(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
胃腸組織の折り畳み（７８，８８）を内視鏡で固定するための装置（３０，４０）であって、前記装置が、
第一組織アンカー（１１，４１）及び第二組織アンカー（３２，４２）と、
第一縫合糸部分（１３，４３）及び第二縫合糸部分（１４，４３，４４）とを含み、
第一縫合糸部分及び第二縫合糸部分のそれぞれが、接続された端（１３１，１４２）と、その接続された端に対向する自由端（１３２，１４１）とを有し、
第一縫合糸部分及び第二縫合糸部分が、スライド結び目（１５）を通して相互に結び付けられており、第一縫合糸部分が、スライド結び目のポスト（Ｐ）を形成しており、このポスト（Ｐ）に沿って、装置の締め付け中にスライド結び目がスライドするように配置されており、かつ第二縫合糸部分が、ポストの周りに巻き付いて、スライド結び目を形成しており、
装置は、ポストに沿ってスライド結び目（１５）をスライドさせることによって締め付けられるように構成されており、
第一縫合糸部分は、第一組織アンカー（１１，４１）からスライド結び目（１５）を過ぎて延びており、第一縫合糸部分の自由端（１３２）は、ポストの自由端を形成しており、第二縫合糸部分は、第二組織アンカー（１２，３２，４２）からスライド結び目（１５）を過ぎて延びており、第二縫合糸部分の自由端（１４１）は、固定されておらず、スライド結び目が第一組織アンカーと第二組織アンカーの間に挿入されているものにおいて、第二組織アンカー（３２，４２）は、第一貫通穴（１２１，１２１’）を含むこと、ポストの自由端（１３２，４４）は、第一貫通穴（１２１，１２１’）をスライドして通過していること、及び第一貫通穴は、スライド結び目（１５）が第一貫通穴を通過することを妨げて、それにより第二組織アンカーが、締め付け中に結び目保持器として使用されることができるような寸法を有することを特徴とする装置。
【請求項２】
第一縫合糸部分及び第二縫合糸部分の接続された端が、相互に取り付けられて、糸ループ（４３１）を形成しており、この糸ループ（４３１）が、スライド結び目によって閉鎖されており、この糸ループ（４３１）が、第一組織アンカー及び第二組織アンカーをスライドして通過しており、それにより第一組織アンカー及び第二組織アンカー（４１，４２）が、糸ループをねじることなしに糸ループ上で旋回することができる、請求項１に記載の装置（４０）。
【請求項３】
第一組織アンカー（４１）が、第二貫通穴（４１２）を含み、この第二貫通穴（４１２）を糸ループ（４３１）が通過しており、糸ループは、第一組織アンカーを一度だけ通過している、請求項２に記載の装置（４０）。
【請求項４】
第二組織アンカー（４２）が、第三貫通穴（４２２）を含み、この第三貫通穴（４２２）を糸ループが通過しており、糸ループは、第二組織アンカーを一度だけ通過している、請求項２又は３に記載の装置（４０）。
【請求項５】
スライド結び目のポストを包囲する縫合糸部分（Ｌ）が、第二組織アンカーを通過している、請求項４に記載の装置。
【請求項６】
スライド結び目のポストを形成する縫合糸部分（Ｐ）が、第二組織アンカーを通過している、請求項４に記載の装置。
【請求項７】
第一縫合糸部分及び第二縫合糸部分の接続された端（１３１，１４２）が、対応する組織アンカー（１１，１２，３２）に固定されている、請求項１に記載の装置（１０，３０）。
【請求項８】
第一貫通穴（１２１，１２１’）が、第一組織アンカーとスライド結び目の間で実質的に第一縫合糸の延長方向に沿って延びている、請求項１〜７のいずれか一つに記載の装置。
【請求項９】
ポストの自由端（１３２，４４）が、結び目に対してポストを引張るためのタグ（１３４）又はループ（１３３）を含む、請求項１〜８のいずれか一つに記載の装置。
【請求項１０】
第一組織アンカー及び第二組織アンカーのうちの少なくとも一つが、細長くかつ管状の形状を有する、請求項１〜９のいずれか一つに記載の装置。
【請求項１１】
第二縫合糸部分が緊張下に維持される場合、スライド結び目（１５）が、ポスト（Ｐ）に沿った一方向の移動を可能にする、請求項１〜１０のいずれか一つに記載の装置。
【請求項１２】
装置が、押出し管（５７１）と、その押出し管中にスライドして受容可能な押出し棒（５７２）とを含み、第一組織アンカー及び第二組織アンカーのうちの少なくとも一方の組織アンカー（４２）が、押出し棒（５７２）にわたって少なくとも一方の組織アンカー（４２）を自由にスライドすることができる寸法の軸方向内腔（１２３，４２３）を含み、少なくとも一つの組織アンカー（４２）が、押出し管（５７２）の遠位端（５７３）に対して当接するための寸法を有し、押出し管（５７）及び第一組織アンカー及び第二組織アンカー（４１，４２）が、内視鏡の針（６７）中にスライドして受容可能である、請求項１〜１１のいずれか一つに記載の装置。
【請求項１３】
装置が、内視鏡の針（６７）をさらに含む、請求項１２に記載の装置。
【請求項１４】
第一組織アンカー及び第二組織アンカーのうちの少なくとも一方の組織アンカーに対する残りの他方の組織アンカー（４１）が、装置が内視鏡の針（６７）の中に受容されるときに、押出し棒（５７２）に対して当接する係合のために形成される、請求項１２又は１３に記載の装置。
【請求項１５】
胃腸組織の折り畳み（７８，８８）を内視鏡で固定するための装置であって、前記装置が、
第一組織アンカー及び第二組織アンカー（１２）と、
第一縫合糸部分（１３，４３）及び第二縫合糸部分（１４，４３，４４）とを含み、
第一縫合糸部分及び第二縫合糸部分のそれぞれが、接続された端（１３１，１４２）と、その接続された端に対向する自由端（１３２，１４１）とを有し、
第一縫合糸部分及び第二縫合糸部分が、スライド結び目（１５）を通して相互に結び付けられており、第一縫合糸部分が、スライド結び目のポスト（Ｐ）を形成しており、このポスト（Ｐ）に沿って、装置の締め付け中にスライド結び目がスライドするように配置されており、かつ第二縫合糸部分が、ポストの周りに巻き付いて、スライド結び目を形成しており、
装置は、ポストに沿ってスライド結び目（１５）をスライドさせることによって締め付けられるように構成されており、
第一縫合糸部分は、第一組織アンカーからスライド結び目（１５）を過ぎて延びており、第一縫合糸部分の自由端（１３２）は、ポストの自由端を形成しており、第二縫合糸部分は、第二組織アンカー（１２）からスライド結び目（１５）を過ぎて延びており、第二縫合糸部分の自由端（１４１）は、固定されておらず、スライド結び目が第一組織アンカーと第二組織アンカーの間に挿入されているものにおいて、第一組織アンカーは、第一貫通穴（１２１，１２１’）を含むこと、ポストの自由端（１３２，４４）は、第一貫通穴（１２１，１２１’）をスライドして通過していること、及び第一貫通穴は、スライド結び目（１５）が第一貫通穴を通過することを妨げるような寸法を有することを特徴とする装置。
【請求項１６】
第一縫合糸部分及び第二縫合糸部分の接続された端が、相互に取り付けられて、糸ループ（４３１）を形成しており、この糸ループ（４３１）が、スライド結び目（１５）によって閉鎖されており、この糸ループ（４３１）が、第一組織アンカー及び第二組織アンカーをスライドして通過しており、それにより第一組織アンカー及び第二組織アンカーが、糸ループをねじることなしに糸ループ上で旋回することができる、請求項１５に記載の装置。
【請求項１７】
第一組織アンカーが、第二貫通穴（４１２）を含み、この第二貫通穴（４１２）を糸ループ（４３１）が通過しており、糸ループは、第一組織アンカーを一度だけ通過している、請求項１６に記載の装置。
