(57)【要約】      （修正有）【課題】患者の自覚症状に基づいて、線維筋痛症の診断及び評価が可能な線維筋痛症評価票を提供する。【解決手段】ＡＣＲ２０１０新診断基準に基づいて作成された疾患活動性評価シート、線維筋痛症質問シート、線維筋痛症推移シート、及び線維筋痛症推移グラフを含む。疾患活動性評価シートにおいては、人の全身が描画された身体図上に線維筋痛症による疼痛が発生する可能性がある身体部位を囲った身体枠が記載されているため、患者が、シートに示された身体図を見ながら、疼痛を感じている身体部位の箇所を確認することができ、広範囲疼痛指数（ＷＰＩ）を的確に求めることができる。【選択図】図１
0003165572.tif 000002
【実用新案登録請求の範囲】
【請求項１】
線維筋痛症の症状を評価するための線維筋痛症評価票であって，
人の全身が描写された身体図（１１）と，前記身体図（１１）上に線維筋痛症による疼痛が発生する可能性がある身体部位を囲った身体枠（１２）とが記載され，前記身体枠（１２）により囲われた身体部位の中から所定期間内に疼痛が発生した身体部位の数の合計数が記入される広範囲疼痛指数合計部（１３）を有する広範囲疼痛指数評価欄（１０）と，
線維筋痛症の代表的な症候のそれぞれについて症候が重症になるにつれて数値が大きくなる点数が記載され，前記所定期間内における症候の度合いに応じた点数が選択される症候レベル領域（２１）と，線維筋痛症の具体的な症候が複数記載され，当該複数の症候の中から前記所定期間内において発生した具体的症候が選択される身体症候選択領域（２２）と，前記症候レベル領域（２１）から選択された点数と前記症候選択領域（２２）から選択された身体症候の数に応じた点数（２３）の合計が記入される症候重症度合計部（２４）を有する症候重症度評価欄（２０）と，
前記広範囲疼痛指数評価欄（１０）の広範囲疼痛指数合計部（１３）と，症候重症度評価欄（２０）の症候重症度合計部（２４）に記載されたそれぞれの数値の和が記入される疾患活動性指数合計部（３０）とを有する疾患活動性評価シート（１００）を含む
線維筋痛症評価票。
【請求項２】
請求項１に記載の線維筋痛症評価票であって，
さらに，
線維筋痛症患者の日常生活活動及び症候の重症度を測定するための複数の質問（４１）と，前記複数の質問に対する回答として線維筋痛症の症候が重症になるにつれて数値が大きくなる点数（４２）が記載され，前記所定期間内における症候の重症度に応じた点数が選択される線維筋痛症質問シート（２００）を含む
線維筋痛症評価票。
【請求項３】
請求項２に記載の線維筋痛症評価票であって，
さらに，
行又は列の一方向に，前記疾患活動評価シート（１００）及び前記線維筋痛症質問シート（２００）が記入された評価日が，時系列的に羅列して記入される評価日記入欄（５１）と，
前記評価日に前記疾患活動性評価シート（１００）の疾患活動性指数合計部（３０）に記入された合計数が，前記評価日記入欄（５１）に記載された評価日と対応して記入される疾患活動性記入欄（５２）と，
前記疾患活動性記入欄（５２）のうち最初の欄に記入される初期数値を基準とし，前記初期数値に対して前記疾患活動性記入欄（５２）に記載された合計数の増減変化率が，前記疾患活動性記入欄（５２）に記載される合計数と対応して記入される第１変化率記入欄（５３）と，
前記評価日に前記線維筋痛症質問シート（２００）に記載された前記質問に対する回答として選択された点数の合計数が，前記評価日記入欄（５１）に記載された評価日と対応して記入される線維筋痛症質問票回答記入欄（５４）と，
前記線維筋痛症質問票回答記入欄（５４）のうち最初の欄に記入される初期数値を基準とし，前記初期数値に対して前記線維筋痛症質問票回答記入欄（５４）に記載された合計数の増減変化率が，前記線維筋痛症質問票回答記入欄（５４）に記載される合計数と対応して記入される第２変化率記入欄（５５）と，
を有する線維筋痛症推移シート（３００）を含む
線維筋痛症評価票。
【請求項４】
請求項３に記載の線維筋痛症評価票であって，
