(57)【要約】  クリニカルパスの柔軟な変更に対応可能なクリニカルパス管理装置を提供する。  クリニカルパス管理装置では、クリニカルパスの内容を変更する変更要求を受け付けると、スケジュールデータを参照し、変更要求に従ってクリニカルパスを変更した場合に、変更対象のクリニカルパスと別のクリニカルパスとの間で、それぞれに含まれる処置に割り当てられる病院資源が重複するか否かを判定する。重複が無い場合は、変更要求の通りにクリニカルパスを変更する。変更対象のクリニカルパスと別のクリニカルパスとの少なくとも一方を変更することによって重複が有る場合、重複を回避するための複数種類の変更プランを生成する。続いて、各変更プランによる変更の大きさを数値化した変更プラン毎の影響度を算出する。そして、影響度が最小の変更プランでクリニカルパスの変更を行う。
2015050072.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
患者毎の処置計画を示す複数のクリニカルパスと、各前記クリニカルパス内の個々の処置に割り当てられる、人的資源及び物的資源の少なくとも一方を含む病院資源の稼働スケジュールを表すスケジュールデータとが記憶されたデータベースと、
前記クリニカルパスの処置の内容及び実施日時の少なくとも１つを変更する変更要求を受け付ける受付部と、
前記変更要求に応じて、変更対象のクリニカルパスを変更した場合に、前記変更対象のクリニカルパスと、前記変更対象のクリニカルパスとは別のクリニカルパスとの間で、それぞれに含まれる処置に割り当てられる病院資源が重複するか否かを判定する重複判定部と、
重複が有る場合に、前記変更対象のクリニカルパスと前記別のクリニカルパスとの少なくとも一方を変更することによって前記重複を回避するための複数種類の変更プランを生成する変更プラン生成部と、
前記複数種類の変更プラン毎の変更の大きさを示す影響度を算出する影響度算出部と、
前記クリニカルパスの変更を行うクリニカルパス変更部であり、前記重複が無い場合には、前記変更要求の通りに変更を行い、かつ、前記重複が有る場合には、前記影響度に基づいて決定された前記変更プランで前記クリニカルパスの変更を行うクリニカルパス変更部と、を備えたことを特徴とするクリニカルパス管理装置。
【請求項２】
各前記変更プランの影響度を比較して、最も影響度が小さい変更プランを自動的に選択する自動選択部を備え、
前記クリニカルパス変更部は、前記自動選択部が選択した変更プランで前記クリニカルパスの変更を行う請求の範囲第１項に記載のクリニカルパス管理装置。
【請求項３】
各変更プランの内容及び各変更プランの影響度を含むプラン選択画面をユーザーの端末に配信し、前記変更プランのいずれを採用するかをユーザーに選択させる手動選択部と、を備え、
前記クリニカルパス変更部は、前記手動選択部を通じて選択された変更プランで前記クリニカルパスの変更を行う請求の範囲第１項に記載のクリニカルパス管理装置。
【請求項４】
前記影響度算出部は、パラメータに基づいて前記影響度を算出する請求の範囲第１項に記載のクリニカルパス管理装置。
【請求項５】
前記パラメータは、前記クリニカルパスの変更に伴って変化する処置報酬を含む請求の範囲第４項に記載のクリニカルパス管理装置。
【請求項６】
前記パラメータは、前記変更対象のクリニカルパスの変更に伴って影響を受ける、前記別のクリニカルパスの患者数を含むことを特徴とする請求の範囲第４項に記載のクリニカルパス管理装置。
【請求項７】
前記パラメータは、前記クリニカルパスの変更に伴って影響を受ける、前記人的資源である医療スタッフの数を含む請求の範囲第４項に記載のクリニカルパス管理装置。
【請求項８】
前記変更される前記医療スタッフの属性に応じて重み付けを行うための重み付け係数が設定されており、
前記影響度算出部は、前記医療スタッフの数と前記属性に対応する重み付け係数とに基づいて前記影響度を算出する請求の範囲第７項に記載のクリニカルパス管理装置。
【請求項９】
前記パラメータは、前記クリニカルパスの変更に伴って影響を受ける、前記物的資源である医療機器の数を含む請求の範囲第４項に記載のクリニカルパス管理装置。
【請求項１０】
前記医療機器の稼働率に応じて重み付けを行うための重み付け係数が設定されており、
前記影響度算出部は、前記医療機器の数と前記稼働率に対応する重み付け係数とに基づいて前記影響度を算出する請求の範囲第９項に記載のクリニカルパス管理装置。
【請求項１１】
前記影響度算出部は、前記パラメータを含み、少なくとも１つのパラメータが異なる複数の手法を用いて前記影響度を手法毎の個別影響度として算出し、かつ、
前記手法に応じて重み付けを行うための重み付け係数が設定されており、
前記影響度算出部は、手法毎の前記個別影響度と手法毎の重み付け係数とに基づいて、総合影響度を算出することを特徴とする請求の範囲第４項に記載のクリニカルパス管理装置。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、クリニカルパスを管理するクリニカルパス管理装置に関するものである。
【背景技術】
【０００２】
近年、医療機関ではクリニカルパスの導入が進んでいる。クリニカルパスは、患者の処置（治療や検査など）計画を示すものであり、クリニカルパスを作成して処置計画を可視化することにより、医療機関においては、医師や看護師などの医療スタッフ間での情報共有が可能となり、安定した質の高い処置が可能となる。また、患者においては、処置計画を納得したうえで安心して処置を受けることができる。【０００３】
一方、クリニカルパスは、作成時点における処置計画を示すものであるため、例えば、患者の病状がクリニカルパスの作成時の予想よりも軽いまたは重いなど、クリニカルパス作成時の状況と現状とが異なる場合もある。このような場合には、クリニカルパスを現状に合わせて適宜変更する必要がある。【０００４】
クリニカルパスの作成に際しては、処置の実施日時に合わせて、処置毎に、処置の実施に必要な病院資源の割り当てが行われる。病院資源は、病室、処置室、手術室、検査機器や治療機器などの医療機器などの物的資源に加えて、医療スタッフ、具体的には、医師、看護師、検査技師などの人的資源を含む。クリニカルパスを変更する場合には、処置の内容や実施日時が変更されるため、それに応じて処置に対する病院資源の再割り当てが必要となる。【０００５】