【請求項１８】
第二組織アンカーが、第三貫通穴（４２２）を含み、この第三貫通穴（４２２）を糸ループが通過しており、糸ループは、第二組織アンカーを一度だけ通過している、請求項１６又は１７に記載の装置。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、内視鏡で形成された組織折り畳み、特に胃縮小のために形成された組織折り畳みなどの胃腸組織折り畳みを固定するためのアンカーシステムに関する。
【背景技術】
【０００２】
肥満を治療するための一つの方法は、胃の膨張性及び容積を縮小させることを含む。これは、公知の内視鏡的な手順を通して実行されることができる。この手順は、胃壁に折り畳みを形成して、この折り畳みを縫合糸で固定することからなる。代替的に、複数の折り畳みを形成して、これらの折り畳みを相互に向かって引張り、それによって折り畳みの間の空間を閉鎖して、容積及び膨張性の大きな縮小を得ることができる。縫合糸と共に使用するための組織アンカーシステムが、折り畳みを固定するために開発されている。
【０００３】
上述の種類のアンカーシステムは、ＵＳ８２５７３９４から知られている。ＵＳ８２５７３９４は、図１１Ａ及び図１２Ａ〜Ｇに関連して、多数の組織アンカー構成を記述している。これらの構成はすべて、糸を通して接続される一対のアンカーのタグを含む。糸は、一対のアンカーを通してループとして通過され、アンカーが糸から抜け落ちるのを妨げるために、最も近位のアンカーの近位に結び目が形成される。組織折り畳みを固定するために、近位のアンカー及び結び目は、例えば結び目押し器によって折り畳みに向かって押され、一方、糸ループの一方のリム部（ｌｉｍｂ）は、緊張下に維持される。結び目が所望の位置（これは、折り畳みの対向する側にタイトに配置されたアンカーに相当する）にまで押されると、結び目は、糸の他方のリム部の適切な緊張によって固定される。
【０００４】
他のアンカー構成が、ＵＳ８３４３１７５の図７〜１５において記述されている。ＵＳ８３４３１７５の図７〜１４は、一つのアンカーが糸のスライドを回避し、従ってアンカーの抜け落ちを回避するための特別な手段を与えられている構成を記述している。この構成では、糸自体がスライド回避手段と協働するための特定の手段中に形成されている。しかし、これらのシステムは、最小の侵襲性介入のためにアンカーが有さなければならない小さい寸法（数ｍｍのオーダーの寸法）で実施するのが困難である。ＵＳ８３４３１７５の図１５Ａ〜Ｃは、ＵＳ８２５７３９４と同様に、結び目によってアンカーが固定されるアンカーシステムを記述する。
【０００５】
縫合アンカー構成は、最小侵襲性介入後などに組織損傷を修復するためにも使用される。ＵＳ２００６／０１４２７８４及びＵＳ２００６／０１９００４２は、一対の組織アンカーを含む装置を記述する。これらのアンカーは、相互に接続された組織アンカーを維持するためのスライド結び目を形成する縫合糸を通して接続されている。
【０００６】
上述の従来技術の結び目によって固定されるアンカーの構成は、単純であるという利点を有する。さらに、この構成は、今日まで開発されて幅広く試験されている多数の腹腔鏡又は関節鏡での結び目に適用されることができる。
【０００７】
上述の従来技術の結び目によって固定されるアンカーシステムの欠点は、システムの締め付け、従ってシステムの最終固定を制御することが困難であることである。上述のタイプのアンカーシステムを試験しているときに、本発明者らは、糸のリム部の迅速なねじれのために、結び目と近位のアンカーとの間に追加の望ましくない結び目がアンカーの固定中に形成されることをしばしば観察した。より具体的には、例えばＵＳ８２５７３９４の図１２Ａに言及すると、本発明者らは、アンカー２４４が結び目２５８から変位し、結び目の固定中に、穴２４８及び２４６でアンカー２４４を通過した糸のリム部が、アンカー２４４の一方の側又は両側でねじられ、一つ以上の追加の制御できない結び目を形成することをしばしば観察した。これらの制御できない結び目及びねじれは、結び目２５８が糸のリム部９４に沿ってスライドすることを妨げることがあり、及び／又は近位アンカーのタグ２４４が遠位アンカーのタグ２４２の近くに移動することを妨げることがある。これらの場合、折り畳みの適切な締め付けは達成されることができない。
【０００８】
それに加えて、遠位アンカーは、それ自体の上に多数の曲がりを形成することがあり、従って糸のリム部をねじり、これにより糸のリム部の間の摩擦を増大させ、アンカーのタグ２４２に沿った糸９４のスライドを妨げ、それにより結び目の適切な固定を妨げる。さらに、糸は、例えばＵＳ８２５７３９４の図１２Ａのアンカーのタグの穴の対２４６，２４８及び２５０，２５２を通して各アンカーのタグを二回通過することが観察された。糸がねじれたとき（これはしばしば起きることである）、アンカーはバックパックのストラップ調節器として作用し、結び目の締め付け中に遠位アンカーのタグに沿ってスライドさせることが困難になることが観察された。従って、アンカー間の二つの糸のリム部の長さのバランスをとることが極めて困難になる。これは、一方の糸のリム部が緊張下にあるが、他方の糸のリム部は緊張下にないという状況に導く。これは、結び目の固定に対して有害な影響を有しうる。なぜなら、スライド結び目が固定状態を維持されるためには、スライド結び目は、両方の糸のリム部が緊張下に維持されることを必要とするからである。ある場合には、遠位アンカーを通して糸をスライドさせて装置を締め付けるために必要な力は、糸又はアンカー自体の強度より大きく、糸又はアンカーの破壊に導く。
【０００９】
さらに、上述の操作は小さな腔内空間内で実行されなければならないので、内視鏡カメラによる視覚案内は制限され、外科医はしばしば結び目のみを見ることができ、アンカー又は結び目の遠位の糸のリム部を見ることができない。従って、外科医は、結び目の遠位で何が起きているのかを見ることができず、そこで糸及び／又はアンカーがねじれていても、それに気付くことができない。
【００１０】
上述の問題は、ゆるくしか固定されず、いくらかの時間が経つとほどけてしまうかもしれないアンカーシステムに導く。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【００１１】
従って、本発明の目的は、組織の折り畳みの固定において改善された信頼性を与え、アンカーシステムのゆるみの危険を減少させる、内視鏡での使用のための結び目によって固定される組織アンカー装置を提供することである。また、本発明の目的は、アンカー装置の固定操作が従来技術のアンカー装置と比べて制御しやすい組織アンカー装置を提供することである。また、本発明の目的は、製造が容易で作業も容易な組織アンカー装置を提供することである。
【課題を解決するための手段】
【００１２】
本発明の側面によれば、添付の特許請求の範囲に規定されるような胃腸組織の折り畳みを固定するための装置が提供される。この装置は、第一組織アンカー及び第二組織アンカーと、第一縫合糸部分及び第二縫合糸部分とを含み、第一縫合糸部分及び第二縫合糸部分のそれぞれが、接続された端と、その接続された端に対向する自由端とを有する。第一縫合糸部分及び第二縫合糸部分は、スライド結び目（ｓｌｉｄｉｎｇ  ｋｎｏｔ）を通して相互に結び付けられている。スライド結び目において、第一縫合糸部分は、スライド結び目のポストを形成しており、このポストに沿って、装置の締め付け中にスライド結び目がスライドするように配置されており、かつ第二縫合糸部分は、ポストの周りに巻き付いて、スライド結び目を形成している（即ち、第二縫合糸部分は、スライド結び目のループのリム部として作用する）。装置は、ポストに沿ってスライド結び目を例えば第一アンカーの方向にスライドさせることによって締め付けられるように構成されている。