さらに，
縦軸又は横軸の一方に，前記線維筋痛症推移シート（３００）の評価日記入欄（５１）に記載された評価日が，時系列的に羅列して記入される評価日軸（６１）と，
縦軸又は横軸の他方に，線維筋痛症推移シート（３００）の前記第１変化率記入欄（５３）及び前記第２変化率記入欄（５５）に記入される変化率が記載された変化率軸（６２）と
を有する線維筋痛症推移グラフ（４００）を含む
線維筋痛症評価票。
【考案の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本考案は，線維筋痛症患者の症状の程度や，症状の推移を評価する評価票に関する。
【背景技術】
【０００２】
線維筋痛症（Ｆｉｂｒｏｍｙａｌｇｉａ；ＦＭ）は，全身性又は広範囲の慢性的な強い疼痛を主症状とする疾患であり，筋肉組織だけでなく，皮膚にも疼痛がみられることもある。また，線維筋痛症では，このような症候だけでなく，例えば，疲労感や，倦怠感，鬱，不安感，朝のこわばり感，筋肉の硬直，睡眠障害のような症候を伴うことが多い。さらに，線維筋痛症は，例えば，頭痛や，顔面痛，認識障害（記憶違い，集中力の欠如），胃腸の愁訴（内臓痛，消化器系の障害，鼓腸），頻尿，下痢，便秘，月経困難症のような症状を併発することもある。線維筋痛症は，米国では１９９０年代に入ってから徐々に注目され始め，近年，発展途上国を含めて国際的にも増加の一途にある。本邦でも，厚生労働省研究班の調査では，全国で人口の１．６６％に本症が存在し，推定では２００万人以上の患者がおり，その８０％を女性が占めていることがわかってきた。
【０００３】
線維筋痛症は，上述のように自覚症状が多彩である反面，他覚所見においては特徴的な症候が全身的な疼痛以外にはほとんど確認されない。すなわち，線維筋痛症患者に，例えば，ＭＲＩ検査や，ＣＴスキャン検査の他，筋痛部位の病理検査や，各種の免疫学的検査，ウイルス学的検査，内分泌学的検査を行ったとしてもほとんど異常がみられない。従来，線維筋痛症の診断方法としては，１９９０年に米国リウマチ学会（ＡＣＲ）が提唱した分類基準が世界的に使用されてきた。この基準によれば，広範囲（右・左半身，上・下半身，体軸部（頸椎，前胸部，胸椎，腰椎））にわたる疼痛が３ヶ月以上持続し，指を用いた触診（４ｋｇの圧力で実施）により１８ヵ所の圧痛点のうち１１ヵ所以上に疼痛を認める場合に線維筋痛症であると診断される。
そして，２０１０年５月，ＡＣＲは，広範囲疼痛指数（ｗｉｄｅｓｐｒｅａｄ  ｐａｉｎ  ｉｎｄｅｘ；ＷＰＩ）と症候重症度（ｓｙｍｐｔｏｍ  ｓｅｖｅｒｉｔｙ；ＳＳ）を組合せた線維筋痛症の新しい診断基準を提唱した（以下，ＡＣＲ２０１０新診断基準という）。ＡＣＲ２０１０新診断基準においては，ＷＰＩが７以上かつＳＳが５以上の場合，及びＷＰＩが３から６かつＳＳが９以上の場合，線維筋痛症であると診断される。
【０００４】
また，線維筋痛症の発症の原因やそのメカニズムについては，現在のところ解明されていないが，疼痛の発症要因は，外傷，手術，ウイルス感染などの外的要因と，離婚・死別・別居・解雇・経済的困窮などの生活環境のストレスに伴う心因性の要因に大別される。これは，慢性ストレスとして，神経（特に自律神経）・内分泌・免疫系の異常により，疼痛シグナル伝達制御のシステムが著しく攪乱され，このため，さらに多様な精神症状，疼痛異常を招くという悪循環が生じることとなる。しかしながら，線維筋痛症に対する有効な治療法は未だ確立されていないというのが現状である。線維筋痛症の治療薬については，米国ではプレガバリン，ミルナシプラン，デュロキセチンの３剤が承認され，治療に用いられている。また，治療薬については，例えば，特許文献１や特許文献２に開示されている。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００５】
【特許文献１】特開２００９−００７２７８号公報
【特許文献２】特開２００６−０７６９４５号公報
【考案の概要】
【考案が解決しようとする課題】