こうしたクリニカルパスの変更を考慮した技術としては、例えば、下記特許文献１が知られている。下記特許文献１では、クリニカルパスを変更するにあたり、変更の内容を病院資源のスケジュールと照合して変更が可能か否かを判定し、変更が可能な場合にクリニカルパスを変更している。具体的には、病院資源のスケジュールに空きがあれば、変更可能と判定してクリニカルパスを変更する。空きが無い場合には変更不可と判定し、クリニカルパスの変更をしない。また、下記特許文献１では、クリニカルパスを変更した場合、その旨を関係者（影響を受ける医師や看護師など）に通知している。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００６】
【特許文献１】特開２００５−１５７５６０号公報
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００７】
上述のように、クリニカルパスは状況に応じて変更が必要となる場合があるが、病院資源のスケジュールに空きが無い場合には、一律に変更不可と判定するため、上記特許文献１では柔軟な変更に対応できないといった問題があった。例えば、特許文献１では、変更対象のクリニカルパスにおいて、ＣＴ検査を追加したい場合、ＣＴ検査を実施するのに必要な病院資源（ＣＴ装置や放射線技師）が、他のクリニカルパスに割り当てられていて、スケジュールに空きが無い場合には、一切変更をすることができない。つまり、変更対象のクリニカルパス以外のクリニカルパスに影響が及ばない範囲でしか変更が行えず、柔軟性の点において改善の余地があった。【０００８】
本発明は、クリニカルパスの柔軟な変更に対応可能なクリニカルパス管理装置を提供することを目的としている。
【課題を解決するための手段】
【０００９】
上記目的を達成するために、本発明のクリニカルパス管理装置は、データベース、受付部、重複判定部、変更プラン生成部、影響度算出部、クリニカルパス変更部を備えている。データベースは、患者毎の処置計画を示す複数のクリニカルパスと、各クリニカルパス内の個々の処置に割り当てられる、人的資源及び物的資源の少なくとも一方を含む病院資源の稼働スケジュールを表すスケジュールデータとが記憶される。受付部は、クリニカルパスの処置の内容及び実施日時の少なくとも１つを変更する変更要求を受け付ける。重複判定部は、変更要求に応じて、変更対象のクリニカルパスを変更した場合に、変更対象のクリニカルパスと、変更対象のクリニカルパスとは別のクリニカルパスとの間で、それぞれに含まれる処置に割り当てられる病院資源が重複するか否かを判定する。変更プラン生成部は、重複が有る場合に、変更対象のクリニカルパスと別のクリニカルパスとの少なくとも一方を変更することによって重複を回避するための複数種類の変更プランを生成する。影響度算出部は、複数種類の変更プラン毎の変更の大きさを示す影響度を算出する。クリニカルパスは、クリニカルパスの変更を行うクリニカルパス変更部であり、重複が無い場合には、変更要求の通りに変更を行い、かつ、重複が有る場合には、影響度に基づいて決定された変更プランでクリニカルパスの変更を行う。【００１０】
各変更プランの影響度を比較して、最も影響度が小さい変更プランを自動的に選択する自動選択部を備え、クリニカルパス変更部は、自動選択部が選択した変更プランでクリニカルパスの変更を行うことが好ましい。【００１１】
各変更プランの内容及び各変更プランの影響度を含むプラン選択画面をユーザーの端末に配信し、変更プランのいずれを採用するかをユーザーに選択させる手動選択部と、を備え、クリニカルパス変更部は、手動選択部を通じて選択された変更プランでクリニカルパスの変更を行ってもよい。【００１２】
影響度算出部は、パラメータに基づいて影響度を算出することが好ましい。【００１３】
パラメータは、クリニカルパスの変更に伴って変化する処置報酬を含むことが好ましい。【００１４】
パラメータは、変更対象のクリニカルパスの変更に伴って影響を受ける別のクリニカルパスの患者数を含むことが好ましい。【００１５】
パラメータは、クリニカルパスの変更に伴って影響を受ける、人的資源である医療スタッフの数を含むことが好ましい。【００１６】
変更される医療スタッフの属性に応じて重み付けを行うための重み付け係数が設定されており、影響度算出部は、医療スタッフの数と属性に対応する重み付け係数とに基づいて影響度を算出することが好ましい。【００１７】
パラメータは、クリニカルパスの変更に伴って影響を受ける、物的資源である医療機器の数を含むことが好ましい。【００１８】
影響度算出部は、変更に伴ってスケジュールが変更される医療機器数をパラメータとして影響度を算出するものでもよい。【００１９】
医療機器の稼働率に応じて重み付けを行うための重み付け係数が設定されており、影響度算出部は、医療機器の数と稼働率に対応する重み付け係数とに基づいて影響度を算出することが好ましい。【００２０】
影響度算出部は、前記パラメータを含み、少なくとも１つのパラメータが異なる複数の手法を用いて影響度を手法毎の個別影響度として算出し、かつ、手法に応じて重み付けを行うための重み付け係数が設定されており、影響度算出部は、手法毎の個別影響度と手法毎の重み付け係数とに基づいて、総合影響度を算出することが好ましい。
【発明の効果】
【００２１】
本発明は、１つのクリニカルパスの変更に対応するために、このクリニカルパス以外の別のクリニカルパスについても変更する場合を設けたので、柔軟な変更が可能である。また、本発明は、前述のように複数のクリニカルパスを変更する際に複数パターンの変更プランを生成し、各変更プランが別のクリニカルパスに及ぼす影響度を考慮して選択された変更プランに変更するので、より適切な変更プランへ変更できる。
【図面の簡単な説明】
【００２２】
【図１】医療支援システムの構成を示す概略図である。
【図２】データベースに記憶されたデータを示す説明図である。
【図３】クリニカルパスのデータ体系を示す説明図である。
【図４】クリニカルパスが表示された状態を示す説明図である。
【図５】ユーザー情報を示す説明図である。
【図６】スケジュールデータを示す説明図である。
【図７】処置報酬換算表を示す説明図である。
【図８】アプリケーションサーバの構成を示すブロック図である。
【図９】アプリケーションサーバの機能構成図である。
【図１０】クリニカルパスが変更される流れを示すフローチャートである。