【００１３】
本発明の側面によれば、第一縫合糸部分は、第一組織アンカーからスライド結び目を過ぎて延びており、第一縫合糸部分の自由端は、ポストの自由端を形成しており、第二縫合糸部分は、第二組織アンカーからスライド結び目を過ぎて延びており、第二縫合糸部分の自由端は、固定されておらず、スライド結び目が第一組織アンカーと第二組織アンカーの間に挿入されている。従って、第一縫合糸部分及び第二縫合糸部分は、第一組織アンカーと第二組織アンカーの間に延びる糸経路を形成し、スライド結び目は、この糸経路（の一部分）の上に配置される。外科医の視点からは、第一組織アンカーは、遠位アンカーとして作用することができ、第二組織アンカーは、近位アンカーとして作用することができる。結び目は、（最）近位アンカーの遠位側でかつ（最）遠位アンカーの近位側に配置される。
【００１４】
本発明の第二の側面によれば、第二アンカー（即ち、最近位アンカー）は、有利には横方向の貫通穴を含む。この貫通穴は、スライド結び目がそれを通過することを妨げるような寸法を有する。しかし、ポストの自由端は、貫通穴をスライドして通過する。このようにすることによって、第二組織アンカーが、締め付け中に又はスライド結び目の緊張中に結び目保持器として使用されることができる。
【００１５】
代替的に、貫通穴は、同じ機能で第一組織アンカーに与えられることができる。この場合、第一組織アンカーは、最近位アンカーとして作用するだろう。
【００１６】
本発明のさらに代替的な第二の側面によれば、装置は、内視鏡結び目締め付け器及び把持器を含み、内視鏡結び目締め付け器は、最近位の組織アンカー（第二組織アンカー又はひょっとすると第一組織アンカー）に対して当接するように配置された遠位開放端を有する管状形状のものであり、把持器は、内視鏡結び目締め付け器の内側にスライドして収容されるように配置されており、内視鏡結び目締め付け器は、内視鏡結び目締め付け器の外部壁に沿って長手方向に延びるスリットを含み、このスリットは、遠位端に対して開放しており、このスリットは、ポストの自由端（第一縫合糸部分の自由端）がスリットを通過することができるが、スライド結び目がスリットを通過することを妨げるような寸法の幅を有する。
【００１７】
上述の第二の側面のいずれにおいても、近位タグの周りの糸のリム部のねじれは、大幅に減少され、従って、結び目は、ポストに沿ってさらに容易にスライドされることができる。従って、近位アンカーが糸のリム部のねじれの中に閉じ込められてしまう可能性がさらに小さくなる。このタイプのねじれ（γ）は、図１１〜１２に関連して以下でさらに記述される。本発明のこの側面は、かかるねじれを除去するか又は少なくとも大幅に減少させることが観察されている。従って、本発明による装置は、大きな容易さで締め付けられることができ、締め付けの制御が改善される。
【００１８】
追加の利点は、近位アンカーがいかなる押出し器又は締め付け器に対しても接近可能であり、スライド結び目の締め付け中に内視鏡カメラで見ることができるということである。なぜなら、スライド結び目は、近位アンカーの遠位にあるからである。
【００１９】
本発明の第三の側面によれば、第一縫合糸部分及び第二縫合糸部分の接続された端は、対応するアンカーに固定されている。換言すれば、第一縫合糸部分及び第二縫合糸部分の接続された端は、アンカーが少なくとも一つの方向で縫合糸部分に沿ってスライドすることができないように、対応するアンカーに固定されている。
【００２０】
本発明の代替的な第三の側面によれば、第一縫合糸部分及び第二縫合糸部分の接続された端は、相互に取り付けられて、それにより糸ループを形成しており、この糸ループが、スライド結び目によって閉鎖されており、この糸ループが、第一組織アンカー及び第二組織アンカーをスライドして通過し、それにより第一組織アンカー及び第二組織アンカーが、糸ループをねじること（即ち、ループの糸のリム部を相互に対してねじること）なしに糸ループ上で旋回することができる。
【００２１】
本発明の第二の側面のいずれにおいても、両方の縫合糸部分は、使用中、緊張下に維持されることができ、結び目と装置全体の信頼性のある固定が得られる。
【００２２】
本発明の上述の側面は、相乗効果を得るために組み合わせられることができる。上述の構成は、糸のリム部の相互に対する望ましくないねじれを減少されることが観察されている。また、もしそのようなねじれが生じたとしても、アンカー装置を信頼性をもって固定する能力は維持されることができる。これは、図１１〜１６の関連で以下にさらに説明される。理論に拘束されることは望まないが、これは、二つの効果の相乗的な組み合わせによるものであると考えられる。二つのアンカーの間の糸の経路に配置されているスライド結び目は、近位アンカーと結び目の間の生じうるねじれを減少し、それによりポストに沿った結び目のスライドを容易にする。それに加えて、単一の糸経路を有するか又は二つのアンカーの間の二重の糸経路（ループ）を有する上述の構成は両方とも、結び目を構成する糸のリム部が使用中に緊張下にあることを確実にする。さらにそれに加えて、（結び目を保持する）貫通穴又は結び目締め付け器は、結び目の締め付けにおける改善された制御を可能にする。その結果として、信頼できるアンカーが得られる。
【００２３】
本発明の側面による装置において使用されるスライド結び目は、一方向のスライド結び目であることが有利である。これは、ポストに沿った一方向のみの結び目の移動（スリップ）を可能にする（即ち、結び目は、アンカー間の糸の長さを減少させる方向にポストに沿ってスライドする）が、反対の方向の移動（スリップ）は可能にしない。これは、両方の糸が緊張下にあるときの結び目の固定のためである。本発明の側面において使用されることができるスライド結び目は、固定されていない又はラチェット式のスライド結び目である。
【００２４】
本発明のさらに有利な側面は、従属請求項に規定されている。
【００２５】
胃腸組織の折り畳みを固定する方法も記述される。
【００２６】
本発明の側面は、添付の図面を参照してさらに詳細に記述される。これらの図面は、説明のためにのみ示されており、同じ参照番号は同じ特徴を示す。
【図面の簡単な説明】
【００２７】
【図１】図１は、本発明の側面による組織アンカー装置の透視図を示す。
【００２８】
【図２】図２は、図１の装置と共に使用するための結び目締め付け器の透視図を示す。
【００２９】
【図３】図３は、本発明の側面による別の組織アンカー装置の透視図を示す。
【００３０】
【図４】図４は、本発明の側面によるさらに別の組織アンカー装置の透視図を示す。
【００３１】
【図５】図５は、図４のアンカー装置が上に配置された押出し器の側面図を示す。
【００３２】
【図６】図６は、図５の押出し器がスライドして保持される針の透視図を示す。
【００３３】
【図７】図７は、針からの遠位アンカーの押出しの透視図を示す。
【００３４】
【図８】図８は、針からの近位アンカーの押出しの透視図を示す。
【００３５】
【図９】図９は、締め付けられる前の一対の組織折り畳みを横切る図４のアンカー装置の導入の計画図を示す。
【００３６】
【図１０】図１０は、図４又は図３の装置と共に使用するための結び目締め付け器の透視図を示す。