【０００６】
本考案は，上述した線維筋痛症の特殊性に鑑みて案出されたものであり，患者の自覚症状に基づいて，線維筋痛症の診断及び臨床評価が可能な線維筋痛症評価票を提供することを目的とする。
【０００７】
また，本考案の好ましい形態においては，線維筋痛症の症状の軽重の推移を分り易く表示することのできる線維筋痛症評価票を提供することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【０００８】
本考案は，基本的には，ＡＣＲ２０１０新診断基準に基づいて，人の全身が描画された身体図上に，線維筋痛症による疼痛が発生する可能性がある身体部位を囲った身体枠が記載されているため，医師及び患者は，シートに示された身体図を見ながら，疼痛を感じている身体部位の箇所を確認することができるという知見に基づく。このため，本考案は，広範囲疼痛指数（ＷＰＩ）を的確に求めることができる。
【０００９】
本考案は，線維筋痛症の疾患活動性及び日常生活活動を評価するための線維筋痛症評価票に関する。
そして，本考案に係る線維筋痛症評価票は，疾患活動性評価シート（１００）を含む。
【００１０】
疾患活動性評価シート（１００）は，広範囲疼痛指数評価欄（１０）と，症候重症度評価欄（２０）と，疾患活動性指数合計部（３０）とを含む。
広範囲疼痛指数評価欄（１０）には，人の全身が描写された身体図（１１）と，身体図（１１）上に線維筋痛症による疼痛が発生する可能性がある身体部位を囲った身体枠（１２）とが記載されている。そして，広範囲疼痛指数評価欄（１０）は，身体枠（１２）により囲われた身体部位の中から所定期間内に疼痛が発生した身体部位の数の合計数が記入される広範囲疼痛指数合計部（１３）を有する。
症候重症度評価欄（２０）には，線維筋痛症の代表的な３つの症候（疲労感，起床時不快感及び認知症状）のそれぞれについて症候が重症になるにつれて数値が大きくなる点数が記載されている。また，症候重症度評価欄（２０）には，所定期間内における３つの症候の度合いに応じた点数が選択される症候レベル領域（２１）と，線維筋痛症の具体的な身体症候が複数記載され，当該複数の症候の中から所定期間内において発生した具体的症候が選択される症候選択領域（２２）とが記載されている。また，身体症候数評価欄（２３）には症候選択領域（２２）から選択された身体症候の数に応じた点数が記載されている。さらに，症候重症度評価欄（２０）は，症候レベル領域（２１）から選択された点数と身体症候数評価欄（２３）の合計が記入される症候重症度合計部（２４）を有する。
疾患活動性指数合計部（３０）には，広範囲疼痛指数評価欄（１０）の広範囲疼痛指数合計部（１３）と，症候重症度評価欄（２０）の症候重症度合計部（２４）に記載されたそれぞれの数値の和が記入される。
【００１１】
本考案においては，まず，広範囲疼痛指数評価欄（１０）に，人の全身が描写された身体図（１１）と，身体図（１１）上に線維筋痛症による疼痛が発生する可能性がある身体部位を囲った身体枠（１２）とが記載されているため，医師及び患者は，容易に疼痛の自覚症状がある箇所を把握することができる。すなわち，患者にとって，例えば，文字で「頸部」と記載されているよりも，身体図の頸部が枠で囲われている方が，視覚的に頸部の場所を特定し易いといえる。このように，患者は，シートに示された身体図を見ながら，疼痛を感じている身体部位の箇所を確認することができるため，疼痛を感じる箇所を的確に特定することができる。このため，本考案においては，広範囲疼痛指数（ＷＰＩ）を的確に求めることができる。
【００１２】
また，本考案においては，症候重症度評価欄（２０）において，線維筋痛症の重症度を，代表的な３つの症候についてはレベルで把握し，具体的な身体症候については患者が自覚する症候の数に応じて把握するものであるため，多角的に，症候重症度（ＳＳ）を数値化することができる。そして，本考案においては，上述のようにして求められた広範囲疼痛指数（ＷＰＩ）と症候重症度（ＳＳ）の和によって，病気の進行度や，症状の程度，患者の機能障害の程度を総合した疾患活動性（ＤＡ）の評価を行うことができる。