【図１１】重み付け対応表を示す説明図である。
【図１２】重み付け対応表を示す説明図である。
【図１３】重み付け対応表を示す説明図である。
【図１４】医療機器の稼働率を示す説明図である。
【図１５】重み付け対応表を示す説明図である。
【発明を実施するための形態】
【００２３】
図１において、医療支援システム１０は、患者に対して実施される処置（診断、治療、検査など）計画を示すクリニカルパス２６（図３、図４参照）を用いた医療を支援するものであり、クリニカルパス２６の管理（作成、保管、配信、変更など）を行うクリニカルパス管理装置１２を備えている。
【００２４】
クリニカルパス管理装置１２には、インターネットなどのネットワーク１４を介して医療支援システム１０のユーザーの端末１６が複数接続されている。クリニカルパス管理装置１２は、ネットワーク１４を介して端末１６にＧＵＩ（Ｇｒａｐｈｉｃａｌ  Ｕｓｅｒ  Ｉｎｔｒｅｆａｃｅ）などの操作画面を配信し、操作画面を通じて端末１６から入力される操作指示に従ってクリニカルパス２６の管理を行う。
【００２５】
端末１６は、ネットワーク１４への接続機能、キーボードやマウスなどの入力手段や液晶ディスプレイなどの表示手段（または、入力手段と表示手段とを兼ねたタッチパネル型のディスプレイ）を備えた、デスクトップ型のパソコンやノート型のパソコン、タブレット端末、携帯電話やスマートフォンなど周知の電子機器である。これら端末１６は、医療支援システム１０のユーザーによって使用される。医療支援システム１０のユーザーは、患者の治療を担当する担当医や担当医の補佐をする看護士や検査技師などの医療スタッフである。
【００２６】
クリニカルパス管理装置１２は、例えば、医療支援システム１０を運営する運営会社に設置される。クリニカルパス管理装置１２は、後述するアプリケーションプログラム（ＡＰ）３１（図８参照）に従って、操作画面の配信やクリニカルパス２６の管理など各種機能を実行するアプリケーションサーバ１７と、データベース（ＤＢ）１８とから構成され、これらがＬＡＮなどのネットワーク２２を介して接続されている。
【００２７】
図２に示すように、ＤＢ１８には、テンプレート２４、クリニカルパス２６（図３、図４参照）、ユーザー情報２８（図５参照）、スケジュールデータ２９（図６参照）、処置報酬換算表３０（図７参照）が記憶されている。テンプレート２４は、クリニカルパス２６を新規作成する際のベースとして用いられる。
【００２８】
図３、図４に示すように、クリニカルパス２６は、患者毎の処置計画を記録したものである。クリニカルパス２６には、処置対象の患者を識別するための患者識別情報（患者名や患者ＩＤなど）や、クリニカルパス２６の各段階での処置の実施日時、場所、処置に割り当てられた使用機材、医療スタッフなどの各種情報が含まれている。なお、図３は、クリニカルパス２６を構成するデータの体系を示し、図４は、クリニカルパス２６を閲覧するためにディスプレイに表示した状態を示している。
【００２９】
図５に示すように、ユーザー情報２８は、ユーザー名、ユーザーＩＤなどユーザーを識別するための識別情報や、ユーザーが所有する端末１６を識別するための端末ＩＤ、ユーザーの連絡先情報（電話番号や電子メールアドレス）、ユーザーの属性情報（ユーザーの所属する診療科や役職など）が対応付けされたものである。
【００３０】
ユーザー情報２８は、ユーザー毎に区別され、１人分のユーザー情報は、例えば、医療支援システム１０の初回利用時に行われるユーザー登録処理において生成され、ＤＢ１８に記憶（新規登録）される。ユーザー登録処理では、ユーザーに対してユーザー名や連絡先情報、属性情報の入力が要求され、ユーザーが自身の端末１６からユーザー名及び属性情報を入力すると、ユーザーＩＤが割り当てられるとともに、情報の入力元の端末１６の端末ＩＤが取得され、ユーザー名や連絡先情報、属性情報とともにユーザーＩＤに対応付けされることによってユーザー情報が生成される。
【００３１】
図６に示すように、スケジュールデータ２９は、病院資源毎の稼働スケジュールを示すものである。病院資源は、病室、処置室、手術室などの場所（空間）や、検査機器、手術機器、治療機器などの機材などの物的資源に加えて、医療スタッフ、具体的には、医師、看護師、検査技師などの人的資源を含む。病院資源は、各患者のクリニカルパス２６の構成要素となる個々の処置の内容に応じて割り当てられる。稼働スケジュールは、病院資源毎に割り当てられる処置を時系列に配列したものである。スケジュールデータ２９は、新たなクリニカルパス２６が生成されたり、既存のクリニカルパス２６が変更される毎に更新され、常に最新の状態に維持される。
【００３２】
なお、スケジュールデータ２９は、所定のテンプレートに従って各病院資源の稼働スケジュールをユーザーが手動で入力することによって作成または更新されるものでもよい。また、後述するＡＰ３１（図８参照）によってＣＰＵ３６（図８参照）をスケジュールデータ生成部として機能させ、このスケジュールデータ生成部によってスケジュールデータ２９を自動的に生成してもよい。クリニカルパル２６には、処置の実施日時と処置に割り当てられた病院資源が記録されている。ＤＢ１８から複数のクリニカルパス２６を読み出して、各クリニカルパス２６を分析すれば、１つの病院資源が稼働する日時を把握することができる。スケジュールデータ生成部は、複数のクリニカルパス２６から病院資源毎の稼働日時を抽出して、病院資源毎の稼働スケジュールを把握して、スケジュールデータ２９を生成する。また、スケジュールデータ２９を新規に生成するだけでなく、同じ要領で更新を行ってもよい。
【００３３】
図７に示すように、処置報酬換算表３０は、医療機関で行われる処置に対する報酬を点数化したものであり、所定機関（例えば、中央社会保険医療審議会）によって定められたものである。処置報酬換算表３０は、患者や保険を担う国に対して処置の報酬を請求する際に用いられる。また、後述するように、本実施形態では、処置報酬換算表３０を、クリニカルパス２６を変更する際の影響度を算出するためにも用いている。
【００３４】
図８に示すように、アプリケーションサーバ１７は、パーソナルコンピュータやワークステーションといったコンピュータをベースに、オペレーティングシステムなどの制御プログラムや、コンピュータをアプリケーションサーバ１７として機能させるためのＡＰ３１をインストールして構成される。