【００３７】
【図１１】図１１は、二つの組織折り畳みを通して挿入された従来技術のアンカー装置の計画図を示し、従来技術のアンカーシステムで遭遇する問題を示す。
【００３８】
【図１２】図１２は、図１１の装置の近位部分の詳細を示す。
【図１３】図１３は、図１１の装置の遠位部分の詳細を示す。
【００３９】
【図１４】図１４は、締め付け後の図１１の装置を示す。
【００４０】
【図１５】図１５は、締め付け前のアンカー装置４０の計画図を示す。
【図１６】図１６は、締め付け後のアンカー装置４０の計画図を示す。
【００４１】
【図１７】図１７は、アンカー装置の近位部分の詳細（フック保持タグの実施形態）を示す。この装置は、ポストのリム部の自由端の糸ループがフック又は把持器保持タグによって置換されている点で、図４の装置とは異なる。
【図１８】図１８は、アンカー装置の近位部分の詳細（フック保持タグの実施形態）を示す。この装置は、ポストのリム部の自由端の糸ループがフック又は把持器保持タグによって置換されている点で、図４の装置とは異なる。
【図１９】図１９は、アンカー装置の近位部分の詳細（フック保持タグの実施形態）を示す。この装置は、ポストのリム部の自由端の糸ループがフック又は把持器保持タグによって置換されている点で、図４の装置とは異なる。
【発明を実施するための形態】
【００４２】
本明細書で使用される用語「スライド結び目」は、糸のリム部の一つ（「ポスト」と称される）に沿ってスライドすることができる結び目を意味する。「スライド結び目」は、「スリップ結び目」とも称される。それらは、一般的に、ポストのリム部の周りに他方の糸のリム部（ループのリム部（巻き付けリム部又は非ポスト）と称される）を巻き付けることによって得られる。ある結び目では、ポストのリム部及びループのリム部は、結び目を結ぶ間に交替することができる。本明細書では、ポストのリム部は、糸のリム部であって、それに沿って結び目がスライドされることができるものを意味する。本発明で使用されるスライド結び目は、腹腔鏡手術において、特に関節鏡手術において使用されるスライド結び目であることが有利である。
【００４３】
多数の異なる種類のスライド結び目が、本発明によるアンカー装置において使用されることができる。これらには、以下のもの（それらの一般名称で称される）が含まれるが、それらに限定されない：Ｎｉｃｋｙの結び目、Ｔｅｎｎｅｓｓｅｅスライド結び目、Ｒｏｅｄｅｒ結び目、改変されたＲｏｅｄｅｒ結び目、４Ｓ結び目又は４Ｓの改変されたＲｏｅｄｅｒ結び目、Ｍｉｓｈｒａの結び目、Ｄｕｎｃａｎループ、改変された自在結び、Ｈａｎｇｍａｎの結び目、Ｐｒｕｓｉｋ結び目。これらの結び目のうちのいくつかは、以下の文献に記載されている：
−  Ｉａｎ  Ｋ．Ｙ．Ｌｏ著、“Ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｉｃ  Ｋｎｏｔｓ：Ｄｅｔｅｒｍｉｎｉｎｇ  ｔｈｅ  Ｏｐｔｉｍａｌ  Ｂａｌａｎｃｅ  ｏｆ  Ｌｏｏｐ  Ｓｅｃｕｒｉｔｙ  ａｎｄ  Ｋｎｏｔ  Ｓｅｃｕｒｉｔｙ”，Ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｙ：Ｔｈｅ  Ｊｏｕｒｎａｌ  ｏｆ  Ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｉｃ  ａｎｄ  Ｒｅｌａｔｅｄ  Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ  ２０，Ｎｏ  ５（Ｍａｙ−Ｊｕｎｅ），２００４：ｐｐ  ４８９−５０２−特に図１Ａ−Ｄ参照、及び
−  Ｈ．Ｔ．Ｓｈａｒｐ及びＪ．Ｈ．Ｄｏｒｓｅｙ著、“Ｔｈｅ  ４−Ｓ  ｍｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎ  ｏｆ  ｔｈｅ  Ｒｏｅｄｅｒ  ｋｎｏｔ：Ｈｏｗ  ｔｏ  ｔｉｅ  ｉｔ”，Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ  ＆  Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ，ｖｏｌ．９０，Ｎｏ．６，Ｄｅｃ．１９９７，ｐｐ．１００４−１００６（４Ｓの改変されたＲｏｅｄｅｒ結び目）。
これらの結び目は、一般的に、非固定スライド結び目と称されるか、又はラチェット式結び目と称されることもある。非固定スライド結び目は、固定又は自己固定スライド結び目（例えばＳＭＣ結び目、改変されたＴｅｎｎｅｓｓｅｅスライド結び目、又はＧｉａｎｔ結び目）とは反対である。固定又は自己固定スライド結び目は、ポストのリム部、ループのリム部、又は両方に対する作用の結果として、それらの形状を変更することによって適所に確実に固定することができる。固定スライド結び目は、使用するのがずっと困難である。なぜなら、それらを適所に固定するために要求される作業が内視鏡環境下では実行するのが困難だからである。
【００４４】
有利には、本発明において使用される非固定スライド結び目は、ループのリム部が（最小の）緊張下にある場合、一方向にのみポストに沿って移動することを可能にする。有利には、両方の糸のリム部が緊張下にあるときにポストに沿って反対方向に結び目を移動させようとする試みは、結び目を固定するだろう。結び目の両方のリム部に作用する組織の圧力のため、結び目は適所に固定されたままであるだろう。有利には、非固定スライド結び目は、追加の作業を実行する必要性なしに好適な結び目確実性を有する（即ち、非固定スライド結び目は、ポストの上でスリップしないだろう）。これは、いったん結び目が適所にスライドされたら、例えば交互のポスト上の追加の逆のハーフヒッチ（ａｄｄｉｔｉｏｎａｌ  ｒｅｖｅｒｓｅ  ｈａｌｆ  ｈｉｔｃｈ）（ＲＨＡＰ）を形成することによって、アンカー装置を締め付けた後に結び目を適所に最終的に固定するためである。追加のＲＨＡＰを配置することは、内視鏡環境下では、挑戦的なことである。４Ｓの改変されたＲｏｅｄｅｒ結び目又は４Ｓ結び目は、追加のＲＨＡＰを加える必要性なしに良好な結び目確実性を提供することが示されている（Ｈｏｗａｒｄ  Ｔ．Ｓｈａｒｐら著、“Ａ  ｓｉｍｐｌｅ  ｍｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎ  ｔｏ  ａｄｄ  ｓｔｒｅｎｇｔｈ  ｔｏ  ｔｈｅ  Ｒｏｅｄｅｒ  ｋｎｏｔ”，Ｔｈｅ  Ｊｏｕｒｎａｌ  ｏｆ  ｔｈｅ  Ａｍｅｒｉｃａｎ  Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ  ｏｆ  Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｃ  Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｓｔｓ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ  １９９６，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．２，ｐｐ．３０５−３０７参照）。
【００４５】
本発明の記述において、用語「遠位」及び「近位」は、腔内又は最小侵襲手術の分野における通例の習慣に従って使用される。従って、本明細書中で使用される用語「遠位」は、本発明のアンカー装置の結び目を締め付けるために外科医が医療装置（例えば内視鏡）を操作する場所から離れる方向又はこの場所の対向端を意味する。本明細書中で使用される用語「近位」は、外科医が医療装置（例えば内視鏡）を上述のように操作する場所の方に向かう方向又はこの場所を意味する。
