さらに、それは、イオンポンプの機能を回復し、炎症、壁応力、および活性酸素種の形成を減少させる。
【００２５】
本発明の目的のために、「心臓保護薬」という用語は、そうでなければ致命的であったシナリオにおいて、細胞死から心筋細胞を救うことができ、エネルギーホメオスタシス、イオンポンプの安定性を維持し、伝導およびリズムを保証し、かつそのようなタイプの細胞の収縮機能を維持することができる薬剤を指す。
【００２６】
本発明で使用される「心臓回復薬」という用語は、心拍数、酸素消費量、心拍出量を増加させることなく、拡張時間を短縮することを犠牲にせず、心筋の機械的機能の劣化を逆転させることができる医薬を指す。
【００２７】
医薬品有効成分としてのＧＨＲＰ−６は、冬眠または心室リモデリングによる心筋障害または機能不全を有するすべての前記対象に遅れた場合も治療目的で適用される。それは、全体的または部分的な虚血のために１つまたはいくつかの器官の酸素化が必然的に損なわれ、その後再灌流が行われる冠状動脈血行再建術の介入を受けている対象にも適用され得る。それは、血栓塞栓現象の結果の制御と予防にも適用され得る。さらにより適切なことに、この治療は、血管再生され、心室の収縮機能を回復できず、収縮および拡張機能障害に進行する人に適用可能である。
【００２８】
したがって、本発明の一実施形態では、ＧＨＲＰ−６を含む心臓保護および心臓回復医薬が、ＳＴ部分の上昇または低下を有するＡＭＩ、急性冠症候群、急性または慢性心筋虚血性疾患、心不全、および心筋の虚血／再灌流エピソードを含む群から選択される病状に冒された患者に投与されて、スタンニングまたは冬眠、低心拍出量症候群、および心原性ショックから心室塊を救出する。
【００２９】
ＧＨＲＰ−６の使用は、最終的には心不全症候群および死につながり得るスタンニングおよび冬眠を制御するための唯一の薬理学的選択肢であり得る。ＧＨＲＰ−６の人道的使用は、グレードＩＶの心不全の重症患者や、心臓移植のための適切なドナーをすでに待っている他の患者に有用であることが示されている。それは、次の２つのパラダイムの破断を前提としている。（１）損傷の埋込において経過した時間が薬物の効能とは対照的にすでに無関係であるという方法で、「時間は、心筋である」という重要な原則の破断。（２）スタンニング、冬眠、低出力、および重度の心不全は、すでに薬理学的に管理可能である。これらは、本発明の明らかな利点である。したがって、別の実施形態では、本発明の遅延心臓保護および心臓回復医薬は、一般に、心臓移植を待っている患者に投与されて、該患者らの全身ホメオスタシスおよび健康状態を矯正かつ最適化する。
【００３０】
一実施形態では、ＧＨＲＰ−６を含む遅延心臓保護および心臓回復医薬は、末梢静脈内、中枢、または冠状動脈枝内に投与される。特定の実施形態では、前記医薬は、腔内拡張手順の一部として投与される。ＧＨＲＰ−６は、反復注入によって、または連続的輸注系によって投与され得る。それは、バルーンまたは「ステント」による再灌流前または再灌流中の冠状動脈枝内への滴下を含めた、静脈内および動脈内投与を含む。
【００３１】
この薬剤の作用機構の多用途性は、治療の開始時間とその延長に関係なく、冠状動脈エピソード、あらゆる種類の心筋症に苦しんでいる広範囲の患者へのその投与を正当化する。治療のメリットは、急性または気絶した状態にあり、いわゆる臨界時間または非復帰のポイントを超えてまでもいる障害のある心臓の機能を回復することである。
【００３２】
別のシナリオでは、治療を移植レシピエントに治療的に適用して、宿主生物および移植された器官の適切なコンディショニングを可能にすることができる。グレードＩＶの機能クラスと移植基準を持つ患者が治療され、左心室の機械的機能が上昇し、全身組織の酸素化が改善された条件下での移植に到達した。それは、移植が行われた後、反復投与することができ、レシピエントと移植器官間の循環が確立されれば、手術室で治療を開始することができる。