【００１３】
本考案に係る線維筋痛症評価票は，線維筋痛症質問シート（２００）を含むことが好ましい。線維筋痛症質問シートは米国で開発されたＦＩＱ（Ｆｉｂｒｏｍｙａｌｇｉａ  Ｉｍｐａｃｔ  Ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ）の日本語版(ＪＦＩＱ)である。
線維筋痛症質問シート（２００）には，線維筋痛症患者の日常生活活動と症候の重症度を測定するための複数の質問（４１）と，複数の質問に対する回答として日常生活活動への影響と症候の重症度が大きくになるにつれて数値が大きくなる点数（４２）が記載されている。そして，線維筋痛症質問シート（２００）では，複数の質問に対する回答として，所定期間内における日常生活活動への影響と症候の重症度に応じた点数が選択される。実際の点数はＦＩＱにおいて定式化された計算方法によって計算される。
【００１４】
このように，本考案においては，線維筋痛症患者の日常生活活動と症候の重症度を測定するための質問に対して，日常生活活動への影響と症候の重症度に応じた点数に基づく患者からの回答を得ることにより，患者の自覚症状に基づいて，線維筋痛症特有の症状を正確に診断することができる。
【００１５】
本考案に係る線維筋痛症評価票は，線維筋痛症推移シート（３００）を含むものであることが好ましい。
線維筋痛症推移シート（３００）は，評価日記入欄（５１）と，疾患活動性(ＤＡ)記入欄（５２）と，第１変化率記入欄（５３）と，線維筋痛症質問票（ＪＦＩＱ）回答記入欄（５４）と，第２変化率記入欄（５５）とを含む。
評価日記入欄（５１）には，行又は列の一方向に，疾患活動評価シート（１００）及び線維筋痛症質問シート（２００）が記入された評価日が，時系列的に羅列して記入される。
疾患活動性記入欄（５２）には，評価日に疾患活動性評価シート（１００）の疾患活動性指数合計部（３０）に記入された合計数が，評価日記入欄（５１）に記載された評価日と対応して記入される
第１変化率記入欄（５３）には，疾患活動性記入欄（５２）のうち最初の欄に記入される初期数値を基準とし，初期数値に対して疾患活動性記入欄（５２）に記載された合計数の増減変化が，疾患活動性記入欄（５２）に記載される合計数と対応して記入される。
線維筋痛症質問票回答記入欄（５４）には，評価日に線維筋痛症質問シート（２００）に記載された質問に対する回答として選択された点数の合計数が，評価日記入欄（５１）に記載された評価日と対応して記入される。
第２変化率記入欄（５５）には，線維筋痛症質問票回答記入欄（５４）のうち最初の欄に記入される初期数値を基準とし，初期数値に対して線維筋痛症質問票回答記入欄（５４）に記載された合計数の増減変化が，線維筋痛症質問票回答記入欄（５４）に記載される合計数と対応して記入される。
【００１６】
このように，線維筋痛症推移シート（３００）には，疾患活動性（ＤＡ）指数，疾患活動性（ＤＡ）指数変化，線維筋痛症質問票（ＪＦＩＱ）回答指数，及び線維筋痛症質問票（ＪＦＩＱ）回答指数変化が，本考案に係る線維筋痛症評価票を用いて評価された評価日ごとに，経時的に羅列して記入されるため，線維筋痛症の症状の推移状況が分かりやすくなる。従って，医師が，患者の症候に応じた必要な治療を的確に選択するためのツールとなりうる。
【００１７】
本考案に係る線維筋痛症評価票は，線維筋痛症推移グラフ（４００）を含むものであることが好ましい。
線維筋痛症推移グラフ（４００）は，評価日軸（６１）と，変化率軸（６２）を含む。
評価日軸（６１）は，縦軸又は横軸の一方に，線維筋痛症推移シート（３００）の評価日記入欄（５１）に記載された評価日（或いは評価時点）が，時系列的に羅列して記入される。