【００３５】
アプリケーションサーバ１７は、ストレージデバイス３２、メモリ３４、ＣＰＵ３６、通信Ｉ／Ｆ３８を備え、これらがデータバス４０を介して接続されている。ストレージデバイス３２は、例えば、ハードディスクドライブであり、アプリケーションサーバ１７の本体に内蔵された内部ストレージである。ストレージデバイス３２は、制御プログラムや、アプリケーションサーバ用ソフトウエアなどのＡＰ３１、並びに、ＡＰ３１の実行時に表示される画像やメッセージ、並びに、各種操作画面を表示するための表示用データ４２などが記憶される。
【００３６】
メモリ３４は、ＣＰＵ３６が処理を実行するためのワークメモリである。ＣＰＵ３６は、ストレージデバイス３２に記憶された制御プログラムをメモリ３４へロードして、プログラムに従った処理を実行することにより、コンピュータの各部を統括的に制御する。通信Ｉ／Ｆ３８は、ネットワーク１４、２２と通信するためのインタフェースを備えており、アプリケーションサーバ１７は、通信Ｉ／Ｆ３８を介し、ネットワーク１４、２２を経由してＤＢ１８、並びに端末１６と通信する。
【００３７】
ＡＰ３１は、各種機能をコンピュータに実行させるためのプログラムである。ＣＰＵ３６は、ストレージデバイス３２に記憶されたＡＰ３１をメモリ３４へロードして、プログラムに従った処理を実行することにより、コンピュータの各部を統括的に制御する。
【００３８】
図９に示すように、ＡＰ３１が起動すると、ＣＰＵ３６は、メモリ３４と協働して、クリニカルパス生成部５２、クリニカルパス配信部５４、クリニカルパス変更部５６として機能する。
【００３９】
クリニカルパス生成部５２は、ユーザーの端末１６からの要求に応じて、クリニカルパス２６を生成するための操作画面であるクリニカルパス生成画面をユーザーの端末１６に配信し、クリニカルパス生成画面を通じてなされたユーザーからの指示に従って、新たなクリニカルパス２６を生成する。ユーザーは、クリニカルパス生成画面に従って、ＤＢ１８に記憶されているクリニカルパス２６のテンプレート２４の中からいずれかを選択した後、選択したテンプレート２４に、患者のクリニカルパス（処置計画）２６の構成要素となる個々の処置情報を入力する。ユーザーがテンプレート２４の選択及び処置情報を入力すると、この内容で新たなクリニカルパス２６の生成を要求する旨の生成要求がユーザーの端末１６からクリニカルパス生成部５２に入力される。クリニカルパス生成部５２は、このクリニカルパス作成要求に基づいて新たなクリニカルパス２６を生成し、ＤＢ１８に記憶させる。
【００４０】
クリニカルパス配信部５４は、閲覧を希望するクリニカルパス２６を選択させるための操作画面であるクリニカルパス選択画面をユーザーの端末１６に配信する。ユーザーは、クリニカルパス選択画面に従って、ＤＢ１８に記憶されているクリニカルパス２６の中から閲覧を希望するクリニカルパス２６を選択する。ユーザーがクリニカルパス２６を選択すると、選択されたクリニカルパス２６の閲覧要求がユーザーの端末１６からクリニカルパス配信部５４に入力される。クリニカルパス配信部５４は、閲覧要求されたクリニカルパス２６をユーザーの端末１６に配信する。
【００４１】
クリニカルパス変更部５６は、ユーザーの端末１６からの要求に応じて、クリニカルパス２６の変更を行うための操作画面であるクリニカルパス変更画面をユーザーの端末１６に配信し、クリニカルパス変更画面を通じてなされたユーザーからの指示に従って、ＤＢ１８に記憶されているクリニカルパス２６の変更を行う。ユーザーは、クリニカルパス変更画面を通じて、変更するクリニカルパス２６の選択や、処置の内容及び実施日時の少なくとも１つの変更を含む変更内容を指定する。処置の内容及び実施日時の変更には、処置の削除、追加も含まれる。ユーザーにより変更するクリニカルパス２６及び変更内容が指定されると、この内容での変更を要求する変更要求がユーザーの端末１６からクリニカルパス変更部５６に入力される。
【００４２】
クリニカルパス変更部５６は、変更要求に基づいてクリニカルパス２６の変更を行う。クリニカルパス変更部５６は、受付部５６Ａ、重複判定部５６Ｂ、変更プラン生成部５６Ｃ、影響度算出部５６Ｄを備えている。受付部５６Ａは、クリニカルパス２６の変更要求を受け付ける。
【００４３】
重複判定部５６Ｂは、スケジュールデータ２９を参照し、変更要求に従って変更対象のクリニカルパス２６を変更した場合に、変更対象のクリニカルパス２６と、変更対象のクリニカルパス２６とは別のクリニカルパス２６（以下、単に別のクリニカルパス２６と称する）との間でそれぞれの処置に割り当てられる病院資源が重複するか否かを判定する。
【００４４】
病院資源は、処置毎に割り当てられるが、クリニカルパス２６が変更される場合には、処置の内容や実施日時が変更されるため、それに応じて病院資源の再割り当てが必要となる。病院資源の重複とは、例えば、変更対象のクリニカルパス２６に対して変更要求のとおりの変更を行った場合、変更対象のクリニカルパス２６の処置に割り当てられる医療スタッフや検査機器が、既に別のクリニカルパス２６の同一日時の処置に割り当てられる場合をいう。重複判定部５６Ｂは、こうした重複の有無を判定する。このように、病院資源は複数のクリニカルパス２６に関係しているため、１つのクリニカルパス２６を変更すると、その影響は他のクリニカルパス２６にも及ぶ場合がある。
【００４５】
クリニカルパス変更部５６は、重複が無いと判定された場合には、変更要求に従ってクリニカルパス２６を変更する。他方、変更プラン生成部５６Ｃは、重複が有ると判定された場合には、変更対象のクリニカルパス２６と別のクリニカルパス２６との少なくとも一方を変更することによって重複を回避するための複数種類の変更プランを生成する。変更プランの生成では、例えば、下記１〜４のような方法で変更プランが生成される。
【００４６】
［方法１］
重複している病院資源は変更せずに重複している病院資源が割り当てられている処置の実施日時を変更する変更プランを生成する方法。
例えば、複数のクリニカルパス２６において、同一日時に実施される複数の処置に対して、同じ検査機器や検査担当者が割り当てられている場合に、一方の処置の実施日時の変更により、重複を回避する変更プランを生成する。
［方法２］
重複している病院資源の実施日時は変更せずに、病院資源が重複している一方の処置について病院資源を変更する変更プランを生成する方法。