【００３３】
本発明の一実施形態では、ＧＨＲＰ−６を含む医薬は、患者がボーラス形態で２５から２００μｇのペプチド／ｋｇ体重を受け取るように投与される。虚血心に対するこの治療の回復効果は、任意の抗酸化剤、鉄キレート化合物、および抗酸化防御に関与する酵素の同時投与の選択肢を作る。
【００３４】
別の態様では、本発明は、ＧＨＲＰ−６と、薬学的に許容されるビヒクルまたは賦形剤とを含む遅延心臓保護および心臓回復医薬を提供する。その効果により、ＧＨＲＰ−６を含む遅延心臓保護医薬は、虚血のエピソードの埋込後１２時間以上で投与され得る。特定の実施形態では、前記医薬は、虚血のエピソードの埋込後１３時間から９６時間の間に投与される。
【００３５】
本発明の遅延心臓保護および心臓回復医薬は、プラスミノーゲンアクチベーターと呼ばれる血栓溶解剤または線維素溶解剤と同時に、血管形成術を含めた機械的方法によって誘発された再灌流のイベントにおいて投与され得る。前記医薬は、プレコンディショニングおよびポストコンディショニング操作中、この前または後に適用され得る。
【００３６】
生理食塩水（０．９％塩化ナトリウム）、リンゲル乳酸溶液、血漿、アルブミン、およびデキストロース、等張液またはそれらの混合物などのビヒクルでは、２５〜４００μｇ／ｍｌの範囲の濃度を使用することが推奨される。投与経路は、深部もしくは末梢静脈内、動脈内または腹腔内とすることができる。本発明の薬剤の投与は、１日２回から３回反復することができる。
【００３７】
本発明では、ＧＨＲＰ−６は、中枢および末梢血行動態を矯正し、中心静脈圧および平均動脈圧を安定化し、血管麻痺および血管抵抗を排除するために、遅延心臓保護および心臓回復薬として、心筋の虚血／再灌流のエピソードを有する患者に投与される。さらに、それは、低心拍出量、循環血液量減少、換気不全、前負荷の増加の状態に由来する乳酸アシドーシスを有する患者に投与される。
【００３８】
別の態様では、本発明は、治療有効量のＧＨＲＰ−６を含む遅延心臓保護および心臓回復医薬がそれ必要としている対象に投与される、低心拍出量を伴う疾患の治療のための方法を開示する。
【００３９】
本発明の一実施形態では、この方法は、ＳＴ部分の上昇または低下を有するＡＭＩ、急性冠症候群、急性または慢性虚血性心筋疾患、心不全、心筋の虚血／再灌流のエピソードからなる群から選択される病状に罹患している患者に適用されて、スタンニングまたは冬眠の状態、低心拍出量症候群、および心原性ショックから心室塊を救出する。別の実施形態では、この方法は、一般に、心臓移植を待っている患者に適用されて、該患者らの全身のホメオスタシスおよび健康状態を矯正かつ最適化する。
【００４０】
例
例１．冠状動脈閉塞下の心筋塊の救出のための治療機会の窓口の拡張に及ぼすＧＨＲＰ−６の効果の実証。再灌流がある場合とない場合の実験モデル。
梗塞のサイズを縮小するための薬理学的操作は、４５年間の絶え間ない研究にもかかわらず、期待された結果をもたらさなかった。これには、虚血エピソードの突然の特徴、特に、虚血が埋め込まれた時に心室塊を死から救出するために利用できる短い時間が寄与している。
【００４１】
本研究の目的は、急性投与されたペプチドの効果に関して、左心室の機能的パラメータに及ぼすＧＨＲＰ−６の遅延投与の治療的インパクトを評価し、比較することであった。別の目的は、再灌流が行われなかった動物の群における遅延治療の効果を評価することであった。
【００４２】