変化率軸（６２）は，縦軸又は横軸の他方に，線維筋痛症推移シート（３００）の第１変化率記入欄（５３）及び第２変化率記入欄（５５）に記入される変化（％）が記入される。そして，評価日軸（６１）と変化率軸（６２）からなる線維筋痛症推移グラフ（４００）には，線維筋痛症推移シート（３００）の第１変化率記入欄（５３）及び第２変化率記入欄（５５）に記入される変化（％）が，評価日軸（６１）に記入された評価日（５１）に対応してプロットされる。
【００１８】
このように，本考案においては，疾患活動性（ＤＡ）指数変化と線維筋痛症質問票（ＪＦＩＱ）回答指数変化をグラフ表示することができるため，患者の症状が回復に向かっているか否かを一目で判断することができる。従って，医師が，患者の症候に応じた必要な治療を的確に選択するためのツールとなりうる。
【考案の効果】
【００１９】
本考案に係る線維筋痛症評価票は，患者の自覚症状に基づいて，線維筋痛症の診断を行うことができる。また，線維筋痛症の症状の軽重の推移を分り易く表示することができる。
【図面の簡単な説明】
【００２０】
【図１】図１は，本考案に含まれる疾患活動性評価シートの例を示す図である。
【図２】図２は，本考案に含まれる線維筋痛症質問シートの例を示す図である。
【図３】図３は，本考案に含まれる線維筋痛症質問シートの例を示す図である。
【図４】図４は，本考案に含まれる線維筋痛症推移シートの例を示す図である。
【図５】図５は，本考案に含まれる線維筋痛症推移グラフの例を示す図である。
【考案を実施するための形態】
【００２１】
以下，図面を参照して，本考案を実施するための形態について説明する。ただし，本考案は以下に説明する実施の形態に限定されるものではなく，当業者が自明な範囲で適宜変更することのできる実施の形態も含まれる。
【００２２】
図１は，本考案に係る線維筋痛症評価票に含まれる疾患活動性評価シート１００の例を示す図である。図１に示すように，広範囲疼痛指数（ＷＰＩ）を評価するための広範囲疼痛指数評価欄１０と，線維筋痛症の症候重症度（ＳＳ）を評価するための症候重症度評価欄２０と，広範囲疼痛指数（ＷＰＩ）と症候重症度（ＳＳ）の合計が記載される疾患活動性指数合計部３０が含まれる。線維筋痛症の評価は，例えば，１週間，２週間，又は１カ月ごとに行われる。
【００２３】
広範囲疼痛指数評価欄１０には，図１に示すように，人の全身が描写された身体図１１上に，線維筋痛症による疼痛が発生する可能性がある身体部位を囲った身体枠１２が記載されている。身体図１１は，人の全身の正面が描写されたものと，人の全身の背面が描写されたものの２種類が含まれることが好ましい。そして，身体図１１に描かれている身体部位のうち，線維筋痛症による疼痛が発生する可能性のある身体部位が，身体枠１２により囲われる。身体枠１２により囲われる身体部位は，ＡＣＲ２０１０新診断基準により提唱された身体部位であることが好ましい。線維筋痛症による疼痛が発生する可能性のある身体部位には，例えば，右顎，左顎，右肩，左肩，右上腕，左上腕，右前腕，左前腕，胸部，腹部，右大腿，左大腿，頸部，上背部，下背部，右臀部，及び左臀部の計１９箇所が含まれる。また，広範囲疼痛指数評価欄１０には，線維筋痛症による疼痛が発生する可能性のある身体部位の名称が記載されていてもよい。例えば，図１に示す例においては，身体図１２の左隣に，身体部位の名称が列挙して記載されている。
【００２４】
そして，広範囲疼痛指数評価欄１０には，身体枠１２により囲われた身体部位の中から，所定期間内に疼痛が発生した身体部位の数の合計数が記入される広範囲疼痛指数合計部１３（ＷＰＩ合計）が含まれる。この広範囲疼痛指数合計部１３には，例えば，先述した１９箇所の身体部位のうち，評価日から前１週間以内に疼痛を感じた部位が選択され，その疼痛を感じた部位の合計数が記入される。そして，広範囲疼痛指数合計部１３に記載された点数が，広範囲疼痛指数（ＷＰＩ）となる。
【００２５】