【００４６】
本発明の側面によるアンカー装置の第一の例が図１に示されている。アンカー装置１０は、遠位アンカー１１及び近位アンカー１２を含む。アンカー１１及び１２は、細長い形状のものであることが有利である。即ち、アンカー１１及び１２は、長手方向軸１００に対して垂直な平面における寸法よりも有意に大きい長手方向軸１００に沿った寸法を有することが有利である。アンカー１１及び１２は、円筒形の形状のものであることが有利であり、（軸１００に沿った）円筒の長さは、その直径より大きいことが有利である。しかし、他の好適な形状（例えば、円盤形状）も考えられる。以下でさらに記述されるように、少なくとも近位アンカー１２が筒状であり、長手方向に延びる内腔１２３（図２）を有することが有利である。
【００４７】
縫合糸１３は、遠位アンカー１１に結び付けられているか又は固定されている遠位端１３１を有する。別の縫合糸１４は、近位アンカー１２に結び付けられているか又は固定されている近位端１４２を有する。糸１３及び１４は、アンカーの中心又はアンカーの中央面で対応するアンカー１１及び１２にそれぞれ結び付けられているか又は固定されていることが有利である。例えば、図１では、糸１３及び１４は、円筒の中央断面に相当するアンカーの長さの約半分の位置で対応するアンカーに結び付けられている。糸１３は、遠位アンカー１１に固定されることができ、糸１４は、近位アンカー１２に固定されることができる。これは、アンカーに糸を接着することや、（熱可塑性材料の場合）アンカーに糸を融着することや、又はアンカーを貫通して与えられた穴の外に糸がスライドすることを妨げる結び目を設けること（一方向の固定）などの公知技術によって行なうことができる。有利には、糸１３及び１４は、対応するアンカーに固定され、一方、アンカーは、それぞれの糸の上で（有利には、糸をねじることなしに）旋回することができる。即ち、糸は、糸の上でのアンカーの回転／旋回を可能にしながらそれぞれの糸に沿った長手方向の動きを妨げるように取り付けられる。
【００４８】
二本の糸１３及び１４は、スライド結び目１５と共に相互に結び付けられている。スライド結び目１５は、糸１４の遠位端１４１の近位に配置されている。糸１４の遠位端１４１は、スライド結び目１５のループのリム部Ｌを形成した後に（さらなる取り付け又は装填なしに）固定されずに終わっている。糸１３は、スライド結び目１５のポストＰを形成し、スライド結び目１５を通過してその近位端１３２までさらに延びている。
【００４９】
糸１３は、その近位端１３２でループ１３３を形成することが有利である。このループ１３３は、結び目の締め付け中にポストのリム部を把持して引張ることを容易にし、把持される位置での糸の破断の危険を減少させる。
【００５０】
図に示される結び目１５は、Ｈ．Ｔ．Ｓｈａｒｐ及びＪ．Ｈ．Ｄｏｒｓｅｙの“Ｔｈｅ  ４−Ｓ  ｍｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎ  ｏｆ  ｔｈｅ  Ｒｏｅｄｅｒ  ｋｎｏｔ：Ｈｏｗ  ｔｏ  ｔｉｅ  ｉｔ”，Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ  ＆  Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ，ｖｏｌ．９０，Ｎｏ．６，Ｄｅｃ．１９９７，ｐｐ．１００４−１００６によって記述されるようなＲｏｅｄｅｒ結び目の４−Ｓ改変であることが有利である。４−Ｓの改変されたＲｏｅｄｅｒ結び目の結び付けは、二本の糸１３及び１４の一回の平坦な投げ（ｆｌａｔ  ｔｈｒｏｗ）で開始され、次にループのリム部Ｌ（１４）をポストのリム部Ｐ（１３）の周りに４回巻き付けることによって行なわれる。次に、ループのリム部Ｌは、ポストのリム部Ｐを前部から後部まで通過し、ハーフヒッチを形成し、次にポストのリム部Ｐの周りに後部から前部までループのリム部Ｌを通過し、こま結びを完成させる。図では、結び目は模式的に表わされていることがあり、完全に詳細に示されていないことがあることに注意するのが好都合である。
【００５１】
４−Ｓの改変されたＲｏｅｄｅｒ結び目は、ポストのリム部Ｐに沿った一方向のみ（即ち、糸１３の遠位端１３１に向かう方向のみ）の結び目の移動を可能にするスライド結び目である。ループのリム部Ｌ上の最小の緊張によって、ポストのリム部に沿った反対方向への（即ち、糸１３の近位端１３２に向かう方向への）移動は妨げられる。
【００５２】
遠位アンカー１１が組織折り畳み又は一連の組織折り畳みの遠位側に位置され、近位アンカー１２が組織折り畳みの近位側に位置された状態で、いったん装置１０が（後で記述されるように）本体中に導入されて配置されると、結び目１５は、締め付けられて固定されることができる。この目的のため、図２に示されるような内視鏡結び目締め付け器１６が使用されることができる。内視鏡結び目締め付け器１６は、管状の形状のものであり、遠位開放端１６１を有することが有利である。
【００５３】
図２の内視鏡結び目締め付け器１６の切り取り部分に示されるように、管状の内視鏡結び目締め付け器１６の内側には、把持器１６３がスライド可能に配置されている。内視鏡結び目締め付け器１６がアンカー１２に対して当接させられる前に、把持器１６３は、遠位端１６１を通って内視鏡結び目締め付け器１６から外に出るように押され、結び目１５のポストのリム部のループ１３３を把持し、それを内視鏡結び目締め付け器１６の内側に引張る。内視鏡結び目締め付け器１６は、外部壁に沿って長手方向に延びるスリット１６２をさらに含む。スリット１６２は、遠位端１６１に対して開放しており、糸１３（ポストＰ）がスリット１６２を通過することができるが、結び目１５がスリット１６２を通過することを妨げるような寸法の幅を有する。
【００５４】
従って、ループ１３３を把持器１６３によって内視鏡結び目締め付け器１６の内側に引張る間に、内視鏡結び目締め付け器１６は、その長手方向軸の周りに回転することができ、それにより糸１３は、スリット１６２中に捕捉される。その後、糸１３３は、把持器１６３によって内視鏡結び目締め付け器１６の内側に近位方向にさらに引張られる。それにより、結び目１５は、スリット１６２に到達するが、それを通過することを妨げられる。結び目１５はスライド結び目であるので、糸１３（即ち、ポストのリム部Ｐ）を内視鏡結び目締め付け器１６の下にさらに、引張ることによって、結び目１５、特にループのリム部Ｌ（糸１４）がポストのリム部に沿ってスライドし、アンカー１１とアンカー１２の間の糸の長さを減少させ、それにより、糸１３及び１４を結び目１５とそれぞれのアンカー１１及び１２との間で締め付ける。結び目１５は、ポストのリム部Ｐに沿った戻り方向の移動を可能にしないので、結び目１５は、糸の上の張力によって固定され、アンカー装置は、糸１３（ループ１３３）の近位端が解放されることきに締め付けられたままである。
【００５５】
内視鏡カメラによって容易に認識されることができるように、ループ１３３は、糸１３，１４の残りの部分と比較して区別できるように形成されることができる。従って、ループ１３３は、糸の残りの部分が有さない異なる色を有することができるか、又は異なる材料から形成されることができるか、又は可視的マーカーなどの他の種類の認識できる特徴を有することができる。
【００５６】