ＡＭＩの実施は、体重２２〜２７ｋｇのヨークシャー種の雌ブタで行った。麻酔は、静脈内経路により、プロポフォール、ミダゾラム、およびパンクロニウムで誘発した。イソフルラン／酸素および亜酸化窒素の混合物で得られた全身麻酔下で、虚血を誘発した。それを、左回旋動脈に到達するまで、第５肋間腔と第６肋間腔の間の開胸術によって誘発し、左回旋動脈を３０ｍｍの動脈クランプによって１時間閉塞した。すぐに、心電図と心拍数の記録を２０秒ごとに取った。６０分の閉塞の終わりに、クランプを解放し、再灌流段階を開始し、虚血の１０日後に完了した。非逆流と呼ばれる状態をシミュレートする再灌流のない実験群では、外科用糸を用いた回旋動脈の永久結紮術を行った。クランプと永久結紮術の両方の手順で、ＳＴ部分上昇を有するＡＭＩを誘発する。心拍数および心電図の記録を、胸部の表面縫合まで続けた。虚血エピソードを誘発してから１０日目に、放血により動物を屠殺した。麻酔薬の過剰投与の下で、エバンスブルーのリスクのある領域を計算することにより、ＡＭＩの領域の決定を行った。
【００４３】
心エコー評価のために、ブタを事前にプロポフォール／ミダゾラムの混合物で鎮静させた。３．５〜７．５ＭＨｚの機械的心臓セクタートランスデューサーを備えたＫｏｎｔｒｏｎ超音波システムであるＳｉｇｍａ  １  ＡＣ  Ｃａｒｄｉｏモデルを使用した。
【００４４】
評価したパラメータは、以下のとおりであった。
−Ｔｅｉｃｈ法によって推定された左心室駆出率（ＬＶＥＦ）。
−左心室の収縮末期および拡張末期圧。
−リスクのある領域で推定した梗塞面積（％）。
【００４５】
使用した実験群の観点からの研究デザインを表１に要約する。群あたり７匹の動物を使用した。すべての群において、動物は、虚血後１０日間、１２時間ごとに治療を受けた。ＧＨＲＰ−６またはプラセボの投与を、中心静脈カテーテルを介して行った。ペプチドを投与された群の場合、それを、１０ｍｌの生理食塩水で希釈した。この研究の本質は、治療開始時間が機能パラメータおよび生存不能領域である心室のサイズに及ぼす影響を評価することであった。
【表１】
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【００４６】
再灌流後の異なる時間に投与されたＧＨＲＰ−６での治療に対する反応を、表２に反映する。梗塞サイズの制御に及ぼす治療の効果の評価、ならびに左心室の機能および状態を説明する変数を含めた。結果は、血流の回復（再灌流）の７２時間後に治療を開始した場合でも、ＧＨＲＰ−６は、プラセボと比較して、心筋梗塞のサイズを約１３％大幅に縮小できることを示している。再灌流と並行したＧＨＲＰ−６での介入の効果と、７２時間後に治療を開始した場合に達成された効果との間に有意な統計的差異はなかった。より慎重にではあるが、虚血後５日目に開始された最も遅い治療は、リスクのある領域に対応する心室領域の８％を死からなお救出する。再灌流のないまたは逆流のない群で治療機会の窓口を開く結果は、さらに驚くべきものであった。
【表２】
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【００４７】
再灌流の現象に関連する救出効果がない場合でも、ＧＨＲＰ−６での治療は、心室死の領域を１２％減少させた。抗壊死性救出の効果がより遅れるのに対応して、ＬＶＥＦの保存に及ぼす治療のインパクトが悪化しているのが明らかである。
【００４８】
ＡＭＩは、エピソードの１０日後に、プラセボ群のＬＶＥＦを４３％減少させた。しかしながら、５日目のＧＨＲＰ−６での治療の開始に関連する最も収斂性の高い状況では、ベースラインの生理学的条件での研究と比較して、心室機能の劣化は、２１％のみの低下であった。言い換えれば、ＬＶＥＦの２２％は、虚血イベントの５日後に投薬を開始した群で救出されている。同様に、非逆流群におけるＧＨＲＰ−６での治療の効果も驚くべきものである。再灌流がなくても、治療は、細胞死を防ぎ、ベースライン条件から得られたデータとわずか９％の違いで左心室のポンプの機能を保証する。
【００４９】
一方、ＧＨＲＰ−６は、ベースラインの生理学的条件で決定されたものと同様の様式で、収縮末期圧および拡張末期圧のパラメータを支持する。プラセボ群と比較した場合、治療開始時期に関係なく、ＧＨＲＰ−６を投与されたすべての群で拡張期血圧が有意に低下している。一致して、治療は、プラセボ群で決定されたものよりもはるかに高い収縮期の終わりの腔内圧を維持することに成功する。言い換えれば、治療は、急性心室ポンプ障害または低心拍出量症候群を防ぐ。