線維筋痛症の症候重症度を評価するための症候重症度評価欄２０には，図１に示すように，線維筋痛症の代表的な症候のそれぞれについて，症候が重症になるにつれて数値が大きくなる点数が記載された症候レベル領域２１が設けられている。症候レベル領域２１には，線維筋痛症による症候の代表的な３つの症候について，それぞれ所定期間内に患者が感じた重症度のレベルに対応する点数が記載されている。線維筋痛症の代表的な症候とは，例えば図１に示すように，疲労感，起床時不快感，及び認知症状が含まれる。そして，これらの症状のそれぞれについて，例えば図１に示すように，「問題なし」の場合は０点，「軽度」の場合に１点，「中等度」の場合は２点，「重度」の場合は３点と記載されている。医師及び患者は，症候レベル領域２１に記載された症候のそれぞれについて，その重症度に応じた点数を選択する。
【００２６】
また，症候重症度評価欄２０には，線維筋痛症の具体的な身体症候が複数記載され，当該複数の症候の中から所定期間内において発生した具体的身体症候が選択される身体症候選択領域２２が記載されている。身体症候選択領域２２には，線維筋痛症に伴って併発する可能性のある具体的な身体症候が列挙される。具体的な身体症候には，例えば，図１に示すような，筋肉痛，過敏性腸症候群，疲労感・疲れ，思考・記憶障害，筋力低下，頭痛，腹痛・腹部痙攣，痺れ・刺痛，眩暈，睡眠障害，うつ，便秘，上部腹痛，嘔気，神経痛，胸痛，視力障害，発熱，下痢，ドライマウス，かゆみ，喘鳴，レイノー症状，蕁麻疹，耳鳴り，嘔吐，胸やけ，口腔内潰瘍，味覚障害，痙攣，ドライアイ，息切れ，食欲低下，発疹，光線過敏，難聴，痣が出来やすい，抜け毛，頻尿，排尿痛，及び膀胱痙攣が含まれる。そして，ここに列挙された症候の中から所定期間に患者が感じた症候が選択される。また，身体症候数評価欄２３には，上記具体的な身体症候から選択された症候の数に応じた点数が記載されている。例えば，図１に示す例において，身体症候数評価欄２３には，列挙された症候のうちいずれの症候にも該当しない場合には０点，１〜５つの症候に該当する場合には１点，６〜２０の症候に該当する場合には２点，２１〜４１の症候に該当する場合には３点と記載されている。点数に対応する身体症候の数は適宜変更することができる。
【００２７】
さらに，症候重症度評価欄２０は，症候レベル領域２１から選択された点数と身体症候数評価欄２３の点数の合計が記入される症候重症度合計部２４が含まれる。例えば図１に記載された例を用いて具体的に説明すると，症候レベル領域２１に記載された点数のうち，「疲労感」の点数が３，「起床時不快感」の点数が３，「認知症状」の点数が３であり，症候選択領域２２に列挙された具体的症候に４１個該当し，その数に対応する身体症候数評価欄２３の点数が３であるとすると，症候重症度合計部２４には，これらの点数を合計した数である１２が記載される。そして，症候重症度合計部２４に記載された点数が，症候重症度（ＳＳ）の点数と認められる。
【００２８】
そして，疾患活動性指数合計部３０には，広範囲疼痛指数評価欄１０の広範囲疼痛指数合計部１３に記載された広範囲疼痛指数（ＷＰＩ）と，症候重症度評価欄２０の症候重症度合計部２４に記載された症候重症度（ＳＳ）の合計が記載される。疾患活動性指数合計部３０に記載される数値は，疾患活動性（ＤＡ）の指数を意味する。すなわち，疾患活動性指数合計部３０に記載される数値が高いほど，疾患の進行度が高く，症状の程度が重く，患者の機能障害の程度が重いと判断することができる。
【００２９】
次に，図２及び図３を参照して，本考案に係る線維筋痛症評価票に含まれる線維筋痛症質問シート２００の例について説明する。線維筋痛症質問シート２００には，線維筋痛症患者の日常生活活動及び症候の重症度を測定するための複数の質問４１と，複数の質問に対する回答として線維筋痛症の症候が重症になるにつれて数値が大きくなる点数４２が記載されている。図２に示す例においては，破線で示された枠に含まれる数字が複数の質問に対する回答としての点数４２であり，それ以外が線維筋痛症患者の日常生活活動及び症候の重症度を測定するための質問４１である。質問４１には，例えば，所定期間内（例えば，評価日前１週間以内）の患者の行動，気分，仕事状況，痛みの程度のような質問が記載される。