この特定の例では、近位アンカー１２と結び目１５の間に延びる糸１４の部分は、糸１３の自由端１３２を把持器１６３から解放するときの張力の弛緩を回避するために、可能な限り小さく形成されることが有利であることに気付くことは好都合である。
【００５７】
糸１３又は１４のそれら自体の上でのねじれは生じないか、又は数回のねじれしか生じず、それにより締め付け手順に影響を与えず、従ってアンカーは、さらに容易にかつ改良された信頼性で固定されることができることが観察されている。
【００５８】
図３は、アンカー装置１０と比較して少し改変された、本発明の側面によるアンカー装置３０を示す。アンカー装置３０は、近位アンカー３２が貫通穴１２１−１２１’を有する点でのみ、アンカー装置１０とは異なる。貫通穴１２１は、アンカー１２の長手方向軸１００を横切って、アンカー１２の横方向に配向されている。有利には、貫通穴１２１は、長手方向軸１００に対して垂直の軸であって、有利には長手方向軸１００と交差する軸を有するように配向されており、それにより、両方の軸によって形成される平面は、アンカー装置３０が緊張されるときに糸１４が配置される平面に対応する。
【００５９】
近位アンカー１２，３２は典型的には、以下で記述する理由のために中空であるか又は管状であることに気付くことは好都合である。従って、実際には、貫通穴１２１は、アンカー３２の対向する側に配置された一対の穴１２１，１２１’から形成されており、穴１２１，１２１’のそれぞれは、アンカーの壁を通して延び、アンカー３２の内腔を通して連通する。
【００６０】
貫通穴１２１，１２１’は、糸１３がそれを通過することを可能にする寸法を有し、特に、結び目１５から糸１３の自由端１３２まで延びる部分が貫通穴１２１を通過することを可能にする寸法を有する。糸１３は、糸１４が配置されている遠位側（穴１２１’）から、遠位側とは反対の近位側（穴１２１）まで穴１２１を通過させられる。しかし、貫通穴１２１，１２１’の寸法は、結び目１５がそれを通過することを妨げるのに十分小さい。その結果として、穴１２１を通して糸１３の端１３２を引張ると、結び目１５は、アンカー３２の遠位側に留まる。従って、貫通穴１２１は、図２の結び目締め付け器１６のスリット１６２と同じ機能を有する。
【００６１】
これに関して、一対の穴１２１，１２１’のそれぞれの穴の寸法は、同じである必要はない。例えば、遠位穴１２１’は、近位穴１２１より小さい寸法を有することができる。その結果として、遠位穴１２１’の寸法は、結び目１５がそれを通過することを妨げるようなものであることが有利であり、近位穴１２１の寸法は、それよりいくらか大きいことができる。それに加えて、近位穴１２１の寸法は、端ループ１３３がそれを通過することを妨げるようなものであることができる。これは、アンカーの配置中に、ループ１３３又は糸端１３２が偶然、穴１２１及び１２１’から外へ、遠位側に向かって（結び目側に向かって）スリップして戻ることを回避する。
【００６２】
従って、貫通穴１２１，１２１’の利点は、結び目１５を締め付けるために図２に示されるような特別な器具が要求されないということである。近位アンカーに対して押すために十分剛い内視鏡管であって、その中にポストのリム部の糸１３の近位端を引張るための把持器１６３が配置されている内視鏡管を使用するだけで十分である。内視鏡管が締め付け中にアンカー３２に対して維持されているときに、貫通穴１２１は、アンカー装置１０と比較してアンカー装置３０における望ましくない糸ねじれをさらに減少させることができることが観察されている。
【００６３】
貫通穴１２１，１２１’は、代替的に、アンカー３２の代わりにアンカー１１を通して与えられることができることに気付くことが好都合である。この場合、アンカー１１は、近位アンカーとして作用する。
【００６４】
本発明の側面によるさらに別のアンカー装置が図４に示されている。アンカー装置４０は、糸１３及び１４が単一の糸４３を形成し、この単一の糸４３が、遠位アンカー４１を一度だけ通過し、近位アンカー４２を一度だけ通過してループ４３１を形成する点で、アンカー装置３０とは異なる。ループ４３１は、スライド結び目１５によって閉鎖されている。このスライド結び目１５は、アンカー装置１０及び３０の結び目と同一である。結び目１５は、糸４３の一方のリム部（ループのリム部Ｌ）を糸４３の他方のリム部（ポストのリム部Ｐ）の周りに巻き付けることによって形成される。ループ４３１を形成することにより、アンカーの間に付与されることができる張力が増大する。なぜなら、ループのそれぞれのリム部は、全張力の半分を受け取ることができるからである。
【００６５】
糸４３のポストのリム部Ｐの自由端４４は、アンカー装置３０と同様に貫通穴１２１，１２１’を通過する。図４では、近位アンカー４２は、図３のアンカーとは異なる視点から示されていることに気付くことが好都合である。つまり、アンカー装置４０が締め付けられるとき、近位アンカー４２は、長手方向軸１００の周りに９０°回転させられ、それにより、貫通穴１２１−１２１’を規定する軸が、ループ４３１の糸４３の配向に対して垂直に配向される。同じことがアンカー４１にも当てはまる。
【００６６】
アンカー４１及び４２はそれぞれ、糸４３を通過させるための貫通穴４１２，４２２を含む。貫通穴１２１と同様に、一方又は両方のアンカーが管状である場合、一方又は両方の貫通穴４１２及び４２２は、アンカーの内腔を通して連通する、管状アンカーの壁を通る一対の対向して配置された穴（図示せず）から形成されることができる。従って、アンカー４１及び４２は、結び目１５によって形成された糸４３のループ４３１に沿って配置される。アンカーを糸４３にさらに固定する必要はないので、アンカー４１及び４２は、ループ４３１の内側の糸４３によって吊り下げられ、糸に取り付けられているが固定はされておらず、従って、アンカー４１及び４２は、糸４３に沿ってスライドすることができる。
【００６７】
有利には、遠位アンカー４１及び近位アンカー４２の一方又は両方は、ループ４３１に旋回可能に取り付けられている。即ち、遠位アンカー４１及び近位アンカー４２の一方又は両方は、ループ４３１の糸の周りで旋回することができ、有利にはループのねじれを生じさせずに旋回することができる。これは、ループ４３１が遠位アンカー４１を通過することによって、そして有利には、近位アンカー４２を一度だけ通過することによって得られることができる。即ち、ループ４３１は、遠位アンカー４１における一つの貫通穴４１２のみを通過し、近位アンカー４２における一つの貫通穴４２２のみを通過する。糸が遠位アンカーを一度だけ通過する場合、（例えばＵＳ８２５７３９４の図１２Ａのように）糸４３が反対方向にアンカー４１を二度目に通過するときと比べて貫通穴４１２に沿って糸４３がスライドしやすくなることが観察されている。後者の場合、アンカーがループ４３１の糸に対するバックパックのストラップの調節器として作用して、ループ糸がアンカーを通して自由にスライドするのを妨げてしまうという実質的な危険がある。これは、アンカー間のループ４３１の両方のリム部の長さのバランスをとるために、締め付け中に要求される。糸４３がねじれた場合（これは、しばしば生じることである）、従来技術のように遠位アンカーを二回通過していると、結び目１５の締め付け中に遠位アンカー４１に沿って糸４３をスライドさせるのが困難になることが観察されている。もしアンカーが締め付け中にループ４３１に沿ってスライドすることを妨げられたなら（これは、アンカーがバックパックのストラップの調節器として作用する場合、生じうる）、ループ４３１の一方のリム部は、緊張下にあるようになり、一方、他方のリム部はそうでないだろう。これは、アンカー装置の破壊の前の最大強度を減少させる。図４に示されるような一回だけの通過は、この欠点を有意に減少させる。