【００５０】
ＧＨＲＰ−６での治療は、ＡＭＩに関連するものなど、虚血および心臓再灌流のエピソードにおける治療機会の窓口を拡大する驚くべき異常な能力を示したと結論付けられ得る。さらに、ＧＨＲＰ−６での治療は、非再灌流状態にあるシナリオの中で最も病原性が高いものにおいて、心臓細胞のホメオスタシスおよびその重要な機能を回復する驚くべき異常な能力を示した。それは、新しい特性、機能的機会の窓口を拡大する能力を確立する。また、治療は、虚血に関連する心室のスタンニング現象を中止することが証明された。さらに、５日間進展したＡＭＩは、機能的なホメオスタシスを適切な様式で回復させるＧＨＲＰ−６で薬理学的に管理可能なシナリオとして初めて現れる。
【００５１】
梗塞が心内膜下から心外膜へ「波面」として進行するにつれて、再灌流または他の必要な薬理学的介入の治療機会の窓口を広げることによって、死に向かうこの波の進行を中止することが可能である。虚血エピソードの発症から数日が経過した場合でも、心筋のホメオスタシスを確立することが可能であることが初めて示される。この知見は、医学における前例のないマイルストーンを構成する。
【００５２】
例２．ＧＨＲＰ−６で治療された急性梗塞を有する患者における心筋の機能的回復のための治療機会窓口の拡張。
急性または遅延の様式でＧＨＲＰ−６で治療された、ＳＴ部分の上昇を有する心筋梗塞を患った患者における臨床反応の要素をここで以下に示す。
【００５３】
第１のコホート。ＳＴ部分上昇を有するＡＭＩと診断され、全員最初のエピソードで下行前動脈の閉塞を伴い、前胸部痛の移植の１２時間前に心臓病科に到着した両性の３０歳を超えた１９人の患者を含む。平均ドアボール時間は、６時間であった。すべての患者は、一次経皮経管血管形成術を受け、原因となる動脈の流れが回復した直後に、ＧＨＲＰ−６での治療を受けた。一部の患者では、血流が回復した後、冠状動脈内フラッシングによって治療を行った。残存病変は、最初の閉塞領域の２５％未満を占めていたため、ＴＩＭＩとして知られるＣｏｒｏｎａｒｙ  Ｒｉｓｋ  Ｓｃｏｒｅに従って、ＴＩＭＩ３と見なした。他のケースでは、最初の投与を、血行力学室でちょうど再灌流の時に中心静脈経路によって行った。ＧＨＲＰ−６を、１００μｇ／ｋｇ体重の用量で、１日２回、７日間、冠状動脈集中治療室で過ごした時間に投与した。臨床的、心エコーおよびシンチグラフィー灌流画像評価を、虚血のエピソードの３０日後に行った。
【００５４】
第２のコホート。ＳＴ部分上昇を有するＡＭＩと診断され、前胸部痛の埋込の１２時間前に経皮経管血管形成術を受けた、両性の３０歳を超えた１３人の患者を含む。これらの患者は、すべて好ましくない様式で進展し、腔内再灌流が成功してから２４〜９６時間後に予後が不確実であり、画像診断基準に従って、すべてＴＩＭＩグレード３と見なした。仮説上は、心筋スタンニングを連想させる心室機能不全に関連する再灌流のこの明らかな成功は、２つの現象、虚血／組織低酸素の持続を示唆しているミクロキャピラリー系レベルでの循環の非回復、または貧弱な心室収縮性を有する、ＴＩＭＩ３を考慮した真のスタンニングの存在による可能性がある。
【００５５】
これらの患者は、低心拍出量症候群から心原性ショックまで、急速に進行する進展を遂げた。これは、心室筋系のジスキネジアを軽減しようとするために、推定されるスタンニングプロセスを減衰させるために、低酸素を和らげるために、および虚血性心室塊の領域を死から救出するために、ＧＨＲＰ−６での代替治療を確立することにつながった。再梗塞を埋め込んだ患者は、救出血管形成術を受けた。これらの患者の１人は、手技中に死亡した。冠状動脈血行再建術の基準を満たした患者はいなかった。その２番目のコホートの患者の特徴の要約を表３に示す。これらの場合、ペプチドの最初の投与を、ＴＩＭＩ３後の少なくとも４８時間の遅鈍性進展の後に行った。治療期間中、ＧＨＲＰ−６を、１２時間ごとに静脈内投与した。