例えば、複数のクリニカルパス２６において、同一日時に実施される複数の処置に対して、同じ検査機器や検査担当者が割り当てられている場合に、一方の処置に割り当てる検査機器や検査担当者を変更して、重複を回避する変更プランを生成する。
［方法３］
重複している病院資源及び病院資源が割り当てられている処置の実施日時の両方を変更する変更プランを生成する方法。
例えば、複数のクリニカルパス２６において、同一日時に実施される複数の処置に対して、同じ検査機器や検査担当者が割り当てられている場合に、上記方法１及び上記方法２の組み合わせによって、重複を回避する変更プランを生成する。
［方法４］
重複している病院資源が割り当てられている処置の内容を変更することによって変更プランを生成する方法。
例えば、複数のクリニカルパス２６において、同一日時に実施される複数の処置に対して、同じ検査機器や検査担当者が割り当てられている場合に、一方の処置の廃止や、検査項目数を減らすなどの処置の内容の簡略化、同様の機能を有する別の内容の処置への置き換えなどの変更によって、重複を回避する変更プランを生成する。
【００４７】
なお、上述した各方法のそれぞれで生成する変更プランは１つに限定されるものでない。例えば、上述した方法１において、重複する処置の実施日時を１時間ずらした変更プランと、２時間ずらした変更プランの２種類の変更プランを生成してもよい。また、上述した方法を組み合わせて用いることによって変更プランを生成してもよい。さらに、上述した方法は例示であり、変更プランの生成方法は、上述した方法以外の方法を用いて変更プランを生成してもよい。もちろん、生成する変更プランの数も自由に設定できる。
【００４８】
また、変更対象のクリニカルパス２６と別のクリニカルパス２６との間における、病院資源の重複を回避するために、２つのクリニカルパス２６の一方または両方を変更すると、さらに別のクリニカルパス２６との間において、病院資源の重複が発生する場合もある。クリニカルパス変更部５６が生成する変更プランの中には、このように１つのクリニカルパス２６の変更に伴って連鎖的に発生する病院資源の重複の全てを回避するように３つ以上のクリニカルパス２６が変更されるものも含まれる。
【００４９】
上述のように複数の変更プランを生成した後、影響度算出部５６Ｄは、各変更プランの影響度を算出する。影響度とは、変更プランへ毎の変更の大きさを数値化したものである。影響度算出部５６Ｄは、所定のパラメータに基づいて影響度を算出する。
【００５０】
本実施形態では、パラメータとして、各変更プランに基づく変更に伴って、変更前後で変化する処置報酬と、各変更プランに基づく変更に伴って、変更される別のクリニカルパス２６の患者数がパラメータとして使用される。別のクリニカルパス２６の患者数とは、変更対象のクリニカルパス２６の変更によって影響を受ける、別のクリニカルパス２６の数に応じた患者数である。クリニカルパス２６は患者毎に作成されるため、結局、別のクリニカルパス２６の数と、別のクリニカルパス２６の患者数は同じになる。
【００５１】
以下、影響度の具体的な算出方法について説明を行う。
なお、以下では、現状が「１２列マルチスライス型によるＣＴ撮影（変更対象のクリニカルパス２６の当初の計画）」であり、例えば、患者が遠隔地におり撮影に間に合わなかったり、体調不全により撮影に適していない状態であるなどの理由により、前述した現状のクリニカルパス２６を変更する必要が生じ、この変更の過程で下記３つの変更プランが生成された例で説明を行う。
【００５２】
［変更プラン１］
６４列マルチスライス型によるＣＴ撮影（当初の計画内容を変更したものであり、別のクリニカルパス２６への変更無し（影響を受ける患者数無し））
［変更プラン２］
３２列マルチスライス型によるＣＴ撮影（当初の計画内容を変更したものであり、別のクリニカルパス２６への変更「１」（影響を受ける患者数は１名））
［変更プラン３］
１２列マルチスライス型によるＣＴ撮影（当初の計画時間を変更したものであり、別のクリニカルパス２６への変更「２」（影響を受ける患者数は２名））
【００５３】
上述のような現状及び変更プラン１〜３が生成された状態において、クリニカルパス変更部５６は、処置報酬換算表３０を用い、下式１に従って影響度を算出する。
［式１］
影響度＝「変更後の処置報酬（点）と現状の処置報酬（点）との差分」＋「影響を受ける患者数（人）×５００（重み付け係数）」※重み付け係数は任意の値に設定可能。
【００５４】
具体的には、処置報酬は、現状が「７８０（点）」、変更プラン１が「９５０（点）」、変更プラン２が「９００（点）」であり、変更プラン３が「７８０（点）」である（図７参照）。また、変更により影響を得受ける患者人数は、変更プラン１が「０（人）」、変更プラン２が「１（人）」、変更プラン２が「２（人）」である。よって、影響度は、変更プラン１が「１７０」、変更プラン２が「６２０」、変更プラン３が「１０００」となる。
【００５５】
クリニカルパス変更部５６は、上述のように影響度を算出した後、最も影響度が小さい変更プラン（本実施形態では、変更プラン１）を、採用する変更プランとして決定する。そして、決定された変更プランに従って対応するクリニカルパス２６を変更する。
【００５６】
以下、上記構成による本発明の作用について図１０に示すフローチャートをもとに説明を行う。図１０に示すように、クリニカルパス管理装置１２において、受付部５６Ａは、クリニカルパス２６の内容を変更する変更要求を受け付ける。重複判定部５６Ｂは、スケジュールデータ２９を参照し、変更要求に従ってクリニカルパス２６を変更した場合に、変更対象のクリニカルパス２６と別のクリニカルパス２６との間で病院資源が重複するか否かを判定する。そして、クリニカルパス変更部５６は、重複が無い場合は、クリニカルパス変更部５６は、変更要求の通りにクリニカルパス２６を変更する。
【００５７】
他方、病院資源が重複する場合、変更プラン生成部５６Ｃは、変更対象のクリニカルパス２６と別のクリニカルパス２６との少なくとも一方を変更することにより、重複を回避するための複数種類の変更プランを生成する。続いて、影響度算出部５６Ｄは、各変更プランによる変更の大きさを数値化した変更プラン毎の影響度を算出する。そして、クリニカルパス変更部５６は、複数の変更プランの影響度を比較して、複数の変更プランの中から、影響度が最小の変更プランを自動的に選択して、選択した変更プランに従ってクリニカルパス２６の変更を行う。クリニカルパス変更部５６は、自動選択部として機能する。