【００６８】
貫通穴１２１，１２１’はアンカー装置４０では省略されることができることに気付くことは好都合である。この場合、結び目１５は、アンカー装置１０と同様の方法で締め付けられることができる。貫通穴１２１，１２１’はアンカー４２の代わりにアンカー４１を通して与えられることが有利であることができることに気付くことは好都合である。この場合、アンカー４１は、近位アンカーとして作用する。
【００６９】
次に、組織折り畳みを通したアンカー装置の配置が図５〜９を参照して記述される。アンカー装置４０は、まず、患者の体内の外部で組み立てられる。糸４３は、アンカー４１，４２を通過させられる。スライド結び目１５は、結ばれ、自由端４４は、貫通穴１２１（アンカー装置３０及び４０）を通して引張られる。次に、図５に示されるように、アンカー装置は、押出し棒装置５７に設置される。押出し棒装置５７は、外部押出し管５７１、及び外部押出し管５７１の内側にスライド可能に配置された内部押出し棒５７２を含む。内部押出し棒５７２は、押出し管５７１から突き出るように形成されている。近位アンカー４２（これは、管状であり、軸方向内腔４２３を有する）は、押出し管５７１の遠位端５７３に対して当接するまで、押出し棒５７２にわたってスライドさせられる。有利には、近位アンカー４２の内部軸方向内腔は、押出し棒５７２の断面寸法より十分に大きい断面寸法を有し、それにより、アンカー４２は、押出し棒５７２の周りに十分な遊びを有するように配置される。遠位アンカー４１は、押出し棒５７２を受容する軸方向の盲穴４１３を含むことが有利であり、それにより、アンカー４１及び４２は、設置時に押出し棒５７２の上に整列される。糸４３及び結び目１５は、アンカーからゆるんで、押出し棒装置５７に沿って吊り下げられたままである。代替的に、糸４３及び結び目１５を収容するために、凹所、溝又はスリット５７４が押出し管に沿って与えられることができる。
【００７０】
次に、アンカー装置４０及び押出し棒装置５７は、中空の縫合針６７（図６）中に挿入され、装置４０＋５７が近位側から遠位方向に針６７まで押されるときに、最初に遠位アンカー４１が遠位開口６７１から針６７を出るように配置される。次に、装置４０＋５７が中に配置された針６７は、患者の体内に導入される。結び目１５は、アンカーと共に患者の体内に導入されるのであり、アンカーの配置後に患者の体外から体内にスライドされるのではないことに気付くことは好都合である。
【００７１】
図７を参照すると、患者の体内では、例えばＷＯ２０１５／０５２３２０に記載されるような内視鏡装置の助けによって、公知の技術に従って、第一組織折り畳み７８が形成される。次に、針６７が折り畳み７８に対して横方向に導入され、両方の折り畳み壁７８１及び７８２を貫通する。針が遠位折り畳み壁７８１を通過したとき、押出し棒５７２は、遠位アンカー４１を突き出すために押される。近位アンカー４２は押出し棒５７２にわたってゆるく配置されているので、突き出されず、針６７の内側に留まる。遠位アンカー４１は、折り畳み７８の遠位側に残され、針６７は、折り畳み７８から引込められ、次に押出し棒が遠位アンカー４１を取り付けられていない状態で針６７の内側に引込められる。その結果、遠位アンカー４１は、折り畳み７８の一方の側に配置され、糸４３は、遠位アンカー４１を通って、折り畳み７８を通って、そして針６７中にループを形成し、そこでそれは、近位アンカー４２に取り付けられる。今や、組織折り畳み７８は、解放されることができる。
【００７２】
盲穴４１３を遠位アンカー４１中に形成することは任意であることに気付くことが好都合である。代わりに、底面４１１は、中実であるか、又は押出し棒５７２のための当接表面として作用するために閉鎖されることができる。
【００７３】
手順の次の工程において、図８を参照すると、新しい組織折り畳み８８は、公知の手順に従って形成されることができる。針６７は、組織折り畳み８８を貫通し、近位アンカー４２を折り畳み８８の対向する側に送達する。糸４３は、前者の折り畳み７８から折り畳み８８を通って針６７の外側に沿って延びることに注意されたい。近位アンカー４２は、押出し管５７１によって針６７から外に押出される。その後、押出し管５７１は、針６７の内側に引込められ、針６７は、折り畳み８８から引込められ、その後、折り畳み８８が解放される。
【００７４】
その結果が図９に示されている。図９では、糸４３のループ４３１は、二つの組織折り畳み７８と８８の間に延びており、二つの組織折り畳み７８と８８は、二つのアンカー４１と４２の間に挿入されている。この点において、アンカー装置４０は、折り畳み７８と８８を相互に対して近付けて褶壁を形成するために締め付けられることができ、この褶壁は、折り畳み７８と８８の間に挿入された内腔の容積を閉鎖する。
【００７５】
アンカー装置４０を締め付けるために、図１０を参照すると、押出し管９６は、内腔中に引張られる。押出し管９６は、スリット１６２が押出し管９６に与えられる必要がないことを除いては、結び目締め付け器１６と同様である。把持器１６３は、押出し管９６の内側にスライド可能に配置されており、ポストのリム部の自由端４４に配置されたループ１３３を把持するために管９６から外に押出される。いったん把持器１６３がループ１３３を把持したら、それは、押出し管９６の内側に引込められ、管９６は、近位アンカー４２に対して当接させられ、貫通穴１２１の周りに配置される。この位置で、ポストのリム部Ｐは、押出し管９６中に容易に引張られることができる。これは、（管９６に対向する）アンカー４２の遠位側でアンカー４２に対してスライド結び目１５を引張るだろう。スライド結び目は、貫通穴１２１’を通過することができないので、それは、アンカー４２の遠位側でアンカー４２によって保持される。従って、アンカー４２は、押出し管９６と協同して、結び目保持器として作用し、把持器１６３が糸４４をさらに引張って、アンカー４１と４２の間で糸ループ４３を締め付けることを可能にする。いったん折り畳み７８と８８が一緒に集められ、望ましい張力がループ４３１の糸４３に付与されると、把持器１６３は、ループ１３３を簡単に解放することができ、それにより、糸の自由端４４が管９６の外へ、その遠位端９６１から出る。スライド結び目１５の両方のリム部は、緊張下にあるので、結び目は、固定され、糸の自由端４４に沿ってスライドして戻ることができない。従って、結び目は、ループ４３１を緊張下で維持するだろう。
【００７６】
糸の自由端４４は、患者の体内に残されることができるか、又は切り取られて抜き出されることができる。
【００７７】
締め付け手順は、内視鏡カメラを通して容易に追従されることができる。外科医は、アンカー４２の近位側、押出し管９６の遠位端９６１、及び結び目１５の小さな部分を画像上で見ることができることは明らかである。重要なことに、もしアンカー４２がねじれ始めたら、これはカメラで見られることができる。さらに、アンカー装置を締め付ける能力は、かかる場合に妨げられない。なぜなら、押出し管９６は、糸４４がそれを通過するため、それ自体が穴１２１の周りに維持されるからである。これは、いかなる望まれない追加の結び目の形成も回避する。
【００７８】
装置３０は上記と同じ手順に従って締め付けられることができることに気付くことは好都合である。
【００７９】