【表３】
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【００５６】
研究の結果
ＴＩＭＩ３と見なされる再灌流を有する経皮経管血管形成術が成功した後にＧＨＲＰ−６を投与された第１のコホートの患者は、さらに重要な合併症を起こすことなく、良好な進展を示した。早期および進展的心エコーパラメータを表４に示す（１５人の患者から得られた有用なデータ）。国際的な文献で参照されている標準値を考慮した場合、疾患の自然な進展と比較した、ＧＨＲＰ−６での治療への反応は、注目に値する（Ｐｅｄｒｏ  Ｒ．Ｍｏｒｅｎｏ  ａｎｄ  Ｊｕａｎ  Ｈ．ｄｅｌ  Ｐｏｒｔｉｌｌｏ．Ｒｅｖ  Ｃｏｌｏｍｂ．Ｃａｒｄｉｏｌ．２０１６；２３（６）：５００−５０７；２０１７  ＥＳＣ  Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ．Ｅｕｒｏｐｅａｎ  Ｈｅａｒｔ  Ｊｏｕｒｎａｌ  ２０１８；３９：１１９−１７７）。
【表４】
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【００５７】
ＧＨＲＰ−６で治療された患者は、経時的に漸進的改善を示したことがわかった。これらすべての場合において、生理学的機能回復が達成され、これを以下に記載する：ＳＰＷＴおよびＳＳＴなどの形態学的定数に変化はなかった。収縮末期体積の漸進的減少があり、左心室のポンプ機能の改善を暗示しており、心機能、機能的腔および壁の反応の保存を改善し、正常なレベルの後負荷を表した。拡張末期体積の漸進的かつ安定した増加が観察され、拡張機能障害の改善を示唆し、左心室壁の拡張が増加した。言い換えれば、心室弛緩の改善とそれに続く後負荷の増加があった。最後に、近くの２つのパラメータ、ＬＶＥＦとＡＦは、着実な増加を示し、９０日で正常レベルに達した。これは、左心室機能の部分的および全体的な動態の完全な矯正を意味する。
【００５８】
遅延様式で投与されたＧＨＲＰ−６での治療を受けた第２コホートの患者に関して、表５は、９０日間の進展で実施された成果および心エコー特徴付けを示している。
【表５−１】
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【表５−２】
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【００５９】
患者ＣＳＣは、血管形成術救出手順中に死亡した。ペプチドでの治療が開始されると、９６時間近くの間隔で、評価した１０人の患者のうち８人で、昇圧剤アミンの懸濁が達成された。生存している１２人の患者のうち、１０人をＡＭＩ後３か月目に心エコーで評価した。これらすべての患者におけるＧＨＲＰ−６での遅延治療への反応は、驚くべきものであった。これらの１０人の患者の主な医学的知見は、包括的な様式で管理および薬理学的介入の窓口を広げることにより、前記ペプチドでの治療が生存に有利であることを実証している。同様の治療がこの技術分野に存在しないことは、この治療法に疑いの余地のない新規性をもたらす。
【００６０】
１３人のクリティカルな患者に関しては、１２人が生き残った。研究の開始時に、これらの患者はすべて、モニタリング画像基準によると、再灌流操作が成功したにもかかわらず、生命を脅かす非常に不利な進展を示した。低心拍出量症候群および心原性ショックへの進展は、左心室のポンプ機能が回復しなかったこと、または重度で持続的な心室スタンニングパターンが埋め込まれたことを示している。これは、遠位、部分的、または正常酸素虚血の持続性を暗示するが、サルコメア機能障害を有する。ＧＨＲＰ−６での治療は、中枢および末梢の血行動態、ならびに駆出量および心拍出量を安定させ、上室性頻脈を軽減し、駆出率を増加させるのに役立った。さらに、ＧＨＲＰ−６での治療は、糸球体濾液および拡張機能を回復させ、前負荷と静脈圧を低下させた。