【００５８】
このように、クリニカルパス管理装置１２では、変更対象のクリニカルパスとは別のクリニカルパスを変更することによって、変更対象のクリニカルパスの変更に対応するので、例えば、変更対象のクリニカルパスのみの変更では病院資源が重複してしまい変更が不可能な場合であっても別のクリニカルパスを変更することで変更を可能とするため、柔軟な変更が可能である。
【００５９】
さらに、クリニカルパス管理装置１２では、複数の変更プランの中から変更による影響が最も小さい変更プランへと変更するので、必要以上に別のクリニカルパスが変更されてしまい、混乱を招いてしまうなどの問題も防止できる。
【００６０】
なお、本発明の細部の構成については上記実施形態に限定されず、適宜変更できる。例えば、上記実施形態では、クリニカルパス管理装置を医療支援システムの運営会社に設置する例で説明をしたが、クリニカルパス管理装置を医療支援システムのユーザーが所属する医療機関に設置してもよい。
【００６１】
また、上記実施形態では、処置報酬と影響を受ける患者数とをパラメータとして影響度を算出する例で説明をしたが、影響度の具体的な算出方法は適宜変更できる。例えば、処置報酬と影響を受ける患者数のいずれか一方のみをパラメータとして影響度を算出してもよいし、処置報酬と影響を受ける患者数とのいずれもパラメータとせずに、新たな要素をパラメータとして影響度を算出してもよい。もちろん、処置報酬や影響を受ける患者数、上述した新たな要素などの２つ以上のパラメータを組み合わせて用い、影響度を算出してもよい。
【００６２】
以下、処置報酬や影響を受ける患者数とは異なる新たな要素をパラメータとして影響度を算出する算出方法について、図１１〜１５を用いて説明を行う。
【００６３】
初めに、変更により稼働スケジュールの変更が強いられるなど、変更に影響を受ける医療スタッフの人数をパラメータとして影響度を算出する例について図１１、図１２を用いて説明を行う。
【００６４】
本例では、図１１に示す重み付け対応表１１０と、図１２に示す重み付け対応表１２０とを用いて影響度を算出する。重み付け対応表１１０は、医療スタッフと、医療スタッフの種別毎に設定された重み付け係数とを対応付けしたものである。図１１に示す例では、医療スタッフを医師と医師以外のスタッフの２つの分類に区別した上で、医師や医師以外のスタッフの種別をさらに細分化している。また、重み付け対応表１２０は、各医療スタッフが有する資格のレベルと、各資格のレベル毎に設定された重み付け係数とを対応付けしたものである。これら重み付け対応表１１０、１２０は、例えば、ＤＢ１８（図１、図２参照）に記憶される。資格及び種別は、医療スタッフの属性である。属性としては、資格や種別の一方のみを使用してもよいし、資格や種別以外の役職や地位を含めてもよい。
【００６５】
本例は、要約すれば、医療スタッフは、属性に応じて影響度に差が生じることを前提に、変更される医療スタッフの属性と数とを考慮して、変更プランの影響度を算出するものである。
【００６６】
なお、本例では、下記変更プラン４、５の２つの変更プランが生成された例で説明を行う。また、下記変更プランの説明では、各変更プランで変更が行われた場合に稼働スケジュールが変更される医療スタッフの種別とその資格レベルについてのみ記載している。
【００６７】
［変更プラン４］
稼働スケジュールが変更される医療スタッフの種別及び資格レベル「外科医１名（資格レベル５）、看護士５名（資格レベル３の看護士が４名、資格レベル１の看護士が１名）」
［変更プラン５］
稼働スケジュールが変更される医療スタッフの種別及び資格レベル「放射線科医１名（資格レベル３）、診療放射線技師３名（全員、資格レベル２）」
【００６８】
上記のような現状及び変更プラン４、５が生成された状態において、クリニカルパス変更部５６は、下式２に従って影響度を算出する。
［式２］
影響度＝「稼働スケジュールが変更される一人目の医療スタッフの影響度（この医療スタッフの種別による重み付け係数（図１１参照）×この医療スタッフの資格レベルによる重み付け係数（図１２参照））」＋「稼働スケジュールが変更される二人目の医療スタッフの影響度」＋・・・（省略）・・・＋「稼働スケジュールが変更される最後の医療スタッフの影響度」
【００６９】
具体的には、変更プラン４は、影響度＝「１０（外科医）×５（資格レベル５）」×１（名）（資格レベル５の外科医１名分）＋「６（看護士）×３（資格レベル３）」×４（名）（資格レベル３の看護士４名分）＋「６（看護士）×１（資格レベル１）」×１（名）（資格レベル１の看護士１名分）＝５０（資格レベル５の外科医１名分）＋７２（資格レベル３の看護士４名分）＋６（資格レベル１の看護士１名分）＝１２８となる。
【００７０】
また、変更プラン５は、影響度＝「８（放射線科医）×３（資格レベル３）」×１（名）（資格レベル３の放射線科医１名分）＋「４（診療放射線技師）×３（資格レベル３）」×３（名）（資格レベル３の診療放射線技師３名分）＝２４（資格レベル３の放射線科医１名分）＋３６（資格レベル３の診療放射線技師３名分）＝６０となる。
【００７１】
このため、本例では、影響度が最も小さい変更プラン５が、採用する変更プランとして決定されて、変更プラン５に従って対応するクリニカルパス２６が変更される。なお、本例では、医療スタッフの種別や資格のレベルに応じて重み付けを行って影響度を算出しているが、重み付けを行わずに、現状から各変更プランへと変更した際に稼働スケジュールが変更される医療スタッフの人数を単純に積算することによって影響度を算出してもよい。もちろん、医療スタッフの種別と資格のレベルとの一方についてのみ重み付けを行ってもよい。
【００７２】
続いて、変更により稼働スケジュールの変更が強いられるなど、変更に伴って影響を受ける医療機器の数をパラメータとして影響度を算出する例について、図１３、図１４を用いて説明を行う。
【００７３】
本例は、要約すれば、医療機器は、稼働率に応じて影響度に差が生じることを前提に、医療機器の稼働率と変更される医療機器の数を考慮して、変更プランの影響度を算出するものである。
【００７４】