質問４１は，患者に対して２択の回答を求めるものではなく，段階的な程度を問うものである。質問４１の例としては，図２に示すように，「買い物」，「洗濯機を使った洗濯」，及び「食事の用意」について患者がどの程度できたかを問う質問があげられる。質問４１により問われる程度については，例えば図２に示すように「常にできた」，「だいたいだできた」，「時々できた」，及び「全くできなかった」に分類される。そして，このような質問４１に対する回答としては，例えば図２に示すように，「常にできた」場合は０点，「だいたいだできた」場合は１点，「時々できた」場合は２点，又は「全くできなかった」場合には３点の点数が選択される。このように，質問４１に対する回答にあたる点数は，線維筋痛症の日常生活活動への影響が大きくなるにつれて大きくなるように記載されている。また，質問４１に対する回答は，図３に示すように，棒線上の軸に設けられた区切りから症候の状態を選択するものであってもよい。そして，選択された区切りの軸における位置に応じて，症候の状態が数値化され，質問４１に対する回答としての点数とされる。例えば，図３に示すように，横軸上に２つの黒丸と９本の縦棒が設けられている例において，横軸上の左端の黒丸が選択された場合には点数は０であり，右端の黒丸が選択された場合には点数は１０となる。そして，線維筋痛症質問シート２００に記載された質問４１に対する回答として選択された点数の合計は，線維筋痛症質問票（ＪＦＩＱ）回答指数となる。実際の点数はＦＩＱにおいて定式化された計算方法によって計算される。
【００３０】
次に，図４を参照して，本考案に係る線維筋痛症評価票に含まれる線維筋痛症推移シート３００の例について説明する。線維筋痛症推移シート３００には，評価日記入欄５１と，疾患活動性（ＤＡ）記入欄５２と，第１変化率記入欄５３と，線維筋痛症質問票（ＪＦＩＱ）回答記入欄５４と，第２変化率記入欄５５が記載されている。また，図４に示すように，評価時点が降順で記載されていてもよい。
【００３１】
図４に示す例において，線維筋痛症推移シート３００は，全体として格子状に形成されている。線維筋痛症推移シート３００の行方向には，ある評価日における，疾患活動性（ＤＡ）指数，疾患活動性（ＤＡ）変化，線維筋痛症質問票（ＪＦＩＱ）回答指数，及び線維筋痛症質問票（ＪＦＩＱ）回答指数変化が記入される。そして，線維筋痛症推移シート３００の列方向には，評価日，疾患活動性（ＤＡ）指数，疾患活動性（ＤＡ）変化，線維筋痛症質問票（ＪＦＩＱ）回答指数，及び線維筋痛症質問票（ＪＦＩＱ）回答指数変化が，時系列的に羅列して記入される。
【００３２】
評価日記入欄５１には，行又は列の一方向に，疾患活動評価シート１００及び線維筋痛症質問シート２００が記入又は回答された評価日が，時系列的に羅列して記入される。疾患活動評価シート１００及び線維筋痛症質問シート２００の記入は，定期的であることが好ましく，従って，評価日記入欄５１に記入される評価日も定期的であることが好ましい。
【００３３】
疾患活動性（ＤＡ）記入欄５２には，疾患活動性評価シート１００の疾患活動性指数合計部３０に記入された合計数が，評価日記入欄５１に記載された評価日と対応して記入される。すなわち，疾患活動性記入欄５２には，ある評価日における疾患活動性（ＤＡ）指数が記入される。図４に示す例においては，評価日記入欄５１に記載された評価日と，その評価日に疾患活動性指数合計部３０に記入された合計数が，同行に記入される。
【００３４】
第１変化率記入欄５３には，疾患活動性記入欄５２のうち最初の欄に記入される初期数値を基準とし，初期数値に対して疾患活動性記入欄５２に記載された合計数の増減変化率が，疾患活動性記入欄５２に記載される合計数と対応して記入される。すなわち，図４に示すように，線維筋痛症推移シート３００に最初に記載された（評価時点が１の）疾患活動性（ＤＡ）指数を１００％とした場合において，他の疾患活動性記入欄５２に記載された指数の割合が記入される。図４に示す例においては，患活動性（ＤＡ）指数の変化は，疾患活動性記入欄５２に記入される合計数と，同行に記入される。