【００６１】
予期せぬことに、ＳＴ部分上昇を有するＡＭＩの９０日後に実施された心エコー研究は、左心室および中隔の全体的な収縮性の駆出率の劇的に好ましい値を示している。表６に示すように、ＧＨＲＰ−６での治療の９０日後、遅延様式で治療された群は、５１％に近いＬＶＥＦを示し、これは、予想外に良好である。したがって、ＧＨＲＰ−６での治療は、治療が遅延開始された場合でも、細胞の回復に有利に働いた。すべての患者を、血行力学的不安定性の複雑な臨床状態が発生し、余分な心機能障害が確立されてから少なくとも４８時間後にＧＨＲＰ−６で治療した。したがって、ＧＨＲＰ−６での治療は、生命を脅かす合併症を有する梗塞患者の心血管機能の回復のための治療機会の窓口を著しくかつ予想外に拡大することが実証される。
【表６】
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【００６２】
例３：移植プールに含まれ、ＧＨＲＰ−６で治療されたグレードＩＶの心不全の患者における治療機会窓口の拡大の臨床的実証。
これは、インフォームドコンセントの下でＧＨＲＰ−６による人道的治療を受けた７人の患者のコホートである。すべての患者は、進行性心不全であり、ニューヨーク心臓協会のスケールに従って機能クラスグレードＩＶと評価された。これらの患者を、２つの病院の専門心臓病サービスに入院させ、虚血性心疾患、特発性拡張型心筋症、心臓弁膜症、および分娩後拡張型心筋症を、心不全の根本的な状態と見なした。評価したすべての患者は、機能的能力に著しい制限があり、４５°ファウラー位で永久に寝たきりであり、進行型心機能障害があり、ＬＶＥＦ値は、２５％未満であった。患者らは、食事制限および利尿薬での治療、塩分制限、体重のモニタリングにもかかわらず、最小労力呼吸困難を有し、６分間の歩行試験を十分に満たすことができず、体液バランスと腎機能の不安定性があった。
【００６３】
すべての患者に、５０〜２００μｇのＧＨＲＰ−６／ｋｇ体重を、医学的基準に従って、静脈内経路で１日２〜３回投与した。すべての治療を、患者が心臓移植を待っている間に行った。ＧＨＲＰ−６での治療期間は、１サイクルあたり２５日から３０日であった。
【００６４】
ＧＨＲＰ−６での治療のサイクルを、３か月ごとに行った。最大は、３サイクルであった。すべての患者を、必要に応じてデジタル、利尿薬、レニン−アンジオテンシン−アルドステロン軸阻害剤（神経ホルモン）、および昇圧アミンに基づく以前の医学的治療で維持した。表７は、各パラメータの初期値と最終（治療後）値を要約する。
【表７】
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【００６５】
移植プールに組み込まれた患者に対して行われた人道的治療を、グレードＩＶの心不全を有する心血管大惨事の個人に適用した。これは、プロセスに伴う予後不良を考えると、薬理学的反応の最も過酷なシナリオを仮定する。治療を、その高度の血行力学的ミスマッチおよび全身性低酸素のために、わずかな多臓器機能不全を有する患者に適用した。
【００６６】
この顕著な罹患率および併存症にもかかわらず、異常な反応が観察された。表７に示すように、治療により、心臓、血行力学的、換気、および臨床の定数を回復することができた。治療は、心血管および全身の悪化の段階に関係なく、ホメオスタシス、したがって重要なパラメータおよび機能を矯正することが可能であることを示した。この証拠は、医療行為において前例がない。
【国際調査報告】
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