本例では、図１３に示す重み付け対応表１３０、図１４に示す稼働率一覧表１４０を用いて影響度を算出する。重み付け対応表１３０は、医療機器の稼働率と、重み付け係数とを対応付けしたものである。稼働率一覧表１４０は、医療機器の種別と、各医療機器の稼働率とを対応付けしたものであり、スケジュールデータ２９（図６参照）の更新（変更）に伴って更新され常に最新の状態に保たれている。これら重み付け対応表１３０、稼働率一覧表１４０は、例えば、ＤＢ１８（図１、図２参照）に記憶される。
【００７５】
なお、本例では、医療機器の稼働率が図１４に示す状態で、下記変更プラン６、７が生成された例で説明を行う。また、下記変更プランの説明では、各変更プランで変更が行われた場合に稼働スケジュールが変更される医療機器とその変更回数についてのみ記載している。変更回数は、１つの医療機器に関する稼働スケジュールの変更回数を意味する。例えば、１つのクリニカルパス２６において医療機器の実施日時等が変更されると、稼働スケジュールに変更が加えられる。この場合、変更回数が１回とカウントされる。さらに、他のクリニカルパス２６において変更があった場合には、それに応じて稼働スケジュールにも変更が加えられるので、変更回数が１回追加されて、合計２回となる。
【００７６】
［変更プラン６］
稼働スケジュールが変更される医療機器及び変更回数「ＣＴの稼働スケジュールが４回変更、ＭＲＩの稼働スケジュールが３回変更」
［変更プラン７］
稼働スケジュールが変更される医療機器及び変更回数「マンモグラフィーの稼働スケジュールが２回変更、超音波検査装置の稼働スケジュールが１０回変更」
【００７７】
上記のような現状及び変更プラン６、７が生成された状態において、クリニカルパス変更部５６は、式３に従って影響度を算出する。
［式３］
影響度＝「稼働スケジュールが変更される１つ目の医療機器の影響度（この医療機器の稼働率に対応する重み付け係数）」＋「稼働スケジュールが変更される２つ目の医療機器の変更回数」＋・・・（省略）・・・＋「稼働スケジュールが変更される最後の医療機器の変更回数」
【００７８】
具体的には、変更プラン６は、影響度＝「４（ＣＴの稼働率に対応する重み付け係数）」×４（回）（ＣＴの変更回数）＋「５（ＭＲＩの稼働率に対応する重み付け係数）」×３（回）（ＭＲＩの変更回数）＝１６（ＣＴの変更４回分の影響度）＋１５（ＭＲＩの変更３回分の影響度）＝３１となる。
【００７９】
また、変更プラン７は、影響度＝「３（マンモグラフィーの稼働率に対応する重み付け係数）」×２（回）（マンモグラフィーの変更回数）＋「３（超音波検査装置の稼働率に対応する重み付け係数）」×１０（回）（超音波検査装置の変更回数）＝６（マンモグラフィーの変更２回分の影響度）＋３０（超音波検査装置の変更１０回分の影響度）＝３６となる。
【００８０】
このため、本例では、影響度が小さい変更プラン６が、採用する変更プランとして決定され、変更プラン６に従って対応するクリニカルパス２６が変更される。なお、本例では、医療機器が、画像検査装置である例で説明をしたが、これ以外医療機器の稼働率をパラメータとして影響度を算出してもよい。また、本例では、稼働率に基づいて重み付けを行っているが、重み付けを行わずに、現状から各変更プランへと変更した際に稼働スケジュールが変更される医療機器の数や稼働スケジュールの変更回数を単純に積算することによって影響度を算出してもよい。
【００８１】
また、医療機器の稼働率ではなく、医療機器の種別に応じた重み付け係数を設定し、稼働率の重み付け係数に加えて、またはそれに代えて、種別に応じた重み付け係数を用いて影響度を算出してもよい。
【００８２】
以上、処置報酬及び影響を受ける患者数をパラメータとする例、稼働スケジュールが変更される医療スタッフの数をパラメータとする例（パラメータとして用いる値を生成する際に医療スタッフの種別や資格レベルに基づいて重み付けを行う構成を含む）、稼働スケジュールが変更される医療機器の数や変更回数をパラメータとする例（パラメータとして用いる値を生成する際に医療機器の稼働率に基づいて重み付けを行う構成を含む）で説明をしたが、最後に、このような影響度を算出する手法を組合せて用いて、総合的な影響度である総合影響度を算出する例について図１５を用いて説明を行う。以下、上述した手法毎の影響度を、総合影響度と区別するために、個別影響度と呼ぶ。
【００８３】
本例では、図１５に示す重み付け対応表１５０を用いて総合影響度を算出する。重み付け対応表１５０は、変更項目（パラメータの種類）と、重み付け係数とを対応付けしたものである。この重み付け対応表１５０は、例えば、ＤＢ１８（図１、図２参照）に記憶される。
【００８４】
図１５において、処置内容変更とは、処置内容の変更により変動するパラメータを用いて個別影響度を算出する手法（手法１）を示しており、具体的には、処置報酬や影響を受ける患者数をパラメータとして個別影響度を算出する手法などが含まれる。また、スタッフ変更とは、医療スタッフの変更により変動するパラメータを用いて個別影響度を算出する手法（手法２）を示しており、具体的には、スケジュールが変更される医療スタッフ数をパラメータとして個別影響度を算出する手法などが含まれる。さらに、医療機器変更とは、医療機器の変更により変動するパラメータを用いて個別影響度を算出する手法（手法３）を示しており、具体的には、スケジュールが変更される医療機器の数や変更回数をパラメータとして個別影響度を算出する手法などが含まれる。
【００８５】
本例では、変更プランが生成されると、生成された変更プランの個別影響度を、処置内容変更、スタッフ変更、医療機器変更の３つの手法１〜手法３で、それぞれ算出する。同じ変更プランであっても、個別影響度を算出する手法が異なれば、評価基準が変わるため、個別影響度の値が変化する。そして、各手法１〜３によって算出した個別影響度を、個別影響度の大きさに応じて、複数段階（例えば１０段階）のいずれかのレベルに分類する。
【００８６】
例えば、前述した［変更プラン１］が生成されると、この生成された［変更プラン１］について、手法１（処置内容変更）で個別影響度が算出される（この場合、現状の処置報酬（７８０点）と［変更プラン１］の処置報酬（９５０点）の差である「１７０点」が影響度として算出される）（図７参照）。そして、算出された個別影響度（この場合「１７０（点）」）が１０段階のいずれのレベルであるのかが判定され、例えば、「レベル５（５段階目）」であるといったように分類される。
【００８７】