【００３５】
線維筋痛症質問票（ＪＦＩＱ）回答記入欄５４には，線維筋痛症質問シート２００に記載された質問に対する回答として選択された点数の合計数が，評価日記入欄５１に記載された評価日と対応して記入される。すなわち，線維筋痛症質問票（ＪＦＩＱ）回答記入欄５４には，ある評価日における線維筋痛症質問票（ＪＦＩＱ）回答指数が記入される。図４に示す例においては，評価日記入欄５１に記載された評価日と，その評価日に得られた線維筋痛症質問票（ＪＦＩＱ）回答指数が，同行に記入される。
【００３６】
第２変化率記入欄５５には，線維筋痛症質問票（ＪＦＩＱ）回答記入欄５４のうち最初の欄に記入される初期数値を基準とし，初期数値に対して線維筋痛症質問票（ＪＦＩＱ）回答記入欄５４に記載された合計数の増減変化率が，線維筋痛症質問回答記入欄５４に記載される合計数と対応して記入される。すなわち，図４に示すように，線維筋痛症推移シート３００に最初に記載された（評価時点が１の）線維筋痛症質問票（ＪＦＩＱ）回答指数を１００％とした場合において，他の線維筋痛症質問票（ＪＦＩＱ）回答記入欄５４に記載された指数の割合が記入される。図４に示す例においては，線維筋痛症質問票（ＪＦＩＱ）回答指数の変化は，線維筋痛症質問回答記入欄５４に記入される合計数と，同行に記入される。
【００３７】
次に，図５を参照して，本考案に係る線維筋痛症評価票に含まれる線維筋痛症推移グラフ４００の例について説明する。線維筋痛症推移グラフ４００は，評価日軸６１と，変化率軸６２を含む。図５に示す例においては，線維筋痛症推移グラフ４００のｘ軸に評価日軸６１が設けられ，ｙ軸に変化率軸６２が設けられる。評価日軸６１は，線維筋痛症推移シート３００の評価日記入欄５１に記載された評価日が，時系列的に羅列して記入される。なお，評価日軸６１には，図４に示すように，線維筋痛症推移シート３００の評価日記入欄５１に対応する評価時点が記載されていてもよい。評価日軸６１は，グラフの原点に，最初の評価日（又は評価時点）が記載される。変化率軸６２は，線維筋痛症推移シート３００の第１変化率記入欄５３及び第２変化率記入欄５５に記入された変化率が記入される。そして，評価日軸６１と変化率軸６２からなる線維筋痛症推移グラフ４００には，線維筋痛症推移シート３００の第１変化率記入欄５３及び第２変化率記入欄５５に記入された変化率が，評価日軸６１に記入された評価日に対応してプロットされる。すなわち，評価日（又は評価時点）ごとに，疾患活動性（ＤＡ）指数の変化と線維筋痛症質問票（ＪＦＩＱ）回答指数の変化がプロットされる。また，線維筋痛症推移グラフ４００は，プロットされた変化を線で結ぶことにより折れ線グラフ表示することもできる。
【産業上の利用可能性】
【００３８】
本考案は，医療産業において好適に利用しうる。
【符号の説明】
【００３９】
１０      広範囲疼痛指数評価欄
１１      身体図
１２      身体枠
１３      広範囲疼痛指数合計部
２０      症候重症度評価欄
２１      症候レベル領域
２２      症候選択領域
２３      身体症候数評価欄
２４      症候重症度合計部
３０      疾患活動性指数合計部
４１      質問
４２      点数
５１      評価日記入欄
５２      疾患活動性（ＤＡ）記入欄
５３      第１変化率記入欄
５４      線維筋痛症質問票（ＪＦＩＱ）回答記入欄
５５      第２変化率記入欄
６１      評価日軸，
６２      変化率軸
１００    疾患活動性評価シート
２００    線維筋痛症質問シート
３００    線維筋痛症推移シート
４００    線維筋痛症推移グラフ
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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