図１７〜１９を参照すると、図４に示されるような糸のループ１３３を他の把持係合手段によって置換することが有利であるかもしれない。糸のループ１３３は、ポストのリム部の自由端４４の先端でタグ１３４によって置換されることができる。タグ１３４は、貫通穴１２１より大きい直径を有する縫合糸４４の太くされた端部を与える。図１７に示されるように、これは、スリップ結び目１５を引張るために、フック装置９７又は他の把持器と縫合糸が係合することを容易にする。タグ１３４はまた、ポストのリム部の自由端の可視性も改良することができる。タグ１３４は、図１７に示されるようなスリーブ（このスリーブは、取り付けのためにタグ１３４の周りにループを形成するポストのリム部４４を有する）、図１８に示されるような棒状の形状、又は図１９に示されるような円盤状の形状のようないかなる好適な形状を有することができる。タグは、縫合糸にわたって設けられることができるか、又は結び付けや接着などによって取り付けられることができる。
【００８０】
本発明のアンカー装置の有利な側面は、図１１〜１６を参照して記述されるだろう。図１１〜１４は、上述のような従来技術のアンカー装置で生じうるアンカー配置状況を示し、図１５及び１６は、本発明によるアンカー装置、特にアンカー装置４０で生じうるアンカー配置状況を示す。
【００８１】
図１１は、それぞれのアンカー２，３を二回通過する糸ループ４を通して接続された一対の二重穴アンカー２，３を有する従来技術の装置１を示す。ループ４は、近位アンカー３の近位に配置された結び目５によって閉鎖されている。ループ４がアンカー３の二つの穴を通過するため、結び目５は、アンカー３の近位に維持されており、アンカー２と３の間でスライドすることができない。装置１は、図９に関して上述したように、二つの組織折り畳み７８，８８の上に配置されている。これは、上述したのと同じ内視鏡針によって実行されることができる。
【００８２】
ループの糸のねじれβは、遠位アンカー２を針の外に送達するときに容易に生じうる。針中に糸４及びアンカー２，３を装填することにより、不可避的な緊張を生じ、この緊張は、遠位アンカー２を送達するときに部分的に解放される。従って、アンカーは、その長手方向軸に対して垂直な横方向軸の周りに回転する傾向にあり、これにより、ループの糸がアンカーと共に回転して、ねじれβを生じる。組織を通して針を引込めて他の折り畳みに移動させる間に、図１１に示されるように、ねじれは通常、ほとんど生じないか又は全く生じない。しかし、同様のタイプのねじれは通常、近位アンカー３を送達するときに生じる。ただし、このねじれαは一般的に、あまり顕著でない。
【００８３】
別の種類のねじれγが図１１に示されるようにしばしば生じる。これは、近位アンカーの解放時に、又は締め付け中に、アンカーが結び目に対して維持されていないときに生じうる。かかる状況のさらなる詳細が図１２に示されている。近位アンカー３は、最初は結び目５から極めて遠くにあることができるので、アンカー３の近位のリム部ｐ’及びｌ’は、アンカー３の遠位のリム部ｐ及びｌと共にねじれることができ、図１２に示されるような状況を生じる。アンカー３がねじれに関与するようになることさえも可能である。これは全て、ポストｐ’を引張るときの過剰な摩擦に導くか、又は望ましくない結び目の形成にすら導き、結び目５がポストに沿ってスライドすることを妨げ、従って、組織の適切な並置を妨げる。
【００８４】
図１３は、ねじれβを有する遠位配置の詳細を示す。ねじれは一般的に、組織を通過しないが、代わりに、アンカー２に対して突き立てられる。これは、糸のリム部ｐ及びｌの適切なスライドのためには多すぎる摩擦を生じる。従って、この遠位アンカーは、固定されたバックパックのストラップの調節器として作用する。ねじれは、容易に解きほどけることができない。なぜなら、アンカー２は、組織に衝突し、いったん装置１が締め付けられると容易に回転しないからである。
【００８５】
図１４は、少なくともねじれβが生じたときの装置１の締め付け後に生じる状況を示す。結び目５を糸のリム部ｐ’に沿って押すことによって結び目５を締め付けるとき、リム部ｐは、短くされるが、リム部ｌは、短くされることができない。なぜなら、ねじれβがアンカー２を固定されたストラップ調節器として作用させるので、アンカー２は、ループ４に沿って突き立てられるからである。その結果、リム部ｌは、ゆるんだまま残り、アンカー装置の強度及び緊張に寄与しない。組織折り畳み７８，８８は、この状況で最初に締め付けられているが、二つの効果が、時間にわたる並置のゆるみに導くだろう。第一に、ループのリム部ｌは、適切な緊張下にないので、結び目の固定は、劇的に減少され、結び目は、徐々に後方に（近位に）スライドするだろう。第二に、胃などの器官の繰り返しの収縮につれて、糸のリム部ｐ，ｌは、ねじれβを通して徐々にスライドし、それによりループ４の二つのリム部ｐ及びｌは、並置をゆるませるだろう。かかる状況において、ねじれα及びγは、もし存在するなら、βを通したｐ及びｌのスライドをあまり妨げないだろう。
【００８６】
逆に、本発明の側面による装置４０での状況が、図１５及び図１６に示されている。図１５は、二つの組織折り畳み７８，８８の上に配置された後の装置４０を示す。ねじれβ’は、同様に遠位側に生じることがあるが、あまり顕著ではない。なぜなら、アンカー４１は、糸４３をねじることなしに糸４３上で容易に旋回することができるからである。さらに、糸はアンカーを一度だけ通過するので、この幾何学的形状は、スライドするための少ない摩擦に対抗する。近位側において、ねじれα’はまた、生じうるが、これもあまり顕著ではない。しかし、ねじれγと同様の状況は、ここでは生じえない。さらに、結び目１５は、締め付け中に近位アンカー４２に対して当接し、そして近位アンカーは、押出し管９６の端９６１に対して維持されるので、その側上の追加のねじれは生じないだろう。図１６は、締め付け後の状況を示す。装置４０の固定が高い信頼性で得られることが明らかであるだろう。
【００８７】
同様の結論が、装置１０及び３０でも導かれることができる。糸のリム部１３，１４は、ループを形成しないので、ねじれβ及びαは、生じえない。さらに、ねじれγも、上述したのと同じ理由のため、生じえない。
【００８８】
二つ以上の折り畳みを一緒に締め付けるために、追加のアンカーは、ループ４３１中に、遠位アンカーと近位アンカーの間に配置されることができる。
【００８９】
本発明の側面によるアンカーは、内視鏡手術において、特に胃腸内視鏡手術において使用されるので、本発明の側面によるアンカーは通常、合理的な直径の針に挿入されることができるように、０．５〜１．５ｍｍの直径を有する。アンカーは通常、十分なアンカー表面を与えるために、５〜１５ｍｍの長さを有するだろう。胃減少のために使用される糸は、０．１〜０．５ｍｍの直径を有し、有利には、マルチフィラメント糸であるだろう。スライド結び目は一般的に、糸の直径の３倍から４倍の寸法を有するだろう。これに関して、貫通穴１２１’（これを通して、ポストの自由端４４が通過する）は、縫合糸の直径の最大２倍の直径を有することが有利であり、縫合糸の直径の最大１．５倍の直径を有することがさらに有利である。従って、貫通穴１２１’及び所望により貫通穴１２１は、０．７ｍｍ以下の直径を有することが有利であり、０．５ｍｍ以下の直径を有することがさらに有利であり、０．３ｍｍ以下の直径を有することが特に有利である。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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