同様に、手法２（担当者変更）で［変更プラン１］の個別影響度が算出され（図１１、図１２参照）、この個別影響度が、例えば、「レベル３（３段階目）」であるといったように、１０段階のいずれかに分類される。さらに、手法３（医療機器変更）で［変更プラン１］の個別影響度が算出され（図１３、図１４参照）、この個別影響度が、例えば、「レベル７（７段階目）」であるといったように、１０段階のいずれかに分類される。
【００８８】
このように１つの変更プランについて、３つの手法１〜３で３つの個別影響度が算出され、さらに、これら３つの個別影響度が、それぞれ１０段階のいずれかに分類される。例えば、［変更プラン１］では、手法１（処置内容変更）による個別影響度は「レベル５（５段階目）」に属し、手法２（担当者変更）による個別影響度は「レベル３（３段階目）」に属し、手法３（医療機器変更）による個別影響度は［レベル７（７段階目）］に分類される。
【００８９】
分類分けが完了すると、下式４により、総合影響度が算出される。
［式４］
総合影響度＝［手法１（処置内容変更）の個別影響度の値が分類されたレベル］×［対応する重み付け係数］＋［手法２（担当者変更）の個別影響度が分類されたレベル］×［対応する重み付け係数］＋［手法３（医療機器変更）の個別影響度が分類されたレベル］×［対応する重み付け係数］
【００９０】
例えば、［変更プラン１］が、手法１（処置内容変更）の個別影響度の値が分類されたレベルが［レベル５（５段階目）］であり、手法２（担当者変更）の個別影響度が分類されたレベルが［レベル３（３段階目）］であり、手法３（医療機器変更）の個別影響度が分類されたレベルが［レベル７（７段階目）］である場合、総合影響度＝［レベル５］×［５（重み付け係数）］＋［レベル３］×［４（重み付け係数）］＋［レベル７］×［３（重み付け係数）］＝２５＋１２＋２１＝５８となる。
【００９１】
そして、同様の手順で他の変更プランについても手法毎に個別影響度が算出され、個別影響度に基づいて総合影響度が算出される。全ての変更プランの総合影響度が算出されると、最も総合影響度が小さい変更プランに従ってクリニカルパス２６が変更される。
【００９２】
なお、上述した手法１〜３は、それぞれに含まれるパラメータが全て異なる例で説明をしたが、パラメータの一部のみが異なる上述の手法１〜３以外の手法により個別影響度を算出してもよい。また、個別影響度を算出する算出する手法の数は３つに限定されず、２つであってもよいし、４つ以上であってもよい。さらに、個別影響度を算出する手法の内容、すなわち各手法に含まれるパラメータの種類や数についても適宜変更できる。
【００９３】
以上、影響度の具体的な算出方法について各種方法を説明したが、影響度の算出方法については、上述した方法に限定されず適宜の方法を用いることができる。
【００９４】
なお、上記実施形態では、クリニカルパス管理装置が、最も影響度の小さい変更プランで自動的にクリニカルパスの変更を行う例で説明をしたが、変更プランや各変更プランの影響度をユーザーの端末に配信することによってユーザーに報知するとともに、いずれの変更プランを採用するかをユーザーに選択させてもよい。この場合には、クリニカルパス管理装置のＣＰＵ３６は、ユーザーの端末に変更プランを選択させるプラン選択画面を配信し、プラン選択画面を通じて選択された変更プランの情報を受け付ける手動選択部として機能する。プラン選択画面には、変更プランの内容と影響度が含まれる。
【００９５】
また、上記実施形態では、ユーザーの端末から変更要求が送信されたことを契機に、クリニカルパスの変更を行う例で説明をしたが、クリニカルパス管理装置が自動的にクリニカルパスの変更を行うようにしてもよい。この場合、クリニカルパス管理装置が、例えば、ＧＰＳシステムを用いてユーザーの現在位置を検知し、検知したユーザーの現在位置をスケジュールデータに照合してユーザーが処置の実施時間に処置の実施場所に到達可能か否かを判定する。そして、処置の実施時間に処置の実施場所に到達できないと判定された場合、前述した手順（変更要求が送信されたことに基づいてクリニカルパスの変更を行う手順）と同様の手順でクリニカルパスの変更を行えばよい。
【００９６】
さらに、上記実施形態では、既に作成済みのクリニカルパスを変更する場合に本発明を適用する例で説明をしたが、新たなクリニカルパスを作成する際に本発明を適用してもよい。この場合、新たなクリニカルパスの生成要求に基づいて、他のクリニカルパスの変更を含む複数種類の作成プランを生成し、各作成プランが他のクリニカルパスに与える作成プラン毎の影響度を算出し、最も影響度の小さい作成プランで新たなクリニカルパスを生成すればよい。
【符号の説明】
【００９７】
１０  医療支援システム
１２  クリニカルパス管理装置
１７  アプリケーションサーバ
１８  ＤＢ
２６  クリニカルパス
２８  ユーザー情報
２９  スケジュールデータ
３０  処置報酬換算表
３１  ＡＰ
３２  ストレージデバイス
３４  メモリ
３６  ＣＰＵ
５２  クリニカルパス生成部
５４  クリニカルパス配信部
５６  クリニカルパス変更部
５６Ａ  受付部
５６Ｂ  重複判定部
５６Ｃ  変更プラン生成部
５６Ｄ  影響度算出部
１１０、１２０、１３０、１５０  重み付け対応表
１４０  稼働率一覧表
【図１】
2015050072.tif 000003
【図２】
2015050072.tif 000004
【図３】
2015050072.tif 000005
【図４】
2015050072.tif 000006
【図５】
2015050072.tif 000007
【図６】
2015050072.tif 000008
【図７】
2015050072.tif 000009
【図８】
2015050072.tif 000010
【図９】
2015050072.tif 000011
【図１０】
2015050072.tif 000012
【図１１】
2015050072.tif 000013
【図１２】
2015050072.tif 000014
【図１３】
2015050072.tif 000015
【図１４】
2015050072.tif 000016
【図１５】
2015050072.tif 000017
【国際調査報告】
2015050072.tif 000018
2015050072.tif 000019
2015050072.tif 000020
2015050072.tif 000021